Hydroxyproline urinaire : L'excrétion urinaire d'hydroxyproline reflète la dégradation du collagène osseux, mais elle est également influencée par le métabolisme d'autres tissus (cartilage, peau) et par l'absorption de produits riches en collagène tels que la viande ou les gélatines. En raison de la diversité de son origine tissulaire et de son schéma métabolique, elle est mal corrélée à la résorption osseuse.

Les tests de routine effectués chez une femme de 59 ans, fumeuse de 20 cigarettes/jour depuis 25 ans, montrent une hypercalcémie de 11,3 mg/dl avec un taux de phosphore de 3,4 mg/dl. Il ne serait PAS efficace d'emblée :

Déterminer les taux sériques de vitamine D.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Clinical value of assays of parathyroid hormone and 25-hydroxyvitamin D in internal medicine].

Over a 3 years period, PTH, 25 OHD, calcium and phosphate levels were measured in all patients admitted to a department of Internal Medicine with abnormal phospho-calcic metabolism or bone disease. The diagnostic value of iPTH was analysed, especially in cases of hyper- and hypocalcaemia. In hypercalcaemia, the iPTH did not differentiate between the two main differential diagnoses: hyperparathyroidism and cancer. In patients with a negative calcium balance, the iPTH level is often raised and many help towards diagnosis. However, it should first of all orientate the clinician towards the detection of renal failure which is a common cause of this condition.

La présente directive clinique examine les avantages potentiels de la salpingectomie opportuniste pour prévenir le développement du cancer séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine à la lumière de données probantes actuelles selon lesquelles ce type de cancer prendrait naissance dans la trompe de Fallope. Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents et fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) : OPTIONS: Les femmes envisageant une hystérectomie et souhaitant conserver leurs ovaires conservent généralement aussi leurs trompes de Fallope. De plus, celles qui subissent une chirurgie de stérilisation permanente subissent habituellement aussi une ligature des trompes selon des méthodes variées plutôt qu'un retrait chirurgical complet des trompes. RéSULTATS: Les sections « Données probantes appuyant l'hypothèse selon laquelle les CSGE prendraient naissance dans la trompe de Fallope » et « Articles récents sur les répercussions et la sûreté de la salpingectomie opportuniste » reposent sur des études pertinentes rédigées en anglais, qui ont été repérées dans PubMed, Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : high grade serous cancers ovary, fallopian tube, peritoneum, opportunistic salpingectomy, epithelial ovarian cancers, origin, tubal carcinoma in situ, BRCA mutation, prophylactic salpingectomy, inflammation, clear cell et endometrioid. La recherche initiale a été menée en mars 2015, et une dernière recherche a été effectuée en mars 2016. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes ont été tirées de méta-analyses, de revues de la littérature, de directives, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohorte prospectives, d'études d'observation, de revues non systématiques, d'études de série de cas ainsi que de rapports. Au total, 458 études ont été repérées, et 56 ont été retenues pour la présente directive. Pour la section « Autres facteurs influant sur le risque de développer un cancer de ″l'ovaire″ », une recherche générale a été effectuée dans Medline à partir des termes ovarian neoplasm et prevention. Ont été inclus dans cette recherche des articles rédigés entre décembre 2005 et mars 2016. Les méta-analyses ont été privilégiées lorsque possible. Des recherches supplémentaires ont également été menées pour chaque sous-descripteurs (p. ex., ovarian neoplasm et tubal ligation). D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Les termes ovarian neoplasm et prevention ont permis de repérer 10 méta-analyses; les termes ovarian neoplasm et tubal ligation, 4 méta-analyses. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée à partir des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau 1). L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'ajout d'une salpingectomie opportuniste à une hystérectomie ou à une procédure de stérilisation permanente prévue n'a pas entraîné une augmentation des taux de réadmission à l'hôpital (RC : 0,91; IC à 95 % : 0,75-1, 10 et RC : 0,8; IC à 95 % : 0,56-1,21, respectivement) ou de transfusion sanguine (RC : 0,86; IC à 95 % : 0,67-1,10 et RC : 0,75; IC à 95 % : 0,32-1,73, respectivement), mais il a entraîné une hausse de la durée des opérations (de 16 minutes et de 10 minutes, respectivement) selon une étude rétrospective portant sur 43 931 femmes. Le risque de subir des interventions répétées pour une pathologie tubaire chez les femmes ayant conservé leurs trompes de Fallope après une hystérectomie était au moins deux fois plus élevé (RC : 2,13; IC à 95 % : 1,88-2,42, selon une étude fondée sur une population de 170 000 femmes). Selon des experts, si les gynécologues généralistes envisageaient systématiquement de retirer les trompes de Fallope lors d'une hystérectomie ou d'une procédure de stérilisation et d'aiguiller toutes les patientes aux prises avec un CSGE vers une consultation en oncologie génétique et un dépistage génétique, le taux de CSGE pourrait diminuer de 40 % au cours des 20 prochaines années. MISE à JOUR DE DIRECTIVES CLINIQUES: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société de gynéco-oncologie du Canada et la SOGC. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Evaluation assessment of the cut-off point of vitamin D in the population older than 64 years old].

Serum 25(OH)D(3) is the best indicator of vitamin D status, although some controversy remains regarding "normal" and "abnormal" values. The objective was to identify the 25(OH)D(3) serum concentration threshold which allows to know the 25(OH)D(3) serum levels correlated to PTH(i) increase and to describe the prevalence of hypovitaminosis D. Cross-sectional population study in subjects over 64 years of age residing in the basic healthcare areas in our hospital's area of reference. A total of 239 persons -mean age (standard deviation) 72 (5.4) years- were evaluated. Mean serum concentrations of 25(OH)D(3) and PTH(i) were 17 (7.5) ng/ml and 60.5 (26.1) pg/ml, respectively. 32% of the subjects showed an increase in the serum concentration of PTH(i) > 65 pg/ml. 96% of the cases with an increase in PTH(i) had serum concentrations of 25(OH)D(3) < or = 25.5 ng/ml. In 70% of the subjects, the serum concentration levels of 25(OH)D(3) ranged between 11 and 25 ng/ml and in 17% the levels of 25(OH)D(3) were lower than 10 ng/ml. The normal ranges for our population could correspond to levels of 25(OH)D3 > or = 25 ng/ml, with a 95% of sensibility to detect secondary hyperparathyroidism.

Directive clinique no427 : Suppléments d'acide folique et multivitamines en prévention des anomalies congénitales sensibles à l'acide folique.

Offrir des recommandations à jour sur l'utilisation de multivitamines et de suppléments d'acide folique avant la conception pour la prévention primaire et secondaire (récidive) des anomalies du tube neural et des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. Les femmes de 12 à 45 ans qui pourraient devenir enceintes doivent être informées des risques importants d'anomalies congénitales en l'absence d'une supplémentation adéquate en acide folique avant la conception et pendant le premier trimestre. La supplémentation optimale en acide folique est complexe et repose sur divers facteurs tels que la dose, le type de suppléments, la biodisponibilité du folate dans l'alimentation, le moment du début de la supplémentation ainsi que sur les facteurs métaboliques et génétiques. Pour toutes les femmes qui peuvent devenir enceintes, une faible dose quotidienne d'acide folique est recommandée avant la conception et pendant la grossesse et l'allaitement. La supplémentation à forte dose d'acide folique est recommandée uniquement chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui ont un antécédent de grossesse avec anomalie du tube neural ou toute autre anomalie congénitale sensible à l'acide folique. Il est possible d'envisager et d'adopter une approche personnalisée chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui présentent des risques complexes (facteurs de risque génétiques, médicaux ou chirurgicaux) en se fondant sur les nouvelles connaissances en matière de métabolisme et synergie des cofacteurs et sur l'analyse du taux sérique et érythrocytaire d'acide folique. Ce genre d'approche exige une modification des protocoles provinciaux actuels de santé publique concernant le dépistage et l'analyse du taux sérique maternel d'acide folique. RéSULTATS: Les nouvelles stratégies de supplémentation en acide folique par voie orale, y compris dans les outils de triage, doivent être prises en compte pour diminuer de façon optimale le risque d'anomalies du tube neural et d'anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: On observe une diminution du taux d'anomalies du tube neural, des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique et des complications obstétricales chez les femmes qui prennent des suppléments oraux d'acide folique ou qui complémentent leur apport alimentaire en folate au moyen de multivitamines ou de suppléments de micronutriments. Les coûts relatifs sont liés à la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et à l'adoption d'un régime alimentaire sain et riche en folate. DONNéES PROBANTES: Une recherche a été effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour trouver des articles publiés entre 1990 et 2021, en utilisant les termes MeSH et mots-clés (et leurs variantes) suivants : folate food fortification; primary neural tube defect prevention; prevention of recurrence of neural tube defects; folate-sensitive birth defects; folate supplementation benefit; folate supplementation risk; folate pregnant woman physiology; pregnant woman RBC folate level; pregnant woman serum folate levels; folate and epilepsy; folate and obesity. Cette directive clinique repose sur des lignes directrices et opinions de spécialistes, des revues systématiques, des essais cliniques randomisés et des études observationnelles de cas-témoin et de séries de cas qui ont été publiés en anglais entre 1990 et 2021. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Fournisseurs de soins de maternité (médecins, sages-femmes et infirmières) et autres fournisseurs d'accompagnement en santé et bien-être lié à la grossesse. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Phosphocalcium metabolism disorders in patients with active pulmonary tuberculosis].

Several parameters of phosphocalcic metabolism were evaluated in 21 patients with active pulmonary tuberculosis. The serum levels of total calcium, ionic calcium, phosphorus, albumin, magnesium and alkaline phosphatase, and calciuria and calcium/creatinine ratio in 24-hour urine were normal and not change during therapy. The patients with tuberculosis showed a significant reduction in the 250HD concentrations (8.8 +/- 5.2 ng/ml vs 19.2 +/- 10.7 ng/ml; p = 0.002), 1.25(OH)2D (25 +/- 8 pg/ml vs 34 +/- 9 pg/ml; p = 0.002) and parathyroid hormone (intact molecule) (1.9 +/- 0.9 pmol/l vs 5.9 +/- 2.0 pmol/l; p = 0.0001). By contrast, the levels of calcitonin (65 +/- 30 pg/ml vs 36 +/- 17 pg/ml; p = 0.001) and tartrate-resistant acid phosphatase (17.3 +/- 2.3 U/l vs 11.8 +/- 1.8 U/l; p = 0.0001) were increased. There also was a mild increase of vitamin D carrier protein (532 +/- 109 mg/l vs 480 +/- 37 mg/l; p = 0.04). These data are consistent with a partial inhibition of parathyroid hormone, associated with vitamin D deficiency. The inhibition of the axis of parathyroid hormone--1.125(OH)2D resulting from calcium release from the bone is advanced as an explanation. This release might be due to the action on the bone of cytokines produced within the inflammatory process itself. The reduction in 250HD could presumably be related with the lower exposure to sun, which is common in sick persons.

[Déterminants du succès d'une démarche provinciale d'usage optimal des antipsychotiques chez les résidents en soins de longue durée selon les acteurs clés impliqués dans l'implantation].

Le Québec présente le taux de prescriptions d'antipsychotiques le plus élevé chez les personnes âgées de 65 ans et plus au Canada. La démarche « <iOptimiser les pratiques, les usages, les soins et les services - antipsychotiques</i » (OPUS-AP) vise à pallier cet enjeu. Étant donné ses premiers résultats prometteurs, notre étude visait à identifier les déterminants de son succès. Elle repose sur un devis d'étude de cas regroupant une analyse documentaire et 21 entrevues auprès d'acteurs clés impliqués dans l'implantation. Les résultats mettent en lumière cinq déterminants centraux : 1) une démarche intégrée, collaborative et probante; 2) des communications et des réseaux au service de la démarche; 3) un climat d'implantation favorable aux changements; 4) un engagement et une implication des parties prenantes; et 5) une stratégie d'application des connaissances intégrée et appuyée. Des défis et recommandations pour assurer la pérennisation et la mise à l'échelle d'OPUS-AP et inspirer des démarches similaires sont identifiés.

[Utility of laboratory tests in evaluation of fracture risk and in differential diagnostics of low bone mass in asymptomatic postmenopausal women].

Until now, there are no specific guidelines for laboratory evaluation in asymptomatic patients with low bone mineral density (BMD). The aim of the study was to estimate the utility of laboratory tests in evaluation of fracture risk and in differential diagnostics of low bone mass in asymptomatic postmenopausal women. That was a retrospective study of 207 women. The results of laboratory investigations, densitometry and thoracic lumbar X-rays were analyzed. The relationship between BMD, vertebral fractures and abnormal lab tests was investigated. In patients with low BMD, reasons of this pathology was determined and costs of differential diagnostics were estimated. There were no differences in prevalence of abnormal lab tests in women with BMD that met and didn't meet densitometry criteria of osteoporosis (85.05% vs. 82.00%). Similarly, in people with and without vertebral fractures (84.44% vs. 86.27%). There was no relationship between osteoporosis and abnormal tests except of high PTH in the group with vertebral fractures. In 64% of women, the cause of low BMD was asymptomatic pathology other then primary osteoporosis - most often vitamin D deficiency (52.0%). Costs of lab tests used in differential diagnostics were between 45 and 153 PLN, person and 182.50-409.10 PLN per diagnosis. 1. Laboratory tests aren't useful to assess fracture risk. 2. In 64% of asymptomatic postmenopausal women with low BMD, the cause of this abnormality may by pathology that coexists with primary osteoporosis. 3. To assess the cause of low BMD, except basic lab tests, 25(OH)D should be tested.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Vitamin D deficiency prediction by patient questionnaire and secondary hyperparathyroidism in a cohort of 526 healthy subjects in their fifties].

Can vitamin D deficiency be predicted by patient questionnaire? Does it lead to secondary hyperparathyroidism that may cause excessive bone resorption? We studied non-osteoporotic subjects in their fifties, in whom vitamin D levels are often tested. Patients hospitalised for degenerative osteoarthritis or consulting for assessment of menopause, without renal failure and not treated with vitamin D, completed a questionnaire on sun exposure and underwent measurement of serum calcium, creatinine, 25OH vitamin D, PTH and CTX. Five hundred and twenty-six subjects, mean age 54.6 years (71% women), were investigated throughout the year. 25OH vitamin D levels were correlated with sun exposure and varied according to the month of the year, unlike PTH and CTX levels. From November to May, over 90% of subjects had 25OH vitamin D levels<30ng/mL. Of the subjects who did not expose their face, arms and legs to the sun for at least 20min/day, 94% had 25OH vitamin D levels<30ng/mL. PTH levels were negatively correlated with those of 25OH vitamin D. Serum CTX levels were not correlated with PTH or 25OH vitamin D. Only 13% of subjects presented with secondary hyperparathyroidism, characterised by serum calcium<2.55mmol/L and PTH>65pg/mL, associated with increased CTX levels. Vitamin D deficiency can be predicted by patient questionnaire. It very rarely leads to secondary hyperparathyroidism.

Directive clinique n° 411 : Utilisation des pessaires.

Passer en revue l'utilisation, l'entretien et l'ajustement des pessaires. Les femmes qui ont besoin d'utiliser un pessaire en raison d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. L'utilisation peut être indiquée chez les femmes enceintes dans certains scénarios cliniques liés à la grossesse, dont l'incarcération utérine et le risque de travail préterme liée à l'incompétence du col. Les pessaires constituent une option pour les femmes atteintes d'un prolapsus et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. De plus, certains types de pessaires peuvent être utilisés chez des patientes atteintes d'incompétence du col ou d'une incarcération utérine. Il est possible de trouver un pessaire efficace chez la plupart des femmes atteintes d'un prolapsus génital ou d'une incontinence urinaire d'effort de façon à obtenir un excellent soulagement des symptômes, un taux de satisfaction élevé et des complications minimes. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Les femmes atteintes d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort peuvent choisir d'utiliser un pessaire pour traiter leurs symptômes au lieu de subir une intervention chirurgicale ou dans l'attente d'une telle intervention. Des complications majeures ont été observées seulement en cas de soins de pessaire négligés. Les complications mineures (telles que les pertes vaginales, les odeurs et les érosions) sont généralement traitables avec succès. DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées dans la base de données Medline afin de récupérer les articles pertinents publiés jusqu'en décembre 2018. Le présent document constitue une mise à jour de la mise à jour technique de la SOGC publiée en 2013, laquelle a été la première directive clinique publiée à l'international relativement à l'utilisation des pessaires. Une ligne directrice australienne sur l'utilisation des pessaires pour le traitement du prolapsus a été publiée plus tard en 2013. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la solidité des recommandations au moyen des critères du cadre méthodologique du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (annexe A). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, physiothérapeutes, résidents et moniteurs cliniques (fellows). DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATION.

[Secondary hyperparathyroidism in the elderly. Apropos of 200 assays of intact parathormone].

To evaluate the frequency of high levels of intact parathormone in an elderly population of hospitalized patients and to determine whether there are any correlations with different factors involved in phosphocalcium metabolism, nutritional status and renal function. Intact parathormone was assayed in all patients admitted to a geriatric ward (n = 200). Other laboratory tests included serum phosphorus, calcium, total albumin, prealbumin, ionized calcium, creatinine with calculation of the clearance and in 50 patients radioimmunoassay for 25 hydroxyvitamin D. Intact parathormone was abnormally high (> 65 pg/ml) in 40 patients. Mean levels increased significantly with age and reached 70.5 pg/ml in patients 90 years of age and over. No correlation was found between intact parathormone and total serum calcium, corrected serum calcium, albumin or prealbumin. Inversely there was a significant correlation with serum phosphorus and creatinine and creatinine clearance. Serum levels of 25 hydroxyvitamin D were abnormally low in 82% of the patients. There was a constant and significant decrease in intact parathormone level 15 days after calcium and calcifediol substitution therapy in 13 patients. The frequency of hyperparathyroidism increases with age to affect nearly 1 out of 2 subjects over 90. It would be useful to determine a threshold level for elderly subjects with a major risk of bone fracture.

Anesthesia for inguinal hernia repair: Experience with a tertiary hospital-based surgical outreach in a developing world.

The dearth of adequate facilities and anesthetists limits the number and extent of surgical cases that can be attended to in surgical outreach programs. Inguinal hernia remains a common health burden in the developing world. Tertiary hospitals provide good anesthetic complements to safe surgeries and will be a veritable tool in surgical outreaches. The objective of the study is to assess the types/techniques of anesthesia used in uncomplicated open inguinal hernia repair in a tertiary hospital-based surgical outreach program. This study was a prospective analysis of anesthetic techniques used in all uncomplicated inguinal hernia repairs performed in outreach program over 1 week in May 2018. Data were collected with a pro forma, analyzed with SPSS, and presented in tables and figures. One hundred and ninety-five patients with uncomplicated inguinal hernias were recruited for the study. The patients' age ranged from 0 to 89 years, with a mean age of 33.62 ± 22.75 years. Most cases occurred in children. The male-to-female ratio was 7:1, and the majority were primary hernia repairs. Eighty-seven (44.6%) patients had local anesthesia (LA), 65 (33.3%) had general anesthesia (GA), while 43 (22.1%) had spinal anesthesia (SA). One hundred and sixty-two (83.1%) patients needed intraoperative analgesic augmentation. One hundred and sixty-nine (86.7%) patients were operated as day-case surgeries, while 26 (13.3%) patients were discharged the day after surgery. The failure rate of LA and SA put together was 74.6%, but there was no conversion to GA. Anesthetic complication was observed in 3.4% of cases. Organizing inguinal hernia repair outreach in a tertiary hospital offers the benefit of a full complement of anesthesia, which ensures safe and smooth surgery with low anesthetic complications. Most cases were done as daycare surgeries despite the high failure rate of LA and SA.  Le manque d'installations adéquates et d'anesthésistes limite le nombre et l'étendue des cas chirurgicaux qui peuvent être traités dans les programmes de proximité chirurgicale. La hernie inguinale reste un fardeau de santé courant dans les pays en développement. Les hôpitaux tertiaires fournissent de bons compléments anesthésiques aux chirurgies sûres et seront un véritable outil dans les interventions chirurgicales. Évaluer les types / techniques d'anesthésie utilisés dans la réparation de hernie inguinale ouverte non compliquée dans un programme de proximité chirurgicale en milieu hospitalier tertiaire. Une analyse prospective des techniques d'anesthésie utilisées dans toutes les réparations de hernie inguinale non compliquées effectuées dans le cadre d'un programme de sensibilisation sur une semaine en mai 2018. Les données ont été recueillies à l'aide d'un formulaire, analysées avec SPSS et présentées sous forme de tableaux et de figures. Cent quatre-vingt-quinze patients atteints de hernies inguinales non compliquées ont été recrutés pour l'étude. L'âge des patients variait de 0 à 89 ans avec un âge moyen de 33,62 + 22,75 ans. La plupart des cas sont survenus chez des enfants. Le ratio homme / femme était de 7: 1 et la majorité était des réparations primaires de hernie. Quatre-vingt-sept (44,6%) des patients ont eu une anesthésie locale (LA), 65 (33,3%) une anesthésie générale (AG), tandis que 43 (22,1%) une anesthésie rachidienne (SA). Cent soixante-deux (83,1%) patients ont eu besoin d'une augmentation analgésique peropératoire. Cent soixante-neuf (86,7%) patients ont été opérés en garderie tandis que 26 (13,3%) patients ont obtenu leur congé le lendemain de la chirurgie. Le taux d'échec de LA et SA réunis était de 74,6%, mais il n'y a pas eu de conversion en GA. Une complication anesthésique a été observée dans 3,4% des cas. l'organisation de soins de proximité pour la réparation de la hernie inguinale dans un hôpital tertiaire offre l'avantage d'un complément complet d'anesthésie qui garantit une chirurgie sûre et en douceur avec de faibles complications anesthésiques. La plupart des cas ont été pratiqués en garderie malgré le taux d'échec élevé de l'anesthésie locale et rachidienne. Réparation de hernie inguinale, chirurgie de jour, anesthésie générale, anesthésie locale, anesthésie rachidienne.

[Asymptomatic primary hyperparathyroidism: evaluation of bone mass using dual-photon bone densitometry].

Dual-photon bone densitometry of the lumbar spine and hips was performed in 11 patients (9 females) with asymptomatic primary hyperparathyroidism and in 11 control subjects. The age was 54.7 +/- 14.8 years. The asymptomatic state of the disease was established by the absence of clinical or radiologic evidence of renal, digestive or bone involvement. 10 of 11 patients had histologic confirmation of the disorder, in addition to the biochemical and RIA findings which were present in all. Serum calcium ranged from 10.6 to 11.8 mg/dl, and P levels were decreased in 7 subjects. Alkaline phosphatase levels were elevated in 7 patients. Urinary calcium output was 341 +/- 216 mg/24 h. Bone density was 16% lower at the lumbar spine and 20% lower at the hip in patients compared to controls. In 5 patients bone density was lower than the level associated to increased risk for fractures (compared to 2 controls). No correlation existed between bone density and biochemical indices of hyperparathyroidism. Thus, decreased bone density and increased risk of fracture may exist in patients with hyperparathyroidism even at the asymptomatic stage.

Prise en charge des fibromes utérins en présence d'une infertilité autrement inexpliquée.

Formuler des recommandations quant à la façon optimale d'assurer la prise en charge des fibromes dans le contexte de l'infertilité. Les options habituelles et novatrices de prise en charge des fibromes seront analysées en mettant l'accent sur leur applicabilité chez les femmes qui souhaitent obtenir une grossesse. La prise en charge des fibromes chez les femmes qui souhaitent obtenir une grossesse met d'abord en jeu la documentation de la présence des fibromes en question et la détermination de la probabilité que ces derniers affectent le potentiel génésique. Dans un tel contexte, la prise en charge des fibromes s'effectue principalement de façon chirurgicale; toutefois, il faut s'assurer au préalable de mettre en balance les avantages factuels de l'approche chirurgicale en matière d'amélioration des issues cliniques et les risques propres à une telle approche. L'amélioration des taux et des issues de grossesse que permet la prise en charge des fibromes chez les femmes aux prises avec l'infertilité constitue l'issue principale sur laquelle nous nous sommes attardés. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et Cochrane Systematic Reviews en novembre 2013 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « leiomyoma », « infertility », « uterine artery embolization », « fertilization in vitro ») et de mots clés (p. ex. « fibroid », « myomectomy ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais et français. Aucune restriction n'a été appliquée en matière de date. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en novembre 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques, et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: Les présentes recommandations devraient permettre la prise en charge adéquate des femmes qui présentent des fibromes et qui sont aux prises avec l'infertilité, et ce, par la maximisation de leurs chances de grossesse grâce à la minimisation des risques mis en cause par la tenue de myomectomies inutiles. L'atténuation des complications et l'élimination des interventions inutiles devraient également mener à une baisse des coûts pour le système de santé. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Equipotency of vitamin D2 and D3 in humans].

Vitamin D is an effective substance in the treatment of disorders of phosphorus-calcium homeostasis. The biological activity of vitamin D2 and D3 may however differ. The objective of the investigation is to assess the biological action of both vitamins in man and their possible differences. The group comprises two different subgroups of patients. The first is formed by 3 men, mean age 69.2 years and 9 women mean age 70.8 years. The second one comprises 14 drug addicts (10 men mean age 31.1 years and 4 women mean age 28.9 years). All patients were given for a period of two months 1300 IU vitamin D2 and D3. The vitamin D values in blood were assessed using a kit estimating 25 hydroxyvitamin D produced by Nichols Institute Diagnosis. Other laboratory indicators were assessed photometrically. The data were analyzed by the paired t-test. No significant differences of mean 25 hydroxyvitamin D levels were found. The results did not provide an answer to the different biological effectiveness of vitamins D2 and D3 in man.

Directive clinique no 413 : Traitement chirurgical du prolapsus génital apical chez les femmes.

Comparer les taux de réussite et de complications des interventions de suspension apicale pour le traitement du prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal. Les femmes présentant un prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal qui souhaitent obtenir un traitement chirurgical. Les interventions abordées sont les méthodes reconstructives apicales par voie abdominale (colposacropexie, hystérosacropexie ou hystéropexie avec suspension aux ligaments utéro-sacrés) par chirurgie ouverte, laparoscopique ou robotisée; les méthodes reconstructives apicales par voie vaginale (suspension du dôme vaginal ou hystéropexie, sacrospinofixation, suspension aux ligaments utéro-sacrés, suspension au muscle ilio-coccygien, culdoplastie de McCall ou amputation du col [technique de Manchester]); et les interventions vaginales oblitérantes (avec ou sans utérus in situ). Les interventions individuelles ou les grandes catégories d'interventions ont été comparées : (1) reconstruction par voie vaginale versus abdominale, (2) interventions reconstructives par voie abdominale, (3) interventions reconstructives par voie vaginale, (4) reconstruction par hystérectomie avec suspension par comparaison à la reconstruction par hystéropexie et (5) options reconstructives versus oblitérantes. RéSULTATS: Le comité d'urogynécologie a sélectionné les résultats cliniques suivants : échec objectif (obtenu par des systèmes validés de quantification du prolapsus génital et défini comme un échec global objectif et un taux d'échec par compartiment); échec subjectif (réapparition de la sensation de protubérance déterminée subjectivement, avec ou sans l'utilisation d'un questionnaire validé); réopération pour un prolapsus génital récidivé; complications postopératoires de troubles mictionnels (incontinence urinaire d'effort de novo ou postopératoire; réopération d'une incontinence urinaire d'effort de novo, persistante ou récidivée; incontinence urinaire par urgenturie; et dysfonction mictionnelle); lésion des voies urinaires détectée en périopératoire (vessie ou uretère); autres complications (exposition prothétique, définie comme un treillis visible et exposé dans le vagin et une douleur pelvienne non sexuelle); et fonction sexuelle (dyspareunie de novo et score de la fonction sexuelle d'après un questionnaire validé). BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Cette directive clinique sera bénéfique pour les patientes qui souhaitent obtenir une correction chirurgicale du prolapsus génital apical en améliorant les conseils sur les options de traitement chirurgical et les résultats cliniques possibles. La directive sera également utile pour les fournisseurs de soins chirurgicaux en améliorant leurs connaissances sur diverses méthodes chirurgicales. Les données présentées pourraient servir à élaborer des cadres et des outils pour la prise de décision partagée. DONNéES PROBANTES: Nous avons effectué des recherches dans les bases de données Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) et Embase pour des articles publiés entre 2002 et 2019. Les termes de recherche étaient nombreux et portaient sur les interventions de correction du prolapsus génital apical, les voies d'abord et les complications. Nous avons exclu les reconstructions par treillis transvaginal et les études comparant les interventions sans suspension apicale. Nous avons inclus des essais cliniques randomisés et des études comparatives prospectives ou rétrospectives. Nous avons limité nos recherches aux articles publiés en anglais ou en français dont le texte intégral était accessible. Une revue systématique des articles avec méta-analyse a ensuite été effectuée. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant lecadre méthodologique d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). Gynécologues, urologues, urogynécologues et autres fournisseurs de soins de santé qui évaluent, conseillent et soignent des femmes ayant un prolapsus génital. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: Toutes les déclarations font référence à la correction du prolapsus génital apical à court et à moyen terme (jusqu'à 5 ans), sauf indication contraire. RECOMMANDATIONS.

[Vertebral density of hypercalciuric lithiasis. Its relation to calcium-protein intake and vitamin D metabolism].

Forty-two patients with calcium calculi were selected based on calciuria > 0.1 mmol/kg/d on an uncontrolled diet. To measure excretion of sodium, calcium, phosphates and hydroxyproline, a 24-hr urine sample was collected on the 4th day of a milk product-free diet, a fasting urine specimen was collected on the morning of the 5th day and another sample was taken 4 hr after the oral administration of calcium. On the 5th day, plasma levels of calcium, phosphates, intact parathyroid hormone (PTH), calcidiol and calcitriol were determined on an empty stomach and after administration of a calcium load. The results, compared to those of healthy subjects evaluated under the same conditions, enabled classification of the stone-formers as having dietary hypercalciuria (n = 18), when calciuria returned to normal on a low calcium diet, and idiopathic hypercalciuria (n = 24), when the urinary calcium level remained high. Patients with idiopathic hypercalciuria were then classified, according to Pak's criteria, as having absorptive hypercalciuria (n = 8), when the fasting calciuric levels was normal, renal hypercalciuria (n = 1), when fasting hypercalciuria with elevated circulating PTH was controlled by a calcium load, or undetermined hypercalciuria (n = 15) for those individuals with fasting hypercalciuria and normal plasma PTH levels. In addition, vertebral density was measured tomodensitometrically and expressed as a percentage of the normal as a function of sex and age based on a regression line calculated with the results of 239 normal subjects.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Survie des patients en oncologie traités par l'équipe de soins palliatifs d'un hôpital de São Paulo, au Brésil.

L'échelle de l'indice fonctionnel de Karnofsky (Karnofsky Performance Status Scale) est un instrument d'évaluation pertinent et fonctionnel qui sert à déterminer quelles personnes devraient être suivies par des équipes multidisciplinaires de soins palliatifs. Analyser les résultats cliniques de patients, suivis par une équipe de soins palliatifs, dont l'indice fonctionnel de Karnofsky est inférieur à 70 %, et les comparer aux résultats de personnes n'ayant pas bénéficié de ce type de soins. Dans la présente étude de cohorte rétrospective, le suivi pendant 10 jours des patients par l'équipe de soins palliatifs constituait le facteur d'exposition et la survie, la variable dépendante. Des données ont été extraites des dossiers médicaux afin de réaliser des statistiques descriptives et des analyses des courbes de survie. Parmi les 581 participants de l'échantillon, 42,5 % avaient des métastases. Le cancer gastro-intestinal était le diagnostic plus prévalent (29,1 %). Du groupe, 51 participants (8,7 %) étaient suivis par l'équipe de soins palliatifs. Le taux de mortalité pendant les 10 jours de suivi s'élevait à 10,8 %; il était plus élevé encore (15,7 %) chez les patients suivis par l'équipe de soins palliatifs. Les patients ayant un indice fonctionnel inférieur à 70 % qui étaient suivis par l'équipe de soins palliatifs présentaient un piètre état clinique et une période de survie plus réduite comparativement aux autres patients.

[Primary hyperparathyroidism: value of "intact parathormone" assay (PTH 1-84)].

In a prospective study of 20 patients with primary hyperparathyroidism the diagnostic value of the intact parathormone assay was compared with that of intermediate fragment measurement and that of nephrogenic cyclic AMP determination. In the basal state, measuring the intact parathormone is the best way of separating hyperparathyroid patients form normal subjects. During calcium infusion tests, there is good concordance between changes in intact parathormone and in nephrogenic cyclic AMP. In addition, the intact parathormone assay enables a thorough study of the relationship between ionized calcaemia and parathyroid secretion to be performed and confirms the existence, in hyperparathyroid patients, of two types of secretory response to a rise in calcaemia. Being more reliable than the measurement of a C-terminal or intermediate fragment and easier to perform than nephrogenic cyclic AMP determination, the intact parathormone assay seems to be particularly suitable for the study of primary hyperparathyroidism.

Connaissances, utilisation et obstacles liés au dépistage du cancer du col utérin dans des hôpitaux de district de Kigali, au Rwanda.

Dans le monde, le cancer du col utérin arrive au troisième rang des cancers les plus fréquents chez les femmes, mais il passe au deuxième rang en Afrique orientale, où se trouve le Rwanda. Le dépistage périodique est un moyen de prévention efficace. Malgré cela, en Afrique, on estime que le taux de dépistage de ce cancer se situe entre 10 et 70 %. Plusieurs facteurs entravent le dépistage, surtout en Afrique subsaharienne. Au Rwanda, on recense peu d'écrits sur l'utilisation des services de dépistage et les facteurs nuisant au dépistage du cancer du col utérin. Évaluer les connaissances sur le dépistage du cancer du col utérin qu'ont les femmes fréquentant les hôpitaux de district de Kigali (au Rwanda), recenser l'utilisation de ce service et déterminer les obstacles qui empêchent d'y recourir. Une étude transversale descriptive a été menée, et les données ont été collectées au moyen d'un questionnaire structuré. Des questions nominales de type « oui ou non » ont mis en lumière les connaissances des femmes sur le cancer du col utérin et l'utilisation des services de dépistage. Pour cerner les obstacles au dépistage, nous avons utilisé des questions de type « échelle de Likert ». Ces données ont ensuite fait l'objet d'une analyse statistique descriptive et déductive. La sélection des répondantes s'est faite par échantillonnage aléatoire systématique depuis la base de données des patientes fréquentant les services gynécologiques de trois hôpitaux de district de Kigali (Rwanda). Au total, 329 femmes ont répondu au sondage. La moitié d'entre elles (n = 165) connaissaient bien le dépistage du cancer du col utérin. Le pourcentage de dépistage se situe à 28,3 %. Nous avons décelé un lien entre l'utilisation du dépistage et une bonne connaissance du sujet (P = 0,000, r = -0,392) ainsi que certains facteurs démographiques (P = 0,000). Parmi les obstacles qui concourent à restreindre l'accès au dépistage, nous avons relevé des obstacles individuels (méconnaissance de l'existence des services de dépistage), géographiques (milieu rural) et liés au système de santé et aux prestataires de soins (campagnes de sensibilisation déficientes, attitudes négatives des prestataires de soins envers les patientes et longs délais d'attente). Dans les hôpitaux de district étudiés de Kigali (Rwanda), on constate un faible pourcentage de dépistage du cancer du col utérin causé par plusieurs obstacles. Il est donc fortement recommandé d'engager une campagne d'information permanente sur ce cancer et son dépistage. Enfin, il est crucial que les prestataires de soins qualifiés encouragent les femmes à se soumettre au dépistage, et qu'ils s'efforcent de réduire les obstacles qui s'y rattachent.

[Postmenopausal osteoporosis: when is it necessary to perform laboratory testing? Which testing strategy?].

Causes of secondary osteoporosis represent 10 to 20% of all postmenopausal osteoporosis causes. Accordingly, laboratory testing needs to be performed to exclude those conditions before any therapeutic strategy. It is particularly the case in women with a recent fragility fracture or in otherwise healthy women with unexplained low bone mineral density. While there is no consensus for a simple testing strategy, evaluation of serum and urine calcium, phosphate, creatinine with 25-hydroxyvitamin D and complete blood count including erythrocyte sedimentation rate and possibly protein electrophoresis and serum thyroid-stimulating hormone could be recommended.

La NLPC en décubitus dorsal modifié : notre expérience.

RéSUMé: INTRODUCTION ET OBJECTIF :: La NLPC est conventionnellement réalisée en décubitus ventral. Cette position présente de nombreux inconvénients. Notre objectif était d'évaluer de façon prospective le caractère sûr et efficace de la NLPC en position de décubitus dorsal modifié (DDM). MATéRIEL ET MéTHODES :: Entre novembre 2004 et janvier 2010, 159 NLPC ont été réalisées en DDM. Le patient a été mis en décubitus dorsal avec un billot sous le flanc permettant une rotation de 45 degrés du côté opposé. Une position de lithotomie modifiée était associée si un double accès antérograde et rétrograde simultané était nécessaire. Après ponction rénale, la dilatation a été faite selon la technique « one shot » ou en utilisant les dilatateurs d'Alken. Les caractéristiques des patients et des calculs, la durée opératoire, le séjour hospitalier, les complications et le taux d'absence de calculs résiduels (« stone free ») ont été analysés. RéSULTATS :: L'âge moyen des patients était de 47 ± 13,1 ans (22-70). Vingt-et-un patients avaient des ATCD de chirurgie rénale du même côté. Vingt-six patients avaient un rein unique anatomique ou fonctionnel. Un patient avait un rein en fer à cheval et deux patients avaient une malrotation rénale. Le diamètre moyen des calculs était de 3,4 ± 1,9 cm (1,3-5,4) et 20 patients avaient des calculs coralliformes. Dix patients avaient des calculs urétéraux et ont eu une urétéroscopie simultanée. La durée moyenne de l'intervention était de 60 ± 29 min. Deux interventions ont été interrompues en raison d'un saignement important. Trois cas de fièvre postopératoire et 2 cas de fistule urinaire traités par sonde en double J ont été notés. Aucune plaie vasculaire ou viscérale n'a été rapportée ni de plaie pleuropulmonaire. Huit patients ont eu une seconde séance de NLPC durant la même hospitalisation. Après trois mois le taux d'absence de calculs résiduels était de 91,8 %. La NLPC en DDM a permis de traiter de façon sûre et efficace les calculs rénaux. Elle a offert plusieurs avantages : facilité d'installation et non-nécessité de changer la position, pas de compression thoracique, moins de contraintes anesthésiques, réduction du risque de plaie colique et possibilité d'accès simultané antérograde et rétrograde.

[Comparison of the intact PTH test with the total PTH test in hemodialyzed patients].

We measured PTH by intact PTH assays (iPTH) and whole PTH kit. iPTH includes 1-84 PTH (CAP) and the PTH antagonist fragment (CIP). The CAP/CIP ratio more precisely indicates the net relative actions of the agonist PTH (CAP) and the antagonist PTH fragment (CIP). The CAP/CIP ratio > 1 identifies patients with normal or high bone turnover disease, and the CAP/CIP ratio < 1 indicates patients with adynamic low bone turnover disease. Serum samples were obtained from 98 hemodialysis patients. We measured iPTH with intact PTH assay (PTH, intact Elecsys Systeme, Roche), and whole PTH with Duo PTH Assay (Scantibodies Laboratories, Santee, CA, USA), which determine human whole PTH or Cyclase Activating PTH (CAP) as well as total immunoreactive PTH (the sum of 1-84PTH and N truncated PTH fragments). Cyclase inactive PTH (CIP) is an inactive fragment 7-84 PTH and is calculated as total PTH--CAP. For the evaluation of bone turnover, the activity of serum alkaline phosphatase (AP) was determined by the method standardized according to IFCC. The adenosine monophosphate (AMP) buffer, reagents by LEK (Boehringer), and the Technicon RA-XT device were used. Mean intact PTH = 578 +/- 767 pg/ml; CAP = 332 +/- 366 pg/ml; total PTH = 518 +/- 560 pg/ml; mean AP = 1.9 + 2.9 mukat/l; CAP/CIP ratio < 1 was found in 9 patients. Mean CAP in these patients was 71 +/- 42 pg/ml; total PTH = 172.6 +/- 104.8 and intact PTH = 150 +/- 65 pg/ml; AP = 0.8 +/- 0.2 mukat/l. It is known that patients with adynamic bone disease have intact PTH below 200 pg/ml, and our next step will be to evaluate with bone biopsy whether patients with CAP/CIP ratio actually have adynamic bone disease.

Reproductibilité des classifications OMS 1973 et OMS 2004 des tumeurs urothéliales papillaires de la vessie.

RéSUMé: OBJECTIF : Déterminer les taux d'accord et la reproductibilité intra et inter-observateurs des classifications OMS 1973 et OMS 2004 des tumeurs urothéliales papillaires de la vessie. MATéRIEL ET MéTHODES : Cent deux cas de tumeurs urothéliales papillaires de stade pTa/pT1 ont été étudiés. Deux pathologistes ont revu les lames et ont établi le grade tumoral selon les deux classifications OMS 1973 et OMS 2004. En cas de désaccord, les deux évaluateurs ont procédé à une lecture commune au microscope en double tête afin d'aboutir à un grade consensuel selon les deux classifications. La variabilité intra-observateur a été étudiée chez l'un des deux évaluateurs qui a procédé à la relecture des lames un mois après sa première lecture. Les taux d'accord entre les deux pathologistes pour chaque catégorie de grade ont été déterminés et la reproductibilité des deux classifications a été évaluée à l'aide du coefficient kappa. Une valeur de 0 à 0,2 était interprétée comme un désaccord absolu, de 0,21 à 0,4, un accord faible, de 0,41 à 0,6, un accord modéré, de 0,61 à 0,8, un accord considérable, et de 0,8 à 1, un accord absolu. RéSULTATS : Selon la classification OMS 1973, les proportions des grades G1, G2 et G3 étaient respectivement de 40,2 %, 50 % et 9,8 %. Selon la classification OMS 2004, les proportions respectives des tumeurs de faible potentiel de malignité, des carcinomes de bas grade et des carcinomes de haut grade de malignité étaient de 23,5 %, 60,8 % et 15,7 %. La reproductibilité intra-observateur était excellente pour les deux classifications (accord absolu). Les taux d'accord entre les deux pathologistes étaient meilleurs pour la classification OMS 2004 (kappa = 0,7) que pour la classification OMS 1973 (kappa = 0,51). La reproductibilité entre observateurs de la classification OMS 2004 est supérieure à celle de 1973. La reproductibilité intra-observateur est excellente pour les deux classifications.

[Differential diagnosis of hypercalcaemia by measurement of renal calcium excretion during parathormone administration (author's transl)].

Rapid differential diagnosis of hypercalcaemia due to primary hyperparathyroidism or malignancy with or without bone metastases may be life saving. A parathormone infusion test (6 USP units/kg body wt X 20 min) enables a differential diagnosis within three hours by means of measurement of renal calcium excretion. In normal persons calcium excretion decreased from 147 +/- 90 to 79 +/- 54 mumol/h (x +/- s, n = 10). In primary hyperparathyroidism with hypercalcaemia the high calcium excretion remained unchanged: 716 +/- 162 mumol/h before and 804 +/- 130 mumul/h 120 minutes after the PTH infusion (n = 12). In patients with hypercalcaemia caused by bronchial carcinoma with (n = 5) and without (n = 1) bone metastases calcium excretion decreased from 552 +/- 182 to 163 +/- 114 mumol/h. As a consequence of these data this test is advisable when the indication for operation in cases with hypercalcaemia has to be reached within a few hours.

Réponse à un schéma chimiothérapeutique administré à des enfants atteints de LAL à cellules pré-B à risque élevé selon le protocole COG.

La présente étude a pour but d'examiner la réponse à un schéma chimiothérapeutique administré à des enfants atteints de LAL à cellules pré-B à risque élevé selon le protocole COG. L'étude transversale porte sur 55 enfants traités selon le protocole du groupe d'oncologie pédiatrique (mieux connu sous le nom de Children's Oncology Group ou COG), de septembre 2010 à février 2015, et évalue les résultats du schéma chimiothérapeutique. Durant la première semaine suivant le traitement, le taux de rétablissement complet a été de 76,4 %. Les taux de survie après trois ans et cinq ans étaient respectivement de 85,5 % et de 81 %. Le taux de rechute après le premier épisode de rémission a été de 20 % et le taux de mortalité consécutif à cette rechute a été de 50 %. Trente pour cent de l'ensemble des décès ont eu lieu durant la période d'induction. Dans tous les cas, une septicémie en est la cause. Les résultats indiquent que le taux de survie a augmenté. Il est donc possible d'améliorer le taux de survie en optant pour le protocole COG et en contrôlant les infections chez les patients, et ce, sans égard au groupe de risque.

[Secondary hyperparathyroidism in hospitalized aged patients: apropos of 200 assays of intact parathyroid hormone].

Plasma intact parathyroid hormone (PTH) determinations were performed in 200 elderly patients admitted in a geriatric care unit. Abnormally high levels of PTH were observed in 40 subjects. There was a significant correlation between plasma ionized calcium determinations or creatinine clearance and PTH levels. Subjects with high PTH levels exhibited constantly reduced levels of 25 OH-D3. A calcium and vitamin D supplement, performed in 13 patients, was constantly followed by a decrease of the PTH level.

No 380 - Évaluation et prise en charge de la microcéphalie détectée avant la naissance.

Informer les fournisseurs canadiens de soins de santé périnatale des critères diagnostiques de la microcéphalie fœtale et fournir l'information sur les analyses pertinentes, le pronostic, et la prise en charge prénatale et périnatale en lien avec a cette observation prénatale. Tous les fournisseurs de soins de maternité (fournisseurs principaux de soins de santé) et de soins de pédiatrie; les conseiller(e)s en génétique; les infirmièr(e)s en soins de maternité; les infirmièr(e)s practicien(ne)s, les administrateur(trice)s provinciaux de soins de maternité; les étudiant(e)s, en médecine; les résident(e)s postdoctoraux et les stagiaires (fellows). RéSULTATS: Fournir de meilleurs conseils et une prise en charge clinique adéquate aux femmes et aux familles qui ont reçu un diagnostic prénatal de microcéphalie fœtale. DONNéES PROBANTES: La documentation publiée est tirée de recherches effectuées en 2018 dans le moteur PubMed et les bases de données Medline, CINAHL et Cochrane Library au moyen de mots-clés anglais pertinents (prenatal ultrasound, prenatal imaging, fetal, antenatal ou prenatal microcephaly). Des publications supplémentaires ont été sélectionnées à partir des notices bibliographiques de ces articles. PéRIODE DE RECHERCHE: Sept ans (2010-2018); la dernière recherche a été effectuée le 19 avril 2018. L'auteur principal a terminé la validation des articles. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: Le présent document renseigne les lecteurs au sujet (1) des critères diagnostiques de la microcéphalie fœtale, (2) de ses étiologies potentielles et (3) des analyses et options de prise en charge avant et après la naissance. Il propose une méthode fondée sur des données probantes pour établir le diagnostic et déterminer la prise en charge de la microcéphalie détectée avant la naissance. Ces recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts, mais n'ont pas fait l'objet d'une évaluation économique de la santé. Une mise en œuvre aux échelles locale ou provinciale sera requise. Les auteurs reconnaissent que l'accès aux services et ressources mentionnés varie au Canada. Par conséquent, ces recommandations ont été formulées dans la perspective de promouvoir l'accès et de fournir une orientation pour toutes les provinces et tous les territoires du pays. CRITèRES: La solidité des données probantes indiquées s'appuie sur les critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. RECOMMANDATIONS.

[Serum PTH levels as a predictive factor of hypocalcaemia after total thyroidectomy].

Postoperative parathyroid hormone (PTH) levels as a predictor of hypocalcaemia in patients subjected to total thyroidectomy is analyzed. Prospective study involving 67 patients who underwent total thyroidectomy due to a benign disease. Serum PTH and ionised calcium were measured 20 h after surgery. Sensitivity, specificity and predictive values of PTH and ionised calcium levels were calculated to predict clinical and analytical hypocalcaemia. A total of 42 (62.7%) patients developed hypocalcaemia (ionised calcium<0.95 mmol/l), but only 20 (29.9%) presented with symptoms. PTH concentration the day after surgery was significantly lower in the group that developed symptomatic hypocalcaemia (5.57+/-6.4 pg/ml) than in the asymptomatic (21.5+/-15.3 pg/ml) or normocalcaemic (26.8+/-24.9 pg/ml) groups (p=0.001). Taking the value of 13 pg/ml as a cut-off point of PTH levels, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 54%, 72%, 76% and 48%, respectively. On the other hand, sensitivity for predicting symptomatic hypocalcaemia was 95% and specificity was 76%. The test showed a high incidence of false positives (11/30, 36%). Negative predictive value was 97% and positive predictive value was 65%. In multivariate analysis, PTH and ionised calcium were the only perioperative factors that showed an independent predictive value as risk indicators of symptomatic hypocalcaemia. Normal PTH levels 20 h after surgery practically rule out the subsequent appearance of hypocalcaemia symptoms. On the other hand, low PTH levels are not necessarily associated to symptomatic hypocalcaemia due to the high number of false positives.

Interventions et techniques de diagnostic prénatal visant l'obtention d'un prélèvement fœtal à des fins diagnostiques : Risques et avantages pour la mère et le fœtus.

Offrir aux fournisseurs de soins de maternité et à leurs patientes des lignes directrices factuelles contemporaines en ce qui concerne les services de counseling traitant des risques et des avantages maternels propres à la tenue des interventions diagnostiques prénatales orientées par échographie (et/ou des techniques permettant l'établissement d'un diagnostic génétique) nécessaires dans les cas où il a été établi pendant la période prénatale que la grossesse serait exposée à des risques, ainsi qu'en ce qui concerne la prise de décisions subséquentes quant à la prise en charge de la grossesse (questions abordant des aspects tels que le niveau du fournisseur de soins obstétricaux, la surveillance prénatale, le lieu où devraient se dérouler les soins et l'accouchement, et la décision de poursuivre ou d'interrompre la grossesse). La présente directive clinique se limite aux services de counseling traitant des risques et des avantages maternels, et aux décisions en matière de prise en charge de la grossesse pour les femmes qui nécessitent (ou qui envisagent) la mise en œuvre d'une intervention ou d'une technique effractive orientée par échographie aux fins de l'établissement d'un diagnostic prénatal. Femmes enceintes identifiées, à la suite de la mise en œuvre de protocoles établis de dépistage prénatal (taux sériques maternels ± imagerie, résultats d'analyse de l'ADN acellulaire indiquant des risques élevés, résultats anormaux au moment de l'imagerie fœtale diagnostique ou antécédents familiaux de troubles héréditaires), comme étant exposées à un risque accru d'anomalie génétique fœtale. Ces femmes pourraient nécessiter ou demander des services de counseling au sujet des risques et des avantages pour la grossesse de la tenue d'une intervention effractive orientée par échographie visant à déterminer l'étiologie, le diagnostic, et/ou la pathologie de possibles anomalies fœtales. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans Medline, PubMed et The Cochrane Library jusqu'en juin 2014 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (« prenatal diagnosis », « amniocentesis », « chorionic villi sampling », « cordocentesis ») et de mots clés (« prenatal screening », « prenatal genetic counselling », « post-procedural pregnancy loss rate ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais entre janvier 1985 et juin 2014. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en juin 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: Consentement éclairé de la patiente, transfert des connaissances, évaluation du risque génétique prénatal, soulagement de l'anxiété, création d'anxiété, défense des droits, compréhension du dépistage fœtal, limites du dépistage fœtal, choix en matière de prise en charge de la grossesse, complication de la grossesse ou fausse couche, soins opportuns et améliorés pour l'accouchement d'un enfant présentant une morbidité reconnue. RECOMMANDATIONS.

[Preanalytical variability of parathyroid hormone measurement in dialysis patients; application to Elecsys 2010 (Roche) automate].

The working group PTH-Vitamin D of the SFBC recently underlined the great intertechnic variability of parathormone (PTH) assays. At the same time, the data of the literature showed an impact of the preanalytic stage, significant and variable according to the automat used. We worked on the automat Roche Elecsys. On quickly centrifuged and decanted samples, the small difference in results between serum and plasma EDTA (6%) is compatible with an indifferent use of the two samples for dialysed patients. The reputation of greater stability on plasma EDTA seems primarily based on studies after decantation of plasma. The extension to a non decanted sample, maintained on primary tube for deferred shipping to the laboratory would require verification. Concerning the serum, on tube with serum separator, after early centrifugation, we checked the stability of the PTH measurement for a delay lower than or equal to 4 hours. For an extrahospital structure of dialysis, in the conditions of an early and an on site centrifugation, this delay allows to defer the transport of the primary closed tube to the laboratory. Contrary to plasma EDTA, the serum also allows simultaneous measurements of other parameters used for the care of the dialysed patients.