Реконструктивна хірургія молочних залоз: Захворювання, Діагностика недугу.
Home > Лікування > Онкологія > Реконструктивна хірургія молочних залоз
Реконструктивна хірургія молочних залоз
Останнім часом приділяється підвищена увага одномоментним реконструктивних операцій. Цей сучасний підхід дав початок нової галузі, яка називається «онкопластичною хірургія».
Одним з принципів онкопластичною хірургії є те, що персоналізовані з потребами кожної пацієнтки методики пластичної хірургії не суперечать принципам онкології, і в той же час задовольняють естетичним запитам пацієнтки. Таким чином, перед хірургом постає непросте завдання, резецировать достатній обсяг тканини молочної залози, щоб повністю вилікувати пацієнтку від онкологічного захворювання, і в той же час не видаляти зайві тканини молочної залози, і щоб не залишити пацієнтку з деформованої грудьми.
Принципи онкопластичною хірургії гармонійно поєднують в собі принципи пластичної хірургії і хірургічної онкології. Крім того, при деяких обставинах методики пластичної хірургії дозволяють більш радикально посікти пухлина, що теоретично знижує ймовірність рецидиву з країв залишився дефекту.
Існує кілька основних принципів, важливих для отримання задовільного результату:
Вибір правильної методики видалення пухлини.
Проведення одномоментної реконструкції найбільш підходящим в тому чи іншому випадку способом.
Корекція контрлатеральної молочної залози.
Все це вимагає ретельного планування операції з урахуванням найбільш непомітного розташування рубців і зручності проведення операції. Однак, навіть, незважаючи на вибір найбільш підходящого в тому чи іншому випадку способу хірургічного лікування, естетичний результат операції залежить від безлічі різних факторів, таких як місце розташування і розмір пухлини, а також розмір вихідної молочної залози. Крім того, існує загальноприйнята думка, що найкраще закриття хірургічного дефекту можливо відразу ж після видалення пухлини. Це обумовлено тим, що корекція вже зажили мягкотканой дефектів, особливо після проведення променевої терапії, являє собою більш складне завдання.
Узагальнюючи все вищесказане, онкопластичною хірургія включає ряд хірургічних методик, що дозволяють зробити адекватне видалення новоутворення і одномоментно закрити вийшов дефект залишилися місцевими тканинами або за допомогою віддалених клаптів, що дозволяє отримати задовільний естетичний результат.
До методик онкопластичною хірургії відносяться:
Просте відшкодування обсягу молочної залози
Реконструкція місцевими тканинами
Реконструкція віддаленими клаптями
реконструкція імплантатами
Слід зазначити, що не існує такого собі «золотого стандарту» реконструкції молочної залози. До головних переваг будь-якій обраній методики повинні ставитися простота її виконання і хороша сполучуваність з онкологічними методами лікування РМЗ. Однак жодна з реконструктивних методик окремо не відповідає цим вимогам на всі сто відсотків; кожна з методик має свої переваги і обмеження.
Просте відшкодування обсягу
Описано цілий ряд методик по переміщенню паренхіми. Всі ці методи базуються на висунення, ротації або перенесення ділянки тканини молочної залози для заповнення створеного дефекту. У найбільш простому своєму варіанті цей спосіб закриття дефекту передбачає мобілізацію тканини молочної залози по краю зони резекції, проте іноді потрібна мобілізація всієї паренхіми молочної залози цілком. Просте перерозподіл тканини передбачає широку відшарування шкіри навколо дефекту і мобілізацію самої залози з поверхні грудної стінки. Дефект тканини молочної залози, таким чином, закривається на всю свою товщину шляхом мобілізації паренхіми з поверхні великого грудного м'яза і переміщенням її по поверхні грудної стінки.
Таким чином, заповнюється дефект після видалення пухлини, зберігаючи форму залози, лише зменшивши її обсяг. Ця методика часто вимагає редукції здорової молочної залози. Операція буде мати хороший естетичний результат, якщо буде проведена резекція не більше однієї чверті молочної залози. Якщо ж потрібно більший обсяг резекції, то постає питання про мастектомії з одномоментною реконструкцією.
Методики редукції молочної залози
Незважаючи на те, що задовільний результат може бути досягнутий будь-яким методом, редукційна маммопластика дає найкращі результати в групі пацієнток з макромастії. При великому вихідному розмірі молочної залози можливе виконання ремоделирующих маммопластика із застосуванням індивідуалізованих методик редукції молочної залози відразу ж після видалення пухлини.
Залежно від локалізації пухлини вибирають той чи інший метод редукционной пластики. Треба відзначити, що такий підхід вимагає виконання одномоментної редукції і на протилежній молочній залозі для досягнення симетрії. Незважаючи на можливі незручності, білатеральний підхід іноді дозволяє виявити в протилежному залозі приховані патологічні процеси. В кожному окремому випадку найбільш підходяща методика вибирається виходячи з початкового об'єму молочної залози, наявності птозу, розміру і локалізації пухлини.
У спеціальній літературі немає публікацій, в яких був би проголошений «золотий стандарт» редукционной маммопластики в онкопластичною хірургії. Кожна з методик має свої власні свідчення, переваги та обмеження, пов'язані з локалізацією пухлини, формуванням живильної ніжки ареоли, необхідністю додаткової крайової резекції шкіри та м'яких тканин і формуванням післяопераційного рубця.
Більшість методик заснована на збереженні судинної ніжки сосково-ареолярного комплексу після видалення пухлини. Таким чином, судинна ніжка може бути верхній, нижній, центральній, змішаної; післяопераційний рубець в усіх випадках розташовується навколо ареоли і йде по нижньому схилу вертикально вниз до субмаммарний борозни. Іноді при надлишку шкіри, рубець має форму перевернутої букви Т.
Незважаючи на всі переваги, редукційна маммопластика має і свої обмеження, що пов'язано з переміщенням залозистої тканини, що утрудняє повторну резекцію. Це особливо важливо в ситуації, коли краю зони резекції становлять небезпеку в плані розвитку рецидиву пухлини. Необхідно під час операції визначити межі видаляється фрагмента паренхіми і позначити його накладенням на його межі скріпок ще до початку редукционной маммопластики.
Просте відшкодування обсягу і методики редукционной маммопластики застосовні тільки при наявності достатнього обсягу залишкової тканини молочної залози. Якщо після резекції молочної залози, недостатньо тканин для повноцінної реконструкції, можливо відновлення суміжними тканинами. Одним з варіантів є реконструкція молочної залози клаптем з бічної поверхні грудної стінки. Місцеві клапті мають ряд переваг по відношенню до естетичних результатів.
Текстура і колір шкіри місцевих клаптів збігаються з текстурою і кольором шкіри молочної залози, методика їх переміщення досить проста, а відновлювальний період для пацієнтки в таких випадках скорочується. Всі методики мають на увазі ротацію або переміщення в зону дефекту клаптя, що складається зі шкіри та жирової клітковини бічній поверхні грудної стінки. Залежно від локалізації дефекту, клапоть може бути переміщений на верхньої або нижньої ніжці. Незважаючи на всі перераховані вище переваги методики, вона має і свої недостаткі.Так-ка місцевий клапоть не є клаптем з осьовим кровообігом, кровопостачання дистальної його частини важко передбачувано. У ряді випадків це призводить до розвитку часткового некрозу шкіри клаптя. Тому при переміщенні клаптя надзвичайно важливо переконатися в наявності дермального кровотечі з дистальної його частини. У порівнянні з іншими методиками онкопластичною хірургії, латеральні клапті грудної стінки мають ту перевагу, що їх використання не передбачає переміщення паренхіми молочної залози, таким чином, початкове місце розташування пухлини не змінюється.
Відновлення молочної залози клаптями показано тільки у випадках великих дефектів, коли неможливо зберегти м'які тканини, як правило, після операції радикальної мастектомії. Основними методиками відновлення молочної залози за допомогою віддалених клаптів є переміщення шкірно-м'язового клаптя на підставі найширшого м'яза спини (ТДЛ – клапоть), і клаптя на підставі прямих м'язів живота (трамвай – клапоть). Існує група клаптів, які пересаджують за допомогою мікрохірургічних методик. До них відносяться верхній і нижній сідничні клапоть, Перфорантні клапоть на нижньо-епігастральній судинах (DIEP – клапоть), околоподвздошний клапоть, так званий клапоть Рубенса, клапті з зовнішньої і внутрішньої поверхні стегна.
Шкірно-м'язовий торако-дорзальний клапоть (клапоть найширшого м'яза спини)
Вперше запропоновано І. Тансіні в 1897 році для закриття дефекту після мастектомії, публікація здійснена в 1906 році. Клаптик в повній мірі користується попитом в 70-х, після того, як був «заново відкритий» Н. Олівар. Основним недоліком клаптя є його недостатній обсяг.
Останнім часом, разом зі значним прогресом у виробництві силіконових імплантів, ТДЛ-клапоть знову знайшов досить широке поширення. Клаптик має стабільну живильну ніжку, що включає торако-дорзальние артерію і вену. Торако-дорзальний моторний нерв необхідно перетнути, щоб уникнути мимовільного спазму м'яза і зміщення клаптя після операції. М'язова ніжка може бути пересічена для кращої мобілізації клаптя. Шкірна майданчик може орієнтуватися в різних напрямках, як в горизонтальному, так і у вертикальному. Деякі автори вважають за краще розмічати еліпс шкіри поперечно, щоб приховати післяопераційний рубець під бюстгальтером. Є хірурги, хто розмічає клапоть вертикально, максимально латерально, щоб приховати рубець закритим купальником. Останні роки, при кожесохранной мастектомії, шкірна майданчик мінімальна, тільки для реконструкції соска, а обсяг молочної залози заповнюється за рахунок силіконового імпланту. При відстроченої реконструкції обов'язкове доопераційна діагностика стану кровообігу клаптя, ультразвукова доплерографія судинного пучка, діагностика денервации і атрофії найширшого м'яза спини, як частого слідства радикальної мастектомії. У разі реконструкції молочної залози виключно за рахунок тканин клаптя, обсяг його тканин повинен бути на 10-20% більше контралатеральної залози з урахуванням атрофії м'язової тканини в післяопераційному періоді.
Поперечний клапоть на основі прямого м'яза живота (трамвай – клапоть)
Реконструкція трамвайних клаптем є найкращим методом відновлення молочної залози, і на думку більшості авторів дозволяє досягти найкращого естетичного результату.
Вперше запропоновано Т. Роббінс в 1979 році. У сучасному вигляді, як острівцевий клапоть на верхній живильної ніжці прямого м'яза живота, розроблений і популяризував С. Р. Hartrumph з співавторами в 1982 році.
Шкірна майданчик маркується між пупком і лобком у вигляді еліпса. Латерально розріз доходить до прекціі верхньо-передній ості клубової кістки. Маркування шкірних кордонів клаптя це компроміс між запитами тканин в реципієнтную зоні і донорськими можливостями черевної стінки. При розмітці враховуються зони з недостатнім кровообігом, які підлягають видаленню. Взяття клаптя протипоказано у пацієнток з раніше виконаними порожнинними операціями з доступу по Пфаненштілю, так як при ньому перетинаються перфорантні судини. Операцію переміщення ТРАМВАЯ клаптя не рекомендується проводити у пацієнток з ожирінням і у курців.
Існує кілька варіантів паркану клаптя. Типове переміщення на одній ипси- або контралатеральної м'язовій ніжці. При великому обсязі м'яких тканин клаптя, переміщення виробляють на двох живлячих ніжках. Цей клапоть можливо застосовувати і в вільному варіанті, коли живильної ніжкою стають нижньо-епігастральні судини. Модифікацією вільного ТРАМВАЯ клаптя, що включає тільки шкіру і підшкірну клітковину є DIEP -лоскут, який широко використовується в мікрохірургічних клініках. Перевагою DIEP -лоскута є те, що він не вимагає забору прямих м'язів живота. Операція менш травматична, реабілітація проходить швидше. Дефект донорської зони закривається як абдомінопластика з переміщенням пупка. Ускладнення при реконструкції молочної залози клаптем на основі прямих м'язів живота виникають нечасто. Крайові некрози клаптя з'являються при неправильному плануванні операції. Слід зауважити, що при мікрохірургічних методиках, крайові некрози вкрай рідкісні, що пояснюється хорошим кровопостачанням клаптя.
Відтворення сосково -ареолярного комплексу є завершенням естетичної реконструкції молочної залози. Як правило, цей етап виконується під місцевою анестезією з використанням місцевих тканин, а потім і з доповненням татуажу. Для реконструкції соска застосовують ряд методик від пересадки трансплантатів з частини соска здорового боку, а також шкірні клапті різних викрійок. Сосок відновлюють через 3-4 місяці після операції, коли відбудеться усадка клаптя, для забезпечення стабільної симетрії.
Основним матеріалом для виготовлення імплантатів є силікон. В даний час численними дослідженнями доведено безпеку застосування виробів з цього матеріалу щодо ризику розвитку новоутворень молочної залози. Спектр імплантатів з силікону, представлених фірмами виробниками досить великий. Переваги реконструкції молочної залози за допомогою імплантатів в порівнянні з застосуванням власних тканин можна виразити таким чином:
простіша технологія використання,
менший час операції,
скорочення часу перебування в стаціонарі,
більш швидке відновлення,
виключення використання донорських ділянок тіла,
Ці вироби відрізняються своїм функціональним призначенням: розрізняють імпланти (протези молочної залози), тканинні еспандери і наповнюються імпланти. Мета протезів молочної залози відтворити обсяг і форму молочної залози. За рахунок протеза неможливо збільшити шкірний кишеню. Тому реконструкція за рахунок імплантату можлива лише при кожесохранной мастектомії. Як правило в онкохірургії використовують двоетапну реконструкцію молочної залози за допомогою тканинного експандера і імплантату.
Метод тканинної експансії з метою реконструкції був застосований С. Г. Нейман в 1957 році. Сучасні експандери використовувані для реконструкції молочної залози розрізняються формою, розмірами, текстурою поверхні. Основним завданням застосування тканинного експандера є збільшення площі покривних м'яких тканин, дефіцит яких виникає після виконання мастектомії. Тканинне розширення є першим етапом, після досягнення якого експандер замінюють постійним імплантатом. Відомо, що післяопераційна променева терапія є лише відносним протипоказанням до виконання одномоментної реконструкції. Також відомо, що не існує відмінностей в частоті виникнення локорегіональних рецидивів раку молочної залози у пацієнток, яким виконувалася одномоментна реконструкція і у тих кому реконструкція не виконувалася.
Другий етап реконструкції – заміна експандера на постійний імплантат важливіший з естетичної точки зору. Потрібно ретельний вибір протеза по ширині, висоті і прекціі. Важливо зберегти на одному рівні інфрамаммарной борозну, відтворити птоз залози. Іноді для створення симетрії необхідна операція на здоровій залозі, мастопексия або аугментація. Відтворення соска виробляють через 3-4 місяці після завершення реконструкції молочної залози. У 1984 році Г. Беккер спроектував перший наповнюється гелевий імплантат, що поєднує в собі властивості експандера і імплантату. Завдяки цьому пристрою була отримана можливість одноетапною реконструкції молочної залози. Однак слід зазначити, що одноетапна реконструкція призводить до недостатньо хорошим естетичним результатами і нерідко вимагає виконання повторних корекцій.