У 2017 році фахівці Американської педіатричної академії (American Academy of Pediatrics, ААР) видали клінічні рекомендації зі скринінгу і контролю високого артеріального тиску у дітей та підлітків (J.T. Flynn, D.C. Kaelber, C.M. Baker-Smi et al., 2017). у яких було запропоновано суттєві зміни в інтерпретації показників артеріального тиску (АТ) у дітей і які змінили підхід до діагностики та вибору лікувальної тактики при артеріальній гіпертензії.
Метою нашої статті є ознайомлення практикуючих лікарів зі змінами, запропонованими в цих рекомендаціях. На нашу думку, дотримання наведених у рекомендаціях алгоритмів дасть змогу суттєво поліпшити якість діагностики і лікування дітей із підвищеним АТ.
Необхідність виходу цих рекомендацій зумовлена тим, що за останнє десятиріччя було накопичено значний досвід у веденні дітей з артеріальною гіпертензією (АГ), проведено низку масштабних багатоцентрових досліджень, що дали змогу розробити оновлені підходи до контролю АТ у дітей та підлітків. Підбиваючи підсумки епідеміологічних досліджень, фахівці ААР наводять дані про значне поширення високого АТ та артеріальної гіпертензії. У рекомендаціях наведено дані дослідження D. Mozaffarian et al. (2016), згідно з якими із 32,6% дорослих пацієнтів США із АГ більше половини (17,2%) не знають, що вони хворі. А серед тих, хто знає про свій стан, лише половині (54,1%) вдається контролювати АТ. За даними рекомендацій, серед дітей із нормальною масою тіла поширеність АГ нині становить близько 3,5%. Проте існує категорія дітей, у яких підвищений АТ у клінічній картині виходить на перший план. Це, передусім, діти із захворюваннями нирок, особливо пацієнти, які перенесли трансплантацію. Так, при хронічній нирковій недостатності у дітей АГ діагностується у половини пацієнтів, а після трансплантації нирок – у 79%. У популяції дітей із надлишковою масою тіла і ожирінням частота АГ сягає 24,8%; у дітей із низькою масою тіла при народженні – 7,3%. У цих рекомендаціях уперше з’являється інформація щодо поширеності гіпертензії серед дітей із синдромом обструктивного апное сну – вона становить 14%. Ці дані вимагають від клініцистів більшої уваги до окремих категорій пацієнтів щодо контролю у них артеріального тиску.
З іншого боку, перегляд деяких питань діагностики АГ у дітей був зумовлений зміною інтерпретації показників АТ у дорослих, передусім – критеріїв ступенів тяжкості артеріальної гіпертензії. Рекомендації ААР узгоджуються з керівництвами Американської асоціації серця (American Heart Association) та Американської колегії кардіологів (American College of Cardiology) для дорослих пацієнтів (P.K. Whelton, R.M. Carey, W.S. Aronow et al., 2017) і пропонують нові критерії визначення категорій АТ у дітей і ступенів тяжкості артеріальної гіпертензії (табл. 1). Термін «передгіпертензія» на сьогодні як у дорослих, так і у дітей замінено на поняття «високий артеріальний тиск».
Таблиця 1. Нові критерії визначення категорій артеріального тиску і ступенів тяжкості артеріальної гіпертензії у дітей
У даних рекомендаціях, на відміну від інших, існуючих на сьогодні, для дітей від 13 років пропонується найбільш проста інтерпретація значень АТ. По суті, їх було наближено до дорослих пацієнтів. Це дає можливість уникнути непорозумінь при визначенні ступеня тяжкості гіпертензії при переході пацієнтів підліткового віку до категорії дорослих. Як у дорослих, так і у дітей від 13 років поява показників тиску вище 120/80 мм рт. ст. повинна насторожувати клініцистів щодо можливої АГ. Для дітей до 13 років подібною цифрою є показники, представлені в таблиці 2, що відповідають 90-му процентилю АТ у тій чи іншій віковій категорії.
Таблиця 2. Орієнтовні значення САТ і ДАТ у дітей, при яких необхідне подальше дослідження для діагностики високого АТ і гіпертензії (90-й процентиль)
Даними таблиці 2 можна користуватися при попередньому відборі як скринінговими показниками для подальшого дослідження.
Оновлений процентильний розподіл АТ, представлений у рекомендаціях, базується на показниках АТ дітей із нормальною масою тіла, що відрізняє його від попередніх діагностичних таблиць із дещо нижчими значеннями АТ (на 1-2 мм рт. ст.) (табл. 3 і 4).
Таблиця 3. Рівень АТ у хлопчиків залежно від віку і процентилю зросту
Таблиця 4. Рівень АТ у дівчаток залежно від віку і процентилю зросту
Ці таблиці є зручнішими для практичного використання, оскільки містять одночасно і процентиль зросту, і дані, необхідні для встановлення категорії підвищеного АТ.
Залежно від того, які значення АТ було отримано при першому і повторному вимірюваннях, рекомендації пропонують діагностично-лікувальну тактику (табл. 5).
Таблиця 5. Оцінка стану пацієнта та його ведення відповідно до рівня артеріального тиску
Згідно з даними таблиці 5, діти з показниками АТ менше 90-го процентилю потребують вимірювання АТ 1 раз на рік під час профілактичних оглядів незалежно від наявності скарг. При цьому якщо дитина має ожиріння, захворювання нирок, діабет, аортальну обструкцію, а також якщо вона приймає ліки, що можуть підвищити АТ, вимірювати АТ слід під час кожного медичного візиту.
Діти, показники яких відповідають високому АТ, потребують спостереження, що передбачає повторне вимірювання АТ з інтервалом 6 місяців. При збереженні таких показників протягом року необхідно провести дитині амбулаторний моніторинг артеріального тиску (АМАТ) і направити її до вузьких спеціалістів. Слід зазначити, що вже в даних категоріях рекомендоване консультування щодо зміни способу життя (в першу чергу нормалізація маси тіла і дієтичні рекомендації).
Якщо показники АТ пацієнта при першому візиті відповідають 1-му ступеню АГ, то повторне вимірювання АТ проводять у коротший термін (через 1-2 тижні), і при збереженні таких показників протягом 3 місяців проводять АМАТ і розпочинають медикаментозне лікування.
При отриманні показників АТ, що відповідають АГ 2-го ступеня, рішення про проведення АМАТ і призначення медикаментозного лікування приймається протягом одного тижня.
У таблиці 6 представлено ліки, прийом яких потребує контролю АТ у дитини.
Таблиця 6. Фармакологічні препарати, асоційовані з підвищенням артеріального тиску у дітей
У рекомендаціях конкретизовано показання і терміни проведення АМАТ у дітей. Проте деякі питання ще залишаються невирішеними і не обговорюються у цих рекомендаціях. Зокрема, в них наголошується, що залишається нез’ясованим питання щодо значень 95-го процентилю АТ за даними АМАТ для дітей зі зростом < 120 см. Це обмежує застосування АМАТ у дітей до 6 років. Крім того, немає чітких вказівок щодо застосування результатів АМАТ у подальшому спостереженні за дітьми. Лише вказується, що цільовий тиск при лікуванні дітей повинен відповідати показникам індексу часу гіпертензії < 50%.
Як і в попередніх рекомендаціях, значну увагу приділено дотриманню правильної методики вимірювання АТ, що передбачає застосування спеціальних дитячих манжет. У випадку застосування осцилометричних пристроїв рекомендовано підтверджувати результати аускультативним методом. Вказується, що осцилометричні пристрої дають більший діапазон коливань АТ і часто переоцінюють САТ і ДАТ (дають неточні високі показники при першому вимірюванні).
Як і в попередніх рекомендаціях, у представлених тут використовуються поняття «гіпертензія білого халату» і «маскована гіпертензія».
Діагноз «гіпертензії білого халату» ґрунтується на наявності середнього САТ і ДАТ < 95-го процентилю та добового навантаження тиском (індекс часу гіпертензії САТ і/або ДАТ) < 25%. Згідно з даними рекомендаціями, таким дітям необхідні спостереження і вимірювання АТ 1-2 рази на рік, і вони не потребують медикаментозної антигіпертензивної терапії, а тільки корекції способу життя і дієтичних рекомендацій.
«Маскована» гіпертензія встановлюється тоді, коли пацієнти мають нормальний офісний АТ, але підвищений АТ за даними AМАТ, що спостерігається у 5,8% дітей.
Відносно новою тезою даних рекомендацій є те, що діти та підлітки ≥ 6 років не потребують широкої оцінки вторинних причин АГ, якщо у них позитивна сімейна історія АГ, вони мають надмірну вагу або ожиріння та/або не мають анамнестичних або даних огляду і об’єктивного обстеження, що свідчать про вторинне походження АГ (табл. 7).
Таблиця 7. Приклади даних фізикального огляду та анамнезу, притаманних вторинній артеріальній гіпертензії або асоційованих із ураженням органів-мішеней, вторинних щодо артеріальної гіпертензії
В оновлених рекомендаціях наголошується на необхідності повторного АМАТ у дітей, яким проведена операція з приводу коарктації аорти, з метою своєчасного виявлення рекоарктації. Адже встановлено, що після операції рівень АТ залишається підвищеним у 17-77% пацієнтів.
Серед вторинних причин АГ паренхіматозні ниркові захворювання і реноваскулярні захворювання залишаються основними, особливо у дітей до шестирічного віку.
Ендокринні захворювання становлять відносно невелику частку в етіології АГ у дітей і представлені переважно молекулярними дефектами (табл. 8). При цьому особливе значення в діагностиці набуває показник співвідношення вмісту альдостерону та реніну (АРС) (у нг/дл та нг/мл на годину відповідно) > 10.
Таблиця 8. Ендокринні причини артеріальної гіпертензії у дітей
Встановлено, що АРС > 10 є показанням для проведення генетичного тестування у дитини з гіпертензією.
Для діагностики вторинних гіпертензій на початкових етапах обстеження пацієнта рекомендовані дослідження, представлені в таблиці 9.
Таблиця 9. Скринінгові тести для діагностики вторинних гіпертензій
З метою визначення змін із боку серця при високому АТ рекомендоване проведення ехокардіографії із визначенням маси міокарда лівого шлуночка (ЛШ), відносної товщини його стінки і скоротливої здатності.
Нові критерії гіпертрофії лівого шлуночка у дітей з АГ дещо відрізняються від попередніх. Критерії ураження серця при гіпертензії відтепер є такими:
-
гіпертрофія лівого шлуночка визначається як маса ЛШ > 51 г/м2,7 або маса ЛШ > 115 г / площа поверхні тіла для хлопчиків та маса ЛШ > 95 г / площа поверхні тіла для дівчаток;
-
відносна товщина стінки ЛШ > 0,42 см означає концентричну геометрію; товщина стінки ЛШ > 1,4 см є патологічною;
-
фракція викиду ЛШ < 53% вважається зниженою.
Лікування дітей із АГ передбачає комплекс заходів, серед яких на перший план виходять немедикаментозні методи.
Цільовими у дітей встановлені показники тиску < 90-го процентилю, або < 130/80 мм рт. ст. у підлітків ≥ 13 років.
Дієтичні рекомендації (DASH дієта; Dietary Approaches to Stop Hypertension – дієтологічний підхід до лікування гіпертензії) передбачають переважання у дієті фруктів і овочів, молочних продуктів із низьким вмістом жирів, продуктів із цільного зерна і бобових, обмеження цукру і натрію (менше 2300 мг на добу).
Нові рекомендації наголошують на необхідності проведення заходів, спрямованих на зниження стресу у пацієнтів з АГ, але не дають конкретних схем, лише вказуючи на деяку ефективність медитації і дихальних вправ.
Значно впливає на нормалізацію АТ фізична активність. Вона має становити не менше 40 хвилин середнього та енергійного фізичного навантаження принаймні протягом 3-5 днів на тиждень. Експериментальними дослідженнями було підтверджено, що дотримання таких рекомендацій дає змогу знизити АТ на 6,6 мм рт. ст.
Необхідність призначення медикаментозної антигіпертензивної терапії регламентується даними, представленими в таблиці 5, за якою показання до призначення медикаментозної терапії визначається відповідно до ступеня АГ.
Фармакологічне лікування АГ у дітей та підлітків слід розпочинати із призначення одного з таких препаратів: інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатора ангіотензинових рецепторів, блокатора кальцієвих каналів тривалої дії або тіазидного сечогінного засобу. B-Адреноблокатори не рекомендуються як початкове лікування у дітей.
Антигіпертензивну терапію рекомендовано починати з одного препарату. При недостатньому ефекті одного засобу додають другий, як правило, тіазидний діуретик. Кожні 4-6 тижнів дитину має оглядати лікар, доки АТ не нормалізується. Контроль ефективності антигіпертензивної терапії проводять за допомогою домашнього вимірювання і АМАТ. Рекомендації наголошують, що кожен із препаратів необхідно призначати у максимально ефективних дозах і тільки при недостатній ефективності максимальних доз додавати другий і третій препарати. Заміну одного препарату на інший слід робити у випадку появи побічних явищ.
Невідкладної допомоги потребують діти із різким підвищенням АТ – більше ніж на 30 мм рт. ст. Лікування гіпертензивного кризу може починатися з пероральних препаратів, якщо пацієнт здатний переносити пероральну терапію і якщо ще не розвинулися небезпечні для життя ускладнення. Внутрішньовенні препарати призначаються, коли пероральна терапія неможлива через клінічний стан пацієнта або коли виникли серйозні ускладнення (наприклад, застійна серцева недостатність), що вимагає більш контрольованого зниження АТ. У таких ситуаціях АТ слід зменшувати не більше ніж на 25% протягом перших 8 годин, і надалі зниження АТ проводять протягом наступних 12-24 годин.
Цільовим АТ при лікуванні гіпертензивного кризу вважають показники 95-го процентилю.
У таблиці 10 наведено рекомендовані дози для оральних та внутрішньовенних антигіпертензивних лікарських засобів, які можуть застосовуватися для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією та гіпертензивним кризом.
Таблиця 10. Антигіпертензивні препарати, рекомендовані для використання у дітей
Щодо резистентної до лікування АГ, дані рекомендації посилаються на досвід лікування дорослих і пропонують застосовувати таку ж, як для дорослих, тактику ведення і лікування. Стійкою АГ у дорослих вважають збереження підвищеного АТ, незважаючи на застосування трьох або більше антигіпертензивних препаратів різних класів. Усі ці препарати слід призначати у максимально ефективних дозах, а один із них має бути сечогінним засобом.
Лікування хворих зі стійкою гіпертензією включає обмеження споживання натрію; вилучення речовин, які підвищують АТ; ідентифікацію раніше недіагностованих вторинних причин АГ; оптимізацію поточної терапії та додавання додаткових агентів.
Недавні дані клінічних випробувань вказують на те, що антагоніст рецептора альдостерону (спіронолактон) є оптимальним додатковим агентом у дорослих зі стійкою гіпертензією, оскільки найбільш частою причиною резистентності до лікування у дорослих буває недіагностований гіперальдостеронізм.
Серед невирішених питань на сьогодні залишаються вибір антигіпертензивних препаратів та їх оптимальні дози у дітей, тривалість антигіпертензивної терапії. Також наголошується, що перспективним є отримання відповідей на ряд таких питань:
-
Чи існують певні показники АТ, що можуть являти ризик несприятливих наслідків АГ у дорослому віці?
-
Чи слід змінювати стандарти АМАТ, прийняті на сьогодні?
-
Якою є найоптимальніша тактика діагностування вторинних гіпертензій у дітей?
-
Чи слід поряд з ехокардіографією широко застосовувати методи діагностики ураження інших органів-мішеней у дітей?
-
Наскільки можна бути впевненому в тому, що дитяча і підліткова гіпертензія трансформується у гіпертензію дорослих?
Відповіді на ці та інші питання нині широко обговорюються в медичній літературі, проводяться наукові дослідження в цьому напрямку. Проте автори, які пропонують цей документ, наголошують на недостатній кількості даних, що мають високий рівень доказовості і можуть застосовуватися для офіційно прийнятих рекомендацій.
Це дає підставу продовжувати активний науковий пошук в означених напрямках, який би дав можливість знайти остаточні відповіді.
Список літератури
1. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al.; Writing Group Members; American Heart Association Statistics Committee; Stroke Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics–2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133 (4): 447-454.
2. Flynn J.T., Kaelber D.C., Baker-Smith C.M. et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017; 140 (3): e20171904.
3. Whelton P.K. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults / Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al. Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.