Dysesthésie de la face latérale de la région deltoïde de l'épaule (zone innervée par le nerf axillaire) et paralysie du deltoïde (muscle principal pour l'abduction au-delà de 15º). L'IRM montre que la coiffe des rotateurs n'est pas endommagée, ce qui exclut l'option 1 (qui montrerait une tendinopathie du teres major). La capsulite adhésive se manifeste par une douleur et une raideur de l'épaule, en particulier lors de la rotation externe active et passive. Le nerf suprascapulaire innerve le muscle supraspinatus, qui contribue aux 15 premiers degrés d'abduction de l'épaule (préservés dans la déclaration) et n'innerve pas la peau dans la zone réfléchie.

Une chute avec une fracture-luxation antérieure de l'épaule qui a été réduite aux urgences. Une écharpe a été mise en place et son retrait a été recommandé après 3 semaines. Lors du retrait de l'immobilisation, une zone de dysesthésie a été observée, circonscrite à la région latérale de l'épaule. La patiente est capable d'effectuer une abduction, mais elle n'atteint que 15 degrés. L'IRM montre que la coiffe des rotateurs n'est pas endommagée. Quel est le diagnostic le plus probable ?

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Conservative treatment of the painful, stiff shoulder].

The painful respectively stiff shoulder form an important part of orthopaedic practice. The treatment of patients with such a disease is at first always conservative except acute rupture of the tendon. Recurrences and those who do not respond to therapy require surgery. This study includes 86 patients treated for the painful shoulder. The were followed up and subjected to statistical analysis to determine the success of treatment by conservative methods. Conservative methods were in 83 shoulders, what amounts to a rate of 93 percent. Our results correspond to those reported in literature.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Osteosynthesis using plates in fractures of the lower end of the radius with anterior displacement].

A series of 55 distal radial fractures with anterior displacement have been fixed by an anterior plate. Results were excellent or good in 78 per cent, moderate in 18.1 per cent and poor in 3.7 per cent. There was no radio-clinical correlation. However when the reduction was good, clinical result was always good or excellent. On long-term follow-up, results were unchanged, except when an arthritis appeared (2 cases out of 14 with 5 or more years follow-up). Surgical technic must be strict to get a stable and anatomic reduction with all fragments maintained, to prevent tendinous and nervous complications and to allow an early mobilization. Most results were satisfactory.

A pilot study of a longitudinal mindfulness curriculum in undergraduate medical education.

To support student well-being, a mindfulness curriculum in undergraduate medical education was launched at our university in 2014. We describe the program and report 3-year results. Medical students responded to online questionnaires on mindfulness (Freiburg Mindfulness Inventory), empathy (Jefferson Scale of Physician Empathy), resilience (Connor-Davidson Resilience Scale) and perceived stress (Perceived Stress Scale) and were surveyed for demographics, home practice, and subjective experience at curriculum launch and yearly for 3 years. In respondents, high stress (19.2 (SD=6)) and low resilience (71.2 (SD=12.5)) scores were seen throughout training. Scores for mindfulness correlated positively with those for empathy (r=.217 <ip</i < 0.01) and resilience (<ir</i = .539, <ip</i < 0.01), and negatively with stress scores (<ir</i = -.380, <ip</i < 0.01). While overall scale scores did not statistically change after curriculum implementation, statistically significant increases were seen in mindfulness (12%, <ip</i = 0.008), empathy (5%, <ip</i = 0.045), and resilience scores (12%, <ip</i = 0.002) with a trend toward lower stress scores (8%, <ip</i =0.080) in respondents who felt they applied the curriculum principles. Two hours of reported home practice per week was associated with statistically significant changes (14% increased mindfulness scores <ip</i < 0.001; 6% increased empathy scores <ip</i < 0.001, 10% increased resilience scores <ip</i = 0.003; 11% decreased stress scores <ip</i = 0.008). Despite positive program evaluations for both mandatory and elective sessions, student attendance at elective sessions was low. A mindfulness curriculum integrated into formal undergraduate medical education is feasible. Benefits may be confined to those students who apply curriculum principles and practice regularly. Further study is needed.Résumé. Pour soutenir le bien-être des étudiants, un cursus de méditation pleine conscience dans le cadre du programme de doctorat en médecine a été lancé à notre université en 2014. Nous décrivons le programme et communiquons les résultats après trois ans. Des étudiants en médecine ont répondu à des questionnaires en ligne sur la pleine conscience (inventaire de pleine conscience de Freiburg), l'empathie (Échelle de Jefferson sur l'empathie du médecin), la résilience (échelle de résilience de Connor-Davidson) et le stress perçu (échelle du stress perçu) et ont été interrogés pour les caractéristiques démographiques, la pratique de la méditation pleine conscience à domicile et l'expérience subjective au moment du lancement du cursus et, ensuite, annuellement pendant trois ans. Chez les répondants, un degré de stress élevé (19,2 (ET=6)) et une faible résilience (71,2 (ET=12,5)) ont été observés tout au long de la formation. Il y avait une corrélation positive entre les la pleine conscience et l'empathie (r=0,17, p<0,01) et de la résilience (r=0,539, p<0,01), et négative avec le stress (r=-0,380, p<0,01). Alors que les résultats globaux ne changent pas statistiquement après la mise en œuvre du cursus, des augmentations statistiquement significatives ont été observées pour la pleine conscience (12%, p=0,008), l'empathie (5%, p=0,045) et la résilience (12%, p=0,002) avec une tendance vers des résultats inférieurs pour le stress (8%, p=0,080) chez les répondants qui estimaient avoir appliqué les principes du programme. On retrouvait des changements significatifs chez les répondants qui rapportaient avoir pratiqué deux heures par semaine à domicile (résultats accrus de 14% pour la pleine conscience (p<0,001), de 6% pour l'empathie (p<0,001) et de 10% pour la résilience (p= 0,003), et réduits de 11% pour le stress (p=0,008)). Malgré des évaluations de programme positives pour les sessions obligatoires et optionnelles, l'assiduité des étudiants aux sessions optionnelles était faible. Un cursus de méditation pleine conscience intégré dans des études formelles de doctorat en médecine est faisable. Les avantages peuvent être confinés aux étudiants qui appliquent les principes du programme et qui le pratiquent sur une base régulière. D'autres études sont requises.

[Fractures-dislocations of the shoulder in middle-aged and elderly patients].

114 patients with fracture dislocations of the proximal end of humerus have been treated and observed. 83 of them were subjected to conservative and 31--to surgical treatment. Clinical, roentgenologic and radiologic evaluation of the immediate and long-term results allowed to formulate recommendations as to the selection of the treatment method of humerus fracture dislocations depending upon their type and general state of the patients.

La présente directive clinique examine les avantages potentiels de la salpingectomie opportuniste pour prévenir le développement du cancer séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine à la lumière de données probantes actuelles selon lesquelles ce type de cancer prendrait naissance dans la trompe de Fallope. Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents et fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) : OPTIONS: Les femmes envisageant une hystérectomie et souhaitant conserver leurs ovaires conservent généralement aussi leurs trompes de Fallope. De plus, celles qui subissent une chirurgie de stérilisation permanente subissent habituellement aussi une ligature des trompes selon des méthodes variées plutôt qu'un retrait chirurgical complet des trompes. RéSULTATS: Les sections « Données probantes appuyant l'hypothèse selon laquelle les CSGE prendraient naissance dans la trompe de Fallope » et « Articles récents sur les répercussions et la sûreté de la salpingectomie opportuniste » reposent sur des études pertinentes rédigées en anglais, qui ont été repérées dans PubMed, Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : high grade serous cancers ovary, fallopian tube, peritoneum, opportunistic salpingectomy, epithelial ovarian cancers, origin, tubal carcinoma in situ, BRCA mutation, prophylactic salpingectomy, inflammation, clear cell et endometrioid. La recherche initiale a été menée en mars 2015, et une dernière recherche a été effectuée en mars 2016. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes ont été tirées de méta-analyses, de revues de la littérature, de directives, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohorte prospectives, d'études d'observation, de revues non systématiques, d'études de série de cas ainsi que de rapports. Au total, 458 études ont été repérées, et 56 ont été retenues pour la présente directive. Pour la section « Autres facteurs influant sur le risque de développer un cancer de ″l'ovaire″ », une recherche générale a été effectuée dans Medline à partir des termes ovarian neoplasm et prevention. Ont été inclus dans cette recherche des articles rédigés entre décembre 2005 et mars 2016. Les méta-analyses ont été privilégiées lorsque possible. Des recherches supplémentaires ont également été menées pour chaque sous-descripteurs (p. ex., ovarian neoplasm et tubal ligation). D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Les termes ovarian neoplasm et prevention ont permis de repérer 10 méta-analyses; les termes ovarian neoplasm et tubal ligation, 4 méta-analyses. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée à partir des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau 1). L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'ajout d'une salpingectomie opportuniste à une hystérectomie ou à une procédure de stérilisation permanente prévue n'a pas entraîné une augmentation des taux de réadmission à l'hôpital (RC : 0,91; IC à 95 % : 0,75-1, 10 et RC : 0,8; IC à 95 % : 0,56-1,21, respectivement) ou de transfusion sanguine (RC : 0,86; IC à 95 % : 0,67-1,10 et RC : 0,75; IC à 95 % : 0,32-1,73, respectivement), mais il a entraîné une hausse de la durée des opérations (de 16 minutes et de 10 minutes, respectivement) selon une étude rétrospective portant sur 43 931 femmes. Le risque de subir des interventions répétées pour une pathologie tubaire chez les femmes ayant conservé leurs trompes de Fallope après une hystérectomie était au moins deux fois plus élevé (RC : 2,13; IC à 95 % : 1,88-2,42, selon une étude fondée sur une population de 170 000 femmes). Selon des experts, si les gynécologues généralistes envisageaient systématiquement de retirer les trompes de Fallope lors d'une hystérectomie ou d'une procédure de stérilisation et d'aiguiller toutes les patientes aux prises avec un CSGE vers une consultation en oncologie génétique et un dépistage génétique, le taux de CSGE pourrait diminuer de 40 % au cours des 20 prochaines années. MISE à JOUR DE DIRECTIVES CLINIQUES: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société de gynéco-oncologie du Canada et la SOGC. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Treatment of shoulder dislocation and the prevention of its recurrence].

Shoulder dislocation is a frequent pathology with a high level of recurrences especially in young patients. One week immobilization in a Dessault dressing is sufficient if it is followed by free mobilization avoiding external rotation and abduction. A 6 weeks rehabilitation program seems to prevent recurrences.

N° 364 - La Corticothérapie Prénatale Pour Améliorer Les Issues Néonatales.

Évaluer les avantages et les risques de la corticothérapie prénatale chez les femmes qui présentent un risque d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne à terme avant début de travail, et formuler des recommandations visant l'amélioration des issues néonatales et des issues à long terme. Administrer ou ne pas administrer une corticothérapie prénatale aux femmes qui présentent un risque élevé d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne avant travail à terme. RéSULTATS: Morbidité périnatale, notamment le syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie intraventriculaire, la dysplasie bronchopulmonaire, l'infection, l'hypoglycémie, ainsi que les troubles de la croissance somatique et cérébrale et du neurodéveloppement; mortalité périnatale; et morbidité maternelle, notamment l'infection et la suppression surrénalienne. Fournisseurs de soins de maternité, notamment les sages-femmes, les médecins de famille et les obstétriciens. Femmes enceintes. ÉVIDENCE: Nous avons interrogé les bases de données Medline, PubMed et Embase ainsi que la Bibliothèque Cochrane, de leur création au mois de septembre 2017. Nous nous sommes servis de Medical Subjet Headings (MeSH) et de mots clés en lien avec la grossesse, la prématurité, les corticostéroïdes ainsi que la mortalité et la morbidité périnatales et néonatales. Nous avons également consulté les déclarations d'organismes professionnels tels que les National Institutes of Health, l'American College of Obstetricians and Gynecologists, la Society for Maternal-Fetal Medicine, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et la Société canadienne de pédiatrie pour obtenir des références additionnelles. Les essais cliniques randomisés évaluant la corticothérapie prénatale menés sur des femmes enceintes et les revues systématiques antérieures sur le sujet étaient admissibles, tout comme les données venant de revues systématiques d'études non expérimentales (études de cohorte). La présente opinion de comité a été révisée et approuvée par le Comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC, et approuvée par le Conseil de la SOGC. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'administration d'une corticothérapie prénatale dans les sept jours précédant l'accouchement réduit significativement la morbidité et la mortalité périnatales associées à la naissance prématurée survenant entre 24+0 et 34+6 semaines de grossesse. Si la corticothérapie prénatale est administrée plus de sept jours avant l'accouchement ou après 34+6 semaines de grossesse, les effets indésirables peuvent surpasser les avantages. Les données probantes sur l'impact à long terme de la corticothérapie prénatale sont rares. Par ailleurs, les effets neurodéveloppementaux néfastes potentiels de l'exposition répétée à la corticothérapie prénatale ou de l'administration de corticostéroïdes en période préterme tardive ou à terme n'ont pas été quantifiés. MIS-à-JOUR à LA DIRECTIVE: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin de ces cinq ans, une mise à jour tenant compte des nouvelles connaissances et recommandations sera publiée. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources fournies par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et avec l'appui des Instituts de recherche en santé du Canada (APR-126338). MOTS CLéS: Corticothérapie prénatale, maturation fœtale, prématurité, période préterme tardive, césarienne avant travail DÉCLARATION SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS: Considérations relatives à l'âge gestationnel.

[Humeral fractures with paralysis of the radial nerve].

Forty fractures of the humerus associated with radial nerve palsy were reviewed after an average follow-up of 11 years. Early exploration of the radial nerve and internal fixation of the fracture was performed in 20 patients, while the other 20 patients were treated by closed reduction and immobilization in a plaster cast. In four patients of the latter group the radial nerve did not recover and a delayed exploration was performed. In each treatment group functional recovery of the radial nerve was observed in 16 patients (80%). On the basis of these results the authors suggest treating fractures of the humerus with radial nerve palsy by closed reduction. If there is no evidence of spontaneous recovery within 3-4 months, an exploration of the radial nerve should be performed.

Le syndrome inflammatoire multisystémique post-COVID-19 chez les enfants.

Les répercussions de la maladie au coronavirus 2019 (COVID-19) sur la morbidité et la mortalité chez les enfants se sont révélées relativement faibles. Si un enfant se présente à ma clinique avec une fièvre persistante et une hyperinflammation systémique sans aucune exposition connue à la COVID-19, quelle est la probabilité qu'il soit atteint du syndrome inflammatoire multisystémique de l'enfant (MIS-C)? Que sait-on actuellement du MIS-C et quel est le pronostic pour les enfants qui en souffrent? RÉPONSE: En plein cœur de la pandémie de la COVID-19, l'émergence d'un nouveau problème présente encore une fois un défi additionnel aux cliniciens, aux professionnels de la santé publique et à la population pédiatrique. Le syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants est rare, mais potentiellement grave, et il a été observé chez des enfants dont la maladie à la COVID-19 a été confirmée environ 2 à 6 semaines avant l'apparition des symptômes. Au nombre des signes et des symptômes courants figurent une fièvre persistante, une hyperinflammation systémique, des malaises gastro-intestinaux (p. ex. douleurs abdominales, vomissements, diarrhée), des changements mucocutanés (p. ex. éruptions cutanées, conjonctivite), une céphalée ou une dysfonction cardiaque. Étant donné que de nombreux enfants sont asymptomatiques ou ne présentent que des symptômes légers de la COVID-19, le développement du MIS-C peut sembler soudain et surprenant aux familles et aux médecins. Même si les enfants atteints du MIS-C nécessitent habituellement une hospitalisation, les issues sont largement favorables grâce à une reconnaissance rapide du syndrome et à une thérapie intense.

[Surgical treatment of acromioclavicular joint injury].

The acromioclavicular joint plate according to Rahmanzadeh allows the safe retention of the reset acromioclavicular joint in stage Tossy III and in exceptional cases also in stage Tossy II traumata when simultaneous early functional post-treatment is done from the first postoperative day on. The clinical results obtained after follow-up examinations of 53 of the 83 patients treated in this way were mostly good or very good. Perfect radiological results were obtained in 50% of these patients; 40% showed a slight subluxation and 10% a marked but pain-free subluxation.

No 376 - Recours au sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale.

Fournir des directives sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium visant à offrir une neuroprotection aux enfants prématurés. L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins étant sur le point d'accoucher prématurément; l'accouchement prématuré imminent est défini par une forte probabilité d'accouchement en raison d'un travail actif accompagné d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prématurée des membranes avant le travail, ou comme un accouchement prématuré planifié pour des indications maternelles ou fœtales. Outre le sulfate de magnésium, aucun autre agent offrant une neuroprotection fœtale n'est connu. RéSULTATS: Les issues évaluées sont l'incidence de la paralysie cérébrale (PC) et du décès néonatal. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed ou Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en décembre 2017 à l'aide d'une terminologie et de mots-clés contrôlés (« magnesium sulphate », « cerebral palsy », « preterm birth »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés et d'autres études observationnelles pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en décembre 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale réduit le risque de « décès ou PC » (risque relatif [RR] : 0,85; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,74-0,98; 4 essais; 4 446 enfants), de « décès ou PC modérée ou grave » (RR : 0,85; IC à 95 % : 0,73-0,99; 3 essais; 4 250 enfants), de « PC de quelque gravité que ce soit » (RR : 0,71; IC à 95 % : 0,55-0,91; 4 essais; 4 446 enfants), de « PC modérée ou grave » (RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,84; 3 essais; 4 250 enfants) et de « dysfonctionnement important de la motricité globale » (incapacité à marcher sans aide) à l'âge de deux ans [RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,83; 3 essais; 4 387 femmes). Les conclusions allaient dans le même sens d'une étude et d'une méta-analyse à l'autre. Aucune augmentation significative des coûts liés aux soins de santé n'est attendue, puisque les femmes admissibles à l'administration prénatale de sulfate de magnésium seront celles dont l'accouchement prématuré est imminent. Une directive clinique australienne sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale a été publiée en mars 2010 par l'Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. On y recommande la même posologie que dans la présente directive, mais seulement chez les femmes enceintes de moins de 30 semaines, pour deux raisons : premièrement, aucun sous-groupe d'âge gestationnel n'a semblé bénéficier d'un avantage clair; et deuxièmement, en raison de cette incertitude, le comité a été d'avis qu'il valait mieux limiter les répercussions que pouvait avoir leur directive clinique sur la répartition des ressources. En mars 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une opinion de comité sur l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale, dans laquelle on peut lire : « Les données probantes disponibles semblent indiquer que l'administration de sulfate de magnésium avant un accouchement prématuré anticipé réduit le risque de paralysie cérébrale chez les enfants survivants. » On n'y mentionne aucun seuil d'âge gestationnel, mais on recommande aux médecins de rédiger des lignes directrices sur les critères d'inclusions, la posologie, la tocolyse concomitante et la surveillance à exercer, selon les résultats d'un essai de grande envergure. De même, en 2015, l'Organisation mondiale de la Santé a également indiqué que l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale faisait partie des interventions recommandées pour améliorer les issues des grossesses prenant fin prématurément, mais a précisé que d'autres études portant sur la posologie et les traitements répétés étaient nécessaires. Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). DéCLARATION SOMMAIRE: RECOMMANDATIONS.

[Treatment of supracondylar fractures of the humerus in children and adolescents (author's transl)].

116 supracondylar fractures of the humerus were treated from 1973 to 1979. A plaster cast was applied to 68 patients after repositioning of fractures of the type Baumann I and II. 34 children were given an extension according to v. Ekesparre (fractures according to Baumann type II, III), whereas 14 patients were given surgical treatment by fixation with Kirschner wires (type III) according to Baumann). The good results obtained encouraged us to consider the extension treatment according to v. Ekesparre as a good method. Surgery appears to be indicated only if good results cannot be expected with conservative treatment or extension, or if the circulation remains disturbed or if paralysis persists.

Impacts et mise en œuvre du service sanitaire des étudiants en santé (SSES) français : étude de cas dans deux académies françaises.

Le service sanitaire des étudiants en santé (SSES) est un programme de 2018 de sensibilisation à la promotion de la santé (PS), à destination d'étudiants en santé français. Il comprend un temps de formation et un temps d'action des étudiants sur diverses populations. Il est déployé sur le territoire français sans évaluation préalable. L'étude que nous avons conduite a pour objectifs de i) documenter la perception et le degré d'appropriation des objectifs du SSES par les parties prenantes (étudiants et professionnels encadrants), ii) analyser les interventions réalisées par les étudiants au regard des bonnes pratiques de promotion de la santé (PS). Il s'agissait d'une étude de cas qualitative menée dans deux académies de la Région Nouvelle-Aquitaine : Poitiers et Bordeaux. Des entretiens ont été conduits auprès des parties prenantes, ainsi que des observations d'actions menées par les étudiants. Nous avons réalisé 87 entretiens et 18 observations. Les données obtenues montrent que : (i) si les parties prenantes se sont fortement impliquées, les conditions de mise en place étaient difficiles et inégales, (ii) les objectifs se révèlent en décalage avec des enjeux de la prévention dans le système de soins, (iii) les étudiants ont entériné une vision erronée de la PS rationnelle et individualisant les comportements liés à la santé, et (iv) les actions menées contreviennent pour la majorité aux critères de qualité en PS, qu'ils soient pédagogiques, méthodologiques ou éthiques. Ces résultats ont été confortés dans l'académie de Normandie. À notre connaissance, aucune autre évaluation de ce type n'est réalisée sur le territoire français. Ceci pose des questions car les impacts observés semblent suffisamment inquiétants pour appeler à une réforme du dispositif, tant sur les objectifs que sur les accompagnements à l'action en PS (ex. sur les déterminants sociaux de la santé).

[Comparative study between interscalenar and supraclavicular nerve block for the reposition of humero-scapular luxations].

We report experiences in 39 patients, on whom we carried out nerve blocks for shoulder reduction. In 20 cases we used the method described by Kulenkampff and in 19 cases we used the method described by Winnie. Both methods are described. In 7 patients the nerve block had to be complemented with analgetics. There were no relevant clinical complications in our study. Because of possible serious incidents in both methods, a technical procedure and strict control of the patient should be observed.

Enjeux de la planification publique participative d'un Plan régional de promotion de la santé dans le contexte institutionnel belge.

Définir un cadre de prévention et de promotion de la santé est un enjeu majeur par la Région wallonne qui a hérité depuis 2014 de ces compétences. Une première partie d'un Plan Prévention et Promotion de la Santé a été élaborée en 2017, permettant de définir les priorités régionales en santé. L'objectif de cet article est de présenter le processus de construction pour ses composantes opérationnelles et de discuter des enjeux de l'implémentation d'un tel cadre d'action sur un plan politique et de démarche participative. En prenant appui sur la première partie du Plan, l'administration régionale a identifié 11 groupes de travail thématiques qui ont rassemblé plus de 150 partenaires. Un guide méthodologique développe les chaines « objectifs de santé-objectifs spécifiques-actions » désirées, le cadre de priorisation des actions basé sur des critères de pertinence, de cohérence et de faisabilité ainsi que sur la prise en compte d'objectifs plus transversaux. Le Plan opérationnel repose sur des valeurs et des principes qui constituent les fondements des pratiques des acteurs. La proposition de programmation est structurée en 6 axes qui comportent un complément au diagnostic de situation, des principes d'intervention et une programmation opérationnelle. Il a aussi été élaboré un cadre d'implémentation, de gestion et de suivi, d'évaluation et de mise à jour du Plan. Le temps politique n'est pas le même que le temps nécessaire à une planification de qualité. Ce travail de programmation, basé sur des dimensions participatives, a été incomplet de par les limites du processus qui ont influencé les contenus. Bien que les propositions soient en majorité issues d'actions existantes, il faut souligner que les participants ont vu dans le Plan l'opportunité d'innover et de pallier certains manques ressentis actuellement en Wallonie en termes de prévention et de promotion de la santé.

[Role of Hackethal bundle nailing in the treatment of humerus fractures: about 80 cases].

The main debate regarding humerus fractures focuses on their therapeutic indications because any type of orthopedic or surgical stabilization finds unconditional and sometimes vehement defenders. We conducted a retrospective study of 80 patients treated initially with Hackethal's technique of intramedullary bundle nailing in the Department of Orthopaedics and Traumatology at Avicenne Military Hospital between January 2000 and January 2012. The fractures were classified according to AO classification and Hackethal classification (modified by De La Caffinière). Functional assessment was based on the modified Stewart and Hundley classification. We got 60 very good outcomes, 6 good outcomes, 2 quite good outcomes and 2 poor outcomes. The two cases with poor outcomes had pseudarthrosis. We noted no iatrogenic radial nerve palsy, infection or pin migration. The average time for union was 9 weeks and 6 days. This is a reliable, easy to perform and low cost technique, which provides a good stabilization of the fracture site, allowing early mobilization with excellent functional outcomes.

Effets perturbateurs endocriniens des pesticides organochlores.

Xenoestrogens such organochlorine pesticides are known to induce changes in reproductive development, function or behaviour in wildlife. Because these compounds are able to modify the estrogens metabolism, or to compete with estradiol for binding to the estrogen receptor, it may be possible that these products affect the risk of developing impaired fertility, precocious puberty or some kinds of cancer in man. Le plus ancien récit de lutte contre la pollution remonte à une légende indienne racontant que la divinité Sing-bonga était incommodée par les émanations des fours dans lesquels les Asuras fondaient leurs métaux (1). Evidemment depuis, la problématique n-a cessé de s-accroître et la contamination de la Terre par de nombreux polluants est devenue aujourd-hui un problème majeur de notre Société. La protection de notre environnement est une question capitale qui doit être respectée malgré la pression économique actuelle et qui ne cessera de croître au cours des prochaines années même si l-identification objective et indiscutable de ce qui est essentiel - donc devant être prioritairement garanti sur la planète - est difficile à cerner (2). « Un oiseau en mauvais état ne pond pas de bons oeufs » disait un proverbe grec. Mais ce n-est qu-à partir de la seconde moitié du XXème siècle que les toxicologues ont commencé à identifier les effets qu-avaient entraînés à l-échelle mondiale les pollutions émises aux XIXème siècle sur la faune sauvage et sur le cheptel (3). L-histoire contemporaine des pesticides industriels commence vers 1874 (synthèse des organochlorés) et se poursuit tout au long de ces 2 siècles en passant par la synthèse des organophosphorés (1950), des carbamates (1970) et des pyréthroïdes (1975) (4). Le dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a été synthétisé pour la première fois par un étudiant en cours de préparation de sa thèse de doctorat : Othmer Zeidler. La production, reprise par les entreprises F.Mayo puis par la Geigy Co. a d-abord intéressé l-armée, puis l-agriculture. Dès la fin de la 2(ème) guerre mondiale, des mises en garde furent lancées à propos des effets nocifs du produit (4). Un déclin des populations de grives, d-aigles chauves, d-orfaies et de mammifères consommateurs de poissons fut constaté à partir des années 50 et dénoncé par Rachel Carson dans son célèbre appel du « Silent Spring » de 1962. Bien qu-il soit interdit en Occident depuis les années 70, ce produit a été tellement utilisé et présente une rémanence si longue qu-une contamination ubiquitaire existe aujourd-hui encore. De plus, ce produit continue à être produit aux USA pour être utilisé à des fins de démoustification dans les pays en voie de développement. Il en va de même de l-Hexachlorobenzène (HCB), un autre organochloré dont l-usage est interdit sous nos latitudes, mais reste fréquent dans d-autres pays. Ces deux exemples indiquent que le problème de la contamination continue à nous concerner, même pour des produits dont l-usage est aujourd-hui strictement réglementé ou interdit. Des effets sur la faune semblent encore actuellement devoir être attribués à ces produits. La diminution de la population des phoques dans la mer de Wadden pourrait être due à la forte contamination en composants organochlorés des poissons dont ces phoques se nourrissent (5). Exposé au DDT et à son métabolite dichlorodiphenyldichloroéthylène (DDE), le Seratherodon mossambicus présente une réduction de la sécrétion de cortisol par une action toxique cytospécifique sur l-axe hypothalamo-hypophysaire (6). Des travaux récents ont montré que le DDT et le DDE se lient chez les oiseaux et les mammifères au moyen de liaisons covalentes aux cellules de la zona fasciculata - homologue du tissu interrénal du poisson - induisant des microhémorragies. Cette « défaillance » cortisolique peut s-accompagner d-une perturbation du métabolisme glucidique et notamment d-un taux élevé de glycogène hépatique (7). Les pesticides organochlorés (DDT, DDE) entraînent également des perturbations d-ordre métabolique chez certaines espèces d-oiseaux, notamment le faucon pèlerin en Grande Bretagne et les oiseaux piscivores des grands lacs nord américains où l-on a constaté au cours des années 1960 que leur reproduction était menacée et qu-une des manifestations les plus évidentes des perturbations observées était le taux élevé de malformations (8). Des mortalités élevées de poissons ou de coquillages ont été rapportées dans des élevages situés à proximité des zones d-épandage de pesticides organophosphorés et de carbamates. En 1991, la dispersion aérienne de fenitrothion dans le but de provoquer la démoustication en Languedoc a été à l-origine de la perte de plusieurs tonnes de crevettes japonaises. L-utilisation de trichlorfon et de dichlorvos comme antiparasitaires dans des fermes d-élevages de saumons a provoqué des épisodes de mortalité importante (9).

[Retention in flexion of supracondylar fracture of the humerus in children. Comments apropos of the treatment of 120 displaced fractures].

The authors analyse the results obtained in 120 cases of supracondylar fracture of the humerus in children by reduction under general anaesthesia followed by fixation of the elbow in flexion, the wrist being placed close to the neck. The biomechanical basis of this technique is reviewed. It is essential that the posterior periosteum should be intact. Technical details are given together with indications. Seventy out of 120 fractures were reviewed after 2 years. There were 82 p. 100 of good results in grade II fractures. Six out of 24 grade IV fractures showed secondary displacement.

N° 367-2019 Lignes Directrices Canadiennes Sur L'activité Physique Durant La Grossesse.

L'objectif est de guider les femmes enceintes et les professionnels de l'obstétrique et de l'exercice en ce qui concerne l'activité physique prénatale. RéSULTATS: Les issues évaluées étaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale et la mortalité fœtale pendant et après la grossesse. DONNéES: Nous avons interrogé MEDLINE, Embase, PsycINFO, la Cochrane Database of Systematic Reviews, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus et la Web of Science Core Collection, CINAHL Plus with Full Text, Child Development & Adolescent Studies, ERIC, SPORTDiscus, ClinicalTrials.gov de leur création jusqu'au 6 janvier 2017. Les études primaires de tous types étaient admissibles, à l'exception des études de cas. Seules les publications en anglais, en espagnol et en français ont été retenues. Les articles liés à l'activité physique durant la grossesse qui abordaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale ou la mortalité fœtale étaient admissibles. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a recueilli les commentaires d'utilisateurs finaux (fournisseurs de soins obstétricaux, professionnels de l'exercice, chercheurs, organismes responsables de politiques, et femmes enceintes et en période postpartum). La directive clinique a été élaborée au moyen de l'outil Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) II. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, ET COûTS: Les avantages de l'activité physique prénatale sont modérés, et aucun inconvénient n'a été relevé; la différence entre les conséquences désirables et indésirables (avantage net) devrait donc être modérée. La majorité des intervenants et des utilisateurs finaux ont indiqué qu'il serait faisable, acceptable et équitable de suivre ces recommandations, qui nécessitent généralement des ressources minimes de la part des personnes et des systèmes de santé. PRÉAMBULE: Les présentes lignes directrices contiennent des recommandations fondées sur des données probantes au sujet de l'activité physique durant la grossesse visant à favoriser la santé maternelle, fœtale et néonatale. En l'absence de contre-indications (voir la liste détaillée plus loin), le fait de suivre ces lignes directrices est associé à : 1) moins de complications pour le nouveau-né (p. ex., gros par rapport à l'âge gestationnel); et 2) des bienfaits pour la santé maternelle (p. ex., diminution du risque de prééclampsie, d'hypertension gravidique, de diabète gestationnel, de césarienne, d'accouchement opératoire, d'incontinence urinaire, de gain de poids excessif durant la grossesse et de dépression; amélioration de la glycémie; diminution du gain de poids total durant la grossesse; et diminution de la gravité des symptômes dépressifs et de la douleur lombo-pelvienne). L'activité physique n'est pas associée à la fausse couche, à la mortinaissance, au décès néonatal, à l'accouchement prématuré, à la rupture prématurée préterme des membranes, à l'hypoglycémie néonatale, au poids insuffisant à la naissance, aux anomalies congénitales, au déclenchement du travail, ou aux complications à la naissance. En général, une augmentation de l'activité physique (fréquence, durée ou volume) est liée à une augmentation des bienfaits. Cependant, nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant l'innocuité ou l'avantage accru de l'exercice à des niveaux considérablement supérieurs aux recommandations. L'activité physique prénatale devrait être vue comme un traitement de première ligne pour réduire le risque de complications de la grossesse et améliorer la santé physique et mentale de la mère. Pour les femmes enceintes qui n'atteignent actuellement pas le niveau recommandé, nous recommandons une augmentation progressive pour l'atteindre. Les femmes déjà actives peuvent continuer de l'être tout au long de la grossesse. Elles pourraient devoir modifier le type d'activité à mesure que leur grossesse avance. Il peut devenir impossible de suivre les lignes directrices pendant certaines périodes en raison de la fatigue ou des inconforts de la grossesse; nous encourageons les femmes à faire ce qu'elles peuvent et à revenir aux recommandations lorsqu'elles en sont capables. Les recommandations qui suivent reposent sur une revue systématique approfondie de la littérature, l'opinion d'experts, la consultation d'utilisateurs finaux et des considérations de faisabilité, d'acceptabilité, de coût et d'équité. Les recommandations des Lignes directrices canadiennes sur l'activité physique durant la grossesse 2019 sont fournies ci-dessous avec des énoncés indiquant la qualité des données probantes utilisées et la force des recommandations (des explications suivent). Toutes les femmes enceintes peuvent faire de l'activité physique durant la grossesse, sauf celles qui présentent des contre-indications (voir ci-dessous). Celles présentant des contre-indications absolues peuvent poursuivre leurs activités quotidiennes habituelles, mais ne devraient pas faire d'activités plus vigoureuses. Celles présentant des contre-indications relatives devraient discuter des avantages et des inconvénients de l'activité physique d'intensité modérée à vigoureuse avec leur fournisseur de soins obstétricaux avant d'y prendre part. Contre-indications relatives  FORCE DES RECOMMANDATIONS: Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la force des recommandations. Les recommandations sont jugées fortes ou faibles en fonction de : 1) l'équilibre entre les avantages et les inconvénients; 2) la qualité globale des données probantes; 3) l'importance des issues (valeurs et préférences des femmes enceintes); 4) l'utilisation de ressources (coût); 5) l'incidence sur l'équité en matière de santé; 6) la faisabilité et 7) l'acceptabilité. Recommandation forte : La majorité ou la totalité des femmes enceintes auraient avantage à suivre la recommandation. Recommandation faible : Les femmes enceintes n'auraient pas toutes avantage à suivre la recommandation; il faut tenir compte d'autres facteurs comme la situation, les préférences, les valeurs, les ressources et le milieu de chaque personne. La consultation d'un fournisseur de soins obstétricaux peut faciliter la prise de décisions. QUALITé DES DONNéES PROBANTES: La qualité des données probantes fait référence au degré de confiance dans les données et va de très faible à élevée. Qualité élevée : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices est très convaincu que l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé est près de l'effet réel. Qualité moyenne : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a moyennement confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement près de l'effet réel, mais il est possible qu'il soit très différent. Qualité faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé pourrait être très différent de l'effet réel. Qualité très faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a très peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement très différent de l'effet réel. <supa</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que la qualité des données probantes était faible et que l'avantage net entre les femmes qui étaient physiquement actives et celles qui ne l'étaient pas était petit. <supb</sup Il s'agit d'une recommandation forte parce que, malgré le fait que les données probantes appuyant l'activité physique durant la grossesse pour les femmes en surpoids ou obèses étaient de qualité faible, des données tirées d'essais cliniques randomisés démontraient une diminution du gain de poids durant la grossesse et une amélioration de la glycémie. <supc</sup On parle d'intensité modérée lorsque l'activité est assez intense pour augmenter la fréquence cardiaque de façon perceptible; une personne peut parler, mais pas chanter durant les activités de cette intensité. Pensons par exemple à la marche rapide, à la gymnastique aquatique, au vélo stationnaire (effort modéré), à l'entraînement musculaire, au port de charges modérées et aux travaux ménagers (p. ex., jardinage, lavage de fenêtres). <supd</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que l'incontinence urinaire n'était pas jugée comme étant une issue « critique » et que les données étaient de qualité faible. <supe</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que : 1) la qualité des données probantes était très faible; et 2) bien que nous ayons étudié les inconvénients, il y avait peu de renseignements disponibles sur l'équilibre entre les avantages et les inconvénients. Cette recommandation était principalement fondée sur l'opinion d'experts.

[Surgical repair of the axillary nerve. Apropos of 37 cases].

The authors have reviewed the results of the operative repair of 37 injuries of the axillary nerve. In 25 patients only the axillary nerve was injured, in 8 the suprascapular nerve was also damaged and in a further 4 the musculocutaneous nerve had also sustained injury. There was an associated anterior dislocation of the shoulder in 10 patients and a fracture was present in 8. Eleven patients out of 25 had a nearly normal range of abduction in spite of paralysis of the deltoid muscle, and this accounted for delay in diagnosis. Operation was undertaken 8 months after injury using a combined anterior and posterior approach. In 34 patients disruption of the nerve had occurred in relation to the quadrilateral space. In 32 cases nerve grafts were employed, in 2 direct suture and 1 underwent neurolysis. The results were good or very good in 23 out of the 25 direct repairs of isolated axillary lesions, and in all 4 patients with associated injury to the musculocutaneous nerve. Only 4 good results were obtained in the 8 patients who also had injuries to the suprascapular nerve. The results suggest that repair should be carried out early at between 3 and 6 months. E.M.G. studies are necessary before operation for proper assessment of nerve recovery.

Directive clinique No 389 - Prise en charge médicamenteuse des léiomyomes utérins symptomatiques - Addenda.

Les directives du présent addenda visent à fournir aux cliniciens une mise à jour de la directive clinique de 2015 sur la prise en charge des fibromes utérins. Comme de nouveaux renseignements et de nouvelles données probantes ont vu le jour depuis 2015, le comité de pratique clinique - gynécologie de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a déterminé qu'un addenda à ce document était désormais nécessaire pour informer les membres des modalités de traitement des fibromes utérins. RéSULTATS: La mise en application de la présente mise à jour de la directive clinique devrait contribuer à optimiser le processus de décision des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé pour ce qui est de poursuivre les examens diagnostiques ou les traitements relatifs aux léiomyomes utérins après avoir tenu compte de l'évolution de la maladie ainsi que des options thérapeutiques et analysé les risques et les bienfaits anticipés. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été repérée entre février 2015 et avril 2018 à l'aide de recherches effectuées dans les bases de données PubMed, CINAHL et Cochrane Database of Systematic Reviews au moyen d'une terminologie contrôlée appropriée (uterine fibroids, myoma, leiomyoma, myomectomy, myolysis, heavy menstrual bleeding, menorrhagia) et des mots clés (myoma, leiomyoma, fibroid, myomectomy, uterine artery embolization, hysterectomy, heavy menstrual bleeding, menorrhagia). Les listes de références des articles repérés ont aussi fait l'objet de recherche pour en tirer des publications pertinentes. Seuls les résultats des revues systématiques, d'essais cliniques randomisés ou comparatifs et d'études observationnelles ont été retenus. Aucune date limite n'a été appliquée, mais les résultats ont été limités aux contenus en anglais ou en français. Les recherches ont été régulièrement mises à jour et leurs résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en avril 2018. La plupart des données non publiées n'ont pas fait l'objet d'évaluation scientifique. Les monographies de produit ont aussi été analysées jusqu'au 31 décembre 2018. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: La majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucun examen diagnostique supplémentaire. Pour les fibromes symptomatiques, tels que ceux qui entraînent des anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers ou prolongés), une anémie ferriprive ou des symptômes liés au volume des fibromes (p. ex. pression ou douleur pelvienne, symptômes d'obstruction), l'hystérectomie constitue une solution définitive. Par contre, elle n'est pas la solution à privilégier pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Le coût du traitement pour le système de soins de santé et pour la femme atteinte de fibromes doit être interprété par rapport au coût des affections pathologiques non traitées et au coût des examens diagnostiques et modalités de traitement continus ou répétés. CRITèRES: La qualité des données probantes contenues dans le présent document a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. RECOMMANDATIONS.

[Displaced proximal humeral fracture--conservative treatment].

The results of 42 patients with displaced proximal humeral fractures treated by conservative methods were reviewed. Follow-up evaluation included clinical and radiographic examination median two years after the trauma. The results were assessed using Neer's protocol. The patients were asked to assess the results. The patients assessed the results better than the Neer score (p < 0.001). The patients' response to non-operative treatment was satisfactory. It is concluded that the Neer classification of the results underestimates the degree of satisfaction achieved by the patients. It is concluded that displaced proximal humeral fractures can be treated satisfactorily by non-operative methods.

TABADO 2 : une stratégie d'accompagnement au sevrage tabagique des adolescents en milieu scolaire.

La consommation de tabac est une des premières causes de mortalité évitable au niveau mondial. La dépendance au tabac s'observe dès l'adolescence. En complément des actions visant à prévenir l'entrée des jeunes dans le tabagisme, il est donc nécessaire de développer des stratégies spécifiques pour les adolescents déjà fumeurs. Un programme d'accompagnement au sevrage tabagique pour adolescents, TABADO, a montré son efficacité lors d'un essai contrôlé mené dans des centres de formation des apprentis en 2007/2009. En 2018, l'Institut national du cancer a souhaité généraliser TABADO au niveau national et l'étendre aux lycées professionnels. Pour accompagner ce processus de mise à l'échelle, il était essentiel d'élaborer la théorie d'intervention et d'analyser la transférabilité de TABADO en conditions de vie réelle et dans de nouveaux contextes, et de proposer les adaptations correspondantes. Une recherche spécifique a été conduite et détaillée par ailleurs. L'objectif de cette publication pragmatique est de présenter la nouvelle stratégie TABADO 2 aux acteurs et décideurs de santé publique, et le guide afférent développé pour les accompagner dans la mise en œuvre.Une étude de cas multiples (<in</i = 10) a été menée à partir de la mise en œuvre de TABADO dans trois régions françaises, qui reposait sur des observations, entretiens et séminaires de retour d'expérience. Elle a mis en évidence l'adaptation de l'intervention aux contextes locaux, ainsi que de nouveaux leviers interventionnels mis en œuvre. De plus, les investigations ont montré que pour instaurer un climat favorable à la démarche d'arrêt de la consommation de tabac et soutenir son maintien sur la durée, il était nécessaire d'inscrire TABADO dans une stratégie globale de l'établissement scolaire et de son environnement. Cette démarche a permis de proposer une transformation de l'intervention TABADO en une nouvelle stratégie - TABADO 2 - et de proposer un guide pour accompagner son déploiement national.

[Functional fracture treatment of the upper arm].

Using a functional brace, we treated 67 patients who had a fracture of the humeral shaft over a 5-year period from 1987 to 1992. We analysed several parameters of the fractures to discover those which influence healing. Desault, plaster cast or traction were used before applying a brace in an average time of 15 days. The osseous consolidation was 10 weeks in the average. The functional results were very good and good in 78.3%, acceptable in 18.3% and poor in 3.4% of the cases. Twelve humeral-shaft fractures were associated with a radial nerve palsy. Every patient recovered a full radial nerve function under the treatment with a functional brace. The retentive management of an operative treatment of humeral-shaft fractures associated with a nerve injury can be supported because of our experience.

Prévention de l'infection néonatale à streptocoques du groupe B d'apparition précoce.

Analyser les données issues de la littérature et formuler des recommandations sur la prise en charge des parturientes en vue de prévenir l'infection néonatale à streptocoques du groupe B d'apparition précoce. Parmi les révisions clés que renferme la présente directive clinique mise à jour, on trouve des modifications quant aux recommandations en ce qui concerne les schémas posologiques d'antibioprophylaxie, les épreuves de sensibilité et la prise en charge des femmes présentant une rupture prématurée des membranes. Parmi les issues maternelles évaluées, on trouvait l'exposition aux antibiotiques au cours de la grossesse et du travail, ainsi que les complications associées à l'administration d'antibiotiques. Les issues néonatales associées aux taux d'infection néonatale à streptocoques du groupe B d'apparition précoce ont été évaluées. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et The Cochrane Library entre janvier 1980 et juillet 2012, au moyen d'un vocabulaire contrôlé et de mots clés appropriés (« group B streptococcus », « antibiotic therapy », « infection », « prevention »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été appliquée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en mai 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: Les recommandations que renferme la présente directive clinique sont conçues de façon à aider les cliniciens à identifier et à assurer la prise en charge des grossesses exposées à un risque d'infection néonatale à streptocoques du groupe B, en vue d'optimiser les issues maternelles et périnatales. Aucune analyse de rentabilité n'est fournie. DéCLARATION SOMMAIRE: Nous disposons de bonnes données (issues d'essais comparatifs randomisés) indiquant que, chez les femmes présentant une rupture prématurée des membranes à terme qui sont colonisées par des streptocoques du groupe B, le déclenchement du travail entraîne une baisse des taux d'infection néonatale. (I) Aucune donnée ne permet de soutenir que, dans une telle situation clinique, la prise en charge non interventionniste permet l'obtention de bonnes issues néonatales. RECOMMANDATIONS.

[Triple fracture of the superior shoulder suspensory complex].

The authors present the case of a displaced fracture of the coracoid process associated with a displaced fracture of the acromion, an undisplaced fracture of the clavicule and fractures of the first to fifth ribs. Open reduction of the coracoid process fracture was performed. At the last follow-up, the coracohumeral distance was restored (10 mm), but the acromiohumeral distance in the sagittal place was decreased (5 mm). The authors recommend open reduction of displaced fractures around the rotator cuff to limit the risk of impingement between the cuff and the coracoid process or the acromion.

Deficits of Learning and Spatial Memory are Associated with Increased Pyknosis of Pyramidal Neurons of the Hippocampus of Adult Rats with Chronic Hydrocephalus.

The hippocampus is the brain's centre for the consolidation of short-term and spatial memory that enables navigation. Hippocampal injury occurs in hydrocephalus and is associated with loss of memory. We assessed pyknotic changes in kaolin-induced chronic hydrocephalus in adult rats using qualitative and quantitative means, and related these to memory deficits in the rats. Adult rats were randomly divided into control and experimental groups. Hydrocephalus was induced by intracisternal injection of 0.1ml sterile kaolin suspension for 6weeks. Control rats received sham injections. Spatial memory was assessed with the Morris water maze test. Coronal sections of the brains were grouped into either mild or moderate hydrocephalus and then stained with H&E and cresyl violet stains. Thus, there were three groups: control, mild hydrocephalus and moderate hydrocephalus (n=10), respectively. Shrinking and thinning of the hippocampal tissue, distortion of the pyramidal layer and pyknotic cells were observed in the CA1 and CA3 regions of the hydrocephalic rats. The pyknotic indices in the mild hydrocephalic rat (Cornus Ammonis, CA) CA1, CA2, CA3 (54.30±1.38; 27.62±0.83; 57.61±0.74) and moderate hydrocephalic rat CA1, CA2, CA3 (48.18±0.67; 32.00±0.84; 42.41±1.19) regions were significantly increased compared to the controls' CA1, CA2, CA3 (12.14±0.56; 9.21±0.36; 13.04±0.59). Chronic hydrocephalus in adult rats was associated with cell death in all the regions of the hippocampus, irrespective of the degree of ventricular enlargement. The extent of cell death corresponded with the severity of learning and memory deficits. L’hippocampe est le centre du cerveau pour la consolidation de la mémoire à court terme et de la mémoire spatiale qui permet la navigation. Une lésion de l’hippocampe se produit dans l’hydrocéphalie et est associée à la perte de mémoire. Nous avons évalué les changements pyknotiques dans l’hydrocéphalie chronique induite par le kaolin chez des rats adultes en utilisant des moyens qualitatifs et quantitatifs, et nous les avons reliés aux déficits de mémoire chez les rats. Des rats adultes ont été répartis au hasard en groupes témoins et expérimentaux. L’hydrocéphalie a été induite par injection intracisternale de 0,1 ml de suspension stérile de kaolin pendant 6 semaines. Les rats témoins ont reçu des injections simulées. La mémoire spatiale a été évaluée par le test du labyrinthe aquatique de Morris. Les sections coronales des cerveaux ont été regroupées en hydrocéphalie légère ou modérée, puis colorées au H&E et au crésyl violet. Il y avait donc trois groupes : contrôle, hydrocéphalie légère et hydrocéphalie modérée (n=10), respectivement. Un rétrécissement et un amincissement du tissu hippocampique, une distorsion de la couche pyramidale et des cellules pyknotiques ont été observés dans les régions CA1 et CA3 des rats hydrocéphales. Les indices pyknotiques dans les régions CA1, CA2 et CA3 des rats hydrocéphales légers (Cornus Ammonis, CA) (54,30±1,38 ; 27,62±0,83 ; 57,61±0,74) et des rats hydrocéphales modérés CA1, CA2 et CA3 (48. 18±0.67 ; 32.00±0.84 ; 42.41±1.19) ont été significativement augmentées par rapport aux régions CA1, CA2, CA3 des témoins (12.14±0.56 ; 9.21±0.36 ; 13.04±0.59). L’hydrocéphalie chronique chez les rats adultes était associée à la mort cellulaire dans toutes les régions de l’hippocampe, quel que soit le degré d’élargissement ventriculaire. L’étendue de la mort cellulaire correspondait à la sévérité des déficits d’apprentissage et de mémoire. Hydrocéphalie chronique, hippocampe, rats adultes, mémoire, cellules pyknotiques.

[Long-term results of conservatively treated fractures of the upper end of the humerus].

The authors have considered 735 fractures of the proximal humerus in 748 patients, with 22% of fractures in 60-70 years old subjects. According to Neer's classification type 3 (surgical neck's fracture) and type 4 (surgical neck's fracture with greater and/or lesser tuberosity fracture) are the most frequent. The Desault bandage and the shoulder spica cast have been the preferred methods of treatment. The follow-up ranged between 12 and 1 year (on the average 5.8 Years). The authors have noted that the good results reduced in proportion to the increasing of the fragments' number and in the four part displacement fractures the bad results were of 55% in this research.

Post operative infections of the spine: technique, indications and results of the surgical treatment - A retrospective study of 90 cases.

Post operative infection in spine surgery is a well known complication. The authors studied a series of 90 patients in accordance with an homogenous strategy based on the excision of necrotic and infected tissues, associated with appropriate antibiotics.The results are analyzed according to the degree of infection (which is based on the type of germs and their associations), and type of patients, the delay in diagnosis and the anatomical extension of the infected lesions.Making a difference between superficial and deep infection is of no therapeutic value and may lead to wrong and inadequate treatment.One must separate the common infections (which are due to germs as staphylococcus aureus or others from the urinary or digestive tract), and severe infections (which are either due to a per operative massive and deep contamination, or associated with patient's poor general condition).This series is mainly about posterior approaches to the spine, with or without osteosynthesis. Technical problems for treatment depend on the site of infection, particularly at the thoracic kyphosis level, or at the lumbar level where the muscle necrosis can be extensive. At the cervical level, the infection of an anterior approach mandates a check on the respiratory and digestive tracts.Removing the osteosynthesis is not mandatory in post operative spinal infections, as it may induce severe mechanical destabilization. An anterior approach is not necessarily required in the case of a posterior infection, except with massive contamination of an anterior graft. In some cases, posterior lumbar interbody fusion can lead to the indication for anterior cage removal.Pseudarthrosis of an infected spine, initially treated to obtain fusion, is still the worst complication. In case of previous posterior infection, even a severe one, fusion can still be obtained through a secondary anterior or posterior approach for grafting, with or without osteosynthesis.In this series, there was no neurological complication due to infection.However, eight diceases occured in weak patients with neurological involvement. This points out the importance of the general treatment associated with the surgery, and the necessity of a thorough assessment. a thorough assessment.RéSUMé: Les infections post-opératoires représentent une complication largement documentée dans le domaine de la chirurgie du rachis. Les auteurs étudient une série de 90 patients traités selon une stratégie homogène basée sur l'excision des tissus nécrosés et infectés associée à l'utilisation d'un traitement antibiotique adapté. Les résultats sont analysés en fonction du degré d'infection (basé sur le type de germe et leurs associations) de l'état des patients, du délai pour le diagnostic et de l'étendue anatomique des lésions infectieuses. L'opposition entre infection superficielle et profonde semble sans intérêt sur le plan thérapeutique et peut conduire à un traitement insuffisant ou mal adapté.Il est important de séparer les infections classiques (qui sont dûes à des germes comme le staphylocoque doré ou d'autres germes provenant de la sphère urinaire ou digestive) et les infections sévères (qui sont soit dûes à une contamination per-opératoire massive et profonde ou associées à des patients dont létat général est déficient).Cette série est principalement basée sur les abord postérieurs du rachis avec ou sans ostéosynthèse. Les problèmes techniques pour le traitement dépendent du site de l'infection: aux niveaux thoracique et lombaire, la nécrose musculaire peut être très extensive. Au niveau cervical, l'infection d'un abord antérieur impose de vérifier l'intégrité du tractus aéro-digestif.L'ablation initiale du matériel n'est pas nécessaire dans beaucoup de cas d'infections post-opératoires car elle peut induire des destabilisations sévères et des complications mécaniques supplémentaires. Un abord antérieur n'est pas forcément nécessaire en cas d'infection postérieure mises à part les contaminations massives d'une greffe antérieure ou une infection d'une cage intervertébrale réalisée pour une fusion intersomatique par voie postérieure.La pseudarthrose des greffes sur un rachis infecté qui a été traité initialement pour obtenir une fusion reste encore la plus sévère des complications. Dans les cas d'infections postérieures même sévères, la fusion peut être encore obtenue secondairement grâce à un abord antérieur ultérieur ou même un abord postérieur pour des greffes complémentaires avec ou sans ostéosynthèse.Dans cette série, les auteurs ne signalent aucune complication neurologique dûe à l'infection. Néanmoins, 8 décès sont à déplorer chez des patients fragiles avec signes neurologiques initiaux. Ceci souligne l'importance du traitement général associé à la chirurgie et la nécessité d'un bilan complet de ces malades.

[Elbow dislocation].

Elbow dislocation is the most frequent dislocation in the upper limb after shoulder dislocation. Closed reduction is feasible in outpatient care when there is no associated fracture. A review is presented of the different reduction procedures.