Question sur un sujet à la mode ces dernières années : la dyslipidémie ; j'y répondrais en l'écartant. Le traitement de l'hypercholestérolémie étant les statines, nous excluons les réponses 2 et 4. La statine chez un patient atteint d'une maladie cardiovasculaire (comme un IAM) est un traitement à vie (nous écartons la réponse 1) car elle n'est pas prise tant que le taux de LDL n'est pas normalisé. Entre 3 et 5, 5 est plus complet car il inclut le traitement et le contrôle des autres facteurs de risque. Il est facile d'exclure une dyslipidémie secondaire grâce aux antécédents médicaux du patient et à un test de la fonction thyroïdienne.

Question sur un sujet à la mode ces dernières années : la dyslipidémie ; j'y répondrais en l'écartant. Le traitement de l'hypercholestérolémie étant les statines, nous excluons les réponses [HIDDEN]. La statine chez un patient atteint d'une maladie cardiovasculaire (comme un IAM) est un traitement à vie ([HIDDEN]) car elle n'est pas prise tant que le taux de LDL n'est pas normalisé. Entre 3 et 5, [HIDDEN] car il inclut le traitement et le contrôle des autres facteurs de risque. Il est facile d'exclure une dyslipidémie secondaire grâce aux antécédents médicaux du patient et à un test de la fonction thyroïdienne.

Un patient de 57 ans a subi un infarctus aigu du myocarde et son analyse de sang a révélé un taux de cholestérol de 312 mg/dl, un taux de LDL de 241 mg/dl, un taux de HDL de 29 et un taux de TG normal. Il fumait 30 cigarettes par jour, n'était pas obèse, sa tension artérielle était de 145/90 mm Hg et il n'était pas diabétique. Interrogé sur ses antécédents familiaux, il a mentionné qu'un oncle du côté de sa mère était décédé subitement à l'âge de 53 ans. Quelle est la réponse avec laquelle vous êtes le plus d'accord ?

Traiter avec des statines jusqu'à ce que le cholestérol soit normalisé et recommander un mode de vie sain (régime alimentaire, exercice physique et interdiction de fumer).

Éliminer l'hypothyroïdie ou une autre maladie systémique, recommander un mode de vie sain et traiter avec des fibrates pour normaliser le cholestérol.

Il n'est pas nécessaire d'exclure une dyslipidémie secondaire car elle est rare. Un profil lipidique familial doit être réalisé.

Éliminer la dyslipidémie secondaire, traiter avec des résines (résincholestyramine) et des fibrates et s'engager à nouveau dans un mode de vie sain. Interdire l'alcool.

Éliminer les dyslipidémies secondaires, demander une étude familiale et traiter avec des statines pour maintenir un bon profil lipidique. Contrôle des autres facteurs de risque.

[Prevalence of primary dyslipidemia in subjects with and without family history of coronary disease, based on the reference values of the "National Cholesterol Education Program" (NCEP)].

PURPOSE--To compare the prevalence of primary dyslipidemia in 2 groups, based on NCEP guidelines: a) first degree relatives of revascularized patients and b) hospital employees without family history of coronary heart disease (CHD). METHODS--1162 subjects aged over 20 years, were divided in two groups: G Fam consisted of 312 women and 221 men, mean age 30.8 years, siblings, brothers or sisters of revascularized patients (under 55 years old); G Serv consisted of 425 women and 204 men, mean age 30.7 years, all of them being healthy employees of Hospital das Clínicas (Clinics Hospital) with no family history of CHD. There were performed clinical, electrocardiographic and laboratory tests (total blood cholesterol--CT, triglycerides--TG and HDL cholesterol--HDL-C): and VLDL-C and LDL-C values were calculated according to Friedwald, besides CT/HDL-C and LDL-C/HDL-C ratios. Based on NCEP guidelines, the frequencies on values ranges for each parameter were determined. RESULTS--G Fam group showed a higher incidence of women and men with CT and LDL-C levels above 240 mg/dl and 160 mg/dl, respectively; CT/HDL-C and LDL-C/HDL-C values over 5.0 and 3.5, respectively, were seen more often in G Fam group. There were no significant differences on HDL-C and TG. About 35% of men and women in G Serv group showed CT levels higher than 200 mg/dl. CONCLUSION--First-degree relatives, aged over 20 years, from revascularized patients under 55 years old, showed more often lipid levels above those established by NCEP. In accordance to them, 62% of men and 28% of women of this group should undergo to LDL-C analysis, as well as 35% of men and 28% of women in teh G Serv group. It is called the attention for the importance of cholesterolemia evaluation in high risk groups for CHD.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Increased triglycerides and/or low HDL cholesterol. A risk factor needing treatment?].

Elevated LDL (low density lipoprotein) cholesterol is considered an established risk factor for the development of atherosclerotic sequelae. In this context, low HDL cholesterol and/or raised triglyceride levels are now also receiving increasing attention as independent risk factors for atherosclerosis. The protective HDL cholesterol should be as high as possible (> 40 mg/dl or 1.0 mmol/l). Low HDL cholesterol levels are associated with an increased coronary risk that cannot be eliminated by lowering LDL cholesterol concentrations. Measures to elevate HDL are primarily dietary adjustments, cessation of smoking, weight reduction and increased physical activity. Triglyceride levels above 1000 mg/dL are also associated with an increased risk for the development of pancreatitis, and therefore also need to be treated.

Directive clinique no427 : Suppléments d'acide folique et multivitamines en prévention des anomalies congénitales sensibles à l'acide folique.

Offrir des recommandations à jour sur l'utilisation de multivitamines et de suppléments d'acide folique avant la conception pour la prévention primaire et secondaire (récidive) des anomalies du tube neural et des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. Les femmes de 12 à 45 ans qui pourraient devenir enceintes doivent être informées des risques importants d'anomalies congénitales en l'absence d'une supplémentation adéquate en acide folique avant la conception et pendant le premier trimestre. La supplémentation optimale en acide folique est complexe et repose sur divers facteurs tels que la dose, le type de suppléments, la biodisponibilité du folate dans l'alimentation, le moment du début de la supplémentation ainsi que sur les facteurs métaboliques et génétiques. Pour toutes les femmes qui peuvent devenir enceintes, une faible dose quotidienne d'acide folique est recommandée avant la conception et pendant la grossesse et l'allaitement. La supplémentation à forte dose d'acide folique est recommandée uniquement chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui ont un antécédent de grossesse avec anomalie du tube neural ou toute autre anomalie congénitale sensible à l'acide folique. Il est possible d'envisager et d'adopter une approche personnalisée chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui présentent des risques complexes (facteurs de risque génétiques, médicaux ou chirurgicaux) en se fondant sur les nouvelles connaissances en matière de métabolisme et synergie des cofacteurs et sur l'analyse du taux sérique et érythrocytaire d'acide folique. Ce genre d'approche exige une modification des protocoles provinciaux actuels de santé publique concernant le dépistage et l'analyse du taux sérique maternel d'acide folique. RéSULTATS: Les nouvelles stratégies de supplémentation en acide folique par voie orale, y compris dans les outils de triage, doivent être prises en compte pour diminuer de façon optimale le risque d'anomalies du tube neural et d'anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: On observe une diminution du taux d'anomalies du tube neural, des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique et des complications obstétricales chez les femmes qui prennent des suppléments oraux d'acide folique ou qui complémentent leur apport alimentaire en folate au moyen de multivitamines ou de suppléments de micronutriments. Les coûts relatifs sont liés à la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et à l'adoption d'un régime alimentaire sain et riche en folate. DONNéES PROBANTES: Une recherche a été effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour trouver des articles publiés entre 1990 et 2021, en utilisant les termes MeSH et mots-clés (et leurs variantes) suivants : folate food fortification; primary neural tube defect prevention; prevention of recurrence of neural tube defects; folate-sensitive birth defects; folate supplementation benefit; folate supplementation risk; folate pregnant woman physiology; pregnant woman RBC folate level; pregnant woman serum folate levels; folate and epilepsy; folate and obesity. Cette directive clinique repose sur des lignes directrices et opinions de spécialistes, des revues systématiques, des essais cliniques randomisés et des études observationnelles de cas-témoin et de séries de cas qui ont été publiés en anglais entre 1990 et 2021. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Fournisseurs de soins de maternité (médecins, sages-femmes et infirmières) et autres fournisseurs d'accompagnement en santé et bien-être lié à la grossesse. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Secondary prevention of coronary artery disease with lipid-lowering drugs].

Before the statins era, this was one of the most debated questions in the field of cardiology: although hypolipidemic drugs (mainly fibrates) decreased the cardiovascular morbidity and mortality, their influence on total mortality was not significant. The 4S study demonstrated the efficacy of a statin on cardiovascular morbidity and mortality and on total mortality. This was confirmed by the CARE and the LIPID trials. Statins should be prescribed to all coronary patients, whatever the type of coronary disease, the age (we do not know yet for people older than 80), the gender, the basal cholesterol level (maybe statins are not efficacious when it is<2g/l); cholesterol level has to be lowered below 2g/l. Two trials of drugs increasing the HDL cholesterol level were recently published. Unfortunately their results are contradictory. Statins should be the first level drugs. Maybe it is useful to decrease the triglycerides level and to increase the HDL cholesterol level. The association of a statin and a fibrate is reserved to specialized centers. We should not forget the usefulness of diet. We must also take the other risk factors into account.

Les injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (HA) désignées sous le nom de viscosupplémentation (VS), sont fréquemment utilisées dans le traitement symptomatique de la gonarthrose (OA), une affection ostéo-articulaire chronique douloureuse et handicapante, qui touche une fraction importante de la population âgée. La sévérité de la gonarthrose est en général décrite par la classification en stades radiologiques de Kellgren-Lawrence (KL). La VS a été largement étudiée à travers de nombreux essais cliniques; cependant, les résultats sont rarement analysés en détail, en fonction du stade KL. Une étude ouverte importante, portant sur 1 177 patients souffrant de gonarthrose, fut réalisée de 2004 à 2007. Chaque patient a reçu un traitement de VS consistant en 3 injections d'ARTHRUM H 2% (LCA Pharmaceutical, Chartres, France). A l'inclusion, les patients ont été décrits par leur profil démographique, leur indice de masse corporelle (IMC), leur stade KL et leur état clinique selon les sous-scores douleur et fonction de l'indice Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC). Les visites de suivi étaient à M3, M6 et M9 (mois) après la VS. Cette large base de données a été entièrement retraitée en 2019, de manière à fournir une analyse séparée par stade KL, et fut complétée par l'évaluation des taux de patients répondeurs (%) au traitement, selon l'Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials & Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI). L'analyse fut menée à la fois sur les populations en intention de traiter (ITT) et per protocole (PP) ayant terminé l'étude. En analyse ITT du critère principal, les variations du sous-score WOMAC A (douleur) depuis l'inclusion jusqu'à la fin de l'étude, ont été respectivement de 19,8 ; 19,8 ; 17,8 et 14,2, sur une échelle de 0-100, pour les patients des stades KL I à KL IV. En analyse PP dans les mêmes conditions, ces variations ont été de 20,6 ; 19,9 ; 17,1 et 11,7. Tous ces résultats étaient significatifs par rapport aux valeurs à l'inclusion (p<0.001) et cliniquement pertinents à chaque stade KL. Des améliorations significatives ont été également observées pour le sous-score WOMAC C (fonction), et pour les autres critères secondaires. Le taux de répondeurs OMERACT-OARSI variait de 72 à 82% pour les patients KL I à III à M6 et M9. Pour les patients KL IV, le maximum atteint a été 47.7% à M6. Les autres paramètres tels que le sexe, l'IMC ou l'âge, ne furent pas identifiés comme des facteurs de pronostic pour la réponse à la VS. L'analyse détaillée par stade KL d'une large cohorte de patients suivis en ouvert, suggère le traitement de VS avec ARTHRUM H 2% est applicable à une grande variété de patients gonarthrosiques.

[Lipid lowering therapy for primary prevention of coronary heart disease--pro lipid lowering therapy].

The high rate of coronary artery disease (CAD) mortality needs preventive intervention. Several studies have documented the effectiveness of LDL-cholesterol lowering in CAD primary prevention. The West of Scotland Prevention Study resulted in risk reduction by about one third through LDL-cholesterol lowering. The data indicate that specifically patients at high risk benefit from lipid reduction. High risk patients have besides high LDL-cholesterol one or more additional risk factors such as family history of premature coronary artery disease, hypertension, smoking, low HDL-cholesterol or diabetes. Therapy primarily aims at life style changes, secession of smoking and weight reduction as well as dietary changes to achieve LDL-cholesterol levels of 115-175 mg/dl (3-4.5 mmol/L), depending on the individual risk constellation. This strategy allows to reduce the number of patients needed to treat in order to prevent one CAD event (56 in isolated hypercholesterolemia) to 14-24 in high risk persons, approaching the number (n = 13) known for effective lipid lowering in secondary prevention of coronary heart disease. Given the fact that only one third of patients suffering from a myocardial is likely to survive the first year after the event, its time for physicians to identify patients at high risk for coronary artery disease. This LDL-cholesterol lowering in primary prevention is an important and successful approach in preventive medicine. The high risk strategy for coronary primary prevention has shown to be cost effective more or at least similar to the treatment of hypertension.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[When should hypercholesterolemia patients be diagnosed and treated?].

All prospective epidemiological studies have shown a negative correlation between blood cholesterol level on entering the study and survival in the following years. The same studies have also shown that for a middle-aged man who does not smoke and is neither hypertensive nor diabetic the probability of developing an acute coronary accident increases exponentially with his initial blood cholesterol level. Finally, recent primary prevention studies have provided experimental evidence of the causative role played by hypercholesterolaemia in the genesis of atherosclerosis; they have also led to the conclusion that the reduction of coronary diseases is mainly due to a decrease in blood cholesterol, irrespective of whether this decrease is obtained by diet or drugs. The need for detection and treatment of hypercholesterolaemia therefore is generally accepted. What remains open to discussion and has been the subject of recent consensus conferences is the modalities of detection and the level of blood cholesterol at which diets and drugs should be prescribed.

Acide hyaluronique intra-articulaire dans la gonarthrose: résultats cliniques d'une famille de produits (ARTHRUM), avec méta-analyses comparatives.

La viscosupplémentation est largement pratiquée, pour réduire la douleur dans l'arthrose (OA), par des injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH). En Europe, ces produits sont des dispositifs médicaux de classe III, pour lesquels la réglementation Medical Device Regulation (MDR) impose une évaluation clinique, basée sur des études spécifiques et/ou une revue bibliographique des dispositifs équivalents. L'objet de cet article est de présenter une revue comparative entre une famille de dispositifs (ARTHRUM, de LCA Pharmaceuticals, Chartres, France) et un groupe important de dispositifs AH IA présumés équivalents dont les résultats et ceux de leurs contrôles, ont fait l'objet de publications dans des journaux scientifiques. Pour rejoindre les critères utilisés dans la plupart des études ARTHRUM, les sous-scores de l'indice Western Ontario and McMaster Universities ont été sélectionnés pour la douleur (WOMAC A), la raideur (WOMAC B) et la fonction (WOMAC C). Le critère principal était la variation du score WOMAC A depuis T0 (date d'inclusion) jusqu'à T6 (6 mois). Les autres critères WOMAC ont été évalués à T1, T3, T6 et complétés par les taux de répondeurs au traitement selon OMERACT-OARSI. Cinquante articles ont été sélectionnés, incluant des résultats portant sur plus de 12.000 patients. Ceux-ci ont été répartis en trois groupes: ARTHRUM, EQUIVALENTS et CONTROLES. Pour obtenir des comparaisons quantitatives, des méta-analyses furent réalisées pour chaque critère individuel. Les intervalles de confiance (CI) à 95% de chaque variation par rapport à l'inclusion, ont permis d'évaluer la pertinence clinique en se référant à un minimum validé dans la littérature de l'OA. L'investigation a été complétée par des comparaisons entre groupes et par l'évaluation de la tolérance. Pour les scores WOMAC A, B et C, l'intégralité de CI 95% était toujours supérieure à l'amélioration minimale cliniquement perceptible (MPCI), pour les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS, ce qui n'a pas été observé pour la totalité des critères, avec le groupe CONTROLES. Dans les comparaisons, les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS ont été significativement meilleurs que le groupe CONTROLES pour chaque critère. La taille de l'effet (ES) sur la douleur, pour les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS, a varié de 0,28 à 0,56 et de 0,23 to 0,27, respectivement. Globalement, ARTHRUM a toujours été évalué non-inférieur aux EQUIVALENTS, et parfois statistiquement et cliniquement supérieur. La comparaison des études cliniques ARTHRUM, avec les études tirées de la recherche bibliographique, permet de conclure que l'efficacité clinique des dispositifs médicaux ARTHRUM, pour réduire la douleur et améliorer la fonction dans la gonarthrose, sur une période de six mois, est au moins aussi élevée que celle des dispositifs équivalents. Avec un bon profil de tolérance (taux plus faible d'effets indésirables, et aucun sévère), le rapport risque-bénéfice est en faveur de la viscosupplémentation avec ARTHRUM.

[When and how do we treat our hypercholesterolemic patients?].

To compare patients with hypercholesterolaemia (HC) for factors relating to the decision to treat a patient with medication or not; and to assess the suitability of a previously established protocol of HC diagnosis and treatment. Retrospective, descriptive study. Primary care centre. 331 patients diagnosed with HC in the register of risk factors at our centre. 175 patients treated with medication (TM) and 156 not treated with medication. Mean age was 61.2 and 191 were women. 68.8% of the population under study had 2 or more factors of cardiovascular risk (FCVR). 56 patients were in secondary prevention (71.4% TM). 275 patients (83.08%) were in primary prevention. 135 of these received TM, which was indicated only in 45 (37.5%). Mean plasma concentrations (PC) of cholesterol (total and LDL) were greater in the patients treated. 99.3% of non-treated patients and 96.9% of treated patients received dietary counselling. This was maintained in 95% of non-treated patients. The reduction of cholesterol in the PC reached 8% in diet-treated patients by the end of the study. Initially 42.8% were treated with fibrates, 38.9% with statins and 18.3% with resins. By the end of the study 53.6% were treated with statins. The association of HC and other FCVR is common. In primary prevention, a high proportion of patients treated present cardiovascular risk which does not justify medical prescription. In secondary prevention we are closer to the current guidelines.

Wheels of Strain? Lifestyle Habits, Stress Perception and Quality of Life among Long Distance Bus Drivers in Nigeria.

The transport sector is a male-dominated, sedentary, accident-prone occupation with limited opportunities for healthy meals and exercise breaks. Since stress is a recognized risk factor in the development of addiction and addiction relapse susceptibility, we explored relationship between stress perception and self-reported lifestyles with Health-related Quality of Life (HRQOL) among long distance Bus Drivers in Lagos State. 200 randomly enlisted commercial drivers from bus terminals in Lagos State were interviewed face-to-face using a validated structured questionnaire. Perceived stress was assessed using the perceived stress scale while health-related quality of life was assessed with the Short Form Health Survey (SF-12). Combined scores from the 10-item Perceived Stress Scale (PSS) and some lifestyle indicators (tobacco smoking, cannabis use, alcohol consumption, low fruit and vegetable consumption, sleep pattern and prolonged sitting) on HRQOL (SF-12) was assessed by multivariable regression analysis controlling for covariates including age, marital status, education status, income level and chronic illness. Prevalence of high perceived stress was 62%; 36% were moderate or heavy drinkers (2-4 drinks daily) while 30% were heavy smokers (>11 cigarettes per day); 49% used cannabis of which 20% of them had daily use. The mean scores for physical and mental components for SF-12 were 45.2 ±7.5 and 49.8 ±8.2 respectively. In the bivariate association between socio-demographic characteristics, perceived stress and HRQOL, educational status was significantly associated with perceived stress and the physical component of SF-12. In contrast, income was significantly associated with the mental component of SF-12. In the bivariate analysis and also in the multivariable regression analysis, perceived stress was significantly higher among those with harmful lifestyles: poor diet (OR: 1.42), alcohol consumption (OR: 1.86), heavy smoking (OR: 1.66), daily cannabis use (OR: 1.49) and sedentary lifestyle (OR: 1.45). After controlling for socio-demographic and clinical variables, perceived stress and harmful lifestyles were statistically significant predictor for poor quality of life (p <0.001). A high prevalence of perceived stress and a high rate of addiction, with negative impacts on quality of life were observed among our study cohort. Since 75% of Nigerians depend on the public buses driven by these hassled drivers, it is imperative that organized strategies are instituted to encourage lifestyle modification and ameliorate the effect of stress on the HRQOL of bus drivers in Nigeria. Le secteur des transports est dominé par les hommes,une profession sédentaire et sujette aux accidents avec des possibilités limitées dedes repas sains et des pauses d’exercice. Puisque le stress est un risque reconnufacteur dans le développement de la dépendance et la rechute de la dépendancesusceptibilité, nous avons exploré la relation entre la perception du stresset les modes de vie autodéclarés avec une qualité de vie liée à la santé(HRQOL) parmi les chauffeurs de bus longue distance dans l’État de Lagos. 200 chauffeurs commerciaux enrôlés au hasard dans un busles terminaux de l’État de Lagos ont été interrogés en face à face à l’aide d’unquestionnaire structuré. Le stress perçu a été évalué à l’aide de l’échelle de stress perçu pendant que la qualité de vie liée à la santé a été évaluée avec l’Enquête abrégée sur la santé (SF-12). Scores combinés de l’échelle de stress perçu (SPS) à 10 éléments et certains indicateurs de style de vie(tabagisme, consommation de cannabis, consommation d’alcool, faible teneur en fruits etconsommation de légumes, rythme de sommeil et position assise prolongée) surHrQOL (SF-12) a été évalué par une analyse de régression multivariablecontrôle des covariables, y compris l’âge, l’état matrimonial, le niveau de scolaritéle statut, le niveau de revenu et la maladie chronique. La prévalence du stress perçu élevé était de 62 %; 36 % étaient buveurs modérés ou excessifs (2 à 4 verres par jour) tandis que 30% étaient grosfumeurs (>11 cigarettes par jour); 49 % consommaient du cannabis dont 20 % d’entre eux avaient une utilisation quotidienne. Les scores moyens pour le physique et le mentalles composantes du SF-12 étaient respectivement de 45.2 ±7.5 et 49.8 ±8.2. Dans l’association bivariée entre les caractéristiques sociodémographiques, le stress perçu et la QVLS, le statut scolaire était significativement associé au stress perçu et à la composante physique de la SF-12. En revanche, le revenu était significativement associé à la composant de SF-12. Dans l’analyse bivariée et aussi dans l’analyse de régression multivariable, le stress perçu était significativement plus élevé chez les personnes ayant des modes de vie nocifs: mauvaise alimentation (OR: 1.42),consommation d’alcool (RC : 1.86), tabagisme excessif (RC : 1.66), tous les jours la consommation de cannabis (RC : 1.49) et le mode de vie sédentaire (RC: 1.45). Après contrôle des variables socio démographiques et cliniques perçues le stress et les modes de vie nocifs étaient des prédicteurs statistiquement significatifs pour mauvaise qualité de vie (p <0.001). Une forte prévalence du stress perçu et un taux élevé de la toxicomanie, avec des impacts négatifs sur la qualité de vie ont été observésparmi notre cohorte d’étude. Depuis 75% des Nigérians dépendent du public bus conduits par ces chauffeurs harcelés, il est impératif que organize des stratégies sont mises en place pour encourager la modification du mode de vie et améliorer l’effet du stress sur la QVLS des chauffeurs de bus au Nigeria. Alcool; Cigarettes; Qualité de vie liée à la santé; Stress perçu; Tabac.

[A family-based strategy for diagnosing familial hypercholesterolemia].

Patients with familial hypercholesterolaemia have increased risk of developing coronary heart disease. The most cost-effective way of diagnosing patients with familial hypercholesterolaemia is to perform genetic testing of close relatives of already diagnosed patients. Probands with familial hypercholesterolaemia in whom the underlying mutation in the low-density lipoprotein receptor gene has been identified were informed that close relatives should also be tested. Blood samples were taken for molecular genetic testing from 851 first-degree relatives of patients with familial hypercholesterolaemia; 47.8 % tested positively and 52.2 % negatively. Among those with positive tests, only 41.5 % were on lipid-lowering drugs and only 6.1 % had a value for total serum cholesterol < 5 mmol/l. Six months after testing, 81.9 % were on lipid-lowering drugs, at which time a mean reduction in total serum cholesterol of 21.2 % (p < 0.0001) was observed in patients aged 18 and above who were not on treatment at the time of testing. Molecular genetic testing for familial hypercholesterolaemia in a family-based strategy is a cost-effective way of diagnosing patients with this condition that leads to implementation of effective preventive measures.

[Dyslipidemia - when are lipid lowering medications useful in clinical practice?].

Dyslipidemia is one of the main modifiable cardiovascular risk factors. There is strong evidence for the efficacy of lipid-lowering drugs in secondary prevention, as well as in primary prevention for patients at high cardiovascular risk. In primary prevention, indication for lipid-lowering interventions should be based on an individual assessment of the cardiovascular risk and on the LDL cholesterol level, despite less strong evidence for the efficacy of drug-based interventions in low risk patients. Treatment consists of statins, as well as lifestyle modifications such as body weight control and increased physical exercise. The latter constitute the primary intervention in patients at low cardiovascular risk. Secondary dyslipidemias due to an underlying medical condition and familial dyslipidemias such as Familial Hypercholesterolemia and Familial Combined Hyperlipidemia should be identified and treated accordingly, taking into account that the risk scoring systems are not appropriate in these situations.

501e Régiment de chars de combat

Traditions Insignia Regimental Colors Regimental Song Dans le vent, la pluie et l'orage Chevaux de fer monstres d'aciers canons pointés Meilleur des chars toujours avec courage Marche au combat sous les rafales avec fierté Au 501 soyons toujours fidèles De la DB les cœurs plus valeureux Faisant flotter cette devise belle Nous resterons toujours fiers et heureux Prends garde aussi devant sa lunette Un jour tu passe il restera trois secondes Pour qu'a jamais ta propre vie s'arrête Le béret noir t'envoie dans l'autre monde L'éternité te sera moins pénible Tu te diras ce n'est pas le hasard C'est sans retour si l'on devient la cible Du 501 toujours premier des chars Au baroud après la bagarre Si tu reviens avant de partir au pays Tête levée pense à ton étendard Car son serment d'Afrique n'a plus jamais trahi Pense à celui qui reste sur la piste Dans la fournaise le cœur dans sa tourelle S'en est allé la haut vers les tankistes Pour que la vie soit ici moins cruelle

N° 367-2019 Lignes Directrices Canadiennes Sur L'activité Physique Durant La Grossesse.

L'objectif est de guider les femmes enceintes et les professionnels de l'obstétrique et de l'exercice en ce qui concerne l'activité physique prénatale. RéSULTATS: Les issues évaluées étaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale et la mortalité fœtale pendant et après la grossesse. DONNéES: Nous avons interrogé MEDLINE, Embase, PsycINFO, la Cochrane Database of Systematic Reviews, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus et la Web of Science Core Collection, CINAHL Plus with Full Text, Child Development & Adolescent Studies, ERIC, SPORTDiscus, ClinicalTrials.gov de leur création jusqu'au 6 janvier 2017. Les études primaires de tous types étaient admissibles, à l'exception des études de cas. Seules les publications en anglais, en espagnol et en français ont été retenues. Les articles liés à l'activité physique durant la grossesse qui abordaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale ou la mortalité fœtale étaient admissibles. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a recueilli les commentaires d'utilisateurs finaux (fournisseurs de soins obstétricaux, professionnels de l'exercice, chercheurs, organismes responsables de politiques, et femmes enceintes et en période postpartum). La directive clinique a été élaborée au moyen de l'outil Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) II. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, ET COûTS: Les avantages de l'activité physique prénatale sont modérés, et aucun inconvénient n'a été relevé; la différence entre les conséquences désirables et indésirables (avantage net) devrait donc être modérée. La majorité des intervenants et des utilisateurs finaux ont indiqué qu'il serait faisable, acceptable et équitable de suivre ces recommandations, qui nécessitent généralement des ressources minimes de la part des personnes et des systèmes de santé. PRÉAMBULE: Les présentes lignes directrices contiennent des recommandations fondées sur des données probantes au sujet de l'activité physique durant la grossesse visant à favoriser la santé maternelle, fœtale et néonatale. En l'absence de contre-indications (voir la liste détaillée plus loin), le fait de suivre ces lignes directrices est associé à : 1) moins de complications pour le nouveau-né (p. ex., gros par rapport à l'âge gestationnel); et 2) des bienfaits pour la santé maternelle (p. ex., diminution du risque de prééclampsie, d'hypertension gravidique, de diabète gestationnel, de césarienne, d'accouchement opératoire, d'incontinence urinaire, de gain de poids excessif durant la grossesse et de dépression; amélioration de la glycémie; diminution du gain de poids total durant la grossesse; et diminution de la gravité des symptômes dépressifs et de la douleur lombo-pelvienne). L'activité physique n'est pas associée à la fausse couche, à la mortinaissance, au décès néonatal, à l'accouchement prématuré, à la rupture prématurée préterme des membranes, à l'hypoglycémie néonatale, au poids insuffisant à la naissance, aux anomalies congénitales, au déclenchement du travail, ou aux complications à la naissance. En général, une augmentation de l'activité physique (fréquence, durée ou volume) est liée à une augmentation des bienfaits. Cependant, nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant l'innocuité ou l'avantage accru de l'exercice à des niveaux considérablement supérieurs aux recommandations. L'activité physique prénatale devrait être vue comme un traitement de première ligne pour réduire le risque de complications de la grossesse et améliorer la santé physique et mentale de la mère. Pour les femmes enceintes qui n'atteignent actuellement pas le niveau recommandé, nous recommandons une augmentation progressive pour l'atteindre. Les femmes déjà actives peuvent continuer de l'être tout au long de la grossesse. Elles pourraient devoir modifier le type d'activité à mesure que leur grossesse avance. Il peut devenir impossible de suivre les lignes directrices pendant certaines périodes en raison de la fatigue ou des inconforts de la grossesse; nous encourageons les femmes à faire ce qu'elles peuvent et à revenir aux recommandations lorsqu'elles en sont capables. Les recommandations qui suivent reposent sur une revue systématique approfondie de la littérature, l'opinion d'experts, la consultation d'utilisateurs finaux et des considérations de faisabilité, d'acceptabilité, de coût et d'équité. Les recommandations des Lignes directrices canadiennes sur l'activité physique durant la grossesse 2019 sont fournies ci-dessous avec des énoncés indiquant la qualité des données probantes utilisées et la force des recommandations (des explications suivent). Toutes les femmes enceintes peuvent faire de l'activité physique durant la grossesse, sauf celles qui présentent des contre-indications (voir ci-dessous). Celles présentant des contre-indications absolues peuvent poursuivre leurs activités quotidiennes habituelles, mais ne devraient pas faire d'activités plus vigoureuses. Celles présentant des contre-indications relatives devraient discuter des avantages et des inconvénients de l'activité physique d'intensité modérée à vigoureuse avec leur fournisseur de soins obstétricaux avant d'y prendre part. Contre-indications relatives  FORCE DES RECOMMANDATIONS: Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la force des recommandations. Les recommandations sont jugées fortes ou faibles en fonction de : 1) l'équilibre entre les avantages et les inconvénients; 2) la qualité globale des données probantes; 3) l'importance des issues (valeurs et préférences des femmes enceintes); 4) l'utilisation de ressources (coût); 5) l'incidence sur l'équité en matière de santé; 6) la faisabilité et 7) l'acceptabilité. Recommandation forte : La majorité ou la totalité des femmes enceintes auraient avantage à suivre la recommandation. Recommandation faible : Les femmes enceintes n'auraient pas toutes avantage à suivre la recommandation; il faut tenir compte d'autres facteurs comme la situation, les préférences, les valeurs, les ressources et le milieu de chaque personne. La consultation d'un fournisseur de soins obstétricaux peut faciliter la prise de décisions. QUALITé DES DONNéES PROBANTES: La qualité des données probantes fait référence au degré de confiance dans les données et va de très faible à élevée. Qualité élevée : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices est très convaincu que l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé est près de l'effet réel. Qualité moyenne : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a moyennement confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement près de l'effet réel, mais il est possible qu'il soit très différent. Qualité faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé pourrait être très différent de l'effet réel. Qualité très faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a très peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement très différent de l'effet réel. <supa</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que la qualité des données probantes était faible et que l'avantage net entre les femmes qui étaient physiquement actives et celles qui ne l'étaient pas était petit. <supb</sup Il s'agit d'une recommandation forte parce que, malgré le fait que les données probantes appuyant l'activité physique durant la grossesse pour les femmes en surpoids ou obèses étaient de qualité faible, des données tirées d'essais cliniques randomisés démontraient une diminution du gain de poids durant la grossesse et une amélioration de la glycémie. <supc</sup On parle d'intensité modérée lorsque l'activité est assez intense pour augmenter la fréquence cardiaque de façon perceptible; une personne peut parler, mais pas chanter durant les activités de cette intensité. Pensons par exemple à la marche rapide, à la gymnastique aquatique, au vélo stationnaire (effort modéré), à l'entraînement musculaire, au port de charges modérées et aux travaux ménagers (p. ex., jardinage, lavage de fenêtres). <supd</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que l'incontinence urinaire n'était pas jugée comme étant une issue « critique » et que les données étaient de qualité faible. <supe</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que : 1) la qualité des données probantes était très faible; et 2) bien que nous ayons étudié les inconvénients, il y avait peu de renseignements disponibles sur l'équilibre entre les avantages et les inconvénients. Cette recommandation était principalement fondée sur l'opinion d'experts.

[Primary prevention remains expensive, notwithstanding the consensus on lowering serum cholesterol levels].

Recently guidelines for cholesterol lowering therapy by means of 'statines' (HMG-CoA reductase inhibitors) were published by the National Organization of Quality Assurance in Hospitals. The part about primary prevention of cardiovascular disease is based on absolute risks for coronary heart disease as calculated by the Framingham Heart Study risk functions and on a cost-effectiveness analysis. However, the function predicts risk of disease such as silent infarction and angina pectoris. The incidence thus produced is higher than any observed clinical incidence. Absolute risk increases exponentially with age, but remaining life expectancy, and thus benefit, decreases. Therefore, decisions about treatment levels are based on arbitrary assumptions. The function is ultimately only used to advise treatment to the smoker, while the better choice is always to stop smoking. The effectiveness is overestimated by using a long time horizon of treatment of 25 years in the cost-effectiveness analysis. Primary prevention of coronary heart disease according to the new guidelines is still very expensive.

Stéphanie Félicité, comtesse de Genlis

Genlis, Stéphanie Félicité du Crest de Saint Aubin, Madame de GENLIS (1746-1830) Correspondance en grande partie inédite adressée par Madame de Genlis à M. Anatole de Montesquiou (1788-1878), officier d'ordonnance de l'Empereur et aide de camp. L'ensemble des lettres, au nombre de 520 environ, couvre la période 1810 à 1830, mais surtout les années 1825 et 1826. L'année 1826 représente une correspondance presque journalière comme novembre et décembre 1825. Cette correspondance est parfois très intime, Madame de Genlis appelle d'ailleurs M. de Montesquiou : "Mon cher Anatole", elle est aussi très en relation avec les idées et les choses du temps. Elle parle beaucoup de magnétisme, de religion, d'éducation bien sûr mais aussi de personnages tels que Voltaire, Talma ou Madame Récamier. Chaque lettre est généralement signée et comporte une à deux pages in-4 avec adresse. On trouve dans l'année 1820 un petit manuscrit de 30 pages intitulé "Cantique des fleurs" fait pour Pulchérie, sa

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Secondary prevention of myocardial infarction in the Basse-Normandie region].

The objectives of this study were to determine post-infarction drug therapy at discharge from hospital and at one year in the Basse Normandie region (France) and the management of risk factors, to compare them with the practice recommended by the French Society of Cardiology and other recent references. Patients whose medical expenses were exonerated by the Social Security for primary myocardial infarction without a history of angioplasty or of coronary bypass grafting between February and September 2002 were reviewed. The data was researched from the hospital, the patient, the attending physician and the data bases of the Social Security. Four hundred and fifteen patients were included. At discharge from hospital the percentages of prescriptions of recommended drugs were as follows: betablockers 85%, antithrombotics 99%, ACE inhibitors 75%, lipid lowering drugs 90%; the four drug families were associated in 63% of cases. There was no significant difference in prescription between hospital discharge and the twelfth months except with regards to ACE inhibitors (68%) and the association of the four drug groups (54%). The prevalence of smoking, hypertension, diabetes, overweight, obesity and dyslipidaemia were respectively 40, 39, 9, 44, 20 and 81% at the time of infarction. At one year, the prevalence of smoking had fallen significantly to 16%; only 10.3% of patients had uncontrolled hypertension and only 29% had not obtained the recommended therapeutic target for LDL-cholesterol. The authors conclude that this analysis shows an adequation of drug prescription to current recommendations and an improvement in risk factor management which should, however, be pursued.

[Aborder les soins préventifs chez les aînés].

Guider les médecins de famille dans l'élaboration de plans de dépistage et de traitements préventifs à l'intention de leurs patients âgés. Une recension a été effectuée dans la base de données MEDLINE pour trouver des lignes directrices canadiennes sur les soins de santé primaires et les personnes âgées; des lignes directrices, des méta-analyses, des guides de pratique clinique ou des révisions systématiques portant sur le dépistage de masse chez les 80 ans et plus et les aînés fragiles, se limitant à ceux publiés entre 2006 et juillet 2016; et des articles sur les services de santé préventifs à l'intention des aînés et présentant un intérêt pour la pratique familiale ou les médecins de famille, limités à ceux publiés en anglais entre 2012 et juillet 2016. L'estimation de l'espérance de vie n'est pas une science facile ou précise, mais la fragilité est un concept émergent susceptible d'être utile à cet égard. Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs propose des lignes directrices sur le dépistage du cancer, mais elles sont moins précises en ce qui concerne les patients de plus de 74 ans et il faut donc individualiser les plans de prise en charge. L'estimation des années de vie qui restent aide à orienter vos recommandations concernant les plans de dépistage et de traitements préventifs. Les risques augmentent souvent proportionnellement avec la fragilité et la comorbidité. D'autre part, les bienfaits diminuent souvent à mesure que l'espérance de vie raccourcit. Les plans de prise en charge préventive devraient tenir compte des points de vue du patient et être convenus d'un commun accord. Un moyen mnémonique pour se rappeler des principaux domaines de prévention en soins primaires - CCMF, abréviation pour cancer, cardiovasculaire, mauvais équilibre, chute et ostéoporose, fiche de vaccinations préventives - pourrait se révéler utile. Les médecins de famille pourraient trouver utile de tenir compte des éléments suivants lorsqu'ils envisagent une intervention en soins préventifs : l'âge, l'espérance de vie (incluant le concept de la fragilité), la comorbidité et l'état fonctionnel, les risques et les bienfaits du dépistage ou du traitement, de même que les valeurs et les préférences du patient.

[Effect of exercise on serum lipoproteins in 270 healthy men (author's transl)].

A group of two hundred seventy healthy patients aged 20 +/- 2 years endured a progressive physical program during eleven days. The caloric expense was an amount of 4,500 kcal for a ration of 4,200 kcal (+ 33%). When we compared the results of the start and end of this procedure, we found a high loss of weight (68,46 kg instead of 69,34, p less than 0,001), a total cholesterol reduction (4,33 mmol/l instead of 4,75, p less than 0,001), decrease of LDL-cholesterol (2,48 mmol/l instead of 3,15) and of triglycerides (1, 07 mmol/l instead of 0,81, p less than 0,0001); a raise of HDL cholesterol (1,06 to 1,11 mmol/l, p less than 0,01).

Shéhérazade (Ravel)

Et des habits à longues franges. Je voudrais voir des calumets entre des bouches Tout entourées de barbe blanche; Je voudrais voir d'âpres marchands aux regards louches, Et des cadis, et des vizirs Qui du seul mouvement de leur doigt qui se penche Accordent vie ou mort au gré de leur désir. Je voudrais voir la Perse, et l'Inde, et puis la Chine, Les mandarins ventrus sous les ombrelles, Et les princesses aux mains fines, Et les lettrés qui se querellent Sur la poésie et sur la beauté; Je voudrais m'attarder au palais enchanté Et comme un voyageur étranger Contempler à loisir des paysages peints Sur des étoffes en des cadres de sapin, Avec un personnage au milieu d'un verger; Je voudrais voir des assassins souriants Du bourreau qui coupe un cou d'innocent Avec son grand sabre courbé d'Orient. Je voudrais voir des pauvres et des reines; Je voudrais voir des roses et du sang; Je voudrais voir mourir d'amour ou bien de haine. Et puis m'en revenir plus tard

Directive clinique no 413 : Traitement chirurgical du prolapsus génital apical chez les femmes.

Comparer les taux de réussite et de complications des interventions de suspension apicale pour le traitement du prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal. Les femmes présentant un prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal qui souhaitent obtenir un traitement chirurgical. Les interventions abordées sont les méthodes reconstructives apicales par voie abdominale (colposacropexie, hystérosacropexie ou hystéropexie avec suspension aux ligaments utéro-sacrés) par chirurgie ouverte, laparoscopique ou robotisée; les méthodes reconstructives apicales par voie vaginale (suspension du dôme vaginal ou hystéropexie, sacrospinofixation, suspension aux ligaments utéro-sacrés, suspension au muscle ilio-coccygien, culdoplastie de McCall ou amputation du col [technique de Manchester]); et les interventions vaginales oblitérantes (avec ou sans utérus in situ). Les interventions individuelles ou les grandes catégories d'interventions ont été comparées : (1) reconstruction par voie vaginale versus abdominale, (2) interventions reconstructives par voie abdominale, (3) interventions reconstructives par voie vaginale, (4) reconstruction par hystérectomie avec suspension par comparaison à la reconstruction par hystéropexie et (5) options reconstructives versus oblitérantes. RéSULTATS: Le comité d'urogynécologie a sélectionné les résultats cliniques suivants : échec objectif (obtenu par des systèmes validés de quantification du prolapsus génital et défini comme un échec global objectif et un taux d'échec par compartiment); échec subjectif (réapparition de la sensation de protubérance déterminée subjectivement, avec ou sans l'utilisation d'un questionnaire validé); réopération pour un prolapsus génital récidivé; complications postopératoires de troubles mictionnels (incontinence urinaire d'effort de novo ou postopératoire; réopération d'une incontinence urinaire d'effort de novo, persistante ou récidivée; incontinence urinaire par urgenturie; et dysfonction mictionnelle); lésion des voies urinaires détectée en périopératoire (vessie ou uretère); autres complications (exposition prothétique, définie comme un treillis visible et exposé dans le vagin et une douleur pelvienne non sexuelle); et fonction sexuelle (dyspareunie de novo et score de la fonction sexuelle d'après un questionnaire validé). BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Cette directive clinique sera bénéfique pour les patientes qui souhaitent obtenir une correction chirurgicale du prolapsus génital apical en améliorant les conseils sur les options de traitement chirurgical et les résultats cliniques possibles. La directive sera également utile pour les fournisseurs de soins chirurgicaux en améliorant leurs connaissances sur diverses méthodes chirurgicales. Les données présentées pourraient servir à élaborer des cadres et des outils pour la prise de décision partagée. DONNéES PROBANTES: Nous avons effectué des recherches dans les bases de données Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) et Embase pour des articles publiés entre 2002 et 2019. Les termes de recherche étaient nombreux et portaient sur les interventions de correction du prolapsus génital apical, les voies d'abord et les complications. Nous avons exclu les reconstructions par treillis transvaginal et les études comparant les interventions sans suspension apicale. Nous avons inclus des essais cliniques randomisés et des études comparatives prospectives ou rétrospectives. Nous avons limité nos recherches aux articles publiés en anglais ou en français dont le texte intégral était accessible. Une revue systématique des articles avec méta-analyse a ensuite été effectuée. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant lecadre méthodologique d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). Gynécologues, urologues, urogynécologues et autres fournisseurs de soins de santé qui évaluent, conseillent et soignent des femmes ayant un prolapsus génital. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: Toutes les déclarations font référence à la correction du prolapsus génital apical à court et à moyen terme (jusqu'à 5 ans), sauf indication contraire. RECOMMANDATIONS.

[Which cholesterol-lowering drugs should be used in the primary prevention of cardiovascular disease?].

Several clinical practice guidelines for the treatment of hypercholesterolaemia are available. The quality of these guidelines varies and the basis for their conclusions is often not clear. We have used systematic and explicit methods in developing a new set of recommendations. This is the last of three articles describing these guidelines. Evidence was found by a systematic search in databases and reference lists in guidelines and articles. A set of recommendations was prepared based on a critical appraisal of the literature. These were revised through discussions with a panel of physicians, and agreed upon after several iterations. The guidelines were circulated to professional, governmental and patient organisations. Statins should be first-choice drugs for the treatment of hypercholesterolaemia. Total cholesterol below 5 mmol/l and/or LDL cholesterol below 3 mmol/l are the recommended treatment goals for persons at high risk of coronary heart disease.

Directive clinique n° 411 : Utilisation des pessaires.

Passer en revue l'utilisation, l'entretien et l'ajustement des pessaires. Les femmes qui ont besoin d'utiliser un pessaire en raison d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. L'utilisation peut être indiquée chez les femmes enceintes dans certains scénarios cliniques liés à la grossesse, dont l'incarcération utérine et le risque de travail préterme liée à l'incompétence du col. Les pessaires constituent une option pour les femmes atteintes d'un prolapsus et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. De plus, certains types de pessaires peuvent être utilisés chez des patientes atteintes d'incompétence du col ou d'une incarcération utérine. Il est possible de trouver un pessaire efficace chez la plupart des femmes atteintes d'un prolapsus génital ou d'une incontinence urinaire d'effort de façon à obtenir un excellent soulagement des symptômes, un taux de satisfaction élevé et des complications minimes. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Les femmes atteintes d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort peuvent choisir d'utiliser un pessaire pour traiter leurs symptômes au lieu de subir une intervention chirurgicale ou dans l'attente d'une telle intervention. Des complications majeures ont été observées seulement en cas de soins de pessaire négligés. Les complications mineures (telles que les pertes vaginales, les odeurs et les érosions) sont généralement traitables avec succès. DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées dans la base de données Medline afin de récupérer les articles pertinents publiés jusqu'en décembre 2018. Le présent document constitue une mise à jour de la mise à jour technique de la SOGC publiée en 2013, laquelle a été la première directive clinique publiée à l'international relativement à l'utilisation des pessaires. Une ligne directrice australienne sur l'utilisation des pessaires pour le traitement du prolapsus a été publiée plus tard en 2013. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la solidité des recommandations au moyen des critères du cadre méthodologique du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (annexe A). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, physiothérapeutes, résidents et moniteurs cliniques (fellows). DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATION.

[Treatment of the patient with ideal LDL cholesterol].

Coronary heart disease (CHD) is the leading cause of death worldwide. Low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) reduction is the corner-stone in both primary and secondary cardiovascular prevention. Use of 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl coenzyme A reductase inhibitors (statins) has proved to reduce LDL-C levels and major coronary event risks. The benefit on cardiovascular risk reduction is greater as LDL-C lowering is greater. Cardiovascular risk remains unacceptably high, even in patients with on-target LDL-C. This paper presents a review of alternatives for both approach and therapy in patients with on-target LDL-C.

La NLPC en décubitus dorsal modifié : notre expérience.

RéSUMé: INTRODUCTION ET OBJECTIF :: La NLPC est conventionnellement réalisée en décubitus ventral. Cette position présente de nombreux inconvénients. Notre objectif était d'évaluer de façon prospective le caractère sûr et efficace de la NLPC en position de décubitus dorsal modifié (DDM). MATéRIEL ET MéTHODES :: Entre novembre 2004 et janvier 2010, 159 NLPC ont été réalisées en DDM. Le patient a été mis en décubitus dorsal avec un billot sous le flanc permettant une rotation de 45 degrés du côté opposé. Une position de lithotomie modifiée était associée si un double accès antérograde et rétrograde simultané était nécessaire. Après ponction rénale, la dilatation a été faite selon la technique « one shot » ou en utilisant les dilatateurs d'Alken. Les caractéristiques des patients et des calculs, la durée opératoire, le séjour hospitalier, les complications et le taux d'absence de calculs résiduels (« stone free ») ont été analysés. RéSULTATS :: L'âge moyen des patients était de 47 ± 13,1 ans (22-70). Vingt-et-un patients avaient des ATCD de chirurgie rénale du même côté. Vingt-six patients avaient un rein unique anatomique ou fonctionnel. Un patient avait un rein en fer à cheval et deux patients avaient une malrotation rénale. Le diamètre moyen des calculs était de 3,4 ± 1,9 cm (1,3-5,4) et 20 patients avaient des calculs coralliformes. Dix patients avaient des calculs urétéraux et ont eu une urétéroscopie simultanée. La durée moyenne de l'intervention était de 60 ± 29 min. Deux interventions ont été interrompues en raison d'un saignement important. Trois cas de fièvre postopératoire et 2 cas de fistule urinaire traités par sonde en double J ont été notés. Aucune plaie vasculaire ou viscérale n'a été rapportée ni de plaie pleuropulmonaire. Huit patients ont eu une seconde séance de NLPC durant la même hospitalisation. Après trois mois le taux d'absence de calculs résiduels était de 91,8 %. La NLPC en DDM a permis de traiter de façon sûre et efficace les calculs rénaux. Elle a offert plusieurs avantages : facilité d'installation et non-nécessité de changer la position, pas de compression thoracique, moins de contraintes anesthésiques, réduction du risque de plaie colique et possibilité d'accès simultané antérograde et rétrograde.

[The role of lipid metabolism in the prevention of coronary heart disease].

Prevention of cardiovascular disease should be considered as a continuum from low to high risk: those at the highest risk are patients with clinically manifest cardiovascular disease, followed by subjects without known cardiovascular disease at different levels of risk from high to low. Today there is clear evidence that an independent relationship exists between plasma LDL cholesterol levels and the risk for coronary heart disease. The relationship between other plasma lipoproteins and atherosclerosis is more complex. The threshold for individuals requiring LDL cholesterol reduction is determined by epidemiological data, randomized controlled trials, and economic considerations. Patients with familial dyslipidemia suffer early coronary morbidity and mortality. For these patients, consequent lowering of LDL cholesterol should be the primary objective. For patients with established coronary heart disease or other atherosclerotic disease and for those with diabetes, there is significant evidence that reducing LDL cholesterol, irrespective of the initial values, reduces the risk of further coronary events, stroke, and total mortality. For asymptomatic individuals, the treatment of plasma lipids should be based on their absolute coronary risk, including other cardiovascular risk factors. The goals for plasma LDL cholesterol have been set in national and international recommendations. The goals for LDL cholesterol in patients with low, moderate and high coronary risk are <160, <130 and 100 mg/dl, respectively. In some very high risk patients LDL level markedly below 100 mg/dl should be aimed at. HDL cholesterol and triglyceride measurements should be used to identify individuals at high multifactorial risk of cardiovascular disease and used as additional considerations in the selection of lifestyle and drug interventions.

[Not Available].

Le vaccin est un médicament biologique (le plus souvent anti-infectieux) administré dans un but le plus souvent préventif, dont l'effet n'est pas pharmacologique mais immunologique. Il doit être évalué par les techniques habituelles de la pharmacologie clinique et de la pharmacovigilance, mais en tenant compte de ses particularités (mécanisme d'action, fabrication, administration le plus souvent à des sujets sains, modalités de prescription particulières avec des recommandations mises à jour régulièrement, protection à la fois individuelle et collective, etc.). Quelques expériences de campagnes vaccinales ont révélé des insuffisances dans l'obtention des données permettant d'évaluer l'intérêt de santé publique d'un vaccin, son adaptation à l'épidémiologie récente de la maladie et sa sécurité d'emploi à long terme. L'absence de données peut générer des craintes relayées par les ligues anti-vaccinales. Pour une meilleure pharmacovigilance des vaccins, il est nécessaire : (i) d'améliorer la cohérence entre les instances d'évaluation, même si des efforts ont été récemment faits ; (ii) de compléter les plans de gestion de risque par une surveillance microbiologique et épidémiologique active et par l'obtention des données nécessaires au suivi de pharmacovigilance des populations exposées ; (iii) d'assurer l'enseignement sur la vaccination au sein de la communauté médicale, ainsi que l'éducation à la santé pour les populations.