Ils décrivent le syndrome HELLP. À ces semaines de gestation et avec un fœtus récemment mature (il a déjà reçu deux doses de corticostéroïdes), l'attitude à adopter est l'interruption immédiate de grossesse.

Ils décrivent le syndrome HELLP. À ces semaines de gestation et avec un fœtus récemment mature (il a déjà reçu deux doses de corticostéroïdes), l'attitude à adopter est [HIDDEN].

Primigestation à 34 semaines, présentant une tension artérielle de 165/95 et des céphalées depuis deux jours. Examens de laboratoire : hémoglobine 10,5 g/dL, plaquettes 98 000/mm3, AST 356 UI/L (0-31), ALT 234 UI/L (0-31), LDH 878 UI/L (125-243). Le laboratoire est appelé en raison de la présence de schistocytes dans le frottis de sang périphérique. Elle a reçu la deuxième dose de corticostéroïdes pour la maturation fœtale il y a 24 heures. Lors de l'échographie obstétricale, le poids fœtal estimé est dans le 1er percentile pour l'âge gestationnel et le Doppler de l'artère ombilicale montre une absence de flux en fin de diastole. Lequel des éléments suivants est l'approche clinique la plus appropriée ?

Attente vigilante avec des médicaments antihypertenseurs et du sulfate de magnésium jusqu'à ce que les plaquettes maternelles s'améliorent.

Attente vigilante avec traitement antihypertenseur à domicile et contrôles toutes les 48 heures.

Fin de la gestation lorsque la maturation des poumons du fœtus est terminée.

No 376 - Recours au sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale.

Fournir des directives sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium visant à offrir une neuroprotection aux enfants prématurés. L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins étant sur le point d'accoucher prématurément; l'accouchement prématuré imminent est défini par une forte probabilité d'accouchement en raison d'un travail actif accompagné d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prématurée des membranes avant le travail, ou comme un accouchement prématuré planifié pour des indications maternelles ou fœtales. Outre le sulfate de magnésium, aucun autre agent offrant une neuroprotection fœtale n'est connu. RéSULTATS: Les issues évaluées sont l'incidence de la paralysie cérébrale (PC) et du décès néonatal. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed ou Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en décembre 2017 à l'aide d'une terminologie et de mots-clés contrôlés (« magnesium sulphate », « cerebral palsy », « preterm birth »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés et d'autres études observationnelles pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en décembre 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale réduit le risque de « décès ou PC » (risque relatif [RR] : 0,85; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,74-0,98; 4 essais; 4 446 enfants), de « décès ou PC modérée ou grave » (RR : 0,85; IC à 95 % : 0,73-0,99; 3 essais; 4 250 enfants), de « PC de quelque gravité que ce soit » (RR : 0,71; IC à 95 % : 0,55-0,91; 4 essais; 4 446 enfants), de « PC modérée ou grave » (RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,84; 3 essais; 4 250 enfants) et de « dysfonctionnement important de la motricité globale » (incapacité à marcher sans aide) à l'âge de deux ans [RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,83; 3 essais; 4 387 femmes). Les conclusions allaient dans le même sens d'une étude et d'une méta-analyse à l'autre. Aucune augmentation significative des coûts liés aux soins de santé n'est attendue, puisque les femmes admissibles à l'administration prénatale de sulfate de magnésium seront celles dont l'accouchement prématuré est imminent. Une directive clinique australienne sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale a été publiée en mars 2010 par l'Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. On y recommande la même posologie que dans la présente directive, mais seulement chez les femmes enceintes de moins de 30 semaines, pour deux raisons : premièrement, aucun sous-groupe d'âge gestationnel n'a semblé bénéficier d'un avantage clair; et deuxièmement, en raison de cette incertitude, le comité a été d'avis qu'il valait mieux limiter les répercussions que pouvait avoir leur directive clinique sur la répartition des ressources. En mars 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une opinion de comité sur l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale, dans laquelle on peut lire : « Les données probantes disponibles semblent indiquer que l'administration de sulfate de magnésium avant un accouchement prématuré anticipé réduit le risque de paralysie cérébrale chez les enfants survivants. » On n'y mentionne aucun seuil d'âge gestationnel, mais on recommande aux médecins de rédiger des lignes directrices sur les critères d'inclusions, la posologie, la tocolyse concomitante et la surveillance à exercer, selon les résultats d'un essai de grande envergure. De même, en 2015, l'Organisation mondiale de la Santé a également indiqué que l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale faisait partie des interventions recommandées pour améliorer les issues des grossesses prenant fin prématurément, mais a précisé que d'autres études portant sur la posologie et les traitements répétés étaient nécessaires. Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). DéCLARATION SOMMAIRE: RECOMMANDATIONS.

La prise en charge de la persistance du canal artériel chez les nouveau-nés prématurés.

La prise en charge de la persistance du canal artériel est l'un des aspects les plus litigieux des soins aux nouveau-nés prématurés. On peut la classer en deux grandes catégories : la prophylaxie et le traitement en cas de symptômes. L'administration prophylactique d'indométacine par voie intraveineuse chez les nouveau-nés d'extrême petit poids à la naissance peut limiter les graves hémorragies intraventriculaires. L'échocardiographie est systématiquement recommandée pour confirmer une persistance du canal artériel avant d'envisager le traitement en cas de symptômes, qui peut prendre la forme d'un traitement conservateur, d'une pharmacothérapie ou d'une fermeture invasive. L'ibuprofène doit être considéré comme le traitement pharmacologique de première intention dans cette situation. Une forte dose peut être à privilégier, particulièrement chez les nouveau-nés prématurés de plus de trois à cinq jours de vie. Si deux traitements pharmacologiques consécutifs échouent ou si la pharmacothérapie est contre-indiquée, on peut envisager une fermeture invasive en cas de symptômes marqués lorsque l'échocardiographie révèle des signes de shunt à fort volume à travers le canal artériel et de circulation pulmonaire excessive.

[Maternal and fetal corticosteroids in the sow at the end of gestation].

Foetal and maternal blood samples are taken on the sow at the end of pregnancy. No variations in maternal cortisol are found, but plasma cortisol levels in the foetus, which are relatively constant between days 70 and 100 of pregnancy (10 to 20 ng/ml), increase suddenly at the end of pregnancy reaching a mean of 210 ng/ml at birth. This high increase of foetal corticosteroids at birth, similar to that found in other species (ewe, goat, etc.), probably plays a role in the mechanisms releasing parturition. It also permits us to understand the action of ACTH which induces premature birth when given to the pig foetus in the last days of pregnancy.

[Hypertension and its treatment in pregnancy].

Hypertensive disorders complicate approximately 10% of all pregnancies, about half due to transient and essential hypertension and the rest due to preeclampsia that continues to be a major contributor to maternal and perinatal mortality. However, when hypertensive pregnancies are carefully monitored, the neonatal mortality is low. Therefore, identification of women destined to have preeclampsia is essential, and it is the major purpose of the new classification proposed by M. A. Brown and M. L. Buddle to better stratify those hypertensive pregnant women who are at high risk and need intensive inpatient management. Prophylactic low-dose aspirin appeared to prevent preeclampsia in some studies and to be reasonably safe; however, the effectiveness in reducing the incidence of severe preeclampsia and improving pregnancy outcome remains uncertain. The basic therapy for hypertension during pregnancy is now hydralazine, labetalol and methyldopa; for preeclampsia the cornerstone for treatment is magnesium sulphate and hydralazine intravenously, and small doses of diazoxide, if necessary. Diuretics have a dubious place in treatment of hypertension during pregnancy, and ACE-inhibitors are contraindicated. In severe preeclampsia and eclampsia, the only solution is delivery; better knowledge of etiology and pathogenetics is needed for effective and safe treatment of gestational hypertension, as well as careful blood pressure monitoring and adequate laboratory control.

[Increase of hemoglobin concentration in blood during the second trimester of pregnancy in relation to later pregnancy complications such as hypertension and intrauterine fetal growth inhibition].

The concentration of haemoglobin was determined during the second trimester of pregnancy in a group of 375 women. The mean haemoglobin concentration was significantly higher in women in whom during the third trimester of pregnancy. pregnancy-induced hypertension developed (p < 0.01). Similarly, the mean haemoglobin concentration during the second trimester of pregnancy was higher in women in whom intrauterine fetal growth inhibition was found during the third trimester. The highest haemoglobin concentration during the second trimester of pregnancy was observed in women in whom pregnancy-induced hypertension developed during the third trimester, together with intrauterine fetal growth inhibition.

N° 364 - La Corticothérapie Prénatale Pour Améliorer Les Issues Néonatales.

Évaluer les avantages et les risques de la corticothérapie prénatale chez les femmes qui présentent un risque d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne à terme avant début de travail, et formuler des recommandations visant l'amélioration des issues néonatales et des issues à long terme. Administrer ou ne pas administrer une corticothérapie prénatale aux femmes qui présentent un risque élevé d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne avant travail à terme. RéSULTATS: Morbidité périnatale, notamment le syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie intraventriculaire, la dysplasie bronchopulmonaire, l'infection, l'hypoglycémie, ainsi que les troubles de la croissance somatique et cérébrale et du neurodéveloppement; mortalité périnatale; et morbidité maternelle, notamment l'infection et la suppression surrénalienne. Fournisseurs de soins de maternité, notamment les sages-femmes, les médecins de famille et les obstétriciens. Femmes enceintes. ÉVIDENCE: Nous avons interrogé les bases de données Medline, PubMed et Embase ainsi que la Bibliothèque Cochrane, de leur création au mois de septembre 2017. Nous nous sommes servis de Medical Subjet Headings (MeSH) et de mots clés en lien avec la grossesse, la prématurité, les corticostéroïdes ainsi que la mortalité et la morbidité périnatales et néonatales. Nous avons également consulté les déclarations d'organismes professionnels tels que les National Institutes of Health, l'American College of Obstetricians and Gynecologists, la Society for Maternal-Fetal Medicine, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et la Société canadienne de pédiatrie pour obtenir des références additionnelles. Les essais cliniques randomisés évaluant la corticothérapie prénatale menés sur des femmes enceintes et les revues systématiques antérieures sur le sujet étaient admissibles, tout comme les données venant de revues systématiques d'études non expérimentales (études de cohorte). La présente opinion de comité a été révisée et approuvée par le Comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC, et approuvée par le Conseil de la SOGC. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'administration d'une corticothérapie prénatale dans les sept jours précédant l'accouchement réduit significativement la morbidité et la mortalité périnatales associées à la naissance prématurée survenant entre 24+0 et 34+6 semaines de grossesse. Si la corticothérapie prénatale est administrée plus de sept jours avant l'accouchement ou après 34+6 semaines de grossesse, les effets indésirables peuvent surpasser les avantages. Les données probantes sur l'impact à long terme de la corticothérapie prénatale sont rares. Par ailleurs, les effets neurodéveloppementaux néfastes potentiels de l'exposition répétée à la corticothérapie prénatale ou de l'administration de corticostéroïdes en période préterme tardive ou à terme n'ont pas été quantifiés. MIS-à-JOUR à LA DIRECTIVE: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin de ces cinq ans, une mise à jour tenant compte des nouvelles connaissances et recommandations sera publiée. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources fournies par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et avec l'appui des Instituts de recherche en santé du Canada (APR-126338). MOTS CLéS: Corticothérapie prénatale, maturation fœtale, prématurité, période préterme tardive, césarienne avant travail DÉCLARATION SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS: Considérations relatives à l'âge gestationnel.

[Doppler ultrasound results of hemodilution treatment].

In a double-blind study, 12 patients with an Hb > 13 g/dl in the second trimester, a pretherapeutic hematocrit > 38%, and a fetal aortal resistance index > 0.75 underwent hemodilution. The patients were given either 500 ml hydroxyethyl starch (HAES) or 500 ml NaCl 0.9%. In addition, all patients received 500 ml NaCl 0.9% by infusion. HAES therapy caused a lowering of the fetal aortal and uterine artery resistance indices. This was not the case with NaCl. The causes for this lie in the specific anti-aggregation and viscosity-reducing effect of hydroxyethyl starch with an identical lowering of hematocrit.

Mise à jour technique no 429 : Artéfact de la fréquence cardiaque maternelle pendant la surveillance du bien-être fœtal per partum.

Améliorer les issues périnatales et réduire au minimum le risque d'erreurs chez les fournisseurs en améliorant leurs connaissances sur les stratégies de détection des artéfacts de la fréquence cardiaque maternelle per partum et sur les modes d'intervention lorsque de tels artéfacts sont soupçonnés. Toutes les parturientes. L'artéfact de la fréquence cardiaque maternelle peut être détecté à l'aide de caractéristiques cliniques ou de la technologie. On peut évaluer l'artéfact de la fréquence cardiaque maternelle soupçonné en posant une électrode de cuir chevelu fœtal (option à privilégier) ou en recourant à la surveillance fœtale externe optimisée par l'échographie au chevet (solution de rechange). RéSULTATS: Les artéfacts de la fréquence cardiaque maternelle per partum non détectés augmentent le risque que des rythmes anormaux ou atypiques de la fréquence cardiaque fœtale passent inaperçus, ce qui augmente le risque d'issues périnatales défavorables. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: L'artéfact de la fréquence cardiaque maternelle non détecté peut entraîner de graves issues périnatales défavorables (encéphalopathie hypoxo-ischémique, mort fœtale et mort néonatale) et des issues maternelles défavorables (césarienne injustifiée ou accouchement assisté). Ces issues peuvent être évitées par la détection rapide d'un tel artéfact. Le coût de la détection précoce des artéfacts de fréquence cardiaque maternelle est relativement faible (utilisation accrue des électrodes de cuir chevelu fœtal et de l'échographie au chevet avec évaluations supplémentaires par le fournisseur de soins). La réduction des événements périnataux défavorables engendre des économies considérables. Les risques sont : faux positifs d'artéfact de la fréquence cardiaque maternelle; accélération inutile de l'accouchement lorsque l'état du fœtus est normal, mais qu'on ne peut le déterminer de façon fiable; et les rares complications associées à l'utilisation accrue des électrodes de cuir chevelu fœtal. DONNéES PROBANTES: Deux recherches ont été effectuées dans PubMed. La première a été réalisée pour répertorier les articles publiés entre le 1<super</sup janvier 1970 et le 25 novembre 2021 à partir des termes MeSH fetal monitoring et artifacts (38 articles); la deuxième, pour répertorier les articles publiés au cours de la même période à partir des termes MeSH fetal monitoring et maternal heart rate (841 articles). MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Tous les fournisseurs de soins obstétricaux. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Role of intrauterine growth in later cardiovascular risk factors in children 6-10 years of age].

There has been considerable interest in the possibility that prenatal events could influence the adult life. Adults who were small at birth have been reported to have higher blood pressure and increased risk of death from ischaemic heart disease, although there are some contradictory results. The aim of the present study was to determine the association between size at birth and later risk factors (hypertension, hyperinsulinism, hyperglycaemia and dyslipidaemia) in prepubertal children. The authors examined 205 children (121 boys, 84 girls) at the age of 6-10. They compared children born full term with normal weight, height and head circumference (1st group), the children born full term with birthweight, height and head circumference less than 10th centile (2nd group), children born full term with birthweight less than 10th centile and with normal length and head circumference (3rd group) and children who were preterm at birth (4th group). The age of children at the time of investigation was comparable in the four groups. Weight and height of the children in the 2nd group were significantly lower than in the 1st and 4th groups (2nd group vs 4th group: p < 0.01; 2nd group vs 1st group: p < 0.001). Dyslipidaemia was found 21% in the 1st group, 17% in the 2nd group, 16% in the 3rd group and 28% in prematures. The mean of the systolic and diastolic blood pressures were similar in the four groups. Hypertension was 12.5% in the 1st and 3rd groups, 5.6% in the 2nd group and 8.9% among prematures. According to the results cardiovascular risk factors can not be proved among children at the age of 6-10 who were born with low birthweight. Further studies are required to determine whether which stage of pregnancy might influence birthweight and later risk factors.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Utero- and fetoplacental hemodynamic measurements with low dose aspirin].

A prospective randomized double-blind study of low-dose aspirin treatment (100 mg/d) was conducted on a population of 43 pregnant women at risk of pregnancy-induced hypertension, preeclampsia, intrauterine growth retardation. Doppler ultrasound blood flow measurements of the uterine arteries and the umbilical cord, at the fetal and placental end, were obtained on a two-weekly interval in between 18 to 40 weeks of gestation. During the course of pregnancy Doppler indices of both vessels decreased, whereas the absolute velocity of the uterine arteries increased. Perfusion of both vessels did not show any relevant differences in between the aspirin- and placebo-group. Both groups showed a similar median duration of gestation at time of delivery (278 d aspirin vs. 270 d placebo). Comparison of median birthweight (3152.5 g aspirin vs. 2900 g placebo) did not show any significant difference. There were no haemodynamic effects of low-dose aspirin on the utero- and fetoplacental circulation to be demonstrated.

Chant du départ

Chant des guerriers (Refrain) La République nous appelle Sachons vaincre ou sachons périr Un Français doit vivre pour elle Pour elle un Français doit mourir. Une mère de famille 2. De nos yeux maternels ne craignez pas les larmes : Loin de nous de lâches douleurs! Nous devons triompher quand vous prenez les armes: C'est aux rois à verser des pleurs. Nous vous avons donné la vie, Guerriers, elle n'est plus à vous; Tous vos jours sont à la patrie: Elle est votre mère avant nous. (Refrain) Deux vieillards 3. Que le fer paternel arme la main des braves; Songez à nous au champ de Mars; Consacrez dans le sang des rois et des esclaves Le fer béni par vos vieillards; Et, rapportant sous la chaumière Des blessures et des vertus, Venez fermer notre paupière Quand les tyrans ne seront plus. (Refrain)

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Randomized, comparative study on the treatment of moderate arterial hypertension during pregnancy: methyldopa, acebutolol, labetalol].

The aim of this prospective, monocentric, opened study and with random order for antihypertensive sequence was to compare a betablocker with sympathomimetic activity (ACE) and an alphabetablocker (LAB) to the gold standard treatment (MD) in moderate HDP (BP greater than 90 mmHg). This study (January 1984 to December 1985) includes 63 women, mean age 28.2 years, divided into three comparable subgroups (age, parity, risk factors and initial level of SBP/DBP). Initial doses are 500 mg/bid (MD), and 400 mg/bid (ACE, LAB) and optimal dosages could not be respectively more than 1500 mg/bid (MD) or 1200 mg/bid (ACE, LAB). Usual criteria for maternal and foetal care are taken into account. The chi 2 test, the Student "t" test and the Kruskall Wallis test were used for statistical analysis. The results show: 1--A similar antihypertensive effect for MD and LAB, but significantly less for ACE (initial PAD-37th week PAD: MD +/- 18.8 +/- 2; LAB = -17.9 +/- 3; ACE = - 8.2 +/- 2.7 mmHg, p less than 0.02; 2--A more frequent adjustment of daily dosage with MD (n = 15) than with ACE (n = 10) or LAB (n = 7); 3--The absence of any significant difference for uricemia level, platelet counts, foetal cardiac rythm, and occurrence of pre-eclampsia (MD = 4; ACE = 3; LAB = 4; 4--An equivalent birth-weight (MD = 3110 +/- 628 g; ACE = 3115 +/- 645.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[THE EFFECT OF MAGNESIUM SULPHATE AND LABETALOL ON PLACENTAL VESSELS REACTIVITY USING THE EX-VIVO PLACENTAL PERFUSION MODEL].

The use of magnesium sulphate (MgSO4) in combination with antihypertensive drugs such as Labetalol is common in preeclampsia. We aimed to examine the effects of MgSO4 and Labetalol on placental blood vessel reactivity in response to angiotensin II (ATII). A dual-perfused single cotyledon model was used. Placentas from normal pregnancies were obtained. Selected cotyledons were cannulated and dually perfused. The intervillous space was infused for 60 minutes with three perfusion protocols: MgSO4 [7 mg%], MgSO4 [7 mg%], with Labetalol [1×10-4 mmol/L] and controls. After 60 minutes, ATII was injected as a bolus into the chorionic artery causing contraction/relaxation response in the fetal compartment. Perfusion pressure was measured continuously during contraction and relaxation phases. Twenty complete experiments were performed (9 controls, 7 with MgSO4 (7mg%) and 4 with MgSO4 [7mg%] and Labetalol [1×10-4 mmol/L]). Basal perfusion pressure did not differ between the treatment groups. Mean area under the pressure curve (AUC), the amplitude of the contraction response and the relaxation factor did not differ significantly between the groups in response to ATII administration. Magnesium sulphate and Labetalol did not have any effect on feto-placental vasculature reactivity.

No 164 - Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique.

Améliorer La compréhension de la douleur pelvienne chronique (DPC) et fournir des directives cliniques factuelles qui bénéficieront aux fournisseurs de soins de santé primaires, aux obstétriciens-gynécologues et aux spécialistes de la douleur chronique. La DPC est une pathologie débilitante courante qui affecte les femmes. Elle est à l'origine d'importantes souffrances personnelles et de dépenses de santé considérables associées aux interventions, dont de multiples consultations et un grand nombre de traitements médicaux et chirurgicaux. Puisque la pathophysiologie sous-jacente de cet état pathologique complexe est mal comprise, ces traitements n'ont obtenu que des taux de réussite variables. Efficacité des options diagnostiques et thérapeutiques (y compris l'évaluation du dysfonctionnement myofascial); soins multidisciplinaires; un modèle de réadaptation mettant l'accent sur l'obtention d'un fonctionnement supérieur malgré la présence d'une certaine douleur (plutôt que de chercher à obtenir une guérison totale); et utilisation appropriée des opiacés pour le soulagement de la douleur chronique. Des recherches ont été menées dans Medline et la base de données Cochrane en vue d'en tirer les articles de langue anglaise, publiés entre 1982 et 2004, portant sur des sujets liés à la DPC, dont la gestion des soins actifs, le dysfonctionnement myofascial et les options thérapeutiques médicales et chirurgicales. Les membres du comité ont analysé la littérature pertinente, ainsi que les données disponibles tirées d'une évaluation des besoins des personnes présentant une DPC; ils ont fait appel à une approche de consensus pour l'élaboration des recommandations. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Les recommandations visant la pratique ont été classées conformément à la méthode décrite dans ce rapport (Tableau 1). Les recommandations visent ce qui suit : (a) compréhension des besoins des femmes présentant une DPC ; (b) évaluation clinique générale ; (c) évaluation pratique des niveaux de douleur ; (d) douleur myofasciale ; (e) médicaments et interventions chirurgicales ; (f) principes de la gestion des opiacés; (g) utilisation accrue de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ; (h) documentation de l'étendue de La maladie constatée au moyen de la chirurgie ; (i) thérapies non conventionnelles; (j) accès à des modèles de soins multidisciplinaires faisant appel à des composantes de physiothérapie (comme l'exercice et la posture) et de psychologie (comme La thérapie cognitivo- comportementale), conjointement avec d'autres disciplines médicales, telles que La gynécologie et l'anesthésie ; (k) attention accrue portée à La DPC dans La formation des professionnels de La sante ; et (l) attention accrue portée à la DPC dans le domaine des recherches officielles et de haut calibre. Le comité recommande que les ministères provinciaux de La Sante prennent des mesures en faveur de la création d'équipes multidisciplinaires pouvant assurer La prise en charge de cette pathologie. Chapitre 2 : Portee et definition de La douleur pelvienne chronique Chapitre 3 : Anamnese, examen physique et évaluation psychologique Chapitre 4 : Explorations Chapitre 5 : Sources de douleur pelvienne chronique Chapitre 6 : Causes urologiques et gastro-intestinales de La douleur pelvienne chronique Chapitre 7 : Dysfonctionnement myofasclal Chapitre 8 : Therapie medicale - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 9 : Chirurgie - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 11 : Prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique Chapitre 14 : Orientations futures.

[Correlation between fetal growth and platelet function in normal pregnancy].

Various interpretations have been attempted, but no definitive theory has yet been established as to the etiology of the low-birth-weight infant. We carried out the present study in an attempt to explore the relationship between platelet functions and fetal growth during normal pregnancy. For this purpose, we made a retrospective study of 130 pregnant women aged 23-35 with no clinical abnormalities throughout pregnancy or at delivery. Blood samples were taken at 29-30 weeks of gestation (referred to as the 2nd trimester) and 37-38 weeks of gestation (referred to as the 3rd trimester). The cases studied were divided into two groups: i) those with a birth weight of under 2,500g (n = 32), and ii) those with a birth weight of over 2,500g (n = 98). In these two groups, we studied the platelet functions in maternal blood in the 2nd and 3rd trimesters. The following results were obtained: 1) In the 2nd to 3rd trimester, the platelet count showed no significant variation with the birth weight. 2) In the 2nd to 3rd trimester, the platelet aggregation was found to be moderately depressed in cases with a birth weight of under 2,500g, while it was found to be moderately activated in cases with a birth weight of over 2,500g. 3) In the 2nd to 3rd trimester, platelet factor 4 was significantly lower (p < 0.005) in cases with a birth weight of under 2,500g, while it was moderately higher in cases with a birth weight of over 2,500g.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Une femme de 63 ans rapporte avoir acheté une « pierre noire » pour se protéger de la Covid-19 à la suite de conseils trouvés sur des réseaux sociaux. Dans les 24 heures qui suivent l'absorption d'une cuillère à soupe d'un mélange de « pierre » avec du miel, apparaissent des myalgies puis une altération de l'état général qui la conduit à consulter aux urgences après 5 jours. L'examen clinique est sans autre particularité alors que le bilan biologique rapporte une insuffisance rénale aiguë et une rhabdomyolyse. L'évolution est marquée par une aggravation de l'insuffisance rénale nécessitant plusieurs séances d'hémodialyse. Les circonstances d'apparition des symptômes associées à la consommation de la « pierre » font suspecter une origine toxique. Un tube de sang et la « pierre » sont adressés au Laboratoire de toxicologie biologique pour analyses. La « pierre » friable, noire en surface, blanche en interne, est soluble dans les alcools et peu soluble dans l'eau. L'analyse par plasma à couplage inductif - spectrométrie de masse - ne retrouve ni éléments métalliques, ni métalloïdes. L'analyse par chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse met en évidence un pic identifié comme de la paraphénylènediamine (PPD). Une analyse par spectroscopie UV permet d'estimer la pureté de la « pierre » à plus de 99 %. La PPD utilisée comme teinture capillaire noire ou adjuvant du henné est responsable d'intoxications graves, majoritairement volontaires, caractérisées par une détresse respiratoire, une rhabdomyolyse associée à des douleurs musculaires et à une insuffisance rénale. À l'exception de la détresse respiratoire, notre patiente a présenté tous les signes cliniques de l'intoxication. L'absence de détection de la PPD dans le plasma s'explique tant par la mise en œuvre de méthodes non adaptées à la détection de ce type de composés chimiques, que par le délai écoulé depuis la consommation de la « pierre ».

[Doppler flow velocities in cerebral arteries in relation to intravenous phenobarbital in premature infants weighing between 500 and 1,500 g].

In very premature ventilated infants (GA 25-30 weeks, BW 575-1420 g) values for heart frequency, mean arterial blood pressure and pCO2 were obtained, and also Doppler-sonographic measurements of the right internal carotid artery were performed to assess cerebral haemodynamics, before and 5-10 min after the intravenous injection of 20 mg/kg phenobarbitone (study I/n = 10) or 5 mg/kg phenobarbitone (study II/n = 10). There were no significant changes in any of these parameters. Therefore phenobarbitone does not have seem to have any significant effect on cerebral haemodynamics up to a dosage of 20 mg/kg, so that there is no apparent effect on the risk of cerebral haemorrhage. On the other hand this study confirms that phenobarbitone can be used in very low birth weight preterm infants with this dosage without causing any substantial haemodynamic risk.

Directive clinique no 408 : Prise en charge des maladies gestationnelles trophoblastiques.

Cette directive passe en revue l'évaluation clinique et la prise en charge des maladies gestationnelles trophoblastiques, notamment les traitements chirurgicaux et médicamenteux des tumeurs bénignes, prémalignes et malignes. L'objectif de la présente directive clinique est d'aider les fournisseurs de soins de santé à rapidement diagnostiquer les maladies gestationnelles trophoblastiques, à normaliser les traitements et le suivi et à assurer des soins spécialisés précoces aux patientes dont l'atteinte est maligne ou métastatique. PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues généralistes, obstétriciens, médecins de famille, sages-femmes, urgentologues, anesthésistes, radiologistes, anatomopathologistes, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents, gynécologues-oncologues, oncologues médicaux, radio-oncologues, chirurgiens, omnipraticiens en oncologie, infirmières en oncologie, pharmaciens, auxiliaires médicaux et autres professionnels de la santé qui traitent des patientes atteintes d'une maladie gestationnelle trophoblastique. La présente directive vise également à fournir des renseignements aux parties intéressées qui prodiguent des soins de suivi à ces patientes après le traitement. Femmes en âge de procréer atteintes d'une maladie gestationnelle trophoblastique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique doivent être orientées vers un gynécologue afin qu'il réalise une évaluation initiale, envisage une intervention chirurgicale primaire (évacuation ou hystérectomie) et effectue un suivi. Il y a lieu d'orienter les femmes ayant reçu un diagnostic de tumeur trophoblastique gestationnelle vers un gynécologue-oncologue afin qu'il effectue la stadification tumorale, établisse le score de risque et envisage l'intervention chirurgicale primaire ou un traitement systémique (mono- ou polychimiothérapie) et la nécessité d'éventuels traitements supplémentaires. Il est recommandé de discuter de chaque cas de néoplasie gestationnelle trophoblastique lors d'une réunion multidisciplinaire de cas oncologiques et de l'inscrire dans une base de données centralisée (régionale et/ou nationale). DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées au moyen des bases de données Embase et MEDLINE, du Cochrane Central Register of Controlled Trials et de la Cochrane Database of Systematic Reviews afin de trouver les études publiées depuis 2002 utilisant un ou plusieurs des mots clés suivants : trophoblastic neoplasms, choriocarcinoma, trophoblastic tumor, placental site, gestational trophoblastic disease, hydatidiform mole, drug therapy, surgical therapy, radiotherapy, cure, complications, recurrence, survival, prognosis, pregnancy outcome, disease outcome, treatment outcome et remission. La recherche initiale a été effectuée en avril 2017; une mise à jour a été faite en mai 2019. Les données probantes pertinentes ont été sélectionnées aux fins d'inclusion selon l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, directives cliniques, essais cliniques randomisés, études de cohortes prospectives, études observationnelles, revues non systématiques, études de séries de cas et rapports. D'autres articles pertinents ont été trouvés en recoupant les revues répertoriées. Le nombre total d'études relevées était de 673, dont 79 études sont citées dans la présente revue. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs. La direction et le conseil d'administration de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont passé en revue le contenu de la version préliminaire et ont soumis des commentaires à prendre en considération. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Consulter les tableaux dans l'annexe en ligne pour connaître les critères de notation et d'interprétation des recommandations. BéNéFICES, RISQUES, COûTS: Les présentes recommandations aideront les médecins à diagnostiquer rapidement les maladies gestationnelles trophoblastiques et à orienter de façon urgente les patientes ayant reçu un diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique en gynécologie oncologique pour une prise en charge spécialisée. Le traitement des néoplasies gestationnelles trophoblastiques en centre spécialisé combiné à l'utilisation de bases de données centralisées permet de recueillir et de comparer des données sur les résultats thérapeutiques des patientes atteintes de ces tumeurs rares et d'optimiser les soins aux patientes. DÉCLARATIONS SOMMAIRES (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES): RECOMMANDATIONS (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES).

[The effect of immediate delivery on the fetus with reverse end-diastolic flow velocity in umbilical artery velocimetry].

Reverse end-diastolic flow velocity suggests a catastrophic fetal condition. Some authors have suggested that perinatal management of these pregnancies should be more aggressive. Despite increased opportunities to use Doppler ultrasonography, guidelines for clinical management of such pregnancies have not been established. We have applied immediate delivery to 6 patients out of 7 patients who showed reverse end-diastolic flow velocity. When the study population was compared with the population of the other authors, there were no differences in gestational age at diagnosis, birth weight, or incidence of maternal hypertension. However, the study patients were delivered at significantly higher Apgar scores and had a lower perinatal mortality rate. These results suggest that immediate delivery of the fetus with reverse end-diastolic flow may be correlated with a favorable perinatal outcome.

Acide hyaluronique intra articulaire dans la gonarthrose: une étude long-terme, ouverte, de Phase IV, avec analyse détaillée par stade de Kellgren-Lawrence.

Les injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (HA) désignées sous le nom de viscosupplémentation (VS), sont fréquemment utilisées dans le traitement symptomatique de la gonarthrose (OA), une affection ostéo-articulaire chronique douloureuse et handicapante, qui touche une fraction importante de la population âgée. La sévérité de la gonarthrose est en général décrite par la classification en stades radiologiques de Kellgren-Lawrence (KL). La VS a été largement étudiée à travers de nombreux essais cliniques; cependant, les résultats sont rarement analysés en détail, en fonction du stade KL. Une étude ouverte importante, portant sur 1 177 patients souffrant de gonarthrose, fut réalisée de 2004 à 2007. Chaque patient a reçu un traitement de VS consistant en 3 injections d'ARTHRUM H 2% (LCA Pharmaceutical, Chartres, France). A l'inclusion, les patients ont été décrits par leur profil démographique, leur indice de masse corporelle (IMC), leur stade KL et leur état clinique selon les sous-scores douleur et fonction de l'indice Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC). Les visites de suivi étaient à M3, M6 et M9 (mois) après la VS. Cette large base de données a été entièrement retraitée en 2019, de manière à fournir une analyse séparée par stade KL, et fut complétée par l'évaluation des taux de patients répondeurs (%) au traitement, selon l'Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials & Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI). L'analyse fut menée à la fois sur les populations en intention de traiter (ITT) et per protocole (PP) ayant terminé l'étude. En analyse ITT du critère principal, les variations du sous-score WOMAC A (douleur) depuis l'inclusion jusqu'à la fin de l'étude, ont été respectivement de 19,8 ; 19,8 ; 17,8 et 14,2, sur une échelle de 0-100, pour les patients des stades KL I à KL IV. En analyse PP dans les mêmes conditions, ces variations ont été de 20,6 ; 19,9 ; 17,1 et 11,7. Tous ces résultats étaient significatifs par rapport aux valeurs à l'inclusion (p<0.001) et cliniquement pertinents à chaque stade KL. Des améliorations significatives ont été également observées pour le sous-score WOMAC C (fonction), et pour les autres critères secondaires. Le taux de répondeurs OMERACT-OARSI variait de 72 à 82% pour les patients KL I à III à M6 et M9. Pour les patients KL IV, le maximum atteint a été 47.7% à M6. Les autres paramètres tels que le sexe, l'IMC ou l'âge, ne furent pas identifiés comme des facteurs de pronostic pour la réponse à la VS. L'analyse détaillée par stade KL d'une large cohorte de patients suivis en ouvert, suggère le traitement de VS avec ARTHRUM H 2% est applicable à une grande variété de patients gonarthrosiques.

[Blood pressure in women with essential hypertension during pregnancy].

I studied 84 pregnant women with mild to moderate essential hypertension, aged 22-40 (average of 29.5 + 5.4 years). After determination of pregnancy the existing hypertensive treatment has been stopped. Blood pressure measurements were performed twice every 3 minutes, with a mercury sphygmomanometer, at least 2 weeks after withdrawing hypertensive treatment, in a sitting position, on a left arm after 1 hour break. Among 84 women, the blood pressure of 36% ranged below 140/90 mm Hg at the end of 1 trimester. At the end of II trimester the percentage reached 54% and during the last trimester of pregnancy it has not changed significantly (52%). In the III trimester about 43% of all studied women showed the tendency of normalizing the blood pressure values to 135/85 mm Hg. Approximately 82% of women did not require pharmacological hypertensive treatment.

Mécanisme d'action du méthotrexate dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Le méthotrexate est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) depuis les années 1980 et est souvent à ce jour le médicament de première intention pour le traitement de la PR. Dans cette revue, nous examinons plusieurs hypothèses pour expliquer le mécanisme à l'origine de l'efficacité du méthotrexate dans la PR. Celles-ci comprennent l'antagonisme du folate, la signalisation par l'adénosine, la génération d'espèces réactives de l'oxygène (ROS), la diminution des molécules d'adhérence, la modification des profils cytokiniques et l'inhibition des polyamines, entre autres. Actuellement, la signalisation par l'adénosine est probablement l'explication la plus largement acceptée du mécanisme du méthotrexate dans la PR, car le méthotrexate augmente les taux d'adénosine et suite à l'engagement de l'adénosine avec ses récepteurs extracellulaires, une cascade intracellulaire est activée et favorise un état antiinflammatoire global. Outre ces hypothèses, nous examinons le mécanisme du méthotrexate dans la PR sous l'angle de ses effets indésirables et considérons certains des nouveaux marqueurs génétiques de l'efficacité et de la toxicité du méthotrexate dans la PR. Enfin, nous discutons brièvement du mécanisme du méthotrexate en association avec un traitement de la PR par un inhibiteur du TNF-. En fin de compte, en trouvant une explication claire de la voie et du mécanisme conduisant à l'efficacité du méthotrexate dans la PR, il pourrait exister un moyen de formuler des thérapies plus puissantes avec moins d'effets secondaires.

[Current position on the treatment and prevention of pre-eclampsia-eclampsia with magnesium sulfate].

The study was retrospective, encompassing 2 years period of time (2000-2001), as it was carried out at the First and the Second Clinics of Obstetrics at the Higher Institute of Medicine-Pleven. Fifty pregnant women and women in-child-birth having Praeeclampsia-Eclampsia (PE-E) were treated during this period, as 26 of them were administered Cormagnesin (first group) and 24 (second group) were not treated with magnesium preparations. In the first group 6 pregnant women had severe PE and 4-E, total 10 (38.4%). All E pregnant women and the PE cases with RR > or = 180/120 were treated with Cormagnesin. In the second group there were 4 pregnant women with severe PE (16.67%) but proteinuria was predominant (> or = 5 g/l) as RR was not higher than 160/110, so we did not have the reason to administer them Cormagnesin. The highest total dose MgS was 100 g and it was applied only in 1 E case (20g /daily for the duration of 5 days). In the remaining E cases the total dose was 60, 48, 2 g, respectively, as the number of applications was from 1 to 4 times daily, and the duration from 1 to 4 days. Cormagnesin gave excellent results in 80% of the cases with severe PE-E. The frequency rate of s.c. in the first group was 57.69%, in the second group--25%. The authors made the conclusion that the severity of PE-E and mainly the high values of RR and the other accompanying symptoms determined treatment with MgSO4. Cormagnesin application scheme was strictly individual. MgSO4 application allowed the possibility for conducting the delivery under more favourable conditions when convulsions were under control and RR was stabilised.

L'incidence de l'hypotension post-intubation endotrachéale chez des patients en salle de réanimation: impact des définitions.

Objectif Notre objectif primaire est de mesurer l'incidence d'HPI selon quatre définitions différentes retrouvées dans la littérature. Notre principal objectif secondaire est d'évaluer l'impact de la présence d'instabilité hémodynamique avant l'intubation sur l'incidence d'HPI. Le deuxième objectif secondaire consiste à déterminer l'incidence de l'HPI en fonction de l'intervalle de temps durant lequel la première hypotension survient. Méthode Une cohorte prospective a été constituée par les patients intubés en salle de réanimation à l'hôpital de l'Enfant-Jésus entre le 28/06/2011 et le 12/07/2012. L'HPI était globalement définie comme ≥1 mesure de tension artérielle systolique <90 mmHg suivant l'intubation. Les différentes définitions étudiées faisaient varier le temps de mesure de la tension artérielle (TA) après l'intubation, soit 1) jusqu'à 5 minutes, 2) jusqu'à 15 minutes, 3) jusqu'à 30 minutes et 4) en tout temps lors du séjour en salle de réanimation. Résultat Au cours de la période à l'étude, 155 patients ont été intubés sur place dont 81 patients qui répondaient aux critères d'inclusion. L'incidence de l'HPI pour chaque définition est respectivement de 9.9%, 18.5%, 24.7% et 28.4%. La comparaison entre chacune de ces incidences révèle une différence statistiquement significative (p<0.05), à l'exception des deux dernières. L'incidence cumulative d'HPI à tout moment suivant l'intubation chez les patients présentant une hypotension pré-intubation est de 62.5% (IC 95% 28.5-87.5) en opposition aux patients hémodynamiquement stables en pré-intubation qui présentaient une incidence d'HPI de 24.7% (IC 95% 16.1-35.8). L'hypotension post-intubation est un effet indésirable fréquent chez les patients au département d'urgence et son incidence varie de façon significative en fonction de la définition temporelle utilisée au sein d'une même cohorte de patients.

[Pregnancy complicated with thrombocytopenia].

Evaluation of the influence of the sort of thrombocytopenia and count of platelets on the course of pregnancy, maternal and neonatal outcomes. Retrospective analysis of 45 women, threatened of thrombocytopenia. The trial population consisted of 45 women, where the following parameters were evaluated: age of laboring women, gestational age, the mode of delivery, count of platelets, bleeding complications, the need of treatment with steroids and platelets transfusions, as well as the birth weight of newborns, the Apgar score in the 1st minute, thrombocytopenia and bleeding complications in neonates. There were 27 women with gestational-induced thrombocytopenia and 18 women had immune thrombocytopenia. Moreover 14 had severe and 31--moderate thrombocytopenia. Premature labor (<37 week of pregnancy) were observed more often in patients with severe than in moderate thrombocytopenia (6/14-42,85% vs. 4/31-16,13%; p < 0.05). Lower neonatal body weight (2774.28 +/- 28 vs. 3120.32 +/- 788.22; p < 0.05), Apgar score in the 1st minute (7.42 +/- 3.56 vs. 9.13 +/- 1.56; p < 0.01), as well as neonatal complications (71.42% vs. 28.58; p < 0.01), were also observed more often in severe than in moderate thrombocytopenia group. The presence of antiplatelet antiobodies were associated with platelets count <50 x 10(3)/MICROL, the necessity of treatment with steroids and platelet infusions to the mother, as well as delivery of neonates with lower Apgar score in the 1st minute and neonatal thrombocytopenia. Severe thrombocytopenia was associated with the necessity of treatment with steroids and platelet infusions, preterm delivery, lower Apgar score in the 1st minute and neonatal thrombocytopenia.

No 369 - Prise en charge de la grossesse aprés une mortinaissance.

L'objectif principal de la présente déclaration de consensus est d'élaborer des énoncés de consensus qui guideront la pratique clinique et des recommandations pour les soins prénataux et les soins intrapartum, et les considérations psychosociales dont il faut tenir compte pour prendre soin des femmes enceintes ayant des antécédents de mortinaissance. Les cliniciens participant à la prise en charge obstétrique des femmes ayant des antécédents de mortinaissance ou d'autres formes de décès périnatal. Les femmes et les familles recevant des soins après une grossesse s'étant soldée par une mortinaissance ou une autre forme de décès périnatal. ÉVIDENCE: La présente directive clinique résume la littérature publiée et énonce un consensus général sur la prise en charge des grossesses suivant une mortinaissance ou un décès périnatal. Nous avons interrogé les bases de données MEDLINE, Embase et Cochrane au moyen des mots-clés : « previous stillbirth », « perinatal loss » et « subsequent pregnancy ». Nous avons ensuite étudié les résultats et lu les articles pertinents. Nous avons également consulté les références des articles retenus et les documents citant des études pertinentes. Les données ont ensuite été présentées pendant une réunion de consensus, et les énoncés ont été formulés. En raison du manque de données probantes, nous avons également consulté les cheminements de soins de cliniques spécialisées. Le contenu et les lignes directrices ont été élaborés par les auteurs principaux en consultation avec les participants à la rencontre. Le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, COûTS: Nous avons exploré une approche multidisciplinaire de prestation des soins prénataux et intrapartum aux femmes et aux familles ayant des antécédents de mortinaissance ou de décès périnatal. Bien qu'il manque de données probantes dans ce domaine, certains membres du groupe de travail fournissent ces soins à des femmes et à des familles dans plusieurs pays et nous ont fait part de leurs connaissances et de leurs expériences dans le but de guider les soins. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et le Programme pour les femmes et les bébés du Centre Sunnybrook des sciences et la santé tableau 1,2. DéCLARATIONS SOMMAIRES ET RECOMMANDATIONS.

[Hypotension during pregnancy and premature delivery (author's transl)].

In 70 healthy pregnant women with blood pressure values of 110/65 mm Hg or below placenta perfusion measurements were performed. In 80% the utero-placental blood flow was reduced. As a consequence 40 of the hypotensive gravidae were treated with mineralocorticoids. In this way a marked improvement in utero-placental perfusion was achieved. 6 of the 30 gravidae without treatment (20%) delivered prematurely (before the 38th week of gestation). In the group treated with mineralocorticoids only 2 of the 40 hypotensive women (5%) delivered before term. The average birth weight of the children of the treated mothers was 500 g higher than in the untreated group. There was no case of prenatal dystrophy in the treated group. Hypotension during pregnancy therefore should be treated in order to increase the blood supply of the fetus. Mineralocorticoids are to be preferred to sympathomimetic agents, since they act on the venous side of the maternal circulation.