Changements de comportement : régime alimentaire et exercice physique. C'est la première chose que nous faisons lorsqu'on nous diagnostique un diabète de type 2. C'est une bonne question pour nous rappeler qu'avant tout médicament, il faut insister sur les changements d'habitudes. Ensuite, nous prescrivons de la Metformine.

Un homme de 54 ans s'est rendu à son entreprise pour un bilan de santé. Son indice de masse corporelle est de 32,8 kg/m2 et sa glycémie à jeun est de 138 mg/l. Un mois plus tard, sa glycémie est de 13 mg/dl. Un mois plus tard, sa glycémie était de 13 mg/dl. Quelle recommandation de traitement feriez-vous en premier ?

Changements de comportement. Régime alimentaire et exercice physique.

Prendre l'acarbose le soir, avant de se coucher.

[Starting insulin or not? And if so, which basal insulin?]

A 55-year-old patient with a BMI of 30 kg/m2 is referred for uncontrolled type 2 diabetes mellitus. His HbA1c-concentration is 71 mmol/mol, despite an initial 8% weight loss and treatment with metformin and glimepiride. The general practitioner proposes to start with insulin, but the patient refuses. We discuss whether there is a good alternative for insulin such as more weight loss and the addition of more drugs. Our patient then changes his mind and agrees to start insulin treatment. Basal insulin is usually recommended in cases like this.Since there are no significant differences between different types of available basal insulin, it seems reasonable to take price into account. Our patient achieved reasonable glucose control without weight gain using a combination of basal insulin and a GLP-1 receptor agonist.

Guide de pratique clinique fondé sur des données probantes pour l'examen périodique de la vue chez les enfants de 0 à 5 ans au Canada.

Étant donné que les maladies oculaires avant l'âge de 5 ans sont courantes, une certaine forme de dépistage des troubles de la vision devrait être effectuée chez les enfants avant qu'ils ne fréquentent l'école primaire. Cependant, l'absence de recommandations nationales cohérentes crée de la confusion chez les patients, les professionnels des soins oculovisuels et les gouvernements. MéTHODES: L'objectif de ce document est de fournir des recommandations quant aux types d'examens oculaires à pratiquer chez les enfants en bonne santé de 0 à 5 ans ainsi que sur le moment et la périodicité de tels examens. Une recension des écrits a produit 403 articles. Un comité d'experts multidisciplinaire (composé de deux optométristes, d'un ophtalmologiste effectuant des examens complets de la vue, d'un ophtalmologiste pratiquant en pédiatrie, d'un médecin de famille et d'un pédiatre) a établi de façon indépendante les articles jugés essentiels à la question clinique. Les articles se prêtant à un classement [n = 16] ont ensuite été soumis à une évaluation critique indépendante par un groupe externe, lequel a fourni un profil « GRADE » des articles à utiliser et leur a attribué une cote. En plus du dépistage de routine effectué par les professionnels de première ligne, un examen complet de la vue mené par un professionnel possédant l'expertise nécessaire à la détection des facteurs de risque de l'amblyopie (comme un ophtalmologiste ou un optométriste) est requis durant la petite enfance. Les conclusions confirment l'importance de la détection précoce de l'amblyopie avant 36 mois et au plus tard 48 mois par le dépistage assorti d'au moins un examen complet de la vue avant l'âge de 5 ans. Le dépistage de la vue effectué chez les bébés et les enfants par les fournisseurs de soins de première ligne au cours des consultations de routine et des vaccinations périodiques est un élément essentiel de la détection des maladies oculaires. Toutefois, le potentiel de détection précoce est limité et un examen oculovisuel complet est également recommandé avant que l'enfant n'entre à l'école. Si l'amblyopie, le strabisme ou une autre pathologie oculaire est détecté ou soupçonné, et que le problème dépasse le champ de compétences du professionnel qui examine le patient, celui-ci peut être dirigé vers le spécialiste approprié, ce qui permet d'amorcer le traitement en temps opportun.

[ADOPT study: which first-line glucose-lowering oral medication in type 2 diabetes?].

ADOPT ("A Diabetes Outcome Progression Trial") is a double-blind, controlled clinical trial that aims at assessing the efficacy of rosiglitazone, as compared to metformin or glibenclamide, in maintaining long-term glycaemic control in patients with recently diagnosed type 2 diabetes. It randomized 4,360 patients who were followed for a median of 4.0 years. The cumulative incidence of monotherapy failure (defined as a confirmed level of fasting plasma glucose level of more than 180 mg/dl) averaged at 5 years 15% with rosiglitazone, 21% with metformin, and 34% with glibenclamide. This represents a risk reduction for rosiglitazone of 32% as compared to metformin and 63% as compared to glibenclamide (P < 0.001 for both comparisons). Rosiglitazone was associated with more weight gain and edema, metformin with a higher incidence of gastrointestinal events and glibenclamide with a higher risk of hypoglycaemia (P < 0.001). In conclusion, ADOPT showed better glycaemic durability with rosiglitazone monotherapy, compared to metformin or glibenclamide. The potential risks and benefits, the profile of adverse events, and the costs of the three drugs should all be considered to help inform the choice of pharmacotherapy for patients with type 2 diabetes.

Les dons de lait humain pasteurisé et non pasteurisé.

Il est universellement reconnu que le lait humain est la source de nutrition exclusive optimale pour les nouveau-nés de 0 à six mois et qu'il peut faire partie du régime du nourrisson en santé jusqu'à l'âge de deux ans et même après. Malgré les avancées dans le secteur des préparations lactées pour nourrisson, le lait humain apporte tout un éventail d'avantages, en partie grâce à sa matrice bioactive qu'aucune autre source d'alimentation ne peut reproduire. Lorsque la mère produit une quantité de lait insuffisante pour son nouveau-né vulnérable, du lait pasteurisé de donneuses devrait être rendu disponible pour compléter le lait maternel et être le premier choix proposé, suivi des préparations lactées commerciales. La quantité de lait de ce type est limitée au Canada, et sa distribution est priorisée auprès des nouveau-nés malades et hospitalisés. Le partage informel de lait humain consiste à donner et recevoir du lait humain exprimé sans passer par une banque de lait humain. Il comporte un risque de transmission de bactéries et de virus en plus d'être lié à des irrégularités et des incertitudes à l'égard du dépistage des donneuses. Les pédiatres et les autres dispensateurs de soins doivent connaître les risques du partage informel de lait humain et être en mesure de proposer des possibilités plus sécuritaires aux familles.

[Oral antidiabetic therapy].

Consistent antihyperglycaemic treatment for preventing vascular complications in type 2 diabetes mellitus (2DM) often require the application of several measures. The basis of such treatment should be dietary changes and increased physical exercise. The target of antiglycemic treatment is the reduction of HbA1c to below 6.5%. Regular monitoring of HbA1c every 2-6 months is reasonable in order to recognize therapeutic failure early and adapt treatment accordingly. Metformin is the drug of first choice for the oral treatment of 2DM, once possible contraindications having been excluded. The advantage of glinides, compared with sulfonylureas, is mainly in allowing greater dietary flexibility. Although not finally decided, there are ever fewer objections against combined metformin and sulphonylurea treatment. The current guidelines of the (British)National Institute for Clinical Excellence (NICE) specifically recommend this combination treatment. There are pointers to glitazone having protective effects in 2DM beyond its blood-sugar lowering action. However, the clinical significance of these effects requires confirmation. If adequate blood-sugar reduction cannot be achieved with oral medication it is important to initiate insulin administration as soon as possible.

L'exposition aux aliments et la prévention des allergies chez les nourrissons à haut risque.

Un nourrisson est à haut risque d'allergie alimentaire si lui ou un membre de sa famille immédiate présente une affection atopique (comme l'eczéma). Il faut promouvoir et soutenir l'allaitement, quels que soient les enjeux reliés à la prévention des allergies alimentaires, mais chez les nourrissons dont la mère ne peut pas allaiter ou choisit de ne pas le faire, il n'est pas recommandé d'utiliser une préparation en particulier (p. ex., les préparations hydrolysées) pour prévenir les allergies alimentaires. Lorsque les préparations à base de lait de vache sont introduites dans l'alimentation d'un nourrisson, il faut s'assurer de maintenir une ingestion régulière (pas nécessairement plus de 10 mL par jour) pour éviter la perte de tolérance. Chez les nourrissons à haut risque, des données concluantes indiquent que l'introduction précoce d'aliments allergènes (vers l'âge de six mois, mais pas avant l'âge de quatre mois) peut prévenir les allergies alimentaires courantes, notamment les allergies aux arachides et aux œufs. Lorsqu'un aliment allergène a été introduit, il est important d'en maintenir une ingestion régulière (p. ex., quelques fois par semaine) pour maintenir la tolérance. Il est possible d'introduire les aliments allergènes courants sans faire de pause de quelques jours entre chaque nouvel aliment. Par ailleurs, le risque d'une grave réaction lors de la première exposition est très faible chez le nourrisson. Il n'est pas recommandé de procéder au dépistage préventif en cabinet avant d'introduire des aliments allergènes. Aucune recommandation ne peut être formulée pour l'instant sur le rôle des modifications à l'alimentation de la mère pendant la grossesse ou l'allaitement, ou sur les suppléments de vitamine D, d'oméga 3, de prébiotiques ou de probiotiques pour prévenir les allergies alimentaires.

[Physical exercise as treatment of type 2 diabetes mellitus].

The beneficial role of physical exercise on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus has been confirmed by several controlled trials including both aerobic and resistance exercise protocols. Exercise has been shown to increase insulin sensitivity, lower blood sugar levels, reduce body fat and improve physical fitness. Grade A scientific evidence has been assigned to the effect of regular physical activity on glycemic control for both endurance and resistance exercise.The recommendations for endurance exercise are: aerobic physical activity of moderate intensity (40-60% of VO(2)max or 50-70% of maximum heart rate) for at least 150 min/week and/or at least 90 min/week of vigorous aerobic exercise (> 60% of VO(2)max or > 70% of maximum heart rate). The physical activity should be distributed over at least 3 days/week and with no more than 2 consecutive days without physical activity. The recommendations for resistance exercise are: resistance exercise should be performed at least 3 times a week, including all major muscle groups, progressing to 3 sets of 8-10 repetitions at a weight that cannot be lifted > 8-10 times.

[Blood sugar control in children and young diabetics during an educational summer camp].

The aim of the study was to evaluate the impact of educative summer camp on the glycemic control in two different age-groups of young diabetic patients. 54 patients (36 M, 18 F, age 10-27 years, duration of diabetes 2-19 years), treated with 0.81 +/- 0.2 UI/kg/day of insulin and with HbA1c mean levels of 8.25 +/- 1.35 g% were followed by an equip of 8 medical doctors, 4 nurses and 1 dietician for a week during an educative summer camp. 34 children, group 1 (20 M, 14 F, 10-14 years aged, mean duration of the disease 4.52 years, range 2-12 years) and 20 young adults, group 2 (16 M, 4 F, age 16-27 years, mean duration 10.21 years, range 2-19 years) were evaluated. Insulin doses and HbA1c levels were 0.82 +/- 0.21 UI/kg/day vs 0.80 +/- 0.22 U/kg/day and 9.54 +/- 1.5% vs 7.6 +/- 0.6%, p < 0.02 in group 1 and 2 respectively. Glycemic levels at 8 a.m. and 11 p.m. were significantly higher in group 1 than in group 2 (180 +/- 87 mg% vs 219 +/- 77 mg%, p < 0.05 and 164 +/- 84 mg% vs 201 +/- 81 mg%, p < 0.05). Hypoglycemic/patient/episodes were 1.82 vs 0.72, p < 0.05 in group 1 and group 2 respectively. 1. Glycemic control was unsatisfactory in both groups and it was significantly worse in the group of youngs, though in this group HbA1c level was significantly lower. 2. The risk of hypoglycemia was significantly higher in group 1, though in this group insulin doses were significantly decreased.

Injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH) dans le traitement symptomatique de la gonarthrose : une méta-analyse des injections uniques (mono-injections).

La viscosupplémentation du liquide synovial par injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH), est un traitement symptomatique bien connu dans la gonarthrose. La question se pose de savoir si les traitements par injection unique (mono-injection) peuvent présenter autant d'efficacité que les multi-injections (3 à 5). Une méta-analyse des résultats publiés pour les essais de mono-injections IA de AH a été réalisée. Le critère d'efficacité retenu a été le sous-score douleur de l'indice Western Ontario and MacMaster universities (WOMAC A). Toutes les conceptions d'études ont été admises, depuis les essais randomisés contrôlés jusqu'aux études observationnelles ouvertes à simple bras. Une recherche extensive a été effectuée à partir de PubMed, Google, Google Scholar, et des listes de références trouvées dans les méta-analyses récentes, pour obtenir tous les articles publiés avant fin avril 2018. Les profils des populations furent analysés en termes d'âge, de sexe, d'indice de masse corporelle (IMC) et de stade radiologique selon Kellgren-Lawrence (KL). Les résultats d'injection IA unique de placebo, ont été pris en compte pour créer une base permettant des comparaisons post-hoc. Chaque bras AH IA étudié a été comparé à un bras placebo IA (seul ou mixé), de manière à présenter un profil KL similaire, contrôlé à l'aide du test Chi<sup2</sup. Les tailles de l'effet (ES) avec intervalles de confiance (IC 95%) et p-valeurs furent calculées et synthétisées pour chacune des visites de contrôle à 1, 2, 3 et 6 mois. En parallèle, une approche globale a été utilisée afin de représenter les variations par rapport à la baseline, pour chacun des sous-groupes étudiés. En partant de 1 547 citations, 28 études ont été incluses dans la méta-analyse, décrivant 4 129 patients traités par mono-injection: 3 360 ont reçu de l'AH IA et 769 patients ont reçu du placebo IA. Le patient moyen (SD) traité par AH IA était âgé de 61,2 (9,6) ans dont 63% de femmes, avec un IMC de 28,0 (4,1) kg/m<sup2</sup, et un stade radiologique à 47% KL III pour 3% KL IV. Un bon appariement du profil KL a été obtenu pour 26 des 31 bras AH IA. Sur l'ensemble de la population AH IA, ES = 0,30 (0,25; 0,35) à 3 mois et ES = 0,39 (0,33; 0,44) à 6 mois. Dans une analyse restreinte, après élimination des cas aberrants, des KL mal appariés et des bras actifs < 30 patients, les résultats sont restés inchangés, ES = 0,29 (0,23; 0,34) et ES = 0,40 (0,34; 0,45) à 3 et 6 mois respectivement, tandis que l'hétérogénéité était améliorée. Il existe certainement des limites à la méthode de comparaison post-hoc versus placebo, appliquée à des essais individuels. Mais pour chaque synthèse par sous-groupe ou groupe, les résultats ont été confirmés en utilisant plusieurs approches statistiques et différentes méthodes de pondération. Cette méta-analyse suggère que les résultats des mono-injections sont similaires à ceux des multi-injections d'acide hyaluronique intra articulaire en termes de soulagement de la douleur, dans le traitement de la gonarthrose.

[Limited add-on value of oral glucose-lowering agents in type 1 diabetes].

Management of type 1 diabetes essentially relies upon intensive insulin therapy adjusted according to careful home blood glucose monitoring. The potential role of oral antidiabetic agents is controversial and what so ever is limited in type 1 diabetes. Nevertheless, metformin may still be useful in the presence of obesity and/or insulin resistance while acarbose could reduce the amplitude of glycaemic fluetuations, namely postprandial hyperglycaemia and late postmeal glycaemic nadir. Both drugs may also minimize weight gain that results from intensive insulin therapy. Finally, inhibitors of dipeptidyl peptidase-4 (glitpins), by inhibiting glucagon secretion, and inhibitors of renal SGLT2 cotransporters, thus promoting glucosuria independently of insulin, might also be beneficial in type 1 diabetes, although specific studies are still ongoing to verify this hypothesis.

Measuring the Implementation of Lifestyle-Integrated Functional Exercise in Primary Care for Older Adults: Results of a Feasibility Study.

Notre étude pilote a évalué la faisabilité, l'efficacité et la mise en œuvre du programme d'exercices fonctionnels en groupe intégrés au mode de vie (Lifestyle-integrated Functional Exercise; Mi-LiFE) créé pour des personnes âgées, dans le cadre d'une pratique interprofessionnelle en soins de première ligne. Un physiothérapeute a enseigné aux participants comment intégrer des exercices de force et d'équilibre dans la routine quotidienne au cours d'une séance individuelle et de quatre séances de groupe, suivis de deux rendez-vous téléphoniques. Les résultats concernant la faisabilité incluaient le recrutement, l'adhésion et la rétention sur une période de six mois. L'activité physique (AP) (accéléromètre, IPAQ), une version courte de la batterie de tests de performance physique (SPPB) et la qualité de vie liée à la santé (EQ5D-3L) ont été évaluées au début de l'intervention et 6 mois plus tard. Des 123 personnes admissibles, 39 % ont participé à l'intervention et 61 % n'étaient pas intéressées ou non joignables. Quarante-huit participants (âge moyen ± ÉT = 81 ± 5 ans ; IMC = 28 ± 5 kg/m2 ; 60 % de femmes ; AP modérée à vigoureuse = 49 ± 87 minutes par semaine) ont pris part à cette étude. Quatre participants se sont retirés avant le début de l'intervention. Trente-deux participants (67 %) étaient présents au suivi. Le taux d'adhésion quotidien documenté dans le journal de bord était de 50 % à 6 mois, et 77 % des participants ont assisté à au moins 4 séances. Aucun changement statistiquement significatif n'a été observé dans les résultats de l'AP modérée à forte et de la SPPB. Cependant, les participants ont déclaré lors du suivi que leur force et leur équilibre dans l'AP se sont améliorés, tout comme leur qualité de vie. Le programme Mi-LiFE présente une bonne faisabilité, avec des taux de recrutement et d'assiduité acceptables. Des modifications pourraient être apportées pour améliorer la rétention et l'adhésion à l'intervention. Ces résultats renseignent sur la faisabilité de programames d'exercices pragmatiques qui pourraient être développés pour être offerts aux personnes âgées se présentant pour des soins de première ligne. Our pilot study evaluated the feasibility, effectiveness, and implementation of a group-based lifestyle-integrated functional exercise (Mi-LiFE) program for older adults in an interprofessional primary care practice. A physical therapist taught participants how to integrate strength and balance activities into daily routines during one individual and four group sessions, and two follow-up phone calls. Feasibility outcomes were recruitment, adherence, and retention over 6 months. Physical activity (PA) (accelerometer, International Physical Activity Questionnaire [IPAQ]), Short Physical Performance Battery (SPPB), and health-related quality of life (EuroQol Five-Dimensional Questionnaire with 3 Levels [EQ5D-3L]) were evaluated at baseline and 6 months. Of the 123 eligible individuals, 39 per cent participated and 61 per cent were not interested or unreachable. Forty-eight participants (mean ± standard deviation [SD] age = 81 ± 5 years; body mass index [BMI] = 28 ± 5 kg/m2; 60% women; moderate-to-vigorous PA = 49 ± 87 minutes/week) enrolled. Four participants withdrew prior to intervention. Thirty-two participants (67%) were retained at follow-up. Daily diary-documented adherence was 50 per cent at 6 months, and 77 per cent attended more than four sessions. No statistically significant changes in moderate-to-vigorous PA and SPPB outcomes were observed; yet self-reported strength and balance PA and quality of life significantly improved at follow-up. The Mi-LiFE program is feasible with acceptable recruitment and attendance rates alongside modifications to address retention and adherence challenges. These findings inform the feasibility of future pragmatic exercise programs in primary care for older adults.

[Coming clinical recommendations: where will the glitazones fit in?].

The recommendations for antidiabetic treatment in type 2 diabetes were published by AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) in 1999. These recommendations, as well as those published by ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé), indicate an optimal objective for ("good") glycemic control to be an HbA1c level< or =6,5%. These recommendations include two decision trees, according to body mass index (< 28 kg/m2 or >28 kg/m2). Since their publications, our knowledge on diabetes pathophysiology and evolution from insulin resistance to type 2 diabetes, on the progressive decline of pancreatic beta-cell function, and on the close relationships between insulin resistance, type 2 diabetes and cardiovascular diseases, have increased and became more precise. Moreover, new approaches emerged, particularly the importance of the metabolic syndrome and the unfavorable role of visceral fat, when intervention studies (DPP, STOP-NIDDM) demonstrate the possibility to delay and/or to prevent type 2 diabetes. Finally, new oral antidiabetic agents (meteglinides and thiazolidinediones), as well as availability of long-acting insulin analogues, lead to the necessity to update current recommendations. This review, presents and discuss these various points, and the questions they generate, which have to be answer to update the therapeutic recommendations for type 2 diabetes.

Directive clinique no427 : Suppléments d'acide folique et multivitamines en prévention des anomalies congénitales sensibles à l'acide folique.

Offrir des recommandations à jour sur l'utilisation de multivitamines et de suppléments d'acide folique avant la conception pour la prévention primaire et secondaire (récidive) des anomalies du tube neural et des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. Les femmes de 12 à 45 ans qui pourraient devenir enceintes doivent être informées des risques importants d'anomalies congénitales en l'absence d'une supplémentation adéquate en acide folique avant la conception et pendant le premier trimestre. La supplémentation optimale en acide folique est complexe et repose sur divers facteurs tels que la dose, le type de suppléments, la biodisponibilité du folate dans l'alimentation, le moment du début de la supplémentation ainsi que sur les facteurs métaboliques et génétiques. Pour toutes les femmes qui peuvent devenir enceintes, une faible dose quotidienne d'acide folique est recommandée avant la conception et pendant la grossesse et l'allaitement. La supplémentation à forte dose d'acide folique est recommandée uniquement chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui ont un antécédent de grossesse avec anomalie du tube neural ou toute autre anomalie congénitale sensible à l'acide folique. Il est possible d'envisager et d'adopter une approche personnalisée chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui présentent des risques complexes (facteurs de risque génétiques, médicaux ou chirurgicaux) en se fondant sur les nouvelles connaissances en matière de métabolisme et synergie des cofacteurs et sur l'analyse du taux sérique et érythrocytaire d'acide folique. Ce genre d'approche exige une modification des protocoles provinciaux actuels de santé publique concernant le dépistage et l'analyse du taux sérique maternel d'acide folique. RéSULTATS: Les nouvelles stratégies de supplémentation en acide folique par voie orale, y compris dans les outils de triage, doivent être prises en compte pour diminuer de façon optimale le risque d'anomalies du tube neural et d'anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: On observe une diminution du taux d'anomalies du tube neural, des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique et des complications obstétricales chez les femmes qui prennent des suppléments oraux d'acide folique ou qui complémentent leur apport alimentaire en folate au moyen de multivitamines ou de suppléments de micronutriments. Les coûts relatifs sont liés à la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et à l'adoption d'un régime alimentaire sain et riche en folate. DONNéES PROBANTES: Une recherche a été effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour trouver des articles publiés entre 1990 et 2021, en utilisant les termes MeSH et mots-clés (et leurs variantes) suivants : folate food fortification; primary neural tube defect prevention; prevention of recurrence of neural tube defects; folate-sensitive birth defects; folate supplementation benefit; folate supplementation risk; folate pregnant woman physiology; pregnant woman RBC folate level; pregnant woman serum folate levels; folate and epilepsy; folate and obesity. Cette directive clinique repose sur des lignes directrices et opinions de spécialistes, des revues systématiques, des essais cliniques randomisés et des études observationnelles de cas-témoin et de séries de cas qui ont été publiés en anglais entre 1990 et 2021. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Fournisseurs de soins de maternité (médecins, sages-femmes et infirmières) et autres fournisseurs d'accompagnement en santé et bien-être lié à la grossesse. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Towards new recommendations for the treatment of type 2 diabetes? An expert's point of view].

Type 2 diabetes is growing rapidly, as its cost and the daily concern of general practitioners. Many treatment advances are now available and many more are in development. Currently the drugs based on the "incretin" phenomenon are the more recent and innovative (tree different DPP-inhibitors and two GLP1 analogues) with a specific benefit, no hypoglycemic attacks and a better body weight control. Thus the recommendations for the management of hyperglycaemia are becoming increasingly complex and difficult to write. The first recommendation is to not drift HbAlc, the second, is to use metformin as first line treatment for most patients in the absence of intolerance. The delay in passing to combination (two 0ADs) remains excessive; it must be done without delay at 6.5 or 7% HbA1c. There are four possible combinations today (acarbose, sulfonylureas, gliptins, glitazones). Then, one can choose between triple oral therapy, insulin and GLP1 analogues. Deciding who needs what becomes more difficult regarding the different phenotypes and specificities of each patient, the economic considerations and the benefit/risk of the different classes or strategies. Thereby, recommendations cannot enter so many details and strategies. The need for continuing medical education and the referral to diabetologist more often is becoming essential.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Non-insulin therapy in diabetes mellitus].

Changes to nutritional habits, including the reduction of weight, are basic therapy principles for the treatment of diabetes mellitus. With overweight patients a reduction of energy intake is important. Patients with diabetes mellitus should eat plenty of carbohydrates, the intake of fat should be limited to a maximum of 35%. Patients treated with insulin must be made to calculate carbohydrate exchange units. Unless there are contraindications, diabetic patients should be encouraged to engage in physical exercise. Educating the patients is of major importance in the treatment of diabetics; this must be undertaken by trained personnel. All diabetic patients treated with oral antidiabetic drugs or insulin should be encouraged to measure their blood glucose levels themselves, in cases of insulin therapy this is an absolutely necessity. If with the aid of basic therapy measures, which include the control of fasting blood glucose, postprandial blood glucose and HbA1c levels, the aims of the therapy are not reached, this is an indication for the use of oral antidiabetic drugs. The drug should be chosen with the dominant pathophysiological disturbance in mind. In the case of increased fasting blood glucose values (hepatic insulin resistance leading to increased glucose production by the liver), after contraindications have been excluded, the use of metformin is recommended. If there are significantly increased postprandial blood glucose values (due to an early-insulin-secretion deficiency or severe insulin resistance), the use of alpha-glucosidase-inhibitors, metformin, sulphonylureas or glinides is indicated. With obese patients alphaglucosidaseinhibitors and metformin are the drugs of choice, with patients with BMI < 25 kg/m2 these are sulfonylureas or glinides. In cases of severe insulin resistance the use of glitazones in conjunction with metformin or sulphonylureas may be indicated.

Translation into French of: "Changes to publication requirements made at the XVIII International Botanical Congress in Melbourne - what does e-publication mean for you?". Translated by Christian Feuillet and Valéry Malécot Changements des conditions requises pour la publication faits au XVIII  Congrès International de Botanique à Melbourne - qu'est-ce que la publication électronique représente pour vous?

RésuméLes changements au CodeInternational de Nomenclature Botanique sont décidés tous les 6 ans aux Sections de Nomenclature associées aux Congrès Internationaux de Botanique (CIB). Le XVIII(e) CIB se tenait à Melbourne, Australie; la Section de Nomenclature s'est réunie les 18-22 juillet 2011 et ses décisions ont été acceptées par le Congrès en session plénière le 30 juillet. Suite à cette réunion, plusieurs modifications importantes ont été apportées au Code et vont affecter la publication de nouveaux noms. Deux de ces changements prendront effet le 1(er) janvier 2012, quelques mois avant que le Code de Melbourne soit publié. Les documents électroniques publiés en ligne en 'Portable Document Format' (PDF) avec un 'International Standard Serial Number' (ISSN) ou un 'International Standard Book Number' (ISBN) constitueront une publication effective, et l'exigence d'une description ou d'une diagnose en latin pour les noms des nouveaux taxa sera changée en l'exigence d'une description ou d'une diagnose en latin ou en anglais. De plus, à partir du 1(er) janvier 2013, les noms nouveaux des organismes traités comme champignons devront, pour que la publication soit valide, inclure dans le protologue (tous ce qui est associé au nom au moment de la publication valide) la citation d'un identifiant ('identifier') fourni par un dépôt reconnu (tel MycoBank). Une ébauche des nouveaux articles concernant la publication électronique est fournie et des conseils de bon usage sont esquissés.Pour encourager la diffusion des changements adoptés au Code International de Nomenclature pour les algues, les champignons et les plantes, cet article sera publié dans BMC Evolutionary Biology, Botanical Journal of the Linnean Society, Brittonia, Cladistics, MycoKeys, Mycotaxon, New Phytologist, North American Fungi, Novon, Opuscula Philolichenum, PhytoKeys, Phytoneuron, Phytotaxa, Plant Diversity and Resources, Systematic Botany et Taxon.

[Compliance and optimisation of oral antidiabetic therapy. A longitudinal study].

To evaluate the impact of optimization of treatment and improvement in observance awareness in patients with type 2 diabetes on compliance with oral antidiabetic drug therapy and long-term glycemic control. Method Evaluation of compliance with oral antidiabetic therapy and of HbA1c levels in a cohort of 4 802 patients with type 2 diabetes followed by their general practitioner, before and after 6 Months on optimized treatment: reduction in percentage of combination treatments from 69.5 to 56.8%, and increase in percentage of once-daily dosing regimen from 12 to 58.4%. Optimization of treatment led to an increase in the percentage of patients achieving optimal compliance with oral antidiabetic drug therapy from 44 to 69.5% after 6 Months (p<0.001). Metabolic control also improved, as evidenced by a decrease in HbA1c levels observed both in the whole cohort (7.5+/-1.6% to 6.9+/-1.2%; p<0.0005), as well as in individual therapeutic subgroups of patients (having switched from multiple-daily dosing to once-daily-dosing schedules and from gliclazide 80 to gliclazide 30 MR once-daily formulation). These findings suggest that optimization of oral antidiabetic therapy favoring the use of oral antidiabetic agents with once-daily dosing administration modalities may improve metabolic control in patients with type 2 diabetes.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Comparison of blood glucose and insulin concentrations in man after intravenous injection of 1.0, 0.1 and 0.01 mg of glucagon (author's transl)].

The effect of various doses of glucagon on hyperglycemic action and insulin secretion was studied in 12 healthy volunteers to determine whether 1.0 mg of glucagon, the usual dose, is indeed necessary to obtain an adequate hyperglycemic response. For this purpose 2.0, 1.0, 0.5, 0.1 and 0.01 mg of glucagon (Novo) were used respectively to confirm the existence of a dose response relationship. Of these doses, three different doses were administered to one subject within a week after overnight fasting. Maximum increment of blood glucose was not statistically significant between 1.0 (32.5+/-4.4mg/dl) and 0.01 mg (29.5+/-2.7 mg/dl), averaging about 30 mg/dl. The peak time of blood glucose concentration was 30 min. with 1.0 mg, and 10 min. with 0.01 mg. On the contrary, insulin secretion after glucagon injection decerased as the dose decreased. Maximum blood insulin (IRI) concentration was 69.7+/-17.2muu/ml with 1.0 mg, and 25.3+/-11.3 muu/ml with 0.0l mg (p less than 0.05). The peak time of insulin concentration was 2 min. with 1.0 mg, and 10 min. with 0.01 mg. From these data it is concluded that the dose response relationship after intravenous glucagon injection of between 1.0 mg and 0.01 mg doses exist concerning insulin sercretion, but not concerning hyperglycemic response.

Effets perturbateurs endocriniens des pesticides organochlores.

Xenoestrogens such organochlorine pesticides are known to induce changes in reproductive development, function or behaviour in wildlife. Because these compounds are able to modify the estrogens metabolism, or to compete with estradiol for binding to the estrogen receptor, it may be possible that these products affect the risk of developing impaired fertility, precocious puberty or some kinds of cancer in man. Le plus ancien récit de lutte contre la pollution remonte à une légende indienne racontant que la divinité Sing-bonga était incommodée par les émanations des fours dans lesquels les Asuras fondaient leurs métaux (1). Evidemment depuis, la problématique n-a cessé de s-accroître et la contamination de la Terre par de nombreux polluants est devenue aujourd-hui un problème majeur de notre Société. La protection de notre environnement est une question capitale qui doit être respectée malgré la pression économique actuelle et qui ne cessera de croître au cours des prochaines années même si l-identification objective et indiscutable de ce qui est essentiel - donc devant être prioritairement garanti sur la planète - est difficile à cerner (2). « Un oiseau en mauvais état ne pond pas de bons oeufs » disait un proverbe grec. Mais ce n-est qu-à partir de la seconde moitié du XXème siècle que les toxicologues ont commencé à identifier les effets qu-avaient entraînés à l-échelle mondiale les pollutions émises aux XIXème siècle sur la faune sauvage et sur le cheptel (3). L-histoire contemporaine des pesticides industriels commence vers 1874 (synthèse des organochlorés) et se poursuit tout au long de ces 2 siècles en passant par la synthèse des organophosphorés (1950), des carbamates (1970) et des pyréthroïdes (1975) (4). Le dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a été synthétisé pour la première fois par un étudiant en cours de préparation de sa thèse de doctorat : Othmer Zeidler. La production, reprise par les entreprises F.Mayo puis par la Geigy Co. a d-abord intéressé l-armée, puis l-agriculture. Dès la fin de la 2(ème) guerre mondiale, des mises en garde furent lancées à propos des effets nocifs du produit (4). Un déclin des populations de grives, d-aigles chauves, d-orfaies et de mammifères consommateurs de poissons fut constaté à partir des années 50 et dénoncé par Rachel Carson dans son célèbre appel du « Silent Spring » de 1962. Bien qu-il soit interdit en Occident depuis les années 70, ce produit a été tellement utilisé et présente une rémanence si longue qu-une contamination ubiquitaire existe aujourd-hui encore. De plus, ce produit continue à être produit aux USA pour être utilisé à des fins de démoustification dans les pays en voie de développement. Il en va de même de l-Hexachlorobenzène (HCB), un autre organochloré dont l-usage est interdit sous nos latitudes, mais reste fréquent dans d-autres pays. Ces deux exemples indiquent que le problème de la contamination continue à nous concerner, même pour des produits dont l-usage est aujourd-hui strictement réglementé ou interdit. Des effets sur la faune semblent encore actuellement devoir être attribués à ces produits. La diminution de la population des phoques dans la mer de Wadden pourrait être due à la forte contamination en composants organochlorés des poissons dont ces phoques se nourrissent (5). Exposé au DDT et à son métabolite dichlorodiphenyldichloroéthylène (DDE), le Seratherodon mossambicus présente une réduction de la sécrétion de cortisol par une action toxique cytospécifique sur l-axe hypothalamo-hypophysaire (6). Des travaux récents ont montré que le DDT et le DDE se lient chez les oiseaux et les mammifères au moyen de liaisons covalentes aux cellules de la zona fasciculata - homologue du tissu interrénal du poisson - induisant des microhémorragies. Cette « défaillance » cortisolique peut s-accompagner d-une perturbation du métabolisme glucidique et notamment d-un taux élevé de glycogène hépatique (7). Les pesticides organochlorés (DDT, DDE) entraînent également des perturbations d-ordre métabolique chez certaines espèces d-oiseaux, notamment le faucon pèlerin en Grande Bretagne et les oiseaux piscivores des grands lacs nord américains où l-on a constaté au cours des années 1960 que leur reproduction était menacée et qu-une des manifestations les plus évidentes des perturbations observées était le taux élevé de malformations (8). Des mortalités élevées de poissons ou de coquillages ont été rapportées dans des élevages situés à proximité des zones d-épandage de pesticides organophosphorés et de carbamates. En 1991, la dispersion aérienne de fenitrothion dans le but de provoquer la démoustication en Languedoc a été à l-origine de la perte de plusieurs tonnes de crevettes japonaises. L-utilisation de trichlorfon et de dichlorvos comme antiparasitaires dans des fermes d-élevages de saumons a provoqué des épisodes de mortalité importante (9).

[Should type 2 diabetes prevention pharmacological studies prompt us to change our prescription habits?].

Type 2 diabetes (T2D), a major public health problem in all parts of the world, is preceded by an identifiable phase of impaired glucose tolerance (IGT) during which a therapeutic intervention aimed at preventing the glycaemic decompensation can be considered. The efficacy of a diet resulting in a weight loss and even more of an exercise program has been clearly established, but the long term continuation of these measures is difficult in real life conditions. So, pharmacological interventions on insulin resistance and B cell dysfunction, the major pathophysiologic components of the disease have been tested. A relative risk reduction of conversion from IG to T2D has been obtained with metformin in the Diabetes Prevention Program, but this effect seems to be directly linked to the antihyperglycaemic effect of the drug. Likewise, the relative risk reduction of 25% with acarbose in the Stop-NIDDM trial results more from a short term therapeutic effect than from an action in depth on the mechanisms leading to the glycaemic decompensation. This might does not be the case with troglitazone in the TRIPOD trial, since the protection conferred by this drug largely exceeds the treatment period and the B cell function appears to be preserved. However, these results should be confirmed in larger and more common populations of IGT. Finally, the practical carrying out of a prevention program at the scale of a whole population raises several unsolved problems.

Acide hyaluronique intra-articulaire dans la gonarthrose: résultats cliniques d'une famille de produits (ARTHRUM), avec méta-analyses comparatives.

La viscosupplémentation est largement pratiquée, pour réduire la douleur dans l'arthrose (OA), par des injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH). En Europe, ces produits sont des dispositifs médicaux de classe III, pour lesquels la réglementation Medical Device Regulation (MDR) impose une évaluation clinique, basée sur des études spécifiques et/ou une revue bibliographique des dispositifs équivalents. L'objet de cet article est de présenter une revue comparative entre une famille de dispositifs (ARTHRUM, de LCA Pharmaceuticals, Chartres, France) et un groupe important de dispositifs AH IA présumés équivalents dont les résultats et ceux de leurs contrôles, ont fait l'objet de publications dans des journaux scientifiques. Pour rejoindre les critères utilisés dans la plupart des études ARTHRUM, les sous-scores de l'indice Western Ontario and McMaster Universities ont été sélectionnés pour la douleur (WOMAC A), la raideur (WOMAC B) et la fonction (WOMAC C). Le critère principal était la variation du score WOMAC A depuis T0 (date d'inclusion) jusqu'à T6 (6 mois). Les autres critères WOMAC ont été évalués à T1, T3, T6 et complétés par les taux de répondeurs au traitement selon OMERACT-OARSI. Cinquante articles ont été sélectionnés, incluant des résultats portant sur plus de 12.000 patients. Ceux-ci ont été répartis en trois groupes: ARTHRUM, EQUIVALENTS et CONTROLES. Pour obtenir des comparaisons quantitatives, des méta-analyses furent réalisées pour chaque critère individuel. Les intervalles de confiance (CI) à 95% de chaque variation par rapport à l'inclusion, ont permis d'évaluer la pertinence clinique en se référant à un minimum validé dans la littérature de l'OA. L'investigation a été complétée par des comparaisons entre groupes et par l'évaluation de la tolérance. Pour les scores WOMAC A, B et C, l'intégralité de CI 95% était toujours supérieure à l'amélioration minimale cliniquement perceptible (MPCI), pour les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS, ce qui n'a pas été observé pour la totalité des critères, avec le groupe CONTROLES. Dans les comparaisons, les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS ont été significativement meilleurs que le groupe CONTROLES pour chaque critère. La taille de l'effet (ES) sur la douleur, pour les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS, a varié de 0,28 à 0,56 et de 0,23 to 0,27, respectivement. Globalement, ARTHRUM a toujours été évalué non-inférieur aux EQUIVALENTS, et parfois statistiquement et cliniquement supérieur. La comparaison des études cliniques ARTHRUM, avec les études tirées de la recherche bibliographique, permet de conclure que l'efficacité clinique des dispositifs médicaux ARTHRUM, pour réduire la douleur et améliorer la fonction dans la gonarthrose, sur une période de six mois, est au moins aussi élevée que celle des dispositifs équivalents. Avec un bon profil de tolérance (taux plus faible d'effets indésirables, et aucun sévère), le rapport risque-bénéfice est en faveur de la viscosupplémentation avec ARTHRUM.

[From research to medical advice: prescription of physical activity to 1,005 subjects with type 2 diabetes mellitus by 48 family doctors. Results].

to involve a group of general practitioners (GPs) in a programme for prescribing physical activity (PhA) for patients with type 2 diabetes; to document, for each patient, the amount of physical activity carried out and the modifications in biomedical variables and in the medical expenses possibly occurring after the PhA programme. 48 GPs joined the project. The beneficial effects of regular PhA on diabetes were presented to each patient enrolled. Walking daily for at least 15 minutes was suggested. A booklet with specific instructions and a step meter were given to each patient. Diet programmes were not modified. average daily PhA; values of Body Mass Index (BMI), waist circumference, systolic and diastolic blood pressure, blood glucose and HbA1c, blood cholesterol (total, LDL, HDL) and triglycerides determined before and at the end of the programme; pharmaceutical expenses attributed to the enrolled patients in 2008 (the year preceding the PhA programme) and in 2010 (the year of end of the PhA programme). of the 1,005 patients enrolled, 766 indicated their daily PhA. In all patients, and especially in those who presented values outside the norm in the variables considered at the start of the programme, improvements up to normalization were observed. A reduction in pharmaceutical expenses proportional to the PhA carried out was documented in the more active group of patients, who walked 1 km or more daily. the domiciliary PhA recommended by 48 GPs for 1,005 patients with type 2 diabetes enrolled in the programme was carried out by 766 subjects. The biomedical improvements and the reduction in pharmaceutical expenses, proportional to the PhA carried out, are in keeping with other reports in the literature. The major finding of this project is that GPs can effectively prescribe PhA to their patients who suffer form sport-sensitive diseases, such as type 2 diabetes.

TABADO 2 : une stratégie d'accompagnement au sevrage tabagique des adolescents en milieu scolaire.

La consommation de tabac est une des premières causes de mortalité évitable au niveau mondial. La dépendance au tabac s'observe dès l'adolescence. En complément des actions visant à prévenir l'entrée des jeunes dans le tabagisme, il est donc nécessaire de développer des stratégies spécifiques pour les adolescents déjà fumeurs. Un programme d'accompagnement au sevrage tabagique pour adolescents, TABADO, a montré son efficacité lors d'un essai contrôlé mené dans des centres de formation des apprentis en 2007/2009. En 2018, l'Institut national du cancer a souhaité généraliser TABADO au niveau national et l'étendre aux lycées professionnels. Pour accompagner ce processus de mise à l'échelle, il était essentiel d'élaborer la théorie d'intervention et d'analyser la transférabilité de TABADO en conditions de vie réelle et dans de nouveaux contextes, et de proposer les adaptations correspondantes. Une recherche spécifique a été conduite et détaillée par ailleurs. L'objectif de cette publication pragmatique est de présenter la nouvelle stratégie TABADO 2 aux acteurs et décideurs de santé publique, et le guide afférent développé pour les accompagner dans la mise en œuvre.Une étude de cas multiples (<in</i = 10) a été menée à partir de la mise en œuvre de TABADO dans trois régions françaises, qui reposait sur des observations, entretiens et séminaires de retour d'expérience. Elle a mis en évidence l'adaptation de l'intervention aux contextes locaux, ainsi que de nouveaux leviers interventionnels mis en œuvre. De plus, les investigations ont montré que pour instaurer un climat favorable à la démarche d'arrêt de la consommation de tabac et soutenir son maintien sur la durée, il était nécessaire d'inscrire TABADO dans une stratégie globale de l'établissement scolaire et de son environnement. Cette démarche a permis de proposer une transformation de l'intervention TABADO en une nouvelle stratégie - TABADO 2 - et de proposer un guide pour accompagner son déploiement national.

[Optimizing the management of type 2 diabetics: results of the "DREAM" study in general practice].

This paper reports the results of the "DREAM" ("Diabetes REinforcement of Adequate Management") study performed among 42 general practitioners. A treatment algorithm was proposed to intensify the management of type 2 diabetic patients in case of poor control (HbA1C > 7.5% and fasting blood glucose > 140 mg/dl) before asking for an advice from a diabetologist. A total of 163 patients participated in the study: 84 men and 79 women, 59 +/- 10 years old; 5.2 +/- 6.1 years of known duration of diabetes; BMI: 30.7 +/- 5.8 kg/m2. Almost two thirds of patients received an antihypertensive agent, one third a lipid-lowering drug, and three quarters at least one antidiabetic agent: 22% a sulfonylurea, 18% metformin, 25% a combined oral therapy, 10% insulin (alone or in combination). At baseline, mean HbA1C averaged 7.1 +/- 2.2% (N: 4-6%), and 34% of patients had HbA1C > 7.5%. From these 163 patients, 100 were evaluated after 12 months, 57% being well controlled vs 36% at baseline. Among the 32 patients whose hypoglycaemic treatment was intensified, HbA1C level significantly decreased by almost 0.8% (p < 0.05). Despite precise guidelines, 55% of patients with HbA1C > 7.5% had no treatment adjustment, essentially in the group already on oral bitherapy or on insulin. Among the 65 patients evaluated after 24 months, the percentage of well controlled patients decreased to 44% (vs 51% after 12 months). The decision of switching to insulin was often delayed (no patient after 1 year and 2 patients only after 2 years). In conclusion, the "DREAM" study demonstrates the feasibility, but also the difficulty, of optimising the management of type 2 diabetic patients in general practice.

Appel à l'action : des recommandations pour améliorer la transition des jeunes ayant des besoins de santé complexes vers les soins aux adultes.

Les jeunes qui ont des besoins de santé complexes, définis comme ceux qui nécessitent des soins et services spécialisés en raison d'affections physiques, développementales ou mentales, sont souvent traités par des pédiatres et autres spécialistes en pédiatrie. Au Canada, l'âge auquel les bailleurs de fonds provinciaux et territoriaux exigent le transfert des soins pédiatriques aux soins pour adultes varie entre 16 et 19 ans. La délimitation actuelle entre les services de santé pédiatriques et aux adultes est fragmentaire, ce qui entrave la continuité des soins pendant une période déjà vulnérable du développement. Le peu d'intégration des soins entre les domaines peut nuire à l'engagement des jeunes en matière de santé et compromettre leur santé à l'âge adulte. Pour renverser ces obstacles et améliorer les résultats de la transition, les dispensateurs de soins pédiatriques et de soins aux adultes, de même que les médecins de famille et d'autres partenaires communautaires, doivent collaborer de manière satisfaisante à l'élaboration de stratégies systémiques qui rationalisent et préservent les soins aux jeunes en transition vers des soins aux adultes en milieu tertiaire, communautaire et primaire. Il est recommandé de privilégier des limites d'âge flexibles pour effectuer cette transition vers les soins aux adultes et de tenir compte de la phase de développement et de l'aptitude de chaque jeune, ainsi que des besoins et de la situation de chaque patient et de chaque famille. Une formation et un enseignement spécialisés sur les enjeux liés aux soins de transition s'imposent pour renforcer les capacités et s'assurer que les professionnels de la santé des diverses disciplines et des divers milieux soient mieux outillés pour accepter et traiter les jeunes qui ont des besoins de santé complexes.

[Indications and methods of treatment with sulfonylureas in NIDDM patients].

Metabolic corrections induced by SU therapy can be assessed by daily glycemic changes which reflect all metabolic events taking place during the 24-hour period. Varying responses to treatment reveal different degrees of metabolic reserve. In order to be meaningful the SU sensitivity test must be compared to the daily glycemic profile. Sensitivity test responses were first compared to similar alterations following treatment; and secondly, the correlation was determined between the sensitivity test and the daily percentage of glycemic decrement induced by therapy. The high significance of these comparisons confirmed that the SU sensitivity test is a reliable index of response to treatment and this has also influenced treatment methods. When studying the modes of action of the SU sensitivity test we took into account insulin incretion and sensitivity tests to exogenous insulin to determine the level of receptor activity. Even during acute treatment, SU action is mediated by insulin incretion, whereas SU activity is not related to changes in the receptor system induced by exogenous insulin stimulation.

[Not Available].

Le vaccin est un médicament biologique (le plus souvent anti-infectieux) administré dans un but le plus souvent préventif, dont l'effet n'est pas pharmacologique mais immunologique. Il doit être évalué par les techniques habituelles de la pharmacologie clinique et de la pharmacovigilance, mais en tenant compte de ses particularités (mécanisme d'action, fabrication, administration le plus souvent à des sujets sains, modalités de prescription particulières avec des recommandations mises à jour régulièrement, protection à la fois individuelle et collective, etc.). Quelques expériences de campagnes vaccinales ont révélé des insuffisances dans l'obtention des données permettant d'évaluer l'intérêt de santé publique d'un vaccin, son adaptation à l'épidémiologie récente de la maladie et sa sécurité d'emploi à long terme. L'absence de données peut générer des craintes relayées par les ligues anti-vaccinales. Pour une meilleure pharmacovigilance des vaccins, il est nécessaire : (i) d'améliorer la cohérence entre les instances d'évaluation, même si des efforts ont été récemment faits ; (ii) de compléter les plans de gestion de risque par une surveillance microbiologique et épidémiologique active et par l'obtention des données nécessaires au suivi de pharmacovigilance des populations exposées ; (iii) d'assurer l'enseignement sur la vaccination au sein de la communauté médicale, ainsi que l'éducation à la santé pour les populations.

[Diabetes type 2--criteria concerning the recognition and prevention, as well as therapeutic targets in the light of research results and guidelines formulated by the American Diabetes Association in 2012].

The article summarizes the current state of knowledge on the detection of pre-diabetic condition and type 2 diabetes, as well as therapeutic purposes. ADA guidelines published in January 2012, in line with the earlier experts' findings allow the detection of diabetes on the basis of HbA1C (> or = 6.5%) marking. Moreover, there are still applicable criteria that impose the following methods of blood glucose level monitoring: fasted, and 2 hours after a 75 gram of oral glucose intake. Screening for diabetes type 2 is indicated especially in obese patients and patients with arterial hypertension. This includes also those, in whom a prediabetic condition is found, and who would benefit most from their lifestyle modification, or from pharmacological diabetes prevention with the use of metformin. The results of clinical trials and recent meta-analyses indicate that for most patients, the therapeutic goal in the treatment of diabetes may be less precise than it was previously thought, and for HbA1C it is < 7.0%. An individualized approach is, however, advised, as patients with respect to whom a short period of time has elapsed after diabetes was diagnosed in them, young people and those with a high life expectancy and low hypoglycemia risk may benefit from a stricter controlling regime (< 6.5%).