L'ulcération dendritique de la cornée est typique de la kératite herpétique. Elle se manifeste par une douleur peu perceptible et une rougeur de l'œil minime ou inexistante. Certains ulcères ressemblant à des dendrites peuvent troubler le diagnostic. Ces pseudodendrites se retrouvent dans l'herpès zoster et dans les abrasions cornéennes en résolution. Bien qu'en pratique il faille prêter attention à la forme de la dendrite (la vraie dendrite est plus profonde et possède des bulbes terminaux à l'extrémité de chaque branche) et à l'évolution de la douleur (dans une pseudodendrite après une abrasion, la douleur devrait s'améliorer), il est plus simple de répondre à une question MIR : s'il s'agit d'une dendrite, la première chose à laquelle il faut penser est l'herpès. Les kératites fongiques et bactériennes présentent des infiltrats cornéens. La crise glaucomatocyclitique (syndrome de Posner Schlossman) est un type d'uvéite antérieure hypertensive idiopathique qui ne présente pas d'ulcération.

Un homme de 35 ans se présente aux urgences pour une douleur de l'œil droit présente depuis 3 jours. L'examen biomicroscopique du segment antérieur montre, après coloration à la fluorescéine, un ulcère cornéen central en forme de dendrite. Quel est le diagnostic ?

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Infectious keratitis in 266,191 laser in situ keratomileusis].

To study the incidence of infectious keratitis (IK) after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK), along with its diagnosis, therapeutic action taken, its management and the results. We carried out a retrospective study of 262,191 eyes intervened consecutively with LASIK, in our 20 centres, during the period from September 2002 and December 2009. All the cases susceptible to being diagnosed with IK, either clinically or due to the biological findings were analysed. A total of 82 cases were found with infectious keratitis, which assumed an incidence of 0.031%. Distributions are presented by gender, mean age of the patients, mean days since the surgery, the clinical signs and symptoms, predisposing factors, therapeutic action, complications, details of the causal germ, and the loss of lines of vision. Infectious keratitis after LASIK is a rare complication. The early diagnosis and management of the process are determining factors when establishing the prognosis. In our series all the cases were resolved without causing any other serious complications.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Severe bacterial keratitis referred to ophthalmology emergency departments: a retrospective study of 268 cases].

To investigate epidemiological, microbiological and clinical aspects of severe bacterial keratitis, in order to update current understanding of risk factors (RF) and prognosis. We conducted a monocentric retrospective study from January 2005 to January 2011, identifying and collecting data from inpatients admitted for severe documented bacterial keratitis. We found 268 unilateral corneal ulcers. At least one local or systemic risk factor was identified in 255/268 patients (95%). The leading risk factor was contact lens wear (129/268), followed by underlying corneal disease (50/268) and prior corneal surgery (47/268). Initial and final visual acuities were 0.06 and 0.2 (1.20 and 0.72 LogMAR) respectively. Contact lens wear was associated with better prognosis and shorter hospitalization (P<0.05). Corneal healing was obtained in 255/268 patients (95%), with adjuvant surgery for 33 patients. The most frequently isolated pathogens were Gram+ cocci, more commonly associated with degenerative keratopathy or prior corneal surgery, and Gram- bacilli, more commonly associated with contact lenses (P<0.05). Both demonstrated a similar prognosis. Specific risk factors should be investigated in cases of severe bacterial keratitis. Contact lens wear is the most frequent risk factor, but with a better prognosis than underlying corneal disease, prior corneal surgery or systemic risk factors. The specific bacterial pathogen no longer appears to dramatically influence the outcome of severe corneal ulcers.

No 369 - Prise en charge de la grossesse aprés une mortinaissance.

L'objectif principal de la présente déclaration de consensus est d'élaborer des énoncés de consensus qui guideront la pratique clinique et des recommandations pour les soins prénataux et les soins intrapartum, et les considérations psychosociales dont il faut tenir compte pour prendre soin des femmes enceintes ayant des antécédents de mortinaissance. Les cliniciens participant à la prise en charge obstétrique des femmes ayant des antécédents de mortinaissance ou d'autres formes de décès périnatal. Les femmes et les familles recevant des soins après une grossesse s'étant soldée par une mortinaissance ou une autre forme de décès périnatal. ÉVIDENCE: La présente directive clinique résume la littérature publiée et énonce un consensus général sur la prise en charge des grossesses suivant une mortinaissance ou un décès périnatal. Nous avons interrogé les bases de données MEDLINE, Embase et Cochrane au moyen des mots-clés : « previous stillbirth », « perinatal loss » et « subsequent pregnancy ». Nous avons ensuite étudié les résultats et lu les articles pertinents. Nous avons également consulté les références des articles retenus et les documents citant des études pertinentes. Les données ont ensuite été présentées pendant une réunion de consensus, et les énoncés ont été formulés. En raison du manque de données probantes, nous avons également consulté les cheminements de soins de cliniques spécialisées. Le contenu et les lignes directrices ont été élaborés par les auteurs principaux en consultation avec les participants à la rencontre. Le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, COûTS: Nous avons exploré une approche multidisciplinaire de prestation des soins prénataux et intrapartum aux femmes et aux familles ayant des antécédents de mortinaissance ou de décès périnatal. Bien qu'il manque de données probantes dans ce domaine, certains membres du groupe de travail fournissent ces soins à des femmes et à des familles dans plusieurs pays et nous ont fait part de leurs connaissances et de leurs expériences dans le but de guider les soins. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et le Programme pour les femmes et les bébés du Centre Sunnybrook des sciences et la santé tableau 1,2. DéCLARATIONS SOMMAIRES ET RECOMMANDATIONS.

[Laboratory analysis of infectious keratitis in patients following refractive surgery].

To describe the laboratory findings in patients with infectious keratitis, who underwent refractive surgery, correlating the surgical procedure and the time of infection manifestation, and the results of culture and smears. The previous samples were obtained from patients submitted to radial keratotomy (RK), photorefractive keratectomy (PRK) and laser in situ keratomileusis (LASIK) at the Ophthalmology Department of UNIFESP. The infections were classified as early, when they occurred up to 30 days after the surgery, and late when diagnosed after 30 days. In 93 samples, 39 (42%) came from patients submitted to radial keratotomy, 14 (36%) being early infections and 25 (64%) late; 38 (41%) of LASIK, 21 (55%) being early and 17 (45%) late; 16 (17%) of photorefractive keratectomy, 10 (62.5%) being early and 6 (37.5%) late. Eighty-six samples were submitted to culture and smears for bacteria, 43 cultures (50%) and 43 smears (50%) were positive. Seventy-two samples were submitted to culture and smears for fungi, 2 cultures (3%) and 4 smears (6%) were positive. The agreement between culture and smear results was 80.2%; regarding the type of surgery there was no statistically significant relationship between time of onset of infection and surgery.

Une femme de 63 ans rapporte avoir acheté une « pierre noire » pour se protéger de la Covid-19 à la suite de conseils trouvés sur des réseaux sociaux. Dans les 24 heures qui suivent l'absorption d'une cuillère à soupe d'un mélange de « pierre » avec du miel, apparaissent des myalgies puis une altération de l'état général qui la conduit à consulter aux urgences après 5 jours. L'examen clinique est sans autre particularité alors que le bilan biologique rapporte une insuffisance rénale aiguë et une rhabdomyolyse. L'évolution est marquée par une aggravation de l'insuffisance rénale nécessitant plusieurs séances d'hémodialyse. Les circonstances d'apparition des symptômes associées à la consommation de la « pierre » font suspecter une origine toxique. Un tube de sang et la « pierre » sont adressés au Laboratoire de toxicologie biologique pour analyses. La « pierre » friable, noire en surface, blanche en interne, est soluble dans les alcools et peu soluble dans l'eau. L'analyse par plasma à couplage inductif - spectrométrie de masse - ne retrouve ni éléments métalliques, ni métalloïdes. L'analyse par chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse met en évidence un pic identifié comme de la paraphénylènediamine (PPD). Une analyse par spectroscopie UV permet d'estimer la pureté de la « pierre » à plus de 99 %. La PPD utilisée comme teinture capillaire noire ou adjuvant du henné est responsable d'intoxications graves, majoritairement volontaires, caractérisées par une détresse respiratoire, une rhabdomyolyse associée à des douleurs musculaires et à une insuffisance rénale. À l'exception de la détresse respiratoire, notre patiente a présenté tous les signes cliniques de l'intoxication. L'absence de détection de la PPD dans le plasma s'explique tant par la mise en œuvre de méthodes non adaptées à la détection de ce type de composés chimiques, que par le délai écoulé depuis la consommation de la « pierre ».

[Pitted keratolysis. Presentation of 2 cases with culture of lesions positive for bacteria of the genus Corynebacterium].

The authors briefly review the literature about Pitted keratolysis emphasizing the etiopathogenesis. They report two cases of the disease in which the lesions were investigated for the etiologic agent. The search for Fungi using direct exam and culture in Sabouraud's medium was negative. Gram, Neisser and Neisser-Gins' stains, culture in BHI medium and the biopsy were positive for bacteria of the Corynebacterium genus. These results are discussed.

[Corneal abscess: therapeutic attitude based on microbiological testing].

Bacterial corneal ulcers can affect the integrity of the eye and need therefore to be treated following strict rules. The authors present a prospective study on 15 bacterial corneal ulcers for which the initial treatment with topical fortified antibiotics was guided according to the results of Gram stain. Gram positive cocci ulcers were treated with vancomycine (5 cases), Gram negative rod ulcers with gentamycine and ticarcilline (2 cases), and the association of these 3 antibiotics was used when no bacteria was found (8 cases). The results of the Gram stain and the culture were consistent in all the cases. Mean healing time was statistically significantly shorter when an infectious agent was found on Gram stain (13 days) than when not (23 days). These results suggest that the prognosis of bacterial corneal ulcers is enhanced when infectious agents are recovered and that the strategy of initiating an antibiotic therapy adapted to the gram stain results appears reliable and efficient. The successful outcome of this approach needs a perfect collaboration with the microbiologist.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Evaluation of the use of excimer laser in the treatment of keratitis and pterygium].

Excimer laser was used for the treatment of 67 eyes with keratitis and 15 eyes with corneal ulceration. Also by means of excimer laser 18 eyes were treated for pterygium; cure was observed in 17 cases. The observation period was 6 months.

No 377- Indications gynécologiques bénignes de l'hystérectomie.

Aider les médecins qui pratiquent la chirurgie gynécologique dans leur processus décisionnel relatif aux indications bénignes de l'hystérectomie. Médecins, y compris gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, chirurgiens généralistes, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; apprentis en médecine, y compris étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et autres fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) qui devront subir une hystérectomie pour une indication gynécologie bénigne. La présente directive clinique examine les différentes voies d'abord de l'hystérectomie et l'utilité des interventions chirurgicales concomitantes. DONNéES PROBANTES: Pour la présente directive clinique, des recherches ont été effectuées dans les bases de données PubMed, Medline et Cochrane Library pour trouver des études pertinentes. Les recherches ont été effectuées parmi les publications des cinq dernières années (2012-2017) au moyen des termes de recherche MeSH suivants ainsi que leurs variations : vaginal hysterectomy, laparoscopic hysterectomy, robotic hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, total laparoscopic hysterectomy, standard vaginal hysterectomy et total vaginal hysterectomy. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux et membres du comité de pratique clinique - gynécologie. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) (tableau 1, tableau 2). Le résumé des conclusions est disponible sur demande. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: Bien que l'hystérectomie soit commune, la pratique chirurgicale varie grandement chez les médecins spécialisés en gynécologie. La présente directive expose les facteurs pré- et périopératoires à prendre en compte pour améliorer la qualité des soins prodigués aux femmes qui doivent subir une chirurgie pour une affection gynécologique bénigne. MISE à JOUR DE LA DIRECTIVE CLINIQUE: La présente directive clinique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication. Les auteurs peuvent toutefois proposer une autre date de réévaluation s'ils croient qu'une période de cinq ans est trop courte ou trop longue en fonction de leurs connaissances du sujet à titre d'experts en la matière. La présente directive clinique a été élaborée au moyen de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS CONDENSéES: RECOMMANDATIONS.

[Painless acanthamoeba keratitis].

A 37-year-old contact lens wearer was treated for herpes simplex keratitis. After an initial improvement the keratitis became much worse. An annular infiltrate gave rise to the suspicion of acanthamoeba keratitis even though the patient was not in pain. This diagnosis was confirmed by histological and microbiological examination of the corneal disc after keratoplasty. Acanthamoeba keratitis should be considered even in the absence of pain, especially when the patients are contact lens wearers.

Directive clinique No 389 - Prise en charge médicamenteuse des léiomyomes utérins symptomatiques - Addenda.

Les directives du présent addenda visent à fournir aux cliniciens une mise à jour de la directive clinique de 2015 sur la prise en charge des fibromes utérins. Comme de nouveaux renseignements et de nouvelles données probantes ont vu le jour depuis 2015, le comité de pratique clinique - gynécologie de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a déterminé qu'un addenda à ce document était désormais nécessaire pour informer les membres des modalités de traitement des fibromes utérins. RéSULTATS: La mise en application de la présente mise à jour de la directive clinique devrait contribuer à optimiser le processus de décision des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé pour ce qui est de poursuivre les examens diagnostiques ou les traitements relatifs aux léiomyomes utérins après avoir tenu compte de l'évolution de la maladie ainsi que des options thérapeutiques et analysé les risques et les bienfaits anticipés. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été repérée entre février 2015 et avril 2018 à l'aide de recherches effectuées dans les bases de données PubMed, CINAHL et Cochrane Database of Systematic Reviews au moyen d'une terminologie contrôlée appropriée (uterine fibroids, myoma, leiomyoma, myomectomy, myolysis, heavy menstrual bleeding, menorrhagia) et des mots clés (myoma, leiomyoma, fibroid, myomectomy, uterine artery embolization, hysterectomy, heavy menstrual bleeding, menorrhagia). Les listes de références des articles repérés ont aussi fait l'objet de recherche pour en tirer des publications pertinentes. Seuls les résultats des revues systématiques, d'essais cliniques randomisés ou comparatifs et d'études observationnelles ont été retenus. Aucune date limite n'a été appliquée, mais les résultats ont été limités aux contenus en anglais ou en français. Les recherches ont été régulièrement mises à jour et leurs résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en avril 2018. La plupart des données non publiées n'ont pas fait l'objet d'évaluation scientifique. Les monographies de produit ont aussi été analysées jusqu'au 31 décembre 2018. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: La majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucun examen diagnostique supplémentaire. Pour les fibromes symptomatiques, tels que ceux qui entraînent des anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers ou prolongés), une anémie ferriprive ou des symptômes liés au volume des fibromes (p. ex. pression ou douleur pelvienne, symptômes d'obstruction), l'hystérectomie constitue une solution définitive. Par contre, elle n'est pas la solution à privilégier pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Le coût du traitement pour le système de soins de santé et pour la femme atteinte de fibromes doit être interprété par rapport au coût des affections pathologiques non traitées et au coût des examens diagnostiques et modalités de traitement continus ou répétés. CRITèRES: La qualité des données probantes contenues dans le présent document a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. RECOMMANDATIONS.

[Infectious keratitis after penetrating keratoplasty].

To investigate the prevalence of microbial keratitis, predisposing risk factors, the spectrum of pathogens and the prognosis for graft survival and visual outcome in patients who developed microbial keratitis following penetrating keratoplasty (PK). and methods: We reviewed 16 cases (15 patients) of microbial keratitis after PK. In all cases, corneal scrapings were obtained and microbiologically analyzed. Efficacy of treatment was evaluated by anatomical (clarity of graft) and visual recovery. Principal indications for PK were pseudophakic bullous keratopathy (50%) and microbial keratitis in the previous graft (25%). Sixty-three per cent of infections occurred within 1 year of PK. Principal predisposing risk factors were suture-related problems (44%) and microbial keratitis in the previous graft (25%). All of the scrapings were positive according to the microbiological evaluation with gram-positive cocci (64%), gram-positive rods (12%), fungi (18%), and Acanthamoeba (6%). We found 1 case of polymicrobial infection. Best visual and anatomical results were observed in nonadvanced cases and/or these treated early. After medical and surgical treatments, 8 patients (50%) had a clear graft and 10 patients (63%) had visual acuity less than 20/200. Postoperative control of risk factors and early recognition of infectious complications may decrease the incidence of severe microbial keratitis after PK.

N° 364 - La Corticothérapie Prénatale Pour Améliorer Les Issues Néonatales.

Évaluer les avantages et les risques de la corticothérapie prénatale chez les femmes qui présentent un risque d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne à terme avant début de travail, et formuler des recommandations visant l'amélioration des issues néonatales et des issues à long terme. Administrer ou ne pas administrer une corticothérapie prénatale aux femmes qui présentent un risque élevé d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne avant travail à terme. RéSULTATS: Morbidité périnatale, notamment le syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie intraventriculaire, la dysplasie bronchopulmonaire, l'infection, l'hypoglycémie, ainsi que les troubles de la croissance somatique et cérébrale et du neurodéveloppement; mortalité périnatale; et morbidité maternelle, notamment l'infection et la suppression surrénalienne. Fournisseurs de soins de maternité, notamment les sages-femmes, les médecins de famille et les obstétriciens. Femmes enceintes. ÉVIDENCE: Nous avons interrogé les bases de données Medline, PubMed et Embase ainsi que la Bibliothèque Cochrane, de leur création au mois de septembre 2017. Nous nous sommes servis de Medical Subjet Headings (MeSH) et de mots clés en lien avec la grossesse, la prématurité, les corticostéroïdes ainsi que la mortalité et la morbidité périnatales et néonatales. Nous avons également consulté les déclarations d'organismes professionnels tels que les National Institutes of Health, l'American College of Obstetricians and Gynecologists, la Society for Maternal-Fetal Medicine, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et la Société canadienne de pédiatrie pour obtenir des références additionnelles. Les essais cliniques randomisés évaluant la corticothérapie prénatale menés sur des femmes enceintes et les revues systématiques antérieures sur le sujet étaient admissibles, tout comme les données venant de revues systématiques d'études non expérimentales (études de cohorte). La présente opinion de comité a été révisée et approuvée par le Comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC, et approuvée par le Conseil de la SOGC. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'administration d'une corticothérapie prénatale dans les sept jours précédant l'accouchement réduit significativement la morbidité et la mortalité périnatales associées à la naissance prématurée survenant entre 24+0 et 34+6 semaines de grossesse. Si la corticothérapie prénatale est administrée plus de sept jours avant l'accouchement ou après 34+6 semaines de grossesse, les effets indésirables peuvent surpasser les avantages. Les données probantes sur l'impact à long terme de la corticothérapie prénatale sont rares. Par ailleurs, les effets neurodéveloppementaux néfastes potentiels de l'exposition répétée à la corticothérapie prénatale ou de l'administration de corticostéroïdes en période préterme tardive ou à terme n'ont pas été quantifiés. MIS-à-JOUR à LA DIRECTIVE: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin de ces cinq ans, une mise à jour tenant compte des nouvelles connaissances et recommandations sera publiée. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources fournies par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et avec l'appui des Instituts de recherche en santé du Canada (APR-126338). MOTS CLéS: Corticothérapie prénatale, maturation fœtale, prématurité, période préterme tardive, césarienne avant travail DÉCLARATION SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS: Considérations relatives à l'âge gestationnel.

[Validity of the Gram and Lendrum stains in conjunctival smears for the identification of Chlamydia trachomatis].

With the objective of finding reliable, valid, and economic diagnostic tests to identify Chlamydia trachomatis in conjunctival smears, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of Lendrum and Giemsa stains were evaluated using direct immunofluorescence as the gold standard. In addition, inter- and intraobserver reproducibility were estimated through the use of two independent observers, who were blinded to the results during their readings. The prevalence of ocular chlamydiosis in the study area was around 50%. In all, 103 persons (206 eyes) were studied. Three smears from each eye were taken for each subject. The kappa statistic was used to estimate the reproducibility of the stains. Interobserver reproducibility was null, and intraobserver reproducibility ranged between 0.35 and 0.79. The sensitivity of the Giemsa stain was a bit higher than that of the Lendrum stain (28% and 22%, respectively), and the specificity was similar (82% and 85%, respectively). Based on these results, the ability of both stains to detect positive cases was judged to be low, as was their reliability. The Lendrum and Giemsa stains are not adequate tests for the diagnosis of ocular chlamydiosis. For this purpose the use of direct immunofluorescence is recommended.

Le syndrome inflammatoire multisystémique post-COVID-19 chez les enfants.

Les répercussions de la maladie au coronavirus 2019 (COVID-19) sur la morbidité et la mortalité chez les enfants se sont révélées relativement faibles. Si un enfant se présente à ma clinique avec une fièvre persistante et une hyperinflammation systémique sans aucune exposition connue à la COVID-19, quelle est la probabilité qu'il soit atteint du syndrome inflammatoire multisystémique de l'enfant (MIS-C)? Que sait-on actuellement du MIS-C et quel est le pronostic pour les enfants qui en souffrent? RÉPONSE: En plein cœur de la pandémie de la COVID-19, l'émergence d'un nouveau problème présente encore une fois un défi additionnel aux cliniciens, aux professionnels de la santé publique et à la population pédiatrique. Le syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants est rare, mais potentiellement grave, et il a été observé chez des enfants dont la maladie à la COVID-19 a été confirmée environ 2 à 6 semaines avant l'apparition des symptômes. Au nombre des signes et des symptômes courants figurent une fièvre persistante, une hyperinflammation systémique, des malaises gastro-intestinaux (p. ex. douleurs abdominales, vomissements, diarrhée), des changements mucocutanés (p. ex. éruptions cutanées, conjonctivite), une céphalée ou une dysfonction cardiaque. Étant donné que de nombreux enfants sont asymptomatiques ou ne présentent que des symptômes légers de la COVID-19, le développement du MIS-C peut sembler soudain et surprenant aux familles et aux médecins. Même si les enfants atteints du MIS-C nécessitent habituellement une hospitalisation, les issues sont largement favorables grâce à une reconnaissance rapide du syndrome et à une thérapie intense.

[Clinical and microbiological features of severe infectious keratitis during heatwaves].

To study clinical and microbiological features of patients with severe microbial keratitis during a heatwave. To evaluate the links between disease severity, causative micro-organisms and temperature variation. Retrospective study of patients with microbial keratitis hospitalized in a referral center during the summer months (between June 1, 2009 and September 30, 2009), separated into two groups by date of hospitalization (heatwave vs non-heatwave). Prevalence and daytime temperatures were compared for data collected during the summers of 2009 (heatwave), 2008 (temperate) and 2003 (prolonged heatwave). Thirty-three patients were hospitalized during the summer of 2009, with an average age of 51 years and an average stay of 15 days. The primary predisposing factor was the use of contact lenses (36%), followed by pre-existing corneal disease (15%) and systemic disease (15%). Prevalence of severe keratitis was higher in periods of heatwaves vs periods of no heatwaves (mean 9.8 patients vs 3.1, P<0.001). Best corrected visual acuity progressed from 1/30 at admission to 1/10 at 1 month after discharge (P<0.001). The most common bacteria identified were Gram-positive cocci (CNS 27%) and Pseudomonas (23%). Microbiological results were similar in the two groups. Similar variations between the prevalence of severe keratitis and daytime temperatures were found for the summer of 2009 as well as for the summers of 2008 and 2003. There appears to be a link between climatic temperature variations and the prevalence of severe microbial keratitis.

La stabilisation néonatale au Canada : des mises à jour aux pratiques du Programme de soins aigus aux nouveau-nés à risque (ACoRN).

On constate des écarts dans les taux de prématurité et de mortalité néonatale au Canada, en partie à cause d'une formation insuffisante en réanimation et en stabilisation néonatales et de même que d'une adhésion inégale aux pratiques exemplaires. Depuis les années 1990, le Programme de réanimation néonatale est la norme dans tous les établissements qui prodiguent des soins périnatals, mais les fournisseurs et les formateurs de soins périnatals ont continué d'observer des lacunes sur le plan des connaissances et des habiletés en matière de stabilisation des nouveau-nés après la réanimation, particulièrement dans les milieux où ces soins sont rarement requis. Le Programme de soins aigus aux nouveau-nés à risque (ACoRN) a été mis sur pied pour corriger ces lacunes. Dans l'ACoRN, une évaluation primaire et des trajectoires pour soigner les divers systèmes organiques (les séquences) priorisent et orientent l'évaluation, les soins essentiels et la prise en charge des nouveau-nés à risque ou malades pendant les premières heures et les premiers jours de vie. Le présent point de pratique fait ressortir les changements aux pratiques et aux recommandations depuis 2012, année de la dernière révision du texte et du fonctionnement de l'ACoRN, qui n'était alors offert qu'en anglais. À l'instar du Programme de réanimation néonatale, l'ACoRN est géré par la Société canadienne de pédiatrie au Canada. Un manuel et un programme d'enseignement révisés, mis à jour, traduits en français et lancés en 2021 standardiseront les soins, accroîtront les compétences et la confiance chez les dispensateurs de soins périnatals et amélioreront les pronostics néonatals au Canada et ailleurs au cours des prochaines années.

[Clinical, microbiological and therapeutic features of severe bacterial keratitis].

To analyze risk factors and prognosis factors of severe bacterial keratitis. Retrospective study of 111 eyes from 105 patients hospitalized from 2005 to 2006 for bacterial keratitis proven by microbiological assessment or suspected (favorable outcome after antibiotic treatment). The main risk factors were contact lens wear (39.6%), ocular surface diseases (36.9%), a history of ocular surgery (27.9%), and ocular trauma (11.7%). Gram-positive cocci were found in 46.8% of cases, Gram-negative bacilli in 19.8%, Gram-positive bacilli in 7.2%, Gram-negative cocci in 2.7%, and Gram-negative coccobacilli in 0.9%. No infectious agents were found in 22.5% of the cases. Two or more bacteria were found in 25.6%. The mean follow-up time was 6.5 months. Resolution of infection was obtained in 77.5% with only medical treatment and in 99.1% with further surgical treatment. Amniotic membrane transplantation was performed in 16.2% and emergency keratoplasty in 8.1%. The mean LogMAR visual acuity was 1.43 initially and 0.84 at the last examination. The final visual acuity was 1.03 for Gram-positive and 0.35 for Gram-negative organisms (p=0.03). Bacterial keratitis is a sight-threatening infection. Gram-positive keratitis is more frequent, except for contact lens wearers, and is also more severe.

Directive clinique no 408 : Prise en charge des maladies gestationnelles trophoblastiques.

Cette directive passe en revue l'évaluation clinique et la prise en charge des maladies gestationnelles trophoblastiques, notamment les traitements chirurgicaux et médicamenteux des tumeurs bénignes, prémalignes et malignes. L'objectif de la présente directive clinique est d'aider les fournisseurs de soins de santé à rapidement diagnostiquer les maladies gestationnelles trophoblastiques, à normaliser les traitements et le suivi et à assurer des soins spécialisés précoces aux patientes dont l'atteinte est maligne ou métastatique. PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues généralistes, obstétriciens, médecins de famille, sages-femmes, urgentologues, anesthésistes, radiologistes, anatomopathologistes, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents, gynécologues-oncologues, oncologues médicaux, radio-oncologues, chirurgiens, omnipraticiens en oncologie, infirmières en oncologie, pharmaciens, auxiliaires médicaux et autres professionnels de la santé qui traitent des patientes atteintes d'une maladie gestationnelle trophoblastique. La présente directive vise également à fournir des renseignements aux parties intéressées qui prodiguent des soins de suivi à ces patientes après le traitement. Femmes en âge de procréer atteintes d'une maladie gestationnelle trophoblastique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique doivent être orientées vers un gynécologue afin qu'il réalise une évaluation initiale, envisage une intervention chirurgicale primaire (évacuation ou hystérectomie) et effectue un suivi. Il y a lieu d'orienter les femmes ayant reçu un diagnostic de tumeur trophoblastique gestationnelle vers un gynécologue-oncologue afin qu'il effectue la stadification tumorale, établisse le score de risque et envisage l'intervention chirurgicale primaire ou un traitement systémique (mono- ou polychimiothérapie) et la nécessité d'éventuels traitements supplémentaires. Il est recommandé de discuter de chaque cas de néoplasie gestationnelle trophoblastique lors d'une réunion multidisciplinaire de cas oncologiques et de l'inscrire dans une base de données centralisée (régionale et/ou nationale). DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées au moyen des bases de données Embase et MEDLINE, du Cochrane Central Register of Controlled Trials et de la Cochrane Database of Systematic Reviews afin de trouver les études publiées depuis 2002 utilisant un ou plusieurs des mots clés suivants : trophoblastic neoplasms, choriocarcinoma, trophoblastic tumor, placental site, gestational trophoblastic disease, hydatidiform mole, drug therapy, surgical therapy, radiotherapy, cure, complications, recurrence, survival, prognosis, pregnancy outcome, disease outcome, treatment outcome et remission. La recherche initiale a été effectuée en avril 2017; une mise à jour a été faite en mai 2019. Les données probantes pertinentes ont été sélectionnées aux fins d'inclusion selon l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, directives cliniques, essais cliniques randomisés, études de cohortes prospectives, études observationnelles, revues non systématiques, études de séries de cas et rapports. D'autres articles pertinents ont été trouvés en recoupant les revues répertoriées. Le nombre total d'études relevées était de 673, dont 79 études sont citées dans la présente revue. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs. La direction et le conseil d'administration de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont passé en revue le contenu de la version préliminaire et ont soumis des commentaires à prendre en considération. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Consulter les tableaux dans l'annexe en ligne pour connaître les critères de notation et d'interprétation des recommandations. BéNéFICES, RISQUES, COûTS: Les présentes recommandations aideront les médecins à diagnostiquer rapidement les maladies gestationnelles trophoblastiques et à orienter de façon urgente les patientes ayant reçu un diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique en gynécologie oncologique pour une prise en charge spécialisée. Le traitement des néoplasies gestationnelles trophoblastiques en centre spécialisé combiné à l'utilisation de bases de données centralisées permet de recueillir et de comparer des données sur les résultats thérapeutiques des patientes atteintes de ces tumeurs rares et d'optimiser les soins aux patientes. DÉCLARATIONS SOMMAIRES (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES): RECOMMANDATIONS (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES).

[Primary antibiotic treatment of corneal ulcers in contact lens patients].

Two patient histories show that the therapy of contact lens corneal ulcers is complicated by bacterial resistance and mixed infection. To start an effective therapy against pseudomonas, gram-negative as well as gram-positive germs, a primary combination of tobramycin with fusidic acid seems to us as reasonable. Because of possible resistance to these antibiotics a smear should be taken from the ulcer and the contact lens case before therapy is begun and the clinical evolution must be controlled. In the choice of the antibiotics, the actual state of resistance and commercial availability was taken into account.

La présente directive clinique examine les avantages potentiels de la salpingectomie opportuniste pour prévenir le développement du cancer séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine à la lumière de données probantes actuelles selon lesquelles ce type de cancer prendrait naissance dans la trompe de Fallope. Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents et fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) : OPTIONS: Les femmes envisageant une hystérectomie et souhaitant conserver leurs ovaires conservent généralement aussi leurs trompes de Fallope. De plus, celles qui subissent une chirurgie de stérilisation permanente subissent habituellement aussi une ligature des trompes selon des méthodes variées plutôt qu'un retrait chirurgical complet des trompes. RéSULTATS: Les sections « Données probantes appuyant l'hypothèse selon laquelle les CSGE prendraient naissance dans la trompe de Fallope » et « Articles récents sur les répercussions et la sûreté de la salpingectomie opportuniste » reposent sur des études pertinentes rédigées en anglais, qui ont été repérées dans PubMed, Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : high grade serous cancers ovary, fallopian tube, peritoneum, opportunistic salpingectomy, epithelial ovarian cancers, origin, tubal carcinoma in situ, BRCA mutation, prophylactic salpingectomy, inflammation, clear cell et endometrioid. La recherche initiale a été menée en mars 2015, et une dernière recherche a été effectuée en mars 2016. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes ont été tirées de méta-analyses, de revues de la littérature, de directives, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohorte prospectives, d'études d'observation, de revues non systématiques, d'études de série de cas ainsi que de rapports. Au total, 458 études ont été repérées, et 56 ont été retenues pour la présente directive. Pour la section « Autres facteurs influant sur le risque de développer un cancer de ″l'ovaire″ », une recherche générale a été effectuée dans Medline à partir des termes ovarian neoplasm et prevention. Ont été inclus dans cette recherche des articles rédigés entre décembre 2005 et mars 2016. Les méta-analyses ont été privilégiées lorsque possible. Des recherches supplémentaires ont également été menées pour chaque sous-descripteurs (p. ex., ovarian neoplasm et tubal ligation). D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Les termes ovarian neoplasm et prevention ont permis de repérer 10 méta-analyses; les termes ovarian neoplasm et tubal ligation, 4 méta-analyses. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée à partir des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau 1). L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'ajout d'une salpingectomie opportuniste à une hystérectomie ou à une procédure de stérilisation permanente prévue n'a pas entraîné une augmentation des taux de réadmission à l'hôpital (RC : 0,91; IC à 95 % : 0,75-1, 10 et RC : 0,8; IC à 95 % : 0,56-1,21, respectivement) ou de transfusion sanguine (RC : 0,86; IC à 95 % : 0,67-1,10 et RC : 0,75; IC à 95 % : 0,32-1,73, respectivement), mais il a entraîné une hausse de la durée des opérations (de 16 minutes et de 10 minutes, respectivement) selon une étude rétrospective portant sur 43 931 femmes. Le risque de subir des interventions répétées pour une pathologie tubaire chez les femmes ayant conservé leurs trompes de Fallope après une hystérectomie était au moins deux fois plus élevé (RC : 2,13; IC à 95 % : 1,88-2,42, selon une étude fondée sur une population de 170 000 femmes). Selon des experts, si les gynécologues généralistes envisageaient systématiquement de retirer les trompes de Fallope lors d'une hystérectomie ou d'une procédure de stérilisation et d'aiguiller toutes les patientes aux prises avec un CSGE vers une consultation en oncologie génétique et un dépistage génétique, le taux de CSGE pourrait diminuer de 40 % au cours des 20 prochaines années. MISE à JOUR DE DIRECTIVES CLINIQUES: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société de gynéco-oncologie du Canada et la SOGC. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Prognostic factors after keratoplasty for herpetic keratitis (author's transl)].

Visual acuity was assessed after keratoplasty in 109 patients with various types of herpetic keratitis at different stages of the disease. Functional results appear to be independent of the age of the patient and the duration of the disease. On the contrary, they are related to the type of herpetic keratopathy present, and the surgical technique employed, whether lamellar or penetrating.

Directive clinique no 410 : Anomalies du tube neural : Prévention, dépistage, diagnostic et prise en charge de la grossesse.

La présente directive clinique révisée vise à fournir une mise à jour sur les aspects génétiques, la prévention, le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des anomalies du tube neural. Les femmes enceintes ou qui pourraient le devenir. Il convient d'offrir le dépistage des anomalies du tube neural à toutes les femmes enceintes. Pour la prévention : un régime alimentaire riche en acide folique et des suppléments d'acide folique et de vitamine B<sub12</sub selon une posologie d'après le niveau de risque. Pour le dépistage : l'échographie obstétricale du deuxième trimestre, le dépistage échographique du premier trimestre, le dosage de l'alphafœtoprotéine sérique maternelle et l'imagerie par résonance magnétique prénatale. Pour les tests génétiques : l'amniocentèse diagnostique avec analyse chromosomique sur micropuce et le dosage de l'alphafœtoprotéine et de l'acétylcholinestérase dans le liquide amniotique et le séquençage de l'exome fœtal. Pour la prise en charge de la grossesse : la réparation chirurgicale prénatale, la réparation chirurgicale postnatale et l'interruption de grossesse avec autopsie. Pour les grossesses subséquentes : les options de prévention et de dépistage et les conseils. RéSULTATS: La recherche et la mise en œuvre du traitement chirurgical fœtal en cas de diagnostic prénatal de myéloméningocèle ont ajouté une option thérapeutique fœtale importante aux options précédentes (réparation postnatale ou interruption de grossesse), mais cette nouvelle option comporte un risque accru de morbidité maternelle. La prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement des anomalies du tube neural se révèlent entraîner des améliorations importantes à la mère et au nourrisson en matière de santé et de qualité de vie. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Le type et l'ampleur des bénéfices, risques et coûts attendus pour les patientes grâce à la mise en œuvre de la présente directive clinique par un établissement de soins de santé intègrent un canal maternel préconception et prénatal adéquat comprenant l'accès des patientes aux soins, les conseils, les analyses et examens, l'imagerie, le diagnostic et l'interprétation. Les bénéfices relatifs à l'autonomie de la patiente et au processus décisionnel sont énoncés dans la présente directive clinique. Les risques comprennent un diagnostic fœtal inattendu et les décisions de prise en charge subséquentes. Le fait que la patiente refuse les échographies habituelles et le retard du conseil ou d'accès aux soins en cas d'anomalie du tube neural comportent également des risques. L'analyse des coûts (personnels, familiaux, santé publique) ne fait pas partie de la portée de la présente directive clinique. DONNéES PROBANTES: Afin de mettre à jour et réviser la présente directive, une revue de la littérature ciblée et dirigée a été effectuée à l'aide des termes de recherche suivants : spina bifida, neural tube defect, myelomeningocele, prenatal diagnosis, fetal surgery, neural tube defect prevention, neural tube defect screening, neural tube defect diagnosis et neural tube defect management. Un processus d'examen par les pairs a été utilisé pour la validation et la clarté du contenu, avec des considérations appropriées d'ordre éthique. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant l'approche d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Consulter l'annexe A en ligne (le tableau A1 pour les définitions et le tableau A2 pour les interprétations des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Professionnels des soins de maternité qui offrent des soins préconception, prénataux, obstétricaux ou néonataux. La présente directive clinique convient également aux fins d'éducation des patientes. RECOMMANDATIONS (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES).

[Diagnosis of herpetic uveitis and keratouveitis].

In epithelial viral keratitis as in viral retinitis, the diagnosis is made on the basis of typical clinical findings. A laboratory confirmation is achieved in over 80% using routine laboratory methods. In contrast, it is almost impossible to confirm the diagnosis of stromal herpetic keratitis in vivo using the currently available laboratory methods. Nothing is known about the situation in cases of viral anterior uveitis. Of 52 patients with granulomatous anterior uveitis, 31 were diagnosed on the basis of clinical findings as active herpetic uveitis (group 1), 14 as active granulomatous uveitis of unknown origin (group 2), and 7 had inactive disease after quietening down of herpetic uveitis (group 3). From all patients, aqueous humor was collected at the time of diagnosis and processed for viral culture, Herpes antigen ELISA, and amplification of viral DNA of HSV-1 and VZV. Viral growth in culture was found in only one case in group 3. In this group, viral antigen or viral DNA were detected in no case. Herpes antigen was found in 5/31 cases (16%) in group 1 and in 1/11 cases (9%) in group 2, and viral DNA was found in 8/31 cases from group 1 (5x HSV-1 and 3x VZV) and in 5/14 cases (31%) from group 2. After combination of antigen detection and DNA amplification, the presence of virus was confirmed in 14/45 cases (29%). Virus culture has not proven useful in the diagnosis of viral anterior segment disease. Despite their high overall sensitivity, neither antigen ELISA nor the amplification of viral DNA proved sensitive enough to establish a viral etiology. Nevertheless, a laboratory confirmation should be attempted in granulomatous uveitis of unknown origin after preclusion of an underlying systemic disease because of the consequences of a diagnosis of viral anterior segment disease for treatment and prognosis.

Spontaneous Rectus Sheath Hematoma in Pregnancy: A Case Report.

L'hématome du grand droit (HGD) est une cause rare mais importante de douleur abdominale pendant la grossesse. CAS: Une femme de 32 ans a consulté à 31<sup6</sup semaines de grossesse en raison de douleurs abdominales du côté droit. L'échographie a révélé une structure hétérogène compatible avec un HGD. Une prise en charge s'est composée d'un traitement symptomatique au moyen d'analgésiques et d'un suivi obstétrical et échographique. L'échographie a révélé la résorption de l'HGD après 6 semaines. À 38 semaines de grossesse, la patiente a subi un déclenchement artificiel du travail pour cause de pré-éclampsie et a donné naissance à une fille en bonne santé. Notre étude de cas présente un HGD spontané survenu à 32 semaines de grossesse, lequel a été pris en charge par traitement symptomatique. La grossesse s'est soldée par un accouchement à terme.

[New diagnostic update in Acanthamoeba keratitis].

Acanthamoeba keratitis is a rare but sight threatening condition. A major problem is that the disease is difficult to diagnose and often mistaken for herpes infection in its early stages. We present an update in diagnostics with the presentation of five recent cases of Acanthamoeba keratitis where the use of confocal microscopy and PCR based DNA analysis of epithelial scrapings played a pivotal role. An early diagnose is crucial for achieving a successful outcome.

N° 244 - Endométriose : Diagnostic et prise en charge (résumé/déclarations sommaires et recommandations).

Améliorer la compréhension de l'endométriose et fournir une directive clinique factuelle pour ce qui est du diagnostic et de la prise en charge de l'endométriose. Parmi les issues évaluées, on trouve les effets de la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose sur la morbidité et l'infertilité que connaissent les femmes. MéTHODES: Les membres du comité voué à la présente directive clinique ont été sélectionnés en fonction de leur expertise respective, et ce, en vue de représenter une gamme d'expériences pratiques et universitaires tant au niveau de la représentation géographique au Canada que du type de pratique (nous avons également cherché à nous assurer de représenter l'expertise des sous-spécialités et l'expérience en gynécologie générale). Le comité a analysé toutes les données disponibles issues de la littérature médicale (en anglais et en français), ainsi que les données disponibles issues d'un sondage mené auprès de Canadiennes. Les recommandations ont été formulées sous forme de déclarations de consensus. Le document final a été analysé et approuvé par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. RéSULTATS: Le présent document offre un résumé des derniers résultats en ce qui concerne le diagnostic, les explorations et la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose. Les recommandations qui en résultent peuvent être adaptées par chacun des fournisseurs de soins de santé offrant ses services à des femmes qui présentent cette pathologie. L'endométriose est une pathologie courante et parfois débilitante qui affecte les femmes en âge de procréer. Une approche multidisciplinaire mettant en jeu une combinaison de modifications du mode de vie, de médicaments et de services paramédicaux devrait être utilisée pour limiter les effets de cette pathologie sur les activités de la vie quotidienne et la fertilité. Dans certaines circonstances, le recours à la chirurgie s'avère nécessaire pour confirmer le diagnostic et fournir un traitement cherchant à atteindre l'objectif visé en matière de soulagement de la douleur ou d'amélioration de la fertilité. Les femmes qui obtiennent une stratégie acceptable de prise en charge de cette pathologie peuvent connaître une amélioration de leur qualité de vie ou atteindre leur objectif quant à l'obtention d'une grossesse réussie. DONNéES: Des recherches ont été menées dans les bases de données Medline et Cochrane en vue d'en tirer les articles publiés, en anglais et en français, entre janvier 1999 et octobre 2009 sur les sujets liés à l'endométriose, à la douleur pelvienne et à l'infertilité, et ce, en vue de la rédaction d'une directive clinique de consensus canadienne sur la prise en charge de l'endométriose. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Les recommandations quant à la pratique ont été classées en fonction de la méthode décrite par le groupe d'étude. Reportez-vous au Tableau 1. AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: La mise en œuvre des recommandations de la présente directive clinique entraînera l'amélioration des soins offerts aux femmes dont les douleurs et l'infertilité sont associées à l'endométriose.

[Visual outcome in keratoconus patients 1 and 2 years after penetrating keratoplasty].

To quantify the visual outcome obtained in patients operated on for penetrating keratoplasty for keratoconus (KC) after 1 and 2 years. and methods: The files from consecutive keratoconus patients operated on for PKP after more than 2 years of follow-up were retrospectively studied. The demographic charts, the KC stage, and the surgical features were noted. The best corrected visual acuities (BSCVA) were analyzed at the initial examination and after 1 and 2 years of follow-up. One hundred and two eyes from 98 patients were analyzed, including 83 grade 4 (81%) and 19 grade 3 (18%) cases of KC. The mean preoperative BSCVA was 0.08 on the decimal chart, which increased to 0.5 and 0.6 1 and 2 years after penetrating keratoplasty (p<0.001, respectively). The mean keratometric astigmatism was 3.80+/-2.9 D and 3.94+/-2.3 D for the grade 3 and 4 KC, respectively, after 1 year and 2.52+/-1.9 D and 3.34+/-2.2 D after 2 years (NS). At this time point, 81% of the eyes had less than 5 D astigmatism. One and 2 years after penetrating keratoplasty, a mean BSCVA of 0.5 and 0.6 could reasonably be expected in keratoconus patients and three-quarters of patients can be expected to see better than 0.5 after 2 years.