L'analyse des gaz du sang montre une acidose respiratoire aiguë, due à une augmentation de la PCO2 avec un temps d'évolution court car le rein n'a pas encore eu le temps de retenir les bicarbonates (taux de bicarbonate à la limite supérieure de la normalité). Le patient n'est pas en hyperventilation mais en hypoventilation car la PCO2 est élevée. Le gradient alvéolo-artériel d'oxygène est altéré car le patient a une PaO2 normale, mais parce qu'il a une FiO2 élevée. S'il était privé d'oxygène, il serait hypoxémique. Une acidose respiratoire inférieure à 7,20 est une raison d'envisager une ventilation mécanique non invasive de manière aiguë et en principe temporaire chez un patient atteint d'une BPCO sévère.

Un patient souffrant d'une BPCO sévère se présente au service des urgences avec un gaz du sang artériel mesurant 31 % de Fi02 au niveau de la mer, une Pa02 de 86 mm Hg, une PaC02 de 65 mm Hg, un pH de 7,13 et un bicarbonate de 27 mmol/litre. Laquelle des affirmations suivantes est FAUSSE ?

Le gradient d'oxygène artériel alvéolaire est élevé.

La mise en place d'une ventilation mécanique doit être envisagée.

[Respiratory response and acid-base equilibrium in acetate dialysis and bicarbonate dialysis].

In order to elucidate the mechanisms responsible for the hypoxemia observed during acetate dialysis, but not found during bicarbonate dialysis, the authors studied ventilation, blood gases and their exchanges in the lungs and across the dialyzer on 9 patients. Oxygen consumption was similar both in acetate and bicarbonate dialysis. At the beginning of acetate dialysis, hypocapnia, due to CO2 losses through the dialyzer, causes hypoventilation and hypoxemia; afterwards, the worsening of acidosis (due to bicarbonate losses) stimulates ventilation, thus correcting the initial imbalance. Authors also hypothesize a pulmonary mechanism for CO2 "sparing" contributing to compensate CO2 losses through the dialyzer. The absence of hypoxemia during bicarbonate dialysis would be due to the absence of CO2 losses through the dialyzer.

L'incidence de l'hypotension post-intubation endotrachéale chez des patients en salle de réanimation: impact des définitions.

Objectif Notre objectif primaire est de mesurer l'incidence d'HPI selon quatre définitions différentes retrouvées dans la littérature. Notre principal objectif secondaire est d'évaluer l'impact de la présence d'instabilité hémodynamique avant l'intubation sur l'incidence d'HPI. Le deuxième objectif secondaire consiste à déterminer l'incidence de l'HPI en fonction de l'intervalle de temps durant lequel la première hypotension survient. Méthode Une cohorte prospective a été constituée par les patients intubés en salle de réanimation à l'hôpital de l'Enfant-Jésus entre le 28/06/2011 et le 12/07/2012. L'HPI était globalement définie comme ≥1 mesure de tension artérielle systolique <90 mmHg suivant l'intubation. Les différentes définitions étudiées faisaient varier le temps de mesure de la tension artérielle (TA) après l'intubation, soit 1) jusqu'à 5 minutes, 2) jusqu'à 15 minutes, 3) jusqu'à 30 minutes et 4) en tout temps lors du séjour en salle de réanimation. Résultat Au cours de la période à l'étude, 155 patients ont été intubés sur place dont 81 patients qui répondaient aux critères d'inclusion. L'incidence de l'HPI pour chaque définition est respectivement de 9.9%, 18.5%, 24.7% et 28.4%. La comparaison entre chacune de ces incidences révèle une différence statistiquement significative (p<0.05), à l'exception des deux dernières. L'incidence cumulative d'HPI à tout moment suivant l'intubation chez les patients présentant une hypotension pré-intubation est de 62.5% (IC 95% 28.5-87.5) en opposition aux patients hémodynamiquement stables en pré-intubation qui présentaient une incidence d'HPI de 24.7% (IC 95% 16.1-35.8). L'hypotension post-intubation est un effet indésirable fréquent chez les patients au département d'urgence et son incidence varie de façon significative en fonction de la définition temporelle utilisée au sein d'une même cohorte de patients.

[Importance of ventilation in metabolic acidosis].

The study included ten patients with severe metabolic acidosis (pH under 7.0) and clinical signs of shock. In four of them assisted ventilation was indicated as an urgency. In the other six patients assisted ventilation was used since the beginning, simultaneously with reposition of blood volume and administration of sodium bicarbonate. There were much better results with the latter management, with faster correction of the acidosis, without any complications and good survivorship.

Effets perturbateurs endocriniens des pesticides organochlores.

Xenoestrogens such organochlorine pesticides are known to induce changes in reproductive development, function or behaviour in wildlife. Because these compounds are able to modify the estrogens metabolism, or to compete with estradiol for binding to the estrogen receptor, it may be possible that these products affect the risk of developing impaired fertility, precocious puberty or some kinds of cancer in man. Le plus ancien récit de lutte contre la pollution remonte à une légende indienne racontant que la divinité Sing-bonga était incommodée par les émanations des fours dans lesquels les Asuras fondaient leurs métaux (1). Evidemment depuis, la problématique n-a cessé de s-accroître et la contamination de la Terre par de nombreux polluants est devenue aujourd-hui un problème majeur de notre Société. La protection de notre environnement est une question capitale qui doit être respectée malgré la pression économique actuelle et qui ne cessera de croître au cours des prochaines années même si l-identification objective et indiscutable de ce qui est essentiel - donc devant être prioritairement garanti sur la planète - est difficile à cerner (2). « Un oiseau en mauvais état ne pond pas de bons oeufs » disait un proverbe grec. Mais ce n-est qu-à partir de la seconde moitié du XXème siècle que les toxicologues ont commencé à identifier les effets qu-avaient entraînés à l-échelle mondiale les pollutions émises aux XIXème siècle sur la faune sauvage et sur le cheptel (3). L-histoire contemporaine des pesticides industriels commence vers 1874 (synthèse des organochlorés) et se poursuit tout au long de ces 2 siècles en passant par la synthèse des organophosphorés (1950), des carbamates (1970) et des pyréthroïdes (1975) (4). Le dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a été synthétisé pour la première fois par un étudiant en cours de préparation de sa thèse de doctorat : Othmer Zeidler. La production, reprise par les entreprises F.Mayo puis par la Geigy Co. a d-abord intéressé l-armée, puis l-agriculture. Dès la fin de la 2(ème) guerre mondiale, des mises en garde furent lancées à propos des effets nocifs du produit (4). Un déclin des populations de grives, d-aigles chauves, d-orfaies et de mammifères consommateurs de poissons fut constaté à partir des années 50 et dénoncé par Rachel Carson dans son célèbre appel du « Silent Spring » de 1962. Bien qu-il soit interdit en Occident depuis les années 70, ce produit a été tellement utilisé et présente une rémanence si longue qu-une contamination ubiquitaire existe aujourd-hui encore. De plus, ce produit continue à être produit aux USA pour être utilisé à des fins de démoustification dans les pays en voie de développement. Il en va de même de l-Hexachlorobenzène (HCB), un autre organochloré dont l-usage est interdit sous nos latitudes, mais reste fréquent dans d-autres pays. Ces deux exemples indiquent que le problème de la contamination continue à nous concerner, même pour des produits dont l-usage est aujourd-hui strictement réglementé ou interdit. Des effets sur la faune semblent encore actuellement devoir être attribués à ces produits. La diminution de la population des phoques dans la mer de Wadden pourrait être due à la forte contamination en composants organochlorés des poissons dont ces phoques se nourrissent (5). Exposé au DDT et à son métabolite dichlorodiphenyldichloroéthylène (DDE), le Seratherodon mossambicus présente une réduction de la sécrétion de cortisol par une action toxique cytospécifique sur l-axe hypothalamo-hypophysaire (6). Des travaux récents ont montré que le DDT et le DDE se lient chez les oiseaux et les mammifères au moyen de liaisons covalentes aux cellules de la zona fasciculata - homologue du tissu interrénal du poisson - induisant des microhémorragies. Cette « défaillance » cortisolique peut s-accompagner d-une perturbation du métabolisme glucidique et notamment d-un taux élevé de glycogène hépatique (7). Les pesticides organochlorés (DDT, DDE) entraînent également des perturbations d-ordre métabolique chez certaines espèces d-oiseaux, notamment le faucon pèlerin en Grande Bretagne et les oiseaux piscivores des grands lacs nord américains où l-on a constaté au cours des années 1960 que leur reproduction était menacée et qu-une des manifestations les plus évidentes des perturbations observées était le taux élevé de malformations (8). Des mortalités élevées de poissons ou de coquillages ont été rapportées dans des élevages situés à proximité des zones d-épandage de pesticides organophosphorés et de carbamates. En 1991, la dispersion aérienne de fenitrothion dans le but de provoquer la démoustication en Languedoc a été à l-origine de la perte de plusieurs tonnes de crevettes japonaises. L-utilisation de trichlorfon et de dichlorvos comme antiparasitaires dans des fermes d-élevages de saumons a provoqué des épisodes de mortalité importante (9).

[What you should know of the arterial blood gases during the watch].

Gasometry is the measurement of dissolved gases in the blood, by measuring pH, carbon dioxide pressure (pCO(2)), serum bicarbonate (HCO(3-)), and lactate and serum electrolytes: sodium, potassium and chlorine you can make a diagnosis, etiology and treatment in the critically ill patient. The aim is to provide five steps for the interpretation of blood gases by: 1. The definition of acidemia or acidosis, or alkalemia or alkalosis. 2. Defining the metabolic component or respiratory. 3. To determine the anion gap; levels above 15 ± 2 determine other likely causes of excess anions (methanol, uremia, diabetic ketoacidosis, paraldehyde, ionized, lactic acidosis, ethylene glycol and salicylates. 4. Compensation, using the Winter formula. 5. The delta gap, with the formula for determining intrinsic and metabolic alkalosis. When anion gap is normal, is calculated urinary anion gap; the value is negative if the loss is extrarenal, contrary to the positive result is renal etiology.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Changes in partial pressures of gases and of pH in the arterial blood of hypocapnic and hypercapnic subjects subjected to oxygen therapy].

The behaviour of partial tensions of respiratory gases and pH in the arterial blood was evaluated in anoxiaemic and hypercapnic (1st group) and hypo-eucapnic (IInd group) subjects undergoing oxygen therapy. The following phenomena were observed: 1) normalization in paO2 values in both groups; 2) statistically significant diminution in paCO2, especially as regards hypercapnic subjects; 3) statistically significant diminution in blood pH; 4) statistically significant diminution in bicarbonates. In the light of these findings, it is considered that other variables, such as the electrolytes, might play an important role in pH diminution during oxygen therapy and that further research should be carried out to look into the possibility.

Cardiovascular responses to millet pounding activity among women in a rural community in Northeastern Nigeria.

Pounding food items in a wooden mortal is a common home chore in many communities in African and Asian countries. However, no empirical data exist on energy expenditure during this activity, and whether the activity can be considered a light, moderate, or vigorous intensity physical activity is unknown. This study was aimed at gaining insights into energy expenditure during millet pounding through cardiovascular responses to millet pounding activity, and to explore possible differences in response between women who pound millet as their occupation (habitual millet pounders) and those who pound millet only for their own home cooking but not as a job (nonhabitual pounders). A total of forty apparently healthy women performed millet pounding activity in standing position for 15 min durations, and their cardiovascular parameters including heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressures (DBPs), and rated perceived exertion (RPE) at rest, and immediately after pounding activity were assessed. Significant increases in the subjects' cardiovascular parameters in the range of 7-12, 1-5, and 19-21 point values above the resting levels for SBP, DBP, and HR, respectively, were observed. Significantly higher SBP was also observed for the habitual pounders than the values for the nonhabitual pounders, whereas RPE was significantly higher for the nonhabitual pounders than for the habitual pounders in response to pounding. This study suggests that millet pounding substantially stresses the cardiovascular system sufficiently to place the activity within the moderate intensity category. Further studies on energy cost of this house chore, using instrumentation that is capable of direct measure of oxygen consumption, is warranted. Résumé Contexte: Le fait de battre des aliments dans un mortier en bois est une corvée à domicile fréquente dans de nombreuses communautés des pays d'Afrique et d'Asie. cependant, Il n'existe pas de données empiriques sur la dépense énergétique au cours de cette activité et si l'activité peut être considérée comme une activité légère, modérée ou vigoureuse Intensité est inconnue. Objectif: La présente étude visait à mieux comprendre les dépenses énergétiques au cours de la Les réponses cardiovasculaires à l'activité battue du mil, et d'explorer les différences possibles dans la réponse entre les femmes qui pound millet comme leur (Millet pounders habituels) et ceux qui pound millet seulement pour leur propre cuisine à la maison, mais pas comme un emploi (pounders nonhabituel). Méthodes: Un total de quarante femmes apparemment saines ont effectué une activité de pilage du mil en position debout pendant 15 min de durée, et leurs Les paramètres cardiovasculaires, y compris la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle systolique (PAS) et les pressions artérielles diastoliques (PAD) (RPE) au repos, et immédiatement après l'activité de pilonnage ont été évalués. Résultats: Augmentation significative des taux de On a observé des paramètres situés dans la plage des valeurs de 7-12, 1-5 et 19-21 points au-dessus des niveaux de repos pour la PAS, la PAD et la HR respectivement. On a également observé une PAS significativement plus élevée pour les pounders habituels que pour les pounders non habituels, alors que la PPE était Significativement plus élevé pour les pounders non habituels que pour les pounders habituels en réponse à pounding. Cette étude suggère Que le broyage du millet souligne sensiblement suffisamment le système cardiovasculaire pour placer l'activité dans la catégorie d'intensité modérée. D'autres études sur le coût de l'énergie de cette corvée maison, en utilisant une instrumentation qui est capable de mesure directe de la consommation d'oxygène, est justifiée.

[Role of the acid-base status on the changes of haemoglobin oxygen affinity in arterial hypoxemia (author's transl)].

Fifty-seven patients, all with chronic respiratory insufficiency and hypoxemia, have been classified in five groups according to their acid-base status, determined by the intra-erythrocytic pH (pHi) : A. normal acid-base balance ; B. chronic alkalosis ; C. acute alkalosis ; D. acute acidosis ; E. chronic acidosis. We have measured in the arterial blood : Po2, PCO2, plasmatic pH (pHp1), pHi, P50(7,40) and 2,3-DPG. From these values. the base-excess (B.E.) and the P50 to real pH [P50 I.V.] have been computed. There is a good correlation between 2,3-DPG and P50 (r = 0.707), none between P50 and Pao2. For a normal acid-base balance, P50 and 2.3-DPG also are normal. Increased in chronic alkalosis, the amount of DPG is decreased in chronic acidosis. The DPG-pHi correlation is very good (r = 0.691 ; pless 0.001) and the changes of the acid-base balance seem to be the main factors for controlling the DPG synthesis : it increases it in chronic alkalosis and reduces it in chronic acidosis. Thus the P50(I.V.) returns to the normal range on account of the Bohr effect adjustement. On the contrary, in acute acidosis and alkalosis, the amount of DPG is normal and the P50(I.V.) is increased or reduced. Therefore the duration of the acid-base lack of balance also interfers.

La présente directive clinique examine les avantages potentiels de la salpingectomie opportuniste pour prévenir le développement du cancer séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine à la lumière de données probantes actuelles selon lesquelles ce type de cancer prendrait naissance dans la trompe de Fallope. Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents et fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) : OPTIONS: Les femmes envisageant une hystérectomie et souhaitant conserver leurs ovaires conservent généralement aussi leurs trompes de Fallope. De plus, celles qui subissent une chirurgie de stérilisation permanente subissent habituellement aussi une ligature des trompes selon des méthodes variées plutôt qu'un retrait chirurgical complet des trompes. RéSULTATS: Les sections « Données probantes appuyant l'hypothèse selon laquelle les CSGE prendraient naissance dans la trompe de Fallope » et « Articles récents sur les répercussions et la sûreté de la salpingectomie opportuniste » reposent sur des études pertinentes rédigées en anglais, qui ont été repérées dans PubMed, Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : high grade serous cancers ovary, fallopian tube, peritoneum, opportunistic salpingectomy, epithelial ovarian cancers, origin, tubal carcinoma in situ, BRCA mutation, prophylactic salpingectomy, inflammation, clear cell et endometrioid. La recherche initiale a été menée en mars 2015, et une dernière recherche a été effectuée en mars 2016. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes ont été tirées de méta-analyses, de revues de la littérature, de directives, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohorte prospectives, d'études d'observation, de revues non systématiques, d'études de série de cas ainsi que de rapports. Au total, 458 études ont été repérées, et 56 ont été retenues pour la présente directive. Pour la section « Autres facteurs influant sur le risque de développer un cancer de ″l'ovaire″ », une recherche générale a été effectuée dans Medline à partir des termes ovarian neoplasm et prevention. Ont été inclus dans cette recherche des articles rédigés entre décembre 2005 et mars 2016. Les méta-analyses ont été privilégiées lorsque possible. Des recherches supplémentaires ont également été menées pour chaque sous-descripteurs (p. ex., ovarian neoplasm et tubal ligation). D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Les termes ovarian neoplasm et prevention ont permis de repérer 10 méta-analyses; les termes ovarian neoplasm et tubal ligation, 4 méta-analyses. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée à partir des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau 1). L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'ajout d'une salpingectomie opportuniste à une hystérectomie ou à une procédure de stérilisation permanente prévue n'a pas entraîné une augmentation des taux de réadmission à l'hôpital (RC : 0,91; IC à 95 % : 0,75-1, 10 et RC : 0,8; IC à 95 % : 0,56-1,21, respectivement) ou de transfusion sanguine (RC : 0,86; IC à 95 % : 0,67-1,10 et RC : 0,75; IC à 95 % : 0,32-1,73, respectivement), mais il a entraîné une hausse de la durée des opérations (de 16 minutes et de 10 minutes, respectivement) selon une étude rétrospective portant sur 43 931 femmes. Le risque de subir des interventions répétées pour une pathologie tubaire chez les femmes ayant conservé leurs trompes de Fallope après une hystérectomie était au moins deux fois plus élevé (RC : 2,13; IC à 95 % : 1,88-2,42, selon une étude fondée sur une population de 170 000 femmes). Selon des experts, si les gynécologues généralistes envisageaient systématiquement de retirer les trompes de Fallope lors d'une hystérectomie ou d'une procédure de stérilisation et d'aiguiller toutes les patientes aux prises avec un CSGE vers une consultation en oncologie génétique et un dépistage génétique, le taux de CSGE pourrait diminuer de 40 % au cours des 20 prochaines années. MISE à JOUR DE DIRECTIVES CLINIQUES: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société de gynéco-oncologie du Canada et la SOGC. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Water-electrolyte and acid-base disorders. VIII. Respiratory acidosis].

Acute respiratory acidosis will result from many processes that acutely interfere with the excretion of CO2 by the lungs. CO2 excretion by the lungs can be interfered with by processes that inappropriately decrease minute ventilation, processes that impair the transport of CO2 from the site of production to the lungs for export, and by processes that impair the transfer of CO2 from the blood through the alveolar space to the atmosphere. The underlying clinical syndrome generating the primary hypercapnia will determine the duration of the acidosis as well as the anticipated clinical manifestations attributable to the acidosis.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Mechanical ventilation monitoring: gas analysis and acid base balance].

Analysis of blood gases and acid-base status is essential for monitoring mechanical ventilation. The most commonly used methods are based on intermittent blood gases, continuous pulse oximetry and capnography, and less frequently on continuous intraarterial gasometry. The most useful parameters for analyzing oxygenation are PaO2, hemoglobin saturation, PaO2/FiO2 ratio, oxygenation index, PaCO2 to evaluate ventilation, and pH and base excess to analyze acid-base status. A method for analyzing the results of blood gases and derivative parameters is recommended and the interpretation of different states of acidosis and alkalosis is discussed.

Le crush syndrome se définit comme l'ensemble des manifestations locales et générales secondaires à une rhabdomyolyse traumatique avec ischémie de grosses masses musculaires par compression prolongée, à l'origine d'un syndrome compartimental ou syndrome des loges. Rarement isolé, il peut passer inaperçu dans les 24 à 48 premières heures de la phase aiguë d'un traumatisme sévère quand les principales préoccupations médicales sont la sauvegarde des fonctions vitales. La souffrance musculaire liée au syndrome compartimental entraîne la libération de myoglobine dans la circulation générale. La précipitation de la myoglobine dans les tubules rénaux est un facteur de tubulopathie, s'ajoutant à l'atteinte ischémique éventuelle, concomitante du traumatisme initial. Il s'ensuit une insuffisance rénale aiguë avec, entre autres, acidose et hyperkaliémie. Le crush syndrome constitue une urgence médico-chirurgicale, récurrente et d'actualité lors des catastrophes, mettant en exergue tous les problèmes de prise en charge de ce syndrome. Le remplissage précoce et important, vise à restaurer et maintenir une normovolémie et un débit urinaire de 1 à 2 ml/kg/h, en s'aidant au besoin de diurétiques et de bicarbonate afin d'éviter l'émission d'urines acides, dans le but d'éviter la précipitation de myoglobine et l'apparition de l'insuffisance rénale. Si celle-ci survient, l'usage précoce de l'Épuration Extra Rénale (EER « prophylactique ») peut permettre une réalimentation rapide, adaptée au traumatisme initial ou de nécessité en vue d'une alimentation équilibrée. La levée chirurgicale (aponévrotomie) de la compression musculo-vasculo-nerveuse est une urgence vitale pour le membre concerné. Le syndrome de revascularisation lors de la décompression (par levée de garrot ou post chirurgicale) peut entraîner un arrêt cardiaque irréversible par hyperkaliémie sur terrain hypovolémique et choqué.

[Changes in acid-base equilibrium and CO2 output induced by bicarbonate infusion].

Bicarbonate therapy for metabolic acidosis can cause tissue hypercapnia. We tested the hypothesis that CO2 retention is initially confined to blood and that tissue hypercapnia is consequent to blood hypercapnia.  prospective study. general Intensive Care Unit in an University Hospital. ten patients, aged 34-84, undergoing fixed mechanical ventilation for stroke, respiratory failure, polytrauma, or coma and presenting fairly stabilized circulatory condition were included in the study providing that definite exclusion criteria were absent. Sodium bicarbonate, 0.08, 0.17, and 0.25 mEq/kg, was infused in 5 minutes during stages A, B, and C. During each stage, before and after bicarbonate infusion, heart rate, arterial pressure, central venous pressure, and PetCO2 were registered and arterial and central venous haemogasanalysis were performed. CO2 output was measured during and after bicarbonate infusion and total CO2 output over basal values was calculated. Heart rate, arterial pressure, central venous pressure did not change in any stage, while PetCO2 increased in all. Following bicarbonate infusion, pH increased more in venous than in arterial blood and was significantly affected by the amount of bicarbonate infused. In arterial blood both PCO2 and total CO2 content (TCO2) increased. In venous blood PCO2 did not change while TCO2 increased so that arterial-venous rl CO2 difference was unaffected. CO2 output changed in no patient but two during stage A, and increased by 0.54 +/- 0.16 mL/kg during stage B and by 1.18 +/- 0.26 mL/kg during stage C so that 14.5 +/- 4.3 and 21.2 +/- 4.7% of given bicarbonate was released as CO2 through the lungs. CO2 output increased after a latency that was significantly shorter during stage C (145 +/- 51 sec) than during stage B (226 +/- 53 sec). Since arterial-venous TCO2 difference was unaffected and haemodynamic parameters were stable, the conclusion is drawn that CO2 and bicarbonate did not diffuse out of vascular compartment during this study. However CO2 and bicarbonate diffusion out of blood would have occurred if bicarbonate infusion had continued, because CO2 excess was released through the lungs after a latency and extended after the infusion. Consequently, tissue hypercapnia during bicarbonate infusion could probably be prevented by improving CO2 release through the lungs, i.e. by hyperventilating the patient.

La prise en charge de la persistance du canal artériel chez les nouveau-nés prématurés.

La prise en charge de la persistance du canal artériel est l'un des aspects les plus litigieux des soins aux nouveau-nés prématurés. On peut la classer en deux grandes catégories : la prophylaxie et le traitement en cas de symptômes. L'administration prophylactique d'indométacine par voie intraveineuse chez les nouveau-nés d'extrême petit poids à la naissance peut limiter les graves hémorragies intraventriculaires. L'échocardiographie est systématiquement recommandée pour confirmer une persistance du canal artériel avant d'envisager le traitement en cas de symptômes, qui peut prendre la forme d'un traitement conservateur, d'une pharmacothérapie ou d'une fermeture invasive. L'ibuprofène doit être considéré comme le traitement pharmacologique de première intention dans cette situation. Une forte dose peut être à privilégier, particulièrement chez les nouveau-nés prématurés de plus de trois à cinq jours de vie. Si deux traitements pharmacologiques consécutifs échouent ou si la pharmacothérapie est contre-indiquée, on peut envisager une fermeture invasive en cas de symptômes marqués lorsque l'échocardiographie révèle des signes de shunt à fort volume à travers le canal artériel et de circulation pulmonaire excessive.

[Hypo- and hyperventilation: consequences for acid-base balance].

Deviations of the alveolar ventilation rate from normality induce respiratory acid-base disturbances. Alveolar hyperventilation leads to hypocapnia and thus respiratory alkalosis whereas alveolar hypoventilation induces hypercapnia leading to respiratory acidosis. The changes in CO2 induce compensatory alterations of renal bicarbonate transport: Hypercapnia stimulates renal reabsorption of bicarbonate whereas hypocapnia enhances urinary bicarbonates. The plasma bicarbonate concentration rises in response to hypercapnia and falls following hypocapnia. Renal regulation of plasma bicarbonate results in a characteristic dependence on systemic PCO2 permitting the formation of diagnostic criteria for respiratory imbalance of acid-base homeostasis. In chronic respiratory acidosis plasma bicarbonate should rise by 0.35 mmol/l per mmHg increase in PCO2. In chronic respiratory alkalosis, on the other hand, plasma bicarbonate should fall by 0.4 mmol/l for every mmHg decrease in PCO2. If the measured bicarbonate values do not fall into this expected range, acute respiratory or mixed (respiratory and metabolic) acid-base disturbances should be suspected. The clinical significance and application of these diagnostic criteria are illustrated by examples.

Une femme de 63 ans rapporte avoir acheté une « pierre noire » pour se protéger de la Covid-19 à la suite de conseils trouvés sur des réseaux sociaux. Dans les 24 heures qui suivent l'absorption d'une cuillère à soupe d'un mélange de « pierre » avec du miel, apparaissent des myalgies puis une altération de l'état général qui la conduit à consulter aux urgences après 5 jours. L'examen clinique est sans autre particularité alors que le bilan biologique rapporte une insuffisance rénale aiguë et une rhabdomyolyse. L'évolution est marquée par une aggravation de l'insuffisance rénale nécessitant plusieurs séances d'hémodialyse. Les circonstances d'apparition des symptômes associées à la consommation de la « pierre » font suspecter une origine toxique. Un tube de sang et la « pierre » sont adressés au Laboratoire de toxicologie biologique pour analyses. La « pierre » friable, noire en surface, blanche en interne, est soluble dans les alcools et peu soluble dans l'eau. L'analyse par plasma à couplage inductif - spectrométrie de masse - ne retrouve ni éléments métalliques, ni métalloïdes. L'analyse par chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse met en évidence un pic identifié comme de la paraphénylènediamine (PPD). Une analyse par spectroscopie UV permet d'estimer la pureté de la « pierre » à plus de 99 %. La PPD utilisée comme teinture capillaire noire ou adjuvant du henné est responsable d'intoxications graves, majoritairement volontaires, caractérisées par une détresse respiratoire, une rhabdomyolyse associée à des douleurs musculaires et à une insuffisance rénale. À l'exception de la détresse respiratoire, notre patiente a présenté tous les signes cliniques de l'intoxication. L'absence de détection de la PPD dans le plasma s'explique tant par la mise en œuvre de méthodes non adaptées à la détection de ce type de composés chimiques, que par le délai écoulé depuis la consommation de la « pierre ».

[Hemodialysis with bicarbonate 30 mEq/l versus 34 mEq/l and acetate: better hemodynamic tolerance and electrolyte and acid-base homeostasis].

The use of bicarbonate buffer in dialysis is more physiological than acetate. The aim of this prospective study was to compare the hemodynamic stability, acid-base and electrolyte balance changes in a group of 5 hospital hemodialysis (HD) patients, with 3 different dialysis fluids: one with 30 mEq/l of bicarbonate (B30), another with 34 mEq/l of bicarbonate (B34) and the last with acetate (ACE). All the patients had more than 12 months in HD. Each patient had HD treatment with one of the 3 different dialysis fluids: ACE, B30, B34. Each HD had a duration of 4 hours, with less than 5% dry weight ultrafiltration (UF) and continuous cardiac monitoring. The following clinical and laboratory data were evaluated: arterial blood pressure (BP), cardiac rate (CR), respiratory rate (RR), cardiac arrhythmias, blood urea, creatinine, sodium, potassium, magnesium, total calcium (Ca), ionised calcium (Ca++), pH, bicarbonate (HCO3-) and pCO2. Statistic analysis was performed using Student's paired t test and ANOVA with Bonferroni correction. Clinical evaluation showed a CR increase only in the ACE group (pre X = 78.4 to 4 degrees h X = 102.6 p < 0.001). Analytical results demonstrated, at the 1st h, Ca++ stability in the B30 group; in the first 30' the pH decreased in the ACE group (pre X = 7.35 to 30' X = 7.34); during HD, HCO3- was not corrected in the ACE group (pre X = 19.4 to 4th h X = 20.0); at 4th, pCO2 also decreased in this group (pre X = 34.5 to 4th h X = 28.4 p < 0.05).(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

N° 367-2019 Lignes Directrices Canadiennes Sur L'activité Physique Durant La Grossesse.

L'objectif est de guider les femmes enceintes et les professionnels de l'obstétrique et de l'exercice en ce qui concerne l'activité physique prénatale. RéSULTATS: Les issues évaluées étaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale et la mortalité fœtale pendant et après la grossesse. DONNéES: Nous avons interrogé MEDLINE, Embase, PsycINFO, la Cochrane Database of Systematic Reviews, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus et la Web of Science Core Collection, CINAHL Plus with Full Text, Child Development & Adolescent Studies, ERIC, SPORTDiscus, ClinicalTrials.gov de leur création jusqu'au 6 janvier 2017. Les études primaires de tous types étaient admissibles, à l'exception des études de cas. Seules les publications en anglais, en espagnol et en français ont été retenues. Les articles liés à l'activité physique durant la grossesse qui abordaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale ou la mortalité fœtale étaient admissibles. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a recueilli les commentaires d'utilisateurs finaux (fournisseurs de soins obstétricaux, professionnels de l'exercice, chercheurs, organismes responsables de politiques, et femmes enceintes et en période postpartum). La directive clinique a été élaborée au moyen de l'outil Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) II. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, ET COûTS: Les avantages de l'activité physique prénatale sont modérés, et aucun inconvénient n'a été relevé; la différence entre les conséquences désirables et indésirables (avantage net) devrait donc être modérée. La majorité des intervenants et des utilisateurs finaux ont indiqué qu'il serait faisable, acceptable et équitable de suivre ces recommandations, qui nécessitent généralement des ressources minimes de la part des personnes et des systèmes de santé. PRÉAMBULE: Les présentes lignes directrices contiennent des recommandations fondées sur des données probantes au sujet de l'activité physique durant la grossesse visant à favoriser la santé maternelle, fœtale et néonatale. En l'absence de contre-indications (voir la liste détaillée plus loin), le fait de suivre ces lignes directrices est associé à : 1) moins de complications pour le nouveau-né (p. ex., gros par rapport à l'âge gestationnel); et 2) des bienfaits pour la santé maternelle (p. ex., diminution du risque de prééclampsie, d'hypertension gravidique, de diabète gestationnel, de césarienne, d'accouchement opératoire, d'incontinence urinaire, de gain de poids excessif durant la grossesse et de dépression; amélioration de la glycémie; diminution du gain de poids total durant la grossesse; et diminution de la gravité des symptômes dépressifs et de la douleur lombo-pelvienne). L'activité physique n'est pas associée à la fausse couche, à la mortinaissance, au décès néonatal, à l'accouchement prématuré, à la rupture prématurée préterme des membranes, à l'hypoglycémie néonatale, au poids insuffisant à la naissance, aux anomalies congénitales, au déclenchement du travail, ou aux complications à la naissance. En général, une augmentation de l'activité physique (fréquence, durée ou volume) est liée à une augmentation des bienfaits. Cependant, nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant l'innocuité ou l'avantage accru de l'exercice à des niveaux considérablement supérieurs aux recommandations. L'activité physique prénatale devrait être vue comme un traitement de première ligne pour réduire le risque de complications de la grossesse et améliorer la santé physique et mentale de la mère. Pour les femmes enceintes qui n'atteignent actuellement pas le niveau recommandé, nous recommandons une augmentation progressive pour l'atteindre. Les femmes déjà actives peuvent continuer de l'être tout au long de la grossesse. Elles pourraient devoir modifier le type d'activité à mesure que leur grossesse avance. Il peut devenir impossible de suivre les lignes directrices pendant certaines périodes en raison de la fatigue ou des inconforts de la grossesse; nous encourageons les femmes à faire ce qu'elles peuvent et à revenir aux recommandations lorsqu'elles en sont capables. Les recommandations qui suivent reposent sur une revue systématique approfondie de la littérature, l'opinion d'experts, la consultation d'utilisateurs finaux et des considérations de faisabilité, d'acceptabilité, de coût et d'équité. Les recommandations des Lignes directrices canadiennes sur l'activité physique durant la grossesse 2019 sont fournies ci-dessous avec des énoncés indiquant la qualité des données probantes utilisées et la force des recommandations (des explications suivent). Toutes les femmes enceintes peuvent faire de l'activité physique durant la grossesse, sauf celles qui présentent des contre-indications (voir ci-dessous). Celles présentant des contre-indications absolues peuvent poursuivre leurs activités quotidiennes habituelles, mais ne devraient pas faire d'activités plus vigoureuses. Celles présentant des contre-indications relatives devraient discuter des avantages et des inconvénients de l'activité physique d'intensité modérée à vigoureuse avec leur fournisseur de soins obstétricaux avant d'y prendre part. Contre-indications relatives  FORCE DES RECOMMANDATIONS: Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la force des recommandations. Les recommandations sont jugées fortes ou faibles en fonction de : 1) l'équilibre entre les avantages et les inconvénients; 2) la qualité globale des données probantes; 3) l'importance des issues (valeurs et préférences des femmes enceintes); 4) l'utilisation de ressources (coût); 5) l'incidence sur l'équité en matière de santé; 6) la faisabilité et 7) l'acceptabilité. Recommandation forte : La majorité ou la totalité des femmes enceintes auraient avantage à suivre la recommandation. Recommandation faible : Les femmes enceintes n'auraient pas toutes avantage à suivre la recommandation; il faut tenir compte d'autres facteurs comme la situation, les préférences, les valeurs, les ressources et le milieu de chaque personne. La consultation d'un fournisseur de soins obstétricaux peut faciliter la prise de décisions. QUALITé DES DONNéES PROBANTES: La qualité des données probantes fait référence au degré de confiance dans les données et va de très faible à élevée. Qualité élevée : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices est très convaincu que l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé est près de l'effet réel. Qualité moyenne : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a moyennement confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement près de l'effet réel, mais il est possible qu'il soit très différent. Qualité faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé pourrait être très différent de l'effet réel. Qualité très faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a très peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement très différent de l'effet réel. <supa</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que la qualité des données probantes était faible et que l'avantage net entre les femmes qui étaient physiquement actives et celles qui ne l'étaient pas était petit. <supb</sup Il s'agit d'une recommandation forte parce que, malgré le fait que les données probantes appuyant l'activité physique durant la grossesse pour les femmes en surpoids ou obèses étaient de qualité faible, des données tirées d'essais cliniques randomisés démontraient une diminution du gain de poids durant la grossesse et une amélioration de la glycémie. <supc</sup On parle d'intensité modérée lorsque l'activité est assez intense pour augmenter la fréquence cardiaque de façon perceptible; une personne peut parler, mais pas chanter durant les activités de cette intensité. Pensons par exemple à la marche rapide, à la gymnastique aquatique, au vélo stationnaire (effort modéré), à l'entraînement musculaire, au port de charges modérées et aux travaux ménagers (p. ex., jardinage, lavage de fenêtres). <supd</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que l'incontinence urinaire n'était pas jugée comme étant une issue « critique » et que les données étaient de qualité faible. <supe</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que : 1) la qualité des données probantes était très faible; et 2) bien que nous ayons étudié les inconvénients, il y avait peu de renseignements disponibles sur l'équilibre entre les avantages et les inconvénients. Cette recommandation était principalement fondée sur l'opinion d'experts.

[Gas acidosis and alkalosis].

Arterial concentration of CO2 (PaCO2) is dependent of pulmonary excretion. When this excretion is lower than cellular production respiratory acid-basis occurs: rise in PaCO2 which lowers pH and produces secondary increases in bicarbonate (HCO3-) plasma concentration. Respiratory alkalosis, generated by a CO2 pulmonary excretion greater than metabolic production is characterized by a fall in PaCO2 which raises pH and induces secondary reduction of plasmatic HCO3- concentration. Attention to the possibility of serious hypoxemia, cause or consequence, should always be regarded and treated in respiratory acid-base disorders.

Post operative infections of the spine: technique, indications and results of the surgical treatment - A retrospective study of 90 cases.

Post operative infection in spine surgery is a well known complication. The authors studied a series of 90 patients in accordance with an homogenous strategy based on the excision of necrotic and infected tissues, associated with appropriate antibiotics.The results are analyzed according to the degree of infection (which is based on the type of germs and their associations), and type of patients, the delay in diagnosis and the anatomical extension of the infected lesions.Making a difference between superficial and deep infection is of no therapeutic value and may lead to wrong and inadequate treatment.One must separate the common infections (which are due to germs as staphylococcus aureus or others from the urinary or digestive tract), and severe infections (which are either due to a per operative massive and deep contamination, or associated with patient's poor general condition).This series is mainly about posterior approaches to the spine, with or without osteosynthesis. Technical problems for treatment depend on the site of infection, particularly at the thoracic kyphosis level, or at the lumbar level where the muscle necrosis can be extensive. At the cervical level, the infection of an anterior approach mandates a check on the respiratory and digestive tracts.Removing the osteosynthesis is not mandatory in post operative spinal infections, as it may induce severe mechanical destabilization. An anterior approach is not necessarily required in the case of a posterior infection, except with massive contamination of an anterior graft. In some cases, posterior lumbar interbody fusion can lead to the indication for anterior cage removal.Pseudarthrosis of an infected spine, initially treated to obtain fusion, is still the worst complication. In case of previous posterior infection, even a severe one, fusion can still be obtained through a secondary anterior or posterior approach for grafting, with or without osteosynthesis.In this series, there was no neurological complication due to infection.However, eight diceases occured in weak patients with neurological involvement. This points out the importance of the general treatment associated with the surgery, and the necessity of a thorough assessment. a thorough assessment.RéSUMé: Les infections post-opératoires représentent une complication largement documentée dans le domaine de la chirurgie du rachis. Les auteurs étudient une série de 90 patients traités selon une stratégie homogène basée sur l'excision des tissus nécrosés et infectés associée à l'utilisation d'un traitement antibiotique adapté. Les résultats sont analysés en fonction du degré d'infection (basé sur le type de germe et leurs associations) de l'état des patients, du délai pour le diagnostic et de l'étendue anatomique des lésions infectieuses. L'opposition entre infection superficielle et profonde semble sans intérêt sur le plan thérapeutique et peut conduire à un traitement insuffisant ou mal adapté.Il est important de séparer les infections classiques (qui sont dûes à des germes comme le staphylocoque doré ou d'autres germes provenant de la sphère urinaire ou digestive) et les infections sévères (qui sont soit dûes à une contamination per-opératoire massive et profonde ou associées à des patients dont létat général est déficient).Cette série est principalement basée sur les abord postérieurs du rachis avec ou sans ostéosynthèse. Les problèmes techniques pour le traitement dépendent du site de l'infection: aux niveaux thoracique et lombaire, la nécrose musculaire peut être très extensive. Au niveau cervical, l'infection d'un abord antérieur impose de vérifier l'intégrité du tractus aéro-digestif.L'ablation initiale du matériel n'est pas nécessaire dans beaucoup de cas d'infections post-opératoires car elle peut induire des destabilisations sévères et des complications mécaniques supplémentaires. Un abord antérieur n'est pas forcément nécessaire en cas d'infection postérieure mises à part les contaminations massives d'une greffe antérieure ou une infection d'une cage intervertébrale réalisée pour une fusion intersomatique par voie postérieure.La pseudarthrose des greffes sur un rachis infecté qui a été traité initialement pour obtenir une fusion reste encore la plus sévère des complications. Dans les cas d'infections postérieures même sévères, la fusion peut être encore obtenue secondairement grâce à un abord antérieur ultérieur ou même un abord postérieur pour des greffes complémentaires avec ou sans ostéosynthèse.Dans cette série, les auteurs ne signalent aucune complication neurologique dûe à l'infection. Néanmoins, 8 décès sont à déplorer chez des patients fragiles avec signes neurologiques initiaux. Ceci souligne l'importance du traitement général associé à la chirurgie et la nécessité d'un bilan complet de ces malades.

[Acute respiratory failure in chronic obstructive lung disease. Effective weaning and excess base].

To establish whether the weaning from assisted mechanical ventilation (AMV) should be accompanied by continuous respiratory support (synchronized intermittent mandatory ventilation [SIMV]) or discontinuous support (O2 in T) in patients affected by chronic obstructive lung disease (COLD) who are recovering from acute respiratory failure (ARF), and also to identify any possible predictive value of gasometric measurements. Sixteen patients with COLD and ARF were studied prospectively during their stay in the intensive care unit. Ten had acute bronchitis, 3 had left ventricular failure and 2 had pneumonia. In 1 case the etiology was unknown. The following protocol was used for the first attempt at weaning: 1) SIMV for 30 min, 2) return to rest period with AMV for 2 hours, 3) O2 in T-tube for 30 min. After 30 min both SIMV and O2 in T had produced a rise in PaCO2 to 55.1 and 54.6 mmHg, respectively (p < 0.001), with a subsequent lowering of pH to 7.32 and 7.36 (p < 0.001). When weaning was well tolerated, pH decreased significantly due to an increase in PaCO2 with both techniques, while base excess (BE) remained stable. Values of pH also decreased significantly when weaning was poorly tolerated, and the fall was greater with SIMV; increases in PaCO2 were similar, but decreases in BE were significant. When pH is kept within normal range by a high BE, the withdrawal of AMV, accompanied by either support system, is usually well-tolerated.

N° 244 - Endométriose : Diagnostic et prise en charge (résumé/déclarations sommaires et recommandations).

Améliorer la compréhension de l'endométriose et fournir une directive clinique factuelle pour ce qui est du diagnostic et de la prise en charge de l'endométriose. Parmi les issues évaluées, on trouve les effets de la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose sur la morbidité et l'infertilité que connaissent les femmes. MéTHODES: Les membres du comité voué à la présente directive clinique ont été sélectionnés en fonction de leur expertise respective, et ce, en vue de représenter une gamme d'expériences pratiques et universitaires tant au niveau de la représentation géographique au Canada que du type de pratique (nous avons également cherché à nous assurer de représenter l'expertise des sous-spécialités et l'expérience en gynécologie générale). Le comité a analysé toutes les données disponibles issues de la littérature médicale (en anglais et en français), ainsi que les données disponibles issues d'un sondage mené auprès de Canadiennes. Les recommandations ont été formulées sous forme de déclarations de consensus. Le document final a été analysé et approuvé par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. RéSULTATS: Le présent document offre un résumé des derniers résultats en ce qui concerne le diagnostic, les explorations et la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose. Les recommandations qui en résultent peuvent être adaptées par chacun des fournisseurs de soins de santé offrant ses services à des femmes qui présentent cette pathologie. L'endométriose est une pathologie courante et parfois débilitante qui affecte les femmes en âge de procréer. Une approche multidisciplinaire mettant en jeu une combinaison de modifications du mode de vie, de médicaments et de services paramédicaux devrait être utilisée pour limiter les effets de cette pathologie sur les activités de la vie quotidienne et la fertilité. Dans certaines circonstances, le recours à la chirurgie s'avère nécessaire pour confirmer le diagnostic et fournir un traitement cherchant à atteindre l'objectif visé en matière de soulagement de la douleur ou d'amélioration de la fertilité. Les femmes qui obtiennent une stratégie acceptable de prise en charge de cette pathologie peuvent connaître une amélioration de leur qualité de vie ou atteindre leur objectif quant à l'obtention d'une grossesse réussie. DONNéES: Des recherches ont été menées dans les bases de données Medline et Cochrane en vue d'en tirer les articles publiés, en anglais et en français, entre janvier 1999 et octobre 2009 sur les sujets liés à l'endométriose, à la douleur pelvienne et à l'infertilité, et ce, en vue de la rédaction d'une directive clinique de consensus canadienne sur la prise en charge de l'endométriose. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Les recommandations quant à la pratique ont été classées en fonction de la méthode décrite par le groupe d'étude. Reportez-vous au Tableau 1. AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: La mise en œuvre des recommandations de la présente directive clinique entraînera l'amélioration des soins offerts aux femmes dont les douleurs et l'infertilité sont associées à l'endométriose.

[Arterial oxygen saturation during ascent of a mountain higher than 8,000 meters].

Arterial oxygen saturation (SaO2) diminishes with altitude. To know the values of SaO2 in healthy mountaineers during the ascent of a mountain higher than 8,000 metres. On occasion of an expedition to Gasher brum II (8,035 m), SaO2 at rest was measured by pulse oxymetry during the approach march, in the base camp (on day one and one month later), in camps II and III, during the assault at 7,500 m and on the summit. During the approach march, the SaO2 in Paiju (3,365 m) was 92.9 +/- 1.4% and in Gore II (4,250 m) 85.0 +/- 4.3%. In the base camp (5,200 m) it was 78.4 +/- 9.5% on the first day and 87.4 +/- 3.0% one month later (p < 0.007). In camp II (6,500 m) it was 72.7 +/- 6.7%. In camp III (7,000 m) it was 68.0 +/- 9.3% (recorded on 21 asymptomatic climbers). At this altitude a SaO2 of 40% was recorded during sleep in an asymptomatic subject, apparently without apnoeic crises. During the assault at 7,500 m, SaO2 was 60.5 +/- 13.5% (measured on 4 climbers). On the summit (8,035 m) the SaO2 of two subjects was 84% and 88%, respectively. During expeditions to mountains higher than 8,000 metres, mountaineers have extremely low values of SaO2, similar to those of patients with severe respiratory failure. SaO2 increases progressively with acclimatization. SaO2 on the summit could have been relatively high, probably because of hyperventilation.

COVID-19 au Sénégal: réflexion d´un microbiologiste.

Les maladies respiratoires particulièrement le COVID-19 constituent un problème majeur de santé publique dans le monde. Depuis mars 2020, le Sénégal a enregistré 299 cas de COVID-19 dont 183 guéris et seulement deux cas sévères. Aussi environ 20000 personnes en contact étroit avec les malades ont été testés négatifs. Ces résultats sur l´absence de cas sévère, le taux élevé de guérison et la négativité des tests chez les personnes en contact étroit avec les malades pourraient s´expliquer par un portage de coronavirus non viable ou à charge virale très faible (non détectable). En effet, certains facteurs tels que le climat, les prédispositions génétiques pourraient jouer un rôle très important sur la viabilité de SARS CoV-2. Les autres virus respiratoires tels qu´Influenza virus, VRS, rhinovirus, entérovirus, métapneumovirus, para influenza virus causant les mêmes symptômes que le SARS CoV-2, leur détection devrait être faite ensemble pour l´imputabilité de la maladie à un tel virus respiratoire. En conclusion, au Sénégal, le nombre de personnes supposées malades de COVID-19 est très faible et le taux de guérison très élevé. Ainsi, les efforts déployés contre le COVID-19 devraient être réorientés vers la prise en charge des autres pathologies prioritaires des sénégalais.

[Behavior of ventilation parameters, gas exchange and blood gases during hemodialysis (HD), in a traction during which the bicarbonate concentration in dialysis fluid is raised to a level of 60 m Eq/l].

In 9 patients with chronic renal failure treated by HD with bicarbonate-35 mEq/l containing fluid, investigations of minute ventilation, breathing patterns and blood gases were done during 5 sequential HD. During the standard HD-bicarbonate 35 mEq/l, the disturbances of minute ventilation, breathing patterns and blood gases did not appeared. During the standard HD session, between 60 to 75 minute of HD, the concentration of bicarbonate was increased to 60 mEq/l. Increased VCO2, PaCO2 and PvCO2 was observed during this 15 minutes in 45 HD sessions. Analysis of each HD in 9 patients showed that during 22 HD the values of VE, VA, VCO2 and PvCO2 were increased in 75 minute of HD compared to values obtained in 60 minute of HD. This group of HD we called responders. The different situation was during the 23 HD-non-responders. The values of PaCO2 and PvCO2 were increased in 75 minute of HD and VE and VA were decreased in this time. We conclude, that in the group of responders the increase of VE, VA, VCO2 and PvCO2 was the positive reaction of the breathing center to high values of PaCO2 and PvCO2. Decrease of VE observed in 23 HD-non-responders suggest the depressive influence of CO2 on respiratory muscles in patients with uremia.

La santé des pasteurs mobiles au Sahel - Bilan de 15 années de recherches et développement.

Dans le Sahel, entre la Mauritanie et la Somalie incluant le Nord Kenya, environ 20 à 30 millions de personnes vivent en transhumance. Le rythme de leur migration suit l'évolution saisonnière du climat et la disponibilité des ressources, telle que l'eau, le pâturage et le sel. Malgré une exposition élevée à certaines maladies comme les zoonoses et les problèmes conditionnés liés au climat, les pasteurs mobiles sont parmi les populations quasiment exclues du système de santé, car la mise à disposition des services sociaux adaptés à un mode de vie mobile est difficile. Suivant l'objectif de recherche d'un meilleur accès aux soins des pasteurs mobiles, l'Institut Tropical et de Santé Publique Suisse, en partenariat avec plusieurs institutions dans la région, est actif au Sahel depuis 15 ans, aussi bien dans le domaine de la recherche, que celui des actions de développement. Basées sur une approche orientée vers les besoins des pasteurs mobiles pour leur développement, des recherches interdisciplinaires ont contribué à mieux comprendre la situation et les problèmes des éleveurs. En relation de la proximité entre l'homme et son bétail, une approche unissant la santé humaine et animale s'est avérée bonne et la valeur ajoutée d'une meilleure collaboration entre médecine humaine, animale et l'environnement a été démontrée. Ces approches utiles devraient être poursuivies et consolidées dans les recherches et le développement des actions futurs.

[Effect of hyperosmolar solutions on partial pressure of oxygen in arterial blood].

The study was undertaken to define the effect of hyperosmolar solutions on arterial blood oxygen levels. Analysis of arterial blood oxygenation after hyperosmolar solution infusions revealed a drop in partial pressure of oxygen (132.14 +/- 70.36, 120.0 +/- 66.48, and 119.24 +/- 70.10 mm Hg). At the same time there was a reduction in the extravascular lung water index (p < 0.05) as compared with the baseline values (7.93 +/- 2.17, 7.31 +/- 1.7), and Z62 +/- 1.99 ml/kg), respectively. This effect is particularly marked in a group of patients in whom the arterial blood content of oxygen is in the lower normal range. To evaluate and eliminate the above effect in reducing the arterial blood level, it is necessary to estimate respiratory indices during hyperosmolar solution infusion.

Directive clinique no 408 : Prise en charge des maladies gestationnelles trophoblastiques.

Cette directive passe en revue l'évaluation clinique et la prise en charge des maladies gestationnelles trophoblastiques, notamment les traitements chirurgicaux et médicamenteux des tumeurs bénignes, prémalignes et malignes. L'objectif de la présente directive clinique est d'aider les fournisseurs de soins de santé à rapidement diagnostiquer les maladies gestationnelles trophoblastiques, à normaliser les traitements et le suivi et à assurer des soins spécialisés précoces aux patientes dont l'atteinte est maligne ou métastatique. PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues généralistes, obstétriciens, médecins de famille, sages-femmes, urgentologues, anesthésistes, radiologistes, anatomopathologistes, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents, gynécologues-oncologues, oncologues médicaux, radio-oncologues, chirurgiens, omnipraticiens en oncologie, infirmières en oncologie, pharmaciens, auxiliaires médicaux et autres professionnels de la santé qui traitent des patientes atteintes d'une maladie gestationnelle trophoblastique. La présente directive vise également à fournir des renseignements aux parties intéressées qui prodiguent des soins de suivi à ces patientes après le traitement. Femmes en âge de procréer atteintes d'une maladie gestationnelle trophoblastique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique doivent être orientées vers un gynécologue afin qu'il réalise une évaluation initiale, envisage une intervention chirurgicale primaire (évacuation ou hystérectomie) et effectue un suivi. Il y a lieu d'orienter les femmes ayant reçu un diagnostic de tumeur trophoblastique gestationnelle vers un gynécologue-oncologue afin qu'il effectue la stadification tumorale, établisse le score de risque et envisage l'intervention chirurgicale primaire ou un traitement systémique (mono- ou polychimiothérapie) et la nécessité d'éventuels traitements supplémentaires. Il est recommandé de discuter de chaque cas de néoplasie gestationnelle trophoblastique lors d'une réunion multidisciplinaire de cas oncologiques et de l'inscrire dans une base de données centralisée (régionale et/ou nationale). DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées au moyen des bases de données Embase et MEDLINE, du Cochrane Central Register of Controlled Trials et de la Cochrane Database of Systematic Reviews afin de trouver les études publiées depuis 2002 utilisant un ou plusieurs des mots clés suivants : trophoblastic neoplasms, choriocarcinoma, trophoblastic tumor, placental site, gestational trophoblastic disease, hydatidiform mole, drug therapy, surgical therapy, radiotherapy, cure, complications, recurrence, survival, prognosis, pregnancy outcome, disease outcome, treatment outcome et remission. La recherche initiale a été effectuée en avril 2017; une mise à jour a été faite en mai 2019. Les données probantes pertinentes ont été sélectionnées aux fins d'inclusion selon l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, directives cliniques, essais cliniques randomisés, études de cohortes prospectives, études observationnelles, revues non systématiques, études de séries de cas et rapports. D'autres articles pertinents ont été trouvés en recoupant les revues répertoriées. Le nombre total d'études relevées était de 673, dont 79 études sont citées dans la présente revue. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs. La direction et le conseil d'administration de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont passé en revue le contenu de la version préliminaire et ont soumis des commentaires à prendre en considération. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Consulter les tableaux dans l'annexe en ligne pour connaître les critères de notation et d'interprétation des recommandations. BéNéFICES, RISQUES, COûTS: Les présentes recommandations aideront les médecins à diagnostiquer rapidement les maladies gestationnelles trophoblastiques et à orienter de façon urgente les patientes ayant reçu un diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique en gynécologie oncologique pour une prise en charge spécialisée. Le traitement des néoplasies gestationnelles trophoblastiques en centre spécialisé combiné à l'utilisation de bases de données centralisées permet de recueillir et de comparer des données sur les résultats thérapeutiques des patientes atteintes de ces tumeurs rares et d'optimiser les soins aux patientes. DÉCLARATIONS SOMMAIRES (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES): RECOMMANDATIONS (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES).

[Pulmonary and alveolar ventilation, gas exchanges and arterial blood gases during ramp exercise].

In response to ramp exercise, changes in ventilation, gas exchange and arterial blood gases, which are closely interrelated, reflect the two roles of ventilation: 1) providing O(2) and eliminating metabolic CO(2) (from rest to maximal exercise); and 2) contributing to acid-base balance by eliminating non metabolic CO(2) from the alkaline reserve (from the first ventilatory threshold [VT(1)] to maximal exercise). Hyperpnea before VT(1) increases gas exchanges as needed for aerobic metabolism without large changes in ventilatory equivalent of O(2) and CO(2) (VE/V(O2) or VE/V(CO2)), in P(O2) and P(CO2) in alveoli or arterial blood (except for a small widening of alveolo-arterial P(O2) gradient), and in bicarbonate concentration. In contrast, above VT(1), CO(2) is washed-out from the alkaline reserve due to the combined effect of the fall in PA(CO2) (because of hyperventilation) and in pH, and this helps maintaining acid-base balance. Pa(CO2) and bicarbonate concentration decrease while PA(O2) and VE/V(O2) increase, and V(CO2), which follows VE, becomes higher than V(O2). In healthy young subjects, but very seldom in patients, the end of exercise can occur after a second ventilatory threshold (VT(2)), which is the zone where the increase in V(CO2) fails to follow that in VE in spite of hyperventilation and acidosis because of the progressive depletion of the alkaline reserve.