Виразкова хвороба.
Виразкова хвороба - хронічне захворювання з поліциклічні перебігом, що характеризується виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка та/або дванадцятипалої кишки.
У зв'язку з поширеністю захворювання, труднощами діагностики, тяжкістю можливих ускладнень, складнощами профілактики і лікування виразкову хворобу слід розглядати як одну з найбільш актуальних проблем сучасної гастроентерології.
Виразкова хвороба - найпоширеніше (після хронічного гастриту і дуоденіту) захворювання органів черевної порожнини. Найбільш часто воно зустрічається в Північній Америці і Європі. Так, в США від 7 до 10% населення протягом життя хворіють на виразкову хворобу. Щорічно реєструються від 350 000 до 450 000 нових випадків захворювання. Кожен десятий житель Німеччини захворює виразковою хворобою. Ще більше поширене це захворювання у Швеції (10,2% дорослого населення). Велике число хворих на виразкову хворобу реєструється в Росії і країнах СНД (5-6% дорослого населення).
Співвідношення виразок шлунка та дванадцятипалої кишки приблизно дорівнює 1: 4. Воно не постійно і в чималому ступені залежить від віку хворого . У осіб молодого віку відзначається менша частота шлункових виразок порівняно з дуоденальному (1: 13). І навпаки, у хворих середнього та похилого віку збільшується частота виразок шлункової локалізації. Крім того, питома вага виразок шлунка і дванадцятипалої кишки залежить від географічного положення країни. Так, якщо в Північній Америці і Європі співвідношення шлункових і дуоденальних виразок становить 1: 4, то в Індії - 1: 9, а в Японії, наприклад, шлункові виразки переважають над дуоденальнимі (2: 1). Причини співвідношення виразок різних локалізацій залежно від географічного розташування країни недостатньо вивчені.
Виразкова хвороба з локалізацією в дванадцятипалій кишці залежить і від статевої приналежності. У чоловіків вона зустрічається значно частіше. У дитячому віці також частіше зустрічається виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Захворювання частіше виникає у дітей шкільного віку, рідше у дітей дошкільного віку. Однаково часто хворіють хлопчики і дівчатка. Поширеність виразкової хвороби у дітей становить 1%.
Поряд з виразковою хворобою як самостійної нозологічної формою в даний час прийнято виділяти вторинні симптоматичні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, що виникають під впливом відомих етіологічних чинників - стресу, порушень місцевого та регіонарного кровообігу, прийому нестероїдних протизапальних засобів та ін Залежно від етіологічного фактора вони поділяються на стресові виразки (наприклад, при інфаркті міокарда, поширених опіках, після нейрохірургічних операцій і т.д.), медикаментозні виразки (прийом нестероїдних гормонів, саліцилатів та інших медикаментозних засобів), ендокринні виразки (при синдромі Золлінгера - Еллісона, гіперпаратиреоз), виразки при деяких захворюваннях внутрішніх органів (гепатитах, ревматоїдному артриті та ін.)
В історичному плані виразкова хвороба вивчається давно з різними, часом суперечливими теоріями про етіологічних і патогенетичних механізмах розвитку даного захворювання.
На базі досягнень фундаментальних наук, революційних відкриттів молекулярно-клітинної біології, імуногенетики, клінічної фармакології та багатьох інших галузей медицини формуються нові наукові напрямки, що є по суті основою для подальшого розвитку гастроентерології, і зокрема вивчення причин і механізмів виникнення і розвитку виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Відповідно до сучасної точки зору виразкова хвороба формується в результаті масованого впливу комплексу різних екзо-і ендогенних факторів: психоемоційних, генетичних, конституціональних і багатьох інших. При цьому відбувається "зрив" перш надійних механізмів, що забезпечували автоматизм функції і координацію дій автономної системи саморегуляції, порушуються взаємозв'язку і синхронізація їх секреторної і рухової діяльності, що створює сприятливі умови для "агресії" кислотно-пептичної фактора на певній ділянці слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки зі зниженою резистентністю, що виникла в результаті дії місцевих патогенетичних факторів (ішемія, мікротромбоз, пошкодження слизової оболонки Helicobacter pylori, процеси іммунодеструкціі, посилена ретродіффузію Н + іонів і ін.)
Таким чином, виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки слід розглядати як поліетіологічне (багатофакторне) і поліпатогенетичні (гетерогенне) захворювання. Виразкова хвороба не є переважно місцевих (локальних) деструктивним процесом у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки інфекційної природи; швидше за все це загальне системне захворювання, обумовлене порушенням регулюючих систем організму і має спадкові детермінанти. До цих пір жодна унітарна теорія етіології та патогенезу виразкової хвороби не є єдино вірною, ізольованою від інших етіопатогенетичних причин.
При цьому утворилася виразку слід розглядати як джерело перманентної сигналізації (імпульсації) в вищерозміщені відділи (рівні) всій ієрархічної системи адаптивної саморегуляції, які контролюють вісцеральні функції і мобілізують механізми саногенезу. Останні забезпечують самообмеження виразкового процесу, потім рубцювання виразки і корекцію функціональних порушень. Мобілізація саногенеза не лише призводить до загоєнню виразки, але і перешкоджає утворенню нових виразок, оскільки механізми захворювання та одужання запускаються патогенними факторами одночасно.
Етіологія виразкової хвороби . Виразкова хвороба є поліетіологічним захворюванням. Всі основні етіологічні фактори можна розділити на 2 основні групи: що призводять, що сприяють розвитку захворювання, та реалізують виникнення (чи рецидиви) виразкової хвороби. Факторами є:
- спадково-конституціональні фактори;
- нервово-психічні;
- аліментарний фактор;
- лікарський вплив;
- шкідливі звички.
Власне інфекційний чинник є фактором, що реалізує виникнення захворювання або рецидив виразкової хвороби. Розглянемо спадково-конституціональна фактор як одну з етіологічних причин виникнення виразкової хвороби.
Відомо, що практично всі реакції організму (нормальні і патологічні) визначаються індивідуальним генотиповим фоном. Генетичні чинники, маючи етіологічнезначення, визначають розвиток патологічного процесу лише тоді, коли діють однонаправленно разом з певною сукупністю екзогенних (внешнесредових) чинників.
Виразкова хвороба є в цілому мультифакторна захворюванням з полігенним типом успадкування - це хвороба з спадковою схильністю. З генетичної точки зору, виразкова хвороба являє собою гетерогенну групу захворювань, що розрізняються за ступенем генетичної обтяженість, причому найбільш обтяженої є дитяча форма захворювання, а у дорослих найбільш важко протікає виразкова хвороба з локалізацією в пілородуоденальних зоні. Виявлення моногенних виразкових синдромів свідчить про те, що поняття "генетична гетерогенна виразкова хвороба" включає не тільки різні за ступенем генетичної обтяженість форми захворювання, а й форми з різним типом успадкування, хоча треба думати, що число подібних моногенних форм виразкової хвороби, ймовірно, незначно , і в основній масі випадки виразкової хвороби мають поліетіологічним природу, тобто реалізуються при спільній дії генетичних факторів і факторів зовнішнього середовища.
Спадковий компонент при виразковій хворобі (особливо у випадку пилородуоденальной локалізації виразки) пов'язаний, ймовірно, зі значним числом генів, кожен з яких визначає сам по собі наявність " нормального "ознаки, а в сукупності з іншими такими ж ознаками сприяє досягненню деякої" порогового "рівня - наявності генетичної схильності виразкової хвороби.
Виявлені достовірні асоціації захворювання з менделирующих ознаками змушують розглядати ці ознаки як чинників ризику розвитку виразкової хвороби.
До доведеним генетичним факторам відносять показники максимальної секреції соляної кислоти; зміст пепсиногену I в сироватці крові; підвищення вивільнення гастрину у відповідь на ухвалення їжі.
До числа факторів, імовірно мають спадкову основу в розвитку захворювання, відносять такі:
- зміст пепсиногену II в сироватці крові;
- збільшення викиду соляної кислоти після їжі;
- підвищення чутливості обкладочнихклітин до гастрин;
- порушення механізму зворотного зв'язку між виробленням соляної кислоти і звільненням гастрину ;
- розлади моторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки;
- зниження активності ферменту Z1-антитрипсину;
- вміст адреналіну в плазмі і ацетилхолінестерази в сироватці крові та еритроцитах;
- порушення вироблення імуноглобуліну А;
- морфологічні зміни слизової оболонки (гастрит, дуоденіт) і деякі інші.
Генетичними маркерами розвитку виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки є деякі групи крові та особливості фенотипу.
Істотне місце в ряду генетичних факторів виразкової хвороби відводиться здатності секретувати антигени системі АВН, виявленню HZA-антигена, гістосумісності В5, В15, В35 .
Нині на базі спадково-конституціональних чинників сформульована гетерогенна теорія, згідно якої в основі ульцерогенеза лежить поліморфізм пептичних виразок, поєднання різних генетично зумовлених факторів, що обумовлюють поліморфізм клінічних проявів виразкової хвороби.
Деякі особливості кожного малюнка пальців і долонь можуть служити маркерами спадкової схильності до виразкової хвороби. До них належать підвищення частоти радіального типу кисті, візерунки на пальцях (частіше вказівному) типу дуг і завитків, проксимальное зміщення осьового трирадіус, підвищення індексів Фурагата, Пола і Кеммінса, зниження загального гребневого рахунку (сума гребінців на пальцях рук нижче 113).
Другим етіологічним чинником, що сприяє розвитку виразкової хвороби, є нервово-психічні чинники.
Вплив нервово-психічних факторів на виникнення виразкової хвороби неоднозначно. Однак більшість вчених відводить їм істотну роль в етіології захворювання. Ще Г. Бергман (1913 р.) вважав, що в розвитку виразкової хвороби головну роль відіграють функціональні порушення вегетативної нервової системи з переважанням тонусу блукаючого нерва. Гіперваготонія викликає спазм мускулатури і кровоносних судин, в результаті чого виникають ішемія, знижений опір тканин і подальше перетравлення ділянки слизової оболонки шлунковим соком.
Визнання вирішальної ролі нервово-психічних факторів знайшло відображення і в кортико-вісцеральної теорії, згідно з якою пусковим механізмом ульцерогенеза є зрушення у вищій нервовій діяльності, що виникають внаслідок негативних емоцій, розумового перенапруження і т.д. При цьому спостерігаються процеси ослаблення гальмівної реакції в корі головного мозку і збудження (растормаживания) підкірки, що супроводжується підвищенням тонусу блукаючого і симпатичного нервів. Дисфункція вегетативної нервової системи призводить до збільшення шлункової секреції, посилення моторики, спастичним скороченням судин і трофічних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони і в кінцевому підсумку, до виразкоутворення.
Надалі теоретичне обгрунтування нервово-психічних факторів знайшло відображення в вченні Г. Сельє про загальний адаптаційний синдром і впливі стресу на організм людини.
При спостереженні за хворими виразковою хворобою у них відзначалися наступні психопатологічні синдроми: тривожно-депресивний, тривожно-фобічні, іпохондричний, астенічний з істеричними реакціями . Спостерігалися у хворих неврозоподібні порушення з дисфункцією вегетативної нервової системи та вегетативно-судинна форма гіпотонічного синдрому, а також сексуальні розлади.
Нині розвиток деяких захворювань, зокрема виразкової хвороби, розглядається з позиції порушень біологічного ритму людини . Біоритм людини (або добова система) має високу чутливість до всіх впливів, і порушення в цій системі служать одним з ранніх симптомів майбутнього неблагополуччя організму. Яскравим прикладом тому може служити виразкова хвороба у школярів, пов'язана з порушенням нормального ритму харчування.
Різноманіття і взаємозумовленість періодичної моторної і секреторної діяльності органів гастродуоденопанкреатобилиарной зони пов'язана з синхронною роботою моторних і секреторних фаз як на внутріорганних, так і межорганную рівні. Десинхронізація цих фаз може з'явитися причиною захворювання. Порушення біологічного ритму, нервово-психічні перевантаження, порушення психофізичних функцій можуть бути реалізують чинниками виникнення виразкової хвороби.
Третім фактором в ульцерогенезе (виникненні виразкової хвороби), крім порушення ритму прийому їжі, є сам характер харчування (аліментарний фактор).
Деякі продукти харчування можуть надавати виражену шкідливу дію на слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки: стимулювати шлункову секрецію, викликати розвиток хронічного процесу в гастродуоденальної зоні за рахунок її подразнення при прийомі грубої, занадто гарячої або холодної їжі, приправленою гострими спеціями та ін Деякі продукти (м'ясо, молоко, картопля тощо), навпаки, володіють антіязвенний дією, блокуючи активний шлунковий сік.
Наступний етіологічний фактор - медикаментозні препарати. Проте їх роль зводиться до виникнення головним чином симптоматичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. Механізм їх впливу може бути різним. Такі препарати, як кортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби, резерпін і багато інших, можуть, з одного боку, викликати виразки слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, а з іншого - сприятиме посиленню агресивних властивостей шлункового соку, стимулювати вироблення соляної кислоти обкладочнимі клітинами або, впливаючи через нейроендокринний апарат, знижувати вироблення слизу, змінювати її якісний склад, пригнічувати синтез ендогенних простагландинів і порушувати захисні властивості самої слизової оболонки.
Таким чином, вплив таких препаратів зводиться до зміни як чинників агресії, так і факторів захисту . При тривалому прийомі певних препаратів (протягом декількох років) можна простежити цілий ланцюжок: хронічний гастрит або гастродуоденіт - виразкова хвороба - рак шлунка.
Особливу роль відіграють шкідливі звички, які можуть надавати як пряме, так і опосередковане дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.
Так, наприклад, нікотин викликає звуження судин шлунка, підсилює його секрецію, підвищує концентрацію пепсиногену I, призводить до прискорення евакуації їжі з шлунку, знижує тиск в пілоричному сфинктере і сприяє дуоденогастрального рефлюксу. Крім того, нікотин пригнічує секрецію бікарбонатів підшлункової залози, простагландинів у слизовій оболонці.
Алкоголь стимулює кислотообразующую діяльність шлунка, в результаті чого посилюються агресивні властивості шлункового соку, порушується бар'єрна функція слизової оболонки, а також (при тривалому вживанні міцних спиртних напоїв) розвиваються хронічний гастрит і дуоденіт і, як наслідок, знижується резистентність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.
Всі вищеназвані фактори, як правило, діють в синергізмі один з одним при розвитку виразкової хвороби. Для її виникнення необхідно не ізольоване дію одного з перерахованих факторів, а їх комбінація.
Таким чином, виразкова хвороба - це поліетіологічне захворювання, при якому спадковий фактор розглядається як предрасполагающий фон.
Фактором, що реалізує виникнення захворювання (або рецидиву), є інфекційний агент.
Інфекційний фактор - один з найважливіших етіологічних факторів виразкової хвороби. Ця роль належить Helicobacter pylori.