Тромбоемболія легеневих артерій: де ми знаходимося на початку ХХІ століття?
Тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА) належить до тих особливих і розповсюджених захворювань, яке, навіть не будучи самостійною патологією, а ускладненням флеботромбозу, виникає в практиці будь-якого лікаря: від хірурга до акушера, від офтальмолога до інфекціоніста. ТЕЛА – одна з основних причин раптової смерті, шпитальної летальності і становить третю найпоширенішу причину смерті після захворювань серця та раку. Ця хвороба дедалі частіше виникає у пацієнтів старшого віку, які складають щоразу найчисельнішу групу серед хворих хірургічних стаціонарів; на ТЕЛА припадає істотний відсоток серед причин материнської смертності. Зростає кількість випадків захворювання після виписки зі стаціонару.
Рідко яка з патологій може дорівняти ТЕЛА в динамічному використанні нових досягнень медицини та медичної техніки. Природа хвороби була відкрита Virchow у середині ХІХ ст., а вже в 1907 р. ще до початку ери операцій на серці і до впровадження інтубаційного наркозу Trendelenburg спробував хірургічно видалити тромби з легеневих артерій. З відкриттям гепарину в 1916 р. і його клінічного впровадження в 1939 р. цей препарат одразу став основним засобом лікування ТЕЛА аж до появи фракціонованих гепаринів. Саме ТЕЛА, а вже потім інфаркт міокарда, стала полігоном для випробовування тромболітичних препаратів, а пізніше і тканинних активаторів плазміногену. Такі методи, як ангіографія, ЕхоКГ, сканування легень, спіральна комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс значною мірою пройшли апробацію на хворих з ТЕЛА. Нарешті сама ідея створення апарату штучного кровообігу народилася у Gibbon під час спостереження за раптовою смертю у хворої з ТЕЛА.
Значно збагатилося наше теперішнє розуміння причин та чинників ризику ТЕЛА, зокрема завдяки впровадженню поняття про тромбофілію і відкриттю низки вроджених та набутих факторів, які впливають на гемокоагуляцію. До них відносяться антитромбін III, протеїни С та S, антифосфоліпідні антитіла, вовчаковий антикоагулянт, гіпергомоцистеїнемія, мутація фактора V Leiden та ін. Лише один їх перелік показує, як мало підстав для встановлення загрози виникнення ТЕЛА дає звичайна клінічна коагулограма. Насправді ж виявлення саме цих факторів вказує на необхідність особливо інтенсивного лікування антикоагулянтами у частини хворих, а з іншого боку пояснює рецидив емболії після їх відміни.
Вражаюче змінилася сьогоднішня озброєність лікаря супроти цієї патології. Для діагностики стало звичним використання ЕхоКГ та ангіопульмонографії, в арсеналі лікувальних заходів широко застосовують антикоагулянти та тромболітики, видалити тромби можна шляхом ендоваскулярної катетерної емболектомії або безпосередньої операції зі штучним кровообігом. Для профілактики рецидиву захворювання дедалі частіше імплантують все досконаліші моделі кава-фільтрів. Однак, незважаючи на незаперечні досягнення в діагностиці, лікуванні та профілактиці, кількість випадків ТЕЛА не зменшилась, а летальність при цій патології не має тенденції до зниження.
По-перше, причини невдач – у самій природі захворювання, при якому приблизно 75-90% всіх смертельних випадків припадає на перші години ТЕЛА. Доводиться визнати, що фактор часу і надалі буде лімітувати наші зусилля, і врятувати саме цю категорію пацієнтів можна, лише запобігаючи виникненню хвороби. Згідно даних автопсій, попередити виникнення ТЕЛА можна було б у 28-62% випадків.
По-друге, труднощі організації адекватної лікувальної допомоги полягають у розкиданості хворих у стаціонарах, які дуже відрізняються за своїми технічними можливостями і поглядами лікарів на лікування даної патології.
По-третє, стрімкий, часто несприятливий клінічний перебіг, труднощі діагностики, різноманітні клінічні маски породили і закріпили у свідомості лікарів щодо ТЕЛА велику кількість наукових міфів та спекуляцій на зразок:
• пацієнт із ТЕЛА зазвичай помирає;
• ТЕЛА переважно має миттєвий або надгострий клінічний перебіг;
• реанімація при ТЕЛА неефективна;
• хронічна тромботична обструкція легеневих артерій – наслідок первинного тромбозу легеневих судин.
Незважаючи на певний песимізм зазначених тенденцій, у сучасному розумінні ТЕЛА є, напевно, усталені положення, які недостатньо використовуються у практичній медицині і становлять резерв для зміни загальної ситуації.
Діагностика
Добре відомо, що клінічна діагностика ТЕЛА досить складна, ненадійна і помилкова у 70% випадків. Діагноз не було запідозрено у 43% смертельних випадків ТЕЛА (R.Walden, 1985), у понад 70% – великої ТЕЛА (метааналіз 12 секційних досліджень (1971-1995), Mandelli V., 1997), на 21 529 секцій (1960-1984) смертельна ТЕЛА запідозрена лише у 18%, псевдопозитивний діагноз захворювання виявлено у 67% випадків у дослідженні PIOPED (1990). Як бачимо, гіпердіагностика і гіподіагностика захворювання зустрічаються однаково часто. Проте летальність серед пацієнтів зі встановленою ТЕЛА складає лише 8%, при недіагностованих і нелікованих випадках – 33%.
Хоча клінічна діагностика справедливо вважається ненадійною для всієї когорти хворих, аналіз досвіду кардіохірургів доводить, що при масивній загрозливій для життя ТЕЛА лише клінічне розпізнавання майже завжди точне, а помилки діагнозу – швидше виняток. Серед 32 легеневих емболектомій, виконаних у Львівському центрі кардіохірургії без ангіографічної верифікації, помилку було допущено лише у двох випадках, а серед 45 хворих зі швидкоплинною масивною ТЕЛА, оперованих Borst без доопераційної ангіографії, – жодного разу.
«Золотим» стандартом діагностики ТЕЛА продовжує залишатися ангіопульмонографія, однак функцію скринінг-методу дедалі частіше перебирає ЕхоКГ. Зауважимо, що цілком недавно методом скринінгу рекомендували вважати перфузійне сканування легень. Хоча ЕхоКГ не є дослідженням, яке візуалізує тромби, його використання стало загальновизнаним у практичній медицині завдяки неінвазивності, швидкості виконання та оснащеності цією апаратурою більшості великих стаціонарів. Виявлення дилатації правого шлуночка, парадоксального руху міжшлуночкової перетинки, зменшення часу прискорення в легеневій артерії свідчить про гостре легеневе серце. Поява флотуючого тромба у правих відділах робить еходіагноз ТЕЛА остаточно переконливим, за яким повинна слідувати негайна консультація кардіохірурга.
Для уникнення діагностичних помилок клініцисту важливо пам’ятати про численні стани, які імітують гостру ТЕЛА, шукаючи підтвердження чи заперечення своїх підозр вже протягом ЕхоКГ дослідження. До них належать: інфаркт міокарда, розшаровуюча аневризма аорти, внутрішня кровотеча (післяопераційна), гострий панкреонекроз, респіраторний дистрес-синдром, гістоз вагітних, пневмоторакс, мікроемболія легень, післяопераційна аспірація, рак легені. Особливо важко заперечити чи підтвердити діагноз ТЕЛА у хворого, що знаходиться на ШВЛ.
Сьогодні ми володіємо достовірними методами, які дозволяють цілком точно встановити діагноз ТЕЛА, локалізацію, величину та кількість перекритих легеневих артерій, і тим самим сформулювати прогноз захворювання. Обсяг необхідних діагностичних методів визначається переважно клінічною формою хвороби конкретного пацієнта. Відповідь на питання, кому застосовувати той чи інший метод діагностики, дає в основному класифікація ТЕЛА. Зауважимо лише, що існуючі алгоритми діагностики і лікування ТЕЛА не можуть охопити всю різноманітність захворювання і залишають за лікарем право індивідуального підходу. На практиці це означає виправданість ангіопульмонографії при клінічно немасивній ТЕЛА у разі підозри на великий обсяг ураження легеневих артерій.
Класифікація
Згідно з Task Force (рекомендації діагностики та лікування ТЕЛА Європейського товариства кардіологів), всі форми гострої ТЕЛА поділяють на масивну та немасивну. Доцільність такого поділу виходить, насамперед, із клінічних потреб. Термін «масивна ТЕЛА» охоплює когорту хворих, у яких захворювання спричинило шок або колапс. Анатомічно масивною називають емболію з перекриттям понад 50% легеневого русла, що можна встановити лише за допомогою ангіографії. Клінічно масивна і анатомічно масивна ТЕЛА не є тотожними поняттями. Клініцисту варто пам’ятати, що масивна ТЕЛА навіть у разі стабілізованої системної гемодинаміки завжди приховує загрозу для життя пацієнта.
Немасивна ТЕЛА включає в себе решту випадків, які доволі різняться за обсягом ураження і характером гемодинамічної відповіді на емболію. Як визнання даного факту експерти в рамках цієї групи окремо розглядають так звану субмасивну ТЕЛА, яка відрізняється від немасивної зниженою функцією правого шлуночка та відповідно гіршим прогнозом.
Ми уникаємо вживання терміну «ТЕЛА дрібних гілок», яким доволі часто користуються на практиці та в науковій літературі, через його невизначеність, а також з огляду на те, що він апріорі закріпляє за хворим певну гарантію життя і не враховує можливого погіршення стану. Використання цього терміну неузасаднене ще й тому, що у більшості пацієнтів, яких приписують до цієї групи, жодним чином не проводить кількісну оцінку обсягу ураження легеневих артерій.
Лікування
Лікувальна тактика визначається обсягом перекриття легеневих артерій, тобто масивністю ураження.
Відбір хворих для конкретного лікування на практиці у переважній більшості відбувається на основі клінічної симптоматики і попереднього розподілу на групи з немасивною чи масивною ТЕЛА. Для хворих з немасивною ТЕЛА, які становлять основну масу пацієнтів, основним методом є лікування антикоагулянтами. Для цієї групи з однаковим успіхом застосовуються стандартний або низькомолекулярні гепарини. Зауважимо, що гепарин не розчиняє тромбів, а лише запобігає наростанню продовженого тромбозу. Ми починаємо застосовувати непрямі антикоагулянти вже з 2-3-го дня лікування паралельно з гепарином. Зважаючи на можливі ризики антикоагулянтної терапії, слід усвідомлювати, що у частини хворих цієї групи власна фібринолітична система спроможна самостійно розчинити тромбоемболи без лікарського втручання.
Хворим з масивною ТЕЛА показана тромболітична терапія. Вже протягом перших 2-х годин від початку застосування тромболітики викликають зниження середнього тиску в легеневій артерії на 30% і збільшують серцевий індекс на 15%. Водночас тромболітична терапія пов’язана з небезпекою великих геморагічних ускладнень, що вимагає дбайливої оцінки стану шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи, стану ЦНС.
У найбільш тяжкої категорії хворих з масивною ТЕЛА в стані кардіогенного шоку, а також при неможливості застосування тромболітиків через наявність протипоказань чи їх неефективність, показана емболектомія з легеневих артерій. Необхідні умови успішної операції – точний доопераційний діагноз, що на думку більшості експертів вимагає ангіопульмонографії, використання штучного кровообігу, виконання операції до зупинки серця досвідченим хірургом. У разі нестабільної гемодинаміки рішення про операцію доводиться приймати лише за даними ЕхоКГ, не витрачаючи часу на виконання ангіопульмонографії. Хоча гіпотетична потреба у виконанні цієї операції визначається принаймні обсягом групи пацієнтів зі швидкоплинним і найбільш несприятливим перебігом, реальний вклад емболектомії в лікування хворих з масивною ТЕЛА не перевищує 2-6% (European Consensus Statement, 1992).
Ми спостерігаємо певну зміну в поглядах на лікування хворих з масивною ТЕЛА. На тлі триваючого визнання ефективності тромболітичної терапії зростає кількість голосів на користь ширшого використання легеневої емболектомії, зокрема у пацієнтів з масивною ТЕЛА і відносно стабільною системною гемодинамікою. Показово, що аргументи, якими доводять таку позицію прихильники операції, майже не змінилися протягом останніх двох десятиріч. Легенева емболектомія завжди розглядалася як метод, що здатний вирішувати ширші завдання, ніж ті, які випливають із можливостей тромболітичної терапії. Мета операції – не лише безпосередня ліквідація загрози смерті, але й повне відновлення прохідності легеневих артерій та запобігання виникненню постемболічної легеневої гіпертензії у віддаленому майбутньому. Вочевидь, до останнього аргументу почали прислухатися на тлі зростання кількості хворих з постемболічною легеневою гіпертензією, зокрема і з числа тих, кому в гострий період емболії була застосована тромболітична терапія. Ще одним заохочуючим моментом до хірургічного лікування стала можливість більш точної доопераційної оцінки функції правого шлуночка, яка виявилася в результаті ТЕЛА більш пригніченою, ніж вважалося раніше. Але найбільш переконливим аргументом на користь операції стало порівняння ризику емболектомії у пацієнтів, яких оперували до виникнення зупинки серця з летальністю близько 10%, та оперованих на фоні зупинки серця та триваючої реанімації з летальністю від 40 до 92%.
Профілактика
Варто пам’ятати, що сучасна профілактика не дає повної гарантії від рецидиву ТЕЛА, але у багато разів зменшує загрозу її виникнення. Медикаментозна профілактика полягає у застосуванні непрямих антикоагулянтів та низькомолекулярних гепаринів. Змін, яких протягом останніх 2-3-х років зазнала превентивна терапія ТЕЛА, за словами Green, стосуються, насамперед, тривалості застосування засобів профілактики. Зараз вважають, що прийом кумадінових антикоагулянтів повинен тривати від 3-х до 6 місяців, у разі рецидивної ТЕЛА чи підтвердженої тромбофілії необхідні прямі антикоагулянти у повній клінічній дозі з дбайливим амбулаторним контролем. Ця рекомендація повністю узгоджується зі зростанням кількості ТЕЛА, зокрема смертельних, у пацієнтів після виписки зі стаціонару.
Хронічна постемболічна легенева гіпертензія
Хронічна постемболічна легенева гіпертензія (ХПЕЛГ) – один із закономірних наслідків гострої однократної чи рецидивної ТЕЛА і супроводжується несприятливим прогнозом. Причина її виникнення залишається невиясненою, установленим фактом є лише частіше виявлення серед цих хворих дефекту зсідання у вигляді антикардіоліпідного синдрому. Морфологічно ХПЕЛГ характеризує стенозування чи повне перекриття легеневих артерій старими організованими тромбами, які інтимно зрощені зі стінкою легеневих артерій. Реальна кількість хворих із цією формою захворювання залишається невідомою, хоча з огляду на зростання числа прооперованих пацієнтів дійсна частота хвороби значно вища, ніж припускали раніше.
Зовсім недавно ХПЕЛГ була маловідомою широкому загалу лікарів. Практичне значення виявлення захворювання, насамперед, полягає в тому, що на відміну від інших форм хронічного легеневого серця постемболічна легенева гіпертензія є потенційно курабельним станом.
Діагностика даної хвороби складна. В поле зору клініцистів пацієнти зазвичай потрапляють на стадії вираженої легеневої гіпертензії з ознаками правошлуночкової та тристулкової недостатності, нерідко після тривалого лікування з хибними діагнозами хронічного обструктивного бронхіту, кардіосклерозу тощо. Для верифікації діагнозу обов’язкові ангіопульмонографія, комп’ютерна томографія з ангіографією, ядерно-магнітний резонанс. На відміну від гострої ТЕЛА інтерпретація результатів, зокрема ангіографії, непроста. У частини хворих розмежувати ХПЕЛГ та ідіопатичну (первинну) легеневу гіпертензію вдається лише за допомогою ангіоскопії.
Основний метод лікування ХПЕЛГ – тромбендартеректомія з легеневих артерій. На сьогодні у світі зроблено близько 3 тис. операцій. Ця операція показана переважно у тяжких хворих, її виконання потребує застосування глибокої гіпотермії (до 18-20 °С) та повної зупинки кровообігу. Поопераційне лікування особливо у пацієнтів із системною та супрасистемною легеневою гіпертензією вимагає адекватної вентиляційної терапії, дбайливої корекції гемодинамічних порушень та своєчасного лікування синдрому реперфузії легень. З огляду на перелічені технічні труднощі хірургічні втручання такої складності виконуються лише в небагатьох клініках світу з летальністю 10-20%, що значно вище, ніж при більшості рутинних операцій на «відкритому» серці. Попри існуючий ризик ефективність цих втручань висока, більшість пацієнтів, які до операції перебували в 3-му і 4-му функціональному класі за NYHA, після втручання повертаються до 1-го або 2-го класу. В Україні такі операції з успіхом здійснюють у Львові та Києві.
Для хворих, яким виконання тромбендартеректомії неможливе через периферичність ураження легеневих артерій або у зв’язку з розвитком розповсюдженої артеріопатії, залишається паліативна атріальна септостомія або пересадка легень. Атріальна септостомія, яка віддавна відома як паліативний засіб лікування легеневої гіпертензії, зокрема при вроджених вадах серця, при ХПЕЛГ використовується порівняно недавно. При цьому покладають надії, що створення право-лівого шунта, хоч і погіршує артеріальну сатурацію, водночас збільшує серцевий викид, зменшує навантаження правого шлуночка і покращує його функцію. Пересадка легень при цій патології навіть у розвинутих країнах не набула розповсюдження і лімітована кількістю донорів.
За останні роки суттєво розширився арсенал медикаментозних засобів лікування легеневої гіпертензії. Новими препаратами стали епопростенол, трептостініл, ілопрост, бозентан, сілденафіл. Якщо епопростенол застосовується як селективний короткодіючий легеневий вазодилататор та інгібітор агрегації тромбоцитів з 1990 р., то досвід застосування решти перелічених препаратів обмежується кількома роками. Трептостініл – стабільний аналог простацикліну, що призначається підшкірно. Ще один аналог простацикліну у вигляді аерозолю, що зручно при операції, – ілопрост. Нещодавно почалося клінічне застосування оральної форми бозентану, який є антагоністом ендотелін-1 рецепторів. Для нас найбільш доступним виявився сілденафіл, відомий як засіб для лікування еректильної дисфункції. В основі механізму його дії лежить значне пригнічення фосфодіестерази-5, вміст якої особливо високий у гладких м’язах стінок легеневих судин, що призводить до дилатації легеневих судин на зразок того, як це відбувається при інгаляції NO. Застосування сілденафілу, до того ж у зручній для хворого таблетованій формі, в дозі 50 мг двічі на день виявилося корисним для доопераційної підготовки пацієнтів з крайнім ступенем легеневої гіпертензії. Вже проведені дослідження його застосування при легеневій гіпертензії різного генезу вказують, за оцінками деяких експертів, на вражаючий позитивний вплив на середній тиск у легеневій артерії, індекс периферичного легеневого опору, серцевий індекс, центральний венозний тиск та тест 6 хвилин ходи.
Висновки
Ми пропонуємо використовувати наступний декалог, вироблений нами протягом 25 років діагностики і лікування різних клінічних варіантів ТЕЛА.
1. Правильний та своєчасний діагноз може запобігти фатальному наслідку.
2. Уточнений діагноз підказує вибір адекватної терапії.
3. Смерть при ТЕЛА залежить від обсягу ураження (перекриття легеневого русла > 50% – масивне) та резервів серцево-легеневого комплексу.
4. Класифікація передбачає виділення масивної, немасивної та субмасивної ТЕЛА.
5. Не слід довіряти клінічному діагнозу ТЕЛА, зокрема у хворого із супутньою кардіореспіраторною патологією.
6. Важливо верифікувати клінічний діагноз об’єктивними дослідженнями. Метод скринінгу при ТЕЛА – ЕхоКГ.
7. Підставою для виконання ангіопульмонографії є об’єктивні дані, інколи – лише клінічна підозра лікаря.
8. Тактичний алгоритм існує, але діє неефективно. Найголовніше – запідозрити ТЕЛА, при стабільній гемодинаміці доцільніше підтвердити діагноз, аніж одразу лікувати.
9. Не існує превентивного заходу, який би гарантовано попереджав виникнення ТЕЛА.
10. Сучасні протиемболічні заходи багаторазово зменшують ризик виникнення ТЕЛА.