On nous parle d'un patient souffrant d'une maladie coronarienne à trois vaisseaux et, ce qui est très important, d'un dysfonctionnement ventriculaire sévère. Dans ces conditions, le traitement de choix serait chirurgical (chirurgie de revascularisation myocardique ou by-pass). Dans le cas d'un patient dont la fonction ventriculaire gauche est préservée, le choix du traitement chirurgical par rapport au traitement percutané serait plus discutable, car aujourd'hui, grâce aux stents à élution de médicaments, les différences en termes de morbidité et de mortalité entre la chirurgie de pontage et l'angioplastie sont minimes.

Un homme de 60 ans se plaint de douleurs précordiales après un effort moyen. La coronarographie montre une sténose significative dans les segments proximaux des trois vaisseaux principaux avec un bon lit distal. La fonction ventriculaire est déprimée (<30%). Quelle est la meilleure option thérapeutique ?

Chirurgie de revascularisation du myocarde.

Implantation d'une contre-pulsion par ballonnet.

[Post-burn scar contractures in children in the lower limb].

Il s'agit d'une étude faisant ressortir les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des séquelles de brûlures du membre inférieur chez l'enfant, à propos de 42 cas colligés au service de chirurgie infantile de l'Hôpital Aristide Le Dantec (Sénégal). L'âge moyen retrouvé est de 5 ans et 3 mois, et le sex-ratio garçons/filles de 1,8/1. La brûlure thermique est causée par une flamme dans 33% des cas, par un liquide chaud dans 21% des cas, et par des braises dans 21% des cas. Les cicatrices rétractiles intéressent le genou et le creux poplité dans 47% des cas et le pied dans 45% des cas. Elles sont bilatérales dans 21% des cas, et concernent une autre localisation associée dans 21% des cas. Quant aux brides, 21% ont bénéficié d'une chirurgie, avec un délai moyen de 3 ans et 2 mois après la brûlure. Cette procédure chirurgicale consiste en une plastie en Z dans 91% des cas, à laquelle est associée une greffe de peau dans 54% des cas. Une rééducation fonctionnelle est pratiquée chez 54% des opérés. Parallèlement aux données de la littérature, nos résultats montrent que l'optimisation de la prise en charge passe par une meilleure prévention des accidents domestiques et une bonne codification thérapeutique.

[Revascularization of myocardium: coronary artery bypass grafting or stenting?].

The aim of the study was comparative analysis of long-term results (5 years) after coronary angioplasty and stenting (CAS) and coronary artery bypass grafting (CABG). The results of the treatment of 1100 patients with coronary heart disease, operated since 1999 to 2006 year, were analyzed. 720 (65.5%) patients had undergone CABG (group 1), 226 (20.5%) had had an implantation of stents with pharmaceutical coverage (group 2) 154 (14%) had been implanted with stents without pharmaceutical coverage (group 3). Clinical examination as a rule had occurred before operation, 29-30 days after operation and in every 12 months after discharge from the hospital. Five years survival rate in group of CABG patients was 85.9% and in groups of CAS patients it was 84.1% and 70.8% respectively. Restenosis occurred more frequently in CAS patients: in group 2 in 18.1% patients, in group 3--in 70.1% In group of CABG patients acute myocardial infarction occurred in 11.9% cases to the end of 5th year, in groups 2 and 3 this index was 10.9% and 18.3% respectively. Angina pectoris was absent in 1 year in CABG patients (62%) than in CAS patients (46.7% and 24.3% in groups 2 and 3 respectively; p < 0.05). Comparing results of CAS with use of stents with and without pharmaceutical coverage, the best clinical result was in the group with implanted stents of new generation. Relatively better clinical effect during 5 years occurred in CABG patients.

No 164 - Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique.

Améliorer La compréhension de la douleur pelvienne chronique (DPC) et fournir des directives cliniques factuelles qui bénéficieront aux fournisseurs de soins de santé primaires, aux obstétriciens-gynécologues et aux spécialistes de la douleur chronique. La DPC est une pathologie débilitante courante qui affecte les femmes. Elle est à l'origine d'importantes souffrances personnelles et de dépenses de santé considérables associées aux interventions, dont de multiples consultations et un grand nombre de traitements médicaux et chirurgicaux. Puisque la pathophysiologie sous-jacente de cet état pathologique complexe est mal comprise, ces traitements n'ont obtenu que des taux de réussite variables. Efficacité des options diagnostiques et thérapeutiques (y compris l'évaluation du dysfonctionnement myofascial); soins multidisciplinaires; un modèle de réadaptation mettant l'accent sur l'obtention d'un fonctionnement supérieur malgré la présence d'une certaine douleur (plutôt que de chercher à obtenir une guérison totale); et utilisation appropriée des opiacés pour le soulagement de la douleur chronique. Des recherches ont été menées dans Medline et la base de données Cochrane en vue d'en tirer les articles de langue anglaise, publiés entre 1982 et 2004, portant sur des sujets liés à la DPC, dont la gestion des soins actifs, le dysfonctionnement myofascial et les options thérapeutiques médicales et chirurgicales. Les membres du comité ont analysé la littérature pertinente, ainsi que les données disponibles tirées d'une évaluation des besoins des personnes présentant une DPC; ils ont fait appel à une approche de consensus pour l'élaboration des recommandations. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Les recommandations visant la pratique ont été classées conformément à la méthode décrite dans ce rapport (Tableau 1). Les recommandations visent ce qui suit : (a) compréhension des besoins des femmes présentant une DPC ; (b) évaluation clinique générale ; (c) évaluation pratique des niveaux de douleur ; (d) douleur myofasciale ; (e) médicaments et interventions chirurgicales ; (f) principes de la gestion des opiacés; (g) utilisation accrue de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ; (h) documentation de l'étendue de La maladie constatée au moyen de la chirurgie ; (i) thérapies non conventionnelles; (j) accès à des modèles de soins multidisciplinaires faisant appel à des composantes de physiothérapie (comme l'exercice et la posture) et de psychologie (comme La thérapie cognitivo- comportementale), conjointement avec d'autres disciplines médicales, telles que La gynécologie et l'anesthésie ; (k) attention accrue portée à La DPC dans La formation des professionnels de La sante ; et (l) attention accrue portée à la DPC dans le domaine des recherches officielles et de haut calibre. Le comité recommande que les ministères provinciaux de La Sante prennent des mesures en faveur de la création d'équipes multidisciplinaires pouvant assurer La prise en charge de cette pathologie. Chapitre 2 : Portee et definition de La douleur pelvienne chronique Chapitre 3 : Anamnese, examen physique et évaluation psychologique Chapitre 4 : Explorations Chapitre 5 : Sources de douleur pelvienne chronique Chapitre 6 : Causes urologiques et gastro-intestinales de La douleur pelvienne chronique Chapitre 7 : Dysfonctionnement myofasclal Chapitre 8 : Therapie medicale - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 9 : Chirurgie - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 11 : Prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique Chapitre 14 : Orientations futures.

[Coronary endarterectomy associated with by-pass. A series of 111 patients controlled angiographically].

Out of 2 638 patients undergoing coronary bypass surgery at the Arnault Tzanck Centre from 1973 to September 1984, 305 (12%) also required coronary endarterectomy. One hundred and eleven of these patients had control angiographies at the Centre and were the object of this study. Endarterectomy was carried out on a totally occluded artery in 38% of cases and was performed out of necessity in the other cases. One hundred and twenty-nine disobliterations were performed in these 111 patients. The average number of bypass grafts per patient was 2.8. The overall hospital mortality was 6% (19 out of 305) which was higher than for bypass surgery alone. The postoperative myocardial infarction rate was 10%. The 117 control angiographies were performed on average during the 8th month after surgery; these controls were routine in 99 cases (84.5%) in Stage I of the NYHA classification and for recurrent angina in 18 cases (15.5%). The endarterectomised vessel was patent in 72% of cases, which was less than the patency rate of the bypass grafts. Considering the indications of necessity, this result is satisfactory and is compared which those of other reported series.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Surgical myocardial revascularization during the 1st 15 days of evolution of acute myocardial infarction].

Revascularization significantly improves early and late prognosis in acute myocardial infarction and has prompted substantial changes in therapeutic stategies. We report 140 patients aged 60.3 years old (123 male) operated within 15 days of sustaining an acute myocardial infarction, between January 1984 and December 1989. Coronary angiogram showed single vessel disease in 8 (6%), double vessel disease in 32 (23%), triple vessel disease in 85 (61%) and left main vessel disease in 13 (9%). Indications for surgery were postinfarction angina in 92 patients (66%), multiple severe coronary stenoses in 18 (13%), infarction of less than six hours from onset in 16 (11%), acute angioplasty failure in 7 (5%) and cardiogenic shock in 7 (5%). Thirty one patients were operated during the initial 24 h of infarction (16 with less than 6 h), 14 between the second and third day and 95 between the fourth and fifteenth day. Overall mortality was 4.3% (6/140). Among patients with failed angioplasty and cardiogenic shock, mortality was 23% (7/140), among patients with postinfarction angina this figure was 2.1% (2/92). No patient operated within 6 hours of infarction onset or due to severe coronary stenosis, died. Ninety seven percent of patients were followed during mean of 49 months. Three patients had a new acute myocardial infarction, two had sudden death and two died of unrelated causes. One required angioplasty and none was reoperated. Five years actuarial survival was 95% and the actuarial probability of being free of acute myocardial infarction, angioplasty or reoperation at five years was 99 and 100% respectively. It is concluded that early surgical revascularization in cute myocardial infarction is safe and has excellent long term results.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Results of myocardial revascularization in patients aged 70 years and over].

The purpose of this study was to bring up-to-date the immediate risks and long-term benefits of coronary surgery in elderly people. The results obtained in a series of 475 patients in their seventies suffering from coronary disease who underwent myocardial revascularization alone or combined with heart valve replacement at the La Pitié Hospital, Paris, between 1984 and 1989 were analyzed. Coronary disease was associated with heart valve disease in two-thirds of the cases. The mean number of bypasses was 2.3 per patient. Aortic valve replacement was performed in 119 cases and mitral valve replacement in 12 cases. The operative mortality rate was 10.8 percent in patients with stable angina who underwent elective surgery. The factors which increased the mortality rate were: age (19.6 percent over 75 versus 13 percent under 75, P = 0.05); sex (23.5 percent in women versus 13.2 percent in men, P = 0.01) and emergency (25.8 percent, P = 0.02). No significant difference in mortality was noted between patients who had and those who did not have aortic valve replacement (15.8 versus 10.8 percent, P = 0.14). Fifteen patients (3.1 percent) developed perioperative myocardial infarction. During the follow-up, period myocardial infarction occurred in 7 patients. Out of 29 late deaths, 8 were of cardiac origin (infarction in 5, terminal heart failure in 3). The survival rate at 4 years was 76 percent. Among the patients who could be followed up, 80 percent are now asymptomatic, 15 percent are in stage I or II and 5 percent in stage III or IV of the Canadian Cardiovascular Society classification. Thus, despite a non negligible operative risk the functional improvement and survival rates obtained justify an increase in the indications for myocardial revascularization in elderly patients.

Malgré leur prescription en seconde intention après les anticoagulants oraux directs, les antivitamines K (AVK) sont encore largement utilisés en soins premiers. En France, la fluindione représentait 82 % des AVK prescrits en 2016 contre 13 % pour la warfarine. Pourtant, la warfarine est l'AVK de référence ailleurs dans le monde et sa demi-vie plus longue devrait la rendre plus adaptée avec des International Normalized Ratio (INR) plus stables. Les objectifs de notre travail étaient de comparer ces deux molécules en termes de stabilité de leur effet anticoagulant au long cours et sur la fréquence des INR réalisés. Nous avons mené une étude rétrospective de type exposé/non-exposé sur données issues d'un laboratoire de biologie médicale ornais concernant des patients majeurs traités par fluindione ou warfarine du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2016 inclus, quelle que soit l'indication. La stabilité du traitement était évaluée par le temps passé dans l'intervalle thérapeutique (TTR), calculé selon la méthode de Rosendaal, à partir des INR dosés en pratique courante. Les comparaisons entre les deux groupes ont été faites par régression linéaire multi-niveaux avec analyse univariée puis multivariée avec ajustement sur l'âge, le genre et la fonction rénale. Deux-cent-quatre patients ont été inclus (77,0 ± 10,0 ans, 49,5 % de femmes), 170 sous fluindione et 34 sous warfarine. Le TTR moyen sous fluindione était de 68,0 % contre 72,0 % sous warfarine (p = 0,085). Le délai moyen entre deux INR était de 22,8 jours sous fluindione contre 31,1 jours sous warfarine (p = 0,049). Par rapport à la fluindione, la warfarine semble présenter un bénéfice en termes de qualité de vie pour les patients. Malgré nos résultats, nous invitons à privilégier la warfarine à la fluindione en soins premiers.

[Comparative study of the results of coronary artery bypass grafting and angioplasty for myocardial revascularization in patients with equivalent multivessel disease].

To investigate the relative efficacy of different therapeutic strategies in patients with symptomatic multivessel coronary artery disease with preserved ventricular function. The primary objectives were defined as a combination of death of cardiac origin, acute myocardial infarction (AMI), and refractory angina that required revascularization, and the secondary objectives were defined as anginal state and exercise-induced ischemia. Of the 20,769 patients assessed on cine coronary angiography at InCor, 210 were chosen for this study and were randomized either for coronary artery bypass grafting (CABG, n = 105) or transluminal coronary angioplasty (TCA, n = 105). A mean of 3.2 +/- 0.8 vessels received anastomoses and 2.1 +/- 0.8 were successfully dilated in the CABG and TCA groups, respectively. In a 5-year follow-up, the rates of events in the CABG and TCA groups were, respectively: mortality, 9.52% and 12.38%; acute myocardial infarction, 2.85% and 8.57% (P = 0.0668); and additional intervention, 2.85% and 24.76% (P < 0.001). The survival rate was 88.39% for CABG and 84.93% for TCA; the respective AMI-free percentages were 84.40% and 77.40%. In the CABG and TCA groups, 62% and 60% of the patients had no angina, respectively. The exercise tests were considered nonischemic in 62.5% and 62.1% of the patients in the CABG and TCA groups, respectively. In multivessel patients, compared with angioplasty, coronary artery bypass grafting was associated with a lower incidence of long-term events and a reduced need for new interventions (P = 0.001).

Acide hyaluronique intra-articulaire dans la gonarthrose: résultats cliniques d'une famille de produits (ARTHRUM), avec méta-analyses comparatives.

La viscosupplémentation est largement pratiquée, pour réduire la douleur dans l'arthrose (OA), par des injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH). En Europe, ces produits sont des dispositifs médicaux de classe III, pour lesquels la réglementation Medical Device Regulation (MDR) impose une évaluation clinique, basée sur des études spécifiques et/ou une revue bibliographique des dispositifs équivalents. L'objet de cet article est de présenter une revue comparative entre une famille de dispositifs (ARTHRUM, de LCA Pharmaceuticals, Chartres, France) et un groupe important de dispositifs AH IA présumés équivalents dont les résultats et ceux de leurs contrôles, ont fait l'objet de publications dans des journaux scientifiques. Pour rejoindre les critères utilisés dans la plupart des études ARTHRUM, les sous-scores de l'indice Western Ontario and McMaster Universities ont été sélectionnés pour la douleur (WOMAC A), la raideur (WOMAC B) et la fonction (WOMAC C). Le critère principal était la variation du score WOMAC A depuis T0 (date d'inclusion) jusqu'à T6 (6 mois). Les autres critères WOMAC ont été évalués à T1, T3, T6 et complétés par les taux de répondeurs au traitement selon OMERACT-OARSI. Cinquante articles ont été sélectionnés, incluant des résultats portant sur plus de 12.000 patients. Ceux-ci ont été répartis en trois groupes: ARTHRUM, EQUIVALENTS et CONTROLES. Pour obtenir des comparaisons quantitatives, des méta-analyses furent réalisées pour chaque critère individuel. Les intervalles de confiance (CI) à 95% de chaque variation par rapport à l'inclusion, ont permis d'évaluer la pertinence clinique en se référant à un minimum validé dans la littérature de l'OA. L'investigation a été complétée par des comparaisons entre groupes et par l'évaluation de la tolérance. Pour les scores WOMAC A, B et C, l'intégralité de CI 95% était toujours supérieure à l'amélioration minimale cliniquement perceptible (MPCI), pour les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS, ce qui n'a pas été observé pour la totalité des critères, avec le groupe CONTROLES. Dans les comparaisons, les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS ont été significativement meilleurs que le groupe CONTROLES pour chaque critère. La taille de l'effet (ES) sur la douleur, pour les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS, a varié de 0,28 à 0,56 et de 0,23 to 0,27, respectivement. Globalement, ARTHRUM a toujours été évalué non-inférieur aux EQUIVALENTS, et parfois statistiquement et cliniquement supérieur. La comparaison des études cliniques ARTHRUM, avec les études tirées de la recherche bibliographique, permet de conclure que l'efficacité clinique des dispositifs médicaux ARTHRUM, pour réduire la douleur et améliorer la fonction dans la gonarthrose, sur une période de six mois, est au moins aussi élevée que celle des dispositifs équivalents. Avec un bon profil de tolérance (taux plus faible d'effets indésirables, et aucun sévère), le rapport risque-bénéfice est en faveur de la viscosupplémentation avec ARTHRUM.

[Elaboration of criteria for selection of patients with chronic ischemic heart disease for direct myocardial revascularization surgery].

Indications for direct myocardial revascularization were specified on the basis of a new parameter: the disrupted myocardial blood supply zone (DBSZ). Absolute indications for the procedure included: a more than 50% narrowing in the diameter of the main trunk of the left coronary artery; two or 3 vessels affected with the DBSZ accounting for at least 75% of the left-ventricular and interventricular-septum weight. Relative indications included: two or three affected vessels with the DBSZ covering between 50 and 75% of the left-ventricular and interventricular-septum weight; and a more than 50% isolated proximal narrowing of the diameter of the anterior interventricular branch with any type of coronary blood supply, of the right coronary artery, with types 10:10 and 11:9, and of the circumflex branch, with types 5:15 and 6:14.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Use of an internal mammary artery graft in the revascularization of the myocardium. A ten-year follow up study].

Between September 1986 and August 1996, 233 patients (187 males, 46 females) ranging in age from 32 to 81 (mean 54.7) years received at least one internal mammary artery (IMA) graft for coronary artery bypass procedures. The mean left ventricular ejection fraction was 55.1% (range, 17 to 75%). An average of 3.1 distal anastomoses per patient was constructed. Hospital mortality was 2.1%. Perioperative myocardial infraction was seen in 2.1%. The mean follow-up of hospital survivors was 39.2 (range, 4 to 123) months. Ten-year actuarial survival for patients discharged from the hospital was 96%. Recurrence of angina occurred in 18 patients and reoperation or PTCA was performed in 3 patients in the late follow-up period. These results support the continuing use of IMA grafts for myocardial revascularization.

[Not Available].

Il s'agit d'une étude épidémiologique des séquelles de brûlures à propos de 100 cas colligés au service de chirurgie réparatrice et de brûlés du centre hospitalier universitaire Ibn Rochd (Casablanca). Les adultes représentent 55% de la population étudiée, l'âge moyen global est de 20 ans. Le sexe féminin est le plus touché avec 61% des cas. Les brûlures survenues à domicile sont les plus fréquentes avec 80%. L'agent causal le plus incriminé est la petite bouteille de butane avec 44,4%. Plus de la moitié de la population brûlée (55%) sont accueillis initialement au niveau d'hôpitaux régionaux. Le délai de cicatrisation moyen de 7 mois et 11 jours et par conséquent les séquelles mineures (dyschromie dans 90% des cas et prurit dans 49% des cas) et majeures (rétractions dans 86% et l'hypertrophie dans 51%) sont fréquentes. La répartition globale des séquelles montre une prédominance du segment cervicocéphalique avec 89% des cas et des membres supérieurs dans 82% des cas. Les différents aspects anatomocliniques essentiels ont été décrits au niveau de chaque segment corporel. Nos résultats ont été comparés aux données de la littérature, ce qui nous amène à considérer qu'une large campagne de prévention couplée à une meilleure prise en charge initiale, précoce, bien conduite et multidisciplinaire permet non seulement de réduire le nombre de séquelles mais aussi de diminuer leur sévérité.

[Comparative efficacy of conservative and surgical treatment of ischemic heart disease in long-term prospective follow-up studies].

The author presents comparative results of conservative and surgical (coronary artery bypass) treatment of 125 men (mean age 52.3 +/- 6.1 years) with ischemic heart disease (IHD). Though all the patients have indications for surgical treatment, 47 (37.6%) of them rejected surgery. They comprised a group of conservative treatment (CT) vs a group of surgical treatment (coronary artery bypass) consisting of 78 (62.4%) patients. The groups were matched by age, IHD severity, coronary affection and concomitant diseases. A 5-year follow-up revealed a marked difference between the groups: left ventricular function has improved significantly in the operated patients. In CT group 5-year survival reached 89.4%, in operated patients it was 94.9%. Thus, direct revascularization of the myocardium improves quality of life in more than in half of the operated patients who were able to resume their jobs.

Acide hyaluronique intra articulaire dans la gonarthrose: une étude long-terme, ouverte, de Phase IV, avec analyse détaillée par stade de Kellgren-Lawrence.

Les injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (HA) désignées sous le nom de viscosupplémentation (VS), sont fréquemment utilisées dans le traitement symptomatique de la gonarthrose (OA), une affection ostéo-articulaire chronique douloureuse et handicapante, qui touche une fraction importante de la population âgée. La sévérité de la gonarthrose est en général décrite par la classification en stades radiologiques de Kellgren-Lawrence (KL). La VS a été largement étudiée à travers de nombreux essais cliniques; cependant, les résultats sont rarement analysés en détail, en fonction du stade KL. Une étude ouverte importante, portant sur 1 177 patients souffrant de gonarthrose, fut réalisée de 2004 à 2007. Chaque patient a reçu un traitement de VS consistant en 3 injections d'ARTHRUM H 2% (LCA Pharmaceutical, Chartres, France). A l'inclusion, les patients ont été décrits par leur profil démographique, leur indice de masse corporelle (IMC), leur stade KL et leur état clinique selon les sous-scores douleur et fonction de l'indice Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC). Les visites de suivi étaient à M3, M6 et M9 (mois) après la VS. Cette large base de données a été entièrement retraitée en 2019, de manière à fournir une analyse séparée par stade KL, et fut complétée par l'évaluation des taux de patients répondeurs (%) au traitement, selon l'Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials & Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI). L'analyse fut menée à la fois sur les populations en intention de traiter (ITT) et per protocole (PP) ayant terminé l'étude. En analyse ITT du critère principal, les variations du sous-score WOMAC A (douleur) depuis l'inclusion jusqu'à la fin de l'étude, ont été respectivement de 19,8 ; 19,8 ; 17,8 et 14,2, sur une échelle de 0-100, pour les patients des stades KL I à KL IV. En analyse PP dans les mêmes conditions, ces variations ont été de 20,6 ; 19,9 ; 17,1 et 11,7. Tous ces résultats étaient significatifs par rapport aux valeurs à l'inclusion (p<0.001) et cliniquement pertinents à chaque stade KL. Des améliorations significatives ont été également observées pour le sous-score WOMAC C (fonction), et pour les autres critères secondaires. Le taux de répondeurs OMERACT-OARSI variait de 72 à 82% pour les patients KL I à III à M6 et M9. Pour les patients KL IV, le maximum atteint a été 47.7% à M6. Les autres paramètres tels que le sexe, l'IMC ou l'âge, ne furent pas identifiés comme des facteurs de pronostic pour la réponse à la VS. L'analyse détaillée par stade KL d'une large cohorte de patients suivis en ouvert, suggère le traitement de VS avec ARTHRUM H 2% est applicable à une grande variété de patients gonarthrosiques.

[Coronary reoperations: indications and results].

The aim of this study was to assess the results of coronary reoperations and to determine the indications. Between January 1972 and December 1990, 166 coronary reoperations were performed in 161 patients (5 patients were operated three times). The interval between the first and second operation was 93 +/- 46 months. The interval between recurrence of symptoms and reoperation was 27 +/- 40 months. Recurrence of symptoms was related to isolated problems with the bypass grafts in 23% of cases, to an aggravation of the coronary disease without problems with the bypass grafts in 17% of cases and to an association of the two conditions in 60% of cases. Mortality in the first 30 postoperative days was 7.8% (13/161). The predictive factors of mortality were age over 70 years and an interval between recurrence of symptoms and reoperation of over 12 months. The causes of death were myocardial infarction (n = 5), left ventricular failure (n = 4), sudden death (n = 3), and arrhythmias (n = 1). The average follow-up period of survivors (n = 134) was 40 +/- 32 months. Four patients have been transplanted. Seven patients died secondarily. The cause of death was cardiac in 4 cases and non-cardiac in 3 cases. The actuarial 5 year and 10 year survival rates were 85 +/- 3%. Actuarial absence of myocardial infarction, angina, Class III-IV cardiac failure and transplantation was 87 +/- 4% at 5 years and 69 +/- 10% at 10 years. These figures show that coronary reoperation gives good functional results and long-term survival.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Le crush syndrome se définit comme l'ensemble des manifestations locales et générales secondaires à une rhabdomyolyse traumatique avec ischémie de grosses masses musculaires par compression prolongée, à l'origine d'un syndrome compartimental ou syndrome des loges. Rarement isolé, il peut passer inaperçu dans les 24 à 48 premières heures de la phase aiguë d'un traumatisme sévère quand les principales préoccupations médicales sont la sauvegarde des fonctions vitales. La souffrance musculaire liée au syndrome compartimental entraîne la libération de myoglobine dans la circulation générale. La précipitation de la myoglobine dans les tubules rénaux est un facteur de tubulopathie, s'ajoutant à l'atteinte ischémique éventuelle, concomitante du traumatisme initial. Il s'ensuit une insuffisance rénale aiguë avec, entre autres, acidose et hyperkaliémie. Le crush syndrome constitue une urgence médico-chirurgicale, récurrente et d'actualité lors des catastrophes, mettant en exergue tous les problèmes de prise en charge de ce syndrome. Le remplissage précoce et important, vise à restaurer et maintenir une normovolémie et un débit urinaire de 1 à 2 ml/kg/h, en s'aidant au besoin de diurétiques et de bicarbonate afin d'éviter l'émission d'urines acides, dans le but d'éviter la précipitation de myoglobine et l'apparition de l'insuffisance rénale. Si celle-ci survient, l'usage précoce de l'Épuration Extra Rénale (EER « prophylactique ») peut permettre une réalimentation rapide, adaptée au traumatisme initial ou de nécessité en vue d'une alimentation équilibrée. La levée chirurgicale (aponévrotomie) de la compression musculo-vasculo-nerveuse est une urgence vitale pour le membre concerné. Le syndrome de revascularisation lors de la décompression (par levée de garrot ou post chirurgicale) peut entraîner un arrêt cardiaque irréversible par hyperkaliémie sur terrain hypovolémique et choqué.

[Myocardial revascularization in patients with compromised left ventricular function].

From March 1988 to March 1992, 69 patients with coronary artery disease (CAD) and left ventricular dysfunction (LVD) were referred to our Institute for surgical decision making. Sixty-nine (8.2%) had LVD. In 39/69 patients we performed the identification of viable myocardium with the use of [18F] FDG/PET in fasting conditions. We divided patients with LVD into 3 groups: Group A (30 patients) operated on without preoperative [18F] FDG/PET, Group B (32 patients) with FDG uptake in akinetic segments, and Group C (7 patients) with no FDG uptake; there was no significant difference among the 3 groups in age, sex, CAD, risk factors and ejection fraction EF (Group A: 29.1 +/- 6.6%, range 16-40; Group B: 32.9 +/- 6.5%, range 20-40; Group C: 26.5 +/- 6.8%, range 18-37). All patients underwent [99mTc] MIBI/SPET to assess perfusion at rest and [99mTc] MIBI first pass radionuclide angiography to assess the EF. The study of perfusion and EF was repeated 6 months postoperatively in Group A and B. Myocardial protection was achieved according to the Buckberg protocol. Operative results in Group A and B were respectively: in-hospital deaths 2 (6.6%) versus 0 (NS), perioperative myocardial infarction 1 (3.3%) versus 1 (3.1%) (NS), IABP 10 (33.3%) versus 4 (12.5%) (p = 0.048). Postoperative EF improved both in Group A (35.1 +/- 7.1%, range 20-50; p = 0.01) and in Group B (44.2 +/- 7.7%, range 26-62; p < 0.001). In Group C 6/7 patients were scheduled for heart transplantation according to standard criteria.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

N° 244 - Endométriose : Diagnostic et prise en charge (résumé/déclarations sommaires et recommandations).

Améliorer la compréhension de l'endométriose et fournir une directive clinique factuelle pour ce qui est du diagnostic et de la prise en charge de l'endométriose. Parmi les issues évaluées, on trouve les effets de la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose sur la morbidité et l'infertilité que connaissent les femmes. MéTHODES: Les membres du comité voué à la présente directive clinique ont été sélectionnés en fonction de leur expertise respective, et ce, en vue de représenter une gamme d'expériences pratiques et universitaires tant au niveau de la représentation géographique au Canada que du type de pratique (nous avons également cherché à nous assurer de représenter l'expertise des sous-spécialités et l'expérience en gynécologie générale). Le comité a analysé toutes les données disponibles issues de la littérature médicale (en anglais et en français), ainsi que les données disponibles issues d'un sondage mené auprès de Canadiennes. Les recommandations ont été formulées sous forme de déclarations de consensus. Le document final a été analysé et approuvé par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. RéSULTATS: Le présent document offre un résumé des derniers résultats en ce qui concerne le diagnostic, les explorations et la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose. Les recommandations qui en résultent peuvent être adaptées par chacun des fournisseurs de soins de santé offrant ses services à des femmes qui présentent cette pathologie. L'endométriose est une pathologie courante et parfois débilitante qui affecte les femmes en âge de procréer. Une approche multidisciplinaire mettant en jeu une combinaison de modifications du mode de vie, de médicaments et de services paramédicaux devrait être utilisée pour limiter les effets de cette pathologie sur les activités de la vie quotidienne et la fertilité. Dans certaines circonstances, le recours à la chirurgie s'avère nécessaire pour confirmer le diagnostic et fournir un traitement cherchant à atteindre l'objectif visé en matière de soulagement de la douleur ou d'amélioration de la fertilité. Les femmes qui obtiennent une stratégie acceptable de prise en charge de cette pathologie peuvent connaître une amélioration de leur qualité de vie ou atteindre leur objectif quant à l'obtention d'une grossesse réussie. DONNéES: Des recherches ont été menées dans les bases de données Medline et Cochrane en vue d'en tirer les articles publiés, en anglais et en français, entre janvier 1999 et octobre 2009 sur les sujets liés à l'endométriose, à la douleur pelvienne et à l'infertilité, et ce, en vue de la rédaction d'une directive clinique de consensus canadienne sur la prise en charge de l'endométriose. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Les recommandations quant à la pratique ont été classées en fonction de la méthode décrite par le groupe d'étude. Reportez-vous au Tableau 1. AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: La mise en œuvre des recommandations de la présente directive clinique entraînera l'amélioration des soins offerts aux femmes dont les douleurs et l'infertilité sont associées à l'endométriose.

[Myocardial revascularization and ischemic heart failure].

Ischaemic heart failure is the cause of an increased number of hospital admissions and death rate. In severe heart failure and cardiogenic shock, coronary reperfusion associated or not with aortic balloon pump counter-pulsation, seems to be beneficial. Moreover, it has recently shown that coronary bypass surgery may be a reasonable alternative to cardiac transplantation in coronary patients with severe heart failure. In the chronic phase, two physiopathological conditions have been proposed to explain the mechanism of ischaemic left-ventricular dysfunction: myocardial hibernation and stunning. Only hibernation requires revascularisation to avoid irreversible myocardial damage. The CASS group and others have demonstrated a real benefit from surgery although the operative risk is greater. Angioplasty has also been shown to be effective in terms of primary success with a relatively low complication rate. Compared one with another, angioplasty seems to provide better immediate results whereas surgery is associated with more long-term benefits. Myocardial revascularisation is therefore part of the therapeutic arsenal in cases of ischaemic heart failure.

Injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH) dans le traitement symptomatique de la gonarthrose : une méta-analyse des injections uniques (mono-injections).

La viscosupplémentation du liquide synovial par injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH), est un traitement symptomatique bien connu dans la gonarthrose. La question se pose de savoir si les traitements par injection unique (mono-injection) peuvent présenter autant d'efficacité que les multi-injections (3 à 5). Une méta-analyse des résultats publiés pour les essais de mono-injections IA de AH a été réalisée. Le critère d'efficacité retenu a été le sous-score douleur de l'indice Western Ontario and MacMaster universities (WOMAC A). Toutes les conceptions d'études ont été admises, depuis les essais randomisés contrôlés jusqu'aux études observationnelles ouvertes à simple bras. Une recherche extensive a été effectuée à partir de PubMed, Google, Google Scholar, et des listes de références trouvées dans les méta-analyses récentes, pour obtenir tous les articles publiés avant fin avril 2018. Les profils des populations furent analysés en termes d'âge, de sexe, d'indice de masse corporelle (IMC) et de stade radiologique selon Kellgren-Lawrence (KL). Les résultats d'injection IA unique de placebo, ont été pris en compte pour créer une base permettant des comparaisons post-hoc. Chaque bras AH IA étudié a été comparé à un bras placebo IA (seul ou mixé), de manière à présenter un profil KL similaire, contrôlé à l'aide du test Chi<sup2</sup. Les tailles de l'effet (ES) avec intervalles de confiance (IC 95%) et p-valeurs furent calculées et synthétisées pour chacune des visites de contrôle à 1, 2, 3 et 6 mois. En parallèle, une approche globale a été utilisée afin de représenter les variations par rapport à la baseline, pour chacun des sous-groupes étudiés. En partant de 1 547 citations, 28 études ont été incluses dans la méta-analyse, décrivant 4 129 patients traités par mono-injection: 3 360 ont reçu de l'AH IA et 769 patients ont reçu du placebo IA. Le patient moyen (SD) traité par AH IA était âgé de 61,2 (9,6) ans dont 63% de femmes, avec un IMC de 28,0 (4,1) kg/m<sup2</sup, et un stade radiologique à 47% KL III pour 3% KL IV. Un bon appariement du profil KL a été obtenu pour 26 des 31 bras AH IA. Sur l'ensemble de la population AH IA, ES = 0,30 (0,25; 0,35) à 3 mois et ES = 0,39 (0,33; 0,44) à 6 mois. Dans une analyse restreinte, après élimination des cas aberrants, des KL mal appariés et des bras actifs < 30 patients, les résultats sont restés inchangés, ES = 0,29 (0,23; 0,34) et ES = 0,40 (0,34; 0,45) à 3 et 6 mois respectivement, tandis que l'hétérogénéité était améliorée. Il existe certainement des limites à la méthode de comparaison post-hoc versus placebo, appliquée à des essais individuels. Mais pour chaque synthèse par sous-groupe ou groupe, les résultats ont été confirmés en utilisant plusieurs approches statistiques et différentes méthodes de pondération. Cette méta-analyse suggère que les résultats des mono-injections sont similaires à ceux des multi-injections d'acide hyaluronique intra articulaire en termes de soulagement de la douleur, dans le traitement de la gonarthrose.

[Aortocoronary bypass. 2. Long-term results evaluated in 318 survivors].

Of the 318 patients surviving the first postoperative month 14 died secondarily, 5 were lost to follow-up, and 299 were therefore reviewed with a mean follow-up of 16.6 months (extremes of 2 and 42 months). The percentage of late infarcts was 5.9%. Complete disappearance of the angina occurred in 80.3% of patients. Persistant angina was commoner in females (p less than 0.05) and in patients with a lesion affecting all three trunks (p less than 0.05). On the other hand age, the clinical indications for bypass, the presence of an infarct preoperatively, and the development of an infarct immediately postoperatively did not affect the functional result. The cardio-thoracic ratio decreased significantly, from0.51 +/- 0.07 to 0.47 +/- 0.05 (p less than 0.001). 45 coronary arteriograms in a total of 63 grafts were analysed. 73% were patent after a follow-up period of 10.5 months. The patency rate was 88.6% when coronary arteriography was carried out systematically, and 63% (p less than 0.002) when it was indicated by persistant or recurrent angina. The actuarial survival curve in patients with 2 or 3 trunk involvement demonstrates clearly the superiority of surgical over medical treatment.

Directive clinique no 413 : Traitement chirurgical du prolapsus génital apical chez les femmes.

Comparer les taux de réussite et de complications des interventions de suspension apicale pour le traitement du prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal. Les femmes présentant un prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal qui souhaitent obtenir un traitement chirurgical. Les interventions abordées sont les méthodes reconstructives apicales par voie abdominale (colposacropexie, hystérosacropexie ou hystéropexie avec suspension aux ligaments utéro-sacrés) par chirurgie ouverte, laparoscopique ou robotisée; les méthodes reconstructives apicales par voie vaginale (suspension du dôme vaginal ou hystéropexie, sacrospinofixation, suspension aux ligaments utéro-sacrés, suspension au muscle ilio-coccygien, culdoplastie de McCall ou amputation du col [technique de Manchester]); et les interventions vaginales oblitérantes (avec ou sans utérus in situ). Les interventions individuelles ou les grandes catégories d'interventions ont été comparées : (1) reconstruction par voie vaginale versus abdominale, (2) interventions reconstructives par voie abdominale, (3) interventions reconstructives par voie vaginale, (4) reconstruction par hystérectomie avec suspension par comparaison à la reconstruction par hystéropexie et (5) options reconstructives versus oblitérantes. RéSULTATS: Le comité d'urogynécologie a sélectionné les résultats cliniques suivants : échec objectif (obtenu par des systèmes validés de quantification du prolapsus génital et défini comme un échec global objectif et un taux d'échec par compartiment); échec subjectif (réapparition de la sensation de protubérance déterminée subjectivement, avec ou sans l'utilisation d'un questionnaire validé); réopération pour un prolapsus génital récidivé; complications postopératoires de troubles mictionnels (incontinence urinaire d'effort de novo ou postopératoire; réopération d'une incontinence urinaire d'effort de novo, persistante ou récidivée; incontinence urinaire par urgenturie; et dysfonction mictionnelle); lésion des voies urinaires détectée en périopératoire (vessie ou uretère); autres complications (exposition prothétique, définie comme un treillis visible et exposé dans le vagin et une douleur pelvienne non sexuelle); et fonction sexuelle (dyspareunie de novo et score de la fonction sexuelle d'après un questionnaire validé). BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Cette directive clinique sera bénéfique pour les patientes qui souhaitent obtenir une correction chirurgicale du prolapsus génital apical en améliorant les conseils sur les options de traitement chirurgical et les résultats cliniques possibles. La directive sera également utile pour les fournisseurs de soins chirurgicaux en améliorant leurs connaissances sur diverses méthodes chirurgicales. Les données présentées pourraient servir à élaborer des cadres et des outils pour la prise de décision partagée. DONNéES PROBANTES: Nous avons effectué des recherches dans les bases de données Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) et Embase pour des articles publiés entre 2002 et 2019. Les termes de recherche étaient nombreux et portaient sur les interventions de correction du prolapsus génital apical, les voies d'abord et les complications. Nous avons exclu les reconstructions par treillis transvaginal et les études comparant les interventions sans suspension apicale. Nous avons inclus des essais cliniques randomisés et des études comparatives prospectives ou rétrospectives. Nous avons limité nos recherches aux articles publiés en anglais ou en français dont le texte intégral était accessible. Une revue systématique des articles avec méta-analyse a ensuite été effectuée. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant lecadre méthodologique d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). Gynécologues, urologues, urogynécologues et autres fournisseurs de soins de santé qui évaluent, conseillent et soignent des femmes ayant un prolapsus génital. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: Toutes les déclarations font référence à la correction du prolapsus génital apical à court et à moyen terme (jusqu'à 5 ans), sauf indication contraire. RECOMMANDATIONS.

[Myocardial revascularization in patients with severely depressed left ventricular function].

Improvements in anesthetic and surgical management of patients with left ventricular dysfunction have resulted in a decline in perioperative mortality and morbidity. Nevertheless, coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with left ventricular ejection fraction < or = 0.30 remains a surgical challenge. Fifty-one patients with end-stage coronary artery disease and left ventricular ejection fraction between 16 and 30% underwent CABG. Mean age at operation was 66.1 +/- 7.85 years. Selection criteria included the clinical diagnosis of ischemic heart disease with angiographic demonstration of critical coronary artery obstructive lesions. Mean number of grafts per patient was 2.94 (range 1-5). Average duration of cardiopulmonary bypass was 74.5 +/- 22.4 min and mean aortic cross clamp time was 47.6 +/- 17 min. No operative and in-hospital deaths occurred. Eight patients (15.7%) had postoperative low cardiac output syndrome, requiring intraaortic balloon counterpulsation. There were two major neurological complications (3.9%). There were four late deaths (7.8%), due to recurrence of untreatable congestive heart failure. Left ventricular ejection fraction increased from a mean of 25.51 +/- 4.75% preoperatively to 31.35 +/- 9.9% postoperatively (p < 0.001). Improvement in NYHA functional class (preoperatively 2.98 +/- 0.79 vs 2.35 +/- 0.6 postoperatively, p < 0.001) was found in this group at follow-up. CABG leads to an excellent prognosis in high risk patients with ischemic heart disease and low left ventricular ejection fraction, improving their functional and clinical outcome and consequently their life expectancy.

Carcinome épidermoïde de l'urètre masculin révélé par une rupture spontanée de l'urètre.

RéSUMé: Le carcinome épidermoïde de l'urètre masculin est une tumeur rare, les tumeurs de l'urètre tous types confondus représentant moins de 1 % des tumeurs de l'appareil urinaire. Le pronostic reste défavorable malgré un traitement chirurgical énergique. La radiochimiothérapie semble être un traitement prometteur, mais son rôle doit être défini par d'autres études.Nous rapportons un cas rare de carcinome épidermoïde de l'urètre bulbo-membraneux découvert à un stade localement avancé après observation d'une rupture urétrale transtumorale chez un homme âgé de 70 ans. Le patient a été traité, après drainage vésical, par une irradiation externe associée à une chimiothérapie par cisplatine, et est décédé après progression de la maladie sur un an.La rupture spontanée de l'urètre transtumorale est un mode de découverte exceptionnel témoignant d'une évolution locale défavorable, ce qui rend ces tumeurs difficilement opérables. Cependant, l'espoir actuel réside dans des protocoles thérapeutiques associant radiothérapie et chimiothérapie.

[Predictors of improved left ventricular systolic function after surgical revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy].

Although it is known that the presence of myocardial viability predicts an increase in ejection fraction after revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy, little is known about other predictive factors. The aim of this study was to identify variables that can predict an increase in ejection fraction after coronary revascularization surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and a viable myocardium. The study included 30 patients (mean age 61.6 [11] years, one female) with ischemic cardiomyopathy (ejection fraction <or=40%) who fulfilled criteria for myocardial viability. All underwent ECG-gated single-photon emission computed tomography before and after surgery. An increase in ejection fraction >or=5% occurred after surgery in 17 of the 30 patients (56.6%). These patients were characterized by the presence of left main coronary artery disease (P< .004), a large number of grafts (P< .03), a high perfusion summed difference score (P< .012), a low end-diastolic volume (P< .013), and a low end-systolic volume (P< .01). An end-systolic volume <148 mL and a summed difference score >or=4 gave the best predictive model (P=.001, R2=0.73) for an increase in ejection fraction. In patients with ischemic cardiomyopathy and a viable myocardium, the main determinants of an increase in ejection fraction after revascularization surgery were low levels of left ventricular remodeling and myocardial ischemia.

Résumé Les thérapies antirétrovirales (TAR) permettent de contrôler la réplication virale et ont considérablement amélioré la qualité et l'espérance de vie des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Toutefois, près de 40 ans après la découverte du virus, il n'existe toujours pas de traitement curatif permettant d'éliminer le VIH de l'organisme : Même après des années de TAR efficace, le virus persiste dans des cellules, principalement des lymphocytes T CD4 mémoires, qui constituent une source pérenne de virus infectieux et qui nécessitent de poursuivre les traitements à vie. Les recherches sur les réservoirs du VIH menées au cours des 25 dernières années ont permis de mieux comprendre comment certaines cellules infectées persistent pendant des décennies sans être éliminées, ni par les TAR, ni par les réponses immunitaires. Le VIH « se cache » dans des cellules à durée de vie très longue, qui ont la capacité de proliférer par différents mécanismes et qui expriment préférentiellement certains récepteurs leur permettant de demeurer invisibles au système immunitaire. Une meilleure compréhension de ces mécanismes de persistance est un prérequis nécessaire à la mise au point de stratégies thérapeutiques visant à éradiquer le VIH.

[Surgical treatment of ishemic mitral regurgitation: repair, replacement or revascularization alone?].

Treatment of ischemic mitral regurgitation in patients that require revascularization of myocardium is still debatable. The aim of this study was to compare three surgical approaches: valve repair and revascularization; valve replacement and revascularization, and revascularization alone. In 2006 and 2007 at the Institute for Cardiovascular Diseases, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, 1,040 patients with coronary disease underwent surgery. Forty-three patients (4.3%) had also mitral insufficiency 3-4+. The patients were examined clinically, echocardiographically and haemodynamically. In group I there were 14 (32.3%) patients, in group II 16 (37.2%) patients and in group III 3 (30.5%) patients. Ninety-three per cent of patients were classified as New York Heart Association (NYHA) class III and IV, and three (7%) patients had congestive heart weakness with ejection fraction < or =30%. The decision as to surgical procedure was made by the surgeon. Postoperatively, patients were checked clinically and echocardiographically after 3, 6 and 12 months. The follow-up period was approximately 15 months (8-20). Hospital mortality for the whole group was 6.9% (3 patients). In group I mortality was 14.2% (2 patients), in group II 6.25% and in group III there was no mortality. Long term results, up to 15 months, showed 100% survival in groups I and II, and in group III one patient died (7.7%). Short term results upto 30 days were best in group III, but longer term results were better in groups I and II.

No 377- Indications gynécologiques bénignes de l'hystérectomie.

Aider les médecins qui pratiquent la chirurgie gynécologique dans leur processus décisionnel relatif aux indications bénignes de l'hystérectomie. Médecins, y compris gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, chirurgiens généralistes, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; apprentis en médecine, y compris étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et autres fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) qui devront subir une hystérectomie pour une indication gynécologie bénigne. La présente directive clinique examine les différentes voies d'abord de l'hystérectomie et l'utilité des interventions chirurgicales concomitantes. DONNéES PROBANTES: Pour la présente directive clinique, des recherches ont été effectuées dans les bases de données PubMed, Medline et Cochrane Library pour trouver des études pertinentes. Les recherches ont été effectuées parmi les publications des cinq dernières années (2012-2017) au moyen des termes de recherche MeSH suivants ainsi que leurs variations : vaginal hysterectomy, laparoscopic hysterectomy, robotic hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, total laparoscopic hysterectomy, standard vaginal hysterectomy et total vaginal hysterectomy. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux et membres du comité de pratique clinique - gynécologie. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) (tableau 1, tableau 2). Le résumé des conclusions est disponible sur demande. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: Bien que l'hystérectomie soit commune, la pratique chirurgicale varie grandement chez les médecins spécialisés en gynécologie. La présente directive expose les facteurs pré- et périopératoires à prendre en compte pour améliorer la qualité des soins prodigués aux femmes qui doivent subir une chirurgie pour une affection gynécologique bénigne. MISE à JOUR DE LA DIRECTIVE CLINIQUE: La présente directive clinique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication. Les auteurs peuvent toutefois proposer une autre date de réévaluation s'ils croient qu'une période de cinq ans est trop courte ou trop longue en fonction de leurs connaissances du sujet à titre d'experts en la matière. La présente directive clinique a été élaborée au moyen de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS CONDENSéES: RECOMMANDATIONS.

[Revascularization versus transplantation in patients with limited ejection fraction].

Ventricular dysfunction caused by ischemia is frequently a consequence of episodes of myocardial infarction which occur in the context of coronary disease, as well as of the ischemic situation in patients with severe failure in the main coronary arteries. The physiopathological mechanisms, as well as the therapeutic possibilities, are different in the case of diagnosed necrosis of myocardium or in situations of its circulatory deficiency, and, in the latter case, they depend on the period of absence of blood flow to the ischemic area, and on the occurrence of reperfusion of the area at the end of the ischemic event, the existence of an adequate collateral flow, etc. Classically, moderate degrees of ischemic ventricular dysfunction were considered as a preferential indication for revascularization surgery, together with the existence of coronary disease anatomically suitable for bypass. However, severe degrees of ventricular dysfunction were regarded as a contraindication to surgery, as they were considered irreversible due to an ischemic myocardiopathy which could not be palliated by an ulterior revascularization. These patients were referred to heart transplantation or to medical treatment when they did not fulfill the criteria to be included in transplantation programmes. In a later stage, due to a scarcity of donors for transplantation and to the disappointing results of pharmacological treatment in these patients, revascularization operations begun to be performed on patients with severe heart failure. Although initial results were not comparable to the ones obtained nowadays, work continued on this track and rapid improvement was achieved when particular clinical and diagnostic patterns were followed. Thus the concept of myocardial viability was created, presently being a central criterion in deciding which patients should go through revascularization. There are different methods to assess viability, and new ones are added to the diagnostic arsenal every day. With an adequate assessment of this concept, it is presently possible to really predict which patients may obtain clinical and functional improvement from their coronary disease in spite of severe deterioration of their cardiac function. This article analyzes the physiopathology of ventricular dysfunction, present methods to detect the viability of myocardial cells, as well as present indications and results obtained with ventricular revascularization in patients with severe depression of ventricular function as an alternative, currently well established, to heart transplantation.