Un premier épisode de lombalgie aiguë (d'une durée inférieure à 6 semaines) ne nécessite pas d'examens d'imagerie en l'absence de signaux d'alarme pouvant indiquer un processus sous-jacent tel qu'une fracture, une infection ou une tumeur maligne.

Une patiente de 45 ans a présenté un premier épisode de lombalgie qui a duré trois semaines et qui l'a empêchée de mener ses activités normales. Elle ne signale aucun traumatisme ni aucune autre pathologie sous-jacente. L'examen physique ne révèle aucun déficit neurologique. Quel examen d'imagerie serait indiqué ?

Comme il s'agissait du premier épisode de lombalgie, seule une simple radiographie de la colonne lombaire a été effectuée.

L'imagerie par résonance magnétique, qui fournit davantage d'informations sur les tissus mous et les hernies éventuelles.

Le scanner, pour mieux évaluer la structure osseuse et les éventuelles fractures.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Imaging studies in cases with painful shoulder].

Painful shoulder is a frequent clinical problem in musculoskeletal pathology. Imaging plays an essential role in the etiologic diagnosis. Simple X-rays are usually the first performed diagnostic test, and on occasion, it is enough to establish a diagnosis. Tendinous calcifications are clearly depicted on plain radiographs, which are a first option modality in the evaluation of bone tumors. Tendinous pathology is the most common cause of shoulder pain. It may be analysed either by ultrasound or magnetic resonance (MR). MR is the most sensitive technique to detect early pathological changes. MR is usually used in the presurgical evaluation of the shoulder and in local staging of bone and soft tissue tumors.

Directive clinique No 389 - Prise en charge médicamenteuse des léiomyomes utérins symptomatiques - Addenda.

Les directives du présent addenda visent à fournir aux cliniciens une mise à jour de la directive clinique de 2015 sur la prise en charge des fibromes utérins. Comme de nouveaux renseignements et de nouvelles données probantes ont vu le jour depuis 2015, le comité de pratique clinique - gynécologie de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a déterminé qu'un addenda à ce document était désormais nécessaire pour informer les membres des modalités de traitement des fibromes utérins. RéSULTATS: La mise en application de la présente mise à jour de la directive clinique devrait contribuer à optimiser le processus de décision des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé pour ce qui est de poursuivre les examens diagnostiques ou les traitements relatifs aux léiomyomes utérins après avoir tenu compte de l'évolution de la maladie ainsi que des options thérapeutiques et analysé les risques et les bienfaits anticipés. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été repérée entre février 2015 et avril 2018 à l'aide de recherches effectuées dans les bases de données PubMed, CINAHL et Cochrane Database of Systematic Reviews au moyen d'une terminologie contrôlée appropriée (uterine fibroids, myoma, leiomyoma, myomectomy, myolysis, heavy menstrual bleeding, menorrhagia) et des mots clés (myoma, leiomyoma, fibroid, myomectomy, uterine artery embolization, hysterectomy, heavy menstrual bleeding, menorrhagia). Les listes de références des articles repérés ont aussi fait l'objet de recherche pour en tirer des publications pertinentes. Seuls les résultats des revues systématiques, d'essais cliniques randomisés ou comparatifs et d'études observationnelles ont été retenus. Aucune date limite n'a été appliquée, mais les résultats ont été limités aux contenus en anglais ou en français. Les recherches ont été régulièrement mises à jour et leurs résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en avril 2018. La plupart des données non publiées n'ont pas fait l'objet d'évaluation scientifique. Les monographies de produit ont aussi été analysées jusqu'au 31 décembre 2018. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: La majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucun examen diagnostique supplémentaire. Pour les fibromes symptomatiques, tels que ceux qui entraînent des anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers ou prolongés), une anémie ferriprive ou des symptômes liés au volume des fibromes (p. ex. pression ou douleur pelvienne, symptômes d'obstruction), l'hystérectomie constitue une solution définitive. Par contre, elle n'est pas la solution à privilégier pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Le coût du traitement pour le système de soins de santé et pour la femme atteinte de fibromes doit être interprété par rapport au coût des affections pathologiques non traitées et au coût des examens diagnostiques et modalités de traitement continus ou répétés. CRITèRES: La qualité des données probantes contenues dans le présent document a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. RECOMMANDATIONS.

[Diagnosis. Radiological study. Ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging].

Because of its low cost, availability in primary care and ease of interpretation, simple X-ray should be the first-line imaging technique used by family physicians for the diagnosis and/or follow-up of patients with osteoarthritis. Nevertheless, this technique should only be used if there are sound indications and if the results will influence decision-making. Despite the increase of indications in patients with rheumatological disease, the role of ultrasound in patients with osteoarthritis continues to be limited. Computed tomography (CT) is of some -although limited- use in osteoarthritis, especially in the study of complex joints (such as the sacroiliac joint and facet joints). Magnetic resonance imaging (MRI) has represented a major advance in the evaluation of joint cartilage and subchondral bone in patients with osteoarthritis but, because of its high cost and diagnostic-prognostic yield, this technique should only be used in highly selected patients. The indications for ultrasound, CT and MRI in patients with osteoarthritis continue to be limited in primary care and often coincide with situations in which the patient may require hospital referral. Patient safety should be bourne in mind. Patients should be protected from excessive ionizing radiation due to unnecessary repeat X-rays or inadequate views or to requests for tests such as CT, when not indicated.

[Pit falls in the emergency walk-in clinic: lower limb (2)].

The lower limb is the seat of many traumatic lesions especially the foot and ankle. To misdiagnose these injuries leads to pain, instability, early arthritis and poor results. Clinical examination is very important and also standard X rays. New imaging techniques such as MRI will help to delineate some difficult to see lesions such as Lisfranc's fracture-dislocations, osteochondral lesions or occult hip fractures.

No 164 - Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique.

Améliorer La compréhension de la douleur pelvienne chronique (DPC) et fournir des directives cliniques factuelles qui bénéficieront aux fournisseurs de soins de santé primaires, aux obstétriciens-gynécologues et aux spécialistes de la douleur chronique. La DPC est une pathologie débilitante courante qui affecte les femmes. Elle est à l'origine d'importantes souffrances personnelles et de dépenses de santé considérables associées aux interventions, dont de multiples consultations et un grand nombre de traitements médicaux et chirurgicaux. Puisque la pathophysiologie sous-jacente de cet état pathologique complexe est mal comprise, ces traitements n'ont obtenu que des taux de réussite variables. Efficacité des options diagnostiques et thérapeutiques (y compris l'évaluation du dysfonctionnement myofascial); soins multidisciplinaires; un modèle de réadaptation mettant l'accent sur l'obtention d'un fonctionnement supérieur malgré la présence d'une certaine douleur (plutôt que de chercher à obtenir une guérison totale); et utilisation appropriée des opiacés pour le soulagement de la douleur chronique. Des recherches ont été menées dans Medline et la base de données Cochrane en vue d'en tirer les articles de langue anglaise, publiés entre 1982 et 2004, portant sur des sujets liés à la DPC, dont la gestion des soins actifs, le dysfonctionnement myofascial et les options thérapeutiques médicales et chirurgicales. Les membres du comité ont analysé la littérature pertinente, ainsi que les données disponibles tirées d'une évaluation des besoins des personnes présentant une DPC; ils ont fait appel à une approche de consensus pour l'élaboration des recommandations. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Les recommandations visant la pratique ont été classées conformément à la méthode décrite dans ce rapport (Tableau 1). Les recommandations visent ce qui suit : (a) compréhension des besoins des femmes présentant une DPC ; (b) évaluation clinique générale ; (c) évaluation pratique des niveaux de douleur ; (d) douleur myofasciale ; (e) médicaments et interventions chirurgicales ; (f) principes de la gestion des opiacés; (g) utilisation accrue de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ; (h) documentation de l'étendue de La maladie constatée au moyen de la chirurgie ; (i) thérapies non conventionnelles; (j) accès à des modèles de soins multidisciplinaires faisant appel à des composantes de physiothérapie (comme l'exercice et la posture) et de psychologie (comme La thérapie cognitivo- comportementale), conjointement avec d'autres disciplines médicales, telles que La gynécologie et l'anesthésie ; (k) attention accrue portée à La DPC dans La formation des professionnels de La sante ; et (l) attention accrue portée à la DPC dans le domaine des recherches officielles et de haut calibre. Le comité recommande que les ministères provinciaux de La Sante prennent des mesures en faveur de la création d'équipes multidisciplinaires pouvant assurer La prise en charge de cette pathologie. Chapitre 2 : Portee et definition de La douleur pelvienne chronique Chapitre 3 : Anamnese, examen physique et évaluation psychologique Chapitre 4 : Explorations Chapitre 5 : Sources de douleur pelvienne chronique Chapitre 6 : Causes urologiques et gastro-intestinales de La douleur pelvienne chronique Chapitre 7 : Dysfonctionnement myofasclal Chapitre 8 : Therapie medicale - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 9 : Chirurgie - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 11 : Prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique Chapitre 14 : Orientations futures.

[Evaluation and treatment of lateral ankle sprain in the emergency department: is systematic radiography necessary?].

The authors describe the presentation, clinical evaluation and treatment of 151 patients (mean age 36.3 years) who presented to an outpatient clinic or the emergency department between Oct. 29, 1984, and Apr. 15, 1985, for a lateral ankle sprain. About 60% of the sprains were considered minor. Although 141 patients underwent simple radiography of the ankle on the first visit, only five fractures were identified. All the fractures were uncomplicated and were treated conservatively. No common criteria could be identified to explain why some patients with sprains of moderate severity were referred to an orthopedist while others were not. Of the 53 patients interviewed, 22 still had some limitation of physical activity 6 weeks after the sprain. The presence of malleolar soft-tissue swelling, pain in the bony structures and inability to bear weight should raise the suspicion of a fracture. If radiography had been limited to patients with these signs, no fracture would have been missed, and radiography would have been avoided in 70 cases.

Mise à jour technique sur la physiologie et l'évaluation du liquide amniotique.

RéSULTATS: SOURCES DES DONNéES PROBANTES: Nous avons effectué une recherche sur MEDLINE et Kfinder pour trouver des articles pertinents, puis avons examiné les bibliographies des articles retenus, notamment des revues Cochrane et des articles de revue récents. Les données recueillies ont été analysées par le Comité d'imagerie diagnostique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Les recommandations ont été classées selon les critères établis par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: En obstétrique moderne, l'évaluation du volume de liquide amniotique par échographie fait partie intégrante de l'évaluation fœtale. Toute anomalie donne lieu à une intervention obstétricale et à des examens approfondis. Au Canada, il n'existe aucune définition normalisée associée à l'estimation du volume de liquide amniotique ni aucune approche d'évaluation uniforme. Plusieurs essais randomisés semblent indiquer que l'évaluation de poche unique, plutôt que de plusieurs poches (indice de liquide amniotique), diminue les interventions obstétricales sans augmenter l'incidence de résultats indésirables. La littérature récente laisse croire que des changements légers, mais détectables du liquide amniotique peuvent survenir une heure ou deux suivant des manœuvres physiologiques normales, ce qui pourrait expliquer la variabilité et le manque de cohérence des résultats d'évaluations répétées en peu de temps et ainsi créer de la confusion et donner lieu à d'autres examens. Le présent article vise à décrire les limites de l'évaluation du volume de liquide amniotique, à promouvoir une méthode d'évaluation normalisée et à proposer un ensemble commun de définitions. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATION.

[Persistent coxalgia in the child. The value of magnetic resonance].

This study was aimed at assessing the Magnetic Resonance (MR) features of persistent hip pain in children. Twenty-six patients aged 1.6 to 15.2 years (mean: 6.5 years) were clinically selected for the study; at clinics, all patients had persistent hip pain after 10 days' therapy. All patients were examined with radiography, US and MRI at 0.5 T. SE T1-weighted sequences, with and without fat suppression (FS), SE T2-weighted and gradient echo (GE) T1-weighted-like (T1*) sequences were acquired on the coronal plane. Slices were 5 and 3 mm thick on SE and GE T1* sequences, respectively. Morphology and signal intensity of epiphysis, growth plate and metaphysis were prospectively studied with MRI. Clinical and/or imaging follow-up (3 months) was the reference standard in our study. Final diagnoses were: no evidence of alteration (n = 3), transient synovitis (n = 6), rheumatic fever (n = 3), Perthes' disease (n = 7), Meyer's dysplasia (dysplasia epiphysealis capitis femoris, DECF) (n = 2), early slipped capital femoral epiphysis (n = 2), incomplete fracture (n = 1), extraarticular cause of pain (muscular abscess, osteomyelitis) (n = 2). In 23 of 26 patients MRI confirmed clinical, radiographic and US findings. MRI was particularly helpful in making an unquestionable diagnosis in the other 3 cases; in a patient with suspected slipped capital femoral epiphysis MRI revealed an incomplete fracture, in a patient with suspected Meyer's dysplasia MRI revealed early Perthes' disease and finally in a patient with suspected transient synovitis MRI revealed Perthes' disease. To conclude, MRI allows the condition causing persistent hip pain to be assessed and accurately depicted, integrating clinical, radiographic and US findings and in some cases also changing diagnosis and therapy.

Guide de pratique clinique fondé sur des données probantes pour l'examen périodique de la vue chez les enfants de 0 à 5 ans au Canada.

Étant donné que les maladies oculaires avant l'âge de 5 ans sont courantes, une certaine forme de dépistage des troubles de la vision devrait être effectuée chez les enfants avant qu'ils ne fréquentent l'école primaire. Cependant, l'absence de recommandations nationales cohérentes crée de la confusion chez les patients, les professionnels des soins oculovisuels et les gouvernements. MéTHODES: L'objectif de ce document est de fournir des recommandations quant aux types d'examens oculaires à pratiquer chez les enfants en bonne santé de 0 à 5 ans ainsi que sur le moment et la périodicité de tels examens. Une recension des écrits a produit 403 articles. Un comité d'experts multidisciplinaire (composé de deux optométristes, d'un ophtalmologiste effectuant des examens complets de la vue, d'un ophtalmologiste pratiquant en pédiatrie, d'un médecin de famille et d'un pédiatre) a établi de façon indépendante les articles jugés essentiels à la question clinique. Les articles se prêtant à un classement [n = 16] ont ensuite été soumis à une évaluation critique indépendante par un groupe externe, lequel a fourni un profil « GRADE » des articles à utiliser et leur a attribué une cote. En plus du dépistage de routine effectué par les professionnels de première ligne, un examen complet de la vue mené par un professionnel possédant l'expertise nécessaire à la détection des facteurs de risque de l'amblyopie (comme un ophtalmologiste ou un optométriste) est requis durant la petite enfance. Les conclusions confirment l'importance de la détection précoce de l'amblyopie avant 36 mois et au plus tard 48 mois par le dépistage assorti d'au moins un examen complet de la vue avant l'âge de 5 ans. Le dépistage de la vue effectué chez les bébés et les enfants par les fournisseurs de soins de première ligne au cours des consultations de routine et des vaccinations périodiques est un élément essentiel de la détection des maladies oculaires. Toutefois, le potentiel de détection précoce est limité et un examen oculovisuel complet est également recommandé avant que l'enfant n'entre à l'école. Si l'amblyopie, le strabisme ou une autre pathologie oculaire est détecté ou soupçonné, et que le problème dépasse le champ de compétences du professionnel qui examine le patient, celui-ci peut être dirigé vers le spécialiste approprié, ce qui permet d'amorcer le traitement en temps opportun.

[Magnetic resonance tomography in skeletal and soft tissue trauma].

MRI has revolutionized the diagnostic yield in musculo-skeletal trauma. Studies have documented that MRI can be an accurate, cost-effective means of assessing injuries in the knee, the foot and the ankle, and it may also be cost-effective in other anatomic locations. MRI may have a significant impact on decision-making in relation to these patients and on the follow-up. The patient does not need to be moved for evaluation in all the anatomical planes. Each study can also be post-processed if necessary. MRI may be used in patients with fractures for evaluation of complications. The fracture lines as well as accompanying soft tissue damage are well documented.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Subacromial pain syndromes as a possible results of errors in the initial diagnosis and therapy of the shoulder joint].

The author in this paper shows possible diagnostic mistakes in the development of subacromial painful arc syndrome (cases with inadequate diagnostics). A hundred cases with acute shoulder's injury (without fractures and luxationes) who were admitted at the Clinic for bone surgery and Emergency Department of Clinical Centre, CUC Sarajevo in period between 1 January 1998-30 June 1998. Only clinical and X-ray examination in part were performed. A very interesting case with subacromial impingement as a consequence of such kind of treatment is presented in this paper. It can be concluded that it is necessary to use as a routine a comparative advantages of Echosonography, CT, MRI, as non invasive diagnostic methods at clinically suspected intra or extra articular lesions.

Les accès de frissonnement: Un phénomène bénin chez l'enfant.

Un enfant de 2 ans est récemment venu à ma clinique en raison d'épisodes répétés de raidissements du cou et de mouvements de frissons aux épaules et aux bras. Les épisodes durent de 4 à 5 secondes et se produisent plus de 10 fois par jour, sans modèle apparent, outre une fréquence accrue à l'heure des repas. Même s'il n'a pas eu de perte de conscience, les parents s'inquiétaient qu'il ait des convulsions. Un neurologue a diagnostiqué des accès de frissonnement. Devrais-je commencer des médicaments antiépileptiques pour cet enfant? RÉPONSE: Les accès de frissonnement sont des mouvements involontaires de la tête et des extrémités supérieures qui se produisent durant des activités normales et qui n'affectent pas la conscience. Des constatations normales à un examen neurologique et au tracé d'un électroencéphalogramme confirmeront que l'enfant a des accès de frissonnement, un phénomène bénin qui ne requiert pas d'examen plus approfondi ou de traitement médical. La cause de cet état est inconnue, mais il se distingue de l'épilepsie et ne nécessite pas de médicaments antiépileptiques, auxquels il ne répond pas. Les parents peuvent avoir l'assurance que les accès diminueront en fréquence et disparaîtront spontanément avec l'âge.

[Value of anamnesis and clinical examination in degenerative impingement syndrome in comparison with surgical findings--a prospective study].

50 patients with a degenerative shoulder-syndrome with impingement are evaluated by questioning and 17 clinical tests. Also taking in account findings of plain x-rays they are classified preoperatively as "rotator cuff tear" or "no tear". Only 4 of the maneuvers are positive in more than 66% of cases. Jobe test and Eppendorf test are especially useful in diagnosing an impingement syndrome. A painful are is found in only 48.9%. In the rupture group 9.7 maneuvers are positive while in the non rupture group it is 7.7 in the mean (not significant). Because no significant differences are noticed between groups for any of the tests a cuff tear can not be ruled out by a single sign. The overall rate of positive tests of both authors is similar (41.1%, 45.8%) but in detail differences are found in 21.2%. Useful (significant, p < 0.05) data for diagnosing a tear are older age (56.1 years vs. 47.7 years. in the non rupture group), previous (minor) trauma and radiological findings on plain films suggesting periarticular degenerative lesions. A calcifying tendinitis is consistent with pure impingement. The correct diagnosis confirmed by operation is made in 90% (sensitivity 91.3%, specificity 88.9%). This can be achieved only by an experienced clinician who takes into account all anamnestic and clinical findings, especially details that cannot be classified as just positive or negative and thus cannot be computerized.

Directive clinique no 410 : Anomalies du tube neural : Prévention, dépistage, diagnostic et prise en charge de la grossesse.

La présente directive clinique révisée vise à fournir une mise à jour sur les aspects génétiques, la prévention, le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des anomalies du tube neural. Les femmes enceintes ou qui pourraient le devenir. Il convient d'offrir le dépistage des anomalies du tube neural à toutes les femmes enceintes. Pour la prévention : un régime alimentaire riche en acide folique et des suppléments d'acide folique et de vitamine B<sub12</sub selon une posologie d'après le niveau de risque. Pour le dépistage : l'échographie obstétricale du deuxième trimestre, le dépistage échographique du premier trimestre, le dosage de l'alphafœtoprotéine sérique maternelle et l'imagerie par résonance magnétique prénatale. Pour les tests génétiques : l'amniocentèse diagnostique avec analyse chromosomique sur micropuce et le dosage de l'alphafœtoprotéine et de l'acétylcholinestérase dans le liquide amniotique et le séquençage de l'exome fœtal. Pour la prise en charge de la grossesse : la réparation chirurgicale prénatale, la réparation chirurgicale postnatale et l'interruption de grossesse avec autopsie. Pour les grossesses subséquentes : les options de prévention et de dépistage et les conseils. RéSULTATS: La recherche et la mise en œuvre du traitement chirurgical fœtal en cas de diagnostic prénatal de myéloméningocèle ont ajouté une option thérapeutique fœtale importante aux options précédentes (réparation postnatale ou interruption de grossesse), mais cette nouvelle option comporte un risque accru de morbidité maternelle. La prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement des anomalies du tube neural se révèlent entraîner des améliorations importantes à la mère et au nourrisson en matière de santé et de qualité de vie. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Le type et l'ampleur des bénéfices, risques et coûts attendus pour les patientes grâce à la mise en œuvre de la présente directive clinique par un établissement de soins de santé intègrent un canal maternel préconception et prénatal adéquat comprenant l'accès des patientes aux soins, les conseils, les analyses et examens, l'imagerie, le diagnostic et l'interprétation. Les bénéfices relatifs à l'autonomie de la patiente et au processus décisionnel sont énoncés dans la présente directive clinique. Les risques comprennent un diagnostic fœtal inattendu et les décisions de prise en charge subséquentes. Le fait que la patiente refuse les échographies habituelles et le retard du conseil ou d'accès aux soins en cas d'anomalie du tube neural comportent également des risques. L'analyse des coûts (personnels, familiaux, santé publique) ne fait pas partie de la portée de la présente directive clinique. DONNéES PROBANTES: Afin de mettre à jour et réviser la présente directive, une revue de la littérature ciblée et dirigée a été effectuée à l'aide des termes de recherche suivants : spina bifida, neural tube defect, myelomeningocele, prenatal diagnosis, fetal surgery, neural tube defect prevention, neural tube defect screening, neural tube defect diagnosis et neural tube defect management. Un processus d'examen par les pairs a été utilisé pour la validation et la clarté du contenu, avec des considérations appropriées d'ordre éthique. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant l'approche d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Consulter l'annexe A en ligne (le tableau A1 pour les définitions et le tableau A2 pour les interprétations des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Professionnels des soins de maternité qui offrent des soins préconception, prénataux, obstétricaux ou néonataux. La présente directive clinique convient également aux fins d'éducation des patientes. RECOMMANDATIONS (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES).

[MRI as a diagnostic technique in examination of the shoulder joint].

The paper presents the results of examination of 95 patients with shoulder joint abnormality to define the capacities of MR imaging in the evaluation of the anatomic structures of this joint. It details the MR anatomic features of the shoulder joint. Some conditions should be adhered to while performing MRI of the joint, namely: to obtain high-quality images by correctly choosing pulse sequences and scanning planes and to know the anatomic variants of the structure of the shoulder joint.

N° 365 -Autopsies fœtales et périnatales en cas d'anomalies fœtales diagnostiquées avant la naissance avec une analyse chromosomique normale.

Examiner les données sur les autopsies fœtales et périnatales, le processus de consentement et les options de collecte de renseignements à la suite d'un diagnostic prénatal d'anomalies non chromosomiques afin d'aider les fournisseurs de soins à offrir du conseil postnatal au sujet du diagnostic et des éventuels risques de récurrence. RéSULTATS: Offrir de meilleurs conseils sur les autopsies fœtales et périnatales aux femmes et aux familles qui ont reçu un diagnostic prénatal d'anomalie fœtale non chromosomique. ÉVIDENCE: Nous avons examiné des études publiées récupérées au moyen de recherches dans PubMed, Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en 2010, en 2011 et en 2017 à l'aide de mots-clés appropriés (« fetal autopsy postmortem », « autopsy », « perinatal postmortem examination », « autopsy protocol », « postmortem magnetic resonance imaging », « autopsy consent », « tissue retention » et « autopsy evaluation »). Nous n'avons tenu compte que des résultats provenant de revues systématiques, d'essais cliniques, randomisés ou non, et d'études observationnelles. D'autres publications ont été repérées dans les bibliographies de ces articles. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COUTS: La présente mise à jour renseigne les lecteurs sur : 1) les avantages de l'autopsie fœtale ou périnatale; 2) le processus de consentement; et 3) les autres options offertes aux familles qui refusent l'autopsie. Elle met également en évidence la nécessité d'adopter une démarche normalisée pour la réalisation des autopsies fœtales et périnatales, et met l'accent sur les prélèvements additionnels qui peuvent être pertinents. Les auteurs sont conscients que l'accès aux ressources et aux services mentionnés varie d'un endroit l'autre au Canada; les recommandations formulées ont donc pour but de promouvoir l'accès et de fournir une norme minimale aux provinces et aux territoires du pays. La qualité des données a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau). RECOMMANDATIONS.

[Weightings and sequences in magnetic resonance imaging in orthopedic surgery].

Magnetic resonance imaging (MRI) plays a very important role in the diagnosis of musculoskeletal conditions; its importance in orthopedic trauma continues to grow. To ensure optimal imaging and to be able to answer all clinically relevant questions, some prerequisites must be taken into account. Of uttermost importance is a functioning communication between surgeons and radiologists. To adapt the best sequences, the radiologist needs to know all suspected injuries and the mechanism of trauma. Second, the surgeon must have basic knowledge regarding this technology to optimally use all its possibilities. The aim of this article is to familiarize the reader with basic MRI in traumatology focusing on weightings and sequences.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Update on gluteus medius syndrome].

Back pain and/or gluteal region pain is a frequent complaint in primary care and often is difficult to determine their origin. When a patient consults us for this reason we tend to direct the focus to the study of bone and nerve structures, without considering that in a large number of cases the myofascial system is involved. In a study with 250 patients in order to determine the prevalence of tendinosis and tear of the gluteus medius or minimus muscles, was found by MRI that 14% of patients who went to the doctor for pain in the buttock, hip or groin had this type of injury in any of the muscles mentioned (1). In these cases a diagnosis and early treatment with injections is essential to prevent progression to persistent pain and decreased muscle function.

Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse.

RéSULTATS: SOURCES DE DONNéES: Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE et un examen de la bibliographie des articles recensés. Le Comité d'imagerie diagnostique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a passé en revue les données probantes recueillies. Les recommandations reposent sur les lignes directrices élaborées par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: Les femmes qui présentent des saignements durant le premier trimestre peuvent recevoir un diagnostic incorrect d'avortement manqué. En outre, on risque de ne pas détecter une grossesse ectopique ou de les rassurer à tort sur la viabilité de l'embryon. L'amélioration de la détection des repères échographiques du développement embryonnaire normal et de la connaissance des facteurs de risque liés à l'échec de grossesse sur le plan échographique pourrait donner lieu à l'élaboration de stratégies de prise en charge mieux adaptées à chaque cas. Le diagnostic d'une grossesse ectopique suspectée repose souvent sur l'évaluation de marqueurs hormonaux et de caractéristiques échographiques. Par ailleurs, le diagnostic précoce de grossesse ectopique peut réduire la morbidité et la mortalité maternelles. RECOMMANDATIONS.

[Determination of the best diagnostic criteria of sacroiliitis with MRI].

To determine which signs are the most accurate in the diagnosis of sacroiliitis with MRI. 40 consecutive patients with inflammatory low back pain underwent MRI at 1.5 T with FSE T2 and SE T1 weighted-images before and after Gadolinium-DOTA injection. 22 patients were suffering from spondylarthropathy while the other 18 patients constituted the control group. Each examination was interpreted by two independent observers who analysed 11 different signs. Intra and inter observer reproducibility were high (respectively 76% and 70%). Inter observer reproducibility was excellent for bone marrow edema (89%) but low for bone productions (38%). Three lesions displayed a high positive predictive value: ligamentous contrast enhancement (86%), bone marrow edema (80%) and bone erosions (70%). Intra articular enhancement of the sacro-iliac joint was a less sensitive sign than bone marrow edema. This study confirms the excellent positive predictive value of MRI for an early diagnosis of active sacroiliitis. Bone marrow edema seems to be a more pertinent sign than intra articular enhancement.

Directive clinique no 423 : Interventions chirurgicales et thérapeutiques esthétiques génitales féminines.

Fournir aux chirurgiens et autres fournisseurs de soins canadiens qui réalisent des interventions chirurgicales ou thérapeutiques esthétiques génitales féminines, et tout praticien demandeur, des directives fondées sur des données probantes en réponse à l'augmentation des demandes et de la disponibilité des interventions chirurgicales et thérapeutiques vaginales et vulvaires sortant du cadre traditionnel de la reconstruction avec indication médicale. Les femmes de tous âges qui consultent pour subir une intervention chirurgicale ou thérapeutique esthétique génitale. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Les professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux femmes jouent un rôle important en renseignant les femmes sur leur anatomie et en les aidant à prendre conscience des variations individuelles. La plupart des femmes qui demandent une intervention chirurgicale ou thérapeutique esthétique génitale féminine ont des organes génitaux normaux, et jusqu'à 87 % d'entre elles sont rassurées par des conseils. À l'heure actuelle, étant donné le manque de données probantes cliniques et scientifiques rigoureuses sur l'efficacité et l'innocuité à court et à long terme, il n'y a aucune base pour se prononcer en faveur des interventions chirurgicales ou thérapeutiques esthétiques génitales féminines sans indication médicale. Les interventions chirurgicales ou thérapeutiques esthétiques génitales féminines sont généralement réalisées dans le secteur privé, où les coûts sont assumés par la patiente. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été rassemblée par des recherches dans les bases de données Medline, Scopus et Cochrane Library au moyen de termes et mots clés pertinents et validés. Les termes de recherche sélectionnés se composaient de mots clés sur les interventions chirurgicales ou thérapeutiques esthétiques génitales féminines (labiaplasty, surgery, vaginal laser therapy, laser vaginal tightening, vaginal laser, vaginal rejuvenation, vaginal relaxation syndrome, hymenoplasty, vaginal cosmetic procedures) combinés à female genital counselling, consent, satisfaction, follow-up, adolescent et body dysmorphic or body dysmorphia. La recherche a été limitée aux articles publiés après 2012 afin de mettre à jour la documentation depuis la dernière directive à ce sujet. Les résultats ont été restreints aux revues systématiques, aux essais cliniques randomisés et aux études observationnelles. Les études ont été limitées à celles menées chez l'humain seulement, et aucune restriction linguistique n'a été appliquée. La recherche a été effectuée le 20 mai 2020 et mise à jour le 10 novembre 2020. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues, fournisseurs de soins primaires, chirurgiens réalisant des interventions chirurgicales et/ou thérapeutiques esthétiques génitales féminines. RECOMMANDATIONS.

[Magnetic resonance tomography study of ankle joint fractures. A prospective pathologic-anatomic study].

The imaging findings in 21 patients with ankle fractures were evaluated prospectively to determine the value of MRI in diagnostics of bone, cartilage, ligament and soft tissue lesions. A total of 17 female and 4 male patients aged from 25 to 60 years (mean age 50 years) underwent an MRI examination 2-14 h after trauma. Axial, sagittal and coronal T1-weighted SE and T2-weighted GE images were performed using an extremity coil. We found 2 type A (A 1.2 and A 1.3), 17 type B (3 B 1.1, 3 B 2.1 3 B 2.2, 1 B 2.3, 5 B 3.2 and 2 B 3.3) and 2 type C (C 1.1) fractures. MRI was capable of detecting bone fractures not visible in a conventional X-ray, cartilaginous damage, ligamentous injury and subtle soft tissue lesions. We conclude that the coronal and axial planes are essential for optimal visualization of the major ligaments. The injury patterns found in this examination are identical to those described by Weber. MRI appears to be a useful examination method in special cases, but it is not a suitable screening method because of the high costs and time required.

No 376 - Recours au sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale.

Fournir des directives sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium visant à offrir une neuroprotection aux enfants prématurés. L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins étant sur le point d'accoucher prématurément; l'accouchement prématuré imminent est défini par une forte probabilité d'accouchement en raison d'un travail actif accompagné d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prématurée des membranes avant le travail, ou comme un accouchement prématuré planifié pour des indications maternelles ou fœtales. Outre le sulfate de magnésium, aucun autre agent offrant une neuroprotection fœtale n'est connu. RéSULTATS: Les issues évaluées sont l'incidence de la paralysie cérébrale (PC) et du décès néonatal. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed ou Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en décembre 2017 à l'aide d'une terminologie et de mots-clés contrôlés (« magnesium sulphate », « cerebral palsy », « preterm birth »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés et d'autres études observationnelles pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en décembre 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale réduit le risque de « décès ou PC » (risque relatif [RR] : 0,85; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,74-0,98; 4 essais; 4 446 enfants), de « décès ou PC modérée ou grave » (RR : 0,85; IC à 95 % : 0,73-0,99; 3 essais; 4 250 enfants), de « PC de quelque gravité que ce soit » (RR : 0,71; IC à 95 % : 0,55-0,91; 4 essais; 4 446 enfants), de « PC modérée ou grave » (RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,84; 3 essais; 4 250 enfants) et de « dysfonctionnement important de la motricité globale » (incapacité à marcher sans aide) à l'âge de deux ans [RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,83; 3 essais; 4 387 femmes). Les conclusions allaient dans le même sens d'une étude et d'une méta-analyse à l'autre. Aucune augmentation significative des coûts liés aux soins de santé n'est attendue, puisque les femmes admissibles à l'administration prénatale de sulfate de magnésium seront celles dont l'accouchement prématuré est imminent. Une directive clinique australienne sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale a été publiée en mars 2010 par l'Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. On y recommande la même posologie que dans la présente directive, mais seulement chez les femmes enceintes de moins de 30 semaines, pour deux raisons : premièrement, aucun sous-groupe d'âge gestationnel n'a semblé bénéficier d'un avantage clair; et deuxièmement, en raison de cette incertitude, le comité a été d'avis qu'il valait mieux limiter les répercussions que pouvait avoir leur directive clinique sur la répartition des ressources. En mars 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une opinion de comité sur l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale, dans laquelle on peut lire : « Les données probantes disponibles semblent indiquer que l'administration de sulfate de magnésium avant un accouchement prématuré anticipé réduit le risque de paralysie cérébrale chez les enfants survivants. » On n'y mentionne aucun seuil d'âge gestationnel, mais on recommande aux médecins de rédiger des lignes directrices sur les critères d'inclusions, la posologie, la tocolyse concomitante et la surveillance à exercer, selon les résultats d'un essai de grande envergure. De même, en 2015, l'Organisation mondiale de la Santé a également indiqué que l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale faisait partie des interventions recommandées pour améliorer les issues des grossesses prenant fin prématurément, mais a précisé que d'autres études portant sur la posologie et les traitements répétés étaient nécessaires. Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). DéCLARATION SOMMAIRE: RECOMMANDATIONS.

[Value of MRI in diagnosis of occult fractures].

The term "occult fracture" defines the lack of visible fracture signs in conventional radiography although a fracture exists. The diagnosis is made in the sequel or through further diagnostic procedures. The use of scintigraphy and CT examinations is limited by their moderate sensitivity and specificity. In contrast, MRI is a diagnostic tool that allows early diagnosis of a fracture and of accompanying chondral or ligament damage. We report on 23 patients with traumatic fractures at 5 different anatomical sites, all of which were negative by x-ray, but the diagnosis could subsequently be made with MRI.

Post operative infections of the spine: technique, indications and results of the surgical treatment - A retrospective study of 90 cases.

Post operative infection in spine surgery is a well known complication. The authors studied a series of 90 patients in accordance with an homogenous strategy based on the excision of necrotic and infected tissues, associated with appropriate antibiotics.The results are analyzed according to the degree of infection (which is based on the type of germs and their associations), and type of patients, the delay in diagnosis and the anatomical extension of the infected lesions.Making a difference between superficial and deep infection is of no therapeutic value and may lead to wrong and inadequate treatment.One must separate the common infections (which are due to germs as staphylococcus aureus or others from the urinary or digestive tract), and severe infections (which are either due to a per operative massive and deep contamination, or associated with patient's poor general condition).This series is mainly about posterior approaches to the spine, with or without osteosynthesis. Technical problems for treatment depend on the site of infection, particularly at the thoracic kyphosis level, or at the lumbar level where the muscle necrosis can be extensive. At the cervical level, the infection of an anterior approach mandates a check on the respiratory and digestive tracts.Removing the osteosynthesis is not mandatory in post operative spinal infections, as it may induce severe mechanical destabilization. An anterior approach is not necessarily required in the case of a posterior infection, except with massive contamination of an anterior graft. In some cases, posterior lumbar interbody fusion can lead to the indication for anterior cage removal.Pseudarthrosis of an infected spine, initially treated to obtain fusion, is still the worst complication. In case of previous posterior infection, even a severe one, fusion can still be obtained through a secondary anterior or posterior approach for grafting, with or without osteosynthesis.In this series, there was no neurological complication due to infection.However, eight diceases occured in weak patients with neurological involvement. This points out the importance of the general treatment associated with the surgery, and the necessity of a thorough assessment. a thorough assessment.RéSUMé: Les infections post-opératoires représentent une complication largement documentée dans le domaine de la chirurgie du rachis. Les auteurs étudient une série de 90 patients traités selon une stratégie homogène basée sur l'excision des tissus nécrosés et infectés associée à l'utilisation d'un traitement antibiotique adapté. Les résultats sont analysés en fonction du degré d'infection (basé sur le type de germe et leurs associations) de l'état des patients, du délai pour le diagnostic et de l'étendue anatomique des lésions infectieuses. L'opposition entre infection superficielle et profonde semble sans intérêt sur le plan thérapeutique et peut conduire à un traitement insuffisant ou mal adapté.Il est important de séparer les infections classiques (qui sont dûes à des germes comme le staphylocoque doré ou d'autres germes provenant de la sphère urinaire ou digestive) et les infections sévères (qui sont soit dûes à une contamination per-opératoire massive et profonde ou associées à des patients dont létat général est déficient).Cette série est principalement basée sur les abord postérieurs du rachis avec ou sans ostéosynthèse. Les problèmes techniques pour le traitement dépendent du site de l'infection: aux niveaux thoracique et lombaire, la nécrose musculaire peut être très extensive. Au niveau cervical, l'infection d'un abord antérieur impose de vérifier l'intégrité du tractus aéro-digestif.L'ablation initiale du matériel n'est pas nécessaire dans beaucoup de cas d'infections post-opératoires car elle peut induire des destabilisations sévères et des complications mécaniques supplémentaires. Un abord antérieur n'est pas forcément nécessaire en cas d'infection postérieure mises à part les contaminations massives d'une greffe antérieure ou une infection d'une cage intervertébrale réalisée pour une fusion intersomatique par voie postérieure.La pseudarthrose des greffes sur un rachis infecté qui a été traité initialement pour obtenir une fusion reste encore la plus sévère des complications. Dans les cas d'infections postérieures même sévères, la fusion peut être encore obtenue secondairement grâce à un abord antérieur ultérieur ou même un abord postérieur pour des greffes complémentaires avec ou sans ostéosynthèse.Dans cette série, les auteurs ne signalent aucune complication neurologique dûe à l'infection. Néanmoins, 8 décès sont à déplorer chez des patients fragiles avec signes neurologiques initiaux. Ceci souligne l'importance du traitement général associé à la chirurgie et la nécessité d'un bilan complet de ces malades.

[Symptoms and findings in chronic low back pain. Significance of symptom localization and radiographic findings].

The article presents a one-year material of 41 women and 59 men with chronic low-back disorders. Patients who had undergone back surgery and patients with inflammatory disease, fibromyalgia and somatoform disorders were excluded. Median age was 39 years, and median time off work was 16 months. Neurological deficits were found in the lower extremities in 48%. Of the 48 patients with calf symptoms, 60% had neurological deficits. Of 22 patients with thigh symptoms, 45% had neurological deficits, and such deficits were found in 30% of the 30 patients with back pain only. Relevant roentgenographic findings were obtained in 84%; decreased disc height, osteoarthritic facet joints, end-plate fracture, narrow bony canal, disc bulge and disc prolapse. It is concluded that, in the evaluation of low-back disorders, survey x-ray examination is a valuable and necessary supplement to a detailed history and thorough clinical examination.

Effets perturbateurs endocriniens des pesticides organochlores.

Xenoestrogens such organochlorine pesticides are known to induce changes in reproductive development, function or behaviour in wildlife. Because these compounds are able to modify the estrogens metabolism, or to compete with estradiol for binding to the estrogen receptor, it may be possible that these products affect the risk of developing impaired fertility, precocious puberty or some kinds of cancer in man. Le plus ancien récit de lutte contre la pollution remonte à une légende indienne racontant que la divinité Sing-bonga était incommodée par les émanations des fours dans lesquels les Asuras fondaient leurs métaux (1). Evidemment depuis, la problématique n-a cessé de s-accroître et la contamination de la Terre par de nombreux polluants est devenue aujourd-hui un problème majeur de notre Société. La protection de notre environnement est une question capitale qui doit être respectée malgré la pression économique actuelle et qui ne cessera de croître au cours des prochaines années même si l-identification objective et indiscutable de ce qui est essentiel - donc devant être prioritairement garanti sur la planète - est difficile à cerner (2). « Un oiseau en mauvais état ne pond pas de bons oeufs » disait un proverbe grec. Mais ce n-est qu-à partir de la seconde moitié du XXème siècle que les toxicologues ont commencé à identifier les effets qu-avaient entraînés à l-échelle mondiale les pollutions émises aux XIXème siècle sur la faune sauvage et sur le cheptel (3). L-histoire contemporaine des pesticides industriels commence vers 1874 (synthèse des organochlorés) et se poursuit tout au long de ces 2 siècles en passant par la synthèse des organophosphorés (1950), des carbamates (1970) et des pyréthroïdes (1975) (4). Le dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a été synthétisé pour la première fois par un étudiant en cours de préparation de sa thèse de doctorat : Othmer Zeidler. La production, reprise par les entreprises F.Mayo puis par la Geigy Co. a d-abord intéressé l-armée, puis l-agriculture. Dès la fin de la 2(ème) guerre mondiale, des mises en garde furent lancées à propos des effets nocifs du produit (4). Un déclin des populations de grives, d-aigles chauves, d-orfaies et de mammifères consommateurs de poissons fut constaté à partir des années 50 et dénoncé par Rachel Carson dans son célèbre appel du « Silent Spring » de 1962. Bien qu-il soit interdit en Occident depuis les années 70, ce produit a été tellement utilisé et présente une rémanence si longue qu-une contamination ubiquitaire existe aujourd-hui encore. De plus, ce produit continue à être produit aux USA pour être utilisé à des fins de démoustification dans les pays en voie de développement. Il en va de même de l-Hexachlorobenzène (HCB), un autre organochloré dont l-usage est interdit sous nos latitudes, mais reste fréquent dans d-autres pays. Ces deux exemples indiquent que le problème de la contamination continue à nous concerner, même pour des produits dont l-usage est aujourd-hui strictement réglementé ou interdit. Des effets sur la faune semblent encore actuellement devoir être attribués à ces produits. La diminution de la population des phoques dans la mer de Wadden pourrait être due à la forte contamination en composants organochlorés des poissons dont ces phoques se nourrissent (5). Exposé au DDT et à son métabolite dichlorodiphenyldichloroéthylène (DDE), le Seratherodon mossambicus présente une réduction de la sécrétion de cortisol par une action toxique cytospécifique sur l-axe hypothalamo-hypophysaire (6). Des travaux récents ont montré que le DDT et le DDE se lient chez les oiseaux et les mammifères au moyen de liaisons covalentes aux cellules de la zona fasciculata - homologue du tissu interrénal du poisson - induisant des microhémorragies. Cette « défaillance » cortisolique peut s-accompagner d-une perturbation du métabolisme glucidique et notamment d-un taux élevé de glycogène hépatique (7). Les pesticides organochlorés (DDT, DDE) entraînent également des perturbations d-ordre métabolique chez certaines espèces d-oiseaux, notamment le faucon pèlerin en Grande Bretagne et les oiseaux piscivores des grands lacs nord américains où l-on a constaté au cours des années 1960 que leur reproduction était menacée et qu-une des manifestations les plus évidentes des perturbations observées était le taux élevé de malformations (8). Des mortalités élevées de poissons ou de coquillages ont été rapportées dans des élevages situés à proximité des zones d-épandage de pesticides organophosphorés et de carbamates. En 1991, la dispersion aérienne de fenitrothion dans le but de provoquer la démoustication en Languedoc a été à l-origine de la perte de plusieurs tonnes de crevettes japonaises. L-utilisation de trichlorfon et de dichlorvos comme antiparasitaires dans des fermes d-élevages de saumons a provoqué des épisodes de mortalité importante (9).

[Assessment of musculoskeletal pain].

The rationale for a successful treatment of musculoskeletal pain is an adequate initial assessment. Standardized questionnaires, modern imaging modalities such as computed tomography, magnetic resonance imaging and musculoskeletal ultrasound or electrophysiology have enriched our armamentarium in the last decades. Pain inducing pathologies can often be identified and treated in a targeted way due to these procedures. But none of these techniques allows an adequate judgment of the acquired findings. Supplementary tests have to be indicated and interpreted in the context of the patient's entire history and the clinical findings. These two remain to be the cornerstones of the assessment of painful musculoskeletal disorders.