Cas clinique d'artérite à cellules géantes. La corticothérapie reste le premier choix (réponse 1 incorrecte), à administrer en pulsations (doses différentes selon la littérature, mais au moins 125 mg/j) en cas d'atteinte oculaire (réponse 3 incorrecte). Le traitement actuel de choix pour l'épargne corticoïde est le Tocilizumab (réponse 4 incorrecte), qui a également montré une réduction des récidives (réponse 2 correcte).

Cas clinique d'artérite à cellules géantes. La corticothérapie reste le premier choix ([HIDDEN]), à administrer en pulsations (doses différentes selon la littérature, mais au moins 125 mg/j) en cas d'atteinte oculaire ([HIDDEN]). Le traitement actuel de choix pour l'épargne corticoïde est le Tocilizumab ([HIDDEN]), qui a également montré une réduction des récidives ([HIDDEN]).

Un homme de 75 ans, hypertendu sous traitement d'énalapril (20 mg/jour), consulte pour une détérioration de l'état général, des céphalées bitemporales et une claudication mandibulaire depuis 3 semaines. De plus, au cours des dernières heures, il a signalé deux épisodes d'amaurose fugace de l'œil gauche. L'examen physique a révélé un épaississement et une absence de pouls dans l'artère temporale gauche. Analyse : CRP 6 mg/dl (VN <1) ; hémoglobine 10,5 g/dl ; ESR 92 mm. La radiographie du thorax est normale. En tenant compte du diagnostic le plus probable, cochez l'option correcte pour le traitement :

Le rituximab doit être administré, les glucocorticoïdes ayant été relégués en deuxième intention en raison de leurs effets secondaires.

Le tocilizumab s'est avéré efficace pour réduire les rechutes et la dose cumulative de prednisone chez plus de 50 % des patients.

En présence de symptômes ischémiques, et afin de ne pas aggraver le risque vasculaire du patient, les glucocorticoïdes à des doses supérieures à 30 mg/jour doivent être évités.

Associé à des bolus de glucocorticoïdes de 1 g/jour, l'infliximab doit être utilisé en première intention pour l'induction de la rémission.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Non-complicated Horton's disease: initial treatment with methylprednisolone 500 mg/day bolus for three days followed by 20 mg/day prednisone-equivalent. Evaluation of 15 patients].

To assess the efficacy and tolerance of three methylprednisolone boluses (500 mg/d) followed by a standard dose of prednisolone, 20 mg/d, as the initial treatment of non-complicated giant-cell arteritis. A retrospective study of 15 cases. Six men and nine women with a mean age of 70.9 years were treated and followed for 41.5 months. Initial mean ESR was 83 mm; mean C-reactive protein level was 94.6 mg/L. The boluses were well tolerated, excepted in one patient who developed acute psychosis. After initiating the oral treatment, two patients presented signs of clinical relapse during the first month, and were given higher doses of corticosteroids. At 1 month, 12 patients were asymptomatic, nine of whom had normalized ESR and CRP. Mean ESR was 23; mean CRP was 13 mg/L. At 3 months, the mean prednisone dose delivered was 18.2 mg/d. Mean ESR was 12 mm. The cumulative prednisone dose given during the first year was 5,349 (+/- 2,512) mg. In the 13 patients who necessitated no more than 20 mg/d prednisone, no sequelae of giant-cell arteritis, no fractures nor major treatment intolerance occurred-during the first 2 years of treatment. Treatment was stopped in eight patients after a mean duration of 48.6 months. Treatment with pulse methylprednisolone 500 mg/d for 3 days followed by 20 mg/d oral prednisone could be a valuable corticosteroid-sparing strategy in many patients with uncomplicated temporal arteritis.

Directive clinique n° 411 : Utilisation des pessaires.

Passer en revue l'utilisation, l'entretien et l'ajustement des pessaires. Les femmes qui ont besoin d'utiliser un pessaire en raison d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. L'utilisation peut être indiquée chez les femmes enceintes dans certains scénarios cliniques liés à la grossesse, dont l'incarcération utérine et le risque de travail préterme liée à l'incompétence du col. Les pessaires constituent une option pour les femmes atteintes d'un prolapsus et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. De plus, certains types de pessaires peuvent être utilisés chez des patientes atteintes d'incompétence du col ou d'une incarcération utérine. Il est possible de trouver un pessaire efficace chez la plupart des femmes atteintes d'un prolapsus génital ou d'une incontinence urinaire d'effort de façon à obtenir un excellent soulagement des symptômes, un taux de satisfaction élevé et des complications minimes. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Les femmes atteintes d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort peuvent choisir d'utiliser un pessaire pour traiter leurs symptômes au lieu de subir une intervention chirurgicale ou dans l'attente d'une telle intervention. Des complications majeures ont été observées seulement en cas de soins de pessaire négligés. Les complications mineures (telles que les pertes vaginales, les odeurs et les érosions) sont généralement traitables avec succès. DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées dans la base de données Medline afin de récupérer les articles pertinents publiés jusqu'en décembre 2018. Le présent document constitue une mise à jour de la mise à jour technique de la SOGC publiée en 2013, laquelle a été la première directive clinique publiée à l'international relativement à l'utilisation des pessaires. Une ligne directrice australienne sur l'utilisation des pessaires pour le traitement du prolapsus a été publiée plus tard en 2013. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la solidité des recommandations au moyen des critères du cadre méthodologique du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (annexe A). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, physiothérapeutes, résidents et moniteurs cliniques (fellows). DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATION.

[How to treat systemic necrotizing vasculitides?].

Corticosteroids and, according to severity or vasculitis type, cytotoxic agents are prescribed to treat systemic necrotizing vasculitides. Usually, in most vasculitides, treatment is prescribed for at least 18 months. Treatment is able to obtain a remission in approximatively 90% of patients. Relapse rate is high. Cyclophosphamide is usually prescribed for a few months, and administered by pulses. A maintenance treatment is compulsory and comprises usually azathioprine and methotrexate. Biologics can be proposed as ad on therapy like intravenous immunoglobulins and anti-TNF. Rituximab, an anti-CD20 drug is as effective as cyclophosphamide. It can be also prescribed to maintain remission.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Treatment of ANCA-associated vascularitides].

Treatment for ANCA-associated vasculitides is now well defined, but must be adjusted for each patient according to the type of vasculitis, its precise form (e.g., limited versus systemic Wegener's granulomatosis) and severity, and patients' characteristics, such as age and renal function. The therapeutic decision must also take into account the risk of adverse events inherent to each treatment. The efficacy of adequate induction treatment has been demonstrated: more than 80% of patients now achieve remission. Relapse rates nonetheless remain high, especially in Wegener's granulomatosis. Patients with microscopic polyangiitis or Churg-Strauss syndrome with no poor prognostic factors can be treated with corticosteroids alone, with immunosuppressants added only in case of treatment failure. Patients with Wegener's granulomatosis or microscopic polyangiitis or Churg-Strauss syndrome and one or more poor prognostic factors must receive a combination of corticosteroids and immunosuppressants, mainly intravenous pulsed cyclophosphamide. Plasma exchange is indicated as an adjuvant therapy for patients with severe renal involvement. Once remission is achieved, maintenance therapy can replace cyclophosphamide by a less toxic immunosuppressive drug, such as azathioprine or methotrexate. For these latter patients, the optimal duration of induction therapy remains to be determined, but should not be shorter than 18 months. Conversely, there is no need to prescribe high-dose corticosteroids for months. Prednisone must be started at 1 mg/kg/d then rapidly tapered so that patients are not receiving more than 15 mg/d after 3-4 months of therapy. Biological therapies also appear to have a place in the therapeutic armamentarium for ANCA-associated systemic vasculitides, at least for patients whose disease is refractory to conventional therapy. However, the precise indications for anti-TNFalpha or anti-CD20 monoclonal antibodies and their optimal regimens (doses and durations) have not yet been defined. Anti-IL5, interferon-alpha and anti-IgE monoclonal antibodies might also be useful for Churg-Strauss syndrome. These biologics must be prescribed extremely cautiously and only in trial settings, especially in view of the adverse effects, few but severe, recently been reported with them.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Horton's disease in elderly patients aged over 75: clinical course, complications of corticotherapy. Comparative study of 164 patients. Towards a reduced initial dose].

Our study compares clinical and therapeutic courses (corticosteroid response, corticosteroid amount, complications) in people with giant cell arteritis before and over 75 years, during the first year of treatment. A series of 164 patients was retrospectively analysed (mean age: 73.3 years) among the two subgroups: before 75 and over 75 years. Patient received (monitoring of reduction in the corticosteroid dosage) a 240 mg intravenous bolus of methylprednisolone followed by 0.5 or 0.7 mg/kg/d of prednisone, or 0.7 mg/kg/d of prednisone without the bolus. Corticosteroid response was identical for the two groups, before and over 75 (patients with corticoresistance: 15% vs 11.4%; NS) and giant cell arteritis-related complications were equivalent (n = 2 vs n = 2; NS). Corticosteroid load was slightly lower in the elderly group (cumulative dose of corticosteroids during the first year of treatment 5.2 g vs 5.8 g; P = 0.03). Patients with rheumatic side effects (collapses of vertebral bodies, mainly) were more frequent in the elderly group (15.5% vs 4.3%; P = 0.01), in spite of a limited mean follow-up period (10.7 months). Even if steroid response was identical in the therapeutic course of giant cell arteritis, rheumatic side effects appeared more frequent in the elderly group (over 75 years). In order to obtain a corticosteroid-sparing effect, new studies are necessary to evaluate a reduced initial dosage of corticosteroids.

Effets perturbateurs endocriniens des pesticides organochlores.

Xenoestrogens such organochlorine pesticides are known to induce changes in reproductive development, function or behaviour in wildlife. Because these compounds are able to modify the estrogens metabolism, or to compete with estradiol for binding to the estrogen receptor, it may be possible that these products affect the risk of developing impaired fertility, precocious puberty or some kinds of cancer in man. Le plus ancien récit de lutte contre la pollution remonte à une légende indienne racontant que la divinité Sing-bonga était incommodée par les émanations des fours dans lesquels les Asuras fondaient leurs métaux (1). Evidemment depuis, la problématique n-a cessé de s-accroître et la contamination de la Terre par de nombreux polluants est devenue aujourd-hui un problème majeur de notre Société. La protection de notre environnement est une question capitale qui doit être respectée malgré la pression économique actuelle et qui ne cessera de croître au cours des prochaines années même si l-identification objective et indiscutable de ce qui est essentiel - donc devant être prioritairement garanti sur la planète - est difficile à cerner (2). « Un oiseau en mauvais état ne pond pas de bons oeufs » disait un proverbe grec. Mais ce n-est qu-à partir de la seconde moitié du XXème siècle que les toxicologues ont commencé à identifier les effets qu-avaient entraînés à l-échelle mondiale les pollutions émises aux XIXème siècle sur la faune sauvage et sur le cheptel (3). L-histoire contemporaine des pesticides industriels commence vers 1874 (synthèse des organochlorés) et se poursuit tout au long de ces 2 siècles en passant par la synthèse des organophosphorés (1950), des carbamates (1970) et des pyréthroïdes (1975) (4). Le dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a été synthétisé pour la première fois par un étudiant en cours de préparation de sa thèse de doctorat : Othmer Zeidler. La production, reprise par les entreprises F.Mayo puis par la Geigy Co. a d-abord intéressé l-armée, puis l-agriculture. Dès la fin de la 2(ème) guerre mondiale, des mises en garde furent lancées à propos des effets nocifs du produit (4). Un déclin des populations de grives, d-aigles chauves, d-orfaies et de mammifères consommateurs de poissons fut constaté à partir des années 50 et dénoncé par Rachel Carson dans son célèbre appel du « Silent Spring » de 1962. Bien qu-il soit interdit en Occident depuis les années 70, ce produit a été tellement utilisé et présente une rémanence si longue qu-une contamination ubiquitaire existe aujourd-hui encore. De plus, ce produit continue à être produit aux USA pour être utilisé à des fins de démoustification dans les pays en voie de développement. Il en va de même de l-Hexachlorobenzène (HCB), un autre organochloré dont l-usage est interdit sous nos latitudes, mais reste fréquent dans d-autres pays. Ces deux exemples indiquent que le problème de la contamination continue à nous concerner, même pour des produits dont l-usage est aujourd-hui strictement réglementé ou interdit. Des effets sur la faune semblent encore actuellement devoir être attribués à ces produits. La diminution de la population des phoques dans la mer de Wadden pourrait être due à la forte contamination en composants organochlorés des poissons dont ces phoques se nourrissent (5). Exposé au DDT et à son métabolite dichlorodiphenyldichloroéthylène (DDE), le Seratherodon mossambicus présente une réduction de la sécrétion de cortisol par une action toxique cytospécifique sur l-axe hypothalamo-hypophysaire (6). Des travaux récents ont montré que le DDT et le DDE se lient chez les oiseaux et les mammifères au moyen de liaisons covalentes aux cellules de la zona fasciculata - homologue du tissu interrénal du poisson - induisant des microhémorragies. Cette « défaillance » cortisolique peut s-accompagner d-une perturbation du métabolisme glucidique et notamment d-un taux élevé de glycogène hépatique (7). Les pesticides organochlorés (DDT, DDE) entraînent également des perturbations d-ordre métabolique chez certaines espèces d-oiseaux, notamment le faucon pèlerin en Grande Bretagne et les oiseaux piscivores des grands lacs nord américains où l-on a constaté au cours des années 1960 que leur reproduction était menacée et qu-une des manifestations les plus évidentes des perturbations observées était le taux élevé de malformations (8). Des mortalités élevées de poissons ou de coquillages ont été rapportées dans des élevages situés à proximité des zones d-épandage de pesticides organophosphorés et de carbamates. En 1991, la dispersion aérienne de fenitrothion dans le but de provoquer la démoustication en Languedoc a été à l-origine de la perte de plusieurs tonnes de crevettes japonaises. L-utilisation de trichlorfon et de dichlorvos comme antiparasitaires dans des fermes d-élevages de saumons a provoqué des épisodes de mortalité importante (9).

[Recurrent uveitis and therapy with monoclonal antibody (daclizumab)].

Assess the efficacy of monoclonal antibody (daclizumab) therapy in the treatment of patients with non-infectious uveitis who do not respond to other immunosuppressive agents. Ten patients with non-infectious intermediate and posterior uveitis were treated with intravenous daclizumab (humanized anti-IL-2 receptor monoclonal antibody) monthly for two years. 70% of the patients have had some improvement in their inflammatory activity being maintained without recurrence. 10% of the patients improved their visual acuity in two lines and the macular edema decreased. 20% of the patients continued to have recurrences, but not worse than the year before. 40% of the patients gave up having the treatment with corticosteroids and 30% with minimum dose (5 mg). No secondary effects were noted during the treatment. Daclizumab is effective and safe for long-term use in the treatment of uveitis which cannot be kept under control by other treatments. In time, it allows the dose of corticosteroids to be decreased or even discontinued.

No 366 - Prise en charge gynécologique du cancer du sein et de l'ovaire héréditaire.

La présente opinion de comité énumère les recommandations pour la prise en charge gynécologique des femmes ayant reçu un diagnostic de syndrome du cancer du sein et de l'ovaire héréditaire (CSOH) en ce qui a trait au dépistage, à la contraception, à la chimioprophylaxie, aux facteurs à considérer pour la fertilité, à la chirurgie de réduction du risque et aux soins post-ovariectomie. La présente opinion de comité s'adresse aux gynécologues oncologues, aux gynécologues généralistes, aux médecins de famille, aux conseillers en génétique, aux infirmières autorisées, infirmières praticiennes, aux résidents et aux autres fournisseurs de soins. Les femmes adultes (18 ans et plus) présentant une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 ou d'autres gènes associés au cancer de l'ovaire. DONNéES: Pour la revue de la littérature, les bases de données Medline, Cochrane et PubMed ont entre autres été interrogées. Les termes de recherche des Medical Subject Headings utilisés ont été BRCA ET gynaecology management [prise en charge gynécologique], hormone replacement therapy [hormonothérapie substitutive], risk reduction [réduction des risques], chemoprophylaxis [chimioprophylaxie] et fertility [fertilité], et les recherches ont ciblé les articles publiés entre janvier 2010 et octobre 2017. La recherche de publications s'est déroulée de juillet à octobre 2017. Au total, 183 études ont été sélectionnées, et 101 ont été utilisées. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. Le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et conditionnelles (faibles) est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES DéSAVANTAGES, ET COûTS: Nous pouvons nous attendre à une diminution des risques allant jusqu'à 90 % chez les femmes prédisposées au CSOH qui subissent une salpingo-ovariectomie bilatérale de réduction du risque. Les méfaits associés à la ménopause précoce iatrogène sont compensés par les avantages découlant de la réduction du risque. En réduisant l'occurrence de cancers des trompes, de l'ovaire et du péritoine, nous pouvons nous attendre à des économies dans le système de santé. MIS à JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente opinion afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

[Rituximab (MabThera): a new therapy for ANCA vasculitis].

Three recently published randomized studies have demonstrated the efficacy of rituximab in the induction and maintenance therapy of ANCA vasculitis. This is a major advance since these types of vasculitis entail a high morbity and mortality.

Directive clinique No 389 - Prise en charge médicamenteuse des léiomyomes utérins symptomatiques - Addenda.

Les directives du présent addenda visent à fournir aux cliniciens une mise à jour de la directive clinique de 2015 sur la prise en charge des fibromes utérins. Comme de nouveaux renseignements et de nouvelles données probantes ont vu le jour depuis 2015, le comité de pratique clinique - gynécologie de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a déterminé qu'un addenda à ce document était désormais nécessaire pour informer les membres des modalités de traitement des fibromes utérins. RéSULTATS: La mise en application de la présente mise à jour de la directive clinique devrait contribuer à optimiser le processus de décision des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé pour ce qui est de poursuivre les examens diagnostiques ou les traitements relatifs aux léiomyomes utérins après avoir tenu compte de l'évolution de la maladie ainsi que des options thérapeutiques et analysé les risques et les bienfaits anticipés. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été repérée entre février 2015 et avril 2018 à l'aide de recherches effectuées dans les bases de données PubMed, CINAHL et Cochrane Database of Systematic Reviews au moyen d'une terminologie contrôlée appropriée (uterine fibroids, myoma, leiomyoma, myomectomy, myolysis, heavy menstrual bleeding, menorrhagia) et des mots clés (myoma, leiomyoma, fibroid, myomectomy, uterine artery embolization, hysterectomy, heavy menstrual bleeding, menorrhagia). Les listes de références des articles repérés ont aussi fait l'objet de recherche pour en tirer des publications pertinentes. Seuls les résultats des revues systématiques, d'essais cliniques randomisés ou comparatifs et d'études observationnelles ont été retenus. Aucune date limite n'a été appliquée, mais les résultats ont été limités aux contenus en anglais ou en français. Les recherches ont été régulièrement mises à jour et leurs résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en avril 2018. La plupart des données non publiées n'ont pas fait l'objet d'évaluation scientifique. Les monographies de produit ont aussi été analysées jusqu'au 31 décembre 2018. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: La majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucun examen diagnostique supplémentaire. Pour les fibromes symptomatiques, tels que ceux qui entraînent des anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers ou prolongés), une anémie ferriprive ou des symptômes liés au volume des fibromes (p. ex. pression ou douleur pelvienne, symptômes d'obstruction), l'hystérectomie constitue une solution définitive. Par contre, elle n'est pas la solution à privilégier pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Le coût du traitement pour le système de soins de santé et pour la femme atteinte de fibromes doit être interprété par rapport au coût des affections pathologiques non traitées et au coût des examens diagnostiques et modalités de traitement continus ou répétés. CRITèRES: La qualité des données probantes contenues dans le présent document a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. RECOMMANDATIONS.

[Principles of acute treatment of Horton's disease. Role of high-dose corticosteroid therapy].

Corticosteroid therapy, the elective treatment for temporal arteritis, can produce adverse effects on bone in this elderly population which usually occur late after acute high-dose administration. Such adverse effects are exceptional and generally have little impact as long as certain cortisone-sparing principles are followed: duration of acute treatments should be as short as possible; dosage can be tapered off rapidly, cutting the acute dose in half in 4 weeks; to titrate dosage, inflammatory proteins should be monitored (especially CRP because of its rapid kinetics and sometimes another protein with slower kinetics); this appears to be more useful for cortisone-sparing than the classical method based on clinical analysis and sedimentation rate; acute regimens should be accompanied by anticoagulation until figrinogen has returned to normal levels; clinical relapses during treatment are usually benign and can generally be controlled by raising the dose slightly; in case of failure due to an acute flare-up far from corticosteroid administration, it would be interesting to study the cortisone sparing effect of giving a 240 mg i.v. bolus of methylprednisolone followed by low-dose corticosteroids; if the relapse is only expressed in laboratory tests, holding the dose at same plateau for two weeks generally leads to spontaneous normalization. Intravenous bolus methlyprednisolone is well tolerated in this population of elderly patients. There is no recognized indication in the uncomplicated forms of temporal arteritis. The cortisone-sparing effect of this technique may result from the fact that the acute oral dose can be reduced. Complicated forms, particularly with ocular involvement, are recognized indications for bolus administration although the administration modalities have not yet been validated. In patients with overt ocular involvement, repeating emergency high-dose i.v. boluses every 6 to 8 hours warrants evaluation with the objective of recovering visual function.

La présente directive clinique examine les avantages potentiels de la salpingectomie opportuniste pour prévenir le développement du cancer séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine à la lumière de données probantes actuelles selon lesquelles ce type de cancer prendrait naissance dans la trompe de Fallope. Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents et fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) : OPTIONS: Les femmes envisageant une hystérectomie et souhaitant conserver leurs ovaires conservent généralement aussi leurs trompes de Fallope. De plus, celles qui subissent une chirurgie de stérilisation permanente subissent habituellement aussi une ligature des trompes selon des méthodes variées plutôt qu'un retrait chirurgical complet des trompes. RéSULTATS: Les sections « Données probantes appuyant l'hypothèse selon laquelle les CSGE prendraient naissance dans la trompe de Fallope » et « Articles récents sur les répercussions et la sûreté de la salpingectomie opportuniste » reposent sur des études pertinentes rédigées en anglais, qui ont été repérées dans PubMed, Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : high grade serous cancers ovary, fallopian tube, peritoneum, opportunistic salpingectomy, epithelial ovarian cancers, origin, tubal carcinoma in situ, BRCA mutation, prophylactic salpingectomy, inflammation, clear cell et endometrioid. La recherche initiale a été menée en mars 2015, et une dernière recherche a été effectuée en mars 2016. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes ont été tirées de méta-analyses, de revues de la littérature, de directives, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohorte prospectives, d'études d'observation, de revues non systématiques, d'études de série de cas ainsi que de rapports. Au total, 458 études ont été repérées, et 56 ont été retenues pour la présente directive. Pour la section « Autres facteurs influant sur le risque de développer un cancer de ″l'ovaire″ », une recherche générale a été effectuée dans Medline à partir des termes ovarian neoplasm et prevention. Ont été inclus dans cette recherche des articles rédigés entre décembre 2005 et mars 2016. Les méta-analyses ont été privilégiées lorsque possible. Des recherches supplémentaires ont également été menées pour chaque sous-descripteurs (p. ex., ovarian neoplasm et tubal ligation). D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Les termes ovarian neoplasm et prevention ont permis de repérer 10 méta-analyses; les termes ovarian neoplasm et tubal ligation, 4 méta-analyses. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée à partir des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau 1). L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'ajout d'une salpingectomie opportuniste à une hystérectomie ou à une procédure de stérilisation permanente prévue n'a pas entraîné une augmentation des taux de réadmission à l'hôpital (RC : 0,91; IC à 95 % : 0,75-1, 10 et RC : 0,8; IC à 95 % : 0,56-1,21, respectivement) ou de transfusion sanguine (RC : 0,86; IC à 95 % : 0,67-1,10 et RC : 0,75; IC à 95 % : 0,32-1,73, respectivement), mais il a entraîné une hausse de la durée des opérations (de 16 minutes et de 10 minutes, respectivement) selon une étude rétrospective portant sur 43 931 femmes. Le risque de subir des interventions répétées pour une pathologie tubaire chez les femmes ayant conservé leurs trompes de Fallope après une hystérectomie était au moins deux fois plus élevé (RC : 2,13; IC à 95 % : 1,88-2,42, selon une étude fondée sur une population de 170 000 femmes). Selon des experts, si les gynécologues généralistes envisageaient systématiquement de retirer les trompes de Fallope lors d'une hystérectomie ou d'une procédure de stérilisation et d'aiguiller toutes les patientes aux prises avec un CSGE vers une consultation en oncologie génétique et un dépistage génétique, le taux de CSGE pourrait diminuer de 40 % au cours des 20 prochaines années. MISE à JOUR DE DIRECTIVES CLINIQUES: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société de gynéco-oncologie du Canada et la SOGC. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Use of glucocorticosteroids in rheumatoid arthritis. How and when should steroids be used in rheumatoid arthritis?].

Glucocorticoids (GC) are a mainstay of the therapy in rheumatoid arthritis (RA). Currently, and despite their extensive use, the discussion about the benefits and adverse effects of low dose GC in the management of RA persists. In recent years, a number of clinical trials have attempted to establish the benefits of long-term GC use as a disease-modifying antirheumatic drug in RA, and to define their side effects. Results of these clinical trials provide solid evidence that low-dose GC can inhibit radiographic damage in early RA, and that side effects of GC, when used in that clinical framework, are limited to hyperglycaemia, cataracts, and transient weight gain.

La prise en charge de la persistance du canal artériel chez les nouveau-nés prématurés.

La prise en charge de la persistance du canal artériel est l'un des aspects les plus litigieux des soins aux nouveau-nés prématurés. On peut la classer en deux grandes catégories : la prophylaxie et le traitement en cas de symptômes. L'administration prophylactique d'indométacine par voie intraveineuse chez les nouveau-nés d'extrême petit poids à la naissance peut limiter les graves hémorragies intraventriculaires. L'échocardiographie est systématiquement recommandée pour confirmer une persistance du canal artériel avant d'envisager le traitement en cas de symptômes, qui peut prendre la forme d'un traitement conservateur, d'une pharmacothérapie ou d'une fermeture invasive. L'ibuprofène doit être considéré comme le traitement pharmacologique de première intention dans cette situation. Une forte dose peut être à privilégier, particulièrement chez les nouveau-nés prématurés de plus de trois à cinq jours de vie. Si deux traitements pharmacologiques consécutifs échouent ou si la pharmacothérapie est contre-indiquée, on peut envisager une fermeture invasive en cas de symptômes marqués lorsque l'échocardiographie révèle des signes de shunt à fort volume à travers le canal artériel et de circulation pulmonaire excessive.

[Treatment of complicated Horton's disease].

Treatment of giant cell (temporal) arteritis is based on steroid therapy, which is sufficient in most cases. Several steroid-sparing strategies have been evaluated to reduce steroids side effects: alternate-day steroid administration or adding a second drug (methylprednisolone, dapsone, azathioprine, methotrexate). The efficacy of these strategies has not been proved. There is no demonstration that a medication (methylprednisolone pulses, dapsone, azathioprine, methotrexate) may be more efficient than an other in resistant giant cell arteritis. Ophthalmologic manifestations have a poor prognosis and usually specific blindness cannot be improved. The localizations of the disease in large arteries necessitate a more important initial corticosteroid dosage (1 mg/kg/d). Vascular surgery is seldom necessary but should not be done in the active phase of the disease. Anticoagulant therapy may be useful to reduce excess vascular mortality but its benefit has not been demonstrated.

No 369 - Prise en charge de la grossesse aprés une mortinaissance.

L'objectif principal de la présente déclaration de consensus est d'élaborer des énoncés de consensus qui guideront la pratique clinique et des recommandations pour les soins prénataux et les soins intrapartum, et les considérations psychosociales dont il faut tenir compte pour prendre soin des femmes enceintes ayant des antécédents de mortinaissance. Les cliniciens participant à la prise en charge obstétrique des femmes ayant des antécédents de mortinaissance ou d'autres formes de décès périnatal. Les femmes et les familles recevant des soins après une grossesse s'étant soldée par une mortinaissance ou une autre forme de décès périnatal. ÉVIDENCE: La présente directive clinique résume la littérature publiée et énonce un consensus général sur la prise en charge des grossesses suivant une mortinaissance ou un décès périnatal. Nous avons interrogé les bases de données MEDLINE, Embase et Cochrane au moyen des mots-clés : « previous stillbirth », « perinatal loss » et « subsequent pregnancy ». Nous avons ensuite étudié les résultats et lu les articles pertinents. Nous avons également consulté les références des articles retenus et les documents citant des études pertinentes. Les données ont ensuite été présentées pendant une réunion de consensus, et les énoncés ont été formulés. En raison du manque de données probantes, nous avons également consulté les cheminements de soins de cliniques spécialisées. Le contenu et les lignes directrices ont été élaborés par les auteurs principaux en consultation avec les participants à la rencontre. Le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, COûTS: Nous avons exploré une approche multidisciplinaire de prestation des soins prénataux et intrapartum aux femmes et aux familles ayant des antécédents de mortinaissance ou de décès périnatal. Bien qu'il manque de données probantes dans ce domaine, certains membres du groupe de travail fournissent ces soins à des femmes et à des familles dans plusieurs pays et nous ont fait part de leurs connaissances et de leurs expériences dans le but de guider les soins. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et le Programme pour les femmes et les bébés du Centre Sunnybrook des sciences et la santé tableau 1,2. DéCLARATIONS SOMMAIRES ET RECOMMANDATIONS.

[Treatment of giant cell arteritis].

Glucocorticoids (GC) remain the gold standard of the treatment of giant cell arteritis provided objectives of GC-tapering are accurately followed: 15 to 20mg/day at 3 months, 10mg/day at 6 months, 5mg/day at 9-12 months and withdrawal between 12 and 18 months. In case of corticodependance at ≥7.5 mg/day of prednisone or intolerance to GC, a GCsparing therapy has to be introduced, mainly methotrexate or tocilizumab. Individual characteristics of each patient, data about the efficacy of the treatment, its cost and how easy the follow-up under this treatment is are important factors to consider for choosing the right GC-sparing therapy. For all these reasons, except particular situations, we prefer using methotrexate before tocilizumab. Prevention of cardiovascular events is an important aspect of the treatment of GCA. We recommend using aspirin (75-100mg/day) during the first month of treatment or longer in case of occurrence of an ischemic complication. Each patient treated for GCA should receive a prevention of osteoporosis with respect of usual recommendations.

N° 367-2019 Lignes Directrices Canadiennes Sur L'activité Physique Durant La Grossesse.

L'objectif est de guider les femmes enceintes et les professionnels de l'obstétrique et de l'exercice en ce qui concerne l'activité physique prénatale. RéSULTATS: Les issues évaluées étaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale et la mortalité fœtale pendant et après la grossesse. DONNéES: Nous avons interrogé MEDLINE, Embase, PsycINFO, la Cochrane Database of Systematic Reviews, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus et la Web of Science Core Collection, CINAHL Plus with Full Text, Child Development & Adolescent Studies, ERIC, SPORTDiscus, ClinicalTrials.gov de leur création jusqu'au 6 janvier 2017. Les études primaires de tous types étaient admissibles, à l'exception des études de cas. Seules les publications en anglais, en espagnol et en français ont été retenues. Les articles liés à l'activité physique durant la grossesse qui abordaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale ou la mortalité fœtale étaient admissibles. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a recueilli les commentaires d'utilisateurs finaux (fournisseurs de soins obstétricaux, professionnels de l'exercice, chercheurs, organismes responsables de politiques, et femmes enceintes et en période postpartum). La directive clinique a été élaborée au moyen de l'outil Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) II. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, ET COûTS: Les avantages de l'activité physique prénatale sont modérés, et aucun inconvénient n'a été relevé; la différence entre les conséquences désirables et indésirables (avantage net) devrait donc être modérée. La majorité des intervenants et des utilisateurs finaux ont indiqué qu'il serait faisable, acceptable et équitable de suivre ces recommandations, qui nécessitent généralement des ressources minimes de la part des personnes et des systèmes de santé. PRÉAMBULE: Les présentes lignes directrices contiennent des recommandations fondées sur des données probantes au sujet de l'activité physique durant la grossesse visant à favoriser la santé maternelle, fœtale et néonatale. En l'absence de contre-indications (voir la liste détaillée plus loin), le fait de suivre ces lignes directrices est associé à : 1) moins de complications pour le nouveau-né (p. ex., gros par rapport à l'âge gestationnel); et 2) des bienfaits pour la santé maternelle (p. ex., diminution du risque de prééclampsie, d'hypertension gravidique, de diabète gestationnel, de césarienne, d'accouchement opératoire, d'incontinence urinaire, de gain de poids excessif durant la grossesse et de dépression; amélioration de la glycémie; diminution du gain de poids total durant la grossesse; et diminution de la gravité des symptômes dépressifs et de la douleur lombo-pelvienne). L'activité physique n'est pas associée à la fausse couche, à la mortinaissance, au décès néonatal, à l'accouchement prématuré, à la rupture prématurée préterme des membranes, à l'hypoglycémie néonatale, au poids insuffisant à la naissance, aux anomalies congénitales, au déclenchement du travail, ou aux complications à la naissance. En général, une augmentation de l'activité physique (fréquence, durée ou volume) est liée à une augmentation des bienfaits. Cependant, nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant l'innocuité ou l'avantage accru de l'exercice à des niveaux considérablement supérieurs aux recommandations. L'activité physique prénatale devrait être vue comme un traitement de première ligne pour réduire le risque de complications de la grossesse et améliorer la santé physique et mentale de la mère. Pour les femmes enceintes qui n'atteignent actuellement pas le niveau recommandé, nous recommandons une augmentation progressive pour l'atteindre. Les femmes déjà actives peuvent continuer de l'être tout au long de la grossesse. Elles pourraient devoir modifier le type d'activité à mesure que leur grossesse avance. Il peut devenir impossible de suivre les lignes directrices pendant certaines périodes en raison de la fatigue ou des inconforts de la grossesse; nous encourageons les femmes à faire ce qu'elles peuvent et à revenir aux recommandations lorsqu'elles en sont capables. Les recommandations qui suivent reposent sur une revue systématique approfondie de la littérature, l'opinion d'experts, la consultation d'utilisateurs finaux et des considérations de faisabilité, d'acceptabilité, de coût et d'équité. Les recommandations des Lignes directrices canadiennes sur l'activité physique durant la grossesse 2019 sont fournies ci-dessous avec des énoncés indiquant la qualité des données probantes utilisées et la force des recommandations (des explications suivent). Toutes les femmes enceintes peuvent faire de l'activité physique durant la grossesse, sauf celles qui présentent des contre-indications (voir ci-dessous). Celles présentant des contre-indications absolues peuvent poursuivre leurs activités quotidiennes habituelles, mais ne devraient pas faire d'activités plus vigoureuses. Celles présentant des contre-indications relatives devraient discuter des avantages et des inconvénients de l'activité physique d'intensité modérée à vigoureuse avec leur fournisseur de soins obstétricaux avant d'y prendre part. Contre-indications relatives  FORCE DES RECOMMANDATIONS: Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la force des recommandations. Les recommandations sont jugées fortes ou faibles en fonction de : 1) l'équilibre entre les avantages et les inconvénients; 2) la qualité globale des données probantes; 3) l'importance des issues (valeurs et préférences des femmes enceintes); 4) l'utilisation de ressources (coût); 5) l'incidence sur l'équité en matière de santé; 6) la faisabilité et 7) l'acceptabilité. Recommandation forte : La majorité ou la totalité des femmes enceintes auraient avantage à suivre la recommandation. Recommandation faible : Les femmes enceintes n'auraient pas toutes avantage à suivre la recommandation; il faut tenir compte d'autres facteurs comme la situation, les préférences, les valeurs, les ressources et le milieu de chaque personne. La consultation d'un fournisseur de soins obstétricaux peut faciliter la prise de décisions. QUALITé DES DONNéES PROBANTES: La qualité des données probantes fait référence au degré de confiance dans les données et va de très faible à élevée. Qualité élevée : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices est très convaincu que l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé est près de l'effet réel. Qualité moyenne : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a moyennement confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement près de l'effet réel, mais il est possible qu'il soit très différent. Qualité faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé pourrait être très différent de l'effet réel. Qualité très faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a très peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement très différent de l'effet réel. <supa</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que la qualité des données probantes était faible et que l'avantage net entre les femmes qui étaient physiquement actives et celles qui ne l'étaient pas était petit. <supb</sup Il s'agit d'une recommandation forte parce que, malgré le fait que les données probantes appuyant l'activité physique durant la grossesse pour les femmes en surpoids ou obèses étaient de qualité faible, des données tirées d'essais cliniques randomisés démontraient une diminution du gain de poids durant la grossesse et une amélioration de la glycémie. <supc</sup On parle d'intensité modérée lorsque l'activité est assez intense pour augmenter la fréquence cardiaque de façon perceptible; une personne peut parler, mais pas chanter durant les activités de cette intensité. Pensons par exemple à la marche rapide, à la gymnastique aquatique, au vélo stationnaire (effort modéré), à l'entraînement musculaire, au port de charges modérées et aux travaux ménagers (p. ex., jardinage, lavage de fenêtres). <supd</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que l'incontinence urinaire n'était pas jugée comme étant une issue « critique » et que les données étaient de qualité faible. <supe</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que : 1) la qualité des données probantes était très faible; et 2) bien que nous ayons étudié les inconvénients, il y avait peu de renseignements disponibles sur l'équilibre entre les avantages et les inconvénients. Cette recommandation était principalement fondée sur l'opinion d'experts.

[Treatment of Horton's disease].

716 cases collected from 9 recent studies published between 1981 and 1985 served as a basis for a general review of the current treatment of temporal arteritis. Steroid therapy was instituted as first intention in 652 cases, high dose treatment was continued for between 8 days and 3 months but the majority of authors started a reduction in the dosage from the 4th or 5th week. There was no overall agreement regarding the duration of maintenance therapy nor the criteria allowing its discontinuation, and withdrawal was not possible before the 25th month on average. The ideal initial dosage, in the absence of randomized studies, remains to be defined: generally around 0.5 mg/kg/d in milder forms, the dosage may be increased to 1 mg/kg/d in the presence of complicated temporal arteritis. Besides cortico steroid therapy, other treatments are successively envisaged: synthetic anti-malarials (SAM), non steroidal anti-inflammatories (NSAI), dapsone... while these are generally used as back-up treatment, David-Chausse used SAM as first intention, combined in 17 cases with NSAI in 61 of his 66 patients, with very promising results which require confirmation in other studies. In this review the cure rate was around 25% and the relapse rate 38%; complications related to the disease occurred in 19%, while almost one patient in two--47%--developed iatrogenic complications. Blindness dominates the prognosis, and occurred in 15% of cases, most often as an inaugural event, it very rarely regressed on steroid treatment. Although death occurred in 18% of cases, the prognosis of temporal arteritis generally remains favorable, with a 5 year survival curve identical to a control population.

Mise à jour technique no 429 : Artéfact de la fréquence cardiaque maternelle pendant la surveillance du bien-être fœtal per partum.

Améliorer les issues périnatales et réduire au minimum le risque d'erreurs chez les fournisseurs en améliorant leurs connaissances sur les stratégies de détection des artéfacts de la fréquence cardiaque maternelle per partum et sur les modes d'intervention lorsque de tels artéfacts sont soupçonnés. Toutes les parturientes. L'artéfact de la fréquence cardiaque maternelle peut être détecté à l'aide de caractéristiques cliniques ou de la technologie. On peut évaluer l'artéfact de la fréquence cardiaque maternelle soupçonné en posant une électrode de cuir chevelu fœtal (option à privilégier) ou en recourant à la surveillance fœtale externe optimisée par l'échographie au chevet (solution de rechange). RéSULTATS: Les artéfacts de la fréquence cardiaque maternelle per partum non détectés augmentent le risque que des rythmes anormaux ou atypiques de la fréquence cardiaque fœtale passent inaperçus, ce qui augmente le risque d'issues périnatales défavorables. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: L'artéfact de la fréquence cardiaque maternelle non détecté peut entraîner de graves issues périnatales défavorables (encéphalopathie hypoxo-ischémique, mort fœtale et mort néonatale) et des issues maternelles défavorables (césarienne injustifiée ou accouchement assisté). Ces issues peuvent être évitées par la détection rapide d'un tel artéfact. Le coût de la détection précoce des artéfacts de fréquence cardiaque maternelle est relativement faible (utilisation accrue des électrodes de cuir chevelu fœtal et de l'échographie au chevet avec évaluations supplémentaires par le fournisseur de soins). La réduction des événements périnataux défavorables engendre des économies considérables. Les risques sont : faux positifs d'artéfact de la fréquence cardiaque maternelle; accélération inutile de l'accouchement lorsque l'état du fœtus est normal, mais qu'on ne peut le déterminer de façon fiable; et les rares complications associées à l'utilisation accrue des électrodes de cuir chevelu fœtal. DONNéES PROBANTES: Deux recherches ont été effectuées dans PubMed. La première a été réalisée pour répertorier les articles publiés entre le 1<super</sup janvier 1970 et le 25 novembre 2021 à partir des termes MeSH fetal monitoring et artifacts (38 articles); la deuxième, pour répertorier les articles publiés au cours de la même période à partir des termes MeSH fetal monitoring et maternal heart rate (841 articles). MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Tous les fournisseurs de soins obstétricaux. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Bolus of cyclophosphamide and methylprednisolone in uveitis in Behçet's disease. Preliminary results with the use of new criteria of evaluation].

In a prospective open trial, the effect of pulse cyclophosphamide or methylprednisolone in the treatment of Behçet's disease uveitis was studied. The therapeutic effect was evaluated based on two scores: one evolutive, reflecting ocular inflammation and calculated for each eye before and after therapy; and the other, a measure of disease severity, which took into consideration the irreversible damage. Patients who received cyclophosphamide pulse therapy (n = 8) had significantly lower evolutive scores (16.12 +/- 3.95, vs 10.37 +/- 8.53, p < 0.01) than the patients receiving classical methylprednisolone pulse therapy (n = 20), who had no significant changes in their evolutive scores (12.95 +/- 8.55, vs 10.05 +/- 8.56, p > 0.05).

Réponse à un schéma chimiothérapeutique administré à des enfants atteints de LAL à cellules pré-B à risque élevé selon le protocole COG.

La présente étude a pour but d'examiner la réponse à un schéma chimiothérapeutique administré à des enfants atteints de LAL à cellules pré-B à risque élevé selon le protocole COG. L'étude transversale porte sur 55 enfants traités selon le protocole du groupe d'oncologie pédiatrique (mieux connu sous le nom de Children's Oncology Group ou COG), de septembre 2010 à février 2015, et évalue les résultats du schéma chimiothérapeutique. Durant la première semaine suivant le traitement, le taux de rétablissement complet a été de 76,4 %. Les taux de survie après trois ans et cinq ans étaient respectivement de 85,5 % et de 81 %. Le taux de rechute après le premier épisode de rémission a été de 20 % et le taux de mortalité consécutif à cette rechute a été de 50 %. Trente pour cent de l'ensemble des décès ont eu lieu durant la période d'induction. Dans tous les cas, une septicémie en est la cause. Les résultats indiquent que le taux de survie a augmenté. Il est donc possible d'améliorer le taux de survie en optant pour le protocole COG et en contrôlant les infections chez les patients, et ce, sans égard au groupe de risque.

[Treatment of giant cell arteritis].

Corticosteroids (CS) remain the main treatment for giant cell arteritis (GCA). The choice of initial prednisone dosage (from 0.5 to 1 mg/kg/d) takes into account the disease severity and comorbidities in order to reduce the drug side effects. Low-dose aspirin may benefit to patients suffering ischemic complications or with multiple cardiovascular risk factors. Randomised controlled trials are necessary to precise its benefit-to-risk ratio. Methotrexate has a moderate corticosteroid sparing effect but it does not prevent cephalic complications and there is no evidence of a reduced frequency of CS adverse effects with this drug. Hydroxychloroquine and infliximab or adalimumab did not prevent relapses in double blind controlled trials. High doses of intravenous methylprednisolone are often prescribed for severe ischemic complications though there is no evidence that such doses are superior to classical doses. In corticosteroid dependent patients, the benefit-to-risk ratio of immunosuppressive drugs is unknown. Dapsone is no longer prescribed due to severe adverse effects. Efficacy of tocilizumab is very promising but its benefit-to-risk ratio in old people is largely unknown. Finding a well tolerated corticosteroid sparing drug remains a challenge and further studies are necessary to reduce the long term rate of cardiovascular events and the burden of CS adverse effects.

Directive clinique no427 : Suppléments d'acide folique et multivitamines en prévention des anomalies congénitales sensibles à l'acide folique.

Offrir des recommandations à jour sur l'utilisation de multivitamines et de suppléments d'acide folique avant la conception pour la prévention primaire et secondaire (récidive) des anomalies du tube neural et des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. Les femmes de 12 à 45 ans qui pourraient devenir enceintes doivent être informées des risques importants d'anomalies congénitales en l'absence d'une supplémentation adéquate en acide folique avant la conception et pendant le premier trimestre. La supplémentation optimale en acide folique est complexe et repose sur divers facteurs tels que la dose, le type de suppléments, la biodisponibilité du folate dans l'alimentation, le moment du début de la supplémentation ainsi que sur les facteurs métaboliques et génétiques. Pour toutes les femmes qui peuvent devenir enceintes, une faible dose quotidienne d'acide folique est recommandée avant la conception et pendant la grossesse et l'allaitement. La supplémentation à forte dose d'acide folique est recommandée uniquement chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui ont un antécédent de grossesse avec anomalie du tube neural ou toute autre anomalie congénitale sensible à l'acide folique. Il est possible d'envisager et d'adopter une approche personnalisée chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui présentent des risques complexes (facteurs de risque génétiques, médicaux ou chirurgicaux) en se fondant sur les nouvelles connaissances en matière de métabolisme et synergie des cofacteurs et sur l'analyse du taux sérique et érythrocytaire d'acide folique. Ce genre d'approche exige une modification des protocoles provinciaux actuels de santé publique concernant le dépistage et l'analyse du taux sérique maternel d'acide folique. RéSULTATS: Les nouvelles stratégies de supplémentation en acide folique par voie orale, y compris dans les outils de triage, doivent être prises en compte pour diminuer de façon optimale le risque d'anomalies du tube neural et d'anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: On observe une diminution du taux d'anomalies du tube neural, des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique et des complications obstétricales chez les femmes qui prennent des suppléments oraux d'acide folique ou qui complémentent leur apport alimentaire en folate au moyen de multivitamines ou de suppléments de micronutriments. Les coûts relatifs sont liés à la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et à l'adoption d'un régime alimentaire sain et riche en folate. DONNéES PROBANTES: Une recherche a été effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour trouver des articles publiés entre 1990 et 2021, en utilisant les termes MeSH et mots-clés (et leurs variantes) suivants : folate food fortification; primary neural tube defect prevention; prevention of recurrence of neural tube defects; folate-sensitive birth defects; folate supplementation benefit; folate supplementation risk; folate pregnant woman physiology; pregnant woman RBC folate level; pregnant woman serum folate levels; folate and epilepsy; folate and obesity. Cette directive clinique repose sur des lignes directrices et opinions de spécialistes, des revues systématiques, des essais cliniques randomisés et des études observationnelles de cas-témoin et de séries de cas qui ont été publiés en anglais entre 1990 et 2021. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Fournisseurs de soins de maternité (médecins, sages-femmes et infirmières) et autres fournisseurs d'accompagnement en santé et bien-être lié à la grossesse. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Pulsed doses of cyclophosphamide in the treatment of Wegener's granulomatosis].

The aim of the study was to analyze the efficacy and toxicity of the therapy with pulse dose of cyclophosphamide in patients with Wegener's granulomatosis. The diagnosis was established in three patients (2 male, 1 female, average age 58.3 years) upon the clinical picture, laboratory-immunologic and histopathologic findings. The initial therapy was conducted by pulse doses of cyclophosphamide (0.6 and 0.8 g/kg), glucocorticoids (0.5 g), repeated plasmapheresis and pulse doses of immunoglobulin (0.4 g/kg). All patients achieved remission with complete recovery of renal function in one patient. The therapy with pulse doses of cyclophosphamide (time-period between pulses from 1 to 3 months), together with glucocorticoids taken orally for 24 months, was continued for the following 18 months. Stable remission (4-15 months) was maintained in all the patients after the immunosuppressive therapy was over. The treatment of Wegener's granulomatosis by cyclophosphamide and glucocorticoid pulse doses with the application of plasmaphereses and immunoglobulin pulse doses in the initial therapy lead to the remission of progressive types of long duration.

Mécanisme d'action du méthotrexate dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Le méthotrexate est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) depuis les années 1980 et est souvent à ce jour le médicament de première intention pour le traitement de la PR. Dans cette revue, nous examinons plusieurs hypothèses pour expliquer le mécanisme à l'origine de l'efficacité du méthotrexate dans la PR. Celles-ci comprennent l'antagonisme du folate, la signalisation par l'adénosine, la génération d'espèces réactives de l'oxygène (ROS), la diminution des molécules d'adhérence, la modification des profils cytokiniques et l'inhibition des polyamines, entre autres. Actuellement, la signalisation par l'adénosine est probablement l'explication la plus largement acceptée du mécanisme du méthotrexate dans la PR, car le méthotrexate augmente les taux d'adénosine et suite à l'engagement de l'adénosine avec ses récepteurs extracellulaires, une cascade intracellulaire est activée et favorise un état antiinflammatoire global. Outre ces hypothèses, nous examinons le mécanisme du méthotrexate dans la PR sous l'angle de ses effets indésirables et considérons certains des nouveaux marqueurs génétiques de l'efficacité et de la toxicité du méthotrexate dans la PR. Enfin, nous discutons brièvement du mécanisme du méthotrexate en association avec un traitement de la PR par un inhibiteur du TNF-. En fin de compte, en trouvant une explication claire de la voie et du mécanisme conduisant à l'efficacité du méthotrexate dans la PR, il pourrait exister un moyen de formuler des thérapies plus puissantes avec moins d'effets secondaires.

[Pulse-therapy with glucocorticoids and cyclophosphamide in the treatment of thromboangiitis obliterans].

Effectiveness of glucocorticoid and cyclophosphamide pulse-therapy was studied in patients with thrombangitis abliterans (TA). We examined 28 males. All of them were treated with antiplatelet agents and vasodilators in standard doses. In addition, 16 patients received a standard three-day scheme of a glucocorticoid and cyclophosphamide pulse-therapy. The examination of the patients was carried out before the treatment and in a month. Estimation of clinical activity was made according to the BVAS index, serum levels of C-reactive protein (CRP) and von Willebrand factor antigen (VWF-Ag), ESR. Before the start of the treatment there were no significant differences in the values of BVAS, ESR and CRP between the groups. In a month, BVAS index, concentrations, the rate of high serum levels of CRP and frequency of amputations were significantly reduced in patients treated with pulse-therapy. So, this pulse-therapy has a considerable anti-inflammatory effect and decreases frequency of amputations in thrombangiitis obliterans.

Changements dans les pratiques de dépistage de l'antigène prostatique spécifique en Ontario entre 2003 et 2012.

La présente étude analyse les changements survenus entre 2003 et 2012 dans les pratiques de dépistage de l'antigène prostatique spécifique (APS) chez les hommes âgés de 35 ans et plus en Ontario. Nous établissons des facteurs associés aux tests de l'APS, examinons si les directives de dépistage relatives à l'âge sont respectées et si les tests sont réalisés de manière opportuniste. Sont également étudiés la relation entre le revenu, le niveau d'éducation et le suivi régulier auprès d'un médecin ainsi qu'une estimation de la prévalence des tests de dépistage de l'APS en 2012. Nous avons utilisé des données provenant de l'Enquête sur la santé des collectivités canadiennes (ESCC) pour estimer la proportion d'hommes ayant passé un test de dépistage de l'APS en 2003, que nous avons ensuite comparée à une estimation similaire (population semblable) datant de 2012. Nous avons également étudié les liens entre le recours au dépistage et des facteurs sociodémographiques. Nous avons élaboré des analyses de tableau de contingence afin de caractériser les changements ainsi qu'une analyse de régression logistique afin d'évaluer les différences, tout en rendant compte de l'éventuel rôle confusionnel d'autres facteurs. Entre 2003 et 2012, une augmentation du recours au test de l'APS a été observée chez les hommes de 35 à 49 ans et chez ceux de 75 ans et plus. En 2003, 18 % des hommes de 35 à 49 ans et 74 % des hommes de 75 ans et plus ont dit avoir déjà passé un test de l'APS. En 2012, ces chiffres avaient augmenté de 20 % chez les répondants de 35 à 49 ans et de 84 % chez ceux de 75 ans et plus. L'analyse de régression logistique a révélé qu'en 2012 un homme dans la tranche d'âge de 70 à 74 ans affichait la plus haute probabilité d'avoir passé un test de l'APS comparativement à un homme du groupe des 35 à 49 ans (rapport des cotes [RC] = 25,9; intervalle de confiance [IC] = 19,9 - 33,8). En Ontario, des tests de l'APS semblent être menés de manière opportuniste, touchant alors des groupes non recommandés par les directives de la province. En effet, on observe une augmentation marquée du recours au dépistage chez les personnes non comprises dans les tranches d'âge énoncées par les directives ontariennes en matière de dépistage de l'ASP, c'est-à-dire de 35 à 49 ans et 75 ans et plus. Il semble que la plupart des tests de dépistage de l'ASP en Ontario soient opportunistes et que les directives relatives à l'âge soient peu respectées.

[Discontinuation or tapering strategies of biologics in rheumatoid arthritis in remission].

The arrival of new drugs and new therapeutic strategies allowed to reach sustained remission in an increasing number of patients with rheumatoid arthritis. The study of biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (bDMARDs) adaptation strategies is a need to optimize the benefit/risk balance and cost/effectiveness ratio of these molecules. Current recommendations such as EULAR 2016 propose tapering bDMARDs, especially when combined with a csDMARD, when the patient is in remission after stopping persistent glucocorticoids. The analysis of literature comprising 22 studies shows that a bDMARD adaptation is possible in established rheumatoid arthritis when clinico-biological and ultrasound remission is maintained over six months. Priority should be given to a progressive tapering strategy doses controlled by disease activity while maintaining "tight control" to identify and effectively treat a relapse, a retreatment being usually favorable.