Зміст:
- Наскільки поширені внутрижелудочковые блокади?
- Види шлуночкових блокад
- Що відбувається при блокаді правої ніжки пучка Гіса
- Порушення при блокаді лівої передньої гілки
- Особливості двухпучковой блокади правої ніжки з лівою передньою гілкою
- Особливості блокади правої ніжки з лівою задньою гілкою
- Трехпучковые блокади
- Як відрізняється провідність на ЕКГ?
- Лікування
- Як визначити прогноз для порушеною провідності?
Провідність нервового збудження — одна з унікальних функцій серця. Вона забезпечує послідовну передачу імпульсу з головного вузла на передсердя та шлуночки. Для цього всередині міжшлуночкової перегородки проходять спеціальні клітини, з’єднані в гілки. По імені першовідкривача вони названі пучками або ніжками Гіса.
Закінчення в області нижньої частини обох шлуночків та верхівки серця утворюють тонку сітку волокон Пуркіньє.
Будь-яке порушення внутрішньошлуночкової провідності тягне за собою більш або менш виражене переривання способу передачі імпульсу. Такі зміни називаються блокадою. Вони носять функціональний чи органічний характер. Найчастіше непрохідність шлуночкових шляхів відображає ступінь пошкодження серцевого м’яза патологічним процесом.
Самі по собі внутрижелудочковые блокади не представляють шкоди для роботи серця. Але вони серйозно ускладнюють основне захворювання, впливають на інші функції міокарда і прогноз.
Порушення внутрішньошлуночкової провідності не мають типових клінічних симптомів, що виявляються при контрольному ЕКГ-дослідженні.
Наскільки поширені внутрижелудочковые блокади?
Порушену провідність всередині шлуночків можна виявити як у дітей, так і дорослих. Серед патології, виявленої за допомогою електрокардіографії, частка внутрішньошлуночкових блокад — до 2,4%. Відзначається зростання частоти виявлення у літніх пацієнтів.
За поширеністю серед населення:
- на першому місці блок в лівій ніжці (передньоверхньої гілки);
- на другому — правої ніжки.
Порушена провідність у задненіжнем пучку зустрічається рідко.
Види шлуночкових блокад
За класифікацією Ст. Л. Дощицина, всі внутрижелудочковые порушення провідності поділяються на:
- моно-, бі – і трифасцикулярные в залежності від ураження однієї або двох-трьох пучків;
- вогнищеві: локальне пошкодження підтверджується не у всіх відведеннях ЕКГ;
- арборизационную: локалізується в кінцевій частині волокон Пуркіньє;
- минущі зміни чергуються з правильною провідністю;
- стійкі;
- повні і неповні;
- альтернирующие: виявляється то один, то інший тип блокади.
Патологічний процес може викликати блок імпульсу на будь-якому рівні
В залежності від місця переривання імпульсу розрізняють блокади:
- монофасцикулярную (однопучковую): ізольовано виявляється блок лівій передній або задній, тільки правої ніжки Гіса;
- бифасцикулярную (двухпучковая): можлива у двох варіантах як одностороння (лівої ніжки) або двосторонній (правою з лівою передньою гілкою, правою з лівою задньою).
- трифасцикулярные (трехпучковые).
Різновид блокад відображається у розшифровці електрокардіограми. Проведення імпульсу з надшлуночкових вузлів серця сповільнюється або зовсім припиняється. Це порушує послідовність збудження шлуночків, впливає на біохімічні процеси в міокарді, повноцінність серцевого викиду.
Причини різних видів блокад відрізняються один від одного, викликають неоднакові зміни. Розглянемо, як утворюється порушення внутрішньошлуночкової провідності при захворюваннях міокарда.
Що відбувається при блокаді правої ніжки пучка Гіса
Механізм порушення провідності: у разі повного блоку правої гілки пучка правий шлуночок і прилегла половина міжшлуночкової перегородки отримують збудження іншим шляхом. Хвиля деполяризації клітинної сюди переходить з лівої частини міжшлуночкової перегородки, з іншого шлуночка. Вони збуджуються першими, і по волокнах повільно передають імпульси правому шлуночку.
Неповна блокада відрізняється правильним шляхом передачі, але уповільненою швидкістю проведення імпульсу.
Причини повного блоку — в основному, захворювання, що супроводжуються перевантаженням правого шлуночка:
- хронічні хвороби легень з формуванням «легеневого серця»;
- вроджені вади розвитку, неспроможність клапанів у дітей;
- з набутих вад важливий мітральний стеноз, що створює підвищений тиск у малому колі кровообігу;
- хронічна ішемічна хвороба, поєднана з артеріальною гіпертонією;
- інфаркт міокарда заднедиафрагмальной і верхівкової області, виявлення патології розцінюється як показник великої поширеності зони некрозу та ішемії.
Рентгенологічно перевантажений правий шлуночок видно розширенням контурів праворуч вгорі
При здоровому серці цей тип блокади зустрічається рідко.
До причин неповної блокади слід додати:
- міокардити (ревмокардит, наслідки інфекційних вірусних хвороб у дитини);
- дифузний і вогнищевий кардіосклероз;
- потовщення лівого шлуночка при гіпертонії;
- інтоксикацію лікарськими препаратами (похідними наперстянки, хінідину, β-адреноблокаторів).
- неспецифічні електролітні порушення.
У цих випадках уповільнена провідність вказує на гіпертрофію шлуночка. Можлива як варіант норми у спортсменів.
Порушення при блокаді лівої передньої гілки
Механізм порушення провідності: обов’язково наявні перешкоди для проведення збудження по передньої і бічної стінок лівого шлуночка. Спочатку імпульс проходить ліву задню гілку, активує міжшлуночкову перегородку і низ задньої стінки. Потім по волокнам Пуркіньє хвиля збудження, спрямована знизу вгору, переходить до передньобокової частині лівого шлуночка.
Причини — патологія лівих камер серця:
Рекомендуємо почитати:Дефект міжшлуночкової перегородки у дітей
- інфаркт міокарда передньої або бічної стінки;
- вогнищевий кардіосклероз;
- гіпертонія;
- незарощення міжпередсердної перегородки;
- аортальні вади;
- недостатність стулок мітрального клапана;
- міокардити;
- гіпертрофічна кардіоміопатія;
- міокардіодистрофії з метаболічними змінами.
Як утворюється блокада лівої задньої гілки
Механізм порушення провідності: доставка імпульсу гальмується задньонижній частині лівого шлуночка. Збудження йде по лівому передньому пучка до міокарда передньо області, по волокнам Пуркіньє поширюється в задні і нижні відділи. Міокард активується по передній стінці зверху вниз.
Цей вид блоку рідко буває ізольованим, частіше зустрічається спільно з блокадою правої ніжки пучка Гіса.
Причини — вогнищеві зміни в лівому шлуночку з боку задньої стінки при:
- заднедиафрагмальном інфаркті міокарда;
- кардіосклерозі;
- міокардиті;
- кардиомиопатиях;
- ідіопатичному кальцинозе провідної системи.
Картина ЕКГ при інфаркті міокарда з блокадою лівої ніжки
Двухпучковый блок лівої ніжки
Механізм порушення провідності: блок загального стовбура лівої ніжки повинен розташовуватися до розгалуження на передню і задню гілки або одночасно перекрити потік імпульсів по обом гілкам. Правий шлуночок порушується звичайним шляхом, після нього сократительным клітинам хвиля передається на лівий шлуночок справа наліво. У разі неповного блоку частина імпульсів, хоча і повільно, «пробиваються» по лівій ніжці.
Причини для виникнення даного виду порушення провідності необхідно шукати в досить великому пошкодження лівого шлуночка при:
- гострому трансмуральному інфаркті міокарда;
- дифузному кардіосклерозі;
- аортальних вадах і коарктації;
- злоякісному перебігу артеріальної гіпертензії.
Особливості двухпучковой блокади правої ніжки з лівою передньою гілкою
Механізм порушення провідності: перешкода розташоване одночасно в правій ніжці і лівому передньому пучку (гілки). Першими через неушкоджену ліву задню гілку порушуються задня стінка і нижня частина лівого шлуночка, по шляхах-анастомозах — передні і бокові. З великим запізненням, обхідним шляхом імпульси доходять до правого шлуночка. Це найбільш поширений варіант внутрішньошлуночкових порушень поширення збудження.
Причини:
- хронічна ішемічна хвороба;
- гострий поширений інфаркт міокарда з захопленням міжшлуночкової перегородки;
- серцеві вади;
- дифузні склеротичні, запальні і дегенеративні ураження шлуночків при хворобі Ленегра (дегенерація, кальциноз і склероз провідної системи всередині шлуночків), хвороби Леві (фіброзні розростання в міжшлуночкової перегородки).
Особливості блокади правої ніжки з лівою задньою гілкою
Механізм порушення провідності: через ліву неушкоджену передню гілку збудження надходить на передню і бічну стінки лівого шлуночка, далі по анастомозах охоплює його задні і нижні відділи. В останню чергу імпульси доходять до правого шлуночка.
Причини не відрізняються від описаних вище поширених і глибоких уражень стінки лівого шлуночка. ЕКГ-ознаки поєднують зміни грудних відведень при блокаді правої ніжки з правостороннім відхиленням електричної осі.
Трехпучковые блокади
Механізм порушення провідності: при неповному вигляді електричний імпульс випливає з передсердь у шлуночки по одній з гілок (менш ураженої). При цьому виявляються ознаки атріовентрикулярної блокади. Повна блокада характеризується третьої ступенем атріовентрикулярної непрохідності і зміненим джерелом шлуночкового ритму.
Причини — тяжкі органічні ураження міокарда, вже перераховані вище.
Форма зубців вказує на тип внутрішньошлуночкової блокади
Як відрізняється провідність на ЕКГ?
Ознаки порушення провідності залежать від виду блокад. Вони відрізняються за:
- напрямку електричної осі серця;
- формі шлуночкових комплексів;
- місця в грудних і стандартних відведеннях;
- ширині зубців і інтервалів.
Іноді зміни шлуночкових комплексів не вважаються специфічними, оскільки вони також присутні у випадках гострого легеневого серця та гіперфункції правого шлуночка. Минуща блокада симулює шлуночкову екстрасистолію.
Двухпучковый вид блокади розцінюється як провісник розвитку трехпучкового поразки. При трехпучковом варіанті форма шлуночкових комплексів залежить від розташування вогнища ушкодження, при частковому збереженні провідності в одній з гілок нагадує варіанти двухпучковых блокад. ЕКГ-картина накладається на атріовентрикулярні порушення різного ступеня тяжкості.
При оцінці особливостей блокад для лікаря важливо подивитися попередні ЕКГ, щоб бути впевненим у давності змін.
Лікування
Стабільна тривала внутрижелудочковая блокада не потребує специфічного лікування. Первинне виявлення внутрішньошлуночкових змін, особливо у літнього пацієнта, вимагає госпіталізації і повного обстеження для з’ясування причин.
Ішемія передбачає використання коронаролітиків і обережного застосування слабких β-адреноблокаторів.
При виявленні запальної природи змін проводиться курс антибактеріальної терапії, гормональних засобів.
В разі поєднання з хронічною серцевою недостатністю застосовують малі дози дигіталісу, сечогінних.
Важливо своєчасно вирішити питання про доцільність встановлення електрокардіостимулятора. Це особливо стосується випадків дво – і трехпучковых блокад.
Як визначити прогноз для порушеною провідності?
Оскільки патологія провідності не ізольована, а є наслідком інших захворювань, прогнозування дозволено тільки з урахуванням клінічного перебігу, результативності лікування основної хвороби.
Блокада лівої ніжки пучка Гіса збільшує ризик смертельного результату в 5 разів. Блок правої ніжки не розглядається в якості фактора ризику в перебігу хвороб серця.
Двухпучковые порушення передують переходу на повну предсердножелудочковую блокаду щорічно у 5% пацієнтів. Побоюватися обважнення провідності слід при перемежающем типі змін.
Якщо блокади виникли в гостру стадію інфаркту міокарда, то летальність збільшується до 50%. Це вказує на поширений вогнище некрозу.
Внутрішньошлуночкову провідність не можна розглядати ізольовано від усієї серцевої патології. Вид блокади важливий у діагностиці, призначення і виборі способу лікування.