Split (1)

train · ~529k rows (showing the first 529k)

id string	text string	score float64	text_len int64
<urn:uuid:5f34f88d-21cc-4948-8bc4-a72b424e4a6b>	Inhoudsopgave Activering Netwerk Support Tekst: John Sijnke, 2011 1. Inleiding ANS staat voor Activering Netwerk Support, met andere woorden: begeleiders die kinderen/jongeren met een verstandelijke beperking en hun ouders/gezin actief ondersteunen bij het opbouwen van een eigen netwerk (vrienden, kennissen). Dat vraagt het een en ander van die begeleiders. Daarom worden zij daar specifiek in geschoold. Dit boekje bevat achtergrondteksten bij de verschillende trainingsmodulen. De teksten worden gebruikt tijdens de modulen en dienen tevens als naslagwerk. Waarom geschreven vanuit de positie van kinderen en ouders? Daarnaast is het een hulpmiddel om de opgedane inzichten te delen met ouders en familieleden, met mensen die deel (gaan) uitmaken van het netwerk van de kinderen/jongeren of met de kinderen/jongeren zelf. Voorafgaand aan de achtergrondteksten tref je in dit boekje ook de nodige informatie aan zoals uitgangspunten en definities. 2. Uitgangspunten * Iedere cliënt heeft een eigen sociaal netwerk, buiten het professionele ondersteuningssysteem * Het natuurlijk netwerk van de cliënt (verwanten) vormt de kern van dat sociale netwerk * Vrienden en kennissen maken deel uit van het sociale netwerk van de cliënt, passend bij de individuele behoeften en mogelijkheden van de cliënt * Het professionele ondersteuningssysteem werkt nauw samen met het sociale netwerk van de cliënt * Het sociale netwerk draagt actief bij aan de ondersteuning van de cliënt, het professionele ondersteuningssysteem stimuleert en ondersteunt daarbij * Het sociale netwerk ondersteunt de cliënt zo veel als mogelijk op alle levensgebieden; professionele ondersteuning is daar een aanvulling op en neemt alleen de gebieden over waarvoor professionele deskundigheid noodzakelijk is * De verantwoordelijkheid voor opbouw, uitbreiding en continuering van het sociale netwerk van de cliënt ligt bij het natuurlijke netwerk van de cliënt, het professionele ondersteuningssysteem ondersteunt daarbij * Indien het natuurlijke netwerk van de cliënt geen actieve bijdragen kan leveren, draagt het professionele ondersteuningssysteem zorg voor opbouw van een sociaal netwerk en draagt de verantwoordelijkheid voor uitbreiding en continuering over aan dat sociale netwerk; overname van deze verantwoordelijkheid door het professionele ondersteuningssysteem heeft altijd een tijdelijk karakter * Deze uitgangspunten/doelen geven sturing aan de inhoud van ondersteuningsplan, jaarplan, functie- en competentieprofielen en contractafspraken met cliënten en hun wettelijk vertegenwoordigers. 3. Definities * Cliënt: de jongere met een verstandelijke beperking * Klant: de jongere met een verstandelijke beperking en zijn/haar wettelijk vertegenwoordigers * Natuurlijk netwerk: verwanten (ouders, broers en zussen, overige familieleden) * Sociaal netwerk: vrienden, kennissen (de zorg professionals vallen hier niet onder) * Ans: staat symbool voor degenen die het kind helpen zijn sociale netwerk op te bouwen en het sociale netwerk ondersteunen (de zorgprofessionals) 4. Visie 4.1. Het belang van netwerken Dat mensen contacten onderhouden buiten hun directe familiekring is vanzelfsprekend. Er zijn allerlei sociale verbanden: school, werk, vrienden, de buurt, verenigingen. Voor veel mensen die ondersteuning nodig hebben is het echter niet zo vanzelfsprekend dat zij over een eigen sociaal netwerk beschikken. Zeker niet voor mensen die zijn aangewezen op speciale woon- of werk voorzieningen. Want hoe kom je aan contacten wanneer je niet of nauwelijks deel uitmaakt van sociale verbanden? 4.2. Betaalde aandacht Hoewel er de laatste jaren veel veranderd is in zorg- en dienstverlening, zijn er nog steeds mensen die nauwelijks (of soms helemaal geen) familiecontacten of vriendschappelijke relaties hebben en die alleen met mensen omgaan die er voor betaald worden om hen te ondersteunen. Hoe goed die mensen hun werk ook doen, ze blijven passanten. Zodra de beroepsmatige relatie eindigt, houden vrijwel altijd ook de contacten op met de personen aan wie ondersteuning is geboden. Niets ten nadele van die ondersteuners, want voor hen is het nu eenmaal onmogelijk om met iedereen waar zij beroepsmatig ooit mee te maken hebben gehad, contact te blijven houden. Ondersteuners kunnen echter wel een actieve rol spelen bij het opbouwen en onderhouden van sociale contacten. Het hebben van een sociaal netwerk speelt tenslotte een grote rol als het om kwaliteit van bestaan gaat. Deelname aan de samenleving, een belangrijk kenmerk van een volwaardig bestaan, hangt sterk samen met het hebben van dat sociale netwerk. Een dubbele samenhang, want door deel te nemen aan de samenleving is er ook de kans actief te werken aan het opbouwen van een sociaal netwerk. Omgekeerd stelt het hebben van een sociaal netwerk mensen in staat om actief deel te nemen aan de samenleving. En dat laatste geldt vooral voor mensen die afhankelijk zijn van de ondersteuning van anderen. Zeker wanneer zij wonen en werken in een intramurale voorziening verloopt het contact met de samenleving vrijwel altijd via familie en ondersteuners. Die positie onderstreept het belang van ondersteuning bij het bevorderen van sociale netwerken en deelname aan de samenleving. 4.3. Herbezinning Dit alles noopt zorgaanbieders tot herbezinning, op alle niveaus: micro (hoe en wat ondersteunen we?), meso (hoe stimuleren en faciliteren we?) en macro (waar zijn we met name op gericht en hoe definiëren wij onze positie t.o.v. cliënt en samenleving?). Met andere woorden: zijn al onze activiteiten in voldoende mate gericht op het bevorderen van de kwaliteit van bestaan in het algemeen en de positie in de samenleving van de mensen die wij ondersteunen in het bijzonder? Competenties van directe ondersteuners komen hiermee in een ander daglicht te staan. Ook cliënten en hun omgeving zullen anders moeten gaan kijken naar hun relatie met het zorgsysteem: een actieve bijdrage (blijven) leveren en meer samenwerken; niet alleen met het zorgsysteem, maar ook met anderen in het netwerk van de cliënt. Daarnaast vraagt het netwerk van de organisatie zelf eveneens om aandacht. Contacten met gemeente en provincie worden, in het kader van de WMO (Wet Maatschappelijk Ondersteuning), vanzelfsprekender en noodzakelijker. Evenals contacten met organisaties die een rol kunnen vervullen bij het ontwikkelen (en in standhouden) van netwerken van cliënten. 4.4. Kinderen Wanneer bij mensen met een verstandelijke beperking in hun kindertijd gericht aandacht besteed wordt aan het opbouwen, betrekken en verder ontwikkelen van een sociaal netwerk, dan is de kans groot dat zij daar de rest van hun leven profijt van hebben. Dat vraagt om blijvende inspanningen van zorgverleners, zodat een duurzame relatie ontstaat tussen de persoon met een beperking en het (zich verder ontwikkelende) sociale netwerk. Daarbij is het van belang aan te sluiten op logische momenten in de ontwikkeling, momenten waarop een belangrijke basis wordt gelegd voor het aangaan (en behouden) van relaties. En effectief gebruik te maken van alle maatschappelijke mogelijkheden die voor het kind beschikbaar zijn. Zeker bij kinderen die in een intramurale setting verblijven vraagt dat om heel specifieke aandacht, wellicht zelfs om een heel andere manier van werken dan gebruikelijk is in veel intramurale organisaties ('meer naar buiten gericht' in plaats van 'naar binnen gericht'). Maar ook bij ondersteuning in de thuissituatie vraagt deze manier van kijken om ander gedrag van ondersteuners. Zo is het bekend dat veel ouders met een kind met een verstandelijke beperking hun eigen netwerk enigszins verwaarlozen, omdat hun aandacht primair naar het kind met een beperking uitgaat. Mensen in hun omgeving krijgen daardoor minder aandacht, waardoor verwijdering ontstaat. Soms weten die anderen niet goed om te gaan met deze situatie (het kind met een beperking & het gezin dat sterk op dat kind is gericht) waardoor de afstand groter wordt. Dit kan leiden tot een vrij schraal sociaal milieu, met nadelige gevolgen voor zowel het gezin als het kind. Het netwerk van het kind wordt dan gereduceerd tot het eigen gezin, dat bij intramurale opname vaak ook op een grotere afstand komt te staan. 4.5. Contactinitiatieven Uit onderzoek is vast komen te staan dat kinderen met een verstandelijke beperking minder initiatiefrijk zijn in het leggen van contacten met andere kinderen. In een groep met andere kinderen met een beperking lopen onderlinge contacten vaak via begeleiders. Kinderen met een verstandelijke beperking spelen binnen een groep vaak alleen, ook als deze groep gemengd is, dus zowel uit kinderen met als zonder een beperking bestaat. Contactinitiatieven komen dan vrijwel altijd van de kinderen zonder beperking. Op langere termijn blijken de kinderen zonder beperking in zo'n groep vrijwel altijd contact met andere kinderen zonder beperking te verkiezen boven contact met kinderen met een beperking. Ook buiten de groep (bijvoorbeeld een schoolklas) is dit zichtbaar: zonder interventie van volwassenen ontstaan er zelden langdurige relaties tussen kinderen met een verstandelijke beperking en andere kinderen (met of zonder beperking). Daarmee werken kinderen met een beperking dus niet actief aan de opbouw van een eigen sociaal netwerk. Ook voor hen blijkt zo'n netwerk wel degelijk van belang. Het stelt hen in staat deel te nemen aan sociale activiteiten. Het netwerk is daarmee een belangrijk element bij het opdoen van (sociale) ervaringen en een voertuig voor deelname aan de samenleving. Net zoals bij kinderen zonder beperking is het hebben van contacten buiten het eigen gezin in bepaalde fasen van de ontwikkeling essentieel. Iemand die je steunt, die je begrijpt, aan wie je iets kwijt kunt, met wie je iets kunt delen en die iets met jou deelt. Allemaal aspecten die samenhangen met het opdoen van 'relationele ervaring' buiten het natuurlijke sociale milieu (ouders/gezin). Aspecten die van grote invloed zijn op de verdere ontwikkeling van het kind. Kinderen met een verstandelijke beperking doen, vanwege hun beperking, uit zichzelf doorgaans minder ervaringen op dit vlak op, dan andere kinderen. Zij hebben gerichte ondersteuning nodig om die ervaringen wel op te doen om zo in staat te zijn zich ook sociaal te ontwikkelen, de basis te leggen voor duurzame contacten en daarmee dus te werken aan een eigen netwerk. 4.6. Twee soorten netwerken Bij de ondersteuning van kinderen met een verstandelijke beperking is aandacht voor twee soorten netwerken van belang: * Natuurlijk netwerk (gezin, familie) * Sociaal netwerk (eigen vrienden, kennissen) In professionele ondersteuning moet aandacht bestaan voor beide netwerken. Het natuurlijke netwerk wordt door traditionele zorgorganisaties vaak enigszins op afstand gezet: de ouders zijn dan niet de meest voor de hand liggende samenwerkingspartners van de dagelijkse ondersteuners. En soms kiezen ouders er zelf voor om afstand te nemen: ze dragen de zorg aan de ander over en beperken daarmee hun rol. Uit het voorgaande bleek al dat een eigen netwerk niet vanzelf ontstaat. In het belang van (de ontwikkeling van) het kind kan de instelling een duidelijke stelling innemen met betrekking tot beide netwerken. Kort gezegd: 'Als u gebruik wilt maken van onze ondersteuning, wil dat zeggen dat wij met u gaan samenwerken en dat u actief betrokken blijft, als onze belangrijkste samenwerkingspartner. Wij ondersteunen u bij het opbouwen van een eigen sociaal netwerk voor uw kind. Het onderhouden van dat netwerk hoort daar bij. Ook daarbij zullen wij u ondersteunen.' 4.7. Kwaliteit van bestaan De zogeheten domeinen van Kwaliteit van bestaan helpen om de ondersteuningsvisie om te zetten in dagelijks handelen. Een deel daarvan (Participatie, met name de punten 'interpersoonlijke relaties ' en ' deelname aan de samenleving' ) gaat heel specifiek over het hebben van een sociaal netwerk. De hierna gebruikte omschrijving van de domeinen van kwaliteit van bestaan is een bewerking van het 'Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg: Visiedocument' van de VGN, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. De VGN baseerde zich op de oorspronkelijke omschrijving van de Amerikaan Robert Shalock. Van hem is ook de hier gebruikte 3-deling (Welbevinden, Ontplooiing, Participatie) afkomstig. Welbevinden * Lichamelijk welbevinden: Een belangrijke basis om je goed te voelen. De geboden lichamelijke verzorging voldoet dan ook aan de hoogste kwaliteitsnormen. * Psychisch welbevinden: Je vrij en veilig voelen, met respect behandeld worden en je leven kunnen leiden op de manier zoals jij dat wilt. De ondersteuning is er primair op gericht dat cliënten zoveel als mogelijk zelf de regie (leren) voeren over hun eigen bestaan (in het geval van jonge en/of zeer ernstig beperkte kinderen ligt die regie voornamelijk bij het natuurlijke netwerk, de ouders/de familie). * Materieel welbevinden: Financiële zekerheid, bezittingen en het hebben van onderdak. Privacy en zelfbeslissingsrecht zijn daarbij de belangrijkste thema's. Bij jonge kinderen is dat een zich ontwikkelend gebied en een belangrijk aandachtspunt binnen de opvoeding. Ontplooiing * Persoonlijke ontwikkeling: Het recht om je vaardigheden te kunnen ontwikkelen (onder meer recht op onderwijs) is een belangrijk basisrecht in onze samenleving. De kans krijgen om je als mens te ontwikkelen, op jouw manier, in jouw tempo, is van groot belang voor het ontwikkelen van gevoel van eigenwaarde. Dit is zichtbaar in de dagelijkse ondersteuning van kinderen/jongeren. * Zelfbepaling: Zelf kunnen beslissen over zaken die jouw dagelijks leven betreffen, zelf keuzes kunnen maken die door je omgeving gerespecteerd worden. Bevorderen van autonomie, persoonlijke controle en leven volgens eigen waarden zijn dan ook essentiële uitgangspunten in de ondersteuning/opvoeding van de cliënten en daarmee ook belangrijke thema's in de communicatie/ samenwerking met het netwerk van de cliënt. Participatie * Interpersoonlijke relaties: Medewerkers spannen zich in om het netwerk van kinderen/jeugdigen in stand te houden en daar waar gewenst uit te breiden. Als cliënten niet over een eigen netwerk beschikken, ondersteunen zij hen bij opbouw en onderhoud daarvan. Hier wordt nadrukkelijk bedoeld: een netwerk buiten de zorg, dus familie (natuurlijk netwerk) maar ook vrienden en kennissen, mensen die met hen omgaan zonder een professionele relatie met ze te hebben (sociaal netwerk). * Deelname aan de samenleving: Hangt samen met het hebben van contacten en een netwerk. Het gaat er om dat mensen met een beperking ervaren dat ze er bij horen, dat ze deel uitmaken van de samenleving. De organisatie stelt alles in het werk om hen optimaal maatschappelijk te laten participeren. * Belangen: De rechten die je als burger toekomen ook daadwerkelijk ervaren. Wanneer je gebruikt maakt van een zorgvoorziening, ben en blijf je een volwaardig burger met dezelfde rechten als anderen. In de uitvoering en organisatie van de dagelijkse ondersteuning wordt dat zichtbaar. Inclusie In de dienstverlening aan mensen met een verstandelijke beperking wordt regelmatig de term 'inclusie' gebruikt. Die term heeft alles te maken met de hierboven beschreven alinea: 'Participatie.' Inclusie wil zeggen: * Opgenomen zijn in de samenleving, als volwaardig burger. In een inclusieve samenleving wordt niemand achtergesteld of uitgesloten, heeft iedereen gelijke rechten en plichten. De hierna volgende citaten van Stichting Perspectief en van Martin Schuurman en Anna van der Zwan zijn afkomstig uit het boek 'Inclusie, zeggenschap, support: op weg naar een samenleving waarin iedereen welkom is.' Stichting perspectief: Mensen hebben waardevolle persoonlijke en sociale netwerken in de samenleving. Zij maken gebruik van voorzieningen die voor iedereen bedoeld zijn. Zij wonen in de samenleving met mensen met wie zij zich verbonden voelen. Kinderen en jongeren volgen breed toegankelijk regulier onderwijs dat bijdraagt aan hun Activering Netwerk Support ontplooiing. Ieder schoolt zich op terreinen waar zijn interesse en ambities liggen. Mensen hebben gerespecteerde werkzaamheden en bezigheden in de samenleving en voelen zich gewaardeerde medewerkers. Zij nemen deel en dragen bij aan het sociale, culturele, religieuze en recreatieve leven in de samenleving. Zij maken gebruik van welzijn- en gezondheidsvoorzieningen in de plaatselijke gemeenschap. Mensen hebben dezelfde rechten, kansen en verantwoordelijkheden als iedere burger. Martin Schuurman en Anna van der Zwan: Ook mensen met een verstandelijke beperking moeten serieus genomen worden als volwaardig burger en kunnen leren op een gewone school, kunnen wonen in een huis in een gewone straat, werken in een gewoon bedrijf. Precies zoals alle mensen dat willen. Dat betekent een leven vol kwaliteit, een goed leven zoals iedereen dat voor zichzelf wil. Een inclusief leven betekent dat je waardevolle contacten hebt in de samenleving, contacten met mensen die om je geven, zoals familie en vrienden, contact met mensen met dezelfde interesses, met mensen met wie je woont, werkt, leert, je ontwikkelt, leuke dingen mee onderneemt. Waardevol in de zin dat mensen zich in 'gewaardeerde sociale rollen' tot elkaar verhouden. De meeste mensen met een beperking hebben nu vaak weinig sociale rollen. 4.8. Ontwikkeling en sociale contacten Actieve deelname aan de samenleving en het (kunnen) vervullen van sociale rollen heeft sterk te maken met de aanwezigheid van een sociaal netwerk. In elke levensfase liggen kansen voor het aangaan van contacten en het bouwen aan je sociale netwerk. Het blijkt dat wanneer je mensen met een beperking benaderd op basis van hun werkelijke leeftijd en aansluit bij de sociale omstandigheden die bij die leeftijdsfase horen, er andere perspectieven ontstaan dan wanneer we ons volledig richten op de verstandelijke leeftijd. Zo normaal als mogelijk Veel zorgorganisaties hebben in hun visie staan dat de zorg en ondersteuning die zij bieden moet leiden tot een zo normaal als mogelijk bestaan voor hun cliënten, bijzonder daar waar noodzakelijk. Het lijkt er op dat die noodzaak zeer groot is, want voor veel mensen met een verstandelijke beperking – zeker daar waar sprake is van intramurale dienstverlening – geldt dat hun dagelijks bestaan in allerlei opzichten afwijkt van dat van andere mensen. Voor een deel hangt dat samen met de beperking die zij hebben, maar voor een deel ook met de manier waarop zorgorganisaties hun dienstverlening organiseren. Daarbij is de manier waarop zij kijken naar mensen met een verstandelijke beperking zeer bepalend. Het volgende citaat is afkomstig uit het door Wil Buntinx vertaalde en bewerkte boek 'Support Intensity Scale(SIS), Schaal Intensiteit van Ondersteuningsbehoeften'. 'Vroeger ging men er vaak vanuit dat mensen met een verstandelijke beperking mentaal als kind functioneerden. Dit had tot gevolg dat men activiteiten aanbood die aansloten bij de veronderstelde mentale leeftijd. Uitgangspunt was hen te beschermen tegen de onaangename kanten van het leven. Verstandelijk beperkte volwassenen werden dan ook niet gestimuleerd zich te ontwikkelen en risico's te nemen. Het gevolg was niet zelden een over-beschermende of zelfs infantiliserende benadering met weinig dynamiek en perspectief in het leven. Het principe 'passend bij de kalenderleeftijd' gaat er vanuit dat mensen, ongeacht hun verstandelijke mogelijkheden en beperkingen, de kans moeten krijgen om ervaringen op te doen en aan activiteiten deel te nemen die bij hun kalenderleeftijd passen.' Volgens Buntinx, een Nederlandse onderzoeker die zich al jaren bezighoudt met het thema kwaliteit van bestaan, verschilt levenservaring, houding en gedrag van mensen met een beperking sterk van dat van kinderen. Ervaring wijst uit dat omgang met mensen van de eigen leeftijd stigmatisering vermindert en leidt tot meer waardigheid en respect. Tevens is volgens hem gebleken dat mensen met een verstandelijke beperking in staat zijn om met succes rollen in de maatschappij te vervullen, mits zij daarbij voldoende ondersteund worden. De stelling van Buntinx is dan ook: 'Een op de werkelijke leeftijd gebaseerde benadering leidt tot het ontwikkelen en het geven van ondersteuning binnen settings en rollen die bij de kalenderleeftijd van de persoon passen.' In de ondersteuning van kinderen met een verstandelijke beperking zou dus niet vooral de verstandelijke leeftijd leidend moeten zijn, maar de werkelijke leeftijd. Ontwikkeling In de hierna volgende schema's is per levensfase weergegeven wat essentieel is in die fase. Elke leeftijdsfase heeft zijn eigen specifieke kenmerken. Bij 'Inclusie' staat steeds vermeld wat in die levensfase essentieel is, in relatie tot 'erbij horen, mens onder de mensen zijn, deel uitmaken van de samenleving'. Vervolgens wat de belangrijkste relaties zijn, in welke omgeving het kind zich bevindt (en waar dus de kansen voor het opbouwen van een eigen sociaal netwerk liggen), welke voorzieningen bij die leeftijdsfase horen (ook weer: kansen voor opbouw van sociaal netwerk) en tenslotte welke ondersteuningsvragen een kind in die leeftijdsfase heeft. Activering Netwerk Support Wees je er als ondersteuner van bewust welke behoeften passen bij welke levensfase (de werkelijke leeftijd) en waar met name (omgeving/voorzieningen) kansen liggen om kinderen op een natuurlijke wijze aan hun sociale netwerk te laten bouwen. Kinderen met beperkingen en hun familie hebben vaak extra ondersteuning nodig om die kansen ook daadwerkelijk te benutten. Kinderen van 0 tot 1 jaar Kinderen van 1 tot 3 jaar \| Inclusie \| Interactie \| \|---\|---\| \| Relaties \| Ouders, broertjes en zusjes, familie, andere kinderen \| \| Thema’s \| Ontwikkeling van ‘ik’ (koppigheid); nabijheid is voorwaarde voor veiligheid; contact met anderen vanuit eigen perspectief; stabiliteit, continuïteit en voorspelbaarheid als voorwaarde voor veiligheidsbeleving \| \| Omgeving \| Gezin, de buurt \| \| Voorziening \| Peuterspeelzaal \| \| Vragen \| Biedt mij grenzen en kaders; structureer mijn wereld; wees nabij; doe zoveel mogelijk samen met mij; ondersteun me bij het leggen van contacten \| Kinderen van 3 tot 6 jaar Kinderen van 6 tot 12 jaar \| Inclusie \| Actievere rol vervullen \| \|---\|---\| \| Relaties \| Ouders/gezin, familie, vriendenkring, klasgenoten, buurt, clubgenoten \| \| Thema’s \| Toenemend inzicht in eigen mogelijkheden; ondersteuning meer op afstand; verwerft inzicht in sociale omgang; behoefte aan erkenning en waardering; hulp nodig bij houden van overzicht \| \| Omgeving \| Gezin, familie, buurt, school, vriendenkring, clubs \| \| Voorziening \| School, clubs \| \| Vraag \| Ondersteun me bij het leggen en onderhouden van contacten, coach me op het vlak van ‘sociale omgang’, ondersteun mij bij actieve deelname aan de samenleving \| Kinderen van 12 jaar en ouder \| Inclusie \| Actieve rol vervullen, bijdrage leveren \| \|---\|---\| \| Relaties \| Vrienden (nemen een steeds grotere rol in), ouders (losmaken/loslaten), klasgenoten, clubgenoten, collega’s \| \| Thema’s \| Inzicht in eigen (on)mogelijkheden; onafhankelijkheid; initiatief \| \| Omgeving \| Vriendenkring, school, stage of werk: een steeds groter wordend gebied \| \| Voorziening \| School, clubs \| Ouder wordende kinderen zijn in toenemende mate naar buiten gericht, meer op de samenleving georiënteerd. Oriëntatie op toekomst en werk (via school/stage) speelt hier een rol bij. Zij maken zich – tot op zekere hoogte – los van hun oorspronkelijke milieu en de invloed van vrienden (geestverwanten met dezelfde interesses) wordt groter, hetgeen soms spanning meebrengt in de relatie met ouders. Niet zelden uit zich dit in verzet en moeite bij de ouders met loslaten, zeker wanneer het kind er blijk van geeft heel andere keuzes te willen maken dan de ouders zich hadden voorgesteld. En zeker ook wanneer voor de ouders vaststaat dat het kind de verantwoordelijkheden die bij die keuzes horen (nog) niet aan kan en de consequenties van het eigen handelen (nog) niet kan overzien. Thema's als regie over het eigen leven, zelf keuzes maken, respect (voor andere keuzes, andere levensstijl, e.d.), veiligheid en ontwikkeling (het benutten van alle mogelijkheden versus het laten lopen van kansen) - allemaal thema's die samenhangen met kwaliteit van bestaan en volwaardig burgerschap - komen in deze levensfase extra sterk naar voren en zijn vaak wezenlijke opvoeding/ondersteuningsdilemma's. Verstandelijke leeftijd Bovenstaande omschrijvingen zijn gebaseerd op de gewone ontwikkeling van kinderen. Voor kinderen met een beperking lopen de processen vaak anders. Enerzijds vanwege hun beperkingen, maar anderzijds ook door de omstandigheden waarin zij opgroeien. Ook professionele ondersteuners duiden ontwikkelingsprocessen vaak vanuit de beperking. Ondersteuning en activiteiten zijn dan vrijwel volledig gekoppeld aan de verstandelijke leeftijd en niet aan de werkelijke leeftijd. Daarmee wordt de belevingswereld van mensen met beperkingen verkleind en worden hen ervaringen onthouden die andere mensen wel hebben en die hen helpen zich optimaal te ontplooien. Professionele ondersteuners moeten zich uiteraard ook kunnen verplaatsen in de belevingswereld van mensen met een beperking. Dat vermogen moeten zij echter combineren met 'normaal kijken', de ander niet reduceren tot alleen zijn of haar verstandelijke beperking maar er ook rekening mee houden dat het iemand is met een bepaalde leeftijd, met ervaringen en belevingen die bij die kalanderleeftijd horen. Het motto is: 'Zo normaal als mogelijk, bijzonder daar waar noodzakelijk.' 5. Context 5.1. Samenwerken met ouders De band tussen kind en ouder is onverbrekelijk en van geheel andere aard dan de band tussen een kind (met een verstandelijke beperking) en zijn/haar begeleiders. Ouderschap stopt ook niet op het moment dat een kind uit huis gaat of op een andere manier ondersteuning krijgt van professionals. Ook als die band – door allerlei omstandigheden – verstoord is geraakt, blijft het voor beiden, ouders en kind, een essentiële band waar professionals zich in al hun handelen doorlopend bewust van moeten zijn. Het kind kan niet los worden gezien van deze context. Samenwerking is noodzaak De zorgorganisatie heeft, net als de ouders, het belang van het kind c.q. cliënt voor ogen. Dat maakt dat samenwerking met ouders noodzakelijk is. Op een andere manier dan in de traditionele zorg gebeurde: 'Laat de zorg voor uw kind maar volledig aan ons over, wij bepalen de koers van de ondersteuning en willen dat u enige afstand neemt.' Dit werd niet letterlijk zo gezegd, maar was wel de boodschap die uitgezonden werd. Ten gevolge van alle inhoudelijke ontwikkelingen in de zorg en mede door een meer kritische opstelling van (jonge) ouders, zijn de inzichten en de verhoudingen behoorlijk veranderd of op z'n minst aan het veranderen. De samenwerkingsrelatie wordt steeds meer gekenmerkt door de vraag: 'Wat doet u als ouder en wat wilt u dat wij bijdragen aan de ondersteuning van uw kind.' Ook de inhoudelijke achtergronden van de huidige zorgzwaarte bekostiging wijzen in die richting. De aanwezigheid van mantelzorg wordt bijvoorbeeld als een vanzelfsprekend aspect meegenomen in het toekennen van een zorgbudget. Het klantvolgende denken achter de huidige zorgzwaarte bekostiging benadrukt dat het geld dat iemand meeneemt om zorg in te kopen, niet het geld is van de zorgorganisatie maar geld (in het geval van een zorgzwaartepakket uitgedrukt in een hoeveelheid uren zorg) van de cliënt zelf. Keuzes die gemaakt moeten worden bij de inzet van die uren zijn dus niet meer keuzes die de organisatie zelfstandig kan maken, maar op z'n minst in samenspraak met de cliënt. En in een setting voor kind en jeugd worden die doorgaans vertegenwoordigd door hun ouders. Met andere woorden: 'Samenwerken met ouders is geen vrijblijvende zaak.' De driehoek kind – ouders – professionals Zodra een kind zorg nodig heeft ontstaat er als het ware een samenwerkingsdriehoek. Die driehoek moet in evenwicht zijn om tot een evenwichtig opvoedingsklimaat voor het kind te kunnen komen. Maar er liggen nogal wat valkuilen op de loer in die samenwerkingsdriehoek. Om te beginnen hebben de participanten in die driehoek verschillende verhoudingen met de anderen: Voor ouders is het een gedwongen verhouding: zij hebben er immers niet voor gekozen dat hun kind ondersteuning nodig heeft, de noodzaak daartoe komt voort uit de beperkingen van dat kind; voor ouders wil dat zeggen dat ze de zorg voor hun kind gedwongen moeten delen met anderen. Dat vraagt veel van hun vermogen tot loslaten. Uiteraard kunnen ouders en kind elkaar nooit volledig loslaten. Het gaat hier dan ook niet om emotioneel loslaten, maar om pedagogisch loslaten: het delen van zorg voor en opvoeding van je kind met anderen. En soms zelfs vrijwel volledig overdragen aan anderen. Voor professionals is het een gekozen verhouding, want zij hebben immers gekozen voor een rol in de zorg; dat doen zij – als het goed is – vanuit hun hart, vanuit een gevoel van betrokkenheid en vaak ook vanuit de behoefte iets voor anderen te willen betekenen. Hun dilemma in de samenwerkingsdriehoek heeft dan ook vaak te maken met het vinden van een evenwicht tussen persoonlijke betrokkenheid en professionele distantie. En tevens met het accepteren van de veranderende inzichten over de zorg in het algemeen en de positie van ouders in het bijzonder. Voor het kind is het ook een gedwongen verhouding. En een verhouding waarin niet zelden een loyaliteitsconflict ontstaat. Zeker wanneer professionals en ouders niet adequaat samenwerken of het op essentiële punten in opvoeding en zorg niet eens zijn kan bij het kind het gevoel ontstaan dat het moet kiezen, tussen ouders of professionals. Wanneer de verhoudingen in de driehoek niet in evenwicht zijn wordt het voor het kind een heel kwetsbare situatie. Driehoekskunde Kenmerken van de driehoek: * Gelijkzijdig: elke hoek heeft een gelijkwaardige inbreng (in de praktijk is dat echter lang niet altijd het geval) * Een top en een basis: de top is voor het kind, het draait om hem/haar. Ouders en begeleiders vormen de basis. De basis draagt de top. Als de basis solide is, kan de top zich ontplooien. Spanning aan de basis: de top is in problemen! * Is een van de hoeken te dominant, dan raakt de driehoek uit balans (en ontstaat er een ongelijkzijdige driehoek, die symbool staat voor scheve verhoudingen en een ongelijkwaardige relatie. De driehoek is ook een puzzel: de stukjes moeten passen, één geheel vormen. Dat vraagt puzzelen (samenwerken) in de driehoek. Ouders van kinderen met een verstandelijke beperking blijven, hun leven lang, een belangrijke rol vervullen, ook als hun kind allang de volwassen leeftijd heeft bereikt. Voor zorgorganisaties en begeleiders is dit een essentieel gegeven. Het opbouwen van een goede samenwerkingsrelatie met ouders is van zeer groot belang voor het kind met een verstandelijk beperking. Begeleiders zijn echter topgericht opgeleid. De nadruk in hun scholing ligt op cliëntgerichte onderwerpen. Specifieke scholing voor het omgaan met ouders wordt niet zelden ingegeven door problemen in de samenwerking. Omgaan met lastige ouders is in de loop der jaren vaak een scholingsthema geweest. Dat lijkt een beetje het paard achter de wagen spannen. Want samenwerken met ouders zou tot de basisthema's moeten behoren van scholing voor begeleiders van mensen met een verstandelijke beperking. Een kernkwaliteit van begeleiders is het vermogen zich te kunnen verplaatsen in de belevingswereld van degene die ze ondersteunen, om zo de ondersteuning optimaal op zijn of haar behoeften af te stemmen. Die kernkwaliteit moet ook worden ingezet bij het zich verplaatsen in ouders. Een ingewikkelde opdracht, want geen ouder is gelijk. De mate waarin ouders hebben leren omgaan met het feit dat zij een gehandicapt kind hebben is zeer uiteenlopend. Net zoals de mate van acceptatie dat zij de zorg voor dat kind vrijwel altijd zullen moeten delen met anderen. Net als het afstemmen op individuele personen met een beperking, is afstemmen op ouders dus maatwerk. Wanneer die afstemming niet adequaat gebeurt, brengt dat spanning met zich mee in de driehoek. Dilemma's Samenwerken in deze driehoek brengt een aantal dilemma's met zich mee, waarvan het kenmerk is dat er geen standaard antwoord/oplossing voor bestaat. Het zijn thema's waar begeleiders zich doorlopend van bewust moeten zijn en die vragen om zorgvuldig handelen. Rechtstreekse communicatie met ouders over deze thema's geniet de voorkeur, doch dat zal niet altijd mogelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer de verhoudingen verstoord zijn of wanneer emoties de boventoon spelen. Collegiaal consult (bijvoorbeeld in de vorm van een intervisiebijeenkomst) en (multidisciplinair) bespreekbaar maken in overleg van deze thema's is van groot belang om te voorkomen dat begeleiders vastlopen in de communicatie met ouders, moeite krijgen om met deze ouders (of zelfs deze cliënt) om te gaan of zich (emotioneel) te belast gaan voelen. Sommige dilemma's hebben sterk te maken met kwetsbaarheid van een van de partners in de samenwerkingsdriehoek: * Ouderschap van een kwetsbaar kind maakt ook de ouders (emotioneel) kwetsbaar. Als begeleiders willen samenwerken in de driehoek is het belangrijk dat zij zich die kwetsbaarheid van ouders bewust zijn, ook dat deze kwetsbaarheid zich soms kan vermommen in een harde buitenkant. Op het moment dat loyaliteit een rol gaat spelen komen cliënten in een heel kwetsbare positie. Er bestaat een natuurlijke loyaliteit tussen ouder en kind, een onverbrekelijke loyaliteit (hoe goed of hoe slecht de relatie ook is tussen ouder en kind). Mensen met een verstandelijke beperking ervaren daarnaast ook loyaliteit naar hun begeleiders. Zij realiseren zich (vaak onbewust) dat zij hun begeleiders nodig hebben, dat zij in feite van hen afhankelijk zijn. Er ontstaat een loyaliteitsconflict wanneer het kind het gevoel heeft te moeten kiezen voor (de mening van) ouders of begeleiders. Dit ontstaat bijvoorbeeld heel duidelijk wanneer begeleiders streven naar een zo groot mogelijk autonomie voor het kind, waarin het leert zelf keuzes te maken, zelf in toenemende mate (als jong volwassene) de regie over het eigen leven te nemen. Daarbij kunnen keuzes van het kind, dat daarin gesteund wordt door begeleiders, haaks staan op de keuzes die ouders voor hun kind maken. Bijvoorbeeld omdat ze een ander beeld hebben over de (on)mogelijkheden van hun kind of omdat zij daar een andere morele afweging bij maken (bij het aangaan van relaties/vriendschappen kan dit bijvoorbeeld een rol spelen). Op het moment dat er een botsing tussen die verschillende keuzes ontstaat komt het kind in een enorme loyaliteitsstrijd, die schadelijk is voor het welbevinden van het kind. Ook om die reden is het van groot belang dat begeleiders werkelijke samenwerking met ouders aangaan en zich daarbij realiseren wat hun rol in het leven van het kind is ten opzichte van de rol van de ouder. Verwijdering tussen ouder en kind kan het resultaat van een loyaliteitsconflict zijn waarbij de begeleiders en cliënt als het ware een front vormen tegen de (opvattingen/keuzes) van ouders. Soms zijn het de begeleiders die in de driehoek de meest kwetsbaren zijn, omdat zij moeite hebben met het nemen van emotionele afstand of omdat zij worstelen met (tegenstellingen in) de mate van gewenste autonomie. In deze driehoek gaat loyaliteit echter voor autonomie. Want ook hier geldt dat verwijdering tussen ouder en kind zeer verstrekkende gevolgen heeft. Ook is het denkbaar dat begeleiders ouders en kind als een blok ervaren, als tegenstanders die het hen moeilijk maken om hun professionele rol te vervullen. Dat kan bijvoorbeeld spelen wanneer begeleidingsafspraken niet worden nagekomen, zoals opvoedingsmaatregelen waar het kind zelf niet echt voor gemotiveerd is en die ook door de ouders niet worden nagekomen. Tips * Bij problemen, ruzies of spanningen in de driehoek hebben professionals een belangrijke rol gericht op het herstellen van het evenwicht in de driehoek. * Stel ouders de vraag: wat kunnen wij als begeleiders doen om het vertrouwen te (her)winnen, om een betrouwbare partner te zijn (wellicht niet letterlijk zo geformuleerd, maar wel met de intentie dat je bereid * bent zelf actief bij te dragen aan de gewenste verandering) * Stel jezelf als begeleider vragen: Wat zou je het liefst anders zien bij deze ouders? Wat staat dat in de weg? Hoe zou je dat, in samenwerking en zonder dwingend of belerend te zijn, kunnen bereiken? Wat zou het samenwerken in deze driehoek gemakkelijker maken? Professionele distantie Een van de kenmerken van professionele dienstverlening in de zorg is het vinden van een goed evenwicht tussen 'persoonlijke betrokkenheid' en 'professionele distantie'. Zorg brengt met zich mee dat je 'dicht bij de mens' moet zijn, om hem of haar werkelijk te kunnen bereiken, maar dat je daarbij ook gepaste afstand moet weten te bewaren, om niet te veel emotioneel betrokken te raken. Een te grote emotionele betrokkenheid staat het verlenen van professionele diensten in de weg, omdat emoties een objectieve benadering belemmeren. Dit gaat niet alleen op voor het werken met kinderen met een verstandelijke beperking, maar ook voor het contact met hun ouders. Anders dan in zorgvoorzieningen voor volwassenen, zijn ouders vaak leeftijdgenoten van ondersteuners en hebben die ondersteuners niet zelden zelf kinderen in de leeftijd van de kinderen die zij ondersteunen. Dat brengt associaties en emoties met zich mee die de noodzakelijke professionele afstand onder druk kunnen zetten. Daarover praten met collega's is van belang om het juiste evenwicht te bewaren. Maar het brengt nog iets anders met zich mee. Met leeftijdgenoten ga je anders om. De kans dat er een vriendschappelijke sfeer in de samenwerking ontstaat is aanwezig: men spreekt elkaar eerder aan met 'je' en 'jij', de omgang is amicaler waardoor niet alleen professioneel maar ook persoonlijk contact ontstaat; soms worden privégegevens uitgewisseld en zoekt men elkaar ook buiten de werkrelatie op. De kans dat de grens van de professionele distantie wordt overschreden is hier zeer aanwezig. Want wat als er een professioneel standpunt over de ondersteuning wordt ingenomen waar de ouders het helemaal niet mee eens zijn? De hierna volgende praktijkcasus illustreert dat. In een kleinschalige woonvoorziening van een grote zorgorganisatie zijn de ouders van de jonge kinderen met ernstige beperkingen zeer betrokken. Ze zijn heel vaak in de woning te vinden, komen regelmatig even buurten en blijven soms langdurig hangen. De begeleiders en een aantal ouders wonen in hetzelfde dorp. De contacten worden steeds meer vriendschappelijk, enkelen komen op elkaars verjaardagen, een van de begeleidsters gaat wel eens uit met een van de moeders en een ander gaat regelmatig shoppen met twee andere moeders. Haar partner is overigens bevriend geraakt met een van de vaders die net als hij een liefhebber van motoren is. Enkele ouders helpen ook regelmatig een handje. Soms werkt een van de moeders, die zelf in de zorg heeft gewerkt, een hele avond mee. 'Dan kan ik bij m'n kind zijn en jullie gelijk helpen op drukke momenten' zegt ze. Wanneer een van de begeleidsters merkt dat ze op zulke momenten ook de dagrapportage leest durft ze daar eigenlijk niets van te zeggen. Want ja, ze helpt ons toch ook, dus dan is het wel begrijpelijk dat ze wil weten wat er speelt. Dat er ook van alles over de andere kinderen in staat - en soms ook over het contact met hun ouders - is ze even vergeten. Een van de kinderen valt qua ontwikkelingsniveau volledig buiten de boot. Ook de begeleiders zien dat. Eigenlijk zijn de meeste begeleiders het wel met de orthopedagoog eens dat dit kind veel beter tot z'n recht zou komen binnen een andere woning. Met de ouders is daar echter volstrekt niet over te praten. Nadat het in een bespreking met de ouders aan de orde is geweest, komen ook andere ouders verhaal halen, hoe ze toch op dit slechte idee konden komen. Er ontstaat een druk telefoonverkeer, niet alleen tussen de ouders maar ook tussen ouders en sommige begeleiders. Die telefoontjes worden overigens niet op het werk gepleegd maar thuis. Enkele begeleiders voelen zich hier heel ongemakkelijk onder. Ze merken dat door dit onderwerp de goede band die ze met de ouders hebben opgebouwd direct onder spanning komt te staan. Er ontstaat ook spanning binnen het team, want de begeleiders die zich openlijk uitspreken voor het standpunt van de orthopedagoog, wordt door andere begeleiders verweten niet solidair te zijn met de ouders. Deze casus illustreert de noodzaak van professionele distantie. Tevens wordt de noodzaak van het hebben van goede afspraken over omgang met ouders er door benadrukt. Afspraken die elk professioneel team moet maken en vastleggen. Belangrijke uitgangspunten in de regels zijn: * Begeleiders hebben geen persoonlijke relaties met verwanten * Het gebruik van vriendschappelijk taalgebruik (je, jij) kan leiden tot te weinig afstand; terughoudendheid is hierbij gewenst; neem zelf nooit het initiatief tot zulke omgangsvormen * Professionals hebben privé geen contact met verwanten * Verwanten beschikken alleen over werk gerelateerde contactgegevens (dus niet over privételefoonnummers e.d.). 5.2. Samenwerken met een netwerk Voorbij de vrijwilliger Bij (het uitbreiden van) het netwerk van mensen met een verstandelijke beperking wordt al snel gedacht aan vrijwilligers, die vooral leuke extra's ondernemen. Hier hebben wij het over een ander soort netwerk. De overeenkomst is wel dat het vrijwilligers zijn, mensen die niet betaald worden voor het contact dat zij met de persoon in kwestie hebben. Daarmee onderscheiden ze zich van professionals. Naast alles wat ze voor de personen die ze ondersteunen betekenen, zijn professionals vooral betaalde krachten die een vak uitoefenen. En dat doen ze op afgesproken tijden, tegen een afgesproken vergoeding. Toch zijn zij vaak heel centrale personen in het leven van mensen met een verstandelijke beperking. Dat is niet onbegrijpelijk, want zij verlenen belangrijke diensten, waarmee de betrokkene de zorg krijgt die hij of zij nodig heeft. Zorg kan in dit geval heel ruim opgevat worden. Want naast lichamelijke zorg wordt ook allerlei andere ondersteuning geboden. In feite op alle gebieden van wat in een eerder hoofdstuk bij kwaliteit van bestaan wordt genoemd: naast lichamelijk welbevinden, ook psychische welbevinden, materieel welbevinden, persoonlijke ontwikkeling, zelfbepaling, interpersoonlijke relaties, deelname aan de samenleving en belangen. Allemaal thema's die in ieders leven essentieel zijn, dus ook in het leven van kinderen met een verstandelijke beperking. Zorg- en dienstverleners moeten zich echter de vraag stellen of zij wel actief moeten zijn op al die gebieden. In de traditionele zorg werden deze gebieden allemaal gerekend onder hun verantwoordelijkheden. In de huidige zorg en dienstverlening is het een belangrijk uitgangspunt er voor te zorgen dat mensen met een beperking zo onafhankelijk mogelijk functioneren, zo min mogelijk afhankelijk worden van professionele ondersteuning. Dat heeft enerzijds te maken met inhoudelijke opvattingen (zorgzame samenleving, mantelzorg, inclusie en 'zo normaal als mogelijk'), anderzijds met de kaders, de (soms krappe) middelen die iemand meekrijgt om ondersteuning in te kopen. Met die beperkte middelen is niet alles mogelijk, moeten ook keuzes gemaakt worden. Enerzijds lastig, omdat we voor mensen met beperkingen het beste wensen, hen hetzelfde gunnen als elk ander mens. Maar aan de andere kant gaat er ook wel een prikkel vanuit: zorgen dat iemand zoveel als mogelijk deelneemt (en blijft deelnemen) aan de samenleving. De recente historie van de dienstverlening aan mensen met een beperking wijst uit dat mensen, die alleen ondersteund worden door professionals, vrijwel altijd op grote afstand komen te staan van de samenleving. Want juist een actief eigen sociaal netwerk kan er voor zorgen dat er sprake is van maatschappelijke participatie. Dat eigen sociale netwerk bestaat naast familieleden ook uit vrienden en kennissen. En dat is een ander sociaal netwerk dan een door de zorgorganisatie geregelde vrijwilliger, die vaak niet individueel maar op groepsniveau aanvullende activiteiten onderneemt. Doorgaans blijft dat ook beperkt tot 'leuke dingen', ingekaderd door de zorgorganisatie die vaststelt wat iemand wel en niet mag doen en hoe vaak iemand mag komen. Over zo'n netwerk, dat als verlengde van de zorgorganisatie fungeert, hebben we het hier dus niet. Wel over vrienden en kennissen, die een duurzame relatie met iemand aangaan en hem of haar ondersteunen op allerlei levensgebieden. Relatiecirkels Met zogeheten relatiecirkels breng je een sociaal netwerk in kaart. Bij de punten 4 en 5 (zie de volgende pagina) staat tussen haakjes een toevoeging die aansluit bij het netwerk van mensen die door anderen ondersteund worden, in een specifieke voorziening. De nummering van de cirkels geeft de mate van belangrijkheid aan. Beroepskrachten staan op nummer 5. Dat is natuurlijk niet altijd de werkelijkheid, omdat dagelijkse ondersteuners van heel grote betekenis kunnen zijn. Soms verschuift hun rol zelfs naar punt 2. Toch is hun rol relatief, want tijdelijk van aard. Professionele ondersteuners vervullen in deze relatiecirkel vooral een voorwaardenscheppende rol: stimuleren van behoud van contacten met gezin/familie en bevorderden van het hebben van vrienden (de mensen met wie je graag omgaat en die iets voor je betekenen, op uiteenlopende vlakken) en kennissen (mensen met wie de contacten minder intensief zijn en soms heel functioneel, bijvoorbeeld omdat ze klusjes voor je opknappen). Wanneer professionele ondersteuners aanwezig zijn in de gebieden 1 t/m 3, dan is dat een belangrijk signaal. Blijkbaar heeft iemand dan niet of nauwelijks een netwerk buiten de professionele zorg. Opdracht aan die professionals is dan vooral: ga na hoe dat komt, wat dat voor de ander betekent en in welke mate het voor hem of haar gewenst is daar verandering in te brengen. 1. Gezin/familie: natuurlijke contacten 2. Vrienden: zelf verkozen, intensief 3. Kennissen: zelf verkozen 4. Vanzelfsprekende contacten: collega's, buren (groepsgenoten) 5. Beroepskrachten: mensen die diensten aan je leveren (professionele ondersteuners) 6. Communiceren 6.1. Dialogisch communiceren Wanneer je de ambitie hebt om met anderen samen te werken, dan is die ambitie zichtbaar en hoorbaar in de manier waarop je met die ander communiceert. Echt samenwerken met verwanten en het sociale netwerk van cliënten vraagt om een specifieke communicatieve basishouding. De kenmerken van een dialoog passen heel goed bij die basishouding. Wat is een dialoog? Een dialoog is: * Een gesprek waarin echt naar elkaar geluisterd wordt. * Een manier om zonder oordelen ervaringen en belevingen uit te wisselen. * Niet om te overtuigen maar om elkaar te begrijpen. Uitgangspunten van een dialoog zijn: * Iedereen beleefd de werkelijkheid op zijn eigen manier. * Verschillen worden erkend, zonder er een waarde aan toe te kennen. * Een vragende houding op basis van werkelijke interesse in (de opvatting) van de ander. Effecten van een dialoog zijn: * De gesprekspartners leren vanuit verschillende perspectieven te kijken. * Zij verrijken daardoor hun inzichten en hun kennis. * Zij voelen zich begrepen en begrijpen elkaar beter. Regels voor dialogisch communiceren Wees open * Laat je persoonlijke agenda en je verwachtingen los. * Onderzoek je motieven om iets te willen zeggen. * Is er voor jou sprake van enig (persoonlijk) belang, maak dit dan duidelijk. * Onderzoek je overtuigingen; hou er niet aan vast. Luister eerst * Respecteer iedereen; respecteren wil niet zeggen alles accepteren. * Streef ernaar de essentie van wat iemand probeert te zeggen, te begrijpen. * Stel vragen om daar achter te komen, spreek je pas uit wanneer je die essentie begrepen hebt. * Luister van mens tot mens. Spreek bewust * Wees beknopt, bondig en geconcentreerd. * Blijf bij jezelf. * Laat weten wat jou raakte of inspireerde bij hetgeen gezegd is. * Herhaal niet wat je al gezegd hebt; vertrouw erop dat mensen luisteren. Vragen stellen Het stellen van vragen, die geen andere bedoeling hebben dan te begrijpen wat de ander bedoelt, ervaart of beleeft, is essentieel bij dialogische communicatie. Naïeve vragen kunnen daarbij helpen. Dat zijn vragen die je in verwondering stelt, die niet zijn ingegeven door een oordeel en waarbij je alles wat je al denkt te weten even aan de kant zet. Vragen als 'Waar blijkt dat uit? / Wie zegt dat? / Hoe gaat dat dan? / Waar maak je dat uit op?' zijn daar voorbeelden van. Dergelijke vragen stellen je in staat objectief te blijven luisteren, zonder de ander met je vragen een bepaalde kant op te sturen. En uiteraard zijn de bekende open vragen effectief: vragen die met waarom beginnen hebben soms het effect dat de ander het gevoel krijgt zich te moeten verdedigen, maar vragen die beginnen met wie, wat, welke, wanneer, waar of hoe hebben meestal wel het gewenste effect, namelijk dat de ander zich uitgenodigd voelt om iets te vertellen. Open vragen worden helaas soms ontkracht doordat er na de vraag (die het beste heel kort kan zijn), vaak allerlei interpretaties en suggesties worden gegeven. Bijvoorbeeld: 'Hoe vind je deze situatie, want ik kan me voorstellen dat het heel lastig voor je is.' Het gedeelte achter de komma is overbodig, want daarmee geef je al een bepaalde richting aan en dat maakt je vraag veel minder open dan wanneer je je beperkt tot het gedeelte voor de komma. Kort en krachtig. Ook een vraag als 'Vind je dit een lastige situatie?' is veel minder open dan 'Wat vind je van deze situatie?' In het eerste voorbeeld geeft de vraagsteller namelijk al een bepaalde toon aan: de veronderstelling dat de ander het wel lastig zal vinden. Wanneer iemand geneigd is sociaal gewenste antwoorden te geven zal hij zeker op die suggesties in gaan en wordt het antwoord dus heel erg bepaald door de vragensteller. Ook keuzevragen (Vind je het leuk of vervelend?) zijn niet echt open, want de vragensteller bepaalt welke keuzes er zijn, terwijl er waarschijnlijk nog veel meer mogelijkheden zijn. Als je goed oplet zeggen vragen vaak meer over degene die ze stelt dan dat je er iets mee te weten komt over degene die bevraagd wordt. 6.2. Motiverende gespreksvoering Om goed samen te werken moeten de samenwerkingspartners daartoe ook gemotiveerd zijn. Een methodiek om gesprekspartners te motiveren is de zogeheten motiverende gespreksvoering. Vooral bij veranderingen wordt deze methodiek toegepast. De motiverende gespreksvoering gaat er namelijk vanuit dat iemand pas gemotiveerd is om te veranderen als die motivatie van binnenuit komt. Intrinsieke motivatie wordt dat genoemd. Veranderen Het thema veranderen heeft meerdere relaties met ANS. Ten eerst vraagt ANS een andere manier van kijken en handelen van zorgprofessionals, anders omgaan met ouders, verwanten en het sociale netwerk van cliënten. Dat vraagt om een andere basishouding en ook om loslaten van de centrale positie die begeleiders soms innemen in het leven van mensen met een verstandelijke beperking. Voor sommigen is dat een behoorlijk grote verandering. Zorgprofessionals die vanuit de principes van ANS (zie 'Uitgangspunten') willen werken moeten in staat zijn ook hun (nieuwe) collega's daartoe te motiveren. Daarnaast vraagt ANS ook het nodige van verwanten, zeker wanneer zij gewend zijn om veel aan zorgprofessionals over te laten of zelfs op grote afstand zijn komen te staan. Wil je de uitgangspunten van ANS daadwerkelijk in praktijk brengen, dan zal dat voor sommige verwanten ook een flinke verandering zijn. En zullen de omstandigheden/ voorwaarden zodanig moeten zijn dat er een motiverend effect vanuit gaat. Basisbeginselen van motiverende gespreksvoering De basisbeginselen van motiverende gespreksvoering zijn het best in kaart te brengen door op een rijtje te zetten wat je niet moet doen (en waarmee je vaak het tegengestelde effect krijgt) en wat je wel zou moeten doen: \| Demotiveren: niet doen \| Motiveren: wel doen \| \|---\|---\| \| Confrontatie \| Keuze mogelijkheden bieden \| \| Discussie \| Heldere doelen \| \| Beschuldigen \| Adviseren als de ander er voor open staat \| \| Afkeuren \| Grenzen stellen \| \| Interpreteren \| Feedback geven op feitelijkheden \| \| Te veel of te weinig sturing \| Helpen, ondersteunen \| \| Etiketteren \| Empathie \| \| Dwingen \| Uitgaan van eigen verantwoordelijkheid \| \| Overtuigen \| Zelf laten ontdekken \| Bij motiverende gespreksvoering zijn twee aspecten belangrijk: je basishouding en het aanzetten (motiveren) tot actie. Die basishouding bestaat uit de volgende elementen: * open vragen stellen * opheldering vragen als je iets niet snapt * empathie uitdrukken, maar vooral: empathie voelen * reflecteren, teruggeven wat je ziet * samenvatten * informatie verschaffen (op het juiste moment) * aansluiten bij het taalgebruik van de ander * instemming van de ander checken * niet te lang aan het woord zijn * niet te snel gaan En: voorgaand overzicht (niet doen/wel doen) in praktijk brengen! Motiveren tot actie doe je vooral door: * verbanden te leggen (bijvoorbeeld tussen een situatie en de problemen) * ambivalentie bespreekbaar te maken ('aan de ene kant zeg je, …… en aan de andere kant hoor ik je zeggen…..') * verschil duidelijk te maken tussen de huidige situatie en de gewenste situatie * vrije keuze te benadrukken * de ander zelf te laten beslissen * keuzemogelijkheden te bieden * niet ongevraagd advies te geven * niet te overtuigen en te argumenteren 6.3. Lastige gesprekken Soms wordt je geconfronteerd met ouders (of anderen) die om wat voor reden dan ook boos zijn. Op jou of je collega's, omdat jullie bijvoorbeeld in hun ogen iets niet goed hebben gedaan, op de organisatie, omdat bijvoorbeeld afspraken niet nagekomen zouden zijn. Je kunt je er vast van alles bij voorstellen. Wanneer iemand boos is voeren de emoties de boventoon. Dan wordt het lastig om een inhoudelijk gesprek te voeren. En wanneer jij de verkeerde toon aanslaat kan het gesprek uit de hand lopen, escaleren. Escaleren Als je goed op de signalen let kun je dreigende escalatie tijdens een gesprek al waarnemen, voordat het tot een echte uitbarsting komt: * Anderen (jou, je collega's of de organisatie) negatief beoordelen met gebruik van kleinerende, hatelijke en stekelige bewoordingen. * Niet luisteren en je voortdurend in de rede vallen, jouw reactie niet horen of verkeerd opvatten. * Geen duidelijke lijn in het betoog, van de hak op de tak springen, met als enige rode draad: negativiteit (wanneer er iets positiefs door jou wordt ingebracht wordt dat genegeerd of zodanig omgedraaid dat het toch weer een negatieve klank krijgt) * De zaak uitvergroten, verbreden, er van alles en nog wat bijslepen, soms zelfs de werkelijkheid verdraaien. Eigenlijk merk je aan alles dat de ander alleen maar z'n negatieve boodschap wil overbrengen en jouw reacties helemaal niet wil horen of begrijpen. Jouw goede bedoelingen worden zelfs openlijk in twijfel getrokken. De-escaleren Jouw houding kan veel verschil maken in zo'n gesprek. Je moet als het ware de spanning er af zien te halen. De-escaleren wordt dat genoemd. Dat doe je op de volgende wijze: * Actief luisteren naar wat de ander bedoelt te zeggen, in plaats van alleen naar de woorden, die er door boosheid wellicht onbeholpen uitkomen * Samenvatten in eigen woorden, scherpe bewoordingen van de ander nuanceren waardoor de boodschap een minder negatieve lading krijgt * Doorvragen naar wat je niet begrijpt, vooral met open vragen waarmee jij je belangstelling toont * Terugbrengen tot de feiten door deze te benoemen en de ander te vragen of je het zo goed hebt begrepen * Rustig blijven spreken, de emoties en het gedrag van de ander niet overnemen * Duidelijk je grens aangeven, wanneer de ander bijvoorbeeld persoonlijk of beledigend wordt ('Ik wil hier best over praten, maar niet op deze manier') * Niet te snel verwijzen en zeker geen loze beloftes doen, anders ligt het volgende conflict om de hoek * Als je er niet uitkomt een derde, die voor beiden acceptabel is, erbij halen Het is voorstelbaar dat jij ook boos wordt, zeker wanneer er 'op de man wordt gespeeld.' Een hele opgave om dan toch rustig te blijven en niet in de emoties van de ander mee te gaan. Toch is dat de belangrijkste boodschap: blijf rustig en probeer je eigen emoties tijdens het gesprek opzij te zetten. Op verbale agressie met hetzelfde reageren heeft een averechts effect. In feite legitimeer je het gedrag door het zelf ook te vertonen. Je kunt de ander er alleen op aanspreken als jij zelf in staat bent je emoties op een professionele manier te beheersen. Jouw basishouding is in zo'n gesprek gebaseerd twee elementen: * De ander willen begrijpen, vanuit het besef dat de ander goede redenen moet hebben om zo boos te zijn (ook al herken je die reden niet in wat gezegd wordt) * Er van uitgaan dat de ander dit in principe ook niet wil (veelal is er sprake van onmacht, door daar tegenin te gaan wakker je het alleen maar aan) In feite moet je de ander kalmeren. Dat doe je vooral door niet in de strijd mee te gaan, contact te maken en actief te luisteren. Opstandigheid Verbale agressie is vaak een vorm van opstandigheid, verzet tegen een autoriteit (in de zorg vaak: de begeleider of de organisatie). Er zijn drie typen van verzet: A. Proberen een uitzondering te maken, inspelen op gevoel en flexibiliteit van de ander B. Kritiek geven op het beleid, de ander aanspreken als vertegenwoordiger van het systeem C. Proberen de ander af te schrikken door een persoonlijke aanval en belediging Bij zowel A (vragen om uitzondering) als B (kritiek op regels) is het verstandig om eerst aan te sluiten bij de beleving van de ander en die serieus te nemen: 'Dus u bedoelt……Ik begrijp dat u liever….. ' Wanneer je geen uitzondering op de regels kunt maken leg je dat uit. Dat kan ook in vragende vorm ('Is voor u duidelijk waarom wij deze regels hanteren?') Rond het gesprek vriendelijk, maar beslist af; herhaal kort het verloop van het gesprek en doe eventueel een suggestie voor een oplossing: 'Ik snap dat het vervelend voor u is, maar wellicht kunt u ….' In situaties waarin iemand een persoonlijke aanval inzet (C), is het belangrijk om een duidelijke grens te stellen. Ga niet in op beledigingen, die hebben namelijk niets met de inhoud van het conflict of het meningsverschil te maken. Laat de ander ook blijken dat je op deze manier geen gesprek wilt voeren: 'Als u zo tegen mij praat, wil ik op dit moment niet verder met u praten.' Sommige reacties kunnen de situatie juist verergeren: * Zo vinden mensen die een beroep doen op een uitzondering (A) het niet prettig als hun emoties worden genegeerd of gebagatelliseerd * De kans op escalatie van B (kritiek op regels e.d.) is groter wanneer er formeel wordt gereageerd op kritiek ('Regels zijn regels') * Het negeren van opmerkingen of proberen de ander te overtroeven kan mensen die je persoonlijk aanvallen (C) nog kwader maken. Tenslotte: ook de basishouding zoals beschreven bij 'Dialogisch Communiceren' en 'Motiverende gespreksvoering', heeft een positief effect op het voorkomen van conflicten en escalaties en kan helpen om weer op een functionele manier in gesprek te komen. 7. Competentieprofiel De basishouding zoals beschreven bij 'Dialogisch Communiceren' en 'Motiverende gespreksvoering' kan omgezet worden in een aantal competenties met de daarbij behorende gedragcriteria. Het werken met competenties biedt de mogelijkheid om de gewenste ontwikkeling bij medewerkers te volgen, een geweldige aanvulling in het activeren van het netwerk. Hieronder geven wij een voorbeeld van enkele mogelijke competenties. Netwerk * {{Henk}} schept een klimaat waarin de cliënt en zijn netwerk zelf kunnen experimenteren en ontdekken * {{Henk}} volgt het contact tussen de cliënt en zijn netwerk nauwlettend * {{Henk}} geeft aan de cliënt en zijn netwerk terug wat hij ziet * {{Henk}} houd de cliënt en zijn netwerk altijd meerdere keuzemogelijkheden voor * {{Henk}} respecteert keuzes van de cliënt en zijn netwerk (ook als die niet zijn eigen keuzes zouden zijn) en bewaakt daarbij de afgesproken kaders van de samenwerking * {{Henk}} legt gevolgen van keuzes rustig en helder uit * {{Henk}} gaat uit van de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt en zijn netwerk Communicatie * {{Henk}} formuleert helder en duidelijk in begrijpelijke taal, aangepast aan de situatie en afgestemd op de ander. * {{Henk}} luistert actief, pauzeert, vat samen en vraagt door. * {{Henk}} gebruikt intonatie, gebaren en lichaamstaal ter ondersteuning van wat hij wil zeggen; maakt daarbij zo nodig gebruik van ondersteuningsmiddelen (pictogrammen, foto's, en dergelijke). * {{Henk}} vat tijdens het gesprek de inhoud steeds samen in eigen woorden. * {{Henk}} geeft door gedrag en houding blijk van interesse in wat de gesprekspartners inbrengen. * {{Henk}} stelt onderzoekende vragen om de ander uit te dagen zich uit te spreken. * {{Henk}} vraagt door als iets niet helder is en toetst daarna of de gesprekspartners elkaar begrijpen. Attitude * {{Henk}} is zich bewust van de invloed van het eigen handelen op anderen en houdt daar in eigen gedrag rekening mee. * {{Henk}} onderkent gevoelens en behoeften van de ander en van zichzelf en verwoordt deze. * {{Henk}} laat blijken zich bewust te zijn van ethische of morele overwegingen van anderen en maakt deze bespreekbaar. * {{Henk}} staat open voor andere meningen en gaat daar een open gesprek over aan. * {{Henk}} heeft respect voor de persoonlijkheid en de mogelijkheden van zijn gesprekspartners. * {{Henk}} respecteert de privacy van zijn gesprekspartners. * {{Henk}} is empatisch, dat wil zeggen: verplaatst zich in de belevingswereld van de ander. 8. Literatuur In de teksten van de modulen staan enkele verwijzingen naar achtergrondliteratuur. Hieronder een overzicht, aangevuld met andere aanbevolen literatuur. Eigenwaarde; leermethodiek Op Eigen Benen (achtergrond en toepassing) § Auteurs: Gitty Scholten & Martin Schuurman § Uitgave: Invra, 2008 § Bestelnummer: ISBN 978-90-813012-1-3 Ouders op hun plek; samenwerken in de driehoek cliënt, ouders en begeleider § Auteur: Chiel Egberts § Uitgave: Agiel, 2007 § Bestelnummer: 978-90-77834-35-0 Inclusie, zeggenschap, support Auteurs: Martin Schuurman & Anna van der § Zwan § Uitgave: Garant, 2009 § Bestelnummer: ISBN 978-90-441-2555-9 Motiverende gespreksvoering § Auteurs: William R. Miller & Stephen Rollnick § Uitgave: Ekklesia § Bestelnummer: ISBN 978-90-755-6939-1 Support Intensity Scale; schaal intensiteit ondersteuningsbehoeften § Auteur: Thompsen e.a. (vertaling en bewerking: W.Buntinx) § Uitgave: Bohn Stafleu van Loghum, 2010 § Bestelnummer: ISBN 978-90-313-7691-9 Werken met ontwikkelingsleeftijden § Auteur: Bianca Vugts – de Groot § Uitgave: Nelissen, 2009 § Bestelnummer: ISBN 978-90-244-1841-1 Wie heeft de regie? Kwaliteit van bestaan in de praktijk § Auteur: John Sijnke § Uitgave: Bohn Stafleu van Loghum, 2009 § Bestelnummer: ISBN 978-90-313-6272-1 Gehandicaptenzorg, inclusie en organiseren § Auteur: Hans Kröber § Uitgave: Pameijer, 2008 § Bestelnummer: ISBN 978-90-9023130-3	0.936326	9,802
<urn:uuid:f5b12e26-159d-4007-9efd-d564bfbff40f>	DEXA-onderzoek Algemene informatie Binnenkort ondergaat u een DEXA-onderzoek, ook wel een botdichtheidsmeting genoemd. Bij een DEXA-meting word met behulp van röntgenstralen berekend wat uw botdichtheid is. In deze folder leest u hoe het onderzoek meestal verloopt. Dit is algemene informatie. Het kan zijn dat uw onderzoek iets anders verloopt. Uw arts zal u hierover informeren. Wat is een DEXA-meting? DEXA staat voor Dual Energy X-ray Absorptiometry. Het is een meting van uw botdichtheid. Met deze informatie kan uw arts bepalen of en in welke mate u last heeft van osteoporose (botontkalking). Meer over deze aandoening leest u in de folder 'Osteoporose' van Maasziekenhuis Pantein. Tijdens het onderzoek maakt een speciaal röntgenapparaat opnamen van delen van uw lichaam. Bij botontkalking bevatten uw botten minder kalk. Hierdoor laten ze meer röntgenstralen door. Dit wordt zichtbaar op de beelden. De radioloog kan op basis van deze informatie berekenen wat uw botdichtheid is. Voorbereiding - Bij het maken van de afspraak krijgt u specifieke informatie mee over de voorbereiding. - Tijdens het onderzoek mogen er geen sieraden of andere metalen voorwerpen aanwezig zijn op het lichaamsdeel dat onderzocht wordt. Voorbeelden van zaken die u daarom beter thuis kunt laten: sleutels, munten, horloges, haarspelden, sieraden, piercings, gehoorapparaten, riemen en bankpasjes. - Draag gemakkelijke kleding zonder knopen en ritsen. - Als u medicijnen gebruikt, kunt u deze op de normale manier en tijd innemen. Wanneer dit niet mogelijk is, informeert uw arts u hierover. Neem voor het onderzoek contact op met uw specialist als u zwanger bent of zou kunnen zijn. Wat neemt u mee naar het ziekenhuis? Een geldig legitimatiebewijs (paspoort, identiteitskaart of rijbewijs) Verloop van het onderzoek U meldt zich op de afgesproken datum en tijd bij de balie van de afdeling Radiologie op begane grond van Maasziekenhuis Pantein. Volgt u route 024. Een laborant haalt u op uit de wachtkamer. In de onderzoekskamer meet de laborant eerst uw lengte en gewicht. Vervolgens neemt u plaats op een onderzoekstafel. Soms moet u zich gedeeltelijk uitkleden. Om de benodigde opnames te kunnen maken, moet u verschillende posities aannemen. De laborant legt u uit hoe u precies moet gaan zitten of liggen. Het DEXA-apparaat beweegt tijdens het onderzoek langs en over u heen. Hierdoor kan de onderzoekstafel licht trillen. Het is heel belangrijk dat u tijdens het onderzoek steeds stil blijft liggen. De kleinste beweging kan er al voor zorgen dat de foto's mislukken. Duur van het onderzoek Gemiddeld duurt het onderzoek 25 minuten. Risico's en bijwerkingen Een DEXA-onderzoek is pijnloos. Tijdens een DEXA-meting wordt u blootgesteld aan kleine hoeveelheden röntgenstraling. Een te grote dosis straling is schadelijk voor de gezondheid. Tijdens het onderzoek wordt er zo min mogelijk röntgenstraling gebruikt: net genoeg om een bruikbare afbeelding te maken. De kans op schadelijke bijwerkingen is daarom minimaal. Na het onderzoek Wanneer de laborant voldoende beelden heeft verzameld, is het onderzoek klaar. U mag zich weer aankleden en kunt naar huis gaan. Uitslag Na het DEXA-onderzoek bepaalt de radioloog uw botdichtheid met behulp van de computer. Hij of zij brengt verslag uit aan uw behandelend arts. Uw arts bespreekt de definitieve uitslag met u. Als het onderzoek door een specialist uit het ziekenhuis is aangevraagd, dan geeft deze u de uitslag tijdens de eerstvolgende afspraak. Als het onderzoek door uw huisarts is aangevraagd, dan ontvangt uw huisarts de uitslag na twee werkdagen. Bericht van verhindering Bent u op de afgesproken dag en tijd verhinderd, neemt u dan zo snel mogelijk contact op met de afdeling Radiologie om een nieuwe afspraak te maken. Er kan dan nog iemand anders in uw plaats komen. Meer informatie Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen? Stelt u ze dan gerust aan uw arts of de laborant. U kunt ook bellen naar de afdeling Radiologie. Het telefoonnummer is 048584 52 85. Februari 2020 – Versie 1 RAD004	0.992373	638
<urn:uuid:34e5e490-bf09-4d72-97b5-b28aa29db6fa>	Mestabonnement Schaap Inzendformulier Naam: Adres: Datum monstername: Monster: - Mengmonster: ja/nee* - Indien ja, van hoeveel dieren: - Monster van: ooien/lammeren* * kruis aan wat van toepassing is Kruis aan welke situatie van toepassing is: O Voorjaar/rondom spenen – vóór het ontwormen (om te zien of ontwormen nodig is) O Voorjaar/rondom spenen – na het ontwormen (of ontwormen zin heeft gehad) O Najaar/dekperiode – vóór het ontwormen (om te zien of ontwormen nodig is) O Najaar/dekperiode – na het ontwormen (of ontwormen zin heeft gehad) Kruis aan welke symptomen gezien zijn: O Diarree O Groeivertraging O Vermageren O Veel drinken/enorme dorst O Bloedarmoede/bleek O Anders, namelijk: …………………………. Is er al behandeld? O Nee O ja, datum:…………………….. waarmee: O Groep 1: Panacur/Bovex/Fasinex O Groep 2: Endex O Groep 3: Ivomec/Dectomax/Cydectin/Noromectine O Groep 4: Zolvix O Groep 5: Flukiver combi (alleen bij leverbot) Instructie voor het nemen van een goed mestmonster 1. Loop naar uw dieren toe als ze in rust zijn, bijvoorbeeld om te voeren. Als u komt, gaan veel dieren vanzelf staan en mesten. 2. Neem met een plastic handschoen of een boterhamzakje mestmonsters van 10% van de volwassen schapen en/of van de lammeren en meng ze door elkaar. Pak gelijke hoeveelheden van de vers gevallen mest. 3. Kneed de mestmonsters zo goed mogelijk door elkaar en druk het zakje plat. 4. Doe het mengmonster in een lekvrij afsluitbaar plastic zakje. 5. Vul het 'Mestabonnement schaap - inzendformulier' volledig in en geef dit samen met het mestmonster af op de praktijk. Monsters die niet direct worden weggebracht, bewaart u in de koelkast. * Er wordt eenmalig €80,- (mestabonnement klein) of €120,(mestabonnement groot) in rekening gebracht bij het inleveren van de mestmonsters op de praktijk. * In totaal kunt u 4x per jaar mestmonsters langs brengen; 2x vóór het ontwormen en 2x 14 dagen na het ontwormen ter controle op de effectiviteit. Voor het mestabonnement klein zijn dit maximaal 2 groepen per keer (bv. de lammeren en de volwassen dieren). Voor mestabonnement groot zijn dit maximaal 4 groepen per keer. * Het mestmonster wordt in ons laboratorium onderzocht, waarna een uitslag en een advies volgt van de dierenarts. * Een jaar geldig vanaf 1 e keer mest brengen. * Indien extra onderzoeken nodig zijn is dit tegen gereduceerd tarief.	0.96332	378
<urn:uuid:b9be2073-5076-44d1-ba70-08a3ec98c27e>	Na een beroerte: verpleegkundig spreekuur U heeft een beroerte (herseninfarct, hersenbloeding of TIA) gehad en u bent daarvoor behandeld in het Maasziekenhuis. Als u na de opname weer thuis bent, kunt u allerlei vragen hebben. De CVA-verpleegkundige van het Maasziekenhuis is er dan voor u tijdens het verpleegkundig spreekuur. In deze folder leest u wat de CVA-verpleegkundige voor u kan betekenen. Het verpleegkundig spreekuur Vaak merkt u pas als u weer thuis bent hoeveel invloed de beroerte heeft op uw leven. Zo kunnen u en de mensen in uw naaste omgeving geconfronteerd worden met de lichamelijke en emotionele gevolgen die zijn ontstaan na de beroerte. Ook kunnen er veranderingen zijn in uw gedrag en karakter zijn die vragen oproepen. Bijvoorbeeld, hoe kan ik met deze situatie omgaan? Tijdens het verpleegkundig spreekuur kunt u al uw vragen stellen en de problemen waar u tegenaan loopt, bespreken met de CVA-verpleegkundige. Hoe verloopt uw afspraak? U gaat met de CVA-verpleegkundige in gesprek over de beroerte die u heeft gehad en over de invloed die de beroerte heeft op uw dagelijks leven. Daarnaast kunt u ook praktische zaken bespreken zoals het huishouden, vervoer, bewegen, werk en het gebruik en nut van medicatie. Ook veranderingen in uw sociale leven en in de relatie met uw partner kunnen onderwerp van gesprek zijn. Als dat nodig is, kan de CVA-verpleegkundige u doorverwijzen naar andere hulpverleners of hulpverlenende instantie. Het spreekuur is ook bedoeld voor uw partner of iemand anders uit uw naaste omgeving. Risicofactoren Tijdens het spreekuur bespreekt de CVA-verpleegkundige ook de risicofactoren op het krijgen van een beroerte. Zoals een verhoogd cholesterolgehalte, hoge bloeddruk, roken, suikerziekte en overgewicht. Deze meeste risicofactoren zijn te beïnvloeden door aanpassingen in de leefstijl en/of te behandelen met medicijnen. Met leefstijl wordt bedoeld de dagelijkse gewoonten, zoals eten en drinken, bewegen, roken en alcoholgebruik. Wanneer vindt de afspraak plaats? Ongeveer 2 tot 4 weken na het ontslag uit het ziekenhuis heeft u de afspraak met de CVAverpleegkundige. Als u wordt behandeld in een zorgcentrum of revalidatiecentrum, dan vindt de afspraak na 3 maanden plaats. De eerste afspraak met de CVA-verpleegkundige duurt ongeveer een uur. Waardevol spreekuur Ook als u niet direct een probleem ervaart of een vraag heeft, dan is het toch de moeite waard om het spreekuur te bezoeken. De ervaring leert dat veel mensen het prettig vinden om na te praten over wat er gebeurd is en om praktische tips en adviezen te krijgen. Bericht van verhindering Bent u op de afgesproken dag en tijdstip verhinderd, neemt u dan zo snel mogelijk contact op met de polikliniek Neurologie op telefoonnummer 0845-84 53 90 om een nieuwe afspraak te maken. Er kan dan nog een andere patiënt in uw plaats komen. Contact CVA-verpleegkundige Jacqueline Arts is aanwezig op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag. U kunt haar bereiken via de polikliniek Neurologie op telefoonnummer 0485-84 53 90 of via e-mail [email protected]. Meer informatie Meer informatie over een beroerte kunt u ook vinden op: - www.hersenstichting.nl - www.hartstichting.nl - www.hersenletsel-uitleg.nl - www.youngstroketoolbox.nl	0.996143	500
<urn:uuid:cbb370e5-c22c-4f36-800d-b1b35e8e90d7>	Hanging sling Ossatec Benelux B.V. introduceert de hanging sling: een nieuwe, slimme en vooral uiterst comfortabele immobilisatie die zeer geschikt is voor midschacht- en proximale en subcapitale humerusfracturen. De hanging sling wordt met een 10 centimeter brede band om de romp bevestigd. Deze band is aan te passen aan een rompomvang tot 140 centimeter. Dankzij een lus die met klittenband wordt vastgemaakt, is het mogelijk de bovenarm aan of langs de romp te fixeren. Deze band is ook te gebruiken om de arm naar voren te trekken. Vrijheid en ondersteuning in één Een tweede band loopt vanaf het midden van de rug, via de schouder aan de gezonde zijde van het lichaam, naar de voorkant van de romp. Deze band wordt door het oog van de extra brede lus gehaald, zodat de arm op de juiste hoogte kan worden gepositioneerd. Om exorotatie te voorkomen, is het ook mogelijk om de lus van de hand aan de rompband vast Stack splints Het assortiment van Ossatec Benelux B.V. omvat veel handige hulpstukken. Zo ook deze voorgevormde splints. Ze worden regelmatig toegepast bij de behandeling van een malletvinger. Terwijl het distale interphalangeale gewricht (DIP) in extensie wordt gefixeerd, blijft flexie in het proximale Ossatec Benelux BV Postadres: Postbus 572 - 5400 AN UDEN Bezoekadres: Neutronenlaan 54 - 5405 NH UDEN T. +31 (0) 413 – 26 52 81 F. +31 (0) 413 – 25 58 40 E. [email protected] I. www.ossatec.eu te maken. Doordat de onderarm alleen ter hoogte van de pols ondersteuning geniet, hangt de bovenarm volledig vrijuit en ontspannen omlaag. Demonstratie Bent u geïnteresseerd in een demonstratie van deze bijzonder eenvoudige maar effectieve hanging sling? Wij komen graag bij u langs! interphalangeale gewricht (PIP) wel mogelijk. De kunststof splints zijn uitgevoerd met luchtdoorlatende gaatjes en leverbaar in acht verschillende maten. Wilt u meer weten? Neem dan contact met ons op via 0413 – 26 52 81 of [email protected]. Colofon Jaargang 3, nummer 1 Uitgave Ossatec Benelux BV, Uden RedactieRoestvrij Taal, Uden VormgevingW/CREATIE, Uden DrukDrukkerij Ketelaars, Uden ossatec n april 2011 ieuws Mevrouw dr. Y. De Boer zet botgroeistimulatie in bij zeer complexe breuk Een koppige pilon tibiale fractuur De Ossatec Botgroeistimulator heeft zijn werking bewezen bij duizenden breuken, bij patiënten in binnenen buitenland. Een van die mensen is de drieëndertigjarige dokwerker Yves Deceuster uit Antwerpen. Yves maakt op 8 juli 2009 tijdens zijn werk een zware val, waarbij zijn rechtervoet beklemd raakt. Hij wordt met spoed naar het ZNA Sint Erasmus in Borgerhout gebracht. De diagnose is een verbrijzelde enkel; een multifragmentaire pilon tibiale fractuur met angulatie en luxatie en meerdere losliggende botfragmenten om precies te zijn. Een complex traject begint. Een pilon tibiale fractuur is een intra-articulaire fractuur van de distale tibia. Er bestaat een grote verscheidenheid in het type breuken dat daarbij kan voorkomen; van een eenvoudige fractuur van de anterieure tibiarand tot een explosiebreuk. Door de aard en de grootte van de impact vindt er vaak ernstige wekedelenbeschadiging plaats en is er een verhoogd risico op complicaties. Als therapie wordt vooral tweestadiumchirurgie toegepast. Het eerste stadium richt zich op initiële gesloten reductie met een externe fixator en, als dat mogelijk is, op open reductie en interne fixatie van de fibulafractuur. In het tweede stadium gaat het om open reductie, interne fixatie en het herstel van de weke delen. Binnen de classificatie van Gustillo en Anderson valt Yves' fractuur onder type 3: ernstige wekedelenbeschadiging, met weefselverlies en onbedekte fractuurdelen. Ook is er uitgebreide stripping en contaminatie. vervolg op pagina 2 ossatec april 2011 Nieuwsbrief Ossatec Benelux BV Voor u ligt de nieuwsbrief van Ossatec Benelux BV. Via deze weg houden wij u op de hoogte van actuele ontwikkelingen op het gebied van botgroeistimulatie en het laatste nieuws over onze organisatie en producten. Ook vertellen specialisten en gebruikers over hun ervaringen met botgroeistimulatie. De nieuwsbrief verschijnt enkele keren per jaar. Hebt u suggesties, vragen of opmerkingen? Of wilt u meerdere exemplaren van de nieuwsbrief ontvangen? Neem dan contact op met Harrie Boogers van Ossatec Benelux BV via 0413 – 26 52 81 of [email protected]. Donatie Stichting Lucai Afgelopen jaar ontving u onze nieuwjaarswensen niet per traditionele kerstkaart, maar via een brief bij ons nieuwsbulletin van december 2010. Wij wilden de kerstgedachte op een andere manier een warm hart toedragen. Namelijk door het voor kerstkaarten gereserveerde budget te schenken aan een goed doel: Stichting Lucai in Uden. De stichting nam onlangs tijdens een gezellige middag onze cheque ter waarde van € 1.250,- in ontvangst. en welverdiende vakantieweek. Karin en Arnoud van Velzen, oprichters van Stichting Lucai, zijn ontzettend blij met de donatie. "Een heel sympathieke actie. Geweldig!", klinkt het enthousiast. "We zetten dit bedrag in bij onze vakantieweken. Als je ziet wat zo'n week doet met die mensen … Ze krijgen de kans om even alles los te laten, te praten met lotgenoten en te genieten van elkaar en een fijne vakantie. Daar krijg je gewoon kippenvel van." Vakantieweek Stichting Lucai biedt ernstig zieke tieners en hun familie de mogelijkheid om te genieten van een heerlijke, opbeurende vervolg van pagina 1 Complicaties De dag dat Yves het ZNA Sint Erasmus binnenkomt, wordt zijn enkel extern tibiocalcaneair gefixeerd. Acht dagen later, op 16 juli, mag Yves weer naar huis. Het herstel verloopt prima en tijdens de controle op 28 juli beslist de orthopedisch chirurg dat de externe fixatie mag worden verwijderd en dat er osteosynthesemateriaal voor in de plaats komt. Enkele dagen later plaatsen de behandelaars een greffe vanuit Yves' bovenbeen naar zijn enkel. Maar dit verloopt niet volgens plan. Er ontstaat huidnecrose en op 28 augustus verwijderen de behandelaars het osteosynthesemateriaal, passen ze chirurgisch debridement toe, plaatsen ze externe fixatie en leggen ze een VAC aan. Drie dagen later plaatst de plastisch chirurg een vrije myocutane latissimus dorsiflap. Geen consolidatie Yves verblijft een week op de intensive care. Hij heeft multiresistente pseudomonas aeruginosa en ondergaat een bloedtransfusie vanwege anemie. Maar op 23 september mag de dokwerker weer naar huis. Hierna worden op verzoek van Yves de verdere controles in het ZNA Middelheim uitgevoerd. ossatec april 2011 De zestienjarige Anouar neemt de cheque graag aan namens Stichting Lucai Meer informatie over de stichting vindt u op www.lucai.nl. In oktober moet door druknecrose de Hoffman-fixatie worden aangepast. En in november voert de plastisch chirurg opnieuw een debridement uit met partiële peesresectie en split-thicknessgreffe. Helaas is er tot nu toe nog steeds geen consolidatie van het bot geconstateerd. Daarom wordt op 22 januari 2010 de fixatie verwijderd en krijgt Yves loopgips. Bovendien komt de Ossatec Botgroeistimulator in beeld. Ossatec Botgroeistimulator Eind maart bezoekt Yves dokter De Boer. Zij stelt vorderende consolidatie vast, maar met pseudartrose. De beslissing luidt om verder te gaan met de botgroeistimulatie, waarbij 50% belast mobiliseren wordt toegestaan. In juni volgt nog een controle. Yves is nu een jaar aan het herstellen van zijn verbrijzelde enkel. Er is eindelijk goed nieuws, want hij kan, weliswaar met behulp van krukken, lopen. In september 2010 remodelleert de plastisch chirurg Yves' enkel met een split-thicknessgreffe. Er is duidelijke vooruitgang: in december 2010 zijn de artsen tevreden over de genezing van Yves' enkel. De revalidatie loopt nog steeds, maar Yves inmiddels ook. En dat is onder meer te danken aan botgroeistimulatie. Reconstructie met vrije myocutane latissimus dorsiflap De botgroeistimulator komt in beeld De naam Yves Deceuster is om privacyredenen gefingeerd. Aanzienlijke consolidatie casus Botgroeistimulatie Moeizame breuk genezen na zes weken botgroeistimulatie De tachtigjarige Antonia van der Zeel uit Boxmeer maakte op 20 oktober 2008 een lelijke val met haar fiets. Ze raakt met haar handtas, die aan haar stuur hing, een hekje en komt tijdens de val op haar rechterpols terecht. Direct erna zwelt de pols van de overigens zeer vitale dame op. Ook is hij zeer pijnlijk. Reden genoeg dus om de spoedeisende hulpafdeling van het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer te bezoeken. Gipsverbandmeester Manfred Jacobs vertelt. "Op de SEH stelden we vast dat er geen neurovasculaire schade was, maar wel een distale ulnafractuur met dislocatie aan de pols, wat röntgenologisch bevestigd werd. We ondernamen meteen actie en plaatsten een bovenarmgipsspalk. Ook zetten we het osteoporoseprotocol in gang", verhaalt Jacobs. De dag nadien overleggen de radioloog, chirurg, orthopeed, arts-assistent en gipsverbandmeester over het plan van aanpak. "Is er een operatie-indicatie of gaan we verder op de conservatieve manier? De conclusie is dat een operatie door de dislocatie wel degelijk een optie is. Maar dat weigert mevrouw Van der Zeel. Ze vertrouwt erop dat de breuk zonder ingreep heelt. Ook een uitleg over een slechte genezing en kans op pseudoartrose overtuigt haar niet." Voortgang Tijdens een controle, twee weken later, laat de vastbesloten senior zich opnieuw niet overhalen tot een chirurgische ingreep. "We plaatsten daarom een circulair bovenarmgips en maakten een afspraak voor een controle, vier weken later. Tijdens die controle bleek dat er sprake was van callus en legden we een circulair onderarmgips aan voor nog eens twee weken. Ondertussen redt mevrouw Van der Zeel zich prima. De genezing duurt naar haar zin wat lang, maar daarop was ze voorbereid en bovendien is ze hoopvol gestemd." Inzet botgroeistimulatie Eind december 2010 constateert de chirurg dan toch beginnende pseudoartrose. Jacobs: "Er was wel sprake van consolidatie, dus we besloten door te gaan met het onderarmgips. Mevrouw Van der Zeel reageert inmiddels emotioneel. Ze twijfelt aan haar beslissing om een operatie te weigeren." Drie weken later is de conclusie onverbiddelijk: delayed union. Maar zowel patiënt als arts staat niet achter een ingreep. Botgroeistimulatie is dus dé oplossing en er wordt meteen een behandeling van zes weken ingezet. Eindelijk genezen "Tussendoor zagen we mevrouw nog een paar keer terug. Ze was heel emotioneel en zag het traject niet meer zitten. We hebben veel met haar gepraat en adviseerden haar om door te gaan met de botgroeistimulator. Dat doet ze en het resultaat mag er zijn! Na slechts zes weken is op de foto duidelijk te zien dat er flinke consolidatie heeft plaatsgevonden en wordt de breuk genezen verklaard. Mevrouw Van der Zeel is erg blij en vooral heel dankbaar voor de inzet van de botgroeistimulator." De breuk op de fractuurdatum Hoge mate van consolidatie na 6 weken botgroeistimulatie ossatec april 2011	0.920789	1,682
<urn:uuid:8053914c-1668-47f9-805e-b74cb5b2e925>	Intakeformulier Kindercoaching Praktijk Blink/ Ik Leer Leren 1.Gegevens met betrekking tot het kind: Voornaam kind Roepnaam Achternaam Geboortedatum Nationaliteit Woonadres + postcode bij gescheiden ouders, postadres van het kind Telefoonnummer 2. Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers: Roepnaam ouder/verzorger Achternaam Mobiel nummer E-mail Roepnaam ouder/verzorger Achternaam Mobiel nummer E-mail 3. Gezinssamenstelling: Aantal broers (+leeftijd) Aantal zussen (+leeftijd) Bijzonderheden over gezinssamenstelling of gezinssituatie? 4. Reden van aanmelding: Wat is de reden voor aanmelding van je/jullie kind en hoe lang bestaat de klacht al? Wat denk je/ denken jullie dat de oorzaak van de problematiek zou kunnen zijn? Ervaart je/ jullie kind de reden van aanmelding zelf ook als klacht? Wat wil je/ willen jullie bereiken voor je/jullie kind? Wat is er al gedaan en met welk resultaat? Zijn er verder nog zaken die van belang zouden zijn voor het traject? Bovenstaande gegevens in deze vragenlijst zijn alleen bedoeld als ondersteuning. Voor eventueel overleg met derden zal apart toestemming van de ouders/verzorgers worden gevraagd. In het geval dat ouders gescheiden zijn, maar beiden het ouderlijk gezag over het kind hebben, dienen ouders beiden in te stemmen met de aanmelding voor coaching. Voor opvoedcoaching geldt deze voorwaarde niet. Door ondertekening van dit document ga je/ gaan jullie akkoord met de algemene voorwaarden van Praktijk Blink. Handtekening ouder/ verzorger Plaats en datum Handtekening ouder/ verzorger Plaats en datum	0.949196	224
<urn:uuid:87b5c858-b5a5-467f-9ff8-d880f7de1565>	Richtlijn van de Nederlandse Reanimatie Raad 7 Reanimatie en ondersteuning van de transitie van het kind direct na de geboorte Reanimatie en ondersteuning van de transitie van het kind direct na de geboorte Dit hoofdstuk bevat de richtlijn voor professionele hulpverleners bij de reanimatie en ondersteuning van de transitie van intra-uterien naar extra-uterien van het kind onmiddellijk aansluitend aan de geboorte. Voor alle andere situaties gelden de hoofdstukken 2 Basale reanimatie van kinderen en 6 Specialistische reanimatie van kinderen uit deze richtlijn. Het gaat om een bewerking voor de Nederlandse situatie van de door de European Resuscitation Council (ERC) gepubliceerde richtlijn 2021: 'European Resuscitation Council Guidelines 2021: Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth'. Deze richtlijn is geschreven voor professionele hulpverleners in het ziekenhuis. Voor een partus thuis of in andere omstandigheden wordt verwezen naar het addendum van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen getiteld 'Ondersteuning bij de transitie en reanimatie van de pasgeborene in de thuissituatie of vergelijkbare omstandigheden' en naar het betreffende Landelijk Protocol Ambulancezorg. Veranderingen in de richtlijnen reanimatie en ondersteuning van de transitie van het kind direct na de geboorte Algemeen: * Afklemmen van de navelstreng: voor onbedreigde preterme en à terme pasgeborenen wordt geadviseerd minimaal 60 seconden te wachten met het afklemmen van de navelstreng na de complete geboorte van het kind, idealiter tot de longen zijn geopend. Als laat afnavelen niet mogelijk is kan het melken van de navelstreng worden overwogen voor kinderen met een zwangerschapsduur > 28 weken. Luchtweg (A): * Meconium: bij een slappe niet ademende pasgeborene met meconiumhoudend vruchtwater wordt afgeraden om directe laryngoscopie met of zonder uitzuigen te verrichten, omdat dit vertraging oplevert in het starten met beademen. * Als de initiële inflatiebeademingen niet succesvol zijn, en als basale alternatieve luchtwegmethoden niet succesvol zijn, plaats dan een larynxmasker of endotracheale tube. * Een larynxmasker kan worden gebruikt als mogelijkheid om een open luchtweg te creëren/ handhaven bij kinderen >1500g of >= 34 weken. Ademhaling (B): * Inflatiebeademingen: ≥32 weken: 5 inflatiebeademingen met een inspiratoire druk van 30 cm water; 21% O 2 28-32 weken: 5 inflatiebeademingen met een inspiratoire druk van 25 cm water; 21-30% O 2 <28 weken: 5 inflatiebeademingen met een inspiratoire druk van 25 cm water; 30% O 2 * Het is belangrijk de streefwaarden van de zuurstofsaturatie uit het algoritme aan te houden. Circulatie (C): * Als er een indicatie is voor thoraxcompressies, moet het zuurstofpercentage worden verhoogd naar 100%. * De aanbevolen techniek van thoraxcompressies is de twee-duimen-omcirkel-techniek (TDOT). * De aanbevolen route voor toedienen van medicatie en/of vocht blijft de navelvenelijn; intraossale toediening wordt beschouwd als een alternatieve route. Medicatie (D): * Indien na de initiële inflatiebeademingen, ventilatiebeademingen en een cyclus van thoraxcompressies met 100% zuurstof de hartfrequentie niet stijgt, wordt een intraveneuze/intraossale toediening van 10-30 microgram/kg adrenaline aanbevolen. Deze gift adrenaline wordt, indien nodig, elke 4 minuten herhaald. * Bij langdurige reanimatie wordt een intraveneuze/intraossale bolus glucose 10% 2.5 ml/kg aanbevolen om hypoglycemie te voorkomen. Prognose: * Het ontbreken van een respons op 10-20 minuten adequate reanimatie is geassocieerd met een hoog risico op een slechte uitkomst (overlijden of ernstige neurologische schade). Overweeg in overleg met het team en de ouders om de reanimatie te staken als er geen respons is geweest ondanks het uitvoeren van alle aanbevolen stappen en als reversibele oorzaken uitgesloten zijn. 7 Achtergrond Een kleine groep kinderen heeft ondersteuning nodig bij de transitie van intra-uterien naar extra-uterien , meestal bestaande uit hulp bij de ademhaling (5% van de à terme pasgeborenen). Slechts een kleine minderheid van de kinderen heeft naast beademing een korte periode van thoraxcompressies (<0,3%) of medicamenteuze ondersteuning (0,05%) nodig. In Nederland is begeleiding van zwangerschap en bevalling gebaseerd op risicoselectie. Tijdens regelmatige zwangerschapscontroles wordt op basis van een inschatting van de risico's voor moeder en/of kind bepaald waar en onder welke omstandigheden de bevalling het beste kan plaatsvinden en of verwijzing naar de tweede of derde lijn nodig is. Afhankelijk van de omgeving waar de bevalling plaatsvindt, worden moeder en kind bijgestaan door hulpverleners van uiteenlopende disciplines. In alle situaties kan (onverwacht) ondersteuning van transitie of reanimatie van de pasgeborene direct na de geboorte nodig zijn. Dit betekent dat de verschillende professionele hulpverlener(s) getraind moeten zijn in praktische en communicatieve vaardigheden die hiervoor nodig zijn. Structurele en regelmatige (team) training is essentieel voor elke organisatie waar bevallingen plaatsvinden. Afhankelijk van de inschatting van de kans dat ondersteuning van de transitie of reanimatie van het kind bij de geboorte nodig zal zijn, kunnen de volgende situaties onderscheiden worden: * Bij een bevalling zonder verhoogd risico moet diegene die de bevalling leidt de vaardigheden voor de ondersteuning van de transitie en reanimatie van een pasgeborene beheersen. Voor reanimatie van de kraamvrouw wordt verwezen naar de richtlijnen 'Basale reanimatie voor volwassenen' en 'Specialistische reanimatie voor volwassenen'. * Bij een sectio caesarea is de kinderarts in beginsel verantwoordelijk voor de opvang van de pasgeborene, ongeacht de indicatie voor de sectio. Van deze regel kan op lokaal niveau, in goed overleg tussen gynaecologen, kinderartsen en anesthesiologen, worden afgeweken. * Bij een bevalling met een verhoogd risico, begint de voorbereiding voor de partus met goede communicatie over - en overdracht van - de relevante perinatale gegevens van moeder en kind. * Bij een bevalling met een verhoogd risico moeten voor iedere pasgeborene 2 professionele hulpverleners aanwezig zijn. Zij moeten de vaardigheden nodig voor de ondersteuning van de transitie en reanimatie van een pasgeborene bezitten. Als naast beademing ook thoraxcompressies en/of medicatietoediening noodzakelijk zijn, is een team van minimaal 3 professionele hulpverleners gewenst. * Een bevalling van een meerling heeft per definitie een verhoogd risico. Voor ieder kind is een team van minimaal 2 hulpverleners gewenst. Voorbereiding Zorg voor een tochtvrije en warme opvangkamer (streef naar 23 °C tot 25 °C). Bij preterme pasgeborenen < 28 weken streef naar > 25 °C. 7 Specialistische reanimatie van kinderen - met de basale reanimatie van kinderen door zorgprofessionals Ondersteuning transitie of reanimatie bij de geboorte Geboorte Evalueer hartfrequentie, ademhaling (kleur en tonus) Start de klok of noteer de tijd Droog de pasgeborene af Verwijder natte doeken, dek toe en plaats een muts op het hoofd. Wacht onder- tussen mininimaal 60 sec. met afklemmen navelstreng, indien mogelijk Bij inadequate ademhaling: Luchtweg openen, overweeg CPAP SpO 2 en ECG monitoring Bij gaspen of apnoe: Luchtweg openen, geef 5 inflatiebeademingen (30 cm H 2 O) SpO 2 en ECG monitoring Indien geen thoraxexcursies: Controleer hoofd- en maskerpositie Overweeg alternatieve luchtweg strategieën Herhaal 5 inflatiebeademingen Evalueer Indien geen stijging hartfrequentie: kijk naar thoraxexcursies Evalueer Indien geen stijging hartfrequentie: kijk naar thoraxexcursies Evalueer hartfrequentie elke 30 seconden Indien overtuigd van thoraxexcursies: Beademing gedurende 30 seconden Indien hartfrequentie <60/min na 30 seconden beademing: Start thoraxcompressies Verhoog zuurstofpercentage naar 100% 3 compressies op 1 beademing Indien hartfrequentie <60/min: Zorg voor i.v. toegang en geef adrenaline Overweeg andere oorzaken (zoals pneumothorax, hypovolemie, congenitale afwijkingen) Antenatale counseling Team briefing en controle materialen Informeer ouders, debrief met team en registreer Overweeg op elk moment of en welke hulp u nodig heeft Let op temperatuur 128 Prematuur < 32 weken Nat in een plastic zak met stralingsbron, muts op Initiële zuurstoftoediening ≥32 wk: 21% 28-32 wk: 21-30% <28 wk: 30% Start met 25cm H2O Aanvaardbare preductale SpO2 waarden 2 min: 60% 5 min: 85% 10 min: 90% Volgorde van handelen Controleer de apparatuur en leg de benodigde materialen klaar. Een checklist is hierbij een handig hulpmiddel. Brief het team over de te verwachten situatie. Spreek van tevoren de rolverdeling af. Wacht bij onbedreigde pasgeborenen minimaal 60 seconden met het afklemmen van de navelstreng, idealiter tot na het openen van de longen. Een langere periode kan mogelijk beter zijn. Initiële reanimatie kan veilig begonnen worden met een intacte navelstreng. In situaties waarbij verlaat afnavelen niet mogelijk is: overweeg het melken van de navelstreng bij pasgeborenen >28 weken (het al dan niet bedreigd zijn doet er niet toe). Verlaat afnavelen dient gepaard te gaan met adequaat temperatuurmanagement. 1 Initiële handelingen De initiële handelingen bestaan uit het starten van de klok, maatregelen ter voorkoming van afkoeling, eerste evaluatie en, indien nodig, het roepen van hulp. Pasgeborenen zijn klein, nat en de longen zijn gevuld met vocht. Ze koelen snel af, vooral als ze nat blijven. Afkoeling verhoogt de morbiditeit en mortaliteit. * Verwijder natte doeken onmiddellijk. * Droog de pasgeborene volledig af en bedek het hoofd met een muts. Afdrogen geeft meestal voldoende stimulatie om de ademhaling op gang te brengen. Wikkel het kind in warme doeken of leg het huid-op-huid op de borst of buik van de moeder en bedek de rug en hoofd van het kind met warme doeken. * Bij premature geboorte bij een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken wordt de pasgeborene, met uitzondering van het hoofd, in een plastic zak geplaatst, zonder het kind vooraf af te drogen. Leg de pasgeborene onder een stralingswarmtebron. Droog het hoofd af en bedek het met een muts. Dit kan worden gecombineerd met verlaat afnavelen (minimaal 60 seconden) zowel op de operatiekamer als op de verloskamer. * Bij preterme pasgeborenen met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken is soms een combinatie van interventies noodzakelijk om de temperatuur tussen 36,5 °C en 37,5 °C te handhaven. Tot deze interventies kunnen behoren: het verwarmen en bevochtigen van beademingsgassen, het verhogen van de kamertemperatuur, het gebruik van de plastic zak en gebruik van een warmtematras en/of warmtelamp. Deze maatregelen zijn effectief in het voorkomen van hypothermie. Monitor de temperatuur ook om hyperthermie te voorkomen, omdat hyperthermie ook is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. 7 Zowel de ERC als andere internationale organisaties adviseren regelmatige controle van de temperatuur na de geboorte. Ook adviseren zij het vastleggen van de opnametemperatuur als prognostische en kwaliteitsindicator. Het is aan te bevelen de temperatuur binnen 10 minuten na opname op de afdeling vast te leggen in het patiëntendossier. Evaluatie * Beoordeel tijdens het afdrogen de hartfrequentie, ademhaling, kleur en tonus. Beoordeel de hartfrequentie van de pasgeborene met een stethoscoop. Controle van de hartfrequentie door palpatie van de navelstreng is alleen betrouwbaar als de pulsaties boven de 100/min zijn. Bevestig, indien beschikbaar, een saturatiemeter bij voorkeur aan de rechterhand of pols van de pasgeborene. Bij pasgeborenen die reanimatie of ondersteuning van de transitie nodig hebben, is het evalueren van de hartfrequentie met ECG-monitoring sneller en meer betrouwbaar dan met een saturatiemeter. * Evalueer de hartfrequentie, ademhaling, kleur en tonus gedurende de ondersteuning of reanimatie iedere 30 seconden totdat de pasgeborene gestabiliseerd is. Bij een lage hartfrequentie bij aanvang is het stijgen van de hartfrequentie het eerste teken van verbetering. * Overweeg op elk moment of u hulp nodig heeft. * Het wordt aanbevolen gedurende de reanimatie regelmatig parameters zoals hartactie, saturatie en tijdstippen van interventies te registreren. 2 Luchtweg Bij pasgeborenen die ondersteuning bij de transitie nodig hebben, zijn het openen van de luchtweg en het adequaat ventileren van de longen meestal voldoende voor herstel. * Leg de pasgeborene op zijn rug met het hoofd in neutrale positie (Figuur 1). Een doek onder de schouders kan hierbij van nut zijn. Overweeg bij een slappe pasgeborene een jaw thrust toe te passen. * Indien geen eigen ademhaling: houd het hoofd in neutrale positie en geef 5 inflatiebeademingen met een passend beademingsmasker over mond en neus. Als dit niet effectief is, kunnen de volgende methoden gebruikt worden om de luchtweg te openen: 1. Herpositioneren en controleren of het masker goed aansluit op het gezicht. 2. Basale luchtwegopening manoeuvres: a. Pas 2 persoonstechniek toe met adequate jaw thrust toe; of b. Breng een orofaryngeale airway in (Mayo of Guedel). Cave: een niet passende orofaryngeale luchtweg kan obstructie veroorzaken, met name bij pasgeborenen <34 weken; of c. Inspectie van de orofarynx en uitzuigen onder direct zicht. Uitzuigen kan leiden tot een vertraging van spontane ademhaling, laryngospasme en vagale bradycardie. 3. Als bovenstaande methoden niet effectief zijn, kan het gebruik van een larynxmasker overwogen worden bij kinderen > 1500 gram of > 34 weken. 4. Overweeg intubatie bij noodzaak tot thoraxcompressies en/of een langer durende reanimatie. NB. bovenstaande volgorde van stappen is een handvat voor de professionele hulpverlener en gaat van basale naar geavanceerde luchtwegopening manoeuvres. Op basis van individuele bekwaamheid van de professional en de conditie van de pasgeborene kan een andere volgorde worden gehanteerd. Herhaal na elke nieuwe luchtwegopening manoeuvre de 5 inflatiebeademingen. Overweeg bij een slappe, niet-ademende pasgeborene met meconium houdend vruchtwater waarbij positioneren en herpositioneren niet leiden tot adequate reactie (stijging hartfrequentie) om de orofarynx te inspecteren om meconium te verwijderen en eventuele luchtwegobstructie op te heffen. 7 Specialistische reanimatie van kinderen - met de basale reanimatie van kinderen door zorgprofessionals Luchtweg algoritme pasgeborenen Positioneer Beadem met masker en T-piece Herpositioneer met aandacht voor • Neutrale positie • Handplaatsing (CE-greep) • Verzegeling van masker Overweeg (basale) alternatieve strategieën: • Orofaryngeale airway (mayo/Guedel) • Uitzuigen onder zicht • 2 persoonstechniek Overweeg gevorderde alternatieve strategieën: • Nasopharyngeale tube (NPT) • Larynxmasker (LMA) Beademen Indien niet succesvol Beademen Indien niet succesvol Beademen Indien niet succesvol Beademen Indien niet succesvol Endotracheale intubatie 1 2 3 4 5 132 VRAAG JE TE ALLEN TIJDE AF: Heb ik hulp nodig? Wie kan wat in mijn ziekenhuis? Alternatieve strategieën kunnen ook bij stap 2 al worden toegepast De keuze voor LMA of intubatie is afhankelijk van de setting, ervaring van de professional en/of lokale dan wel regionale afspraken. De volgorde in dit schema gaat uit van een professional met weinig ervaring in intubatie. 3 Ademhaling Als de pasgeborene na het openen van de luchtweg niet spontaan ademt, moet gestart worden met beademing. * Zorg voor een goed passend masker en gebruik de juiste technieken om het masker op het gelaat te plaatsen. * Geef initieel 5 inflatiebeademingen met een duur van 2-3 seconden, peep 5-6 cm water en de volgende inspiratoire druk en zuurstofpercentages: * Kijk naar de borstkas bij iedere inflatiebeademing. Bewegingen van de borstkas zijn een aanwijzing voor adequate ventilatie, maar deze zijn niet altijd goed zichtbaar. * Als de hartfrequentie stijgt, of stabiel blijft bij een adequate hartfrequentie, kunt u er zeker van zijn dat de longen zijn ontplooid. * Als de hartfrequentie niet stijgt en er geen thoraxexcursies zichtbaar zijn is de meest waarschijnlijke oorzaak een niet-vrije luchtweg of inadequate ventilatie door obstructie of lekkage langs het masker. Overweeg dan de bij de luchtweg genoemde alternatieve methoden voor het openen van de luchtweg of repositioneer het masker. * Als de hartfrequentie stijgt, maar de pasgeborene nog niet zelf ademt, beadem dan door met een frequentie van 30-60/min. Ga door tot de pasgeborene wel zelfstandig ademt. * Start na inflatiebeademingen (onafhankelijk van de hartfrequentie) met 30 seconden beademen. Dit geeft de tijd om zeker te zijn van adequate ventilatie en om de pasgeborene te laten herstellen van de bradycardie. * Verlaag de inspiratoire druk na adequate inflatiebeademingen op geleide van thoraxexcursies. * Beoordeel hartactie, ademhaling, kleur en tonus elke 30 seconden. * Bij spontaan ademende pasgeborenen <37 weken met verhoogde ademarbeid, heeft initieel CPAP als ademhalingsondersteuning de voorkeur boven intubatie. * Titreer zuurstoftoediening op geleide van de zuurstofsaturatie indien daarvan een betrouwbare waarde wordt verkregen. Houd hierbij de streefwaarden aan zoals in het algoritme wordt aangegeven. * Indien na openen van de luchtweg er onvoldoende herstel optreedt van hartactie of zuurstofsaturatie kan worden overwogen de inspiratoire druk geleidelijk op te hogen. ≥32 weken: inspiratoire druk van 30 cm water; 21% O 2 28-32 weken: inspiratoire druk van 25 cm water; 21-30% O 2 <28 weken: inspiratoire druk van 25 cm water; 30% O 2 7 4 Thoraxcompressies Start thoraxcompressies als de hartfrequentie niet stijgt en onder de 60/min blijft ondanks adequate infl atiebeademingen en 30 seconden eff ectieve vervolgbeademingen. Start thoraxcompressies alleen als u zeker weet dat u de longen goed hebt ontplooid. * Verhoog bij het starten met thoraxcompressies het zuurstofpercentage naar 100%. * Gebruik de twee-duimen-omcirkel-techniek (TDOT), ongeacht het aantal aanwezige hulpverleners: plaats een duim op de onderste helft van het sternum en plaats de andere duim bovenop de eerste (Figuur 2); de toppen van de duimen wijzen naar boven; omvat met beide handen, vingers gesloten, de thorax; de vingertoppen steunen de rug van het kind. * Druk de thorax minstens een derde van de diepte van de thorax in. Zorg ervoor dat de thorax na iedere compressie weer volledig omhoogkomt, maar haal uw duimen niet van het sternum af. * Voorkom dat u directe druk uitoefent op ribben, xiphoid of de bovenbuik. * De frequentie van thoraxcompressies is 100-120/min. * De verhouding tussen thoraxcompressies en beademingen bij pasgeborenen is 3:1, ook bij geïntubeerde patiënten. * Geef 90 thoraxcompressies en 30 beademingen (dus 120 handelingen per minuut). Echter, de kwaliteit van de beademing en de thoraxcompressies is belangrijker dan de exacte frequentie. * Controleer de hartfrequentie en ademhaling elke 30 seconden. Als de hartfrequentie boven de 60/min stijgt, kunnen de thoraxcompressies gestaakt worden. * Overweeg een intraveneuze of intraossale toegang en medicatie. * Als er een indicatie is voor thoraxcompressies heeft het de voorkeur de luchtweg te zekeren met een endotracheale tube, mits er geen vertraging in de start van thoraxcompressies optreedt. 5 Medicatie Medicatie is zelden nodig bij neonatale reanimatie. Incidenteel zijn (inflatie)beademingen en thoraxcompressies niet voldoende om de circulatie op gang te krijgen. In deze situatie moet het toedienen van medicatie overwogen worden, bij voorkeur via een navelvenekatheter. * Adrenaline moet bij voorkeur intraveneus toegediend worden, in een dosis van 10 tot 30 microgram/kg indien de hartfrequentie niet boven de 60 slagen per minuut komt. Vergeet niet de navelvenelijn na medicatie te flushen met een vocht bolus, bijvoorbeeld 5 ml NaCl 0.9%. * De aanbevolen route voor toedienen van medicatie en/of vocht blijft de navelvenelijn; intraossale toediening wordt beschouwd als een alternatieve route * Als er geen intraveneuze noch intraossale toegang mogelijk is, kan adrenaline endotracheaal toegediend worden in een dosis van 50-100 microgram/kg. * Herhaal zo nodig elke 4 minuten intraveneus/intra-ossaal/endotracheaal. * Bij verdenking op hypovolemische shock en onvoldoende verbetering ondanks adequate reanimatiehandelingen moet een vloeistofbolus gegeven worden: O-negatief bloed of fysiologisch zout in een dosis van 10 ml per kg in 1-5 minuten intraveneus of intra-ossaal. Herhaal dit zo nodig. Het gebruik van een vloeistofbolus bij zeer preterme pasgeborenen is zelden noodzakelijk en is geassocieerd met intraventriculaire bloedingen en longbloedingen. * Bij langdurige reanimatie wordt een intraveneuze of intraossale bolus glucose 10% 2.5 ml/kg aanbevolen om hypoglycemie te voorkomen. * Controleer en monitor zo spoedig mogelijk de bloedglucose en overweeg een continu glucose-infuus (4-6 mg/kg/min). 7 Nadere toelichting bij de richtlijnen Intubatie van de trachea Intubatie is zelden nodig bij de opvang van de pasgeborene. Intubatie kan op verschillende momenten tijdens de reanimatie worden overwogen: * Tijdens uitzuigen van dik meconium bij verdenking op een intra-tracheale obstructie. * Als positieve drukbeademing met masker niet effectief is. * Als langdurige beademing nodig is. * Als thoraxcompressies nodig zijn. * Bij specifieke omstandigheden (bijvoorbeeld hernia diafragmatica). De juiste positie van de endotracheale tube moet na intubatie gecontroleerd worden. Naast de klinische beoordeling (hartfrequentiestijging, thoraxexcursies, auscultatie) wordt het registreren van end-tidal CO 2 geadviseerd, ter bevestiging van endotracheale tubeplaatsing. Deze laatste methode is niet betrouwbaar bij een circulatiestilstand. Intubatie vereist training, ervaring en onderhoud. Omdat intubatie van pasgeborenen training vraagt en niet frequent voorkomt, wordt aanbevolen lokale afspraken hieromtrent te maken tussen anesthesisten en kinderartsen. Larynxmasker Uit studies blijkt dat larynxmaskers effectief kunnen zijn voor het beademen van pasgeborenen met een gewicht van meer dan 1500 gram of een zwangerschapsduur van meer dan 34 weken. Het gebruik van een larynxmasker leidde tot kortere reanimatieduur, kortere beademingsduur en minder frequente intubatie in vergelijking met maskerbeademing. Nasofaryngeale luchtweg Een nasofaryngeale luchtweg, oftewel NPT, kan een handig hulpmiddel zijn in het openen van de luchtweg. Hiervoor kan simpelweg een endotracheale tube worden gebruikt die men inbrengt via een neusgat tot net voorbij de weerstand die gevoeld wordt bij het passeren van de nasofarynx, zodat de tip gepositioneerd is in de orofarynx. Meconium Bij meconiumhoudend vruchtwater wordt het intrapartum uitzuigen, dat is het uitzuigen van neus en mond van de zuigeling direct na de geboorte van het hoofd, niet aanbevolen. Bij een slappe, niet-ademende pasgeborene met meconiumhoudend vruchtwater wordt afgeraden om direct endotracheaal uit te zuigen. Indien positioneren en repositioneren niet leiden tot adequate reactie (stijging hartfrequentie na inflatiebeademingen) en er verdenking op tracheale obstructie ontstaat, kan door inspectie van de orofarynx worden beoordeeld of meconium een obstructie veroorzaakt. De nadruk moet liggen op starten met beademen binnen de eerste minuut na geboorte. Dit mag niet worden uitgesteld. Zuurstof of kamerlucht? À terme pasgeborene Bij de initiële beademing moet gestart worden met kamerlucht. Bij voorkeur wordt de zuurstofsaturatie gemeten met een zuurstofsaturatiemeter en kan extra zuurstof toegediend worden op geleide van de beschikbare zuurstofsaturatiecurves (Algoritme en Figuur 3). Bij het starten van thoraxcompressies moet het zuurstofpercentage worden verhoogd naar 100%. Zodra de saturatie betrouwbaar kan worden gemeten, kan de zuurstof toediening worden getitreerd op geleide van saturatie. Preterme pasgeborene Preterme pasgeborenen met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken bereiken met kamerlucht soms niet dezelfde zuurstofverzadiging als à terme pasgeborenen. Om deze reden kan ademhalingsondersteuning gestart worden met kamerlucht of 30% zuurstof. Preterme pasgeborenen met een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken bereiken vaak niet dezelfde saturatie als à terme pasgeborenen. Om deze reden wordt de ademhalingsondersteuning gestart met 30% zuurstof. Op geleide van gemeten zuurstofsaturaties moet de zuurstoftoediening getitreerd worden, waarbij hypoxemie én hyperoxemie vermeden moeten worden. Als geen mengkraan voor zuurstof en kamerlucht beschikbaar is, moet gestart worden met kamerlucht en niet met 100% zuurstof. 7 Saturatie De streefwaarden voor de zuurstofsaturatie zoals in het algoritme worden weergegeven zijn gebaseerd op de 25e percentiel waarden afkomstig uit de studies van Dawson et al. (Figuur 3). Het niet bereiken van een zuurstofsaturatie >80% 5 minuten postpartum bij preterme pasgeborenen < 32 weken is geassocieerd met een hoger risico op sterfte en op ernstige intraventriculaire bloedingen. Medicatie Medicatie wordt bij voorkeur intraveneus via een navelvenelijn gegeven. Het inbrengen van een perifeer infuus wordt afgeraden tijdens een reanimatie, in verband met de lagere slagingskans en eff ectiviteit. Als de hulpverlener de techniek van het inbrengen van een navelvenelijn niet beheerst, kan een botnaald gebruikt worden. Indien er een indicatie bestaat voor laboratoriumdiagnostiek kan er gebruik gemaakt worden van het moment van inbrengen van de navelvenelijn of botnaald om materiaal af te nemen. Denk er aan het laboratorium te melden dat het materiaal afgenomen is via een botnaald. Starten met en stoppen van reanimatie Reanimatie is niet geïndiceerd in situaties waarbij sprake is van een te verwachten hoge mortaliteit of ernstige morbiditeit met kleine kans op overleving. In Nederland starten professionele hulpverleners in overleg met ouders de ondersteuning van de transitie of reanimatie meestal niet bij een of meer van de volgende criteria: * Een extreem jonge zwangerschapsduur (op dit moment <24 weken). * Anencefalie; bilaterale nieragenesie. * Vastgestelde trisomie 13 of 18. Er is een lage kans op overleving of overleving zonder ernstige handicap na adequate reanimatie van een pasgeborene zonder hartactie gedurende meer dan 10 minuten. In geval van een persisterende bradycardie < 60/min ondanks adequate reanimatie zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar om een aanbeveling te doen over het staken van de reanimatie. Indien ondanks alle benodigde stappen in de reanimatie en het uitsluiten van mogelijk reversibele oorzaken langdurige reanimatie nodig is, kan een ervaren lid van het reanimatieteam in samenspraak met het team de beslissing nemen om de reanimatie te staken. Een redelijk tijdstip hiervoor is na 20 minuten reanimatie. Post-reanimatiezorg Monitoring Pasgeborenen kunnen na een succesvolle reanimatie op een later tijdstip alsnog verslechteren. Daarom moeten pasgeborenen na een reanimatie opgenomen worden op een specialistische afdeling voor monitorbewaking van hartfrequentie, ademhaling, zuurstofverzadiging en bloeddruk. Verder moeten bloedglucose en zuur/base-evenwicht gevolgd worden. Therapeutische hypothermie Therapeutische hypothermie kan neurologische schade na verdenking op hypoxische schade beperken. Bij pasgeborenen met een zwangerschapsduur van ten minste 35 weken en matige tot ernstige hypoxisch-ischemische encefalopathie moet, indien mogelijk, binnen 6 uur na de geboorte op basis van specifieke criteria therapeutische hypothermie gestart worden. Deze behandeling wordt alleen toegepast in gespecialiseerde centra en bestaat uit afkoeling tot 33,5 °C graden gedurende 72 uur. 7 Verschillen ten opzichte van de ERC-richtlijn * Er zijn criteria voor het niet starten van ondersteuning bij transitie en reanimatie bij extreme prematuriteit. In Nederland wordt niet gestart met de ondersteuning van de transitie en reanimatie bij pasgeborenen met een zeer jonge zwangerschapsduur (op dit moment is de grens 24 weken). * Het advies om de inspiratoire druk op te hogen wordt niet onderbouwd. De nadruk hierop op de betreffende plaats in het algoritme van de ERC kan potentieel leiden tot inspiratoire druk ophogen in plaats van adequate luchtwegopening manoeuvres enerzijds, en hoge inspiratoire drukken anderzijds. Derhalve is besloten dit advies aangepast in deze NRR-richtlijn op te nemen. * Vervolgbeademingen: in de NRR-richtlijn wordt een frequentie geadviseerd van 30-60/min en in de ERC-richtlijn 30/min. * In de ERC-richtlijn wordt geadviseerd de temperatuur te handhaven tussen 36,5 °C en 37,5 °C bij niet-asfyctische pasgeborenen. In de NRR-richtlijn wordt dit onderscheid niet gemaakt en geldt dit advies voor alle pasgeborenen. * In de ERC-richtlijn wordt het gebruik van natriumbicarbonaat nog genoemd ter overweging bij langdurige reanimatie. In de NRR-richtlijn wordt natriumbicarbonaat niet meer geadviseerd. 7	0.918092	4,184
<urn:uuid:7c4da810-6754-4ef8-88fb-1b0d86e2a7dc>	Pijn Zoals eerder gezegd maakt U beter geen gebruik van Acetylsalicylzuurhoudende medicatie bv. Aspirine ®, maar kiest U voor Paracetamol of Ibuprofen. Er mag een combinatie gemaakt worden van de 2 soorten medicatie. Op voorwaarde dat de dosis van elk medicament voor het gewicht van uw kind gerespecteerd wordt en er voldoende tijd tussen 2 dezelfde producten wordt gelaten. Wanneer moet de arts gecontacteerd worden? Nabloeding Tot enkele uren na de operatie kan uw kind wat donker bloed opbraken. De stoelgang kan tijdelijk wat zwart zien. Indien uw kind thuis blijft braken, duidelijk rood bloed verliest uit de neus of rood bloed braakt, is het belangrijk contact op te nemen met de behandelende arts. Dit kan via de raadpleging NKO 09/364.84.62 of via Spoedopname 09/364.85.55 Wanneer er duidelijk problemen zijn, komt U beter meteen naar de spoedopname. Infectie Wanneer uw kind tot 3 dagen na de ingreep terug koorts heeft is er mogelijks een infectie opgetreden. Dan is het goed om uw arts te contacteren. Op controle bij de arts De behandelende arts komt uw kind voor ontslag nog bezoeken op de kamer. Hij/ zij heeft dan gekeken of alles in orde was. Een controleonderzoek na 1 week is aangewezen, Dit kan bij uw NKO-arts , bij de huisarts of bij Uw kinderarts Contactgegevens Dienst Pediatrie: 09 364 87 70 Dr. Callier: 09 364 84 10 Dr. Desterbeck: 09 364 84 12 AZ SINT ELISABETH ZOTTEGEM Godveerdegemstraat 69 9620 Zottegem T 0032 9 364 88 99 www.sezz.be [email protected] Ref. BRO/480/v1.0 POSTOPERATIEVE ZORGEN BIJ KINDEREN NA HET VERWIJDEREN VAN DE NEUSAMANDELEN Beste ouder(s), uw kind werd vandaag in het ziekenhuis opgenomen voor een ingreep bij 1 van onze NKO- artsen. Deze brochure is specifiek samengesteld om de postoperatieve zorgen, die bij uw kind noodzakelijk zijn na het verwijderen van de neusamandelen, zo vlot mogelijk te laten verlopen. In deze folder vindt U richtlijnen om de zorgen die na de ingreep in het ziekenhuis reeds gestart zijn, thuis zo goed mogelijk verder te kunnen zetten. Op deze manier kunnen we samen werken aan een goed herstel van uw zoon of dochter. Wanneer u na het doornemen van deze folder nog vragen heeft, aarzel dan niet om de arts of de dienst pediatrie te contacteren. Welke verzorging heeft mijn kind nodig? Herstel Na het verwijderen van de neusamandelen is er geen specifieke verzorging meer nodig. Het is wel aan gewezen dat uw kind gedurende 2 à 3 dagen thuis rustig kan herstellen van de ingreep, dit om nabloeden, infecties en andere complicaties te voorkomen. Indien koortsvrij, mag uw kind buitenkomen zo het weer gunstig is. Grote fysieke inspanningen en felle zon zijn tot een tiental dagen na operatie te vermijden. Reizen kort na de ingreep wordt afgeraden. Voeding Uw kind heeft in het ziekenhuis reeds iets gedronken en gegeten. Na thuiskomst mag U uw kind met mate lichte voeding geven. Vanaf 's anderendaags zijn er geen beperkingen meer. Wat is belangrijk voor mama of papa? Wij verwachten na de ingreep lichte pijn en eventuele lichte temperatuursverhoging de dag van de ingreep en eventueel ook nog de dag nadien. Koorts Het is mogelijk dat uw kind na de ingreep koorts heeft. Dit is normaal. In deze situatie mag er koortswerende medicatie toegediend worden. U kan hiervoor Paracetamol® of Ibuprofen® geven. Dit bestaat onder de vorm van zetpillen en siroop. Gelieve geen Acetylsalicylzuur-houdende preparaten te geven (Bv. Aspirine ®), omwille van het gevaar van nabloeden Braken Het is mogelijk dat uw kind op de dag van de ingreep of de dag erna nog eens moet braken. Hierbij moet u aandacht besteden aan de kleur. Het is normaal dat de kleur donker bruin is. Dit wijst op oud, gestold bloed.	0.99321	144
<urn:uuid:7794ae92-6864-4139-9ac0-95338b9b9a9d>	BIJWERKINGEN * WAT KAN DE APOTHEKER VOOR MIJ DOEN • MEER KANS OP BIJWERKINGEN • VEEL VOORKOMENDE BIJWERKINGEN • WISSELWERKING TUSSEN MEDICIJNEN • CONTROLE MEDICIJNEN DOOR DE OVERHEID • BIJWERKINGEN MELDEN • BIJSLUITER • INFORMATIE BIJWERKINGEN Bijwerkingen kunnen heel vervelend zijn, maar kunnen soms voorkomen of verminderd worden door het medicijn correct te gebruiken. Lees altijd goed de bijsluiter en raadplaag uw apotheker bij onduidelijkheden. WAT KAN DE APOTHEKER VOOR MIJ DOEN De apotheker helpt bij het voorkomen van bijwerkingen. * Soms kunnen bijwerkingen worden voorkomen of verminderd door correct gebruik van het medicijn. Sommige medicijnen moeten bijvoorbeeld vlak voor of tijdens het eten worden ingenomen, om maagklachten te voorkomen. Uw apotheker helpt u door te adviseren hoe u het medicijn op de juiste manier gebruikt. * Uw apotheker controleert of uw medicijn goed samengaat met andere medicijnen die u gebruikt. Als uw medicijnen niet goed samengaan, kunnen er soms extra bijwerkingen optreden. * Uw apotheker controleert of uw arts de juiste dosering heeft voorgeschreven. Bijvoorbeeld bij kinderen is dit extra van belang. * Als u zwanger bent of borstvoeding geeft, controleert de apotheker of uw medicijn (nog) wel geschikt voor u is. Vertel dit daarom altijd aan uw apotheker. MEER KANS OP BIJWERKINGEN Sommige mensen hebben meer kans op bijwerkingen dan anderen. Kinderen, ouderen, zwangere vrouwen en zuigelingen die borstvoeding krijgen, hebben de meeste kans op bijwerkingen. BIJWERKINGEN EN KINDEREN Bij medicijngebruik door kinderen gelden vaak andere regels dan bij volwassenen. Om bijwerkingen te verminderen of voorkomen zal de apotheker rekening houden met de volgende punten. * Van sommige medicijnen krijgen kinderen een dosering die is aangepast aan hun leeftijd of hun lichaamsgewicht. Anders krijgen ze te veel van het medicijn binnen en wordt de kans op bijwerkingen groter. * Sommige medicijnen mogen alleen gegeven worden vanaf een bepaalde leeftijd. Andere medicijnen zijn zelfs helemaal ongeschikt voor kinderen, bijvoorbeeld omdat ze de groei beïnvloeden. * Van sommige medicijn is niet bekend of ze veilig zijn voor kinderen. Hier is nog niet genoeg onderzoek naar gedaan. BIJWERKINGEN EN OUDEREN Bij het ouder worden kunnen de lever en nieren minder goed gaan werken. Hierdoor blijven medicijnen langer in het lichaam en neemt de kans op bijwerkingen toe. Ouderen krijgen daarom vaak een lagere dosering. Ook gebruiken ouderen vaak meer dan één medicijn. Hierdoor neemt de kans toe dat de medicijnen elkaars werking beïnvloeden en er daardoor meer bijwerkingen optreden. Uw apotheker houdt toezicht op het medicijngebruik en kan als het nodig is aanpassingen maken. BIJWERKINGEN EN ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING Niet alle medicijnen zijn veilig om te gebruiken als u zwanger bent, zwanger wilt worden of borstvoeding geeft. De apotheker zal rekening houden met de volgende punten. * Sommige medicijnen hebben invloed op de ontwikkeling van het ongeboren kind. Dit geldt ook voor vrij verkrijgbare medicijnen. Daarom controleren de arts en apotheker of een medicijn geen kwaad kan tijdens de zwangerschap. * Juist in de eerste weken van de zwangerschap zijn sommige medicijnen erg schadelijk voor de vrucht. Vertel uw arts en apotheker daarom altijd dat u zwanger bent of zwanger wilt worden. * Sommige medicijnen komen in de moedermelk terecht, en kunnen schade aanrichten bij het kind. Uw apotheker weet welke medicijnen u wel of niet veilig kunt gebruiken als u borstvoeding geeft. VEELVOORKOMENDE BIJWERKINGEN MAAG- EN DARMKLACHTEN Een medicijn komt na het innemen in de maag en de darmen terecht. Daar kan de werkzame stof de maag- of darmwand irriteren. Dan voelt u zich misselijk, of krijgt u buikpijn of diarree. Soms went het lichaam aan de vreemde stof en gaan de klachten vanzelf over. Raadpleeg uw arts of apotheker als de klachten lang aanhouden of erger worden. Maagklachten zijn vaak te voorkomen door een medicijn tijdens of vlak na de maaltijd in te nemen. Maar sommige middelen moeten voor een goede werking op een lege (nuchtere) maag worden ingenomen. Dit staat dan altijd op het etiket. Vraag bij de apotheek wat het beste tijdstip is. HOOFDPIJN EN DUIZELIGHEID Een medicijn kan werken op het zenuwstelsel of de hersenen. Daardoor kunnen bijwerkingen ontstaan zoals hoofdpijn of duizeligheid. Dit gaat vaak over als het lichaam aan het medicijn gewend is geraakt. Als de klachten ernstig zijn of lang aanhouden, kunt u het beste overleggen met uw arts of apotheker. OVERGEVOELIGHEID OF ALLERGISCHE REACTIE Krijgt u een heftige reactie op een medicijn, zoals jeukende bultjes, uitslag of een zwelling in het gezicht? Dan kan het zijn dat u overgevoelig of allergisch bent voor het medicijn. Dit kan gebeuren bij vrijwel alle medicijnen. De reactie kan optreden als u het middel voor de eerste keer gebruikt, maar ook na langere tijd. Vertel het altijd aan uw arts en apotheker als u overgevoelig bent voor een medicijn. In de apotheek wordt deze informatie in de computer opgeslagen. Als u een nieuw medicijn komt halen, wordt automatisch gecontroleerd of het geen problemen voor u zal opleveren. GEWENNING EN VERSLAVING Van bepaalde medicijnen kunt u lichamelijk of psychisch afhankelijk worden. Dit kan gebeuren met sterke pijnstillers, slaapmiddelen en kalmerende middelen. De kans op gewenning of verslaving wordt groter als u het medicijn voor langere tijd gebruikt. Overleg met uw arts of apotheker als u moeite heeft om te stoppen met een medicijn. WISSELWERKING TUSSEN MEDICIJNEN Als u meerdere medicijnen tegelijk gebruikt, kan het gebeuren dat ze elkaars werking beïnvloeden. Hierdoor kunnen de medicijnen minder goed werken, maar er kunnen ook meer of andere bijwerkingen optreden. Uw apotheker controleert altijd of de medicijnen die u gebruikt elkaars werking kunnen beïnvloeden. Daarvoor is het heel belangrijk dat hij precies weet welke medicijnen u gebruikt. Vertel het dus altijd aan de apotheker als u medicijnen bij een andere apotheek of de drogist heeft gehaald. Gebruik nooit medicijnen van iemand anders. Ook dan weet uw apotheker niet wat u slikt en kan hij het risico op extra bijwerkingen niet goed bepalen. CONTROLE MEDICIJNEN DOOR DE OVERHEID Een medicijn komt niet zomaar op de markt. Het moet goed werken en veilig zijn. De overheidsinstelling het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geeft een vergunning als het medicijn aan alle eisen voldoet. Bij de beoordeling houdt het CBG rekening met de ernst van de ziekte en de werkzaamheid en de veiligheid van het medicijn. De fabrikant moet alle bijwerkingen die bekend zijn, melden. Ook als een middel al op de markt is, moeten 'nieuwe' bijwerkingen worden gemeld. Zijn die heel ernstig, dan kan een medicijn zelfs weer uit de handel worden genomen. gemeld. Zijn die heel ernstig, dan kan een medicijn zelfs weer uit de handel worden genomen. BIJWERKINGEN MELDEN Het is van belang dat alle bijwerkingen van een medicijn bekend zijn. Soms treedt er een bijwerking op die nog niet bekend was en dus niet in de bijsluiter staat. Van bekende bijwerkingen is het belangrijk te weten hoe vaak en bij wie ze voorkomen. Het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb verzamelt informatie over bijwerkingen. Artsen, apothekers en patiënten kunnen daar bijwerkingen melden. Zo kan men een goed beeld krijgen van de veiligheid van medicijnen. Naar aanleiding van meldingen bij Lareb heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen al verschillende keren bijsluiterteksten laten aanpassen. Het is dus belangrijk bijwerkingen en wisselwerkingen te melden bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Dit kan via uw arts of apotheker of via de website www.lareb.nl. Op die site kunt u een vragenlijst invullen. Zo krijgt Lareb een goed beeld van de situatie en draagt u bij aan een veiliger medicijngebruik in Nederland. U kunt bijwerkingen en andere klachten over medicijnen ook melden op de website www.meldpuntmedicijnen.nl. Een melding van een bijwerking wordt dan doorgegeven aan Lareb. BIJSLUITER Medicijnen zonder bijwerkingen bestaan bijna niet. Iedereen die een medicijn gebruikt, kán dus last van een bijwerking krijgen, maar het komt nooit voor dat één gebruiker last krijgt van álle bijwerkingen. De bijwerkingen staan in de bijsluiter van een medicijn. Vaak staat erbij of die bijwerkingen veel of juist zelden voorkomen. Sommige bijwerkingen worden ontdekt tijdens de ontwikkeling van een medicijn, andere komen pas aan het licht als het middel al op de markt is. Aan de hand van meldingen door artsen, apothekers en patiënten wordt de bijsluiter bijgewerkt. Hoe langer de lijst met bijwerkingen, hoe meer ervaring er met het middel is opgedaan. Dat wil echter niet zeggen dat een middel met een lange lijst van bijwerking slechter is dan een middel met een korte lijst met bijwerkingen, maar alleen dat er meer ervaring mee is opgedaan. INFORMATIE In de bijsluiter staat altijd informatie over de mogelijke bijwerkingen van een medicijn. Deze informatie vindt u doorgaans onder het kopje 'Bijwerkingen', 'Wanneer niet gebruiken' of 'Waarschuwingen'. Op Apotheek.nl vindt u uitgebreide informatie over veel medicijnen en hun bijwerkingen. Ook kunt u hier informatie vinden over kinderen en medicijngebruik, en ouderen en medicijngebruik. Blijft u toch nog met vragen zitten, vraag dan advies aan uw apotheker. Op de site van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, www.lareb.nl, kunt u bijwerkingen van uw medicijn melden. Ook is hier opzoeken welke bijwerkingen er al gemeld zijn van uw medicijn. BELANGRIJK * Uw apotheker kan u adviseren over het juiste gebruik van uw medicijnen. Dat kan bijwerkingen voorkomen of verminderen. * Het is belangrijk dat uw apotheker en arts weten welke medicijnen u gebruikt (ook receptvrije medicijnen). Dan zijn ongewenste wisselwerkingen te voorkomen. * Als u overgevoelig bent voor een bepaald medicijn, is het goed dit te melden aan uw apotheker en arts. Ook als uw lever of nieren niet optimaal werken, kunt u dit het beste doorgeven. * Neem medicijnen precies volgens de gebruiksaanwijzing in. U vindt de gebruiksaanwijzing op het etiket. * Als zwanger bent of wilt worden, vertel dit dan aan uw arts en apotheker. Dan kunnen zij er rekening mee houden dat u alleen medicijnen krijgt die geschikt voor u zijn. * Meld bijwerkingen aan uw apotheker en arts. In sommige gevallen kan de arts de dosering aanpassen of een ander middel voorschrijven. * Stop nooit zomaar met een medicijn dat door uw arts is voorgeschreven. Vraag eerst uw apotheker of arts om advies! Vraag over uw medicijnen? Apotheek.nl Herzien januari 2019	0.989773	272
<urn:uuid:ae1ad4b1-a7a8-4fa5-b648-5a9e36afa7e6>	PERSLIJST CENTRAAL TUCHTCOLLEGE VOOR JULI 2021 Onder voorbehoud, als u wilt weten of er eventueel wijzigingen zijn dan kunt u contact opnemen met het Centraal Tuchtcollege, 088 – 371 25 10 vrijdag 2 juli 2021 ochtend 10.15 C2020.184 klager / specialist ouderengeneeskunde (NB) 11.15 C2020.124 klaagster / specialist ouderengeneeskunde (U) C2020.184 Klacht: Klacht tegen een specialist ouderengeneeskunde. De echtgenote van klager (patiënte) heeft de ziekte van Alzheimer en is opgenomen in het behandelcentrum waar beklaagde werkzaam is. Ten behoeve van patiënte is een mentor aangesteld, niet zijnde klager. Klager heeft tegen de aanstelling van een mentor beroep ingesteld. Klager verwijt de arts dat hij: 1. een verkeerd behandelbeleid heeft gevoerd ten aanzien van patiënte; 2. zijn positie en de klachtenprocedure heeft misbruikt om onafhankelijk mentorschap af te dwingen; 3. aanvankelijk geen second opinion heeft willen laten uitvoeren en patiënte ten onrechte niet heeft doorverwezen; 4. heeft gehandeld in strijd met de regels uit de Wet BOPZ en de Wlz. Ondanks verzoeken van het RTG heeft klager niet aangetoond dat de mentor van patiënte instemt met het indienen van de klacht. RTG Eindhoven: verklaart de klacht niet-ontvankelijk. Gemachtigde specialist ouderengeneeskunde: mr. J.M. de Vries te Eindhoven C2020.124 Klacht: Klacht tegen een specialist ouderengeneeskunde. Klaagster is de dochter van een overleden vrouw (patiënte) die in een woongroep voor ouderen met psychogeriatrische problemen verbleef. Beklaagde was als specialist ouderengeneeskunde verbonden aan het woonzorgcentrum en hoofdbehandelaar van patiënte. De klacht houdt in dat beklaagde: 1. medicatie heeft voorgeschreven aan patiënte, waarvan zij versuft is geraakt met als gevolg dat zij is gevallen en haar heup heeft gebroken; 2. ten onrechte de hartmedicatie van patiënte heeft stopgezet, zonder daarvan melding te maken in het dossier; 3. op een bepaalde dag had moeten handelen met de informatie van de arts die patiënte een dag tevoren had onderzocht; 4. geen multidisciplinair traject voor de diagnosestelling depressie – delier – dementie heeft ingezet; 5. op een bepaald moment geen valprotocol in werking heeft gezet; 6. haar informatieplicht zowel jegens patiënte als klaagster als vertegenwoordiger heeft geschonden. RTG Amsterdam: verklaart de klachtonderdelen 1, 3a, 4 en 6 gegrond; legt aan beklaagde maatregel van berisping op; verklaart de klacht voor het overige ongegrond. Gemachtigde specialist ouderengeneeskunde: mr. S. Dik te Amsterdam middag 13.15 C2020.274 klager / specialist ouderengeneeskunde (Dr) C2020.274 Klacht: Klacht tegen specialist ouderengeneeskunde. De klacht gaat over de behandeling van klagers moeder. Zij was tot aan haar overlijden - na een overplaatsing vanuit een andere zorggroep - opgenomen op de verpleeghuis-unit van een woonzorglocatie. Beklaagde was daar werkzaam als specialist ouderengeneeskunde. Klager verwijt beklaagde: 1) dat zij ten onrechte de antistollingsmedicatie heeft stopgezet; 2) dat zij de moeder van klager onvoldoende heeft laten drinken; 3) dat er palliatieve zorg is verleend in plaats van zorg gericht op het leven; 4) dat de moeder van klager niet is gereanimeerd; 5) dat er een actieve levensbeëindiging is verricht door het toedienen van een te hoge dosis morfine. RTG Groningen: Niet-ontvankelijk in verzoek tot schadevergoeding; Ad 1) gegrond en legt de maatregel van waarschuwing op; Ad 2 t/m 5): ongegrond. Publicatie ogv artikel 71 Wet BIG. Gemachtigde specialist ouderengeneeskunde: mr.drs. M. Kremer te Groningen vrijdag 9 juli 2021 ochtend 11.00 C2021.037 klager / psychiater (niet praktiserend) (NH) C2021.037 Klacht: Klacht tegen psychiater die bij klager onderzoek heeft gedaan in het kader van een letselschadeprocedure. Hierbij heeft een anamnesegesprek plaatsgevonden, een psychiatrisch onderzoek en zijn testen afgenomen. De afspraak vond in verband met corona plaats via een videoverbinding. De opdrachtgever voor deze psychiatrische expertise was de rechtbank. De klacht houdt in dat: 1. de inhoud van de conceptrapportage psychiatrische expertise van beklaagde, en ook de inhoud van zijn definitieve rapportage, niet juist is. Meer specifiek is het verwijt dat de inhoud van het conceptrapport niet overeenkomt met hetgeen op de dag van het onderzoek was besproken en de inhoud van de definitieve rapportage niet juist is omdat verweerder niets heeft gedaan met de reactie van klager; 2. verweerder zich niet onafhankelijk heeft opgesteld. RTG Amsterdam: verklaart de klacht kennelijk ongegrond. middag 13.15 C2021.019 klager / psychiater (Gld) 14.15 C2020.259 klaagster / psychiater (NH) 15.15 C2020.256 klager / psychiater (NH) C2021.019 Klacht: Klacht tegen kinder- en jeugdpsychiater. Klager is gescheiden. Hij heeft uit het huwelijk drie minderjarige kinderen. Met het oudste kind heeft hij sinds 2015 geen contact meer. Sinds 2017 wordt het ouderlijk gezag over de drie kinderen alleen door de moeder uitgeoefend. In 2019 zijn de kinderen onder toezicht gesteld. De psychiater is regiebehandelaar van het oudste kind. Tijdens een EMDR-behandeling heeft dit kind uitlatingen gedaan over grensoverschrijdend gedrag van klager. Naar aanleiding hiervan heeft een gesprek plaatsgevonden tussen het kind, de moeder, de gezinsvoogd en de psychiater. Daarop heeft de moeder aangifte gedaan van seksueel misbruik van het oudste kind door klager. Klager verwijt de psychiater onder meer dat zij informatie over hem en zijn kinderen heeft gedeeld met de gezinsvoogd. Daarnaast verwijt klager beklaagde dat zij niet transparant werkt, nu zij de informatie over klager (over wie zij zich een oordeel had gevormd) wel heeft geuit naar de gezinsvoogd maar niet met klager heeft gedeeld. Tot slot verwijt klager beklaagde dat zij niet naar eer en geweten handelt, nu zij kennis heeft genomen van het feit dat zij verkeerd is geciteerd en er uitlatingen namens haar zijn gedaan waarvan zij zegt deze nimmer te hebben gedaan. RTG Zwolle: verklaart de klacht ongegrond. Gemachtigde psychiater: mr.drs. L.A.P. Arends te Nijmegen C2020.259 Klacht: Klacht tegen psychiater die werkzaam is bij een GGZ-instelling en daar deel uitmaakt van een FACT-team. De psychiater heeft als lid van dit team meermalen een huisbezoek aan klaagster afgelegd. Tussentijds is klaagster meermalen opgenomen geweest. De klacht houdt in dat de psychiater klaagster heeft gedreigd met een gedwongen opname en haar wens met rust gelaten te worden niet heeft gerespecteerd. Ter onderbouwing van haar klacht stelt klaagster dat (onder andere) de psychiater op haar deur stond te bonken, zonder zich voor te stellen binnenkwam en rare vragen stelde, waarop klaagster heeft gevraagd of hij van haar erf af wilde gaan. Zij heeft de psychiater aangegeven met rust te willen worden gelaten. Volgens klaagster is hij door de politie gevraagd zijn bezoeken aan haar te staken. Ook vrienden van klaagster hebben de psychiater gevraagd zijn bezoeken aan haar te staken. Door deze bezoeken is klaagster tien kilo afgevallen, kampte zij met depressieve klachten, hartkloppingen en hartfalen van de stress et cetera. Klaagster heeft de psychiater hiervan op de hoogte gebracht; in reactie daarop dreigde hij volgens klaagster wekelijks dat zij op een gesloten afdeling zou worden opgenomen. RTG Amsterdam: verklaart de klacht kennelijk ongegrond. Gemachtigde psychiater: mr. W.R. Kastelein te Zwolle C2020.256 Klacht: Klacht tegen psychiater. Klager is door zijn huisarts in verband met klachten als gevolg van ADHD naar de psychiater verwezen. Klager is gedurende enige tijd bij hem onder behandeling geweest. Op enig moment is de behandelrelatie verbroken. De klacht houdt in dat de psychiater: 1. niet voldoende zorgvuldigheid heeft betracht ten aanzien van klagers dossiers omdat daarin onwaarheden en onjuistheden over hem staan opgenomen; 2. zonder klagers toestemming met de Raad voor de Kinderbescherming heeft gesproken en zonder toestemming van klager informatie over hem aan zijn huisarts heeft verstrekt; 3. in de informatie aan de huisarts heeft gesteld dat bij klager zeker sprake is van persoonlijkheidsproblematiek en paranoïde persoonlijkheidstrekken, terwijl deze diagnoses niet met klager zijn besproken en daarvoor geen behandelplannen zijn opgesteld; 4. geen verwijzing voor een second opinion heeft gegeven; 5. geen zorg heeft gedragen voor een adequate overdracht van zorg, zodat klager verstoken bleef van hulp; 6. in zijn communicatie klager niet integer behandelt, waardoor klager zich niet gehoord en niet serieus genomen heeft gevoeld. RTG Amsterdam: verklaart de klacht kennelijk ongegrond. Gemachtigde psychiater: mr. K.S. Waldron te Utrecht vrijdag 16 juli 2021 middag 13.00 C2021.016 klager / tandarts (ZH) 14.00 C2020.276 klager / tandarts (NH) C2021.016 Klacht: Klacht tegen tandarts. Verweerder, tandarts, heeft bij klager een kroon geplaatst op element 17. Een maand nadien heeft verweerder klager gezien i.v.m. klachten aan hetzelfde element. Er werden geen afwijkingen gevonden. Drie maanden later heeft verweerder klager hier nogmaals telefonisch over gesproken en aangeboden de kroon kosteloos opnieuw te plaatsen. Klager verwijt verweerder, samengevat, dat hij bij de plaatsing van de kroon fouten heeft gemaakt te weten: 1. het te veel aanpassen/verwijderen van de amalgaanvulling van de tegenoverliggende kies, waardoor deze is uitgehold; 2. het niet gebruiken van carbonpapier bij het controleren van de occlusie. Ook zou verweerder onvoldoende naar klager hebben geluisterd. RTG Den Haag: Klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Gemachtigde tandarts: mr. K.M. ten Pas te Amsterdam C2020.276 Klacht: Klacht tegen tandarts. De beklaagde tandarts is eigenaar van een tandartspraktijk. In 2019 heeft deze tandarts bij klager boven in de mond een 10-delige brug geplaatst. In maart 2018 heeft de tandarts klager een begroting van de kosten gemaild. De klacht houdt in dat de tandarts: 1) de betrekking met klager verbreekt, deze betrekking vervolgens ongeldig herstelt en klager grof beledigt; 2) liegt door te stellen dat klager geen vordering op de tandarts heeft en dat klager een oplichter is die chanteert; 3) weigert een kopie van het dossier aan de nieuwe tandarts te sturen; 4) klager geen inlichtingen geeft; 5) weigert de aangetekende brief door te sturen naar de klachtenfunctionaris; 6) zich onbehoorlijk gedraagt door gebruik te maken van Infomedics; 7) herhaaldelijk en systematisch klager beledigt en liegt; 8) een gebrek aan kennis met betrekking tot Infomedics heeft; 9) het recht van klager als patiënt schendt door geen bewijs te tonen van de techniekkosten van € 1.678,30; 10) het saldo van klager van € 102,39 niet terugbetaalt; 11) klager en indirect zijn tandartsen verbiedt een betrekking met klager als patiënt aan te gaan. RTG Amsterdam: Ad 1, 4 t/m 9 en 11: ongegrond, Ad 2, 3 en 10: gegrond. Berisping.	0.813523	132
<urn:uuid:65847e1f-2741-453a-829e-60e6ff7de28f>	Hooggevoelige personen. Wat is HSP? De afkorting HSP staat voor "High Sensitieve Person" oftewel hooggevoelige persoon. Iemand die gevoeliger is voor indrukken en subtieler nuances en details intenser waarneemt dan gemiddeld. Alle indrukken worden uitgebreider en intensiever gefilterd dan bij de gemiddelde mens. Ook staat een HSP-er veel meer "open" naar hun omgeving. Elk moment van de dag doen we indrukken en vele prikkels op, via onze zintuigen, horen, zien, ruiken, proeven en voelen. Denk maar eens wat er allemaal in onze omgeving gebeurt. Luchtvervuiling, onze voeding, elektrosmog, chemische toevoegingen aan voeding en cosmetica, grote mensenmassa's, harde muziek. Maar ook als je een kamer binnen komt waar meerdere mensen zijn ervaar je buiten de sfeer om ook feilloos de onuitgesproken spanningen. Gevoelig zijn is een eigenschap die bij het zenuwstelsel thuishoort in combinatie met de hersenen. Ergens in het proces van het binnen komen van prikkels naar de verwerking hiervan loopt het bij hooggevoelige mensen anders dan bij de gemiddelde mens. De verwerking van de binnengekomen prikkels loopt als het ware complexer, intenser, uitgebreider, nauwkeuriger. Voor een HSP-er kan dit al snel te veel worden en raken overprikkeld door letterlijk een teveel aan (sterke) prikkels. Hoog sensitive mensen raken dan ook sneller door hun energie heen omdat er ook meer energie nodig is alle indrukken te verwerken. Want immers het denken, het verwerken van alle prikkels kost ook veel energie. Daarnaast is deze snelle maatschappij niet voldoende toegerust op de emotioneel gevoelige mensen (HSP) die sterk reageren op bovenstaande. In onze hectische westerse maatschappij is er vaak niet voldoende ruimte voor gevoeligheid en bestaat de neiging dit als zwakte te zien. De nadruk ligt op verstand en ratio. Hooggevoeligheid is niet iets wat je hebt mar wat je bent. Veel hooggevoelige mensen ervaren in eerste instantie dan ook last van hun eigenschap en vragen zich af wat er mis met hen is. Zij hebben de neiging zich zelf te willen veranderen, en hun eigenschap te onderdrukken of negeren. HSP-er zijn wordt ervaren als verrijkend, vermoeiend, boeiend. Hooggevoeligheid is een karaktereigenschap die positief is en als positief ingezet moet worden. Door hoog- gevoeligheid kun je bijvoorbeeld sneller gevaren signaleren, in de gaten hebben dat iemand liegt, zien eerder problemen, doorzien sneller verbanden, zien risico's, kleine nuanceverschillen waarnemen, intenser genieten van kunst of muziek en beter concentreren. Hooggevoelige personen zijn vaak gewetensvol, harde werkers, begaan met anderen, vredezoekers en denken vaak diep na over het leven. Ze denken goed na, kunnen niet goed of minder goed risico's te nemen of impulsief te handelen. HSP-ers leven zeer bewust en zien het welzijn van mens en dier. Ze hebben en ervaren een sterke intuïtief, creatief in het bedenken van oplossingen. Ze hebben het nodig eerst rustig overwegingen te maken alvorens ergens op af te stappen. Ze richten zich meer op de verbintenis tussen mensen als op de verschillen of de status verschillen. Een groot tegenwicht voor al de mensen op onze maatschappij die gericht zijn op carrière, veel geld verdienen, egoïsme. Door eigenschappen als groot inlevingsvermogen, intuitie, veel oog hebben voor anderen, goed en serieus kunnen luisteren, meevoelen, betrokken, en steunen zijn ze vaak een steun en toeverlaat voor anderen. Echter deze goede eigenschappen zijn voor hen zelf ook vaak de valkuil. Door je goed kunnen inleven en invoelen in anderen zijn ze vaak geneigd zich zelf te vergeten en zich te richten op de buitenwereld in plaats van wat goed is voor hen zelf. Overprikkeling ligt dan al snel op de loer !!. Door de sterke beleving van prikkels kunnen ze sneller geagiteerd zijn, kort lontje hebben als er te veel prikkels zijn, het even niet meer zien, schrikken erg gemakkelijk, zien sneller beren op de weg, het omgaan met grote veranderingen si lastig en kost tijd, het tempo van de omgeving bij te benen is zoiets als ongetraind de marathon lopen, er is immers steeds tijd nodig om alles te verwerken. Door de omgeving kan het omgaan met hen juist als erg intensief worden ervaren, gevoel bespreken is voor een HSP-er erg belangrijk maar wordt immers niet door anderen zo ervaren wat een afstotende werking kan hebben. Toch zullen uiteindelijk na een leerweg de meeste HSP-ers deze eigenschap als positief ervaren. Als ze maar genoeg tijd krijgen alles wat ze meemaken te laten bezinken, erover na te denken, te voelen dat het uit de emotie, de energie blijft. De kans krijgen de ervaringen te bespreken, soms meerdere malen. Kan dit niet direct dn wordt deze informatie wel opgeslagen en is het noodzakelijk dit op een later moment alsnog te verwerken. Wat eigenschappen en kenmerken van HSP-ers op een rijtje: * (te) zorgzaam en bewust * Lichamelijk gevoeliger. * Alles graag tot in de puntjes willen doen en bang om fouten te maken. * Regelmatig behoefte aan een rustige omgeving. * Meer behoefte aan diepgang, bezinning en spiritualiteit * Stemmingen en emoties van anderen goed kunnen aanvoelen. * Sneller in de gaten hebben waar problemen en oplossingen liggen. * Over veel dingen nadenken en dingen van verschillende kanten bekijken * Nemen gedetailleerder, subtieler en intenser waar * Vaak een groot gevoel voor oprechtheid, en niet tegen onrecht kunnen. * Erg eerlijk waardoor ze soms het gevoel hebben iets te moeten zeggen, dit wordt niet altijd in dank afgenomen of ze zelfs kwalijk genomen of als spits ervaren. Terwijl ze dit juist absoluut niet zijn. Horen ze dit dan kunnen ze diep, diep hierdoor geraakt worden en dit als bijzonder pijnlijk ervaren. * Feilloos aanvoelen of de waarheid wordt gesproken. Vaak kun je als HSP-er niets met die "wetenschap", de ander zal zijn reden hebben om de waarheid (nu even) niet te vertellen. Het wordt wel als belastend ervaren en veel HSP-ers moeten dan ook leren hiermee om te gaan en dit los te laten. * Altijd al het gevoel te hebben anders te zijn als anderen en een (constant) gevecht moet leveren om tegen de gevestigde orde te moeten opboksen. Vaak wordt dit als kind en in je gehele jeugd al ervaren maar niet als zodanig herkend. Een gevoel van anders zijn is lastig te omschrijven maar voor veel HSP-ers direct herkenbaar. * Jezelf vaak afvragen; wat is er toch met mij aan de hand!?. * Veel HSP-ers zijn vroeger gepest op school of worden als volwassenen op het werk gepest. * Zijn erg gevoelig voor prikkels van buitenaf, zich overladen voelen door indrukken en prikkels. Vaak voelen HSP-ers zich hierdoor niet op hun gemak. * Hebben meer moeite en meer tijd nodig om indrukken te verwerken. * Hebben een diep en rijk innerlijk leven; dromen, fantaseren en overwegen veel. * Worden meer dan gemiddeld geroerd door natuur, kunst en muziek. * Eigen emoties en emoties van anderen worden intenser ervaren. * Hebben moeite met planning en het verkrijgen van structuur. * Kunnen verlegen overkomen maar zijn dat veelal niet. * Zijn vaak plichtsgetrouw en perfectionistisch. * Harde werkers, (gevaar voor overwerkt raken) * Functioneren minder goed als ze geobserveerd worden en geëvalueerd worden. * Gericht op noden en zorgen van anderen, moeite om eigen grenzen aan te geven. * Hebben relatief meer en sneller last van stress, spanning en fysieke klachten zoals hoofdpijn, allergieën, maag/darmklachten, chronische vermoeidheid, emotionele blokkades enz. * Lopen groter risico op stemmingswisselingen, depressiviteit, angsten en verslavingen. Globaal genomen zijn er twee soorten HSP-ers. De grootste groep van zo'n 70% zijn van nature rustige en veelal introverte mensen. Ze voelen zich het prettigst bij een redelijk rustig en gelijkmatig leven met niet al te veel risico's. De andere 30% wordt wel HSS genoemd " high sensation Seekers". Ze hebben wel behoefte aan verandering, nieuwe ervaring en spanning in hun leven. Enerzijds zijn ze snel verveeld en op zoek naar uitdaging, anderzijds raken ze snel overbelast. Met 1 voet op de rem, het andere op het gaspedaal. Prikkels; Er zijn altijd wel prikkels in je omgeving, ze horen bij het leven. Je kunt je er dus niet aan onttrekken. Wij hebben er niet altijd controle over. Prikkels kosten je echter (veel) energie om te verwerken en je hebt rust nodig om te herstellen. Aan de andere kant hebben wij prikkels ook nodig om te groeien, te ontwikkelen en te kunnen functioneren. Bij te weinig prikkels ontstaat verveling. Bij een goede hoeveelheid prikkels, voel je je lekker maar bij een teveel aan prikkels ervaar je stress, dit voel je aan alles, je lijf, je mentale welzijn, emoties, allerlei lichamelijke en/of geestelijke klachten als b.v. hoofdpijn-migraine- rsi- spierklachten-spijsverteringsklachten- fybromyalgie, enz, je hormoonhuishouding verandert. Als de overprikkeling kort duurt is dit ook niet erg, het is wel slecht om teveel en te lang achter elkaar overprikkeld te zijn. Dit geldt voor iedereen, maar hoog sensitieve personen lopen een groter risico omdat ze vaker, sneller en meestal intenser overprikkeld raken. HSP-ers hebben meer rust nodig. En het is voor hen van groot belang hier bewust van te zijn en een goede balans hierin weten te vinden. Wat je wel kunt doen, wel kunt leren is het aantal prikkels wat je zelf toevoegt te minimaliseren. Prikkels kunnen van buiten komen of van binnen. Prikkel van buitenaf zijn bijvoorbeeld een hectische thuis-of werksituatie, druk verkeer, geluids(overlast) prestatiedruk, vervelende kleding of bepaald eten, honger, onrust, stress en verdriet bij anderen, viezigheid, verassingen, onvoorspelbare gebeurtenissen. Prikkels van binnenuit worden meestal veroorzaakt door emoties, het denken, overwegingen, bewust en onbewuste denk en emotieprocessen. Veel HSP-ers verliezen ook energie aan andere mensen in je omgeving, juist omdat je erg open staat voor deze omgeving en dus veel energie hiervan oppikt. Energie welke zowel positieve als negatieve energie kan zijn en je het gevoel kan geven dat je hierdoor wordt leeggezogen. En veel HSP-ers zijn erg zorgzaam voor hun omgeving. Wees van je hooggevoeligheid bewust en accepteer dat je hooggevoelig bent. Dat is een 1 e stap om te werken vanuit een valkuil of een last naar juist een kwaliteit. Iets wat je juist kan helpen, wat je kunt sterken, wat een gave is. Begrijp wie je zelf bent !. Wat is hiervoor belangrijk. Sleutelwoorden hiervoor zijn aarden, rust, balans, prikkelarm, deze brengen je in basis terug naar een emotionele gezondheid. Leer goed te aarden, goede en volledige aardingsoefeningen zijn hiervoor essentieel, visualisatieoefeningen. Leer waar je eigen grenzen liggen. Welke prikkels kun je wel aan, wanneer moet je `nee`zeggen. Leer deze grenzen te uiten. Dit is zeker niet eenvoudig en blijft vaak een leerschool met een w eg van vallen en opstaan maar wel een manier om hierdoor uiteindelijk je persoonlijke innerlijke kracht te versterken en vind je meer balans tussen activiteit met prikkels en rust met minimale of geen prikkels. Wat vriendelijker, liever en milder te zijn nar je zelf helpt al omdat de negatieve prikkels, de negatieve energie, gedachten en emoties minder de overhand te laten krijgen. Belangrijk om uit te vinden, wat zijn nu voor jou de dingen die je overprikkelen en welke niet of minder. Ben je je hiervan goed bewust dan leer je veel over je zelf en geeft je de kans hier naar te leven en jezelf te beschermen. Wat in de praktijk vaak gebeurd is dat hsp-ers de energie van anderen oppikken en vast houden. Als je dit niet weet, je hiervan niet bewust bent kan dit je zelf erg in verwarring brengen en onzeker maken. Vaak voel je je dan erg moe, doodmoe, leeg, zelfs lichamelijke reacties als misselijk worden zijn niet vreemd. Als je bewuster kunt omgaan met je energie, heel gericht je energie te geven daarnaast kunt waken dat je geen onnodige energie weg geeft ben je al ver op weg naar je balans. Je houd dan meer energie over voor je zelf. Veel hsp-ers blijven dit nu juist een moeilijk punt vinden en ervaren door de dag, door het leven vaak vermoeidheid, een gebrek aan energie, een gevoel aan je zelf voorbij te lopen. Juist door de extra, de onverwachte gebeurtenissen in het leven kunnen je uit het lood brengen. Heb je het zo goed gepland voor jezelf, komen er gebeurtenissen op je pad waarvan je niet voorzien hebt dat het je zo veel energie kost. Bewuster omgaan met de energie. Rust zoeken in de natuur, mediteren, aardings- en ademhalingsoefeningen, rust in je omgeving, met activiteiten die niet op je hoofd, je denken gericht zijn. Dit helpt om je overprikkeling om te zetten. Bij goed aarden leer je je bewust te zijn van je lichaam en je grenzen, leer je dat je in het hier en nu leeft, leer je dat je gevoed wordt door de energie die uit de aarde komt. En als je zo ver bent te weten wat je overprikkeld kun je dit goed gebruiken om overprikkeling voor te zijn. HSP: Intuiїtie – Ratio -Werk Voor veel mensen die geen weet hebben van hooggevoeligheid, er nooit mee te maken hebben gehad is HSP maar een raar en misschien zelfs eng begrip en voelen zich hierdoor bedreigd. Wat zijn dat voor mensen, weten die nu alles wat ik denk en voel, doorzien ze mij nu helemaal, zijn die paranormaal, vast allemaal zweverige mensen. Het kan je als HSPer een hoop afkeurend en / of afwijzend gedrag brengen. (Wat voor een HSP-er al erg moeilijk is te ervaren.) boosheid kan ook voorkomen uit het feit dat je hen soms beter doorziet dan ze zelf al zijn. Als HSP-er kan je mensen soms zonder iets te doen tegen je in het harnas jagen, je energieveld om je heen is duidelijk aanwezig. Blijf trouw aan je zelf, blijf geloven in je zelf. Vat het niet persoonlijk op. Maak het duidelijk aan je omgeving zodat deze begrijpt wat het voor jou is, dit geeft duidelijkheid en begrip. Eng vinden komt mogelijk voort uit zich bedreigd voelen. Voor veel mensen is er de vraag wat hun roeping is, wat moet ik doen, wat kan ik. Jonge mensen moeten al erg vroeg op school beroepsrichtingen kiezen waar ze nog geheel niet mee bezig zijn en nog lang niet aan toe zij. Deze vraag stelt uiteraard ook een hsp-er zich, vaak nog veel meer, veel vaker. Juist omdat ze zo gevoelig zijn voor hun (werk) omgeving en veel bezig zijn met zingeving. Als antwoord op deze vraag gaan mensen nadenken wat ze willen. Echter dit nadenken is deels natuurlijk goed, vraag informatie, praat met mensen uit je omgeving. Echter wat ook belangrijk is maar vaak niet wordt gedaan is afgaan op je gevoel, afgaan op je intuiїtie. Vaak ligt datgene wat je wilt namelijk verborgen in een diepere innerlijke laag. Een laag waar je niet altijd, vaak niet, makkelijk bij komt. Want hoe kom je nu bij de ziel van je gevoel, nouw in ieder geval niet door ons ratio, ons denken. Bij je ziel kom je vooral door je gevoel, je intuitie te laten spreken. Maar hoe kom je daar nu, hier zijn verschillende manieren voor. Je kunt een rustige plek opzoeken war je goed, geborgen, rustig en veilig voelt. Probeer dan naar binnen in je zelf te keren door meditatie. Kijk, voel, ervaar en onderzoek wat er in je hart leeft. Je kunt je zelf ook vagen stellen en deze mee nemen in je meditatie. Wat doe je het liefst als er alle mogelijkheden zouden zijn en je je niet belemmert voelt door praktische en / of financiële bezwaren, wat was je droom toen je een kind was?, wat wil je worden als je later groot bent?, hoe en waarmee komen je talenten ten volle naar buiten, welke wens is er diep van binnen aanwezig, wat geeft je een goed en blij gevoel?, wat je zegt je onbewuste innerlijke stem, waar krijg je energie van en wat kost je energie?. Zomaar wat vragen die je mee kunt nemen en waarvan de antwoorden vanuit je gevoel je aanwijzingen, richtingen kunnen geven en wellicht wat zeggen over je roeping. Voel het !!. Heb je een idee, een beeld wat je roeping is het vaak zo dat je hiernaar toe moet werken wat betreft baan, opleiding, praktische invulling, nieuwe dingen leren, nieuwe mensen en nieuwe omgevingen leren kennen, of juist iets op het gebied van kracht, zelfvertrouwen. Ga de reis, maar doe het stap voor stap, vertrouw op je zelf. Veel HSP-ers voelen zich thuis in een werkomgeving waarin ze kunnen adviseren, zorgen. Waarin ze hun creativiteit, intuiїtie en sensiviteit goed kunnen inzetten. Belangrijk is voor veel HSP-ers een rustige werkomgeving met een goede sfeer waarin ze voldoende tijd en energie aan de werkzaamheden kunnen geven zonder teveel tijdsdruk. Kunnen werken op je eigen manier. Werkomstandigheden als geluid, licht, geuren kunnen erg bepalend zijn voor een HSP-er. Hoe meer je hierin doet waarin je je goed voelt hoe meer je ook kunt betekenen voor anderen. Zowel privé als voor je werkgever of voor je zelf als zelfstandige kunt betekenen. Voor veel HSP-ers zijn er een aantal voor hen veel voorkomende valkuilen welke ook in je werk ten uiting kunnen komen. Te denken aan bijvoorbeeld faalangst, perfectionisme, overprikkeling, je zelf verliezen in problemen van collega's en/of klanten, teveel medeleven. Rust en een professionele afstand oefenen is een goede leerweg. Ook in je werkomgeving is het zo dat hoe meer je jezelf waardeert, erkent, accepteert hoe meer de buitenwereld dit ook doet. Er valt nog veel meer te vertellen over HSP-er. Echter wellicht hebt u na het lezen hiervan een beeld gekregen, is het en eye-opener geweest. Laat het dan een beginstuk zijn van waaruit verder gezocht kan worden naar het vinden van de juiste weg. Persoonlijke ervaringen en ervaringen van vele mensen in de praktijk hebben mij veel geleerd en handreikingen gegeven over het omgaan met HSP. Tevens zijn er vele boeken, informatieve sites en artikelen die je helpen een weg te vinden. Lukt het niet in je eentje, zoel hulp!, er zijn vele (natuurgeneeskundige) therapeuten die je op weg kunnen helpen of je kunnen doorverwijzen naar andere professionele hulpverlening. Wees een spiegel voor je zelf. Gebeurtenissen in je leven gebeuren niet "zo maar". Vraag je zelf af waarom de gebeurtenissen juist jou overkomen. Hier hoef je geen "zwaar" onderwerp van te maken maar vraag het jezelf af, mediteer erover, wees je ervan bewust. Het geeft je zo veel kracht, kennis, inzicht en zelfvertrouwen. Gun het jezelf.. !!.. je hebt een prachtige eigenschap!!. Bronvermelding: Persoonlijke- en praktijkervaringen. www.hooggevoelig.nl www.ookzogevoelig.nl www.vereniginghooggevoelig.nl Boeken: Leven met hooggevoeligheid, van opgave naar gave van Susan Marletta-Hart. Voluit leven met hooggevoeligheid van Susan Marletta-Hart.	0.918521	1,399
<urn:uuid:85bba4dc-db49-4621-a435-4e27774b6087>	1. Diagnose 1.1. Algemeen - Klinisch onderzoek, inclusief borst-, rectaal en gynecologisch nazicht - Antecedenten nagaan van maligniteit, geresecceerde letsels, spontane regressie letsels? - Bloedname - Faeces occult bloed - CT Thorax-abdomen-bekken - Endoscopie op klinische indicatie - CORE-biopsie of FNAC van makkelijkst aanprikbare letsel - Eventueel PET-CT 1.2. Aanvullende diagnostiek in functie van APO en lokalisatie 1.2.1 Adenocarcinoma en niet gespecifieerd carcinoma - Cervicale AP: zie Head en Neck primary unknown - Supraclaviculaire of axillaire AP: RX (MRI) borsten bij vrouwen, PSA bij mannen > 40 jaar - Mediastinale AP: bepaling betaHCG en alfafoetoproteine. RX (MRI) borsten bij vrouwen, PSA (>40 jaar) en echo scrotum bij mannen - Longmetastasen, pleuravocht: RX (MRI) borsten en bepaling CA125 bij vrouwen, overweeg gynecologisch nazicht, PSA bij mannen > 40 jaar - Peritoneaal: urine, eventueel cystoscopie, en CA19.9. RX (MRI) borsten, gynecologisch nazicht en CA125 bij vrouwen, PSA bij mannen > 40 jaar - Retroperitoneale AP: urine, eventueel cystoscopie, RX (MRI) borsten, gynecologische nazicht en CA 125 bij vrouwen, PSA (> 40 jaar), betaHCG en alfafoetoproteine bij mannen, eventueel echo scrotum - Inguinale AP: Proctologisch nazicht. CA125 en gynecologische nazicht bij vrouwen, PSA bij mannen > 40 jaar - Levermetastasen: Coloscopie, gastroscopie, CA19.9, alfafoetoproteine. RX (MRI) borsten bij vrouwen - Botmetastasen: RX (MRI) borsten bij vrouwen, PSA bij mannen skeletscintigrafie zo geen PET-scan gebeurd, RX of MRI van pijnlijke/ gewichtsdragende botlocaties. - Hersenmetastasen: RX (MRI) borsten bij vrouwen 1.2.2 Spinocellulair carcinoma - Cervicale/supraclaviculaire AP: zie Head en Neck primary unknown - Axillaire AP: CT Thorax zo nog niet gebeurd - Inguinale AP: klinisch onderzoek van penis, scrotum, anus en gynaecologische organen, anale endoscopie, cystoscopie op indicatie - Bot: skeletscintigrafie. RX/MRI van pijlijke laesies en/of gewichtsdragende zones 1.2.3 Neuro-endocriene tumoren - Octreotidescan 7.14. Primary unknown carcinoma 2. TNM Classificatie - N1: metastase in één enkele ipsilaterale lymfeklier, 3cm in grootste diameter - N2a: metastase in één enkele ipsilaterale lymfeklier > 3cm en 6cm in grootste diameter - N2b: multipele ipsilaterale lymfeklieren, allemaal 6cm in grootste diameter - N2c: lymfekliermetastasen in bilaterale of contralaterale klieren, allemaal 6cm in grootste diameter - N3: lymfekliermetastase > 6cm 3. Behandeling 3.1. Gelokaliseerde ziekte 3.1.1 Adenocarcinoma of niet gespecifieerd carcinoma - Head en Neck, supraclaviculaire AP: zie Head en Neck primary unknown - Axillaire AP: te behandelen zoals primair borstcarcinoma bij vrouwen. Bij mannen okselevidement. Overweeg RT of chemo op klinische indicatie - Mediastinale localisatie: o < 40 j: behandelen als poor risk kiemceltumor bij mannen behandelen als ovariële kiemceltumor bij vrouwen zo tussen 40 en 50 j eventueel behandelen als kleincellig longca o > 50j: behandelen als kleincellig longca - Longnoduli: overweeg resectie of SRS, eventueel chemotherapie - Pleuravocht: zo ER/PR positief of verhoogd CA15.3, behandelen als borstca. Anders chemotherapie. - Peritoneale lokalisatie: zo geen levermetastasen en APO compatibel, behandelen als ovariumca. Anders chemotherapie. - Retroperitoneale massa: zo geen kiemcelhistologie: heelkunde en/of radiotherapie. Chemotherapie. - Inguinale AP: uni – of bilateraal klierevidement +/- radiotherapie +/- chemotherapie - Lever: resectie zo mogelijk +/- chemotherapie. Anders chemotherapie of locoregionale behandeling - Bot: heelkunde igv fractuurrisico + RT of RT alleen - Hersenen: zie Neurologische Oncologie 3.1.2 Spinocellulair epithelioma - Head en Neck, supraclaviculaire AP: zie Head en Neck primary unknown - Axillair: okselevidement +/- radiotherapie +/- chemotherapie - Mediastinaal: behandelen als NSCLC - Longnoduli/pleuravocht: chemotherapie - Inguinale AP: uni – of bilateraal klierevidement +/- radiotherapie +/- chemotherapie - Bot: heelkunde zo symptomatisch of fractuurrisico + RT of RT alleen - Hersenen: zie Neurologische Oncologie 3.2. Gemetastaseerde ziekte 3.2.1 Adenocarcinoma of niet gespecifieerd carcinoma - Chemotherapie - Hormonale therapie zo endocrien responsief/argumenten voor prostaatca - Behandelen als gemetastaseerde kiemceltumor bij jonge mannen - Best supportive care 3.2.2 Spinocellulair epithelioma - Chemotherapie - Best supportive care Hfdst. 7.5.10. – Pg. 2.	0.994202	5,881
<urn:uuid:bf97de20-f306-47b5-8d9c-21706e8026ae>	VEILIGHEIDSINFORMATIEBLAD Heraklith® Overeenkomstig Verordening (EU) NR 1907/2006 zoals gewijzigd., Verordening(EU) Nr. 2015/830 van de Commissie van 28 mei 2015. RUBRIEK 1: Identificatie van de stof of het mengsel en van de vennootschap/onderneming 1.1. Productidentificatie Productnaam Heraklith® Product nummer KI_DP_401 1.2. Relevant geïdentificeerd gebruik van de stof of het mengsel en ontraden gebruik Geïdentificeerd gebruik Thermische isolatie 1.3. Details betreffende de verstrekker van het veiligheidsinformatieblad Leverancier Knauf Insulation Am Bahnhof 97346 Iphofen Germany +32 4 379 02 31 www.knaufinsulation.com [email protected] Regio: Nederland Contact voor dit land Philippe Corteil Tel: +32 47 66 66326 [email protected] 1.4. Telefoonnummer voor noodgevallen Telefoonnummer voor noodgevallen Tel: +32 47 66 66326 (Maandag - Vrijdag, 08:00 hrs - 17:00 hrs) RUBRIEK 2: Identificatie van de gevaren 2.1. Indeling van de stof of het mengsel Indeling (EC 1272/2008) Fysische gevaren Niet Ingedeeld Gezondheidsgevaren Niet Ingedeeld Milieugevaren Niet Ingedeeld 2.2. Etiketteringselementen Gevarenaanduiding NC Niet Ingedeeld 2.3. Andere gevaren Specifieke gevaren Niet van toepassing. RUBRIEK 3: Samenstelling en informatie over de bestanddelen 3.2. Mengsels Gebonden aan een op mineralen gebaseerd, behandeld bindmiddel CAS-nummer: — Indeling Niet Ingedeeld Houtvezels CAS-nummer: — Ingrediënt aantekeningen:(1a) Indeling Niet Ingedeeld De volledige tekst voor alle R-zinnen en gevarenzinnen wordt weergegeven in Sectie 16. Ingrediënt aantekeningen (1a) Houtwol - een niet gevaarlijk ingrediënt CAS: Chemical Abstracts Service. Andere informatie Mogelijke bekledingsmaterialen: n.v.t. Heraklith® REACH registratienummer: niet van toepassing. RUBRIEK 4: Eerstehulpmaatregelen 4.1. Beschrijving van de eerstehulpmaatregelen Inademing Niet van toepassing. Inslikken Niet van toepassing. Huidcontact Niet van toepassing. Oogcontact Grondig met water spoelen 4.2. Belangrijkste acute en uitgestelde symptomen en effecten Algemene informatie Geen. 4.3. Vermelding van de vereiste onmiddellijke medische verzorging en speciale behandeling Algemene informatie Indien zich een slechte reactie of ongemak voordoet, win dan professioneel medisch advies in 2/9 65 - 80% 20 - 35% RUBRIEK 5: Brandbestrijdingsmaatregelen 5.1. Blusmiddelen Geschikte blusmiddelen Water, schuim, kooldioxide (CO2) en droog poeder. 5.2. Speciale gevaren die door de stof of het mengsel worden veroorzaakt Algemene informatie Sommige verpakkingsmaterialen of afdekkingen kunnen brandbaar zijn. Verbrandingsproducten van product en verpakking - kooldioxide, koolmonoxide en enkele spoorgassen zoals ammoniak, stikstofoxiden en vluchtige organische stoffen. 5.3. Advies voor brandweerlieden Algemene informatie Bij grote branden in slecht geventileerde ruimtes met verpakkingsmaterialen kan ademhalingsbescherming/-apparatuur nodig zijn. RUBRIEK 6: Maatregelen bij het accidenteel vrijkomen van de stof of het mengsel 6.1. Persoonlijke voorzorgsmaatregelen, beschermingsmiddelen en noodprocedures Persoonlijke voorzorgsmaatregelen In het geval van aanwezigheid van hoge concentraties stof, dient dezelfde persoonlijke- beschermingsuitrusting te worden gebruikt als in sectie 8. 6.2. Milieuvoorzorgsmaatregelen Milieuvoorzorgsmaatregelen Niet relevant. 6.3. Insluitings- en reinigingsmethoden en -materiaal Reinigingsmethoden Stofzuig of bevochtig met waterspray alvorens te borstelen, om te vermijden dat stof gaat dwarrelen. 6.4. Verwijzing naar andere rubrieken Verwijzing naar andere Voor persoonlijke bescherming, zie Sectie 8. Voor afvalverwijdering, zie rubriek 13. rubrieken RUBRIEK 7: Hantering en opslag 7.1. Voorzorgsmaatregelen voor het veilig hanteren van de stof of het mengsel Voorzorgen voor gebruik Snijd met behulp van een tafelzaag, handzaag of cirkelzaag. Werk steeds met een beveiligingsstop, geleider en afzuigsysteem om geschikte ventilatie van de werkplaats te verzekeren. 7.2. Voorwaarden voor een veilige opslag, met inbegrip van incompatibele producten Opslag voorzorgsmaatregelen Panelen moeten plat en stabiel opgeborgen worden in een droge, schoon geveegde kamer om ze tegen vochtigheid, vuil en stof te beschermen. Geleverd op pallets, verpakt met een beschermde kartonnen afdekking, hoekbescherming, folie en fixeerstrepen. Chemisch op elkaar inwerkende materialen Geen specifieke stof of groep stoffen zal waarschijnlijk zodanig met het product reageren dat een gevaarlijke situatie ontstaat. 7.3. Specifiek eindgebruik Specifiek eindgebruik Thermische isolatie 3/9 Heraklith® RUBRIEK 8: Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming 8.1. Controleparameters Grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling Houtvezels Raadpleeg de lokale wetgeving. Geen op Europees niveau, raadpleeg de richtlijnen en wetgeving van de lidstaten. 8.2. Maatregelen ter beheersing van blootstelling RUBRIEK 9: Fysische en chemische eigenschappen 9.1. Informatie over fysische en chemische basiseigenschappen Voorkomen Vaste stof. Plaat/paneel Kleur Beige, grijs of gekleurd Geur Niet van toepassing. Geurdrempelwaarde Geen gegevens beschikbaar. pH 8.5 - 10 (@ 1000g/l H2O, 25°C) Smeltpunt Niet van toepassing. Beginkookpunt en kooktraject Niet van toepassing. Vlampunt Niet van toepassing. Verdampingssnelheid Niet van toepassing. Ontvlambaarheid (vast, gas) B of A2 overeenkomstig DIN EN 13501 Bovenste/onderste ontvlambaarheids- of explosiegrenswaarden Niet van toepassing. Dampdichtheid Niet van toepassing. Relatieve dichtheid 350 - 700 kg/m3 Oplosbaarheid(heden) Niet van toepassing. Zelfontbrandingstemperatuur Niet van toepassing. Ontledingstemperatuur Niet van toepassing. Viscositeit Niet van toepassing. Ontploffingseigenschappen Niet van toepassing. Oxiderende eigenschappen Niet van toepassing. 9.2. Overige informatie Andere informatie Geen. RUBRIEK 10: Stabiliteit en reactiviteit 10.1. Reactiviteit Reactiviteit 10.2. Chemische stabiliteit Stabiliteit Bij meer dan 100 °C zal het product thermisch uiteenvallen 10.3. Mogelijke gevaarlijke reacties Mogelijkheid van gevaarlijke Geen bij normale gebruiksomstandigheden. reacties 10.4. Te vermijden omstandigheden Te vermijden omstandigheden Verwarming boven 100 °C 10.5. Chemisch op elkaar inwerkende materialen Te vermijden materialen Geen. 10.6. Gevaarlijke ontledingsproducten Gevaarlijke Geen bij normale gebruiksomstandigheden. Valt thermisch uiteen of vat vuur boven 100 °C ontledingsproducten RUBRIEK 11: Toxicologische informatie 11.1. Informatie over toxicologische effecten Toxicologische effecten Geen. Classificatie niet van toepassing op dit product. RUBRIEK 12: Ecologische informatie 12.1. Toxiciteit Toxiciteit Dit product is niet ecotoxisch voor lucht, water of bodem door ontleding. 12.2. Persistentie en afbreekbaarheid Persistentie en afbreekbaarheid Niet relevant. 12.3. Bioaccumulatie Bioaccumulatiepotentieel Geen biologische accumulatie. 12.4. Mobiliteit in de bodem Mobiliteit Niet relevant. 12.5. Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling Resultaten van een PBT- en Niet relevant. zPzB-beoordeling 12.6. Andere schadelijke effecten Andere nadelige effecten Geen bekend. Geen. Heraklith® RUBRIEK 13: Instructies voor verwijdering 13.1. Afvalverwerkingsmethoden Algemene informatie [17 01 07] Afval codes moeten door de gebruiker worden toegekend, bij voorkeur in overleg met de afvalverwerkende autoriteiten. De residu's zijn in een fijn verdeelde vorm zoals structurele materialen bij het composteren Verwijderingsmethoden Afvoer in overeenstemming met regelgeving en procedures die van kracht zijn in het land waar het wordt gebruikt of afgevoerd. RUBRIEK 14: Informatie met betrekking tot het vervoer Algemeen Het product wordt niet genoemd door internationale regelgeving inzake het vervoer van gevaarlijke goederen(IMDG, IATA, ADR/RID). 14.1. VN-nummer Niet van toepassing. 14.2. Juiste ladingnaam overeenkomstig de modelreglementen van de VN Niet van toepassing. 14.3. Transportgevarenklasse(n) Niet van toepassing. 14.4. Verpakkingsgroep Niet van toepassing. 14.5. Milieugevaren Milieugevaarlijke stof/mariene verontreinigende stof Nee. 14.6. Bijzondere voorzorgen voor de gebruiker Geen bekend. 14.7. Vervoer in bulk overeenkomstig bijlage II bij Marpol en de IBC-code Vervoer in bulk overeenkomstig bijlage II bij MARPOL 73/78 en de IBCcode Niet relevant. 7/9 Heraklith® RUBRIEK 15: Regelgeving 15.1. Specifieke veiligheids-, gezondheids- en milieureglementen en -wetgeving voor de stof of het mengsel EU wetgeving Verordening (EG) nr. 1907/ 2006 van het Europees Parlement en de Raad van 18 december 2006 inzake de registratie en beoordeling van en de autorisatie en beperkingen ten aanzien van chemische stoffen (REACH) (zoals gewijzigd). Verordening(EU) Nr. 2015/830 van de Commissie van 28 mei 2015. Verordening(EG) nr. 1272/2008 van het Europees Parlement en de Raad van 16 december 2008 betreffende de indeling , etikettering en verpakking van stoffen en mengsels (zoals gewijzigd). De Europese Verordening inzake Chemische stoffen nr. 1907/2006, Registratie, Evaluatie, Autorisatie van Chemische stoffen (REACH), van kracht zijnde sinds 1 juni 2007, vereist het verstrekken van veiligheidsgegevensbladen (SDS) voor gevaarlijke stoffen en mengsels/preparaten. Heraklith®-producten (panelen, platen) zijn gedefinieerd als artikelen onder REACH; dientengevolge is een veiligheidsblad voor deze producten geen wettelijke vereiste. Overeenkomstig de industriële praktijk en vrijwillig engagement heeft Heraklith® besloten verder te gaan met het aanbieden van de geschikte informatie aan zijn klanten met het oog op het verzekeren van veilig hanteren en gebruiken van houtwol gedurende de gehele levensduur van het product. 15.2. Chemischeveiligheidsbeoordeling Niet relevant. RUBRIEK 16: Overige informatie Afkortingen en acroniemen die in het veiligheidsinformatieblad worden gebruikt ATE: Acute toxiciteitsschattingen. ADR: Europese Overeenkomst betreffende het internationale vervoer van gevaarlijke goederen over de weg. CAS: Chemical Abstracts Service. IARC: International Agency for Research on Cancer. IATA: Internationale Luchtvervoersvereniging. IMDG: International Maritime Dangerous Goods. MARPOL 73/78: Internationaal Verdrag ter voorkoming van verontreiniging door schepen van 1973, gewijzigd bij het Protocol van 1978. PBT: Persistente, Bioaccumulerende en Toxische stof. REACH: Registratie en beoordeling van en de autorisatie en beperkingen ten aanzien van chemische stoffen (EG) Nr 1907/2006. RID: Regulations concerning the International Carriage of Dangerous Goods by Rail. VN: Verenigde Nasies. zPzB: Zeer Persistent en Zeer Bioaccumulerend. Algemene informatie Heraklith® is een geregistreerd handelsmerk van Knauf Insulation Meer informatie kan worden verkregen bij: www.heraklith.com Further product information can be obtained from [email protected] Herzieningsopmerkingen Nieuw documentformaat Datum herziening 28-9-2016 Herziening 4.0 Datum van vervanging 8-6-2015 VIB nummer 4531 Productfamilies Fibralith CB, Fibralith Arme, Heraklith Agro, Heraklith C, Heraklith Industry, Heraklith Micro/Plano Dit veiligheidsgegevensblad/productgegevensblad bevat geen beoordeling van de werkplek. De informatie die dit document bevat, vertegenwoordigt de stand van onze kennis met betrekking tot dit product op de datum van uitgifte van het document. De aandacht van de gebruikers wordt gevraagd voor de mogelijke risico's die worden genomen wanneer het product wordt gebruikt voor andere toepassingen dan die waarvoor het is ontworpen.	0.829515	259
<urn:uuid:53515bf0-6c69-4e8d-9a53-03bf871ffe46>	Privacyverklaring BSR Jochem Alink Versie augustus 2019. Bedankt voor je bezoek aan mijn website www.jochemalink.com. Helderheid vind ik belangrijk. Zowel in het online en/of telefonisch contact als tijdens de behandelingen in de praktijk. Als onderneming ben ik verplicht je te informeren over de omgang met je persoonsgegevens. Wat ermee gebeurt, met welk doel, en hoe ze worden bewaard en beveiligd. Dat staat verwoord in deze Privacyverklaring. Deze dient beknopt, transparant, begrijpelijk en gemakkelijk toegankelijk te zijn. Je gegevens worden zorgvuldig, vertrouwelijk en respectvol behandeld. Online gegevens Bij nadere interesse voor een van de diensten aangeboden op de website meld je je aan via het contact-formulier of het terugbel-formulier. Daarbij laat je online sporen na en/of persoonlijke gegevens achter. Dat vraagt om bewust informeren en beveiligen. Als je je aanmeldt voor de nieuwsbrief gebruik ik je gegevens alleen voor dat doel. Als je een gesprek of behandeling aanvraagt via de button naar het contactformulier, gebruik ik je e-mailadres of telefoonnummer om contact met je op te nemen. De persoonlijke toelichting die je er eventueel bij vermeldt, verlaat mijn mailbox niet. Over dat alles hieronder in detail meer. Over welke persoonsgegevens gaat het precies? Doordat je de website bezoekt, een contactformulier invult, en/of gebruik maakt van de diensten van 'BSR Jochem Alink', worden je persoonsgegevens verwerkt: voor- en achternaam, adresgegevens, telefoonnummer, e-mailadres, IP-adres (het adres vanaf waar de website is bezocht, oftewel de gebruikte internetverbinding) en gegevens over je activiteiten op de website. Waarom worden de gegevens opgevraagd? Om contact met je op te nemen en om de dienstverlening te kunnen uitvoeren. Ik gebruik je naam en contactgegevens logischerwijs om contact te onderhouden en je te informeren over relevante, aan de behandeling gerelateerde zaken. De relevante informatie die tijdens de behandeling naar voren komt inclusief alle nodige support buiten de sessies om, en alle informatie die je per mail deelt, sla ik zorgvuldig op. Telefonisch gedeelde informatie wordt niet schriftelijk vastgelegd. Je gegevens kunnen tevens worden verwerkt om nieuwsbrieven te versturen of je anderszins te informeren over mijn bedrijfsactiviteiten, en om bezoekersgedrag te analyseren ter verbetering van de website. Wat gebeurt er niet met je gegevens? Je gegevens worden niet verkocht aan anderen. Ze worden ook niet gebruikt om uitgebreide bezoekersprofielen samen te stellen, noch voor besluitvorming op basis van geautomatiseerde verwerkingen (dat wil zeggen, door computerprogramma's of -systemen zonder tussenkomst van een mens). Worden je gegevens met derden gedeeld? Ja, uitsluitend als dat noodzakelijk is vanwege een wettelijke verplichting of een gerechtvaardigd belang zoals redelijke bedrijfsuitoefening: – bank, vanwege de verwerking van betalingen – belastingadviseur, vanwege inzage in facturen met adresgegevens – websitehoster, voor de opslag van gegevens uit contactformulieren – nieuwsbriefsoftware, voor de digitale nieuwsbrief – Google Analytics, voor de analyse van bezoekgegevens website Met deze 'verwerkers' zijn verwerkersovereenkomsten gesloten. Nieuwsbrief Onderaan iedere nieuwsbrief vind je de mogelijkheid om je gegevens aan te passen of om je af te melden. Wat gebeurt er terwijl je op mijn website surft? Technische en functionele cookies worden gebruikt om mijn website naar behoren te laten werken en het gebruiksgemak te garanderen. Daarnaast worden via Google Analytics algemene bezoekgegevens bijgehouden, waaronder het IP-adres. Cookies – laat ze voor je werken Een cookie is een klein en eenvoudig tekstbestand dat bij het eerste bezoek aan een website wordt opgeslagen op je computer of mobiele apparaat. Via de instellingen van je internetbrowser kun je je afmelden voor cookies (niet meer opslaan), alle eerder opgeslagen informatie verwijderen, en een melding laten geven bij verzending van een cookie. Let er wel even op dat sommige websites minder goed kunnen functioneren als je alle cookies uitschakelt. Google Analytics – op privacy-vriendelijke wijze Daarmee wordt bezoek- en klikgedrag op de website geanalyseerd. Die informatie wordt door Google opgeslagen op servers in de Verenigde Staten en verwerkt in rapporten over het functioneren van de website. Op de websites van Google en Google Analytics vind je hun privacybeleid met meer informatie. Dit verzamelen van gegevens gebeurt op een privacy-vriendelijke manier; het unieke klantgedeelte van het IP-adres heb ik geanonimiseerd, 'gegevens delen' is uitgezet, en er wordt geen gebruik gemaakt van een combinatie van andere Google-diensten met Google Analytics. Google kan deze informatie aan derden verschaffen indien Google hiertoe wettelijk wordt verplicht, of voor zover deze derden de informatie namens Google verwerken. Hier heb ik geen invloed op. Je gegevens zijn goed beveiligd Ik neem de bescherming van je gegevens serieus. Je gegevens worden niet online opgeslagen ('in the cloud'), mijn computer is met passende en doelmatige technische maatregelen beveiligd, en de website maakt gebruik van een betrouwbaar SSL-certificaat. Een SSL-verbinding kun je herkennen aan het slotje en het woord 'veilig' voor de url. Hoe lang blijven je gegevens bewaard? Net zoals elke ondernemer ben ik wettelijk verplicht mijn administratie, inclusief facturen met adresgegevens, 15 jaar te bewaren. Gegevens om een goede behandeling uit te kunnen voeren Om een goede behandeling uit te kunnen voeren is het noodzakelijk dat ik, als jouw behandelaar, een dossier aanleg. Jouw dossier bevat aantekeningen over je gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde behandelingen. Jouw persoonsgegevens worden gebruikt om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van je gezondheidstoestand. Op basis van deze gegevens worden de behandelingen uitgevoerd. Ik doe mijn uiterste best om jouw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat ik: - zorgvuldig omga met de gegevens die je mij verstrekt, - als enige toegang heb tot je gegevens, - er zorg voor draag dat onbevoegden geen toegang hebben tot jouw gegevens, - niet meer persoonsgegevens verwerk dan noodzakelijk voor het uitvoeren van de behandelingen en het uitvoeren van de financiële administratie, - de bijzondere persoonsgegevens (betreffende je gezondheid) schriftelijk (op een klantenkaart) bewaar. Ik er zorg voor draag dat deze persoonsgegevens afdoende beveiligd worden. De gegevens uit jouw dossier kunnen ook nog voor de volgende doeleinden gebruikt worden: - Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met jouw expliciete toestemming. - Voor het gebruik van waarneming, tijdens mijn afwezigheid. - Voor het opstellen van een factuur. Slechts een klein deel van de gegevens uit jouw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie. Deze gegevens worden digitaal verwerkt en bewaard op een beveiligde computer met up-to-date software. - Jouw naam en mailadres kunnen gebruikt worden bij het verzenden van een nieuwsbrief. Dit gebeurt alleen wanneer je hier vooraf toestemming voor hebt gegeven. - Ik gebruik jouw gegevens om je te kunnen bellen of mailen indien dit nodig is om onze dienstverlening uit te kunnen voeren. - Ik verwerk ook persoonsgegevens als ik hier wettelijk toe verplicht ben, zoals gegevens die ik nodig heb voor de belastingaangifte. Hieronder vind je een overzicht van de persoons en medische gegevens die ik verwerk: * Voor- en achternaam * Operaties en fracturen * Geslacht * Geboortedatum * Adresgegevens * Telefoonnummer * Ongevallen en blessures * Medicatie en supplementen * Klachten * Cyclus en slaappatroon * E-mailadres * Beroep Als er partijen zijn die mogelijk toegang kunnen hebben tot opgeslagen persoonsgegevens dan heb ik daar schriftelijke afspraken mee gemaakt. De gegevens in het klantendossier dienen op grond van de AVG 15 jaar bewaard te blijven. Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van jouw gegevens, dan zal ik je eerst informeren en expliciet om toestemming vragen. Klopt er iets niet, wil je je gegevens inkijken of laten verwijderen? Neem contact op en ik maak het voor je in orde. Mocht je er aanleiding toe zien, dan kun je bezwaar maken tegen de verwerking van je persoonsgegevens en/of een klacht indienen bij de Nederlandse Autoriteit Persoonsgegevens. Heb je tips, vragen of andere feedback? Neem ook dan contact op via: BSR Jochem Alink Jachtlaan 15 \| 3721 CA \| Bilthoven KvK: 61747785 AGB-code: 90059517 BSRAN: lidmaatschap nummer 106 Website: www.jochemalink.com E-mailadres: [email protected] Tel: +31 6 12481418 Dank voor het lezen. Met hartelijke groet, Jochem Alink, Eigenaar BSR Jochem Alink	0.942325	1,457
<urn:uuid:1fbe97ff-62e5-4450-a8af-6e2f5f87f34a>	NAASTEN GEZOCHT VOOR ONDERZOEK NAAR ONDERSTEUNINGSBEHOEFTEN (UPDATE: REACTIETERMIJN IS GESLOTEN) Posted on 15 november 2023 by Ana Karadarevic Gezocht: deelnemers aan een onderzoek over ondersteuningsbehoeften van naasten die zorgen voor iemand met een levenslange en levensbrede zorgvraag. Category: Zorg Tags: Mantelzorg, ondersteuning, Zorg Page: 1 Iedereen doet mee Uit de interviews komen aanknopingspunten voor professionals en beleidsmakers. Voor hen is het belangrijk om te weten wat nodig is om de ondersteuning voor mensen in de situatie van zorgende naasten te verbeteren. Voorwaarden voor deelname Het interview wordt afgenomen via telefoon of videogesprek en duurt maximaal 50 minuten. De onderzoekers van Ecorys stellen vragen rondom de zorg voor de persoon met een beperking, en hoe de naaste hierin ondersteund wil of kan worden. Aanmelden voor een interview kan tot 1 december, de gesprekken vinden plaats in november en december. Ecorys stelt voorwaarden voor deelname aan het onderzoek. Zo is de mantelzorger tussen de 24-65 jaar en zorgt diegene gemiddeld meer dan 8 uur per week voor iemand. Degene voor wie gezorgd wordt, heeft een beperking die niet over gaat (zoals een fysieke beperking, autisme of nietaangeboren hersenletsel) en woont niet in een instelling (diegene woont bijvoorbeeld bij u thuis of zelfstandig). Alle voorwaarden en meer info zijn te vinden in de bijlage onder dit bericht. Aanmelden kan hier. Page: 2 Iedereen doet mee reactietermijn is gesloten) https://iederin.nl/naasten-gezocht-voor-onderzoek-naar-ondersteuningsbehoeften/ Page: 3	0.862081	638
<urn:uuid:030cfa1f-9827-4607-b51d-c171b92291d4>	Generiek zorgpad Specialistische farmaceutische zorg voor de patiënt die onder behandeling is van de medisch specialist Versie 3.0 201911 (november 2019) - Generiek Zorgpad NVZA 1 Inhoudsopgave - Generiek Zorgpad NVZA 2 Samenvatting 1. Patiënt gaat naar (poli) kliniek 1. Medicatieverificatie bij opname * Breng de thuismedicatie van de patiënt in kaart binnen 24 uur na opname, check hierbij tevens zelfzorg geneesmiddelen * Maak afspraken over de verant woordelijkheden en uitvoer van medicatieverificatie in de kliniek, dag- behandeling en polikliniek. 2. Inventarisatie van door de patiënt ervaren geneesmiddelgerelateerde problemen * Maak afspraken over de consult- mogelijkheid van de apotheker/ apothekersassistent * Geef advies of neem de problemen mee bij de uitvoer van een medicatiebeoordeling. 2. Patiënt is in (poli) kliniek 3. Advies m.b.t. rol medicatie in differentiaal diagnose * Maak de rol van de apotheek zichtbaar voor het vaststellen van geneesmiddel geïnduceerde afwijkingen/intoxicatie/ 24 uurs bereikbaarheid van een apotheker. * Adviseer de arts rondom mogelijke geneesmiddel geïnduceerde afwijkingen (bijwerkingen, toxicologie, afwijkende labwaarden) * Analyseer een mogelijk causaal verband tussen afwijking en geneesmiddelgebruik en geef advies over aanvullende diag- nostiek of therapie, leg het gegeven advies vast in het patiëntendossier. 4. Medicatiebeoordeling (inclusief medisch farmaceutische beslisregels) * Stel vast welke patiënten extra gezondheidsrisico’s lopen bij hun genees- middelgebruik (o.b.v. risicopatiënt, risicoproces en risicogeneesmiddel) * Voer medicatiebeoordelingen of clinical rules uit bij deze risicopatiënten 5. Geneesmiddelbeleid (formularium) en behandelprotocollen * Stel in overleg met voorschrijvers, geneesmiddelencommissie of een ander bevoegd orgaan voor relevante indicaties (waarin de winst op doeltreffendheid en doelmatigheid te behalen is) het genees- middelbeleid vast. * Stel vast wie verantwoordelijk is voor de implementatie. * Monitor periodiek de implementatie van het formularium en/of behandelprotocol o.b.v. data (KPI’s, ervaringen, prescriptiecijfers, literatuur, resultaten clinical rules/ medicatiebeoordelingen). 6. Individualisatie middels genotypering * Stel in samenspraak met de klinisch genetici vast welke genotyperingen zinvol zijn om te bepalen en of bepalingen zelf worden uitgevoerd of uitbesteed. * Stel protocollen op rondom genotypering en de interpretatie hiervan * Informeer artsen over de mogelijkheden en werkwijze rondom genotypering * Beoordeel en communiceer de resultaten en geef zo nodig advies over de behandeling van de patiënt. - Generiek Zorgpad NVZA 3 7. Geneesmiddel advies/consult (keuze geneesmiddel, formulering, dosis, contraindicaties, comedicatie) * Zorg voor laagdrempelige toegang van patiënten, artsen en verpleegkundigen tot apothekers of apothekersassistenten. \| 8. Medicatiebewaking \| \|---\| \| 9. Bereiden/VTGM \| \| 10. Geneesmiddelendistributie op maat \| \| 11. Terhandstellen \| \| 12. Toedienen \| - Generiek Zorgpad NVZA 4 \| \| 13. Voorlichting \| \|---\|---\| \| \| 14. Dosis effect begeleiding (bijwerkingen, interacties, therapietrouw, monitoring) \| \| \| 15. Planning controle en vervolg (zowel in kliniek als thuis) \| \| \| 16. Overdracht naar volgende zorgverlener/ eerste lijn \| \| 3. Patiënt verlaat (poli) kliniek \| 17. Distributie thuis \| \| 4. Thuissituatie \| 18. Toediening thuis \| - Generiek Zorgpad NVZA 5 1. Algemeen 1.1 Inleiding De apotheker is (mede)verantwoordelijk voor doeltreffende, doelmatige, veilige en patiëntgerichte farmaceutische zorg. Om dat te bereiken zijn naast kennis en vaardigheden ook nauwe contacten met de patiënt en andere betrokken zorgverleners noodzakelijk. In de eerste lijn zal daarom de openbare apotheker, in afstemming met de huisarts, dikwijls zorg dragen voor eerstelijns farmaceutische zorg. In de tweede/derde lijn beschikken de ziekenhuis- en poliklinisch apotheker over veel kennis van specialistische middelen en is er dikwijls sprake van een nauwe relatie met de medisch specialist en andere zorgverleners in het ziekenhuis. Hierdoor zal farmaceutische zorg vanuit het ziekenhuis vaak specialistische farmaceutische zorg zijn bij specialistische aandoeningen. Conform de huidige trend zal de zorg zich in de toekomst steeds minder gaan beperken tot de muren van de kliniek, maar zal deze steeds meer in de polikliniek of in de thuissituatie worden verleend. De apotheker van het ziekenhuis zal zich niet alleen op de kliniek moeten richten, maar ook op de polikliniek en op specialistische farmaceutische zorg in de thuissituatie. Het zorgpad dient als tool om alle facetten van de specialistische farmaceutische patiëntenzorg inzichtelijk te maken. Het uiteindelijke doel hiervan is een continuüm van farmaceutische zorg waarbij de patiënt centraal staat en dat de patiëntenzorg ten goede komt. Het farmaceutisch zorgpad zal onderdeel uit moeten maken van het integrale medische zorgpad en kan gezien worden als bouwstenen van het geheel. De vergrijzing, de komst van specialistische (veelal biotechnologische), dure geneesmiddelen en verdere individualisering van de behandeling vragen een bijdrage van de apotheker om deze zorg zo doelmatig mogelijk in te richten. Het zorgpad biedt hier handvatten voor. Eén generiek zorgpad met daarin alle zorgactiviteiten van de apotheker van het ziekenhuis. Wat behelst de zorg van de apotheker van het ziekenhuis precies? Om hier een concrete invulling aan te geven heeft de commissie specialistische farmaceutische patiëntenzorg van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) een generiek integraal specialistisch zorgpad ontwikkeld. In dit zorgpad staan, mede op basis van de gang van de patiënt en het behandelplan van de arts, alle activiteiten beschreven die nodig zijn om doeltreffende, doelmatige, veilige en patiëntgerichte zorg vanuit de apotheek van het ziekenhuis te leveren. In totaal gaat het hier om 18 activiteiten. Deze activiteiten zijn functioneel beschreven. Dit houdt in dat er alleen wordt beschreven wat er moet gebeuren en niet door wie. Zo zouden in het ziekenhuis spuit- en inhalatieinstructies goed gedelegeerd kunnen worden naar een verpleegkundige, als dit maar kwalitatief geborgd wordt. Wel is de apotheker in het ziekenhuis (deels) verantwoordelijk voor het borgen van alle activiteiten van het integrale zorgpad in de werkprocessen van het ziekenhuis. Elke zorgactiviteit is in feite steeds één product van de apotheek van het ziekenhuis met een duidelijke beschrij-ving van de minimaal vereiste kwaliteit en biedt handvaten voor het bepalen van een passende vergoeding. Het integrale zorgpad kent 18 activiteiten, dus 18 producverleners uit de 1e lijn nodig zijn om continuïteit van goede ten van de apotheek van het ziekenhuis. Bij een aantal componenten kan afstemming met betrokken zorgspecialistische farmaceutische patiëntenzorg te kunnen bieden. Alle genoemde producten maken (mits adequaat gemeten) inzichtelijk welke activiteiten een apotheek van het ziekenhuis ontplooit en wat deze activiteiten minimaal inhouden (minimale kwaliteit van het product). Het zorgpad maakt dus het proces van farmaceutische zorg inzichtelijk. Bovendien helpt het inrichten van een zorgpad bij het prioriteren van de acties bij procesoptimalisatie. Een zorgpad kan ook opgesteld worden voor een specifieke patiëntengroep (zie ook 1.3) waarbij het generieke zorgpad als basis dient. In tabel 1 staat het generieke zorgpad weergegeven. - Generiek Zorgpad NVZA 6 Tabel 1: Zorgactiviteiten Integrale Specialistische Farmaceutische Zorg \| Activiteit patiënt \| Activiteit arts (volgens 6-step behandelplan) \| Zorgactiviteit specialistische farmaceutische zorg \| \|---\|---\|---\| \| Patiënt gaat naar (poli) kliniek \| \| 1) Medicatieverificatie 2) Inventarisatie door patiënt ervaren geneesmiddelgerelateerde problemen \| \| Patiënt is in (poli)kliniek \| 1a Klacht van de patiënt: werkdiagnose 1b Evaluatie bestaande therapie \| 3) Advies m.b.t. de rol van medicatie bij differentiaaldiagnose 4) Medicatiebeoordeling (inclusief risicopatiënten / clinical rules) \| \| \| 2 Doel behandeling (curatief, symptomatisch, preventief, palliatief) \| \| \| \| 3 Behandelmogelijkheden (Medicamenteus/niet medicamenteus) \| 5) Geneesmiddelenbeleid (formularium) en behandelprotocollen \| \| \| 4 Selectie geschikte behandeling gericht op patiënt \| 6) Individualisatie d.m.v. genotypering 7) Individueel geneesmiddeladvies / consult (keuze geneesmiddel, formulering, dosis, contra-indicaties / co-medicatie) \| \| \| 5a Definitieve behandeling en patiënten- informatie: niet medicamenteus 5b Definitieve behandeling en patiënten- informatie: medicamenteus 5c Informeer patiënt \| 8) Medicatiebewaking 9) Bereiden / VTGM 10) Geneesmiddelendistributie op maat 11) Ter hand stelling 12) Toedienen 13) Voorlichting (individueel / in groepen / uitgifte informatie inclusief hulpmiddelinstructie) \| \| \| 6a Plan controle en vervolg (controleren: werking, bijwerkingen, therapietrouw) 6b Plan controle en vervolg (termijn controle) \| 14) Dosis / effect begeleiding (bijwerkingen, interacties, therapietrouw, monitoring o.a. TDM) 15) Planning controle en vervolg (zowel in kliniek als thuis) \| \| Patiënt verlaat poli(kliniek) \| \| 16) Overdracht naar volgende zorgverlener \| \| Thuissituatie \| \| 17) Distributie thuis 18) Toediening thuis \| - Generiek Zorgpad NVZA 7 1.2 Toepassingsgebied van het zorgpad Dit generieke zorgpad beschrijft op een functionele manier de specialistische farmaceutische zorg die wordt verleend vanuit de ziekenhuisapotheek, poliklinische apotheek en apotheek servicepunt aan patiënten die onder behandeling zijn van de medisch specialist. 1.3 Generieke zorgpad, ziekte-specifieke zorgpaden en zorgmodules Het zorgpad is onderverdeeld in 18 zorgactiviteiten. Omdat de basishandelingen van de farmaceutische zorg, ongeacht de aandoening, steeds hetzelfde zijn, zijn al deze basishandelingen in dit generieke zorgpad beschreven en vervolgens per zorgactiviteit verder uitgewerkt. De opbouw van het generieke zorgpad is voor elke zorgactiviteit hetzelfde: eerst wordt het (1) doel van de zorgactiviteit beschreven, waarna per zorgactiviteit de (2) key performance indicators (KPI's) beschreven worden. Deze key performance indicators zijn beslist geen normen, maar enkel instrumenten om de interne implementatie te meten. Vervolgens beschrijft het zorgpad het (3) proces wat bij de zorgactiviteit hoort en (4) vigerende normen en richtlijnen die van toepassing zijn op de bewuste zorgactiviteit en eventueel ondersteunende (voorbeeld)documenten. Aanvullend op dit generieke zorgpad worden per ziektebeeld specifieke kenmerken uitgewerkt in ziekte-specifieke zorgpaden. infectieziekten, hepatitis C en chronische nierschade. 1.4 Stappenplan ter implemenatie 1. Lees dit document op hoofdlijnen door. 2. Stel aan de hand van het generieke zorgpad vast, welke farmaceutische zorg er thans in het algemeen en voor specifieke domeinen al wordt geleverd. Voor een aantal domeinen zijn specialistische zorgpaden ontwikkeld (zie onder). 3. Stel vast op welke zorgactiviteiten uit dit zorgpad u de zorg in de praktijk kunt verbeteren, prioriteer deze en implementeer deze. U kunt hiervoor gebruik maken van de quickscan in het kader hieronder. 4. Beschrijf de nieuwe werkwijze per zorgactiviteit in uw huidige kwaliteitssysteem. U kunt teksten kopiëren uit dit generieke zorgpad. 5. Meet de key performance indicators die horen bij elke zorgactiviteit om zo inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg. 6. Voer interne audits uit om de mate van implementatie vast te stellen en volg de geconstateerde verbetermaatregelen structureel op. Bij de interne audits kan tevens gebruik gemaakt worden van de KPI's en de ervaringen van apothekers, artsen en andere betrokken zorgverleners. Voorbeelden hiervan zijn de zorgpaden oncologie, reumatologie, atriumfibrilleren, inflam-matoire darmziekten, Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: Ondersteunende documenten: Specialistisch zorgpad oncologie Specialistisch zorgpad reumatologie Specialistisch zorgpad atrium fibrilleren Specialistisch zorgpad chronische nierschade Specialistisch zorgpad inflammatoire darmziekten Specialistisch zorgpad infectieziekten Specialistisch zorgpad hepatitis C Quick scan huidige situatie - Generiek Zorgpad NVZA 8 2. Toelichting per activiteit 2.1 Medicatieverificatie 1. Doel Om veilige en doelmatige zorg mogelijk te maken is aandacht voor overdracht essentieel. Het beschikbaar zijn van een Actueel Medicatie Overzicht (AMO) is tenminste nodig bij: 1 risicopatiënten uiterlijk binnen 24 uur na opname voor de voorschrijver; 2 risicopatiënten die de arts op de polikliniek bezoeken of een dagbehandeling ondergaan. 2. Key Performance Indicators 1 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % AMO's opgesteld uiterlijk binnen 24 uur na opname; Het % fouten in opgestelde AMO's (bron: bijv. MIP); Het % gepleegde interventies om te komen tot een AMO; * Het % afdelingen waarop verificatie geregeld is; * Patiënttevredenheid over medicatieverificatie; * Het % patiënten ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar bij wie bij opname de medicatie is geverifieerd; * Het % patiënten van 70 jaar en ouder bij wie bij opname de medicatie is geverifieerd; * Het % patiënten ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar bij wie bij ontslag de medicatie is geverifieerd; * Het % patiënten van 70 jaar en ouder bij wie bij ontslag de medicatie is geverifieerd. Key Performance Indicators 2 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % AMO's opgesteld van risicopatiënten die de arts op polikliniek bezoeken; * Het % AMO's opgesteld van risicopatiënten die een dagbehandeling ondergaan; * Het % fouten in opgestelde AMO's (bron: bijv. MIP); * Het % gepleegde interventies om te komen tot een AMO; * Het % afdelingen waarop verificatie bij polikliniekbezoek geregeld is; * Patiënttevredenheid over medicatieverificatie; * Het % patiënten ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar bij wie bij opname de medicatie is geverifieerd; * Het % patiënten van 70 jaar en ouder bij wie bij opname de medicatie is geverifieerd; * Het % patiënten ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar bij wie bij ontslag de medicatie is geverifieerd; * Het % patiënten van 70 jaar en ouder bij wie bij ontslag de medicatie is geverifieerd. 3. Proces De implementatie van deze zorgactiviteit staat beschreven in de praktijkgids "Medicatieverificatie bij opname/ ontslag". Een verwijzing naar deze gids en een aantal voorbeelddocumenten is te vinden in het kader. - Generiek Zorgpad NVZA 9 Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.1.1 Er is een vorm van structurele samenwerking met andere zorgverleners (zowel binnen als buiten het ziekenhuis) bij de ontwikkeling en uitvoering van farmacotherapeutisch beleid. 1.3 Bevorder dat er van elke patiënt bij opname en ontslag een actueel medicatieoverzicht beschikbaar en geverifieerd is conform de vigerende richtlijn. 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. NAN 2006 1.2 Wanneer een patiënt zich wendt tot een apotheek met de intentie om vanaf dit moment vaker gebruik te gaan maken van de aangeboden farmaceutische zorg- en dienstverlening dan legt de apotheek een patiëntendossier aan waar tenminste het actuele geneesmiddelengebruik, alsmede relevante klinische en persoonlijke gegevens zijn vastgelegd, zodat de apotheek verantwoorde farmaceutische zorg aan deze patiënt kan leveren en de daaruit voortkomende administratieve handelingen kan uitvoeren. De apotheek attendeert de patiënt op zijn/haar verantwoordelijkheid voor het aanleveren van de juiste gegevens. 2.2.1 Op basis van het actuele geneesmiddelengebruik en van de in de apotheek beschikbare klinische en persoonlijke gegevens controleert de apotheek of aan de patiënt, in de juiste dosering, de juiste geneesmiddelen zijn voorgeschreven en of de juiste uitsluitend in de apotheek verkrijgbare geneesmiddelen worden afgeleverd. 2.2.2 Bij constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's in de voorgeschreven medicatie, zorgt de apotheek voor een passende oplossing, zodat de patiënt de juiste geneesmiddelen ontvangt voor een veilige en doeltreffende behandeling. De apotheek legt de afhandeling van constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's vast. 2.5.1 De apotheek legt in het patiëntendossier gegevens vast over de farmaceutische zorg- en dienstverlening zodat deze in de toekomst veilig en doeltreffend aan de patiënt verleend kan worden en overdraagbaar wordt. 2.5.2 Wanneer andere zorgverleners vanwege een zorgvraag de apotheek om patiëntengegevens verzoeken, levert de apotheek deze gegevens uit het patiëntendossier met inachtneming van de privacywetgeving. 2.5.3 De apotheek vraagt bij een zorgvraag van een tot dan toe niet bekende patiënt relevante patiëntengegevens bij de patiënt en bij andere zorgverleners op met inachtneming van de privacywetgeving zodat de apotheek de farmaceutische zorg- en diensten op verantwoorde wijze kan verstrekken. VMS thema Praktijkgids Medicatieverificatie bij opname en ontslag, 2008 Overige richtlijnen Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, versie 1.0 d.d. 25 april 2008 Voorbeelddocumenten Medicatieverificatie, brochure voor hulpverleners, januari 2011 - Generiek Zorgpad NVZA 2.2 Inventarisatie van door de patiënt ervaren geneesmiddelgerelateerde problemen 1. Doel Het inventariseren van de door de patiënt ervaren geneesmiddelgerelateerde problemen. Deze inventarisatie is behulpzaam om gebruik van geneesmiddelen te vermijden die potentieel of daadwerkelijk nadelig kunnen zijn voor de gezondheid van een patiënt of die een optimaal resultaat van de farmacotherapie verhinderen. Hiermee uiteindelijk bewerkstelligen dat: 1 De gezondheidsrisico's, effectiviteit en doelmatigheid correct vastgesteld worden; 2 Risicopatiënten tijdig opgespoord worden door het proactief en reactief inzetten van clinical rules waardoor adviezen gegeven kunnen worden ter bevordering van de medicatieveiligheid. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het aantal gesprekken waarbij geneesmiddelgerelateerde problemen zijn geïnventariseerd; * Het % gevonden relevante geneesmiddel-gerelateerde problemen (GGP's); * Het % computergegeneerde GGP's t.o.v. apotheker opgemerkte GGP's. 3. Proces 1 Inventarisatie De patiënt wordt gevraagd naar geneesmiddelgerelateerde problemen. Voorbeelden van door de patiënt geneesmiddelgerelateerde problemen zijn: specifieke bijwerkingen, twijfels over de effectiviteit, innameof toedienproblemen, doseerschema, slikklachten, therapieontrouw. De betrokken zorgverlener bespreekt met de patiënt wanneer er een advies zal volgen m.b.t. de geneesmiddelgerelateerde problemen. 2 Registratie Geneesmiddelgerelateerde problemen die door de patiënt worden ervaren, worden vastgelegd in het patiëntendossier. 3 Advies Adviezen omtrent geneesmiddelgerelateerde problemen die door de patiënt worden ervaren kunnen direct worden teruggekoppeld. Indien dit niet mogelijk is dan dienen deze te worden meegenomen bij de medicatiebeoordeling zoals beschreven bij hoofdstuk 2.4. Deze adviezen worden na de medicatiebeoordeling met de patiënt besproken. Tevens worden de adviezen vastgelegd in het patiëntendossier. Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten 1.5 Zorg voor adequate medicatiebewaking, medicatiebegeleiding en informatiebronnen over geneesmiddelen. 2.4 Bevorder het melden van bijwerkingen en incidenten rondom medicatie in ziekenhuissystemen en/of aan bevoegde instanties. - Generiek Zorgpad NVZA 2.3 Advies m.b.t. de rol van medicatie bij differentiaaldiagnose 1. Doel Het adviseren van de arts rondom mogelijke geneesmiddel geïnduceerde afwijkingen (bijwerkingen, toxicologie, afwijkende labwaarden) bij het vaststellen van de differentiaaldiagnose. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % gevraagde adviezen door arts aan de apotheek van de patiëntenpopulatie; * Het % opgevolgde adviezen door arts aan de apotheek van de patiëntenpopulatie; * Aantal LAREB meldingen. 3. Proces 1 Plannen Vanuit de apotheek wordt ervoor gezorgd dat de artsen bekend zijn met de rol die de apotheek kan spelen bij het vaststellen van de differentiaaldiagnose bij een mogelijke geneesmiddel geïnduceerde afwijking/intoxicatie incl. de 24 uurs-bereikbaarheid van een apotheker. 2 Afnemen farmaceutische anamnese Bij het ontvangen van een adviesvraag van een arts of verpleegkundige over de intoxicatie/afwijking achterhaalt de apotheker aanvullende informatie o.a. van de patiënt, de mogelijke intoxicatie, het actueel geneesmiddelgebruik en de aard van de klachten. Indien nodig wordt een geneesmiddelspiegel bepaald. Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.7 Zorg (indien van toepassing) voor klinisch-farmacotherapeutische en toxicologische consulten en voor advies over de aanvraag van klinisch-farmacotherapeutisch en toxicologisch laboratoriumonderzoek. Zorg (indien van toepassing) voor de uitvoering van het onderzoek conform vigerende richtlijnen en geef op basis van de uitslag een advies. 2.4 Bevorder het melden van bijwerkingen en incidenten rondom medicatie in ziekenhuissystemen en/of aan bevoegde instanties. 2.5 Bevorder het analyseren van (bijna) incidenten en klachten met betrekking tot geneesmiddelen en het implementeren van (preventieve en correctieve) verbeteracties om incidenten in de toekomst te reduceren of te voorkomen. - Generiek Zorgpad NVZA 3 Achterhalen mogelijk causaal verband De apotheker achterhaalt een mogelijk causaal verband tussen de afwijking en het geneesmiddelgebruik. 4 Advies geven aan aanvrager De apotheker adviseert de aanvrager over het resultaat van zijn bevindingen en geeft aanvullend advies over aanvullende diagnostiek of therapie. 5 Registratie De apotheker legt het gegeven advies vast in het patiëntendossier. 2.4 Medicatiebeoordeling (inclusief risicopatiënten en clinical rules) 1. Doel Het in samenspraak met de betreffende patiënt en betrokken zorgverlener(s) periodiek evalueren van de farmacotherapie van individuele patiënten die chronisch UR-geneesmiddelen gebruiken, opdat 1 de gezondheidsrisico's, effectiviteit en doelmatigheid correct vastgesteld worden; 2 risicopatiënten tijdig opgespoord worden door het proactief en reactief inzetten van clinical rules waardoor adviezen gegeven kunnen worden ter bevordering van de medicatieveiligheid. 2. Key Performance Indicators 1 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % uitgevoerde medicatiebeoordelingen t.o.v. het beoogde aantal uit te voeren medicatiebeoordelingen. Het beoogde aantal medicatiebeoordelingen wordt vastgesteld op basis van vooraf gedefinieerde criteria waarbij rekening wordt gehouden met risicokenmerken (patiënt, proces, pil) en capaciteit; * Het % gegeven adviezen over relevante Drug Related Problems die door de arts binnen 3 maanden zijn opgevolgd; * Het % gegeven adviezen over geneesmiddelgerelateerde problemen die door de patiënt worden ervaren; * Het % opgevolgde adviezen die met een clinical rule afgevangen hadden kunnen worden; * Patiënttevredenheid over medicatiereview. In geval van instellingen dient ook gekeken te worden naar klanttevredenheid en tevredenheid van familie Key Performance Indicators 2 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % risicoprocessen waarvoor clinical rules zijn opgesteld; * Het % voorschriften waarvoor een advies naar de arts is gegenereerd; * Het % door de arts opgevolgde interventies t.o.v. voorgestelde interventies. 3. Proces 1 Plannen Vooraf wordt vastgesteld welke patiënten extra gezondheidsrisico lopen bij hun geneesmiddelengebruik (o.b.v. patiënt, proces en pil), bij wie het geneesmiddelgebruik ondoelmatig of ineffectief is, en bij wie clinical rules meerwaarde hebben. 2 Implementatie/evaluatie Vervolgens wordt een plan van aanpak opgesteld voor het uitvoeren van medicatiebeoordelingen of clinical rules bij deze risicopatiënten. Voor het plan van aanpak voor het uitvoeren van medicatiebeoordelingen of clinical rules kan respectievelijk de richtlijn medicatiebeoordeling of het Systeem onafhankelijk model Clinical Rules gebruikt worden. Naar beide documenten wordt in het kader hieronder verwezen. In het plan van aanpak wordt minimaal opgenomen: Inhoudelijk: * Welke bestaande (NVZA) clinical rules worden ingezet; * Op welke manier en met wie de clinical rules worden getoetst met het lokale farmacotherapeutisch beleid; * Op welke manier de rules worden afgehandeld (bijv. wanneer dient er contact met arts opgenomen te worden en wanneer niet; * Welke clinical rules (en hoe vaak) proactief of reactief worden ingezet; * Wie zorgt er voor dat de rules draaien, wie interpreteert de data en wie neemt contact met voorschrijvers op; * Wijze van registratie en follow up van adviezen. Technisch: * Hoe worden de clinical rules gekoppeld aan bestaande systemen. Implementatie: * Wijze van implementatie inclusief planning, communicatie en evaluatie; * Voorlichting relevante stakeholders (artsen, apotheek medewerkers, laboratorium). - Generiek Zorgpad NVZA Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.5 Zorg voor adequate medicatiebewaking, medicatiebegeleiding en informatiebronnen over geneesmiddelen. 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. 1.7 Zorg (indien van toepassing) voor klinisch-farmacotherapeutische en toxicologische consulten en voor advies over de aanvraag van klinisch-farmacotherapeutisch en toxicologisch laboratoriumonderzoek. Zorg (indien van toepassing) voor de uitvoering van het onderzoek conform vigerende richtlijnen en geef op basis van de uitslag een advies. 2.1 Zorg dat de factoren die de medicatieveiligheid in de apotheek beïnvloeden worden geïdentificeerd en zorg voor maatregelen om risicogeneesmiddelen, risicopatiënten en risicoprocessen in de apotheek te beheersen. 2.4 Bevorder het melden van bijwerkingen en incidenten rondom medicatie in ziekenhuissystemen en/of aan bevoegde instanties. 2.5 Bevorder het analyseren van (bijna) incidenten en klachten met betrekking tot geneesmiddelen en het implementeren van (preventieve en correctieve) verbeteracties om incidenten in de toekomst te reduceren of te voorkomen. 3.1.1 Er is bij eerste uitgifte informatie beschikbaar omtrent het geneesmiddel en de correcte en veilige toepassing en gebruik van het geneesmiddel. NAN 2006 2.4.1 De patiënt ontvangt van de apotheek informatie over de uitgevoerde medicatiebewaking. Daarnaast ontvangt de patiënt mondelinge en schriftelijke informatie over de afgeleverde geneesmiddelen, alsmede advies en instructies over het gebruik. De apotheek stemt de verstrekte informatie, adviezen en instructies af op de individuele patiënt zodat deze de afgeleverde geneesmiddelen veilig en doeltreffend kan gebruiken. VMS thema Praktijkgids Kwetsbare ouderen, 2009 Overige richtlijnen Over gezondheidsrisico's, effectiviteit en doelmatigheid Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen, 2012 Richtlijn medicatiebeoordeling, 2013 Over opsporing van risicopatiënten middels clinical rules Werkgroep Clinical Rules, NVZA. Systeem onafhankelijk model Clinical Rules (2012) , cumarines (2017) hyponatriëmie (2017) en clinical rules antibiotica switch (2017) ,kalium (2017) ,maagprotectie (2017) ,methotrexaat – niet oncologisch (2017) , nierfunctie (2017) opiaat- laxans (2017) ,orale oncolytica (2017) , , , , TDM aminoglycosiden en vancomycine (2017) allen te vinden op Connect onder bibiliotheek item " clinical rules". IGZ Circulaire 2011-02-IGZ: Maatregelen ter voorkóming van doseringsfouten bij het voorschrijven en bereiden van cytostatica Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter handstellen en toedienen van cytostatica, 2013 Ondersteunende documenten Werkinstructie medicatiebeoordeling AchmeaCheck Visiedocument Clinical Rules, 2016 - Generiek Zorgpad NVZA 2.5 Geneesmiddelenbeleid (formularium) en behandelprotocollen 1. Doel Een effectieve, doelmatige en veilige behandeling van de patiënt verkrijgen door 1 het voorschrijven van geneesmiddelen conform de voorkeurslijst van geneesmiddelen; 2 het vaststellen van een lokaal behandelprotocol. 2. Key Performance Indicators 1 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % voorgeschreven medicatie conform formu-larium (incl. beargumenteerde afwijkingen) t.o.v. totaal aantal voorschriften; * Het % beargumenteerde afwijkende voorschriften t.o.v. totaal aantal voorschriften die niet overeen komen met formularium; * Het % hoog risico-indicaties (zowel klinisch als financieel) waarvoor een duidelijk geneesmiddelenbeleid is geformuleerd en geïmplementeerd. Key Performance Indicators 2 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % hoog risico-indicaties (zowel klinisch als financieel) waarvoor behandelprotocollen zijn gemaakt en zijn geïmplementeerd; * Het % behandelingen dat volgens de behandelprotocollen is uitgevoerd; * Het % onverklaarbare afwijkingen per behandelprotocol. 3. Proces 1 Plannen Vooraf wordt gekeken welke geneesmiddelen/aandoeningen in aanmerking komen voor extra begeleiding in doelmatigheid. Tevens wordt er bekeken welke farma cotherapeutische behandelingen in aanmerking komen voor protocollering, dan wel aangepast dienen te worden. Dit kan respectievelijk op basis van kengetallen (omzet/ geneesmiddel, kosten/geneesmiddel en op basis van de "levensfase van het geneesmiddel" (monopolie, enkele gelijkwaardige spécialités, generiek)) of aan de hand van eigen professionele inschatting, input van andere zorgver leners, veel voorkomende interventies bij medicatiereview/ clinical rules, wet- en regelgeving, ingeschatte en gecon stateerde risico's en MIP-meldingen. Voor het onderzoek van het geneesmiddelbeleid kan gebruik worden gemaakt van regionale formularia of landelijke richtlijnen, en voor de protocollering of aanpassing van protocollen kan gebruik gemaakt worden van een desbetreffend specialisme of ander bevoegd orgaan. 2 Geneesmiddelbeleid maken Met betrekking op het geneesmiddelbeleid stelt de apotheker in overleg met voorschrijvers, geneesmiddelencommissie of een ander bevoegd orgaan voor relevante indicaties (waarin de winst op doel-treffendheid en doelmatigheid te behalen is) het geneesmiddelbeleid vast. Hierbij worden o.a. de volgende beoordelingscriteria gehanteerd: (1) bewezen effectiviteit, (2) veiligheid, (3) bijwerkingen, (4) gebruiksgemak, (5) ervaring, (6) indicaties, (7) prijs voor ziekenhuis, (8) prijs voor maatschappij en (9) logistieke consequenties (directe levering, barcodering etc.). Met betrekking tot het behandelprotocol stelt de apotheker (indien van toepassing samen met een arts of andere zorgverlener) een conceptversie op en legt deze voor aan de betrokken specialismen. Na verwerking van eventuele opmerkingen wordt de definitieve versie door de gevestigd apotheker, arts en geneesmiddelcommissie geautoriseerd en (waar mogelijk) ingebouwd in het EVS. Ook wordt benoemd wie verantwoordelijk is voor de implementatie. 3 Vaststellen geneesmiddelenbeleid De geneesmiddelencommissie van het ziekenhuis (of ander bevoegd orgaan), de gevestigd apotheker en arts stellen het voorgestelde formularium of behandelprotocol definitief vast, inclusief wie voor de implementatie verantwoordelijk is. Vervolgens worden schriftelijke afspraken gemaakt over: 1 Het inbouwen van het formularium in het EVS (indien mogelijk) 2 Instructie voor de voorschrijvers en toetsing of er wordt voldaan aan de nieuwste versie van het behandelprotocol. 3 Beleid bij voorschrijven buiten het formularium (inclusief argumentatie) 4 Monitoren, terugkoppelen en bijsturen van niet beargumenteerde afwijkingen 5 Het vastleggen van afwijkingen in het apotheekinformatiesysteem onder vermelding van de reden van afwijken. 6 Omgaan met wijzigingen in behandelprotocollen 4 Evalueren en bijsturen De geneesmiddelencommissie monitort periodiek de voortgang van de implementatie van het formularium en behandelprotocol. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen van artsen en uitvoerend apotheekmedewerkers, (3) prescriptiecijfers, (4) nieuwe literatuur en (5) resultaten clinical rules/medicatiebeoordelingen. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. - Generiek Zorgpad NVZA Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.1.1 Er is een vorm van structurele samenwerking met andere zorgverleners (zowel binnen als buiten het ziekenhuis) bij de ontwikkeling en uitvoering van farmacotherapeutisch beleid. 1.8 Zorg in samenwerking met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners voor een veilig, effectief en doelmatig assortiment van geneesmiddelen en zorg voor transparantie ten aanzien van de gemaakte keuzes en afspraken met betrek king tot dit assortiment. 1.8.1 Keuze van geneesmiddelen (assortiment) vindt plaats op basis van farmacotherapeutische expertise en relevante marktge gevens. Bij niet geregistreerde geneesmiddelen is extra aandacht voor de plaatsbepaling. NAN 2006 4.1 De apotheek heeft een vastgelegd beleid dat richting geeft aan de farmaceutische zorg- en dienstverlening en de apotheekorganisatie. 4.2 De apotheek spant zich in voor gestructureerde samenwerking met andere zorgverleners in de omgeving om tot verbetering en onderlinge afstemming van farmaceutische zorg- en dienstverlening te komen onder andere op het terrein van rationeel en kostenbewust voorschrijven en afleveren. Overige richtlijnen IGZ. Circulaire 2011-02-IGZ: Maatregelen ter voorkóming van doseringsfouten bij het voorschrijven en bereiden van cyto statica in het ziekenhuis Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter handstellen en toedienen van cytostatica, 2013 - Generiek Zorgpad NVZA 2.6 Individualisatie d.m.v. genotypering 1. Doel Het optimaliseren van de farmacotherapie (toename effectiviteit/afname bijwerkingen of kosten) op basis van het genotype van de patiënt. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % relevant bijgestuurde therapieën na vaststelling van het genotype 3. Proces 1 Plannen Vanuit de apotheek wordt in samenspraak met de betreffende vakgroep/klinische genetici periodiek vastgesteld welke genotyperingen zinvol zijn om te bepalen en of de apotheek ze zelf uitvoert of dat de bepaling wordt uitbesteed. 2 Opstellen protocollen De apotheker stelt (analyse)protocollen op rondom de genotypering en de interpretatie hiervan. Ook wordt ervoor gezorgd dat zowel alle materialen als deskundige medewerkers beschikbaar zijn. 3 Informeren voorschrijvers De apotheker zorgt ervoor dat de relevante artsen zijn geïnformeerd over de mogelijkheden van en werkwijzen rondom genotypering. 4 Beoordelen aanvraag Na aanvraag van genotypering, wordt beoordeeld of de aanvraag zinvol en uitvoerbaar is op basis van de verstrekte gegevens. Zo nodig wordt aanvullende informatie achterhaald bij de aanvrager. 5 Resultaten communiceren De apotheker beoordeelt de resultaten en communiceert deze aan de aanvrager en geeft zo nodig advies om de behandeling van de patiënt in te zetten of te verbeteren. Hij legt dit vast in het patiëntendossier. 6 Evalueren en bijsturen Periodiek wordt de voortgang van de implementatie van de genotyperingen geëvalueerd. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen van artsen en uitvoerend apotheekmedewerkers, (3) aantal bepalingen en therapieaanpassingen wat daadwerkelijk gebaseerd is op genotypering. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. - Generiek Zorgpad NVZA Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.7 Zorg (indien van toepassing) voor klinisch-farmacotherapeutische en toxicologische consulten en voor advies over de aanvraag van klinisch-farmacotherapeutisch en toxicologisch laboratoriumonderzoek. Zorg (indien van toepassing) voor de uitvoering van het onderzoek conform vigerende richtlijnen en geef op basis van de uitslag een advies. 1.7.2 Er zijn criteria op basis waarvan aanvragen voor laboratoriumonderzoek worden beoordeeld / gehonoreerd. 2.1 Zorg dat de factoren die de medicatieveiligheid in de apotheek beïnvloeden worden geïdentificeerd en zorg voor maatregelen om risicogeneesmiddelen, risicopatiënten en risicoprocessen in de apotheek te beheersen. 2.4 Bevorder het melden van bijwerkingen en incidenten rondom medicatie in ziekenhuissystemen en/of aan bevoegde instanties. 2.5 Bevorder het analyseren van (bijna) incidenten en klachten met betrekking tot geneesmiddelen en het implementeren van (preventieve en correctieve) verbeteracties om incidenten in de toekomst te reduceren of te voorkomen. 3.1.1 Er is bij eerste uitgifte informatie beschikbaar omtrent het geneesmiddel en de correcte en veilige toepassing en gebruik van het geneesmiddel. NAN 2006 1.2 Wanneer een patiënt zich wendt tot een apotheek met de intentie om vanaf dat moment vaker gebruik te gaan maken van de aangeboden farmaceutische zorg- en dienstverlening, dan legt de apotheek een patiëntendossier aan waar tenminste het actuele geneesmiddelengebruik, alsmede relevante klinische en persoonlijke gegevens zijn vastgelegd, zodat de apotheek verantwoorde farmaceutische zorg aan deze patiënt kan leveren en de daaruit voortkomende administratieve handelingen kan uitvoeren. De apotheek attendeert de patiënt op zijn/haar verantwoordelijkheid voor het aanleveren van de juiste gegevens. 2.2.1 Op basis van het actuele geneesmiddelengebruik en van de in de apotheek beschikbare klinische en persoonlijke gegevens, controleert de apotheek of aan de patiënt, in de juiste dosering, de juiste geneesmiddelen zijn voorgeschreven en of de juiste uitsluitend in de apotheek verkrijgbare geneesmiddelen worden afgeleverd. 2.2.2 Bij constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's in de voorgeschreven medicatie, zorgt de apotheek voor een passende oplossing, zodat de patiënt de juiste geneesmiddelen ontvangt voor een veilige en doeltreffende behandeling. De apotheek legt de afhandeling van constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's vast. Overige richtlijnen CCKL, NVZA. Vakspecifieke vragenlijst bij KPLG 4 (VR006.V2) NEN-EN-ISO 15189 - Generiek Zorgpad NVZA 2.7 Individueel geneesmiddeladvies / consult (keuze geneesmiddel, formulering, dosis, contra-indicaties / co-medicatie) 1. Doel Het afstemmen van de farmacotherapie op de kenmerken van de individuele patiënt door: 1 Het optimaliseren van de farmacotherapie (toename effectiviteit/afname bijwerkingen of kosten); 2 Het kiezen van de juiste toedieningsvorm, de juiste biofarmaceutische formulering of hulpmiddel; 3 Het adviseren van de arts of verpleegkundige over de farmacotherapie. Dit kan tijdens een bespreking, telefonisch, via mail of via het EPD. 2. Key Performance Indicators 1 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % relevant bijgestuurde therapieën naar aanleiding van de spiegelbepaling van een geneesmiddel; * Het % niet uitgevoerde spiegelbepalingen na overleg met aanvrager; * Aantal en aard toxicologische consulten. 2. Key Performance Indicators 2 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % adviezen (bijv. rondom individualisatie formulering) dat binnen afgesproken tijd na zorgvraag is gegeven; * Het % opgevolgde adviezen; * Het % juist toegediende medicatie bij sonde/ slikproblemen. 2. Key Performance Indicators 3 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Aantal gegeven adviezen per week per afdeling; * Het % door arts of verpleegkundige overgenomen farmacotherapie-adviezen voor de individuele patiënt; * Tevredenheid artsen en verpleging met adviezen. 3. Proces 1 Plannen Vooraf wordt er door de apotheek samen met de betreffende vakgroep vastgesteld voor welke spiegelbepalingen optimalisatie van de farmacotherapie en toxicologisch onderzoek nodig is, met inachtneming van de kosten, doorlooptijd en mogelijkheden voor uitvoering binnen of buiten het ziekenhuis (wordt door de apotheek vastgesteld). De apotheek stelt (analyse)protocollen op, zorgt voor de benodigde materialen en medewerkers en informatieverstrekking aan de relevante artsen. Aanvragen voor TDM worden beoordeeld op nut en uitvoerbaarheid. Tevens bepaalt de apotheek (eventueel in overleg met verpleegkundigen/artsen) welke patiëntgroepen mogelijk vaak hinder ondervinden bij het toedienen van het geneesmiddel. De apotheker stelt hiervoor gestandaardiseerde adviezen vast en communiceert deze met de apotheekmedewerkers en relevante verpleegkundigen/artsen. Zover mogelijk worden deze adviezen ingebouwd in het EVS en/of AIS. Zo nodig verzorgt de apotheek aanvullende nascholingen aan verpleegkundigen en/of artsen. Vanuit de apotheek wordt er voor gezorgd dat er een laagdrempelige toegang van patiënten, artsen en verpleegkundigen tot apothekers of apothekersassistenten is. Dit kan zowel telefonisch, per e-mail, op de afdeling of bij patiëntenbesprekingen zijn. Aanvragen voor geneesmiddelenadvies worden beoordeeld op volledigheid. Indien nodig wordt aanvullende informatie achterhaald. Tevens wordt er beoordeeld of een nieuw voorgeschreven middel het meest geschikt is voor de patiënt, met inachtneming van effectiviteit bij de indicatie, dosis, contraindicaties, co- medicatie. 2 Advisering Aan de aanvrager worden door de apotheker beoordeelde resultaten gecommuniceerd. Tevens ontvangt hij, indien nodig, van hem advies om de behandeling van de patiënt in te zetten of te verbeteren. Voor een eenduidig/klinisch toepasbaar advies achterhaalt de apotheekmedewerker zo nodig via naslagwerken of collegiaal overleg aanvullende informatie. De resultaten en het advies worden geregistreerd in het patiëntendossier. De apothekersassistente, apotheker of verpleegkundige geven bij de eerste uitgifte of op basis van eerdere ervaringen van de patiënt individueel advies over een formulering van het geneesmiddel die het beste bij de patiënt past. Het individuele advies wordt door hen vastgelegd in het patiëntendossier, zodat een andere apotheekmedewerker het advies opvolgt bij een volgende verstrekking van het geneesmiddel. Ook wordt in het patiëntendossier een evaluatiemoment vastgelegd. 3 Evaluatie bij de patiënt In samenspraak met arts, verpleegkundige en/of patiënt wordt geëvalueerd hoe het geneesmiddel is bevallen inclusief de toediening. Indien nodig wordt aanvullende actie ondernomen totdat de patiënt tevreden is (binnen de mogelijkheden). - Generiek Zorgpad NVZA 4 Evalueren en bijsturen Periodiek wordt de voortgang gemonitord van de implementatie van TDM, de gebruikersadviezen van geneesmiddelen en de rol van adviseur over geneesmiddelen aan artsen en verpleegkundigen. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen van artsen en uitvoerend apotheek- medewerkers, (3) aantal bepalingen en therapieaanpassingen wat daadwerkelijk gebaseerd is op TDM, (4) vastgelegde individuele formuleringen, (5) kosten van bereidingen. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. - Generiek Zorgpad NVZA Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.6.1 Er is gelegenheid voor en er zijn afspraken over farmacotherapeutisch/ farmaceutisch consult voor interne en externe zorgverleners. 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. 1.7 Zorg (indien van toepassing) voor klinisch-farmacotherapeutische en toxicologische consulten en voor advies over de aanvraag van klinisch-farmacotherapeutisch en toxicologisch laboratoriumonderzoek. Zorg (indien van toepassing) voor de uitvoering van het onderzoek conform vigerende richtlijnen en geef op basis van de uitslag een advies. 1.7.2 Er zijn criteria op basis waarvan aanvragen voor laboratoriumonderzoek worden beoordeeld / gehonoreerd. 1.8 Zorg in samenwerking met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners voor een veilig, effectief en doelmatig assortiment van geneesmiddelen en zorg voor transparantie ten aanzien van de gemaakte keuzes en afspraken met betrekking tot dit assortiment. 1.10 Bevorder het voor toediening gereed maken van geneesmiddelen conform de vigerende richtlijn VTGM en het toedienen ervan aan de patiënt. 1.10.4 Er zijn afspraken over de keuze welke parenterale geneesmiddelen op de afdeling voor toediening gereed gemaakt worden en welke in de apotheek. 2.1 Zorg dat de factoren die de medicatieveiligheid in de apotheek beïnvloeden worden geïdentificeerd en zorg voor maatregelen om risicogeneesmiddelen, risicopatiënten en risicoprocessen in de apotheek te beheersen. 2.4 Bevorder het melden van bijwerkingen en incidenten rondom medicatie in ziekenhuissystemen en/of aan bevoegde instanties. 2.5 Bevorder het analyseren van (bijna) incidenten en klachten met betrekking tot geneesmiddelen en het implementeren van (preventieve en correctieve) verbeteracties om incidenten in de toekomst te reduceren of te voorkomen. 3.1.1 Er is bij eerste uitgifte informatie beschikbaar omtrent het geneesmiddel en de correcte en veilige toepassing en gebruik van het geneesmiddel. 3.1.2 Er is gelegenheid voor persoonlijk consult aan patiënten 5.8.1 Geneesmiddelen worden conform de vigerende richtlijnen bereid. 5.8.2 Bereide geneesmiddelen, die worden ingekocht, zijn conform de vigerende richtlijnen geproduceerd. NAN 2006 1.2 Wanneer een patiënt zich wendt tot een apotheek met de intentie om vanaf dat moment vaker gebruik te gaan maken van de aangeboden farmaceutische zorg- en dienstverlening, dan legt de apotheek een patiëntendossier aan waar tenminste het actuele geneesmiddelengebruik, alsmede relevante klinische en persoonlijke gegevens zijn vastgelegd, zodat de apotheek verantwoorde farmaceutische zorg aan deze patiënt kan leveren en de daaruit voortkomende administratieve handelingen kan uitvoeren. De apotheek attendeert de patiënt op zijn/haar verantwoordelijkheid voor het aanleveren van de juiste gegevens. 2.2.1 Op basis van het actuele geneesmiddelengebruik en van de in de apotheek beschikbare klinische en persoonlijke gegevens controleert de apotheek of aan de patiënt, in de juiste dosering, de juiste geneesmiddelen zijn voorgeschreven en of de juiste uitsluitend in de apotheek verkrijgbare geneesmiddelen worden afgeleverd. 2.2.2 Bij constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's in de voorgeschreven medicatie, zorgt de apotheek voor een passende oplossing, zodat de patiënt de juiste geneesmiddelen ontvangt voor een veilige en doeltreffende behandeling. De apotheek legt de afhandeling van constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's vast. 2.3.4 De apotheek draagt zorg voor aflevering van geneesmiddelen in geïndividualiseerde distributievormen op geleide van de zorgbehoefte van de patiënt. De apotheek heeft een vastgesteld beleid voor het zelf uitvoeren of het overdragen van het voor aflevering gereedmaken van geneesmiddelen in geïndividualiseerde distributievormen. De apotheek die een geneesmiddel gereedmaakt in een geïndividualiseerde distributievorm, draagt zorg voor de kwaliteit van de geïndividualiseerde distributievorm. 2.6.1 De apotheek garandeert de beschikbaarheid van elke verantwoorde apotheekbereiding. De apotheek heeft een vastgelegd beleid voor het zelf uitvoeren of het overdragen van de apotheekbereiding. 2.6.2 De apotheek waar de patiënt het recept voor een apotheekbereiding aanbiedt, beoordeelt het farmacotherapeutisch ontwerp van de apotheekbereiding. Indien nodig past de apotheek het voorschrift aan in overleg met de voorschrijver. 2.6.3 De apotheek waar het geneesmiddel wordt bereid, draagt zorg voor de bereidingstechnische ontwerpkwaliteit en de productkwaliteit van een apotheekbereiding. Overige richtlijnen CCKL, NVZA. Vakspecifieke vragenlijst bij KPLG 4 (VR006.V2) NEN-EN-ISO 15189 - Generiek Zorgpad NVZA 2.8 Medicatiebewaking 1. Doel Het opsporen en oplossen van (potentiële) farmacotherapie gerelateerde problemen bij een individueel recept/medicatieopdracht met als doel: maximaal effect, minimale bijwerkingen, minimale kosten en maximale patiënttevredenheid. Het gebruik van clinical rules vormt hierbij een belangrijk onderdeel (zie 2.4 Medicatiebeoordeling). 2. Key Performance Indicators 1 (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het aantal en de aard van de afgehandelde medicatiebewakingssignalen; * Het % medicatiebewakingssignalen dat heeft geleid tot een daadwerkelijk actie van de apotheek; * Het % medicatiebewakingssignalen dat heeft geleid tot een aanpassing van het medicatiebeleid van de patiënt. 3. Proces 1 Plannen Vanuit de apotheek wordt er voor gezorgd dat de werkwijze rondom medicatiebewaking is vastgelegd en geïmplementeerd voor de volgende domeinen: \| (2) Interacties \| (6) Doseringen bij afwijkend gewicht \| \|---\|---\| \| (3) Contra-indicaties \| (7) Doseringen bij lever- en/of nierfunctie-stoornissen \| \| (4) Allergieën \| (8) Doseringen bij kinderen en ouderen \| Daarnaast zorgt hij ook dat er afspraken zijn gemaakt met betrekking tot het vastleggen van de acties rondom medicatiebewaking en rondom het adequaat verlopen van de controle of de afhandeling van de medicatiebewakingsmeldingen. 3 Beoordelen recepten en signalen door apotheker De apotheker beoordeelt zo spoedig mogelijk maar uiterlijk binnen 12 uur aantoonbaar de verwerkte recepten inclusief de afhandeling van de medicatiebewakingssignalen. Zo nodig onderneemt hij aanvullende actie. 2 Afhandelen van de signalen De apothekersassistente of apotheker handelt het probleem af, eventueel in overleg met de patiënt/arts. De afhandeling kan inhouden: * Het verstrekken van informatie, instructie of praktische ondersteuning aan de patiënt; * Overleg met de voorschrijver over aanpassing van de farmacotherapie of extra controle; * Aanpassing van de farmacotherapie volgens vooraf vastgestelde protocollen. De beoordeling en de ondernomen actie wordt vastgelegd in het patiëntendossier. 4 Tussentijds aanpassen medicatiebewakingsparameters De apotheker zorgt ervoor dat periodieke updates (van intern en extern) van medicatiebewakingssignalen worden doorgevoerd in het EVS/ Apotheek-informatiesysteem zodat deze zijn gebaseerd op de laatste inzichten. Afwijkende instellingen worden gedocumenteerd. - Generiek Zorgpad NVZA 5 Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker monitort periodiek of de afhandeling van farmacotherapie gerelateerde problemen correct en tijdig worden afgehandeld. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen van artsen en uitvoerend apotheekmedewerkers. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.3 Bevorder dat er van elke patiënt bij opname en ontslag een actueel medicatieoverzicht beschikbaar en geverifieerd is conform de vigerende richtlijn. 1.5 Zorg voor adequate medicatiebewaking, medicatiebegeleiding en informatiebronnen over geneesmiddelen. 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. NAN 2006 2.2.1 Op basis van het actuele geneesmiddelengebruik en van de in de apotheek beschikbare klinische en persoonlijke gegevens controleert de apotheek of aan de patiënt, in de juiste dosering, de juiste geneesmiddelen zijn voorgeschreven en of de juiste uitsluitend in de apotheek verkrijgbare geneesmiddelen worden afgeleverd. 2.2.2 Bij constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's in de voorgeschreven medicatie, zorgt de apotheek voor een passende oplossing, zodat de patiënt de juiste geneesmiddelen ontvangt voor een veilige en doeltreffende behandeling. De apotheek legt de afhandeling van constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's vast. 2.4.1 De patiënt ontvangt van de apotheek informatie over de uitgevoerde medicatiebewaking. Daarnaast ontvangt de patiënt mondelinge en schriftelijke informatie over de afgeleverde geneesmiddelen, alsmede advies en instructies over het gebruik. De apotheek stemt de verstrekte informatie, adviezen en instructies af op de individuele patiënt zodat deze de afgeleverde geneesmiddelen veilig en doeltreffend kan gebruiken. 3.1 Na aflevering van geneesmiddelen controleert de apotheker aan de hand van het individuele recept en het patiëntendossier of de farmaceutische zorg- en dienstverlening volgens de afgesproken procedures is verlopen. Dit gebeurt binnen een termijn die noodzakelijk is voor een veilige toepassing van het geneesmiddel maar altijd binnen 24 uur na aflevering. Bij vermoede of geconstateerde gebreken in de farmaceutische zorg- en dienstverlening neemt de apotheker passende maatregelen. Ondersteunende documenten Werkinstructie uitgangspunten medicatiebewaking, 2013, KNMP - Generiek Zorgpad NVZA 2.9 Bereiden / VTGM 1. Doel Het bereiden van geneesmiddelen die niet als zodanig in de handel verkrijgbaar zijn. Dit door het bereiden uit grondstoffen, het aanpassen van handelspreparaten en het voor toediening gereed maken van geneesmiddelen ten behoeve van de individuele patiënt (VTGM). Deze zorgactiviteit gaat alleen over de farmaceutische zorgcomponenten van de bereidingen/VTGM, niet over de bereidingstechnische aspecten. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % tijdig beschikbare bereide geneesmiddelen; * Het % uitgevoerde bereidingen met farmacotherapeutische rationaliteit; * Het % parenteralia dat centraal in de apotheek wordt klaargemaakt (conform VMS High Risk Medicatie). 3. Proces Voor het vigerende beleid rondom de implementatie en kwaliteitsaspecten van bereidingen en VTGM wordt verwezen naar de in het onderstaande kader beschreven richtlijnen. Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.10 Bevorder het voor toediening gereed maken van geneesmiddelen conform de vigerende richtlijn VTGM en het toedienen ervan aan de patiënt. 1.10.4 Er zijn afspraken over de keuze welke parenterale geneesmiddelen op de afdeling voor toediening gereed gemaakt worden en welke in de apotheek. 5.8.1 Geneesmiddelen worden conform de vigerende richtlijnen bereid. 5.8.2 Bereide geneesmiddelen, die worden ingekocht, zijn conform de vigerende richtlijnen geproduceerd. NAN 2006 2.6.1 De apotheek garandeert de beschikbaarheid van elke verantwoorde apotheekbereiding. De apotheek heeft een vastgelegd beleid voor het zelf uitvoeren of het overdragen van de apotheekbereiding. 2.6.2 De apotheek waar de patiënt het recept voor een apotheekbereiding aanbiedt, beoordeelt het farmacotherapeutisch ontwerp van de apotheekbereiding. Indien nodig past de apotheek het voorschrift aan in overleg met de voorschrijver. 2.6.3 De apotheek waar het geneesmiddel wordt bereid, draagt zorg voor de bereidingstechnische ontwerpkwaliteit en de productkwaliteit van een apotheekbereiding. VMS thema VMS thema High Risk Medicatie, 2009 Overige richtlijnen: GMP-Z, te vinden op Connect onder het bibliotheekitem GMP-Z KNMP Richtlijn Bereiden uit grondstoffen en aanpassen handelspreparaten, 2008 Richtlijn VTGM, 2009 Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker monitort periodiek de kwaliteit en de kwantiteit van de (uitbestede) bereidingen. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen van artsen en uitvoerend apotheekmedewerkers. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. - Generiek Zorgpad NVZA 2.10 Geneesmiddelendistributie op maat 1. Doel Het standaardiseren van doseren, toedienen en informatie aanbieden van geneesmiddelen die tegelijk gegeven worden. Dit ter optimalisatie van de farmacotherapie zowel qua effectiviteit en veiligheid als qua gemak voor de patiënt. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % voorschriften (binnen bepaalde indicatie) met meegeleverde toedienschema's; * Het % voorschriften (binnen bepaalde indicatie) met een meegeleverde maatwerk distributievorm (tray/ baxter). 3. Proces 1 Plannen Vanuit de apotheek wordt in overleg met artsen en verpleegkundigen (en eventueel de patiënt) vastgesteld bij welke medicatie en patiëntengroep de farmacotherapie wordt bevorderd door toepassing van gestandaardiseerde toedienschema's, doseerschema's en maatwerk distributievormen. Zo nodig worden nieuwe schema's opgesteld of bestaande schema's aangepast of komen ze te vervallen. Mogelijke indicatiegebieden zijn: * Pijn (pijntray); * Misselijkheid/obstipatie (anti-emetica box); * Afbouwschema's (benzodiazepines/corticosteroïden); * Polyfarmacie (Geïndividualiseerde Distributie Vormen (GDS); * Peri-operatieve pakketten; * Cytostatica kuren; * Instellingspatiënten; * Patiënten met problemen m.b.t. therapietrouw. 2 Opnemen schema's in systemen De apotheker laat de toedienschema's en doseerschema's opnemen in het EVS/EPD/EVD en/of andere systemen. 3 Informeren medewerkers over schema's De arts en apotheker stellen vast wie de toedienschema's en doseerschema's introduceert bij de betrokken medewerkers. 4 Voorschrijven conform schema's De artsen schrijven de medicatie voor conform de geldende schema's. Afwijkingen worden beargumenteerd vastgelegd in het patiëntendossier. 5 Afleveren medicatie conform schema's De apothekersassistente beoordeelt bij het afhandelen van het recept of de arts voorschrijft conform de schema's en of hier beargumenteerd van is afgeweken. Indien er geen sprake lijkt te zijn van beargumenteerd afwijken, bespreekt de apothekersassistente dit met de arts en legt de uitkomsten vast in het patiëntendossier. De apothekersassistente levert de medicatie af aan de patiënt of afdeling conform het voorschrift van de arts met bijbehorende informatie omtrent doseren en toedienen. 6 Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker monitort periodiek het toepassen van toedienschema's en doseerschema's. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen van artsen, verpleegkundigen en uitvoerend apotheekmedewerkers. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. - Generiek Zorgpad NVZA Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. 2.1 Zorg dat de factoren die de medicatieveiligheid in de apotheek beïnvloeden worden geïdentificeerd en zorg voor maatregelen om risicogeneesmiddelen, risicopatiënten en risicoprocessen in de apotheek te beheersen. 3.1.1 Er is bij eerste uitgifte informatie beschikbaar omtrent het geneesmiddel en de correcte en veilige toepassing en gebruik van het geneesmiddel. NAN 2006 2.3.4 De apotheek draagt zorg voor aflevering van geneesmiddelen in geïndividualiseerde distributievormen op geleide van de zorgbehoefte van de patiënt. De apotheek heeft een vastgelegd beleid voor het zelf uitvoeren of het overdragen van het voor aflevering gereedmaken van geneesmiddelen in geïndividualiseerde distributievormen. De apotheek die een geneesmiddel gereedmaakt in een geïndividualiseerde distributievorm, draagt zorg voor de kwaliteit van de geïndividualiseerde distributievorm. Overige richtlijnen: KNPM Richtlijn GDS, 2011 KNMP Richtlijn Geïndividualiseerde toedieningsvormen, 2013 - Generiek Zorgpad NVZA 2.11 Ter hand stelling 1. Doel Het administratief en farmacotherapeutisch beoordelen van het recept om vervolgens na medicatiebewaking over te gaan op het op naam stellen en uitgeven van de voorgeschreven medicatie aan de patiënt (of afdeling) met de bijbehorende informatie. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het aantal ter hand gestelde geneesmiddelen * Het % geneesmiddelen dat niet direct leverbaar was * Het % waarvoor extra contact met de voorschrijver is geweest * Het aantal MIPS n.a.v. verkeerde ter hand gestelde medicatie. 3. Proces Voor het proces rondom "ter hand stellen" verwijzen we naar de KNMP richtlijn "ter hand stellen" in het kader. Aandachtspunten bij specialistisch farmaceutische zorg zijn: 1 Dat het recept de start/stop/wijziging van een geneesmiddel aangeeft, in plaats van het feit dat iets een leveropdracht is. Wel is het dan essentieel om te weten welke gebruiksduur maximaal afgesproken is. Dit systeem hoeft niet alleen intramuraal toegepast te worden, maar kan ook extramuraal worden toegepast waardoor er voorgeschreven kan worden van polibezoek tot polibezoek. 2 Aanwezigheid herhaalservice: sommige ziekenhuizen bellen proactief op om (voornamelijk bij overgehevelde geneesmiddelen) mensen te wijzen op het feit dat hun geneesmiddel bijna op is. Hierdoor worden logistieke en zorgactiviteiten beter te plannen. De gevestigd apotheker monitort periodiek het ter hand stellen van medicatie. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen/ tevredenheid van artsen, verpleegkundigen, patiënten en uitvoerend apotheekmedewerkers. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. - Generiek Zorgpad NVZA Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.11.1 Er is bij ter hand stelling van geneesmiddelen waarborging van het leveren van het juiste geneesmiddel met de juiste informatie op het juiste tijdstip. NAN 2006 2.1.1 Bij het aannemen van het recept controleert de apotheek of de voorschriften correct zijn en of het recept administratief in orde is. Bij gebreken of onduidelijkheden vraagt de apotheek aanvullende informatie op, zodat het recept verantwoord verwerkt kan worden. 2.1.2 Wanneer bij het aannemen van het recept de patiënt vragen stelt over keuze of gebruik van geneesmiddelen, adviseert de apotheek zodat de patiënt hierover een weloverwogen beslissing kan nemen. 2.1.3 De apotheek beoordeelt een recept op spoedeisendheid waarbij de apotheek zich baseert op de informatie van de voorschrijver en de patiënt. De apotheek stelt de urgentie van afhandeling en de wachttijd voor de farmaceutische zorg- en dienstverlening vast, indien nodig in overleg met de patiënt en de voorschrijver. 2.3.1 De apotheek voorziet alle verpakkingen van geneesmiddelen die op recept worden afgeleverd, alsmede van geneesmiddelen die uitsluitend in de apotheek verkrijgbaar zijn, van een goed leesbaar etiket. Op het etiket staat informatie voor het veilig en doeltreffend gebruik van het geneesmiddel door de patiënt. Het etiket bevat administratieve gegevens zodat het afgeleverde geneesmiddel herleidbaar is naar de af everende apotheek. l 2.3.2 Voor aflevering van het geneesmiddel controleert de apotheek of het voorschrift en het af te leveren geneesmiddel met elkaar overeenstemmen en legt deze controle vast. 2.3.3 De apotheek controleert bij aflevering of de geneesmiddelen aan de juiste patiënt worden meegegeven. Aflevering aan een persoon anders dan de patiënt vindt uitsluitend plaats als de apotheek dit verantwoord acht. 2.3.4 De apotheek draagt zorg voor aflevering van geneesmiddelen in geïndividualiseerde distributievormen op geleide van de zorgbehoefte van de patiënt. De apotheek heeft een vastgelegd beleid voor het zelf uitvoeren of het overdragen van het voor aflevering gereedmaken van geneesmiddelen in geïndividualiseerde distributievormen. De apotheek die een geneesmiddel gereedmaakt in een geïndividualiseerde distributievorm, draagt zorg voor de kwaliteit van de geïndividualiseerde distributievorm. 3.1 Na aflevering van geneesmiddelen controleert de apotheker aan de hand van het individuele recept en het patiëntendossier of de farmaceutische zorg- en dienstverlening volgens de afgesproken procedures is verlopen. Dit gebeurt binnen een termijn die noodzakelijk is voor een veilige toepassing van het geneesmiddel maar altijd binnen 24 uur na aflevering. Bij vermoede of geconstateerde gebreken in de farmaceutische zorg- en dienstverlening neemt de apotheker passende maatregelen. Overige richtlijnen: KNMP Richtlijn ter hand stellen, juni 2013 - Generiek Zorgpad NVZA 2.12 Toedienen 1. Doel Het juist en tijdig toedienen van medicatie aan de patiënt, door hemzelf, mantelzorg, arts of verpleegkundige, door mensen die hiervoor bevoegd en bekwaam zijn. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % MIPS rondom het toedienen van geneesmiddelen gerelateerd aan het aantal keren dat een geneesmiddel toegediend wordt; * Het aantal extravasaties en de wijze van afhandelen hiervan; * Het % correct uitgevoerde handelingen op het gebied van klaarmaken (conform VMS High Risk Medicatie); * Het % correct uitgevoerde handelingen op het gebied van toedienen (conform VMS High Risk Medicatie); * Het % toedieningen op tijd toegediend; * Het % toedieningen kliniek met barcode/ andere geautomatiseerde verificatie. 3. Proces 1 Beleid en implementatie Voor een uitvoerige beschrijving van het klaarmaken en toedienen van high risk medicatie verwijzen we naar de praktijkgids van het VMS thema risicomedicatie en de bijbehorende checklists, waarnaar wordt verwezen in het kader hieronder. Bij toedienen dient er in ieder geval beleid gemaakt te worden waarin de volgende zaken geborgd moet worden: * Dubbelcontrole voorgeschreven middel en juistheid patiënt; * Controle toedieningsweg; * Controle pompstand/toediensnelheid; * Controle of infuus goed loopt/geneesmiddel daadwerkelijk wordt ingenomen; * Controle of juiste lijn gebruikt wordt; * Wijze van voorlichting van de patiënt over het geneesmiddel; * Desinfectie en gebruik handschoenen; * Controle houdbaarheid; * Infuusduur; * Naspoelen; * Observatie van de patiënt; * Beleid bij calamiteiten; * Beleid bij eigen beheer. Dit beleid moet samen met de afdelingen worden geïmplementeerd en gemonitord. 2 Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker monitort periodiek het toedienen van medicatie. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) audits/ medicatieveiligheidsrondes op de afdelingen, (3) de ervaringen van artsen, verpleegkundigen en uitvoerend apotheekmedewerkers. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. 2.1 Zorg dat de factoren die de medicatieveiligheid in de apotheek beïnvloeden worden geïdentificeerd en zorg voor maatregelen om risicogeneesmiddelen, risicopatiënten en risicoprocessen in de apotheek te beheersen. 3.1.1 Er is bij eerste uitgifte informatie beschikbaar omtrent het geneesmiddel en de correcte en veilige toepassing en gebruik van het geneesmiddel. VMS thema VMS Praktijkgids High Risk Medicatie, 2009 Checklist toedienen, 2011 - Generiek Zorgpad NVZA 2.13 Voorlichting (individueel / in groepen / uitgifte informatie inclusief hulpmiddelinstructie) 1. Doel De patiënt (of groepen patiënten) voorzien van informatie zodat deze kennis heeft over (voor de patiënt en behandelaar) essentiële zaken met betrekking tot het effectief, veilig, doelmatig en patiëntvriendelijk toepassen van het geneesmiddel. De voorlichting kan ook gaan over nietmedicamenteuze adviezen of over zelfmanagement. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % patiënten dat eerste uitgifte informatie heeft ontvangen over zijn geneesmiddel (zowel klinisch als poliklinisch); * Het % patiënten dat tweede en/of vervolguitgifte informatie heeft ontvangen over zijn geneesmiddel (zowel klinisch als poliklinisch); * Het % patiënten dat in het ziekenhuis toegang heeft tot geneesmiddelinformatie; * Het % patiënten in het ziekenhuis dat geneesmiddelinformatie heeft ingezien/opgevraagd; * Het % patiënten dat spuitinstructie heeft gekregen; * Het % patiënten dat inhalatie-instructie heeft gekregen; * Het % patiënten dat voorlichting heeft gekregen over niet-medicamenteuze adviezen; * Het % patiënten dat voorlichting heeft gekregen over zelfmanagement; * Aantal (groeps)voorlichtingen. 3. Proces Vanuit de apotheek wordt vastgesteld welke mondelinge en schriftelijke informatie aan de individuele patiënt gegeven Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. 2.1 Zorg dat de factoren die de medicatieveiligheid in de apotheek beïnvloeden worden geïdentificeerd en zorg voor maatregelen om risicogeneesmiddelen, risicopatiënten en risicoprocessen in de apotheek te beheersen. 3.1.1 Er is bij eerste uitgifte informatie beschikbaar omtrent het geneesmiddel en de correcte en veilige toepassing en gebruik van het geneesmiddel. NAN 2006 2.4.1 De patiënt ontvangt van de apotheek informatie over de uitgevoerde medicatiebewaking. Daarnaast ontvangt de patiënt mondelinge en schriftelijke informatie over de afgeleverde geneesmiddelen, alsmede advies en instructies over het gebruik. De apotheek stemt de verstrekte informatie, adviezen en instructies af op de individuele patiënt zodat deze de afgeleverde geneesmiddelen veilig en doeltreffend kan gebruiken Ondersteunende documenten Informatie over spuitinstructie over de overgehevelde middelen staat in de betreffende handboeken rondom deze geneesmiddelen. - Generiek Zorgpad NVZA dient te worden bij het verstrekken van geneesmiddelen. In ieder geval wordt geborgd dat bij elk middel dat gegeven of verstrekt wordt in niet-acute situaties de volgende zaken bekend zijn bij de patiënt of diens mantelzorger of betrokken verpleegkundigen/verzorgenden: (1) de dosering, (2) wanneer het effect te verwachten is en (3) relevante bijwerkingen. Wanneer de patiënt zelf zijn geneesmiddelen toedient en/ of bewaart is het essentieel de patiënt te informeren over (4) de wijze van gebruik en (5) de wijze van bewaren. Indien de patiënt zelf zijn geneesmiddel per injectie toedient, dan dient ook de spuitinstructie geborgd te zijn. Ook dient nagegaan te worden hoe geëvalueerd wordt of de patiënt de gegeven informatie daadwerkelijk begrepen heeft. Wanneer een patiënt voor de tweede keer een geneesmiddel afgeleverd krijgt (polikliniek) of toegediend krijgt (klinisch) worden in ieder geval de volgende zaken geëvalueerd: (1) Hoe is het gegaan met het geneesmiddelgebruik, (2) Wat merkt de patiënt aan effect, (3) Wat merkt de patiënt aan bijwerkingen, (4) hoe lukt het toedienen/gebruik van het geneesmiddel en (5) heeft de patiënt nog vragen. Er zijn meerdere manieren om deze informatie aan de patiënt te verstrekken: via (ziekenhuis)folders, VI-folders (UI-rom/UIonline), GIP-Z, internet of specifieke apps. Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker bewaakt periodiek het geven van voorlichting aan de individuele patiënt. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen/tevredenheid van artsen, verpleegkundigen, patiënten en uitvoerend apotheekmedewerkers. 2.14 Dosis / effect begeleiding (bijwerkingen, interacties, therapietrouw, monitoring o.a. TDM) 1. Doel Het begeleiden van de patiënt die gestart is met farmacotherapie om zo te kijken of er voldoende effect is, er bijwerkingen en/of interacties zijn, de labmonitoring afdoende gebeurt en of de patiënt voldoende therapietrouw is. Het gebruik van TDM vormt hierbij een belangrijk onderdeel (zie 2.7 Individueel geneesmiddeladvies/consult). 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % en de aard van de interventies door de apotheek om de farmacotherapie van de patiënt die thans wordt behandeld te verbeteren; * Het % overgenomen adviezen; * Aantal patiëntgesprekken m.b.t. begeleiding. 3. Proces Vanuit de apotheek wordt samen met het specialisme vastgesteld welk soort patiënten in aanmerking komen voor farmacotherapeutische begeleiding. 1 Plannen Voor therapietrouw kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten om de therapietrouw vast te stellen (MARS, Morisky) of om de cognities van de patiënt vast te stellen (BMQ). Daarnaast kan ook gebruik gemaakt worden van elektronische devices (MEMS) of refill-adherence. Vervolgens kan, indien er sprake is van niet-intentionele therapieontrouw, in samenspraak met de patiënt gekeken worden naar tools (SMS, speciale potjes, apps) om de therapietrouw te verbeteren. Wanneer er sprake is van intentionele therapieontrouw kan het gesprek met de patiënt aangegaan worden over zijn/haar cognities over het geneesmiddelengebruik 2 Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker monitort periodiek het begeleiden van patiënten. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen/tevredenheid van artsen, verpleegkundigen, patiënten en uitvoerend apotheekmedewerkers. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. - Generiek Zorgpad NVZA Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.5 Zorg voor adequate medicatiebewaking, medicatiebegeleiding en informatiebronnen over geneesmiddelen. 1.6.1 Er is gelegenheid voor en er zijn afspraken over farmacotherapeutisch/ farmaceutisch consult voor interne en externe zorgverleners. 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. 2.1 Zorg dat de factoren die de medicatieveiligheid in de apotheek beïnvloeden worden geïdentificeerd en zorg voor maatregelen om risicogeneesmiddelen, risicopatiënten en risicoprocessen in de apotheek te beheersen. 2.4 Bevorder het melden van bijwerkingen en incidenten rondom medicatie in ziekenhuissystemen en/of aan bevoegde instanties. 2.5 Bevorder het analyseren van (bijna) incidenten en klachten met betrekking tot geneesmiddelen en het implementeren van (preventieve en correctieve) verbeteracties om incidenten in de toekomst te reduceren of te voorkomen. 3.1.1 Er is bij eerste uitgifte informatie beschikbaar omtrent het geneesmiddel en de correcte en veilige toepassing en gebruik van het geneesmiddel. 3.1.2 Er is gelegenheid voor persoonlijk consult aan patiënten. NAN 2006 3.2 Wanneer de patiënt vragen heeft of bijwerkingen en andere knelpunten ervaart bij het geneesmiddelgebruik, helpt de apotheek deze vragen te beantwoorden en de knelpunten op te lossen of aanvaardbaar te maken. De apotheek overlegt hierbij indien nodig met de voorschrijvers of andere zorgverleners. De apotheek legt hierover gegevens vast in het patiëntendossier. Ondersteunende documenten BMQ MARS Morisky - Generiek Zorgpad NVZA 2.15 Planning controle en vervolg (zowel in kliniek als thuis) 1. Doel Er voor zorgen dat patiënten na het instellen van de behandeling tijdig weer terug in het ziekenhuis komen voor controle en eventueel vervolgbeleid. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % patiënten dat na instellen van de behandeling terugkomt bij de specialist voor evaluatie van nieuwe farmacotherapie. 3. Proces Vanuit de apotheek wordt samen met de vakgroepen vastgesteld welk type patiënten in aanmerking komt voor een duidelijke bewaking van follow up. Door middel van de geldigheid van het recept kan geborgd worden dat patiënten weer terug komen in het ziekenhuis. Ook kunnen er searches binnen het apotheeksysteem worden gedaan om te kijken of alle patiënten op tijd terugkomen voor controle. Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker bewaakt samen met het specialisme periodiek het functioneren van deze zorgactiviteit. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen van artsen, patiënten, verpleegkundigen en uitvoerend apotheekmedewerkers. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. - Generiek Zorgpad NVZA 2.16 Overdracht naar volgende zorgverlener (zie ook zorgactiviteit 2.1) 1. Doel Om veilige en doelmatige zorg mogelijk te maken is aandacht voor overdracht essentieel. De apotheker van het ziekenthuis dient ervoor te zorgen dat de volgende zorgverlener over het Actuele Medicatie Overzicht (AMO) en andere relevante informatie beschikt, waarop hij/zij de verdere behandeling kan baseren. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % patiënten waarbij een door de patiënt geverifieerd AMO is doorgestuurd naar de volgende zorgverleners. Uitgesplitst naar polikliniek en bij ontslag uit de kliniek; * Het % klinische patiënten waarbij binnen 24 uur na ontslag een geverifieerd AMO is verstrekt; * Het % fouten in opgestelde AMO's (bron: bijv. MIP); * Het % overgenomen adviezen/interventies in AMO; * Het % afdelingen waarop verificatie geregeld is; * Patiënttevredenheid over medicatieverificatie. 3. Proces De implementatie van deze zorgactiviteit staat beschreven in de praktijkgids "Medicatieverificatie bij opname/ ontslag. Let wel: deze zorgactiviteit is van toepassing op de klinische afdeling, de dagbehandeling (denk ook aan het toedienen van infusietherapie) en de poliklinische apotheek. Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker monitort periodiek de overdracht van gegevens naar de volgende zorgverlener. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen van artsen, verpleegkundigen en uitvoerend apotheekmedewerkers. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. - Generiek Zorgpad NVZA Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.1.1 Er is een vorm van structurele samenwerking met andere zorgverleners (zowel binnen als buiten het ziekenhuis) bij de ontwikkeling en uitvoering van farmacotherapeutisch beleid. 1.3 Bevorder dat er van elke patiënt bij opname en ontslag een actueel medicatieoverzicht beschikbaar en geverifieerd is conform de vigerende richtlijn. 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. NAN 2006 1.2 Wanneer een patiënt zich wendt tot een apotheek met de intentie om vanaf dit moment vaker gebruik te gaan maken van de aangeboden farmaceutische zorg- en dienstverlening dan legt de apotheek een patiëntendossier aan waar tenminste het actuele geneesmiddelengebruik, alsmede relevante klinische en persoonlijke gegevens zijn vastgelegd, zodat de apotheek verantwoorde farmaceutische zorg aan deze patiënt kan leveren en de daaruit voortkomende administratieve handelingen kan uitvoeren. De apotheek attendeert de patiënt op zijn/haar verantwoordelijke voor het aanleveren van de juiste gegevens. 2.2.1 Op basis van het actuele geneesmiddelengebruik en van de in de apotheek beschikbare klinische en persoonlijke gegevens controleert de apotheek of aan de patiënt, in de juiste dosering, de juiste geneesmiddelen zijn voorgeschreven en of de juiste uitsluitend in de apotheek verkrijgbare geneesmiddelen worden afgeleverd. 2.2.2 Bij constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's in de voorgeschreven medicatie, zorgt de apotheek voor een passende oplossing, zodat de patiënt de juiste geneesmiddelen ontvangt voor een veilige en doeltreffende behandeling. De apotheek legt de afhandeling van constateringen of vermoedens van vermijdbare risico's vast. 2.5.1 De apotheek legt in het patiëntendossier gegevens vast over de farmaceutische zorg- en dienstverlening zodat deze in de toekomst veilig en doeltreffend aan de patiënt verleend kan worden en overdraagbaar wordt. 2.5.2 Wanneer andere zorgverleners vanwege een zorgvraag de apotheek om patiëntengegevens verzoeken, levert de apotheek deze gegevens uit het patiëntendossier met inachtneming van de privacywetgeving. 2.5.3 De apotheek vraagt bij een zorgvraag van een tot dan toe niet bekende patiënt relevante patiëntengegevens bij de patiënt en bij andere zorgverleners op met inachtneming van de privacywetgeving zodat de apotheek de farmaceutische zorg- en diensten op verantwoorde wijze kan verstrekken. VMS thema Praktijkgids Medicatieverificatie bij opname/ontslag, 2008 Overige richtlijnen Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, versie 1.0 d.d. 25 april 2008 Ondersteunende documenten Medicatieverificatie, brochure voor hulpverleners, januari 2011 - Generiek Zorgpad NVZA 2.17 Distributie thuis 1. Doel Het verstrekken van medicatie aan de patiënt thuis of op een ander adres. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het % geneesmiddelen dat bij patiënten thuis wordt bezorgd; * Het % verstrekkingen dat binnen het afgesproken tijdsframe bij de patiënt wordt bezorgd; * Het % verstrekkingen waarvan het product op de juiste temperatuur is bezorgd; * De tevredenheid van de patiënt. 3. Proces * borging bewaartemperatuurcondities van het geneesmiddel; * patiëntvriendelijkheid/uiterlijk verzorging; * stiptheid m.b.t. bezorgtijden; * borging dat patiënt de juiste mondelinge/schriftelijke informatie krijgt; * adequate verpakking tijdens vervoer; * goede instructie bezorger (bijvoorbeeld m.b.t. verantwoordelijkheden). Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker monitort periodiek de distributie aan de patiënt thuis. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen/tevredenheid van patiënten, artsen, verpleegkundigen en uitvoerend apotheekmedewerkers. Op basis van het adherentiegebied van het ziekenhuis wordt gekozen in welke mate er een actief bezorgbeleid van geneesmiddelen is. Dit bepaalt ook de noodzaak voor lokale of meer landelijke bezorgstructuren. Zaken die in ieder geval geregeld moeten worden zijn: Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen. Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: - Generiek Zorgpad NVZA 2.18 Toediening thuis 1. Doel Het toedienen van medicatie bij de patiënt thuis of op een ander adres. 2. Key Performance Indicators (tijdigheid, toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) * Het aantal patiënten en toedieningen thuis per jaar; * Het aantal MIPS rondom toediening thuis. 3. Proces Wanneer aan deze zorgactiviteit invulling wordt gegeven dient in ieder geval te worden gedacht aan: * Heldere afspraken over verantwoordelijkheden; * Flow van het recept; * Wie zorgt voor de geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen voor toediening (pompen, infuusstandaarden etc.); * Wie zorgt voor VTGM en/of bereiding van spuiten/ infusen/ cassettes/pompjes; * Wie zorgt voor transport van geneesmiddel; * Wie zorgt voor lab-bepaling en interpretatie in geval van TDM * Beleid bij calamiteiten/infusiereacties; * Wie zorgt voor de declaraties en in welke mate vallen zaken extramuraal te declareren. Verwijzing naar beroepsnormen, richtlijnen en ondersteunende documenten: BAZ 2016 1.6.3 Interventies m.b.t. medicatie worden gevraagd en ongevraagd gepleegd. 1.6.4 Klinisch relevante interventies en adviezen m.b.t. medicatie worden vastgelegd. i 2.1 Zorg dat de factoren die de medicatieveiligheid in de apotheek beïnvloeden worden geïdentif ceerd en zorg voor maatregelen om risicogeneesmiddelen, risicopatiënten en risicoprocessen in de apotheek te beheersen. 3.1.1 Er is bij eerste uitgifte informatie beschikbaar omtrent het geneesmiddel en de correcte en veilige toepassing en gebruik van het geneesmiddel. - Generiek Zorgpad NVZA Evalueren en bijsturen De gevestigd apotheker monitort periodiek de thuistoediening van medicatie aan de patiënt. Hierbij kan o.a. als input worden gebruikt: (1) de resultaten van KPI's, (2) de ervaringen van patiënten, leveranciers/verpleegkundig netwerk, artsen, verpleegkundigen en uitvoerend apotheekmedewerkers. Eventuele knelpunten worden opgelost en zo nodig wordt aanvullende actie ondernomen.	0.954515	322
<urn:uuid:71f10d5d-ef81-4914-9650-f2215400f008>	Technische Product Informatie OxiFresh Toepassingsmogelijkheden: OxiFresh is een innovatief, krachtig en tevens sterk kiem reducerend en geur inkapselend reinigingsproduct. Het breekt vervelende geuren af door inkapseling van de geur moleculen. Geeft na gebruik direct een aangename geur af waardoor de behandelde ruimte weer in gebruik genomen kan worden. Door de unieke samenstelling breekt het stank snel en eenvoudig af en ruikt de ruimte weer fris en aangenaam. OxiFresh wordt toegepast daar waar ruimten of ondergronden muf en onaangenaam ruiken. Toepasbaar op alle ondergronden zoals tapijt, kussens, matrassen, kasten, laarzen etc. Gebruiksaanwijzing: 1. Grove zichtbare harde vervuiling eerst verwijderen voor gebruik van OxiFresh. 2. OxiFresh is klaar voor gebruik. 3. Spuit de ondergrond in en laat het product vervolgens zijn werk doen. 4. Herhaal de behandeling indien nodig. Materiaalverbuik: Het materiaalverbruik is sterk project specifiek en afhankelijk van de mate en de oorzaak van de stank en dient derhalve proefondervindelijk vastgesteld te worden. Aandachtspunten voor de applicatie: Plaats altijd een referentieproef op de te behandelen ondergronden teneinde zowel de hechting als het esthetisch resultaat te beoordelen. Eigenschappen: Kleur : Lichtgroen/groenachtig Reuk : Fris Type : Een combinatie van etherische oliën en emulgatoren. pH: Neutraal Afbreekbaarheid: Biologisch optimaal Producent en ontwikkelaar: Cleaning Care Products International B.V. Noord 49 L-M, 2931 SJ Krimpen aan de Lek - The Netherlands www.ccpi.nl - [email protected] "Experience our Premium High Quality Ya c h t C a r e " Publicatiedatum: 28 juni 2021 Gevarensymbolen en H & P zinnen (CLP): OxiFresh is niet ingedeeld conform Verordering (EG) nr. 1272/2008 (CLP) en is derhalve geclassificeerd als niet gevaarlijk. Het dragen van PBM's wordt echter ten allen tijden geadviseerd. Raadpleeg hiervoor het MSDS blad. Emballage en bedrijfsafval: Behandelen als bedrijfsafval conform de geldende wettelijke regelgeving. Deze informatie is gebaseerd op laboratorium en praktijkervaringen. Deze informatie is gebaseerd op laboratorium en praktijkervaringen. Bij toepassing en gebruik dient men zich strikt te houden aan hetgeen in de technische productinformatiebladen en MSDS bladen staat omschreven. De door ons verstrekte adviezen leiden nimmer tot enige aansprakelijkheid. Toepassing, gebruik en verwerking van de producten zijn voor risico van de gebruiker. OxiFresh maakt deel uit van onze Impressed Pro Marine productlijn ontwikkeld voor het reinigen en conserveren van alle voorkomende ondergronden op- en rondom boten en/of schepen, raadpleeg bij specifieke vragen en toepassingen alsmede voor de actuele TDS en MSDS bladen onze website www.impressedpro.com of neem contact op met uw distributeur en/ of technisch adviseur.	0.750283	766
<urn:uuid:2e2b89f7-4d5b-40d6-a858-225989159c89>	ALGEMENE VOORWAARDEN Artikel 1: definities In de algemene voorwaarden (hierna: AV) wordt verstaan onder: Sportmasseur: Wendy van Meijl, lid van het Nederlands Genootschap voor Sportmassage, tevens in het bezit van een Nederlands diploma Sportmasseur, handelende als zelfstandig gevestigd sportmasseur; Cliënt: degene aan wie door de sportmasseur een behandeling of advies verleend wordt dan wel diens wettelijke vertegenwoordigers; Arts: de huisarts of specialist door wie de cliënt naar de sportmasseur is verwezen; Praktijkadres: de locatie waarop de praktijk van de sportmasseur op een bepaald moment wordt uitgeoefend; Artikel 2: algemeen De sportmasseur geeft advies aan de cliënt op het afgesproken praktijkadres. Artikel 3: basis De sportmasseur kan de cliënt zowel op persoonlijke basis als op basis van een formele verwijzing door de arts behandelen. In het laatste geval houdt de sportmasseur de arts op de hoogte van het verloop van de behandeling. Gegevens van de cliënt worden zonder toestemming van de cliënt niet aan de arts of derden verstrekt. Artikel 4: verhindering Indien de cliënt verhinderd is op de afgesproken datum en tijdstip op het praktijkadres aanwezig te zijn dient hij de sportmasseur hiervan zo snel mogelijk op de hoogte te stellen. Indien de cliënt binnen 24 uur voor genoemd tijdstip bericht van verhindering aan de sportmasseur geeft, dan wel geen zodanig bericht geeft, is de sportmasseur gerechtigd om het honorarium voor de desbetreffende afspraak aan de cliënt in rekening te brengen. Voor afspraken op een dag volgend op een zondag of op één of meer erkende feestdagen wordt bedoelde termijn van 24 uur geacht in te gaan om 18.00 uur op de laatste voorafgaande gewone werkdag. Betreffende een gewone maandag gaat de termijn daarom in om 18.00 uur op de voorafgaande vrijdag. Artikel 5: tariefstelling Voor de behandeling aanvangt, deelt de sportmasseur de cliënt mondeling of schriftelijk mede welke tarieven er gelden. Deze tarieven zijn inclusief BTW of andere wettelijke heffingen indien en voor zover die berekend zouden moeten worden. De sportmasseur is gerechtigd prijsstijgingen door te voeren indien en voor zover zich onvoorziene prijsverhogende omstandigheden voordoen na het afsluiten der overeenkomst.. Artikel 6: intellectuele eigendom De sportmasseur behoudt te allen tijde alle rechten voor op door haar gemaakte adviezen, plannen, documenten, afbeeldingen en/of de hierop betrekking hebbende informatie en "knowhow", zelfs wanneer daarvoor kosten in rekening zijn gebracht of naderhand nog verbeteringen zijn aangebracht, al dan niet op aanvraag van de cliënt. De in de vorige zin genoemde zaken mogen zonder schriftelijke toestemming van de sportmasseur geheel noch gedeeltelijk worden gekopieerd, anders dan voor intern gebruik bij de cliënt, noch ter hand gesteld of op andere wijze worden bekendgemaakt, noch door de cliënt worden gebruikt of ter beschikking worden gesteld anders dan voor het doel, waarvoor ze door de sportmasseur verstrekt zijn. Artikel 7: betaling Tenzij anders is overeengekomen dient de betaling door de cliënt aan de sportmasseur contant te geschieden aan het einde van het consult. De cliënt krijgt, indien gewenst een kwitantie. Compensatie door de cliënt met bestaande of vermeende vorderingen op de sportmasseur uit welke hoofde dan ook, is uitdrukkelijk uitgesloten. Wordt er met de cliënt afgesproken dat er betaald wordt via een factuur dan geldt het volgende: bij overschrijding van de betaaldatum wordt het factuurbedrag vermeerderd met € 5,00 administratiekosten. Indien de nota 60 dagen na factuurdatum niet voldaan is, is de sportmasseur gerechtigd om met terugwerkende kracht vanaf de eerste dag van verschuldigdheid wettelijke rente over het verschuldigde in rekening te brengen, alsook alle kosten verband houdende met de inning van de desbetreffende vordering, waaronder uitdrukkelijk mede worden verstaan kosten ter incasso door een incassobureau of andere derde en gerechtelijke kosten. Artikel 8: onuitvoerbaarheid van de opdracht De sportmasseur heeft het recht de overeengekomen consulten/werkzaamheden op te schorten indien zij door omstandigheden, welke buiten haar invloedssfeer liggen of waarvan zij bij het sluiten van de overeenkomst niet op de hoogte was of kon zijn of vanwege ziekte, tijdelijk verhinderd is haar verplichtingen na te komen. Indien de nakoming blijvend onmogelijk wordt, kan de overeenkomst worden ontbonden voor dat deel dat nog niet is nagekomen. Geen van beide partijen heeft in dat geval recht op vergoeding van de ten gevolge van de ontbinding geleden schade. Artikel 9: aansprakelijkheid Het advies van de sportmasseur is naar zijn aard resultaatgericht zonder dat resultaat te garanderen. De sportmasseur sluit elke aansprakelijkheid uit ter zake van schade of letsel of ziekte voortvloeiend uit of verband houdende met de opvolging door de cliënt van door de sportmasseur verstrekte adviezen, tenzij sprake is van opzet of grove schuld van de kant van de sportmasseur, met dien verstande dat voor vergoeding alleen in aanmerking komt die schade, waartegen de sportmasseur verzekerd is tot ten hoogste het door de assuradeur vergoede bedrag. Daarbij moeten de volgende beperkingen in acht genomen worden; niet voor vergoeding in aanmerking komen gevolgschaden zoals bedrijfsschade, derving van inkomsten en dergelijke, door welke oorzaak ook ontstaan. Voor schade veroorzaakt door opzet of grove schuld door derden is de sportmasseur nimmer aansprakelijk. Indien de assuradeur van de sportmasseur om welke reden dan ook niet tot uitkering overgaat, zal de aansprakelijkheid van de sportmasseur te allen tijde beperkt worden tot ten hoogste tweemaal het tarief van een consult. De sportmasseur is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de gevolgen van onjuiste informatie die voortvloeien uit een onbekend en/of verzwegen gezondheidsaspect. Artikel 10: toepasselijk recht en forumkeuze Alleen de burgerlijke rechter die bevoegd is in de vestigingsplaats van de sportmasseur is bevoegd kennis te nemen van geschillen. Nederlands recht is van toepassing. Artikel 11. Geheimhouding Musculo Sportmassage zal alle informatie van de wederpartij betreffende het bedrijf, de bedrijfsvoering, de arbeidsomstandigheden en alle overige relevante informatie die zij verkrijgt bij de uitvoering van haar diensten, vertrouwelijk behandelen en deze informatie niet aan derden geven. Musculo Sportmassage zal een geheimhoudingsverplichting zoals beschreven onder 11a opleggen aan alle bij de uitvoering van de diensten ingeschakelde derden. Artikel 12. Dossierbeheer en inzage recht Musculo Sportmassage zal van de betrokken wederpartij en/of werknemers van de wederpartij een dossier bijhouden. Naast Musculo Sportmassage heeft slechts de wederpartij (cliënt/opdrachtgever) en/of werknemers van de wederpartij (werkgever) recht op inzage in dit dossier. De werkgever kan slechts inzage in het dossier krijgen, indien hij een bevoegdheid daartoe ontleent aan een schriftelijke, specifiek voor de betreffende situatie verleende machtiging van de werknemer, dan wel aan een wettelijke regeling.	0.984407	659
<urn:uuid:625e543c-67e4-4d27-ae87-10467c4390f7>	Cursus Dry Needling Extremiteiten Overzicht dag 1 Overzicht dag 3 Overzicht dag 2 8:30 - 9:00 uur Registratie 9:00 - 10:00 uur Overzicht myofasciale pijn 10:00 - 11:00 uur Dry needling: historie, definitie en mogelijke fysiologische effecten 11:00 - 11:15 uur Koffie pauze 11:15 - 12:30 uur Onderzoek van de 'myofasciale pijn' patient 12:30 - 13:30 uur Lunch 13:30 - 15:00 uur Indicaties, contra-indicaties en complicaties bij dry needling 15.00 - 15.15 uur Koffie pauze 15:15 - 16:30 uur Overzicht spieren van heup en bovenbeen in een myofasciaal kader 16:30 - 18:00 uur Introductie praktijk: aanleren van het dry needling protocol © Uplands Physio Clinic: Overname van tekst en/of foto's uitsluitend met toestemming. * Artikelen en videos worden gemaild ter voorbereiding. 9:00 - 11:00 uur Praktijk dry needling heup en bovenbeen 11:00 - 11:15 uur Koffie pauze 11:15 - 12:30 uur Overzicht spieren knie en onderbeen in een myofasciaal kader 12.30 - 13.30 uur Lunch 13:30 - 15:00 uur Praktijk dry needling knie en onderbeen 15:00 - 15.15 uur Koffie pauze 15:15 - 16:45 uur Overzicht spieren schoudergordel en bovenarm in een myofasciaal kader 16:45 - 18:00 uur Praktijk schoudergordel en bovenarm Frank Johan Timmermans Physiotherapist Corporation # 115 - 166 Power Street Penticton BC Canada V2A 5W9 Tel: (1)2507703235 Email: [email protected] Bankrelatie: NL02INGB0002013219 - BIC INGBNL2A www.dryneedling.nl 9:00 - 11:00 uur Praktijk schoudergordel en bovenarm 11:00 - 11:15 uur Koffie pauze 11:15 - 12:30 uur Overzicht spieren van onderarm in een myofasciaal kader 12:30 - 13:30 uur Lunch 13.30 - 15:00 uur Praktijk onderarm spieren 15.00 - 15.15 uur Koffie pauze 15.15 - 17.15 uur Herhaling dry needling extremiteiten 17:15 - 18:00 uur Evaluatie en afsluiting van de cursus Meer informatie vindt u op: www.dryneedling.nl www.dryneedling.nl	0.935931	359
<urn:uuid:7c8220f5-4732-45e7-983f-ac55e34334b6>	MODEL KLACHTENREGELING DECEMBER 2016 COLOFON © InEen, LHV, NHG, december 2016 De model Klachtenregeling is opgesteld door de LHV, InEen en NHG en vastgesteld in overeenstemming met Patiëntenfederatie Nederland. Leden van InEen, LHV en NHG kunnen dit document voor eigen gebruik vrijelijk kopiëren en bewerken. Anderen kunnen daarvoor een verzoek indienen bij een van bovengenoemde partijen. INHOUDSOPGAVE INLEIDING De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), InEen en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hebben de model Klachtenregeling opgesteld voor gebruik in huisartsenpraktijken, huisartsenposten, gezondheidscentra, diagnostische centra en zorggroepen van huisartsen die zorgaanbieder zijn volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Met behulp van deze klachtenregeling kunt u signalen van onvrede en klachten in de huisartsenzorg laagdrempelig en kwalitatief hoogwaardig oplossen. Patiëntenfederatie Nederland heeft het model onderschreven. Met de komst van de Wkkgz, in het stuk aangeduid met de Wet, verandert de wijze waarop een klacht in de huisartsenzorg wordt afgehandeld. De klachtencommissies huisartsenzorg verdwijnen. In plaats daarvan probeert u als huisarts(envoorziening) de klacht in een laagdrempelig gesprek met de patiënt op te lossen. Lukt dat niet, dan is bemiddeling door een onafhankelijke klachtenfunctionaris mogelijk. Biedt ook dat geen oplossing, dan volgt bemiddeling en desnoods een bindend oordeel van een geschillencommissie. Huisartsen en huisartsenvoorzieningen kunnen zich aansluiten bij de landelijke geschilleninstantie Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg (SKGE). Interne Klachtenregeling verduidelijkt het proces van klachtafhandeling Een patiënt moet de mogelijkheid hebben om onvrede of een klacht neer te leggen bij de huisarts of de zorgaanbieder waarbij de huisarts werkzaam is. De Wet bepaalt dat de zorgaanbieder daarvoor moet beschikken over een interne Klachtenregeling. Door een heldere klachtenprocedure is het voor de patiënt duidelijk op welke wijze onvrede of een klacht kunnen worden geuit en hoe daarmee wordt omgegaan. De klachtenregeling draagt eraan bij dat (potentiele) klachten zo vroeg mogelijk worden herkend en op informele wijze worden opgelost en formele klachten worden voorkomen. Ook biedt het zorgaanbieders belangrijke informatie om de kwaliteit van de huisartsenzorg te bevorderen. De voorbeeldprocedure van het NHG kan gebruikt worden bij de implementatie van de interne Klachtenregeling. Model Klachtenregeling Deze modelregeling beschrijft wat de Wet voorschrijft (hoofdstuk 1). Het beschrijft wat u als zorgaanbieder moet doen. Aan de hand van het model kunt u bekijken of de wijze waarop binnen uw huisartsenvoorziening klachten worden behandeld nog aangepast moet worden. De toelichting op het model (bijlage 1) en de voorbeeldprocedure van het NHG (te vinden via website NHG) kan ter ondersteuning gebruikt worden bij het afhandelen van klachten zoals de Wet dit beoogt. Maak de eigen Klachtenregeling bekend bij medewerkers en patiënten Het is belangrijk dat alle medewerkers van een zorgaanbieder voor 1 januari 2017 bekend zijn met de nieuwe Klachtenregeling. De zorgaanbieder dient ook patiënten te informeren over de Klachtenregeling. Publicatie op de website van de zorgaanbieder is hierbij van belang. INHOUD Artikel 1 \| Begripsbepalingen In deze Klachtenregeling wordt verstaan onder: a Klager de natuurlijke persoon die een klacht indient. Klager kan zijn: – de patiënt – een vertegenwoordiger van een patiënt – nabestaande(n) van een overleden patiënt b Klacht een klacht kan zijn: – een uiting van ongenoegen over een gedraging, waaronder mede begrepen het handelen of nalaten, jegens een patiënt in het kader van de zorgverlening door de zorgaanbieder, of betrekking hebbend op organisatorische aspecten daarvan – een uiting van ongenoegen over de weigering van een zorgaanbieder om een persoon in het kader van de zorgverlening als vertegenwoordiger van een patiënt te beschouwen c Klachtenfunctionaris de in het kader van deze Klachtenregeling door de zorgaanbieder benoemde klachtenfunctionaris d Aangeklaagde de persoon die op eigen titel of op basis van een arbeidsovereenkomst of overeenkomst van opdracht werkzaam is bij de zorgaanbieder dan wel anderszins werkzaamheden ten behoeve van de zorgaanbieder verricht, bijvoorbeeld een huisarts (in opleiding), een doktersassistente of praktijkondersteuner. e Patiënt een natuurlijk persoon die huisartsenzorg vraagt of aan wie huisartsenzorg wordt verleend f Geschil een klacht, die na behandeling conform deze regeling, niet naar tevredenheid van de patiënt is opgelost en de patiënt daarin niet berust. g Oordeel een schriftelijke reactie inhoudende een standpunt of mededeling over een klacht van of namens de zorgaanbieder. Een dergelijk oordeel kan een voorlopig of definitief karakter hebben. h Zorgverlener een natuurlijk persoon die beroepsmatig zorg verleent. 1 i Zorgaanbieder 1 Zorgaanbieder en zorgverlener kunnen éénzelfde persoon zijn. Artikel 2 \| Doelstellingen van de Klachtenregeling De Klachtenregeling heeft tot doel: – een effectieve en laagdrempelige opvang en afhandeling van onvrede en klachten te bieden, gericht op het oplossen van de klacht; – bescherming van de rechtspositie van de klager door een procedure voor opvang, bemiddeling en behandeling van klachten te bieden; – het zo nodig bevorderen van herstel van de (behandel)relatie op basis van wederzijds vertrouwen; – de kwaliteit van de huisartsenzorg te bevorderen. Artikel 3 \| Indienen van uiting van onvrede 2 en/of een klacht 1 De patiënt of diens vertegenwoordiger wendt zich bij onvrede bij voorkeur eerst tot de zorgverlener of diens leidinggevende om tot een informele oplossing te komen. 2 De patiënt of diens vertegenwoordiger wordt in de gelegenheid gesteld om diens onvrede te bespreken. Andere personen worden betrokken bij dit gesprek als dit bevorderlijk is voor de oplossing van de onvrede en de patiënt of diens vertegenwoordiger daartegen geen bezwaar maakt. 3 Wanneer het gesprek niet tot een afdoende oplossing van de onvrede leidt, wordt de patiënt of diens vertegenwoordiger gewezen op de interne Klachtenregeling van de zorgaanbieder. Daarbij wordt ook gewezen op de mogelijkheid advies in te winnen/ in gesprek te gaan bij de klachtenfunctionaris (indien de klachtenfunctionaris nog niet in beeld is). De klachtenfunctionaris en de patiënt of diens vertegenwoordiger proberen in samenspraak met elkaar op informele wijze tot een bevredigende oplossing te komen. 4 De patiënt of diens vertegenwoordiger kan, indien de onvrede niet is weggenomen, (dan wel indien zich de situatie voordoet dat patiënt of diens vertegenwoordiger zich niet rechtstreeks tot de zorgverlener wil (durft te) wenden) zijn klacht kenbaar maken bij de zorgaanbieder of klachtenfunctionaris waarbij de zorgaanbieder/zorgverlener is aangesloten. Bij het indienen van een klacht kan de patiënt of diens vertegenwoordiger beroep doen op ondersteuning van de klachtenfunctionaris. Deze ondersteuning bestaat uit het door de klachtenfunctionaris bijstaan van de klager bij het formuleren van de (mondelinge) klacht. 5 Een klacht moet schriftelijk via een van datum voorzien klachtenformulier worden ingediend bij de zorgaanbieder. 6 De datum waarop de klacht via het klachtenformulier 3 is ingediend bij de zorgaanbieder en zodoende door de zorgaanbieder is ontvangen, geldt als de formele aanvangsdatum van de klachtenprocedure waarbij de wettelijke termijnen (artikel 7) van kracht gaan. 7 Indien een klacht wordt ingediend door een vertegenwoordiger of nabestaande(n) van de patiënt, kan de zorgaanbieder verlangen dat bescheiden worden overgelegd waaruit blijkt dat de klager in die hoedanigheid handelt. 2 Uitingen van onvrede worden vanuit het oogpunt van laagdrempeligheid en efficiëntie zo praktisch mogelijk opgelost. Deze uitingen vallen niet onder de Wkkgz. 3 Voorbeeld te vinden via website NHG Artikel 4 \| Ontvankelijkheid 1 De klager zal niet ontvankelijk worden verklaard in zijn klacht indien: – een klacht betrekking heeft op ander ongenoegen dan is gedefinieerd in artikel 1 van de Klachtenregeling; – een klacht wordt ingediend door een andere persoon dan de kring van personen die op grond van artikel 1 van de Klachtenregeling een klacht kan indienen. 2 In het geval dat de klager niet ontvankelijk is in zijn klacht zal de zorgaanbieder dit schriftelijk bevestigen aan de indiener van de klacht. 3 Indien de klacht op anderen dan de zorgaanbieder betrekking heeft, zal de zorgaanbieder er zorg voor dragen dat de behandeling wordt overdragen aan degene op wiens handelen de klacht betrekking heeft, tenzij de klager daarvoor geen toestemming heeft gegeven. Artikel 5 \| Klachtbehandeling 1 Na ontvangst van de schriftelijke klacht stuurt de zorgaanbieder de klacht ter verdere behandeling door naar de klachtenfunctionaris (indien deze nog niet betrokken was). 2 De klachtenfunctionaris neemt contact op met de klager om in samenspraak met de klager te bepalen hoe de klacht het best behandeld kan worden. 3 Bij de behandeling van de klacht zal de klachtenfunctionaris hoor en wederhoor toepassen, waarbij de klachtenfunctionaris ervoor zorgdraagt dat als de klacht (mede) betrekking heeft op een zorgverlener ook deze persoon in de gelegenheid kan worden gesteld om zijn zienswijze op de klacht te geven. 4 De klager en de zorgaanbieder worden schriftelijk door de klachtenfunctionaris op de hoogte gehouden van de voortgang van de behandeling van de klacht. 5 Indien de klachtenfunctionaris dit nodig acht om tot een oplossing van de klacht te komen, kan een externe partij, bijvoorbeeld een deskundige, worden ingeschakeld. Dit behoeft de voorafgaande schriftelijke goedkeuring van de klager en zorgaanbieder. 6 De klager ontvangt na afloop van de klachtbehandeling een brief van de zorgaanbieder waarin met redenen is omkleed tot welke uitkomst het onderzoek van de klacht heeft geleid, welke beslissingen er over en naar aanleiding van de klacht zijn genomen en binnen welke termijn maatregelen waartoe is besloten zullen zijn gerealiseerd. 7 De klachtbehandeling eindigt in de volgende gevallen: a met onmiddellijke ingang bij ontvangst van een daartoe strekkende schriftelijke mededeling van de klager aan de zorgaanbieder of klachtenfunctionaris; b per de datum waarop de zorgaanbieder of de klachtenfunctionaris schriftelijk, de door de klager mondeling gedane uitlating dat de klacht wordt ingetrokken, heeft bevestigd. 8 Indien de klager gedurende de klachtbehandeling komt te overlijden, zal de behandeling van de klacht met de wettige erfgenaam of erfgenamen worden voortgezet, tenzij te kennen is gegeven dat van verdere voortzetting wordt afgezien. Artikel 6 \| Ketenzorg 1 Indien een klacht betrekking heeft op zorgverlening waarbij meerdere zorgaanbieders in onderlinge samenhang wordt aangeboden en de klager heeft laten weten dat hij ook over een van de andere bij de zorgverlening betrokken zorgaanbieders een klacht heeft/ heeft ingediend, zal de klachtenfunctionaris met de klachtenfunctionaris van die andere zorgaanbieder overleggen hoe tot een gezamenlijke behandeling van de klacht kan worden gekomen zodat inhoudelijk recht wordt gedaan aan de samenhang tussen de verleende zorg. 2 Er vindt geen gezamenlijke behandeling van een klacht als bedoeld in dit artikel plaats indien de klager hiervoor geen toestemming heeft gegeven. Artikel 7 \| Termijnen 1 Een klacht dient te worden ingediend binnen één jaar nadat de klager bekend is dan wel redelijkerwijs bekend had kunnen zijn dat de gedraging van de zorgaanbieder een klacht zou kunnen opleveren als bedoeld in de Klachtenregeling. Indien de termijn is verstreken, zal de klacht nog steeds in behandeling worden genomen, echter de klager wordt gevraagd schriftelijk toe te lichten waarom de klacht pas na één jaar wordt ingediend. 2 De klager ontvangt de brief als bedoeld in artikel 5 lid 6 van de Klachtenregeling zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen zes weken na de datum waarop de klacht bij de zorgaanbieder is ingediend. 3 Indien het vereiste zorgvuldige onderzoek van een klacht daartoe naar het oordeel van de zorgaanbieder noodzaakt, kan de termijn als bedoeld in het vorige lid met ten hoogste vier weken worden verlengd. 4 Indien het niet mogelijk blijkt om binnen de in dit artikel genoemde termijnen tot een oplossing van de klacht te komen, kan de termijn door de zorgaanbieder met zoveel langer als nodig is worden verlengd op voorwaarde dat de klager met de verlenging schriftelijk heeft ingestemd. Artikel 8 \| Klachtenfunctionaris 1 De klachtenfunctionaris heeft als taak en verantwoordelijkheid in samenspraak met patiënt of diens vertegenwoordiger en zorgaanbieder: – op informele wijze tot een bevredigende oplossing te komen en/of; – de klager op diens verzoek te informeren en adviseren over de mogelijkheden om een klacht via het klachtenformulier in te dienen; – te informeren over de werkwijze van de Klachtenregeling; – de patiënt of diens vertegenwoordiger bij te staan bij het formuleren van de klacht; – zorgvuldig de mogelijkheden te onderzoeken om tot een oplossing van de klacht te komen. 2 Bij de uitoefening van de taak komt de klachtenfunctionaris de bevoegdheid toe om al hetgeen te doen dat redelijkerwijs noodzakelijk is voor een goede begeleiding van het proces bij de behandeling van een klacht. 3 De klachtenfunctionaris dient zich onafhankelijk en onpartijdig op te stellen tegenover de klager en de zorgaanbieder alsmede voor zover deze bij de klacht betrokken is, de zorgverlener. De klachtenfunctionaris dient zich dan ook te onthouden van gedragingen op grond waarvan de verdenking kan ontstaan van (de schijn van) partijdigheid en/of het niet op onafhankelijke wijze uitoefenen van de functie. 4 Indien de klachtenfunctionaris betrokken is (geweest) bij een aangelegenheid waarop de klacht betrekking heeft, dan wel anderszins vanwege omstandigheden niet op onafhankelijke en onpartijdige wijze de functie in een individueel geval kan uitoefenen dient dit zo snel als mogelijk door de klachtenfunctionaris bij de zorgaanbieder te worden gemeld. De zorgaanbieder zal er vervolgens voor zorgen dat een andere (plaatsvervangend) klachtenfunctionaris wordt aangewezen. 5 De zorgaanbieder waarborgt dat de klachtenfunctionaris zijn functie onafhankelijk kan uitvoeren en benadeelt de klachtenfunctionaris niet wegens de wijze waarop de functie wordt uitgeoefend. Artikel 9 \| Geschilleninstantie Eerstelijnszorg 1 Indien de klager zich niet kan vinden in de uitkomst van de klachtbehandeling en van oordeel is dat de klacht niet is opgelost, is sprake van een geschil. Het geschil kan schriftelijk voorgelegd worden aan de geschilleninstantie waar de zorgaanbieder bij is aangesloten. Artikel 10 \| Informatie 1 De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de regeling bij het algemene publiek, en patiënten in het bijzonder wordt bekendgemaakt, o.a. door vermelding op de eigen website, het verstrekken van folders en het mondeling wijzen op het bestaan van de Klachtenregeling in geval van een klacht. 2 De zorgaanbieder informeert de werkzame zorgverleners en anderen over de Klachtenregeling en vraagt en ondersteunt hen conform deze regeling te handelen. Artikel 11 \| Kosten 1 De klager is voor de klachtbehandeling zoals neergelegd in deze Klachtenregeling geen kosten verschuldigd. 2 Indien voor de klachtbehandeling een beroep wordt gedaan op een klachtenfunctionaris komen de kosten daarvan voor rekening van de zorgaanbieder. 3 Als de klager of de zorgaanbieder/zorgverlener bij de behandeling van de klacht (rechts)bijstand inschakelt, zijn de kosten daarvan voor eigen rekening. Artikel 12 \| Geheimhouding 1 De bij de klachtbehandeling betrokken personen zijn verplicht tot geheimhouding ten aanzien van verkregen (persoons-)gegevens waarvan het vertrouwelijke karakter bekend is dan wel redelijkerwijs bekend geacht moet worden te zijn. Dit betekent dat deze gegevens niet aan derden mogen worden verstrekt. 2 Uitzondering op de geheimhoudingsverplichting (als bedoeld in dit artikel lid 1) is toegestaan indien een wettelijk voorschrift, een in kracht van gewijsde gegane rechterlijke uitspraak of ambtshalve verplichtingen tot bekendmaking verplichten. Artikel 13 \| Verwerking persoonsgegevens 1 De klachtenfunctionaris is verantwoordelijk voor het vastleggen van de gegevens in het kader van de klachtbehandeling in het door de zorgaanbieder aangewezen (digitale) systeem. 2 De zorgaanbieder valt aan te merken als verantwoordelijke in de zin van de Wet bescherming persoonsgegevens en zal zorgdragen voor een zorgvuldige omgang met verkregen persoonsgegevens. 3 De persoonsgegevens als bedoeld in dit artikel zullen maximaal 2 jaar, nadat de behandeling van de klacht is afgerond, worden bewaard, tenzij er zwaarwegende redenen zijn om deze gegevens langer te bewaren. Artikel 14 \| Inwerkingtreding De Klachtenregeling is op vastgesteld door de en treedt per de datum voornoemd in werking. Lijst van gebruikte afkortingen VKIG Vereniging van Klachtenfunctionarissen In de Gezondheidszorg Wkkgz Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg PN Patiëntenfederatie Nederland LHV Landelijke Huisartsen Vereniging NHG Nederlands Huisartsen Genootschap BIJLAGEN Bijlage I Toelichting De model Klachtenregeling beschrijft wat de Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz) voorschrijft. Het beschrijft wat u als zorgaanbieder moet doen. Uitgangspunt van de wetgever is geweest om patiënten een effectieve en laagdrempelige opvang van onvrede en klachten te bieden. De Wet schrijft niet altijd voor op welke manier dit moet gebeuren of welke medewerker dit moet doen. Denk bijvoorbeeld aan wie uw eerste aanspreekpunt is bij een klacht of hoe snel u contact opneemt met de klager nadat hij zijn onvrede heeft geuit. Ook is de Wet niet duidelijk vanaf welk moment de klacht formeel is en de klachtenprocedure start. In deze bijlage is per artikel een toelichting gegeven indien nodig. De toelichting bij de artikelen is bedoeld ter verduidelijking. Hetgeen dat wettelijk verplicht is voor een zorgaanbieder staat in hoofdstuk 1 beschreven. Artikel 1 \| Begripsbepalingen De definities in de model Klachtenregeling1 zijn overgenomen uit de Wet. Een aantal definities zijn hier verder toegelicht. a Klager In de Klachtenregeling wordt de term klager gebruikt in plaats van patiënt, aangezien ook een vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt een klacht kan indienden. b Klacht Voor de vraag of iemand 'voor de zorgaanbieder werkzaam is' is de juridische relatie tussen de zorgaanbieder en de betreffende persoon niet relevant. Een klacht kan derhalve betrekking hebben op zorgverleners, werknemers van de zorgaanbieder, maar ook op bijvoorbeeld waarnemers, uitzendkrachten of vrijwilligers. Niet iedere uiting van onvrede is een klacht of zal uitmonden in een klacht in de zin van de Wet. Het kan voorkomen dat een patiënt of diens vertegenwoordiger in gesprek is met een zorgverlener en in dit gesprek aangeeft niet tevreden te zijn over bijvoorbeeld de bejegening. Er is dan nog niet direct sprake van een klacht in de zin van de Wet. Voor deze uiting geldt niet het vereiste van een schriftelijke klacht. Dit vereiste is van belang voor de zes-weken-termijn waarbinnen de klacht in beginsel tot een oplossing moet worden gebracht (zie definitie 'g' en toelichting bij artikel 7). c Klachtenfunctionaris De Wet bepaalt dat de zorgaanbieder 'een daartoe geschikt te achten persoon' aanwijst die de taak heeft om patiënten op hun verzoek (gratis) te adviseren over indiening van een klacht, bij te staan bij het formuleren daarvan en het onderzoeken van de mogelijkheden om de klacht op te lossen. De Wet koppelt geen specifieke benaming aan deze functie. In de modelregeling wordt de term klachtenfunctionaris gebruikt. g. Oordeel Een oordeel kan een standpunt of reactie van de zorgaanbieder zijn over een klacht ingediend via het klachtenformulier. Een (voorlopig) standpunt is een inhoudelijke uitspraak over de klacht. Daarbij wordt door de zorgaanbieder met redenen omkleed aangegeven tot welk (voorlopig) oordeel het onderzoek van de klacht heeft geleid. Indien van toepassing, zal bij het oordeel tevens worden vermeld welke beslissingen de zorgaanbieder over en naar aanleiding van de klachten heeft genomen en binnen welke termijn maatregelen waartoe is besloten, zullen zijn gerealiseerd. Een mededeling geeft de stand van zaken weer, een plan van aanpak of een bericht na interventie van de klachtenfunctionaris met betrekking tot de klachtbehandeling. i Zorgaanbieder De zorgaanbieder is een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener. De Wet verstaat onder instelling: - een rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent - een organisatorisch verband van natuurlijke personen die bedrijfsmatig zorg verlenen of doen verlenen - een natuurlijke persoon die bedrijfsmatig zorg doet verlenen (artikel 1 Wkkgz). In de huisartsenzorg wordt voor solistisch werkende zorgverleners de term waarnemer dan wel waarnemend huisarts gebruikt. Artikel 3 \| Indienen van uiting van onvrede en/of een klacht De Wet benadrukt dat de interne Klachtenregeling van een zorgaanbieder zo veel mogelijk moet voorzien in een informele oplossingsgerichte aanpak van uitingen van onvrede èn klachten. Dit om formele klachten te voorkomen. De uiting van onvrede kan mondeling, telefonisch of schriftelijk ingediend worden. Formeel vallen deze uitingen niet onder de Wet. De zorgaanbieder dient deze uiting van onvrede wel te bespreken met de klager. Dit kan telefonisch, in een gesprek of anderszins. In deze fase is de ruimte in om samenspraak met de klager op informele wijze tot een bevredigende oplossing te komen. De klager kan echter ook, om hem moverende redenen, bepalen dat hij een formeel standpunt van de zorgaanbieder over zijn klacht wenst te ontvangen. De klager zal dan zijn klacht schriftelijk (per email of anderszins elektronisch of per brief of klachtenformulier) met datum verzien aan de zorgaanbieder kenbaar moeten maken en de zorgaanbieder moet hierop op zijn beurt binnen de gestelde wettelijke termijn reageren. Lid 1: De zorgaanbieder draagt zorg dat een klager laagdrempelig zijn onvrede kan neerleggen bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door een mailadres of telefoonnummer op de website te plaatsen. Als de klager zich bij onvrede niet eerst tot de zorgverlener of diens leidinggevende wil wenden om tot een oplossing te komen, kan de klager gebruik maken van de klachtenfunctionaris. Ook kan de zorgaanbieder de klachtenfunctionaris als eerste aanspreekpunt voor onvrede inzetten. Lid 3: Op het moment dat de onvrede van de klager niet tijdens een informeel gesprek kan worden weggenomen, dient de zorgverlener of diens leidinggevende de klager attent te maken op de Klachtenregeling en te verwijzen naar de klachtenfunctionaris. De Wet bepaalt dat de zorgaanbieder de Klachtenregeling 'op een daarvoor geschikte wijze' onder de aandacht brengt van zijn patiënten. De taken en werkwijzen van de klachtenfunctionaris zijn uitgewerkt in artikel 8 van deze modelregeling en de toelichting daarop. Een goede inzet van een klachtenfunctionaris kan voorkomen dat een 'uiting van onvrede' uiteindelijk formele klachten worden in de zin van de Wet. Lid 5: Een formele klacht dient schriftelijk van een datum voorzien te worden ingediend via het klachtenformulier van de zorgaanbieder. De schriftelijke indiening van een klacht is nodig om de start van de afhandeltermijn te bepalen, die een aanvang neemt op het moment dat de schriftelijke klacht de zorgaanbieder heeft bereikt. De Wet beoogt overigens niet dat alle klachten op schrift moeten worden gesteld. Het is juist de bedoeling van de Wet om drempels weg te nemen en om zoveel mogelijk eventuele klachten (onvrede) in een vroegtijdig stadium gezamenlijk op te lossen, zodat een formele klacht wordt voorkomen. Voor het indienen van een formele schriftelijke klacht, dient de zorgaanbieder een klachtenformulier ter beschikking te stellen aan klager. Wanneer de klager echter niet in staat is dit zelf te doen en de klacht zich daartoe leent, kan de klacht ook mondeling of telefonisch worden ingediend waarna de klachtenfunctionaris deze op schrift stelt en ter verificatie voorlegt aan de klager. Daarnaast kan een zorgaanbieder een (digitaal) formulier beschikbaar stellen voor het kenbaar maken van onvrede. Voor klagers dient duidelijk te zijn dat het formulier bedoelt is voor het uiten van onvrede. Tevens is het aan te bevelen dat de klachtenfunctionaris de klachten ook (elektronisch) voor kwaliteitsdoeleinden registreert. Artikel 5 \| Klachtbehandeling Dit artikel gaat in hoe de klacht behandeld dient te worden. Lid 1: De klachtenfunctionaris kan in dienst zijn bij de zorgaanbieder of ingehuurd worden bij bijvoorbeeld de Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg (SKGE). Indien de zorgaanbieder een klachtenfunctionaris in dienst heeft, kan bij het opstellen van een functieomschrijving bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van het beroepsprofiel dat de VKIG heeft opgesteld. Dit profiel is gepubliceerd op www.vkig.nl. Lid 4: De brief is gelijk aan het oordeel dat de zorgaanbieder geeft. Lid 5: Indien de klager zich niet kan vinden in de uitkomst van de klachtafhandeling of als een persoon die door de zorgaanbieder ten onrechte niet als vertegenwoordiger van de klager is beschouwd, van oordeel is dat de klacht niet is opgelost, kan het geschil schriftelijk aan de Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg, commissie Huisartsenzorg worden voorgelegd. Lid 6: De zorgaanbieder bepaalt het oordeel. De klachtenfunctionaris zal de zorgaanbieder desgewenst behulpzaam zijn bij het verwoorden van deze beslissing voor bijvoorbeeld een begrijpelijke formulering voor de patiënt. Lid 7: Indien de klacht mondeling wordt ingetrokken, wordt de intrekking schriftelijk/elektronisch bevestigd aan de klager onder vermelding van de datum van het gesprek en eventueel de reden van de intrekking. De zorgaanbieder kan, in geval van dringende reden, besluiten de klachtafhandeling stop te zetten. Van dringende reden is bijvoorbeeld sprake indien klager zich agressief naar een medewerker uit of anderszins ernstig misdraagt waardoor voortzetting van de klachtafhandeling in alle redelijkheid niet meer van de zorgaanbieder kan worden verlangd. De klager wordt schriftelijk geïnformeerd over de stopzetting van de klachtbehandeling en de reden daarvan. Artikel 6 \| Ketenzorg Lid 1: [De zorgaanbieder] neemt in samenwerkingsovereenkomsten met vaste ketenpartners afspraken op over de gecombineerde afhandeling van klachten, die betrekking hebben op meerdere bij de samenwerking betrokkenen. Artikel 7 \| Termijnen De Wet schrijft voor dat een klacht schriftelijk ingediend dient te worden. Dit is nodig voor het bepalen van de start van de afhandeltermijn. Het oordeel dient binnen zes weken door de zorgaanbieder gegeven te worden. Deze termijn kan door de zorgaanbieder met maximaal 4 weken verlengen. In de toelichting op de Wet heeft de minister de termijnen iets genuanceerd. De zorgaanbieder voldoet aan de termijn als hij de klager binnen zes weken laat weten aan de slag gegaan te zijn met het onderzoeken van de klacht. Ook kan de zorgaanbieder binnen de termijn van zes of tien weken een voorlopig oordeel geven, waarna dan nog een meer definitief oordeel kan volgen. 4 Lid 1: Als een klacht door het verloop van tijd niet meer te beoordelen valt, informeert de klachtenfunctionaris de klager hier over. Lid 4: De klachtbehandeling dient binnen 10 weken afgerond te zijn. Verlenging van de termijn kan alleen met instemming van de klager. De zorgaanbieder informeert daarvoor de klager over de reden waarom de klacht nog niet beoordeeld kan worden en de termijn waar binnen dit alsnog zal gebeuren. Dit stelt de klager in staat een keuze te maken tussen het afwachten van het oordeel van de zorgaanbieder en het inschakelen van de geschilleninstantie. Als de klachtbehandeling na 10 weken niet afgerond is, terwijl daarvoor goede redenen zijn (bijvoorbeeld als er een deskundige gevraagd wordt of om nog onderzoek te doen) kan de klager wel naar de geschilleninstantie, maar deze zal de klager dan aangeven dat hij toch op het oordeel van de zorgaanbieder moet wachten, omdat het in die gevallen niet redelijk is om de zorgaanbieder aan de termijn te houden. 4 Nota naar aanleiding van het verslag, Kamerstukken I 2014/2015 Artikel 8 \| Klachtenfunctionaris Uitgangspunt van de Wet is door behandeling van klachten de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Klachten kunnen gezien worden als een kwaliteitsinstrument. De klachtenfunctionaris kan door het registreren van klachten hier signalen voor verbetering van de kwaliteit van zorg destilleren en de zorgaanbieder hierover adviseren. Het advies kan de zorgaanbieder gebruiken om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Lid 1: Het uitvoeringsbesluit van de Wet bepaalt dat de Klachtenregeling moet waarborgen dat de klachtenfunctionaris zich bij het verrichten van zijn werkzaamheden richt op het bereiken van een zo bevredigend mogelijke oplossing. De toelichting bij het uitvoeringsbesluit geeft aan dat de klachtenfunctionaris in alle gevallen moet streven naar een 'een duurzame oplossing en herstel van de relatie in samenhang met het kwaliteitsbeleid van de zorgaanbieder'. De behandeling van de klacht is gericht op het bereiken van een voor de klager en de zorgaanbieder bevredigende oplossing. Een bemiddelende rol voor de klachtenfunctionaris kan hieraan bijdragen. De klachtenfunctionaris streeft ernaar binnen drie werkdagen na ontvangst van onvrede of een klacht contact op te nemen met de patiënt of diens vertegenwoordiger. Vervolgens bespreekt de klachtenfunctionaris de klacht met de patiënt of diens vertegenwoordiger en informeert de patiënt over de mogelijkheden van klachtbehandeling. Een klacht kan op de volgende manieren (of combinatie indien de aard van klacht zich daarvoor leent) worden behandeld: – verzoek om registratie: indien patiënt of diens vertegenwoordiger geen oordeel van de zorgaanbieder wenst maar wel een signaal of melding van onvrede of ongenoegen wenst te geven wordt deze klacht geregistreerd en geanalyseerd conform artikel 12 – verzoek om een (praktische) oplossing/bemiddeling: de klachtenfunctionaris neemt de klacht in behandeling. – verzoek om een oordeel: de klachtenfunctionaris onderzoekt de klacht en de zorgaanbieder oordeelt op de klacht. De zorgaanbieder is bevoegd om deze taak aan iemand anders op te dragen. – verzoek om een financiële vergoeding: Oordeel over een financiële vergoeding kan niet door een klachtenfunctionaris. De klachtenfunctionaris informeert de klager dat deze hiervoor naar de geschilleninstantie of civiele rechter dient te gaan. Lid 2: Om de functie van klachtenfunctionaris te kunnen vervullen heeft de klachtenfunctionaris de volgende bevoegdheden: – Het inwinnen van informatie en het raadplegen van stukken die voor de afhandeling van de klacht relevant zijn, mits de klager daar toestemming voor gegeven heeft en met inachtneming van de geldende wettelijke bepalingen; – Het oproepen tot het geven van toelichting en/of tot het spreken van personen die, al dan niet rechtstreeks, bij de ingediende klacht betrokken zijn; – Het gevraagd en ongevraagd adviseren van de zorgaanbieder, aangeklaagden en/of diens leidinggevenden over een specifieke klacht of klachtenbeleid in algemene zin. Lid 3: De functie van klachtenfunctionaris wordt bij voorkeur niet gecombineerd met andere functies binnen de organisatie, wanneer dat kan leiden tot aantasting van de mogelijkheid om onafhankelijk en onpartijdig te kunnen functioneren. Dit kan geregeld worden in een concurrentie/relatiebeding in het functieprofiel en arbeidsovereenkomst of overeenkomst van opdracht. Lid 5: De klachtenfunctionaris wordt in staat gesteld om onafhankelijk en onpartijdig zijn werkzaamheden te verrichten. De zorgaanbieder mengt zich niet in de manier waarop een klachtenfunctionaris in een individueel geval zijn werkzaamheden verricht. De klachtenfunctionaris kan zich rechtstreeks tot de zorgaanbieder wenden indien hij van mening is dat hij belemmerd wordt in de vervulling van zijn werkzaamheden overeenkomstig dit artikel of indien hij bij de invulling van zijn werkzaamheden benadeeld wordt. Artikel 9 \| Geschilleninstantie Eerstelijnszorg [De zorgaanbieder] zorgt voor aansluiting bij een geschilleninstantie, die voldoet aan de wettelijke bepalingen. De zorgaanbieder vermeldt dat een geschil binnen één jaar na dagtekening van het oordeel door de zorgaanbieder ingediend moet worden door de klager bij de geschilleninstantie Eerstelijnszorg. De zorgaanbieder geeft een klager informatie over de mogelijkheid om een beroep te doen op de geschilleninstantie en geeft aan de klager informatie over de eventuele kosten van de afhandeling door de geschilleninstantie. De geschilleninstantie geeft een bindend advies met betrekking tot de aan haar voorgelegde geschillen. Artikel 10 \| Informatie Lid 1: Het is raadzaam om ook de ketenpartners te informeren over de Klachtenregeling. Artikel 12 \| Geheimhouding Lid 2: Er kunnen bijzondere situaties zijn waarin de in lid 1 genoemde geheimhoudingsverplichting niet kan worden nagekomen. Bijvoorbeeld in kracht van gewijsde gegaan vonnis. Dit houdt in dat de beslissingen die in het vonnis zijn vervat bindend zijn tussen de partijen. Deze bindende kracht geldt ook in andere procedure tussen dezelfde partijen. Als dit niet wordt opgenomen, zou de geheimhoudingsverplichting absoluut zijn hetgeen niet het geval is en strijd opleveren met deze Klachtenregeling. Artikel 13 \| Verwerking persoonsgegevens Documenten met betrekking tot een klacht worden niet in medisch dossier van de klager bewaard. De Autoriteit Persoonsgegevens heeft aangegeven dat een klachtdossier maximaal 2 jaar, nadat de behandeling van de klacht is afgerond, mag worden bewaard. Artikel 14 \| Inwerkingtreding De datum waarop u de Klachtenregeling heeft vastgesteld dient u in dit artikel toe te voegen net als de naam van uw huisartsenvoorziening.	0.900327	1,043
<urn:uuid:00263a02-6a0c-4373-9949-5f054e0aa924>	Wat is TCM? De traditioneel Chinese 'medicine' (afgekort tot TCM) wordt vaak vertaald met 'geneeskunde' (TCG). Maar wat later in deze tekst duidelijk wordt, 'dat' wat in de TCM wordt bedreven staat op gespannen voet met een westerse definitie van 'geneeskunde' en is daarom verwarrend. Het belangrijkste twee elementen in deze discussie zijn het feit dat veel en te vaak westerse geneeskunde gericht is op symptoombestrijding en gericht is op de uiterlijke kwaal die een patiënt heeft. De Chinese leer van het herstellen van de stroming (want dat vind ik een betere vertaling) ziet een symptoom als één van de uiterlijke kenmerken van een totaal systeem. En de patiënt is dat systeem. TCM is de oudste continu gepraktiseerde kennis en kunde van het menselijk lichaam in de wereld. De oudste geschreven literatuur is 2500 jaar oud en de praktijk is waarschijnlijk veel ouder, volgens sommigen op zijn minst 5000 jaar. Deze kennis en kunde is geen 'volkswijsheid' met huis-tuin-en-keuken aanwijzingen, maar is een zorgvuldig opgebouwd wetenschappelijk systeem. Een systeem waaraan vele generaties wetenschappers en onderzoekers hun wijsheid en ervaring hebben toegevoegd. Over de bestaande theorieën, ervaringen, observaties en resultaten bestaan heden ten dagen tussen de 30 en 40 duizend boeken. Er wordt nog steeds uitgebreid onderzoek gedaan en klinische ervaring opgedaan. TCM heeft dan wel traditionele wortels maar is daarmee geen antieke verzameling kennis. Zij leeft en sluit aan bij de hedendaagse modernste opvattingen over de mens. (eveneens losjes te vertalen met 'bloed') door het lichaam stromen door of langs specifiek banen in het lichaam. Deze banen worden meridianen genoemd en lijken heel veel op wat wij zien als onze bloedvaten, lymfevaten en zenuwbanen. Het vrij kunnen stromen van Qi en Xue is essentieel voor een gezond systeem, ook moet er genoeg Qi en Xue aanwezig zijn. TCM controleert of Qi en Xue vrij stromen, of er stagnaties of blokkades zijn, en controleert of er voldoende Qi en Xue aanwezig zijn. TCM kan, door het veranderen en bijstellen van de stroming van Qi en Xue, de stroming herstellen en onderhouden. Hoe werkt TCM? TCM is gebaseerd op het principe dat Qi (voorzichtig te vertalen met 'energie') en Xue In tegenstelling tot de westerse geneeskunde, die louter en alleen behandeld op basis van fysieke symptomen, kijkt de TCM naar het volledige syteem. Dit gehele systeem wordt dan gezien als de totale optelsom van het gehele fysieke, mentale, psycho-emotionele lichaam en alle verbanden die het heeft met de omringende wereld. ©KOMPAS – Lijsterbesstraat 42 – 6523 JV Nijmegen – +31653759130 – www.pietvergunst.com Welke gezondheidsproblemen behandelt TCM? In tegenstelling tot wat je vaak elders bij acupuncturisten ziet staan, of wat de WHO heeft geaccordeerd als behandelbaar door TCM, behandelt TCM de volle reikwijdte van elke aandoening. Een kanttekening die wel gemaakt kan worden is, dat de TCM origineel bedoeld en ontwikkelt is voor preventie. Een Chinese 'arts' werd vroeger onderhouden door de gemeenschap waar hij werkte. Zolang als hij die gemeenschap gezond hield, had hij bestaansgrond. Het was dus belangrijk om zo vroeg als mogelijk in een systeem te signaleren of er wat scheef ging, uit te vinden hoe dat recht te zetten, om er voor te zorgen dat men niet ziek werd. Deze werkwijze staat in schril contrast met de westerse manier van denken en handelen. En dat heeft op zijn beurt weer zijn weerslag op de TCM gehad. Als 'alternatieve' methode is het sinds de tweede helft van de vorige eeuw ingeroepen op het moment dat westerse geneeskunde geen uitkomst meer gaf. Zo heeft de TCM veel klanten gekregen die, als ze door de TCM behandeld waren geweest, nooit zover in hun 'ziekteproces' waren afgegleden. De uitkomst van deze wisselwerking tussen oost en west is de ambigue status van de TCM geworden. Aan de ene kant gedwongen wonderen te verrichten en aan de andere kant zich westers te moeten bewijzen dat de behandeling, voorgesteld vanuit de preventiediagnose, de juiste is. Dus westers gezien voordat er sprake is van een ziekte. Een ingewikkelde bewijslast omdat hiervoor nauwelijks een acceptabele dubbelblindproef te bedenken valt. TCM is een verstandige keuze als het gaat om zowel acute als chronische condities, trauma, infecties en interne klachten. Maar het is vooral een goede keuze bij de directe aanvang van klachten. Het is ook een waardevol alternatief voor ziektebeelden die de westerse geneeskunde nog niet begrijpt, zoals bijvoorbeeld auto-immuunziekten en menopauze. TCM is zelfs goed inzetbaar bij de dreigende epidemieën door de westerse welvaart, angst en stress. TCM kan niet alles. die goed is in te zetten als ondersteuning van het lichaam om het effect van sterke westerse medicijnen en behandelingen te kunnen dragen, zoals bijvoorbeeld chemotherapie. Veel onderzoeken, studies en rapporten zijn te vinden op het internet. Zo zijn er studies gedaan naar het effect van acupunctuur op de misselijkheid en het overgeven na chemotherapie en operaties. Fantastische onderzoeksresultaten van het effect op verslavingen (van koffie tot harddrugs); hoofdpijnen; menstruele krampen; acupunctuur als ondersteuning bij IVF; tennis ellebogen; fibromyalgie; osteoarthritis; lage rugpijn; carpaal tunnel syndroom en astma. Het formele standpunt van de WHO is eveneens positief, maar voorzichtig. Zij stelt onder andere dat acupunctuur effectief is in de behandelen van oog-, oor-, neus- en keelaandoeningen (van sinus problemen, oorpijnen, bronchiale astma tot ongecompliceerde cataracts). Behandelplan Het aantal en de frequentie van behandelingen varieert sterk en is afhankelijk van je klacht en je conditie. Er zijn acute aandoeningen die verdwijnen met een enkele behandeling, chronische klachten vereisen soms een serie van behandelingen. Als er sprake is van degeneratie of roofbouw over een langere periode kan een behandeling nodig zijn over een veel langere periode. Het resultaat van de behandeling hangt niet alleen af van het acuut of en chronisch zijn van een klacht. We leven in een wereld die ons continu uit balans brengt, en niet altijd kunnen of willen we iets aan onze leefwijze veranderen. Bewustzijn en verantwoordelijk gedrag zijn eveneens een belangrijke factor. Vaak wordt daarom een behandeling aangevuld met een voedingsadvies en/of advies over slaap, rook en drink gewoonten. Welke disciplines zijn er? TCM rust op vier pilaren. Elke pilaar is een discipline, dat als vak beoefend kan worden. Maar in de traditionele bedoeling van TCM zijn deze disciplines onlosmakelijk met elkaar verweven en is hun complementariteit van een niet te onderschatten kwaliteit. Westerse geneeskunde is beter in het bestrijden van ernstige virale infecties, en wanneer er serieuze veranderingen zijn opgetreden in het organische weefsel. Maar zelfs dan is de Chinese geneeskunde een geweldige partner, Acupuntuur is de discipline waarbij de behandelaar naalden steekt in specifieke punten langs de meridianen. Deze punten zijn bestudeerd en in kaart gebracht over de lange geschiedenis ©KOMPAS – Lijsterbesstraat 42 – 6523 JV Nijmegen – +31653759130 – www.pietvergunst.com van de TCM. Sinds kort is er elektromagnetisch onderzoek dat deze specifieke punten bevestigd. De gesteriliseerde wegwerp naalden zijn afzonderlijk verpakt en gemaakt van chirurgisch staal. Er worden geen naalden bewaard voor latere behandelingen. Herbalisme is de discipline die kruidenformules voorschrijft. Het is belangrijk te begrijpen dat elke formule uit meerdere kruiden bestaat en dat deze samenstelling per persoon verschilt. Zelfs als de aandoening, bijvoorbeeld 'hoofdpijn', ogenschijnlijk dezelfde klacht is, dan nog zal de samenstelling verschillen. Het gaat immers niet alleen om de 'hoofdpijn', maar om de gehele toestand van het systeem. Wat het ene kruid doet in het ene lichaam, doet het niet in een ander lichaam. Tuïna is een veelvormige discipline die vaak wordt vertaald met Chinese massage of acupressuur. In de Tuina wordt het lichaam fysiek bewogen middels een hele reeks van toepassingen. Natuurlijk gebruikt de therapeut zijn handen en vingers om de Qi en Xue in de meridianen te bewegen. Maar hij heeft ook de beschikking over technieken zoals Cupping, GuaSha en het branden van Moxa. De vierde en laatste discipline is QiGong. Dit is een bewegingsleer die je in staat stelt door zelfstandige oefeningen je Qi en Xue te laten bewegen. Dit is een praktijk die je nog steeds in de vroege morgen in alle parken in alle Chinese steden kunt bewonderen. Er bestaan honderden scholen met elk hun eigen set aan oefeningen. TaiChi is een variant van QiGong en er bestaan verschillende krachtige moderne vormen van QiGong. ©KOMPAS – Lijsterbesstraat 42 – 6523 JV Nijmegen – +31653759130 – www.pietvergunst.com	0.901358	723
<urn:uuid:72126b46-caf1-45bc-996a-21f0bccfd33d>	Castratie & Sterilisatie Castratie van reuen en teven (ook voor teven heet het officieel castratie) heeft niet onze voorkeur, tenzij het medisch noodzakelijk is. Dat heeft diverse redenen: Castratie heeft een nadelig effect op de vacht. Zowel reuen als teven hebben door castratie vrijwel altijd trimbeurten nodig om de vacht onder controle te houden en te zorgen dat er geen klitten en vervilting optreedt. Bovendien maakt een castratenvacht, zoals het heet, uw hond er niet mooier op. Castratie heeft effect op het karakter. Teven worden vaak standvastiger in hun negatieve trekjes. Met andere woorden: onzekere honden worden vaak onzekerder, pittige teven worden vaak nog pittiger, zelfstandige weglopers worden vaak nog zelfstandiger. Soms pakt het natuurlijk ook goed uit, maar lang niet altijd. En terugdraaien kan niet. Castratie heeft veelal nadelig effect op de stofwisseling. Honden worden hongerig maar verbranden minder, waardoor overgewicht op de loer ligt. En overgewicht is een bedreiging voor de gezondheid. Soms is castratie nodig, bijvoorbeeld bij een heftige baarmoederontsteking of bij reuen die zichzelf in gevaar brengen door aldoor maar weer weg te lopen. Wanneer zoiets niet aan de orde is, adviseren wij absoluut om uw hond intact te laten. Gewoon zoals de natuur bedoeld heeft. Maar veel dierenartsen zeggen dat castratie beter is voor de gezondheid van uw hond. Is dat ook zo? Er is uitgebreid onderzoek naar gedaan, en het bleek met die voordelen heel anders te zitten dan iedereen dacht. Sterker nog: castratie bleek evenveel negatieve gezondheidseffecten te hebben als positieve effecten. In een groot aantal gevallen, met name bij reuen, bleken de negatieve kanten zelfs zwaarder te wegen dan de positieve. Hieronder een overzicht van dat onderzoek. Reuen Positieve kanten: - Het kleine risico (waarschijnlijk minder dan 1%) op teelbalkanker uitsluiten - Het risico op goedaardige prostaatproblemen verkleinen - Het risico op fistels verkleinen - Het misschien verkleinen van het risico op diabetes (geen gegevens bekend) De negatieve kanten: - Wanneer gedaan onder het jaar, neemt het risico op botkanker significant toe. Botkanker heeft een zeer slechte prognose. - Het risico op het hartprobleem hemangiosarcoma (een kankervariant) neemt toe met een factor van 1.6. - Het risico op vertraagde schildklier verdrievoudigt - Verdrievoudigt het risico op overgewicht - Verviervoudigt het (kleine) risico (minder dan 0,6%) op prostaatkanker. - Verdubbelt het (kleine) risico (minder dan 1%) op blaaskanker. - Verergert het risico op botproblemen. - Verergert het risico op ent- reacties. Teven Voor teven ligt het ingewikkelder. Soms houden de zaken elkaar daar enigszins in balans, mits er wordt uitgegaan van een gezonde hond. Positieve kanten: - Wanneer voor de 2,5 jaar gecastreerd wordt, wordt het risico op mammatumoren aanzienlijk verkleind. - Het risico op baarmoederontsteking wordt vrijwel nul. - Het risico op fistels wordt kleiner. - Het (zeer kleine, namelijk minder dan 0,5%) risico op blaas- baarmoeder- en eierstokkanker, verdwijnt. Negatieve kanten: - Castratie voor het eerste levensjaar vergroot de kans op botkanker aanzienlijk. Botkanker heeft een zeer slechte prognose. - Vergroot het risico op miltproblemen met een factor van 2.2 en hartproblemen met een factor van 5 of meer. Het betreft hier hemangiosarcoma. Deze vrij veel voorkomende kankersoorten zijn in meerdere rassen een van de grootste doodsoorzaken. - Verdrievoudigt het risico op vertraagde schildklierwerking. - Vergroot het risico op overgewicht met een factor 1.6 – 2. - Veroorzaakt 'castratie-incontinentie' bij 4-20% van de teven. - Verergert het risico op chronische blaasproblemen en –ontstekingen met een factor 3 - 4. - Vergroot het risico op vulva-problemen als infecties, met name bij teven die voor de eerste loopsheid zijn gecastreerd. - Verdubbelt het (kleine, namelijk kleiner dan 1%) risico op tumoren in de urinewegen. - Vergroot het risico op botproblemen. - Vergroot het risico op ent-reacties. Conclusie: de gezondheidsvoordelen van castratie zijn voornamelijk denkbeeldig en er zijn aanzienlijke negatieve effecten, met name wanneer dieren worden gecastreerd voor zij volwassen zijn. Het idee dat gecastreerde dieren gezonder of gelukkig zouden zijn of langer zouden leven, is grotendeels incorrect. Het volledige rapport vindt u wanneer u hier klikt. © Marjolein Roosendaal	0.979435	435
<urn:uuid:f2fd3f36-1468-4b39-8939-d6d6f5d78e2f>	INLICHTINGEN Voor al uw vragen kunt U dagelijks bij ons terecht op nummer 014/416689. De kleinere ingrepen worden verricht in onze privekliniek Clinica doro , Vogelzang 3 , 2300 Turnhout. De operaties onder narcose worden verricht in het AZ Turnhout , Campus Sint Jozef , Steenweg op Merksplas te Turnhout. SIMPLICITY IS THE ULTIMATE SOPHISTICATION Clinica d'oro Vogelzang 3 bus 11 2300 Turnhout 014/416689 Www.plastischechirurgie-turnhout.be Www.clinicadoro.be OOGLIDCHIRURGIE Een ooglidcorrectie dient zeer delikaat te worden verricht. In de juiste handen zijn de resultaten dan ook zeer mooi. Dr. Vermeylen heeft tot nu toe reeds meer dan 6500 ooglidcorrecties verricht. DR. JAN VERMEYLEN PLASTISCH CHIRURG VOGELZANG 3 B11 2300 TURNHOUT 014/416689 WWW.PLASTISCHECHIRURGIETURNHOUT.BE WWW.CLINICADORO.BE OOGLIDCHIRURGIE Onze missie bestaat uit een duurzame relatie aangaan met mensen door hun onze "state of the art" expertise en behandelingen , zowel chirurgisch als niet chirurgisch, aan te bieden bij hun keuze naar esthetische en reconstructieve verbeteringen. Wij willen onze patienten continu verrassen door onze eerlijke en innovatieve aanpak. Dr Vermeylen heeft in 25 jaar meer dan 22000 operaties bij meer dan 16000 patienten verricht. Bovenste ooglidcorrectie: Bij een bovenste ooglidcorrectie wordt de overtollige hoeveelheid huid met soms een beetje spier en vet verwijderd. De ingreep kan nagenoeg steeds onder plaatselijke verdoving worden verricht. Het wondje zal onderhuids gehecht worden zodat er geen littekens van het hechten zichtbaar zijn Onderste ooglidcorrectie : Bij een onderste ooglidcorrectie zal voornamelijk de overtollige hoeveelheid vet verwijderd worden. Tegelijk kan soms een suspensie worden verricht om alzo een beperkte midface lifting te verkrijgen. Een beperkte huidoverschot zullen we verwijderen op het einde van de ingreep. Het wondje zal weer onderhuids gehecht worden. Het resultaat is pas na enkele maanden definitief. Het reultaat is pas definiteif Expertise in de Clinica d'oro: Wij hechten uitermate veel belang aan details bij het uitvoeren van onze ingrepen. Bij ooglidcorrecties gebruiken wij een door onszelf ontwikkelde procedure om de blauwe verkleuring zoveel mogelijk te beperken. Hiervoor maken wij gebruik van speciale apparatuur, bepaalde vitaminen en juist getimede icing procedures. Een beperkte blauwe verkleuring is echter nog steeds mogelijk. Voor Na clinica d'oro Vogelzang 3 2300 Turnhout 014/416689	0.964027	1,043
<urn:uuid:0a4e380a-4d86-442a-937d-b097d17d148d>	Algemene Voorwaarden Tandenknarsen Centrum Definities Afspraken Contra indicaties Zorgaanbieder: Hans van Wetten, In deze Algemene Voorwaarden wordt verstaan onder: 1. Behandelingen worden uitsluitend gegeven op afspraak. Tandenknarsen Centrum. Cliënt: de natuurlijke persoon die een massagebehandeling bij zorgaanbieder afneemt. 1. Bij contra indicaties (zoals griep, koorts, steenpuisten etc.) kan een behandeling geen doorgang vinden of tijdens de behandeling gestaakt worden. Hierna is het advies om een arts te raadplegen. Overeenkomst: de zorgaanbieder en cliënt komen na een intakegesprek of anamnese, mondeling een behandeling overeen. Behandeling: het door de zorgaanbieder doen van onderzoek en behandeling alsmede het verlenen van enige andere diensten waaronder inbegrepen het geven van adviezen ten behoeve van een cliënt. Een behandeling bestaat uit een combinatie van diverse technieken waarvoor de zorgaanbieder is opgeleid. Algemeen 2. Tijdens het maken van een afspraak of tijdens de anamnese wordt er gevraagd naar persoonlijke gegevens. Al deze gegevens, en andere informatie die tijdens de behandeling gevraagd of genoemd worden, worden vertrouwelijk behandeld. Zonder toestemming wordt informatie nooit aan derden verstrekt. 1. Zorgaanbieder gaat ervan uit dat een cliënt die een afspraak heeft gemaakt voor een behandeling kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden welke openbaar vermeld staan op de website van zorgaanbieder. En dat cliënt akkoord gaat met deze algemene voorwaarden. 3. De cliënt is zelf verantwoordelijk voor de juistheid en compleetheid van de (medische) gegevens. Bij wijzigingen in de situatie van de cliënt is deze zelf verantwoordelijk om dit door te geven. 4. Wanneer de cliënt reeds onder behandeling is van een arts, (fysio)therapeut, specialist etc., of gebruikt de cliënt medicijnen dient de cliënt eerst toestemming te vragen aan de desbetreffende arts of een massage behandeling toegestaan is. Bij zorgaanbieder worden geen medische diagnoses gesteld. Bij twijfel kan er worden afgezien van de massage. 5. Zorgaanbieder is geen fysiotherapeut of arts en dusdanig niet bevoegd om diagnoses te stellen. Een behandeling bij zorgaanbieder is niet medisch en ook niet bedoeld als alternatief voor een medische behandeling. De behandelingen vervangt niet de consultatie van een arts, specialist of fysiotherapeut. 2. Bij acute blessures, hoge bloeddruk en ziektes is het raadzaam eerst advies te vragen aan uw arts, voordat u een afspraak maakt. 3. Vervolg afspraken zijn mogelijk na overleg met de behandeld arts of specialist. 4. Bent u reeds onder behandeling van een arts of specialist overleg dan van te voren of het raadzaam is om een behandeling te ondergaan. 6. Het onder invloed zijn van verdovende middelen is verboden en behandeling kan dan niet plaatsvinden. 5. Medicijn gebruik dient vooraf de behandeling gemeld te worden. Aansprakelijkheid 2. Zorgaanbieder kan niet aansprakelijk worden gesteld voor de gevolgen van onjuiste informatie over een onbekend en/of verzwegen gezondheidsaspect. 1. De behandeling van zorgaanbieder is resultaat-gericht zonder dat resultaat te garanderen. Zorgaanbieder kan niet aansprakelijk worden gesteld voor enige gevolgen, bijwerkingen en/of nawerkingen die mogelijk het gevolg zouden kunnen zijn van een behandeling door zorgaanbieder, tenzij de cliënt kan bewijzen dat er sprake is van een grove fout of opzet. In dat geval komt voor vergoeding alleen in aanmerking die schade waartegen zorgaanbieder verzekerd is. Indien de verzekeraar van zorgaanbieder om welke reden dan ook niet tot uitkering overgaat, zal de aansprakelijkheid van zorgaanbieder beperkt worden tot ten hoogste het bedrag van de te verrichtte behandeling. 3. Zorgaanbieder kan niet aansprakelijk worden gesteld voor beschadiging, diefstal of verlies van persoonlijke bezittingen van de cliënt. 4. Bij een klacht waar samen niet uit te komen is kan er contact opgenomen met de geschillencommissie. Kwaliteitsbeleid 1. Zorgaanbieder, zal naast de minimaal verplichte na- en bijscholingsuren er alles aan doen om de kwaliteit en professionaliteit binnen de praktijk zo hoog mogelijk te houden. Ook vernieuwen en verbeteren maakt hier onderdeel van uit. 2. Elke afspraak, gemaakt zowel telefonisch of via e-mail is bindend en kan alleen telefonisch worden geannuleerd. 3. Gemaakte afspraken kunnen tot 24 uur voorafgaande aan de behandeling kosteloos worden geannuleerd. Afspraken die binnen 24 uur geannuleerd worden of wanneer er niet wordt verschenen op de afspraak zonder afzegging, worden de kosten volledig berekend. Tenzij er sprake is van overmacht, een en andere te bepalen door zorgaanbieder. 4. Zorgaanbieder behoudt zich het recht voor een afspraak tijdig te verzetten. 5. Kinderen onder de 16 jaar dienen vergezeld te worden door een ouder die tijdens de behandeling ook aanwezig is. Kinderen tussen 16 en 18 jaar dienen een ondergetekende verklaring van één van de ouders te overleggen waarin akkoord wordt gegeven voor een behandeling. 6. Tijdens een behandeling is het niet toegestaan om foto- en/of videoopnames te maken. Tarieven en betalingen 1. Alle betalingen zijn contant of middels een betaalverzoek, na afloop van de behandeling. 2. Alle genoemde prijzen zijn inclusief 21% BTW tenzij anders vermeld, prijswijzigingen en typefouten voorbehouden. 4. Tarieven kunnen wijzigen. Zorgaanbieder behoudt zich het recht om tarieven te wijzigen. Voor tariefafspraken die vóór de tariefwijziging gemaakt zijn blijft het tarief geldig die gemaakt is vóór de wijziging. 3. Facturen dienen voldaan te zijn binnen 14 dagen na de factuurdatum onder vermelding van factuurnummer. Hygiëne 1. Client mag ervan uitgaan dat zorgaanbieder alles doet om ethiek en hygiëne te waarborgen. Anderzijds gaat zorgaanbieder ervan uit dat cliënt dat ook belangrijk vindt. Een behandeling kan geweigerd worden als er twijfel is over de hygiënische situatie van de cliënt. Restitutie van de kosten vindt dan niet plaats.	0.985744	272
<urn:uuid:299b968e-5f57-40dc-ae61-bdab2cd3f4b3>	Stap mee! …in Korte Akkeren. Wist u dat sport & bewegen bijdraagt aan een betere kwaliteit van leven? Het kan bij diabetes zelfs leiden tot een afname van medicatie. SPORT•GOUDA en Gezondheidscentrum Korte Akkeren slaan hun handen ineen voor een fitte en gezondere toekomst! Dit doen we door samen met deelnemers en zorgverleners iedere week te gaan wandelen. Doet u ook mee aan de Nationale Diabetes Challenge? Natuurlijk houden we rekening met ieders niveau. Het is dus niet erg als u (nog) niet zo ver kunt lopen. Als u wilt, kunt u een stappenteller krijgen, waarmee u dagelijks kunt zien hoeveel u beweegt. Wie: Omdat wandelen voor iedereen positieve effecten kan opleveren, zijn ook mensen zonder diabetes van harte welkom om mee te lopen! Wanneer: We gaan lopen in twee groepen op dinsdagavond (start: 3 april) en donderdagochtend (start: 5 april) Tijd: Dinsdag van 19.00 - 20.00 uur Donderdag van 10.00 - 11.00 uur Waar: We verzamelen bij de achteruitgang van Gezondheids- centrum Korte Akkeren (Jacob van Lennepkade 4, Gouda) Eenmalig v 5,- Kosten: Voor meer informatie, kijk op sportpuntgouda.nl of korteakkeren.com. Wilt u zich direct aanmelden? Stuur dan een mail naar [email protected] of bel naar: 0182 - 59 09 10.	0.86256	261
<urn:uuid:cdb9fd1d-4b98-496d-8009-b078afd3127d>	Gun jezelf een hele speciale korte vakantie. - Een ontspannen voetenbad, het uitstrijken van je handen en armen en geurige compressen laten jou ontspannen. Dit vormt de ideale voorbereiding op de aansluitende gezichtsreiniging en -verzorging met de natuurlijke cosmetica van Dr. Hauschka. Reinigende en verzorgende maskers, intensieve verzorging met een ampullen kuur regenereert. De penseelmassage bevordert de stroming van lymfe, voert afvalstoffen af en versterkt het immuunsysteem. De Klassieke Dr. Hauschkabehandeling geeft een doorstroomd en weldadig gevoel, een gevoel van lichtheid en innerlijke balans. Duur: 120 minuten De Dr. Hauschka Behandelingsmethode "Weldaad voor lichaam en geest" Wie eenmaal een behandeling van Dr. Hauschka heeft ondergaan, zal dit ritueel regelmatig willen ervaren. Beloon jezelf om de vier tot zes weken met deze rustgevende behandeling. Laat regeneratie stimuleren Doordat we jouw lichaam als één geheel benaderen, geven we impulsen die de regeneratie en het herstel van je huid stimuleren. Een Dr. Hauschka Therapeut begint een Klassieke Dr. Hauschka-behandeling altijd met een weldadig voetenbad en eindigt de behandeling wanneer het lichaam volledig ontspannen en in evenwicht is. "Dr. Hauschka werkt niet alleen aan de buitenkant, maar tevens aan de binnenkant. Vooral tijdens de behandelingen, die ik geef in mijn salon, is dat goed zichtbaar. De huid heeft na afloop niet alleen een mooie gloed, maar je ziet het ook aan de ogen van mijn klanten, die stralen dan veel meer." Kwaliteit van de aanraking Sinds Elisabeth Sigmund in de jaren '60 de basis voor natuurzuivere cosmetica legde, vormt de lymfestimulatie een centraal onderdeel van elke Dr. Hauschka behandeling. De kleine lymfecapillairen zijn belangrijk voor het afvoeren van stofwisselingsproducten en overtollig weefselvocht. Wanneer zij met zachte strijkbewegingen en penseelstreken worden gestimuleerd, ontspannen en ontgiften zij – zuurstof en voedingsstoffen worden naar de cellen getransporteerd, het weefsel raakt zijn gifstoffen kwijt. De zelfreinigende processen van je lichaam worden ondertussen geactiveerd, terwijl je jezelf kunt overgeven aan de behandeling. Geniet van ontspannende en tegelijkertijd werkzame impulsen die je huid in evenwicht brengen en je hele lichaam nog dagen laten nagenieten. Dr. Hauschka Cosmetica staat niet alleen bekend om de 100% natuurlijke kwaliteit en het bijzondere verzorgingsconcept. Ook de unieke schoonheidsbehandeling, verzorgd door Dr. Hauschka Therapeuten, is geliefd. Bij ons mogen alleen speciaal hiervoor opgeleide schoonheidsspecialisten de behandelingen uitvoeren. Zij kennen de samenstelling en de werking van onze producten. Ze kiezen de juiste producten voor jouw huidbeeld en verwennen haar: met een kuur, een masker, geurende compressen, bodyolie en een verzorgende dagcrème. . Onze Dr. Hauschka Therapeuten bieden gezichtsbehandelingen en lichaamsbehandelingen aan.	0.915572	110
<urn:uuid:0a92f0d7-2bd7-4bf3-b2f6-775997e6c35b>	Voor iedereen die meer wil weten over ons hospice, waar we gasten een gastvrij onderdak bieden in de laatste levensfase. Welkom op zaterdag 8 oktober 2022 van 14:00 uur tot 16:00 uur Hospice Dôme Appelweg 49 in Amersfoort www.hospicedome.nl	0.831185	1,976
<urn:uuid:1a77f38f-4cfe-4071-9d13-e9dedbfb3951>	Scoreformulier Maak bij het invullen van onderstaande tabel gebruik van informatie van zowel de cliënt zelf als zijn omgeving (familie, verzorgenden, etc.). Kruis voor elk levensgebied het hokje aan dat van toepassing is. Indien je twijfelt tussen 'Voorbijganger' en 'Zoeker', kies dan voor 'Voorbijganger'. Indien je twijfelt tussen 'Zoeker' en 'Klant', kies dan voor 'Zoeker'. \| Levensgebied \| Voorbijganger (ervaart zelf geen probleem, anderen wel) \| Zoeker (vage hulpvraag, weinig overzicht over problemen, weinig vertrouwen dat problemen opgelost worden, annuleert eigen hulpvraag) \| Klant (heeft een probleem, kan deze vertalen naar hulpvraag, bereid om samen oplossingen te zoeken, beleving komt overeen met die van de omgeving) \| Weet niet \| \|---\|---\|---\|---\|---\| \| Gezinsrelaties en familieverbanden. (goedmaken na ruzie, interesse tonen in je familie) \| \| \| \| \| \| Vriendschappen en sociale contacten. (regelmatig iets van je laten horen, oog hebben voor de gevoelsuitingen van anderen) \| \| \| \| \| \| Intimiteit en seksualiteit. (begrip tonen als de ander iets niet wil, weten wat je partner prettig vindt, contact leggen met iemand die je leuk vindt) \| \| \| \| \| \| Ontspanning en eigen tijd. (bv. iets leuks bedenken als je je verveelt) \| \|---\| \| Werk en dagbesteding. (bv. om uitleg vragen als je iets niet begrijpt, afmaken waaraan je begonnen bent) \| \| Woon- en leefsituatie. (huishouden doen, met geld omgaan) \| \| Gezondheid en uiterlijk. (bv. medicijnen gebruiken, gezond eten, lichamelijke verzorging onderhouden) \|	0.874874	810
<urn:uuid:98ea78f5-c588-4571-9e93-5617d5015370>	GAIA Register interventie cardiologie Registratie interventie cardioloog 1. Log in op de site van de NVVC, www.nvvc.nl 2. Ga naar GAIA (onder "direct naar") 3. Kies voor "GAIA-persoonlijk dossier" 4. Log met uw GAIA inlogcodes in op GAIA 5. Ga naar "nieuwe registratie" 6. Klik op "aanmaken" 7. Selecteer account interventie cardiologie 8. Kies dossier indienen 9. Volg de instructies en vul het formulier volledig in 10. Dien het dossier in. 11. Na betaling wordt de aanvraag in behandeling genomen. 2. Ga naar GAIA 3. Kies voor GAIA-persoonlijk dossier 4. Log in op GAIA 5. Ga naar nieuwe registratie 7. Klik op aanmaken 8. Selecteer account: interventie cardiologie 9. Kies dossier indienen 10. Volg de instructies en vul de vragenlijst in Indienen dossier * Vul het formulier volledig in en dien het dossier in. Na betaling wordt uw aanvraag in behandeling genomen. U ontvangt via GAIA een bericht over het vervolg. Vragen? Neem contact op met het NVVC-bureau via [email protected] of 030-2345007	0.898253	44
<urn:uuid:0f18f6d1-f60e-4823-991e-7463268ec031>	Vlaamse overheid Koning Albert II-laan 35 bus 33 1030 BRUSSEL T 02 553 35 00 F 02 553 35 84 www.zorg-en-gezondheid.be Verlenging bestaande richtlijnen voor zorgprofessionals COVID-19 - PVT Geachte heer, Geachte mevrouw, Naar aanleiding van de Nationale Veiligheidsraad van vrijdag 24 april 2020 werd beslist om de huidige richtlijnen met betrekking tot COVID-19 maatregelen binnen de voorzieningen opnieuw te verlengen. Wij bevestigen met dit schrijven de verlenging van de maatregelen vanaf 4 mei 2020 en dit tot nader bericht. De huidige maatregelen zijn terug te vinden op de website van Zorg en Gezondheid: https://www.zorg-en-gezondheid.be/corona-richtlijnen-voorzorgprofessionals. De taskforce COVID-19 werkt momenteel aan de aanpassing van de richtlijnen voor diverse sectoren binnen het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Binnen de taskforce is men bezig om richtlijnen uit te werken voor de bezoekregeling in de residentiële sectoren, en dit in overleg met de sectorvertegenwoordigers. Daarnaast worden ook richtlijnen uitgewerkt voor een mogelijke heropstart. We zullen hier van zodra mogelijk verder over communiceren. Aan de directie van de psychiatrische verzorgingstehuizen We beseffen dat dit een moeilijke periode is en willen jullie dan ook bedanken voor de inspanningen die jullie blijven leveren om goede zorg te voorzien. Met vriendelijke groeten, Tom De Boeck Afdelingshoofd Afdeling Gespecialiseerde Zorg	0.838363	2,188
<urn:uuid:bb90d744-cb26-4cae-9aa2-fe3ad5a27789>	Interview met: Willemijn van Erp Onderwerp: proefschrift The unresponsive wakefulness syndrome in the Netherlands: outcomes from a vicious circle Willemijn, gefeliciteerd met je proefschrift! Dankjewel, toch best een bijzonder moment! Ja, dat is het zeker. Kun je mij wat vertellen over de inhoud? Dit proefschrift is een verslag van het onderzoek dat ik de afgelopen 9 jaar heb mogen uitvoeren, in combinatie met de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde – dit heet een AIOTO-traject. Je kunt het zien als een beschrijving van de situatie van mensen met een langdurige bewustzijnsstoornis (LBS) in Nederland, waarbij patiënten helaas lang niet altijd de behandeling kregen die ze nodig hadden. Verkeerde diagnoses kwamen veel voor, behandelaars werden onvoldoende in de gelegenheid gesteld revalidatie te bieden. Ondertussen werden er zware beslissingen genomen: de helft van de overlijdens in ons onderzoek vond plaats na het staken van de kunstmatige voeding- en vochttoediening. Soms overleden mensen zo tientallen jaren na het letsel; één patiënt was al langer in een niet-responsief waaksyndroom, dan ik leef. Zeer indrukwekkend, en ook heel verdrietig. Niet-responsief waaksyndroom, wat bedoel je daar precies mee? Het niet-responsief waaksyndroom houdt in, dat een patiënt door ernstig acuut hersenletsel alleen nog reflexmatig op de buitenwereld kan reageren. De ogen gaan vanzelf open en dicht, en ademen lukt ook zonder apparaten, maar er is geen communicatie of ander teken van bewustzijn. Maar het proefschrift eindigt, tenminste in mijn ogen, met een hoopvolle boodschap: juist in Nederland is alles aanwezig om deze mensen passende zorg te bieden. Daarbij moet je als arts zowel herstel kunnen faciliteren, als je verantwoordelijkheid nemen als de behandeling niet leidt tot een voor de patiënt acceptabele uitkomst. Dat klinkt heftig, maar gelukkig toch ook voorzichtig positief. Hoe was het om hier onderzoek naar te doen? Het onderzoek is natuurlijk niet uit de lucht komen vallen: Jan Lavrijsen en Henk Eilander waren al met deze patiënten en onderzoek bezig toen ik nog op de peuterspeelzaal zat. Jan vanuit de langdurige zorg, waarbij hij een cruciale rol heeft gespeeld in het formaliseren van de rol van de specialist ouderengeneeskunde (toen nog verpleeghuisarts) bij het bieden van passende zorg aan patiënten met een langdurige bewustzijnsstoornis, specifiek ook in relatie tot medische beslissingen rond het levenseinde. Zijn proefschrift is de basis van mijn onderzoek, en hij is de brug tussen opleiding van nieuwe SO's, heel belangrijk bij dit AIOTO-traject. Henk Eilander heeft Vroege Intensieve Neurorevalidatie in Nederland geïntroduceerd, onderzocht en in 30 jaar uitgebouwd tot een behandelprogramma dat nu voor alle patiënten met deze diagnoses toegankelijk is. En Raymond Koopmans heeft, als hoogleraar, gezorgd voor de academisering van ons specialisme en specifiek ook voor de bestendiging en verdere ontwikkeling van de wetenschappelijke kennis over LBS in Nederland. Al die jarenlange inspanningen maakten dat we de afgelopen jaren niet alleen nieuwe wetenschappelijke kennis hebben kunnen genereren, maar dat ook de zorg voor mensen met LBS en hun naasten al enorm verbeterd is ten opzichte van hoe ik het in dit proefschrift beschrijf. Bij nieuwe patiënten stel ik nu al in het ziekenhuis de diagnose; daarna kunnen ze beginnen met Vroege Intensieve Neurorevalidatie (bij Libra Revalidatie & Audiologie in Tilburg), waar nodig gevolgd door Langdurige Intensieve Neurorevalidatie. Binnen onze onderzoeksgroep Niemand tussen Wal en Schip, door Jan Lavrijsen opgericht bij de start van mijn onderzoek, helpen we elkaar waar we kunnen: collega-promovendi zoals Berno Overbeek, Roy Kohnen en Conny Span houden zich allemaal met de ernstigste uitkomsten van niet-aangeboren hersenletsel bezig, en qua begeleiding heb ik me al die jaren gelukkig geprezen. " Ik vind het een voorrecht om zulk betekenisvol werk te mogen doen Hoe pakken jullie dit aan? Jan Lavrijsen en Henk Eilander hebben EENnacoma opgericht, een aan UKON en het Radboudumc gelieerd academisch expertisenetwerk dat landelijk alle in LBS gespecialiseerde post-acute en langdurige-zorginstellingen aan elkaar verbindt. Dankzij hun inspanningen wordt Vroege Intensieve Neurorevalidatie sinds januari 2019 vergoed voor LBS-patiënten van alle leeftijden, en daarna kunnen de patiënten die nog niet bij bewustzijn zijn verder revalideren in gespecialiseerde verpleeghuizen. Ook voor die Langdurige Intensieve Neurorevalidatie is passende financiering in zicht,. Heel belangrijk, want we weten inmiddels dat de eerste 24 maanden na het letsel cruciaal zijn: dan kan iemand herstellen, maar het is ook de periode waarin je iemand los moet kunnen laten als het herstel uitblijft. Gelukkig heeft de Hersenstichting ons in staat gesteld om de nieuwe zorgketen voor LBS te ontwikkelen en de uitkomsten van die nieuwe zorgketen te onderzoeken. Dat laatste doen we samen met het Erasmus MC, en is verder beschreven door Jan, Berno en mij in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde van februari vorig jaar. Wat fijn dat jullie de mogelijkheid krijgen om dit belangrijke onderzoek te doen. Zo te horen is daar door veel mensen heel hard aan gewerkt. Wil je zelf verder in het onderzoek? Heel graag, al realiseer ik me wel dat de autonome positie die mijn begeleiders me hebben gegund niet vanzelfsprekend is. Ik heb inmiddels aan een aantal subsidieaanvragen voor wetenschappelijk onderzoek meegeschreven en merk dat die heel andere studies leiden, waarmee het minder makkelijk is de gebaande paden te verlaten. Ik hoop dat het lukt om de combinatie van wetenschap, klinische zorg en een maatschappelijke vertaalslag zodat patiënten en hun naasten er direct van profiteren, te behouden. Je acknowledgements zien er mooi uit, kun je daar iets meer over vertellen? Jazeker! Die zijn ontworpen door Lonneke Hoogstede, een grafisch ontwerper die een speciale affiniteit heeft voor dit onderwerp. Een beetje anders dan anders is het natuurlijk wel, ik snap dat je er naar vraagt. Ik vond het belangrijk om mensen vanuit het hart te bedanken voor hun steun, de fijne samenwerking en persoonlijke betrokkenheid: daarom heb ik in het boek voor deze grafische weergave gekozen, in combinatie met persoonlijke bedankbrieven die individueel zijn verstuurd. Maar je kunt je dankbaarheid nooit genoeg tonen, daarom ben ik blij met dit podium voor de mensen die een sleutelrol in de totstandkoming van het proefschrift hebben gespeeld! Heel mooi! Bedankt voor het prettige gesprek en veel succes met de verdediging van je proefschrift. Het onderzoek van Willemijn is gefinancierd door SBOH, Radboudumc , UKON en My-doc.	0.975044	3,595
<urn:uuid:9156b1df-b4ce-4fd8-817f-c4622a039caa>	Vlaamse overheid Koning Albert II-laan 35 bus 33 1030 BRUSSEL T 02 553 35 79 kantooruren van 9 tot 12u [email protected] www.zorg-en-gezondheid.be ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Kaderrichtlijn voor de centra voor dagverzorging na de COVID-19 piek Versie 15 juli 2020 ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Aandachtspunten: - Zorg en Gezondheid past dit kader aan indien nodig. - Deze kaderrichtlijn vervangt de bestaande maatregelen en richtlijnen voor de centra voor dagverzorging. - Iedere voorziening kan voor zichzelf striktere maatregelen bepalen. - Meer informatie over testing en de gevalsdefinitie zijn te vinden op de website van Sciensano. U vindt de volgende bijlagen bij deze kaderrichtlijn rechtstreeks op de website van Zorg en Gezondheid: - Overzicht gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen - Herlocalisatie infrastructuur - Draaiboek contactonderzoek in de thuiszorg U vindt updates via: - https://www.zorg-en-gezondheid.be/uitbraak-coronavirus-covid-19 - https://www.zorg-en-gezondheid.be/corona-richtlijnen-voor-zorgprofessionals - https://www.zorginfecties.be Ctrl + klik met linker muisknop = rechtstreeks naar de juiste inhoud gaan Inhoudsopgave 1. SITUERING Om het risico op COVID-19 in de centra voor dagverzorging te beperken, werd na de heropening en heropstart gevraagd om de dienstverlening van de voorziening tijdelijk aan te passen. Via eerdere periodieke communicatie werden daartoe richtlijnen gegeven. Rekening houdend met de laatste beslissingen van de Nationale Veiligheidsraad kunnen de centra voor dagverzorging op eigen tempo evolueren naar een normalisatie van de werkzaamheden. Het is dus de bedoeling dat de voorziening zelf bepaalt of de huidige maatregelen moeten worden aangepast, rekening houdend met de beslissingen van de Nationale Veiligheidsraad. Bij de organisatie van de zorg, ondersteuning, hulp- en dienstverlening is een goed evenwicht tussen menselijkheid en veiligheid nodig. Een te restrictief beleid om de veiligheid te garanderen, houdt het risico in dat het menselijk welzijn uit het oog wordt verloren. Als alleen naar het menselijk welzijn wordt gekeken, ontstaat een hoger risico dat veiligheidsmaatregelen niet voldoende worden toegepast. Voor die inschatting wordt gerekend op de kennis en expertise van de voorzieningen. In het voorliggende document worden een aantal maatregelen die daarbij blijvend in acht moeten worden genomen, vermeld. Het komt elk centrum voor dagverzorging toe om – rekening houdend met de eigen inzichten, mogelijkheden en beperkingen – de strategie en maatregelen voor de terugkeer naar de normale werkzaamheden te bepalen. De maatregelen die de voorzieningen nemen, moeten afgestemd zijn op de beslissingen van de Nationale veiligheidsraad. Informatie over de recentste beslissingen vindt u hier terug. 2. DOORDACHTE PLANNING Voor de heropstart van de normale werkzaamheden beschikt de voorziening over een concrete, dynamische en flexibele planning, waarbij nagedacht wordt over: * hoe de zorg, ondersteuning, hulp- en dienstverlening zo veilig mogelijk kan worden verleend, rekening houdend met de nood en de kwetsbaarheid van de zorggebruiker en zijn context, de oorspronkelijke werking en de mogelijkheden van de voorziening, het personeel en de vrijwilligers; * het actueel aantal besmettingen in de brede populatie; * de meest recente beslissingen van de Nationale Veiligheidsraad; * maaltijden en cafetaria volgen het protocol van de horeca. De planning kan een beschrijving bevatten van: * de activiteiten die worden georganiseerd of in omvang gewijzigd (wat): zorg, ondersteuning, hulpen dienstverlening, het onthaal, de groepsactiviteiten, het vervoer, teamvergaderingen, … die allen tot doel hebben sociale drukte te vermijden en maximaal de fysieke afstand te behouden; * hoe deze activiteiten worden georganiseerd (methode), het wordt aangeraden om de activiteiten zo veel als mogelijk in de buitenlucht te organiseren; * de randvoorwaarden die vervuld moeten worden, zoals de beschikbaarheid van persoonlijke beschermingsmiddelen, …; * de lokale mogelijkheden wat betreft personeel, infrastructuur en werking; * de periodieke evaluatie van de activiteiten die georganiseerd worden. Deze planning kan deel uitmaken van een eigen al bestaand plan. Dit plan wordt regelmatig geëvalueerd, in ieder geval na wijziging van beslissingen van de Nationale Veiligheidsraad. Waar nodig wordt de planning bijgestuurd, onder meer in functie van organisatorische elementen en veiligheidsaspecten van zorggebruikers, mantelzorgers, medewerkers en vrijwilligers. De nodige preventiemaatregelen en voorbereiding op een mogelijks nieuwe uitbraak worden geïntegreerd binnen de bestaande procedures/draaiboeken/checklists/… die de diensten al gebruiken of nog verder zullen uitwerken. 3. HET "NIEUWE NORMAAL" Vandaag is nog niet bekend wanneer wetenschappers voldoende kennis over het COVID-19 virus zullen hebben en wanneer een adequate vaccinatie beschikbaar en voldoende toegankelijk zal zijn. Tot die tijd zal een gedrag volgens het "nieuwe normaal" nodig zijn. 3.1. Algemene hygiënische maatregelen Wees extra waakzaam voor symptomen van COVID-19, alsook dat de huisarts of behandelend arts wordt gecontacteerd zodra er een vermoeden is van een corona-besmetting. Als de huisarts aangeeft dat het inderdaad om een COVID-19 besmetting gaat, worden alle nodige stappen gezet om het isolatiedocument in te vullen en achter te laten bij de gebruiker. Indien nodig zal de huisarts het traject van contacttracing opstarten. Zowel medewerkers, vrijwilligers, mantelzorgers als gebruikers houden steeds 1,5 meter afstand (bv. hou hiermee rekening bij het inrichten van de infrastructuur). Handhygiëne: regelmatig de handen wassen met water en zeep (of ontsmetten) * voor- en na (direct) contact met/of bezoek bij een gebruiker; * na het uittrekken van handschoenen (indien van toepassing); * na contact met de directe omgeving van de gebruiker; * na accidenteel contact met lichaamsvochten, bloed of slijmvliezen (hier: handen wassen en ontsmetten). Leef hoest- en niesetiquette na: * bedek bij snuiten en niezen de neus en mond met een papieren zakdoek. Gooi de zakdoek nadien in de vuilnisbak. Als je geen zakdoek hebt, hoest of nies dan in je elleboog of voorarm (niet in je hand); * probeer het aanraken van je gezicht zoveel als mogelijk te beperken. * was na hoesten of niezen je handen met water en vloeibare zeep. Gebruik papieren wegwerphanddoekjes of een schone handdoek om de handen te drogen; Ontsmetting voor- en na gebruik van materialen is aangeraden. Om verspreiding van infectieuze partikels in de lucht tegen te gaan, is het aangewezen voor collectiviteiten om maatregelen op het vlak van ventileren en verluchten te nemen. De maatregelen met betrekking tot het ventileren en verluchten tijdens de corona-uitbraak in woningen en publiek toegankelijke gebouwen, kan u hier vinden. 3.2. Gebruik mondneusmasker Iedere medewerker en vrijwilliger draagt een mondneusmasker in textiel bij het betreden van het centrum tenzij de medewerker of vrijwilliger inschat dat het dragen van een chirurgisch mondneusmasker vereist is: - tijdens de zorg en ondersteuning of hulp- en dienstverlening in direct fysiek contact met de gebruiker/patiënt; - wanneer een afstand van 1,5 meter met de gebruiker/patiënt niet kan gerespecteerd worden, gedurende minstens 15 minuten (cumulatief). Het mondneusmasker wordt opgehouden tijdens de duur van de zorg, ondersteuning, hulp- en dienstverlening en wordt niet gewisseld tenzij het gebruik van een chirurgisch mondneusmasker in plaats van een mondneusmasker in textiel noodzakelijk wordt. Indien 1,5 meter afstand niet kan gerespecteerd worden, wordt er aan de gebruiker gevraagd een mondneusmasker in textiel te dragen. Meer informatie over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen kunt u hier vinden. Tot het einde van het jaar 2020 blijft het systeem van de bedeling van beschermingsmateriaal behouden. 3.3. Contactopsporing Samen met de sector werd een draaiboek en een flowchart over contactonderzoek in de thuiszorg (inclusief de centra voor dagverzorging) uitgewerkt. Algemene informatie over contactopsporing kunt u hier vinden. Indien de algemene hygiënische maatregelen en het gebruik van mondneusmaskers zoals in dit document omschreven, toegepast worden, zal men niet als risico-contact beschouwd worden. 3.4. Cohorteren De voorzieningen bepalen zelf afhankelijk van het aantal besmettingen hoe ze de principes van cohortzorg toepassen voor hun COVID-19 besmette gebruikers. Voorzieningen die geen zorg- en ondersteuning bieden bij COVID-19 besmette gebruikers of toelaten binnen hun werking, besteden wel de nodige aandacht aan het sensibiliseren van gebruikers vb. thuis blijven wanneer je ziek bent. Opm. De diensten voor gezinszorg en de diensten voor thuisverpleging hebben een specifiek kader uitgewerkt om de dienstoverschrijdende cohortzorg voor hun gebruikers vorm te geven indien nodig. Ook de diensten maatschappelijk werk van het ziekenfonds werkten een cohortplan uit. 4. UITZONDERLIJKE MAATREGELEN 4.1. Indicatiestellingen en sociaal onderzoek Dit is niet van toepassing op de centra voor dagverzorging. 4.2. Herlocalisatie infrastructuur Naast de lokale dienstencentra en de centra voor dagopvang werden ook de centra voor dagverzorging omwille van de COVID-19 crisis tijdelijk gesloten. Inmiddels kon de werking opnieuw worden opgestart. Indien de infrastructuur van een centrum nog tijdelijk zou gebruikt worden omwille van COVID-19 redenen, kan een tijdelijke uitzonderlijke herlocalisatie van de infrastructuur worden aangevraagd. U kunt hiertoe een aanvraag mailen naar [email protected], daarin moeten de volgende gegevens staan: de naam van het centrum voor dagverzorging, het oude en het nieuwe adres van het centrum, de motivatie voor de tijdelijke herlocalisatie, de datum van ingebruikname van de nieuwe locatie en een omschrijving van de infrastructuur van de nieuwe locatie. 4.3. Budgettaire maatregelen Vele sectoren kregen te kampen met inkomstenverliezen en extra kosten door de COVID-19 crisis en de genomen maatregelen. Per sector wordt bekeken op welke manier compensatie vanuit de Vlaamse overheid mogelijk is. Van zodra hierover duidelijkheid is, zal dit gecommuniceerd worden naar de belanghebbenden. 5. INSTRUCTIEMATERIAAL EN COMMUNICATIE Blijf continu investeren in vorming, sensibilisering en opleiding. Er is allerlei instructie- en vormingsmateriaal beschikbaar om directies van voorzieningen hierbij te ondersteunen op: - www.zorginfecties.be - www.zorg-en-gezondheid.be/covid-19-hygiene-en-bescherming - https://www.zorg-en-gezondheid.be/covid-19-correct-gebruik-van-beschermingsmateriaal - https://www.zorg-en-gezondheid.be/corona-richtlijnen-voor-zorgprofessionals - https://www.zorg-en-gezondheid.be/affiche-coronavirus-herken-de-symptomen Communiceer voldoende en helder over het aanbod en de genomen maatregelen naar alle medewerkers en vrijwilligers, gebruikers en mantelzorgers, doorverwijzers, andere zorgverleners en andere zorgvoorzieningen waarmee u samenwerkt. 6. VRAGEN? \| Bevoegde overheidsdienst \| Telefoon/mail \| \|---\|---\| \| Zorg en Gezondheid \| Eventuele vragen en problemen kunt u melden de persoon die bevoegd is voor infectiepreventie. Indien nodig, kan u daarna contact nemen met Zorg en Gezondheid: - Voor de centra voor dagverzorging: [email protected] telefonisch tijdens weekdagen op het nummer 02 553 35 79, tijdens de kantooruren van 9.00u tot 12.00u. - dienst Infectieziektebestrijding: [email protected] Telefonisch: enkel voor artsen en enkel tijdens de kantooruren: • Antwerpen: 03 224 62 06; • Limburg: 011 74 22 42; • Oost-Vlaanderen: 09 276 13 70; • Vlaams-Brabant: 016 66 63 53; • West-Vlaanderen: 050 24 79 15. Buiten de kantooruren (enkel voor artsen): 02 512 93 89. \| \| Federale overheid \| Contactcenter infolijn voor burgers: - tel.: 0800 14 689; - mail: [email protected]. \|	0.848069	4,184
<urn:uuid:e5e2f1b7-d7a2-4ff8-adfc-4eaa4ac8ce8a>	Toelatingsnummer: 15462 N Onkruidbestrijdingsmiddel voor gebruik na-opkomst ter bestrijding van tweezaadlobbige onkruiden in winter- en zomertarwe en in winter- en zomergerst Flame bevat 500 g/kg (50.0% w/w) Tribenuron-methyl (SG: Wateroplosbaar granulaat) H317 H319 Kan een allergische huidreactie veroorzaken Veroorzaakt ernstige oogirritatie. H410 Zeer giftig voor in het water levende organismen, met langdurige gevolgen. P261 Inademing van stof/rook/gas/nevel/damp/spuitnevel vermijden. P280 Beschermende handschoenen/beschermende kleding/ oogbescherming/gelaatsbescherming dragen. WAARSCHUWING P305+P351 +P338 BIJ CONTACT MET DE OGEN: voorzichtig afspoelen met water gedurende een aantal minuten; contactlenzen verwijderen, indien mogelijk. Blijven spoelen. P333+P313 Bij huidirritatie of uitslag: een arts raadplegen. P501 P337+P313 Bij aanhoudende oogirritatie: een arts raadplegen. SP1 Volg de gebruiksaanwijzing om gevaar voor de menselijke gezondheid en het milieu te voorkomen PRODUCT BESTEMD VOOR BEROEPSGEBRUIK VORSTVRIJ BEWAREN Inhoud/verpakking afvoeren naar inzamelpunt voor gevaarlijk of bijzonder afval, Zorg ervoor dat u met het product of zijn verpakking geen water verontreinigt. Voor advies bij medische noodgevallen, brand, lozingen of chemische risico's: +44 (0) 1235 239 670 Toelatingshouder: Albaugh UK Ltd Northumberland Avenue 1, Trafalgar Square London, W2CN 5 BW, UNITED KINGDOM Tel : +44 (0) 20 3551 2580 - Fax: +44 (0) 20 7872 5611 Productie datum & lotnummer: zie op de bus EERSTE HULP: De blootgestelde persoon in de frisse lucht brengen en half rechtop houden. Raadpleeg onmiddellijk een arts. Indien symptomen zich voordoen na blootstelling aan dit middel, raadpleeg onmiddellijk een arts en laat het etiket zien of dit veiligheidsinformatieblad. De blootgestelde persoon in de frisse lucht brengen en rustig houden. Geen eten of roken toelaten. Verontreinigde kleding en schoeisel uittrekken. Na inademing: Na contact met de huid: Na contact met de ogen: Verontreinigde kleding uittrekken. Met veel water en zeep wassen. Raadpleeg een arts als irritatieverschijnselen zich voordoen. Was de kleren voor hergebruik. Spoel onmiddellijk met water. Ogen open houden, spoel tenminste 15 minuten 2 lang. Verwijder contactlenzen zo snel mogelijk. Raadpleeg onmiddellijk een arts. Bij opname door de mond, GEEN BRAKEN OPWEKKEN: raadpleeg onmiddellijk een arts en deze verpakking of etiket tonen. Mogelijke residuen uit de mond verwijderen en met veel water spoelen. Geef het slachtoffer 1 of 2 glazen water te drinken. Nooit iets toedienen via de mond bij een bewusteloos persoon. Na inslikken: WETTELIJK GEBRUIKSVOORSCHRIFT Het middel is uitsluitend toegelaten als onkruidbestrijdingsmiddel voor het professionele gebruik door middel van een na opkomst toepassing in de volgende toepassingsgebieden (volgens Definitielijst toepassingsgebieden versie 2.1 Ctgb juni 2015) onder de hierna vermelde toepassingsvoorwaarden. Toepassingsvoorwaarden: \| Toepassingsgebied \| Werkzaamheid getoetst op \| Dosering* middel per toepassing \| Maximaal aantal toepassingen per teeltcyclus \| \|---\|---\|---\|---\| \| Wintertarwe \| Eenjarige breedbladige onkruiden \| 30 g/ha \| 1 \| \| Wintergerst \| Eenjarige breedbladige onkruiden \| 30 g/ha \| 1 \| \| Toepassingsgebied \| Werkzaamheid getoetst op \| Dosering* middel per toepassing \| \|---\|---\|---\| \| Zomertarwe \| Eenjarige breedbladige onkruiden \| 30 g/ha \| \| Zomergerst \| Eenjarige breedbladige onkruiden \| 30 g/ha \| * Verlaging van de dosis is toegestaan, hierbij dient rekening gehouden te worden met resistentiemanagement. Van het maximaal aantal toepassingen en de andere toepassingsvoorwaarden mag niet worden afgeweken. Werkzaamheid is vastgesteld voor de genoemde dosering per toepassing en niet voor verlaagde doseringen. Overige toepassingsvoorwaarden In de teelt van wintertarwe, wintergerst, zomertarwe en zomergerst het middel 3 toepassen in 200-400 liter water per ha. Niet gebruiken op zaadteelten. Om het grondwater te beschermen mag dit product niet worden gebruikt in grondwaterbeschermingsgebieden. Om niet tot de doelsoorten behorende planten te beschermen is toepassing van het middel in de teelt van tarwe en gerst uitsluitend toegestaan wanneer gebruik wordt gemaakt van minimaal 90% driftreducerende spuitdoppen met een kantdop in combinatie met luchtondersteuning met inachtneming van een teeltvrije zone van 1,50 m (gemeten vanaf het midden van de laatste rij of de laatste plant in de rij tot aan de perceelsgrens). Volggewassen Uitsluitend granen, bonen en koolzaad kunnen gezaaid worden in hetzelfde kalenderjaar van de oogst van granen behandeld met het middel. 4 Vervanggewassen Bij mislukking van een gewas kunnen alleen granen binnen 3 maanden na behandeling met het middel worden gezaaid. Na 6 maanden, kunnen ook bonen en koolzaad gezaaid worden. Resistentiemanagement Dit middel bevat de werkzame stof tribenuron-methyl dat tot de chemische groep van sulfonylureum verbindingen behoort (HRAC code B). In Nederland zijn onkruiden aangetroffen die resistent zijn tegen werkzame stoffen met HRAC code B. Omdat er binnen deze groep kruisresistentie bestaat, dit middel afwisselen met middelen met een ander werkingsmechanisme. In het kader van resistentiemanagement dient u de adviezen die gegeven worden in de voorlichtingsboodschappen op te volgen. AANBEVELINGEN Flame is een contactherbicide die werkzaam is door absorptie door de wortels. Flame is bedoeld om alleen of in mengsels en sequenties te worden gebruikt ter bestrijding van tweezaadlobbige onkruiden in winter- en zomergranen. Flame kan, in de lente, na-opkomst, toegepast worden van het stadium 3 ontvouwde bladeren (BBCH 13) tot het stadium laatste blad – ligula zichtbaar (BBCH 39) in wintergranen en in zomergranen. De best resultaten worden verkregen door het product kort na de opkomst van het onkruid toe te passen, op kleine onkruiden die nog actief aan het groeien zijn. Mengsels Flame kan in mengsel met de volgende herbiciden gebruikt worden om de bestrijding van bepaalde onkruiden te versterken: erkende gewasbeschermingsmiddel op basis van florasulam. Bij gebruik in mengsels, respecteer de aanbevelingen aangegeven op het etiket van het geassocieerd product. Doeltreffendheid Flame (toepassing na opkomst met een dosis van 30 g/ha) wordt gebruikt ter bestrijding van de hier onder vermelde onkruiden: \| Vogelmuur (stellaria media) \| Gewone klaproos (papaver rhoeas) \| Dovenetel paarse (lamium purpureum) \| \|---\|---\|---\| \| Kamille valse (anthemis arvensis) \| Korenbloem (centaurea cyanus) \| Sofiekruid (descurainia sophia) \| \| Hondspeterselie (aethusa cynapium) \| Kamille reukloze (matricaria inodora) \| Herderstasje (capsella bursa pastoris) \| \| Zandraket (arabidopsis thaliana) \| Akkervergeet-mij-nietje (myosotis arvensis) \| Herik (sinapis arvensis) \| \| Koolzaad (brassica napus napus) \| Avondkoekoeksbloem (melandrium album) \| Hoenderbeet (lamium amplexicaule) \| \| Kluwenhoornbloem (cerastium glomeratum) \| Boerenkers witte krodde (thlaspi arvense) \| Boterbloem behaarde (ranunculus sardous) \| \| Klein kruiskruid (senecio vulgaris) \| Ereprijs (Veronica sp.) \| Akkerviooltje (viola arvensis) \| 5 Opslag Verwijderd houden van eet- en drinkwaren en ook die voor dieren. Buiten het bereik van kinderen houden. Uitsluitend in oorspronkelijke en gesloten verpakking bewaren. Bewaren in een veilige plaats, bestemd voor pesticiden. Tegen vocht en vorst beschermen. BELANGRIJK Voldoe aan de op de verpakking vermelde doseringen, gebruiksomstandigheden en voorzorgsmaatregelen. Deze zijn bepaald in verband met productkenmerken en de bestemming waarvoor het product aangewezen is. Op deze basis voert u de teelt en de behandelingen uit volgens de code van de goede landbouwpraktijk waarbij het uw verantwoordelijkheid is rekening te houden met de bijzondere factoren met betrekking tot uw bedrijf, zoals de aard van de bodem, de weersomstandigheden, de teeltmethoden, de plantenrassen, de resistentie van de soorten. 6 De fabrikant garandeert de kwaliteit van zijn producten indien ze worden verkocht in hun oorspronkelijke verpakking, en waarborgt ook dat ze conform de toelating tot verkoop zijn. Gezien de verschillen in de bestaande wetgevingen wordt aangeraden om, indien de voedingsmiddelen uit teelten waarop dit product werd gebruikt voor export zijn bestemd, de reglementering in het importerende land na te gaan. ALGEMENE VOORWAARDEN VOOR LEVERING, VERKOOP EN GEBRUIK Meerdere factoren kunnen de werking van dit product beïnvloeden, zoals klimaat, bodemomstandigheden, gekweekt ras, behandelingsschema, waterhoeveelheid, aantal toepassingen, spuittechnieken, gewasrotatie, het specifiek karakter van de regio en het optreden of de ontwikkeling van stammen die resistent zijn tegen de werkzame stof. In bepaalde omstandigheden kan de werking wijzigen of kan er schade worden aangericht aan de gekweekte planten. De fabrikant of de leverancier kunnen niet aansprakelijk worden gesteld in dergelijke omstandigheden. Alle door ons geleverde producten zijn van hoogwaardige kwaliteit en wij zijn van oordeel dat ze ten volle geschikt zijn voor de bestemming waarvoor wij ze uitdrukkelijk hebben aangewezen. Wij kunnen echter geen controle uitoefenen op de handelingen van mengen, gebruik en toepassing die de prestaties van onze producten kunnen beïnvloeden, alle voorwaarden en garanties, wettelijk of anderszins, met betrekking tot de kwaliteit of de bekwaamheid tot gebruik van onze producten worden uitgesloten, en wij kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor welke schade of letsel dan ook, die zouden voortvloeien uit hun opslag, hantering, toepassing of gebruik. Deze voorwaarden kunnen niet worden gewijzigd door ons personeel of onze agenten, en evenmin door de verdelers van onze producten, zelfs niet indien zij toezicht houden op of technische begeleiding bieden bij het gebruik van deze producten. Flame is een gedeponeerd handelsmerk van Albaugh UK Ltd. 7	0.969757	1,043
<urn:uuid:d719bdf3-be70-41ab-a0ed-3e83449b1a56>	Vlaamse overheid Koning Albert II-laan 35 bus 33 1030 BRUSSEL T 02 553 35 79 kantooruren van 9 tot 12u en 13 tot 16u [email protected] www.zorg-en-gezondheid.be ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// COVID-19: Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen in de thuiszorg Versie 2 juli 2020 ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// In dit document vindt u een overzicht van de verschillende persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) die gebruikt kunnen worden in de thuiszorg. U vindt updates via: https://www.zorg-engezondheid.be/corona-richtlijnen-voor-zorgprofessionals Ctrl + klik met linker muisknop = rechtstreeks naar de juiste inhoud gaan Inhoudsopgave 1. HANDHYGIËNE Handhygiëne is essentiëel tijdens deze COVID-19 crisis; handen wassen en/of ontsmetten. Was je handen regelmatig en grondig (40 à 60 sec.) met water en zeep. Hoe je best je handen wast, zie ie je in deze afbeelding. Wanneer het niet mogelijk is om je handen te wassen kan je ze ontsmetten met handalcoholgel. Doe dit zeker na elk contact met de gebruiker waarbij je iets hebt aangeraakt (deurklinken,…). Voor instructies in verband met correct handen ontsmetten zie https://www.zorg-en-gezondheid.be/hierdragen-we-goede-hygi%C3%ABne-op-handen. 2. HOE GEBRUIK IK EEN MONDNEUSMASKER Het mondneusmasker wordt opgehouden tijdens de duur van de zorg en ondersteuning en wordt niet gewisseld tenzij het gebruik van een chirurgisch mondneusmasker in plaats van een mondneusmasker in textiel noodzakelijk wordt. Voor het correct aan- en afzetten van een mondneusmasker: zie https://www.zorg-engezondheid.be/covid-19-correct-gebruik-van-beschermingsmateriaal. Het is belangrijk dat je tijdens het dragen van het mondneusmasker dit niet aanraakt aan de voorzijde, en zeker niet wanneer je het afzet. Hou er rekening mee dat het mondneusmasker potentieel besmet is. Mondneusmaskers in textiel zijn geen medische mondneusmaskers en zijn inferieur aan chirurgische mondneusmaskers. Zij zijn vooral nuttig om de anderen niet te besmetten, gezien de drager besmet kan zijn zonder symptomen te hebben. Het dragen van een mondneusmasker mag niet gezien worden als vervanging voor het houden van 1,5m afstand en een goede hand- en hoesthygiëne. De instructies voor het vervaardigen van mondneusmaskers in textiel vindt u via www.maakjemondmasker.be. Mondneusmaskers in textiel moeten elke 8 uur vervangen worden of wanneer het nat of zichtbaar vuil is. Het moet nadien worden gewassen op minimaal 60°C. Het mondneusmasker strijken kan bijkomende kiemreductie bewerkstelligen. Hoewel het chirurgisch mondneusmasker – dat de gebruiker ervan moet beschermen bij de verzorging en medische handelingen – normaal gezien voor eenmalig gebruik is, mag het, omwille van de schaarste, langer gebruikt worden. Daarbij gelden de volgende voorwaarden: o gedurende 8 uren, ongeacht de opeenvolging van interventies; o mag in de auto aangehouden worden; o mag voorlopig bewaard worden op een plaats zonder besmettingsgevaar (bijvoorbeeld in een geïndividualiseerde papieren omslag of in een uitwasbare gepersonaliseerde bak of doosje: let daarbij wel op dat de buitenzijde steeds aan de onderkant ligt); o mag nooit aan de voorzijde aangeraakt worden; o moet onmiddellijk verwijderd worden zodra zichtbaar vuil of vochtig; o na elk gebruik dient handhygiëne te worden toegepast. Daarnaast zijn er de FFP2 maskers (de 'eendebekmaskers'), die beter aansluiten aan het gezicht en die een hogere bescherming bieden voor de zorgverlener. Om bevuiling van het FFP2-masker te vermijden, wordt het, indien beschikbaar, bedekt door een face shield. De voorkant van het masker moet altijd als besmet worden beschouwd en mag niet worden aangeraakt. Indien het per ongeluk toch wordt aangeraakt, moeten de niet-steriele handschoenen worden vervangen (of handhygiëne worden toegepast). Om het gebruik van FFP2 maskers te beperken, dient bij voorkeur hetzelfde masker gedragen te worden gedurende de volledige shift. Indien men op een gegeven moment tijdens de shift een aërosolverwekkende procedure voorziet, dient er vanaf het begin een FFP2masker gedragen te worden. Het masker moet vervangen worden wanneer deze duidelijk vuil of nat is, of na een gebruik van maximum 8 uur. 3. HOE GEBRUIK IK EEN SCHORT Als de medewerker een overschort moet dragen, kan dit een wegwerpschort zijn of een herbruikbare schort. Voorkeur: 1. Wegwerpschort ondoordringbaar 2. Wegwerpschort doordringbaar in combinatie met plastic halterschort 3. Linnen schort in combinatie met plastic halterschort 4. Plastic halterschort Indien voldoende voorraad kan 1 wegwerpschort per bezoek worden gebruikt. Indien de wegwerpschort veilig kan opgehangen worden in het huis van de gebruiker, kan deze opnieuw gebruikt worden tot zichtbare bevuiling en minstens 1 maal per week te vervangen (of bij wissel van medewerker – niet elkaars schort gebruiken). Deze moet binnenstebuiten worden opgeborgen aan een afzonderlijke kapstok (niet in contact met andere kleding) in een kamer waar de gebruiker niet verblijft. Indien deze niet veilig in het huis kan achterblijven, worden de wegwerpschorten steeds weggegooid in een vuilnisbak van de gebruiker. De linnen schorten kunnen meegenomen worden om thuis te wassen door de medewerker zelf (correct opgevouwen, met de buitenkant naar binnen). Plastic halterschorten worden steeds weggegooid na gebruik. 4. HOE GEBRUIK IK NIET-STERIELE HANDSCHOENEN Indien niet-steriele handschoenen zijn aangewezen, wissel deze minimaal na elke verzorging en volgens indicatie. Na uittrekken niet-steriele handschoenen, handhygiëne toepassen. Niet-steriele handschoenen worden weggegooid na ieder gebruik. In het instructiefilmpje leer je over het correct uittrekken van handschoenen. 5. HOE GEBRUIK IK GEZICHTSBESCHERMING Indien er risico bestaat op directe druppelinfectie ter hoogte van de ogen, bv bij een besmette persoon met hevige hoest- of niesbuien, kan er een face shield worden gedragen, steeds in combinatie met een chirurgisch mondneusmasker (of FFP2-masker bij aërosolgenererende procedures bij COVID-19 patiënt). Dit face shield kan hergebruikt worden door verschillende medewerkers indien het na afloop grondig wordt gereinigd en gedesinfecteerd. De face shields die gemaakt zijn uit PETG en niet uit plexi kunnen gereinigd worden met ethylalcohol 96% en isopropyl alcohol. 6. DE VOLGORDE VAN HET AAN- EN UITTREKKEN VAN PBM Trek het persoonlijk beschermingsmateriaal aan in een aparte ruimte voor u de kamer waar de gebruiker verblijft betreedt (bv in de gang). Indien dit niet mogelijk is, doet u dit onmiddellijk na het betreden van de woning. Schenk bijzondere aandacht aan het uittrekken van de persoonlijke beschermingsmaterialen na afloop van het contact. Op dat moment kunnen deze besmet zijn en moet dus elk contact worden vermeden om verdere besmetting te voorkomen. Instructies voor het aan- en uittrekken van deze beschermingsmaterialen vindt u in de 2 afbeeldingen hieronder. Op onze website vindt u ook instructiefilmpjes voor correct aan- en uitdoen van beschermingsmateriaal: https://www.zorg-en-gezondheid.be/covid-19-correct-gebruik-van-beschermingsmateriaal	0.841739	144
<urn:uuid:6f3ff4db-9645-4698-87fd-380a5013aff3>	Fellowship congenitale cardiologie bij volwassenen OPLEIDINGSEISEN NEDERLANDSE VERENIGING VOOR CARDIOLOGIE 13 april 2012 Opgesteld door: Werkgroep Congenitale Cardiologie Inhoud Fellowship congenitale cardiologie bij volwassenen OPLEIDINGSEISEN 1. Inleiding In Nederland worden naar schatting jaarlijks ongeveer 1.400 kinderen met een hartafwijking geboren. Sinds 1960 zijn de diagnostische mogelijkheden en de cardiologische en cardiochirurgische behandelingsmethoden langzamerhand verbeterd waardoor thans 90% van de kinderen met een aangeboren hartafwijking de volwassen leeftijd bereikt. Dit betekent dat er een nieuwe en snel groeiende populatie is ontstaan van volwassenen met een aangeboren hartafwijking. Complete genezing van de geopereerde hartafwijking wordt slechts zelden bereikt. Het overgrote deel van de volwassen patiënten heeft restafwijkingen die in de loop van de jaren in ernst kunnen veranderen en die levenslange reguliere followup noodzakelijk maken. Een multidisciplinaire aanpak is belangrijk voor optimale timing van een interventie – chirurgisch, cathetergebonden of medicamenteus. Momenteel wordt het aantal volwassen patiënten in Nederland geschat op 30.000. In 2025 zullen dit er naar schatting rond de 50.000 zijn. Voor deze grote groep patiënten moeten voldoende cardiologen worden opgeleid met specifieke deskundigheid op dit gebied; reden voor een specifiek trainingstraject in de vorm van een fellowship Congenitale Cardiologie bij Volwassenen. De diagnostische en therapeutische mogelijkheden zijn complex. De specifieke cardiale problematiek vereist inzicht in het natuurlijk beloop van de verschillende aandoeningen, kennis van geïmplanteerde kleppen en conduits, bestudering van oude gegevens van de kindercardiologie en van operatieverslagen, weten hoe een eventuele obstructie herkend kan worden en/of tijdige verwijzing naar een centrum. . De expertise van kindercardiologen en kinderhartchirurgen is vaak van additionele waarde voor de behandeling van patiënten die inmiddels volwassen zijn. Bij de (vaak moeilijke) beslissingen over eventueel nieuwe ingrepen is multidisciplinair overleg - met congenitaal cardiologen, kindercardiologen en congenitaal hartchirurgen - een voorwaarde. Het fellowship Congenitale Cardiologie bij Volwassenen heeft als doel cardiologen, na hun opleiding, verder te scholen in dit deelgebied. Kennis maken met het natuurlijk beloop van aangeboren hartafwijkingen en ervaring opdoen met indicatiestelling voor (hernieuwde) interventie vereist blootstelling aan zoveel mogelijk patiënten met deze problematiek. Gezien het grote belang grote patiëntenaantallen die poliklinisch en klinisch gezien moeten worden en van de multidisciplinaire bespreking van problemen, kan opleiding tot congenitaal cardioloog alleen plaatsvinden in een centrum waar alle genoemde disciplines aanwezig zijn. Goed opgeleide congenitaal cardiologen zijn in de toekomst nodig in het beperkt aantal centra waar de interventies plaatsvinden, maar ook buiten deze centra. In regionale ziekenhuizen, dicht bij de woonplaats van de patiënt, is het wenselijk acute opvang van problemen zoals ritmestoornissen of decompensatio cordis optimaal te verzorgen. Omdat manifestatie bij deze – doorgaans veel jongere – patiëntenpopulatie anders kan zijn dan bij patiënten uit de algemeen cardiologische populatie is ook hier extra expertise op het gebied van aangeboren hartafwijkingen wenselijk. Als in deze regionale ziekenhuizen de expertise op dit specifieke gebied aanwezig is, zal een deel van de poliklinische follow-up in dit regionale centrum kunnen plaatsvinden – met het voordeel van veel minder reizen voor de patiënt. Voor begeleiding van zwangerschappen, bij langdurige opnames, zoals bijvoorbeeld voor endocarditis of in een terminale fase van een ziektebeloop is zorg van goed niveau dicht bij de patiënt van grote waarde. Het fellowship Congenitale Cardiologie bij volwassenen leidt ook op voor deze (toenemende) zorgvraag. Op dit moment zijn er geen normen waaraan een cardioloog moet voldoen om zelfstandig de zorg voor een patiënt met een aangeboren hartafwijking te leveren. Voor een inmiddels volwassen geworden subspecialisme is dit niet langer verantwoord en aanvaardbaar. Een gestructureerde opleiding congenitale cardiologie is nodig om het hoge kwaliteitsniveau van de congenitale cardiologie in Nederland in de toekomst op peil te houden. Ook in internationaal verband zijn ontwikkelingen gaande op dit gebied. 2. Achtergrond en doelen van het opleidingsprogramma Het doel van dit programma is te komen tot een opleiding tot specialist congenitale cardiologie bij volwassenen. Het deel specialisme Congenitale Cardiologie bij Volwassenen houdt zich binnen de cardiologie bezig met de diagnostiek en behandeling en begeleiding van aangeboren hartafwijkingen bij adolescenten en volwassenen ouder dan 17 jaar. De congenitaal cardioloog heeft een diepgaande kennis van de diagnostiek en behandeling van aangeboren hartafwijkingen bij adolescenten en volwassen patiënten. Intensieve interactie vindt plaats met kindercardiologen, (kinder)hartchirurgen, interventiecardiologen, electrofysiologen, gynaecologen, internisten, psychiaters, psychologen en sociaal werkers. De problematiek van de jong volwassen patiënt met een aangeboren hartafwijking vereist veelal een multidisciplinaire aanpak. Het betreft de volgende problemen: Specifiek congenitaal cardiaal: abnormale anatomie, restafwijkingen na kinderhartchirurgie, conduitvernauwingen, shunts, cyanose en hypoxie, indicaties voor catheterinterventies en chirurgisch ingrijpen Algemeen cardiologisch: aritmieën, hartfalen, angina pectoris, hypertensie, klepafwijkingen, endocarditis. Medisch, niet cardiaal: hematologisch (stollingsstoornissen, erythrocytose), gynaecologisch (zwangerschap, anticonceptie), pulmonaal (pulmonale hypertensie). Psychosociaal: relatieproblematiek, angst, levensverwachting, littekens, rijbewijskeuringen, verzekeringen, loopbaan, sport. 3. Structuur van het opleidingsprogramma 3.1.Leerdoelen Na de 2-jarige vervolgopleiding in de congenitale cardiologie wordt de cardioloog in staat geacht zelfstandig in een regionaal ziekenhuis (geaffilieerd met een centrum) of in een gespecialiseerd centrum als congenitaal cardioloog werkzaam te zijn. De 2-jarige opleiding kan ofwel een combinatie zijn van een aandachtsjaar met een jaar fellowship opleiding, ofwel één jaar fellowship met daarna een jaar als juniorstaflid in een gespecialiseerd centrum, ofwel 2-jaar fellowship. Het fellowship kan gevolgd worden in één van de erkende gespecialiseerde centra. Leerdoelen: - poliklinische zorg voor volwassen patiënten met een aangeboren hartafwijking. - Tijdige herkenning van een complicatie die behandeling behoeft - Herkenning van psychosociale problemen, met zonodig adequate verwijzing - Voor- en nazorg van patiënten die een interventie of operatie ondergaan. - Klinische zorg, zowel op IC als CCU en afdeling. - Verwerven van theoretische en praktische kennis van congenitale cardiologie - Beeldvorming uitvoeren en interpreteren, zowel echocardiografisch and MRI en CT. - TTE of TEE tijdens interventie of operatie voor beoordeling behandelingsresultaat - Participatie aan multidisiplinair overleg - Adequate voorlichting en informatievoorziening aan patiënten - NB interventies bij congenitale cardiologie worden door een interventiecardioloog verricht 3.2 Opleidingsprogramma 3.2.1. praktische scholing Het fellowship congenitale cardiologie duurt 2 jaar en omvat: - Poliklinische diagnostiek en behandeling van aangeboren hartafwijkingen (minimaal 400 patiënten, minimaal 800 poliklinische controles). - Actieve participatie aan wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. - Doppler-echocardiografie bij aangeboren hartafwijkingen. De fellow verricht zelfstandig minimaal 300 - TTE en 100 TEE's . Deelname aan echosupervisie/ nabesprekingen met supervisor. - Cardiale MRI onderzoek actief begeleiden en analyseren. De fellow verricht en beoordeelt minimaal 100 cardiale MRI's onder supervisie van een radioloog en cardioloog. - Cardiale CT onderzoeken actief begeleiden en analyseren. De fellow verricht en beoordeelt minimaal - 80 cardiale CT-scans onder supervisie van een radioloog en cardioloog. - Bijwonen en interpreteren van tenminste 20 diagnostische hartcatheterisaties. - Bijwonen van operaties en percutane catheter interventies van aangeboren hartafwijkingen. - Catheterinterventies bij patiënten met een aangeboren hartafwijking worden verricht door - interventiecardiologen en/of kindercardiologen die daarvoor een speciale opleiding hebben gevolgd. - Van de fellow wordt niet verwacht dat hij/zij zelfstandig interventies kan verrichten. Wel is de fellow op de hoogte van peri- procedurele complicaties en kan hij/zij patiënten volledig voorlichten. - Bijwonen van tenminste 10 ICD en/of pacemaker procedures bij patiënten met een aangeboren hartafwijking - Stage kindercardiologie (equivalent van 2 maanden), waar kennis wordt opgedaan omtrent embryologie, anatomie, pathofysiologie, indicaties en mogelijkheden voor chirurgie en/of interventie bij neonaten, zuigelingen en oudere kinderen. 3.2.2. Theoretische scholing De theoretische scholing zal internationaal en nationaal worden vergaard. Fellows volgen tijdens hun opleiding tenminste 40 uur per jaar geaccrediteerde nascholing op het gebied van congenitale cardiologie en cardiale beeldvorming. Fellows kunnen documentatie tonen over het bijwonen van de geaccrediteerde locale, nationale en internationale cursussen en congressen. Als richtlijn geldt dat tijdens het fellowship : Cardiale MRI: 20 uur cursus, Echocardiografie: 30 uur, Congenitale cardiologie: 30 uur Zelfstudie met behulp van wetenschappelijke tijdschriften, tekstboeken en gerelateerde internet sites is onderdeel van de opleiding. Fellows nemen in het kader van de opleiding deel aan research activiteiten op het gebied van congenitale cardiologie. Opleidingsinstituten bieden hiertoe de infrastructuur en de ondersteuning. De fellow houdt gedurende zijn/haar opleiding ten minste één wetenschappelijke voordracht op een nationale of internationale bijeenkomst en bewerkt ten minste één wetenschappelijke publicatie voor een peer-reviewed tijdschrift. 4. Organisatie van de opleiding 4.1.Vooropleiding Potentiële fellows voor het subspecialisme congenitale cardiologie dienen de Nederlandse opleiding cardiologie succesvol te hebben afgerond, inclusief het basis opleidings gedeelte interne geneeskunde. Cardiologen die tijdens de opleiding het aandachtsjaar of verdiepingsjaar congenitale cardiologie hebben gevolgd kunnen, na goedkeuring door de programmadirecteur van het opleidings instituut, vrijstelling krijgen van het eerste jaar van de opleiding tot congenitale cardioloog. Potentiële Europese en niet Europese fellows moeten een cardiologisch opleidingsprogramma hebben afgerond dat equivalent is aan het Nederlandse opleidingsprogramma. Dit betekent dat de kandidaten moeten beschikken over gedocumenteerde kennis en ervaring met alle andere cardiologische subspecialisaties: echocardiografie, non invasieve beeldvorming (radionucleaire technieken, CT, MR), CCU en intensive care geneeskunde, perioperatieve zorg rond cardiothoracale ingrepen, electrofysiologie en pacemakers, volwassen congenitale hartziekten, chronisch hartfalen en preventieve cardiologie. De duur van het niet Nederlandse cardiologie opleidingsprogramma moet ten minste 3 jaar zijn geweest naast een basis opleiding interne geneeskunde. 4.1.1.Selectie Een positieve attitude richting patiënten, collegae en medewerkers van de afdeling cardiologie zijn belangrijk. Kandidaten dienen de Nederlandse taal machtig te zijn. Kandidaten hebben een gedegen opleiding cardiologie met voldoende ervaring in de beeldvorming afgerond. De opleider zal zich er van vergewissen dat de kandidaten voldoen aan deze eisen. Specifieke ervaring met congenitale cardiologie is niet vereist om toegelaten te worden tot het opleidingsprogramma. Cardiologen die starten met het fellowship worden door de opleider ingeschreven in een opleidingsregister beheerd door de certificerings commissie van de NVVC. 4.2. Vereisten voor het opleidings centrum en opleidings supervisoren 4.2.1.Infrastructuur Congenitale Cardiologie De afdeling Congenitale Cardiologie maakt onderdeel uit van aan een erkende A-opleiding Cardiologie. Het centrum beschikt over een volwaardige afdeling kinderhartchirurgie, kindercardiologie, interventiecardiologie, electrofysiologie, congenitale echocardiografie en cardiale MRI en CT. Er is een polikliniek met gespecialiseerde spreekuren voor volwassen patiënten met een aangeboren hartafwijking. Er is een transitieprogramma, met een georganiseerde structuur voor een soepel verlopende overgang voor de patiënt van kindercardiologie naar congenitale cardiologie. Deze structuur kan per centrum verschillen- een officieel erkende richtlijn is niet voorhanden-, maar de structuur is in het centrum schriftelijk gedocumenteerd. In het centrum zijn gespecialiseerde congenitaal verpleegkundigen werkzaam, voor begeleiding en zorg van de klinische en poliklinische volwassen patiënten, met name rond percutane en chirurgische ingrepen. Een officiële omschrijving is niet voorhanden, maar hun werkzaamheden zijn schriftelijk in het centrum vastgelegd. Er is gelegenheid voor het volgen van een stage congenitale cardiologie voor assistenten in opleiding tot cardioloog. Bovendien is er tijdens de opleiding de mogelijkheid voor een aandachtsjaar en na de opleiding een programma voor een fellowship congenitale cardiologie. Het hoofd cq opleider van de afdeling congenitale cardiologie is verantwoordelijk voor de patiëntenzorg, onderwijs, opleiding en onderzoek binnen de afdeling congenitale cardiologie. Deze opleider is gepromoveerd. 4.2.2.Volume, interventies en staf Een centrum voor congenitale hartziekten heeft een patientenpopulatie van tenminste 1500 patienten. Gezien het bijzondere karakter van ingrepen bij volwassen patiënten met congenitale aandoeningen is een multi-disciplinaire benadering en een minimum aantal ingrepen van groot belang. In het centrum worden ten minste 375 chirurgische ingrepen per jaar verricht voor aangeboren hartafwijkingen, waarvan tenminste 50 bij volwassen patiënten. Tevens worden er tenminste 50 percutane interventies voor congenitale hartaandoeningen bij volwassenen per jaar verricht. Onder deze percutane interventies wordt verstaan percutane sluiting ASD en VSD, sluiting ODB, pulmonalisklep valvuloplastiek, aortaklep valvuloplastiek bij bicuspide aortaklep, coarctatio aortae ballondilatatie en/of stentplaatsing, stentplaatsing arteria pulmonalis, implantatie percutane klep in pulmonalis positie (Melody Carpentier-Edwards), en interventies bij patiënten met complexe congenitale hartaandoeningen (o.a. stentplaatsing BT shunt, sluiten gefenestreerde baffles, coilsluiting MAPCA's en hybride gecombineerd chirurgische / percutane ingrepen). In een centrum vindt een ruime variatie aan congenitale chirurgische en catheterinterventies plaats. Gezien de relatief geringe aantallen interventies bij volwassenen de komende jaren zal met name de aandacht gericht worden op kwaliteit van de zorg rond een operatie en interventie. In een centrum zijn tenminste 3 cardiologen en/of kindercardiologen ( ≥3 fte) direct betrokken bij de poliklinische en klinische patiëntenzorg voor congenitale hartziekten bij volwassenen. Deze cardiologen hebben ieder tenminste één congenitaal spreekuur per week. Er zijn tenminste 3 congenitale hartchirurgen (≥3 fte) en 2 specialisten voor congenitale interventies (≥ 2 fte) in het centrum werkzaam. In een centrum werken ten minste 2 cardiologen gespecialiseerd in ritmeinterventies, ablaties, ICD en pacemaker implantaties bij patiënten met een aangeboren hartafwijking. Deze aantallen zijn gebaseerd op nationale en internationale consensus (ESC, ACCÁHA, Canadian guidelines). Er zijn multi-disciplinaire besprekingen, tenminste één maal per week, waarbij aanwezig zijn een congenitaal hartchirurg, congenitaal interventiecardioloog, congenitale cardioloog, kindercardioloog en gespecialiseerde verpleegkundige. Van deze bespreking wordt electronisch verslaglegging gemaakt, waarbij per besproken patiënt ten minste een minimale set gegevens wordt verzameld. Hierin staat onder andere: bij de bespreking aanwezigen, ANW gegevens van elke besproken patiënt, verwijzend specialist, de probleemstelling, voorstel, overwegingen en het besluit. Indien afgeweken wordt van de bestaande richtlijnen wordt een argumentatie ter zake toegevoegd. 4.2.3. Landelijke registratie en kwaliteit van zorg Geopereerde volwassen patiënten worden geregistreerd in de landelijke databases van de hartchirurgische verrichtingen bij volwassenen (BHN + risicogewogen mortaliteitsregistratie van de NVT) én in de EACTS Congenital database. Interventies bij volwassenen zullen in de kindercardiologische database (CONHC) geregistreerd worden, zodra deze operationeel is en adequaat functioneert. Ook landelijke PCI registratie? Kwaliteitsvisitatie van de congenitale cardiologie door vertegenwoordigers van de Commissie Kwaliteit van de NVVC is integraal onderdeel van de reguliere periodieke kwaliteitsvisitatie van de afdeling cardiologie waarin het is ingebed Het centrum is betrokken bij CONCOR. In de landelijke registratie en DNA-bank CONCOR ( CONgenitale CORvitia) worden alle volwassenen met een aangeboren hartafwijking sinds 2001 geregistreerd. Hierdoor kunnen de late gevolgen en complicaties van de diverse hartafwijkingen optimaal in kaart worden gebracht. Gegevens over aantallen, nieuwsbrieven lopende onderzoeken en resultaten zijn te vinden op www.concor.net. 4.2.4. Programma directeur (opleider) en supervisoren De opleider congenitale cardiologie is verantwoordelijk voor de invulling van het fellowship congenitale cardiologie. De opleider beschikt over didactische kwaliteiten en is gepromoveerd. De opleider congenitale cardiologie houdt een dossier bij van de fellow, waarin opgenomen kopieën van de afgetekende logboeken, ondertekende samenvattingen van de evaluatie gesprekken en schriftelijke beoordelingen van supervisoren. Tevens worden in het dossier kopieën van bewijzen van deelname aan geaccrediteerde cursussen en congressen bewaard. Een register van erkende opleiders en opleidingscentra congenitale cardiologie zal worden bijgehouden door de accreditatiecommissie van de NVVC. Aan de hand van visitatie rapporten zal worden beoordeeld of deze nog voldoen aan de eisen en of de opleidingsbevoegdheid verlengd wordt voor bepaalde duur. 5. Beoordeling van de fellow De beoordeling van de fellow is de verantwoordelijkheid van de opleider congenitale cardiologie. De opleider congenitale cardiologie zal iedere 6 maanden de voortgang formeel met de fellow evalueren na consultatie met de supervisoren congenitale cardiologie. Verbeterpunten zullen op papier worden gezet en ondertekend door zowel opleider als fellow. Na het tweede jaar zal aan de hand van het persoonlijke dossier van de fellow besloten worden of het fellowship afgerond kan worden of dat verlenging met een half jaar of een jaar noodzakelijk is. Verlenging van de opleiding wordt door de opleider schriftelijk gemeld aan de commissie kwaliteit van de NVVC. De fellow kan tegen verlenging in beroep gaan bij de het bestuur van de Werkgroep Congenitale Cardiologie van de NVVC. Het staat het bestuur vrij om hiertoe een onafhankelijke partij in te schakelen. Na het eerste semester zal beoordeeld worden of de fellow geschikt is om het 2- jarige programma succesvol af te ronden. Hierbij wordt ook de op schrift gestelde mening van de overige professionals die de fellow in de kliniek meemaken(thoraxchirurgen, andere supervisoren beeldvorming) betrokken. Bij een negatief oordeel kan het fellowship worden gestaakt. Het oordeel wordt met de fellow besproken door de opleider congenitale cardiologie. Hij/zij zal een schriftelijk gemotiveerd besluit over al dan niet voortzetten van de opleiding ontvangen. De kandidaat kan tegen het besluit in beroep gaan bij het bestuur van de Werkgroep Congenitale Cardiologie van de NVVC. Het bestuur zal na bestudering van het opleidingsdossier, zowel de fellow als de opleider horen en een bindende beslissing nemen over het al dan niet (eventueel elders) voort zetten van de opleiding. Alle partijen ontvangen een schriftelijk verslag van de beslissing. Het staat het bestuur vrij om hiertoe ook een onafhankelijke partij in te schakelen 5.1. Theoretische scholing Fellows overleggen de kopieën van bewijzen van deelname aan geaccrediteerde scholingsbijeenkomsten. 5.2. Portfolio Fellows houden een portfolio bij van alle diagnostische verrichtingen en poliklinische consulten. Bij de diagnostische procedures wordt vermeld in hoeverre deze zelfstandig zijn verricht. Ook de verschillende hartafwijkingen, soorten verrichtingen en eventuele complicaties moeten worden vermeld. Aan het eind van de opleiding moet de fellow ten minste 400 patiënten, 300 TTE, 100 TEE, 100 MRI en 100 CT scans hebben verricht en beoordeeld. Het procedure logboek zal per semester gecontroleerd en afgetekend worden door de opleider. Een afschrift van het afgetekende portfolio wordt bewaard in het dossier. 5.3.Theoretisch examen Voor het afronden van het fellowship zal een examen met goed gevolg afgelegd moeten worden. Momenteel is het certificaat van de ESC betreffende congenitale echocardiografie daartoe geëigend. Indien er in de toekomst andere certificaten op het gebied van congenitale cardiologie beschikbaar komen zullen deze eveneens behaald moeten worden om het fellowship af te ronden. 5.4. Eindbeoordeling door de opleider Na afronden van het fellowship geeft de opleider schriftelijk aan dat de fellow aan alle verplichtingen heeft voldaan en in staat is om zelfstandig als congenitale cardioloog te functioneren. Deze schriftelijke bevestiging wordt tesamen met het portfolio aangeboden aan de commissie kwaliteit. Als de commissie kwaliteit akkoord is met de ingeleverde documenten wordt de fellow bijgeschreven in het NVVC register betreffende het aandachtsgebied. Bij twijfel over de volledigheid van de documenten overlegt de commissie kwaliteit met de Werkgroep Congenitale Cardiologie. 6. Registratie voor het subspecialisme congenitale cardiologie Gecertificeerde congenitale cardiologen zullen een aantekening congenitale cardiologie ontvangen en worden bijgeschreven in een register dat beheerd wordt door de commissie Kwaliteit van de NVVC. De namen van gecertificeerde congenitale cardiologen zullen op de website van de NVVC worden gepubliceerd. Bij iedere kwaliteitsvisitatie zoals die door de NVVC gehouden wordt dienen de gecertificeerde congenitale cardiologen aan te geven of hij/zij na de visitatie gecertificeerd wil blijven. Als dat het geval is worden vóór de visitatie de daartoe strekkende documenten aangaande de verrichte klinische werkzaamheden en de gevolgde nascholing aangeleverd aan de commissie Kwaliteit. Bij twijfel over de ingeleverde stukken kan de commissie Kwaliteit overleg plegen met de Werkgroep Congenitale Cardiologie. Na de ''praktische'' kwaliteitsvisitatie wordt specifiek gerapporteerd over de bevindingen ten aanzien van de cardioloog binnen het aandachtsgebied. Is de de commissie Kwaliteit akkoord met verlenging van het certificaat, dan wordt de verlenging bijgeschreven in het register. Zijn er opmerkingen/voorwaarden dan wordt er overgegaan tot géén verlenging of tot een voorwaardelijke verlenging (wat dan ook als zodanig in het register wordt opgemerkt). Tevens worden dan afspraken gemaakt over hoe voldaan kan worden aan de opmerkingen/voorwaarden. Bij twijfel kan de commissie Kwaliteit overleg plegen met de Werkgroep Congenitale Cardiologie. In uitzonderlijke gevallen (langdurige ziekte, zwangerschap, studieverlof) kan worden afgeweken van het jaarlijkse aantal werkzaamheden en aantal uren nascholing. Echter gedurende 3 van de 5 jaar moet wel aan de eisen worden voldaan. 6.1 Nascholing Een cardioloog met het certificaat Congenitale Cardiologie blijft opgenomen in het register wanneer aan de volgende punten wordt voldaan: 1) Hij/zij is werkzaam in een centrum met voldoende poliklinische en klinische faciliteiten voor diagnostiek en behandeling van patiënten met een aangeboren hartafwijking (minimaal 1000 poliklinische patiënten), ofwel 2) werkzaam is in een geaffilieerd ziekenhuis en voldoende poliklinische patiënten onder controle heeft (minimaal 300) met regelmatige participatie in multidisciplinair overleg ( minstens 2 uur per maand). Voor MDO bijeenkomsten in een centrum wordt accreditatie aangevraagd, zodat bijwonen van een MDO bespreking geldt als nascholingsactiviteit. 3) Hij/zij geeft blijk van voldoende nascholingsactiviteiten ( minimaal 40 uur per jaar, waarvan minimaal 12 uur buiten de MDO bijeenkomsten) op het gebied van Congenitale Cardiologie. 4) Hij/zij is lid van de Werkgroep Congenitale Cardiologie van de NVVC en woont jaarlijks minstens één vergadering van deze werkgroep bij; buiten het MDO om. 6.2 Overgangsmaatregelen Cardiologen die momenteel werkzaam zijn op het gebied van de Congenitale Cardiologie, een opleiding c.q. ervaring hebben verkregen in de dagelijkse praktijk gedurende meerdere jaren en voldoen aan de voorwaarden zoals bovenstaand omschreven, kunnen een verzoek tot registratie indienen bij de Commissie Kwaliteit van de NVVC. Conform de Europese richtlijnen wordt de mogelijkheid van een vooropleiding kindercardiologie opengehouden. Namen van de retrograad gecertificeerde congenitale cardiologen worden gepubliceerd op dewebsite van de NVVC. Is er discussie tussen partijen, dan kan het bestuur van de NVVC als scheidsgerecht worden ingeschakeld; het staat het bestuur vrij om hiertoe een onafhankelijke partij in te schakelen. 7. Erkenning en visitatie van opleidingsafdelingen congenitale cardiologie De erkenning van de opleiding in een aandachtsgebied - Alleen in een centrum dat voldoet aan hierboven beschreven opleidingseisen kan een fellowship congenitale cardiologie gevolgd worden. - Visitatie van de opleidingsafdeling in het aandachtsgebied. - Visitatie van opleidingsafdelingen congenitale cardiologie zijn onderdeel van de reguliere - visitatie van de opleiding cardiologie. De ad hoc reguliere visitatiecommissie Cardiologie, die de gehele opleidingsafdeling Cardiologie in opdracht van de MSRC visiteert, zal de opleidingsafdelingen congenitale cardiologie visiteren op basis van de kwaliteitscriteria en volumenormen zoals eerder beschreven. Het advies van de visitatiecommissie dient de volgende elementen te bevatten. - oordeel over de congenitale opleiding - oordeel over de congenitale opleider - opleiding niet verlenen/verlenen periode :1 jaar/2 jaar/5 jaar - opmerkingen in de vorm van "voorwaarde (n)" ( dan nooit langer dan 1 jaar) en/of"zwaarwegend(e) advie(zen)" (verplichting tot rapportage na 1 jaar) en/of aanbeveling(en)". Het Concilium Cardiologie verleent de opleidingsbevoegdheid in het aandachtsgebied en bericht de desbetreffende afdeling, de Werkgroep Congenitale Cardiologie en het bestuur van de NVVC. Voor een blijvende erkenning is een regelmatige bezetting van de opleiding in het aandachtsgebied een vereiste (50% van de tijd of eens in de twee jaar een jaar volledig bezet). Referenties - ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010).Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner P, Meijboom F, Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari A, Thaulow E, Vouhe PR, Walma E, et al Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Dec;31(23):2915-57. - AHA/ACC guidelines for the management of adults with congenital heart disease, 2008, Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA, del Nido P, Fasules JW, Graham TP Jr, Hijazi ZM, Hunt SA, King ME, Landzberg MJ, Miner PD, Radford MJ, Walsh EP, Webb GD, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW; J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e1-121. - Canadian Cardiovascular Society 2009 Consensus Conference on the management of adults with congenital heart disease: executive summary. Silversides CK, Marelli A, Beauchesne L, Dore A, Kiess M, Salehian O, Bradley T, Colman J, Connelly M, Harris L, Khairy P, Mital S, Niwa K, Oechslin E, Poirier N, Schwerzmann M, Taylor D, Vonder Muhll I, Baumgartner H, Benson L, Celermajer D, Greutmann M, Horlick E, Landzberg M, Meijboom F, Mulder B, Warnes C, Webb G, Therrien J. Can J Cardiol. 2010 Mar;26(3):143-50 - The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Camm, Luscher en Serruys. Hoofdstuk 10. 2010 ISBN -13:978-1-4051-2695-3 - Aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen, redactie Mulder, Meijboom, Pieper en Hamer, 2006, ISBN. 9789031347803 - NVVC guidelines: Adult congenital heart disease in the Netherlands. www.nvvc.nl/?MID=248 - ESC guidelines 2010: management of grown-up congenital heart disease www.escardio.org/knowledge/guidelines - Leerboek cardiologie. Van der Wall, van der Werf, Zijlstra, 2007, Hoofdstuk 44, ISBN9789031348299 - Diagnosis and Management of Adult Congenital Heart Disease: Expert Consult – Online and Print Michael A. Gatzoulis; Gary D. Webb. 2010. ISBN-13: 9780702034268	0.836054	10,612
<urn:uuid:86ab54bd-696c-4bfd-b934-f4fec7ed3ada>	Onze boodschap: * Meer dan drie miljoen mensen in Nederland gebruiken psychofarmaca (antidepressiva, antipsychotica en slaap- en kalmeringsmiddelen), opioïden en antiepileptica. Het terugdringen van onnodig medicijngebruik is al jaren staand beleid. * Bij het stoppen of verminderen van deze middelen kunnen ernstige onttrekkingsverschijnselen ontstaan als de afbouw in te grote stappen plaats vindt. Die leiden ertoe dat veel stoppogingen mislukken, of nog meer ingrijpende gevolgen hebben (bijvoorbeeld suïcidepogingen). * Verantwoord afbouwen of verminderen moet daarom geleidelijk plaatsvinden en aansluiten bij de individuele behoefte van de patiënt. Dat is ook vastgelegd in het Multidisciplinair Document, behandelprotocol en de bijsluiters. * Omdat deze medicijnen slechts in een zeer beperkt aantal hoge doseringen beschikbaar zijn is verantwoord geleidelijk afbouwen of verminderen voor veel patiënten vaak niet mogelijk. De betrokken beroepsverenigingen hebben vastgesteld dat de kleinst geregistreerde doseringen voor een deel van de patiënten nog te hoog is om af te kunnen bouwen. * Magistrale bereiding door de apotheker biedt een uitkomst voor verantwoorde geleidelijke afbouw of verminderen. Immers, dan kunnen op de patiënt afgestemde kleinere doseringen worden ingezet. * Deze vorm van magistrale bereiding is op dit moment niet opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering. Dit terwijl deze geneesmiddelen al jarenlang in hogere doseringen onderdeel zijn van het verzekerde pakket. * Het is onduidelijk welke zorgverzekeraar afbouwmedicatie vergoed en onder welke voorwaarde. * Het is dan ook onbegrijpelijk waarom deze lagere doseringen niet gewoon worden vergoed. Wij vragen u, als tweede kamer lid: * Om er bij de minister voor Medische Zorg, Bruno Bruins, op aan te dringen – bijvoorbeeld in het jaarlijkse AO Pakketbeheer in juni a.s.- dat patiënten die volgens professionals in aanmerking komen voor afbouwmedicatie, ten alle tijde verantwoord kunnen afbouwen als zij willen stoppen of hun dosis willen verlagen met antidepressiva, antipsychotica, slaap- en kalmeringsmiddelen, opioïden en antiepileptica, en: * Er eenduidige vergoeding voor álle verzekerden komt en daarom: * Afbouwmedicatie als magistrale bereiding -in kleinere doseringen van het verzekerde pakket, bijvoorbeeld door deze doseringen specifiek als verzekerde geneesmiddelen die al in het basispakket zijn opgenomen- onderdeel te laten zijn van zorg aan te wijzen voor de patiënten die hiervoor in aanmerking komen. Vereniging Afbouwmedicatie Achtergrond: * Om hoeveel patiënten gaat het exact? o Het gaat om gebruikers van antidepressiva = 1.029.972, antipsychotica = 321.000, slaap- en kalmeringsmiddelen = 434.000, opioïden (methadon, oxycodon, morfine en tramadol) = 1.076.569 en anti-epileptica = 410.000. Dat zijn in totaal 3.271.541 patiënten (Bron. GIP-cijfers 2016, Zorginstituut). o Volgens de betrokken beroepsverenigingen (NVVP, NHG en KNMP) staat vast dat een deel van deze patiëntengroep niet kan uitkomen om af te bouwen met de geregistreerde geneesmiddelen. Zij hebben kleinere doseringen dan de geregistreerde nodig en die zijn slechts door magistrale bereiding voor hen beschikbaar. * Wat is magistrale bereiding? Wanneer patiënten niet kunnen uitkomen met de geregistreerde dosering, sterkte of toedieningsvorm van hun geneesmiddel en ook niet met een alternatief - wel geregistreerd - geneesmiddel kunnen worden behandeld kan het voorkomen dat de apotheek door de behandelend arts door middel van een recept gevraagd wordt het benodigde geneesmiddel op maat te maken. Dat heet dan 'magistrale bereiding'. * Wanneer hebben patiënten recht op vergoeding van magistraal bereide geneesmiddelen? De wetgever 1 heeft speciaal oog gehad voor het feit dat patiënten soms niet kunnen uitkomen met geregistreerde geneesmiddelen. Daarvoor is een aanspraak gecreëerd. Bij het vergoeden van magistraal bereide geneesmiddelen moet sprake zijn van 'rationele farmacotherapie'. 1 Artikel 10, sub c jo 11 lid 1 Zorgverzekeringswet en artikelen 2.1 en 2.8 sub b Besluit Zorgverzekering * Wanneer is er sprake van rationele farmacotherapie? Volgens Zorginstituut Nederland is sprake van rationele farmacotherapie als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden: 1. het gaat om de behandeling van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, 2. waarvan de effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en 3. die tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering. * Is er sprake van rationele farmacotherapie bij afbouwmedicatie? Wanneer afbouwmedicatie magistraal wordt bereid, heeft de arts via het recept de voor de patiënt meest geschikte vorm van het geneesmiddel aangegeven. De effectiviteit van de magistraal bereide afbouwmedicatie blijkt voldoende uit wetenschappelijke literatuur. Deze behandeling is ook het meest economisch voor de zorgverzekering. Het alternatief zou zijn dat patiënten geneesmiddelen blijven slikken, niet kunnen stoppen of afbouwen en last houden van alle met dit geneesmiddel gebruik gepaarde gaande effecten. Het is staand beleid dat zo veel mogelijk patiënten zo snel mogelijk van onnodig chronisch geneesmiddelengebruik af moeten komen. * Heeft het Zorginstituut zich al gebogen over afbouwmedicatie bij deze geneesmiddelen? Zorginstituut Nederland heeft hierover een publicatie op de website geplaatst.	0.938307	766
<urn:uuid:9e161302-b6ef-4ac6-a5d8-046121a14bec>	MEDISCHE VERKLARING DUIKEN Registratienummer: Naam: Voornamen: Adres: Postcode en Woonplaats: Geboortedatum: Telefoon privé: Beroep: Andere sporten: Alcoholgebruik? Ja Nee Aantal per dag: Roken? Ja Nee Aantal per dag: Medicijngebruik? Ja Nee Welke: Allergieën? Ja Nee Welke: Overgevoeligheid voor medicijnen? Ja Nee Welke: Is er ooit sprake geweest van één van de volgende aandoeningen? \| \| \| Ja \| \|---\|---\|---\| \| 1 \| Eerder voor duiken gekeurd? \| \| \| 2 \| Brildragend? \| \| \| 3 \| Contactlensdragend? \| \| \| 4 \| Oogklachten, klachten met zien? \| \| \| 5 \| Hooikoorts? \| \| \| 6 \| Neusbijholtenontsteking? \| \| \| 7 \| Andere neus- en keelproblemen? \| \| \| 8 \| Gebitsproblemen/plaatjes e.d.? \| \| \| 9 \| Recente tandheelkundige ingreep? \| \| \| 10 \| Doofheid of oorsuizen? \| \| \| 11 \| Loopoor of andere oorinfecties? \| \| \| 12 \| Operaties aan de oren? \| \| \| 13 \| Duizeligheid of onzekerheid? \| \| \| 14 \| Ernstige bewegingsziekte? \| \| \| 15 \| Medicatie voor zeeziekte/wagenziekte? \| \| \| 16 \| Problemen bij vliegen? \| \| \| 17 \| Ernstige of frequente hoofdpijn? \| \| \| 18 \| Migraine? \| \| \| 19 \| Flauwvallen of black-outs? \| \| \| 20 \| Trekkingen, epilepsie? \| \| \| 21 \| Bewusteloosheid? \| \| \| 22 \| Hersenschudding of hoofdletsel? \| \| \| 23 \| Ernstige depressie? \| \| \| 24 \| Claustrofobie? \| \| \| 25 \| Geestesziekte? \| \| \| 26 \| Hartziekte? \| \| \| 27 \| Bloedafwijkingen? \| \| \| 28 \| Hartkloppingen? \| \| \| 29 \| Hoge bloeddruk? \| \| \| 30 \| Kortademigheid (bij inspanning)? \| \| \| 31 \| Pijn op de borst (bij inspanning)? \| \| \| 32 \| Bronchitis of longontsteking? \| \| \| 33 \| Slijm of bloed opgeven? \| \| \| 34 \| Chronisch of langdurig hoesten? \| \| \| \| \| Ja \| neen \| \|---\|---\|---\|---\| \| 36 \| Pneumothorax (samengevallen long)? \| \| \| \| 37 \| Steeds verkouden? \| \| \| \| 38 \| Astma of piepen op de borst? \| \| \| \| 39 \| Gebruik van inhalatoren? \| \| \| \| 40 \| Andere klachten van de borst? \| \| \| \| 41 \| Operatie aan borst, longen of hart? \| \| \| \| 42 \| Maagzweren, maagzuur? \| \| \| \| 43 \| Bloed braken? \| \| \| \| 44 \| Bloed bij ontlasting/zwarte ontlasting? \| \| \| \| 45 \| Herhaald braken/diarree? \| \| \| \| 46 \| Geelzucht, hepatitis, leverziekte? \| \| \| \| 47 \| Malaria of andere tropische ziekten? \| \| \| \| 48 \| Ernstig gewichtsverlies? \| \| \| \| 49 \| Hernia van de rug? \| \| \| \| 50 \| Groot ongeval met de rug? \| \| \| \| 51 \| Bewegingsbeperking van de rug? \| \| \| \| 52 \| Fracturen, gebroken botten? \| \| \| \| 53 \| Verlamming of spierzwakte? \| \| \| \| 54 \| Ziekten van nier of blaas? \| \| \| \| 55 \| Seksueel overdraagbare aandoening? \| \| \| \| 56 \| Diabetes? \| \| \| \| 57 \| Bloedziekte of bloederziekte? \| \| \| \| 58 \| Huidziekten? \| \| \| \| 59 \| Operaties? \| \| \| \| 60 \| Ooit in ziekenhuis opgenomen? \| \| \| \| 61 \| Geweigerd voor levensverzekering? \| \| \| \| 62 \| Afgekeurd voor een baan e.d.? \| \| \| \| 63 \| Arbeidsongeschikt? \| \| \| \| 64 \| Andere ziekten of gebreken? \| \| \| \| \| Komen in de familie voor \| \| \| \| 65 \| Hart- en vaatziekten? \| \| \| \| 66 \| Astma of chronische bronchitis? \| \| \| \| \| Voor vrouwen \| \| \| \| 67 \| Zwanger of bezig zwanger te worden? \| \| \| \| 68 \| Veel beperkingen tijdens menstruatie? \| \| \| \| \| Duikervaring \| \| \| \| 69 \| Kunt u zwemmen? \| \| \| \| 70 \| Ooit problemen tijdens of na zwemmen of duiken? \| \| \| \| 71 \| Moest u ooit gered worden? \| \| \| \| 72 \| Snorkelt u regelmatig? \| \| \| \| 73 \| Eerder scuba-training gehad? \| \| \| \| 74 \| Hebt u scuba-duikervaring? \| \| \| \| 75 \| Ooit een decompressieziekte gehad? \| \| \| \| 76 \| Jaar van opleiding: \| \| \| \| 77 \| Aantal duiken (ongeveer): \| \| \| \| 78 \| Maximum diepte ooit: meter \| \| \| \| 79 \| Langste duik ooit: minuten \| \| \| Naar waarheid ingevuld, Datum: Handtekening:	0.995385	224
<urn:uuid:012d9a29-5b54-4b19-84f6-2de43ff495f5>	Veiligheidsinformatieblad volgens Verordening (EG) nr. 1907/2006 Pagina 1 van 6 Tangit FP 450 1-k Brandwerende Pasta VIB nr : 260649 V001.4 Veranderd: 01.06.2015 Printdatum: 23.08.2016 Vervangt versie van: 25.07.2014 RUBRIEK 1: Identificatie van de stof of het mengsel en van de vennootschap/onderneming 1.1. Productidentificatie Tangit FP 450 1-k Brandwerende Pasta 1.2. Relevant geïdentificeerd gebruik van de stof of het mengsel en ontraden gebruik Gepland gebruik: dichtingsmassa 1.3. Details betreffende de verstrekker van het veiligheidsinformatieblad Henkel Nederland Brugwal 11 3431 NZ Nederland Tel.: Nieuwegein +31 30 6073911 Fax-Nr.: +31 30 6047039 [email protected] 1.4. Telefoonnummer voor noodgevallen Noodnummer (24 h): +32 70 222 076 NVIC Nederland, Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, Tel:+31 (0)30 2748888 (Uitsluitend voor een behandelend arts bereikbaar in geval van accidentele vergiftiging) RUBRIEK 2: Identificatie van de gevaren 2.1. Indeling van de stof of het mengsel Indeling (CLP): De stof of het mengsel is niet gevaarlijk volgens Verordening (EG) N° 1272/2008 (CLP). 2.2. Etiketteringselementen Etiketteringselementen (CLP): De stof of het mengsel is niet gevaarlijk volgens Verordening (EG) N° 1272/2008 (CLP). Veiligheidsaanbeveling: P101 Bij het inwinnen van medisch advies, de verpakking of het etiket ter beschikking houden. P102 Buiten het bereik van kinderen houden. 2.3. Andere gevaren Geen bij gebruik overeenkomstig de bestemming RUBRIEK 3: Samenstelling en informatie over de bestanddelen 3.2. Mengsels Algemene chemische karakterisering: dichtingsmassa Basisstoffen van de toebereiding: polyacrylaat-dispersie Vermelding van ingrediënten conform CLP (EC) nr 1272/2008: Bevat geen gevaarlijke stoffen boven de in de Verordening (EG) vastgelegde grenswaarde RUBRIEK 4: Eerstehulpmaatregelen 4.1. Beschrijving van de eerstehulpmaatregelen Algemene informatie: Bij klachten arts consulteren. Inademen: Frisse lucht, bij aanhoudende klachten arts consulteren. Huidcontact: spoelen onder stromend water met zeep. huidverzorging: verontreinigde kleding verwisselen Oogcontact: Onder stromend water spoelen, eventueel arts consulteren. Verslikken: Spoelen van de mondholte, drinken van 1-2 glazen water, arts consulteren. 4.2. Belangrijkste acute en uitgestelde symptomen en effecten geen gegevens voorhanden 4.3. Vermelding van de vereiste onmiddellijke medische verzorging en speciale behandeling Zie hoofdstuk: Beschrijving van de eerstehulpmaatregelen RUBRIEK 5: Brandbestrijdingsmaatregelen 5.1. Blusmiddelen Geschikte blusmiddel: schuim, bluspoeder, koolstofdioxide, watersproeistraal, waternevel De blusmiddelen die om veiligheidsreden niet gebruikt mogen worden: Waterstraal (vol) 5.2. Speciale gevaren die door de stof of het mengsel worden veroorzaakt In geval van brand kan koolmonoxide (CO) en kooldioxide (CO2) worden vrijgemaakt. 5.3. Advies voor brandweerlieden Van de omgevingslucht afhankelijke ademhalingsbeveiliging dragen. Persoonlijke veiligheidskleding dragen. RUBRIEK 6: Maatregelen bij het accidenteel vrijkomen van de stof of het mengsel 6.1. Persoonlijke voorzorgsmaatregelen, beschermde uitrusting en noodprocedures Persoonlijke veiligheidskleding dragen. 6.2. Milieuvoorzorgsmaatregelen Mag niet in de riolering / water / grondwater terecht komen. 6.3. Insluitings- en reinigingsmethoden en -materiaal mechanisch opnemen. Verontreinigd materiaal verwijderen zoals afval zie punt 13. 6.4. Verwijzing naar andere rubrieken Zie advies in rubriek 8. RUBRIEK 7: Hantering en opslag 7.1. Voorzorgsmaatregelen voor het veilig hanteren van de stof of het mengsel Geen bijzondere maatregelen noodzakelijk. Algemene hygiënische maatregelen: Voor de pauzen en stopzetting van de arbeid handen wassen. Niet eten, drinken of roken tijdens het gebruik. 7.2. Voorwaarden voor een veilige opslag, met inbegrip van incompatibele producten Uitsluitend in de oorspronkelijke verpakking bewaren. Koel en droog opslaan. Opslag bij 5 to 25°C wordt aanbevolen. Niet opslaan met voedings- en genotmiddelen. 7.3. Specifiek eindgebruik dichtingsmassa RUBRIEK 8: Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming 8.1. Controleparameters Grenswaarden voor blootstelling. Geldig voor Nederland geen Biologische blootstellingsindexen: geen 8.2. Maatregelen ter beheersing van blootstelling: Ademmasker: Niet noodzakelijk. Handbeveiliging: In geval van langdurig contact worden beschermende rubberen nitril handschoenen aangeraden volgens EN 374. materiaaldikte > 0,1 mm doorbraaktijd > 60 min Bij een langer en herhaald kontakt moet in het oog gehouden worden dat de bovengenoemde penetratietijd in de praktijk aanmerkelijk korter kan zijn dan in EN 374 beschreven. De beschermingshandschoenen moeten in elk geval tegen het arbeidsspecifiek gebruik bestand zijn (mechanische en thermische duurzaamheid, productaangepast, antistatisch etc). Bij eerste tekenen van sleet dienen ze direct vervangen te worden. De aanwijzingen van de fabrikant en veiligheidsrichtlijnen dienen steds nageleefd te worden. We raden een toepassingsgericht plan voor handbescherming op te stellen in samenwerking met de leverancier van de handschoenen en de beropsfederatie. Oogbeveiliging: Veiligheidsbril VIB nr: 260649 V001.4 Lichaamsbeveiliging: Geschikte veiligheidskleding RUBRIEK 9: Fysische en chemische eigenschappen 9.1. Informatie over fysische en chemische basiseigenschappen 9.2. Overige informatie geen gegevens voorhanden / Niet van toepassing RUBRIEK 10: Stabiliteit en reactiviteit 10.1. Reactiviteit Geen bekend bij gebruik overeenkomstig de bestemming. 10.2. Chemische stabiliteit Stabiel onder de aanbevolen opslagomstandigheden. 10.3. Mogelijke gevaarlijke reacties Zie hoofdstuk reactiviteit 10.4. Te vermijden omstandigheden Geen bekend bij gebruik overeenkomstig de bestemming. 10.5. Chemisch op elkaar inwerkende materialen Geen bij gebruik overeenkomstig de bestemming 10.6. Gevaarlijke ontledingsproducten Niet bekend RUBRIEK 11: Toxicologische informatie 11.1. Informatie over toxicologische effecten Algemene informatie over de toxicologie: Bij een vakkundige omgang en een gebruik overeenkomstig de bestemming zijn ons geen effecten bekend die een nadelige invloed uitoefenen op de gezondheid en die uitgaan van het product. RUBRIEK 12: Ecologische informatie Algemene informatie over de ecologie: Mag niet in het afvalwater, in de grond of in wateren terecht komen. 12.1. Toxiciteit geen gegevens voorhanden 12.2. Persistentie en afbreekbaarheid geen gegevens voorhanden 12.3. Bioaccumulatie / 12.4. Mobiliteit in de bodem geen gegevens voorhanden 12.5. Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling geen gegevens voorhanden 12.6. Andere schadelijke effecten geen gegevens voorhanden RUBRIEK 13: Instructies voor verwijdering 13.1. Afvalverwerkingsmethoden Verwijdering van het product: Verwijderen van afval en resten volgens locale wetgeving. Verwijdering van de ongereinigde verpakking: Enkel lege retour-verpakkingen gebruiken. Afvalcode 080410 RUBRIEK 15: Regelgeving 15.1. Specifieke veiligheids-, gezondheids- en milieureglementen en -wetgeving voor de stof of het mengsel VOC-gehalte 0 % (VOCV 814.018 VOC regulation CH) 15.2. Chemischeveiligheidsbeoordeling Een chemische veiligheidsbeoordeling is nog niet uitgevoerd. RUBRIEK 16: Overige informatie Overige informatie: Het product is bestemd voor het commerciële gebruik. De vermeldingen zijn gebaseerd op de huidige stand van wetenschap en hebben betrekking op het geconcentreerde produkt. In dit blad worden de noodzakelijke veiligheidsmaatregelen vermeld en is derhalve geen technische informatie voor het toepassingsgebied. Etiketteringselementen (DPD): Het produkt is niet etiketteringsplichtig op basis van de rekenmethode van de algemene EG richtlijnen voor preparaten in hun laatst geldende uitvoering. Relevante wijzigingen in het veiligheidsinformatieblad worden aangegeven door vertikale lijnen in de linkermarge van dit document.De corresponderende tekst wordt weergegeven in een andere kleur en schaduw	0.816715	557
<urn:uuid:55111621-39ed-435f-b6bb-6ba5736d7b6d>	Bewegen is niet gemakkelijk Voor alle dagelijkse bewegingen denk hierbij aan opstaan, springen over een tak, omdraaien wanneer het baasje roept "hier komen", om een paar fysieke (honden)acties te noemen, vragen we om bewegingen vanuit een goed 'gebalanceerd' lichaam. Om (goed) te kunnen bewegen zijn een aantal basiseigenschappen noodzakelijk: kracht snelheid uithoudingsvermogen lenigheid coördinatie Een hond gebruikt nooit een enkele spier apart, bijna elke lichaamsbeweging vergt een opvolgende of gelijktijdige aanspanning van verschillende spieren. Simpelweg 'lopen' vergt aanspanning van spieren in de verschillende poten, de romp en schouders van verschillende intensiteit en duur. Elke beweging van een lichaamsdeel bestaat uit meerdere bewegingen in gewrichten, in de juiste volgorde en van voldoende duur, om zo te resulteren in een vloeiende, gerichte beweging. Dit is de basis van coördinatie, hetgeen op zichzelf weer de basis is voor alle motorische vaardigheden. Door training worden bewegingen verfijnder, vanuit simpele vaardigheden kunnen complexere bewegingen ontwikkeld worden. Een pup die zijn eerste pasjes maakt en daarbij letterlijk stapje voor stapje balans moet zoeken, met kleine 'stokkende' pasjes omdat een poot optillen de net gevonden balans verstoord, ontwikkelt naarmate hij ouder wordt grotere en langere soepele en complexere bewegingen. Ondanks dat het niet altijd zo duidelijk is vereisen de meeste motorische vaardigheden een goede balans en coördinatie, motoriek 'ontwikkelt' door ervaringen op te doen (te oefenen). Het lopen van de hond De gemiddelde hond loopt eigenlijk altijd, letterlijk, zijn neus achterna. De achterkant loopt bijna automatisch de voorkant achterna en de gemiddelde hond vergeet vaak dat hij een achterhand heeft. Laat staan dat hij ervan bewust is dat hij zijn achterpoten ook nog bewust kan aansturen. Precies daaraan wordt gewerkt bij de hondenfitness. Door het trainen van coördinatie (en balans), wordt de hond meer bewust van zijn lichaam, spieren gaan efficiënter samenwerken en de hond wordt sterker en kan zijn lichaam beter aansturen. In veel gevallen resulteert dit in verbetering van prestaties en in ieder geval in kleinere kans op blessures! Waarom hondenfitness De honden beter bewust te maken van hun lijf. De oefeningen helpen bij het voorbereiden van een jonge hond voor de sport maar helpen ook honden bij het revalideren na blessures. Daarnaast wordt het zelfvertrouwen van de onzekere hond vergroot waardoor deze honden vrijer worden in het dagelijks leven of in de activiteiten die ze spannend vinden. Voor pups en jonge honden Ook pups en jonge honden moeten leren hun balans te vinden. Als zij hier vroeg mee in aanraking komen kan je al een goede basis leggen in de fysieke ontwikkeling en daarmee een goede motoriek, lichaamsbesef en zelfvertrouwen opbouwen. Honden op leeftijd Bij het ouder worden van de hond gaan een aantal vaardigheden wat minder gemakkelijk. Het starten van een beweging gaat minder snel, het behouden van balans wordt moeizamer en de coördinatie gaat achteruit. Training en voldoende fysieke activiteit dragen bij aan het gezond ouder worden en het verminderen van de risico's op fysieke problemen en ziektes. Door fysieke activiteit en training worden botdichtheid, spiermassa en spierkracht behouden. Balans- en coördinatietraining bij oudere honden zorgt voor beter lichaamsbewustzijn, en betere aansturing van spieren waardoor bewegingen makkelijker en vloeiender kunnen worden uitgevoerd en fysieke activiteit makkelijker gehandhaafd kan worden. Ben je geïnteresseerd? Dan kun je meer informatie vinden op mijn website: www.kyno-healthcare.com. Email: [email protected] Telefoon: 06-49195339	0.892743	429
<urn:uuid:fa372d21-b410-41a7-b61d-0d21f0647b3e>	Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Versie: 3.0 nl Vervangt de versie van: 09.12.2020 Versie: (2) datum van samenstelling: 18.05.2017 Herziening: 21.12.2021 RUBRIEK 1: Identificatie van de stof of het mengsel en van de vennootschap/ onderneming 1.1 Productidentificatie Identificatie van de stof Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing Artikelnummer K929 Registratienummer (REACH) niet relevant (mengsel) 1.2 Relevant geïdentificeerd gebruik van de stof of het mengsel en ontraden gebruik Relevant geïdentificeerde gebruiken: Laboratoriumchemicaliën Analytische en laboratoriumtoepassingen Ontraden gebruik: Niet te gebruiken voor producten die in contact met voedsel komen. Niet te gebruiken voor privé- doeleinden (huishouden). 1.3 Details betreffende de verstrekker van het veiligheidsinformatieblad Carl Roth GmbH + Co KG Schoemperlenstr. 3-5 D-76185 Karlsruhe Duitsland Telefoon: +49 (0) 721 - 56 06 0 Telefax: +49 (0) 721 - 56 06 149 e-mail: [email protected] Website: www.carlroth.de Bevoegde persoon die voor het veiligheidsinformatieblad verantwoordelijk is: :Department Health, Safety and Environment e-mail (bevoegde persoon): [email protected] Leverancier (importeur): CARL ROTH GmbH + Co. KG +31 180 516 704 +49 721 5606-260 [email protected] www.carlroth.nl 1.4 Telefoonnummer voor noodgevallen 1.5 Importeur CARL ROTH GmbH + Co. KG Nederland Telefoon: +31 180 516 704 Telefax: +49 721 5606-260 e-Mail: [email protected] Website: www.carlroth.nl Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 RUBRIEK 2: Identificatie van de gevaren 2.1 Indeling van de stof of het mengsel Indeling overeenkomstig Verordening (EG) Nr. 1272/2008 (CLP) Zie RUBRIEK 16 voor de volledige tekst De belangrijkste nadelige fysisch-chemische, gezondheids- en milieueffecten Uitgestelde of onmiddellijke effecten kunnen worden verwacht na kortstondige of langdurige blootstelling. Lekkage en bluswater kunnen tot verontreiniging van waterwegen leiden. 2.2 Etiketteringselementen Etikettering overeenkomstig Verordening (EG) Nr. 1272/2008 (CLP) Signaalwoord Gevaar Pictogrammen GHS05, GHS06, GHS08, GHS09 Gevarenaanduidingen Veiligheidsaanbevelingen Voorzorgsmaatregelen - preventie P273 Voorkom lozing in het milieu P280 Beschermende handschoenen/oogbescherming dragen Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Voorzorgsmaatregelen - reactie P302+P352 BIJ CONTACT MET DE HUID: met veel water wassen P305+P351+P338 BIJ CONTACT MET DE OGEN: voorzichtig afspoelen met water gedurende een aantal minuten; contactlenzen verwijderen, indien mogelijk; blijven spoelen Onmiddellijk een ANTIGIFCENTRUM/arts raadplegen P310 Gevaarlijke bestanddelen ter etikettering: 2-Mercaptoethanol, Natriumdodecylsulfaat Etikettering van pakketten met een totale inhoud van ten hoogste 125 ml Signaalwoord: Gevaar Symbool/symbolen H311 Giftig bij contact met de huid. H317 H318 Kan een allergische huidreactie veroorzaken. Veroorzaakt ernstig oogletsel. P280 Beschermende handschoenen/oogbescherming dragen. P302+P352 BIJ CONTACT MET DE HUID: met veel water wassen. P305+P351+P338 BIJ CONTACT MET DE OGEN: voorzichtig afspoelen met water gedurende een aantal minuten; contactlen- zen verwijderen, indien mogelijk; blijven spoelen. P310 Onmiddellijk een ANTIGIFCENTRUM/arts raadplegen. bevat: 2-Mercaptoethanol, Natriumdodecylsulfaat 2.3 Andere gevaren Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling Dit mengsel bevat geen stoffen die na beoordeling als een PBT- of zPzB-stof worden beschouwd. RUBRIEK 3: Samenstelling en informatie over de bestanddelen 3.1 Stoffen niet relevant (mengsel) 3.2 Mengsels Beschrijving van het mengsel Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Zie RUBRIEK 16 voor de volledige tekst RUBRIEK 4: Eerstehulpmaatregelen 4.1 Beschrijving van de eerstehulpmaatregelen Algemene opmerkingen Verontreinigde kleding onmiddellijk uittrekken. Zelfbescherming voor de eerstehulpverlener. Bij inademing Voor verse lucht zorgen. Bij twijfel of bij aanhoudende symptomen een arts raadplegen. Bij huidcontact Huid met water afspoelen/afdouchen. Na aanraking met de huid onmiddellijk wassen met veel water. In geval van huidreacties arts consulteren. In geval van huidirritatie arts raadplegen. Bij oogcontact Bij contact met de ogen direct met geopende oogleden 10 tot 15 minuten met stromend water spoelen en oogarts consulteren. Bij inslikken Mond met water spoelen (alleen als de persoon bij bewustzijn is). Een arts raadplegen. 4.2 Belangrijkste acute en uitgestelde symptomen en effecten Irritatie, Allergische reacties, Maagdarmklachten, Misselijkheid, Braken, Gevaar voor ernstig oogletsel, Gevaar voor blindheid 4.3 Vermelding van de onmiddellijke vereiste medische verzorging en speciale behandeling geen RUBRIEK 5: Brandbestrijdingsmaatregelen 5.1 Blusmiddelen Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Geschikte blusmiddelen brandbestrijdingsmaatregelen op de omgeving afstemmen sproeiwater, alcohol bestendig schuim, droog bluspoeder, BC-poeder, kooldioxide (CO₂) Ongeschikte blusmiddelen volle waterstraal 5.2 Speciale gevaren die door de stof of het mengsel worden veroorzaakt Brandbaar. Gevaarlijke verbrandingsproducten Koolstofmonoxide (CO), Kooldioxide (CO₂), Kan bij brand giftige koolmonoxidedampen produceren. 5.3 Advies voor brandweerlieden In geval van brand en/of explosie inademen van rook vermijden. Bluswater niet in riolering of oppervlaktewater laten vloeien. Met normale voorzorgen vanaf een redelijke afstand blussen. Draag onafhankelijke ademhalingsapparatuur. Chemisch beschermingspak dragen. RUBRIEK 6: Maatregelen bij het accidenteel vrijkomen van de stof of het mengsel 6.1 Persoonlijke voorzorgsmaatregelen, beschermingsmiddelen en noodprocedures Voor andere personen dan de hulpdiensten De nodige persoonlijke beschermingsuitrusting gebruiken. Contact met huid, ogen en kleding vermijden. Damp/spuitnevel niet inademen. 6.2 Milieuvoorzorgsmaatregelen Vermijden dat het product in afvoerkanalen, oppervlaktewater of grondwater terechtkomt. Verontreinigd waswater terughouden en verwijderen. 6.3 Insluitings- en reinigingsmethoden en -materiaal Advies over hoe het gemorste product moet worden ingesloten Afdekken van afvoerkanalen. Advies over hoe het gemorste product moet worden opgeruimd Met vloeistofbindende stoffen (zand, diatomeeënaarde, zuurbinder, universeel binder) opnemen. Andere informatie met betrekking tot het lozen of vrijkomen In geschikte behouders voor verwijdering brengen. De getroffen zone ventileren. 6.4 Verwijzing naar andere rubrieken Gevaarlijke verbrandingsproducten: zie rubriek 5. Persoonlijke beschermingsmiddelen: zie rubriek 8. Chemisch op elkaar inwerkende materialen: zie rubriek 10. Instructies voor verwijdering: zie rubriek 13. Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 RUBRIEK 7: Hantering en opslag 7.1 Voorzorgsmaatregelen voor het veilig hanteren van de stof of het mengsel Verpakking voorzichtig behandelen en openen. Voor voldoende ventilatie en plaatselijke afzuiging op kritieke plaatsen zorgen. Verontreinigde oppervlakken grondig reinigen. Maatregelen ter bescherming van het milieu Voorkom lozing in het milieu. Advies inzake algemene beroepsmatige hygiëne Grondige reiniging van de huid direct na het hanteren met het product. 7.2 Voorwaarden voor een veilige opslag, met inbegrip van incompatibele producten In goed gesloten verpakking bewaren. Incompatibele stoffen of mengsels Let op advies voor opslag van chemische stoffen. Overweging van ander advies: Achter slot bewaren. Ventilatievereisten Bewaar stoffen, die gezondheidsgevaarlijke dampen of gassen afstaan, opeen plaats waar ze permanent afgezogen kunnen worden. Specifieke ontwerpen voor opslagruimten of -vaten Aanbevolen opslagtemperatuur: 15 – 25 °C 7.3 Specifiek eindgebruik Er is geen informatie beschikbaar. RUBRIEK 8: Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming 8.1 Controleparameters Nationale grenswaarden Grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling (grenzen voor de blootstelling op het werk) Deze informatie is niet beschikbaar. Relevante DNEL´s van bestanddelen van het mengsel Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Relevante DNEL´s van bestanddelen van het mengsel Relevante PNEC´s van bestanddelen van het mengsel 8.2 Maatregelen ter beheersing van blootstelling Individuele beschermingsmaatregelen (persoonlijke beschermingsmiddelen) Bescherming van de ogen/het gezicht Veiligheidsbril met zijbescherming dragen. Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Bescherming van de huid * bescherming van de handen Draag geschikte handschoenen. Geschikt zijn volgens EN 374 beproefde handschoenen tegen chemicaliën. Voor gebruik lekdichtheid/ondoordringbaarheid bepalen. Er wordt aangeraden om in geval van speciale applicaties de chemische bestendigheid van de boven genoemde veiligheidshandschoenen samen met de leverancier van de handschoenen na te gaan. De tijden zijn geschatte waarden van metingen bij 22 ° C en permanent contact. Verhoogde temperaturen als gevolg van verhitte stoffen, lichaamswarmte enz. En een vermindering van de effectieve laagdikte door rekken kan leiden tot een aanzienlijke verkorting van de doorbraaktijd. Neem in geval van twijfel contact op met de fabrikant. Bij een ongeveer 1,5 maal grotere / kleinere laagdikte wordt de respectieve doorbraaktijd verdubbeld / gehalveerd. De gegevens zijn alleen van toepassing op de zuivere stof. Bij overdracht op mengsels van stoffen mogen ze alleen als richtlijn worden beschouwd. . * soort materiaal Butylrubber * materiaaldikte 0,7mm * doorbraaktijd van het handschoenmateriaal >480 minuten (permeatieniveau: 6) * Spatbescherming - Beschermende handschoenen * doorbraaktijd van het handschoenmateriaal: * soort materiaal: NBR (Nitrilrubber) * materiaaldikte: >0,3 mm >120 minuten (permeatieniveau: 4) * andere beschermingsmiddelen Rustperioden voor regeneratie van de huid inlassen. Preventieve huidbescherming (huidbeschermende crèmes) wordt aanbevolen. Bescherming van de ademhalingsorganen Adembescherming is noodzakelijk bij: Aërosol- of nevelvorming. Type: A (tegen organische gassen en dampen met een kookpunt > 65 °C, kleurcode: bruin). Beheersing van milieublootstelling Vermijden dat het product in afvoerkanalen, oppervlaktewater of grondwater terechtkomt. Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 RUBRIEK 9: Fysische en chemische eigenschappen 9.1 Informatie over fysische en chemische basiseigenschappen Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 RUBRIEK 10: Stabiliteit en reactiviteit 10.1 Reactiviteit Deze stof is niet reactief onder normale omgevingsomstandigheden. 10.2 Chemische stabiliteit Het materiaal is stabiel onder normale atmosferische omstandigheden en verwachte temperatuur en druk bij opslag en hantering. 10.3 Mogelijke gevaarlijke reacties Heftige reactie met: sterk oxiderend, Perchloraten, Sterke zuren 10.4 Te vermijden omstandigheden Verwijderd houden van warmte. 10.5 Chemisch op elkaar inwerkende materialen verschillende kunststoffen 10.6 Gevaarlijke ontledingsproducten Gevaarlijke verbrandingsproducten: zie rubriek 5. RUBRIEK 11: Toxicologische informatie 11.1 Informatie over gevarenklassen als omschreven in Verordening (EG) nr. 1272/2008 Er zijn geen testgegevens voor het mengsel als geheel beschikbaar. Indelingsprocedure De methode voor indeling van mengsels op basis van de bestanddelen van het mengsel (somformule). Indeling overeenkomstig GHS (1272/2008/EG, CLP) Acute toxiciteit Schadelijk bij inslikken. Giftig bij contact met de huid. Schadelijk bij inademing. Acute toxiciteitsschatting (ATE) van de bestanddelen in het mengsel Acute toxiciteit van de bestanddelen in het mengsel Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Huidcorrosie/-irritatie Veroorzaakt huidirritatie. Ernstig oogletsel/oogirritatie Veroorzaakt ernstig oogletsel. Sensibilisatie van de luchtwegen of van de huid Kan een allergische huidreactie veroorzaken. Mutageniteit in geslachtscellen Is niet als mutageen in geslachtscellen (mutageen) in te delen. Kankerverwekkendheid Is niet als kankerverwekkend in te delen. Voortplantingstoxiciteit Is niet als giftige stof voor de voortplanting in te delen. Specifieke doelorgaantoxiciteit bij eenmalige blootstelling Is niet als toxisch voor specifieke doelorganen (eenmalige blootstelling) in te delen. Specifieke doelorgaantoxiciteit bij herhaalde blootstelling Kan schade aan organen (lever, hart) veroorzaken bij langdurige of herhaalde blootstelling (na inslikken). \| Gevarencategorie \| Doelorgaan \| \|---\|---\| \| 2 \| lever \| \| 2 \| hart \| Gevaar bij inademing Is niet als gevaarlijk bij aspiratie in te delen. Symptomen die verband houden met de fysische, chemische en toxicologische eigenschappen * Na inslikken braken, misselijkheid, maagdarmklachten * Bij contact met de ogen Veroorzaakt ernstig oogletsel, gevaar voor blindheid * Na inademing irriterende effecten, hoest, Ademnood * Bij contact met de huid veroorzaakt huidirritatie, Kan een allergische reactie veroorzaken, pruritus (jeuk), lokale roodheid, gevaar van opname via de huid Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 * Overige informatie geen Hormoonontregelende eigenschappen 11.2 Geen van de bestanddelen is vermeld. 11.3 Informatie over andere gevaren Er is geen verdere informatie. RUBRIEK 12: Ecologische informatie 12.1 Toxiciteit Giftig voor in het water levende organismen, met langdurige gevolgen. . (Acute) aquatische toxiciteit van bestanddelen van het mengsel (Chronische) aquatische toxiciteit van bestanddelen van het mengsel Biologische afbraak Er zijn geen gegevens beschikbaar. 12.2 Proces van de afbreekbaarheid Afbreekbaarheid van de bestanddelen in het mengsel 12.3 Bioaccumulatie Er zijn geen gegevens beschikbaar. Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Bioaccumulatie van de bestanddelen in het mengsel \| Naam van de stof \| CAS No \| BCF \| Log KOW \| \|---\|---\|---\|---\| \| 2-Mercaptoethanol \| 60-24-2 \| \| -0,056 (pH-waarde: 7, 25 °C) \| \| Natriumdodecylsulfaat \| 151-21-3 \| \| ≤-2,03 (20 °C) \| 12.4 Mobiliteit in de bodem Er zijn geen gegevens beschikbaar. 12.5 Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling Er zijn geen gegevens beschikbaar. 12.6 Hormoonontregelende eigenschappen Geen van de bestanddelen is vermeld. 12.7 Andere schadelijke effecten Er zijn geen gegevens beschikbaar. RUBRIEK 13: Instructies voor verwijdering 13.1 Afvalverwerkingsmethoden Deze stof en de verpakking als gevaarlijk afval afvoeren. Inhoud/verpakking afvoeren overeenkomstig de plaatselijke/regionale/nationale/internationale voorschriften. Informatie betreffende afvalwaterlozing Afval niet in de gootsteen werpen. Voorkom lozing in het milieu. Vraag om speciale instructies/veiligheidskaart. Afvalbehandeling van containers/verpakkingen Het is gevaarlijke afval; alleen goedgekeurde verpakkingen (bv. overeenkomstig ADR) mogen worden gebruikt. 13.2 Relevante bepalingen inzake afvalpreventie De toekenning van de afvalsleutelnummers/afvalmarkeringen dient conform AVV branche- en processpecifiek plaats te vinden. Abfallverzeichnis-Verordnung (afval catalogus regeling, Duitsland). 13.3 Opmerkingen Afval wordt gescheiden in de categorieën die afzonderlijk kunnen worden behandeld door de lokale of nationale afvalbeheerdiensten. Let alstublieft op de relevante nationale of regionale bepalingen. RUBRIEK 14: Informatie met betrekking tot het vervoer 14.1 VN-nummer of ID-nummer ADR/RID/ADN VN 2810 IMDG-Code VN 2810 ICAO-TI VN 2810 14.2 Juiste vervoersnaam overeenkomstig de modelreglementen van de VN ADR/RID/ADN GIFTIGE ORGANISCHE VLOEISTOF, N.E.G. Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 IMDG-Code TOXIC LIQUID, ORGANIC, N.O.S. ICAO-TI Toxic liquid, organic, n.o.s. Technische naam(gevaarlijke bestanddelen) Thioglycol, Natriumdodecylsulfaat 14.3 Transportgevarenklasse(n) ADR/RID/ADN 6.1 IMDG-Code 6.1 ICAO-TI 6.1 14.4 Verpakkingsgroep ADR/RID/ADN III IMDG-Code III ICAO-TI III 14.5 Milieugevaren gevaar voor het aquatisch milieu Milieugevaarlijke stoffen (aquatische milieu): Thioglycol 14.6 Bijzondere voorzorgen voor de gebruiker Aan de bepalingen voor gevaarlijke goederen (ADR) moet ook in het bedrijf worden voldaan. 14.7 Zeevervoer in bulk overeenkomstig IMO-instrumenten De lading is niet bedoeld om in bulk te worden vervoerd. 14.8 Informatie voor elke van de VN-reglementen Vervoer van gevaarlijke goederen over de weg, per spoor of over de binnenwateren (ADR/RID/ ADN) - Aanvullende informatie Juiste vervoersnaam GIFTIGE ORGANISCHE VLOEISTOF, N.E.G. Gegevens op het vervoersdocument UN2810, GIFTIGE ORGANISCHE VLOEISTOF, N.E.G., (bevat: Thioglycol, Natriumdodecylsulfaat), 6.1, III, (E), gevaarlijk voor het milieu Classificatiecode T1 Gevaarsetiketten 6.1, "Vis en boom" Milieugevaren ja(gevaar voor het aquatisch milieu) Bijzondere bepalingen 274, 614, 802(ADN) Vrijgestelde hoeveelheden (EQ) E1 Gelimiteerde hoeveelheden (LQ) 5 L Vervoerscategorie 2 Tunnelbeperkingscode E Gevaarsindentificatienummer (GEVI) 60 Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Internationale Code voor het vervoer van gevaarlijke stoffen over zee (IMDG) - Aanvullende informatie Juiste vervoersnaam TOXIC LIQUID, ORGANIC, N.O.S. Gegevens op het vervoersdocument (shipper's declaration) Mariene verontreiniger (Marine Pollutant) Gevaarsetiketten Bijzondere bepalingen 223, 274 Vrijgestelde hoeveelheden (EQ) E1 Gelimiteerde hoeveelheden (LQ) 5 L EmS F-A, S-A Stuwage categorie A Internationale Organisatie voor Burgerluchtvaart (ICAO-IATA/DGR) - Aanvullende informatie Juiste vervoersnaam Toxic liquid, organic, n.o.s. Gegevens op het vervoersdocument (shipper's declaration) Milieugevaren Gevaarsetiketten UN2810, Toxic liquid, organic, n.o.s., (contains: Thioglycol, Sodium dodecyl sulphate), 6.1, III ja (gevaar voor het aquatisch milieu) 6.1 Bijzondere bepalingen A3, A4, A137 Vrijgestelde hoeveelheden (EQ) E1 Gelimiteerde hoeveelheden (LQ) 2 L RUBRIEK 15: Regelgeving 15.1 Specifieke veiligheids-, gezondheids- en milieureglementen en -wetgeving voor de stof of het mengsel Relevante bepalingen van de Europese Unie (EU) Beperkingen overeenkomstig REACH, bijlage XVII Gevaarlijke stoffen met beperkingen (REACH, Bijlage XVII) UN2810, TOXIC LIQUID, ORGANIC, N.O.S., (contains: Thioglycol, Sodium dodecyl sulphate), 6.1, III, MARINE POLLUTANT ja (gevaar voor het aquatisch milieu), (Thioglycol) 6.1, "Vis en boom" Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Legenda - in siervoorwerpen bestemd om licht- of kleureffecten te verkrijgen door verschillende fasen, bijvoorbeeld in sfeerlampen en asbakken, R3 1. Mogen niet worden gebruikt: - in scherts- en fopartikelen, 2. Voorwerpen die niet met punt 1 in overeenstemming zijn, mogen niet in de handel worden gebracht. - in spelen voor een of meer personen of in alle voorwerpen die bestemd zijn om als zodanig te worden gebruikt, zelfs als deze fungeren als siervoorwerp. 3. Mogen niet in de handel worden gebracht als zij een kleurstof bevatten, tenzij dat om fiscale redenen vereist is, of een geurstof of beide, en als zij: — gevaarlijk zijn bij inademing en met H304 worden gekenmerkt. — als brandstof kunnen worden gebruikt in decoratieve olielampen die bestemd zijn voor het grote publiek, en 4. Decoratieve olielampen die voor het grote publiek bestemd zijn mogen slechts in de handel worden gebracht indien zij voldoen aan de door het Europees Comité voor Normalisatie (CEN) vastgestelde Europese norm inzake decoratieve olielampen (EN 14059). a) lampoliën die met H304 worden gekenmerkt en voor het grote publiek bestemd zijn, moeten zichtbaar, leesbaar en onuitwisbaar de volgende vermeldingen dragen: "Lampen die met deze vloeistof gevuld zijn buiten het bereik van kinderen houden"; en, uiterlijk op 1 december 2010, "Een klein slokje lampolie — of nog maar zuigen aan de pit van lampen — kan levensbedreigende longschade tot gevolg hebben"; 5. Onverminderd de toepassing van andere bepalingen van de Unie inzake de indeling, etikettering en verpakking van stoffen en mengsels moeten de leveranciers ervoor zorgen dat de producten, voordat zij in de handel worden gebracht, aan de volgende voorschriften voldoen: b) aanmaakvloeistoffen voor barbecues die met H304 worden gekenmerkt en voor het grote publiek bestemd zijn, moeten uiterlijk op 1 december 2010 leesbaar en onuitwisbaar de volgende vermelding dragen: "Een klein slokje aanmaakvloeistof kan levensbedreigende longschade tot gevolg hebben"; 1. Mogen niet als stof of in mengsels worden gebruikt in aerosolen die in de handel worden gebracht voor levering aan het grote publiek voor amusements- of decoratiedoeleinden, zoals: c) lampoliën en aanmaakvloeistoffen voor barbecues die met H304 worden gekenmerkt en voor het grote publiek bestemd zijn, worden uiterlijk op 1 december 2010 verpakt in zwarte ondoorzichtige recipiënten van maximaal 1 liter. - metaalglitter (hoofdzakelijk bedoeld als decoratieartikel); - „scheetkussens" (fopartikel); - kunstsneeuw en -rijp (decoratieartikel); - „silly string" (schertsartikel); - feesttoeters (amusementsartikel); - nepdrollen (fopartikel); - vlokken en schuim (decoratieartikel); - stinkbommen (schertsartikel). - imitatiespinnenwebben (fopartikel); 2. Onverminderd de toepassing van andere communautaire bepalingen inzake de indeling, verpakking en etikettering van stoffen zorgen de leveranciers er vóór het in de handel brengen voor dat op de verpakking van de bovenbedoelde aerosolen zichtbaar, leesbaar en onuitwisbaar het volgende wordt vermeld: „Uitsluitend bestemd voor professionele gebruikers". 4. De in de punten 1 en 2 bedoelde aerosolen mogen niet in de handel worden gebracht, tenzij zij voldoen aan de in die punten genoemde voorschriften. 3. De punten 1 en 2 gelden echter niet voor aerosolen als bedoeld in artikel 8, lid 1 bis, van Richtlijn 75/324/EEG van de Raad (2). R40 Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Legenda R75 a) in het geval van een stof die in deel 3 van bijlage VI bij Verordening (EG) nr. 1272/2008 is ingedeeld als kankerverwekkende stof van categorie 1A, 1B of 2, of als voor geslachtscellen mutagene stof van categorie 1A, 1B of 2, de concentratie van die stof in het mengsel gelijk is aan of groter is dan 0,00005 gewichtspercent; 1. Mogen niet in de handel worden gebracht in mengsels voor tatoeagedoeleinden, en mengsels die dergelijke stoffen bevatten, mogen niet voor tatoeagedoeleinden worden gebruikt na 4 januari 2022 indien de stof(fen) in kwestie aanwezig is(zijn) of indien de volgende omstandigheden zich voordoen: b) in het geval van een stof die in deel 3 van bijlage VI bij Verordening (EG) nr. 1272/2008 is ingedeeld als giftig voor de voortplanting, categorie 1A, 1B of 2, de concentratie van die stof in het mengsel gelijk is aan of groter is dan 0,001 gewichtspercent; d) in het geval van een stof die in deel 3 van bijlage VI bij Verordening (EG) nr. 1272/2008 is ingedeeld als bijtend voor de huid, categorie 1, 1A, 1B of 1C, of irriterend voor de huid, categorie 2, of voor ernstig oogletsel van categorie 1 of als irriterend voor de ogen, categorie 2, de concentratie van die stof in het mengsel gelijk is aan of groter is dan: i) 0,1 gewichtspercent, indien de stof uitsluitend als pH-regelaar wordt gebruikt; c) in het geval van een stof die in deel 3 van bijlage VI bij Verordening (EG) nr. 1272/2008 is ingedeeld als huidallergeen van categorie 1, 1A of 1B, de concentratie van die stof in het mengsel gelijk is aan of groter is dan 0,001 % gewichtspercent; ii) 0,01 gewichtspercent, in alle andere gevallen; f) in het geval van een stof waarvoor in kolom g (Producttype, lichaamsdelen) van de tabel in bijlage IV bij Verordening (EG) nr. 1223/2009 een of meer van de volgende soorten voorwaarden is aangegeven, de concentratie van de stof in het mengsel gelijk aan of groter dan 0,00005 gewichtspercent: e) in het geval van een stof die in bijlage II bij Verordening (EG) nr. 1223/2009 (*1) is opgenomen, een concentratie in het mengsel gelijk aan of groter dan 0,00005 gewichtspercent; i) "Producten die worden af-, uit- of weggespoeld"; g) in het geval van een stof waarvoor in kolom h (Maximale concentratie in het gebruiksklare product) of kolom i (andere) van de tabel in bijlage IV bij Verordening (EG) nr. 1223/2009 een voorwaarde is aangegeven, de concentratie van de stof in het mengsel niet voldoet aan de in die kolom vermelde voorwaarde, of de stof op een andere wijze daar niet aan voldoet; ii) "Niet gebruiken in producten die op de slijmvliezen worden aangebracht"; iii) "Niet gebruiken in oogproducten"; h) in het geval van een in aanhangsel 13 bij deze bijlage opgenomen stof, de concentratie van de stof in het mengsel gelijk aan of groter dan de in dat aanhangsel voor die stof vastgestelde concentratiegrens. 3. Indien een stof die niet in aanhangsel 13 is vermeld, onder meer dan een van de punten a) tot en met g) van lid 1 valt, geldt voor die stof de strengste van de in die punten vastgestelde concentratiegrenzen. Indien een in aanhangsel 13 vermelde stof ook onder een of meer van de punten a) tot en met g) van punt 1 valt, is de in punt 1, onder h), vastgestelde concentratiegrens op die stof van toepassing. 2. In het kader van deze vermelding wordt onder gebruikmaking van een mengsel "voor tatoeagedoeleinden" verstaan: het inspuiten of inbrengen van het mengsel in de huid, de slijmvliezen of de oogbol van een persoon door middel van een proces of procedure (waaronder procedures die gewoonlijk worden aangeduid als "permanente makeup", cosmetische tatoeage, "microblading" en "micropigmentatie"), met als doel een permanent(e) merk of tekening op het lichaam van die persoon achter te laten. 4. In afwijking hiervan is lid 1 niet van toepassing op de volgende stoffen tot 4 januari 2023: b) Pigment Green 7 (CI 74260, EG-nr. 215-524-7, CAS-nr. 1328-53-6). a) Pigment Blue 15:3 (CI 74160, EG-nr. 205-685-1, CAS-nr. 147-14-8); 5. Indien deel 3 van bijlage VI bij Verordening (EG) nr. 1272/2008 na 4 januari 2021 wordt gewijzigd en daarbij een stof zodanig wordt ingedeeld of opnieuw wordt ingedeeld dat die stof onder a), b), c) of d) van punt 1 van deze vermelding valt, of onder een ander punt valt dan voorheen, en indien de datum van toepassing van die nieuwe of herziene indeling na de in punt 1 bedoelde datum of, naargelang van het geval, punt 4 van deze vermelding is, wordt die wijziging voor de toepassing van deze vermelding op die stof behandeld als van toepassing op de datum van toepassing van die nieuwe of herziene indeling. 7. Leveranciers die een mengsel na 4 januari 2022 voor tatoeagedoeleinden op de markt brengen, zorgen ervoor dat 6. Indien de vermelding van een stof in bijlage II of bijlage IV bij Verordening (EG) nr. 1223/2009 na 4 januari 2021 zodanig wordt gewijzigd dat de stof onder e), f) of g) van punt 1 van deze vermelding valt, of onder een ander punt dan voorheen, en indien de wijziging van kracht wordt na de in punt 1 of, in voorkomend geval, punt 4, bedoelde datum van deze vermelding, wordt die wijziging voor wat betreft de toepassing van deze vermelding op die stof behandeld als van toepassing wordend met ingang van de datum die valt 18 maanden na de inwerkingtreding van de handeling waarbij die wijziging is vastgesteld. de volgende informatie op het mengsel is vermeld: b) een uniek referentienummer voor identificatie van de partij; a) de tekst "Mengsel voor gebruik in tatoeages of permanente make-up"; c) de lijst van ingrediënten overeenkomstig de nomenclatuur die is vastgesteld in de woordenlijst van gemeenschappelijke benamingen van ingrediënten overeenkomstig artikel 33 van Verordening (EG) nr. 1223/2009, of, bij ontbreken van een gemeenschappelijke benaming, de IUPAC-benaming. Bij ontbreken van een gemeenschappelijke benaming van ingrediënten of IUPAC-benaming, het CAS- en EG-nummer. De ingrediënten worden vermeld in afnemende volgorde van gewicht of volume van de ingrediënten op het moment van de samenstelling. Onder "ingrediënt" wordt verstaan elke stof die tijdens het samenstellen van het mengsel voor tatoeagedoeleinden wordt toegevoegd en daarin aanwezig is. Onzuiverheden worden niet als ingrediënten beschouwd. Indien de naam van een stof die als ingrediënt in de zin van deze vermelding wordt gebruikt, reeds overeenkomstig Verordening (EG) nr. 1272/2008 op het etiket moet worden vermeld, hoeft die ingrediënt niet overeenkomstig deze verordening te worden vermeld; f) de vermelding "Bevat zeswaardig chroom (VI). Kan allergische reacties veroorzaken." als het mengsel chroom (VI) bevat onder de in aanhangsel 13 vermelde concentratiegrens; d) de aanvullende vermelding "pH-regelaar" voor stoffen die vallen onder lid 1, onder d), ii); e) de vermelding "Bevat nikkel. Kan allergische reacties veroorzaken." als het mengsel nikkel bevat onder de in aanhangsel 13 vermelde concentratiegrens; g) veiligheidsvoorschriften voor het gebruik, voor zover deze niet reeds overeenkomstig Verordening (EG) nr. 1272/ 2008 op het etiket moeten worden vermeld. De informatie moet duidelijk zichtbaar, gemakkelijk leesbaar en onuitwisbaar zijn aangebracht. De informatie wordt vermeld in de officiële taal of talen van de lidstaat of -staten waar het mengsel in de handel wordt gebracht, tenzij door de betrokken lidstaat of -staten anders is bepaald. 8. Mengsels zonder de tekst "Mengsel voor gebruik in tatoeages of permanente make-up" mogen niet voor tatoeage- Indien er op de verpakking niet genoeg ruimte is voor de in de eerste alinea bedoelde informatie, wordt die informatie, behalve voor wat punt a) betreft, opgenomen in de gebruiksaanwijzing. De persoon die het mengsel toedient, verstrekt de gegevens die overeenkomstig dit punt op de verpakking of in de gebruiksaanwijzing zijn vermeld aan de persoon die de procedure ondergaat voordat het mengsel voor tatoeagedoeleinden wordt gebruikt. Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Legenda 9. Deze vermelding is niet van toepassing op stoffen die gassen zijn bij een temperatuur van 20 °C en druk van 101,3 kPa, of die een dampspanning genereren van meer dan 300 kPa bij een temperatuur van 50 °C, met uitzondering van formaldehyde (CAS-nr. 50-00-0, EG-nr. 200-001-8). doeleinden worden gebruikt. 10. Deze vermelding is niet van toepassing op het in de handel brengen of het gebruiken van mengsels voor tatoeagedoeleinden die uitsluitend als medisch hulpmiddel of toebehoren van een medisch hulpmiddel in de zin van Verordening (EU) 2017/745 in de handel wordt gebracht of gebruikt. Wanneer een mengsel niet uitsluitend als medisch hulpmiddel of toebehoren van een medisch hulpmiddel in de handel is gebracht of kan worden gebruikt, zijn de voorschriften van Verordening (EU) 2017/745 en de voorschriften van deze verordening cumulatief van toepassing. Lijst van autorisatieplichtige stoffen (REACH, bijlage XIV)/SVHC - kandidaat lijst Geen van de bestanddelen is vermeld. Seveso Richtlijn Notatie 57) Gevaar voor het aquatisch milieu in de categorie chronisch 2 Decopaint-Richtlijn Richtlijn over industrie emissie (IE-Richtlijn) Richtlijn betreffende beperking van het gebruik van bepaalde gevaarlijke stoffen in elektrische en elektronische apparatuur (RoHS) geen van de bestanddelen is vermeld Verordening betreffende de instelling van een Europees register inzake de uitstoot en overbrenging van verontreinigende stoffen (PRTR) geen van de bestanddelen is vermeld Kaderrichtlijn water (KRW) Lijst van verontreinigende stoffen (KRW) Legenda A) Indicatieve lijst van de belangrijkste verontreinigende stoffen Verordening over het op de markt brengen en het gebruik van precursoren voor explosieven Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 geen van de bestanddelen is vermeld Verordening inzake drugsprecursoren geen van de bestanddelen is vermeld Verordening betreffende de ozonlaag afbrekende stoffen geen van de bestanddelen is vermeld Verordening betreffende de in- en uitvoer van gevaarlijke chemische stoffen (PIC) geen van de bestanddelen is vermeld Verordening betreffende persistente organische verontreinigende stoffen (POP) geen van de bestanddelen is vermeld Nationale voorschriften (Nederland) Algemene Beoordelingsmethodiek voor stoffen en preparaten (ABM) Waterbezwaarlijkheid en saneringsinspanning SZW-lijstCMR-effecten geen van de bestanddelen is vermeld Overige informatie Richtlijn 94/33/EG betreffende de bescherming van jongeren op het werk. Werkrestricties conform de Zwangerschapsrichtlijn (92/85/EEG) voor aanstaande of zogende moeders in acht nemen. Nationale inventarissen \| Land \| Lijst \| Status \| \|---\|---\|---\| \| AU \| AICS \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| CA \| DSL \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| CA \| NDSL \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| CN \| IECSC \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| EU \| ECSI \| alle bestanddelen zijn vermeld \| \| EU \| REACH Reg. \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| JP \| CSCL-ENCS \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| KR \| KECI \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| MX \| INSQ \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| NZ \| NZIoC \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| PH \| PICCS \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| TR \| CICR \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| \| TW \| TCSI \| alle bestanddelen zijn vermeld \| \| US \| TSCA \| niet alle bestanddelen zijn vermeld \| Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Legenda 15.2 Chemische veiligheidsbeoordeling Chemische veiligheidsbeoordelingen voor stoffen uit dit mengsel werden niet uitgevoerd. RUBRIEK 16: Overige informatie Vermelding van wijzigingen (herzien veiligheidsinformatieblad) Het op één lijn brengen met verordening: Verordening (EG) Nr. 1907/2006 (REACH), gewijzigd door 2020/878/EU Herstructurering: rubriek 9, rubriek 14 Afkortingen en acroniemen Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Belangrijke literatuurreferenties en gegevensbronnen Verordening (EG) nr. 1272/2008 betreffende de indeling, etikettering en verpakking (Classification, Labelling and Packaging) van stoffen en mengsels. Verordening (EG) Nr. 1907/2006 (REACH), gewijzigd door 2020/878/EU. Vervoer van gevaarlijke goederen over de weg, per spoor of over de binnenwateren (ADR/RID/ADN). Internationale Code voor het vervoer van gevaarlijke stoffen over zee (IMDG). Dangerous Goods Regulations (DGR) voor de luchtvaart (IATA). Indelingsprocedure Fysische en chemische eigenschappen. De indeling berust op basis van de resultaten van de geteste mengsels. Gezondheidsgevaren. Milieugevaren. De methode voor indeling van mengsels op basis van de bestanddelen van het mengsel (somformule). Lijst van relevante zinnen (code en voluit geschreven tekst zoals in rubriek 2 en 3 vermeld) Roti®-Load 1 , 4x conc., reducing artikelnummer: K929 Disclaimer Deze informatie is gebaseerd op de huidige stand van onze kennis. Dit ViB is samengesteld en uitsluitend bedoeld voor dit product.	0.851947	144
<urn:uuid:4ca4d26f-c8bb-464f-9f17-f9a821c6ed7b>	Slaap-waakstoornissen In de vijfde editie van het Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5®) bestaan de slaap-waakstoornissen uit tien aandoeningen van verstoorde slaap die zowel lijdensdruk als beperkingen in het functioneren overdag veroorzaken. Deze aandoeningen omvatten, behalve afzonderlijke stoornissen, ook een aantal stoornisgroepen. Ze worden zowel categoriaal als dimensionaal beschreven. Gevolgen van verstoorde slaap Verstoorde slaap kan, of het nu om de kwaliteit, het tijdstip of de duur gaat, veel nadelige gevolgen voor de gezondheid hebben. De meest voor de hand liggende zijn vermoeidheid en concentratieproblemen, maar ook de stemming kan er ernstig onder lijden. Een slaapstoornis is niet alleen een risicofactor voor de ontwikkeling van een aantal psychische aandoeningen maar kan ook een alarmsignaal zijn van een ernstige psychische of somatische aandoening. Slaapklachten kunnen bijvoorbeeld een teken zijn van de aanwezigheid van neurologische en andere somatische problemen zoals congestief hartfalen, artrose en de ziekte van Parkinson. Slaapstoornissen variëren van insomniastoornis tot narcolepsie en van ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen tot het rustelozebenensyndroom. De diagnose wordt gebaseerd op een volledig medisch onderzoek dat kan bestaan uit een gedetailleerde anamnese, lichamelijk onderzoek, vragenlijsten en slaapdagboeken, en klinische tests. Vaak worden ze ook breed behandeld, met gedragsbehandeling, farmacotherapie en andere behandelingen in combinatie met de medische begeleiding. Wijzigingen in de slaap-waakstoornissen Een belangrijk doel van de veranderingen in de slaap-waakstoornissen in de DSM-5 was een betere klinische bruikbaarheid van de definities en classificatiecriteria, met name voor eerstelijns- of ggz-zorgverleners, en om duidelijk te maken wanneer een verwijzing naar een slaapspecialist op zijn plaats is. Om die reden is een aantal stoornissen die in de DSM-IV op zichzelf stonden nu een beter inzicht in de onderliggende neurobiologische en genetische factoren. geclusterd om de classificatie te vereenvoudigen. Anderen zijn juist onderverdeeld, en wel op basis van een beter inzicht in de pathologie die bepaalde stoornissen kan triggeren of 1\| 3 Om de dynamische samenhang tussen slaap-waakstoornissen en bepaalde psychische of somatische aandoeningen beter te beschrijven is er meer nadruk gelegd op de manier waarop zij interactie met en impact op elkaar hebben. Aangetoond is dat deze aandoeningen elkaar wederzijds versterken. De DSM-5 benadrukt de noodzaak van afzonderlijke klinische aandacht voor een slaapstoornis, onafhankelijk van de eventueel aanwezige andere psychische of somatische problemen. Twee eerdere classificaties – slaapstoornissen die samenhangen met een andere psychische stoornis en slaapstoornis door een somatische aandoening – zijn geschrapt en voor elk van de tien gedefinieerde slaap-waakstoornissen is de comorbiditeit meer gespecificeerd uitgewerkt. In de DSM-5 is ook de primaire insomnia vervangen door de classificatie insomniastoornis, om de toeschrijving primair/secundair te vermijden wanneer deze stoornis tegelijk met andere aandoeningen optreedt en om aan te geven dat deze classificatie ten opzichte van de vorige is veranderd. In dit nieuwe hoofdstuk zijn om belangrijke redenen zowel dimensionale als categoriale beoordelingen beschreven. Zo kunnen clinici namelijk de ernst van de klachten beter vastleggen en de klinische zorg baseren op meetresultaten. Door deze stoornissen door een dimensionale lens te beoordelen worden ook gedragingen die bijdragen aan het ontstaan of voortduren van een stoornis beter onderscheiden. Tot slot zijn in de DSM-5, waar de wetenschappelijke onderbouwing en klinische bruikbaarheid dat rechtvaardigen, bij verschillende slaap-waakstoornissen ook pediatrische en ontwikkelingscriteria en hun toelichting geïntegreerd. De DSM is het handboek voor clinici en onderzoekers bij de classificatie van psychische stoornissen. De American Psychiatric Association (APA) heeft in 2013 de DSM-5 uitgebracht na een revisieproces van 14 jaar. Zie voor meer informatie www.DSM-5-NL.org. © 2013 American Psychiatric Association. Nederlandse vertaling: Boom uitgevers Amsterdam. Dit whitepaper is vrij te gebruiken voor niet-commerciële doeleinden. Voor commercieel gebruik dient u contact op te nemen met Boom uitgevers Amsterdam, [email protected] of (020) 524 45 14. Met dank aan prof. dr. Michiel W. Hengeveld. Dit whitepaper is vertaald door Hilde Merkus (MedicaMerkus B.V.). Lees meer op www.dsm-5-nl.org 2\| 3 [Hier promotiepagina DSM-5 invoegen, zie aanpassingen in betreffend pdf-doc] Bestel alle DSM-5-uitgaven op www.dsm-5-nl.org Het ultieme naslagwerk Criteria met achtergronden en toelichting: de complete DSM-5 gebonden: 9789461059598 \| € 149,95 paperback: 9789089532220 \| € 112,95 Beknopte uitgave met de criteria van de DSM-5 Vertaling van deDesk Reference. paperback: 9789089532237 \| € 59,95 ringband: 9789089532251 \| € 59,95 Stel een diagnose Stel een diﬀ erentiële diagnose Dit handboek ondersteunt je bij het de hand van de DSM-5. Het biedt houvast in de vorm van beslisbomen en diagnostische schema's. De oorspronkelijke titel is diagnosis, in het Nederlands vertaald en bewerkt door prof. dr. Michiel W. HengeDit handboek ondersteunt je bij het stellen van een diﬀ erentiële diagnose aan de hand van de DSM-5. Het biedt houvast in de vorm van beslisbomen en diagnostische schema's. De oorspronkelijke titel is DSM-5 handbook of diﬀ erential diagnosis, in het Nederlands vertaald door prof.dr. Michiel W. Hengeveld. veld. 9789089533784 \| paperback \| € 84,95 9789089533784 \| paperback \| ca. € 84,95 Gids voor de huisarts en POH Leer classificeren met klinische voorbeelden Deze gids helpt de huisarts of POH met korte beslisbomen. Net als in de DSM-5 is hierin bij elke DSM-5-stoornis de code van (ICD) opgenomen. Daarnaast bevat de gids een handige lijst met codes van de Aan de hand van een groot aantal gevalsbeschrijvingen in dit casusboek kunnen (aankomende) clinici, artsen en therapeuten oefenen met het classificeren met behulp van de DSM-5. Elke casus bevat een bespreking van de classificatie. 9789089534354 \| paperback \| € 89,95 Care (ICPC). 9789089534101 \| paperback \| € 29,95 Prijzen gelden in 2015, onder voorbehoud van wijzigingen. Hoe gebruik je de DSM-5 in de praktijk? Deze gids bespreekt het onderzoek van de symptomen van alle psychische stoornissen volgens de DSM-5. Hoe leg je contact? Welke vragen stel je aan de patiënt? Met uitgebreide voorbeeld- en vervolgvragen 9789089532756 \| paperback \| € 49,95 Op de hoogte blijven van nieuws en andere DSM-uitgaven? Ga naar www.dsm-5-nl.org 4 \| 4	0.945149	1,976
<urn:uuid:93a00c36-19d0-4e80-a72d-511743271d64>	Patiënteninformatie Algemene informatie over knieprotheses In overleg met uw arts hebt u besloten uw kniegewricht te laten vervangen door een knieprothese. Deze folder geeft u inzicht in de knie, de aanleiding van de operatie, de vervangende knieprothese en de mogelijke complicaties na de operatie. De knie Het kniegewricht wordt gevormd door het onderste deel van het dijbeen, het bovenste uiteinde van het scheenbeen en de knieschijf. De uiteinden van de knie zijn bedekt met kraakbeen waardoor een normale beweeglijkheid mogelijk is met een soepele geleiding. Het gewricht wordt verstevigd door twee kruisbanden, een binnenband, een buitenband en door het gewrichtskapsel. De ongelijkheid van de gewrichtsvlakken wordt opgeheven door de aanwezigheid van de binnenmeniscus en de buitenmeniscus. Gezond kraakbeen is mooi glad waardoor de gewrichtsdelen gemakkelijk over elkaar heen rollen. De belangrijkste bewegingen die u met de knie maakt zijn buigen en strekken. In het kniegewricht is dit een combinatie van een afrol- en een glijbeweging. Aanleiding U krijgt een nieuwe knieprothese wanneer u erg veel pijn hebt, als fysiotherapie, pijnmedicatie en/of injecties bij uitgesproken slijtage weinig of geen resultaat meer hebben en als u beperkt wordt in uw beweeglijkheid. Bijvoorbeeld wanneer u niet meer lang of ver kunt lopen. Artrose Aantasting van de kraakbeenbekleding wordt artrose of slijtage genoemd. Als u ouder wordt treedt veroudering van alle gewrichten op. Dat is een normaal proces. Vervroegde slijtage kan ontstaan door een ongeval, buitengewone belasting, een verkeerde stand van het been, instabiliteit van de knie of ontstekingsprocessen zoals reuma. Mogelijk bestaat er in uw familie ook aanleg voor slijtage. Aantasting van het kraakbeen veroorzaakt pijn en extra vochtvorming in uw knie, doordat de gewrichtsvlakken niet meer soepel langs elkaar kunnen glijden en het bewegen steeds moeilijker en pijnlijker wordt. Uiteindelijk wordt de functie van uw knie definitief beperkt. De knieprothese Er bestaan 2 soorten knieprotheses: een totale knieprothese en een halve knieprothese. Bij een totale knieprothese wordt het gewrichtsvlak van het dijbeen en het scheenbeen volledig vervangen. Afhankelijk van de beschadiging, kan ook de knieschijf vervangen worden. Een totale knieprothese bestaat uit twee metalen delen. Deze worden in steriele omstandigheden met een biocement op het dijbeen en op het scheenbeen geplaatst. Tussen de twee metalen delen komt een kunststof schijfje, zodat er geen contact is tussen de twee metalen delen. Eventueel kan ook nog een kunststofschijfje onder de knieschijf geplaatst worden. Om de prothese in de knie te kunnen plaatsen, moet er ongeveer één centimeter bot en kraakbeen van het dijbeen en scheenbeen verwijderd worden. Patiënteninformatie Een halve knieprothese krijgt u wanneer maar één deel van het kniegewricht door artrose is aangetast. De halve knieprothese kan in de binnenkant of in de buitenkant van de knie tussen het dijbeen en scheenbeen geplaatst worden. Bij een halve knieprothese wordt uw knieschijf nooit vervangen. Een halve knieprothese bestaat ook uit twee metalen delen en wordt ook met biocement op het dijbeen en op het scheenbeen geplakt. Het verschil tussen een halve en een totale knie prothese is, dat bij een halve knieprothese het niet aangetaste deel van de knie en de kruisbanden behouden blijft. Tussen de twee metalen delen komt ook een kunststof schijfje. In principe komen alleen patiënten tot 65 jaar in aanmerking voor een halve knieprothese. De revalidatietijd is meestal korter omdat de operatie minder belastend is en de patiënten jonger zijn. Mogelijke Complicaties In de meeste gevallen verloopt een operatie zonder problemen. Toch is het belangrijk dat u weet welke complicaties bij uitzondering kunnen voorkomen: Bloeding: Plaatsen van een totale knieprothese is een grote en moeilijke operatie. Tijdens de operatie wordt uw knie aan de voorkant volledig opengemaakt. Er wordt ongeveer één centimeter bot van het dijbeen en van het scheenbeen verwijderd. Bovendien moeten beide meniscussen en kruisbanden verwijderd worden. Dit gaat gepaard met een forse bloeding. Omdat u tijdens de operatie een heel strakke band draagt, die tijdelijk de doorbloeding in uw been stopt, vindt de bloeding grotendeels ná de operatie plaats. Dit veroorzaakt tot zes weken na de operatie, een dik en stijf been, maar dit is een normaal gevolg van de operatie. Deze nabloeding noemen we echter een complicatie als u bijzonder veel bloed verliest. Na de operatie plaatsen wij een slangetje in uw knie, om uw bloed in een speciaal steriel systeem te verzamelen. U eigen bloed mag u binnen zes uur na de operatie via een infuus terug krijgen. Infectie: Dit is de meest vervelende complicatie. Het risico op een infectie is ongeveer 1%. Infecties zijn in de meeste gevallen goed met antibiotica te behandelen. Als de infectie niet goed op de antibiotica reageert, moet u opnieuw geopereerd worden. Bij deze vervolgoperatie wordt de knie weer opengemaakt, schoongemaakt en worden er kleine antibioticakraaltjes achtergelaten. Als zelfs deze operatie niet het gewenste resultaat oplevert, moet uw prothese verwijderd worden. Een infectie kan niet alleen direct na de operatie optreden; een prothese blijft altijd gevoelig voor infecties, zelfs jaren na de operatie! Wij adviseren u daarom een aantal dagen antibiotica te nemen voordat u bepaalde ingrepen ondergaat, zoals alle ingrepen bij een tandarts, KNO-arts of kaakchirurg, bij hartklep- of galblaasoperaties en bij infecties aan uw voeten en tenen. Trombose en longembolie: Bij elke grote operatie van het been kan er een grote ader van uw onderbeen verstopt raken door een bloedprop (trombus). Als deze bloedprop onverhoopt uit de ader loskomt en zich verplaatst naar de longen, kan dit een longembolie veroorzaken. Dit is een verstopping van een van de bloedvaten van de longen, waardoor de longen schade oplopen. Om trombose te voorkomen, krijgt u 6 weken lang, een antistollingsmiddel toegediend via injecties. Doorligplekken: Door bedrust en druk kunnen al binnen 24 uur na de operatie drukplekken (doorligplekken) ontstaan, vooral bij de hiel en het zitvlak (stuitje). Wanneer u op deze plekken pijn of een branderig gevoel ervaart, meld dit dan bij de verpleegkundige. Door regelmatig de druk op deze plaatsen te verlichten, kunt u drukplekken voorkomen. De verpleegkundige of de fysiotherapeut informeert u over hoe u dit het beste kunt doen. Zenuw- en bloedvatletsel: Omdat de bloedvaten en zenuwen van het been heel dicht bij het kapsel van de knie lopen, kan letsel van de zenuw of het bloedvat ontstaan. Zo'n letsel wordt natuurlijk tijdens de operatie hersteld, maar maakt de verdere revalidatie gecompliceerd. In het ergste geval kan zenuwletsel leiden tot een klapvoet. Patiënteninformatie Stijfheid van de knie: Een vaak voorkomende complicatie is stijfheid en pijn. De oorzaak van de stijfheid is dat tijdens de operatie veel bot en weke delen verwijderd worden en in plaats daarvan groeit langs de prothese bindweefsel aan. Door uitgebreide bindweefselvorming kan een stijve knie ontstaan. Daarom is de nabehandeling bijzonder belangrijk bij een totale knieprothese. Vanaf de eerste dag wordt het been gebogen en gestrekt door een speciaal apparaat. Het zelf actief oefenen helpt nog beter tegen de stijfheid. Een stijve knie wordt ook vaak pijnlijk, vooral als u uw knie niet goed kunt strekken. Loslaten van de prothese: Op enig moment laat iedere prothese los. Dit is een natuurlijk proces door een specifieke reactie tussen de prothese en de botten. Daarom moet uw knieprothese na een aantal jaren worden vervangen. Dit gebeurt tegenwoordig gemiddeld na 15 jaar. Hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid: Deze complicaties kunnen optreden in combinatie met de anesthesie en de pijnstilling. Urineweginfectie: Deze complicatie kan incidenteel optreden indien u tijdens de operatie een blaaskatheter krijgt. Complicaties bij een halve knieprothese In vergelijking met een totale knieprothese kan een halve knieprothese in een veel kleinere operatiewond geplaatst worden. Dit wordt een mini-open-operatietechniek genoemd. Bovendien behoudt u een deel van uw eigen knie. Dit veroorzaakt veel minder bloeding en bindweefselvorming. Daarom is de soepelheid van een halve knieprothese bijna altijd veel beter. De andere genoemde complicaties (infectie, trombose, longembolie, zenuw en bloedvatletsel, complicaties van de anesthesie en urineweginfecties) komen bij een halve knieprothese ook minder vaak voor dan bij een totale knieprothese. Het grootste nadeel van een halve knieprothese is, dat ze meestal veel eerder loskomt. Deze tijd bedraagt ongeveer tien jaar. Daarna moet de halve knieprothese door een totale knieprothese vervangen worden. Contact Hebt u nog vragen, dan zijn wij graag bereid deze te beantwoorden. De polikliniek Orthopedie is op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur bereikbaar via: 043- 387 69 00. Websites - www.mumc.nl - http://gezondidee.mumc.nl/ - http://orthopedie.mumc.nl Ruimte voor uw vragen en/of aantekeningen: ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. Patiënteninformatie Odin 034336 / uitgave maart 2015 4 4 /	0.998456	766
<urn:uuid:0879a61c-7771-4e37-a3cc-565e6ed1c38d>	Nieuwe standaard deurbriefjes In samenwerking met het LOVI maakte de LCI een standaard voor deurbriefjesvoor kindercentra en basisscholen. Deze briefjes zijn bedoeld voor het attenderen van ouders/verzorgers op een uitbraak en waarop te letten of wat te doen. 19 april 2021	0.833818	161
<urn:uuid:4b7212eb-ee92-499f-86db-1cc5a8c0fbe1>	> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Minister voor Medische Zorg en Sport Postbus 20350 2500 EJ 's-Gravenhage 2020014382 Datum 28 april 2020 Betreft Advies tot wijzing maximumaantal behandelingen fysiotherapie bij COPD voor een subcategorie (B2) met hoge ziektelast Geachte heer Van Rijn, In deze brief adviseren wij u om het maximumaantal behandelingen gesuperviseerde oefentherapie bij chronic obstructive pulmonary disease (COPD, chronisch obstructieve longziekte) voor een subcategorie van groep B met hoge ziektelast én beperkte fysieke capaciteit te verhogen. Wij duiden deze subcategorie aan met 'B2' en de rest van groep B met 'B1'. Dit is een nuancering op ons eerdere advies uit 2018 aan de minister van Volksgezondheid en betekent een wijziging van de aanspraak in het Besluit Zorgverzekering. In 2018 heeft het Zorginstituut geadviseerd om gesuperviseerde oefentherapie bij COPD (vanaf GOLD-stadium II) vanaf de eerste behandeling in de basisverzekering op te nemen. 1 Deze zorg voldoet in voldoende mate aan de pakketcriteria effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Wij adviseerden ook, om gesuperviseerde oefentherapie bij COPD doelmatiger in te zetten dan voorheen het geval was. Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD wordt sinds 1 januari 2019 vanaf de eerste behandeling vergoed uit het basispakket. Doelmatige inzet van gesuperviseerde oefentherapie Bovengenoemd pakketadvies bevat een indeling in vier ernstcategorieën (A-D), gebaseerd op een vrij recente classificatie van de GOLD-organisatie. Het maximum aantal behandelingen waarvoor een patiënt in het eerste behandeljaar en in latere jaren van onderhoudsbehandeling in aanmerking komt, is gekoppeld aan deze ernstcategorieën. Hiertoe moet met enkele parameters de actuele gezondheidssituatie worden vastgesteld aan het begin van het eerste behandeljaar of aan het begin van een jaar van onderhoudsbehandeling. Daaruit volgt de indeling in een bepaalde ernstcategorie. Op deze wijze sluit ook het maximum aantal behandelingen voor een jaar van onderhoudsbehandeling aan bij de actuele gezondheidstoestand. 1file://intern.zinl.nl/dfs/HomeFolder/LJA/Downloads/Pakketadvies+gesuperviseerde+oefentherapie+bij+COPD.pd f Zorginstituut Nederland Zorg I Bewegingsapparaat & Neurologie Willem Dudokhof 1 1112 ZA Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl [email protected] T +31 (0)20 797 85 55 Contactpersoon Lonneke Janssen T +31 (0)6 527 526 28 Onze referentie 2020014382 Categorie A betreft een lage ziektelast en een eenmalige aanspraak op vijf behandelingen. Categorie B betreft een matige of hoge ziektelast, bij relatief stabiele ziekte met weinig tot geen longaanvallen. De aanspraak hiervoor is maximaal 27 behandelingen in het eerste behandeljaar, en voor monitoring van de ziekte maximaal drie behandelingen per jaar in de onderhoudsfase. De categorieën C en D betreffen minimaal één longaanval met ziekenhuisopname of twee longaanvallen zonder ziekenhuisopname in de voorafgaande twaalf maanden. De aanspraak is voor deze twee categorieën gelijk, namelijk maximaal 70 behandelingen in het eerste behandeljaar en maximaal 52 behandelingen per jaar in de onderhoudsfase. Tabel 1 bevat een schematische weergave van deze alinea. Tabel 1: Huidige situatie maximering aantal behandelingen per subgroep \| \| Groep A \| Groep B \| Groep C \| Groep D \| \|---\|---\|---\|---\|---\| \| Max. aantal behandelingen per jaar voor het eerste behandeljaar \| 5 \| 27 \| 70 \| 70 \| Voortschrijdend inzicht na inwerkingtreding pakketadvies per 1 januari 2019 Voor ernstcategorie B is het Zorginstituut samen met experts en de patiëntenorganisatie tot voortschrijdend inzicht gekomen over het aantal benodigde behandelingen voor patiënten in het eerste behandeljaar en in de onderhoudsfase. Dit inzicht kwam naar voren tijdens de ontwikkeling van de conceptrichtlijn 'COPD' door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) en bestaat uit twee delen: 1 het erkennen van de mogelijkheid, dat ook bij afwezigheid van longaanvallen sprake kan zijn van hoge ziektelast; 2 het te gebruiken meetinstrument voor vaststellen van de ziektelast. Voortschrijdend inzicht hoge ziektelast Er bestaat een subgroep patiënten die een hoge ziektelast ervaart bij een beperkte fysieke capaciteit én een relatief stabiel ziektebeeld met weinig tot geen longaanvallen. Bij het opstellen van het pakketadvies in 2018 ging het Zorginstituut ervan uit, dat het hebben van longaanvallen en het ervaren van hoge ziektelast aan elkaar gekoppeld waren. Daarbij geldt het optreden van longaanvallen als belangrijkste onderscheidend kenmerk voor de ernstigere groepen C en D. GOLD hanteert voor ziektelast slechts twee varianten: lage ziektelast (vrijwel geen symptomen of klachten) en alle andere gradaties (milde, matige of hoge ziektelast). Op basis daarvan ging het Zorginstituut ervan uit, dat mensen met veel longaanvallen ook een hoge ziektelast ervaren en vice versa. Voortschrijdend inzicht leert ons nu echter, dat een bepaalde groep patiënten een hoge ziektelast ervaart ondanks het feit dat sprake is van een stabiel ziektebeeld (dus geen tot weinig longaanvallen). Zorginstituut Nederland Zorg I Bewegingsapparaat & Neurologie Datum 28 april 2020 Onze referentie 2020014382 Deze situatie kan zich voordoen bij aanvang van de behandeling, waardoor meer behandelingen nodig zijn dan de huidige aanspraak van ernstcategorie B toekent. De situatie kan zich ook voordoen aan het begin van een jaar van onderhoudsbehandeling. Dan zijn er op grond van de huidige aanspraak slechts drie behandelingen mogelijk, terwijl er behoefte kan zijn aan meer behandelingen vanwege de hoge ziektelast en beperkte fysieke capaciteit. Verfijnder meetinstrument In het pakketadvies uit 2018 heeft het Zorginstituut de mMRC als uitgangspunt genomen voor het meten van de ziektelast. 2 Dit instrument kijkt alleen naar ziektelast door kortademigheid. Huisartsen en fysiotherapeuten geven echter de voorkeur aan een ander meetinstrument: de CCQ. 3 Dit instrument geeft een meer genuanceerd inzicht in verschillende aspecten, die bijdragen aan de ziektelast. Zo zijn hoge, matige en lage ziektelast beter van elkaar te onderscheiden. Zowel de recente NHG-Standaard 'COPD' van het Nederlands Huisartsen Genootschap als de conceptrichtlijn 'COPD' van het KNGF en de VvOCM bevelen het gebruik van de CCQ aan. Indeling in ernstcategorieën kan goed plaatsvinden op basis van de CCQ in plaats van de mMRC. Het belangrijkste voordeel van toepassing van de CCQ is dat dit verder onderscheid mogelijk maakt tussen matige en hoge ziektelast binnen ernstcategorie B, hetgeen niet goed mogelijk was met de mMRC. Advies tot wijzing maximum aantal behandelingen gesuperviseerde oefentherapie bij COPD voor een subcategorie (B2) Op basis van genoemd voortschrijdend inzicht concludeert het Zorginstituut, dat de huidige aanspraak te beperkt is voor een subgroep patiënten binnen ernstcategorie B. Het is ongewenst dat patiënten die bij aanvang van behandeling of bij aanvang van een jaar van onderhoudsbehandeling in de voorgaande twaalf maanden geen longaanvallen hebben gehad, of maximaal één longaanval zonder ziekenhuisopname, maar wel of nog steeds een hoge ziektelast ervaren én een beperkte fysieke capaciteit hebben, geen aanspraak kunnen maken op het maximaal aantal behandelingen behorend bij een zwaardere ernstcategorie. De huidige aanspraak is voor die subgroep van patiënten te beperkt, waardoor fysioof oefentherapie onvoldoende kans van slagen heeft. Het Zorginstituut adviseert daarom de huidige ernstcategorie B onder te verdelen in twee subgroepen: * categorie B1, voor patiënten met een milde of matige ziektelast of voldoende fysieke capaciteit, bij een relatief stabiel ziektebeeld met weinig tot geen longaanvallen (met andere woorden: alle overige patiënten uit de huidige ernstcategorie B die niet in de nieuwe subcategorie B2 vallen); * categorie B2, voor patiënten met een hoge ziektelast én een beperkte fysieke capaciteit, bij een relatief stabiel ziektebeeld met weinig tot geen longaanvallen. Ons advies is, om de aanspraak van patiënten in subgroep B2 gelijk te stellen aan die van patiënten in de ernstcategorieën C en D. Dit komt neer op maximaal 70 2 mMRC staat 'modified Medical Research Councel Dyspnoe schaal. Het geeft een cijfer aan beperkingen door uitsluitend kortademigheid. 3 CCQ staat voor Clinical COPD Questionnaire. Het geeft een score aan die berekend wordt aan de hand van vragen over kortademigheid, hoesten en slijm opgeven, samenhangende psychische problemen en samenhangende fysieke beperkingen en beperking van sociale activiteiten. Zorginstituut Nederland Zorg I Bewegingsapparaat & Neurologie Datum 28 april 2020 Onze referentie 2020014382 behandelingen in het eerste behandeljaar en maximaal 52 behandelingen in elk later jaar met onderhoudsbehandeling, mits bij aanvang van dat latere jaar de indeling in een subgroep met aanspraak op onderhoudsbehandeling (B2, C of D) nog steeds van toepassing is. We geven dit voorstel schematisch weer in tabel 2. Tabel 2: Voorstel situatie maximalisering aantal behandelingen per subgroep \| \| Groep A \| Groep B1 \| Groep B2 \| Groep C \| \|---\|---\|---\|---\|---\| \| Max. aantal behandelingen per jaar voor het eerste behandeljaar \| 5 \| 27 \| 70 \| 70 \| \| Max. aantal behandelingen per jaar voor de onderhoudsfase \| 0 \| 3 \| 52 \| 52 \| Subgroep B1 (overige patiënten in categorie B) Een patiënt in subgroep B1 heeft een aanspraak op een behandelprogramma van maximaal 27 behandelingen in het eerste behandeljaar, als sprake is van een relatief stabiele ziekte (maximaal één longaanval zonder ziekenhuisopname in de voorafgaande twaalf maanden) gepaard gaand met een milde of matige ziektelast of met voldoende fysieke capaciteit. Als de gezondheidstoestand van de patiënt daarna gelijk blijft of verbetert, bestaat na dit behandelprogramma aanspraak op het maximaal aantal behandelingen in de onderhoudsfase van ernstcategorie A (geen verdere behandeling) of B1 (maximaal drie behandelingen). Voor patiënten die in het eerste behandeljaar in een zwaardere ernstcategorie (B2, C of D) vielen, en die na fysio- of oefentherapeutische behandeling en eigen beweegactiviteiten een sterk verbeterde gezondheidstoestand hebben (relatief stabiele ziekte met lage of milde/matige ziektelast of voldoende fysieke capaciteit), vallen bij aanvang van het erop volgende onderhoudsjaar in een mildere ernstcategorie (A of B1). Dat houdt in dat zij aanspraak kunnen maken op het maximale aantal onderhoudsbehandelingen van de betreffende ernstcategorie (voor A geen verdere behandeling, voor B1 maximaal drie behandelingen). Bij milde of matige ziektelast vallen de patiënten in groep B1. Bij lage of afwezige ziektelast vallen ze in groep A. Als de behandeling goed is uitgevoerd, is veel aandacht besteed aan het bevorderen van het zelfmanagement van de eigen beweegactiviteiten van de patiënt, omeen voldoende beweegniveau te behalen. Het uitgangspunt is, dat veel patiënten met lage of matige ziektelast of voldoende fysieke capaciteit dit daarna zelf kunnen volhouden en dat geen onderhoudsbehandeling nodig is. Zo staat het ook in de conceptrichtlijn 'COPD' beschreven. Wij bevelen aan om deze situatie nog duidelijker te omschrijven in de definitieve richtlijn en bijbehorende patiënteninformatie. Dit om onjuiste verwachtingen over voortzetting van de behandeling te voorkomen. Als een patiënt na aanvankelijke verbetering - met als gevolg een beperktere aanspraak bij aanvang van het jaar van onderhoudsbehandeling- en toch weer een longaanval met ziekenhuisopname krijgt of twee longaanvallen zonder ziekenhuisopname, dan kan de ernstcategorie onmiddellijk opnieuw worden vastgesteld. Daarna geldt dan voor het lopende behandeljaar de bijbehorende maximum aanspraak. Dit noemen we het vangnet. Bij terugval hoeft de patiënt Zorginstituut Nederland Zorg I Bewegingsapparaat & Neurologie Datum 28 april 2020 Onze referentie 2020014382 dus niet te wachten tot het begin van een volgend behandeljaar. Dit beschouwen wij als een doelmatige werkwijze, omdat geen relatie is aangetoond tussen het voortzetten van behandeling bij een sterk verbeterde patiënt en het voorkomen van recidive longaanvallen. Uitvoerbaarheid advies voor opsplitsen ernstcategorie B De uitvoerbaarheid van dit advies is besproken met Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Het opsplitsen van ernstcategorie B in de subgroepen B1 en B2 is in principe goed uitvoerbaar door de fysio- en oefentherapeuten en zorgverzekeraars, door middel van het invoeren van nieuwe CSI-codes daarvoor. Het is namelijk van belang voor zorgverzekeraars om de nieuwe subgroepen herkenbaar te houden voor latere evaluatie. Er zijn nog wel enkele nader uit te werken aandachtspunten voor het vastleggen van een eventuele overgang van subgroep B1 naar B2 bij verslechtering van de ziektelastscore binnen een lopend behandeljaar. De verschillende scenario's die voor een patiënt aan de orde kunnen zijn zullen in tripartiet overleg verder worden uitgewerkt. Budgetimpact van verandering aanspraak voor subgroep B2 In deze budgetimpactanalyse (BIA) beschrijven we het financiële effect van de geadviseerde wijziging van de ernstcategorie B ten opzichte van de oorspronkelijke BIA uit het pakketadvies 2018. De oorspronkelijke BIA beschreef het financiële effect van opname in het basispakket van fysio- en oefentherapie bij COPD. Op de korte termijn verwacht het Zorginstituut, dat verruiming van de aanspraak voor patiënten in subcategorie B2 ten opzichte van de huidige situatie leidt tot hogere kosten van maximaal € 2,2 miljoen. Hiertegenover staat dat we in vergelijking met de oorspronkelijke BIA op de langere termijn, na implementatie van de richtlijn, minder kosten verwachten, omdat waarschijnlijk niet alle patiënten gebruik zullen maken van het maximaal aantal te vergoeden behandelingen. Voor ernstcategorie A wordt na één of twee consulten voor diagnostiek en voorlichting/instructie, geen behandeling aanbevolen (in plaats van de aanspraak van maximaal vijf behandelingen). Hetzelfde geldt voor patiënten in categorie B1, die zowel voldoende fysieke capaciteit én nog een voldoende niveau van fysieke activiteit hebben. Voor de ernstcategorieën B2, C en D zijn drie behandelprofielen van toepassing, waarbij alleen in het zwaarste profiel het maximum aantal behandelingen conform de aanspraak in het eerste jaar moet worden ingezet. Daarnaast bevat de conceptrichtlijn 'COPD' de aanbeveling om de behandeling te stoppen en geen onderhoudsbehandeling toe te passen bij vrijwel alle patiënten die een behandelprogramma hebben doorlopen (met daarin veel aandacht voor zelfmanagement bij beweegactiviteiten). Uitzondering hierop is een naar verwachting kleine groep patiënten met een zeer slechte gezondheidstoestand (onder meer beschreven als verkerend in een palliatief stadium, permanente zuurstofbehoefte, op een wachtlijst voor longtransplantatie of ernstige comorbiditeit) of patiënten bij wie een recidive longaanval optreedt. Op basis van de aanbevelingen in de conceptrichtlijn 'COPD' en goede implementatie hiervan, verwacht het Zorginstituut een meer gepaste en doelmatige inzet van gesuperviseerde oefentherapie dan als uitgangspunt gold in de originele BIA uit 2018. Zorginstituut Nederland Zorg I Bewegingsapparaat & Neurologie Datum 28 april 2020 Onze referentie 2020014382 Berekening van de BIA voor opsplitsen ernstcategorie B Voor het maken van deze BIA hebben wij gebruikgemaakt van declaratiegegevens over fysio- en oefentherapie, die ook ten grondslag lagen aan het pakketadvies uit 2018. 4 Deze betreffen alleen sessies die werden vergoed vanuit de aanvullende verzekering (AV) of vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). De dataset is dus zeker niet volledig, maar is bij gebrek aan een meer nauwkeurige databron wel bruikbaar om enkele inschattingen te maken. De meerkosten die gepaard gaan met deze uitbreiding van het basispakket worden bepaald vanuit het perspectief van het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Aannames overgenomen uit BIA 2018 Ter vergelijking met de oorspronkelijke BIA zijn de volgende aannames over aantallen patiënten en kosten van een behandeling overgenomen uit het pakketadvies 2018. 5 * Het geschatte jaarlijkse aantal nieuwe patiënten dat gesuperviseerde oefentherapie krijgt is 14.430. * Het aantal patiënten in ernstcategorie B is geschat op 17 procent van dit totaal. * De verhouding nieuwe patiënten tot onderhoudspatiënten is 3:7. * Het gemiddelde aantal behandelingen in ernstcategorie B2 is 41. * De kosten van één behandeling gesuperviseerde oefentherapie zijn ingeschat op € 29,44. Inschatting van het aantal patiënten in ernstcategorie B2 Bij 14.430 nieuwe patiënten in de verhouding 3:7 voor nieuwe patiënten versus patiënten in de onderhoudsjaren en 17 procent van het totaal van patiënten in ernstcategorie B, bevat de ernstcategorie B in totaal ongeveer 8.000 patiënten (aantal nieuwe patiënten + aantal patiënten in de onderhoudsjaren). Naar schatting van het Zorginstituut valt 30 procent van de patiënten binnen ernstcategorie B in subgroep B2 (met een fysieke capaciteit van minder dan 70 procent van de norm in combinatie met een hoge ziektelast met CCQ-score vanaf 1,9). Het overzicht van het totaal aantal patiënten is dan als volgt (zie ook tabel 3): - 8000 in ernstcategorie B (ongeveer 17 procent van 48.100); - 2400 in ernstcategorie B2 (30 procent van 8.000); - 720 in ernstcategorie B2 én nieuw in behandeling (3/10 van 2.400); - 1680 in ernstcategorie B2 in de onderhoudsfase (7/10 van 2.400). Tabel 3. Inschatting van het aantal patiënten in ernstcategorie B2 \| Totaal aantal patiënten in ernstcategorie B \| 8.000 \| \|---\|---\| \| Aantal patiënten in ernstcategorie B2 \| 2.4 \| \| Aantal patiënten in ernstcategorie B2 nieuw in behandeling \| 720 \| Inschatting van het aantal behandelingen Voor de inschatting van het aantal behandelingen hebben we gekeken naar het 4 PMZ / Vektis / Zorginstituut 5 Zie bijlage 4 van Pakketadvies-gesuperviseerde-oefentherapie-bij-COPD.pdf Zorginstituut Nederland Zorg I Bewegingsapparaat & Neurologie Datum 28 april 2020 Onze referentie 2020014382 verschil tussen het aantal behandelingen in de huidige situatie en het aantal behandelingen in de situatie na dit advies. We zijn hierbij echter niet altijd uitgegaan van het maximale aantal behandelingen, maar van het gemiddelde aantal behandelingen. Ook in de BIA van het pakketadvies 2018 is uitgegaan van een gemiddeld aantal behandelingen voor het eerste behandeljaar. - In de huidige situatie gaan we ervan uit, dat patiënten in ernstcategorie B2 in het beginjaar de 27 behandelingen volledig gebruiken, omdat juist deze subgroep kampt met een tekort aan behandelingen op grond van de aanspraak. - Voor de situatie na dit advies hanteren we voor patiënten in de ernstcategorie B2 in het beginjaar dezelfde inschatting van het gemiddelde aantal behandelingen als in de overige categorieën, namelijk 41. - In de huidige situatie hebben patiënten in ernstcategorie B2 in de onderhoudsfase aanspraak op maximaal drie behandelingen. - In de situatie na dit advies gaan we er voor de onderhoudsfase van uit, dat het gemiddeld aantal behandelingen per jaar ook 41 is. Net zo hoog als in het eerste behandeljaar, omdat veel van deze patiënten waarschijnlijk de meeste weken eenmaal per week de fysiotherapeut zullen bezoeken. Tabel 4 bevat een schematisch overzicht van genoemde aantallen voor ernstcategorie B2. Tabel 4: Maximaal en gemiddeld aantal behandelingen ernstcategorie B2 \| \| Huidige situatie \| Situatie na advies \| Verschil t.o.v. aanspraak \| \|---\|---\|---\|---\| \| Max. aantal behandelingen per jaar voor het eerste behandeljaar \| 27 \| 70 \| \| \| Gem. aantal behandelingen per jaar voor het eerste behandeljaar \| 27 \| 41 \| +14 \| \| Max. aantal behandelingen per jaar voor de onderhoudsfase \| 3 \| 52 \| \| \| Gem. aantal behandelingen per jaar voor de onderhoudsfase \| 3 \| 41 \| +38 \| Budgetimpactanalyse De budgetimpact van het toekennen van een grotere aanspraak voor ernstcategorie B2 is € 2.176.205. Dit betreft het kosteneffect van het aantal nieuwe patiënten plus het kosteneffect van het aantal patiënten in de onderhoudsfase (zie tabel 5). Tabel 5: Budgetimpactanalyse \| \| Aantal patiënten \| Verschil in aantal behandelingen t.o.v. de huidige aanspraak \| Kosten per behandeling \| Totale extra kosten \| \|---\|---\|---\|---\|---\| \| Eerste behandeljaar \| 720 \| +14 \| € 29,44 \| € 296.755 \| \| Onderhoudsfase \| 1.68 \| +38 \| € 29,44 \| € 1.879.450 \| \| Eerste behandeljaar + onderhoudsfase \| 2.4 \| \| \| € 2.176.205 \| Zorginstituut Nederland Zorg I Bewegingsapparaat & Neurologie Datum 28 april 2020 Onze referentie 2020014382 Conclusie Het Zorginstituut adviseert om het Besluit zorgverzekering (Bzv) met ingang van 1 januari 2021 te wijzigen met de volgende aanpassing: "De aanspraak op gesuperviseerde oefentherapie bij chronic obstructive pulmonary disease (COPD) voor patiënten in klasse B met een hoge ziektelast én beperkte fysieke capaciteit wordt gelijkgesteld aan die voor patiënten in klassen C en D." De verandering van de aanspraak geldt alleen voor patiënten met een hoge ziektelast én een beperkte fysieke capaciteit, omdat juist zij een hogere aanspraak nodig kunnen hebben. De verhoging van het aantal behandelingen voor deze patiënten (subklasse B2) leidt tot extra uitgaven van maximaal € 2,2 miljoen per jaar. Hiertegenover verwacht het Zorginstituut ook besparingen door implementatie van de richtlijn, die in het voorjaar van 2020 wordt verwacht en een doelmatiger inzet van de zorg beschrijft. Bovendien leidt voor een deel van de patiënten in de subklasse B2 de wijziging in het aantal behandelingen mogelijk tot minder kosten in de tweedelijnszorg. Per saldo zullen de kosten op termijn naar verwachting dus dalen. Dit advies heeft als doel bij te dragen aan de verdere verbetering van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor mensen met COPD. In de verwachting u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, Hoogachtend, Sjaak Wijma Voorzitter Raad van Bestuur Hoogachtend, Sjaak Wijma Voorzitter Raad van Bestuur Zorginstituut Nederland Zorg I Bewegingsapparaat & Neurologie Datum 28 april 2020 Onze referentie 2020014382	0.994606	1,913
<urn:uuid:d20deca1-fce3-491e-b49c-133b85cc4dc8>	AANVRAAGFORMULIER "MEEDOENREGELING" 2021 (voorheen Kortingsregeling) Voor volwassenen vanaf 18 jaar * Tegemoetkoming voor contributies en/of lesgelden, abonnement openbare bibliotheek, badenkaarten of abonnement zwembad Doel: bevorderen deelname aan activiteiten van verenigingen en instellingen, en ook het gebruik van het gemeentelijk zwembad, door inwoners vanaf 18 jaar* van de gemeente Losser met een laag inkomen tot 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm en niet teveel vermogen. De tegemoetkomingen (75% van de kosten, met een maximum van € 300,- per persoon per jaar) gelden voor de duur van maximaal één kalenderjaar. Er worden geen tegemoetkomingen verstrekt voor kosten die u al op een andere manier vergoed krijgt of hebt gekregen. Door gemeente in te vullen: Cliëntnr.: …………… Werkprocesnr.: ………… * Vergoedingen/tegemoetkomingen voor kinderen tot 18 jaar lopen via de Stichting Leergeld Losser. Als u een aanvraag wilt doen voor kinderen tot 18 jaar, neem dan contact op met de Stichting Leergeld Losser. Informatie www.leergeld.nl/losser . 1. Gegevens aanvrager (m/v) naam en voorletter(s): .............................................................................................................. adres postcode / woonplaats geboortedatum Burgerservicenummer IBAN / rekeningnr. Leefvorm* : 0 alleenstaande : .............................................................................................................. : .............................................................................................................. : ……………………………. telefoonnummer: ................................... : .............................................................................................................. : ………………………………………………………………………………….. 0 alleenstaande ouder (met kind jonger dan 18 jr) 0 echtpaar Woonsituatie * : Wonen er op uw adres naast u (en uw eventuele partner) nog andere personen van 21 jaar of ouder? 0 ja 0 nee Zo ja, vul van die personen onderstaande gegevens in \| naam: \| geb. datum: \| relatie tot u: (bijv. ouders, kind, anders…) \| \|---\|---\|---\| \| - …………………………………….. - …………………………………….. - ................................................... \| ……………… ……………… ……………… \| ………………………………… ………………………………… ………………………………… \| * Toelichting: Voor de bepaling van het recht op een vergoeding via de Meedoenregeling is van belang of u een laag inkomen heeft. U heeft een laag inkomen als u een inkomen heeft van maximaal 110% van de voor u geldende bijstandsnorm in het kader van de Participatiewet. De hoogte van de voor u Aanvraagformulier Meedoenregeling versie 2021-1 geldende bijstandsnorm is afhankelijk van uw leefvorm (alleenstaande, alleenstaande ouder of echtpaar) én van uw woonsituatie. Daarom is het nodig om te weten of er op uw adres (naast u en uw eventuele partner) nog andere personen van 21 jaar of ouder wonen met wie u eventueel kosten kunt delen. Daarnaast mag u niet teveel vermogen hebben. 2. Gegevens partner (indien van toepassing) Naam en voorletters geboortedatum geslacht partner ............................................................................................. m/v 3. In de kosten van welke activiteiten wordt een bijdrage gevraagd? Geef de kosten aan op maand- en/of jaarbasis. per maand per jaar naam sportvereniging: ............................................................. € ..................... € ....................... abonnement openbare bibliotheek: € ..................... € ....................... muziekschool/huur muziekinstrument: € ..................... € ....................... abonnement, badenkaarten zwembad: € ..................... € ....................... cursus: € ..................... € ....................... Anders, nl.: ………………………………… € ..................... € ....................... Wij vragen een betalingsbewijs en/of lidmaatschapskaart ter inzage, waaruit de hoogte van de kosten moet blijken. 4.a Inkomsten van uzelf en/of van uw eventuele partner? Loon, pensioen, uitkering(en), studiefinanciering, alimentatie, heffingskortingen e.d. (invullen indien van toepassing. Laatste maandspecificatie van vermelde inkomsten bijvoegen) Werkgever/uitkeringsinstantie soort zelf / partner netto uitkering maandbedrag .............................................................................................................. € ...................... .............................................................................................................. € ...................... alimentatie: ............................................................................................ € ....................... overige inkomsten (b.v. uit kamerverhuur, etc) ................... …………… .. € ....................... 4.b Vermogen/Spaargeld Naast het vermogen van u (en uw partner), bij deze vraag ook het vermogen van eventuele kinderen tot 18 jaar meetellen! Totaalsaldo van bank-/girorekening(en) € ........................... Contant geld € ........................... Ander vermogen (b.v. auto, caravan, boot) € ............................ Eigen woning : overwaarde (waarde woning – hypotheek) € ............................ Van alle inkomsten, vermogensbestanddelen en lasten dienen bewijsstukken, betalings- bewijzen etc. te worden bijgevoegd. De aanvraag wordt NIET in behandeling genomen, indien deze bewijsstukken ontbreken. 5. Verklaring Ondergetekende(n)/aanvrager(s) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, zodat de gemeente kan vaststellen of er recht bestaat op een tegemoetkoming in de gevraagde kosten. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het tijdelijk geheel of gedeeltelijk weigeren van de tegemoetkoming. Ten onrechte verstrekte tegemoetkoming kan worden teruggevorderd. Ik verklaar/wij verklaren ermee bekend te zijn dat mijn gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik weet/wij weten dat wijzigingen, die het recht op tegemoetkoming kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken. Datum: ………………… Handtekeningen (doet u de aanvraag als echtpaar, dan moet u beiden een handtekening te zetten) .......................................... ………….(aanvrager) ………....................................…….(partner) Aanvraagformulier Meedoenregeling versie 2021-1	0.754227	428
<urn:uuid:76851ffb-3dae-409b-97fb-3e41a4bc2872>	Algemene voorwaarden 1. Deze algemene voorwaarden en de verklaring privacy worden door de zorgverlener in de vorm van een 'behandelingsovereenkomst', met als bijlage het 'persoonlijk plan', aan de cliënt voorgelegd ter kennisneming en ondertekening. 2. Door ondertekening van de behandelingsovereenkomst verklaart de cliënt kennis genomen te hebben van de inhoud van de behandelingsovereenkomst en de bijlage, en hiermee akkoord te gaan. 3. De zorgverlener biedt aan de cliënt de benodigde behandeling of begeleiding, zoals in het persoonlijk plan is verwoord. Dit persoonlijk plan wordt na de intake opgesteld en mondeling toegelicht door de zorgverlener. 4. De cliënt geeft de zorgverlener naar beste weten de inlichtingen en de medewerking die deze redelijkerwijs voor het uitvoeren van de behandelingsovereenkomst behoeft. Nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, aanwezig in het medisch dossier bij huisarts en/of specialist, komen voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt. 5. De behandelingsovereenkomst start op datum van ondertekening en eindigt op het moment dat de begeleiding is afgerond. 6. Het tarief per consult bedraagt € 95,- (vrij van btw). Het verschuldigde bedrag dient binnen twee weken voldaan te worden na facturering. 7. Het annuleren van een afspraak kan kosteloos tot 24 uur van te voren. Bij een annuleringstermijn van minder dan 24 uur of bij niet verschijnen, wordt een tarief van € 50,- in rekening gebracht. Verklaring privacy 1. Cliëntdossier Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat de zorgverlener een cliëntdossier aanlegt. Dit is ook een wettelijke plicht, opgelegd door de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst). Het cliëntdossier bevat aantekeningen over de gezondheidstoestand en over de uitgevoerde begeleiding. Ook kunnen in het dossier, alleen na expliciete toestemming van de cliënt, gegevens van andere zorgverleners worden opgenomen die voor behandeling of begeleiding noodzakelijk zijn. Deze gegevens in het cliëntendossier blijven, zoals in de WGBO wordt vereist, vijftien jaar lang bewaard. Daarna worden de cliëntdossiers vernietigd. 2. Beroepsgeheim De zorgverlener heeft als enige toegang tot het cliëntdossier en gaat zorgvuldig om met persoonlijke en medische gegevens. De dossiers zijn beveiligd opgeslagen en niet toegankelijk voor onbevoegden. De zorgverlener heeft een wettelijke geheimhoudingsplicht: het beroepsgeheim. 3. Informatie aan derden De gegevens uit het cliëntdossier kunnen ook gebruikt worden om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met expliciete toestemming van de cliënt. 4. Gegevens op de factuur Op de factuur staan de gegevens die door de zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat deze gedeclareerd kan worden. De volgende gegevens komen voor op een factuur: - naam, adres en woonplaats; - geboortedatum; - datum van de behandeling; - korte omschrijving van de behandeling, zoals 'consult hypnotherapie'; - kosten van het consult. De facturen vormen onderdeel van de financiële administratie, die voor de belastingadviseur en belastingdienst inzichtelijk dient te zijn. Met de belastingadviseur is een overeenkomst gesloten die bescherming van deze gegevens waarborgt.	0.997826	2,188
<urn:uuid:77b1dfc6-84c5-4ac7-bbb0-f3184c781dcc>	Prices 2022 You can cancel or reschedule your appointment free of charge up to 24 hours in advance. If you do not do this in time, Brosh Fysio & Pilates will charge you the full rate agreement. Brosh Fysio & Pilates does not have agreements with all Dutch health insurers. For more information about reimbursement, please contact your health care provider. U kunt uw afspraak tot 24 uur van tevoren kosteloos annuleren of verzetten. Wanneer u dit niet tijdig doet, brengt Brosh Fysio&Pilates de vol tariefafspraak bij u in rekening. Brosh Fysio&Pilates heeft geen overeenkomsten met alle Nederlandse zorgverzekeraars. Voor meer informatie over vergoeding kunt u terecht bij uw zorgverzekeraar.	0.98277	271
<urn:uuid:8c9df64b-9484-4a06-9b04-3df2ff3099cf>	Vriendendiensten is dé regionale Zelfregie en Herstelorganisatie in de regio Midden-IJssel: een onafhankelijke, cliëntgestuurde stichting die zich inzet voor inwoners met een psychische kwetsbaarheid uit de gemeenten Deventer, Olst-Wijhe, Raalte en Voorst. Voor meer informatie verwijzen we graag naar onze website: www.vriendendienstendeventer.nl Vriendendiensten is op zoek naar een Onafhankelijke GGZ-cliëntondersteuner voor 28 uur per week Onafhankelijke GGZ-cliëntondersteuning is een laagdrempelige, voorliggende voorziening, gericht op het bieden van informatie, advies en (praktische) ondersteuning op alle levensgebieden. Als onafhankelijk GGZ-cliëntondersteuner ondersteun je, samen met 5 collega's, mensen met een psychische kwetsbaarheid bij de vragen die ze hebben. Dit doe je door naast de client te gaan staan. Je houdt je bezig met: Vraagverheldering & advies Wij zijn op zoek naar iemand met... Je brengt met de cliënt diens situatie in beeld en formuleert samen de hulpvraag. Vervolgens bekijken jullie de verschillende mogelijkheden. Door goed op de hoogte te zijn van wet- en regelgeving, de lokale sociale kaart en in goede samenwerking met GGZ- hulpverlening, help je de cliënt datgene te vinden wat passend bij de situatie is. Kortdurende (praktische) ondersteuning Je ondersteunt de cliënt kortdurend zodat diegene de weg weer kan vervolgen. Hierbij hou je de zelfredzaamheid in de gaten. Als er langdurige hulp nodig is, ondersteun je bij het vinden en regelen hiervan Belangenbehartiging Je ondersteunt wanneer de client het ergens niet mee eens is, zoals een afwijzing van een formele beslissing (uitkering, indicatie etc.). Je verheldert de situatie en ondersteunt zonodig bij het maken van bezwaar. Deventer, Olst-Wijhe, Raalte en Voorst Een agogisch HBO opleiding zoals Social Work of HBO (Sociaal Psychiatrisch) Verpleegkunde; Een aantal jaar werkervaring in het sociaal domein en/of GGZ; Bereidheid om vanuit de presentie-, zelfregie- en positieve gezondheidsmethodiek te denken en te werken; Goede communicatieve vaardigheden; Een rijbewijs en een auto. Maar...wat wij ook belangrijk vinden, is: Een daadkrachtige persoonlijkheid met een sterk verantwoordelijkheidsgevoel; Goed kunnen werken vanuit gelijkwaardigheid en met voldoende inlevingsvermogen; Goed kunnen functioneren binnen een informeel, hecht team met een open houding; Goed kunnen samenwerken/netwerken met (collega's van) andere organisaties; Bereidheid om vanuit ons kantoor in Deventer te werken. Van ons krijg je: Een jaarcontract met uitzicht op verlenging met inschaling in salarisschaal 8 (bruto € 2780 - € 3961) van het CAO Sociaal Werk en leuke collega's. Sollicitatieprocedure: Je motivatiebrief en CV ontvangen wij graag uiterlijk 20 juni 2022, ter attentie van Lori van Egmond: [email protected]. Op donderdag 30 juni 2022 vinden de sollicitatiegesprekken plaats. Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.	0.782598	7,746
<urn:uuid:749c3b41-ae15-4728-914f-606e340ffc86>	Therapeut: Susan Gerl Adres: Klisweg 2, 6118 EL Nieuwstadt Telefoon: 06 57 12 44 60 E-mail: [email protected] Website: www.fitbynature.nl KVK nummer: 56 81 71 69 Informatie Elke Dag Sterker traject * Het Elke Dag Sterker traject is gericht op het dieper onderzoeken van de oorzaak en het wegnemen van lichamelijke klachten bij burn-out en langdurige burn-outklachten. Dit traject is tevens gericht op het voorkomen van een nieuwe burn-out. In dit traject is aandacht voor beweging, voeding, slaap, stress vermindering, rusten, energie vergroten, gedrag en denkpatronen en darmgezondheid. Dit alles wordt volledig gepersonaliseerd en afgestemd op jouw behoeften. Dit doen we o.a. door middel van twee zeer uitgebreide laboratorium tests. * Het traject beslaat in totaal 16 weken. * Bij het Elke Dag Sterker traject krijg je: - 2 uitgebreide laboratoriumtests - tot maximaal 10 consulten. Naar keuze en eigen behoefte in te plannen - volledig gepersonaliseerd voedings-, leefstijl-, en beweegadvies * We plannen de consulten in onderling overleg binnen 16 weken na aanvang van het traject. In het geval van vakantie van één van ons kan, in onderling overleg, van de termijn van 16 weken afgeweken worden, met een maximum van 3 weken. * Mocht tijdens ons laatste gesprek blijken dat er nog behoefte is aan een vervolgbehandeling, dan kan het traject met losse consulten voortgezet worden. * Je krijgt bij het Elke Dag Sterker traject 1 jaar lang gratis toegang tot de online omgeving. Hierin staan diverse cursussen, video's, E-books en workshops. Die kun je op je eigen tempo en in je eigen tijd volgen. * De prijs van het Elke Dag Sterker traject is € 1697,- (incl. BTW) Of 4 termijnen van € 449,- (incl. BTW) Of 6 termijnen van € 305,- (incl. BTW) * Op het Elke Dag Sterker traject zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing zoals te vinden op de website: fitbynature.nl	0.99486	297
<urn:uuid:705eacba-c8f6-402a-a0c5-06549a7219a2>	VEILIGHEIDSINFORMATIEBLAD Resion Floor EP Hardener RUBRIEK 1: Identificatie van de stof of het mengsel en van de vennootschap/onderneming 1.1. Productidentificatie Handelsnaam Resion Floor EP Hardener Product nummer FS212 Unieke formule-identificatie (UFI) QS60-R0W0-000T-X4SR 1.2. Relevant geïdentificeerd gebruik van de stof of het mengsel en ontraden gebruik Relevant geïdentificeerd gebruik van de stof of het mengsel Epoxy binder Ontraden gebruik Geen bijzondere 1.3. Details betreffende de verstrekker van het veiligheidsinformatieblad Firmanaam en adres Polyestershoppen BV Oostbaan 680 2841 ML Moordrecht Netherlands +31 85 0220090 Contactpersoon - E-mailadres [email protected] SDS verwerkt op 2021-08-20 SDS-versie 1.0 1.4. Telefoonnummer voor noodgevallen Bij ongeval met dit product neemt contact op met uw arts of de spoeddiensten van het plaatselijke ziekenhuis. Artsen en medisch personeel kunnen met NVIC contact opnemen:Tel: +31 30-2748888 (bereikbaar 24/7). Het telefoonnummer is uitsluitend bestemd om professionele hulpverleners te informeren bij acute vergiftigingen. Zie rubriek 4 over eerstehulpmaatregelen. RUBRIEK 2: Identificatie van de gevaren 2.1. Indeling van de stof of het mengsel Acute Tox. 4; H302, Schadelijk bij inslikken. Skin Corr. 1B; H314, Veroorzaakt ernstige brandwonden en oogletsel. Skin Sens. 1; H317, Kan een allergische huidreactie veroorzaken. Eye Dam. 1; H318, Veroorzaakt ernstig oogletsel. Acute Tox. 4; H332, Schadelijk bij inademing. Resion Floor EP Hardener Pagina: 1 / 20 Aquatic Chronic 3; H412, Schadelijk voor in het water levende organismen, met langdurige gevolgen. 2.2. Etiketteringselementen Gevarenpictogram(men) Signaalwoord Gevaar Gevarenaanduidingen Schadelijk bij inslikken en bij inademing. (H302+H332) Veroorzaakt ernstige brandwonden en oogletsel. (H314) Kan een allergische huidreactie veroorzaken. (H317) Schadelijk voor in het water levende organismen, met langdurige gevolgen. (H412) Veiligheid Algemene Bij het inwinnen van medisch advies, de verpakking of het etiket ter beschikking houden. (P101) Buiten het bereik van kinderen houden. (P102) Preventie damp / nevel niet inademen. (P260) oogbescherming / Beschermende handschoenen dragen. (P280) Reactie BIJ CONTACT MET DE HUID (of het haar): verontreinigde kleding onmiddellijk uittrekken. Huid met water afspoelen [of afdouchen]. (P303+P361+P353) BIJ CONTACT MET DE OGEN: voorzichtig afspoelen met water gedurende een aantal minuten; contactlenzen verwijderen, indien mogelijk; blijven spoelen. (P305+P351+P338) Opslag Achter slot bewaren. (P405) Verwijdering Inhoud/verpakking afvoeren naar overeenkomstig de plaatselijke/regionale/ nationale/internationale voorschriften. (P501) Inhoud benzylalcohol 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine m-phenylenebis(methylamine) 2.3. Andere gevaren Andere opmerkingen Niet van toepassing Overig Dit mengsel/product bevat geen stoffen die aan de criteria voldoen om ze als PBT en/of zPzB te classificeren. RUBRIEK 3: Samenstelling en informatie over de bestanddelen 3.2 Mengsels Resion Floor EP Hardener Pagina: 2 / 20 \| \| Catalogusnr.: 603- 057-00-5 \| \| \| \|---\|---\|---\|---\| \| 3-aminomethyl-3,5,5- trimethylcyclohexylamine \| CAS Nr.: 2855-13-2 EG Nr: 220-666-8 REACH: 01- 2119514687-32-XXXX Catalogusnr.: 612- 067-00-9 \| 30-50% \| Acute Tox. 4, H302 Acute Tox. 4, H312 Skin Corr. 1B, H314 Skin Sens. 1, H317 Aquatic Chronic 3, H412 \| \| m- phenylenebis(methylamine) \| CAS Nr.: 1477-55-0 EG Nr: 216-032-5 REACH: Catalogusnr.: \| 10-30% \| Acute Tox. 4, H302 Skin Corr. 1B, H314 Skin Sens. 1, H317 Acute Tox. 4, H332 Aquatic Chronic 3, H412 \| ----- De volledige tekst van het gevarenaanduidingen staat in rubriek 16. Arbeidshygiënische grenswaarden zijn genoemd in rubriek 8, voor zover ze van toepassing zijn. Andere informatie RUBRIEK 4: Eerstehulpmaatregelen 4.1. Beschrijving van de eerstehulpmaatregelen Algemeen Bij ongelukken: Artsen en medisch personeel kunnen met Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) contact opnemen: Tel: +31 30-2748888 (bereikbaar 24/7) Het telefoonnummer is uitsluitend bestemd om professionele hulpverleners te informeren bij acute vergiftigingen. Bij aanhoudende symptomen of twijfel over de toestand van het slachtoffer moet er een arts ingeschakeld worden. Geef een bewusteloze persoon nooit water of iets dergelijks. Bij inademen Als men moeilijkheden vaststelt tijdens de ademhaling of irritatie van de luchtwegen: Breng het slachtoffer naar buiten en zorg ervoor dat hij in de gaten gehouden wordt. Voorkom shock door het slachtoffer warm en rustig te houden. Geef kunstmatige ademhaling als de ademhaling stopt. Bij bewusteloosheid: breng het slachtoffer naar een aparte afgeloten ruimte. Bel een ambulance. Bij huidcontact Verwijder verontreinigde kleding en schoenen. Huid, die in contact is geweest met het materiaal grondig wassen met water en zeep, eventueel huidreinigingsmiddel gebruiken. Gebruik GEEN oplosmiddelen of verdunners. Bij huidirritatie: een arts raadplegen. Bij oogcontact Als men een oogirritatie vaststelt: Verwijder eventuele contactlenzen. Spoel de ogen direct uit met een ruime hoeveelheid water (20-30 °C) tot de irritatie ophoudt en minstens 15 minuten. Spoel ook onder het bovenste en onderste ooglid. Bel meteen een arts. Raadpleeg onmiddellijk een arts en blijf spoelen tijdens het transport naar de arts. Bij inslikken Bij inslikken: neem direct contact op met een arts. Geef het slachtoffer water te drinken als de persoon bij bewustzijn is. Probeer NIET het slachtoffer te laten braken, behalve als de arts dat adviseert. Laat het hoofd zakken zodat er geen braaksel terugloopt in mond of hals. Voorkom shock door het slachtoffer warm en rustig te houden. Geef kunstmatige ademhaling als de ademhaling stopt. Bij bewusteloosheid: breng het slachtoffer Resion Floor EP Hardener Pagina: 3 / 20 naar een aparte afgesloten ruimte. Bel een ambulance. Bij verbranding Niet van toepassing 4.2. Belangrijkste acute en uitgestelde symptomen en effecten Weefsel vernietigende bijwerking: Het product bevat stoffen die bijtend zijn. Als damp of aerosolen worden ingeademd, kan dit schade brengen aan de longen en irritatie en een branderig gevoel veroorzaken in de luchtwegen alsmede hoesten. Bijtende stoffen kunnen irreversibele beschadigingen veroorzaken aan de ogen. Bijt in de huid. Sensibiliserende bijwerkingen: Het product bevat stoffen die een allergische reactie kunnen oproepen bij huidcontact. Deze reacties komen over het algemeen na 12-72 uur na de blootstelling aan het allergeen en ontstaan doordat het allergeen de huid binnendringt en reageert met de proteïnen in de bovenste huidlaag. Het immuunsysteem van het lichaam ziet de chemisch veranderde proteïne als een vreemd lichaam en wil proberen dit af te breken. Irritatie opwekkende bijwerkingen: Het product bevat stoffen die plaatselijk kunnen irriteren bij huid/ogencontact of bij inademing. Contact met plaatselijk irriterende stoffen kan erin resulteren dat het contactgebied gemakkelijker schadelijke stoffen opneemt, zoals allergenen. 4.3. Vermelding van de vereiste onmiddellijke medische verzorging en speciale behandeling NA (mogelijke) blootstelling: Onmiddellijk een arts raadplegen. Informatie voor de arts Neem dit veiligheidsblad met of het etiket van het materiaal gegevens mee. RUBRIEK 5: Brandbestrijdingsmaatregelen 5.1. Blusmiddelen Geschikte blusmiddelen: alcoholbestendig schuim, koolzuur, poeder, waternevel. Ongeschikte blusmiddelen: Geen waterstraal gebruiken, dit kan de brand verspreiden. 5.2. Speciale gevaren die door de stof of het mengsel worden veroorzaakt Brand zal dichte rook ontwikkelen. Blootstelling aan afbraakproducten kan een gevaar voor de gezondheid opleveren. Gesloten houders die blootgesteld worden aan vuur, afkoelen met water. Laat het bluswater niet in riolering of waterleiding weglopen. Als het product wordt blootgesteld aan hoge temperaturen, bv. in situaties van brand, kunnen er gevaarlijke afbraakproducten ontstaan. Deze zijn: Stikstofoxiden (NOₓ). Carbonoxiden (CO / CO2). 5.3. Advies voor brandweerlieden Normaal uniform en volledige ademhalingsbescherming. Bij direct contact met de chemicaliën Artsen en medisch personeel met NVIC contact opnemen: Tel: +31 30-2748888 (bereikbaar 24/7) RUBRIEK 6: Maatregelen bij het accidenteel vrijkomen van de stof of het mengsel 6.1. Persoonlijke voorzorgsmaatregelen, beschermingsmiddelen en noodprocedures Vermijd direct contact met gemorste stof. Vermijd inademen van dampen van gemorste stoffen. 6.2. Milieuvoorzorgsmaatregelen Voorkom weglopen naar meren, rivieren, riolering, e.d. Neem contact op met de plaatselijke milieuautoriteiten bij uitstoot naar de omgeving. 6.3. Insluitings- en reinigingsmethoden en -materiaal Gebruik zand, kiezelaarde, zaagsel of een universeel bindmiddel voor het verwijderen van vloeistoffen. Schoonmaken wordt voor zover mogelijk met schoonmaakmiddelen gedaan. Vermijd oplosmiddelen. 6.4. Verwijzing naar andere rubrieken Zie het rubriek "Instructies voor verwijdering" over hoe om te gaan met afval. Zie het rubriek over "Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming" voor beschermingsregelingen. Resion Floor EP Hardener Pagina: 4 / 20 RUBRIEK 7: Hantering en opslag 7.1. Voorzorgsmaatregelen voor het veilig hanteren van de stof of het mengsel Installeer eventueel opvangbakken/bassins om de omgeving te vrijwaren van uitstoot. Het product moet worden getest op peroxiden voor de distillatie of verdamping en getest op de vorming van peroxiden of verwijderd na 1 jaar. Er kan peroxide vorming aanwezig zijn overal in de container, inclusief de zijkanten, bodem, buitenzijde en bedrade dop. De vorming van peroxide in ppm concentraties is mogelijk niet visueel waarneembaar en moet worden geïdentificeerd op basis van de gepaste testprocedures. Indien één van de volgende voorwaarden bestaat, kan het materiaal explosief instabiel zijn en het moet worden gestabiliseerd voor gebruik: 1. Het materiaal lijkt aangetast en/of vervuild. 2. Het materiaal lijkt te zijn verkleurd. 3. Slijtage of vervorming van de opslagcontainer. 4. Thermische schok (zonlicht). 5. De leeftijd van het materiaal is hoger dan de aanbevolen bewaartermijn. Vermijd direct contact met het product. Roken, eten en drinken is niet toegestaan in arbeidslokalen. Zie het rubriek "Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming" voor informatie over persoonlijke bescherming. 7.2. Voorwaarden voor een veilige opslag, met inbegrip van incompatibele producten Bewaren in nauw afgesloten containers en beschermen tegen vocht en licht. Containers moeten worden voorzien van de datum en periodiek geopend en getest op de aanwezigheid van peroxiden. U mag de uiterste bewaartermijnen niet overschrijden. Containers die zijn geopend dienen zorgvuldig te worden afgesloten en rechtop te worden opgeslagen om lekkage te voorkomen. Compatibele verpakkingen Uitsluitend in de oorspronkelijke verpakking bewaren. Opslagtemperatuur Droog, koel en goed geventileerd Chemisch op elkaar inwerkende materialen Sterke zuren, sterke basen, sterke oxidatiemiddelen en sterke reductiemiddelen. 7.3. Specifiek eindgebruik Dit product mag alleen worden gebruikt voor de doeleinden zoals beschreven in rubriek 1.2. RUBRIEK 8: Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming 8.1. Controleparameters Het product bevat geen stoffen die voorkomen op de Nederlandse lijst met stoffen met een blootstellingsgrens op de werkvloer. DNEL Resion Floor EP Hardener Pagina: 5 / 20 \| Blootstellingsroute \| Oraal \| \|---\|---\| \| Duur \| Lange termijn - Systemische effecten - Algehele populatie \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| DNEL \| 47 mg/kg \| \| Blootstellingsroute \| Via de huid \| \| Duur \| Korte termijn - Systemische effecten - Arbeiders \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| DNEL \| 9.5 mg/kg \| \| Blootstellingsroute \| Via de huid \| \| Duur \| Lange termijn - Systemische effecten - Arbeiders \| PNEC \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \|---\|---\| \| PNEC \| 0.456 mg/kg \| \| Blootstellingsroute \| Aarde \| \| Blootstellingsduur \| \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| PNEC \| 5.27 mg/kg \| \| Blootstellingsroute \| Zoetwatersediment \| \| Blootstellingsduur \| \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| PNEC \| 0.527 mg/kg \| \| Blootstellingsroute \| Zeewatersediment \| \| Blootstellingsduur \| \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| PNEC \| 0.1 mg/l \| \| Blootstellingsroute \| Zeewater \| \| Blootstellingsduur \| \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| PNEC \| 1 mg/l \| \| Blootstellingsroute \| Zoet water \| \| Blootstellingsduur \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| PNEC \| 0.06 mg/l \| Resion Floor EP Hardener Pagina: 6 / 20 \| Blootstellingsroute \| Zoet water \| \|---\|---\| \| Blootstellingsduur \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| PNEC \| .006 mg/l \| \| Blootstellingsroute \| Zeewater \| \| Blootstellingsduur \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| PNEC \| 5.784 mg/kg \| \| Blootstellingsroute \| Zoetwatersediment \| \| Blootstellingsduur \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| PNEC \| 0.578 mg/kg \| \| Blootstellingsroute \| Zeewatersediment \| \| Blootstellingsduur \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| PNEC \| 1.121 mg/kg \| \| Blootstellingsroute \| Aarde \| \| Blootstellingsduur \| \| 8.2. Maatregelen ter beheersing van blootstelling Geen controle noodzakelijk onder voorwaarde dat het product normaal gebruikt wordt. Algemene gedragslijnen Roken, eten en drinken is niet toegestaan in arbeidslokalen. Blootstellingsscenario's Er zijn geen blootstellingsscenario's geïmplementeerd voor dit product. Blootstellingslimieten Er zijn exponeringsgrenzen voor de stoffen uit dit product gevonden. Technische maatregelen Wees voorzichtig bij het gebruik van het product. Vermijd de inademing van dampen. Hygiënische voorbereiding Tijdens elke pauze in het gebruik van het product en na werktijd moeten geëxponeerde lichaamsdelen afgewassen worden. Was altijd handen, onderarmen en gezicht. Beheersing van milieublootstelling Zorg ervoor dat er bij het werken met het product stuwmateriaal in de directe nabijheid aanwezig is. Gebruik zo mogelijk opvangbakken bij het werk. Individuele beschermingsmaatregelen, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen Algemeen Gebruik alleen beschermingsapparatuur met het CE-keurmerk. Luchtwegen Resion Floor EP Hardener Pagina: 7 / 20 \| Type \| Klasse \| Kleur \| Normen \| \|---\|---\|---\|---\| \| vereist indien er voldoende ventilatie is \| \| \| \| Huid en lichaam Handen Ogen RUBRIEK 9: Fysische en chemische eigenschappen 9.1. Informatie over fysische en chemische basiseigenschappen Fysieke toestand Vloeibaar Kleur Lichtgeel Lucht Karakteristiek Geurdrempelwaarde (ppm) Tests niet relevant of niet mogelijk door de aard van het product. pH Geen gegevens beschikbaar Soortelijk gewicht (g/cm³) 1.00 (20.00 °C) Viscositeit 300.00 (20.00 °C) Toestandsverandering en damp Smeltpunt (°C) Geen gegevens beschikbaar Resion Floor EP Hardener Pagina: 8 / 20 Kookpunt (°C) >190 °C Dampdruk Geen gegevens beschikbaar Dampdichtheid Geen gegevens beschikbaar Ontledingstemperatuur (°C) Tests niet relevant of niet mogelijk door de aard van het product. Verdampingssnelheid (n-butylacetaat = 100) Data voor brand- en explosiegevaar Vlampunt (°C) >100 °C Ontvlambaarheid (°C) Tests niet relevant of niet mogelijk door de aard van het product. Ontvlammingspunt (°C) Geen gegevens beschikbaar Ontploffingsgrenzen (% v/v) Geen gegevens beschikbaar Ontploffingseigenschappen Geen gegevens beschikbaar Oxiderende eigenschappen Geen gegevens beschikbaar Oplosbaarheid Oplosbaarheid in water Tests niet relevant of niet mogelijk door de aard van het product. n-octanol/water coëfficient Tests niet relevant of niet mogelijk door de aard van het product. Oplosbaarheid in vet (g/L) Tests niet relevant of niet mogelijk door de aard van het product. 9.2. Overige informatie RUBRIEK 10: Stabiliteit en reactiviteit 10.1. Reactiviteit Geen gegevens beschikbaar 10.2. Chemische stabiliteit Het product is stabiel onder de voorwaarden die genoemd zijn in het rubriek "Hantering en opslag". 10.3. Mogelijke gevaarlijke reacties Geen bijzondere 10.4. Te vermijden omstandigheden Niet blootstellen aan warmte (zoals zonnestralen), omdat er dan overdruk kan ontstaan. 10.5. Chemisch op elkaar inwerkende materialen Sterke zuren, sterke basen, sterke oxidatiemiddelen en sterke reductiemiddelen. 10.6. Gevaarlijke ontledingsproducten Het product is niet afgebroken, indien gebruikt als omschreven in rubriek 1. RUBRIEK 11: Toxicologische informatie 11.1. Informatie over toxicologische effecten Acute toxiciteit Resion Floor EP Hardener Pagina: 9 / 20 \| Testmethode \| \| \|---\|---\| \| Soorten \| Rat \| \| Blootstellingsroute \| Oraal \| \| Test \| LD50 \| \| Resultaat \| 1620 mg/kg \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Rat \| \| Blootstellingsroute \| Inademing \| \| Test \| LC50 (4 uur) \| \| Resultaat \| > 4178 mg/m³ \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Rat \| \| Blootstellingsroute \| Oraal \| \| Test \| LD50 \| \| Resultaat \| 1030 mg/kg \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| m-phenylenebis(methylamine) \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Rat \| \| Blootstellingsroute \| Oraal \| \| Test \| LD50 \| \| Resultaat \| 930 mg/kg \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| m-phenylenebis(methylamine) \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Konijn \| \| Blootstellingsroute \| Via de huid \| \| Test \| LD50 \| \| Resultaat \| >3100 mg/kg \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| m-phenylenebis(methylamine) \| \|---\|---\| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Rat \| \| Blootstellingsroute \| Inademing \| \| Test \| LC50 (4 uur) \| \| Resultaat \| 1.34 mg/L \| \| Andere informatie \| \| Schadelijk bij inslikken. Schadelijk bij inademing. Huidcorrosie/-irritatie \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \|---\|---\| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Konijn \| \| Duur \| Geen gegevens beschikbaar \| \| Resultaat \| Schadelijke effecten waargenomen (Corrosief) \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| m-phenylenebis(methylamine) \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| \| \| Duur \| \| \| Resultaat \| Schadelijke effecten waargenomen (Corrosief) \| Veroorzaakt ernstige brandwonden en oogletsel. Ernstig oogletsel/oogirritatie \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \|---\|---\| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| \| \| Duur \| Geen gegevens beschikbaar \| \| Resultaat \| Schadelijke effecten waargenomen (Irriterend) \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Konijn \| \| Duur \| Geen gegevens beschikbaar \| Veroorzaakt ernstige brandwonden en oogletsel. Veroorzaakt ernstig oogletsel. Sensibilisatie van de luchtwegen Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Sensibilisatie van de huid Kan een allergische huidreactie veroorzaken. Mutageniteit in geslachtscellen \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \|---\|---\| \| Testmethode \| OESO 476 \| \| Soorten \| Bacterie \| \| Conclusie \| Schadelijke effecten waargenomen \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| Testmethode \| OECD 474 \| \| Soorten \| Bacterie \| \| Conclusie \| Geen schadelijke effecten waargenomen \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| m-phenylenebis(methylamine) \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| \| \| Conclusie \| Geen schadelijke effecten waargenomen \| \| Andere informatie \| \| Kankerverwekkendheid \| Product / ingrediënt \| m-phenylenebis(methylamine) \| \|---\|---\| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| \| \| Blootstellingsroute \| \| \| Doelorgaan \| \| \|---\|---\| \| Duur \| \| \| Test \| \| \| Resultaat \| \| \| Conclusie \| Geen schadelijke effecten waargenomen \| Giftigheid voor de voortplanting STOT bij eenmalige blootstelling Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. STOT bij herhaalde blootstelling Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Gevaar bij inademing Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Effecten op lange termijn Weefsel vernietigende bijwerking: Het product bevat stoffen die bijtend zijn. Als damp of aerosolen worden ingeademd, kan dit schade brengen aan de longen en irritatie en een branderig gevoel veroorzaken in de luchtwegen alsmede hoesten. Bijtende stoffen kunnen irreversibele beschadigingen veroorzaken aan de ogen. Bijt in de huid. Overige informatie Geen bijzondere RUBRIEK 12: Ecologische informatie \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \|---\|---\| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Watervlo \| \| Milieucompartiment \| \| \| Duur \| 48 uur \| \| Test \| EC50 \| \| Resultaat \| 230 mg/L \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Alg \| \| Milieucompartiment \| \| \| Duur \| 72 uur \| \| Test \| \| \| Resultaat \| 700 mg/L \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Vis \| \| Milieucompartiment \| \| \| Duur \| 96 uur \| \| Test \| LC50 \| \| Resultaat \| 460 mg/L \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Bacterie \| \| Milieucompartiment \| \| \| Duur \| 24 uur \| \| Test \| EC50 \| \| Resultaat \| 390 mg/L \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| Testmethode \| \| \|---\|---\| \| Soorten \| Vis \| \| Milieucompartiment \| \| \| Duur \| 96 uur \| \| Test \| LC50 \| \| Resultaat \| 110 mg/L \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Watervlo \| \| Milieucompartiment \| \| \| Duur \| 48 uur \| \| Test \| EC50 \| \| Resultaat \| 23 mg/L \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Alg \| \| Milieucompartiment \| \| \| Duur \| 72 uur \| \| Test \| EC50 \| \| Resultaat \| >50 mg/L \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| Testmethode \| \| \| Soorten \| Watervlo \| \| Milieucompartiment \| \| \| Duur \| 21 dagen \| \| Test \| NOEC \| \| Resultaat \| 3 mg/L \| \| Andere informatie \| \| \| Product / ingrediënt \| m-phenylenebis(methylamine) \| \| Testmethode \| OESO 202 \| \| Soorten \| Watervlo \| 12.2. Persistentie en afbreekbaarheid \| Product / ingrediënt \| benzylalcohol \| \|---\|---\| \| Afbreekbaar in water milieu \| Ja \| \| Testmethode \| \| \| Resultaat \| \| \|---\|---\| \| Product / ingrediënt \| 3-aminomethyl-3,5,5-trimethylcyclohexylamine \| \| Afbreekbaar in water milieu \| Nee \| \| Testmethode \| \| 12.3. Bioaccumulatie 12.4. Mobiliteit in de bodem Geen gegevens beschikbaar 12.5. Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling Dit mengsel/product bevat geen stoffen die aan de criteria voldoen om ze als PBT en/of zPzB te classificeren. 12.6. Andere schadelijke effecten Het product bevat stoffen die ongewenste langetermijnbijwerkingen kunnen geven aan het watermilieu. RUBRIEK 13: Instructies voor verwijdering 13.1. Afvalverwerkingsmethoden Dit product valt onder de wetgeving inzake gevaarlijke afvalstoffen. HP 6 - Acute toxiciteit HP 8 - Corrosief HP 13 - Sensibiliserend Voorkom weglopen naar meren, rivieren, riolering, e.d. Inhoud/verpakking afvoeren naar overeenkomstig de plaatselijke/regionale/ nationale/internationale voorschriften. Verordening (EU) Nr. 1357/2014 van de Commissie van 18 december 2014 betreffende afvalstoffen. EAC-code Niet van toepassing Specifieke etikettering Niet van toepassing Verontreinigde emballage Emballage met restinhoud van het product wegwerken volgens dezelfde voorwaarden als het product. RUBRIEK 14: Informatie met betrekking tot het vervoer 14.1 - 14.4 Het product valt onder de conventies voor gevaarlijke goederen. ADR/RID "MARINE POLLUTANT" Nee IATA 14.5. Milieugevaren Niet van toepassing 14.6. Bijzondere voorzorgen voor de gebruiker Niet van toepassing 14.7. Vervoer in bulk overeenkomstig bijlage II bij Marpol en de IBC-code Geen gegevens beschikbaar RUBRIEK 15: Regelgeving 15.1. Specifieke veiligheids-, gezondheids- en milieureglementen en -wetgeving voor de stof of het mengsel Beperkingen bij gebruik Het product mag niet beroepshalve worden gebruikt door personen jonger dan 18 jaar. Zwangere en zogende vrouwen mogen niet worden blootgesteld aan de invloeden van het product. Om zulke invloeden tegen te gaan zou de werkplek van een technische installatie of inrichting moeten worden voorzien. Eisen t.o.v. speciale opleidingen Geen bijzondere eisen. SEVESO - Gevarencategorieën / Gevaarlijke stoffen Niet van toepassing Overig Voelbaar waarneembaar. Moet geleverd worden in emballage met kindveilige sluiting als het product en détail verkocht wordt. Bronnen Richtlijn 94/33/EG van de Raad van 22 juni 1994 betreffende de bescherming van jongeren op het werk. Arbeidsomstandighedenwet 1998 en laatste Arbeidsomstandighedenbesluit 01-01-2021. Verordening (EU) Nr. 1357/2014 van de Commissie van 18 december 2014 betreffende afvalstoffen. Verordening (EG) nr. 1272/2008 van het Europees Parlement en de Raad van 16 december 2008 betreffende de indeling, etikettering en verpakking van stoffen en mengsels (CLP). Verordening (EG) nr. 1907/2006 van het Europees Parlement en de Raad van 18 december 2006 inzake de registratie en beoordeling van en de autorisatie en beperkingen ten aanzien van chemische stoffen (REACH). 15.2. Chemischeveiligheidsbeoordeling Nee RUBRIEK 16: Overige informatie De volledige tekst van ter H-zinnen genoemd in rubriek 3 H302, Schadelijk bij inslikken. H312, Schadelijk bij contact met de huid. H314, Veroorzaakt ernstige brandwonden en oogletsel. H317, Kan een allergische huidreactie veroorzaken. H332, Schadelijk bij inademing. H412, Schadelijk voor in het water levende organismen, met langdurige gevolgen. Afkortingen en acroniemen ADN = Europese wetgeving met betrekking tot het vervoer van gevaarlijke goederen over binnewateren ADR = Europese overeenkomst met betrekking tot het vervoer van gevaarlijke goederen over de weg ATE = Acuut toxiciteitsschatting BCF = Bioconcentratie Factor CAS = Chemical Abstracts Service CE = Conformité Européenne CLP = Indeling, etikettering en verpakking van stoffen en mengsels [Verordening (EG) No. 1272/2008] CSA = Chemische Veiligheidsbeoordeling CSR = rapporten over de chemische veiligheid (CSR - Chemical Safety Reports) DNEL = De afgeleide dosis zonder effect EAC = Europese Afval Cataloog EINECS = European INventory of Existing Commercial Substances ES = blootstellingsscenario EUH zin = CLP-specifieke gevaarszin GHS = Globaal geharmoniseerd systeem voor indeling, kenmerking en etikettering van chemische stoffen en mengsels IATA = Internationaal Lucht Transport Vereniging IBC = Tussentijdse bulk container IMDG = Internationaal Maritiem Transport voor Gevaarlijke goederen LogPow = Logaritme van de octaan/water partitie coëfficiënt MARPOL = Internationale conventie voor de preventie van vervuiling door schepen, 1973 en aangepast door het protoclol van 1978. ("Marpol" = zee vervuilend) OESO = Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling PBT = Persistent, Bioaccumulatief en Toxisch PNEC = Voorspelde geen effect concentratie RID = Regelgeving met betrekking tot het vervoer van gevaarlijke goederen over het spoor RRN = REACH registratie nummer SCL = Specifieke concentratielimiet. SVHC = Zeer zorgwekkende stoffen STOT-RE = specifieke doelorgaantoxiciteit - herhaalde blootstelling STOT-SE = specifieke doelorgaantoxiciteit - enkelvoudige blootstelling TGG = Tijd gewogen gemiddelde UVCB = Samengesteld koolwaterstofmateriaal VN = Verenigde Naties VOS = Vluchtige Organische Stoffen zPzB = zeer Persistent en zeer Bioaccummulatief Overig De indeling van het stof/mengsel ten aanzien van de gevaren voor de gezondheid in overeenstemming zijn met de berekeningsmethoden die door Verordening (EC) nr 1272/2008 (CLP) Het veiligheidsinformatieblad is gevalideerd door H.A.B. Overig Veranderingen in verhouding tot de vorige belangrijke correctie (eerste cijfer in de SDS-versie, zie rubriek 1) van dit veiligheidsinformatieblad zijn gemarkeerd met én blauwe driehoek. De inlichtingen in dit veiligheidsinformatieblad gelden alleen voor het product genoemd bij rubriek 1 en hoeven niet te gelden bij gebruik samen met andere producten. Het is aan te bevelen dit veiligheidsinformatieblad af te geven aan de eigenlijke gebruiker van het product. De genoemde informatie is niet te gebruiken als productspecificatie. Land-taal: NL-nl	0.908453	4,184
<urn:uuid:4f3278a2-d891-4533-87c4-8b195572c96b>	Reumatische aandoeningen en goed gebruik van glucocorticoïden 1 Informatie door patiënten voor patiënten Deze brochure wil je helpen je aandoening zelf zo goed mogelijk aan te pakken. Door te leren over je aandoening en de impact ervan op je lichaam, zet je zelf een stap in de goede richting. Informeer ook jouw familie en vrienden. Probeer je aanpak met hen te bespreken zodat ze jou beter kunnen begrijpen en helpen waar nodig. Hierbij kan het belangrijk zijn jouw eigen kennis van glucocorticoïden (GC) met hen te delen. Deze brochure is niet enkel bedoeld als informatiemiddel maar tevens als een instrument ter bevordering van de dialoog met je arts en apotheker. Deze laatsten blijven trouwens je belangrijkste gesprekpartners. Deze tekst kan je ook downloaden op de websites van ReumaNet, Patient Partners en van Eupati. (gebaseerd op een Ronde Tafelgesprek met patiënten met reumatische aandoeningen van ReumaNet, Patient Partners en Eupati, dr Westhovens, apothekers (2017) en op de wetenschappelijke Eular-richtlijnen 2 ). Referenties: 1. Voor indicaties/ aangewezen dosis, zie bijsluiters van specifieke producten http://bijsluiters. fagg-afmps.be 2. van der Goes MC et al. Monitoring adverse events of low-dose glucocorticoid therapy: EULAR recommendations for clinical trials and daily practice. Ann Rheum dis 2010;69:1913-1919. 3. van der Goes MC et al. Patient and rheumatologist perspectives on glucocorticoids: an exercise to improve the implementation of the European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2010;69:1015-1021. Inleiding Glucocorticoïden (GC), in de volksmond ook cortisonen genoemd, zijn snelwerkende medicijnen die ontstekingsreacties remmen. Ze remmen de schade af die als gevolg van de ziekte (bv bij reumatoïde artritis) in de gewrichten ontstaat. Cortisone wordt niet gebruikt als pijnstiller op zich, maar wel tegen ontstekingen die de oorzaak zijn van de pijn. Sinds men 70 jaar geleden het werkingsmechanisme van cortisone (stresshormonen) ontdekte, is de wetenschap rond reumatische aandoeningen uiteraard al heel wat verder gevorderd en zijn er nieuwere generaties van geneesmiddelen tegen artritis ontwikkeld. Men noemt ze de Disease Modifying Antireumatic Drugs, afgekort DMARDs. De eerste generatie DMARDs zijn van chemische aard; sinds enkele jaren heeft men ook biologische middelen ontwikkeld. Deze producten zetten eveneens een rem op het overmatig werkende afweersysteem, maar hebben minder ernstige nevenwerkingen dan cortisone bij chronisch gebruik. Nochtans wordt ook cortisonen vandaag nog ingezet bij de behandeling van artritis. Ze hebben namelijk het voordeel dat ze sneller werken dan DMARDs. Op die manier remmen ze de ontsteking reeds af in afwachting van het maximale effect van DMARDs. Ze temperen niet enkel de pijn en de zwelling, maar verhinderen tevens dat de ziekte te snel evolueert. 1-3 Cortisone wordt niet enkel ingezet bij de opstart van DMARDs. Ook wanneer de ziekte af en toe opflakkert voegt men vaak cortisone kortstondig toe om de opflakkering de kop in te drukken. Soms zal je arts hier opteren voor wat hij een 'pulstherapie' noemt. Dit houdt in dat via injectie een hogere dosis in de bloedbaan wordt ingespoten. Dit kan éénmalig zijn of zo nu en dan herhaald worden, afhankelijk van de ernst van je aandoening en je reactie op het medicijn. 4-10 Er wordt veel klemtoon gelegd op het juist en veilig gebruik van glucocorticoïden. Ze worden best gebruikt gedurende een zo kort mogelijke periode, en in functie van de noden van de patiënt. De behandelingsduur is dus vaak verschillend. De sterkte van cortisone wordt klassiek uitgedrukt in mg prednison zodat men altijd eenzelfde vergelijkingspunt heeft. We maken een onderscheid tussen: 1. kort gebruik (< 6 maanden) en langduriger gebruik (> 6 maanden) 2. lage dosis (≤ 7,5 mg/dag prednison equivalent) en hoge dosis (> 7,5mg/dag prednison equivalent) 3. andere informatienoden Referenties: 1. Smolen S et al. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016; 388: 2023–38. 2. Kirwan JR. Combination Therapy Including Glucocorticoids: The New Gold Standard for Early Treatment in Rheumatoid Arthritis? Annals of Internal Medicine 2012 Volume 156 Number 5: 390-391. 3. Bakker MF.et al. Low-Dose Prednisone Inclusion in a Methotrexate-Based, Tight Control Strategy for Early Rheumatoid Arthritis. Annals of Internal Medicine 2012 Volume 156 Number 5: 329-339. 4. De Jong PH et al. Induction therapy with a combination of DMARDs is better than methotrexate monotherapy: ﬁrst results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis 2013; 72: 72–78. 5. Combe B. et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis 2017; 76: 948–959. 6. Puolakka K. Reumatoïde artritis – Duodecim Medical Publications Ltd 2016. 7. Singh JA et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatology 2016; 68 (1): 1–26. 8. Albrecht KA et al. German guidelines for the sequential medical treatment of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs. Rheumatol Int 2014; 34: 1–9. 9. Gaujoux-Viala C. et al. Recommendations of the French Society for Rheumatology for managing rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2014; 81: 287–297. 10. Gaujoux-Viala C. & Gossec L. When and for how long should glucocorticoids be used in rheumatoid arthritis? International guidelines and recommendations. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1318 (2014) 32–40. 1. Kort gebruik en nood aan langduriger gebruik (kort: minder dan 6 maanden) In het begin van de ziekte, bijvoorbeeld reumatoïde artritis, zal men ernaar streven om zeker na 6 maanden te stoppen met cortisone (vaak al na 3 maanden). De inname van cortisone is in dat geval tijdelijk. De behandeling zal zo snel mogelijk starten met methotrexaat en cortisone (tabletten of injectie) gedurende korte tijd om de schade door reumatoïde artritis zoveel mogelijk te beperken (Smolen et al., 2017 advise 6 page 967). De dosis is verschillend van patiënt tot patiënt en is onder meer afhankelijk van de individuele ziektetoestand, de risicofactoren en gelijktijdig ingenomen of toegediende medicatie. 1 Enkele praktische tips: Voor je zorgverstrekker is het niet altijd vanzelfsprekend om je kennisniveau over je aandoening en behandeling in te schatten. Zij zijn vragende partij dat je zelf initiatief neemt in de dialoog! * Vraag voldoende uitleg aan je reumatoloog, zowel over de dosis als over de bijwerkingen. Spreek er ook over met je huisarts. * Vraag daarna voldoende uitleg aan je huisapotheker, zowel over de dosis als over de bijwerkingen, alsook de eventuele combinatie met andere geneesmiddelen. * Neem je medicatie 's ochtends om in harmonie te zijn met de productie van lichaamseigen cortisol. Voor sommige tabletten kan inname met wat confituur of yoghurt de mogelijke slechte smaak camoufleren. * Stop de medicatie geleidelijk, dus niet in één keer, want het lichaam moet terug eigen cortisol beginnen aanmaken. - De productie van cortisol door je bijnier volgt een circadiaans ritme; dat wil zeggen dat de productie niet op elk moment van de dag gelijk is. Je cortisolproductie is het hoogst 's morgens en het laagst 's avonds. Het zorgt bij het ontwaken o.a. voor je hongergevoel. Dit verklaart bijvoorbeeld waarom glucocorticoïden je eetlust kunnen aanwakkeren. Omwille van dit circadiaans ritme is het belangrijk dat je cortisone tabletten 's ochtends inneemt (tenzij de arts je iets anders heeft gezegd). Hierdoor boots je dit natuurlijk ritme na, wat het beste is voor je lichaam. - Cortisone kan het normale evenwicht verstoren. Als je de inname van cortisone plots stopt, dan kan het gebeuren dat je lichaamseigen productie niet goed meer functioneert en je bijgevolg niet meer beschermd bent tegen infecties. M van der Goes et al. Patient and rheumatologist perspectives on glucocorticoids. Ann Rheum Dis 2010;69:1015−1021 Referentie: 1. Door het korte gebruik zal men de bijwerkingen in de hand houden, maar toch blijft het ook in dit geval belangrijk om op voorhand te weten hoe het geneesmiddel in jouw lichaam zal werken en wat je hier preventief kan aan doen. Je weet immers niet op voorhand hoe lang je cortisone nodig zal hebben. Daarom is het belangrijk om van bij het begin pro-actief in te spelen op mogelijke bijwerkingen. Enkele praktische tips: * Pas zoveel mogelijk jouw eetgewoonten aan: inname van voldoende calcium via zuivelproducten en groene groenten, het aantal alcoholhoudende consumpties beperken en stoppen met roken. * Opvolgen van botontwikkeling, cholesterol (hart- en vaatziekten), bloedsuiker (diabetes). * Opvolgen van gewicht door het hongergevoel te stillen via gespreide en kleine innames. Daarnaast is voldoende beweging belangrijk. Langdurig gebruik (> 6 maanden) moet steeds gebeuren onder nauw toezicht van een arts. Bekijk samen of het nog nodig is om de cortisone behandeling verder te zetten. Het is belangrijk vooral te kijken naar de lange termijn gevolgen en deze zo goed mogelijk op te volgen. Je bouwt zelf ervaring op in het leven met je aandoening. Gebruik die om je ziekte samen met je arts zo goed mogelijk onder controle te brengen. Een cortisone-kaart kan hierbij helpen. Stop nooit abrupt met cortisone (want er is een risico op het falen van de bijnierschors, met tekenen van algemene zwakte, lage bloeddruk bij overgang naar rechtstaan, depressie). Bouw geleidelijk af, en spreek erover met je arts. Enkele praktische tips: * Door de botontkalking kan je mogelijk sneller iets breken. Jouw arts kan je calcium, vitamine D of bisfosfonaten voorschrijven om dit te voorkomen (indien prednison equivalent ≥ 7,5 mg/ dag gedurende > 3 maanden). * Door het gebruik van cortisone kan het zijn dat wonden niet op de normale manier genezen. Het is belangrijk je daarvan bewust te zijn en eventuele wonden goed te verzorgen (om infecties te voorkomen). * Opvolgen van spierpijn en vermoeidheid. * Patiënten maken zich ook zorgen rond het functioneren van de nieren maar hiertoe zijn weinig bewezen bijwerkingen in de literatuur (komt weinig voor). Tevens is er bezorgdheid rond het ontstaan van maagzweren, maar pijnstillers zoals nietsteroidale anti-inflammatoire geneesmiddelen hebben eigenlijk een hoger risico. 1 Malfertheiner et al. Referentie: 1. Lancet2009;374:1449-1461. Overzicht van mogelijke risico's bij langdurige of hoge dosering van cortisone en preventieve maatregelen 1-3 2. Lage dosis en hogere dosis (laag: < 7,5 mg – medium tot hoog: > 7,5 mg - < 100 mg prednison equivalent) 1 Het is belangrijk om snel te starten met medicatie om zo de verdere evolutie snel tegen te houden, en een meer ingrijpende therapie met biologicals of andere geneesmiddelen te kunnen uitstellen. De 2016 Europese Eular-richtlijnen pleiten voor een start met traditionele DMARD monotherapie bij reumapatiënten en een korte periode van cortisone. 2 Tevens zal gestreefd worden naar een lage ziekteactiviteit in plaats van een volledige remissie (symptoomvrij zijn), wat op langere termijn een betere ziektecontrole met zich meebrengt. Wat ook de dosis is die je gebruikt, stel steeds de vraag of je met een lagere dosis ook voldoende je ziekte onder controle zou hebben, en bespreek dit met jouw arts bij elke raadpleging. Naarmate je cortisone langer gebruikt, en/of in hogere dosis gebruikt, is het ook belangrijk om goed te luisteren naar je lichaam met betrekking tot bijwerkingen die optreden. Bijwerkingen kunnen ook voorkomen in het begin van een behandeling en bij lage dosis. Voor patiënten is vooral de slapeloosheid (het zich opgejaagd voelen) in het begin opmerkelijk, en wordt men dit "gewoon" naarmate men cortisone langer neemt, en heeft men hier geen last van in hogere dosis. Verder zijn voor de patiënt de huidstriemen opvallend. Het dunner worden van de huid verdient de nodige aandacht. De eventuele slechte smaak kan je verdoezelen door dit met wat confituur of yoghurt of iets anders in te nemen. Bijwerkingen komen echter vaker voor bij hogere doseringen. Zo zullen vooral je behandelende artsen oog hebben voor het ontwikkelen van infecties en dit, samen met jou, goed opvolgen. Het proactief opvolgen van de volgende bijwerkingen bij langduriger gebruik, zijn zowel een taak van jouw zorgverstrekkers, als van jezelf. Betrek familie en vrienden erbij: * Opvolgen van botontkalking * Opvolgen van hart- en vaatziekten * Opvolgen van suikerziekte (bloedsuiker) * Opvolgen van gewicht (beweging, voedingsgewoonten) * Opvolgen van de druk in de ogen (cataract) * Wonden goed verzorgen (om infecties te voorkomen) * Opvolgen van spierpijn en vermoeidheid (spierzwakte) Westhovens et al, 2017, Editorial – doi:10.1093/rheumatology/kex271. 2. Afhankelijkheid van cortisone komt voor bij een aantal patiënten met diverse ziektebeelden. Vaak gaat het om patiënten die hun ziekte zelf "regelen" en buiten de arts om cortisone nemen en stoppen. Daarom is het belangrijk om steeds in overleg met je arts de behandeling af te bouwen of terug op te starten. Een ruime therapieplanning door de reumatoloog die vertrekt vanuit een heel goede dialoog tussen patiënt en reumatoloog, is belangrijk voor een goede opvolging van de behandeling. Het opbouwen van een goede vertrouwensband met de zorgverstrekkers is in het begin heel belangrijk, om dan nadien ook zelf vragen te kunnen stellen en de behandeling mee te sturen. Interacties met andere geneesmiddelen zijn mogelijk, maar kunnen proactief worden aangepakt. Bijvoorbeeld de combinatie van cortisone met bloedverdunners dient goed te worden opgevolgd. Telkens je een geneesmiddel combineert met cortisone, spreek er dan over met je arts, apotheker of verpleegkundige. 3. Andere informatienoden? Op reis ? * Als dat je gerust kan stellen, vraag dan een attest aan je reumatoloog/arts dat je cortisone voor eigen gebruik nodig hebt (dit is echter geen noodzaak). * Neem je geneesmiddelen mee in je handbagage zodat je ze op elk moment bij je hebt (het bagageruim van een vliegtuig is als een diepvries en biedt niet de ideale bewaarcondities). * Indien je langere tijd weggaat, zorg dan dat je vooraf weet of je geneesmiddel beschikbaar is in het buitenland. Je staat nooit alleen * Bespreek de evolutie van je gezondheidstoestand met jouw arts, apotheker, kinesist, verpleegkundige. Kortom, betrek al jouw omringende zorgverstrekkers bij jouw behandeling. * Betrek jouw familie en vrienden bij je behandeling zodat ze jou kunnen herinneren aan de nodige opvolgingen in geval van lange termijn behandeling. Jong of oud: kies het informatiekanaal dat jou het meest aanspreekt. Heb je liefst een brochure? * Vraag je behandelende arts, apotheker,kinesist, verpleegkundige om brochures specifiek voor patiënten. Deze kan je dan later op je gemak lezen als aanvulling op het gesprek met jouw zorgverstrekkers. * Deze documenten kunnen opnieuw aanzetten tot overleg met jouw zorgverstrekkers Het is normaal dat je niet alles in één keer/raadpleging begrepen hebt. . Voor de meer digitale liefhebbers * Bekijk online de digitale tools, bijvoorbeeld beschikbare apps, die jou kunnen helpen om de evolutie van jouw gezondheidstoestand beter in kaart te brengen en op te volgen. Hierdoor is het mogelijk bepaalde patronen te herkennen, en via zelfmanagement op tijd in te grijpen. Vaak vind je brochures ook online. Uiteraard zijn er ook degelijke websites. RA = reumatoïde artritis Startdatum Stopdatum Juiste dosering Bijkomende gebruiksinformatie Afbouwdosis 1 Afbouwdosis 2 Afbouwdosis 3 Afbouwdosis 4 Afbouwdosis 5 Afbouwdosis 6 Afbouwdosis 7 Afbouwdosis 8 Afbouwdosis 9 Afbouwdosis 10… … … Andere geneesmiddelen die je mag stoppen na volledige afbouw van je cortisone? \| Juiste dosering \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| Stopdatum \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| Startdatum \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| Andere geneesmiddelen die je mag stoppen na volledige afbouw van je cortisone? \| \| \| Afbouwdosis 1 \| Afbouwdosis 2 \| Afbouwdosis 3 \| Afbouwdosis 4 \| Afbouwdosis 5 \| Afbouwdosis 6 \| Afbouwdosis 7 \| Afbouwdosis 8 \| Afbouwdosis 9 \| Afbouwdosis 10 \| … \| … \| … \| \| Notas	0.922086	1,043
<urn:uuid:b4ccc471-ee0d-42f0-837a-09635ed72b9b>	Modulaire revisie van de richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' (Modular revision of the guideline 'Diagnostics and treatment of pain in patients with cancer') A. de Graeff 1 , M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, M.J.M.M Giezeman † , H. M. Klaren-Florijn, B. Kramp, M.J.M. Martens, M. J. Oortman, P. Oosterhof, A.K.L. Reyners, M.A.S. Schielke, M.C. Sieders, M.F.M. Wagemans, M.G. Gilsing, I. van Trigt. 1 De Bilt, voorzitter van de richtlijnwerkgroep Internist-oncoloog, UMC Utrecht, en hospice-arts Academisch Hospice Demeter, Afdeling Medische Oncologie, UMC Utrecht 3583 CX Utrecht Heidelberglaan 100 E-mail: [email protected] Samenvatting De richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' (laatste versie 2015) is in 2019 modulair herzien en samengevoegd met de richtlijn 'Pijn in de palliatieve fase'. De leden van de werkgroep zijn gemandateerd namens diverse wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen. De modules over nietmedicamenteuze behandeling, medicamenteuze behandeling, invasieve behandeling en speciale patiëntengroepen zijn evidence-based herzien. Sommige andere consensus-based modules zijn herzien of nieuw toegevoegd. In dit artikel wordt een kort overzicht gegeven van de meest relevante veranderingen, nieuwe modules en belangrijkste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn. Summary The guideline 'Diagnostics and treatment of pain in patients with cancer' (last version 2015) was partly revised in 2019 and combined with the guideline 'Pain in the palliative phase’. The members of the working group were mandated by several scientific, professional and patient organisations. Modules about non- pharmacological treatment, pharmacological treatment, invasive treatment and specific patient groups were revised evidence-based. Some consensus-based modules were also revised or added. In this paper a short summary is given of the main changes, additions and most important recommendations of the new guideline. Trefwoorden Pijn, richtlijn, kanker Key words Pain, guideline, cancer Belangenconflicten Geen gemeld. Inleiding De eerste versie van de evidence-based richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) 'Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' verscheen in 2008. In 2015 verscheen de tweede versie, waarin een aantal van de modules werd herzien. De eerste versie van de richtlijn 'Pijn in de palliatieve fase' kwam in 1996 tot stand als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. Consensus-based revisies volgden in 2005, 2008 en 2010 en werden opgenomen in de richtlijnenboeken palliatieve zorg van de Vereniging van Integrale Kankercentra van 2005, respectievelijk 2010 1 . In 2017 is een werkgroep van start gegaan, die tot doel had om een aantal modules van de NVA-richtlijn, die in 2015 niet waren aangepast, te herzien, en om bovengenoemde richtlijnen samen te voegen. Daarnaast is door de werkgroep ook een richtlijn opgesteld over de behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen (hier verder niet besproken). De leden van de werkgroep zijn gemandateerd namens het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG), de Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Palliactief, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), de Nederlandse Verenigingen voor Anesthesiologie (NVA), Interne Geneeskunde (NIV), Artsen voor Longziektes en Tuberculose (NVALT), Neurologie (NVN), Klinische Geriatrie (NVKG) en Ziekenhuisapothekers (NVZA), de Patiëntenfederatie Nederland en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK). De NVA is eigenaar van de richtlijn. De richtlijn is gefinancierd en begeleid door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De modules over niet-medicamenteuze behandeling (warmte, massage, oefentherapie, ontspanningsoefeningen, cognitieve gedragstherapie en TENS), medicamenteuze behandeling (paracetamol, NSAID's, zwak werkende opioïden en bijwerkingen van opioïden) en invasieve behandeling (chordotomie, plexus coeliacusblokkade, spinale toediening van opioïden, plexus hypogasticusblokkade, lower end block en neurolyse perifere zenuw) zijn evidence-based herzien. Sommige andere consensus-based modules zijn t.o.v. de vorige NVA-richtlijn herzien (toediening, dosering en dosistitratie van opioïden, patiënten in de stervensfase) of nieuw toegevoegd (anamnese, ondersteunende zorg, algemene aanbevelingen t.a.v. medicamenteuze behandeling, lokale toediening van opioïden, opioïd-geïnduceerde hyperalgesie en medicamenteuze behandeling bij patiënten met leverfunctiestoornissen). De richtlijn heeft betrekking op pijn bij patiënten met kanker, zowel in de curatieve als in de palliatieve fase. De richtlijn is in december 2019 geautoriseerd/geaccordeerd door alle bovengenoemde partijen. De richtlijn is onder andere in te zien op de richtlijnendatabase van de Federatie van Medisch Specialisten en op Pallialine 2 en de bijbehorende beslisbomen op Oncoguide 3 . Een samenvatting is te vinden op de app PalliArts. Op de website kanker.nl is informatie voor patiënten beschikbaar. Hieronder wordt een beknopt overzicht gegeven van de belangrijkste aanpassingen en de nieuwe modules van de richtlijn. Zie ook Tabel 1 voor de belangrijkste aanbevelingen van deze modules. Bespreking inhoud Anamnese Er worden aanbevelingen gegeven over de wijze waarop de pijnanamnese wordt afgenomen en over de inhoud ervan (zie ook Tabel 1). Bij moeilijk behandelbare pijn wordt het gebruik van de gestructureerde pijnanamnese van V&VN aanbevolen. Ondersteunende zorg In deze module wordt het belang benadrukt van: * de eigen regie van de patiënt, zelfmanagement, de beschikbaarheid van een zorgplan en duidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap; * een up-to-date medicatieoverzicht, waarbij zowel de patiënt zelf als de voorschrijver en de apotheker verantwoordelijk zijn voor de actualiteit ervan; * ondersteuning van: o de patiënt door bijv. lotgenotencontact, pijnteam, gespecialiseerde verpleegkundigen c.q. verpleegkundig specialisten, fysiotherapeut, apotheker, maatschappelijk werker, psycholoog en/of geestelijk verzorger; o de naasten; o de patiënt en/of zorgverleners door consultatie van een palliatief team. Niet-medicamenteuze behandeling In de richtlijn worden massage (klassieke en/of hand- of voetmassage, uitsluitend voor een kortdurend effect) en ontspanningsoefeningen, al dan niet in combinatie met geleide verbeelding, aangeraden als aanvulling op andere behandelingen. Oefentherapie, cognitieve gedragstherapie en TENS worden niet aanbevolen. Medicamenteuze behandeling De orale of transdermale toedieningsweg heeft de voorkeur, tenzij dit niet mogelijk is en/of onvoldoende snel tot effect leidt. Parenteraal heeft de subcutane route de voorkeur, tenzij deze is gecontra-indiceerd (bij perifeer oedeem, stollingsproblematiek of slechte circulatie). Als een zeer snel effect wordt nagestreefd, heeft de intraveneuze toedieningsweg de voorkeur. Onderhoudsmedicatie wordt op vaste tijden en stapsgewijs gegeven met paracetamol (maximaal 3dd 1000 mg p.o. of rectaal bij langdurig gebruik) als stap 1 en een sterkwerkend opioïd als stap 2. De aanbevelingen t.a.v. het toevoegen van NSAID's (alleen na zorgvuldige afweging van risico's en mogelijke baten) en het weglaten van zwak werkende opioïden zijn niet anders dan in de vorige richtlijn. Anders dan in de vorige richtlijn wordt (vanwege de onzekere waarde ervan en het beperken van polyfarmacie) aangeraden om bij stap 2 paracetamol op 'zo nodig' te zetten. Evenals in de vorige richtlijn wordt er i.h.a. geen voorkeur voor een specifiek sterk werkend opioid (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon of tapentadol) uitgesproken. Het gebruik van methadon wordt alleen aangeraden voor of in overleg met mensen met ervaring met dit middel. Als toediening per os niet mogelijk of gewenst is of als er sprake is van obstipatie, is er een voorkeur voor fentanyl. Het effect van alle middelen kan na 24 uur worden beoordeeld. Bij pijnlijke huidulcera kan gebruik van morfinegel worden overwogen als systemisch toegediende analgetica onvoldoende effect hebben. De aanbevelingen t.a.v. de behandeling van bijwerkingen van opioïden zijn grotendeels onveranderd. Bij obstipatie ondanks adequaat gebruik van laxantia kan naast opioïdrotatie ook het gebruik van opioïdantagonisten (methylnaltrexon, naloxegol) worden overwogen. Bij de behandeling van jeuk bij oraal toegediende opioïden kan naast ondansetron ook paroxetine worden overwogen. In de nieuwe richtlijn wordt het beeld van de opioïd-geïnduceerde hyperalgesie voor het eerst beschreven. Hier moet aan gedacht worden als zich bij een hoge dosis of een snelle dosisverhoging van een opioïd hyperalgesie, allodynie en/of myoclonieën voordoen en de pijn zich buiten de oorspronkelijke pijnregio uitbreidt. Vermindering van het opioïd en starten met methadon, opioïdrotatie of behandeling met esketamine worden als behandelingen aanbevolen. Invasieve behandelingen De update heeft geen aanleiding gegeven om de aanbevelingen t.a.v. invasieve behandelingen in essentie te wijzigen. Er kan geen uitspraak worden gedaan over de keuze voor de techniek bij plexus coeliacusblokkade (endoscopisch versus uitwendig) of over de keuze tussen plexus coeliacusblokkade versus splanchnicusblokkade. Speciale patiëntengroepen Bij patiënten met leverfunctiestoornissen hoeft de dosering van paracetamol (maximaal 3dd 1000 mg) niet te worden aangepast. NSAID's worden bij voorkeur niet gegeven. Opioïden moeten voorzichtig worden gegeven met goede monitoring van de bijwerkingen. Fentanyl is het middel van voorkeur. De aanbevelingen voor de behandeling van pijn bij patiënten in de stervensfase zijn meer in detail uitgewerkt. Zie hiervoor Tabel 1. Conclusie Er is thans één evidence-based landelijke richtlijn over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, zowel in de curatieve als in de palliatieve fase, geautoriseerd c.q. geaccordeerd door alle relevante wetenschappelijke, beroeps en patiëntenverenigingen en met de NVA als eigenaar. Naast de richtlijn zijn ook beslisbomen beschikbaar op Oncoguide. Naar verwachting zal de richtlijn bijdragen aan het optimaliseren en standaardiseren van de zorg voor patiënten met kanker en pijn. De richtlijn zal in de toekomst steeds modulair worden gereviseerd om deze up to date te houden. Er wordt reeds gewerkt aan een herziening van de modules over behandeling van pijn bij ouderen en bij patiënten met nierfunctiestoornissen. Referenties 1. De Graeff A, Verhagen EH, Besse TC, Crul BJP, Krol RJA. Richtlijn Pijn in de palliatieve fase in de palliatieve fase. In: De Graeff A, Van Bommel JMP, Van Deijck RHPD, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EJ (red). Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2010, pp.527-574. 2. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. . https://richtlijnendatabase.nl/ en https://www.pallialine. 3. Beslisbomen Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. https://www.oncoguide.nl. Tabel 1. Belangrijkste aanbevelingen van gereviseerde en nieuwe modules M.b.t. de anamnese: * Neem de tijd voor de pijnanamnese en neem zo nodig een hetero-anamnese af. * Geef de beschrijving van de pijn weer in de eigen woorden van de patiënt. * Betrek in de analyse ook de omgeving van de patiënt. * Analyseer iedere pijnklacht afzonderlijk. * Besteed aandacht aan: - de ernst, het karakter, de duur en het verloop van de pijn. Maak daarbij onderscheid tussen achtergrondpijn en eventuele doorbraakpijn; - de fysieke, psychische, sociale en spirituele dimensie van de pijn; - de oorzaak van de pijn; - factoren die de pijn veroorzaken of beïnvloeden (in positieve of negatieve zin); - de invloed op fysiek, psychisch en sociaal functioneren; - de invloed van klachten op het functioneren overdag (sociale contacten, hobby's, werk) en 's nachts (slapen); - de betekenis die aan de pijn wordt toegekend; - de invloed van klachten op de ervaren kwaliteit van leven; - eerdere behandelingen (inclusief zelfmedicatie) van de pijn en het effect en de bijwerkingen daarvan; - verwachtingen, weerstanden en angst ten aanzien van de pijnbehandeling (m.n. gedachten over bijwerkingen en over verslaving of versnelling van het overlijden), mede in relatie tot eerdere ervaringen hiermee; - de rol van de naasten bij de pijn, het pijngedrag en de behandeling. * Maak op basis van de aard van de pijn en eventuele begeleidende verschijnselen onderscheid tussen nociceptieve en neuropatische pijn. * Vraag naar comorbiditeit en ga na of deze van invloed is op de (medicamenteuze) behandeling. * Maak bij moeilijk behandelbare pijn gebruik van de gestructureerde pijnanamnese van V&VN. Niet-medicamenteuze behandeling: * Pas klassieke massage (al dan niet met etherische oliën) of hand- of voetmassage alleen toe voor een kortdurend effect (direct na de interventie). * Overweeg ontspanningsoefeningen, al dan niet in combinatie met geleide verbeelding, als aanvulling op andere behandelingen van pijn. Medicamenteuze behandeling: * Kies bij langdurig gebruik (>4 weken) voor een dosering paracetamol van maximaal 3dd 1000 mg p.o. of supp. * Bij starten van sterkwerkende opioïden: staak de onderhoudsdosering paracetamol en zet de dosering op 'zo nodig, tot 3dd 1000 mg'. * Pas lokale behandeling met morfinegel als aanvullende behandeling toe bij pijnlijke huidulcera als systemisch toegediende analgetica onvoldoende effect hebben Opioïdgeïnduceerde hyperalgesie: [x] Indien zich bij een hoge dosis of een snelle dosisverhoging van een opioïd hyperalgesie, allodynie en/of myoclonieën voordoen en de pijn zich buiten de oorspronkelijke pijnregio uitbreidt, overweeg dan de mogelijkheid van een opioïdgeïnduceerde hyperalgesie. Sluit daarbij een toename van pijn door het ziekteproces of nieuw ontstane neuropatische pijn uit. [x] Verlaag bij opioïdgeïnduceerde hyperalgesie de dosis van het opioïd met 40-50% en start daarnaast met methadon. Overweeg bij onvoldoende effect hiervan opioïdrotatie naar buprenorfine. [x] Overweeg tijdens een opname behandeling met esketamine intraveneus Bij patiënten met een verminderde leverfunctie (Child-Pugh score A-C): * Pas de dosering van paracetamol niet aan (niet meer dan 3 g/24 uur). * Schrijf bij voorkeur geen NSAID's voor. * T.a.v. opioïden: - Gebruik opioïden voorzichtig en monitor bijwerkingen zorgvuldig. - Start altijd met de laagste dosering en hoog langzaam op op geleide van het effect en de bijwerkingen. Schrijf bij voorkeur fentanyl voor met morfine als alternatief (mits creatinineklaring >50 ml/min). Het gebruik van tapentadol wordt niet aangeraden. Bij patiënten met pijn en kanker in de stervensfase: * Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging door langzaam en behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden. Wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging vinden alleen plaats als dat wenselijk is; dien 15-30 minuten tevoren preventief medicatie tegen doorbraakpijn toe. * Begeleid de naasten van een bewusteloze patiënt in het interpreteren van verschijnselen die kunnen lijken op een uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn. Dit betreft met name fronsen en kreunen. * Maak bij onrust in het sterfbed onderscheid tussen onrust door een terminaal delier (verlaag dosering of roteer opioïd) en onrust door pijn (intensiveer pijnbestrijding). * T.a.v. pijnmedicatie: - Staak paracetamol en NSAID's.. Rectale toediening is mogelijk, maar meestal niet gewenst. - Continueer transdermale toediening van fentanyl of evt. buprenorfine. - Zet orale toediening van opioïden om in transdermale toediening van fentanyl of in subcutane of (bij aanwezige toedieningsweg) intraveneuze toediening van opioïden. Continue toediening van morfine heeft niet de voorkeur als er tevoren al een gestoorde nierfunctie (creatinineklaring <50 ml/min) was. - Dien doorbraakmedicatie subcutaan of evt. intraveneus toe, of via het mondslijmvlies (alleen snelwerkende fentanylpreparaten).	0.877707	7,746
<urn:uuid:ecd09a40-9f91-4a0e-9cd5-be8739473c6d>	Procedure instap minderjarigen n-RTH Versie: 1 Map: GER 1_1_KWALITEITSHANDBOEK/ 4. Het kwaliteitssysteem/ 4.6. De gebruikersgerichte processen/ 4.6.1.Instapproces/ 220.127.116.11. Procedure Instap minderjarigen n-RTH Beoordeeld door: beoordelaarsteam Goedgekeurd door: beleidsteam Geldig vanaf: 03-2023 1 Doel Deze procedure beschrijft de manier hoe in onze voorziening de ondersteuning naar zorggebruikers een aanvang neemt, vanaf het eerste contact met de voorziening tot en met een maand na de start in de voorziening. Het beschrijft ook de manier waarop een instap verloopt indien het een overstap is. 2 Toepassingsgebied Alle aanvragen van minderjarige kandidaat gebruikers niet-rechtstreeks toegankelijk hulp. 3 Definities en termen - Instapteam (peuters, kleuters, kinderen, jongeren): bestaat uit sociaal assistent, hoofd begeleiding van de betrokken (deel)cluster en verantwoordelijke begeleiding, die alles regelen en zorgen dat alles goed verloopt m.b.t. het instappen in het MFC. - Zorgcoördinator: deze samengestelde rol (pedagoog/ psycholoog, sociaal assistent) is er enkel in de peutertuin. - A-document: is een digitaal aanmeldingsformulier om jongeren en gezinnen aan te melden bij de intersectorale toegangspoort van integrale jeugdhulp. Invullen en doorsturen gebeurt via Insisto (webapplicatie). - Insisto: Informaticasysteem Intersectorale Toegangspoort: via dit systeem worden aanvragen tot nietrechtstreeks toegankelijke jeugdhulp voor een minderjarige in orde gebracht. - ON: ondersteuning, ondersteuningsmodel dat de vroegere begeleiding geïntegreerd onderwijs (GON) en inclusief onderwijs (ION) vervangt - CLB: centrum voor leerlingenbegeleiding - OPSTAP: samenwerkingsverband met andere instapcoördinatoren binnen vzw Stijn. - MDT: multidisciplinair team, is een dienst die personen met een (vermoeden van) handicap bijstaat bij de aanvraag voor ondersteuning bij het Agentschap Opgroeien. - MDT-coördinator (pedagoog/ psycholoog van het instapteam): degene die alles regelt en zorgt dat alles goed verloopt m.b.t. het MDT onderzoek en het A-document indient in Insisto. - HP: handelingsplan - HPB: handelingsplanbespreking - ZG: zorggebruiker - Overstap: kan zijn overstappen van peuter naar kleuter, van BuBaO naar BuSO of overgang naar andere school/ voorziening 4 Procedure INSTAP VAN BUITENAF 4.1 Warm onthaal \| Wat? \| Wie? \| Hoe? \| \|---\|---\|---\| \| Aannemen van telefonische aanvraag voor zorg of onderwijs \| Secretariaat School ON Peutertuin \| Nieuwe aanvragen worden door iedereen op een warme, gestandaardiseerde, professionele manier ontvangen en via de instructies op de onthaalblocnote worden alle nodige basisgegevens verzameld. Er wordt meegedeeld aan de aanvrager dat een lid van het instapteam binnen 3 werkdagen contact opneemt met hen. \| \| Doorverwijzen van elke aanvraag naar een lid van het instapteam \| Secretariaat School ON Peutertuin \| Via mail ([email protected] ) worden de basisgegevens doorgegeven aan een lid van het instapteam. \| \| Aanvragen via website ‘Sint-Gerardus’ worden automatisch doorgestuurd naar [email protected] \| Instapteam (peuters, kleuters, kinderen, jongeren) \| De medewerkers van de verschillende instapteams co-beheren het e-mailadres [email protected]. Automatisch wordt er een standaard ontvangstmail verzonden naar de aanvrager dat er contact wordt opgenomen met hen. \| 4.2 Eerste analyse door instapteam \| Wat? \| Wie? \| Hoe? \| \|---\|---\|---\| \| Contact opnemen met aanvrager en analyse van de aanvraag \| Instapteam (peuters, kleuters, kinderen, jongeren) \| Een medewerker van het betrokken instapteam neemt telefonisch contact op met de aanvrager en bevraagt het hoogst noodzakelijke, de gegevens die enkel nodig zijn om een eerste beoordeling te kunnen maken (checklist instap en formulier gegevens zorggebruiker als leidraad). Indien hier al blijkt dat de aanvraag niet geschikt is voor SG dan stopt hier de instap (indien gewenst door de aanvrager, wordt de zorgvraag binnen ‘Opstap’ besproken/ doorgegeven). \| \| Invullen opvolgtabel instap en formulier gegevens zorggebruiker \| Instapteam (peuters, kleuters, kinderen, jongeren) \| Een medewerker van het betrokken instapteam zet de potentiële zorggebruiker in de opvolgtabel. Deze tabel wordt doorheen de procedure steeds aangevuld en is te raadplegen door het instapteam. (N-schijf → 4_1_INSTAP peuters, kinderen, jongeren) \| \| Checken of het CLB betrokken is (niet van toepassing bij peutertuin) \| Instapteam (kleuters, kinderen, jongeren) \| \|---\|---\| \| Bespreken op afstemmingsoverleg indien de aanmelding een gecombineerde aanmelding school/ MFC is \| Instapteam (kleuters, kinderen, jongeren) Schooldirectie Verantwoordelijke begeleiding \| 4.3 Kennismaking \| Wat? \| Wie? \| Hoe? \| \|---\|---\|---\| \| Kennismakingsbezoek \| Bij voorkeur de sociaal assistent van het instapteam en PPD school \| Indien de voorgaande stappen in orde zijn, wordt er een kennismakingsbezoek voorgesteld. Het is voor de aanvrager belangrijk om te komen zien en voelen vooraleer ze een keuze kunnen maken. Belangrijk om rekening te houden met: -koffie -rondleiding -niet te opdringerig -niet te veel uitleg -niet te veel mensen -afgestemd op de nood van de bezoeker -secretariaat op voorhand verwittigen wie er komt en wie ze moeten bellen om de mensen te ontvangen. \| \| Plannen van datum voor proefdag op school (OV4) \| PPD school/ hoofd begeleiding \| Tijdens het kennismakingsbezoek wordt er aan de zorggebruiker en zijn familie het voorstel gedaan om een dag te komen proefdraaien. \| \| Proefdag zelf \| PPD school/ hoofd begeleiding \| De PPD school en hoofd begeleiding organiseren dit eventueel samen. \| \| Keuze maken om de procedure al dan niet verder te zetten \| De aanvrager \| Omdat het een vrijblijvend bezoek is, kan de aanvrager nadenken en beslissen wanneer het voor hen past om al dan niet de procedure verder te zetten (afhankelijk van \| 4.4 Kiezen voor MFC 4.4.1 MDT SG \| Wat? \| Wie? \| Hoe? \| \|---\|---\|---\| \| Plannen van MDT \| Bij voorkeur de sociaal assistent van het instapteam \| De sociaal assistent plant een datum die past voor zorggebruiker en familie, MDT-arts, verantwoordelijke behandeling therapie, MDT-coördinator. Wettelijk wordt geëist dat er een sociaal assistent, een master in de psychologie en een arts aanwezig zijn (zie Erkenning MDT in de integrale jeugdhulp). De sociaal assistent vraagt aan de ouders toestemming om informatie op te vragen bij externe instanties en het instapformulier in te vullen. Zie voorbeeldmail bij instapprocedure. \| \| MDT onderzoek \| Arts Sociaal assistent Verantwoordelijke begeleiding therapie MDT-coördinator \| Alle leden van het team bekijken, bespreken en onderzoeken de aanvraag met de zorggebruiker en de familie. Er wordt een anamnese afgenomen en een fysiek onderzoek uitgevoerd. \| \| Adviesteam \| Arts Sociaal assistent Verantwoordelijke behandeling therapie MDT-coördinator \| Op basis van de informatie verzameld tijdens het MDT onderzoek geeft dit team een positief of negatief advies. \| \| Indienen van A-doc in Insisto \| MDT-coördinator \| Een A-doc is een objectieve weergave van de noden en wensen van de zorggebruiker, maar ook een professionele inschatting van de MDT teamleden. \| 4.4.2 Extern MDT Wat? Wie? Hoe? \| Adviesteam samenroepen \| Arts Sociaal assistent Verantwoordelijke behandeling therapie Instapteam \| \|---\|---\| \| Adviesteam geeft positief of negatief advies \| Arts Sociaal assistent Verantwoordelijke behandeling therapie Instapteam \| \| (INDIEN NOG NIET GEBEURD) Bespreken op afstemmingsoverleg indien de aanmelding een gecombineerde aanmelding school/ MFC is \| Instapteam (kleuters, kinderen, jongeren) Schooldirectie Verantwoordelijke begeleiding \| \| (INDIEN NOG NIET GEBEURD) Kennismakingsbezoek \| Bij voorkeur de sociaal assistent van het instapteam en PPD school \| \| Plannen en uitvoeren van een instaponderzoek \| Instapteam Verantwoordelijke behandeling therapie Arts \| 4.5 Kiezen voor school \| Wat? \| Wie? \| Hoe? \| \|---\|---\|---\| \| Aanmelden en inschrijven \| PPD school of secretariaatsmedewerker school \| Dit verloopt volgens de regels van het inschrijvingsdecreet. \| \| Proefdag \| PPD school Hoofd begeleiding \| De PPD school en PPD MFC organiseren dit eventueel samen. \| 4.6 Huisbezoek \| Wat? \| Wie? \| Hoe? \| \|---\|---\|---\| \| Huisbezoek \| Sociaal assistent, soms met verpleegkundige (indien adviesteam dit adviseert) \| De doelstelling van een huisbezoek is tweeledig. Aan de hand van de checklist huisbezoek sociaal assistent worden documenten ingevuld en/ of overlopen en indien nodig ondertekend. Er wordt een start gemaakt van de band tussen sociaal assistent en ouder. Checklist huisbezoek sociaal assistent deel A dient ondertekend te worden door de ouder(s)/ voogd. \| 4.7 Inschrijving in het MFC \| Inschrijven in de computersystemen van MFC (AS 400) \| Medewerker bewonersadministratie \| \|---\|---\| \| Opstarten medische luik van het zorgdossier \| Medisch secretaresse \| \| Inschrijven in zorgdossier \| Sociaal assistent \| 4.8 Planningsteam 4.8.1 Peuters 4.8.2 Kinderen en Jongeren \| Wat? \| Wie? \| \|---\|---\| \| Plannen van zorg \| PPD school Hoofd begeleiding Sociaal assistent Verantwoordelijke behandeling therapie Verpleegkundige \| INSTAP INDIEN OVERSTAP 4.9. Overstap \| Wat? \| Wie? \| \|---\|---\| \| Oriëntatiegesprekken \| Ouders Multidisciplinair team \| \| \| PPD school Hoofd begeleiding \| thema tijdens HPB’s en/ of rapportbesprekingen herhaaldelijk tussen ouders en leden multidisciplinair team (leerkracht, PPD school, hoofd begeleiding, therapeuten, opvoeders,…) besproken. \| \|---\|---\|---\| \| Oriëntatieonderzoek \| CLB Ouders \| In de aanloop naar een nieuwe fase (peuter→ kleuter, BuBaO→ BuSO) doet het CLB een onafhankelijke inschatting. Ofwel wordt het type 4 attest gegeven/ verlengd, ofwel wordt de ZG geheroriënteerd naar een ander onderwijstype/ zorgvorm. \| \| Oriëntatieadviesgesprek \| CLB Ouders PPD school \| Indien er een heroriëntering is of bij overgang van peuter naar kleuter en BuBaO naar BuSO bespreekt het CLB met ouders hun advies. \| \| Ouders kiezen voor overstap niet Sint-Gerardus \| PPD school Hoofd begeleiding Sociaal assistent \| Ouders worden ondersteund in hun overgang naar een andere school/ voorziening. \| \| Ouders kiezen voor overstap in Sint-Gerardus \| PPD school Instapteam \| Om de overstap binnen Sint-Gerardus zo vlot mogelijk te laten verlopen, is het belangrijk dat er aandacht is voor: Contact/ kennismaking ouders Planningsteam Oefendagen leerlingen Inschrijving school Controle goedkeuring Agentschap opgroeien \| 4.10 Eerste schooldag 4.11 Opstellen vergadering nieuwe zorggebruikers (zorgplan) \| Wat? \| Wie? \| \|---\|---\| \| Screening \| Multidisciplinair team (kine, logo, ergo, opvoeder, verpleegkundige, hoofd begeleiding, leerkrachten) \| 5 Registraties \| Registratie \| Waar? \| Indexering \| \|---\|---\|---\| \| Formulier gegevens zorggebruiker \| GER PPD SD \| Per gebruiker \| \| Instapformulier MDT \| GER PPD SD \| Per gebruiker \| \| Checklist instap \| GER PPD SD \| Per gebruiker \| \| Checklist huisbezoek sociaal assistent deel A \| GER PPD SD \| Per gebruiker \| \| Opvolgtabel instap \| GER INSTAP (per afdeling) \| Per schooljaar \| \| A-doc \| GER PPD SD \| Per gebruiker \| \| Start HP \| GER PPD SD \| Per gebruiker \| \| Opvolgtabel goedkeuringen \| GER PPD SD \| Per schooljaar \| \| Zorgplan \| Individuele map zorggebruiker \| Per gebruiker \| \| Alle formulieren die ingevuld worden bij huisbezoek \| Individuele map zorggebruiker \| Per gebruiker/ per discipline \| 6 Bijbehorende documenten en hulpmiddelen - Blocnote Instructies bij nieuwe aanmelding - Formulier digitale aanmelding nieuwe zorggebruikers blocnote - Standaardontvangstmail - Bijdragen per ondersteuningsvorm en leeftijd - Checklist instap - Formulier gegevens zorggebruiker - Informed consent LISA formulier - Informed consent ZOL - Instapformulier ouders voor MDT - Voorbeeldmail bij instapprocedure - Sjabloon Starthandelingsplan MFC - Opvolgtabel INSTAP - Werkinstructie eerste schooldag - Werkinstructie medisch luik van het zorgdossier - MDT verslag - A-doc - Charter MFC - Ondertekening charter MFC - Protocol MFC - Ledenlijst collectief overleg MFC - Checklist huisbezoek sociaal assistent - Domiciliëring Mandaat SEPA - Formulier communicatie dienstencentrum - Formulier foto's en beeldmateriaal peuters - IDO - Informatiefiche MFC - MF medicatietoediening - MF toestemming Medibridge - MF toestemming standing order Temesta bij epilepsie - MF uitwisselen gezondheidsgegevens - OUKI Flyer - Brochure 'Mijn rechten in de jeugdhulp' - Brochure 'Rechten van de kinderen voor ouders en volwassenen' - Testbatterijen en screeningsinstrumenten	0.809862	435
<urn:uuid:611a3e72-b8de-421f-a04d-c89c632c2d38>	Diagnostisch instrument Social Phobia and Anxiety Inventory for children (SPAI-C) Algemene gegevens vragenlijst Oorspronkelijke versie Beidel, Turner & Morris (1998) Huidige versie Utens, Ferdinand & Bogels (2000) Doel Screening van Angst, met name sociale fobie Gebruik Angst Doelgroep 8-14 jaar Afname en scoring Hoe: Een zelfrapportagelijst, schriftelijk af te nemen door een professional. Tijdsduur: 20-30 minuten Inhoud van de vragenlijst Beschrijving Materiaal: Handleiding, vragenlijst Schalen: De SPA-I evalueert de somatische-, cognitieve- en gedragsaspecten van sociale fobie bij kinderen. De vragenlijst bevat 26 items die gescoord worden op een driepuntsschaal. Interpretatie: Bij een score boven het "afbreekpunt" dient een klinisch interview verder uit te wijzen of er sprake is van een sociale fobie. Betrouwbaarheid en validiteit Betrouwbaarheid: niet beschikbaar Begripsvaliditeit: niet beschikbaar Criteriumvaliditeit: niet beschikbaar Wetenschappelijke onderbouwing Beidel DC, Turner SM & Morris TL (1995). A new inventory to assess social anxiety and phobia: The Social Phobia and Anxiety Inventory for Children. Psychology Assessment, 7: 73-79. Beidel, D.C., Turner, S.M. & Morris, T.L. (1998). SPAI-C. Social Phobia & Anxiety Inventory for Children. New York: Multi-Health Systems Inc. Utens, E. & Ferdinand, R. (2000). SPAI-C (Nederlandse vertaling vragenlijst). Voor een uitgebreide beschrijving van de SPAI-C door het NJi klik hier. Uitgever Verkrijgbaar bij mevr. E. Utens: [email protected]	0.916298	3,833
<urn:uuid:328640c2-0a1a-4e7f-84b7-e8ef957ce4d4>	U bent ontevreden over uw zorg. U praat over uw klachten met uw zorgaanbieder. U komt samen tot een oplossing. U kunt uw klacht loslaten. U bent niet tevreden. U meldt uw klacht bij de onafhankelijke klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder. De klachtenfunctionaris geeft advies en staat u bij m.b.t. het indienen van een klacht en bemiddelt bij het komen tot een oplossing. U meldt uw klacht schriftelijk bij de zorgaanbieder. U ontvangt binnen 6 weken een oordeel. Indien noodzakelijk kan de termijn worden verlengd met 4 weken. De zorgaanbieder informeert u daarover. U bent niet tevreden met het oordeel. U meldt uw klacht bij de geschilleninstantie Zorggeschil, of bij de geschilleninstantie van de zorgaanbieder. U betaalt € 50 klachtengeld. www.zorggeschil.nl Zorggeschil doet een bindende uitspraak. U kunt veroordeeld worden tot een bijdrage van max. € 500 in de proceskosten. Zorggeschil kan u letselschadevergoeding toekennen van max. € 25.000. U neemt genoegen met de uitspraak. U kunt uw klacht loslaten. U bent niet tevreden met de uitspraak. U kunt binnen 2 maanden na de uitspraak een verzoek indienen tot vernietiging bij de Kantonrechter. www.acupunctuur.nl versie januari 2021	0.926495	500
<urn:uuid:a6a86fcf-04ab-4bd6-97ed-215e11ecdd03>	BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER LOGIMAT 5 mg/47,5 mg, tabletten met verlengde afgifte LOGIMAT 10 mg/95 mg, tabletten met verlengde afgifte Felodipine – Metoprololsuccinaat Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie in voor u. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem later weer nodig. - Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. - Geef dit geneesmiddel niet door aan anderen, want het is alleen aan u voorgeschreven. Het kan schadelijk zijn voor anderen, ook al hebben zij dezelfde klachten als u. - Krijgt u last van een van de bijwerkingen die in rubriek 4 staan? Of krijgt u een bijwerking die niet in deze bijsluiter staat? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. Inhoud van deze bijsluiter 1. Wat is Logimat en waarvoor wordt dit middel ingenomen? 2. Wanneer mag u Logimat niet innemen of moet u er extra voorzichtig mee zijn? 3. Hoe neemt u Logimat in? 4. Mogelijke bijwerkingen. 5. Hoe bewaart u Logimat? 6. Inhoud van de verpakking en overige informatie 1. WAT IS LOGIMAT EN WAARVOOR WORDT DIT MIDDEL INGENOMEN? Logimat is een combinatieproduct van twee middelen tegen hoge bloeddruk (calciumantagonist en cardioselectieve bètablokker). Logimat is aangewezen bij de behandeling van hoge bloeddruk (als de combinatie van beide producten noodzakelijk lijkt). De tabletten werken gedurende 24 uur. 2. WANNEER MAG U LOGIMAT NIET INNEMEN OF MOET U ER EXTRA VOORZICHTIG MEE ZIJN? Wanneer mag u Logimat niet gebruiken? - U bent allergisch voor felodipine of voor metoprolol (met inbegrip van andere dihydropyridines of bèta-blokkers) of voor één van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6. - Indien u zwanger bent. - Als u lijdt aan bepaalde stoornissen van het hart (geleidingsstoornissen, toestand van shock, hartritmestoornissen, onstabiel gedecompenseerd hartfalen en continue of intermitterende behandeling met inotrope β-receptoragonisten, acuut hartinfarct, instabiele hartkramp, hemodynamisch significante obstructieve hartklep aandoening of dynamische obstructie van de hartuitstroom). - Indien u lijdt aan een langdurige aandoening ter hoogte van de longen waarbij uw luchtwegen vernauwd zijn. - Indien u lijdt aan een ernstig verstoorde doorbloeding ter hoogte van de armen en benen. Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met Logimat? Neem contact op met uw arts of apotheker of verpleegkundige voordat u dit middel inneemt. - Een daling van de bloeddruk (zwakte, duizeligheid) kan zich voordoen. Dit kan bij gevoelige patiënten leiden tot een tekort aan zuurstof ter hoogte van het hart. - Waarschuw uw arts als u: o astmapatiënt bent. De arts zal een geneesmiddel voorschrijven om een astma-aanval, die zich tijdens de behandeling mocht voordoen, te onderbreken. Als u reeds een middel tegen astma aanvallen inneemt, is het mogelijk dat de arts de dosering van dat geneesmiddel moet aanpassen wanneer u een behandeling met Logimat start. o reeds benauwdheid door krampen van de spieren van de luchtwegen heeft gehad. - Logimat kan de opname van suikers verstoren en kan verschijnselen van een te lage bloedsuikerspiegel (versneld hartritme, beven) verbergen. - In geval van hartfalen zal de arts een aangepaste behandeling voorschrijven. - Indien uw hartritme alsmaar langzamer wordt tijdens uw behandeling met Logimat, waarschuw dan uw arts zo snel mogelijk. Uw arts kan u lagere doseringen Logimat toedienen of Logimat geleidelijk stopzetten. - Een reeds bestaande matige stoornis in de geleiding van hart kan verergeren, wat mogelijk kan leiden tot ritmestoornissen. - Als u behandeld wordt met Logimat, mag u geen calciumantagonist van het type verapamil (bloeddrukverlagend middel) in de aders toegediend krijgen. - Logimat kan de verschijnselen van een verstoorde doorbloeding in armen en benen verergeren. - Als u lijdt aan een gezwel van het bijniermerg gepaard gaan met een plotselinge sterke bloeddrukverhoging, heftige hoofdpijn, zweten en versnelde hartslag (feochromocytoom), zal uw arts gelijktijdig een bloeddrukverlagend middel (α-blokker) toedienen. - Als u een algemene anesthesie (verdoving) bij de tandarts of een interventie in het ziekenhuis dient te ondergaan, vertel dan aan uw arts of tandarts dat u Logimat neemt. - Een shock (gekenmerkt door een sterke daling van de bloeddruk, bleekheid, onrust, zwakke snelle pols, klamme huid, verminderd bewustzijn), veroorzaakt door een plotselinge sterke vaatverwijding ten gevolge van ernstige overgevoeligheid voor bepaalde stoffen, kan verergeren als u behandeld wordt met een bèta-blokker zoals Logimat. - Als u lijdt aan een bepaalde vorm van pijn op de borst (Prinzmetal angor). - Logimat mag niet gecombineerd worden met medicijnen die bepaalde stofwisselingsenzymen (CYP3A4) beïnvloeden. - Een lichte zwelling van het tandvlees werd gerapporteerd bij patiënten die lijden aan gingivitis (ontsteking van het tandvlees) of uitgesproken parodontitis (ontsteking van het steunweefsel rond de tand). Een zorgvuldige tandhygiëne maakt het mogelijk deze opzwelling van het tandvlees te vermijden of te doen afnemen. - Als u nog andere geneesmiddelen neemt, gelieve ook de rubriek "Gebruikt u nog andere geneesmiddelen?" te lezen. Raadpleeg uw arts indien één van de bovenstaande waarschuwingen voor u van toepassing is, of dat in het verleden is geweest. Gebruikt u nog andere medicijnen? Gebruikt u naast Logimat nog andere geneesmiddelen, heeft u dat kort geleden gedaan of gaat u dit misschien binnenkort doen? Vertel dat dan uw arts of apotheker. Sommige geneesmiddelen moeten inderdaad vermeden worden of moeten met voorzichtigheid en volgens de instructies van de arts worden genomen. Dit is in het bijzonder belangrijk voor geneesmiddelen zoals: - verapamil of diltiazem (tegen hoge bloeddruk): kunnen tot vertraagde hartslag en zelfs tot onvoldoende of geheel ontbrekende samentrekking van de hartspier leiden; - clonidine (tegen hoge bloeddruk): bij het stopzetten van een combinatietherapie van Logimat en clonidine moet men er voor zorgen Logimat enkele dagen vroeger te stoppen dan clonidine; - inhibitoren van het mono-amino-oxydase (tegen depressie): versterkte werking; - anti-aritmica (tegen hartritmestoornissen): versterking van de onderdrukking van de hartfunctie; - inhalatie-anesthetica (verdoving): versterking van de onderdrukking van de hartfunctie; - niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (bepaalde groep van pijnstillende middelen met ook een ontstekingsremmende en koortswerende werking): kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen; - middelen die sympathische ganglia blokkeren (geneesmiddelen die het zenuwstelsel onderdrukken) en andere bèta-blokkers (bepaalde middelen toegepast bij hoge bloeddruk, bepaalde hartklachten of verhoogde oogdruk): versterkte werking; - rifampicine (antibioticum): verlaagde concentratie van metoprolol in het bloed; - antihistaminica (o.a. tegen allergie), antagonisten van de histamine-2-receptoren (bv. cimetidine – geneesmiddel tegen o.a. maagdarmzweren), middelen tegen depressie, middelen tegen psychose (ernstige geestesziekte), COX-2-inhibitoren (ontstekingsremmende werking), geneesmiddelen tegen schimmelinfecties en hydralazine (tegen hoge bloeddruk): verhoogde concentratie van metoprolol in het bloed; - lidocaïne (verdoving): metoprolol kan de klaring van lidocaïne verminderen; - orale antidiabetica (middelen tegen suikerziekte die langs de mond worden ingenomen) of insuline: versterking van het suikerverlagend effect; - erythromycine (antibioticum), itraconazol, ketoconazol (geneesmiddelen tegen schimmelinfecties), anti-AIDS / proteaseremmers (bv. ritonavir): verhoogde concentratie van felodipine in het bloed; - fenytoïne, carbamazepine (geneesmiddelen tegen epilepsie), barbituraten (slaapmiddel), efavirenz en nevirapine (tegen AIDS) en Sint-Jans-Kruid (Hypericum Perforatum, middel tegen depressie): verlaagde concentratie van felodipine in het bloed; - Logimat kan de hoeveelheid tacrolimus (een geneesmiddel gebruikt om het afstoten van een getransplanteerd orgaan (vb. nier, lever) tegen te gaan) in het bloed veranderen; - digitalis/digoxine: gelijktijdige toediening van digitale glycosiden met bèta-blokkers kan de atrioventriculaire geleidingstijd verhogen en bradycardie induceren; - adrenaline (om acute shock en ernstige allergische reacties te behandelen). Waarop moet u letten met eten, drinken en alcohol? Pompelmoessap kan de werking van Logimat beïnvloeden. Neem daarom Logimat niet samen met pompelmoessap in. Het gebruik van alcohol kan de concentratie van uw geneesmiddel in het bloed verhogen. Zwangerschap en borstvoeding Bent u zwanger, denkt u zwanger te zijn, wilt u zwanger worden of geeft u borstvoeding? Neem dan contact op met uw arts of apotheker voordat u dit geneesmiddel gebruikt. Zwangerschap Logimat mag niet tijdens de zwangerschap genomen worden. Borstvoeding Felodipine is gedetecteerd in moedermelk. Vanwege een gebrek aan gegevens over het mogelijke effect op de zuigeling wordt het gebruik van Logimat tijdens de borstvoeding niet aangeraden. Rijvaardigheid en het gebruik van machines Logimat kan soms duizeligheid of vermoeidheid veroorzaken. Houd daar rekening mee als u een voertuig wilt besturen of machines wilt bedienen. Logimat bevat lactose Indien uw arts u heeft meegedeeld dat u bepaalde suikers niet verdraagt, neem dan contact op met uw arts voordat u dit geneesmiddel inneemt. Logimat bevat polyoxyl 40 gehydrogeneerde ricinusolie Dit middel bevat polyoxyl 40 gehydrogeneerde riciniusolie dat maagklachten en diarree kan veroorzaken. Logimat bevat natrium. Dit middel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet, dat wil zeggen dat het in wezen "natriumvrij" is. 3. HOE NEEMT U LOGIMAT IN? Neem dit geneesmiddel altijd in precies zoals uw arts of apotheker u dat heeft verteld. Twijfelt u over het juiste gebruik? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. Indien er geen beterschap optreedt, raadpleeg dan uw arts opnieuw. De geadviseerde dosering is: 1 tablet Logimat 5 mg/47,5 mg éénmaal per dag, 's ochtends met een weinig water. Zo nodig zal de arts een hogere dosis voorschrijven, dat wil zeggen 2 tabletten Logimat 5 mg/47,5 mg éénmaal per dag (of 1 tablet Logimat 10 mg/95 mg éénmaal per dag). De tabletten mogen niet geplet, gekauwd of gebroken worden. De tabletten mogen toegediend worden zonder voeding of na een lichte, vetarme en koolhydraatarme maaltijd. Neem Logimat niet samen met pompelmoessap in. In geval van onvoldoende werking van de lever zal uw arts een lagere dosis voorschrijven. In geval van onvoldoende werking van de nieren moet de dosis niet worden aangepast. De dosis moet niet worden aangepast voor oudere patiënten. Logimat moet niet bij kinderen gebruikt worden. Uw arts zal u vertellen hoe lang u Logimat moet gebruiken. Stop de behandeling niet te vroeg (lees ook "Als u stopt met het innemen van Logimat"). Heeft u te veel van Logimat ingenomen? Wanneer u te veel van Logimat heeft ingenomen, neem dan onmiddellijk contact op met uw arts, apotheker of het Antigifcentrum (070/245.245). Verschijnselen van overdosering: Symptomen van overdosering kunnen een vertraagde of onregelmatige hartslag, ademhalingsmoeilijkheden, gezwollen enkels, een gevoel van hevige hartkloppingen in de borstkas, duizeligheid, flauwvallen, pijn in de borstkas, een koude huid, een zwakke pols, mentale verwardheid, angst, een gevoel van druk ter hoogte van de luchtwegen, gedeeltelijk of geheel verlies van het bewustzijn /coma, nausea (misselijkheid), overgeven en blauw verkleurde huid (cyanose) omvatten. In extreme gevallen kan zich een hartstilstand voordoen. Het is dus belangrijk niet meer in te nemen dan de voorgeschreven dosis. De gelijktijdige inname van alcohol, producten die de bloeddruk verlagen (antihypertensiva), producten tegen hartritmestoornissen (quinidine) of slaapmiddelen (barbituraten) kan uw symptomen verergeren. De eerste tekenen van een overdosering kunnen 20 minuten tot 2 uur na de inname van het geneesmiddel worden opgemerkt. De volgende informatie is alleen bestemd voor artsen en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Toon dit in geval van overdosering. Behandeling Zorg moet worden verleend in een instelling die geschikte ondersteunende maatregelen, bewaking en toezicht kan leveren. Indien verantwoord, kan maagspoeling plaatsvinden en/of geactiveerde kool worden toegediend. Atropine, adrenostimulerende geneesmiddelen of een pacemaker dienen te worden gebruikt voor de behandeling van bradycardie en geleidingsstoornissen. Hypotensie, acuut hartfalen en shock moeten worden behandeld met geschikte volume-expansie, injectie met glucagon (indien nodig gevolgd door een intraveneuze infusie met glucagon), intraveneuze toediening van adrenostimulerende geneesmiddelen zoals dobutamine, waaraan α1receptor-agonistische geneesmiddelen worden toegevoegd als er sprake is van vasodilatatie. Intraveneus gebruik van Ca2+ kan ook worden overwogen. Bronchospasme kan doorgaans ongedaan worden gemaakt met bronchodilatatoren. Bent u vergeten Logimat in te nemen? Neem geen dubbele dosis om een vergeten dosis in te halen. Indien uw volgende dosis nog 12 uur verwijderd is, neem dan meteen de gemiste dosis. Neem nadien uw volgende dosis op tijd. Als u stopt met het innemen van Logimat De behandeling mag niet plots worden gestopt. Dit kan een verslechtering van uw toestand uitlokken (verhoogde bloeddruk, hartritmestoornissen, coronaire accidenten, inclusief plotse dood). Als de inname van Logimat moet worden gestopt, zal de arts de dosis geleidelijk verminderen. Heeft u nog andere vragen over het gebruik van dit geneesmiddel? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. 4. MOGELIJKE BIJWERKINGEN. Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken. De meeste van deze effecten zijn mild en verdwijnen wanneer het geneesmiddel niet meer wordt ingenomen. Sommige bijwerkingen komen alleen voor bij het begin van de behandeling of na een verhoging van de dosis. Bij personen die problemen hebben met het tandvlees en de tanden (uitgesproken gingivitis of parodontitis) kan zich een lichte zwelling van het tandvlees voordoen. Zorgvuldige tandhygiëne kan deze gingivale zwelling voorkomen of verminderen. De frequenties aan bijwerkingen worden als volgt gerangschikt: Zeer vaak(bij meer dan 1 op de 10 patiënten) Vaak (bij meer dan 1 op de 100, maar minder dan 1 op de 10 patiënten) Soms (bij meer dan 1 op de 1000, maar minder dan 1 op de 100 patiënten) Zelden (bij meer dan 1 op de 10.000, maar minder dan 1 op de 1000 patiënten) Zeer zelden (bij minder dan 1 op de 10.000 patiënten). Zeer vaak: - Vermoeidheid - Overmatige vochtophoping (perifeer oedeem) Vaak: - Hoofdpijn - Bloeddrukdaling door bijvoorbeeld snel opstaan uit een zittende of liggende houding soms gepaard gaande met duizeligheid, koude handen en voeten - Roodheid van het aangezicht - Vertraagde hartslag, hartkloppingen - Duizeligheid - Misselijkheid, buikpijn, diarree, verstopping - Kortademigheid bij inspanning Soms: - Waarnemen van kriebelingen, jeuk of tintelingen zonder dat daar aanleiding voor is - Huiduitslag (rash), jeuk (pruritus) - Verergering van de symptomen van hartfalen, bepaalde stoornis in de geleiding van het hart, leidend tot ritmestoornissen (eerstegraads hartblok), pijn ter hoogte van de hartstreek - Zwelling - Spierkrampen - Braken - Gewichtstoename - Depressie, concentratiestoornissen, slaperigheid of slapeloosheid, nachtmerries - Benauwdheid door kramp van de spieren van de luchtwegen - Huiduitslag (psoriasiforme netelroos en dystrofische huidletsels) - Meer zweten - Versnelde hartslag - Hypotensie (lage bloeddruk) Zelden: - Plots bewustzijnsverlies - Spier- en gewrichtspijn - Netelroos - Stoornissen van de hartgeleiding en van het hartritme - Droge mond - Afwijkende leverfunctietesten - Zenuwachtigheid, angst - Impotentie/sexuele disfunctie - Ontsteking van het neusslijmvlies (rhinitis) - Stoornissen in het zien, droogte en/of irritatie van de ogen, oogbindvliesontsteking - Haaruitval Zeer zelden: - Ontsteking van de mond samen met een lichte opzetting van het tandvlees (gingivale hyperplasie, gingivitis) - Toegenomen leverenzymen - Huidreacties door toegenomen gevoeligheid voor zonlicht (fotosensibilisatie), ontsteking van de bloedvaten (leukocytoclastische vasculitis) - Dikwijls plassen - Overgevoeligheidsreacties zoals zwelling, koorts - Afsterven van bepaalde weefsels bij patiënten met reeds ernstige doorbloedingsstoornissen van de armen en benen - Smaakstoornissen - Verlaagd aantal bloedplaatjes - Leverontsteking - Geheugenverlies/geheugenstoornissen, verwardheid, waanvoorstellingen - Oorsuizen - Verergerde psoriasis Het melden van bijwerkingen Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige. Dit geldt ook voor mogelijke bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook rechtstreeks melden (zie de onderstaande details). Door bijwerkingen te melden, kunt u ons helpen meer informatie te verkrijgen over de veiligheid van dit geneesmiddel. België Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten Afdeling Vigilantie Website: www.eenbijwerkingmelden.be e-mail: [email protected] Luxemburg Centre Régional de Pharmacovigilance de Nancy Tel: (+33) 3 83 65 60 85 / 87 e-mail: [email protected] ou Direction de la Santé Division de la Pharmacie et des Médicaments Tel.: (+352) 2478 5592 e-mail: [email protected] Link pour le formulaire : https://guichet.public.lu/fr/entreprises/sectoriel/sante/medecins/notification- effets-indesirables-medicaments.html 5. HOE BEWAART U LOGIMAT? Buiten het zicht en bereik van kinderen houden. Bewaren bij kamertemperatuur (15°C-25°C). Gebruik dit geneesmiddel niet meer na de uiterste houdbaarheidsdatum. Die is te vinden op de verpakking na EXP. Daar staat een maand en een jaar. De laatste dag van die maand is de uiterste houdbaarheidsdatum. Spoel geneesmiddelen niet door de gootsteen of de WC en gooi ze niet in de vuilnisbak. Vraag uw apotheker wat u met geneesmiddelen moet doen die u niet meer gebruikt. Als u geneesmiddelen op de juiste manier afvoert, worden ze op een juiste manier vernietigd en komen ze niet in het milieu terecht. 6. INHOUD VAN DE VERPAKKING EN OVERIGE INFORMATIE. Welke stoffen zitten er in Logimat? - De werkzame stoffen in Logimat zijn felodipine en metoprololsuccinaat. 5 mg felodipine en 47,5 mg metoprololsuccinaat in een Logimat 5 mg/47,5 mg tablet en 10 mg felodipine en 95 mg metoprololsuccinaat in een Logimat 10 mg/95 mg tablet. - De andere stoffen in Logimat zijn siliciumdioxide, hypromellose, natriumaluminiumsilicaat, lactose, microkristallijne cellulose, polyoxyl 40 gehydrogeneerde riciniusolie, propylgallaat, hydroxypropylcellulose, natriumstearylfumaraat, - Omhulling : hydroxypropylcellulose, hypromellose, macrogol 6000, titaandioxide (E171), geel ijzeroxide (E172), rood ijzeroxide (E172), paraffine, ethylcellulose. Zie ook rubriek 2. "Logimat bevat" voor meer informatie. Hoe ziet Logimat eruit en wat zit er in een verpakking? Logimat 5 mg/47,5 mg en Logimat 10 mg/95 mg worden aangeboden in de vorm van tabletten met verlengde afgifte. Logimat 5 mg/47,5 mg: PVC/PVDC blisterverpakking met 28 tabletten. Logimat 10 mg/95 mg: PVC/PVDC blisterverpakking met 28 tabletten. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen en fabrikant Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Recordati Ireland Ltd. Raheens East Ringaskiddy Co. Cork Ierland Fabrikant AstraZeneca GmbH, Tinsdaler Weg 183, D-22880 Wedel, Duitsland AstraZeneca AB, Gärtunavägen, S-15185 Södertälje, Zweden Savio Industrial S.r.l., Via Emilia 21, 27100 Pavia, Italië Neem voor alle informatie met betrekking tot dit geneesmiddel contact op met de lokale vertegenwoordiger van de houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Recordati BVBA Burg. E. Demunterlaan 5/4 1090 Jette België Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen Logimat 5 mg/47,5 mg: BE259217 Logimat 10 mg/95 mg: BE270593 Afleveringswijze Geneesmiddel op medisch voorschrift. Deze bijsluiter is voor het laatst goedgekeurd in 06/2021	0.998589	305
<urn:uuid:e274fe88-3243-430e-aa5d-6c96d7838e14>	1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Aacifemine 1 mg/g, crème. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Iedere gram crème bevat 1 mg estriol. Hulpstoffen met bekend effect: Iedere gram crème bevat 36,7 mg cetylalcohol. Iedere gram crème bevat 88,4 mg stearylalcohol. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Crème voor intravaginaal gebruik. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties - Behandeling van symptomen van vaginale oestrogeendeficiëntie: o Behandeling van symptomen van vaginale atrofie als gevolg van oestrogeendeficiëntie bij postmenopauzale vrouwen. - Als pre- en postoperatieve therapie bij postmenopauzale vrouwen die een vaginale operatie moeten ondergaan. - Als diagnostische hulp in geval van een verdachte cervixuitstrijk. 4.2 Dosering en wijze van toediening Aacifemine is een product dat alleen oestrogenen bevat en dat aan vrouwen met of zonder baarmoeder kan worden toegediend. Dosering - Bij atrofie van het lagere urogenitale gebied: 1 applicatie per dag gedurende de eerste weken (maximaal 4 weken), gevolgd door een geleidelijke vermindering in functie van de symptomen, totdat een onderhoudsdosering is bereikt (bijvoorbeeld 1 applicatie tweemaal per week). - Als pre- en postoperatieve therapie bij postmenopauzale vrouwen die een vaginale operatie moeten ondergaan: 1 applicatie per dag tijdens de 2 weken voorafgaand aan de operatie; 1 applicatie tweemaal per week tijdens de 2 weken na de operatie. - Als diagnostische hulp in geval van een verdachte cervixuitstrijk: 1 applicatie om de andere dag gedurende 7 dagen voorafgaand aan het nemen van het volgende uitstrijkje. Een gemiste dosis dient te worden toegediend zodra dat wordt opgemerkt, tenzij de gemiste dosis wordt opgemerkt op de dag van de volgende dosis. In het laatste geval dient de gemiste dosis te worden overgeslagen en het reguliere schema te worden vervolgd. Twee dosissen mogen nooit op dezelfde dag worden toegediend. Wijze van toediening Aacifemine crème dient met behulp van een gekalibreerde applicator via de vagina te worden toegediend, voor het slapengaan. Eén applicatie (applicator gevuld tot de markeringsring) bevat 0,5 g crème, wat overeenkomt met 0,5 mg estriol. Instructies voor gebruik voor de patiënt: 1. Draai het dopje van de tube, keer het om en open de tube door de aluminium afdekking met de doorprikpunt te doorprikken. 2 Draai de tuit van de applicator op de tube. Zorg ervoor dat de zuiger volledig in de tube geduwd is. 3 Knijp langzaam in de tube zodat de crème de applicator vult tot aan de rode markeringsring (het streepje waar de zuiger stopt; zie de pijlen in de afbeelding hieronder). 4 Draai de applicator los van de tube; doe het dopje weer op de tube. 5 Ga liggen en breng het uiteinde van de applicator diep in de vagina om de crème aan te brengen. 6 Druk de zuiger langzaam helemaal in tot de applicator leeg is. 7 Trek na gebruik de zuiger helemaal uit de applicator voorbij de positie waarop weerstand gevoeld wordt en reinig de zuiger en de applicator in lauwwarm zeepwater. Gebruik geen agressief wasmiddel. Spoel vervolgens goed af. LEG DE APPLICATOR NIET IN HEET OF KOKEND WATER. 8 De applicator kan weer in elkaar gezet worden door de zuiger zo diep mogelijk in de applicator te duwen (voorbij de positie waarop enige tegenstand gevoeld wordt). Gooi de applicator weg wanneer de tube leeg is. Bij het opstarten en voortzetten van de behandeling van postmenopauzale symptomen moet de laagste werkzame dosis voor de kortst mogelijke duur worden gebruikt (zie ook rubriek 4.4). In geval van tweewekelijkse toediening, blijft de systemische blootstelling aan oestrogenen dicht bij het normale postmenopauzale waarden, het wordt afgeraden een progestageen toe te voegen (zie echter rubriek 4.4). Bij vrouwen die geen HST gebruiken of bij vrouwen die overstappen van een continue gecombineerde HST, kan de behandeling met Aacifemine op elke gewenste dag worden gestart. Bij vrouwen die overstappen van een cyclische of continue sequentiële HST dient de behandeling met Aacifemine te starten één week na de voorafgaande cyclus. 4.3 Contra-indicaties - Aanwezigheid of vermoeden van borstkanker; verleden van borstkanker; - Aanwezigheid of vermoeden van oestrogeengevoelige kwaadaardige tumoren (bv. endometriumcarcinoom); - Vaginale bloedingen waarvan de oorzaak niet is vastgesteld; - Onbehandelde hyperplasie van het endometrium; - Verleden van idiopathische veneuze trombo-embolieën of huidige veneuze trombo-embolieën (diepe veneuze trombose, longembolie); - Aanwezigheid van trombofiele aandoeningen (bv. proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie, zie rubriek 4.4); - Actieve of recent doorgemaakte arteriële trombo-embolische aandoening (bv. angina pectoris, myocardinfarct); - Acute leveraandoening, of leveraandoening in de anamnese zolang de leverfunctiewaarden niet genormaliseerd zijn; - Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen; - Porfyrie. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Voor de behandeling van postmenopauzale symptomen mag de HST alleen worden ingezet voor symptomen die de levenskwaliteit ongunstig beïnvloeden. In alle gevallen moeten de risico's en voordelen ten minste jaarlijks zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen en de HST mag alleen voortgezet worden zolang de voordelen opwegen tegen het risico. Bewijzen betreffende de risico's van HST bij de behandeling van premature menopauze zijn beperkt. Maar vanwege het lage absolute risico bij jonge vrouwen kan de balans van voor- en nadelen voor deze vrouwen gunstiger zijn dan voor oudere vrouwen. Medisch onderzoek/follow-up Voordat met hormoonsuppletietherapie (HST) wordt gestart of wanneer het gebruik na een onderbreking wordt hervat, moet een volledige persoonlijke en familiale anamnese worden afgenomen. Lichamelijk onderzoek (inclusief gynaecologisch en borstonderzoek) dient plaats te vinden afgaande op deze anamnese, de contra-indicaties en de voorzorgsmaatregelen. Tijdens de behandelingsperiode worden geregeld controles aanbevolen waarvan de frequentie en aard individueel worden aangepast per patiënt. De vrouwen moeten worden geïnformeerd bij welke veranderingen aan hun borsten zij hun arts of verpleegkundige (zie verder 'Borstkanker') moeten raadplegen. Periodieke onderzoeken, met inbegrip van mammografie, dienen te worden uitgevoerd in overeenstemming met de geldende richtlijnen, hierbij rekening houdend met de individuele medische behoeften. Aandoeningen waarbij controle noodzakelijk is Indien een van de volgende aandoeningen aanwezig is, in het verleden aanwezig was en/of verergerde tijdens zwangerschap of eerdere hormonale behandeling, moet de patiënte extra gecontroleerd worden. Men moet er rekening mee houden dat deze aandoeningen kunnen terugkeren of verergeren tijdens de behandeling met Aacifemine, in het bijzonder bij: - Leiomyoom (baarmoederfibroom) of endometriose - Een voorgeschiedenis van trombo-embolische aandoeningen of de aanwezigheid van risicofactoren (zie verder) - Aanwezigheid van risicofactoren voor oestrogeengevoelige tumoren (bv. borstkanker bij eerstegraads familielid) - Hypertensie - Leveraandoening (bv. leveradenoom) - Diabetes mellitus met of zonder vasculaire symptomen - Cholelithiasis - Migraine of (ernstige) hoofdpijn - Systemische lupus erythematodes - Een voorgeschiedenis van endometriumhyperplasie (zie verder) - Epilepsie - Astma - Otosclerose Redenen om de behandeling onmiddellijk te staken De behandeling dient onmiddellijk te worden gestaakt indien er een contra-indicatie is ontdekt en in de volgende situaties: - Geelzucht of verslechtering van de leverfuncties - Significante stijging van de bloeddruk - Het voor het eerst optreden van migraineachtige hoofdpijn - Zwangerschap Endometriumhyperplasie en -carcinoom - Bij vrouwen met een intacte uterus is het risico van endometriumhyperplasie en carcinoom verhoogd wanneer systemische oestrogenen gedurende langere perioden worden toegediend als monotherapie. - In geval van tweewekelijkse toediening van Aacifemine, blijft de systemische blootstelling aan oestrogenen dicht bij het normale postmenopauzale waarden, het wordt afgeraden een progestageen toe te voegen. - De veiligheid voor het endometrium bij langdurig (langer dan een jaar) of herhaald gebruik van vaginaal toegediend lokaal oestrogeen is onzeker. Daarom moet de behandeling bij herhaling ten minste eenmaal per jaar opnieuw worden beoordeeld. - Stimulatie door oestrogeen alleen kan leiden tot premaligne of maligne transformatie in de resthaarden van endometriose. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van dit middel bij vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan wegens endometriose, vooral bij vrouwen met bekende resthaarden van endometriose. Als er op enig moment tijdens de behandeling bloeding of spotting optreedt, moet de oorzaak daarvan worden onderzocht, zo nodig door middel van een endometriumbiopsie om een maligniteit van het endometrium uit te sluiten. Om endometriumstimulatie te voorkomen, mag de dagdosering van 1 applicatie (0,5 mg estriol) niet worden overschreden; evenmin mag deze maximale dosering langer dan enige weken (maximaal 4 weken) worden toegepast. Uit een epidemiologische studie is gebleken dat een langdurige behandeling met lage dosissen oraal estriol, maar niet vaginaal estriol, de kans op endometriumcarcinoom zou kunnen verhogen. Dit risico nam toe met de duur van de behandelingsperiode en verdween binnen één jaar nadat de behandeling was gestopt. Het verhoogde risico betrof met name minder invasieve en hoog gedifferentieerde tumoren. De volgende risico's zijn in verband gebracht met systemische HST en gelden in mindere mate voor Aacifemine crème voor vaginaal gebruik, waarvan de systemische blootstelling aan oestrogenen dicht bij het normale postmenopauzale bereik blijft indien tweemaal wekelijkse toediening wordt gebruikt. Met deze risico's moet echter rekening worden gehouden in geval van langdurig of herhaald gebruik van dit middel. Borstkanker Uitkomsten van een grote meta-analyse van epidemiologische onderzoeken suggereren dat het gebruik van een lage dosering vaginaal toegediend oestrogeen het risico op mammacarcinoom niet verhoogd bij vrouwen zonder voorgeschiedenis van mammacarcinoom. Het risico op recidief mammacarcinoom bij vrouwen met een voorgeschiedenis van mammacarcinoom is niet bekend. HST, en in het bijzonder de gecombineerde oestrogeen-progestageenbehandeling, kan de mammografische dichtheid verhogen. Dit kan de radiologische detectie van borstkanker bemoeilijken. Uit klinische studies is gebleken dat de kans op de ontwikkeling van een verhoogde mammografische dichtheid lager was bij personen die met estriol behandeld werden dan bij personen die met andere oestrogenen behandeld werden. Ovariumcarcinoom Eierstokkanker is veel zeldzamer dan borstkanker. Epidemiologisch bewijs op basis van een grote meta-analyse duidt op een licht verhoogd risico bij vrouwen die systemische HST met alleen oestrogeen krijgen. Dit risico openbaart zich binnen 5 jaar na gebruik en neemt na stopzetting van de therapie in de loop der tijd af. Veneuze trombo-embolieën Systemische hormoonsuppletietherapie is geassocieerd met een 1,3 tot 3 maal hoger risico op het ontstaan van een veneuze trombo-embolie (VTE), dat wil zeggen op diepe veneuze trombose of longembolie. De kans hierop is groter tijdens het eerste jaar van HST-behandeling (zie rubriek 4.8). Patiënten met bekende trombofilie hebben een verhoogde kans op VTE en HST zou dit risico nog verder kunnen verhogen. HST is derhalve gecontra-indiceerd bij deze patiënten (zie rubriek 4.3). Algemeen erkende risicofactoren voor het optreden van VTE zijn: het gebruik van oestrogenen, een hogere leeftijd, een zware chirurgische ingreep, langdurige immobilisatie, obesitas (BMI > 30 kg/m 2 ); zwangerschap/postpartum of Systemische Lupus Erythematodes (SLE). Er is geen consensus inzake de mogelijke rol van varicose bij VTE. Patiënten met een voorgeschiedenis van VTE of bekende trombofilie hebben een verhoogd risico op VTE. Hormoonsuppletietherapie kan dit risico verhogen. Een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van ernstige VTE of herhaalde spontane abortus dienen eerst onderzocht te worden om een trombofiele predispositie uit te sluiten. Totdat een grondige evaluatie van de trombofiele factoren heeft plaatsgehad of antistollingstherapie is gestart, is het gebruik van HST bij deze patiënten gecontra-indiceerd. Bij vrouwen die reeds chronisch met antistollingstherapie behandeld worden, dient een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen van de behandeling te worden gemaakt. Bij vrouwen zonder een voorgeschiedenis van VTE, maar met een eerstegraads familielid met een voorgeschiedenis van trombose op jonge leeftijd, kan screening worden aangeboden na een zorgvuldig herinnering aan de beperkingen ervan (slechts een deel van de trombo-embolische afwijkingen is detecteerbaar). Als er een andere trombofiele aandoening dan trombose wordt vastgesteld bij familieleden of als de aandoening 'ernstig' is (bv. proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie of een combinatie van deze aandoeningen), is HST gecontra-indiceerd. In geval zich een VTE ontwikkelt na het instellen van de therapie, dient de behandeling gestaakt te worden. Patiënten moeten worden geïnformeerd dat zij direct contact dienen op te nemen met hun arts in geval potentieel trombo-embolische symptomen optreden (bijvoorbeeld: pijnlijke zwelling van een been, plotselinge pijn op de borst, kortademigheid). Coronaire hartziekten Oestrogeenmonotherapie: Gegevens uit gerandomiseerde, gecontroleerde studies toonden geen verhoogd risico aan op coronaire hartziekten bij vrouwen die een hysterectomie ondergingen en systemische oestrogeenmonotherapie gebruikten. Ischemisch cerebrovasculair accident Systemische oestrogeenmonotherapie wordt in verband gebracht met een tot 1,5 maal hoger risico op een ischemisch cerebrovasculair accident. Het relatieve risico verandert niet met de leeftijd of met de tijd na de menopauze. Maar omdat het absolute risico op een cerebrovasculair accident (CVA) in de uitgangssituatie sterk leeftijdsafhankelijk is, zal het algehele risico op een CVA bij vrouwen die HST gebruiken, toenemen met het ouder worden (zie rubriek 4.8). Overige aandoeningen Oestrogenen kunnen vochtretentie veroorzaken. Patiënten met een verminderde hart- of nierfunctie moeten derhalve goed worden geobserveerd. Patiënten met een terminale nierinsufficiëntie moeten nauwlettend gevolgd worden omdat verwacht kan worden dat de concentratie van de actieve ingrediënten van Aacifemine in de circulatie zal toenemen. Vrouwen met een reeds bestaande hypertriglyceridemie moeten nauwlettend gevolgd worden tijdens een oestrogeenbehandeling of HST, omdat in zeldzame gevallen bij vrouwen met deze afwijking een sterke toename werd gerapporteerd van de plasmatriglyceriden, wat tot pancreatitis kan leiden. Oestrogenen veroorzaken een stijging van het thyroxinebindend globuline (TBG), wat leidt tot een toename van het totaal circulerend schildklierhormoon, gemeten als het eiwitgebonden jodium (PBI, protein bound iodine), T4-spiegels (door kolom of RIA) of T3-spiegels (RIA). De T3-resine opname neemt af ten gevolge van de gestegen TBG-spiegels. De vrije T3- en T4 waarden blijven onveranderd. Andere bindingseiwitten kunnen ook in het serum verhoogd zijn, namelijk het corticosteroïdbindend globuline (CBG) en het geslachtshormoonbindend globuline (SHBG), respectievelijk leidend tot stijging van de bloedspiegels van corticosteroïden en geslachtshormonen. Vrije of biologisch actieve hormoonconcentraties blijven onveranderd. Andere plasmaeiwitten kunnen toenemen (angiotensinerenine substraat, alfa-1-antitrypsine, ceruloplasmine). Er zijn geen definitieve bewijzen voor een verbetering van de cognitieve functie. Er was in de WHIstudie enige indicatie van hoger risico van waarschijnlijke dementie bij vrouwen die beginnen met een continue gecombineerde behandeling van geconjugeerde oestrogenen en medroxyprogesteronacetaat na de leeftijd van 65 jaar. Het is niet bekend of deze bevindingen ook gelden voor jongere postmenopauzale vrouwen of andere HST. Estriolgebruik geeft een lichte daling van FSH en LH. De invloed van estriol op andere uitslagen van endocriene laboratoriumtesten is onbekend. Gelijktijdig gebruik van hepatitis C-geneesmiddelen Gelijktijdig gebruik van hepatitis C-geneesmiddelen die ombitasvir/paritaprevir/ ritonavir bevatten, met of zonder dasabuvir, en geneesmiddelen die ethinylestradiol bevatten, kan resulteren in verhoogde transaminasewaarden (ALT). Zie rubriek 4.5 voor meer details. Aacifemine crème bevat cetylalcohol en stearylalcohol. Kan plaatselijk huidreacties veroorzaken (bijv. contactdermatitis). Aacifemine is geen anticonceptiemiddel. Er moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid dat de kwaliteit van het latex van condooms kan worden aangetast door vette hulpstoffen aanwezig in Aacifemine crème. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Vanwege de vaginale toediening en de minimale systemische absorptie is het onwaarschijnlijk dat er klinisch relevante geneesmiddelinteracties zullen optreden met Aacifemine. Men dient echter rekening te houden met interacties met andere lokaal toegediende vaginale behandelingen. De volgende interacties werden beschreven bij gebruik van gecombineerde orale contraceptiva die ook relevant kunnen zijn voor Aacifemine. De metabolisering van oestrogenen (en progestagenen) kan toenemen bij gelijktijdig gebruik van enzyminductoren, met name cytochroom-P450-enzymen, zoals anti-epileptica (bijvoorbeeld fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine) en anti-infectieuze middelen (bijvoorbeeld rifampicine, rifabutine, nevirapine en efavirenz). Ritonavir en nelfinavir hebben een inducerend effect als ze gelijktijdig met steroïdehormonen gebruikt worden, ondanks het feit dat ze bekendstaan als sterke enzyminhibitoren. Preparaten op basis van kruiden die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten, kunnen het metabolisme van oestrogenen induceren. Klinisch kan een toegenomen metabolisme van oestrogenen en progestagenen leiden tot een verminderde werking van Aacifemine en tot veranderingen in het uterien bloedingspatroon. Tijdens klinische onderzoeken uitgevoerd met het combinatieregime van gehydrateerd ombitasvir/gehydrateerd paritaprevir/ritonavir, met of zonder dasabuvir, kwamen verhogingen van ALT-waarden met meer dan vijfmaal de normale bovengrens (LNS) aanzienlijk vaker voor bij vrouwen die geneesmiddelen gebruikten die ethinylestradiol bevatten. Anderzijds vertoonden vrouwen die een andere vorm van oestrogeen gebruikten dan ethinylestradiol (bijvoorbeeld oestradiol, estriol of geconjugeerde oestrogenen) een toename in ALT-waarden die vergelijkbaar is met die van vrouwen die geen oestrogeen gebruikten. Vanwege het beperkte aantal proefpersonen die deze andere vormen van oestrogeen gebruiken, is voorzichtigheid echter geboden wanneer deze worden toegediend in combinatie met het combinatieregime van gehydrateerd ombitasvir/gehydrateerd paritaprevir/ritonavir, met of zonder dasabuvir. 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Er zijn geen of beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van estriol bij zwangere vrouwen. Studies bij dieren zijn onvoldoende om besluiten te trekken over de toxiciteit met betrekking tot de reproductie (zie rubriek 5.3). Tot op heden hebben de resultaten van de meeste epidemiologische studies over accidentele blootstelling van de foetus aan oestrogenen geen teratogene of toxische effecten voor de foetus aangetoond. Aacifemine is niet aangewezen tijdens de zwangerschap en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie gebruiken. Indien tijdens de behandeling met Aacifemine zwangerschap optreedt, dient de behandeling onmiddellijk te worden beëindigd. Borstvoeding Aacifemine is niet aangewezen tijdens borstvoeding. Estriol wordt uitgescheiden via de moedermelk en kan de melkproductie verminderen. Vruchtbaarheid Er zijn geen klinische gegevens over de mannelijke en vrouwelijke vruchtbaarheid. Bij dieren wordt het bestaan van een effect op de vruchtbaarheid niet duidelijk vastgesteld (zie rubriek 5.3). Er moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid dat de kwaliteit van het latex van condooms kan worden aangetast door vette hulpstoffen aanwezig in Aacifemine crème. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Niet van toepassing. 4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De belangrijkste gerapporteerde bijwerkingen in klinische studies met estriol crème, die sporadisch optraden en vaak van voorbijgaande aard waren, waren gevoeligheid of pijn in de borsten en lokale irritatie. Uit literatuur en monitoring tijdens marktgebruik werden de volgende bijwerkingen gerapporteerd. Soms (≥ 1/1 000, < 1/100), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). \| Systeem/orgaanklasse \| Frequentie \| Bijwerkingen \| \|---\|---\|---\| \| Voedings- en stofwisselingsstoornissen \| Soms \| Retentie van water Vochtretentie \| \| Maagdarmstelselaandoeningen \| Soms \| Misselijkheid \| \| Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen \| Soms \| Lokale irritatie en pruritus \| \|---\|---\|---\| \| \| Niet bekend \| Griepachtige symptomen \| Deze bijwerkingen zijn gewoonlijk van voorbijgaande aard, maar kunnen ook wijzen op het gebruik van te hoge dosering. Klasse-effecten in verband met systemische HST De volgende risico's zijn in verband gebracht met systemische HST en gelden in mindere mate voor Aacifemine crème voor vaginaal gebruik, waarvan de systemische blootstelling aan estriol dicht bij het normale postmenopauzale bereik blijft bij toediening tweemaal per week. Ovariumcarcinoom Gebruik van systemische HST is in verband gebracht met een licht verhoogd risico op het krijgen van de diagnose ovariumkanker (zie rubriek 4.4). Een meta-analyse op basis van 52 epidemiologische onderzoeken maakte melding van een verhoogd risico op ovariumkanker bij vrouwen die op dat moment systemische HST gebruikten, in vergelijking met vrouwen die nooit HST hadden gebruikt (RR 1,43, 95%-BI 1,31-1,56). Voor vrouwen van 50 tot 54 jaar die gedurende 5 jaar HST gebruiken, resulteert dit in ongeveer 1 extra geval per 2000 gebruiksters. Bij vrouwen van 50 tot 54 jaar die geen HST gebruiken, zullen ongeveer 2 op de 2000 vrouwen worden gediagnosticeerd met ovariumkanker over een periode van 5 jaar. Risico op veneuze trombo-embolie Systemische HST wordt geassocieerd met een 1,3 tot 3-maal hoger relatief risico op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie (VTE), dat wil zeggen diep veneuze trombose of longembolie. De kans hierop is groter in het eerste jaar van de HST-behandeling (zie rubriek 4.4). De resultaten van de WHIstudies worden weergegeven: Studie WHI - extra risico op VTE bij 5 jaar gebruik. \| Leeftijds- groep (jaar) \| Incidentie per 1000 vrouwen in de placebogroep over een periode van 5 jaar* \| Risicoratio en 95%BI \| Extra gevallen per 1000 HST-gebruiksters over een periode van 5 jaar (95%BI) \| \|---\|---\|---\|---\| \| Oraal estriol alleen* \| \| \| \| \| 50-59 \| 7 \| 1,2 (0,6-2,4) \| 1 (-3-10) \| * Onderzoek uitgevoerd bij vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan Risico op een ischemisch cerebrovasculair accident Het gebruik van systemische HSTwordt geassocieerd met een tot 1,5-maal verhoogd relatief risico op een ischemisch cerebrovasculair accident. Het risico op een hemorragisch cerebrovasculair accident verhoogt niet gedurende het gebruik van de HST. Dit relatieve risico is onafhankelijk van de leeftijd of de gebruiksduur, maar omdat het risico in de uitgangssituatie sterk leeftijdsafhankelijk is, zal het globale risico op een cerebrovasculair accident over het algemeen toenemen met de leeftijd bij gebruiksters van HST, zie rubriek 4.4. Gecombineerde WHI-studies – Extra risico op een ischemisch cerebrovasculair accident* bij gebruik van langer dan 5 jaar. \| Leeftijds-groep (jaar) \| Incidentie per 1000 vrouwen in de placebogroep over een periode van 5 jaar \| Risicoratio en 95% CI \| \|---\|---\|---\| \| 50-59 \| 8 \| 1,3 (1,1-1,6) \| *Er werd geen onderscheid gemaakt tussen een ischemisch en hemorragisch cerebrovasculair accident Andere bijwerkingen werden gerapporteerd in verband met een systemische oestrogeenprogestageenbehandeling. In afwezigheid van gegevens is het onbekend of Aacifemine in dit opzicht anders is. - Goedaardige en kwaadaardige oestrogeengevoelige tumoren, bijvoorbeeld endometriumcarcinoom en borstkanker. Voor meer informatie zie rubriek 4.3 en rubriek 4.4; - Veneuze trombo-embolie (d.w.z. diepe veneuze trombose van het bekken of de onderste ledematen, of longembolie) komt vaker voor bij vrouwen die HST gebruiken dan bij vrouwen die geen HST gebruiken. In afwezigheid van gegevens is het onbekend of Aacifemine in dit opzicht anders is. Voor meer informatie zie rubriek 4.3 en rubriek 4.4; - Myocardinfarct en cerebrovasculair accident; - Galblaasaandoeningen; - Huid- en onderhuidaandoeningen: chloasma, erythema multiforme, erythema nodosum, vasculaire purpura; - Mogelijke dementie boven het 65e levensjaar (zie rubriek 4.4). Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico's van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: België Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Afdeling Vigilantie Postbus 97 B-1000 Brussel Madou Website: www.eenbijwerkingmelden.be e-mail: [email protected] 4.9 Overdosering De acute toxiciteit van estriol bij dieren is erg laag. Een overdosering met Aacifemine na vaginale toediening is onwaarschijnlijk. Indien echter grote hoeveelheden crème zijn ingeslikt, kunnen misselijkheid, braken en, bij vrouwen, onttrekkingsbloedingen optreden. Er is geen specifiek antidotum bekend. Zo nodig kan een symptomatische behandeling worden gestart. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: natuurlijke en semisynthetische oestrogenen, ATC Code: G03C A04. Werkingsmechanisme Aacifemine bevat het natuurlijke, vrouwelijke hormoon estriol. In tegenstelling tot andere oestrogenen is estriol kortwerkend . Het vervangt het verlies van oestrogeenproductie. Bij vaginale atrofie bevordert vaginaal toegediend estriol de normalisatie van het urogenitale epitheel en zorgt het voor het herstel van de normale microflora en de fysiologische pH van de vagina. Behandeling van symptomen van vaginale oestrogeendeficiëntie: Vaginaal toegediend oestrogeen verlicht bij postmenopauzale vrouwen de symptomen van vaginale atrofie als gevolg van oestrogeendeficiëntie. Klinische werkzaamheid en veiligheid - Een verlichting van vaginale symptomen werd bereikt tijdens de eerste weken van de behandeling. - Vaginale bloedingen werden zelden gemeld na behandeling met Aacifemine. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Absorptie Intravaginale toediening van estriol waarborgt optimale beschikbaarheid op de plaats van werking. Estriol wordt ook opgenomen in het bloed, wat blijkt uit de snelle toename van de plasmaspiegels van ongeconjugeerd estriol. Distributie Maximale plasmaconcentraties worden bereikt 1 à 2 uur na toediening. Na vaginale applicatie van 0,5 mg estriol, bedraagt de Cmax ongeveer 100 pg/ml, de Cmin ongeveer 25 pg/ml en de Cgemiddeld ongeveer 70 pg/ml. Na 3 weken dagelijkse toediening van 0,5 mg vaginaal estriol, is de Cgemiddeld gedaald tot 40 pg/ml. In een klinisch onderzoek bedroegen de mediane plasmaspiegels gemeten 12 uur na toediening van estriolcrème gedurende 12 weken 8,5 pg/ml (interkwartiele spreiding [IQR, 'interquartile range']: 3,324,3). Na een mediane toediening van driemaal per week gedurende 21 maanden (IQR: 9,2-38,4) bedroegen de mediane serumspiegels van estriol in de chronische groep 5,5 pg/ml (IQR: 1,9-10,2). Biotransformatie Nagenoeg al het estriol (90%) wordt gebonden aan albumine in het plasma en in tegenstelling tot andere oestrogenen wordt estriol nauwelijks gebonden aan het SHBG (sexhormoon-bindende globuline). Het metabolisme van estriol bestaat voornamelijk uit conjugatie en deconjugatie tijdens de enterohepatische cyclus. Eliminatie Estriol, dat een metabool eindproduct is, wordt voornamelijk uitgescheiden met de urine in de geconjugeerde vorm. Een klein gedeelte (ongeveer 2%) wordt met de faeces uitgescheiden, voornamelijk als ongeconjugeerd estriol. Lineariteit/non-lineariteit De farmacokinetiek van de werkzame stof is lineair in functie van de dosis en de tijd. 5.3 Gegevens uit preklinisch veiligheidsonderzoek Niet-klinische gegevens afkomstig van conventioneel onderzoek op het gebied van toxiciteit bij herhaalde dosering, genotoxiciteit, en reproductieve en ontwikkelings-studies duiden niet op een speciaal risico voor mensen. Het carcinogene effect van estriol is niet onderzocht geweest in levenslange studies op knaagdieren. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen Octyldodecanol, cetylpalmitaat, glycerol, cetylalcohol, stearylalcohol, polysorbaat 60, sorbitanstearaat, melkzuur, chloorhexidinedihydrochloride, natriumhydroxide, gezuiverd water. 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing. 6.3 Houdbaarheid 3 jaar 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Bewaren beneden 25°C. Niet in de vriezer bewaren. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking De verpakking bevat een tube met 15 g vaginale crème en een applicator met CE-markering. 1 dosis = 0,5 mg estriol. 6.6 Speciale voorzorgmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal en applicators dienen te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Aspen Pharma Trading Limited 3016 Lake Drive Citywest Business Campus Dublin 24, Ierland 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE123873 - 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 08/1983 Datum van laatste verlenging: 25 september 2006 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Goedkeuringsdatum: 04/2021	0.99386	44
<urn:uuid:cd6e42a5-59f6-4cdb-bd5c-aff9e2c1c1a1>	Bijlage 2 - Pijlers actieplan tegengaan artsentekort Onderzoek & analyse - onder basisartsen, geneeskunde studenten en aios * Onderzoek onder basisartsen is gewenst over de beweegredenen waarom ze niet instromen op vervolgopleidingen buiten het ziekenhuis. Er is mogelijk een substantiële groep van basisartsen die langere tijd basisarts blijft en dus niet doorstroomt. Deze artsen hebben mogelijk een andere loopbaan voor ogen dan de huidige generatie artsen. * Verzamelen, analyseren en duiden van data van aios, geneeskundestudenten en basisartsen en instroom, uitval en uitstroom van medische vervolgopleidingen. * Onderzoek naar salarisverschillen van artsen in opleiding (aios) en basisartsen. Promotie - artsenberoepen buiten het ziekenhuis stevig op de kaart zetten * Opleidingsinstituten worden door SBOH ondersteund met samenwerking en subsidie voor promotieactiviteiten en -maatregelen om de vervolgopleidingen buiten het ziekenhuis aantrekkelijk te maken en beter op de kaart te zetten. Zo is in samenwerking tussen SBOH, ActiZ en SOON de stimuleringsregeling tot stand gekomen om medisch specialisten te ondersteunen de switch te maken naar het vak specialist ouderengeneeskunde. * SBOH is met KNMG en NFU in gesprek over hoe geneeskundestudenten zich tijdens hun studie beter kunnen oriënteren op de artsenberoepen buiten het ziekenhuis zoals onder andere via coschappen, beroepentesten, carrièrebeurzen en via recruiters van de opleidingen. In dialoog - over goed en voldoende opleiden in relatie tot de arbeidsmarkt in de zorg * We brengen diverse partijen bij elkaar om het belang van goed opleiden van voldoende zorgprofessionals in de arbeidsmarktvraagstukken van de zorg mee te nemen (TAZ). * SBOH praat met werkgevers, KNMG en brancheorganisaties over hoe de opleiding en het artsenvak meer toekomstbestendig kunnen worden gemaakt. Zaken die volgens SBOH aandacht nodig hebben zijn in ieder geval: het werkklimaat, de werktijden en een goede werk-privé balans. * We spreken met Tweede Kamerleden, VWS en NZa over de oorzaken en de aanpak van het artsentekort (brandbrief arbeidsmarktdebat).	0.826396	428
<urn:uuid:170ad484-cfd4-4fc5-ae17-bb84e9ccdd0a>	SCAPHOID NONUNION PSEUDOARTROSE Inleiding Het polsgewricht bestaat uit het spaakbeen, de ellepijp en 8 handwortelbeenderen. Het scheepvormig botje is het eerste botje van de eerste rij aan uw duimzijde. Dit botje noemen wij het scaphoid. In vergelijking met de andere handwortelbeentjes, genezen breuken van het scaphoid moeizaam. Dit komt door de verstoring van de ingewikkelde bloedvoorziening van het scaphoid bij een breuk. Het niet vastgroeien van de breuk noemen wij een pseudo-artrose of een non-union. Het risico hierop neemt toe bij het niet op tijd onderkennen van de breuk of bij een onjuiste behandeling. Oorzaken De oorzaken van een scaphoid nonunion zijn: - Onbehandelde (langer dan 5 maanden bestaande fractuur), of niet juist behandelde scaphoid fractuur. - Lokalisatie van de fractuur in het botje (schuine en verplaatste fracturen) en hierdoor moeilijke genezing en bloedvoorziening. Bekende risicofactoren zijn: - Roken. - Oudere leeftijd. - Suikerziekte (Diabetes Mellitus). - Langdurig gebruik van orale ontstekingsremmende medicijnen (NSAID's als Ibuprofen, Naproxen of Diclofenac bijvoorbeeld). - Infectie, bijvoorbeeld na een eerdere operatie. Klachten en symptomen Een scaphoid fractuur en de nonunion kunnen op elke leeftijd voorkomen, maar worden het vaakst gezien bij mannen (tweemaal zo veel in vergelijking met vrouwen) tussen de 30 en 40 jaar. In 5 tot 10% van de conservatief behandelde en tot wel 25% van de geopereerde fracturen treedt een nonunion op. De typische klachten en symptomen zijn: - Pijnklachten en zwelling aan de duimzijde van de pols ter hoogte van de duimbasis. - Verminderde bewegelijkheid van de pols. - Activiteiten als opdrukken en (zwaar) belasten van de pols verergeren de klachten. - In de loop van de tijd neemt de bewegelijkheid van de pols verder af en nemen de pijnklachten toe. Diagnose en onderzoek Het vaststellen van de diagnose scaphoid fractuur doet uw orthopedisch chirurg gespecialiseerd in hand- en polschirurgie. Naast de anamnese kunnen de klachten meestal bij het lichamelijk onderzoek worden vastgesteld. De stand en functie van uw pols worden gecontroleerd, waarbij specifiek wordt gekeken naar de bovengenoemde klachten en symptomen. Neurologisch onderzoek laat geen afwijkingen zien. Er wordt een röntgenfoto van uw pols gemaakt om de botafwijkingen (locatie en stand van de fractuur) vast te stellen. Aanvullend is soms een CT of MRI-scan nodig om meer informatie te verkrijgen over de locatie, stand en doorbloeding. Behandeling Samen met uw orthopedisch handchirurg kiest u de beste behandeling. Niet-operatieve (conservatieve) behandeling Afhankelijk van de klachten zal bij een stabiele, niet verplaatste fractuur gekozen worden voor een onderarmsgips voor minimaal 6 weken. Met controle röntgenfoto's en eventueel CTscan wordt de fractuurgenezing vervolgd. Bij onvoldoende genezing zal langer met gipsimmobilisatie behandeld worden. Operatieve behandeling Er kan gekozen worden voor een operatieve behandeling: - Als de fractuur niet wil genezen met gipsimmobilisatie na een periode langer dan 3 maanden. - Als de fractuur niet stabiel, of verplaatst is (meer dan 2 millimeter). - In sommige gevallen kan gekozen worden voor een operatie gezien het werk van patiënt of sportieve activiteiten en de kortere gipsimmobilisatie hierna. Voor de operatie Regel voor de operatie al de pijnstilling hieronder beschreven bij medicatie. Laat u brengen en halen naar het ziekenhuis door een begeleider. Draag geen sieraden of nagellak/kunstnagels. Overleg voor de operatie met uw chirurg het beleid ten aanzien van eventuele bloed verdunnende medicatie en mogelijke allergieën. Anesthesie De operatie vindt plaats met een verdoving van de gehele arm (axillair block of plexus blokkade) of algehele narcose op de operatiekamer. Bij een axillair block wordt de verdoving ingespoten in de oksel en werkt dit ongeveer nog een aantal uren na de operatie. Uw chirurg zal de beste manier van verdoving met u bespreken. Tijdens de operatie U ligt in rugligging met uw arm uitgestrekt naast u. Na het desinfecteren van uw hand en onderarm, wordt de bloeddrukband om uw bovenarm opgeblazen. Dit kan een onprettig gevoel geven. Afhankelijk van het type fractuur wordt gekozen voor een snee in de buiten- of binnenzijde van de pols. De fractuur wordt gefixeerd met een schroef of plaatje met schroeven. Hechtingen De wond wordt hierna gesloten met oplosbare hechtingen bij een arthroscopie en met oplosbare hechtingen bij de andere operaties. Het wordt verbonden met een absorberende pleister en een onderarmsgipsspalk. Hierna wordt de bloeddrukband weer losgemaakt en gaat u naar de verkoeverkamer en vanaf daar terug naar de Dagbehandeling of Klinische Afdeling. Opnameduur - Dagbehandeling: Hierbij bent u enkele uren in het ziekenhuis - Opname: Hierbij bent u 1 nacht in het ziekenhuis Resultaat Het resultaat ligt aan de mate waarin weer een normale stand van de fractuur bereikt kan worden. Mogelijke klachten en risico's Bij alle operaties kunnen onverwachte klachten optreden. Deze zijn bij deze ingreep alleen (zeer) zeldzaam: - Nabloeding uit de wond. Vaak kan dit met een nieuw drukverband worden behandeld. - Infectie van de wond. Meestal kan dit worden behandeld met orale antibiotica. Als dit niet het gewenste resultaat geeft, zal de wond op de operatiekamer opnieuw geopend en schoongemaakt worden. - Niet vastgroeien van de fractuur. - Zenuw- of peesbeschadiging. - Ontwikkeling van complex regionaal pijnsyndroom (CRPS, voorheen "dystrofie" genoemd). Hierbij treedt zwelling van de hand en pols op met verkleuring en koude intolerantie. Nabehandeling Na de operatie zit uw hand in een onderarmsgipsspalk en krijgt u een sling (draagband) voor overdag om uw hand zoveel mogelijk te ontlasten. Het is aan te bevelen om de sling de eerste weken te gebruiken. 's Nachts kunt u de hand het beste op een kussen laten rusten. Het gips moet droog gehouden worden. U kunt bijvoorbeeld douchen door een plastic zak om uw hand te doen. De duur van de gipsimmobilisatie is afhankelijk van het type fractuur en de stabiliteit die verkregen wordt. Meestal is dit tussen de 2 tot 4 weken. Hierna krijgt u eventueel een afneembare spalk van de handtherapie. Revalidatie Na de operatie mag u zelf direct starten met vinger- en polsoefeningen, zoals buigen, strekken en spreiden van de vingers. Dit doet u elk uur 10 keer om stijfheidsklachten te voorkomen. U kunt uw hand gebruiken voor dagelijkse activiteiten zoals aan- en uitkleden, eten en dagelijkse verzorging. Hand(oefen)therapie start afhankelijk van de ingreep tussen de 2 tot 4 weken na de operatie, waarbij u tevoren al kennis heeft gemaakt met uw handtherapeut(e). U mag niet autorijden met een gips om uw hand. U kunt het beste met uw autoverzekering voor de operatie overleggen over de periode waarin u niet mag autorijden. Voor het hervatten van uw werkzaamheden, sporten en hobby's is er geen eenduidig beleid, want dit is verschillend. U kunt dit het beste voor de operatie met uw chirurg bespreken om de beste voorbereidingen te treffen. Het hersteltraject duurt gemiddeld tussen de 3 tot 4 maanden en vindt plaats onder begeleiding van de handtherapeut. Medicatie Voor de meeste patiënten is pijnstilling na de operatie niet nodig. Als postoperatieve pijnstilling kunt u het volgende innemen: - Paracetamol: 4 keer per dag 1000 milligram - Eventueel Naproxen: 1 tot 2 keer per dag 220 milligram, maximaal 1 week gebruiken. Let bij deze medicatie (die u gewoon bij de drogist kan kopen) op de bijwerkingen en de contra-indicaties. Nacontrole U krijgt een afspraak voor de gipskamer/verpleegkundig spreekuur voor de wondcontrole na 2 weken. Na 8 weken krijgt u een afspraak voor de controle bij uw orthopedisch handchirurg. Neem contact op met uw specialist als: - U hevige pijn heeft die niet reageert op de voorgeschreven pijnstillers. - De wond blijft lekken ondanks aanbrengen van druk over de wond. - Er tekenen zijn van een infectie; roodheid, zwelling, pijn en eventueel uitvloed van vocht of pus. - Koorts. - Gipsklachten (zwelling, tintelen, blauwverkleuring, of niet kunnen bewegen van de vingers en als het gips beschadigd is). - Bij twijfel en als u het niet vertrouwt. U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het de polikliniek Orthopedie, via telefoonnummer: - Polikliniek Orthopedie, Franciscus Vlietland: 010 – 893 1510 - Polikliniek Orthopedie, Franciscus Gasthuis: 010 – 461 6270 - Polikliniek Orthopedie, Franciscus Berkel: 010 – 461 7700 Voor dringende zaken buiten kantooruren kunt u telefonisch contact opnemen met de verpleegafdeling Orthopedie, via telefoonnummer 010 – 893 3031.	0.994513	116
<urn:uuid:289158c3-4da3-44c4-a8e2-79a79c8e4601>	Extra patiënteninformatie m.b.t. tandheelkundige verdoving (lokale anesthesie) naar aanleiding van uitzending Tros Radar 13-12-2010 Lokale (plaatselijke) verdoving bij de tandarts: niet meer weg te denken Door de moderne technieken en medicatie hoeft een bezoek aan uw tandarts niet (meer) vervelend of pijnlijk te zijn. Er zijn verschillende middelen om uw tandartsbezoek op een ontspannen, comfortabele manier te laten verlopen. Hoe werkt een verdoving? Om een gedeelte in uw mond te verdoven kan eerst een oppervlakteverdoving worden toegepast. In dit geval wordt het slijmvlies heel plaatselijk verdoofd zodat u minder voelt van de insteek van de naald. Een oppervlakteverdoving wordt ook wel gebruikt om de pijn van mondzweertjes (aphten) te verzachten. Om een bepaald gedeelte in uw mond tijdens de behandeling te verdoven, gebruikt de tandarts een injectienaald met daarin een vloeistof. Deze vloeistof heeft een vaatvernauwende en zenuwblokkerende werking. Deze verdoving wordt altijd gebruikt bij chirurgische ingrepen (zoals het trekken van tanden of kiezen) en kan ook worden gebruikt bij bijvoorbeeld het vullen van tanden en kiezen, het prepareren van tanden voor met maken van een kroon of bij de behandeling van ontstoken tandvlees. Door de verdoving zullen uw tong en lippen door de gevoelloosheid dik en tintelig aanvoelen. Dit verdwijnt als de verdoving is uitgewerkt. Meestal is dat na één tot enkele uren. Met name kinderen moeten er op gewezen worden tijdens het uitwerken van de verdoving niet op lippen of wangen te 'kauwen'.Wanneer een verdoving in de onderkaak nodig is dan wordt meestal de helft van de onderkaak geheel verdoofd (of links of rechts). In de bovenkaak is de verdoving veel plaatselijker mogelijk. Welk verdovingsmiddel gebruikt de tandarts(-specialist)? De tandarts kiest het voor de patiënt meest geschikte verdovingsmiddel en zal die keuze zonodig ook toelichten. Patiënten kunnen altijd om een toelichting vragen. De leeftijd, de medische situatie en de voorgenomen behandeling kunnen van invloed zijn op de keuze van de tandarts. Bij geneesmiddelen die u voorgeschreven krijgt van de huisarts en die u bij de apotheek haalt, zit altijd een bijsluiter. Wanneer een arts of een tandarts zelf het geneesmiddel verstrekt (en de verdovingsvloeistof is wettelijk ook een geneesmiddel) dan draagt de arts of tandarts voor het geven van de gewenste informatie. Hij of zij is in die gevallen bij wijze van spreken de 'bijsluiter'. Is de lokale verdoving altijd veilig? Elke medische en tandheelkundige ingreep heeft een risico en dat geldt ook voor lokale verdoving bij de tandarts. Dat er bij het toepassen van lokale verdoving bijwerkingen optreden is uiterst klein. Wanneer er al bijzonderheden optreden (onvoorziene bijwerkingen bijvoorbeeld meestal nog meer te wijten aan het krijgen van een prik en opzien tegen de behandeling) dan neemt de tandarts passende maatregelen en legt de tandarts het vast in het patiëntendossier. Wie mogen een verdoving geven? In de tandartspraktijk is de tandarts de enige die een zelfstandige bevoegdheid heeft om een verdoving toe te dienen. Hij kan deze taak echter wel delegeren aan bijvoorbeeld een mondhygiënist. Een mondhygiënist mag de verdoving ook zelfstandig toedienen (in een mondhygiënistenpraktijk bijvoorbeeld). Wat kunt u zelf doen? De tandarts zal de anamnese inclusief het medicijngebruik periodiek bespreken met de patiënt. De daarbij gesignaleerde veranderingen worden daarbij genoteerd. Van de patiënt wordt verwacht dat deze veranderingen correct worden gemeld. Daarbij hoort ook het melden van zwangerschap, hoewel zwangerschap niet in alle gevallen een reden is om af te zien van het geven van een noodzakelijke lokale verdoving.	0.953332	1,043
<urn:uuid:f46aaca7-e66e-43c6-bc39-d7de61bb74cb>	Zwarte vlekken ziekte in bewaarpeen Veredelingsonderzoek naar resistentie Sierd Zijlstra & Roeland Voorrips Zwarte vlekken ziekte Tijdens de bewaring van peen kan veel verlies optreden door zwarte vlekken ziekte. Verschillende schimmels kunnen de zwarte vlekken veroorzaken. De belangrijkste hiervan zijn Alternaria radicina en Acrothecium carotae. Zwarte vlekken veroorzaakt door Acrothecium carotae Toetsmethode Geoogste en bewaarde wortelen worden besmet met één van beide schimmels, door het leggen van een stukje schimmelkweek op een aan één kant geschilde wortel, of door het aanprikken van een wortel met besmette prikkers. Wortels op twee manieren besmet, links met Acrothecium carotae en rechts met Alternaria radicina Op deze manier zijn zes biologisch geteelde rassen samen met vergelijkingsmateriaal getoetst op resistentie tegen Alternaria radicina en Acrothecium carotae. Resultaten Vatbaarheid van zes biologisch geteelde rassen (boven) en vijf referentierassen (onder) voor twee zwarte vlekken schimmels Natalja is van de zes biologisch geteelde rassen in deze proeven het minst vatbaar voor beide zwarte vlekken schimmels. Verder valt op dat de rassen Natalja en Dordogne, die beiden resistent zijn tegen de loofschimmel Altenaria dauci, heel verschillend reageren op de zwarte vlekken schimmels. De sterkste resistentie tegen beide schimmels komt voor in primitief materiaal: HRI en Lobberyschka, en het ras Panther. Veredeling Er zijn kruisingen gemaakt tussen diverse gangbare rassen en de resistente primitieve rassen. Met de beschreven toetsmethoden worden de meest resistente nakomelingen geselecteerd en opnieuw met de rassen gekruist om de kwaliteit te verbeteren.	0.820017	220
<urn:uuid:abe11f81-c8e3-4498-91ca-7aa894eee259>	Legenda Ingang Apotheek Achter de Linden Fysiotherapie/podotherapie Achter de Blauwe Deur Thuiszorg Vivent Algemene ruimte Tandarts Bottema Tandarts van der Staay Tandarts Neijzen Algemene ruimte Tandarts A B C A B C D E F G H H G F E D	0.955631	1,457
<urn:uuid:3b8d81fc-3014-4421-b009-b63dc0e4dd89>	586 Barrières voor het includeren van voldoende deelnemers in multicentergeneesmiddelenonderzoek K. Bruens, A. Srivastava, L.T. Ringeling, R.A. Hermans, J. Liang, B.C.P. Koch, B.C.M. de Winter, M.H.J. Hillegers, B. Dierckx Achtergrond SPACe 2: STAR is een multicenteronderzoek bij kinderen met een autismespectrumstoornis. Het onderzoek is ver deeld over negen centra binnen Nederland. Echter, het blijkt lastig om voldoende kinderen te includeren. Deelname is onder andere afhankelijk van de sterk variërende toestand van het ziektebeeld en bereidwilligheid van ouders en kinderen. Doel Methode Resultaten Het identificeren en ondervangen van knelpunten van behandelaren tijdens het onderzoek om grote vertragingen te voorkomen. Online-enquête met vier meerkeuzevragen en zes open vragen, onder 70 behandelaren van negen deelnemende centra binnen SPACe 2: STAR. Het totaal aantal respondenten was 31 (44%). Behandelaren ervoeren veelal voldoende zichtbaarheid en begeleiding van de onderzoekers (42%). De belangrijkste redenen om patiënten niet te includeren waren voor behandelaren: geen toestemming van ouders (32%), vergeten van de studie (32%), en prikangst (16%). Respondenten vroegen om regel matige herinneringen (13%) en extra promotiemateriaal (23%), evenals meer aanwezigheid van de onderzoekers bij overleggen. Conclusie Inclusieproblemen vertragen 45% van de onderzoeken. Behandelaren zijn cruciaal; regelmatige contacten en tijdige probleemoplossing bevorderen inclusie. Ook een schematisch overzicht met handelingen en het beloop van de studie kan includeren vergemakkelijken. Een multicenteronderzoek brengt veel contact met verschillende behandelaren op diverse locaties met zich mee. Dit is erg voordelig voor de inclusieperiode, omdat dit leidt tot een grote groep potentiële deelnemers, waar door sneller patiënten geïncludeerd kunnen worden. 1 Bovendien bevordert een studiepopulatie die verdeeld is over het hele land of zelfs meerdere landen de diversiteit, wat de generaliseerbaarheid verhoogt. 2 Tegelijkertijd kan dit leiden tot uitdagingen in communicatie en coördinatie. SPACe 2: STAR is een onderzoek naar de toegevoegde waarde van therapeutische drugmonitoring (TDM) van risperidon en aripiprazol door middel van vingerprikken en dried blood spots (DBS) bij kinderen van 6 tot 18 jaar met een autismespectrumstoornis. Meer informatie over de opzet van het onderzoek staat beschreven in het studieprotocol. 3 Hoewel alle centra die met het onder zoek meedoen enthousiast zijn, blijkt het lastig om deel nemers te includeren. Bij SPACe 2: STAR is deelname TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE - JAARGANG 66 - DECEMBER 2024 afhankelijk van de bereidwilligheid van zowel de ouders als de kinderen. Dit is echter een probleem dat onge acht de leeftijdsspecificatie wordt ervaren: 45% van de onderzoeken wordt vertraagd door inclusieproblemen. 4 Daarnaast is het bij multicenteronderzoek niet altijd makkelijk om snel contact te leggen en is de informatie niet altijd even duidelijk voor alle betrokken personen. Zo kunnen knelpunten ontstaan in communicatie en coördinatie. Om grote vertragingen te voorkomen, is het van belang dat knelpunten tijdens het onderzoek worden geïdenti ficeerd en ondervangen. Knelpunten tijdens het inclu deren van nieuwe deelnemers in een klinisch onderzoek zijn eerder benoemd en omvatten onder andere taal, communicatie, gebrek aan vertrouwen, gebrek aan kennis over klinische trials en logistieke en praktische problemen. 5 Deze knelpunten kunnen verschillen afhankelijk van de methodologie van de studie. AUTEURS Kathalijne Bruens, onderzoeksstagiair, Erasmus MC, Rotterdam. Aarushi Srivastava, onderzoeksstagiair, Erasmus MC, Rotterdam. Lisa Ringeling, apotheker en promovendus, Erasmus MC, Rotterdam. Rebecca Hermans, arts en promovendus, Erasmus MC, Rotterdam. Kajie Liang, ziekenhuisapotheker en promovendus, Erasmus MC, Rotterdam. Birgit Koch, hoogleraar Klinische farmacometrie, ziekenhuis apotheker en klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam. Brenda de Winter, ziekenhuisapotheker, klinisch farmaco loog en universitair docent, Erasmus MC, Rotterdam. Manon Hillegers, hoogleraar Kinder- en jeugdpsychiatrie en hoofd afd. Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Erasmus MC, Rotterdam. Om dergelijke problemen te ondervangen heeft het SPACe 2: STAR-onderzoek een opzet ter bevordering van communicatie en coördinatie met deelnemende centra, bestaande uit een inleidende training voor nieuwe deelne mende behandelaren, maandelijkse nieuwsbrieven en het verzenden van posters en zakkaartjes met informatie over de onderzoeksopzet en -procedures voor zowel patiënt als behandelaar. Echter, het behalen van voldoende inclusie aantallen blijft een uitdaging. Ook andere onderzoeken ervaren problemen bij het includeren of moeten vroeg tijdig stoppen met het includeren van deelnemers, waar door resultaten minder hard gemaakt kunnen worden. 6 De obstakels bij inclusie vormden de aanleiding voor de onderzoekers van het SPACe 2: STAR-onderzoek om een enquête te versturen naar de behandelaren van de deelnemende centra. De behandelaren hebben een groot belang bij dit onderzoek, dus wat kunnen we verder doen om voldoende patiënten te laten deelnemen? Deze enquête had als doel om antwoord te krijgen op de vol gende vragen: waar lopen behandelaren tegenaan tijdens het includeren van patiënten? Wat zijn overkoepelende knelpunten voor behandelaren? Met deze inzichten wil den we ons een beeld vormen van de knelpunten en vra gen waar de deelnemende behandelaren mee te maken kunnen krijgen, en verbeterpunten opstellen die kunnen bijdragen aan een verhoging van het aantal inclusies. METHODE We stuurden een online-enquête met vier meerkeuze vragen en zes open vragen naar 70 behandelaren van negen deelnemende centra van het SPACe 2: STAR- Bram Dierckx, kinder- en jeugdpsychiater en klinisch farma coloog, Erasmus MC, Rotterdam. *Gedeeld eerste auteur. Correspondentie Lisa Ringeling ([email protected]). Strijdige belangen: dr. Dierckx, Hermans, prof. dr. Hillegers, prof. dr. Koch, Liang en Ringeling meldden grants van ZonMw (1140022010011) en van Stichting de Merel. Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 25-7-2024. Citeren Tijdschr Psychiatr. 2024;66(10):586-590 onderzoek. In onlinebijlage 1 zijn de gestelde vragen te vinden. De enquête verstuurden we in de periode oktoberdecember 2023. Na de initiële uitnodiging volgde één herinneringsbericht aan degenen die niet hadden gere ageerd, met als doel de respons te vergroten. Vervolgens werd nog een herinneringsbericht verzonden naar alle aangeschreven behandelaren via de nieuwsbrief. Na afloop stuurden we een mail naar alle betrokken behandelaren over de enquêteresultaten en de verwer king hiervan in een publicatie. Hierbij kregen de behan delaren de mogelijkheid om zich terug te trekken uit de resultaten uit de vragenlijst. Geen van de betrokken behandelaren maakte van deze mogelijkheid gebruik. RESULTATEN Overeenkomst geschikte patiënten en daadwerkelijke inclusies In de periode oktober-december 2023 reageerden 31 (44%) aangeschreven behandelaren verdeeld over alle negen betrokken centra. Allereerst werd het verschil tussen het aantal geschikte patiënten dat de behandelaren zag en het aantal daad werkelijke inclusies onderzocht. Uit het resultaat van de enquête (figuur 1) bleek dat de meeste behandelaren (84%) minder dan vijf geschikte patiënten hadden gezien, wat overeenkwam met de hoeveelheid inclusies van deze behandelaren. Voor 13% van de respondenten gold dat zij vijf tot tien patiënten hadden gezien die geschikt waren voor inclusie en één behandelaar (3%) zag meer dan tien patiënten. Voor het merendeel van de behandelaren (90%) TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE - JAARGANG 66 - DECEMBER 2024 587 588 gold dat de hoeveelheid geschikte patiënten die zij zagen ook terug te zien was in het inclusieaantal van deze behan delaar. Van de 5 behandelaren die meer dan 5 potentiële deelnemers hadden gezien, was dit slechts bij 2 terug te zien in het daadwerkelijke inclusieaantal. Knelpunten door zowel patiënten als behandelaren Alle behandelaren gaven aan tijdens de inclusieperiode een of meer knelpunten te ervaren (figuur 2). Het meest voorkomende knelpunt was het niet voldoen van patiën ten aan de inclusiecriteria (58%), gevolgd door behande laren die niet dachten aan het onderzoek (32%) en het ontbreken van toestemming van de ouders (32%). Een knelpunt specifieker gericht op de studie was het erva ren van prikangst (16%) en een hoge druk voor ouders in hun privésituatie (7%), waardoor een snelle start van de behandeling gewenst was zonder bijkomende ver plichtingen van het onderzoek. Daarnaast benoemden behandelaren een hoge werkdruk (10%) als reden voor minder inclusies. TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE - JAARGANG 66 - DECEMBER 2024 Een duidelijk overzicht: wie doet wat en wanneer? Een belangrijk punt dat uit de enquête naar voren kwam, was dat men veel behoefte had aan duidelijke overzichten. Momenteel maakte men al gebruik van pos ters, informatiebrieven voor de patiënten en zakkaartjes met informatie voor de behandelaren. Vaak bood dit vol doende informatie. Echter, een overzicht waarop in één oogopslag te zien zou zijn wat een behandelaar, patiënt of onderzoeker op welk moment moest uitvoeren, kon meer ondersteuning bieden. Bij voorkeur zou dit uitge schreven moeten staan op een tijdlijn met informatie over het type metingen en vragenlijsten op elk interven tiemoment, en wie deze zou invullen of uitvoeren. Wanneer te veel? Nieuwsbrieven, herinneringen en locatiebezoeken 'Het moet geen overkill worden' was een antwoord van een van de respondenten. Daarmee stipte deze respondent gelijk een belangrijk punt aan. Naast het sturen van nieuwsbrieven en herinneringen aan de studie per mail, waren er talloze andere manieren om de behandelaren te herinneren aan een studie. Er was geen consensus onder behandelaren hoeveel informatie opgestuurd kon worden. Zo zei 42% dat de zichtbaarheid van de studie voldoende was en 13% noemde dat ze vaker een reminder wensten te ontvangen. Ook benoemde 23% dat de zichtbaarheid verbeterd kon worden met extra posters en flyers in de wachtkamer voor patiënten. Aansluiten bij overleggen (op locatie) werd ook aangeraden om de zichtbaarheid te vergroten en eventuele vragen direct te beantwoorden. Dit waren allemaal punten die de inclusies zouden kun nen verbeteren, maar volgens veel respondenten deden we al genoeg. Zo waren reacties als 'het is allemaal super geregeld' en 'dank voor de goede ondersteuning' ook terug te lezen in de enquête. Daarnaast hadden onder de behandelaren die voldoende zichtbaarheid en hulp ervoeren tijdens de studie 2 behandelaren specifiek 'punitiviteit' geuit over de studie. Deze 2 behandelaren vonden dat het werven van een onvoldoende aantal deelnemers negatieve gevolgen had voor hun deelname aan en het verloop van het onderzoek. Daaropvolgend leidde het versturen van de enquête ook tot een nieuwe inclusie binnen de studie. DISCUSSIE Om vertraging van onderzoeken te voorkomen door inclusieproblemen is inzicht in de knelpunten die deze veroorzaken noodzakelijk. De behandelaren betrokken bij het SPACe 2: STAR-onderzoek hebben in de onlineenquête waardevolle inzichten gedeeld. Problemen bij toekomstige onderzoeken kunnen hierdoor sneller herkend en ondervangen worden. Complexiteit van potentiële deelnemers Ten eerste is het belangrijk om rekening te houden met de complexiteit van patiënten en de bereidheid tot deel name. Een lagere bereidheid en daarmee een lager deel namepercentage wordt verwacht naarmate de doelgroep voor een onderzoek specifieker wordt. 5 Dit was te mer ken bij de ondervraagde behandelaren: 84% gaf name lijk aan minder dan 5 geschikte patiënten te hebben gezien voor inclusie. Dat behandelaren weinig geschikte patiënten hebben gezien, kan deels verklaard worden doordat centra op verschillende momenten zijn begon nen met includeren. Ook varieert het per behandelaar hoe lang zij werkzaam zijn bij een centrum en hoeveel patiënten ze in totaal hebben gezien. Daaropvolgend heeft een aantal centra een periode een patiëntenstop gehad, wat ook van invloed kon zijn op de inclusies. De geschiktheid van de patiënten is daarnaast voor 58% van de behandelaren het belangrijkste knelpunt dat leidt tot het uitblijven van inclusies. Knelpunten Ten tweede zijn er knelpunten geïdentificeerd die bij dragen aan het bemoeilijken van inclusies van geschikte patiënten door behandelaren. Veel knelpunten hangen vooral af van de eerder genoemde complexiteit van de specifieke patiëntenpopulatie. Zo spelen de ernst van het ziektebeeld en de privésituatie van het kind een grote rol. De beslissing van de ouders is hierbij vaak doorslaggevend omdat zij al veel druk kunnen ervaren en er geen ruimte is voor de bijkomende verplichtingen van het onderzoek. Daarnaast vormt prikangst bij kinde ren met autismespectrumstoornis een belangrijk knel punt. Dit is een specifiek knelpunt voor dit onderzoek, maar kan ook een rol spelen bij andere onderzoeken waarbij bloedprikken een onderdeel is van de studie. Ook draagt de hoge werkdruk van de behandelaren bij aan moeilijkheden bij de inclusie. Personeelstekort bin nen de gezondheidszorg, en ook specifiek jeugdzorg, is een van de oorzaken voor de hoge werkdruk. In 2022 was er binnen de jeugdzorg een tekort van 700 professionals en er wordt verwacht dat dit oploopt naar 1900 in 2031. 7 Beter schematisch overzicht gewenst Ten derde kwam uit de enquête naar voren dat een sche matisch overzicht gewenst is. Dit overzicht moet infor matie bevatten over het type vragenlijsten en metingen op elk interventiemoment en wie deze invult of uitvoert. Zo is het van belang dat er niet te veel teruggezocht moet worden naar aanvullende informatie. Bij voorkeur is er een tijdlijn en is deze in één oogopslag begrijpelijk. Daarom raden we aan om niet te veel gebruik te maken van grote legenda's in figuren om meetmomenten te beschrijven. In de meeste gevallen doen onderzoekers al genoeg en vraagt een multicenteronderzoek om geduld. 8 Dat komt ook naar voren uit deze enquête, waarin 42% van de behandelaren positief was over het contact met de onderzoekers tijdens de inclusieperiode. Hoewel Onderzoeksartikel het soms lijkt alsof het mailen van herinneringen en nieuwsbrieven en het opsturen van promotiemateriaal te veel en ongewenst is, valt dit in de praktijk mee. 13% van de behandelaren wenst vaker herinneringen te ont vangen en 32% denkt niet aan de studie, omdat er vaak geen specifiek spreekuur is. Daaropvolgend benoemt 23% dat de zichtbaarheid kan worden vergroot met extra promotiemateriaal. Wel is het van belang om, in de woorden van een van de behandelaren, te zorgen dat het 'geen overkill' wordt. Vergelijking met ander onderzoek De resultaten van dit onderzoek zijn consistent met bestaande literatuur over barrières bij het includeren van voldoende deelnemers aan klinische onderzoeken. In een eerdere enquête beschreef men ook de facili terende factoren en barrières bij het includeren van kinderen in klinisch onderzoek. 9 De meest voorkomende barrières waren een hoge werkdruk van de betrok ken clinici, personeelstekorten en zorgen van ouders. Faciliterende factoren voor inclusie waren onder andere een goede voorlichting en training van betrokken onder zoekers en clinici, korte en bondige informatiefolders voor deelnemers en/of ouders en het behouden van goede communicatie tussen de onderzoekers, clinici en deelnemers. Uit een enquête onder deelnemende behandelaren aan een onderzoek bij volwassen patiën ten met schizofrenie die antipsychotica gebruiken, bleek dat persoonlijke barrières van behandelaren minder zwaar wegen. Voor deze behandelaren ontstonden bar rières veelal door klinische en studiegerelateerde fac toren, zoals respectievelijk het door het studieprotocol beperkt worden in klinische keuzes en moeite met het verkrijgen van informed consent. 10 Beperkingen Dit onderzoek heeft enkele beperkingen die we in aanmerking moeten nemen bij de interpretatie van de resultaten. De enquête is uitgevoerd bij deelnemende behandelaren van één studie en heeft een relatief kleine steekproefgrootte, wat de generaliseerbaarheid naar andere studies beperkt. Daarnaast zijn de resultaten en aanbevelingen naar aanleiding van deze enquête niet prospectief gevolgd, waardoor een mogelijk causaal ver band tussen de aanbevelingen en de invloed van barrières bij het includeren van deelnemers niet aangetoond kan worden. Om deze beperkingen te ondervangen zou men in de toekomst bij meerdere studies een vergelijkbare enquête moeten uitvoeren en zou men bij een lopende studie de aanbevelingen moeten implementeren, waarop getoetst kan worden of de ervaren barrières worden weg genomen en de inclusiesnelheid verbetert. Implementatie en aanbevelingen voor onderzoek Wanneer behandelaren een cruciale rol spelen bij de inclusies is het van groot belang om ze voldoende te betrekken bij de studie. Op basis van de resultaten van TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE - JAARGANG 66 - DECEMBER 2024 589 590 de enquête zoeken de SPACe 2: STAR-onderzoekers regelmatiger contact met behandelaren via nieuws brieven en herinneringen, alsook door aan te sluiten bij overleggen. Daarnaast is extra promotiemateriaal opgestuurd naar de centra die hierom vroegen. Dankzij de vragenlijst hebben we een schematische tijdlijn gemaakt en opgenomen in de zakkaartjes om de infor matie over de studie te verduidelijken. Ook de situatie van de ouders en de werkdruk van behandelaren worden meegenomen. De belangrijkste aanbevelingen op basis van dit onderzoek zijn beschreven in tabel 1. Tabel 1. Aanbevelingen om barrières bij het opzetten en uitvoeren van (multicenter-)RCT's te verminderen Kortom, bij planning van een multicenteronderzoek moet men rekening houden met de bereidheid tot deel name van potentiële deelnemers en de situatie waarin zij verkeren. Veel contact houden met behandelaren en op tijd ruimte creëren om knelpunten of vragen te ondervangen is essentieel. Daarnaast kan men, waar mogelijk, een schematisch overzicht maken met hande lingen en het beloop van de studie om in een oogopslag begrijpelijke informatievoorziening aan te bieden. TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE - JAARGANG 66 - DECEMBER 2024 LITERATUUR 1 Das MK. Multicenter studies: relevance, design and implementa tion. Indian Pediatr 2022; 59: 571-9. 3 Hermans RA, Ringeling LT, Liang K, e.a. The effect of therapeutic drug monitoring of risperidone and aripiprazole on weight gain in children and adolescents: the SPACe 2: STAR (trial) protocol of an international multicentre randomised controlled trial. BMC Psychiatry 2022; 22: 814. 2 Adan C. The importance of diversity in clinical research. Br J Nurs 2023; 32: 898-901. 4 van Lankveld J, Grauvogl A, van den Hoek K, e.a. Inclusie problemen bij een multicenter RCT naar de (kosten)effectiviteit van kortdurende counselling voor seksuele problemen van jonge ren: Survival tips. Tijdschr Gezondheidswetenschappen 2014; 92: 77-83. 6 Peeters LEJ, Kappers MHW, Hesselink DA, e.a. Antihypertensive drug concentration measurement combined with personalized feedback in resistant hypertension: a randomized controlled trial. J Hypertens 2024; 42: 169-78. 5 Bodicoat DH, Routen AC, Willis A, e.a. Promoting inclusion in clini cal trials – a rapid review of the literature and recommendations for action. Trials 2021; 22: 880. 7 Jeugdzorg-werkt. Arbeidsmarktprognose voor jeugdzorg: perso neelstekort neemt toe. Jeugdzorg-werkt.nl 2022 Dec. 9 Kaur G, Smyth RL, Powell CV, e.a. A survey of facilitators and bar riers to recruitment to the MAGNETIC trial. Trials. 2016; 17: 607. 8 Evenblij M. Multicenterstudie vraagt vooral geduld. Medisch Contact 2010. 10 Ghio L, Natta W, Barbato A, e.a. Schizophrenia trial participation: perceived inclusion barriers and beliefs about antipsychotics. Pharmacopsychiatry 2011; 44: 123-8.	0.892268	147
<urn:uuid:4fc68443-02fd-4285-b8cb-fa5c73948618>	GOED OM WETEN: EEN UPDATE OVER SNAKE FUNGAL DISEASE (SFD) GOOD TO KNOW: AN UPDATE ON SNAKE FUNGAL DISEASE (SFD) Tom Hellebuyck Tom Hellebuyck DVM, PhD, Dipl ECZM (Herpetology) Department of Pathology, Bacteriology and Avian Diseases Division of Poultry, Exotic Companion Animals, Wildlife and Experimental Animals Faculty of Veterinary Medicine, Ghent University Infecties met schimmels (mycotische infecties) worden regelmatig gezien bij in gevangenschap gehouden reptielen en amfibieën. Ook bij slangen is dit het geval. Vaak presenteren deze aandoeningen zich primair als huidinfecties. Daarom worden ze vaak snel opgemerkt door de eigenaars en worden aangetaste slangen vaak aangeboden bij de dierenarts. Hoewel de infecties zich initieel dikwijls tot de huid beperken, ontwikkelt er zich gaandeweg vaak systemische ziekte met spreiding van de schimmels naar inwendige organen zoals de longen en de lever. Gelukkig wordt er onderzoek gewijd aan het achterhalen van de taxonomische positie van de schimmels die ziekte bij slangen veroorzaken. Dit vormt immers de basis voor het ontwikkelen van toereikende diagnostische technieken. Een snelle en correcte diagnose van deze schimmelinfecties is van vitaal belang omwille van verschillende redenen. Hoewel suboptimale omstandigheden in gevangenschap en onderdrukking van de immuniteit de belangrijkste onderliggende oorzaken zijn die een schimmel de kans geven om aan te slaan, lijken sommige schimmels ook primair ziekte te veroorzaken. Het herkennen van deze infecties DVM, PhD, Dipl ECZM (Herpetology) Department of Pathology, Bacteriology and Avian Diseases Division of Poultry, Exotic Companion Animals, Wildlife and Experimental Animals Faculty of Veterinary Medicine, Ghent University Fungal infections are regularly observed in captive collections of reptilians and amphibians. Also in snakes, these so-called mycotic diseases are regularly observed. Often they primarily present as infections of the skin. Accordingly, these infections are readily detected by the owner and affected snakes are frequently presented to the veterinarian. While mycotic infections often start with the development of skin lesions, systemic disease often develops if no treatment is initiated with fungal spread towards major inner organs such as the lungs and liver. Fortunately, researchers have been giving attention to studying the taxonomy of fungal isolates that are obtained from snakes allowing the development of appropriate diagnostic procedures. A rapid diagnosis of such fungal diseases is vital because of several reasons. Although inadequate environmental conditions and immune suppression allow fungi to cause disease in snakes, some fungal infections are considered primary in nature. Recognizing the onset of these infections is essential as they can affect entire captive collections leading to considerable mortality. Treatments against these fungal infections have been developed and are availis essentieel aangezien ze aanleiding kunnen geven tot het aantasten van volledige collecties met aanzienlijke sterfte van slangen binnen deze collecties tot gevolg. Hoewel er behandelingen tegen deze aandoeningen op punt staan en courant beschikbaar zijn, blijkt het dikwijls moeilijk te zijn om de infecties definitief uit te schakelen bij individueel aangetaste dieren. Het vrijwaren van volledige collecties vormt dikwijls nog een grotere uitdaging. Hoewel er al inspanningen geleverd zijn, moet toekomstig onderzoek de exacte mechanismen ontrafelen die tot schimmelinfecties leiden. Identificatie van de factoren die het aanslaan van schimmelinfectie bewerkstelligen kunnen het ontwikkelen van betere behandelingen en een meer efficiënte preventieve bespoedigen. Een belangrijke bevinding is dat schimmelinfecties eveneens grootschalige problemen veroorzaken in wildlevende populaties van slangen! Verschillende ziekteverwekkende schimmels die behoren tot verschillende ordes werden al geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit bij reptielen. Gedurende het voorbije decennium worden sommige beruchte schimmels zelf gevreesd omwille van de dramatische ziekte die ze kunnen veroorzaken bij in gevangenschap gehouden alsook wildlevende slangen. Voornamelijk het CANV (Chrysosporium anamorph van Nannizziopsis vriessii) is een schimmel die gekend is om globale ziekte te veroorzaken en reptieleneigenaars zijn zich ondertussen bewust van het bestaan van de aandoening die door deze schimmel veroorzaakt wordt. Het was echter pas recent dat de exacte taxonomische positieve van de schimmel kon achterhaald worden. In tegenstelling tot wat er oorspronkelijk verondersteld werd, namelijk dat het slechts om één soort schimmel ging, blijkt CANV uit een uitgebreid complex te bestaan. De verschillende schimmels die ertoe behoren, lijken een voorkeur voor bepaalde reptielensoorten te hebben. De finale conclusie van de taxonomische studies hebben aangetoond dat CANV kan toe- able, but often it proves difficult to eradicate such infections from individual animals. Saving entire collections suffering from widespread disease are even more challenging. Although great efforts have been made, future ongoing research should focus on unrevealing the exact mechanisms that may lead to clinical fungal infections. Identification of the factors that allow the fungi to cause disease may allow the development of more efficient therapeutic and preventive measures. Importantly, fungal disease also seems to cause largescale problems in free-ranging populations of snakes! Several mycoses are caused by pathogenic fungi of different orders and have been associated with high mortality and morbidity in reptiles. During the past decade, some fungi have become renowned and even feared as they cause devastating illness in captive as well as free-ranging snakes. Especially CANV (Chrysosporium ananmorph of Nannizziopsis vriessii) is a fungus that is known to cause global disease in captive reptiles and many reptile owners are aware of the existence of the problems caused by this fungus. It was not until recently however that the exact taxonomical position of this fungus was thoroughly examined. In contrast to the original assumption that disease was caused by a single fungus, there appears to be a vast complex consisting of different fungi that seem to selectively cause disease in certain reptilian taxa or species. The final result of the taxonomical studies that have been performed have led to the important conclusion that fungi formerly referred to as CANV can been reassigned to the family Onygenaceae based on phylogenetic studies. Currently, the CANV-complex comprises 9 different species, clustered in 3 phylogenetic lineages. One lineage represents the genus Nannizziopsis including isolates from saurians and crocodiles, two other lineages represent the genus Ophidiomyces with Ophidiomyces ophiodiicola, the cause of the renowned Snake Fungal Disease (SFD), occurring in free-ranggewezen worden aan de familie Onygenaceae op basis van genetische studies. Op dit ogenblik omvat het CANV-complex 9 verschillende schimmelsoorten, die verdeeld kunnen worden over 3 genetische lijnen. Een eerste omvat het geslacht Nannizziopsis en komt voor bij hagedissen en krokodilachtigen. De twee andere lijnen omvatten het geslacht Ophidiomyces met als soort Ophidiomyces ophiodiicola, de oorzaak van de beruchte 'Snake Fungal Disease' (SFD), die voorkomt bij in gevangenschap gehouden en wildlevende slangen en de Paranannizziopsis soorten die bij hagedissen en brughagedissen aangetroffen worden. Algemeen uiten de verschillende schimmels zich klinisch op een erg gelijkaardige manier, onafhankelijk van het type schimmel dat betrokken is. Huidinfecties worden gekenmerkt door korstige letsels, geel tot bruinverkleuring van de huid, en overmatig verhoornde letsels. Uiteindelijk sterven de aangetaste huidzones af. Hoewel de leden van het CANV-complex als obligate ziekteverwekkers beschouwd worden, worden suboptimale omstandigheden op gebied van huisvesting en voeding als belangrijke factoren beschouwd wat betreft het initiëren en bevorderen van de infecties. De regio rond de cloaca en de regio ter hoogte van de kop worden als voorkeurslocalisaties voor de schimmelinfecties van de huid beschouwd. SFD is een opkomende die door oppervlakkige huidaantasting en onderhuidse massa's gekenmerkt wordt. Dikwijls leiden deze infecties uiteindelijk tot sterfte van de aangetaste slangen. De eerste beschrijving van de ziekte zou gebeurt zijn bij een in gevangenschap gehouden zwarte rattenslang (Pantherophis alleghiensis). Op basis van recent onderzoek werd echter vastgesteld dat een eerder beschreven schimmelaandoening bij (Boiga irregulares) ook als SFD dient beschouwd te worden op basis van het opnieuw onderzoeken van de schimmelisolaten die destijds bij deze slangen gevonden werden. Deze slangen waren bovendien wildvang in oorsprong. Ondertussen is SFD wereldwijd bij een groot aantal soorten ing and captive snakes and Paranannizziopsis spp. infecting squamates and tuataras. In general, clinical infections show highly similar clinical manifestation, independent from the exact type of fungus from the CANV-complex that is involved. Skin infections are characterized by the development of localized crusty, yellow to brown skin lesions, vesicles and hyperkeratotic lesions evolving to necrosis of extensive areas of skin. Although considered as obligate fungal pathogens, substandard environmental conditions seem to determine disease initiation and progression. The pericloacal and mandibular region seem to be predilection sites for the development of associated skin lesions. SFD is an emerging disease characterized by superficial dermatitis and subcutaneous nodules with subsequent morbidity and mortality in captive but especially in free-ranging snakes. The first description of this disease was considered to be made in a captive black rat snake (Pantherophis alleghiensis). Based on recent research, however, an earlier published outbreak of fungal disease in captive brown tree snakes (Boiga irregulares) also proved to be SFD after analyzing the results of re-examination of the fungus that was previously isolated from these snakes. Moreover, these snakes were wildcaught individuals. Currently, SFD has been identified worldwide in a large number of captive snake species such as, ball pythons, milk snakes, rattlesnakes, garter snakes, carpet pythons and green anacondas. Over the past five years, the importance of SFD has reached even more devastating proportions as it proves to be an emerging disease in populations of free-ranging snakes. Especially in wild snake populations from the north central and northeastern part of the United States, SFD is posing a serious threat. The first description in the wild originates from eastern massasaugas (Sitrurus catenatus catenatus) and around the same time SFD was also detected in free-ranging timber rattle snakes vastgesteld, zoals bij koningspythons, melkslangen, ratelslangen, kousenbandslangen, tapijtpythons en groene anaconda's. Gedurende de voorbije vijf jaar bleek de impact van SFD nog veel grotere proporties te bereiken, aangezien het eveneens in wilde slangenpopulaties werd aangetroffen, voornamelijk in het centraal noorden en noordoosten van de VS. De eerste beschrijvingen in het wild warden gedaan bij dwergratelslangen (Sitrurus catenatus catenatus) en ongeveer tegelijkertijd werd de ziekte ook aangetroffen bij andere ratelslangen (Crotalus horridus). De ziekte lijkt vaak op te treden na de winterslaap en werd duidelijk geassocieerd met afnames van de aangetaste populaties. In de tussentijd werd SFD ook bij verschillende wildlevende colubriden en koperkoppen beschreven (Agkistrodon contortrix). In Canada werd de ziekte eveneens aangetroffen. Hoewel de ziekte voornamelijk bij wilde slangen in de VS gezien wordt, blijkt ze al meer dan 20 jaar in gevangenschap te circuleren. Deze conclusie werd pas onlangs getrokken op basis van de ontwikkeling van nieuwe typeringsmethoden voor deze schimmel. Men zou er aldus kunnen van uitgaan dat de ziekte vanuit in gevangenschap gehouden dieren in het wild geïntroduceerd is. De epidemiologie van de ziekte blijft een vraagteken. De schimmel lijkt niet tot de normale huidflora bij slangen te behoren in tegenstelling tot vele andere schimmels die ook met ziekte bij slangen geassocieerd worden. Uitgesproken overleving in de omgeving in substraten en de bodem en vervellingshuiden wordt verondersteld. De schimmel zou eveneens kunnen weerstaan aan vriestemperaturen. Dit houdt niet alleen belangrijke gevolgen in naar de controle van de aandoening in gevangenschap toe, maar kan eveneens de verklaring zijn waarom infecties zich bij wilde slangen onderhouden. Zo kunnen de winterverblijven van ratelslangen, waar grote aantallen slangen herhaaldelijk samenkomen, gecontamineerd worden. Wan- (Crotalus horridus). Disease seems to occur more readily following hibernation. The occurrence of the disease proved to be associated with observed declines of the affected populations. In the meantime, SFD has also been described in many species of free-ranging colubrids and copperheads (Agkistrodon contortrix). In Canada the disease has also been found in corn snakes. Although, SFD is increasingly recognized in wild snakes from the USA, research has shown that the disease has been circulating in captive snakes during the past twenty years. This important conclusion was only made recently, thanks to the development of specific molecular testing methods for these fungal isolates from reptiles. One could dare to assume that SFD might be a newly introduced disease into free-ranging snakes originating form captive collections… The epidemiology of SFD remains to be uncertain. The fungus does not seem to occur as a part of the skin flora in healthy snakes, in contrast to many other fungi which are also known to be able to cause disease in snakes. Prolonged environmental survival of the fungus in substrates and the soil is presumed and even in shed skins of snakes. The fungus would also be able to survive freezing. This does not only have important implications towards the control of the disease in captive collections, but may also propagate the persistence of the disease in wild snakes, e.g. by contaminating the hibernation dens of rattlesnakes where large numbers of snakes repetitively meet. Rising temperatures in spring, may stimulate the growth of the fungus in the dens simultaneously with a drop of the immune system defenses which is typically observed at the end of hibernation in snakes and many other reptiles. It is nice to know that efforts are made towards studying this disease. Less nice to know, however, is that fact that SFD forms an important threat towards not only captive snakes, but also to free-ranging snake populations. As these populations have been increasingly facneer de temperaturen in de lente toenemen, zal de schimmel gaan floreren op een ogenblik dat de immuniteit van de slangen op een lag pitje staat. Dit laatste wordt als een algemeen gegeven beschouwd bij reptielen die een winterslaap doormaken en kan het aanslaan van infecties sterk bespoedigen. Het is goed om te weten dat er inspanningen geleverd worden om deze ziekte tot in detail te bestuderen. Een stuk minder aangenaam is de vaststelling dat SFD een belangrijke bedreiging vormt voor wilde slangenpopulaties, naast in gevangenschap gehouden slangen. Aangezien de wilde populaties in toenemende mate geconfronteerd worden met andere bedreigingen, zoals verlies en fragmentatie van habitat, klimatologische veranderingen, predatie en jacht, moet SFD als een zeer belangrijke bedreiging beschouwd worden met betrekking tot de conservatie van slangensoorten op globaal niveau en kan SFD uiteindelijk een doorslaggevende factor zijn die bijdraagt tot de uitroeiing van bedreigde populaties. Verder onderzoek over SFD en andere ziekten is onontbeerlijk en kan eventueel het enige wapen vormen om de ziekte beter te leren begrijpen en op een therapeutische en preventieve manier te bestrijden. ing many other threats such as habitat destruction and fragmentation, climate changes, predation and hunting, SFD should be considered as a highly important threat that may lead to conservation issues within affected populations on a global scale and may eventually be one of the major factors leading to the extirpation of endangered populations. Further research on SFD and other emerging diseases that affect reptiles is crucial and might be the only tool to improve the understanding of this disease and may allow the development of efficient preventive and control strategies. Translation to English: Tom hellebuyck Literatuur/Literature Hellebuyck T, Pasmans F, Haesebrouck F, et al. Dermatological diseases in lizards. Vet J 2012; 193: 38-45. Sigler L, Hambleton S, Paré JA. Molecular characterization of reptile pathogens currently known as members of the Chrysosporium anamorph of Nannizziopsis vriesii complex and relationship with some human-associated isolates. J Clin Microbiol 2013; 51: 3338-3357. Stchigel AM, Sutton DA, Cano-Lira JF, et al. Phylogeny of Chrysopsoria infecting reptiles: proposal of the new family Nannizziopsiaceae and five new species. Persoonia 2013; 31: 86-100. Abarca ML, Castellá G, Martorell J, et al. Chrysosporium guarroi sp. nov., a new emerging pathogen of pet green iguanas (Iguana iguana). Med Mycol 2010; 48: 365-372. Cheatwood JL, Jacobson ER, May PG, et al. An outbreak of fungal dermatitis and stomatitis in a free-ranging population of pigmy rattlesnakes (Sistrurus miliarius barbouri) in Florida. J Wildl Dis 2003; 39: 329-337. Allender MC, Baker S, Wylie D, et al. Development of snake fungal disease after experimental challenge with Ophidiomyces ophidiicola in cottonmouths (Agkistrodon piscivorous). Plos One 2015; 10: doi:10.1371/journal.pone.0140193. Allender MC, Raudabaugh DB, Gleason FH, et al. The natural history, ecology, and epidemiology of Ophidiomyces ophiodiicola and its potential impact on free-ranging snake populations. Fungal Ecol 2015; 17: 187-196. Paré JA, Sigler L, Rypien KL, et al. Cutaneous mycobiota of captive squamate reptiles with notes on the scarcity of Chrysosporium anamorph of Nannizziopsis vriesii. J Herpetol Med Surg 2003; 13: 10-15. Hellebuyck T, Baert K, Pasmans F, et al. Cutaneous hyalohyphomycosis in a girdled lizard (Cordylus giganteus) caused by the Chrysosporium anamorph of Nannizziopsis vriesii and successful treatment with voriconazole. Vet Dermatol 2010; 21: 429-433. Bowman MR, Paré JA, Sigler L, et al. Deep fungal dermatitis in three inland bearded dragons (Pogona vitticeps) caused by the Chrysosporium anamorph of Nannizziopsis vriesii. Med Mycol 2007; 45: 371-376 Abarca ML, Martorell J, Castellá G, et al. Dermatomycosis in a pet inland bearded dragon (Pogona vitticeps) caused by a Chrysosporium species related to Nannizziopsis vriesii. Vet Dermatol 2009; 20: 295-299.64. Van Waeyenberghe L, Baert K, Pasmans F, et al. Voriconazole, a safe alternative for treating infections caused by the Chrysosporium anamorph of Nannizziopsis vriesii in bearded dragons (Pogona vitticeps). Medical Mycology 2010; 48: 880-885.	0.954763	810
<urn:uuid:4468eba4-5e86-4702-aafb-51bc869b17e2>	Algemene Voorwaarden - Praktijk Maia Manawa Artikel 1- Definities 1. Praktijk Maia Manawa Carina Beuting, intuïtief en energetisch coach, aangesloten bij de erkende beroepsorganisatie Collectief Alternatief Therapeuten (CAT), gevestigd te Lopik, KvK nummer 88700232. 2. Client Degene die coaching, een sessie/behandeling of coaching traject afneemt of een opdrachtgever die een werknemer heeft aangemeld voor een coaching traject of individuele coaching sessie(s). 3. Partijen Praktijk Maia Manawa en de client samen. 4. Overeenkomst Alle afspraken tussen de client en Praktijk Maia Manawa over de te leveren diensten. 5. Diensten Sessies (los of in trajectvorm), behandelingen en workshops door Praktijk Maia Manawa. 6. Schriftelijk Dit omvat ook communicatie per e-mail. Artikel 2- Toepasselijkheid 1. Deze voorwaarden zijn van toepassing op alle offertes, afspraken, diensten en overeenkomsten tussen de client en Praktijk Maia Manawa. 2. Afwijkingen van deze voorwaarden zijn alleen geldig als deze nadrukkelijk en schriftelijk zijn vastgelegd. 3. Andere algemene voorwaarden, waaronder die van de client, hoe deze ook worden vermeld of genoemd, zijn niet van toepassing op de rechtsverhouding tussen partijen en worden op voorhand afgewezen. Artikel 3- Aanvaarding van opdrachten 1. Offertes en aanbiedingen van Praktijk Maia Manawa zijn vrijblijvend en herroepbaar, tenzij anders aangegeven. 2. Een afspraak komt tot stand als deze schriftelijk is bevestigd door de cliënt of mondeling is overeengekomen en daarna bevestigd door Praktijk Maia Manawa. 3. Wijzigingen zijn pas van kracht als Praktijk Maia Manawa daar schriftelijk mee instemt. 4. Een overeenkomst kan zowel een traject van meerdere sessies betreffen als een losse sessie of behandeling. Artikel 4- Facturering en betaling 1. Alle prijzen zijn in Euro's (€) en inclusief btw, tenzij anders vermeld. 2. Particuliere cliënten betalen direct na de sessie tegen overleg van een factuur, dan wel binnen 14 dagen na factuurdatum. 3. Andere cliënten (zijnde niet particulieren) dienen volgens afspraak de declaratie binnen 14 dagen na factuurdatum te betalen. 4. Facturering vindt plaats op basis van de tussen partijen overeengekomen tarieven en aantallen diensten bij aanvang van de dienstverlening. 5. Praktijk Maia Manawa is gerechtigd jaarlijks de tarieven te verhogen. 6. Indien er sprake is van een traject kunnen partijen schriftelijk een betaling in termijnen overeenkomen. 7. Bij overschrijding van de betalingstermijn is de client in verzuim. Mocht Praktijk Maia Manawa invorderingsmaatregelen treffen tegen de client, komen de kosten verband houdend met die invordering ten laste van de client. Onder deze kosten zijn begrepen de kosten van eventueel in te schakelen incassobureaus, deurwaarders en/of advocaten. Praktijk Maia Manawa - Website: www.maiamanawa.nl – Email: [email protected] Artikel 5- Annuleringsvoorwaarden 1. Een sessie die door de client meer dan 24 uur van tevoren worden geannuleerd, kunnen kosteloos worden verzet. 2. Een sessie die door de client binnen 24 uur voor aanvang van de sessie wordt geannuleerd wordt volledig in rekening gebracht. 3. Voor sessies in trajecten geldt dat annulering van een sessie door client later dan 24 uur voor aanvang van desbetreffende sessie in aanmerking komt voor een kosteloze omboeking van die afspraak naar een ander tijdstip. Annulering van een traject leidt in geen geval tot restitutie van die sessie. 4. Bij het annuleren van een traject worden de genoten sessies herberekend naar de prijs van een reguliere sessie en dienovereenkomstig verrekend met de betaalde pakketprijs, waarna restitutie van het resterende bedrag (indien daarvan sprake is) binnen 2 weken na annulering zal volgen. 5. Indien Praktijk Maia Manawa om welke reden dan ook een reguliere sessie, een traject sessie of workshop annuleert, dan geldt dat desbetreffende sessie in overeen spraak wordt verzet naar een andere datum. In welk geval geen recht op schadevergoeding voor client ontstaat. Artikel 6- Geheimhouding 1. Partijen zijn verplicht tot geheimhouding van alle vertrouwelijke informatie die zij in het kader van hun overeenkomst van elkaar of uit andere bron hebben verkregen. 2. Informatie geldt als vertrouwelijk als dit door de andere partij wordt aangegeven of als dit voortvloeit uit de aard van de informatie. 3. Praktijk Maia Manawa gebruikt informatie van cliënten alleen binnen de grenzen van de overeenkomst, tenzij wettelijk verplicht of met toestemming van de cliënt. 4. Praktijk Maia Manawa is gerechtigd anonieme feedback of uitspraken verkregen tijdens de uitvoering van de werkzaamheden te gebruiken voor andere doeleinden. Zo kan zij mogelijk geanonimiseerde quotes van haar cliënten op haar website zetten of in reclamemateriaal gebruiken. Artikel 7- Aansprakelijkheid 1. Bij de uitvoering van de dienstverlening van Praktijk Maia Manawa is sprake van een inspanningsverplichting. 2. Praktijk Maia Manawa geeft op geen enkele wijze een (geneeskundige) garantie af noch is zij op enige wijze aansprakelijk voor (medische) complicaties die zich ten tijde dan wel na uitvoering van de dienstverlening bij de client voordoen, welke niet te wijten zijn aan een zwaarwegende toerekenbare tekortkoming van Praktijk Maia Manawa. 3. Praktijk Maia Manawa is op geen enkele wijze aansprakelijk voor vervolgschade. 4. Praktijk Maia Manawa is niet aansprakelijk voor zover schade voortvloeit uit het feit dat de client door Praktijk Maia Manawa mondelinge of schriftelijke adviezen niet naar behoren heeft opgevolgd. 5. In alle gevallen is iedere aansprakelijkheid van Praktijk Maia Manawa beperkt tot het bedrag welke in rekening is gebracht aan de client, dan wel tot maximaal het bedrag dat door Praktijk Maia Manawa afgesloten aansprakelijkheidsverzekering wordt gedekt. 6. Elke aansprakelijkheid van Praktijk Maia Manawa voor bedrijfsschade of andere indirecte schade of gevolgschade, van welke aard dan ook, is nadrukkelijk uitgesloten. 7. Praktijk Maia Manawa is op geen enkele wijze aansprakelijk voor de kwaliteit en samenstelling van de door haar geadviseerde hulpstukken, supplementen etc. 8. Eventuele aanspraken van de client als bedoeld in dit artikel dienen binnen een half jaar na het ontdekken van de schade te zijn ingediend, bij gebreke waarvan de client zijn rechten heeft verwerkt. 9. De sessies en coachtrajecten die op de huidige website worden aangeboden vallen onder de noemer alternatieve en/of complementaire zorg. Deze vervangt niet de diagnostiek, verzorging en of verpleging van reguliere gezondheidszorg. Bespreek lichamelijke en/of psychische klachten daarom altijd met een gekwalificeerde arts of therapeut. Praktijk Maia Manawa verwacht dat u eerst een arts consulteert om strikt medische klachten uit te sluiten. Coaching door Praktijk Maia Manawa is gebaseerd op energetische werkvormen en is nadrukkelijk geen therapie. Praktijk Maia Manawa - Website: www.maiamanawa.nl – Email: [email protected] Artikel 8- Beëindigen van de overeenkomst 1. Een client is bevoegd de overeenkomst kosteloos te beëindigen, nadat de cliënt Praktijk Maia Manawa schriftelijk omkleed in gebreke heeft gesteld en Praktijk Maia Manawa deze verplichting niet binnen een redelijke termijn alsnog nakomt. 2. Indien, in geval van lid 1, de client de overeenkomst beëindigt, worden vooruitbetaalde - maar niet geleverde- diensten door Praktijk Maia Manawa terugbetaald. 3. Praktijk Maia Manawa is gerechtigd de overeenkomst, met onmiddellijke ingang, zonder gerechtelijke tussenkomst te beëindigen, in welk geval de client recht heeft op terugbetaling van reeds betaalde consulten die nog niet hebben plaats gevonden, mits de eerdere consulten betaald zijn. Er ontstaat geen recht op schadevergoeding. Reeds betaalde bedragen worden dan binnen 14 dagen terugbetaald aan client. 4. Praktijk Maia Manawa behoudt zich het recht voor workshops te annuleren als er niet genoeg aanmeldingen zijn. Hierdoor ontstaat geen recht op schadevergoeding. Reeds betaalde bedragen worden binnen 14 dagen terugbetaald aan de client. Artikel 9- Persoonsgegevens Door het aangaan van een overeenkomst wordt Praktijk Maia Manawa toestemming verleend voor bewerking van de uit de overeenkomst verkregen persoonsgegevens. Deze persoonsgegevens zal Praktijk Maia Manawa uitsluitend gebruiken voor haar eigen activiteiten en het factureren via een 3de partij en zal deze verder niet aan derden verstrekken. Persoonsgegevens worden bewaard en vernietigd op een manier die vertrouwelijkheid, betrouwbaarheid en privacy waarborgt, in overeenstemming met van toepassing zijnde regelgeving. Zie hiervoor ook Privacyverklaring van Praktijk Maia Manawa. Artikel 10- Auteursrecht De teksten op de website van Praktijk Maia Manawa zijn auteursrechtelijk beschermd en mogen niet zonder toestemming worden gebruikt. Artikel 11- Toepasselijk recht en geschillen 1. Op deze algemene voorwaarden is Nederlands recht van toepassing. 2. Indien een client niet tevreden is over de dienstverlening van Praktijk Maia Manawa, zal de cliënt Praktijk Maia Manawa zo spoedig mogelijk middels een met redenen omkleedde e-mail hierover informeren, zodat geprobeerd kan worden om in onderling overleg tot een oplossing te komen. 3. Als de klacht niet naar tevredenheid is opgelost, kan een klacht worden ingediend bij de Geschilleninstantie Alternatieve Therapeuten. (GAT) Zie www.gatgeschillen.nl 4. Lukt het niet erop bovenstaande wijze uit te komen, dan is de rechter in het arrondissement Utrecht bij uitsluiting bevoegd kennis te nemen van geschillen voortvloeiend uit of verband houdend met de dienstverlening. Artikel 11- Overige bepalingen 1. Praktijk Maia Manawa kan deze algemene voorwaarden ten alle tijden wijzigen. Bij lopende overeenkomsten heeft de client twee weken de gelegenheid bezwaar te maken tegen de wijziging. Bij het uitblijven van een reactie/bezwaar van de client binnen deze termijn wordt aangenomen dat de client akkoord gaat met de nieuwe algemene voorwaarden. 2. Indien één of meerdere artikelen van huidige algemene voorwaarden nietig worden verklaard, doet dit geen afbreuk aan de geldigheid van de overige artikelen van huidige algemene voorwaarden en blijven deze van kracht. Disclaimer De informatie op de website van Praktijk Maia Manawa is bedoeld ter algemene informatie en vervangt geen medisch advies. Bij klachten of gezondheidsproblemen wordt geadviseerd contact op te nemen met een gekwalificeerde arts of therapeut. Praktijk Maia Manawa streeft naar zorgvuldigheid bij het verstrekken van informatie, maar is niet aansprakelijk voor eventuele directe of indirecte schade die voortvloeit uit het gebruik van de informatie op de website.	0.874858	638
<urn:uuid:7540c7b4-da57-48e8-8840-50c84b741178>	Intake (eerste bezoek) -Tijdens uw eerste bezoek maakt u kennis met de praktijk. We beginnen altijd met het doornemen van uw gezondheidsvragenlijst. Daarnaast stellen we een aantal vragen over uw mondverzorging, uw bezoek aan de tandarts, reden van de verwijzing en eventuele eerdere ervaringen met een mondhygiënist. - Natuurlijk willen we weten hoe de situatie in de mond is en beoordelen we de conditie van het tandvlees door middel van een parodontiumstatus (meting). Aan de hand van deze score leggen we uit welke behandeling geadviseerd wordt en waarom. Ook bespreken we de eventuele kosten van de vervolgbehandeling(en). Wanneer de kosten van vervolgbehandelingen boven de €250 euro liggen, kunt u een begroting ontvangen met de codes die voor u van toepassing zijn. - Indien mogelijk starten we in overleg met u de behandeling - De kosten voor een intake zijn maximaal € 170,00 , de code die voor deze intake wordt gedeclareerd, is afhankelijk van de bevindingen door de mondhygiënist. De meest gebruikte codes zijn bijvoorbeeld T12 en M03. Wat neemt u mee bij de eerste afspraak: 1. Een geldig legitimatiebewijs (bij alle leeftijden). 2. Als u medicijnen gebruikt graag een uitdraai van de apotheek. 3. Indien u verwezen bent door de tandarts; uw verwijsbrief. 4. Indien aanwezig röntgenfoto's opvragen bij uw Tandarts , en deze mailen naar [email protected] voor aanvang van de afspraak. Bent u angstig? Geef dit aan ons door, dan kunnen we hier rekening mee houden. Ook kinderen zijn ook van harte welkom. Het is belangrijk dat kinderen op jonge leeftijd leren hoe ze het beste met het gebit kunnen omgaan. Het doel is een gezond gebit voor iedereen! Voor kinderen tot 18 jaar wordt de behandeling volledig vergoed door de zorgverzekering. Team Mondhygiënistenpraktijk Arnhem	0.986979	797
<urn:uuid:023827eb-eea9-4fbf-a8e4-07aa2db16ae5>	FAST 4-ward UZ Brussel Jette (kort en rolstoeltoegankelijk) Welkom op de FAST 4-ward wandeling in Jette! Dit is een interactieve wandeling in het kader van de wereld beroerte dag die plaatsvindt op 29 oktober. Op die dag zetten we het thema beroerte graag in de kijker, gezien het de op één na grootste doodsoorzaak in België is. We streven ernaar om een zo groot mogelijk doelpubliek te sensibiliseren en te informeren over alles rond beroerte: wat zijn de symptomen, hoe herken je ze, en wat kan je doen. omdat beweging een belangrijke factor is in de preventie van een beroerte, hebben we met een aantal Vlaamse ziekenhuizen de "FAST 4-ward" ontwikkeld. We stimuleren daarmee een actieve levenssyijl, welke een belangrijke factor is in de preventie van een beroerte. Tijdens deze wandeling zal u ook quizvragen ontdekken die in het teken van een beroerte staan. De consultatie ingang van het UZ Brussel is het start- en eindpunt van de wandeling. Veel plezier! Stroke team UZ Brussel.	0.756816	95
<urn:uuid:a0912a54-05c8-4534-a922-f749c8f6c259>	\| Naam hond \| \| \| \|---\|---\|---\| \| Beoordeeld door \| \| \| \| d.d. \| Dogcenter Zaltbommel 22-01-2023 \| Geboortedatum \| \| Reu/testikels \| Ja \| NHSB \| \| Vader \| Viggo-Kadin v.d. Kilstroom \| \| \| Moeder \| Ziva \| \| \| Fokker \| Philine Bos \| \| \| Gezondheid \| HD A, ED niet vrij, ECVO vrij \| \| \| Embark \| COI 24% SWH 77.5% NEH 22.5% \| \| \| Gezondheid \| DM drager Dwerggen vrij. \| Bosbruin \| B = buitengewoon G=Goed R=Ruim Vold V = voldoende T = twijfelachtig O = onvoldoende - 1 - B = buitengewoon G=Goed R=Ruim Vold V = voldoende T = twijfelachtig O = onvoldoende - 2 -	0.903451	552
<urn:uuid:e7c582ce-358e-4b3d-b765-a8306fb4b52b>	Wetenschappelijk nieuws over de Ziekte van Huntington. In eenvoudige taal. Geschreven door wetenschappers. Voor de hele ZvH gemeenschap. Positieve resultaten aangekondigd voor herwerkt tetrabenazine in de ZvH Gewijzigde 'zware waterstof' vorm van tetrabenazine lijkt veilig en werkzaam bij ZvH chorea Geschreven door Dr Jeff Carroll op 29 april 2015 Bewerkt door Dr Ed Wild; Vertaald door Vik Hendrickx Origineel gepubliceerd op 22 december 2014 Auspex Pharmaceuticals heeft zopas de resultaten bekend gemaakt van twee klinische studies: 'First-HD' en 'Arc-HD'. Deze studies werden ontworpen om een gewijzigde versie van het reeds goedgekeurde ZvH medicijn tetrabenazine te testen. Tetrabenazine vermindert onwillekeurige bewegingen. De resultaten tonen aan dat het geneesmiddel Auspex een aantal voordelen heeft voor de behandeling van buitensporige bewegingen bij de ZvH vergeleken met tetrabenazine. Tetrabenazine? Tetrabenazine is een geneesmiddel met een lange geschiedenis. Het werd ontwikkeld in de Jaren 50 door het farmaceutisch bedrijf Hofmann-Laroche. In het begin van de jaren 60 stelden artsen vast dat het de onwillekeurige bewegingen, de chorea, die men bij veel ZvH-patiënten waarneemt leek te beperken. Op basis van deze resultaten werd tetrabenazine in 1971 goedgekeurd voor de behandeling van chorea bij ZvHpatiënten in het Verenigd Koninkrijk. In de 40 jaren daarna volgden andere landen, en uiteindelijk in 2008 ook de VS. Deze goedkeuringen gaf ZvH-artsen en patiënten een andere behandelingsoptie in de strijd tegen ZvHsymptomen. Tetrabenazine wordt nu vrij algemeen gebruikt voor de behandeling van deze bijzondere symptomen van de ZvH. Het is geen wondermiddel, het vertraagt de progressie van de ziekte niet, maar voor sommige mensen is het zeer nuttig. Zwaar waterstof SD-809 bevat deuterium (rechts) i.p.v. normale waterstof (links). Deuterium is zwaarder omdat het een extra neutron heeft, hier geel afgebeeld. Hierdoor wordt het medicijn langzamer uit het lichaam verwijderd. Dus, als tetrabenazine zo'n lange geschiedenis kent, wat blijft er dan nog te doen voor Auspex Pharmaceuticals? Eigenlijk stellen zij zich tot doel tetrabenazine te verbeteren met een interessante chemische truc. Een van de grootste problemen met tetrabenazine is dat het snel wordt verwijderd uit de bloedbaan. Medicijnontwikkelaars noemen dit een kort half leven. Het betekent dat veel patiënten het geneesmiddel 3 of zelfs 4 keer per dag moeten innemen. Met deze dosering stijgt de concentratie van het geneesmiddel in het bloed snel na elke inname, daarna daalt ze als het lichaam het medicijn afbreekt. De hoge concentratie van het medicijn kan bijwerkingen veroorzaken terwijl bij lage concentratie de chorea aan de controle ontsnapt. Al met al kan men deze frequente medicijndosering een beetje vergelijken met een achtbaan. Als we de snelheid waarmee het medicijn uit het lichaam wordt verwijderd kunnen vertragen kan het middel misschien minder frequent ingenomen worden zodat de concentratie ervan in het bloed stabieler wordt. Dit gaat niet alleen over comfort: door stabielere concentraties in het bloed kunnen de doses misschien verlaagd worden zonder de positieve effecten te schaden. " Maar hoe kunnen we het verwijderen van het medicijn vertragen? Er bestaan goede redenen waarom ons lichaam chemische stoffen afbreekt. Het beschermt ons tegen toxines in onze voeding die zich anders zouden opeenhopen Samengevat, SD-809 werkt. Zoals tetrabenazine vermindert het de hoeveelheid ongewilde bewegingen bij ZvH patiënte, en dat is een belangrijke stap. en ons schaden. Maar in dit geval willen we ons lichaam overtuigen tetrabenazine langer toe te laten. " Auspex test een interessante aanpak van dit probleem. Eigenlijk vervangen ze sommige waterstofatomen in tetrabenazine door een iets zwaardere versie ervan. Dit zwaar waterstof dat deuterium wordt genoemd komt in kleine hoeveelheden voor in de natuur: ongeveer één op tienduizend waterstofatomen is zwaar op deze manier. Voor het grootste deel gedraagt deuterium zich als normale waterstof. Het medicijn doet nog steeds wat het verondersteld wordt te doen in de hersenen, maar vanwege de zware waterstof worden de chemische afbraakreacties iets vertraagd, zodat het medicijn langer aanwezig blijft. In feite heeft Auspex tetrabenazine een beetje aangepast zodat het voor het afbraakmechanisme van het lichaam moeilijker wordt er greep op te krijgen, waardoor het langer kan ingrijpen in de hersenen. Twee studies en hun resultaten Vanuit het idee dat tetrabenazine verbeterd kan worden door deze nieuwe aanpak hebben Auspex Pharmaceuticals en de Huntington Study Group twee studies aangevat met Auspex's nieuwe versie van tetrabenazine. Zij noemen deze versie SD-809. De eerste ZvH studie werd ontworpen om na te gaan of SD-809 helpt tegen de onwillekeurige bewegingen van ZvH-patiënten die geen tetrabenazine namen. 90 patiënten schreven in op meer dan 30 locaties in Canada en de Verenigde Staten. 45 patiënten ontvingen het medicijn, de 45 anderen kregen een placebo of dummy pil toegediend. Na 8 weken zoeken naar de meest effectieve dosis voor elke patiënt werd deze dosis nog 4 extra weken toegepast. Het objectief was een dosering die men twee maal daags zou toedienen, in tegenstelling tot de drie of vier doses die vaak nodig zijn met tetrabenazine. Dit type van 'dubbel-blinde placebo -gecontroleerde' studie is de beste manier om een geneesmiddel te testen. En samengevat: SD-809 werkt. Zoals tetrabenazine vermindert SD-809 de onwillekeurige bewegingen bij ZvH-patiënten. Dit is een belangrijke eerste stap. Omdat veel ZvH-patiënten al tetrabenazine innemen en mogelijk wensen over te schakelen naar SD-809 indien dit medicijn zou worden goedgekeurd, werd een andere studie, Auspex hoopt dat SD-809 een soepelere behandeling mogelijk zal maken omdat met een langer werkend medicijn minder dagelijkse doses noodzakelijk zijn. Dit kan leiden tot betere controle van ongewenste bewegingen met minder bijwerkingen. Arc-HD, door Auspex en de HSD uitgevoerd. Deze studie werd ontworpen om een veilige overschakeling van tetrabenazine naar SD-809 te testen, en of men dan de voordelen van het tetrabenazine blijft behouden. De resultaten van de Arc-HD studie waren eveneens positief: er werden geen grote bijwerkingen vastgesteld bij patiënten die overschakelden naar SD-809, en het effect ervan op de chorea bleef behouden. Dit suggereert dat als het geneesmiddel het maakt op de markt, het veilig zal zijn voor patiënten die overstappen van tetrabenazine naar SD-809 zonder vrees voor grote ongewenste gevolgen. Onderzoekers waren vooral geïnteresseerd in het veiligheidsprofiel van SD-809 in vergelijking met tetrabenazine. Patiënten die behandeld werden met tetrabenazine ervaren soms slaperigheid, rusteloosheid, angst en depressie. Depressie is een bijzondere zorg in de ziekte van Huntington omdat dit frequent voorkomt bij ZvH-patiënten. Toename van deze eigenschap van de ziekte kan een serieus probleem zijn. De voorgestelde korte termijnresultaten van de First-HD en Arc-HD studies beschrijven relatief weinig bijwerkingen. Meer depressie en angst werden niet gerapporteerd bij mensen behandeld met SD-809, hoewel verhoogde slaperigheid vaker leek voor te komen. Een beperking van deze resultaten is het relatief kleine aantal met SD-809 behandelde patiënten (81, tussen first-HD en Arc-HD), en de behandelingsduur van slechts een paar weken. Veiligheid op lange termijn is een aandachtspunt. Daarom voeren Auspex en de HSG momenteel een één jaar durende veiligheidsstudie uit met de deelnemers aan de First-HD en Arc-HD studies. Dit is een belangrijke vervolgstudie om na te gaan of de milde bijwerkingen duurzaam zijn. " Wat nu? Indien goedgekeurd kan SD-809 artsen en familieleden voorzien van een andere behandelingsoptie voor " de chorea bij de ZvH. Auspex heeft aangekondigd een nieuwe medicijnaanvraag te zullen indienen bij de Amerikaanse Food and Drug Administration in de eerste helft van 2015. Dit is de eerste stap in een proces dat kan leiden tot de goedkeuring van het medicijn voor gebruik bij ZvHpatiënten, en het ziet er naar uit dat Auspex van plan is om zo snel als mogelijk hier werk van te maken. Ondertussen is er veel data beschikbaar van de First-HD en Arc-HD studies die verder geanalyseerd moet worden. Tot nu toe beschikken wij enkel over een persbericht. Zowel de HSG als Auspex zullen zeker verder kijken naar de beschikbare data en dit vanuit verschillende invalshoeken, met als doel meer inzicht te krijgen in de werking van SD-809 bij ZvH-patiënten. Blijf kijken bij HDBuzz voor meer updates over deze studies als ze beschikbaar zijn. Wat moeten we onthouden? De resultaten van de zeer goed geleide ARC-HD en FIRST-HD studie bewijzen dat SD-809 een nuttig nieuw hulpmiddel kan zijn bij de bestrijding van de onwillekeurige bewegingen bij de ZvH. Het is belangrijk te onthouden dat dit medicijn niet onderzocht werd als een remedie tegen de ZvH, maar eerder als een hulpmiddel in de strijd tegen specifieke bewegingssymptomen van de ziekte. Indien goedgekeurd kan SD-809 ZvH-artsen en gezinnen een andere behandelingsoptie bieden voor dit symptoom. Deze studies bewijzen niet dat SD-809 beter zou zijn, of minder bijwerkingen zou hebben dan tetrabenazine. Het enige dat we tot nu toe kunnen zeggen is dat, algemeen gesproken, tetrabenazine niet slechter is. Een verdere onbekende is - als het medicijn een licentie zou krijgen - de kostprijs. Zal het extra voordeel van twee maal daags doseren, en mogelijk de meer stabiele medicijnconcentratie opwegen tegen een hogere prijszetting? Dit valt af te wachten. De autoriteiten zullen moeten overtuigd worden dat de meerkosten gerechtvaardigd zijn. Een ander belangrijk resultaat van deze studies is dat eens te meer wordt aangetoond dat de ZvH-gemeenschap snel de stap kan zetten naar het testen van nieuwe therapieën voor de ziekte. Het feit dat ZvH-patiënten, hun families, artsen en farmaceutische bedrijven kunnen samenwerken om snel nieuwe therapieën voor de ZvH te testen stemt ons optimistisch voor de toekomst. De auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren. Voor meer informatie over het beleid rondom mogelijke belangensconflicten, zie FAQ… Verklarende woordenlijst placebo Een placebo is een namaakmedicijn zonder actieve ingrediënten. Het placebo effect is een psychologisch effect waardoor mensen zich beter gaan voelen, zelfs als zij een pil nemen die niet werkt. © HDBuzz 2011-2017. De inhoud van HDBuzz mag vrij gedeeld worden met anderen, onder de Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported License. HDBuzz is geen bron van medisch advies. Voor meer informatie ga naar hdbuzz.net Gegenereerd op 27 april 2017 — Gedownload van https://nl.hdbuzz.net/184	0.811822	963
<urn:uuid:7a3638a9-699e-4ae0-a9a2-01e6f5e5461d>	Wetenschappelijk nieuws over de Ziekte van Huntington. In eenvoudige taal. Geschreven door wetenschappers. Voor de hele ZvH gemeenschap. Versnellen melkproducten de ziekte van Huntington? Is er een verband tussen het eten van zuivel en een vroeger begin van de ziekte in ZvH mutatiedragers? Geschreven door Dr Peter McColgan op 6 februari 2014 Bewerkt door Dr Ed Wild; Vertaald door Gerda De Coster Origineel gepubliceerd op 28 november 2013 Een studie naar eventuele verbanden tussen voeding en het optreden van symptomen bij de ziekte van Huntington heeft onverwacht gevonden dat mensen die vroeg symptomen ontwikkelden, de neiging hebben om meer zuivelproducten te gebruiken. We kijken naar de studie in detail en blijven kritisch. Je bent wat je eet 'Ongezonde' voeding die rijk is aan verzadigde vetten en rood vlees kan een grote impact hebben op de gezondheid door het verhogen van het risico op het ontwikkelen van medische problemen zoals hart - en vaatziekten en kanker. Anderzijds kunnen diëten rijk aan onverzadigde vetten, vis, fruit en groenten positieve effecten hebben op de gezondheid. Een voorbeeld van zo een 'gezond' dieet staat bekend als het'mediterraan dieet'. Mensen die dit soort dieet volgen, hebben minder kans om de ziekte van Parkinson of de ziekte van Alzheimer op jongere leeftijd te ontwikkelen. We weten dat de ziekte van Huntington veranderingen veroorzaakt in het energieverbruik van de cellen en ertoe kan leiden dat mensen gewicht verliezen, maar we hebben geen bruikbare informatie over levensmiddelen die risicodragers op de ZvH zouden moeten vermijden of juist wel gebruiken. PHAROS en dieet Een recente publicatie van de PHAROS studie in het tijdschrift JAMA Neurology onderzocht het verband tussen voeding en het optreden van symptomen bij de ziekte van Huntington. Deze studie vond dat mensen die reeds symptomen ontwikkelden meer zuivel consumeren dan ZvH mutatiedragers zonder symptomen. Maar de uitleg hiervoor is waarschijnlijk niet zo eenvoudig PHAROS is een grootschalig observatieonderzoek bij risicodragers van de ZvH waarbij 43 medische centra in heel Amerika betrokken zijn en 1.001 mensen aan deelnemen. Deelnemers hebben een ouder, broer of zuster met de ziekte van Huntington, maar hadden tot aan hun deelname aan deze studie nog geen genetische onderzoek laten doen. PHAROS heeft al haar deelnemers getest maar de testresultaten werden niet aan hen noch aan de onderzoekers van deze studie meegedeeeld. De resultaten werden geheim gehouden en alleen gebruikt voor onderzoeksdoeleinden. De deelnemers hebben hun toestemming gegeven voor deze 'blinde' test. De PHAROS onderzoekers waren geïnteresseerd om te weten of het eten van een mediterraan dieet het tijdstip kan vertragen waarop iemand met de ZvH mutatie symptomen begint te ontwikkelen. Deelnemers aan de studie werden gevraagd om een vragenlijst over hun voedingsgewoonten in te vullen. Het ging hierbij om het beantwoorden van vragen over de hoeveelheid 'mediterrane gerechten' die ze in de voorbije maanden hadden gegeten. De onderzoekers gebruikten deze vragenlijsten om te berekenen hoe dicht het dieet van elke deelnemer het mediterrane dieet benadert. Mensen die veel vis, groenten, noten en granen aten, scoorden hoog terwijl degenen die 'niet mediterane gerechten' aten zoals melk, kip, rundvlees en verzadigde vetten kregen lagere scores. Vervolgens werden alle deelnemers met de ZvH mutatie verdeeld in 2 groepen; degenen die symptomen van de ZvH ontwikkelden tijdens de 5 jaar van de studie en degenen die dat niet deden. Vervolgens vroegen de onderzoekers zich af of zij die al ZvH ontwikkeld hadden lagere scores hadden op de mediterrane dieetschaal. De puddingproef. De PHAROS onderzoekers vonden geen bewijs dat het eten van een mediterraan dieet het begin van de ZvH vertraagde in mutatiedragers. "Vragen over levensstijl en voeding zijn zeer moeilijk te beantwoorden want het is bijna onmogelijk om erachter te komen wat wat veroorzaakt. Ze besloten echter om dieper in de gegevens te duiken en de individuele soorten voedsel apart te bekijken om te zien of lage consumptie van vis, fruit, granen en fruit of een hoge inname van melk en vlees een vroeger begin van de ziekte veroorzaakt bij mutatiedragers. Hierdoor vonden zij dat degenen die een hoog gehalte aan zuivelproducten zoals melk, yoghurt en kaas eten, waarschijnlijk ZvH symptomen zouden ontwikkelen tijdens de studie. " De onderzoekers suggereren een mogelijke manier waarop deze zuivelproducten kunnen bijdragen aan symptoombegin. Het drinken van melk of het eten van zuivelproducten kunnen een chemische component namelijk urinezuur verlagen in het bloed. Eerdere studies hebben al een mogelijk verband aangetoond tussen een lager urinezuurgehalte in het bloed en een snellere progressie van de ZvH. Urinezuurwaarden werden echter niet gemeten in de PHAROS studie. De kip en het ei Het is verleidelijk om te beweren dat uit dit onderzoek blijkt dat de dagelijkse consumptie van zuivelproducten het risico verhoogt op ZvH symptomen bij mutatiedragers. Indien bewezen zou dat nuttige informatie zijn die we kunnen gebruiken bij voedingskeuzes. Helaas is het niet zo eenvoudig, want er zijn andere mogelijke verklaringen voor dit verband. De eerste mogelijkheid is dat mensen die dicht bij het begin van de ziekte zijn misschien meer zuivelproducten consumeren. Dat lijkt misschien vreemd maar we weten dat de ZvH mutatie ervoor zorgt dat cellen meer energie nodig hebben, nog voordat symptomen zoals onwillekeurige bewegingen zich ontwikkelen. De toegenomen energiebehoefte kan meer honger veroorzaken wat leidt tot een hogere consumptie van bepaalde voedingsmiddelen zoals zuivel. Deze veranderingen zijn waarschijnlijk groter bij mensen dichter bij symptoombegin. Een andere mogelijkheid is dat interpretatie van de vragen kan verschillen van deelnemer tot deelnemer. Vergeet niet dat de deelnemers werd gevraagd om zich te herinneren wat ze de afgelopen maanden hadden gegeten. We weten dat het denken reeds vroeg kan veranderen bij de ZvH en het is dus mogelijk dat mensen die dicht bij het begin van de ziekte zijn, de vragen anders beantwoorden, zelfs als hun diëten niet zo verschillend zijn. Tenslotte is er een statistische eigenaardigheid die ongewone resultaten kan geven. Wetenschappers noemen dat het probleem van de 'meervoudige vergelijkingen'. Als je een muntstuk 10 keer opgooit en je krijgt 10 keer 'kop' is dat vrij opmerkelijk. Maar als je het muntstuk een miljoen keer opgooit, krijg je waarschijnlijk door puur toeval meerdere keren 10 keer 'kop' na elkaar l. Een resultaat dat opmerkelijk zou zijn in een klein onderzoek wordt minder interessant als het afkomstig is van een studie waar veel testen worden uitgevoerd. Op zoek gaan naar verbanden tussen het begin van ZvH symptomen en veel verschillende voedselcombinaties is een beetje zoals het veel opgooien van een muntstuk; het risico bestaat dat iets schijnbaar significant opduikt door puur toeval. Zodra een interessant resultaat opduikt is het maar Wat komt eerst? Veroorzaakt de consumptie van zuivel vroeger symptomen of zorgt het begin van de ZvH voor meer goesting in zuivelproducten. normaal om het te melden maar het is ook belangrijk om te onthouden dat 'vals positieven' kunnen optreden als één dataset wordt gebruikt om veel vragen te beantwoorden. Huilen met de pet op? Het verband tussen zuivelconsumptie en het begin van de ziekte is interessant maar voorlopig moeten we deze resultaten met een korreltje zout nemen. (En nee, we suggereren niet dat mensen met het ZvH risico meer zout moeten eten!) Vragen over levensstijl en voeding zijn moeilijk te beantwoorden want het is bijna onmogelijk om erachter te komen wat wat veroorzaakt. Antwoorden komen meestal na grootschalige studies waarin mensen voor vele jaren zijn gevolgd en waarin hun voeding en levensstijl gedurende decennia werden geregistreerd. Maar resultaten zoals deze zijn een zeer goede manier om te signaleren welke items moet bekeken worden in die langere studies. Waar het momenteel op neerkomt is dat als je van melk, yoghurt en kaas houdt, er geen enkele reden is om dit niet blijven te eten in gezonde hoeveelheden. De auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren. Voor meer informatie over het beleid rondom mogelijke belangensconflicten, zie FAQ… Verklarende woordenlijst ziekte van Parkinson een neurodegeneratieve ziekte die, zoals de ZvH, motorische coördinatie problemen met zich brengt © HDBuzz 2011-2017. De inhoud van HDBuzz mag vrij gedeeld worden met anderen, onder de Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported License. HDBuzz is geen bron van medisch advies. Voor meer informatie ga naar hdbuzz.net Gegenereerd op 27 april 2017 — Gedownload van https://nl.hdbuzz.net/150	0.903819	552
<urn:uuid:31d4e118-2208-4b30-810e-620414f1de7e>	Een goede big Roos Vogelzang TOPIGS Research Center IPG 23 april 2014 Wat is een goede big? Wat is een goede big? Hoe kies je 250 biggen uit 1000 biggen? – Gezondheid – Geslacht – Genetica – Pariteit zeug – Gewicht – Groei tot opfok – Speengewicht – Geboortegewicht – Worpgrootte – Worpmassa Beste biggen Wie zijn dat? 7,9% van de biggen – Pariteit 1-6 – Alle geslachten – Alle beren- en zeugenlijnen – Geboortegewicht 0,75 to 2,6 kg (gemiddeld 1,6) – Worpgrootte 4 to 22 (gemiddeld 14,3) – Speengewicht 3,4 to 11,6 kg (gemiddeld 8,0) – Groei opfok 247 tot 691 g/d (gemiddeld 447) * VEEL VARIATIE!! Aan te wijzen? Economische index * Groei vv: € 0,094 per g/d * Voeropname vv: €-0,024 per g/d * Mager vlees%: € 1,20 per % * Rekening gehouden met kosten ligplaats, basis veterinaire handelingen, etc. * Streefwaardes : 1000 g groei, v.c. 2,5 en 57% mager vlees ``` Index = 0,094 (groei – 1000) – 0,0243 (voeropname – 2500) + 1,20 (hgp magervlees% – 57) ``` Resultaten Economische index € 20,20! TSI verwachtingswaarde TSI 121.1 -4.44 1.45 8.26 449.7 26.69 68.58 2152 2.46 864.4 115.2 56.83 Geboortegewicht Resultaat * Genetica speelt een belangrijke rol in vleesvarken prestaties * Geboortegewicht is een belangrijke voorspeller van vleesvarken prestaties – Individueel geboortegewicht beter dan worpmassa of worpgrootte – Speengewicht voegt, wanneer geboortegewicht bekend is, niet veel toe als voorspeller van prestaties – Gewicht bij opleg als vleesvarken voegt niks toe als geboortegewicht en de groei tijdens de opfok bekend zijn * Duidelijke relatie tussen groei tijdens de opfokperiode en die tijdens het vleesvarkentraject – Niet altijd efficiënt met voer, economisch minder interessant Antwoord * Genetica – Groei – Voeropname – Vleespercentage * Geboortegewicht Doel Effect bepalen van genetische aanleg en geboortegewicht op de technische- en economische resultaten van gespeende biggen en vleesvarkens Proefopzet VIC Sterksel TOPIGS Profit Index (TPI) ``` – TPI = 0.094 * Fokwaarde groei + –0.024 * Fokwaarde voeropname + 1.200 * Fokwaarde vleespercentage ``` – Aanwezige zeugen ingedeeld op TPI – Gedekt met extreme TPI beren * Laag TPI zeugen met laag TPI beren * Hoog TPI zeugen met hoog TPI beren – Geboren biggen ingedeeld op hoog / laag TPI Proefopzet Geboortegewicht – Geboren biggen ingedeeld op hoog / laag geboortegewicht * Gemiddeld 1340 gram Proefopzet * Varkens Innovatie Centrum (VIC) Sterksel – Juni 2012 – april 2013 * 624 gespeende biggen en 576 vleesvarkens – Tempo * TOPIGS 20 – Huisvesting en voeding volgens VIC Sterksel standaard – 4 groepen * Hoog TPI & Hoog geboortegewicht * Hoog TPI & Laag geboortegewicht * Laag TPI & Hoog geboortegewicht * Laag TPI & Laag geboortegewicht * Afleverstrategie – Volgens concept – Gemiddeld geslacht gewicht ongeveer 93 kg Proefopzet Resultaat Geboortegewicht Geboortegewicht * Technisch resultaat biggenopfok Voeropname ++ * Financieel resultaat per big Geboortegewicht * Technisch resultaat vleesvarkens ``` Voeropname ++ Groei ++ Vleespercentage ++ ``` * Financieel resultaat per vleesvarken - 5 dagen + € 0.80 Resultaat TPI TPI * Technisch resultaat biggenopfok Groei ++ 5.31 0.03 21 0 * Technisch resultaat vleesvarkens Groei ++ Voeropname ++ Voederconversie ++ 0.07 48 0.3 * Financieel resultaat per vleesvarken - 3.5 dagen + € 4.72 Resultaat TPI + Geboortegewicht TPI + Geboortegewicht * Technisch resultaat biggenopfok * Financieel resultaat per big ``` Voeropname ++ Groei ++ Voederconversie ++ ``` + € 1,85 TPI + Geboortegewicht * Technisch resultaat vleesvarkens ``` Voeropname ++ Groei ++ Voederconversie ++ ``` * Financieel resultaat per vleesvarken + € 5,52 - 8.6 dagen + 0.2 ronde Financieel resultaat Hoog Hoog t.o.v. Laag Laag levert €7,37 op (plus dagen) Discussie 1 Geboortegewicht – Voornamelijk economisch voordeel tijdens biggen opfokfase – Geboortegewicht als vervangingscriterium? * ≥ 5 e worpszeugen afvoeren als toomgewicht lager is dan 12 kg + de pariteit * Geboortegewicht is sterk herhaalbaar (Knol, 2012) – Voermanagement zeugen? – Fokdoel: meer biggen of zwaardere biggen? * r g = -0.39 Discussie 2 TPI – Geen financieel verschil tijdens biggen opfokfase – Hoog TPI belangrijker dan geboortegewicht in vleesvarkensfase – Eindberen kiezen op TPI? – TPI als vervangingscriterium? Discussie 3 Geboortegewicht + TPI – Apart opleggen? * 8,5 dagen verschil tussen HH en LL – Tijdens eindfase aangepast voeren? Conclusie * Er is enorme financiële variatie tussen vleesvarkens in een afdeling * Indelen op TPI en geboortegewicht kan € 7,37 (+dagen) per dier verklaren € 2,58 in geboortegewicht € 4,79 in genetische aanleg	0.854049	271
<urn:uuid:086cd4c7-8cc0-49bd-920c-be8e07572710>	Wetenschappelijk nieuws over de Ziekte van Huntington. In eenvoudige taal. Geschreven door wetenschappers. Voor de hele ZvH gemeenschap. Speciale 'hersen-vet' injectie heeft positief effect in ZvH muis Direct injecteren van het 'goede vet' ganglioside GM1 in hersenen van ZvH muizen leidt tot grote verbetering Geschreven door Dr Jeff Carroll op 21 maart 2012 Bewerkt door Dr Ed Wild; Vertaald door Sidhartha Chafekar Origineel gepubliceerd op 14 februari 2012 Het menselijk brein is verrijkt met veel verschillende soorten vetten. Sommigen van deze vetmoleculen zijn verlaagd in ZvH, en een nieuw onderzoek laat zien dat het vervangen van een specifiek soort vet, ganglioside GM1, leidt tot een grote verbetering in het gedrag van ZvH muizen. Vetmoleculen en de hersenen Vet is een woord met een brede betekenis en een slechte reputatie. Maar het woord beschrijft in feite alle vettige substanties in de cel en het lichaam. De biologie achter vetten is eigenlijk best ingewikkeld; er zijn een aantal verschillende soorten vetten die speciale functies hebben, vooral in de hersenen. De hersenen zijn in hoge mate afhankelijk van het gebruik van vetten voor hun normale functioneren. Net als stroomdraden zijn de uitlopers van hersencellen bedekt met een isolerende laag die helpt bij het transport over grote afstand van elektrische signalen, zonder dat ze verloren gaan. De isolerende laag rond de uitlopers bestaat uit vetten; vetten zijn dus verre van slecht, ze zijn zelfs doorslaggevend voor het normaal functioneren van de hersenen. Gangliosiden in ZvH Vet - niet alleen maar slecht nieuws. Ganglioside vetmoleculen zijn een vetsoort die goed is voor de hersenen De onderzoeksgroep van Simonetta Sipione aan de universiteit van Alberta liet in 2010 zien dat een interessant type vet, ganglioside GM1, in lagere hoeveelheden aanwezig is in de cellen en hersenen van ZvH patiënten. 'Gangliosiden' zijn speciale vetsoorten die niet alleen dienst doen als isolator van de stroomdraden in onze hersenen, maar ook als drager van belangrijke berichten. We weten dat gangliosiden erg belangrijk zijn, want genetische mutaties die de normale werking van gangliosiden in het lichaam beïnvloeden leiden tot vreselijke kinderziekten. Problemen in de hersenen zijn een veel voorkomend kenmerk van deze aandoeningen; een indicatie dat welke rol gangliosiden ook spelen, ze uiterst belangrijk zijn voor de hersenfunctie. Toen het Sipione en haar collega's opviel dat de hoeveelheid ganglioside GM1 verlaagd was bleef een vraag hangen: zou het vervangen van ganglioside GM1 kunnen helpen bij de ZvH? GM1 vervanging Om deze vraag te kunnen beantwoorden richtte Sipione's groep zich op een ZvH muis die een mutante kopie van het humane ZvH gen in zich draagt. Deze muizen ontwikkelen symptomen, vooral bewegingsproblemen, die gelijk zijn aan symptomen van ZvH patiënten. Net als ZvH patiënten hebben deze muizen ook verlaagde hoeveelheden ganglioside GM1. De makkelijkst mogelijke manier om iets dat gemist wordt te vervangen, is door het gewoon te injecteren, en dat is precies wat deze groep wetenschappers heeft gedaan. Sipione's groep gebruikte kleine pompjes om GM1 direct in de hersenen van 4 weken oude muizen te brengen. Ze konden de GM1 niveaus in de hersenen meten en zo bepalen dat hun aanpak succesvol was, de GM1-hoeveelheid ging na injectie omhoog naar het normale niveau. De muizen werden beter Werkte deze vervangingstherapie nu? Ja - en verrassend goed als je naar het verbeterde gedrag van de muizen kijkt. De muizen werden geïnjecteerd met GM1 toen ze 5 maanden oud waren; dat is jong in een mensenleven, maar dit is op middelbare leeftijd in een muizenleven. In deze periode hebben de muizen al problemen met hun coördinatie, maar injectie met GM1 zorgt voor een volledig herstel van deze problemen. Het onderzoeksteam gebruikte verschillende soorten testen om te begrijpen hoe het gedrag van de muizen verbeterde en de muizen slaagden met glans voor al deze testen. Dit zijn opwindende resultaten. Veel behandelingen in ZvH muismodellen vangen immers aan voordat enige symptomen zichtbaar zijn. Dit is veel moeilijker te doen bij mensen want ethischeen veiligheidsbezwaren maken het bijna onmogelijk om ZvH mutatie dragers te behandelen vanaf hun geboorte. Het behandelen van dieren nadat ze al symptomen van de ziekte vertonen, is veel relevanter om te begrijpen wat er zou gebeuren als we dit bij mensen zouden proberen; opvallend genoeg worden studies in dieren meestal niet op deze manier uitgevoerd. Hoe werkt dit? Omdat we nog niet volledig begrijpen welke taken gangliosiden in de hersenen uitvoeren, is het moeilijk te zeggen waarom GM1 injecties zo heilzaam waren. Maar Sipione en haar team wilden graag weten welke van de veranderingen die ze wel begrepen, de heilzame effecten konden verklaren. Aan het gemuteerde huntingtine eiwit van ZvH patiënten worden na productie in de cellen nog veranderingen aangebracht. Een van de manieren waarop dit gebeurt is door het aankoppelen van kleine chemische 'etiketten' waardoor het transport van huntingtine binnen de cel kan veranderen en die ook andere niet zo goed begrepen effecten kunnen veroorzaken. Om de GM1 resultaten beter te begrijpen riep Sipione de hulp in van Ray Truant, een expert op het gebied van dit soort modificaties en werkzaam aan de McMaster Universiteit. De twee groepen onderzochten twee specifieke veranderingen binnen het huntingtine eiwit, genaamd S13 en S16. We weten dat het koppelen van zogenaamde 'fosfaat' groepen op deze twee plekken het mutante huntingtine eiwit veel minder toxisch maakt. Sipiones groep stelde vast dat - in overeenstemming met het idee dat 'fosforylatie' op deze twee plekken goed nieuws betekent - er meer fosforylatie werd gevonden in met GM1 behandelde muizen. Dit resultaat geeft onderzoekers een idee in welke hoek ze moeten zoeken om te begrijpen waarom GM1 de cellen beschermt. Wat kan dit betekenen bij mensen Dit zijn opwindende resultaten van Sipione en haar team, Muizen behandeld met GM1 laten een veel beter coordinatie zien wanneer ze getest worden in een zogenaamde 'rotarod' maar kan dit leiden tot studies in mensen? Over het algemeen is het moeilijk te voorspellen hoe goed de vertaalslag gemaakt kan worden van dieren naar mensen, maar in dit geval zijn er een aantal gunstige signalen. Ten eerste werd GM1 eerder op een veilige manier gebruikt in klinische studies in mensen. Vaak is veiligheid een lastige horde voor geneesmiddelen. Daarbovenop zijn in een kleine studie 5 Alzheimer-patiënten een jaar lang geïnjecteerd in hun hersenen met GM1 zonder grote nadelige effecten. Dit soort injecties in de hersenen zijn lastig en het is dan ook goed nieuws dat GM1-injecties goed getolereerd worden. We zitten nog vroeg in het proces voordat GM1 als behandeling in de ZvH gebruikt kan worden; veel stappen moeten nog gezet worden voordat het getest kan worden in patiënten. Maar de bereikte verbeteringen in deze muizen zijn opmerkelijk en we kijken dan ook uit naar vervolgstudies over de eventuele rol van GM1 als behandeling voor de ZvH. Dr Ray Truant die in het artikel vermeld wordt is de externe wetenschappelijke adviseur van HDBuzz. Dr. Truant heeft niet bijgedragen aan het schrijven of veranderen van dit artikel. Voor meer informatie over het beleid rondom mogelijke belangensconflicten, zie FAQ… Verklarende woordenlijst Ganglioside een soort vet dat een belangrijke rol speelt in de hersenen maar waarvan minder aanwezig is in de hersenen van ZvH patiënten. © HDBuzz 2011-2017. De inhoud van HDBuzz mag vrij gedeeld worden met anderen, onder de Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported License. HDBuzz is geen bron van medisch advies. Voor meer informatie ga naar hdbuzz.net Gegenereerd op 27 april 2017 — Gedownload van https://nl.hdbuzz.net/072	0.856526	956
<urn:uuid:3712b632-dd95-41b4-b2f4-359b016e1cab>	Descenderend flebogram - Röntgenonderzoek van de bekkenen/of beenaders Belangrijk! Röntgenstralen kunnen schadelijk zijn voor het ongeboren kind. Als u zwanger bent of denkt te zijn, neemt u dan contact met ons op. Als u hierover twijfelt, moet het onderzoek binnen 10 dagen na het begin van de menstruatie plaatsvinden. Bij dit onderzoek wordt een jodiumhoudend contrastmiddel toegediend. Als u ooit een ernstige allergische reactie heeft gehad op een jodiumhoudend contrastmiddel is het noodzakelijk om vooraf contact op te nemen met uw behandelend arts. Bovendien is het belangrijk dat u allergieën vóór het onderzoek aan de laborant meldt. U bent door uw arts naar de afdeling Radiologie verwezen voor een onderzoek van de aders van uw bekken en/of benen, waarbij gebruik wordt gemaakt van jodiumhoudende contrastmiddelen. In overleg met uw arts heeft u hiermee ingestemd. Hier leest u hoe dit onderzoek over het algemeen verloopt. Het kan zijn dat de arts een andere methode kiest die beter aansluit bij uw situatie. Omdat we niet alle varianten en alternatieven kunnen vermelden, leest u hier over het algemene onderzoek zoals die meestal verloopt. Wat is een flebogram? Een flebogram is een röntgenonderzoek van de bloedvaten van uw bekken en/of benen. Het doel van het onderzoek is het zichtbaar maken van de aders van uw bekken en/of benen met behulp van een contrastmiddel. Hiermee kan mogelijk de oorzaak van uw klachten worden vastgesteld. Voorbereiding thuis Dieet U mag licht ontbijten (kop thee, eventueel met suiker en een beschuit met boter en beleg). Daarna mag u niet meer eten, drinken en roken. Raadpleeg uw behandelend arts of diëtist wanneer u voor uw gezondheid een dieet volgt. Dit is in ieder geval noodzakelijk als u diabetespatiënt bent. Medicijnen Welke beperkingen er zijn voor medicijngebruik ziet u bij 'Effect op de nieren', onder het kopje: 'Waar moet u zelf op letten'. Als u medicijnen moet innemen dan mag dit met een slokje water. Kleding en sieraden Trek gemakkelijke kleding aan en laat sieraden zoveel mogelijk thuis. Voor het onderzoek U meldt zich aan bij de aanmeldzuil. Daarna kunt u plaatsnemen in de wachtkamer. Als u aan de beurt bent, haalt de laborant u op en brengt u naar de kleedkamer. Daar vertelt de laborant welke kleding u uit moet trekken. De laborant haalt u via de andere deur uit de kleedkamer. Het onderzoek U neemt plaats op de onderzoekstafel. Uw arm legt u op een armsteun waarna deze wordt gedesinfecteerd. Over uw arm wordt een steriele doek gelegd, ter voorkoming van infecties. De radioloog (de arts die het onderzoek uitvoert) prikt met een dunne holle naald een bloedvat (ader) in de elleboog aan. Door deze naald wordt een voerdraad in de ader geschoven. Het gebied rondom de aanprikplaats wordt nu verdoofd. Dit kan niet eerder omdat de ader anders niet goed te voelen is. Over de voerdraad wordt een dun hol buisje (sheet) in het bloedvat geschoven en hier doorheen een katheter (hol, dun slangetje). Als de katheter op de goede plaats zit, wordt de voerdraad uit de katheter gehaald. Om de bloedvaten zichtbaar te maken, wordt door de katheter contrastvloeistof gespoten. Van de contrastvloeistof kunt u een warm gevoel krijgen en het gevoel dat u uw urine laat lopen. Tijdens het inspuiten van de contrastvloeistof, worden de opnames gemaakt, waarbij het belangrijk is dat u uw benen niet beweegt. Wanneer het onderzoek klaar is, wordt de katheter uit de ader gehaald en vervolgens de sheet verwijderd. De ader in de arm wordt een paar minuten dichtgedrukt, om nabloeden te voorkomen. Daarna krijgt u een drukverband, dat vier uur moet blijven zitten. Het onderzoek duurt ongeveer een uur. Na het onderzoek U moet minimaal één liter extra drinken, zodat u de contrastvloeistof sneller uitplast. Het is na het onderzoek belangrijk om het onderzochte been te bewegen, zodat de contrastvloeistof sneller uit de aders verdwijnt. U mag weer eten zoals u gewend was. Na verwijdering van het drukverband mag u de arm de eerste 20 uur niet zwaar belasten. Na het onderzoek mag u niet zelf auto/motorrijden of fietsen. Zorgt u er daarom voor dat iemand u naar huis kan brengen. Uitslag De aanvragend arts heeft met u besproken op welke manier u de uitslag zult krijgen. Bijwerkingen van jodiumhoudend contrastmiddel, toegediend in de bloedvaten Moderne jodiumhoudende contrastmiddelen zijn veilige middelen, waarbij slechts zelden bijwerkingen optreden. - Bij sommige patiënten is er kans op beschadiging van de nieren. Om dit te voorkomen wordt gewerkt volgens de nieuwste richtlijnen 'veilig gebruik contrastvloeistof 2018'. Zie 'Effect op de nieren'. - Heeft u last van ernstig hartfalen? Zie 'Zeer ernstig hartfalen'. 2 - Wilt u alles weten over jodiumhoudend contrastmiddel en allergie? Zie 'Jodiumhoudend contrastmiddel en allergie'. - Over schildklierproblematiek en jodiumhoudend contrastmiddel leest u meer in 'Jodiumhoudend contrastmiddel en schildklieraandoeningen'. - Over het gebruik van glucophage (metformine) en jodiumhoudend contrastmiddel leest u meer in 'Jodiumhoudend contrastmiddel en metforminegebruik'. - Zwangerschap en jodiumhoudend contrastmiddel vindt u in 'Zwangerschap'. Effect op de nieren Verslechtering van de nierfunctie door jodiumhoudend contrastmiddel Het belangrijkste probleem dat zich kan voordoen is een tijdelijke of blijvende verslechtering van de werking van de nieren. Dit kan zich vooral voordoen bij: - nieren die al slecht werken, - vooral in combinatie met het gebruik van geneesmiddelen zoals NSAID's (deze middelen worden gebruikt tegen pijn en om ontstekingen te remmen. Veel gebruikt zijn diclofenac, ibuprofen en naproxen. Wilt u weten of de geneesmiddelen die u gebruikt tot de groep NSAID's behoren, dan kunt u dit navragen bij uw apotheek, huisarts of specialist), plastabletten en chemotherapie; - uitdroging. Zijn één of meer van bovenstaande punten op u van toepassing, meld dat dan bij uw behandelend specialist. Mogelijk zijn extra maatregelen nodig, zoals het toedienen van extra vocht en (tijdelijk) stoppen van genoemde medicijnen. Voor alle zekerheid wordt, voordat het onderzoek plaatsvindt, bij iedere patiënt bloedonderzoek gedaan om de nierfunctie te bepalen, behalve als dat pas onderzocht is. Als uit laboratoriumonderzoek blijkt dat de nieren al slecht werken Als uit laboratoriumonderzoek is gebleken dat de werking van uw nieren onvoldoende is, moet worden bekeken hoe groot het risico van toediening van jodiumhoudend contrastmiddel via de bloedvaten is. Als de werking van de nieren te ernstig gestoord is, zijn er de volgende mogelijkheden: - De verwijzende specialist gaat na hoe belangrijk het onderzoek met contrastmiddel voor u is en of er andere onderzoeken of behandelingen mogelijk zijn zonder jodiumhoudend contrastmiddel. - Is dit niet mogelijk, dan wordt u verwezen naar de internist en krijgt u via een infuus extra vocht toegediend, voor en soms ook na de toediening van contrastmiddel. Medicatie (NSAID's, plastabletten, metformine) wordt zo nodig tijdelijk gestopt. Hiervoor wordt u opgenomen in het ziekenhuis. Krijgt u chemotherapie, dan wordt natuurlijk altijd zorgvuldig in overleg met uw internist/oncoloog gekeken of dit kortdurend kan worden gestopt. Waar moet u zelf op letten? Hebben zich, na het maken van de afspraak voor het onderzoek, de volgende veranderingen voorgedaan? - acute ziekte - ernstige diarree, braken of hoge koorts - u bent begonnen met nieuwe medicijnen die effect hebben op de werking van de nieren - tussentijds onderzoek met jodiumhoudend contrastmiddel Neemt u dan contact op met de specialist die u verwezen heeft, ook als u twijfelt. Zeer ernstig hartfalen Bij zeer ernstig hartfalen wordt altijd voor het contrastonderzoek overlegd met een cardioloog of contrastmiddel toedienen verantwoord is. Jodiumhoudend contrastmiddel en allergie Huidallergie voor jodium Allergie voor jodium op de huid heeft geen verband met eventuele reacties op het contrastmiddel toegediend via de bloedvaten. Er is dus geen bezwaar om in dat geval jodiumhoudende contrastmiddelen toe te dienen. Bent u allergisch/overgevoelig (astma, hooikoorts, etc.)? Als u op veel stoffen allergisch reageert of als u hooikoorts of astma hebt, hoeft u niet bang te zijn voor een reactie op de moderne contrastmiddelen toegediend via de bloedvaten. Allergische reacties komen maar zelden voor. Ook als u in het verleden een reactie kreeg op contrastmiddel, is de kans op reactie bij de moderne middelen zeer klein. Alleen als u een ernstige allergische reactie kreeg, waarvoor behandeling noodzakelijk was, is het nodig om dit aan uw behandelend arts te melden. Als voorzorg wordt u dan behandeld met tabletten. Hiervoor krijgt u nadere instructies van een internist van ons ziekenhuis. Jodiumhoudend contrastmiddel dat wordt gedronken of rectaal toegediend geeft vrijwel nooit aanleiding tot allergische reacties. Jodiumhoudend contrastmiddel en schildklieraandoeningen In jodiumhoudende contrastmiddelen is het jodium gebonden aan een andere stof. Er komt ook een kleine hoeveelheid zogenoemd vrij jodium voor in deze contrastmiddelen. Het is in de volgende situaties belangrijk om hier rekening mee te houden: - Als u op korte termijn (binnen een half jaar) mogelijk behandeld wordt met radioactief jodium (131J) voor kwaadaardige aandoeningen van de schildklier. De behandeling kan worden beïnvloed door het jodiumhoudende contrastmiddel; - Om dezelfde reden is diagnostisch onderzoek van de schildklier met radioactief jodium (131J) op de afdeling Nucleaire Geneeskunde ongeveer een half jaar niet mogelijk. Als u weet dat dit zeker of mogelijk zal gebeuren, meld dit dan bij uw behandelend specialist, internist of bij de afdeling Radiologie. In dat geval gaan we na welke andere mogelijkheden er voor u zijn. Jodiumhouden contrastmiddel en te snel werkende schildklier Soms kan de geringe hoeveelheid vrij jodium in de contrastvloeistof een versnelde werking van de schildklier uitlokken. Dit is vooral het geval als uw schildklier al te snel werkt en/of als u hiervoor al behandeld wordt. Er zijn geen geneesmiddelen die dit kunnen voorkomen. Meldt u zich bij tekenen van versnelde schildklierwerking (zoals vermoeidheid, gewichtsverlies, niet verdragen van warmte, transpireren, nerveusheid, hartkloppingen) bij uw internist of huisarts. Jodiumhoudend contrastmiddel en metforminegebruik Wanneer er bij laboratorium onderzoek wordt vastgesteld dat uw nierfunctie ernstig is verminderd, en u moet een onderzoek ondergaan met toediening van jodiumhoudend contrastmiddel, wordt u altijd doorgestuurd naar de internist voor extra vochttoediening per infuus en het (tijdelijk) stoppen van medicijnen (NSAID's, plastabletten, etc.). Omdat metforminegebruik bij slecht werkende nieren gevaarlijk is, wordt ook de metformine gestopt en vervangen door een ander middel. Zwangerschap Tijdens de zwangerschap kan een zeer klein deel van de contrastvloeistof bij uw ongeboren kind komen. Deze hoeveelheid is echter zo klein dat u niet bang hoeft te zijn voor nadelige gevolgen. Borstvoeding Bij het geven van borstvoeding kan een zeer klein deel van de contrastvloeistof in de moedermelk komen. Deze hoeveelheid is echter zo klein dat u niet bang hoeft te zijn voor nadelige gevolgen. Tot slot Bij verhindering verzoeken wij u tijdig contact met ons op te nemen. Hierdoor kunnen wij de voor u geplande tijd voor andere patiënten gebruiken. Wij maken dan een nieuwe afspraak met u. Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, dan kunt u deze stellen voorafgaand aan het onderzoek. Bovendien kunt u van maandag tot en met vrijdag tussen 8.00 en 16.00 uur telefonisch contact opnemen met de afdeling Radiologie via 0513 685 771. Meer informatie over medicijnen, waaronder NSAID's vindt u op www.apotheek.nl Grip op uw zorg via Mijntjongerschans Mijntjongerschans.nl is het patiëntenportaal van ziekenhuis Tjongerschans. Dit portaal is bereikbaar voor alle patiënten die zijn ingeschreven bij Tjongerschans. Na het inloggen op www.mijntjongerschans.nl met DigiD met sms-verificatie of via de DigiD app heeft u toegang tot uw medische gegevens. U kunt hier ook afspraken maken, een vraag stellen, vragenlijsten invullen en uitslagen bekijken. DISCLAIMER Wij adviseren u bij uw bezoek aan de polikliniek en bij opname zo min mogelijk geld, sieraden, dure kleding en andere zaken van (emotionele) waarde mee te nemen naar het ziekenhuis. Het ziekenhuis aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade aan of verlies van dergelijke zaken.	0.98362	110
<urn:uuid:7eaf8911-58c1-41aa-8a2c-50e175f2a608>	Wat is Dry Needling Dry Needling is een nieuwe behandelmethode van de fysiotherapeut. Door middel van een speciale techniek worden verschillende spieren aangeprikt en deze raken op die manier snel en langdurig ontspannen. Dry Needling: niet hetzelfde als acupunctuur Dry Needling gebruikt een 'droge' (dry) acupunctuurnaald en er wordt dus geen vloeistof in de spier gespoten. Bij klassieke acupunctuur worden vaak oppervlakkig meerdere naalden gedurende langere tijd in het lichaam gezet. Bij Dry Needling gebruikt eenzelfde soort naaldje, maar die is specifiek gericht op zogenaamde 'triggerpoints', die kort gestimuleerd worden. Wat is een 'triggerpoint' Een triggerpoint is een verkrampt plekje in een spier dat naast lokale drukpijn ook vaak pijn 'op afstand' veroorzaakt. Hieronder staat een voorbeeld van 'lage rug'pijn vanuit een bilspier. Triggerpoints kunnen zich uiten in Pijn en stijfheid lokaal in de spier en ook 'pijn op afstand'; Bewegingsbeperkingen in bijbehorende gewrichten: Verminderde kracht in de betrokken spier(en); Pijn-ontwijkend gedrag; u gaat anders bewegen; Hoofdpijn, aangezichtspijn en/of kramp. Hoe kunnen triggerpoints ontstaan - Acuut bijvoorbeeld door een verkeerde beweging of een ongeval; - Chronisch bijvoorbeeld door een langdurig verkeerde houding; - Langdurige overbelasting van bijvoorbeeld arm, schouder en/of nek zoals bij gebruik van de computer; - Overbelasting en/of blessures bij sporters; - verkramping van spierweefsel zoals bij een meniscus-letsel of een hernia; - Langdurige afwezigheid van beweging bijvoorbeeld door gips of een sling; - Psychologische factoren zoals stress en depressie; voetafwijkingen of verschillen in beenlengte bijvoorbeeld ontstaan na een botbreuk; - Slaaptekort; - Te strakke kleding of het verkeerd dragen van een rugzak/handtas. Wat doet de fysiotherapeut De fysiotherapeut zal eerst door een gesprek en een gericht onderzoek uw klachten nader analyseren. Daarna worden de spieren verder onderzocht, die mogelijk uw pijn veroorzaken. Specifiek wordt in de spieren gezocht naar die bewuste triggerpoints. Waar richt zich de behandeling op De behandeling is gericht op het 'uitschakelen' van deze triggerpoints. Via het gericht aanprikken met het naaldje worden deze punten gevonden en gedeactiveerd. Daarna raken de spieren snel en langdurig ontspannen. De fysiotherapeut zal vaak meerdere spieren behandelen in uw arm of been. Ook worden de spieren langs de wervelkolom onderzocht en behandeld. Hoe voelt Dry Needling aan Het inbrengen van het naaldje voet u bijna niet. Als het juiste triggerpoint aangeprikt wordt, spant de spier zich even lokaal aan. Dat geeft kortdurend een soort 'kramp' gevoel. Daarna ontspant de spier zich weer en kunt u gemakkelijker bewegen. Vaak voelt het behandelde gedeelte wel wat vermoeid en/of stijf aan, maar dat is meestal van korte duur. Wat gebeurt er daarna U krijgt oefeningen en gerichte adviezen mee om de verbeterde situatie te behouden. Wat kost Dry Needling Deze methode is een onderdeel van een normale fysiotherapiebehandeling. Indien u aanvullend verzekerd bent, vallen in principe ook de kosten voor Dry Needling hieronder. Vakbekwaamheid Fysiotherapeuten scholen zich in de Dry Needling methode middels een aantal cursussen. een cursus voor de behandeling van spieren van arm en been; een cursus voor de behandeling van de spieren rondom de wervelkolom; een aanvullende cursus voor de kaakregio en de 'hoofdpijnpatiënt'. Meer info www.dryneedling.nl. Kwaliteit Onze praktijk is door de zorgverzekeraars De Friesland, Zilveren Kruis, CZ, Menzis en Delta Lloyd gekwalificeerd als PLUS PRAKTIJK. Onze praktijk heeft met goed resultaat de Plus audit doorlopen. De praktijk is op veel onderdelen getoetst o.a. op praktijkvoering, kwaliteit van zorg, locaties en dossiers. Op alle onderdelen zijn we positief beoordeeld. Alle fysiotherapeuten zijn BIG geregistreerd en ingeschreven in het Kwaliteitsregister van het KNGF. De Cesar therapeut staat ingeschreven bij het Kwaliteits-register Paramedici. Dit houdt onder andere in dat alle therapeuten volgens de wettelijke eisen bij- en nascholingsprogramma's volgen. Verhinderd Indien u verhinderd bent dient u zich 24 uur van te voren af te melden. Zo stelt u ons in staat om in uw plaats een andere cliënt te behandelen. Belt u niet tijdig dan zijn wij genoodzaakt de gereserveerde tijd in rekening te brengen. Bereikbaarheid administratie / openingstijden Voor (meer) informatie of het maken en verzetten van een afspraak kunt u ons telefonische bereiken op werkdagen tussen 8.00 - 11.30 uur of uw spreekt een bericht in op voicemail. Een e-mail sturen kan ook. Uw bericht wordt, op werkdagen, de volgende ochtend in behandeling genomen.. Iedere werkdag zijn we op alle locaties geopend. Behandeling op afspraak. U kunt ook in de avonduren terecht en indien nodig behandeling aan huis. Locaties Fysiotherapie Zuidwest Koudum Wjukslach 11 Zorgcentrum de Finke 8723 GC Koudum Ambulante Zorglocatie Tj. van der Walstraat 26 0514 - 52 1574 8723 CC Koudum 0514 - 52 1574 Workum Makkum Zorgcentrum 'Avondrust' Ambulante Zorglocatie Kerkeburen 66 8754 EB Makkum 06 - 55723203 kantoor 0514- 521574 [email protected] www.fysiotherapiezuidwest.nl Fysiotherapie Zuidwest Dry Needling Hendrikje Mous Fysiotherapeut, Manueel therapeut, Dry Needling, Schoudernetwerk Seline Winthorst Fysiotherapeut, Dry Needling, Claudicatiotherapeut, COPDtherapeut	0.998638	1,976
<urn:uuid:cfbc8613-f748-4b13-b719-d39cf28f907a>	Daghospitaal Bij bepaalde ingrepen of behandelingen is een korte opname voldoende. Een verblijf van een aantal uren tot een dag kan in Tjongerschans op een speciaal daarvoor ingerichte verpleegafdeling: het Daghospitaal. U hoeft zich voor een afspraak op het daghospitaal niet te melden bij de aanmeldzuil. Nadat u zich heeft gemeld op de afdeling, wacht u in de wachtkamer tot het opnamegesprek. Tijdens dit gesprek krijgt u ook informatie over het verloop van de dag. Tussen het opnamegesprek en de ingreep zitten gemiddeld twee uren. Het is mogelijk dat er één persoon bij u blijft wachten. Op het tijdstip dat u naar de operatiekamer gaat verzoeken wij u zich om te kleden. Uw kleding gaat in een koffer. U krijgt van ons een ochtendjas en sloffen. Vervolgens brengen wij u, in de meeste gevallen, lopend naar de operatieafdeling. De operatieafdeling bevindt zich tegenover het Daghospitaal. Na de operatie verblijft u op de verkoever/uitslaapkamer en komt u daarna weer bij ons terug. Voorbereiding thuis Als u medicijnen gebruikt, wilt u dit dan zo vroeg mogelijk aan uw arts melden. Het kan zijn dat u tijdelijk met het gebruik ervan moet stoppen. Het is belangrijk dat u het operatiegebied een week van te voren niet scheert. Dit is om wondjes en eventuele wondinfectie te voorkomen. Indien nodig zal het operatiegebied in het ziekenhuis worden geschoren. Verlies, diefstal of schade Neem geen waardevolle spullen en zo weinig mogelijk geld mee. Wij zijn niet aansprakelijk voor beschadiging, verlies of diefstal van uw spullen. Sieraden Als u geopereerd moet worden mag u geen sieraden, make up, piercings en nagellak dragen. Ongeacht het soort operatie moeten altijd alle sieraden af. Veilig opereren vraagt om eenduidige regels. Ook bij kleine operaties kan er iets mis gaan. Op zo'n moment kunnen sieraden hinderlijk zijn. Een patiënt kan tijdens een operatie vocht vasthouden waardoor lichaamsdelen door sieraden in de beknelling kunnen komen. Bij een tongpiercing bestaat bovendien het risico dat deze losraakt en de ademhaling belemmert. Sieraden kunnen daarnaast veel micro-organismen (niet zichtbaar met het blote oog) bevatten die mogelijk infecties kunnen veroorzaken. Wij adviseren om ruim van te voren te proberen of uw sieraden af kunnen. Als dit niet lukt, heeft u nog de gelegenheid om dit door een juwelier te laten doen. Nuchter Voor bepaalde ingrepen en/of operaties dient u nuchter te zijn. Voor het nuchterbeleid verwijzen we u naar de folder 'anesthesie en pijnbestrijding' die u ontvangt tijdens de preoperatieve screening. In deze folder vindt u ook de andere zaken die belangrijk zijn voor de voorbereiding op uw operatie. Om mee te nemen naar het ziekenhuis * Uw medicijnen of medicijnenpaspoort. * Eventueel slippers of pantoffels. * Krukken indien nodig. Telefonisch contact Daghospitaal 07.00 tot 20.00 uur 0513 – 685 434 Algemeen telefoonnummer Tjongerschans 0513 - 685 685 Tot slot Mocht u voor de dagopname koorts of griep hebben of bent u om een andere reden verhinderd, verzoeken wij u contact op te nemen met het planbureau of het secretariaat van de specialist. Deze beoordeelt dan of het verstandiger is om een nieuwe afspraak te maken. Na de meeste behandelingen is het onverantwoord en niet toegestaan om zelf een voertuig te besturen of met het openbaar vervoer te reizen. Regel daarom van tevoren vervoer naar huis. Na een operatie is opvang thuis gewenst en, zeker de eerste 24 uur, aan te raden. Grip op uw zorg via Mijntjongerschans Mijntjongerschans.nl is het patiëntenportaal van ziekenhuis Tjongerschans. Dit portaal is bereikbaar voor alle patiënten die zijn ingeschreven bij Tjongerschans. Na het inloggen op www.mijntjongerschans.nl met DigiD met sms-verificatie of via de DigiD app heeft u toegang tot uw medische gegevens. U kunt hier ook afspraken maken, een vraag stellen, vragenlijsten invullen en uitslagen bekijken. DISCLAIMER Wij adviseren u bij uw bezoek aan de polikliniek en bij opname zo min mogelijk geld, sieraden, dure kleding en andere zaken van (emotionele) waarde mee te nemen naar het ziekenhuis. Het ziekenhuis aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade aan of verlies van dergelijke zaken.	0.95548	638
<urn:uuid:69a4d2ba-550a-4669-a312-b958ca7534c9>	Deze factsheet geeft een samenvatting van de resultaten uit een onderzoek dat is uitgevoerd in opdracht van GGz Centraal, Fornhese te Amersfoort. Besloten kliniek de Branding vroeg zich af hoe zij binnen hun besloten kliniek voor jeugdpsychiatrie het beste om kunnen gaan met het gebruik van sociale media. Het onderzoek dat gedaan is om hier een antwoord op te geven, bestaat uit een literatuurstudie en een onderzoek in de praktijk. In deze factsheet vindt u een beknopte weergave van de resultaten. Voor het complete overzicht van de resultaten verwijzen wij u naar het officiële onderzoeksverslag. Factsheet In deze factsheet vindt u eerst de definitie van het begrip sociale media, die daarna uitgewerkt wordt. Vervolgens is de koppeling gemaakt naar de doelgroep van dit onderzoek, namelijk jongeren tussen 12 en 18 jaar die worden opgenomen binnen de jeugdpsychiatrie. Hoe gebruiken zij sociale media en welke invloed heeft het op hun ontwikkeling? Daarnaast wordt beschreven hoe verschillende besloten instellingen omgaan met sociale media. Afsluitend wordt u uitgelegd wat gezien de huidige wetgeving rechten en plichten zijn als het gaat om het gebruik van sociale media tijdens opname in een kliniek voor jeugdpsychiatrie. Meer of minder? Sociale media in de jeugdpsychiatrie Sociale media, wat zijn het eigenlijk? Wagenaar & Hulsebosch (2013) zetten het online delen van verhalen, kennis, ervaringen, online interactie en uitwisseling tussen mensen centraal in hun definitie van sociale media. Zij definiëren het begrip als volgt: ".. een verzamelterm voor online sociale interactie, mogelijk gemaakt door online-technologieën. Door deze participatie op het internet kunnen mensen op nieuwe manieren communiceren, leren en samenwerken". Er wordt dus gezegd dat, wanneer er een interactie is door middel van internet, er gesproken wordt van sociale media. Deze online interactie kan verlopen via een mobiele telefoon, een personal computer, een laptop of een tablet. Sociale media brengen grote aantallen mensen in verbinding en door die samenhang kunnen zij grote invloed uitoefenen op de maatschappij. Het was niet eerder zo gemakkelijk om veel mensen in korte tijd te benaderen. Om een indruk te geven: "96% van de 12 tot 75 jarigen actief is op internet, waarbij zes op de tien via een mobiel online gaan" (CBS,2012). Terugkijkend op de ontwikkeling van sociale media kunnen Web 1.0 en Web 2.0 worden onderscheiden. Web 1.0 betreft eenrichtingsverkeer en heeft als doel te informeren. Web 2.0 betreft de nieuwe media, ook wel sociale media genoemd. Hierbij staan interactie en cocreatie centraal. De bemoeienis van iemand met kennis van zaken is niet langer een vereiste. Iedereen kan verhalen, filmpjes of foto's online plaatsen (Wagenaar & Hulsebosch, 2013). Dit noemen we ook wel User Generated Content (Gouman, 2011). Sociale media worden veel gebruikt, maar met welk doel? Van Osch en van Zijl (2011) onderscheiden vier doelen van sociale media, namelijk: [x] Informeren [x] Organiseren [x] Presenteren [x] Communiceren Deze vier doelen kunnen dus als leidend worden gezien in de omgang met sociale media, maar welke soorten sociale media zijn er? Huijskens (2010) onderscheidt vier vormen van sociale media: [x] Micro blogging (Twitter, Tumblr) [x] Social networking (Facebook, LinkedIn) [x] Collaboration (Wikipedia, Google docs) [x] Multimedia (Youtube, SoundCloud) Effect op ontwikkeling Na de algemene beschouwing van sociale media wordt bekeken hoe het begrip sociale media zich verhoudt tot de doelgroep, jongeren tussen de 12 en 18 jaar. Wat voor effect heeft het gebruik van sociale media op hun ontwikkeling? Adolescentie De periode tussen de 12 en 18 jaar wordt ook wel adolescentie genoemd. Dat is de periode waarin het kind tot volwassene uitgroeit (Crone, 2008). De jongere is in die periode bezig zijn/haar identiteit te vormen op verschillende vlakken. De sociaal-emotionele ontwikkeling Een vraag die voor veel jongeren speelt in de periode van adolescentie is: hoe zien anderen mij en hoe zie ik mezelf? Oftewel: jongeren ontwikkelen hun sociale en hun psychologische identiteit (Delfos, 2014). Dit doen ze door het opdoen van ervaringen, waarin ze zullen vallen en opstaan. De jongere ontwikkelt zich door zichzelf te spiegelen aan de mensen om zich heen. Sociale media worden door hen ingezet met als doel zich te presenteren in die omgeving. Deze presentatie door middel van een profiel wat jongeren neerzetten, is meestal geen realistisch beeld van de werkelijkheid (Antheunis & Schouten, 2011). Constante tweestrijd Volgens Delfos (2014) is er sprake van een constante tweestrijd, omdat de puber enerzijds in de groep geaccepteerd wil worden en dus moet voldoen aan de groepsnormen en anderzijds zich aantrekkelijk wil maken voor de groep door zich als uniek te profileren. Erikson (1982) noemt dit de persoonlijke fabel, omdat adolescenten zich niet kunnen voorstellen dat anderen dezelfde gevoelens van tweestrijd ervaren. "Deze persoonlijke fabel hangt samen met showgedrag en risico's nemen" (Galanaki, 2001; Goossens, Beyers, Emmen & Aken 2002). Cijfers wijzen uit dat het virtuele milieu niet langer weg te denken is. Zo bleken in 2009 jongeren gemiddeld 15 uur per week te internetten(Rooij, Schoenmakers, Meerkerk & Mheen, 2009). In 2012 bleek uit onderzoek van het Centre Behavioral Science (IVO) dat jongeren gemiddeld 70 uur in de week internetten (Rooij & Schoenmakers, 2013). Virtuele milieu Voor de tijd van sociale media bestond de leefwereld van jongeren uit drie milieus: het gezin, school en de wereld daarbuiten. Naar aanleiding van de actuele ontwikkelingen is daar een vierde milieu bijgekomen: het virtuele milieu (Delfos, 2014). Het virtuele milieu houdt in dat jongeren continue beschikken over allerlei apparatuur en in contact staan met anderen. Voor jongeren is de beschikbaarheid van deze middelen vanzelfsprekend, wat maakt dat ze grootgebruikers zijn geworden (Boschma & Groen, 2010). De sociale media worden veelal ingezet om relaties te versterken, wat we ook wel verbindend sociaal kapitaal noemen. Het gaat over de verhoudingen binnen homogene groepen, binnen netwerken die zowel on- als offline kunnen ontstaan (Gouman, 2011). Er ontstaan groepen met jongeren die raakvlakken met elkaar hebben en hierdoor met elkaar in verbinding staan. Jongeren experimenteren in het virtuele milieu met identiteiten (Valkenburg & Peter, 2008), met seksualiteit (Valkenburg & Peter, 2011) en ontwikkelen een leven online In de praktijk Om te kunnen beoordelen welke aanpak voor de Branding het meest passend lijkt, zijn in het onderzoek soortgelijke instellingen benaderd met de vraag hoe zij omgaan met het gebruik van sociale media. Op de Branding is na de komst van Wi-Fi het gebruik van sociale media vrij tijdens opname. Een gedeelte van het team is het hiermee eens, omdat zij de jongeren hiermee meer vrijheden en mogelijkheden geven om in contact te blijven met de buitenwereld, wat zij als positief punt zien. Daarnaast zijn er ook sociotherapeuten die vinden dat het moeilijker is om echt in contact te komen met jongeren als die vrij gebruik maken van sociale media, omdat het observaties kan belemmeren. De Rietschans is van mening dat het gebruik van sociale media geen onderdeel is wat in de psychiatrie aangepakt moet worden. Als jongeren zich houden aan de algemene structuur die op de Rietschans geldt, proberen zij het normale leven zoveel mogelijk in stand te houden. Sociotherapeuten kiezen hiervoor, omdat ze de autonomie van de jongeren niet willen beperken, maar het gesprek aan willen gaan. Op de crisisafdeling van het UMC wordt over het gebruik van sociale media hetzelfde gedacht als op de Rietschans. Zij voegen toe dat ze moeite ervaren om het gebruik van sociale media in de hand te houden en vinden het dan ook belangrijk te adviseren, beschermen en eventueel te beperken. Bij Karakter kiest men voor beheersen, omdat de sociotherapeuten zicht willen hebben en controle willen houden over het contact wat jongeren hebben. Later wordt gekeken of het gebruik van sociale media kan worden uitgebreid, al krijgen jongeren tijdens opname hun mobiel niet in eigen beheer. U ziet dat er in soortgelijke instellingen verschillende aanpakken zijn. De vraag is welke aanpak passend is voor de jongeren van nu? (Delfos, 2012). Jongeren praten met elkaar, lachen, maken grapjes, worden verliefd, pesten en roddelen over elkaar (Boschma & Groen, 2010). Uit onderzoeken naar de sociale focus van jongeren blijkt dat dit een normale ontwikkeling is in het proces van individualisatie dat de puber doormaakt. "Leeftijdsgenoten zijn in deze periode van adolescentie nu eenmaal interessanter en jongeren maken op vele manieren gebruik van de mogelijkheid om met vrienden te overleggen en weetjes, geheimen of de laatste nieuwtjes uit te wisselen." (Crone, 2008) De sociaal emotionele ontwikkeling van jongeren hangt samen met de ontwikkeling van hun brein. De ontwikkeling van het brein Hersenen maken in de adolescentie een enorme groeispurt en de organisatie van de hersenen verandert (Giedd e.a., 1999). Het brein bestaat uit verschillende structuren, die ieder een eigen functie hebben. In de tijd van de adolescentie zijn de structuren van de hersenen nog flexibel en wanneer een hersengebied niet beschikbaar is, neemt een ander hersengebied die functies over. In de loop van de ontwikkeling wordt de flexibiliteit beperkt, omdat gebieden specifiekere functies krijgen (Crone, 2008). [x] Crone (2008) zegt dat het ene hersengebied zich sneller ontwikkelt dan het andere, wat bepalend is voor de vaardigheden die de puber in diverse stadia van zijn ontwikkeling leert beheersen. Voorbeeld: Wanneer het gebied dat belangrijk is voor emotionele kicks in ontwikkeling is, maar het gebied van de emotieregulatie nog moet rijpen, is er sprake van een risicofase. Jongeren zullen in deze fase eerder gevaarlijke acties ondernemen, maar moeite hebben met het uitoefenen van controle over deze acties. [x] Volgens Boschma & Groen (2010) zijn pubers goed in het analyseren van wat ze doen, maar voelen ze het risico niet. "Waar volwassenen op hun onderbuik gevoel vertrouwen bij het maken van keuzes, vertonen adolescenten juist meer activiteit in de frontale cortex, het logische, planmatige deel van de hersenen." [x] Pubers zijn gevoeliger voor angst en hun beloningsysteem is overactief (Crone, 2008). Hierdoor beschouwen jongeren angst als opwindend, wat hen uitdaagt spannende en nieuwe situaties aan te gaan (Boschma & Groen, 2010). In welke mate jongeren op zoek gaan naar nieuwe situaties, heeft te maken met de omgeving waarin zij opgroeien. Volgens neurowetenschapper Greenfield wordt het menselijk brein beïnvloed door de omgeving. "Een stimulerend milieu is dan ook noodzakelijk om op een goede manier te ontwikkelen." (Adriaen, 2012). Waar en hoe de adolescent opgroeit, is dus van invloed op de ontwikkeling van de hersengebieden en hoe een jongere omgaat met sociale media. Welke invloed het gebruik van sociale media op de werking van hersenen heeft, is lastig vast te stellen. Toch zijn er wetenschappers die er naar aanleiding van onderzoek het één en ander over zeggen. Veranderend brein door het gebruik van sociale media [x] Veelvuldig gebruikt van sociale media zorgt voor afhankelijkheid. Die afhankelijkheid heeft een ´herbedrading´ van de hersenen als gevolg en levert volwassenen op die minder goed overweg kunnen met de werkelijkheid (Adriaen, 2012). [x] Hersenen worden op een andere manier gebruikt, wat zorgt voor een andere manier van leven. Het eigen geheugen, wordt een gezamenlijk, online geheugen. (Carr, 2011) [x] Daarnaast is het internet een groot platform, met veel informatie die we niet allemaal nodig hebben, maar die onze hersenen wel opnemen. [x] Jongeren doen aan switchtasking. De diepe concentratie op één ding is er niet. Ze raken eraan gewend om hele korte tijd oppervlakkige aandacht aan verschillende dingen te besteden (Radder, 2013). Het brein lijkt namelijk als een seriële processor te werken. Daardoor kunnen we zelfs taken, die weinig met elkaar te maken hebben, slecht tegelijk uitvoeren. We kunnen wel snel afwisselen tussen taken. (Theeuwes, 2012). [x] Veelvuldig gebruik van sociale media is te zien in de hersenen. ''Er is zelfs sprake van een krimp van het hersendeel wat verantwoordelijk is voor spraak, emoties, geheugen en zintuigelijke waarneming'' (Boekhorst, 2013). In het boek 'digitale dementie' vertelt Manfred Spitzer (2012) dat gebruik van de hersenen leidt tot groei van die hersengebieden die voor een specifieke vaardigheid worden gebruikt. De hersenen functioneren in een belangrijk opzicht als een spier. Als ze gebruikt worden, groeien ze. De technologische veranderingen hebben invloed op de ontwikkeling van jongeren. Is deze beïnvloeding goed of slecht? Uit onze literatuurstudie blijkt dat hier verschillend over gedacht wordt. Voor- en nadelen van het gebruik van sociale media Sommigen zien het gebruik van sociale media als positief. Neem het boek Generatie Einstein (Boschma & Groen, 2010). Zij zien deze generatie zelfs als socialer dan ooit, met zowel netwerken in real life als online en daarnaast het besef dat iedereen belangrijk is. Anderen zien sociale media als een gevaar. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het boek Socialbesitas (Calis & Kisjes, 2013), waarin over het dwangmatig checken van je telefoon gesproken wordt als een verslaving. Angst Er zijn ouders die zich zorgen maken, omdat het internetgebruik van hun pubers niet in de hand te houden is. Uit grootschalig onderzoek van EU Kids Online, onder kinderen tussen 9 en 16 jaar en hun ouders, komt naar voren dat ouders zich zorgen maken om de ontwikkeling van hun kind als het gaat om grof taalgebruik, alcohol- en middelengebruik, cyberpesten, grooming, hacking en fraude (Livingstone, Haddon, Görzig & Olafsson, 2011). Wetenschappelijk onderzoeker Martine Delfos stelt dat het virtuele milieu een leefwereld is geworden voor jongeren, het is niet zomaar een speeltje (Delfos, 2014). Dit heeft als gevolg dat de angst ontstaat dat de sociale media langzaam maar zeker ervoor zullen zorgen dat contact in real life verdwijnt en plaatsmaakt voor digitale connecties (Boschma & Groen, 2010). Maar vriendschappen online blijken de vriendschappen in het echte leven niet te vervangen, stelt onderzoeker Paul Sikkema (2014) in gesprek met ons. Boschma & Groen (2010) zijn van mening dat jongeren bewust met sociale media omgaan. "Jongeren hebben een sterk gevoel voor wanneer je wat het beste kunt gebruiken en dat doen ze dan ook volop." Kennis Professor in de psychologie Justin Marquis zegt dat sociale media een positieve werking kunnen hebben op het verkrijgen van kennis. Het draagt bij aan het cocreëren van kennis. "Social media provides an easily accessible tool for helping students to work together to create their own meaning in academic subjects, social contexts, or work environments" (Marquis, 2012). Uit onderzoek blijkt dat sociale media de jongeren helpen om zich breder te ontwikkelen, omdat ze eenvoudig in aanraking komen met tal van onderwerpen en opvattingen. Dit heeft als nadelig gevolg dat dé waarheid niet langer bestaat. Iedereen kan iedereen informeren, waardoor het resultaat niet te voorspellen is (Dijk, 2006). Bepaalde cognitieve vaardigheden van jongeren worden versterkt door het gebruik van de computer en het internet. Zo worden bijvoorbeeld de hand-oog coördinatie, reflex en de werking van visuele signalen betrokken en dus gestimuleerd (Carr, 2011). Laagdrempelig contact Het grote voordeel van het gebruik van sociale media is het laagdrempelige contact. Het groepsgevoel is online op zijn best (Boschma & Groen, 2010). Maar al wordt het groepsgevoel online op zijn best gezien, het wordt er ook op zijn slechtst gezien. Want waar groepsgevoel heerst, worden mensen buitengesloten. Dit wordt ook wel negatief sociaal kapitaal genoemd (Gouman, 2010). "Ook al is het web het ultieme platform voor sociaal gedrag, het is door het karakter van het medium ook de ideale plek voor asociaal gedrag." (Boschma & Groen, 2010). Iedereen die afwijkt van de groepsnormen loopt het risico op uitsluiting. Gebrek aan privacy Boschma en Groen (2010) noemen dat jongeren zich minder druk maken om privacy online en dat dit een nadelig effect is van sociale media. Uit een representatief onderzoek onder Nederlanders, door van Deursen en van Dijk (2010), blijkt echter dat jongeren zich net zoveel zorgen maken om hun persoonlijke gegevens online, als ouderen. Zij gaan hier alleen anders mee om en zien privacy continue als een dilemma. Een geheel anoniem profiel online heeft namelijk geen waarde en juist voor jongeren is het belangrijk zichzelf te spiegelen aan leeftijdsgenoten. Hieruit kunnen we concluderen dat "De stimulans om persoonlijke dingen te melden dus groter is dan de dreiging van privacy schending, die meestal abstract is", aldus van Osch en van Zijl (2011). Zoals u leest, zijn er zowel voor- als nadelige effecten aan het gebruik van sociale media. Deze voor- en nadelen moeten telkens tegen elkaar afgewogen worden om tot veilig gebruik van sociale media te komen. Binnen een besloten kliniek als de Branding vraagt dit om bewustwording van de sociotherapeuten. Als sociotherapeuten op de hoogte zijn van wat sociale media zijn en welke invloed ze hebben op de ontwikkeling van jongeren, kunnen zij vervolgens passend beleid opstellen voor het gebruik op de groep. Om tot passend beleid te komen, is het tevens noodzaak op de hoogte te zijn van de wet- en regelgeving die van toepassing is als het gaat om het gebruik van sociale media tijdens besloten opname. Wet- en regelgeving die hier over gaan zijn huisregels, de WGBO en de Wet Bopz. Huisregels GGZ Nederland In 2009 is het model huisregels GGZ Nederland opgesteld (Rijksoverheid, 2009). Dit model vloeit voort uit de algemene leveringsvoorwaarden van de ggz en kan door alle ggz-instellingen in Nederland als richtlijn gebruikt worden om een huisreglement op te zetten. Het model beschrijft dat een instelling met een Bopzregeling verplicht is een huisreglement te hebben. Het model is bruikbaar voor vrijwillige en gedwongen opnames en biedt duidelijkheid over de rechtspositie van beide groepen cliënten. Huisregels beperken de vrijheid van handelen van de cliënt wel, maar dit mag niet verder gaan dan nodig is voor de goede gang van zaken in de ggz-instelling. Roode (2003) beaamt dit in haar boek waar ze de interne rechtspositie van de psychiatrie inzichtelijk maakt: "Huisregels mogen geen beperkingen samenhangend met de behandeling van patiënt opleggen; geen inbreuk maken op de wettelijk aan patiënt toegekende rechten en huisregels mogen geen sancties bevatten." Huisregels zijn niet gebaseerd op enkele gevallen of uitzonderingen, maar geven de gang van zaken in het algemeen aan. "Patiënten hebben het recht om in privacy te bellen en bezoek te ontvangen. Indien er redenen zijn dat dit begeleid moet worden, moet dit met de patiënt besproken worden en vermeld worden in het dossier." (Rijksoverheid, 2009). WGBO Jongeren die worden opgenomen binnen de psychiatrie hebben automatisch te maken met de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Verder te noemen WGBO). Deze WGBO regelt de rechten en de plichten van cliënten in de zorg (Rijksoverheid, 2014). De wet gaat uit van de behandelingsovereenkomst die wordt opgesteld tussen de cliënt en de hulpverlenende instantie. Bij deze behandelingsovereenkomst hoort een individueel behandelingsplan, waarin persoonlijke afspraken komen te staan. Denk hierbij aan afspraken die gemaakt worden over het gebruik van mobiele telefoon, pc etc. Die afspraken kunnen bij opname gemaakt worden in overleg met de jongere en ouders. De WGBO gaat niet over vaste afspraken die voor iedereen gelden. Wet Bopz De wet Bopz regelt de rechten van cliënten die te maken krijgen met gedwongen opname in de psychiatrie (Rijksoverheid, 2014). In een besloten kliniek staat het bieden van veiligheid voorop. Sociotherapeuten moeten dit in alle situaties in hun achterhoofd houden. Het bieden van veiligheid kan voor de één betekenen dat er geen gebruik van sociale media gemaakt mag worden, terwijl voor de ander het gebruik geen beperking vraagt. Leeftijdsgebonden Of een jongere vrijwillig of gedwongen kan worden opgenomen, hangt samen met diens leeftijd, zo blijkt uit de WGBO. Is de jongere jonger dan 12 jaar, dan bepalen zijn ouders of wettelijk vertegenwoordigers in overleg met de instelling wat er gaat gebeuren. Tussen de leeftijd van 12 en 16 jaar is niet alleen de toestemming van ouders of wettelijk vertegenwoordigers, maar ook de toestemming van de jongere zelf nodig om vrijwillig te worden opgenomen. Vanaf 16 jaar moet de jongere, mits hij wilsbekwaam is, zelf bepalen of hij wil worden opgenomen of niet. Dit geldt ook voor verdere afspraken die tijdens opname of behandeling gemaakt worden. (GGz Nederland, 2013). Zoals hierboven beschreven is dat bij gedwongen opname niet het geval, dat kan tegen de wil van jongere of ouders gebeuren via een IBS of een RM. Conclusie van het onderzoek Kijkend naar de resultaten die voortvloeiden uit het onderzoek wat gedaan is, kan gezegd worden dat de sociotherapeuten binnen een besloten kliniek als de Branding kennis van sociale media nodig hebben op verschillende gebieden. Deze kennis is nodig om tot een visie te komen, die werkbaar is voor de sociotherapeuten en die daarnaast duidelijkheid en veiligheid biedt aan de cliënten. De belangrijkste aanbeveling volgend uit het onderzoek is dat de sociotherapeuten zich als doel stellen binnen een jaar passend beleid uit te voeren wat betreft het gebruik van sociale media op de groep. Om dit doel te bereiken zijn verschillende punten van belang: [x] Sociotherapeuten moeten beschikken over actuele kennis over het begrip sociale media; [x] Als team in gesprek gaan over de plaats die sociale media moeten krijgen binnen opname; [x] Sociotherapeuten maken zich de wettelijke kaders eigen die binnen hun instelling gelden wat betreft het gebruik van sociale media; [x] Sociotherapeuten gaan met jongeren in gesprek over de manier waarop zij sociale media inzetten; [x] Sociotherapeuten gaan met ouders in gesprek over de manier waarop de jongere sociale media thuis inzet. De informatie uit de literatuurstudie die in deze factsheet kort beschreven wordt, is ook te vinden in het onderzoeksverslag. In combinatie met de resultaten uit het praktisch gedeelte van dit onderzoek is een visie opgesteld die passend lijkt in een besloten kliniek als de Branding. Deze visie vindt u uitgewerkt in het visieartikel, die ook in deze bundel bijgevoegd is. Bronnenlijst Adriaen, H. (2012). Sociale media schadelijk voor opvoeding kinderen. Geraadpleegd op 14 januari 2014, van http://www.hln.be/hln/nl/4125/Internet/article/detail/1520559/2012/10/20/Socialemedia-schadelijk-voor-opvoeding-kinderen.dhtml Antheunis, M. L. & Schouten, A. P. (2011). The effects of other-generated and system-generated cues on adolescents' perceived attractiveness on social network sites. Journal of ComputerMediated Communication, 16, 391-406. Boekhorst, J. (2013). De effecten social media op je lichaam en geest. Geraadpleegd op 14 januari 2014, van http://www.optimalegezondheid.com/effecten-van-de-sociale-media-op-je-lichaam-en- geest/ Boschma, J. & Groen, I. (2010). Generatie Einstein. Slimmer, sneller en volwassener. (3 e druk). Utrecht: A.W. Bruna. Calis, M. & Kisjes, H. (2013). Socialbesitas. Alkmaar: Innodoks Uitgeverij. Carr, N. (2011). The Shallows, What the internet is doing with our brains. London: W.W. Norton & Company. Centraal Bureau voor de Statistiek (2012). Verdere groei mobiel internetgebruik. CBS Persbericht. Geraadpleegd op 12 mei 2014, van http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/dossiers/jongeren/publicaties/artikelen/archief/ 2012/2012-060-pb.htm. Crone, E. (2008). Het puberende brein. Over de ontwikkeling van de hersenen in de unieke periode van de adolescentie. Amsterdam: Bert Bakker Delfos, F.M. (2012). De psychologie van de adolescentie. Biologisch, psychologisch en pedagogisch. Amsterdam: Pearson Benelux. Delfos, M. F. (2014). Ik heb ook wat te vertellen. Communiceren met pubers en adolescenten. (8 e druk). Amsterdam: Uitgeverij SWP. Deursen, A.J.A.M. van & Dijk, J.A.G.M. van (2010). Trendrapport Computeren Internetgebruik 2010. Een Nederlands en Europees perspectief. Enschede: Universiteit Twente. Dijk, J. van (2006). The network society. Social aspects of new media. (2e druk). London: Thousand. Erikson, E.H. (1982). The lifecycle completed: a review. New York: Norton Galanaki, E. (2001). The "imaginary audience" and the "personal fable" in relation to risk behavior and risk perception during adolescence. Psychology: The Journal of the Hellenic Psychological Society, 8, 411-430. GGz Nederland (2013). Toelichting Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Een toelichting, geschreven door GGz Nederland, om de reikwijdte en de plichten van hulpverlener in het kader van de WGBO te verduidelijken. Giedd, J. N., Blumenthal, J., Jeffries, N.O., Castellanos, F.X., Liu, H., Zijdenbos, A., Paus, T., Evans, A. C. & Rapoport, J. L. (1999). Brain development during childhood and adolescense: a longitudinal MRI study. Nature Neuroscience, 2, 861-863. Goossens, L., Beyers, W., Emmen, M., & Aken, M. A. G. van (2002). The imaginary audience and personal fable: Factor analyses and concurrent validity of the "New Look" measures. Journal of Research on Adolescence, 12, 193-215 Gouman, T. (2011). #Volg je me nog? Over de echte waarde van onlinenetwerken. Amersfoort: Drukkerij Wilco. Huijskens, C. (2010). Code sociale media. Richtlijnen voor zakelijk gebruik. Amsterdam: Bertram & de Leeuw Uitgevers BV. Livingstone, S., Haddon, L., Görzig, A. & Olafsson, K. (2011). Risks and safety on the internet: The perspective of European children. Full Findings LSE, London: EU Kids Online. Marquis, J. (2012) The Advantages and Disadvantages of Student Social Media Use. Geraadpleegd op 24 januari 2014, van http://www.onlineuniversities.com/blog/2012/10/balancing-advantages-disadvantagesstudent-social-media-use/ Osch, D. van & Zijl, R. van (2011). Basisboek social media. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers. Radder, F. (2013) Social media verslaving. Geraadpleegd op 15 januari 2012, van http://femkeradder.wordpress.com/2013/01/13/je-hersenen-kunnen-niet-multitaskeniedereen-die-denkt-dat-dit-wel-zo-is-houdt-zichzelf-voor-de-gek/ Rijksoverheid (2009). Modelhuisregels GGZ Nederland. Het model huisregels, gepubliceerd door www.dwangindezorg.nl, kan als leidraad gebruikt worden door alle ggz-instellingen in Nederland Rijksoverheid (2014). Gedwongen opname. Geraadpleegd op 9 april 2014, van https://www.dwangindezorg.nl/psychiatrische-problemen/procedures/gedwongenopname/wat-is-een-gedwongen-opname Roode, R.P. de (2003). Praktijkreeks Bopz deel 2, De interne rechtspositie in de psychiatrie,Den Haag: Sdu Uitgevers. Rooij, A.J. van, Schoenmakers, T.M., Meerkerk, G.-J. & van de Mheen, D. (2009). Wat doen jongeren op internet en hoe verslavend is dit? Monitor internet en jongeren 2006-2009. Factsheet. Rotterdam: IVO. Rooij, A.J. van & Schoenmakers, T.M. (2013). Ontwikkelingen in het gebruik van sociale media en games door jongeren. Onderzoekspresentatie van Centre Behavioral Science (IVO). Sikkema, P. (2014). Bijlage E onderzoeksverslag. Meer of minder? Sociale media in de psychiatrie. Spitzer, M., (2012). Taxi in London. Digitale dementie. Munchen: Uitgeverij Droemer Verlag. Theeuwes, Prof. Dr. J. (2012). Veel tegelijk doen, onze hersenen kunnen niet multitasken. Onderzoek door hoogleraar en afdelingshoofd van de afdeling Cognitieve Psychologie van de Vrije Universiteit Amsterdam. hoogleraar en afdelingshoofd van de afdeling Cognitieve Psychologie Valkenburg, P.M. & Peter, J. (2008). Adolescents' identity experiments on the Internet: Consequences for social competentence and self-concept unity. Communication Research, 35, 208-231. Valkenburg, P.M. & Peter, J. (2011). Online communication among adolescents: An integrated model of its attraction, opportunities, and risks. Journal of Adolescent Health, 48, 121-127. Wagenaar, S. & Hulsebosch, J. (2013). En nu online… Sociale media voor professionals, organisaties en trainers. (2 e druk) Houten: Springer Media BV. © 2014 Christelijke Hogeschool Ede Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van de Christelijke Hogeschool Ede.	0.942432	1,682
<urn:uuid:7e5c55e0-a781-41ff-bede-72b4a7edb5ba>	tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 1 Officieel wetenschappelijk tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Vlaamse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen Tubereuze Sclerose Complex (TSC) Openbare Concept Richtlijn Supplement Copyright © Copyright 2015, Ariez BV, Nieuweweg 108a, 1531AH Wormer. Onderdelen van deze publicatie mogen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever niet worden gebruikt of gekopieerd voor commerciële doeleinden of gebruikt worden door derden. De expert meningen weergegeven in deze publicatie zijn niet noodzakelijk die van de uitgever maar van de Werkgroep TSC en vallen niet onder de verantwoordelijkheid van de uitgever of Hoofdredactieraad van TNN, maar onder de verantwoordelijkheid van de Werkgroep TSC. De uitgever heeft alle mogelijke zorgvuldigheid betracht bij het samenstellen van deze publicatie. Desondanks kunnen fouten in de tekst niet worden uitgesloten. De uitgever is niet aansprakelijk voor eventuele fouten in de tekst of mogelijke schadelijke gevolgen die hieruit voortvloeien. 2 SUPPLEMENT - Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie maart 2015 Tubereuze Sclerose Complex (TSC) Openbare Concept Richtlijn inzake diagnostiek, follow-up en behandeling Deze Openbare Concept Richtlijn (OCR) betreft een adaptatie van de richtlijn die is gepubliceerd in oktober 2013 door de International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference: Tuberous Sclerosis Complex surveillance and management: recommendations of the 2012 international tuberous sclerosis complex consensus conference. Deze OCR wordt gepubliceerd onder verantwoordelijkheid van de onderstaande werkgroep. Gezien dit een OCR is, gelieve niet aan het conceptadvies te refereren of daaruit te citeren. Samenstelling werkgroep Voorwoord Neurologie Drs. S.A. Zylicz, Reinier de Graaf Gasthuis Kinderneurologie Mw. dr. M.C.Y. de Wit, Erasmus MC, kerncoördinator, Mw. dr. F.E. Jansen UMCU Neurochirurgie Mw. drs. M.L.C. van Veelen,Erasmus MC Klinische genetica Prof. dr. D. Lindhout, UMCU Moleculaire genetica Mw. dr. ir. A.M.W. van den Ouweland,Erasmus MC Kindergeneeskunde Mw. drs. G.C.B. Bindels-de Heus,Erasmus MC Kindercardiologie Mw. drs. I.M.E. Frohn-Mulder,Erasmus MC Kinderdermatologie Prof. dr. S.G.M.A. Pasmans,Erasmus MC Radiologie Drs. G.A.P. de Kort, UMCU Kinderurologie Dr. J.R. Scheepe,Erasmus MC Kinder- en jeugdpsychiatrie Mw. drs. L.W. ten Hoopen,Erasmus MC Dermatologie Prof. dr. M.A.M. van Steensel, MUMC Oogheelkunde Mw. dr. N.C. Naus-Postema,Erasmus MC Interne geneeskunde (nefrologie) Dr. A.D. van Zuilen, UMCU Oncologie Dr. B.A. Zonnenberg, UMCU, kerncoördinator Neuropsychologie Drs. A.B. Rietman,Erasmus MC Psychologie Drs. J.C. Mulder, CCE regio West TSC patiëntenvereniging (STSN) Ir. J.P.T.M. Wagenaar Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie De in oktober 2013 internationaal gepubliceerde update van de consensus richtlijn met betrekking tot het Tubereuze Sclerose Complex (Krueger, D.A., et al. Pediatric Neurology 2013;49:255-265), vormde de aanleiding om met een multidisciplinaire wetenschappelijke werkgroep van experts op het gebied van TSC in Nederland, een update te ontwikkelen van de Nederlandse leidraad voor de begeleiding van kinderen met TSC uit 2008. In verband met nieuwe behandelinzichten en het feit dat de leidraad uit 2008 uitsluitend gericht was op het beleid bij kinderen en niet bij volwassenen, alsmede de registratie van een nieuw medicijn, werd besloten allereerst te komen tot een Openbare Concept Richtlijn (OCR, dit supplement) welke tevens zal worden voorgelegd aan de relevante beroepsverenigingen. In september 2013 werd hiervoor een wetenschappelijke commissie geformeerd waarna tijdens een eerste vergadering besloten werd welke scope, zoekstrategie en welke 'levels of evidence' gehanteerd zouden worden (zie verder onder: 1.1 'Werkwijze'). Het verheugt mij ten zeerste dat via dit tijdschrift de inhoud van deze concept richtlijn al onder de aandacht gebracht kan worden van neurologen en neurochirurgen in Nederland. Het opgestelde concept richt zich zowel op kinderen als op volwassenen en behandelt de diagnostiek, follow-up en behandeling van TSC. De definitieve versie van deze conceptrichtlijn zult u straks naar verwachting ook aantreffen op de richtlijnenpagina's van de websites van de diverse specialistenverenigingen. Wij bieden alle belangstellenden graag de gelegenheid om inhoudelijk commentaar te leveren op deze conceptrichtlijn. De commentaartermijn loopt tot uiterlijk 30 september 2015. Hiervoor kunt u een e-mail sturen aan het secretariaat van de werkgroep TSC via het secretariaat: [email protected]. De werkgroep betrekt het ingekomen commentaar bij het vaststellen van de definitieve tekst van de richtlijn. Tenslotte hoop ik dat de inhoud van dit supplement u nu reeds zal ondersteunen bij de diagnostiek en behandeling van volwassenen en kinderen met TSC in uw praktijk. Dr. B.A. Zonnenberg, internist Universitair Medisch Centrum Utrecht vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 3 Inhoudsopgave 4 4 SUPPLEMENT - Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie maart 2015 Hoofdstuk 1 1.1 Werkwijze Reden van opstellen van deze richtlijn De vorige Nederlandse richtlijn Tubereuze sclerose complex (TSC) werd opgesteld in 2007. 1 Sinds die tijd is er veel veranderd. Er zijn nieuwe gereviseerde diagnostische criteria gepubliceerd in 2013 en er zijn nieuwe behandelingsinzichten op verschillende gebieden. Ook is er sinds 2010 een medicamenteuze behandeling geregistreerd voor het subependymaal reuscelastrocytoom ('subependymal giant cell astrocytoma', SEGA) en angiomyolipoom (AML) in het kader van TSC. Daarnaast is het duidelijk dat een proactief beleid ten aanzien van het risico op het ontwikkelen van het syndroom van West de ontwikkelingskansen van een kind gunstig kan beïnvloeden. Het aantal pasgeborenen bij wie bij de geboorte al een verdenking op TSC is, neemt toe. Dit komt door het aanbod van routine structurele prenatale echo's bij een zwangerschapstermijn van 20 weken en door de verbeterde kwaliteit van deze echo's. Door bovengenoemde punten zijn met name de follow-up en de behandeling dermate veranderd dat de commissie het wenselijk achtte een nieuw algoritme op te stellen. De opgestelde richtlijn richt zich zowel op kinderen als op volwassenen en behandelt de diagnostiek, de follow-up en de behandeling. Zoekstrategie De internationale richtlijn heeft gebruikgemaakt van een literatuurlijst gebaseerd op de zoektermen tuberous sclerosis AND humans AND diagnosis OR treatment in PUBMED en SCOPUS. Deze algemene dataset is aangevuld met specifieke zoekvragen per aandachtsgebied. De door hen gebruikte specifieke onderzoeksvragen en zoektermen per aandachtsgebied waren helaas niet voorhanden ten tijde van het opstellen van de onderhavige richtlijn. Voor onderzoek naar de recente literatuur van maart 2012 (datum van de Pubmed/Scopus search van de internationale richtlijn) tot 5 december 2013 zijn nieuwe onderzoekvragen en zoektermen opgesteld. Deze worden vermeld in een tabel onder ieder hoofdstuk. Hiermee kan deze dynamische richtlijn eenvoudig up-to-date gehouden worden. Bewijsniveau De internationale richtlijn wijkt af in zijn gebruik van 'levels of evidence' met wat in Nederland gangbaar is. Men maakt gebruik van de richtlijnen die de National Comprehensive Cancer Network (NCCN) gebruikt om 'levels of evidence' in te delen. Het CBO in Nederland Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie maakt voor het indelen van 'levels of evidence' gebruik van een op de Grade-methode gebaseerde indeling, die vermeld staat in Bijlage 1. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de commissie het wenselijk de 'levels of evidence' om te zetten naar de in Nederland gebruikelijke methode volgens het CBO (zie Bijlage 1). Werkwijze Na het bestuderen van de protocollen en de recente literatuur is een conceptrichtlijn opgesteld. De commissie heeft kritisch gekeken naar de beoordeelde literatuur en stellingen en heeft op punten waarover geen eenduidige literatuur is, getracht tot een standpunt te komen. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn bedoeld om richting te geven aan medisch handelen en bevatten expliciete, zoveel mogelijk op evidence gebaseerde aanbevelingen, aangevuld door consensus over onderwerpen waar een tekort aan evidence is. Ze zijn bedoeld om kwalitatief optimale zorg te leveren. Aangezien de evidence gebaseerd is op de gemiddelde patiënt, kan (en moet er soms) op basis van individuele patiëntkenmerken afgeweken worden van de richtlijn. Als van de richtlijn wordt afgeweken, is het raadzaam dit goed beargumenteerd en gedocumenteerd te doen. 1.2 Inleiding Tubereuze sclerose complex (TSC) is een autosomaal dominant erfelijke aandoening met als kernverschijnsel hamarteuze laesies in onder andere huid, hersenen, nieren, retina, hart en longen. Er is een verhoogd risico op het ontstaan van maligniteiten. De symptomen variëren per patiënt, ook binnen één familie. Daarnaast is er een grote variatie in presentatie per leeftijdsgroep. Sommige symptomen treden vooral op tijdens de kinderleeftijd (cardiale rhabdomyomen, epilepsie), terwijl andere pas later ontstaan en toenemen met de leeftijd. Naast lichamelijke problemen treden er ook vaak problemen op in de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling. De incidentie bij de geboorte wordt geschat op 1:6.00010.000. 2,3 De onbekendheid met de aandoening en de variabele en leeftijdsafhankelijke expressie bemoeilijken de diagnostiek. Een tijdige diagnose is van belang voor de behandeling en de psychologische begeleiding van de patiënt en voor de voorlichting over erfelijke aspecten. Twee genen voor tubereuze sclerose complex (TSC1 en TSC2) zijn geïdentificeerd in respectievelijk 1997 en 1993. 4,5 Een pathogene mutatie in een van deze twee genen, TSC1 en TSC2, veroorzaakt de aandoening. TSC1 ligt op de lange arm van chromosoom 9 (9q34). 4 TSC2 vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 5 ligt op de korte arm van chromosoom 16 (16p13). 5 De genen coderen voor hamartine (TSC1) en tuberine (TSC2). Deze eiwitten vormen samen een complex dat functioneert als remmer van het intracellulair regelmechanisme voor celgroei en metabolisme. Dit gebeurt door via inactivatie van het eiwit Rheb het 'mammalian target of rapamycine complex 1' (mTORC1)-eiwit te inhiberen. 6 TSC1 en TSC2 zijn tumorsuppressorgenen. Ontregeling van deze mTORC-'pathway' heeft de ontwikkeling van hamartomen tot gevolg in cellen die het normale allel ook verliezen (verlies van heterozygotie). Verlies van een van de TSC-genen leidt tot een toename van mTORC1 en een afname van mTORC2. Over de functie van mTORC2 is minder bekend dan over mTORC1. Middelen die ingrijpen op mTORC1 blijken effectief tegen verschillende complicaties van TSC. 'Knock out'-muizen zonder functionerend mTORC2 Hoofdstuk 2 Diagnostiek 2.1 Diagnostische criteria In 2013 zijn de diagnostische criteria herzien tijdens de International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. 8 Er wordt onderscheid gemaakt tussen definitieve ('definitive') en vermoedelijke ('possible') TSC. De definitieve diagnose kan gesteld worden op basis van het aantonen van een pathogene mutatie, dan wel op basis van de klinische criteria. De diagnostische criteria staan in Tabel 1. Voor afbeeldingen van de verschillende (vooral dermatologische) verschijningsvormen van TSC wordt verwezen naar de internationale consensustekst. 8 2.2 Genetische testen De twee voornaamste redenen voor het gebruik van genetische testen zijn het bevestigen van de diagnose en screening binnen een familie waarbij een genetische afwijking in het TSC1- of TSC2-gen is aangetoond. Een van de belangrijkste veranderingen in de diagnostische criteria van 2013 is dat een aangetoonde pathogene mutatie in het TSC1- of TSC2-gen een onafhankelijk criterium is geworden, waarop de diagnose definitief gesteld kan worden. Dit vergemakkelijkt de diagnose, met name bij jonge kinderen die (nog) niet volledig aan de klinische criteria voldoen. Hiermee kan vroegtijdige follow-up en behandeling ingezet worden. Een pathogene mutatie is een mutatie waarvan is aangetoond dat deze een effect heeft op de eiwitproductie of functie van hamartine en tuberine. 9,10 De meeste pathogene mutaties zijn te vinden in de Leiden Open Variation Database (www.LOVD.nl/TSC1 en www.LOVD.nl/TSC2). 6 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie krijgen verschillende neurologische complicaties, zonder dat een typisch TSC-beeld ontstaat. Het is mogelijk dat mTORC2 ook in enige mate bijdraagt aan het ontstaan van TSC. 7 Recentelijk is everolimus, een mTORC1-remmer, in Nederland geregistreerd. Everolimus vormt nu bij het cerebraal SEGA en het renale AML een belangrijke optie in de behandeling. De hier volgende richtlijn geeft eerst de diagnostische criteria en de genetische testen weer. Daarna gaat de richtlijn per vakgebied in op wat er plaats dient te vinden aan follow-up van een TSC-patiënt en wat de behandeling is van de verschillende complicaties. Bijlage 2 geeft een samenvatting van de orgaangebonden problemen en de aanbevelingen voor follow-up per leeftijdscategorie. Multidisciplinaire behandeling door een team bekend met de diagnose verdient aanbeveling. Het kan voorkomen dat bij een patiënt met een klinisch zekere diagnose de genetische testen geen pathogene mutatie tonen. Het niet vinden van een pathogene mutatie ondanks een klinisch zekere diagnose kan verschillende oorzaken hebben, zoals een nog niet onderkende afwijking in de regulatoire sequenties van de twee thans bekende TSC-genen of het bestaan van een of meer andere genen die in zeldzame gevallen ook TSC kunnen veroorzaken. Het ontbreken van een pathogene mutatie beperkt uiteraard de mogelijkheden voor prenatale diagnostiek. Soms wordt bij een patiënt met een klinisch zekere diagnose geen pathogene mutatie aangetoond, maar wel een sequentieverandering waarvan de klinische betekenis onduidelijk is. De Laboratoriumspecialist Klinische Genetica zal in overleg met de aanvrager het vervolgonderzoek bespreken om meer inzicht te krijgen in het mogelijk pathogene karakter van de aangetoonde sequentieverandering. Er zijn verschillen tussen patiënten met TSC1- en TSC2-mutaties als op groepsniveau wordt gekeken. Patiënten met TSC2-mutaties hebben dan een significant lagere intelligentie. 11 Verschillende mutatiesubtypes hangen samen met de intelligentie binnen de groep met TSC2-mutaties. Patiënten met een proximale 'protein truncating' mutatie of een mutatie in het deel dat codeert voor het hamartine-interactiedomein hebben een significant lagere intelligentie dan patiënten met 'missense'-mutaties of 'in-frame'-deleties. Deze eerstgenoemde mutaties leiden tot een niet-productief eiwit, terwijl 'missense'-mutaties of 'in-frame'-deleties vol 116 - nr. 1 - maart 2015 Tabel 1. Gereviseerde diagnostische criteria voor tubereuze sclerose complex 2013. 8 A. Genetische diagnostische criteria De identificatie van een pathogene mutatie in TSC1 of TSC2 in DNA verkregen uit normaal weefsel/bloed is voldoende om de definitieve diagnose te stellen. Bij 10-25% van de TSC-patiënten die aan de klinische criteria voldoen, kan geen mutatie aangetoond worden; dit sluit de diagnose niet uit. B. Klinisch diagnostische criteria Major criteria 1. Hypomelanotische maculae (≥3, ≥5 mm diameter) 2. Angiofibromen (≥3) of fibreuze voorhoofdsplaque 3. Unguale fibromen (≥2) 4. Chagrijnplek 5. Multipele retinale hamartomen 6. Corticale dysplasie* 7. Subependymale noduli (SEN) 8. Subependymale giant cell astrocytomen (SEGA) 9. Cardiale rhabdomyomen 10. Lymfangioleiomyomatose (LAM) y 11. Angiomyolipomen (AML) (≥2) y Minor criteria 1. 'Confetti' huidlaesies 2. Dental pits (>3) 3. Intra-orale fibromen (≥2) 4. Retinale achromatische spots 5. Meerdere renale cysten 6. Niet-renale hamartomen De 'definitieve diagnose' wordt gesteld op basis van 2 major criteria of een major criterium in combinatie met ≥ 2 minor criteria. De 'vermoedelijke diagnose' wordt gesteld op basis van 1 major criterium of ≥2 minor criteria. * = zowel tubers als wittestofmigratielijnen, y = met alleen de combinatie van de 2 major criteria LAM en AML zonder andere kenmerken kan de definitieve diagnose niet gesteld worden. leiden tot een eiwit dat waarschijnlijk nog enige functie heeft. 11 Omdat vooral bij de zeer jonge kinderen nog niet alle verschijnselen aanwezig hoeven te zijn en sommige afwijkingen vrij specifiek op TSC wijzen, dient men laagdrempelige genetische diagnostiek in te zetten. Bij het voorkomen van cardiale hamartomen of verscheidene typische hypomelanotische maculae dient, als de patiënt (nog) niet voldoet aan de klinische criteria, genetisch onderzoek te worden aangeboden. Als algemene richtlijn kan aangehouden worden dat bij vermoedelijke ('possible') TSC genetische diagnostiek zinvol kan zijn. De beoordeling wanneer genetische testen wel en niet Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie ingezet worden, dient per patiënt bepaald te worden. Men dient een 'high index of suspicion' aan te houden. Het syndroom van West is bijvoorbeeld niet opgenomen in de criteria, maar 7-13 % van de patiënten met het syndroom van West heeft TSC. 12-15 Bij patiënten met het syndroom van West dient specifiek naar klinische aanwijzingen voor TSC te worden gezocht en is het bij aanwezigheid van major of minor criteria raadzaam genetische diagnostiek in te zetten. Indien er een hoge verdenking is op TSC, maar op basis van de klinische criteria de diagnose TSC niet gesteld kan worden bij de indexpatiënt en met DNA-diagnos- vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 7 tiek geen mutatie gevonden wordt, dan kan de diagnose TSC nog steeds niet uitgesloten worden, zeker als de indexpatiënt nog jong is en men verwacht dat de patiënt nog meer klinische symptomen kan ontwikkelen. In dat geval kan klinisch lichamelijk en neurologisch onderzoek bij beide ouders nuttig zijn om de diagnose toch aannemelijk te maken in geval van familiair optredende verschijnselen (volgens de diagnostische criteria van Bijlage 1). Dit kan helpen bij prenatale counseling bij een kinderwens van de ouders. Voor het stellen van de diagnose kan de behandelend arts zelf DNA-diagnostiek aanvragen. Daarvoor is 2x7 cc EDTA-bloed van de persoon met TSC nodig (bij zuigelingen kan met minder worden volstaan). Dit wordt samen met de begeleidende klinische en erfelijkheidsinformatie opgestuurd naar het laboratorium voor DNAdiagnostiek in het Erasmus MC. Formulieren met adres kunnen gevonden worden op www.dnadiagnostiek.nl of direct via deze hyperlink: Formulier TSC1/TSC2. Is de diagnose bij een patiënt gesteld middels de diagnostische criteria (dus op basis van genetische testen of de klinische symptomen) geef dan uitleg over het ziektebeeld en de overerving en/of verwijs naar de Centra voor Klinische Genetica. Andere redenen om te verwijzing zijn erfelijkheidsvoorlichting, klinisch en/of genetisch onderzoek van ouders en mogelijkheden van onderzoek tijdens een zwangerschap. Noem hierbij ook het bestaan van de patiëntenvereniging STSN (Stichting Tubereuze Sclerosis Nederland, www.stsn.nl, info@ stsn.nl, tel: 06-528 24 660, zie ook: Wat doet de STSN?). Counseling Genetische diagnostiek en counseling via een verwijzing naar de klinisch geneticus dient aangeboden te worden aan TSC-patiënten die een kinderwens hebben, bij voorkeur voordat er sprake is van een zwangerschap. Daarnaast kan het vaststellen van de diagnose TSC bij niet-gediagnosticeerde ouders met een kind met TSC van belang zijn, om de kans op herhaling vast te stellen en dient genetische counseling bij eerstegraadsfamilieleden aangeboden te worden. In 60-70% van de gevallen is de TSC-mutatie de novo ontstaan in de familie. Er is dan een fout ontstaan in één geslachtscel of een groepje geslachtscellen van een van de ouders (kiemcelmozaïcisme). Ook kan de verandering na de bevruchting ontstaan: de patiënt heeft dan naast normale cellen óók cellen met de TSC-mutatie (mozaïcisme). Indien de mutatie bij de indexpatiënt al bekend is, kan DNA uit bloed van de ouders onderzocht worden op de aanwezigheid van de aandoening. Bij afwezigheid van de mutatie in leukocyten-DNA moet men zich realiseren 8 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie dat een kiemcelmozaïek niet uitgesloten is. Indien ouders geen verschijnselen vertonen, dan blijft er een geringe herhalingskans van 1-2% wegens de mogelijkheid van somatisch/kiemcelmozaïcisme bij een van de ouders. 16 Ook bij ouders zonder verschijnselen moet bij broertjes of zusjes van een TSC-patiënt die klachten of verschijnselen hebben die kunnen passen bij TSC, gedacht worden aan de mogelijkheid van kiemcel- of somatische mozaïcisme bij de ouders. Indien er bij een patiënt zelf sprake is van somatisch mozaïcisme is onderzoek van ouders en broers/zussen van de patiënt niet nodig. Wel is dan de kans voor elk kind van de patiënt zelf tot maximaal 50%; de hoogte hangt samen met de graad van mozaïcisme onder de geslachtscellen, hetgeen niet kan worden bepaald. 2.3 Prenatale diagnostiek De structurele cardiale afwijkingen, die prenataal worden gevonden, zijn een van de meest voorkomende eerste presentaties (na epileptische aanvallen) van TSC. 17,18 Meestal betreft het een cardiaal rhabdomyoom op de 20-wekenecho. Als bij prenatale diagnostiek een cardiaal rhabdomyoom op de echo is gevonden, kan middels foetale MRI de diagnose TSC regelmatig al gesteld worden op basis van het voorkomen van subcorticale tubers of subependymale noduli (SEN). 19 Indien er prenataal behoefte is aan een definitieve diagnose, als bijvoorbeeld afbreken van de zwangerschap wordt overwogen (voor 24 weken), is er een indicatie voor een prenatale MRI. Voor de termijn van 24 weken is de kans echter groter dat corticale dysplasie op de MRI wordt gemist. Cardiale follow-up is bij een aangetoond rhabdomyoom tijdens vol 116 - nr. 1 - maart 2015 de zwangerschap en perinataal noodzakelijk. De meeste complicaties van het rhabdomyoom komen voor bij neonaten. Bevallen in een centrum met kindercardiologen met bekendheid met TSC is bij een aangetoond rhabdomyoom altijd noodzakelijk, tenzij in goed overleg met de ouders en een met TSC bekende kindercardioloog anders wordt besloten. Vooral bij 'outflow'-obstructies dient een goede planning plaats te vinden van het beleid na de bevalling. In de neonatale periode is bij kinderen met een rhabdomyoom controle middels echocardiografie en ECG noodzakelijk. Bij alle neonaten met de diagnose TSC wordt een EEG vervaardigd. Voorlichting aan de ouders over epilepsie is noodzakelijk om een vroege detectie van epilepsie mogelijk te maken. Zie ook paragraaf 3.1.1. Indien een van de ouders de diagnose TSC heeft en er een pathogene mutatie is aangetoond, dan is preimplantatiediagnostiek te overwegen. De verwijzing voor deze bijzondere diagnostiek loopt via een klinisch geneticus. In Nederland werd deze techniek ten tijde van het schrijven van deze richtlijn alleen in het Maastricht UMC+ toegepast. De IVF-procedure die hiervoor nodig is en de informatieve gesprekken kunnen ook plaatsvinden in het UMC Utrecht of het UMC Groningen. Maken ouders hiervan geen gebruik, dan is een vlokkentest, een vruchtwaterpunctie of prenatale diagnostiek door middel van een echo, door een echo- Hoofdstuk 3 Kliniek In de navolgende paragrafen volgt een beschrijving van de verschillende afwijkingen die ontstaan bij TSC, ingedeeld per vakgebied en/of orgaansysteem. 3.1 Neurologische, psychiatrische en gedragsverschijnselen De afwijkingen in het centrale zenuwstelsel zijn bij TSC een gevolg van een gestoorde migratie, proliferatie en differentiatie van neuronen en gliale cellen. De germinale matrix in de wand van de zijventrikels produceert normaal gesproken neuronen en gliale cellen uit voorlopercellen. Bij TSC differentieert een deel van deze voorlopercellen niet normaal. Deze abnormale primitieve cellen in de germinale matrix zijn neuroastrocyten, dus zonder duidelijke neuronale of gliale differentiatie. Een deel van deze neuroastrocyten blijft achter in de germinale matrix. Dit zijn de subependymale noduli (SEN), die verkalken en uitpuilen in het lumen van de ventrikels ('candle guttering'). De subependymale noduli zelf ver- Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie grafist die ervaring heeft met cardiale rhabdomyomen, te overwegen. oorzaken geen symptomen, tenzij ze uitgroeien tot een subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA). Sommige abnormale neuroastrocyten uit de germinale matrix migreren slechts gedeeltelijk en vormen heterotope haarden. Andere nog onvoldoende gedifferentieerde neuroastrocyten bereiken wel de cortex, maar vormen haarden dysplastische cortex, de corticale tubers. De aandoening is genoemd naar deze tubers. De myelinisatie van dendrieten die deel uitmaken van een tuber is verminderd, waardoor zij op de MRI goed zichtbaar zijn, indien de myelinisatie voltooid is. Op de MRI ziet men soms een wig vanaf een SEN door de witte stof naar een corticale tuber, een migratielijn, met heterotope haarden grijze stof in deze wig. Infratentorieel (cerebellum en hersenstam) komen structurele afwijkingen minder frequent voor. Bij TSC komen epilepsie, cognitieve problemen, ontwikkelingsachterstanden, gedragsproblemen en (kinder)psychiatrische stoornissen (zoals autisme, angst- en stemmingsstoornissen), voor. Deze kunnen samenhangen met bovengenoemde structurele afwijkingen, maar dat is niet noodzakelijk. vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 9 3.1.1 Epilepsie Epilepsie is verreweg de meest frequente reden voor het zoeken van medische hulp (bij 80-90% van de TSCpatiënten). 20,21 Bij het merendeel van deze patiënten begint de epilepsie in het eerste levensjaar. Deze jongste kinderen hebben dan vaak het syndroom van West (salaamkrampen, dat wil zeggen flexie- en/of extensiespasmen in reeksen, knik in de ontwikkeling en het typische EEG-patroon [hypsaritmie]) of focale insulten. Bij kinderen met TSC en salaamkrampen zijn er vaak focale interictale epileptische afwijkingen op het EEG en is er vaak een niet-volledig typische hypsaritmie (pseudohypsaritmie). 22 Van alle kinderen met het syndroom van West heeft 7-13% TSC. 12,15 Behalve de salaamkrampen en focale insulten op jonge leeftijd kunnen vrijwel alle andere aanvalsvormen later voorkomen. Soms is een aanval bij koorts (achteraf onterecht geduid als koortsconvulsie) de eerste aanval. Op latere leeftijd kan de epilepsie spontaan verbeteren. Het syndroom van West dient vroegtijdig behandeld te worden, omdat de duur van het aanwezig zijn van aanvallen een grote invloed lijkt te hebben op de ontwikkeling. 23,24 Follow-up (zie Bijlage 2) Er bestaat een relatie tussen tuberload, (het volume van de tubers ten opzichte van het breinvolume) epilepsie en cognitief functioneren. 25 De debuutleeftijd van epilepsie blijkt echter de belangrijkste factor te zijn in het ontstaan van stoornissen in de cognitieve ontwikkeling en het gedrag. 25 Een snelle en adequate behandeling van aanvallen op jonge leeftijd is daarom geïndiceerd. 26 Om deze reden zijn presymptomatische EEG's bij kinderen onder de 24 maanden aan te bevelen. Het verdient aanbeveling het EEG in de eerste 18 maanden met enige regelmaat te herhalen. Er is nog geen evidence over de frequentie hiervan, maar tussen de 4 tot 8 weken lijkt aangewezen. Als er multifocale epileptiforme activiteit op het EEG gevonden wordt voordat er aanvallen zijn, kan overwogen worden op dezelfde wijze te behandelen als bij het syndroom van West. Als het EEG geen epilepsie toont en de diagnose TSC al bekend is, dan dienen ouders uitleg te krijgen over hoe zij salaamkrampen en andere epileptische aanvallen kunnen herkennen. Hierdoor hoopt men een onnodige vertraging in de behandeling te voorkomen. Behandeling Zie ook Figuur 1 voor de behandeling van de jongste TSC-patiënten met focale epilepsie en salaamkrampen. De epilepsie bij TSC is vaak moeilijk behandel- 10 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie baar. De behandeling is afhankelijk van de leeftijd en het type epilepsie. Vigabatrine Diverse publicaties tonen aan dat de effectiviteit van vigabatrine (50-150 mg/kg/24 uur) superieur is boven die van andere middelen. 27-29 Een Cochrane-review uit 2013 naar de behandeling van salaamkrampen in het algemeen vergelijkt vigabatrine met een hormonale behandeling zoals ACTH en prednisolon en komt op basis van een beperkt aantal goed uitgevoerde gerandomiseerde studies tot de conclusie dat beide therapieën vergelijkbaar zijn. Hormonale therapie bereikt mogelijk sneller een effect en mogelijk bij meer patiënten, maar in het specifieke geval van tubereuze sclerose is er wel een voorkeur voor vigabatrine. 30 Er treedt zowel een verbetering op van de aanvalsfrequentie als van het functioneren en het gedrag. De bijwerkingen zijn in het begin vaak slaperigheid, hypotonie, prikkelbaarheid, gewichtstoename en slaapproblemen. Irreversibele perifere gezichtsveldbeperkingen kunnen zich ontwikkelen bij vigabatrine-gebruik. Er is onzekerheid over de frequentie van voorkomen van klinisch relevante perifere gezichtsveldbeperkingen. Bij screening door middel van perimetrie worden bij 25-50% van de gebruikers defecten gevonden. Dit betreffen echter volwassenen zonder tubereuze sclerose. 31 Het risico op perifere gezichtsvelddefecten is, vooral bij TSC-patiënten, waarschijnlijk veel kleiner dan voorheen werd gedacht. Verder laat een meta-analyse naar vigabatrine-gebruik geen relatie tussen de duur van de behandeling en 'life-time dose' en het risico op perifere gezichtsvelddefecten zien. 32 Er zijn dus geen eenduidige getallen over de risico's op gezichts velddefecten, maar het risico lijkt kleiner dan aanvankelijk werd aangenomen. Het advies is elke 6 maanden gezichtsveldonderzoek te laten doen door een oogarts die ervaring heeft met kinderen (en eventueel met mensen met een verstandelijke beperking). Een perimetrie volgens Goldman is pas mogelijk bij een cognitieve leeftijd van 9 jaar. De diagnostiek die ingezet wordt bij kinderen waarbij een Goldman nog niet mogelijk is, verschilt per centrum. Uit dierexperimenteel onderzoek zijn er aanwijzingen dat de retinale toxiciteit van vigabatrine berust op een deficiëntie van taurine. 33 Taurine-suppletie zou een beschermende werking hebben. Er bestaat echter nog onduidelijk over het effect van taurine op de werking van vigabatrine. Het advies is taurine voor te schrijven in de volgende doseringen: <5 jaar 250 mg/dag; 5-12 jaar: 500 mg/dag; >12 jaar 1.000 mg/dag. Werkingsmechanisme: Via remming afbraak van gam- vol 116 - nr. 1 - maart 2015 1. Focale insulten/salaamkrampen onderscheid op basis van kliniek en EEG. 2. Focale epileptische insulten worden anders behandeld bij kinderen ouder of jonger dan 1 jaar. 3. Vigabatrine is bij zowel salaamkrampen als bij focale epilepsie bij kinderen onder 1 jaar met TSC het middel van eerste keus. Vigabatrine startdosis 25-50 mg/kg/dag in 2 tot 3 doses elke 2-3 dagen op te hogen tot 100-150 mg/kg/dag. 4. Behandeling met andere anti-epileptica, door een kinderneuroloog met ervaring op het gebied van epilepsie. 5. Bij een goed effect worden de anti-epileptica gecontinueerd. Na 1 jaar kan overwogen worden om vigabatrine uit te sluipen, bij andere middelen is dat 2 jaar. 6. Bij onvoldoende effect van anti-epileptica dient de patiënt verwezen te worden voor beoordeling van de mogelijkheden voor epilepsiechirurgie. Tijdens pre-chirurgische work-up kunnen andere anti-epileptica en het ketogeen dieet uitgeprobeerd worden. 7. Na pre-chirurgische work-up worden patiënten beoordeeld door de Landelijke Werkgroep Epilepsiechirurgie. 8. Expectatief. 9. Alternatieven zijn op volgorde van toepassen: 1. het ketogeen dieet. 2. de nervus-vagusstimulator. 3. andere anti-epileptica. Hiervoor dient een kinderneuroloog met ervaring op epilepsiegebied geconsulteerd te worden. 10. Salaamkrampen kenmerken zich door symmetrische (of soms asymmetrische) flexie (of soms extensie) van hoofd, armen en benen. 11. Hypsaritmie (hoog gevolteerde pieken en golven gevolgd door electrodecrementies (afvlakken van het EEG)) in een ongeorganiseerde achtergrond of pseudohypsaritmie. 12. ACTH of prednisolon wordt vaker ingezet bij het syndroom van West (salaamkrampen in combinatie met hypsaritmie en stagnatie in de ontwikkeling) op basis van andere oorzaken. 13. Alvorens over te gaan tot eventuele epilepsiechirurgie wordt nog een ander anti-epilepticum geprobeerd. Valproaat, topiramaat of levetiracetam zijn goede opties. ma-aminoboterzuur (GABA), uitscheiding voornamelijk via de urine. batrine wegens grotere kans op visusverlies relatief gecontra-indiceerd. Dosis: Vigabatrine startdosis 25-50 mg/kg/dag in 2 tot 3 doses elke 2-3 dagen op te hogen tot 100-150 mg/ kg/dag Contra-indicaties: bij retinopathie en glaucoom is viga- Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie Interacties: Beïnvloedt de spiegel van fenytoïne, met tot 20% lagere spiegels hiervan. Bijwerkingen: meest belangrijk: perifeer gezichtsveldverlies (zie bovenstaande discussie). vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 11 Corticosteroïden/ACTH Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) of prednisolon zijn bij het syndroom van West in het kader van TSC de tweede keus van behandeling. Andere anti-epileptica Bij andere aanvalstypen komen dezelfde anti-epileptica in aanmerking als bij patiënten zonder TSC. Indien mogelijk heeft monotherapie de voorkeur. Een groot deel van de patiënten blijkt echter farmacoresistent. In een cohort van 292 TSC-patiënten bleek zelfs 62,5% van de patiënten refractaire epilepsie te hebben. 21 Epilepsiechirurgie Epilepsiechirurgie is de beste optie als anti-epileptica niet effectief zijn of gepaard gaan met onacceptabele bijwerkingen. Wanneer twee anti-epileptica gefaald hebben, is de kans op respons op een volgend middel klein en moet worden overwogen of de patiënt een kandidaat is voor epilepsiechirurgie. Epilepsiechirurgie heeft een hoog succespercentage en gezien de ongunstige invloed van moeilijk behandelbare epilepsie op ontwikkeling en cognitie, dient verwijzing van mogelijk geschikte kandidaten niet onnodig uitgesteld te worden. Er is een drietal series gepubliceerd waarbij de meerderheid van de patiënten epilepsiereductie heeft. 34-36 In een systematische review wordt bij goed geselecteerde patiënten door 55-60% aanvalsvrijheid bereikt. 37 Tijdens de workup voor chirurgie kunnen andere medicamenten en het ketogene dieet uitgeprobeerd worden. Slechts een selecte groep patiënten wordt uiteindelijk voor chirurgie geaccepteerd. Voor het in kaart brengen van de mogelijkheid tot epilepsiechirurgie kunnen kinderen verwezen worden naar de afdeling Kinderneurologie van het UMC Utrecht en volwassenen naar het UMC Utrecht of de epilepsiecentra die samenwerken met respectievelijk het VUmc en Maastricht UMC+. Patiënten die in aanmerking komen voor epilepsiechirurgie worden besproken in de Landelijke Werkgroep Epilepsiechirurgie in het UMC Utrecht. Ketogeen dieet Als anti-epileptica niet voldoende aanvalsreductie of onacceptabele bijwerkingen geven, is het ketogene dieet een goede optie. Het kan ook gestart worden tijdens de work-up voor epilepsiechirurgie of als epilepsiechirurgie niet mogelijk is. Het dieet bevat weinig koolhydraten, veel vetten en adequate hoeveelheden eiwit. Het exacte werkingsmechanisme is onbekend. Het kan zowel ingezet worden bij gegeneraliseerde (waaronder het syndroom van West) als partiële epilepsie. Het klassieke ketogene 12 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie dieet en het 'medium chain' triglyceriden (MCT)-dieet is met succes toegepast bij TSC-patiënten. 38,39 Een gemodificeerd ketogeen dieet, laag-glycemische indextherapie (LGIT), wordt bij andere oorzaken van epilepsie steeds vaker toegepast. Het is populair omdat het makkelijker is toe te passen en beter wordt verdragen. Dit dieet is ook met succes bij TSC toegepast, zij het met iets minder goede resultaten dan het traditionele dieet. 40 De keuze voor het dieet dient aan de individuele situatie te worden aangepast. Goede uitleg en begeleiding samen met gemotiveerde ouders zijn noodzakelijk om het dieet een goede kans van slagen te geven. Het ketogene dieet vervangt antiepileptica-gebruik meestal niet. Ervaring met het ketogene dieet is er in de epilepsiecentra van SEIN en Kempenhaege, het Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht) en in het Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC). Ouders kunnen verwezen worden naar de website www.ketokids.nl voor informatie over het dieet. Nervus-vagusstimulator Voor patiënten die farmacoresistent zijn en niet in aanmerking komen voor epilepsiechirurgie (bijvoorbeeld doordat er meerdere epilepsiefoci zijn) kan de nervusvagusstimulator (NVS) uitkomst bieden. Er zijn 2 retrospectieve series. In de serie van Elliot werd bij 82% (9 van de 11) van de patiënten meer dan 67% reductie in aanvallen gezien en in de serie van Zamponi werd bij 72% (8 van de 11) meer dan 50% reductie in aanvallen gezien. 41,42 Een NVS geeft slechts zelden de eindoplossing. Een combinatie met medicatie of het ketogeen dieet is vaak nodig. Het effect is vaak pas maximaal na vele maanden en de kans op langdurige aanvalsvrijheid is klein. Is NVS niet effectief, dan wordt wegens kans op beschadiging van de nervus vagus deze niet altijd verwijderd. De levensduur van de batterij is afhankelijk van de instellingen 4-8 jaar. Hierna kan bij succesvolle toepassing de batterij worden vervangen. NVS worden geïmplanteerd in diverse centra in Nederland. De NVS vormt voor een 1,5 Tesla-MRI van de hersenen, indien de juiste protocollen worden gevolgd, in ieder geval geen beperking. Een MRI van de thorax vormt wel een probleem. mTORC1-remmers De gegevens over de effectiviteit van mTORC1-remmers bij epilepsie zijn niet conclusief. Twee studies naar het effect van everolimus op SEGA hadden als secundair eindpunt de aanvalscontrole. 43,44 In de EXIST-1-studie (een placebogecontroleerde fase III-studie naar het effect van everolimus op SEGA) is epilepsie als secundaire vol 116 - nr. 1 - maart 2015 uitkomstmaat gebruikt. Hierbij werd geen significante reductie in aanvallen waargenomen. Een grote meerderheid van deze patiënten had echter bij aanvang al geen klinisch zichtbare aanvallen, wat het moeilijker maakt om een reductie aan te tonen. De tweede studie is een open-label fase II-studie bij 28 patiënten, die na 6 maanden een significante reductie van epileptische activiteit op een 24-uurs EEG toonden. Slechts weinig patiënten hadden echter klinisch zichtbare aanvallen. Er zijn grote verschillen tussen beide studies in populatiegrootte, studieopzet en waarschijnlijk ook in behandeling met antiepileptica. De enige prospectieve studie met als primair eindpunt epilepsiereductie is verricht bij 20 patiënten gedurende slechts 12 weken en was open-label. Hierbij werd een 50% vermindering van de aanvallen bij 12 van de 20 patiënten gerapporteerd (niet significant) en er waren 3 partiële responders (tussen 25 en 50% vermindering van aanvallen). Er was een totale reductie in aanvallen bij 17 van de 20 patiënten met een mediane reductie van 73%. De frequentie van epileptische activiteit was ook verminderd op een 23-uurs EEG. 45 De gegevens zijn veelbelovend, maar het betreft slechts 1 open-labelstudie zonder controlegroep. Het voorschrijven van everolimus ter behandeling van epilepsie wordt ten tijde van het opstellen van deze richtlijn geadviseerd om alleen in studieverband te doen. Ten tijde van het opstellen van deze richtlijn loopt een aantal studies naar de werkzaamheid en veiligheid van mTORC1-remming bij moeilijk behandelbare partiële epilepsie bij patiënten met TSC. Epilepsie en vaccinaties Vaccinatie tegen kinkhoest werd in de jaren 90 van de vorige eeuw ontraden. Tegenwoordig stelt men dat er geen relatie is tussen de immunisatie en de ernst van de neurologische symptomen. 46-50 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 3.1.2 Cognitieve problemen Cognitieve problemen komen zeer frequent voor bij TSC-patiënten. 51-53 Het heeft een grote impact op de kwaliteit van leven. Toch is er veel minder aandacht voor deze problematiek en voor psychiatrische en gedragsproblematiek dan voor andere TSC-gerelateerde problemen. Bijna de helft van de patiënten met TSC heeft een intelligentiequotiënt (IQ) in de beneden gemiddelde range (<70), waarbij patiënten met een TSC2-mutatie vaak ernstiger zijn aangedaan dan patiënten met een TSC1mutatie. 11 Bij circa 30% van de TSC-patiënten is er een geschat IQ <21. 54 Ook als er sprake is van een IQ in de normale range, scoren TSC-patiënten gemiddeld 12 punten lager dan niet-aangedane broers en zussen. 54 Problematische aandachts- en executieve functieproble- men komen verreweg het meeste voor, ook bij kinde- vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 13 ren met een IQ in de normale range (gerapporteerd bij tot 2/3 van de patiënten met een normaal IQ). 51 Taalstoornissen, geheugenstoornissen en visueel ruimtelijke stoornissen komen ook veelvuldig voor. 51 Een groot deel van de TSC-kinderen is niet in staat tot het volgen van regulier onderwijs. Ernstig refractaire epilepsie en het syndroom van West zijn sterk gecorreleerd met cognitieve problemen, maar er is geen één-op-één-relatie. 54-56 Follow-up diagnostiek Zie de follow-up in paragraaf 3.1.4. 3.1.3 Slaapstoornissen De slaapstoornissen zijn weinig specifiek en bestaan uit 's nachts frequent ontwaken, vroeg ontwaken en slaperigheid overdag. Nachtelijke epileptische aanvallen kunnen mede een oorzaak zijn van slaapproblemen. In een vragenlijstonderzoek bij 300 TSC-patiënten werden inslaapproblemen en nachtelijk ontwaken gevonden bij ongeveer 60% van de patiënten. 57 Slaapproblemen kunnen mede leiden tot leer- en gedragsproblemen overdag. Kinderen met bijkomende kenmerken van ADHD slapen vaak laat in en ontwaken vroeg; waarschijnlijk speelt medicatie zoals methylfenidaat hierin ook een rol. Kinderen met TSC kunnen, naast maatregelen die de slaaphygiëne verbeteren, baat hebben bij melatonine. 58-60 De doses die in de verschillende studies worden toegepast, verschillen enorm; de voorkeur van de auteurs gaat op basis van ervaring uit naar 1-3 mg, afhankelijk van de leeftijd, 1-2 uur voor het slapengaan. 3.1.4 Gedragsproblemen en (kinder)psychiatrische stoornissen Gedragsproblemen en (kinder)psychiatrische stoornissen komen bij een meerderheid van de TSC-patiënten voor. 'Attention-deficit hyperactivity disorder' (ADHD) en autisme-spectrumstoornissen (ASS) worden vaak al gezien op de kinderleeftijd. Vanaf de puberteit kunnen ook stemmings- en angststoornissen op de voorgrond staan. Bij meer dan 50% van de kinderen met TSC komen gedragsproblemen voor, zoals oppositioneel gedrag, rigiditeit, repetitief gedrag, onrust, impulsiviteit 14 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie en stemmingswisselingen. Bij kinderen met verstandelijke beperkingen is dit 60-70%, terwijl dit bij kinderen met een intellect binnen het normale spectrum 20-30% is. 55,61,62 Dit is nog steeds tot 10-maal vaker dan in de normale populatie. 51 Zowel ADHD als autisme-spectrumstoornissen komen voor bij ongeveer 50% van de kinderen met TSC. 55,61 Autisme komt voor bij 60% van de TSC-kinderen met een verstandelijke beperking ten opzichte van 6% van de TSC-kinderen met een normaal intellect. 51 Stemmings- en angststoornissen worden minder vaak bij deze kinderen gediagnosticeerd. Angststoornissen worden echter beschreven bij 45% en stemmingsstoornissen bij 50% van de volwassen TSC-patiënten. 51 'TSC Associated Neuropsychiatric Disorders' (TAND)screening is de nieuw voorgestelde methode om veel bij TSC voorkomende leer- en gedragsproblemen/psychiatrische symptomen te inventariseren. 63 Hieronder vallen onder andere angst, somberheid, agressie, driftbuien, slaapstoornissen, leerproblemen en symptomen die deel uitmaken van classificaties zoals ADHD, ASS, depressie of angststoornissen. Follow-up diagnostiek (zie Bijlage 2) Screening naar TAND dient elk jaar plaats te vinden. Er is een Nederlandse vertaling van de TAND-vragenlijst ontwikkeld en gevalideerd. Deze Nederlandse versie van de checklist is te vinden via http://nvavg.nl/wp-content/ uploads/2014/11/2014-11-10-TSC-vragenlijst.pdf. Er bestaat internationale consensus over deze lijst en er is enige evidence om gebruik van de lijst te ondersteunen (zie www.tsalliance.org). 64,65 De checklist kan in 10 minuten tijdens follow-up polibezoek een aanwijzing geven of verder onderzoek noodzakelijk is. Het doel van deze checklist is om het consult te faciliteren; het is geen diagnostisch instrument. Bij acuut optreden van veranderingen in gedrag of functioneren dient altijd in eerste instantie gedacht te worden aan een onderliggende lichamelijke oorzaak, zoals SEGA, epilepsie, verslechtering van de nierfunctie of gebruik van medicatie. Onderzoek dient dan plaats te vinden om een onderliggende oorzaak te achterhalen. Gestructureerde follow-up van gedrag en cognitief, sociaal en emotioneel functioneren dient in iedere leeftijdsfase (0-3 jaar, 3-6 jaar, 6-9 jaar, 12-16 jaar en 1825 jaar) minimaal eenmaal te worden uitgevoerd door een multidisciplinair team van experts, waar ook een gezondheidszorg (gz)-psycholoog en een (kinder- en jeugd)psychiater deel van uitmaken. Hierbij is het van belang om gebruik te maken van gestandaardiseerde instrumenten voor het observeren en testen van de ont- vol 116 - nr. 1 - maart 2015 wikkeling, maar ook semi-gestandaardiseerde observatie van (sociaal) gedrag om ontwikkelingsstoornissen en andere psychiatrische stoornissen tijdig op te sporen en te kunnen behandelen. Bij kinderen en jongeren met een IQ in de gemiddelde range is het ook van belang om executieve en aandachtsfuncties te evalueren. 51 Na de leeftijd van 25 jaar vindt uitgebreid onderzoek momenteel alleen plaats op indicatie. Behandeling Problemen die naar voren komen tijdens screening van TAND of tijdens uitgebreide screening naar ontwikkelingsstoornissen worden zo nodig, na zorgvuldige diagnostiek, behandeld door een team van bijvoorbeeld gz-psychologen, ontwikkelingspsychologen of orthopedagogen. Bij voorkomende problemen kan een consult van een psycholoog of kinderpsychiater die ervaring heeft met ontwikkelingsstoornissen zoals autisme en/of ADHD geïndiceerd zijn. Dit kan via zogenoemde autismeteams of ADHD-teams die aan de GGZ verbonden zijn en/of het Expertisecentrum voor TSC (zoals in het Erasmus MC). Voor patiënten met een tevens aanwezige verstandelijke beperking is verwijzing naar een arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) aanbevolen. Een AVG is meestal verbonden aan een instelling met beschikking over ervaren orthopedagogen of gedragswetenschappers. Er kan bijvoorbeeld observatie en begeleiding thuis worden opgestart (praktische pedagogische gezinsbegeleiding, PPG). Bij complexe problematiek waarbij andere behandeling niet voldoende oplevert, kan ook via het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE; zie ook paragraaf 3.1.5) hulp worden geboden. Er zijn weinig goed uitgevoerde onderzoeken naar de optimale therapie bij verschillende gedragsproblemen. Het heeft daarom de voorkeur een expert te raadplegen. De begeleiding en behandeling omvatten dan ook de gebruikelijke therapieën bij aandoeningen als ADHD, slaapstoornissen en autisme bij patiënten zonder TSC. De gedragsproblemen vereisen meestal een multidisciplinaire aanpak en medicamenteuze ondersteuning kan hierbij gewenst zijn. Verbetering van concentratie overdag en vermindering van hyperactiviteit kunnen bereikt worden met medicatie als methylfenidaat. Ook voor ander probleemgedrag kan medicatie ingezet worden om symptomen te verminderen, indien dit niet met gedragstherapeutische maatregelen bereikt kan worden of ernstig belemmerend is voor de ontwikkeling. Anti-epileptica kunnen ook gedragsstoornissen veroorzaken of bestaande gedragsstoornissen verergeren (voornamelijk levetiracetam). Er is momenteel geen bewijs voor het gebruik van mTORC1-remmers bij TAND. Er lopen Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie nog studies naar het effect van mTORC1-remmers op TAND. 66 3.1.5 Psychosociale aspecten en begeleiding Ouders van een kind met TSC gaan meestal een onzekere toekomst tegemoet. Dikwijls wordt een kind al behandeld voor een symptoom van TSC, zoals epilepsie al dan niet met verstandelijke beperking, voordat de diagnose TSC gesteld is. Een zo vroeg mogelijk gestelde diagnose is van belang, omdat ondersteuning en begeleiding vanaf een vroeg stadium wenselijk is. Beperkte bekendheid in de eerste lijn met de diagnose kan voor onbegrip en moeilijkheden zorgen. Er is een informatiefolder voor huisartsen die door de ouders of behandelend specialist aan de huisarts overhandigd kan worden (www.stsn.nl/contactblad/TubereuzeScleroseComplex- Huisartsen_2013.pdf). Ook is er een zeer verhelderende vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 15 DVD voor familieleden, vrienden en school beschikbaar via de STSN. Als het kind een ontwikkelingsachterstand en/of een verstandelijke beperking heeft, kunnen ouders zich melden bij MEE (www.mee.nl). In sommige regio's verloopt de zorgtoeleiding bij mensen boven de 18 jaar niet meer via MEE. Met de komst van de nieuwe Zorgwet, Jeugdwet en de Wet langdurige zorg loopt dit dan via de gemeentelijke voorzieningen zoals (sociale) wijkteams en/ of het CIG. MEE geeft ondersteuning aan mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke handicap of chronische ziekte. Het ondersteunt ook volwassenen met een verstandelijke beperking en hun ouders en eventuele kinderen. MEE bemiddelt ook bij het verkrijgen van voorzieningen en plaatsing in instellingen. Er kan eveneens hulp geboden worden bij het verwerken van het hebben van een kind of broer of zus met een aandoening als TSC. Bij gedragsproblemen kan via een ggz-instelling of een instelling voor verstandelijke beperking praktisch pedagogische gezinsbegeleiding (PPG) of 'video home training' gestart worden. Belangrijk onderdeel van de begeleiding is het zoeken naar optimale ontwikkelingsmogelijkheden van het kind. Naarmate een kind ouder wordt, is er begeleiding bij de keuze voor therapieën thuis, een peuterrevalidatiegroep, ambulante begeleiding in regulier onderwijs, speciaal onderwijs, dagvoorziening, logeren en/of een geschikte 24-uursvoorziening. Bij leer- en gedragsproblemen kunnen kinderen met epilepsie begeleid worden door de Dienst Ambulante Begeleiding van de epilepsiecentra. Deze adviseren leerkrachten in het basisonderwijs. In het voortgezet onderwijs richt de begeleiding zich meer op de leerling zelf. Kinderen met een motorische beperking moeten verwezen worden naar de kinderrevalidatiearts. Bij jonge kinderen met een motorische achterstand wordt starten met kinderfysiotherapie aanbevolen. Sinds 2003 is in Nederland een TSC-expertiseteam actief. Het team richt zich met name op ernstige problemen en psychosociale gevolgen van TSC bij patiënten met een verstandelijke beperking. Taken zijn diagnostiek en advies over behandeling en begeleiding. Gezien de complexiteit van TSC is de reguliere hulpverlening lang niet altijd goed ingespeeld op de problematiek. Via de CCE's die in 5 regio's in Nederland werkzaam zijn, kan men een verzoek tot ondersteuning door het TSCexpertiseteam doen. Hebben ouders behoefte aan informatie of willen zij contact met andere ouders, dan is er de mogelijkheid om contact op te nemen met de Stichting Tubereuze Sclerosis Nederland (www.stsn.nl). Omdat door de veelheid aan instanties ouders en hulp- 16 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie verleners soms door de bomen het bos niet meer zien, is de integrale vroeghulp in het leven geroepen. Deze organisatie integreert verschillende instanties zoals MEE, kinderrevalidatie en kinderdagcentra om geïntegreerde zorg te leveren (www.integralevroeghulp.nl). Per 1 augustus 2014 is de Wet passend onderwijs ingegaan en is hiermee de leerlinggebonden financiering (rugzakje) vervallen. Elke school heeft nu zorgplicht en moet voor een kind met een ontwikkelingsachterstand extra begeleiding bieden (en financieren) en als dat niet voldoende is met ouders samen zoeken naar speciaal onderwijs. Er is geen regionale indicatiestelling meer nodig; verwijzing vindt plaats binnen regionale Samenwerkingsverbanden (SWV). Per 1 januari 2015 is de AWBZ en daarmee het Centrum voor Indicatiestelling (CIZ) opgeheven. Een deel van de zorg is overgegaan in een afgeslankte Wet langdurige zorg (Wlz), Begeleiding en zorg thuis is toegevoegd aan de al bestaande Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Het persoonsgebonden budget (pgb) blijft bestaan, maar kan afhankelijk van het soort zorg zowel onder de Wmo, Wlz als de zorgverzekeraar komen te vallen. De begeleiding van gedragsproblematiek valt nu onder de Jeugdwet en verpleegkundige zorg valt onder de Zorgverzekeringswet. De coördinatie van de Wlz, Wmo en de Jeugdwet ligt bij de gemeente, die hiervoor wijkteams heeft opgericht. In veel gemeenten valt MEE voortaan onder de gemeente, in sommige gemeenten is MEE opgeheven en heeft het wijkteam de zorg overgenomen. Handige websites voor meer informatie zijn: www.rijksoverheid.nl, www.hoeverandertmijnzorg.nl, www.persaldo.nl en www.passendonderwijs.nl. vol 116 - nr. 1 - maart 2015 3.1.6 Subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA) en subependymale nodulus (SEN) Het subependymaal reuscelastrocymtoom (SEGA) is een benigne tumor die ontstaat in de eerste of de tweede decade uit een subependymale nodulus (SEN). De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 13 jaar (spreiding 1-31 jaar). Tot 20% van de patiënten ontwikkelt een SEGA in het leven. 67-69 Door de lokalisatie bij het foramen van Monro, of soms bij het aquaduct, kan een obstructieve hydrocefalus ontstaan. De symptomen zijn tekenen van intracraniële drukverhoging, te weten hoofdpijn, braken, sufheid, gedragsverandering, ataxie en/of visusdaling. Andere symptomen zijn gerelateerd aan lokale druk (epilepsie of uitval) en zijn afhankelijk van de lokalisatie. De differentiatie tussen een SEN en een SEGA is op basis van beeldvorming of pathologisch onderzoek niet te maken. De International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference 2012 heeft de volgende definitie voor het SEGA opgesteld: een laesie in de caudothalamische groeve met een doorsnede >1 cm, of een subependymale laesie op een willekeurige locatie, welke groei laat zien op opeenvolgende beeldvorming, onafhankelijk van de grootte. Meestal, maar niet altijd, is er aankleuring: zie paragraaf 3.8 voor de radiologische kenmerken. 70 Pathologisch zijn een SEN en SEGA eigenlijk niet van elkaar te onderscheiden. Een SEGA verschilt van een SEN alleen door een licht verhoogde mitose-index en polymorfisme; deze aandoeningen lopen in elkaar over. 71,72 Follow-up diagnostiek (zie Bijlage 2) Vroege detectie en behandeling van een SEGA is geassocieerd met een betere uitkomst. 73 Patiënten met een SEN en zonder SEGA dienen iedere 2-3 jaar een MRIscan te ondergaan ter follow-up. Is er bij een eerste MRI geen SEN, dan ontstaat er ook geen SEGA. Beeldvorming tot 25 jaar is afdoende als er geen groei plaatsvindt van de SEN. In andere gevallen dient er ook bij volwassen patiënten follow-up middels MRI plaats te vinden. Is er sprake van een groeiende SEGA, dan dient er afhankelijk van de grootte en de klachten followup plaats te vinden. Indien er geen klachten zijn, kan meestal worden volstaan met een 6-maandelijkse MRI. Een verstandelijke beperking en jonge leeftijd maken het moeilijker om te varen op de kliniek. Patiënten die jonger zijn en/of verstandelijk beperkt zullen vaker gescand moeten worden dan oudere patiënten zonder verstandelijke beperking. Wegens de stralingsbelasting wordt niet gekozen voor CT. Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie Behandeling Voor de behandeling zie Figuur 2, de hieronder volgende tekst over everolimus en de SmPC-tekst met productinformatie over everolimus (www.ema.europa.eu/docs/ nl_NL/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/002311/WC500112238.pdf). Bij acuut symptomatische SEGA's (vanwege druk of hydrocefalus) bestaat de behandeling uit resectie. Wanneer resectie niet mogelijk is en de klachten worden veroorzaakt door een hydrocefalus is er een indicatie voor het plaatsen van een ventrikeldrain. Bij een groeiende, maar asymptomatische SEGA is zowel chirurgie als behandeling met mTORC1-remmers effectief gebleken. 74,75 Er is geen directe vergelijkende studie tussen de mTORC1-remmers sirolimus en everolimus gedaan. Everolimus is door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de European Medical Agency (EMA) goedgekeurd voor de behandeling van het SEGA bij kinderen en volwassenen indien chirurgie niet mogelijk is of als de verwachting is dat chirurgie een onacceptabel hoog risico heeft op complicaties. Dit is gebaseerd op de EXIST-1-studie, een placebogecontroleerde fase III-studie. Aan deze studie namen 117 patiënten deel (78 patiënten in de everolimus- en 39 patiënten in de placebogroep). Everolimus werd getitreerd op basis van bloedspiegels. Na 12 weken had 35% van de patiënten behandeld met everolimus >50% reductie in volume van het SEGA versus 0% in de placebogroep (p<0,001). Na 24 weken had 42% van de patiënten met everolimus >50% reductie in het volume van het SEGA versus 3% in de placebogroep en respectievelijk 78% en 15% hadden een 30% reductie in het SEGA-volume. Er werd geen progressie van het SEGA-volume gezien in de everolimus-groep. 43 Everolimus is een bewezen effectieve behandeling om de groei van het SEGA te remmen. 43,44,76 Het effect van mTORC1-remmers lijkt gerelateerd aan een continue behandeling, waarbij hernieuwde groei van SEGA's waarschijnlijk is als het middel gestopt wordt. 76-79 In deze studies is gekeken naar sirolimus, maar het is zeer aannemelijk dat dit ook geldt voor everolimus. Langetermijnfollow-up tot een mediane duur van 45,7 maanden toonde een aanhoudende werkzaamheid. Bijwerkingen zijn frequent maar meestal mild: verhoogd infectierisico, stomatitis en een verhoogd cholesterol. 43,76,80 Zie hiervoor ook de SmPC-tekst van everolimus. Ernstige bijwerkingen (graad 3 of 4) kwamen in de EXIST-1-studie voor bij 33% van de met everolimus behandelde patiënten ten opzichte van 23% in de placebogroep. 43 Het effect op de lange termijn bij aanvang van therapie op jonge leeftijd is niet bekend. vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 17 1. SEGA: middels MRI bewezen (groei of >1 cm). 2. Beoordeling van MRI/CT op hydrocefalus. 3. Resectie mogelijk: is totale resectie te verwachten? Enkele laesie? Risico operatie en anesthesie? (Denk ook aan risico op post operatieve complicaties zoals visusstoornis of geheugenstoornis als beide fornices betrokken zijn.) 4. Bijkomende TSC-pathologie zoals AML, waarbij gezien grootte of uitgebreidheid ook binnen afzienbare tijd everolimus geïndiceerd is. Angiofibromen en andere huidafwijkingen reageren ook (zie: paragraaf 3.4). Overweeg of deze 2 andere complicaties van TSC een reden zijn om voor everolimus te kiezen i.p.v. resectie. 5. Drainage is alleen nodig indien resectie bij obstructieve hydrocefalus niet mogelijk is. Alsnog kan behandeling met everolimus volgen. 6. Resectie: indien totale resectie mogelijk is zijn recidieven zeldzaam. 7. Behandeling middels everolimus, afhankelijk van lichaamsoppervlakte. Zie productinformatie everolimus. In een open-labelvoortzetting van de EXIST-1-studie is gekeken naar de veiligheid op langere termijn. Met een mediane follow-up van 34 maanden bij 25 patiënten werden bij alle patiënten een of meer bijwerkingen gezien, vrijwel allemaal graad 1 en 2 en geen graad 4 of 5. 76 Over de risico's van chirurgie zijn de gegevens beperkt. Twee studies van dezelfde auteur suggereren dat er hoge percentages postoperatieve complicaties (48,9%) zijn en een hoge mate van incomplete resectie (34%). 66,81 De gegevens hiervoor zijn echter verkregen uit 'insurance claims' van 3 grote nationale 'claim databases'. De auteurs schrijven zelf al in de discussie dat de representativiteit van de verkregen gegevens een punt van discussie is. Oudere series en een recente serie van Amin et al. laten geen hoge complicatierisico's en geen hoge mate van incomplete resecties zien. 82 De series over het complicatierisico na operatieve behandeling van een SEGA betreffen vrijwel alleen patiënten met reeds neurologische symptomen, terwijl de studies over het effect van mTORC1-remmers asymptomatische patiënten 18 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie beschrijven. Een onderzoek waarin beide behandelingen bij asymptomatische patiënten vergeleken worden, ontbreekt. Vanuit de Europese consensus-meeting werd het advies afgegeven dat bij patiënten met een asymptomatisch SEGA chirurgie de eerste behandelingskeuze is, tenzij er een te hoog complicatierisico wordt verwacht of er toch al een indicatie voor mTORC1-remmers is in het kader van AML (zie paragraaf 3.2.1 voor criteria wanneer te starten met everolimus bij AML) of LAM (zie paragraaf 3.2.3 voor criteria wanneer te starten met everolimus bij LAM). 83 Handleiding bij gebruik everolimus, als aanvulling op de SmPC-tekst: Startdosering: Bij SEGA 4,5 mg/m 2 eens per dag. Bij AML bij volwassenen: 10 mg eens per dag. Everolimus is voor gebruik bij AML bij kinderen nog niet geregistreerd. Streefspiegel en spiegelbepalingen: SEGA: streefbloedspiegel 5-15 ng/l, waarop de dosis wordt aangepast. De commissie is van mening dat streefspiegels vol 116 - nr. 1 - maart 2015 dicht bij 5 ng/l effectief zijn en mogelijk minder bijwerkingen geven, hier is echter onvoldoende onderzoek naar gedaan. Bij het instellen wordt de spiegel eens per 2-4 weken bepaald (eerste keer na 2 weken). Daarna worden spiegels elke 3-6 maanden bepaald en bij oppervlaktestabiele patiënten (uitgegroeid) elke 6-12 maanden. Na toevoeging van een CYP3A4-inducerend of -inhiberend middel dient de spiegel weer bepaald te worden. Bij AML wordt niet op de bloedspiegel gedoseerd. Een uitgangsbloedspiegel en spiegels bepalen bij verandering van CYP3A4-beïnvloedende medicatie is wel aan te raden. Labcontroles: serum-kreatinine (of urine-eiwit, ASAT, ALAT, GGT, alkalisch fosfatase, totaal bilirubine, compleet bloedbeeld, triglyceriden en cholesterol eens per 3 maanden en voor aanvang. Screening vooraf: reactivatie van hepatitis B is een zeldzaam, maar bekend probleem bij patiënten die behandeld worden wegens kanker (mamacarcinoom, niercelcarcinoom) met everolimus. 84 In een van de studies is een patiënt overleden na hepatitis B-reactivatie en er zijn 2 casereports. 85,86 Hetzelfde risico geldt zeer vermoedelijk ook voor TSC-patiënten. Hetzelfde geldt waarschijnlijk ook voor patiënten met hiv. Voorafgaand aan de behandeling dient bij risicogroepen gescreend te worden op hepatitis B en hiv. Risicopatiënten voor hepatitis B en hiv zijn patiënten met een transfusiegeschiedenis, dialyse, een moeder met hepatitis B, seksueel onbeschermd contact, intraveneus drugsgebruik, patiënten afkomstig uit risicogebieden voor hepatitis B of hiv. Bij infectie, wat uiterst zeldzaam is, dient overleg plaats te vinden met een ter zake kundig infectioloog. Behandeling in combinatie met anti(retro)virale middelen en everolimus is een overweging. Een zwangerschapstest dient voor aanvang met everolimus verricht te worden bij seksueel actieve vrouwelijke patiënten wegens de teratogeniciteit van het middel. Levering en vergoeding: everolimus wordt geleverd door de ziekenhuisapotheek. Dure geneesmiddelen worden als 'add on' gekoppeld aan de DBC-DOT en zo vergoed. Behandeling bijwerkingen: 1. Aften van het mondslijmvlies in het kader van stomatitis zijn een veelvoorkomende bijwerking, die vaak al in een vroeg stadium optreedt (eerste weken van de behandeling). Er is geen systematisch onderzoek gedaan naar de juiste behandeling hiervan. De volgende adviezen berusten op 'expert opinion'. Voor aanvang van de therapie dient advies gegeven te worden over de juiste Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie mondhygiëne. Er dient regelmatig gepoetst te worden met een zachte tandenborstel en de mond dient goed gespoeld te worden na inname van de medicatie. Scherpe en zure voedingsmiddelen dienen vermeden te worden. Patiënten en eventuele ouders dienen voorgelicht te worden over voorkomende zweertjes in de mond en dienen contact op te nemen als deze ontstaan, zodat snel ingegrepen kan worden. 87 De behandeling bij graad 1 (zie Tabel 4 SmPC voor indeling ernst stomatitis) stomatitis is met lokale middelen. Alcohol-, peroxide-, jodium- en tijm-bevattende middelen dienen vermeden te worden. 87 Deze kunnen de laesies verergeren. Lokaal toegediende middelen zijn 1) corticosteroïden zoals dexamethason 0,1 mg/ml of clobetasol 0,05%, 2) lokaal toegediende NSAID's zoals amlexanox 5% en 3) lokaal toegediende anesthetica: lidocaine 2%. Daarnaast dient natriumlaurethsulfaat vermeden te worden als er eenmaal zweertjes in de mond zijn. Bij stomatitis graad 2 of hoger dient de everolimus kortdurend gestaakt te worden en wordt een van bovengenoemde lokale therapieën toegepast, waarna de behandeling hervat wordt. Werkt dit niet, dan dient de dosis gereduceerd te worden. 87 Zie ook SmPC-tekst paragraaf 4.2, Tabel 1 voor dosisaanpassingen bij ernstigere mondulcera/stomatitis. 2. Cholesterolverhoging: in eerste instantie behandelen met dieetmaatregelen en verandering van levensstijl. Indien dit niet afdoende werkt, kan een statine die geen interactie geeft op CYP3A4 (zoals pravastatine) worden gebruikt. Mocht dit niet afdoende werken, dan dient eerst de everolimus gehalveerd te worden en, bij uitblijven van effect, gestopt. 3. Niet-infectieuze pneumonitis komt zeer vaak voor bij gebruik van rapamycine-derivaten. Als symptomen zoals hoesten, dyspneu, hypoxie en pleurale effusie niet verklaard kunnen worden door een infectie, neoplasma (LAM) of andere oorzaken, dient hieraan gedacht te worden. Zie de SmPC-tekst paragraaf 4.2, Tabel 1 voor uitgebreide adviezen over niet-infectieuze pneumonitis. Verwondingen, operaties, infecties: bij grote verwondingen dient everolimus 2-4 weken gestopt te worden. Bij grote operaties dient 2 weken tevoren gestopt te worden en pas weer na 2-6 weken herstart te worden, afhankelijk van de grootte van de operatie. Bij koorts of infecties onmiddellijk stoppen en herstarten als de infectie voorbij is. Vaccinaties: het gebruik van levende vaccinaties tijdens de behandeling met everolimus dient vermeden te worden. Voor aanvang van de therapie wordt aangeraden om het kindervaccinatieschema met levende vaccins af te ronden. Het gaat hierbij specifiek om de BMR-vac- vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 19 cinatie (bof, mazelen en rode hond), welke een levend verzwakt viraal vaccin betreft. Deze wordt volgens het rijksvaccinatieprogramma bij 14 maanden en 9 jaar toegediend. DKTP, HiB, pneumokokken, hepatitis B, meningokokken C en HPV vormen geen probleem, omdat dit dode vaccins betreffen (wel kan de vaccinatie mogelijk minder effectief zijn). Praktisch betekent dit dat, indien er geen spoed is, bij het SEGA de behandeling tot na het negende jaar wordt uitgesteld. AML treedt over het algemeen pas op na de laatste BMR-vaccinatie op 9-jarige leeftijd. Hoe zit het met risico's voor de vruchtbaarheid? Mannen dienen bij een kinderwens een half jaar te stoppen met everolimus. Zij worden azoösperm door de everolimus, maar er ontstaan ook afwijkende spermatozoën, wat een verhoogde kans geeft op aangeboren afwijkingen. Vrouwen dienen ook een half jaar gestopt te zijn met everolimus indien er een zwangerschapswens is of voordat er gestopt wordt met anticonceptiva. Wie moet de controles doen? Controles op bijwerkingen, laboratoriumafwijkingen en het effect dienen plaats te vinden door een internist of kinderarts bekend met TSC. In het geval van een SEGA is ook een (kinder)neuroloog betrokken. Informatie voor de huisarts: de huisarts dient op de hoogte te zijn van de verhoogde kans op infecties en niet-infectieuze pneumonitis. De huisarts dient bij voorkomende klachten contact op te kunnen nemen met de behandelend kinderarts of internist. Ook de apotheker dient geïnformeerd te worden, omdat de medicatie via het ziekenhuis verstrekt wordt en de apotheek soms de informatie over dit medicijn niet in het systeem heeft staan. 20 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 3.2 Interne afwijkingen 3.2.1 Nieren In de nieren kunnen bij TSC angiomyolipomen (AML), cysten en veel minder frequent niercelcarcinomen ontstaan. AML's zijn (goedaardige) hamartomen bestaande vol 116 - nr. 1 - maart 2015 uit bloedvaten, glad spierweefsel en vetweefsel. Meestal zijn AML's asymptomatisch, maar bloedingen in een AML kunnen letaal zijn of leiden tot verlies van de nierfunctie (1-3% van alle dialysepatiënten heeft TSC, soms in combinatie met congenitale niercysten). TSCpatiënten hebben in 40-80% van de gevallen AML; deze zijn dan multipel en meestal bilateraal. AML's kunnen ook los van TSC voorkomen. Pijn en bloed plassen zijn veelal de eerste symptomen van een bloeding, waarna zo snel mogelijk contact met het ziekenhuis moet worden opgenomen. 88 AML's komen minder voor bij jonge patiënten onder de 10 jaar. Vooral grote AML's (afhankelijk van de onderzoeken >3 cm of >4 cm) met behandelindicatie, komen meer voor vanaf de tweede en derde decade. In een recent onderzoek bij 166 patiënten kwamen AML's voor bij 61%, cystes bij 28% en niercelcarcinoom bij 2,6%. Deze getallen zijn vergelijkbaar met eerdere onderzoeken, daterend uit periodes waarin minder beeldvorming plaatsvond. 89 Polycysteuze nierziekte komt voor bij 3-5% van de mensen met TSC. Waarschijnlijk is dit een uiting van een 'continuous gene' syndroom, want het autosomaal dominante volwassen polycysteuze nierziekte-gen (APKD-gen) is naast het TSC2-gen gelegen. APKD geeft op den duur verlies van normaal nierweefsel, met eveneens een risico op hypertensie en nierinsufficiëntie. 90 Follow-up diagnostiek (zie Bijlage 2) De beeldvorming kan zowel plaatsvinden middels MRI, CT als echografie. Er wordt gekozen voor follow-up middels echografie, omdat dit geen stralenbelasting heeft en goed het vetgehalte in de tumor aan kan tonen (zie paragraaf 3.8.5 over de radiologische aspecten). De echo dient elke 2-3 jaar plaats te vinden bij patiënten bij wie geen afwijkingen worden gezien. Bij de aanwezigheid van AML's of cysten wordt jaarlijks een echo geadviseerd. Bij niet-echogenieke patiënten dient een MRI van de nieren of CT-scan met en zonder contrast te worden vervaardigd. Zie voor overige indicaties voor een MRI ook paragraaf 3.8.6. Het niercelcarcinoom kan optreden in de eerste 4 decaden (gemiddelde leeftijd 23 jaar). 91 De prognose van niercelcarcinomen bij TSC-patiënten lijkt beter te zijn dan bij patiënten met een sporadisch niercelcarcinoom. Onderscheid tussen AML en niercelcarcinomen vindt plaats op basis van vetgehalte op de beeldvorming. AML bij TSC-patiënten zijn echter vaker dan bij andere patiënten vetarm. Als er twijfel is over onderscheid tussen de twee is groei van meer dan 0,5 cm/jaar een goede aanwijzing voor een niercelcarcinoom en rechtvaardigt dit een naaldbiopt (middels 'sheath'-technologie) of Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie een open biopt. 92 Jaarlijkse controle van de nierfunctie, bloeddruk en urine op proteïnurie bij patiënten met AML is noodzakelijk. Behandeling Zie voor een overzicht van de behandeling ook Figuur 3 en de SmPC-tekst met productinformatie over everolimus. Embolisatie is noodzakelijk als er actieve of recente bloedingen zijn. Vaak zijn er meerdere procedures nodig. De afname in grootte van het AML is vaak beperkt. 93 Bij embolisatie kan een post-embolisatiesyndroom optreden dat wordt gekenmerkt door malaise, koorts en pijn. Dit wordt veroorzaakt door necrotisch weefsel retroperitoneaal. Profylactische steroïden kunnen dit waarschijnlijk voorkomen. Geadviseerd wordt om voor aanvang van embolisatie 250 mg/m 2 methylprednisolon (maximaal 260 mg) toe te dienen en de eerste dag postoperatief 2 mg/kg/dag (maximaal 60 mg/dag) verdeeld over 3 doses. Dit wordt in 14 dagen afgebouwd. 94 MTORC1-remmers zijn effectief bij de behandeling van AML. Recentelijk zijn de resultaten bekend geworden van de EXIST-2-studie, waarin het effect van everolimus op AML werd onderzocht. Het betreft een placebogecontroleerde dubbelblinde studie, waarbij 118 patiënten met AML >3 cm behandeld zijn: 79 patiënten met everolimus 10 mg en 39 patiënten met placebo. Vijfenvijftig procent versus 0% had >50% reductie in de somscore van de volumes van het AML na 24 weken behandeling. Daarnaast had 80% van de patiënten in de everolimus-groep 30% reductie in het AML-volume versus 3% in de placebogroep. 80 Vroege diagnostiek en daarmee de mogelijkheid van tijdige behandeling kan tot het behoud van de nierfunctie leiden. Bij asymptomatisch groeiende AML met een diameter >3 cm is behandeling met een mTORC1remmer de meest effectieve eerstelijnstherapie op de korte termijn. 79,80,95,96 Alleen everolimus is geregistreerd voor de behandeling van AML in Nederland. Everolimus is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met renaal AML, geassocieerd met TSC die een risico hebben op complicaties (gebaseerd op factoren zoals grootte van de tumor, aanwezigheid van een aneurysma of aanwezigheid van meerdere of bilaterale tumoren), maar bij wie onmiddellijke chirurgie niet noodzakelijk is. Een AML <3 cm dient vervolgd te worden met een interval afhankelijk van de groeisnelheid, tenzij er risicofactoren zijn die de kans op een bloeding (aneurysmata, multipliciteit en bilaterale AML's) groter maken. Er is discussie over de behandeling van eerste keus bij een solitaire niet-symptomatische AML >3 cm. Er is nog geen literatuur die deze behandelingen direct vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 21 1. Radiologisch bewezen AML, bij patiënten ouder dan 18 jaar. 2. Acute nierbloedingen vragen om snel ingrijpen, zie punt 9. 3. Is de grootste laesie groter of kleiner dan 3 cm? 4. Risicofactoren voor complicaties van AML: verhoogd bij aanwezige aneurysmata (kans op bloeden), multipele/bilaterale AML. 5. Andere verschijnselen van TSC, die op zich een indicatie zijn voor everolimus. Bij SEGA is de behandeling met everolimus bewezen effectief (niveau 1). Ook op angiofibromen en onbehandelbare epilepsie heeft everolimus mogelijk een effect (niveau 3) Overweeg of dit een reden is om te kiezen voor everolimus. 6. Solitaire laesie? 7. Andere verschijnselen: zie punt 5. 8. Overweeg embolisatie. Zie ook de tekst. Bij een solitaire AML >3 cm kan embolisatie overwogen worden i.p.v. everolimus. 9. Embolisatie. Bij een acute bloeding is embolisatie altijd de eerste keus. Na acute embolisatie i.v.m. bloeding kan nog everolimus volgen. 10. Everolimus-behandeling 10 mg per dag (zie ook SmPC-tekst van everolimus). 11. 'Wait and scan'-beleid. Echo nieren met vaste intervallen. Eenmaal per jaar bij vrouwen van 18 tot 40 jaar. met elkaar vergelijkt. Bij embolisatie is er een grote kans op het terugkeren van de laesie en vaak leidt embolisatie tot een slechts geringe afname van het AML. In de EXIST-2-studie wordt bij 1 op de 2 patiënten een tweede behandeling uitgevoerd en is er bij 1 op de 3 een complicatie van de embolisatie. Het betreft daar echter complexe AML's (tertiair centrum) en vaak meerdere AML's. Bij het gebruik van everolimus zal dit levenslang gebruikt moeten worden. De kans op bijwerkingen en het niet bekend zijn van de langetermijneffecten zijn een nadeel hiervan. De commissie adviseert bij een enkelvoudig AML >3 cm een embolisatie te overwegen en dit te overleggen met een in TSC gespecialiseerde nefroloog. Bij een acuut bloedend AML is embolisatie de eerste keuze. 97 Mocht dit niet afdoende zijn en/ of is de patiënt hemodynamisch instabiel, dan kan in zeldzame gevallen een operatieve partiële nierresectie of een nefrectomie overwogen worden. Bij multipele grote (>3 cm) groeiende AML is gebruik van everolimus geïndiceerd in een dosering van 10 mg per dag. Bij sommige bijwerkingen wordt aangeraden de everolimus in dosis te reduceren of te stoppen (zie SmPC-tekst van everolimus). Bij hypertensie dient behandeld te worden met een RAAS-remmer. Bij behandeling met een mTORC1-remmer dienen ACE-remmers vermeden te worden, gezien de verhoogde incidentie van angiooedeem bij de combinatie van de 2 middelen. 98 Of dit geldt voor angiotensinereceptorblokkers in combinatie met mTORC1-remmers is overigens onbekend. In zeldzame gevallen is AML dermate compromitterend 22 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 116 - nr. 1 - maart 2015 voor de nierfunctie dat nierfunctievervangende therapie noodzakelijk is. Patiënten dienen (conform de richtlijn Chronische nierschade) doorverwezen te worden naar een nefroloog voor voorbereiding op nierfunctievervangende therapie bij een GFR van <30 ml/min. Soms is niertransplantatie noodzakelijk. Bij niertransplantatie bij niet-TSC-patiënten worden ook mTORC1-remmers toegepast ter voorkoming van afstoting. Dat verdient bij TSC-patiënten uiteraard ook de voorkeur. De dosering van mTORC1-remmers bij niertransplantatie is aanmerkelijk lager. Er wordt gedoseerd op dalspiegels. De doseringen komen tussen de 1,5 en 4 mg per dag uit voor adequate immuunsuppressie; of dit genoeg is voor een wezenlijk effect op de grootte van het AML is onzeker. In verschillende casereports worden wel gunstige effecten op huidlaesies en epilepsie gerapporteerd bij TSC-patiënten behandeld met sirolimus met voor niertransplantatie normale dalspiegels. 99,100 In een aantal gevallen is de grootte van de nier met AML dermate groot dat volumereductie bijvoorbeeld door nefrectomie nodig is om transplantatie te faciliteren. Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 3.2.2 Lever Leverhamartomen (in dit geval angiomyolipomen; AML) leiden meestal niet tot klachten en worden vaak bij toeval gevonden (meestal echografisch of post mortem), bij 23,5% van de TSC-kinderen (n=51) en vaker bij meisjes. 101 MRI- of CT-scan met contrast differentieert met andere tumoren. Follow-up is niet noodzakelijk, ook niet als een AML is gevonden. Een enkele keer leiden de hamartomen wel tot problemen, maar dit is uiterst zeldzaam. Eenmaal is een levertransplantatie beschreven wegens multipele zeer grote hamartomen die de leverfunctie beperkten. 102 vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 23 3.2.3 Longen Lymfangioleiomyomatosis (LAM) treedt bijna alleen bij jonge vrouwen (boven 18 jaar) met TSC op. Dyspneu, spontane pneumothorax, chylothorax en hoesten zijn de klinische verschijnselen. Milde verschijnselen kunnen gemakkelijk geduid worden als astma. De thoraxfoto kan normaal zijn of toont diffuse interstitiële infiltratie, longcysten of een pneumothorax. Bij TSC-patiënten is LAM altijd geassocieerd met het voorkomen van AML in de nieren of elders. Naast LAM hebben mensen met TSC een verhoogd risico op multifocale micronodulaire pneumocysten-hyperplasie en heldercellige tumoren van de longen. 90 Follow-up diagnostiek (zie Bijlage 2) Bij volwassen vrouwen zonder aangetoonde LAM wordt het maken van een CT-thorax elke 5-10 jaar geadviseerd. Uiteindelijk krijgt vrijwel iedere vrouwelijke TSC-patiënt LAM. 103 Behandeling Behandeling met de mTORC1-remmer sirolimus kan gebruikt worden om de ziekte te stabiliseren of om de longfunctie, kwaliteit van leven of de functionele status te verbeteren of te stabiliseren. 78,95,96 Dit middel is hiervoor in Nederland echter niet geregistreerd. 24 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 3.2.4 Hart Rhabdomyomen zijn de meest frequente congenitale tumoren van het hart op de kinderleeftijd. Ze verschijnen in week 22-28 intra-uterien. Mogelijk spelen zwangerschapshormonen hierbij een rol. De lokalisatie van de tumoren is intramuraal, vooral in beide ventrikels en het interventriculair septum. Het is bekend dat rhabdomyomen na de geboorte weer kleiner worden en vaak helemaal verdwijnen. 90,104,105 De belangrijkste risico's van de intracardiale tumoren zijn obstructie van de bloedstroom door het hart of hartritmestoornissen. Dit kan dan aanleiding geven tot foetale hydrops (hartfalen) en soms intra-uteriene vruchtdood. 106 Bij ten minste 50-88% van de patiënten met rhabdomyomen is dit geassocieerd met TSC. 106-109 En omgekeerd heeft 40-70% van de kinderen met TSC cardiale rhabdomyomen. De presentatie van rhabdomyomen is zeer wisselend en varieert van symptomatische presentatie intra-uterien tot asymptomatische presentatie bij screening op de kinderleeftijd. De rhabdomyomen kunnen zowel intra-uterien als na de geboorte aanleiding geven tot hartritmestoornissen, zowel tachyals bradyaritmieën. Meestal zijn dit supraventriculaire tachycardieën; ook pre-excitatie (Wolff Parkinson White) is in dit verband gedocumenteerd. Waarschijnlijk speelt lokale compressie van de tumor op het geleidingssysteem hierbij een rol. 110 De cardiale rhabdomyomen bestaan uit niet-ingekapselde clusters van met glycogeen gevulde myocyten. Ze zijn niet maligne en vertonen spontane regressie, snel in de eerste 6 jaren en daarna trager. 90,105 Disfunctie van het myocard of obstructie van de hartkamers komen zelden voor, tenzij er al intra-uterien grote tumoren zijn ontstaan. In dit geval is er sprake van een grote kans op mortaliteit. Follow-up diagnostiek (zie Bijlage 2) Het eerste moment waarop cardiale follow-up ter sprake komt, is als er een rhabdomyoom prenataal wordt ontdekt. Cardiale follow-up is dan tijdens de zwangerschap en perinataal noodzakelijk. De meeste complicaties van het rhabdomyoom komen voor bij neonaten. Bevallen in een centrum met kindercardiologen met bekendheid vol 116 - nr. 1 - maart 2015 met TSC is noodzakelijk. Vooral bij 'outflow'-obstructies dient een goede planning plaats te vinden van het beleid na de bevalling. In de neonatale periode is bij kinderen met een rhabdomyoom controle middels echocardiografie en ECG noodzakelijk. Op het ECG kunnen tekenen van ventrikelhypertrofie worden gezien, die eveneens verdwijnen met regressie van de tumoren. 111 Elk kind met TSC behoort ten minste eenmaal een kindercardiologisch consult inclusief ECG en echocardiografisch onderzoek te krijgen naar de mogelijke aanwezigheid van rhabdomyomen en/of ritmestoornissen. Op indicatie kan een 24-uurs holter-ECG worden verricht. Totdat regressie is aangetoond dient een echo cor (elke 1-3 jaar) en ECG (elke 3-5 jaar) herhaald te worden. Bij symptomatische patiënten dient de follow-up frequenter plaats te vinden. Tot voor kort werd aangenomen dat rhabdomyomen de enige in het hart voorkomende laesies zijn bij TSCpatiënten. Deze vertonen over het algemeen regressie in de jeugd. Bij volwassenen worden echter ook afwijkingen in het hart gevonden, Shaaya et al. vonden op een CT-thorax bij een derde van de patiënten (in een groep van 73 patiënten) vethoudende laesies in het hart. 112 De klinische significantie van deze laesies is niet bekend en follow-up is tot op heden dan ook niet aan te raden. Behandeling Postnatale chirurgische resectie kan worden overwogen bij rhabdomyomen die de hemodynamiek ernstig beïnvloeden of als ze ernstige ritmestoornissen veroorzaken, maar is niet zonder risico. Bij inoperabele patiënten is everolimus met succes ingezet, maar dit betreft slechts een tweetal casuïstische meldingen en is dus geen standaardbehandeling. 113-115 Ritmestoornissen zijn een enkele keer zo ernstig dat een pacemaker of ICD geplaatst dient te worden. Conclusies Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie Zoektermen 3.3 Gynaecologie Cysten in de ovaria komen voor, maar vormen slechts zeer zelden een probleem. Follow-up is niet noodzakelijk. Omdat oestrogenen waarschijnlijk een negatieve invloed op TSC (vooral op LAM) hebben, wordt het gebruik van een oestrogeenhoudende anticonceptiepil ontraden. 116 Vrouwelijke patiënten of hun ouders dienen, voordat patiënten de geslachtsrijpe leeftijd bereiken, hierover voorlichting te krijgen. Een AML bloedt waarschijnlijk vaker tijdens de zwangerschap en partus. 117 Indien er een zwangerschapswens is, dient voorafgaand hieraan diagnostiek naar AML gedaan te worden en dient besloten te worden of behandeling hiervan noodzakelijk is. Het gaat dan om embolisatie en in zeldzame gevallen om partiële resectie. Wordt een patiënt met AML en TSC zwanger, dan is follow-up middels nierfunctie en echografie noodzakelijk. Embolisatie is mogelijk tijdens de zwangerschap. Behandeling met orale mTORC1-remmers is hoogstwaarschijnlijk teratogeen. Vrouwelijke patiënten in de vruchtbare levensfase die deze medicatie gebruiken, dienen te worden voorgelicht over adequate anticonceptie. Het advies is om de behandeling met een orale mTORC1-remmer minimaal 6 maanden voor de conceptie te staken. Als bijwerking van everolimus-gebruik is amenorroe beschreven. Eventuele effecten op de vruchtbaarheid bij langdurig gebruik zijn onbekend. vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 25 3.4 Huid De vele huidafwijkingen die aangetroffen worden bij TSC spelen een grote rol bij het stellen van de diagnose. Zie hiervoor ook de diagnostische criteria (zie Hoofdstuk 2, zie ook het artikel van Northrup voor afbeeldingen of www.huidhuis.nl voor informatie over diagnostiek, behandeling en kwaliteit-van-levenschalen van huidafwijkingen bij TSC). 8 Naast dat huidafwijkingen een rol spelen bij de diagnostiek, kunnen ze ook stigmatiserend zijn door hun locatie en aantal. Angiofibromen (adenoma sebaceum) in het gelaat komen voor bij 80-90% van alle patiënten ouder dan 10 jaar. De afwijkingen bestaan uit rode tot huidkleurige papels, vaak met vaatvorming. Het gebied tussen de neus en de bovenlip blijft gewoonlijk vrij. Meestal ontstaan de papels tussen het derde en vijfde levensjaar. Fibromen kunnen ontstaan langs en onder de nagels: peri- en subunguale fibromen, ook wel Koenense tumoren genoemd. Ook aan het mondslijmvlies kunnen zogenoemde gingivale fibromen voorkomen. Het zijn vast aanvoelende huidkleurige uitgroeisels. Deze kleine tumoren ontstaan bij 20-50% van de patiënten tijdens of na de puberteit. Fibreuze plaques zijn andere huidafwijkingen die men bij TSC kan aantreffen. Het zijn huidkleurige of bruine verheven plaques, meestal op het voorhoofd en/of de hoofdhuid, maar zij kunnen ook elders worden aangetroffen zoals op de oorschelp. Ze ontstaan meestal later dan de angiofibromen. Fibreuze plaques komen waarschijnlijk frequenter voor bij meer ernstig geretardeerde patiënten. Chagrijnplekken worden bij 20-80% van de patiënten met TSC aangetroffen. Meestal bevindt deze afwijking zich op de rug, in het lumbosacrale gebied, en ontstaat vrijwel altijd na het tiende levensjaar. Het is een licht verheven geelbruine, roze of huidkleurige plaque gelijkend op 'peau d'orange'. Hypomelanotische maculae (witte vlekken) zijn de 26 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vroegst en meest frequent voorkomende (80-90% van de patiënten) huidafwijkingen bij TSC. Ze zijn vaak al aanwezig bij de geboorte of ontstaan in de eerste levensweken. 118 Het aantal maculae kan variëren van 1 tot 100. De vorm is vaak duimprintachtig of bladvormig (klassiek: essenblad). Ook kunnen ze zich pretibiaal en op de onderarmen, vooral als 'confetti hypomelanosis' presenteren. Op jonge leeftijd kunnen deze gehypopigmenteerde maculae de enige sleutel tot de diagnose aan de huid vormen. Met behulp van een Woodse lamp worden de hypomelanotische maculae duidelijker zichtbaar. Het wordt aanbevolen om deze techniek te gebruiken. Soms komen 'café-au-lait' maculae voor, lichtbruine ronde tot ovale scherp begrensde maculae tot enige cm in doorsnede. Follow-up diagnostiek (zie Bijlage 2) De patiënt wordt eenmalig bij het stellen van de diagnose onderzocht door een met TSC bekende dermatoloog en later alleen op indicatie doorverwezen. Behandeling Interventie is geïndiceerd bij bloedende, symptomatische of (potentieel) misvormende laesies. In het laatste geval is de mening van het kind, indien het dat kan formuleren, van groot belang. Angiofibromen zijn de meest in het oog springende afwijkingen midden in het gezicht. Er kan een wens bestaan deze te behandelen wegens het stigmatiserende effect dat van de laesies uitgaat. Hiervoor zijn meerdere behandelopties. Mogelijke behandelingen zijn lasertherapie, derma-abrasie, cryochirurgie, curettage, 'chemical peeling', elektrodesiccatie en excisie. Herhaalde behandeling is vaak noodzakelijk en littekens kunnen ontstaan. Er is onvoldoende bewijs welke van de verschillende behandelingen de voorkeur geniet. 119,120 Voor de behandeling van angiofibromen in het gelaat met topicale bereidingen van mTORC1-remmers is enig bewijs. Er zijn verscheidene case reports en caseseries en er is een dubbelblinde placebogecontroleerde studie bij 23 TSC-patiënten uitgevoerd om de veiligheid van sirolimus-zalf of -crème te onderzoeken. Het middel bleek veilig te zijn en geen meetbare concentraties in het bloed te veroorzaken. Als secundaire uitkomstmaat werd gekeken naar het effect op de huidlaesies. Van de 23 patiënten die de studie volbrachten gaf 73% in de behandelgroep een zelf gerapporteerde reductie in huidafwijkingen ten opzichte van 38% in de placebogroep. Dit was geen significant verschil, vermoedelijk door de kleine studiegroep. Het lijkt een veelbelovende behandeling, maar verdere studies zijn nodig om hier een goede uitspraak over te doen. 121,122 Er is geen goed onderscheid vol 116 - nr. 1 - maart 2015 mogelijk tussen alle bovengenoemde behandelopties. Orale toediening van everolimus blijkt effectief op de verschillende huidafwijkingen in de EXIST-1- en EXIST2-studies. 43,80 In de EXIST-2-studie waren er bij 114 van de 117 geïncludeerde patiënten huidafwijkingen. Everolimus resulteerde in een grotere afname in huidlaesies (gemeten met de 'physicians global assesment of clinical condition'-schaal) dan placebo, respectievelijk 26% versus 0% (p=0,002). Gezien de potentiële bijwerkingen, de nog onbekende effecten op de lange termijn en de kosten zijn alleen huidafwijkingen geen goede indicatie voor het voorschrijven van oraal everolimus. Het is ook voor deze indicatie niet geregistreerd. Een positief effect op huidafwijkingen kan een gunstige bijkomstigheid zijn van de behandeling in een ander kader (zoals SEGA of AML). Ofschoon naar topicale mTORC1-remmers nog meer onderzoek dient plaats te vinden, lijkt het echter een veelbelovende behandeling met minder bijwerkingen dan oraal toegediende mTORC1-remmers. De eerste keus lijkt uit te gaan naar behandelingen met topicale mTORC1-remmers, in tweede instantie naar laserexcisie (met name de YAG-laser). Er zijn in verschillende studies met topicale mTORC1remmers (sirolimus-crème 0,003-0,4%) geen systemische bijwerkingen gesignaleerd. Lokale bijwerkingen zijn mild en betreffen een brandend gevoel of droogheid van de huid. Er zijn geen contra-indicaties. De gebruikte concentraties in de verschillende studies verschillen enorm (0,003-0,4%). 121,122 De verschillende concentraties lijken allemaal effectief. In Nederland is 0,01% als crème verkrijgbaar, deze wordt binnenkort vervangen door 0,1% zalf. Eventueel kan ook de sirolimus-drank (1 mg/ml) overwogen worden voor lokale toepassing gecombineerd met een neutrale crème. Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 3.5 Gebit en mondholte Tandafwijkingen bij tubereuze sclerose bestaan uit speldenknop grote glazuurhypoplasieën, de zogenoemde 'dental pits'. 123,124 De grotere putjes zijn met het blote oog te herkennen, de kleinere kunnen met behulp van een 'disclosing solution' (plakverklikker) of Woodse lamp makkelijker gezien worden; het gebruik van een loep kan daarbij handig zijn. Op een tandfilm kan het putje in het glazuur röntgenologisch gezien worden als een 'pinpoint' radiolucentie. Bij geëxtraheerde of gewisselde melkelementen kan licht-/elektronenmicroscopisch onderzoek behulpzaam zijn bij het vaststellen van 'dental pits'. De bij TSC bestaande 'pits' lopen vanaf de glazuurdentitie-grens naar het glazuuroppervlak toe. Macroscopische putjes worden minder frequent gezien in het melkgebit. 123 In het permanente gebit is de incidentie 48-70%. Putjes in het tandglazuur behoren tot de secundaire kenmerken van TSC. In de mondholte kunnen asymptomatische fibromen voorkomen op het tandvlees, het slijmvlies van de lippen, de wangen, het verhemelte en/of de tong. De kleur is roze tot rood. De grootte kan variëren van 0,5-1 cm in diameter. De incidentie is 46%; ze komen alleen bij volwassenen voor. 125 De gingivafibromen bij TSC moeten niet verward worden met de tandvleeszwellingen die ontstaan bij het gebruik van sommige anti-epileptica, met name fenytoïne. Follow-up diagnostiek Na de initiële diagnose is follow-up niet noodzakelijk. Normale controles bij de tandarts zijn afdoende. Patiënten met een verstandelijke beperking of gedragsproblemen die hierdoor niet bij een reguliere tandarts kunnen worden gecontroleerd, dienen te worden verwezen naar een van de centra voor bijzondere tandheelkunde. Behandeling Esthetisch storende 'pits' kunnen worden opgevuld met composietvulmaterialen. Zij veroorzaken slechts zeer zelden cariës. Fibromen die leiden tot een gestoorde mondhygiëne of bloedingen kunnen kaakchirurgisch worden gecorrigeerd. vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 27 3.6 Ogen Oogafwijkingen komen frequent voor bij TSC en zijn een belangrijk diagnostisch criterium. Bij 30-50% van de TSC-patiënten komen retinale hamartomen voor. 126,127 Het is niet zeldzaam dat er meerdere hamartomen bij een patiënt voorkomen. Twee of meer hamartomen vormen een major diagnostisch criterium. In de gewone populatie lijken deze hamartomen zeldzaam te zijn. Er zijn 2 vormen retinale hamartomen: 1) de platte, semi-transparante, niet-verkalkte multipele tumoren in de periferie van het netvlies en 2) de nodulaire, verkalkte tumoren in de achterpool. Deze verheven moerbeiachtige fakomen zijn karakteristiek en liggen vaak in de papil, waar ze lijken op drusen van de papil. Het zijn wit-grijs glinsterende massa's, bedekt met noduli, die cysteus kunnen worden. De netvliesfunctie blijft vaak onaangetast. Of deze 2 typen laesies verschillend zijn of verschillende stadia zijn van één proces, is nog onduidelijk. De fakomen van de retina en de papil ontstaan als echte hamartomen vroeg in het embryonale leven en hun foci zijn aanwezig bij de geboorte. De laesies hebben een beperkte groei gedurende het leven. De oogheelkundige fakomen kunnen in de eerste levensmaanden manifest worden of in de vroege volwassenheid. De meeste retina- en papilfakomen groeien niet of erg langzaam gedurende jaren. Sommige platte, semitransparante laesies kunnen geleidelijk overgaan in verheven, nodulaire verkalkte tumoren gedurende een periode van vele jaren. Irisafwijkingen, waaronder focale stromale depigmentatie en atypische colobomen zijn beschreven, maar komen zelden voor. 128-131 Retinale achromatische spots zijn regio's in de retina met hypopigmentatie. Zij komen voor bij 39% van de TSC-patiënten. 90,127,132 Bij niet-TSC-patiënten komen deze naar schatting voor bij 1:20.000. 133 Zij vormen een minor diagnostisch criterium, maar veroorzaken geen klachten. Voor het risico van gezichtsvelddefecten bij de behandeling met vigabatrine wordt verwezen naar paragraaf 3.1.1 Epilepsie. 28 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie Follow-up diagnostiek (zie Bijlage 2) Oogheelkundige controle bij het vaststellen van de diagnose en (ten minste eenmaal tijdens de puberteit) is geïndiceerd als er bekende laesies zijn, omdat groei van de fakomen kan plaatsvinden. Frequentere controles dienen alleen plaats te vinden op indicatie. Zijn er bij uitgangsonderzoek geen afwijkingen, dan dient followup alleen plaats te vinden bij klachten. Kinderen met mono-oculaire aandoeningen klagen zelden. Als het kind moeilijk te onderzoeken is, dan is het te overwegen af te wachten tot een beter moment of onderzoek onder narcose plaats te laten vinden. Bij kinderen met een verstandelijke beperking dient in het algemeen de visus gecontroleerd te worden om te voorkomen dat visusstoornissen over het hoofd worden gezien. Behandeling Behandeling met vigabatrine kan gezichtsvelddefecten veroorzaken. Zie hiervoor paragraaf 3.1.1. 3.7 Botten Botcystes (falanx), hyperostosis (calvaria) en osteoblastische of osteosclerotische laesies (wervelkolom) komen voor bij TSC. Ze zijn echter niet specifiek voor TSC en komen zelden voor zonder andere TSC-verschijnselen. Om deze reden zijn de botcystes verwijderd uit de huidige diagnostische criteria van 2012. De meeste botlaesies zijn klinisch niet relevant en behoeven over het algemeen geen follow-up. Een uiterst zeldzame complicatie van TSC is het desmoplastische fibroom. Deze is vaak wel snel groeiend en heeft wel behandeling nodig. 3.8 Radiologie De belangrijkste neuroradiologische criteria zijn multipele subependymale noduli (SEN) en multipele corticale tubers met daaronder subcorticaal radiaire migratielijnen van de witte stof, zowel zichtbaar op CT vol 116 - nr. 1 - maart 2015 als MRI. Een ander neuroradiologisch kenmerk is de aanwezigheid van het subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA), welke intraventriculair groeit en voortkomt uit SEN. Verder worden hier de angiomyolipomen (AML) besproken. De uitvoering van follow-up middels radiologie staat beschreven in de voorafgaande hoofdstukken per orgaan. 3.8.1 Subependymale noduli (SEN) De SEN zijn pas na het eerste tot tweede jaar verkalkt en dan vaak pas goed zichtbaar op de CT. De SEN zijn meestal multipel en bilateraal. De grootte varieert van enkele mm tot ongeveer 1 cm; ze zijn in 90% van de gevallen verkalkt. SEN zijn gelokaliseerd in de ventrikelwand, met als voorkeurslokalisatie dichtbij het foramen van Monro. Op MRI is er een variabele signaalintensiteit van de subependymale noduli. De zichtbaarheid wordt bepaald door verkalkingen, gliose, leeftijd en demyelinisatie. De verkalkingen zijn op MRI meestal moeilijk te zien, ook als ze duidelijk zichtbaar zijn op de CT. De beste sequentie is een gradiëntecho, T1- dan wel T2-gewogen opname. SEN zijn op T1-gewogen beelden meestal iso-intens of gering hyperintens ten opzichte van de witte stof en herkenbaar als onregelmatige kleine uitpuilingen van de ventrikelwand. Bij T2gewogen opnames zijn ze hyperintens. De SEN kunnen gering aankleuren na intraveneus toedienen van het MR-contrastmiddel gadolineum. Bij pasgeborenen is de signaalintensiteit van de SEN ook anders, namelijk hypo-intens op T1-gewogen opnames. 3.8.2 Subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA) Het SEGA ontstaat meestal in de eerste 25 jaar van het leven. SEGA is een intraventriculaire tumor, meestal bij het foramen van Monro, maar soms elders. Er kan een geassocieerde obstructieve hydrocefalus aanwezig zijn. De tumor kleurt meestal aan op CT en MRI. Men gaat uit van een SEGA als de laesie groeit of groter is dan 1 cm. De verkalkingen in de tumor zijn meestal heterogeen. De MRI-kenmerken van SEGA zijn heterogeen. Bij volwassenen en oudere kinderen heeft de tumor meestal een andere signaalintensiteit bij alle pulssequenties. In het T1-gewogen beeld is de signaalintensiteit overwegend iso- tot hypo-intens en in het T2-gewogen beeld hyperintens. Sommige tumoren kunnen hypointense regio's hebben in het T2-gewogen beeld ten gevolge van intratumorale bloedingen of intratumorale verkalkingen. Andere hebben slangachtige, lineaire of puntiforme zones van 'signal void' ten gevolge van intratumorale bloedvaten. Het SEGA is een vaatrijke tu- Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie mor, die traag groeit en ten gevolge van zijn lokalisatie geen perifocaal oedeem heeft. De tumor is niet invasief en ondergaat bijna nooit maligne degeneratie. Op MRI is het onderscheid tussen SEN en SEGA niet altijd te maken. Verschillen zijn: 1. SEGA is per definitie >1 cm. 2. SEGA kan een obstructieve hydrocefalus veroorzaken. 3. SEGA heeft dikwijls gedilateerde intratumorale bloedvaten en oude bloedingen. 4. SEGA toont groei ten opzichte van vorige scans. 5. SEGA kleurt meer consistent en sterker aan dan SEN, mits er in beide situaties evenveel contrast is toegediend. 3.8.3 Migratielijnen, corticale en subcorticale tubers Radiaire migratielijnen zijn zeer veelvoorkomende neuro-anatomische afwijkingen bij TSC. Het is dan ook onderdeel van de major criteria (zie paragraaf 2.1 Diagnostische criteria). Vaak ligt er een corticale tuber aan het einde van de migratielijn. Radiaire migratielijnen worden het beste gedetecteerd met behulp van Fluid Attenuation Inversion Recovery (FLAIR) en T2sequenties. Er is een sterke relatie tussen de kliniek (intelligentie, autisme en leeftijd waarop epilepsie ontstaat) en de afwijkingen op de DTI. 134 Het aantal corticale/subcorticale tubers varieert van géén tot tientallen. De voorkeurslokalisatie is supratentorieel, in de cortex, soms uitlopend in de subcorticale witte stof. Ze liggen soms in de diepe witte stof. In de achterste schedelgroeve zijn ze zeldzaam. Tubers kunnen zowel met CT als met MRI worden aangetoond, waarbij MRI echter duidelijk superieur is. 135,136 Tubers zijn op MRI beter zichtbaar wanneer de patiënt ouder dan 2 jaar is en de myelinisatie compleet is. Bij nog niet compleet zijnde myelinisatie kunnen tubers gemist worden. Nieuw gevonden tubers na de leeftijd van 2 jaar betekent dus niet dat ze voor de leeftijd van 2 jaar nog niet aanwezig waren. Bij kinderen zijn de tubers op CT hypodens, gelegen in een verbrede corticale gyrus. De hypodensiteit vermindert met de leeftijd, het percentage verkalkte corticale tubers stijgt met de leeftijd. MRI toont de tubers in een verdikte dysplastische gyrus, die soms omringd lijkt door normale grijze stof. Bij volwassen patiënten ziet men in het T1-gewogen beeld en het IR-beeld de perifere component van de corticale tuber meestal iso-intens met de normale grijze stof, terwijl het centrum hypo-intens is in het T1-gewogen beeld en vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 29 hyperintens in het T2-gewogen beeld. In een T1-gewogen beeld wordt dit voorkomen van een hypo-intense zone omringd door een perifere iso-intense component, beschreven als de 'gyral core'. Waarschijnlijk wordt de signaalintensiteit van het centrum verklaard door de toename van het interstitiële watergehalte wegens verlies van weefsel in afwezigheid van myeline. Ook kan gliose in de diepere corticale laag en subcorticale witte stof meer uitgesproken zijn dan in de oppervlakkige grijze stof. Bij neonaten en jonge kinderen met nietgemyeliniseerde witte stof is de signaalintensiteit van de corticale tubers anders dan bij volwassenen. In het T1-gewogen beeld zijn de laesies hyperintens in vergelijking met de pre-gemyeliniseerde witte stof. In het T2-gewogen beeld zijn ze hypo-intens ten opzichte van pre-gemyeliniseerde witte stof. Dit verschil met volwassenen is waarschijnlijk te wijten aan het grotere watergehalte van de neonatale pre-gemyeliniseerde hersenen. Corticale tubers kunnen aankleuren na toediening van MR-contrast, maar niet zo duidelijk als SEGA's. Verschillende patronen van aankleuring zijn mogelijk: nodulaire aankleuring dan wel bijna-homogene aankleuring. Zeldzaam is een gyraal aankleuringspatroon. 3.8.4 Prenatale MRI Zoals ook al beschreven in paragraaf 2.3 wordt er soms een prenatale MRI vervaardigd. Een prenatale MRI maakt een beter onderscheid tussen de grijze en witte stof dan een echo. Met name over dysplastische laesies kan het meer informatie verschaffen. Er wordt gebruikgemaakt van snelle sequenties zoals de HASTE, zodat moeder en het ongeboren kind niet gesedeerd hoeven te worden. Deze speciale techniek vindt plaats in gespecialiseerde centra met ervaren kinderneuroradiologen, omdat een gedegen kennis van de normale ontwikkeling van het brein noodzakelijk is om de MRI's goed te kunnen beoordelen. 3.8.5 Angiomyolipomen (AML) De hoeksteen van het aantonen van een AML is het aantonen van vet in de laesie. Vet in een niercelcarcinoom is erg zeldzaam. De MRI en echo zijn superieur in het aantonen hiervan ten opzichte van CT. De MRI is moeilijk te gebruiken bij kleine kinderen vanwege het lange stilliggen. Een echo is alleen bruikbaar voor de nieren en niet voor andere organen. Vanwege de afwezigheid van straling en de superioriteit in het aantonen van vetweefsel wordt voor de screening gekozen voor de echo. De echo wordt vervaardigd door een met echografie ervaren radioloog of röntgenlaborant. Indien een AML echografisch niet goed af te grenzen is (en daardoor 30 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie de afmeting niet goed te bepalen is), er twijfel is over onderscheid met een niercelcarcinoom of als ingrijpen wordt overwogen (bij een laesie >2,5 cm om de grootte nauwkeuriger vast te stellen) kan een aanvullende MRI vervaardigd worden. Bij volwassenen is een CT ook een overweging. Bloedingen en necrose bemoeilijken het onderscheid tussen AML en niercelcarcinomen. Daarnaast zijn juist de AML bij TSC vaker arm aan vet en lijken daarmee meer op niercelcarcinomen. Een belangrijk onderscheid is de groei (zie paragraaf 3.2.1). Een ander onderscheid kan in de toekomst waarschijnlijk ook gemaakt worden op basis van het aankleuringspatroon op een 4-fase-CT. Dit is echter alleen nog maar in een niet-geblindeerde kleine studie en niet specifiek bij TSC-patiënten onderzocht. 137 Het is bekend dat AML bij TSC andere eigenschappen heeft. Dit geldt mogelijk ook voor de aankleuring op een 4-fase-CT. vol 116 - nr. 1 - maart 2015 Hoofdstuk 4 Literatuurlijst 1. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Tubereuze sclerose complex. Juli 2007. Te raadplegen via www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/Tubereuzesclerosecomplex/tabid/368/language/nl-NL/Default. aspx 2. Ahlsen G, Gillberg IC, Lindblom R, et al. Tuberous sclerosis in Western Sweden. A population study of cases with early childhood onset. Arch Neurol 1994;51:76-81. 3. O'Callaghan FJ, Shiell AW, Osborne JP, et al. Prevalence of tuberous sclerosis estimated by capture-recapture analysis. Lancet 1998;351:1490. 4. Van Slegtenhorst M, De Hoogt R, Hermans C, et al. Identification of the tuberous sclerosis gene TSC1 on chromosome 9q34. Science 1997;277:805-8. 5. European Chromosome 16 Tuberous Sclerosis Consortium. Identification and characterization of the tuberous sclerosis gene on chromosome 16. Cell 1993;75:1305-15. 6. Long X, Lin Y, Ortiz-Vega S, et al. Rheb binds and regulates the mTOR kinase. Curr Biol 2005;15:702-13. 7. Carson RP, Fu C, Winzenburger P, et al. Deletion of Rictor in neural progenitor cells reveals contributions of mTORC2 signaling to tuberous sclerosis complex. Hum Mol Genet 2013;22:140-52. 8. Northrup H, Krueger DA. Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: recommendations of the 2012 international tuberous sclerosis complex consensus conference. Pediatr Neurol 2013;49:243-54. 9. Hoogeveen-Westerveld M, Ekong R, Povey S, et al. Functional assessment of TSC1 missense variants identified in individuals with tuberous sclerosis complex. Hum Mutat 2012;33:476-9. 10. Hoogeveen-Westerveld M, Ekong R, Povey S, et al. Functional assessment of TSC2 variants identified in individuals with tuberous sclerosis complex. Hum Mutat 2012;34:167-75. 11. Van Eeghen AM, Black ME, Pulsifer MB, et al. Genotype and cognitive phenotype of patients with tuberous sclerosis complex. Eur J Hum Genet 2012;20: 510-5. 12. Ohtahara S, Ohtsuka Y, Yamatogi Y, et al. Prenatal etiologies of West syndrome. Epilepsia 1993;34:716-22. 13. Karvelas G, Lortie A, Scantlebury MH, et al. A retrospective study on aetiology based outcome of infantile spasms. Seizure 2009;18:197-201. 14. Poulat AL, Lesca G, Sanlaville D, et al. A proposed diagnostic approach for infantile spasms based on a spectrum of variable aetiology. Eur J Paediatr Neurol 2014;18:176-82. 15. Osborne JP, Lux AL, Edwards SW, et al. The underlying etiology of infantile spasms (West syndrome): information from the United Kingdom Infantile Spasms Study (UKISS) on contemporary causes and their classification. Epilepsia 2010;51:2168-74. 16. Webb DW, Osborne JP. Non-penetrance in tuberous sclerosis. J Med Genet 1991;28:417-9. 17. Staley BA, Vail EA, Thiele EA. Tuberous sclerosis complex: diagnostic challenges, presenting symptoms, and commonly missed signs. Pediatrics 2011;127:e117-25. 18. Datta AN, Hahn CD, Sahin M. Clinical presentation and diagnosis of tuberous sclerosis complex in infancy. J Child Neurol 2008;23:268-73. Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 19. Muhler MR, Rake A, Schwabe M, et al. Value of fetal cerebral MRI in sonographically proven cardiac rhabdomyoma. Pediatr Radiol 2007;37:467-74. 20. Curatolo P, Bombardieri R, Jozwiak S. Tuberous sclerosis. Lancet 2008; 372:657-68. 21. Chu-Shore CJ, Major P, Camposano S, et al. The natural history of epilepsy in tuberous sclerosis complex. Epilepsia 2010;51:1236-41. 22. Curatolo P, Seri S, Verdecchia M, et al. Infantile spasms in tuberous sclerosis complex. Brain Dev 2001;23:502-7. 23. Jozwiak S, Kotulska K, Domanska-Pakiela D, et al. Antiepileptic treatment before the onset of seizures reduces epilepsy severity and risk of mental retardation in infants with tuberous sclerosis complex. Eur J Paediatr Neurol 2011;15:424-31. 24. Bombardieri R, Pinci M, Moavero R, et al. Early control of seizures improves long-term outcome in children with tuberous sclerosis complex. Eur J Paediatr Neurol 2010;14:146-9. 25. Jansen FE, Vincken KL, Algra A, et al. Cognitive impairment in tuberous sclerosis complex is a multifactorial condition. Neurology 2008;70:916-23. 26. Curatolo P, Jozwiak S, Nabbout R. Management of epilepsy associated with tuberous sclerosis complex (TSC): clinical recommendations. Eur J Paediatr Neurol 2012;16:582-6. 27. Hancock E, Osborne JP. Vigabatrin in the treatment of infantile spasms in tuberous sclerosis: literature review. J Child Neurol 1999;14:71-4. 28. Curatolo P, Bombardieri R, Cerminara C. Current management for epilepsy in tuberous sclerosis complex. Curr Opin Neurol 2006;19:119-23. 29. Curatolo P, Verdecchia M, Bombardieri R. Vigabatrin for tuberous sclerosis complex. Brain Dev 2001;23:649-53. 30. Hancock EC, Osborne JP, Edwards SW. Treatment of infantile spasms. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001770. 31. Willmore LJ, Abelson MB, Ben-Menachem E, et al. Vigabatrin: 2008 update. Epilepsia 2009;50:163-73. 32. Kinirons P, Cavalleri GL, O'Rourke D, et al. Vigabatrin retinopathy in an Irish cohort: lack of correlation with dose. Epilepsia 2006;47:311-7. 33. Jammoul F, Wang Q, Nabbout R, et al. Taurine deficiency is a cause of vigabatrin-induced retinal phototoxicity. Ann Neurol 2009;65:98-107. 34. Connolly MB, Hendson G, Steinbok P. Tuberous sclerosis complex: a review of the management of epilepsy with emphasis on surgical aspects. Childs Nerv Syst 2006;22:896-908. 35. Weiner HL, Ferraris N, LaJoie J, et al. Epilepsy surgery for children with tuberous sclerosis complex. J Child Neurol 2004;19:687-9. 36. Koh S, Jayakar P, Dunoyer C, et al. Epilepsy surgery in children with tuberous sclerosis complex: presurgical evaluation and outcome. Epilepsia 2000;41: 1206-13. 37. Jansen FE, Van Huffelen AC, Algra A, et al. Epilepsy surgery in tuberous sclerosis: a systematic review. Epilepsia 2007;48:1477-84. 38. Kossoff EH, Thiele EA, Pfeifer HH, et al. Tuberous sclerosis complex and the ketogenic diet. Epilepsia 2005;46:1684-6. 39. Coppola G, Klepper J, Ammendola E, et al. The effects of the ketogenic diet in refractory partial seizures with reference to tuberous sclerosis. Eur J Paediatr Neurol 2006;10:148-51. vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 31 40. Larson AM, Pfeifer HH, Thiele EA. Low glycemic index treatment for epilepsy in tuberous sclerosis complex. Epilepsy Res 2012;99:180-2. 41. Elliott RE, Carlson C, Kalhorn SP, et al. Refractory epilepsy in tuberous sclerosis: vagus nerve stimulation with or without subsequent resective surgery. Epilepsy Behav 2009;16:454-60. 42. Zamponi N, Petrelli C, Passamonti C, et al. Vagus nerve stimulation for refractory epilepsy in tuberous sclerosis. Pediatr Neurol 2010;43:29-34. 43. Franz DN, Belousova E, Sparagana S, et al. Efficacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2013;381:125-32. 44. Krueger DA, Care MM, Holland K, et al. Everolimus for subependymal giantcell astrocytomas in tuberous sclerosis. N Engl J Med 2010;363:1801-11. 45. Krueger DA, Wilfong AA, Holland-Bouley K, et al. Everolimus treatment of refractory epilepsy in tuberous sclerosis complex. Ann Neurol 2013;74:679-87. 46. Hunt A. Tuberous sclerosis: a survey of 97 cases. I: Seizures, pertussis immunisation and handicap. Dev Med Child Neurol 1983;25:346-9. 47. Gale JL, Thapa PB, Wassilak SG, et al. Risk of serious acute neurological illness after immunization with diphtheria-tetanus-pertussis vaccine. A populationbased case-control study. JAMA 1994;271:37-41. 48. Griffin MR, Ray WA, Mortimer EA, et al. Risk of seizures and encephalopathy after immunization with the diphtheria-tetanus-pertussis vaccine. JAMA 1990;263:1641-5. 49. Jozwiak S, Goodman M, Lamm SH. Poor mental development in patients with tuberous sclerosis complex: clinical risk factors. Arch Neurol 1998;55:379-84. 50. Cherry JD. 'Pertussis vaccine encephalopathy': it is time to recognize it as the myth that it is. JAMA 1990;263:1679-80. 51. Prather P, De Vries PJ. Behavioral and cognitive aspects of tuberous sclerosis complex. J Child Neurol 2004;19:666-74. 52. Ferguson AP, McKinlay IA, Hunt A. Care of adolescents with severe learning disability from tuberous sclerosis. Dev Med Child Neurol 2002;44:256-62. 53. Hunt A. Tuberous sclerosis: a survey of 97 cases. III: Family aspects. Dev Med Child Neurol 1983;25:353-7. 54. Joinson C, O'Callaghan FJ, Osborne JP, et al. Learning disability and epilepsy in an epidemiological sample of individuals with tuberous sclerosis complex. Psychol Med 2003;33:335-44. 55. Bolton PF, Park RJ, Higgins JN, et al. Neuro-epileptic determinants of autism spectrum disorders in tuberous sclerosis complex. Brain 2002;125:1247-55. 56. Thiele EA. Managing epilepsy in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol 2004;19:680-6. 57. Hunt A. Development, behaviour and seizures in 300 cases of tuberous sclerosis. J Intellect Disabil Res 1993;37:41-51. 58. O'Callaghan FJ, Clarke AA, Hancock E, et al. Use of melatonin to treat sleep disorders in tuberous sclerosis. Dev Med Child Neurol 1999;41:123-6. 59. Hancock E, O'Callaghan F, Osborne JP. Effect of melatonin dosage on sleep disorder in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol 2005;20:78-80. 60. Braam W, Smits MG, Didden R, et al. Exogenous melatonin for sleep problems in individuals with intellectual disability: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2009;51:340-9. 61. Hunt A, Shepherd C. A prevalence study of autism in tuberous sclerosis. J Autism Dev Disord 1993;23:323-39. 32 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 62. Smalley SL, McCracken J, Tanguay P. Autism, affective disorders, and social phobia. Am J Med Genet 1995;60:19-26. 63. Kwiatkowski DJ, Whittemore VH, Thiele EA, editors. Tuberous Sclerosis Complex: Genes, Clinical Features, and Therapeutics. Weinheim, Germany: Wiley-Blackwell; 2010 64. Leclezio L, Jansen A, Whittemore VH, et al. Pilot Validation of the Tuberous Sclerosis-Associated Neuropsychiatric Disorders (TAND) Checklist. Pediatr Neurol 2015;52:16-24. 65. De Vries PJ, Whittemore VH, Leclezio L, Byars AW, et al. Tuberous Sclerosis Associated Neuropsychiatric Disorders (TAND) and the TAND Checklist. Pediatr Neurol 2015;52:25-35. 66. Sahin M. Targeted treatment trials for tuberous sclerosis and autism: no longer a dream. Curr Opin Neurobiol 2012;22:895-901. 67. Borkowska J, Schwartz RA, Kotulska K, et al. Tuberous sclerosis complex: tumors and tumorigenesis. Int J Dermatol 2010;50:13-20. 68. Sun P, Kohrman M, Liu J, et al. Outcomes of resecting subependymal giant cell astrocytoma (SEGA) among patients with SEGA-related tuberous sclerosis complex: a national claims database analysis. Curr Med Res Opin 2012;28: 657-63. 69. Roszkowski M, Drabik K, Barszcz S, et al. Surgical treatment of intraventricular tumors associated with tuberous sclerosis. Childs Nerv Syst 1995;11:335-9. 70. Roth J, Roach ES, Bartels U, et al. Subependymal giant cell astrocytoma: diagnosis, screening, and treatment. Recommendations from the International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference 2012. Pediatr Neurol 2013;49:439-44. 71. Goh S, Butler W, Thiele EA. Subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis complex. Neurology 2004;63:1457-61. 72. Roach ES, Gomez MR, Northrup H. Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J Child Neurol 1998;13:624-8. 73. de Ribaupierre S, Dorfmuller G, Bulteau C, et al. Subependymal giant-cell astrocytomas in pediatric tuberous sclerosis disease: when should we operate? Neurosurgery 2007;60:83-9; discussion 9-90. 74. Moavero R, Pinci M, Bombardieri R, et al. The management of subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis: a clinician's perspective. Childs Nerv Syst 2011;27:1203-10. 75. Berhouma M. Management of subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis complex: the neurosurgeon's perspective. World J Pediatr 2010;6: 103-10. 76. Krueger DA, Care MM, Agricola K, et al. Everolimus long-term safety and efficacy in subependymal giant cell astrocytoma. Neurology 2013;80:574-80. 77. Franz DN, Leonard J, Tudor C, et al. Rapamycin causes regression of astrocytomas in tuberous sclerosis complex. Ann Neurol 2006;59:490-8. 78. McCormack FX, Inoue Y, Moss J, et al. Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 2011;364:1595-606. 79. Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, et al. Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 2008;358:140-51. 80. Bissler JJ, Kingswood JC, Radzikowska E, et al. Everolimus for angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis complex or sporadic lymphangioleiomyomatosis (EXIST-2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2013;381:817-24. vol 116 - nr. 1 - maart 2015 81. Sun P, Krueger D, Liu J, et al. Surgical resection of subependymal giant cell astrocytomas (SEGAs) and changes in SEGA-related conditions: a US national claims database study. Curr Med Res Opin 2012;28:651-6. 82. Amin S, Carter M, Edwards RJ, et al. The outcome of surgical management of subependymal giant cell astrocytoma in tuberous sclerosis complex. Eur J Paediatr Neurol 2013;17:36-44. 83. Jozwiak S, Nabbout R, Curatolo P. Management of subependymal giant cell astrocytoma (SEGA) associated with tuberous sclerosis complex (TSC): Clinical recommendations. Eur J Paediatr Neurol 2013;17:348-52. 84. Teng CF, Wu HC, Tsai HW, et al. Novel feedback inhibition of surface antigen synthesis by mammalian target of rapamycin (mTOR) signal and its implication for hepatitis B virus tumorigenesis and therapy. Hepatology 2011;54:1199-207. 85. Mizuno S, Yamagishi Y, Ebinuma H, et al. Progressive liver failure induced by everolimus for renal cell carcinoma in a 58-year-old male hepatitis B virus carrier. Clin J Gastroenterol 2013;6:188-92. 86. Sezgin Goksu S, Bilal S, Coskun HS. Hepatitis B reactivation related to everolimus. World J Hepatol 2013;27;5:43-5. 87. Pilotte AP, Hohos MB, Polson KM, et al. Managing stomatitis in patients treated with Mammalian target of rapamycin inhibitors Clin J Oncol Nurs 2011;15:E83-9. 88. Van Baal JG, Smits NJ, Keeman JN, et al. The evolution of renal angiomyolipomas in patients with tuberous sclerosis. J Urol 1994;152:35-8. 89. Wataya-Kaneda M, Tanaka M, Hamasaki T, et al. Trends in the prevalence of tuberous sclerosis complex manifestations: an epidemiological study of 166 Japanese patients. PLoS One 2013;8:e63910. 90. Franz DN. Non-neurologic manifestations of tuberous sclerosis complex. J Child Neurol 2004;19:690-8. 91. Sampson JR, Patel A, Mee AD. Multifocal renal cell carcinoma in sibs from a chromosome 9 linked (TSC1) tuberous sclerosis family. J Med Genet 1995;32:848-50. 92. Patel U, Simpson E, Kingswood JC, et al. Tuberose sclerosis complex: analysis of growth rates aids differentiation of renal cell carcinoma from atypical or minimal-fat-containing angiomyolipoma. Clin Radiol 2005;60:665-73; discussion 3-4. 93. Sooriakumaran P, Gibbs P, Coughlin G, et al. Angiomyolipomata: challenges, solutions, and future prospects based on over 100 cases treated. BJU Int 2009;105:101-6. 94. Bissler JJ, Racadio J, Donnelly LF, et al. Reduction of postembolization syndrome after ablation of renal angiomyolipoma. Am J Kidney Dis 2002;39:966-71. 95. Dabora SL, Franz DN, Ashwal S, et al. Multicenter phase 2 trial of sirolimus for tuberous sclerosis: kidney angiomyolipomas and other tumors regress and VEGF- D levels decrease. PLoS One 2011;6:e23379. 96. Davies DM, De Vries PJ, Johnson SR, et al. Sirolimus therapy for angiomyolipoma in tuberous sclerosis and sporadic lymphangioleiomyomatosis: a phase 2 trial. Clin Cancer Res 2011;17:4071-81. 97. Mourikis D, Chatziioannou A, Antoniou A, et al. Selective arterial embolization in the management of symptomatic renal angiomyolipomas. Eur J Radiol 1999;32:153-9. 98. Duerr M, Glander P, Diekmann F, et al. Increased incidence of angioedema with ACE inhibitors in combination with mTOR inhibitors in kidney transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2013;5:703-8. 99. Haidinger M, Hecking M, Weichhart T, et al. Sirolimus in renal transplant Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie recipients with tuberous sclerosis complex: clinical effectiveness and implications for innate immunity. Transpl Int 2010;23:777-85. 100. Rosado C, Garcia-Cosmes P, Fraile P, et al. Tuberous sclerosis associated with polycystic kidney disease: effects of rapamycin after renal transplantation. Case Rep Transplant 2013;2013:397087. 101. Jozwiak S, Pedich M, Rajszys P, et al. Incidence of hepatic hamartomas in tuberous sclerosis. Arch Dis Child 1992;67:1363-5. 102. Dumortier J, Guillaud O, Walter T, et al. Liver transplantation for multiple angiomyolipomas complicating tuberous sclerosis complex. Gastroenterol Clin Biol 2010;34:494-8. 103. Cudzilo CJ, Szczesniak RD, Brody AS, et al. Lymphangioleiomyomatosis screening in women with tuberous sclerosis. Chest 2013;144:578-85. 104. Fesslova V, Villa L, Rizzuti T, et al. Natural history and long-term outcome of cardiac rhabdomyomas detected prenatally. Prenat Diagn 2004;24:241-8. 105. DiMario FJ Jr, Diana D, Leopold H, et al. Evolution of cardiac rhabdomyoma in tuberous sclerosis complex. Clin Pediatr (Phila) 1996;35:615-9. 106. Harding CO, Pagon RA. Incidence of tuberous sclerosis in patients with cardiac rhabdomyoma. Am J Med Genet 1990;37:443-6. 107. Groves AM, Fagg NL, Cook AC, et al. Cardiac tumours in intrauterine life. Arch Dis Child 1992;67 (10 Spec No):1189-92. 108. Smythe JF, Dyck JD, Smallhorn JF, et al. Natural history of cardiac rhab- domyoma in infancy and childhood. Am J Cardiol 1990;66:1247-9. 109. Yinon Y, Chitayat D, Blaser S, et al. Fetal cardiac tumors: a single-center experience of 40 cases. Prenat Diagn 2010;30:941-9. 110. Mas C, Penny DJ, Menahem S. Pre-excitation syndrome secondary to cardiac rhabdomyomas in tuberous sclerosis. J Paediatr Child Health 2000;36:84-6. 111. Shiono J, Horigome H, Yasui S, et al. Electrocardiographic changes in patients with cardiac rhabdomyomas associated with tuberous sclerosis. Cardiol Young 2003;13:258-63. 112. Shaaya EA, Hirshberg JS, Rabe OT, et al. Cardiac fat-containing lesions are common in tuberous sclerosis complex. Am J Med Genet A 2013;161A:1662-5. 113. Demir HA, Ekici F, Yazal Erdem A, et al. Everolimus: a challenging drug in the treatment of multifocal inoperable cardiac rhabdomyoma. Pediatrics 2012;130:e243-7. 114. Kocabas A, Ekici F, Cetin II, et al. Cardiac rhabdomyomas associated with tuberous sclerosis complex in 11 children: presentation to outcome. Pediatr Hematol Oncol 2013;30:71-9. 115. Tiberio D, Franz DN, Phillips JR. Regression of a cardiac rhabdomyoma in a patient receiving everolimus. Pediatrics 2011;127:e1335-7. 116. Sauter M, Sigl J, Schotten KJ, et al. Association of oestrogen-containing contraceptives with pulmonary lymphangioleiomyomatosis in women with tuberous sclerosis complex - Findings from a survey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2014;19:39-44.. 117. Zapardiel I, Delafuente-Valero J, Bajo-Arenas JM. Renal angiomyolipoma during pregnancy: review of the literature. Gynecol Obstet Invest 2011;72:217-9. 118. Oranje AP, De Waard-van der Spek FB. Handboek kinderdermatologie. Utrecht: De Tijdstroom; 1996. 119. Weiss ET, Geronemus RG. New technique using combined pulsed dye laser and fractional resurfacing for treating facial angiofibromas in tuberous sclerosis. Lasers Surg Med 2010;42:357-60. 120. Weinberger CH, Endrizzi B, Hook KP, et al. Treatment of angiofibromas of vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 33 tuberous sclerosis with 5-aminolevulinic acid blue light photodynamic therapy followed by immediate pulsed dye laser. Dermatol Surg 2009;35:1849-51. 121. Koenig MK, Hebert AA, Roberson J, et al. Topical rapamycin therapy to alleviate the cutaneous manifestations of tuberous sclerosis complex: a doubleblind, randomized, controlled trial to evaluate the safety and efficacy of topically applied rapamycin. Drugs R D 2012;12:121-6. 122. Salido R, Garnacho-Saucedo G, Cuevas-Asencio I, et al. Sustained clinical effectiveness and favorable safety profile of topical sirolimus for tuberous sclerosis - associated facial angiofibroma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;26:1315-8. 123. Sampson JR, Attwood D, Al Mughery AS, Reid JS. Pitted enamel hypoplasia in tuberous sclerosis. Clin Genet 1992;42:50-2. 124. Lygidakis NA, Lindenbaum RH. Pitted enamel hypoplasia in tuberous sclerosis patients and first-degree relatives. Clin Genet 1987;32:216-21. 125. Lygidakis NA, Lindenbaum RH. Oral fibromatosis in tuberous sclerosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;68:725-8. 126. Aronow ME, Nakagawa JA, Gupta A, et al. Tuberous sclerosis complex: genotype/phenotype correlation of retinal findings. Ophthalmology 2012;119: 1917-23. 127. Rowley SA, O'Callaghan FJ, Osborne JP. Ophthalmic manifestations of tuberous sclerosis: a population based study. Br J Ophthalmol 2001;85:420-3. 128. Kranias G, Romano PE. Depigmented iris sector in tuberous sclerosis. Am J Ophthalmol 1977;83:758-9. 34 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 129. Lucchese NJ, Goldberg MF. Iris and fundus pigmentary changes in tuberous sclerosis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1981;18:45-6. 130. Williams R, Taylor D. Tuberous sclerosis. Surv Ophthalmol 1985;30:143-54. 131. Welge-Lussen L, Latta E. [Tuberous sclerosis with megalocornea and coloboma of the iris (author's transl)]. Klin Monbl Augenheilkd 1976;168:557-63. 132. Li LH, Li N, Zhao JY, et al. Findings of perinatal ocular examination performed on 3573, healthy full-term newborns. Br J Ophthalmol 2013;97:588-91. 133. Northrup H, Wheless JW, Bertin TK, et al. Variability of expression in tuberous sclerosis. J Med Genet 1993;30:41-3. 134. Van Eeghen AM, Ortiz-Teran L, Johnson J, et al. The neuroanatomical phenotype of tuberous sclerosis complex: focus on radial migration lines. Neuroradiology 2013;55:1007-14. 135. Inoue Y, Nemoto Y, Murata R, et al. CT and MR imaging of cerebral tuberous sclerosis. Brain Dev 1998;20:209-21. 136. Kalantari BN, Salamon N. Neuroimaging of tuberous sclerosis: spectrum of pathologic findings and frontiers in imaging. AJR Am J Roentgenol 2008;190:W304-9. 137. Pierorazio PM, Hyams ES, Tsai S, et al. Multiphasic enhancement patterns of small renal masses (</=4 cm) on preoperative computed tomography: utility for distinguishing subtypes of renal cell carcinoma, angiomyolipoma, and oncocytoma. Urology 2013;81:1265-71. vol 116 - nr. 1 - maart 2015 Hoofdstuk 5 Bijlagen Bijlage 1. 'Levels of evidence'. Relatie tussen 'Evidence quality for grades of evidence' en niveau van conclusie op basis van kwaliteit van bewijs conform Classificatieschema van CBO. Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 35 Samenvatting van follow-up per orgaansysteem en onderzoek voor de verschillende leeftijdscategorieën. De getallen Bijlage 2. Follow-updiagnostiek. 36 geven het aantal jaren aan dat tussen de onderzoeken dient te zitten. Een X betekent geen follow-up noodzakelijk. Getallen in het ZWART zijn de frequentie Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 116 - nr. 1 - maart 2015 Wat doet de STSN? Stichting Tubereuze Sclerosis Nederland (STSN) STSN is een landelijke, internationaal samenwerkende organisatie van mensen met Tubereuze Sclerose Complex (TSC), hun partners, ouders of verzorgers en familieleden en van bij STSN aangesloten deskundigen. STSN behartigt de belangen van en verleent service en ondersteuning aan alle mensen in Nederland die te maken hebben met TSC en de gevolgen daarvan. STSN stelt zich vooral tot doel de realisatie van een optimale kwaliteit van leven en van zorg voor mensen met TSC, waarbij bovendien de verdere overerving van TSC zoveel mogelijk kan worden voorkomen. Hiertoe zijn nodig goede en volledige informatie, snelle diagnose, tijdige behandeling, zorg op maat en goede, persoonlijke begeleiding en ondersteuning bij het leren omgaan met deze aandoening. STSN vindt verder dat mensen met TSC zoveel als hun aandoening toestaat zelf de regie in eigen hand moeten kunnen houden. STSN tracht haar doelstelling te bereiken door: * Belangenbehartiging * Informatievoorziening * Lotgenotencontact * Samenwerking met relevante personen en organisaties * Stimuleren van concentratie van zorg in landelijk werkzame expertisecentra * Stimuleren van wetenschappelijk onderzoek * Fondsenwerving De kennis die hiervoor nodig is, verkrijgt STSN in de eerste plaats van mensen met TSC, ouders, verzorgers en familieleden en daarnaast van zorgverleners (artsen, gedragsdeskundigen) en van wetenschappelijk onderzoekers. STSN verzamelt en bundelt deze kennis die het fundament vormt voor haar activiteiten. STSN wil de functie van landelijk bekend 'marktplein' vervullen voor mensen met TSC, hun ouders, verzorgers, partners en andere betrokkenen zoals zorgverleners en wetenschappers. Hier ontmoeten zij elkaar en vinden direct betrokkenen informatie en ondersteuning. Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie Belangenbehartiging STSN behartigt de belangen van alle mensen met TSC. Zo staat zij bij zorgaanbieders op de bres voor kwaliteit van zorg door te pleiten voor een gedifferentieerd en goed zorgaanbod dat uitgaat van de vraag van de gebruiker. Aansluitend daaraan streeft STSN in haar contacten met zorgverzekeraars naar een ideaal pakket van verzekerde zorg. Samen met andere patiëntenorganisaties voert STSN een krachtig pleidooi voor de belangen van mensen met TSC. Waar STSN ooit startte met een kleine adviesgroep van medisch specialisten wordt er nu met vele deskundigen op allerlei met name medisch en gedragsgebied samengewerkt in een expertnetwerk. Mede dankzij de initiatieven van STSN is er nu een goede infrastructuur voor TSC in Nederland: DNA-onderzoek naar TSC wordt gedaan bij de afdeling Klinische Genetica van het Erasmus MC in Rotterdam, men kan bij het Sylvia Tóth Centrum (Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht) en het Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC, Rotterdam) terecht voor TSC-diagnostiek en follow-up bij kinderen, er is een speciale polikliniek voor volwassenen met TSC bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht en een landelijk werkzaam Expertiseteam TSC en Gedrag. Ook stimuleert STSN (samen met Stichting Michelle) het medisch onderzoek betreffende TSC. Zo werd er vanaf het eind van de jaren tachtig van de vorige eeuw actieve medewerking verleend aan het onderzoek vanuit de afdeling Klinische Genetica in Rotterdam naar de genetische oorsprong van TSC. Dit leidde tot de lokalisatie van het TSC2-gen in 1993 en het TSC1-gen in 1997. In Rotterdam vindt neurowetenschappelijk onderzoek plaats naar TSC, onder andere met muizenmodellen die de ziekte hebben. Daarnaast stimuleert STSN gezamenlijk Rotterdams en Utrechts onderzoek naar het effect van mTOR-remmers op epilepsie bij jonge kinderen met TSC en op cognitie en gedrag bij oudere kinderen en volwassenen. Het centrum in Utrecht heeft meegewerkt aan een internationale studie van een mTORremmer bij personen met angiomyolipomen. Ook het onderzoek naar gedragsaspecten bij TSC wordt gestimuleerd. Voorbeelden hiervan zijn de publicatie van Hubbeling en Mulder in 2000 en het lopende onderzoek 'TSC vol 116 - nr. 1 - maart 2015 SUPPLEMENT 37 in verschillende levensfasen' (Expertiseteam TSC en Gedrag). Via nationale en internationale contacten wordt getracht deze kennis verder uit te bouwen, hetgeen weer ten goede komt aan de mensen die zijn aangesloten bij STSN. Informatievoorziening STSN geeft voorlichting over de vele aspecten van leven met TSC, zowel aan de mensen die bij STSN zijn aangesloten, als naar buiten. Onder meer gebeurt dit in goed leesbare brochures, filmpjes, een eigen tijdschrift (het TSC Contact) en via de website (www.stsn.nl), zodat betrokkenen beter in staat zijn zelfstandig en bewust beslissingen te nemen. Ook informeert STSN systematisch een aantal relevante doelgroepen en instanties om TSC goed op de kaart te zetten en te houden én om de mogelijkheden van STSN te etaleren. Denk bijvoorbeeld aan publicaties in vaktijdschriften, links met websites, affiches of gerichte mailings. Denk aan kinderartsen, artsen verstandelijk gehandicapten, neurologen, huisartsen, gedragswetenschappers, enz. Ook wordt actief gebruikgemaakt van facebook en twitter. STSN organiseert bij elk lustrum samen met het expertnetwerk een wetenschappelijk symposium over TSC. Lotgenotencontact STSN organiseert contacten met lotgenoten om onder deskundige begeleiding van elkaars ervaringen te leren. Dit gebeurt op verschillende manieren. Op de eerste plaats is er jaarlijks een grote landelijke contactdag voor alle STSN'ers. Hier worden naast presentaties en 'wandelgangen' ook workshops en gespreksgroepen gehouden. Hoewel nieuwkomers hier vaak nog tegenop zien, wordt de dag uiteindelijk als een feest van herkenning ervaren. Ook is er jaarlijks een familiedag. Daarnaast wordt er elk jaar een aantal kleinere bijeenkomsten gehouden; soms rond een bepaald thema, soms rond een bepaalde leeftijdsgroep (bijvoorbeeld ouders met jonge kinderen met TSC; of jongvolwassenen met TSC) of rond een probleemgebied. Dit alles onder deskundige begeleiding. Op de website is er een forum voor STSN'ers. Daarnaast fungeert het secretariaat als een telefonische vraagbaak, respectievelijk hulplijn. Samenwerken Samenwerken is voor STSN van groot belang. Zeker omdat TSC een zeldzame ziekte is. Voor haar partners is de STSN een waardevolle organisatie vanwege haar kennis van het omgaan en leven met TSC. STSN zoekt de samenwerking, omdat door de bundeling van krachten meer resultaten kunnen worden geboekt. In samenwerking benutten partners over en weer kennis, ervaring en relaties. Voor wat betreft overstijgende vraagstukken zoals kwaliteits- 38 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie systemen of financiering wordt samengewerkt met organisaties die op deze terreinen actief zijn. Zo werkt STSN samen met Vereniging van Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP), Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad) en Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Organisaties die zich op landelijk niveau richten op de bredere patiëntenbeweging als geheel. Daarnaast wordt samengewerkt met patiëntenorganisaties die actief zijn op verwante terreinen, zoals Epilepsievereniging Nederland, Nierpatiëntenvereniging en Nederlandse Vereniging voor Autisme. STSN zoekt ook de samenwerking met partners zoals zorginstellingen, hulpverleners, zorgverzekeraars en de wetenschappelijke wereld. Zo vervult STSN een rol bij de ontwikkeling van effectieve zorg, medische en sociale begeleiding of de bevordering van betere voorlichting en van wetenschappelijk onderzoek. En dat vereist goede contacten met onder meer de desbetreffende specialisten. De hierboven genoemde faciliteiten als de TSC-poli's en het Expertiseteam TSC en Gedrag zijn rechtstreekse gevolgen van deze aanpak. Stimuleren van concentratie van zorg in landelijk werkzame expertisecentra TSC is een multi-orgaanaandoening. Dat betekent dus per definitie dat samenwerking noodzakelijk is om tot integrale zorg voor TSC-patiënten te komen. Onder het kopje belangenbehartiging werd de infrastructuur voor TSC in Nederland al beschreven. Ook op andere plaatsen wordt TSC-gerelateerd relevant werk gedaan. Jaarlijks belegt STSN een expertmeeting om kennis en ideeën te delen en verdere samenwerking te stimuleren. Stimuleren van wetenschappelijk onderzoek STSN werkt intensief samen met partner Stichting Michelle in het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek naar TSC. Stichting Michelle bevordert en financiert dit onderzoek (www.stichtingmichelle.nl). Fondsenwerving Om de continuïteit en kwaliteit van de door de STSN geboden dienstverlening te garanderen, is fondsenwerving een essentiële activiteit van de STSN. Stichting Tubereuze Sclerosis Nederland (STSN): www.stsn.nl vol 116 - nr. 1 - maart 2015	0.808923	235
<urn:uuid:08ad3b0e-8d36-4fa7-82b9-8ee0be8e4e59>	Eten en drinken Behalve goed poetsen, napoetsen en controle door de tandarts of mondhygiënist, is het belangrijk dat je goed op de voeding van je kind let. Op en tussen de tanden en kiezen ontstaat tandplak: een nauwelijks zichtbaar, plakkerig wit-gelig laagje. De bacteriën in de tandplak zetten suikers (bijvoorbeeld uit snoep, koek, frisdrank en fruit) en zetmeel (bijvoorbeeld uit aardappels, pasta, brood of crackers) in de mond om in zuren. Die zuren veroorzaken gaatjes (cariës) in het gebit. Frisdrank, vruchten(sap) en bijvoorbeeld sportdrank bevatten behalve suikers ook zuren. Deze zuren kunnen het tandglazuur oplossen. Deze vorm van slijtage heet tanderosie. Beperk om gaatjes en tanderosie te voorkomen het aantal eet- en drinkmomenten tot maximaal 7 per dag: 3x een maaltijd en maximaal 4x per dag een tussendoortje. Stimuleer je kind kraanwater te drinken. Ook appelsap is een zuur en suikerrijk tussendoortje Behandeling bij het wisselen Gaatjes in het melkgebit Het meest voorkomende probleem bij het melkgebit zijn gaatjes, ook wel cariës genoemd. Meestal beginnen die in de kiezen. Gaatjes kun je voorkomen door zorgvuldig tandenpoetsen en een verstandig voedings patroon. Ook kun je hiermee beginnende gaatjes stoppen en voorkomen dat een gaatje groter wordt. De tandarts of mondhygiënist zal een passend advies geven over voeding en tandenpoetsen. Gaatjes die toch groter worden, kunnen pijn of ontstekingen veroor zaken. Daardoor kan ook schade ontstaan aan het blijvend gebit. Soms moet de tandarts of mondhygiënist de cariës verwijderen (boren) en de kies vullen. Hij legt jou en je zoon of dochter graag uit waarom hij voor welke aanpak kiest. Het is om verschillende redenen belangrijk dat een gaatje (cariës) in een melkkies of -tand niet groter wordt: * Een gaatje kan leiden tot pijn en ontstekingen. * De melkkies moet nog een tijd functioneren om ruimte vrij te houden voor de kies van het blijvend gebit. * Een ontsteking in het melkgebit kan het blijvend gebit aantasten. Sealen Kiezen hebben veel groefjes op het kauwvlak. Daarin ontstaat makkelijk tandplak. Niet regelmatig verwijderde tandplak kan gaatjes veroorzaken. Goed poetsen dus! Als de tandarts of mondhygiënist ziet dat er in het kauwvlak een gaatje ontstaat, kan hij besluiten een laagje aan te brengen. Dit heet sealen. Diepe groeven kan hij door het sealen afdichten. Alleen de blijvende kiezen komen normaal gesproken in aanmerking om te sealen. Dit gebeurt meestal kort nadat ze helemaal zijn doorgebroken. Ook gesealde kiezen moet je goed poetsen. Tandenborstel komt niet in de groef Tandenborstel komt wel bij het gesealde oppervlak Extra fluoride Als er gaatjes dreigen te ontstaan, kan de tandarts extra fluoridegebruik adviseren. Zo kan hij adviseren een keer extra de tanden te poetsen of een fluoridemondspoelmiddel te gebruiken. De tandarts kan ook besluiten zelf extra fluoride aan te brengen met behulp van een kwastje of in een lepel. Tandenpoetsen blijft de basis van de gebitsverzorging. Wat te doen bij een ongeval? Door een ongeval kan een tand uitvallen of beschadigen. Neem in zulke situaties direct contact op met je tandarts. Zoek zo snel mogelijk alle losse stukjes of de complete tand op en ga ermee naar de tandarts. Plaats een uitgevallen melktand nóóit terug. Daarmee kun je de nieuwe blijvende tand beschadigen. Houd een uitgevallen tand of een afgebroken stuk tand vochtig, het liefst met melk. Spoel de tand bij voorkeur niet af onder de kraan. Geen melk binnen bereik? Bewaar de tand of het tanddeel dan los in de mond van de ouder/verzorger, bij voorkeur in de ruimte tussen de kiezen en de wang. Basisadvies Fluoride 0 en 1 jaar Vanaf het doorbreken van het eerste tandje: 1x per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta. 2, 3 en 4 jaar 2x per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta. 5 jaar en ouder 2x per dag poetsen met fluoridetandpasta voor volwassenen. Je kunt ook tandpasta gebruiken waarop staat 'kinder' of 'junior'. Kijk dan altijd naar de leeftijd die hierbij wordt aangegeven (bijvoorbeeld 5-12 jaar). Als je twijfelt, raadpleeg dan je tandarts of mondhygiënist. Voor alle leeftijden Raadpleeg voor alle andere vormen van fluoridegebruik je tandarts of mondhygiënist. Heb je nog vragen? Neem dan contact op met je tandarts of mondhygiënist. Dit vouwblad is samengesteld door de Redactieraad van het Ivoren Kruis met aanbevelingen van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten en mede mogelijk gemaakt door Oral-B, GlaxoSmithKline en Menzis. Doel van de Vereniging Ivoren Kruis is het bevorderen van mondgezondheid. Meer weten? www.ivorenkruis.nl of download de gratis app GezondeMond © Ivoren Kruis / 2014 140069-18 Wisselen: van melkgebit naar blijvend gebit De meeste kinderen wisselen hun tanden vanaf hun 6 e jaar. De wisselperiode is een heel belangrijke fase in de ontwikkeling van het blijvend gebit. Het doorbreken van de tanden en kiezen van het blijvend gebit gaat volgens een vast patroon (zie tekening). De blijvende tand of kies lost als het ware de wortels van de melktand of -kies op. Hierdoor raakt de melktand of -kies los en valt uit. De blijvende tand of kies komt ervoor in de plaats. Veel kinderen en ouders merken niet dat de eerste blijvende kiezen doorbreken. Dit gebeurt meestal al voordat de voortanden wisselen. Ze breken achter de laatste melkkies door. Hierdoor liggen ze een beetje verscholen. De verzorging van deze kiezen is erg belangrijk. Het glazuur van de pas doorgebroken kies is nog erg poreus en kwetsbaar. Poets de puntjes van de nieuwe kiezen meteen mee zodra ze zijn door gekomen. Rond het 12 e jaar breken, achter de eerste blijvende kiezen, opnieuw blijvende kiezen door. Ook die zijn net na het doorbreken extra gevoelig voor het krijgen van gaatjes. De verstandskiezen zijn de laatste kiezen die doorbreken. Sommige mensen krijgen geen verstandskiezen. Als nieuwe kiezen doorkomen, zwelt vaak het tandvlees op. Dat is normaal. Het kan pijn doen, maar je hoeft niet ongerust te zijn. Verschillen tussen het melkgebit en het blijvend gebit De snijtanden van het blijvend gebit hebben een kartelrand. Melktanden hebben die niet. De kartelrand bestaat uit drie bobbeltjes op het snijvlak. De karteling verdwijnt in de loop van de tijd door natuurlijke slijtage. Een kartelrand Blijvende tanden en kiezen hebben sterker glazuur dan melktanden en -kiezen. Naast de witte melktanden lijken de blijvende voortanden donkerder en/of geler van kleur. Dit is normaal. Poetsen helpt niet om ze lichter van kleur te krijgen. Afwijkingen in de ontwikkeling van het gebit In sommige gevallen verloopt de ontwikkeling van het gebit afwijkend. Je tandarts of mondhygiënist ziet dat tijdens de controle. In overleg zal hij maatregelen nemen. De volgende afwijkende ontwikkelingen vragen om een advies van je behandelaar: * Je kind is bijna 8 jaar en wisselt nog niet. * Er zitten meer dan 6 maanden tussen het wisselen van een tand of kies aan de linker en de rechter kant. * Er komt een nieuwe tand of kies door, maar de melktand of -kies zit nog steeds vast. De nieuwe tand of kies verschijnt dan voor of achter de melktand of -kies. * Je zoon of dochter heeft een langere tijd pijn bij het wisselen dan zijn leeftijdgenoten. Let op: een goede mondhygiëne blijft noodzakelijk, ook als tandenpoetsen pijn doet. Tijdelijk scheve tanden De tanden van het blijvend gebit kunnen enigszins scheef doorbreken. Soms breken veel tanden tegelijk door. Dan lijkt het net alsof er 'teveel' tanden en kiezen in dat kleine mondje zijn gekomen. Dat is niet erg, want de kaak groeit nog even door. Dan komt er dus meer ruimte voor het blijvend gebit. Vaak komt het met de stand van de tanden uiteindelijk vanzelf goed. Verzorging bij het wisselen Duimzuigen Veel peuters zuigen op hun duim, speen of vinger. Sommige kinderen persen hun tong bij het slikken tegen het gehemelte en drukken hem tussen de boven- en ondertanden. Duim-, vinger- of speenzuigen en tongpersen beïnvloeden de stand van de tanden. Probeer je kind het zuigen en tongpersen af te leren. Doe dat vóór het doorbreken van de blijvende voortanden. Zorg voor afleiding of geef je kind iets in handen. Of beloon je kind als het een bepaalde tijd is gestopt. Krijg je verkeerde gewoonten niet afgeleerd? Vraag dan je tandarts of mondhygiënist om advies. Poetsen en napoetsen Meestal willen kinderen al op jonge leeftijd zelf hun tanden poetsen. Dat is prima. Stimuleer dat vooral. Ze doen dit alleen nog niet overal even goed. Poets de tanden bij kinderen totdat ze 10 jaar zijn ten minste 1x per dag na, ook als je kind elektrisch poetst. Oudere kinderen kunnen meestal zelfstandig poetsen. Ook dan kan het geen kwaad als je af en toe controleert of de tanden en kiezen schoon zijn. Tandplakverklikker Gebruik daarvoor bijvoorbeeld tandplakverklikkers. Dat is een rode kleurstof in tabletvorm die tandplak zichtbaar maakt. Je kunt de tabletjes kopen bij de drogist. Levert het (na) poetsen problemen op? Vraag dan advies aan je tandarts of mondhygiënist. Let bij het (na)poetsen op het volgende: * Poets de tanden van kinderen vanaf 5 jaar 2x per dag met fluoridetandpasta voor volwassenen. Je kunt ook tandpasta gebruiken waarop staat 'kinder' of 'junior'. Kijk dan naar de leeftijd die hierbij wordt aan gegeven (bijvoorbeeld 5-12 jaar). * Gebruik een speciale borstel voor de kindermond. Kies een variant met zachte haren en een kleine borstelkop. Druk niet te hard. Vervang de borstel als de haren niet meer op één lijn staan. Zodra kinderen een tandenborstel kunnen vasthouden, kunnen ze ook elektrisch poetsen. Elektrisch poetsen bij kinderen is niet beter, maar sommige kinderen werken beter mee als je een elektrische tandenborstel gebruikt. * Poets in ieder geval 1x per dag na, ook als je kind elektrisch poetst. * Zorg ervoor dat je goed zicht in de mond hebt en er voldoende steun is voor het hoofd van je kind als je (na)poetst. Probeer uit welke poetshouding voor jou het prettigst is. Ga bijvoorbeeld schuin achter je kind staan. Als je met je hand de kin ondersteunt, rust het hoofd tegen je bovenlichaam. Buig een beetje over je kind heen, zodat je goed ziet waar je poetst. Of ga voor je kind staan en laat het met het hoofd bijvoorbeeld tegen de muur rusten. Ondersteun de kin met je ene hand, terwijl je met de andere poetst. Op deze manier kun je goed zien waar je poetst. * Besteed bij het napoetsen extra aandacht aan de doorbrekende achterste kiezen. Plaats de borstel hier dwars op de tandenrij. * Draagt je kind een beugel die niet uit kan? Besteed dan extra veel aandacht aan het (na)poetsen. Tussen de beugel en de tanden en kiezen blijft namelijk makkelijk tandplak zitten. Vraag je tandarts of mond hygiënist hoe je het beste kunt (na)poetsen. * Gaat het tandvlees ondanks een goede poetstechniek bloeden? Raadpleeg dan je tandarts of mondhygiënist. Misschien heeft je kind extra hulpmiddelen nodig.	0.990195	3,833
<urn:uuid:bf968403-58d1-4f98-8422-d64f90a6a777>	Tineke en Richard hebben dubbel pech: Niet alleen kampen ze met verslaving, daarnaast ook nog eens met ADHD. Ze komen elkaar tegen bij de zelfhulpgroep van de Dual Recovery Anonymous (DRA), voor mensen die naast hun verslaving nog een ernstige psychische aandoening hebben. niet goed gaat krijg ik een terugval in gebruik. Op zo'n AA-avond herinner ik mijzelf eraan dat ik rust en kalmte nodig heb om clean te kunnen blijven. En het is een troost dat ik niet de enige ben." W We zitten aan de keukentafel van Tineke (65). Een uurtje geleden waren we nog op de meeting van de AA (Anonieme Alcoholisten), waar Tineke elke dag naar toe gaat uit lijfsbehoud en om sociale redenen: om mensen te ontmoeten. "Ik wilde aan mijn fellows vertellen hoe het met me gaat. Want als het te lang Tekst: Joris Koopman 12 stappen De 12-stappen methode is een 'beproefde' methode van de AA en bestaat inmiddels in vele gedaanten. Ze is gebaseerd op de Rationeel Emotieve Therapie 22 Impulsief januari 2012 Geen ADHD trukendoos Vier jaar geleden verbleef ze enkele maanden in de Schotse kliniek Castle Craig. Sindsdien is ze van haar alcohol- en valiumverslaving af. Dat haar chaotische manier van doen en onrust een label heeft weet ze sinds 1998. In de kliniek werd ze wel aan de inzichten geholpen die haar van de drank, drugs en valium afhielpen. Maar de behandellijn was dat ADHD niet bestond en verslaving hetgeen is dat je leven in de war schopt. "En dan kun je toch geen eerlijke reconstructie van je leven maken", zegt Tineke. "Bovendien is mijn onrust, mijn 'all over the place-gevoel', alleen maar sterker geworden sinds ik droog sta. De last die ik van ADHD heb is erger geworden omdat ik niet meer drink." (RET), die ervan uitgaat dat niet de gebeurtenissen je leven bepalen, maar de bril waarmee je ernaar kijkt; je gedachten en overtuigingen. Waar een gedachtenpatroon eerst uitkwam bij drugs of gokken, kun je door bezoek aan de groepen en Maandagavond, 19.00 uur. We zijn op een bijeenkomst in Amsterdam Oost van de DRA. De deelnemers van deze zelfhulpgroep leven al een tijdje in sobriety, wat betekent dat ze minstens enkele maanden geen alcohol of drugs gebruiken. Daardoor is er nu ruimte in hun leven om hun psychische stoornis aan te pakken. Tineke is hier een vaste gast. We zitten om een tafel en er is een vast format. De voorzitter leest de 12 stappen van DRA voor (zie kader). Dan vertellen de leden over de problemen in hun leven. De DRA is zeker niet exclusief voor ADHD'ers, maar ze vormen wel de grootste groep. Ongeveer de helft van de bezoekers heeft een ADHD-label. Tineke komt hier niet voor de standaard ADHD trukendoos die bij de meeste coaches wordt omgekeerd. Het gaat niet over problemen met structuur of vergeetachtigheid. het werken aan jezelf tot een leven zonder alcohol of drugs komen. De methode werkt voor alle destructieve gedragingen: gokken, werkverslaving, eetstoornissen, drugs, alcoholmisbruik, etc. De eerste 3 stappen gaan over aanvaarding van Meer over haar emotionele leven en depressies. "Wat aan deze tafel wordt gezegd, blijft aan deze tafel", zo sluit de voorzitter af. Daarna gaan de leden samen aan de slag met 'stappenwerk.' Door de 12 stappen uit te schrijven hopen ze hun leven te verbeteren. Waarom niet een behandeling volgen bij een gespecialiseerd ADHD instituut? Tineke: "Ik ben er zelf nooit geweest, maar ik hoor er weinig positieve verhalen over. Bovendien zijn er enorme wacht- hulp en het stoppen met destructief of onverantwoordelijk gedrag. Stap 4 tot 7 vormen de basis voor karakterverandering en aanvaarding van eigen verantwoordelijkheid. De overige stappen leren je om te leven met andere mensen. DRA bezoek. In mijn eigen tempo ben ik herstellende van verslaving en ADHD en er is geen laatste behandeling of einddatum waarop de meetings ophouden. Ze zijn er altijd en ik hoef alleen maar te komen opdagen." Kleine stapjes Net als Tineke bleek Richard (32), naast zijn verslaving aan cocaïne, ook ADHD te hebben. Ook hij bezoekt regelmatig een groep van de lijsten in Amsterdam. Hier loop ik zo naar binnen, zonder mijn verzekeringspasje mee te nemen. Geen gedoe. En de ADHD'ers die ik hier ontmoet, hebben allemaal de zelfde sores achter de rug als ik. We trekken onszelf aan elkaar op. We leren omgaan met onze zwaktes en we bedenken strategieën om ondanks onze 'double trouble' toch gelukkig te zijn. De kwaliteit van mijn leven is enorm toegenomen sinds ik meetings van de AA en Kastje - muur? Combi-behandelingen beginnen te komen Heb je zelf kinderen met verslavingsproblemen of ben je nog geen 24? Bij Jellinek Jeugd (verslavingszorginstelling) in Amsterdam hebben ze sinds kort een combibehandeling. Jellinek voor volwassenen doet mee aan een onderzoek. Elke volwassene die zich aanmeldt met verslavingsproblemen wordt getest op ADHD en krijgt in dat geval een combi-behandeling. Bij Brijder Verslavingszorg is dit ook het geval. januari 2012 Impulsief 23 AA en DRA De AA heeft ruim 200 groepen door het land verspreid. Meer info: www.aa-nederland.nl De DRA heeft nu alleen groepen in Amsterdam en Alkmaar. Uitbreiding ligt in de planning. Meer info: www.zelfhulpverslaving.nl > soorten zelfhulpgroepen > dubbele diagnose Beide organisaties werken uitsluitend met ervaringsdeskundigen en de hulp is gratis. DRA en heeft er veel aan. "Bij het instituut waar ik in behandeling ben voor ADHD voer ik gesprekken en word ik begeleid in medicatie. Maar gedrags- en cognitieve veranderingen doe ik binnen de DRA. Want in het 12- stappenprogramma van de DRA vind ik alle tools om zelf te leren met mijn ADHD om te gaan." Het gaat steeds beter met Richard, maar werken is nog wel een probleem. "Ik bouw mijn leven stapje voor stapje op en pak er steeds een beetje verantwoordelijkheid bij. Ik ben er nog niet. Mijn vrouw heeft een baan en ze gunt me de tijd. Door mijn verslaving en ADHD zorgde ik er voor dat ik voor vrienden in de horeca werkte. Verslaving & ADHD: hoe zit het? Naast je ADHD ook problemen met verslaving? Je bent niet de enige. Een kwart tot de helft van alle ADHD'ers is bekend met verslaving. Andersom blijkt dat 20 tot 30 procent van de verslaafden ook ADHD heeft. Hoe komt dit? Er zijn een aantal oorzaken, die elkaar ook weer versterken: actief bij plezierige activiteiten. Dit systeem werkt bij ADHD minder goed. Je hebt meer prikkels nodig om je lekker te voelen. De meeste drugs en alcohol werken op dit systeem. Maar je hebt wel steeds meer nodig om hetzelfde fijne gevoel te krijgen. 1 het 'dopamine-circuit', ook wel beloningscircuit genoemd, wordt Verslaving en medicatie Kun je verslaafd raken aan methylfenidaat? Ja, als je het snuift. Maar dat moet wel in flinke hoeveelheden om een prettig effect te geven. Zelf last van deze verleiding? Langwerkend methylfenidaat kun je niet snuiven. Atomoxetine (Strattera) en bupropion zijn ook minder riskant. 24 Impulsief januari 2012 2 in het verlengde hiervan: sensatiezucht. Gokken is als activiteit spannend, maar ook de scenes waarin drugs en alcohol gebruikt worden, zijn vaak 'spannend'. 3 impulsiviteit, moeite met jezelf beheersen. Ook dit vindt zijn oorsprong in een tekort aan dopamine, maar nu in de prefrontale cortex, waar planning, tijdsbesef en reflectie zitten. Gevolg: je bezwijkt eerder voor de verleiding Zij accepteerden mijn cocaïnegebruik. Op die manier wil ik echt niet meer werken. Maar ik mis nog het zelfvertrouwen om te gaan solliciteren." De tijd hebben: daarin zit voor Olivier en Tineke de meerwaarde van Dual Recovery Anonymous. "Hier bepaal je zelf het tempo van de vooruitgang. Onze prioriteit ligt bij clean blijven, want teleurstellingen misvormen zich bij verslaafden nog wel eens in terugval in actieve verslaving. Daarom nemen we kleine stapjes. Kleine stapjes worden grotere stapjes en zo komen wij er ook wel. Clean en Sober." n van (bijvoorbeeld) een zoveelste drankje. Ook heb je meer moeite de (negatieve) langetermijngevolgen van je verslaving te overzien. 4 zelfmedicatie. Dit kan zijn: minder chaos in je hoofd (komt ook door de inwerking op het dopaminesysteem). Maar ook gevoelens van somberheid, eenzaamheid of faalangst dempen. Of zorgen dat je beter kunt slapen. Met name cannabis wordt hier waarschijnlijk veel voor gebruikt. 5 opgroeien in een stressvolle omgeving. Veel mensen met ADHD hebben geen veilige en stabiele jeugd gehad (vaak ook een ouder met ADHD, blijkt achteraf). Je gevoeligheid voor verslaving wordt hierdoor nog versterkt. (met dank aan Patricia van Wijngaarden en Rutger Jan van der Gaag)	0.775326	3,595
<urn:uuid:d7598f14-2eec-4cbe-8867-cd8f5cb26aa3>	Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen, Osdorper Ban 7A, 1068 LD Amsterdam T: 020-6673956 F: 020-6675320 E-mail: [email protected] / www.lve.nl Deze informatie krijgt u aangeboden door de LVE via psychologenpraktijk: Voor meer informatie kunt u contact opnemen met bovenstaande praktijk. U kunt ook de website van de LVE raadplegen: www.lve.nl. Bellen met de LVE kan op maandag t/m donderdag van 9.00 tot 13.30 uur. Uw e-mail naar [email protected] beantwoorden wij zo snel mogelijk. Per 1 januari 2014 wordt de GGZ aangeboden in vier echelons: * Zelfhulp * Huisartszorg en praktijkondersteuning (HA + POH) * Generalistische Basis GGZ (GB GGZ) * Gespecialiseerde GGZ (GGGZ) Met deze brief willen wij u informeren over de samenwerking tussen u, de huisarts (HA + POH) en de psycholoog in de GB GGZ (voorheen eerstelijnspsycholoog) binnen deze nieuwe structuur. De huidige eerstelijns GGZ en een deel van de tweedelijns GGZ vormen vanaf 2014 samen de GB GGZ. In het bijbehorende nieuwe vergoedingensysteem in de GB GGZ vervalt de declaratie per consult. Daarvoor in de plaats is er een stelsel met 4 zorgproducten: Kort, Middel, Intensief en Chronisch. Ieder zorgproduct telt een vast aantal minuten, waarbinnen de totale prestatie (intake, diagnose, behandeling, overleg huisarts, consultatie, e-health, etc.) dient plaats te vinden. Afhankelijk van de zwaarte van de zorgvraag wordt de cliënt binnen een van deze vier producten behandeld. Ook patiënten met stabiele chronische problemen kunnen dus binnen de basis GGZ worden behandeld. Naast deze 4 producten is er nog het Transitieproduct, bedoeld voor overgangssituaties zoals van 2013 naar 2014, en het zgn. OVP(Overig Product)consult voor zorg die niet vanuit het basispakket vergoed wordt. De NZa heeft een beleidsregel, een nadere regel en tarieven vastgesteld voor alle producten, dus ook voor het OVPconsult, de zorg die niet vergoed wordt vanuit het basispakket (bijv. aanpassingsstoornissen, werk- en relatieproblematiek, mindfulness). Dit laatste ter bescherming van de cliënt in de GGZ. Het College van Zorgverzekeraars heeft een lijst vastgesteld met diagnoses die binnen de GB GGZ behandeld mogen worden. Zorgverzekeraars hebben overigens enige vrijheid om daar hun eigen invulling aan te geven. Wat betekent dit voor u als huisarts? De huisarts krijgt een cruciale rol in de GGZ. Op basis van de u ter beschikking staande (nieuwe)modellen, kennis en ervaring heeft u drie verwijsmogelijkheden: * Klachten die buiten de DSM classificatie vallen kunnen door u zelf of door de POH worden behandeld. * Is er sprake van een psychische stoornis of het vermoeden van een stoornis, dan is een verwijzing naar de GB GGZ op zijn plaats. * Complexe en risicovolle stoornissen horen thuis in de GGGZ U kunt dus doorverwijzen naar de GB GGZ op basis van een psychische stoornis volgens de DSM IV of bij het vermoeden van een dergelijke stoornis. De psycholoog in de GB GGZ stelt de diagnose en beoordeelt samen met de cliënt welke behandeling wordt ingezet. POH GGZ De POH GGZ wordt ingezet om de huisarts te ondersteunen. Huisartsen kunnen in 2014 de inzet van de POH verruimen naar 12 uur per week per normpraktijk. In 2014 kunnen ook andere zorgaanbieders de module POH-GGZ contracteren en organiseren. Doel hierbij is de huisarts ondersteuning te bieden in de organisatie van zorg. De huisarts blijft te allen tijde inhoudelijk Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen, Osdorper Ban 7A, 1068 LD Amsterdam T: 020-6673956 F: 020-6675320 E-mail: [email protected] / www.lve.nl eindverantwoordelijk voor deze ondersteuning, ook al laat hij de organisatie van ondersteuning via de module POH GGZ over aan andere aanbieders. Ook is het mogelijk consultatie door de psycholoog uit de POH-GGZ gelden te vergoeden. De taak van de POH GGZ kan dus ook eenvoudig worden vervuld door de psycholoog in de GB GGZ. Voordeel voor de huisarts is dat hij daarmee een psycholoog met ervaring in de eerstelijnspsychologie naast zich heeft, die uitstekend in staat is om uw cliënten op weg te helpen. Er zijn detacheringsmogelijkheden en samenwerkingsverbanden mogelijk. Informeert u bij de LVE! Welke gegevens moeten er op de verwijzing staan? Naast de normale gangbare gegevens is het voor een verwijzing naar de GB GGZ absoluut noodzakelijk dat er vermeld wordt: * Dat het om de verwijzing naar de generalistische basis GGZ gaat * Dat er sprake is van het vermoeden van een DSM IV stoornis. Of als u zelf een stoornis heeft vastgesteld de door u vastgestelde stoornis * Uw eigen gegevens, inclusief uw AGBcode En als de psycholoog een andere diagnose stelt dan u? Bijvoorbeeld omdat er toch geen DSM IV stoornis wordt geconstateerd, of omdat er sprake blijkt te zijn van zwaardere problematiek die niet in de GB GGZ thuis hoort. Dan verwijst hij de cliënt terug naar u. Om te voorkomen dat cliënten dan meteen hun eigen risico kwijt zijn (de bekostiging gaat immers niet meer per consult maar per product) kan het Transitieproduct worden gedeclareerd. Daarin wordt rekening gehouden met maximaal twee consulten. U kunt vervolgens de cliënt naar de GGGZ verwijzen of, als er sprake is van lichte klachten, naar de POH. Binnen de GB GGZ kan de psycholoog in samenspraak met de cliënt van product switchen, mocht dat noodzakelijk blijken, daar is dan geen nieuwe verwijzing voor nodig. Geen eigen bijdrage GB GGZ in 2014 In 2014 heeft iedereen vanuit de basisverzekering recht op vergoeding van psychologische hulp in de Generalistische Basis GGZ. Er hoeft geen eigen bijdrage te worden betaald, maar de vergoeding valt wel onder het eigen risico. In 2014 is het eigen risico € 360 per persoon in totaal. De rekening van de psycholoog wordt in de meeste gevallen geheel vergoed vanuit het basispakket, mits deze voldoet aan de regels van de NZa en mits de psycholoog een contract heeft afgesloten bij de betreffende zorgverzekeraar. In het geval van een ongecontracteerde psycholoog wordt een deel van de rekening vergoed. Soms moet de cliënt de rekening zelf betalen, bijvoorbeeld als er sprake is van een behandeling die niet op de lijst van de zorgverzekeraar staat.	0.895093	271
<urn:uuid:47b88795-7082-4190-b961-54b7f444ecaf>	Lijst medicatieverwisselingen 2017/2018 – 2 e lijn De lijst medicatieverwisselingen 2 e lijn bevat de verwisselingen gemeld door ziekenhuizen in de periode 2017/ 2018. Het betreft verwisselingen tussen geneesmiddelnamen die zijn opgetreden in verschillende fasen van het medicatieproces (voorschrijven tot en met toedienen). Verwisselingen die tweemaal of vaker zijn gemeld in deze periode zijn opgenomen.	0.983975	956
<urn:uuid:f9b5649d-eea1-4107-bb28-c60a2248e081>	Document van Gevangenenzorg Nederland, 2016 Kinderen met een ouder in detentie Detentie van een ouder heeft veel gevolgen voor kinderen. Als achterblijvende ouder kunnen er vragen ontstaan over hoe het kind hierin begeleid kan worden. De houding van de achterblijvende ouder is voor het kind heel belangrijk. Als je informatie of advies wilt in de begeleiding van je kinderen ben je welkom om te bellen of te mailen naar onze organisatie. Wij denken met je mee en verwijzen je waar nodig naar instanties die verder hulp kunnen bieden. In dit document lees je een en ander over de impact van detentie op kind(eren) en wat hen hierin kan helpen 1. Gevolgen voor kind(eren) als een ouder in detentie is Voor kinderen is het moeilijk als één van hun ouders in de gevangenis terecht komt. Kinderen missen plotseling een ouder, daarbij is de achterblijvende ouder minder beschikbaar door de stresssituatie. Detentie wordt in de maatschappij afgekeurd en daardoor durven kinderen vaak niet met anderen over de detentie te praten. Ook vanuit het gezin wordt het soms geheim gehouden. Detentie van een ouder heeft veel impact voor een kind. Gevolgen voor uw kinderen kunnen zijn: - Gemis van nabijheid/ intimiteit met de gedetineerde ouder. - Gemis van emotionele steun van de gedetineerde ouder en/of van de thuisblijvende ouder. - Een onrustige thuissituatie door financiële problemen en/of problemen rondom huisvesting. - Aanvoelen van stress van de thuisblijvende ouder. - Bij geheimhouding voelt het kind vaak wel dat er iets is. Dit wordt door het kind soms ingevuld met eigen gedachten/ fantasieën. Als het kind van de detentie weet, maar dit naar anderen geheim moet houden, leeft het kind in een dubbele wereld. Dit kan leiden tot gevoel van eenzaamheid of isolement. - Schuldgevoelens, schaamte, boosheid. - Verlatingsangst; je kind kan bang zijn dat je als achterblijvende ouder ook zal vertrekken - Gemis van een voorbeeldfiguur doordat een van de ouders in detentie is. Er kan ook sprake zijn van een negatief voorbeeldfiguur. - Er kunnen loyaliteitsproblemen zijn. Een kind wil zijn/haar ouder(s) helpen en voelt zich loyaal naar elk van de ouders. Als het kind voelt dat de achterblijvende ouder zich negatief uit over de gedetineerde ouder, zal het kind zich minder vrij voelen om contact te hebben met gedetineerde ouder. - Er kan parentificatie komen als een kind de zorgrol op zich neemt voor de achterblijvende ouder. Door al deze gevolgen kunnen kinderen emotionele problemen ontwikkelen. Bij kinderen uit zich dit vaak in het gedrag. Het kind gaat zich op school of thuis anders gedragen. Voor kinderen is het erg belangrijk hoe je als ouder(s) met hen omgaat. Je kunt je kinderen op de volgende manieren helpen: - Door je kind te laten merken dat je oog hebt voor de gevolgen die de nieuwe situatie heeft voor het kind. - Door openheid en vertrouwen te geven in de relatie met je kind, waarbij je je kind ruimte geeft voor vragen en emoties. - Door je kind te stimuleren in het hebben van vriendjes en vriendinnetjes. - Door met je kind mee te denken wat hij/ zij over detentie kan zeggen tegen vriendjes/ vriendinnetjes (als detentie geheim gehouden wordt, ontvalt daarmee de mogelijkheid voor het kind om steun te krijgen van vriendjes of vriendinnetjes). - Je helpt je kind als je het stimuleert contact te hebben met een vertrouwde volwassene bij wie je kind met zijn/haar verhaal terecht kan (ouder, vertrouwenspersoon op school, vertrouwd iemand in familie) . - Ieder kind reageert verschillend. Het hangt dan ook van de persoonlijkheid van je kind af hoe het reageert op de situatie. Professionele hulp voor je kind kan soms helpen om deze moeilijke situatie een plek te geven. Hierbij kan je denken aan hulp van een kinderpsycholoog. - Zie ook de website van Survivalkidxl. Hier staan veel bruikbare tips voor de begeleiding van kinderen rondom detentie: www.survivalkid.nl 2. Informeren van kind(eren) over een ouder in detentie Openheid kan bijdragen aan het welzijn van kinderen. Er kan anders een geheimzinnige sfeer ontstaan rondom de afwezigheid van de gedetineerde ouder. De kans is groot dat het kind dingen bedenkt die ver afwijken van de werkelijkheid. Kinderen voelen geheimen aan en vullen dit vaak in met eigen (nare) fantasieën. Door met de kinderen te praten over de detentie, is er ook ruimte voor hun vragen en hun angsten. Als het een dilemma is om kinderen wel/niet te informeren, kan het belangrijk zijn om dit dilemma met een leerkracht/vertrouwenspersoon van school te bespreken. Zij kennen het kind en kunnen hierin meedenken. Zo kan de ouder en school gezamenlijk om het kind heen staan. Het is geen prettige of makkelijke boodschap om aan het kind te moeten vertellen dat vader of moeder in de gevangenis zit. Hierbij enkele richtlijnen. - Zoek een rustig moment uit om je kind te vertellen over de detentie van zijn vader/moeder. - Wanneer je kinderen in verschillende leeftijdscategorieën hebt, vertel ieder kind afzonderlijk en passend bij de ontwikkeling over de detentie van vader/moeder. - Probeer geen oordeel te geven over de vader/moeder van je kind. Het gevaar is namelijk aanwezig dat het kind dan gaat denken dat hij niet meer van de gedetineerde vader/moeder mag houden. - Bedenk van te voren welk antwoord je geeft op vragen over het delict van vader/moeder of de vraag wanneer vader/moeder naar huis komt. Stem dit indien mogelijk met de gedetineerde ouder af. - Bespreek met je kind wat hij/zij tegen vriendjes en vriendinnetjes mag zeggen over de detentie van vader/moeder. - Leg uit hoe het leven in de gevangenis eruitziet. Denk hierbij aan de indeling van de cel en het dagprogramma. - Stimuleer je kind om contact te houden met vader/moeder, maar laat je kind vrij om te kiezen als het (tijdelijk) geen contact wil. - Je kind moet wennen aan het feit dat vader/moeder gedetineerd zit. Kom er later nog eens op terug en houd in de gaten hoe je kind omgaat met de detentie van vader/moeder. - Een kind kan soms bang worden dat de verzorgende ouder ook uit zijn leven verdwijnt. Het is belangrijk om hier op te letten en het kind gerust te stellen dat dit niet zal gebeuren. Bij de boekentips (par. 9.) staat het boekje: "Ik ga naar papa". In dit boekje staan ook diverse handvatten over het informeren van kinderen over de detentie van een ouder. 3. Wel/ niet bezoeken van kind(eren) bij gedetineerde ouder Als een kind contact kan houden met de gedetineerde ouder kan dit het contact tussen ouder en kind versterken. Hierin zijn een aantal dingen belangrijk: - Het kind moet weten dat het vrij is in zijn/haar keus om contact met gedetineerde ouder te houden. Een afwijzende reactie van de ouder thuis kan het kind in een dilemma brengen. Het voelt de band met de gedetineerde ouder (is loyaal naar gedetineerde ouder) en het kind wil de ouder thuis niet teleurstellen (is loyaal aan ouder thuis). Als een kind moet kiezen tussen ouders komt het in een loyaliteitsconflict. Dit is een zware en onmogelijke keuze voor kinderen. - Het kan een kind helpen als het zijn/haar verhaal (bijvoorbeeld bezoek in PI) met anderen kan delen. Dit kunnen vrienden/vriendinnen zijn, maar ook bijvoorbeeld familie, buren, school, kerk. - Een zorgvuldige houding van de ouder in de gevangenis waarbij het kind niet emotioneel belast wordt door het verhaal van de ouder in de gevangenis. - Zo nodig de aanwezigheid van een derde persoon (bijvoorbeeld een vrijwilliger) om de ontmoeting tussen ouder en kind te ondersteunen en te voorkomen dat het zwaar wordt voor het kind. Het zal namelijk altijd emotioneel belastend zijn voor het kind. - Zo nodig (vrijwilligers)hulp voor de ouder thuis om te leren om de gedetineerde ouder te blijven zien als ouder van het kind. De ouder moet leren om de partnerrelatie te scheiden van de ouderschapsrelatie. - Als er sprake is geweest van een delict in huiselijke sfeer is het waarborgen van de veiligheid tussen de gedetineerde ouder en het kind van belang. Zowel fysiek als emotioneel. Daarnaast vraagt het extra begeleiding voor de achtergebleven ouder om in te schatten wanneer contact ouder kind weer haalbaar/wenselijk is. Het is van belang om de band tussen kind en gedetineerde ouder te ondersteunen. Daarbij moet echter wel de fysieke en emotionele veiligheid van het kind gewaarborgd zijn. Bij situaties van (huiselijk) geweld gericht op kinderen, is er begeleiding noodzakelijk om het contact met de ouder weer op te bouwen. Het totaal verbreken van contact tussen ouder en kind (hoe moeilijk de relatie ook is) kan verstrekkende gevolgen hebben voor een kind. Waar mogelijk verdient het aanbeveling om wegen te zoeken om met hulp/begeleiding het contact vorm te geven. Dit vraagt nadrukkelijk randvoorwaarden en begeleiding. 4. Informatie voor achterblijvende ouder met kind(eren) Je kind is nog jong, maar maakt nu mee dat een van zijn ouders in de gevangenis zit. Het voelt de emoties die dit met zich meebrengt en is op zijn eigen manier bezig met de detentie van zijn vader/moeder. Een jonger kind (4-6 jaar) is nog niet goed in staat om zijn emoties te verwoorden. Het voelt van alles, maar emoties als schuld, schaamte, verdriet en boosheid, lopen door elkaar. Mede daardoor laat het meer in gedrag zien hoe het zich voelt. Ieder kind kan dit weer anders uiten. Gemiddeld tot twaalf jaar is het denkproces nog niet volledig ontwikkeld en snappen kinderen bepaalde dingen nog niet. Ze denken soms medeschuldig te zijn aan detentie omdat ze iets stouts gezegd, gedaan of gedacht hebben. Het is belangrijk dit in de gaten te houden. Vooral kinderen vragen zich af: 'Wat is er mis met mij?' of 'Wat heb ik gedaan, dat het zo gelopen is?' De antwoorden die de kinderen op deze vragen bedenken zijn van grote invloed op het zelfbeeld en het zelfvertrouwen van het kind. Het kind kan zich persoonlijk verantwoordelijk voelen. Het is daarom belangrijk het kind duidelijk te maken hoe de situatie echt in elkaar steekt. Kinderen hebben hun emoties minder onder controle, soms reageren kinderen erg explosief. Ook zijn er kinderen die helemaal in hun schulp kruipen en nauwelijks iets laten zien van wat hen bezighoudt. Ze houden daarbij vaak rekening met hun ouders die het zwaar hebben, willen onbewust hun eigen verdriet daar niet aan toevoegen. Tegelijkertijd zijn ze ook afhankelijk van de grote mensen om hen heen. Als die hen niet op de juiste manier betrekken bij de situatie dan kunnen kleine kinderen er zelf ook niets mee. 'Lastig' gedrag is soms een uiting van verdriet, niet wetende hoe ze die chaos aan gevoelens op een andere manier moeten uiten. Als je zelf verdrietig bent, is het vaak moeilijk om daarbij goed op de emotionele reacties van je kind te letten en het voldoende te begeleiden. Mogelijk kan je daarom ook iemand anders, die belangrijk is voor je kind (opa, oma, tante, vriendin, etc.), betrekken in jullie situatie zodat deze persoon er ook voor je kind kan zijn. Het zou iemand moeten zijn bij wieje kind zich fijn voelt. Daarnaast is het goed om de school te informeren over de detentie en hen actief betrokken te laten zijn in de zorg voor uw kind. 5. De rol die school kan hebben Door de school te informeren over de situatie thuis, kan de leerkracht op school ook extra aandacht voor uw kind hebben waar dat nodig is. Voor je kind kan het belangrijk zijn dat hij/zij weet dat er iemand op school is met wie hij/zij erover mag praten. Dit kan variëren van een leerkracht, vertrouwenspersoon tot schoolmaatschappelijk werker. Daarnaast kan er op de school een keus gemaakt worden om aandacht te geven aan het onderwerp "detentie". De leerkracht kan bijvoorbeeld 'gevangenis en detentie' als thema inbrengen in de klas. Er zijn scholen die er bijvoorbeeld een weekthema of lespakket voor maken. Het is belangrijk dat het dan een algemeen onderwerp is en niet "alleen over de situatie van een specifiek kind". De juffrouw kan dan ook beschermend reageren als leerlingen een negatieve reactie erover zouden geven. Het is belangrijk dat de leerkracht en andere ouders in gesprekken op school en thuis duidelijk maken dat een gedetineerde meer is dan een gevangene. Hij is ook de ouder van een kind. Soms speelt de vraag of op een school andere ouders ingelicht moeten worden. Belangrijk hierin is de vraag wat het voor het kind oplevert als ouders ingelicht worden. Door ouders in te lichten bij wie je kind gaat spelen, kan er mogelijk meer steun/begrip/aandacht zijn. Deze ouders kunnen dan hun kinderen ook helpen wat zo'n situatie van detentie betekent. Deze ouders kunnen hun kinderen dan ook stimuleren om jouw kind uit te blijven nodigen om te komen spelen. Het kan ook nadelen hebben, dat ze juist willen dat hun kinderen niet meer met jouw kind speelt. 6. Hulpmogelijkheden voor kinderen/jongeren 6.1. De Kindertelefoon Via de kindertelefoon kan een kind of jongere anoniem bellen/chatten/mailen met een hulpverlener of vrijwilliger. Deze persoon luistert naar het verhaal en kan meedenken of advies geven. Er zijn verschillende kindertelefoons: - Christelijke Kindertelefoon, zie http://www.chris.nl/ - Algemene Kindertelefoon, zie http://www.kindertelefoon.nl/ 6.2. Websites Er zijn een aantal websites die gericht zijn op kinderen waarvan een familielid in detentie zit: - https://www.dji.nl/Onderwerpen/Info-voor-Kids/ - www.survivalkid.nl Op deze website kan er gechat worden met leeftijdgenoten die te maken hebben met een familielid in detentie. Op de site staat diverse achtergrondinformatie en er kunnen vragen gesteld worden. 6.3. Professionele hulpmogelijkheden voor kinderen Er zijn diverse professionele hulpmogelijkheden voor kinderen/jongeren - Praktijk voor Kindercoaching Regenboogkind http://www.regenboogkind.nl/ - Schoolmaatschappelijk Werk - Kinderpsycholoog - GGZ Kinderpsychiatrie - Bureau Jeugdzorg - Trivium http://www.triviumzhz.nl/hoofdstukken/jongeren.html 7. Hulpaanbod Gevangenenzorg Nederland Gevangenenzorg Nederland is een organisatie die zich inzet voor gevangenen en hun familie. Wij doen dit met de hulp van vrijwilligers die een bezoek brengen in de gevangenis of bij de familie thuis. Deze vrijwilligers bieden een luisterend oor voor uw verhaal en kunnen meedenken in je situatie. Waar nodig wordt meegedacht rondom allerlei praktische zaken. Met het Programma Kindercadeau kan de gedetineerde ouder een cadeau aanvragen voor zijn/haar jarige kind thuis. Dit wordt door onze organisatie betaald en via een vrijwilliger thuisbezorgd. Binnen de afdeling Familiezorg is er naast bezoekcontact ook de mogelijkheid van Bel- en Mailconsulten met ons kantoor. Familie van gedetineerden kunnen bellen of mailen met een maatschappelijk werker op kantoor voor een adviesvraag, informatie of een luisterend oor. Daarnaast is er mogelijkheid voor 1 op 1 Lotgenotencontact met iemand in een soortgelijke situatie. Binnen het contact met familie van gevangenen komt vaak ook de situatie van de kinderen naar voren. Een achterblijvende ouder vraagt bijvoorbeeld advies over het wel/niet informeren van de school van haar kind. Bij het bezoeken van de ouder heeft onze vrijwilliger ook te maken met de daar aanwezige kinderen. Op deze indirecte wijze heeft de organisatie te maken met de situatie van kinderen. Dit is dus vooral via de ouder. Gevangenenzorg Nederland heeft (nog) geen programma specifiek gericht op kinderen/tieners. Onze ervaring is dat de ondersteuning via een maatjescontact voor de ouder ten goede komt aan de ouder en daarmee indirect ook ten goede kan komen aan het kind. Als je hulp wilt krijgen via chat, kan dit via de chathulp op onze website: http://www.gevangenenzorg.nl/hulpaanbod/chathulpex-gevangenenenfamilie 8. Overige organisaties die betrokken zijn bij kinderen tijdens detentie van een ouder Er zijn een aantal organisaties die hulp geven aan kinderen van gedetineerden: Gezin in Balans, is een project van Humanitas, dat zich richt op de relatie tussen de (ex-) gedetineerde moeders en hun kind(eren), door het aanbieden van diverse activiteiten tijdens en na detentie. Deze ondersteuning wordt vooral geboden bij het vinden van oplossingen voor problemen die ook van invloed zijn op de kinderen, maar ook bij het vormgeven van hun moederrol tijdens detentie en als ze terugkeren in het gezin. De ondersteuning wordt daarbij door vrijwilligers (vaak zelf ook moeder) uitgevoerd, die vooraf een training krijgen. De vrijwilligers, ook Moedermaatjes genoemd, bezoeken de moeders in de gevangenis en/of als ze weer vrij zijn, in de thuissituatie." (Gezin in - Humanitas, Project Gezin in Balans. Website: http://www.gezin-in-balans.nl/ Balans). - Exodus, Project Ouder Kind en Detentie (OKD) Website: www.exodus.nl/Informatie_hulpverleners_320.html Het doel van het OKD is het in standhouden, herstellen en verbeteren van de relatie met de gedetineerde ouder. Om zo de kans op terugval van de gedetineerde ouder te verkleinen en de psychosociale schade voor zowel ouder en kind te beperken. Het belang van het kind staat hierbij voorop. Het OKD komt tot stand in samenwerking met Penitentiaire inrichtingen (PI) om een kindvriendelijk bezoek aan de gedetineerde ouder mogelijk te maken voor kinderen in de leeftijd van 3-16 jaar. Inmiddels doen hier al 19 inrichtingen aan mee. De kinderen worden gekoppeld aan een vrijwilliger die hen brengt naar dit bezoek en tevens een maatje is voor het kind. 9. Relevante websites/ Boekentips/ tv-programma 9.1. Websites De volgende websites bevatten relevante informatie rondom detentie: - Website met informatie en chatmogelijkheid voor kinderen en jongeren:www.survivalkid.nl - Facebookgroep: https://m.facebook.com/groups/234225023588926 - Kinderrechtswinkel: http://www.kinderrechtswinkel.nl/ - Informatiesite over rechtsspraak: http://www.rechtvoorjou.nl/ - Informatiesite voor jongeren van het Openbaar Ministerie: http://www.hetomvoorjou.nl/ - Brief van ministers Jeugd en Gezin nav Werkconferentie: Kind en detentie, 2009 https://zoek.officielebekendmakingen.nl/dossier/32123/kst-32123-XVII28?resultIndex=92&sorttype=1&sortorder=4 9.2. Boekentips Er zijn diverse boeken met informatie en handvatten rondom detentie. De volgende boeken richten zich vooral op de situatie van kinderen: - "Vogelvrij" (Een werkboek voor kinderen van ong. 7–12 jaar. Het is een boek met werkvormen die kinderen helpen om de detentie van vader of moeder een plek te geven. Het boek is bedoeld om gebruikt te worden door de volwassene die een kind begeleidt.) Auteur: Conny van Tatenhove www.regenboogkind.nl - "Ik ga naar papa" (Boek met voorleesverhaal en tips over hoe je kinderen vertelt over detentie). Auteur: Martine Delfos. Uitgave van Exodus. ISBN 9789085607 - "Mama woont even ergens anders". (Een werkboekje voor kinderen met verhalen en opdrachten hoe zij betrokken kunnen zijn bij detentie van een ouder) Uitgave van Humanitas, Gezin in Balans, deze is ook als pdf te krijgen: http://www.gezinin-balans.nl/uploads/downloads/werkboek%20voor%20kinderen.pdf - "Een mama in de gevangenis" (Een prentenboek voor jonge kinderen over het leven in de gevangenis). Uitgave van Humanitas, Gezin in Balans http://www.gezin-in-balans.nl/uploads/downloads/Prentenboekje1.pdf - "Houvast" (Verhalen van moeders over hun detentie) Uitgave van Humanitas, Gezin in Balans - "Guus in de gevangenis" (prentenboek over het leven in de gevangenis) Uitgave door Dienst Justitiële Inrichtingen 9.3. Tv- programma In het tv - programma 'Je ouders in de lik' wordt aandacht gegeven aan de situatie van kinderen met een ouder in detentie. http://www.npo.nl/je-ouders-in-de-lik/01-05-2012/TROS_1299040 Citaat website: Je Ouders in de Lik is een unieke reality-serie, waarin jongeren van gedetineerde ouders, gesteund door ervaringsdeskundige Claudia Schoemacher, voor het eerst aan hun vader of moeder in de gevangenis hun kant van het verhaal vertellen voor de camera.	0.83134	40,294
<urn:uuid:254737b3-942c-4ba4-96bb-e17ffd07046b>	Onderzoek Gepubliceerd op Specialistisch Centrum Ontwikkelingsstoornissen (https://cos.dimence.nl) Onderzoek Het belang van wetenschappelijk onderzoek op het terrein van ontwikkelingsstoornissen is groot. Het Specialistisch Centrum Ontwikkelingsstoornissen beschikt over de mogelijkheden om belangrijk onderzoek te doen naar ASS of ADHD door een beroep te doen op de mensen om wie het gaat dicht bij waar zij wonen. Verschillende disciplines verrichten vanuit de opleiding of als postdoc onderzoek bij het SCOS. Het SCOS heeft verschillende samenwerkingsverbanden. Voor vragen over het verrichten van wetenschappelijk onderzoek bij het SCOS kunt u contact opnemen met het secretariaat van onze afdeling Wetenschappelijk Onderzoek, [email protected]. Het SCOS hanteert drie onderzoekslijnen: Diagnostiek en behandeling Conceptueel onderzoek Verpleegkundige aspecten Pagina 1 van 1	0.904892	256
<urn:uuid:7071c7ff-1eed-42a3-bdeb-65cbb2c39657>	Problematiek rond nuchterheid van vleeskuikens Ir. T.G. Uijttenboogaat-t DL0 - instituut voor Dierhouderij en Diergezondheid, Lelystad Nuchterheid van vleeskuikens tijdens transport en slachten is uit meerdere oogpunten belangrijk. Door de kuikens op het vleeskuikenbedrijf nuchter te zetten, vermindert de mate van bevuiling van kratten tijdens transport sterk. Daarnaast is het belangrijk dat het maagdarmkanaal tijdens het slachten niet of slechts in geringe mate is gevuld. Op deze wijze wordt de kans op bevuiling van de karkassen met de inhoud van het maagdarmkanaal tijdens het slachten en panklaarmaken verkleind. Het nuchter zijn van de kuikens heeft voor de slachterij als bijkomend voordeel dat het panklaarrendement hoger is als gevolg van het lagere gewicht van de afvallen. Voor de pluimveehouder betekent een langdurige nuchterperiode een verlies aan gewicht op basis waarvan hij wordt uitbetaald. In de bestuursnota SV/22.06.92/10.1 van het Productschap voor Pluimvee en Eieren wordt aanbevolen een voeronthoudingstijd te hanteren van vijf uren voor vangen en transport. Het nuchter zetten van de kuikens is een verantwoordelijkheid van de boer. De grootste belangen van een juiste voeronthoudingsperiode liggen bij de slachterij. Er bestaat dan ook een grote behoefte aan een betrouwbare objectieve methode om achteraf de gehanteerde nuchterperiode te kunnen vaststellen. Hierover wordt al jaren gediscussieerd. De veelal toegepaste en ook in het kader van de IKBbeoordeling beschreven methode van vaststelling van het aantal voerkroppen en bepalen van de inhoud van de maag, blijkt in de praktijk niet betrouwbaar. Ook beoordeling van de mate van bevuiling van de aanvoerkratten is niet voldoende objectief om op grond hiervan objectief de voeronthoudingstijd vast te stellen. In het kader van deze problematiek heeft het ID-DL0 een literatuuronderzoek en enkele experimenten uitgevoerd, waarbij fysiologische parameters zijn beoordeeld op het gebruik als indicator van de lengte van de voeronthoudingsperiode. Meest veelbelovend kwam hieruit naar voren het gebruik van de pH van de lever. Deze parameter bleek in de gecontroleerde experimenten op het ID-DL0 betrouwbaar. Bovendien is de pH van de lever in de praktijk redelijk gemakkelijk te meten. Belang van de pH van de lever De pH van de lever wordt beïnvloed door de tijd die dieren hebben gevast. Door dit vasten verbruiken de dieren glycogeen uit de lever. Naarmate de duur van het vasten langer is, is de glycogeenvoorraad in de lever geringer. Na het doden, als het dier ten gevolge van het stopzetten van de zuurstofaanvoer overschakelt op glycolyse, wordt de nog aanwezige hoeveelheid glycogeen omgezet in melkzuur. Naarmate er minder glycogeen aanwezig is, zal er minder melkzuur worden gevormd met als gevolg een hogere pH van de lever. Uit het onderzoek op het ID-DL0 (Van der Wal, et al., 1997) komt naar voren dat mogelijk op basis van de pH van de lever van vleeskuikens vastgesteld kan worden gedurende welke periode de dieren voer is onthouden. De pH van de lever loopt op van 6,13 naar 6,62 bij dieren die respectievelijk 0 en 12 uren hebben gevast (zie tabel 1). Met de resultaten uit genoemde studie lijkt het statistisch mogelijk onderscheid te maken tussen dieren die korter en langer dan zes uren hebben gevast. Op grond hiervan leek een toetsing van de gevonden resultaten onder praktijkomstandigheden zinvol. In deze praktijkproef zijn van honderd koppels de voeronthoudings-, transport- en wachttijden vastgelegd. Tijdens het slachten is de pH van de lever pH gemeten. De resultaten zijn gegeven in figuur 1. De getrokken lijn geeft de punten zoals gevonden in het onderzoek op het ID-DLO. Uit de gevonden resultaten blijkt dat de totale voeronthoudingstijd, tot het moment van slachten, kan oplopen tot meer dan twintig uren. Een van de redenen waarom de gevonden pH-waarden niet de op het ID-DL0 gevonden lijn volgen is, dat de dieren na het weghalen van de voerketting/-pan, zolang ze in de stal verblijven, in het strooisel nog voldoende voer vinden om hun glycogeenvoorraad in de lever op pijl te kunnen houden. Tabel 1: Ph van de lever en voeronthoudingstijd. Een methode voor het achteraf vaststellen van de voeronthoudingstijd, of dit nu het vaststellen van het aantal voerkroppen, vervuiling van kratten of een fysiologische methode is, kan in principe heel geschikt zijn; in de praktijk gaat de werkelijke voeronthoudingstijd van het nuchterzetten pas in vanaf het moment dat de dieren in de krat of container worden geplaatst.	0.826547	1,043
<urn:uuid:564d58d7-31ce-4d75-b1bb-1997c73d1461>	PHTLS Pre Hospital Trauma Life Support 1 - 2 februari 2018 27 - 28 september 2018 26 - 27 april 2018 22 - 23 november 2018 Inlichtingen & Inschrijvingen www.phtls.be deelnameprijs : 600 € * Lessen, handboek en maaltijden inbegrepen * Accreditatie artsen aangevraagd * Toegang tot een certificaat van de NAEMT * Uren BBT en DGH afgeleverd	0.937085	552
<urn:uuid:d4a65f4b-1867-4103-b7e2-3b58140877f0>	18 Exofytisch groeiende melanomen Zeldzaam of toch niet? H.C. Wisgerhof 1 , O. Wolff 1 , A.M. van Rengen 1 Het melanoom is in potentie een gevaarlijke vorm van huidkanker, waarvan de incidentie de afgelopen decennia is gestegen. [1] Deze stijging wordt grotendeels verklaard door hogere blootstelling aan de zon, de toegenomen levensverwachting, maar ook de groeiende alertheid bij mensen, waardoor vooral een toename wordt gezien van de dunnere melanomen. [2] Jaarlijks overlijden zo'n 800 mensen aan melanoommetastasen. [1] In de literatuur worden gewoonlijk vier subtypes melanoom onderscheiden op basis van pathologische criteria. Het superﬁcieel spreidende melanoom, lentigo-malignamelanoom, acrolentigineus melanoom en nodulair melanoom. [3] Dit artikel beschrijft drie casus van indrukwekkend grote exofytisch groeiende melanomen die wij de afgelopen jaren bij de Mohsklinieken in Dordrecht hebben gezien. Casus 1 (figuur 1) Een 72-jarige vrouw bezocht onze polikliniek vanwege een al jaren bestaande moedervlek op haar rechterpols. Een paar weken geleden heeft zij haar pols gestoten en nu is ter plaatse in korte tijd een grote tumor ontstaan. De voorgeschiedenis vermeldt een arteriële hypertensie en hypercholesterolemie, waarvoor zij simvastatine en amlodipine gebruikt. De familieanamnese is negatief voor huidkanker. Bij lichamelijk onderzoek wordt op de dorsum van de rechterpols een paarsblauwbruine weke ulcererende tumor van ongeveer 45 x 45 mm gezien. Lymfeklieren van de oksel zijn niet vergroot palpabel. De overige huid toont verder geen gepigmenteerde huidafwijkingen. Vanwege de grootte van de tumor werden biopten genomen. Histopathologisch onderzoek van enkele biopten toont dat het een ballonceltype melanoom betreft. Patiënte werd verwezen naar de oncologische chirurg alwaar de laesie met een marge van 2 cm werd geëxcideerd, waarna de wond werd gesloten met een split-skin transplantaat. Definitief histopathologisch onderzoek toont dat het een melanoom met breslowdikte van 9 mm betreft, met mitose en ulceratie en zonder regressie en microsatellieten. De schildwachtklier was negatief, waarop een melanoom pT4bN0 werd gediagnostiseerd. Recent is patiënte bij ons gezien, nu tien maanden na verwijderen van de tumor, en zij maakt het vooralsnog goed. Casus 2 (figuur 2a,2b) Een 57-jarige vrouw zagen wij bijna drie jaar geleden vanwege een sinds ruim tien jaar bestaande huidafwijking op het rechterschouderblad, die na stoten in de afgelopen zes weken fors is gegroeid. Patiënte heeft een blanco voorgeschiedenis en is verder gezond. Patiënte kwam vroeger vaak en graag in de zon, tegenwoordig verkiest zij de schaduw en smeert zich in met een hoge beschermingsfactor. De familieanamnese vermeldt actinische keratose bij vader. Figuur 1. Exofytisch groeiend melanoom ter plaatse van de rechterpols. Ter plaatse van de rechterscapula werd een erythemateuze vaste gesteelde ulcererende lichtroze tumor gezien met erytheem en pigmentatie en een diameter van 70 x 63 mm. Er werd een diagnostische excisie verricht. Histopathologisch onderzoek toont een maligne melanoom met een breslowdikte van 14 mm met ulceratie. Er is geen vaso-invasieve groei of satellitose en geen regressie. De huidafwijking bleek radicaal verwijderd. Palpatoir en echografisch is de rechteroksel en hals zonder vergrote klieren, en X-thorax zonder pathologie. De schildwachtklierprocedure werd niet uitgevoerd. Onder de diagnose melanoom pT4bN0 wordt patiënte volgens richtlijn vervolgd en vooralsnog is de echo van de lymfeklieren herhaaldelijk zonder verdere pathologie. Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie \| jaargang 28 \| nummer 6 \| juni 2018 Casus 3 (figuur 3a,3b) Eind vorig jaar bezocht een eveneens 57-jarige patiënte de polikliniek vanwege een sinds enkele maanden bestaande huidafwijking op het rechterbovenbeen, die is begonnen als een soort wratje en nu in korte tijd snel groter wordt. Sinds een week of drie komt er af en toe wat wondvocht uit. Patiënte is bekend met hypertensie en hypercholesterolemie en gebruikt aan medicatie fosinopril, metoprolol, doxazosine en rosuvastatine. Bij klinisch onderzoek werd ter plaatse van het rechterbovenbeen een bruinblauwrode weke 40 bij 38 mm grote scherp begrensde ulcererende natte tumor gezien met verruceus oppervlak. Aan de rand van de laesie werd middels dermatoscopie gepigmenteerde partijen gezien. Lymfeklieren van de rechterlies waren niet vergroot palpabel. Histopathologisch onderzoek toont een superficieel spreidend melanoom met een breslowdikte van minimaal 4,5 mm met aanwezigheid van ulceratie en afwezigheid van microsatellieten, regressie en lymfangio-invasie. Patiënte werd met spoed verwezen naar de oncologisch chirurg, die de gehele tumor verwijderde met een marge van 2 cm en de laesie werd gesloten met een splitskin transplantaat. Het herstel werd gecompliceerd door een postoperatieve wondinfectie en wonddehiscentie. De schildwachtklierprocedure was negatief, waarop een melanoom pT4bN0 werd gesteld. Negen maanden na het verwijderen van de tumor maakt deze dame het goed. Bespreking Exofytische of polypoïde melanomen werden voor het eerst in 1958 beschreven door Vogler et al., die dit beschouwden als de meest agressieve vorm van het nodulaire melanoom. [4] Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie \| jaargang 28 \| nummer 6 \| juni 2018 19 20 Inmiddels wordt exofytisch dan wel polypoïd als uitsluitend een klinische beschrijving gezien en is bekend dat deze variant ook bijvoorbeeld superficieel spreidend kan zijn. [5] Kenmerkend is de plotselinge excessieve verticale groei, waardoor de laesie vaak gesteeld is. Govern et al. classificeerden het exofytisch groeiende melanoom in 1983 voor het eerst in gesteeld of sessiel (vastgegroeid). [6] Hierbij ligt het gesteelde type volledig boven de huid en de sessiele variant 50% of meer. [6] Vaak zijn de tumoren ulcererend en regelmatig amelanotisch, waardoor de laesie niet altijd direct als melanoom wordt herkend of zelfs wordt gediagnosticeerd als een benigne laesie, zoals een granuloma pyogenicum of fibro-epitheliaal poliep. [7,8] In de literatuur worden alleen enkele casereports en caseseries beschreven over het exofytisch groeiende melanoom. De geschatte incidenties lopen sterk uiteen, variërend van 2-21% van alle melanomen, waarschijnlijk vanwege verschillende criteria die worden gebruikt ter karakterisatie. [6,7,9,10] De tumoren beschreven in deze casus lijken een wat lagere incidentie te hebben. [7,10] Het exofytisch melanoom wordt beschouwd als een van de meest agressieve vormen van het melanoom door de hoge groeisnelheid. In twee van deze casus leek de groei te ontstaan na stoten. Het is onduidelijk of sprake kan zijn van een causaal verband. De prognose lijkt bepaald te worden door de gebruikelijke kenmerken, zoals breslowdikte en ulceratie. Histopathologisch heeft de tumor meer cellulaire atypie, kern en cellulaire pleomorfisme en een hogere mitose-index, wat ook kan bijdragen aan de ogenschijnlijk slechte prognose. [5,7-10] Opvallend aan de histopathologie bij casus 1, is de aanwezigheid van balloncellen. Dit is een zeer zeldzame bevinding, met een frequentie van 0,15% van de melanomen. [10] Balloncellen zijn grote, polygonale, foamy cellen met zeer veel cytoplasma. [10,11] De snelle groei van de grote foamy cellen zou veroorzaakt kunnen worden door een ontregelde vorming van melanosomen in de melanocyt. [11] Van de 97 melanomen die door ons in de kliniek de afgelopen 3 jaar zijn gediagnosticeerd hebben 3 het exofytisch groeiend kenmerk. Dit doet vermoeden dat deze variant wellicht minder zeldzaam is dan wordt gedacht. Het is opvallend dat geen van deze 3 casus vooralsnog positieve lymfeklieren heeft na een gemiddelde follow up van 1,5 jaar. Het zou interessant zijn meer kennis op te doen van de incidentie in Nederland als ook van het biologisch en immunologisch gedrag van deze tumoren. Literatuur 1. Hollestein LM, van den Akker SA, Nijsten T, Karim-Kos HE, Coebergh JW, de Vries E. Trends of cutaneous melanoma in The Netherlands: increasing incidence rates among all Breslow thickness categories and rising mortality rates since 1989. Ann Oncol 2011 May. 2. Zoutendijk J, van der Leest RJT, Nijsten T, Mooi WJ, van der Rhee JI, de Vries E, Hollestein LM. Increasing incidence of thin melanomas in the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 2017;161(0). 4. Vogler WR, Perdue GD, Wilkins SA Jr. A clinical evaluation of malignant melanoma. Surg Gynecol Obstet 1958;106(5):586-94. 5. Agostini P, Rivero A, Parra Martin JA, Soares-de-Almeida L. Pedunculated polypoid melanoma. A case report of a rare spindle-cell variant of melanoma. Dermatol Online J 2015Apr 16;21(4). 6. McGovern VJ, Shaw HM, Milton GW. Prognostic significance of polypoid configuration in malignant melanoma. Histopathology 1983;7:663-72. 7. Plotnick H, Rachmaninoff N, VandenBerg HJ, Jr. Polypoid melanoma: a virulent variant of nodular melanoma. J Am Acad Dermatol 1990;23:880-4. 8. Chavez-Alvarez S, Villarreal-Martinez A, Miranda-Maldonado I, Ocampo-Candiani J, Garza-Rodrigues V. Balloon cell Melanoma and its metastasis, a rare entity. Am J Dermatopathol 2017;39(5):404-11. 9. Shaw HM, Thompson JF. Polypoid melanoma is not rare. Br J Dermatol 1996;135:333-4. 10. Hikawa RS, Kanehisa ES, Enokihara MM, Enokihara MY, Hirata SH. Polypoid melanoma and superficial spreading melanoma different subtypes in the same lesion. An Bras Dermatol 2014;89(4):666-8. 11. Hattori Y, Sentani K, Hatorri T, Matsuo Y, Hide M, Yasui W. Balloon cell malignant melanoma in a young female; a case report and review of the literature. Case Rep Oncol 2016;9:262-6. Samenvatting Het exofytisch groeiend melanoom is een klinische entiteit die wordt gezien bij pathologisch verschillende melanomen, in het bijzonder bij nodulaire en superﬁcieel spreidende melanomen. Kenmerkend is de plotselinge excessieve verticale groei, waardoor de laesie vaak gesteeld is. Vaak zijn de tumoren ulcererend en regelmatig amelanotisch, waardoor de laesie niet altijd direct als melanoom wordt herkend of zelfs wordt gediagnosticeerd als een benigne laesie. Dit artikel beschrijft drie recente casus van indrukwekkend grote exofytisch groeiende melanomen die doen vermoeden dat deze variant wellicht minder zeldzaam is dan wordt gedacht. Summary An exophytic melanoma is a clinical entity that is observed in pathologically diﬀerent melanomas, in particular the nodular and superﬁcial spreading melanomas. Sudden excessive vertical growth, which often results in a pedunculated lesion is characteristic. Many tumors are ulcerative and regularly amelanotic, which results ii the lesion not always being as melanoma or misdiagnosed as a benign lesion. This article describes three recent cases of impressively large exophytically growing melanomas that suggest this variant may be less rare than previously thought. Correspondentieadres 3. Rapini RP, Bolognia JL, Jorizzo JL. Dermatology: 2-Volume Set. St. Louis: Mosby, 2007. Irma Wisgerhof E-mail: [email protected] Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie \| jaargang 28 \| nummer 6 \| juni 2018	0.9271	435
<urn:uuid:2d440ede-e343-45b5-8a18-b4207a29f5f9>	Adviezen ten aanzien van het plassen voor mannen Het dagelijks toiletbezoek lijkt zo vanzelfsprekend. Toch gaat niet iedereen op de juiste manier naar het toilet. De manier waarop u plast, heeft invloed op het goed functioneren van de blaas. Het belangrijkste bij het plassen is, dat u uw blaas goed leegt. Een goede houding als u op het toilet zit (of staat) en een juiste techniek van het plassen dragen daar aan bij. Hieronder leest u wat de beste houding voor het plassen (zittend of staand) is. U leest over de juiste techniek van het plassen en verder krijgt u algemene tips rondom het toiletbezoek. Juiste houding in zit - pers licht na om er zeker van te zijn dat uw blaas leeg is; - zet uw voeten plat op de grond, als dit niet lukt, gebruik dan een voetenbankje/opstapje. Uw knieën en heupen maken een hoek van 90 graden; - ga goed op het midden van de toiletbril zitten. Ga niet op het voorste puntje van de bril zitten of boven de bril hangen; - laat uw broek tot op de enkels zakken en spreid de benen een klein beetje; - vervolgens gaat u goed rechtop zitten, met iets een holle rug. Houd uw schouders en armen ontspannen; de handen op de bovenbenen; - adem rustig naar uw buik; - pers niet mee, laat de blaas zelf het werk doen; - ontspan de bekkenbodem en plas in een keer rustig uit; - als u bent uitgeplast, kantel dan het bekken een aantal keren voorover en achterover; - mogelijk wordt er dan nog een laatste restje urine uitgeplast; - vervolgens gaat u nogmaals goed rechtop zitten met een iets holle rug; - om de achtergebleven urine uit de plasbuis te verwijderen, kunt u de penis leeg schudden of vanaf de achterkant van het scrotum naar voren toe leeg strijken alvorens te gaan staan. - tot slot: de bekkenbodemspieren even goed aanspannen en weer helemaal ontspannen; Juiste houding in stand - probeer zo ontspannen mogelijk te staan. Sta in een voor u zo comfortabel mogelijke houding; - ga staan met de voeten iets uit elkaar en licht naar buiten gedraaid, de knieën niet op slot; - strek de romp goed op, waardoor de onderrug hol wordt en het bekken naar voren kantelt. De blaas kan zo goed leeglopen. (Leun eventueel met de onderbenen tegen de wc pot, of leun met uw armen op de verhoging achter de wc pot); - ontspan uw bekkenbodem en neem de tijd; - laat de plas zelf op gang komen en pers niet (dus niet om te beginnen, maar ook niet tijdens het plassen); - onderbreek het plassen niet; - pers licht na om er zeker van te zijn dat uw blaas leeg is; - span ten slotte uw bekkenbodem licht aan, dit om nadruppelen te voorkomen; 1/2 - om de achtergebleven urine uit de plasbuis te verwijderen, kunt u de penis leeg schudden of vanaf de achterkant van het scrotum naar voren toe leeg strijken. Handig om te weten en enkele algemene adviezen - in een gezonde, volwassen blaas kan 400 tot 600 ml urine. Wanneer de blaas ongeveer driekwart gevuld is, geeft hij een seintje (= drang) en weten we dat het tijd is om naar het toilet te gaan; - het is belangrijk dat u voldoende drinkt: 1½ tot 2 liter per dag, goed verdeeld over de dag. Meer dan 2½ liter is niet nodig. Als u 1½ tot 2 liter drinkt, zult u overdag 6 tot 8 keer plassen, en 0-1 keer 's nachts; - te weinig drinken wil niet altijd zeggen dat u ook minder vaak moet plassen. Een te sterke concentratie van de urine geeft juist eerder een prikkel tot plassen, waardoor u vaker naar de wc moet; - koffie, thee, alcohol en koolzuurhoudende dranken kunnen uw blaas extra prikkelen. Houd hier rekening mee; - wanneer u moeite hebt om op een 'vreemd' toilet te gaan zitten, maak dit dan schoon met bijvoorbeeld een vochtig/desinfecterend doekje of bedek de bril met toiletpapier; - ga bij voorkeur alleen plassen als u aandrang voelt en vermijd plassen uit gewoonte en/of voor de zekerheid. Dit voorkomt dat uw blaas eraan gewend raakt om telkens kleine beetjes urine uit te plassen en dat u vaker aandrang krijgt. Heeft u nog vragen? Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, neem dan contact op met de afdeling fysiotherapie: Ziekenhuislocatie Almelo, - telefoonnummer 088 708 32 10. Ziekenhuislocatie Hengelo, - telefoonnummer 088 708 52 00.	0.984431	1,976
<urn:uuid:384f30b3-4fc7-4517-a68b-5ccce2b9b8d4>	CONSTITUTIONEEL (ATOPISCH) ECZEEM: mogelijkheden voor behandeling bij volwassenen Is bij u de diagnose constitutioneel eczeem gesteld? Deze Consultkaart kan u en uw arts helpen als jullie overleggen over de mogelijkheden voor behandeling. Alle medicijnen remmen de ontstekingsreactie en/of onderdrukken de afweer, zodat uw eczeem minder wordt. Overwegen u en uw arts een systemisch medicijn? Gebruik dan ook de Consultkaart "Constitutioneel eczeem: mogelijkheden voor systemische medicijnen bij volwassenen". Een systemisch medicijn is een medicijn dat in het hele lichaam terechtkomt. BEHANDEL- Hoe werkt de behandeling? Wat is de kans dat de andere roodheid en kunnen komen? Wat mag ik niet meer u borstvoeding? - Redelijk tot zeer goed effect op de - Redelijk tot zeer goed effect op de voor veel bijwerkingen. Zie hiervoor U mag bij sommige medicijnen géén gebruiken en sommige onder strikte 2018.01	0.982834	797
<urn:uuid:71d89c22-ee8b-43fa-9ba2-1fd6c75a94e3>	Waarom tandengoud voor borstkankeronderzoek? Dat 1 op de 7 vrouwen borstkanker krijgt, ervaar ik niet alleen in mijn familie, bij vrienden en collega's maar ook in mijn tandartspraktijk. Het voelt goed om iets te kunnen betekenen voor de huidige en toekomstige generaties vrouwen. Uiteraard weet ik ook dat van alle borstkankerdiagnoses dit 1 : 300 mannen treft. In de praktijk voelde ik mij machteloos als deze diagnose tijdens de halfjaarlijkse anamnese ter sprake kwam. Sinds mijn samenwerking met Stichting A Sister's Hope, is deze machteloosheid omgezet in daadkracht. Wat doe ik? Mijn klanten geef ik de keuze hun verwijderde kroon zelf mee te nemen of deze te doneren aan een goed doel. Ook in hun keuze voor een goed doel laat ik ze vrij. Zonder twijfel kiest 99% voor donatie aan borstkankeronderzoek omdat het hen een goed gevoel geeft iets te kunnen betekenen voor de medemens. Sinds 2008 doneer ik de opbrengst van oude kronen aan Stichting A Sister's Hope. Namens de deelnemende tandartsen wordt de opbrengst officieel aangeboden bij de finish van een sportieve actie van A Sister's Hope, waaraan ik zelf ook deelneem. Deze actie vindt jaarlijks in oktober plaats. Wat vraag ik u? Ik vraag u na te denken over het doneren van tandengoud aan een goed doel, bij voorkeur aan Stichting A Sister's Hope. Op www.tandengoudvoorborstkankeronderzoek.nl leest u hoe u Erik de Maijer, tandarts, Koedijk kunt deelnemen, welke collega's al doneren en welke onderzoeken momenteel gefinancieerd worden. www.tandengoudvoorborstkankeronderzoek.nl * Om u en alle klanten te informeren over Stichting A Sister's Hope * Om u en alle klanten te informeren over lopende onderzoeken * Om u en alle klanten te informeren over de opbrengst * Om deelnemende tandartsen te vermelden * Om klanten te helpen hun tandarts te vragen deel te nemen * Om collega tandartsen te motiveren deelnemer te worden * Om u als tandarts & team te helpen ook tandengoud te sparen Oud tandengoud kan ongefrankeerd verstuurd worden naar het verzamelpunt: A Sister's Hope p/a EDM Tandartsen Antwoordnummer 83101 1830 VA Koedijk In de periode 2008 – 2018 werd ruim 360.000 euro ingezameld met medewerking van 65 tandartsen. Doet u ook mee?	0.979137	378
<urn:uuid:de7d6993-08a6-4b43-9f6e-03e6a97496b1>	Dit is een uitgave van Kammerstraat 22 l 9000 Gent tel 09 223 69 29 l fax 09 223 58 21 [email protected] l www.holebifederatie.be Deze brochure kwam tot stand met steun van de Vlaamse Overheid, Afdeling Welzijn en Samenleving. inhoud Basisprincipes p.05 p.05 Bereid je voor p.06 Aandachtspunten in het hulpverleningsproces Thema's die je kunt aftasten: drie niveaus p.08 p.10 p.15 p.13 p.16 p.18 p.17 p.19 p.20 p.19 p.21 p.24 p.22 p.26 p.08 Individueel niveau Sociaal netwerk Impact van de maatschappij Inzoomen op holebi's in hun verscheidenheid Bi's Vrouwen Mannen Holebi's met een beperking Holebi's met een andere etnisch-culturele achtergrond Oud en jong Transgenderpersonen Checklist Bronnenlijst Informatie en doorverwijzing Wat biedt deze brochure? Als hulpverlener kun je ervan uitgaan dat je homoseksuele cliënten over de vloer krijgt. Ook holebi's kunnen het immers moeilijk hebben en naar de professionele hulpverlening stappen. Soms speelt hun seksuele geaardheid een rol in hun hulpvraag, soms ook niet. Hoe krijg je als hulpverlener voeling met deze thematiek? Is dat eigenlijk wel nodig, want holebi's zijn toch ook maar gewone mensen? Deze brochure wil duidelijk maken dat holebicliënten toch een specifieke aanpak kunnen nodig hebben. Gemakkelijk is dat niet, want hoe weet je of de cliënt holebi is en of zijn seksuele geaardheid meespeelt in zijn hulpvraag? Deze brochure zet eerst enkele basisprincipes uiteen. Hoe kun je je voorbereiden en waar moet je aan denken als je je hulpverleningsproces voor holebi's wil verbeteren? Daarna komen thema's aan bod die relevant zijn voor holebi's en die je tijdens je hulpverlening kunt verkennen. Ze zijn gerangschikt in drie niveaus: individu, omgeving en maatschappij. In deze brochure gebruiken we de mannelijke vorm 'hij'. Met deze vorm verwijzen we zowel naar mannen en vrouwen als naar mensen die zich niet tot één van deze geslachten rekenen. Wie dat wil kan 'hij' dus gerust vervangen door 'zij' of een andere term. Het daaropvolgende deel zoomt in op factoren die een homoseksuele cliënt extra kwetsbaar kunnen maken, zoals leeftijd, etnischculturele achtergrond, geslacht of beperking. De brochure is bedoeld als werkinstrument met concrete tips. De feiten zijn gebaseerd op bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek. Wie meer wil lezen, vindt referenties in de bronnenlijst. Om cliënten te kunnen doorverwijzen, is een lijst met nuttige organisaties opgenomen. www.holebifederatie.be www.steunpuntgelijkekansen.be Een uitgebreid en recent onderzoek uit eigen land is het Zzzip-onderzoek (Universiteit Gent, 2006). Het besteedt aandacht aan verschillende aspecten in verband met welzijn en holebi's. www.zizo-magazine.be & www.holebifoon.be Basisprincipes Bereid je voor Vooraleer je in gesprek treedt met een cliënt, kan je de volgende aandachtspunten al eens overwegen. Uiteraard blijven deze punten ook tijdens het hulpverleningsproces belangrijk. Krik je kennisniveau op. Achtergrondkennis vergaren over het holebithema is geen overbodige luxe. Het is bovendien geen moeilijke opgave. Basisinformatie vind je in de brochure 'Alles wat je altijd al wilde weten over holebi's'. Die is te verkrijgen bij de Holebifederatie. Op de website van de Holebifederatie vind je basisfeiten over homoseksualiteit en dossiers over relevante thema's zoals het huwelijk, kinderen krijgen en discriminatie. De website van het Steunpunt Gelijkekansenbeleid bevat links naar onderzoeksresultaten over holebi's. Er bestaan heel wat buitenlandse tijdschriften met wetenschappelijke artikels over het welzijn en de gezondheid van holebi's. Reflecteer over je referentiekader. Hoe denk jij over homoseksualiteit? Hoe jij tegenover het thema staat, beïnvloedt je aanpak. Durf toe te geven waar je het moeilijk mee hebt. Sta je open voor alle holebi's of heb je het moeilijker met mannen die zich 'vrouwelijk' gedragen of lesbiennes die voor een open relatie kiezen? Wat denk je over het holebiverenigingsleven? Vind je dat alle holebi's hun coming-out moeten doen? Het is belangrijk dat je je bewust bent van je eigen visie en eventuele weerstanden. Zo kom je niet voor verrassingen te staan als een bepaald verhaal van een cliënt negatieve emoties bij je uitlokt. Het is niet eenvoudig om je eigen negatieve gevoelens en gedachten bij een thema te (h)erkennen. Die kunnen immers ook onbewust spelen. Soms krijg je er pas tijdens het hulpverleningsproces zicht op. Laat zien dat holebi's welkom zijn. Holebi's anticiperen wel eens op een omgeving die niet holebivriendelijk is. Dat betekent dat ze, om narigheid te vermijden, niet over hun geaardheid spreken. Een holebi kan er ook van uitgaan dat jij als hulpverlener niet holebivriendelijk bent. Geef daarom expliciet aan dat je openstaat voor deze thematiek. De Holebifoon beschikt over folders en affiches die je kan ophangen in de wachtzaal. Je kunt bij de aangeboden lectuur ook holebimagazines leggen, zoals ZiZo-magazine. De Holebifoon beschikt ook over een databank van holebivriendelijke hulpverleners waarin jij je kunt laten registreren, zodat de Holebifoon naar jou kan doorverwijzen. Als je voldoende kennis hebt over homoseksualiteit, vermeld dit dan op je website of in je folders. Aandachtspunten in het hulpverleningsproces Niet iedereen die een beroep op jou doet, is heteroseksueel. Sommigen zijn holebi en voor hen kan het holebithema belangrijk zijn. Dat kom je meestal tijdens het hulpverleningsproces te weten, maar hoe? Hoe geef je een cliënt de ruimte om op eigen tempo en in eigen woorden aan te geven dat het holebithema hem bezighoudt? Waar kan je op letten? Doorbreek heteronormativiteit. Ga er bij een intakegesprek telkens vanuit dat de cliënt homo, lesbisch of bi kan zijn. Het betekent veel voor een holebi als je duidelijk erkent dat homoseksualiteit een evenwaardig alternatief is voor heteroseksualiteit. Probeer hier in de vragen die je stelt op te letten. Vraag aan een gehuwde vrouw niet: "Hoe lang zijn je man en jij al getrouwd?". Ze kan immers ook met een vrouw getrouwd zijn. Gebruik liever het woord 'partner' want dat is geslachtsneutraal. Durf homoseksualiteit bespreken. Durf het thema zelf ter sprake te brengen. De cliënt kan terughoudend zijn om dit te doen en wachten op een signaal van de hulpverlener. Het is belangrijk om te weten te komen of en in welke mate de seksuele geaardheid problematisch is voor de cliënt. Hou rekening met weerstanden. Misschien wil de cliënt liever niet over homoseksualiteit spreken. Dat kan verschillende redenen hebben. Hij heeft zijn geaardheid bijvoorbeeld nog niet aanvaard en minimaliseert ze daarom. Je kunt gerichte vragen stellen om te achterhalen welke plaats de geaardheid van de hulvrager inneemt in zijn leven. Problematiseren Als de cliënt duidelijk aangeeft dat zijn homoseksualiteit voor hem geen 'issue' is, hou er dan rekening mee dat dit thema later toch weer kan opduiken. Het zou kunnen dat de cliënt in het reine is met zijn geaardheid, maar misschien schuilt er achter zijn hulpvraag toch een verborgen vraag die wel met zijn homoseksualiteit te maken heeft. Voorbeeldvragen: Vind je jouw seksuele geaardheid belangrijk of denk je dat het gewoon een klein stukje van jezelf uitmaakt? Denk je er vaak aan, houdt het je bezig? Op welk vlak? Heeft het een invloed op hoe je functioneert in het dagelijks leven? Heb je het gevoel dat je nabije omgeving je seksuele geaardheid erkent en steunt? Minimaliseren 'Onlangs vroeg iemand me 'heb jij een vriend... of een vriendin?'. Gewoon antwoorden met 'ja, ik heb een vriendin' gaf me echt een comfortabel gevoel. Het lijkt misschien een detail, maar het is één van de weinige keren dat ik ervoer dat iemand duidelijk te kennen gaf dat ze het als iets evenwaardig zag, als een optie. Ik voelde mij erkend in mijn identiteit terwijl ik anders vaak het gevoel heb mijn identiteit te moeten verdedigen of te roepen 'joehoe dit bestaat ook, dit is ook normaal!' Lien, 27 jaar Gebruik de woorden van de cliënt. Wat wil de cliënt zeggen met 'bi' of met 'subcultuur'? Bevraag steeds wat hij precies bedoelt. Zijn definitie kan immers verschillen van de jouwe. Stem je taalgebruik af op de cliënt. Spreekt die liever over 'ik val op vrouwen', neem dit dan over, en benoem haar verder niet als 'lesbienne'. Misschien definieert zij zichzelf niet zo. Als je definities op de cliënt 'plakt' die hij zelf niet hanteert, kan dit intimiderend zijn. Als je werkt met anderstaligen en een tolk, kan er een taalprobleem ontstaan. Niet in iedere taal bestaat er een genderneutrale term zoals 'partner'. Probeer te zoeken naar een gepaste omschrijving. Belangrijk om te weten. Seksuele geaardheid bestaat uit verschillende aspecten: wat iemand voelt of verlangt (fysieke en/of emotionele aantrekking, fantasieën), wat iemand doet (relaties en seks) en hoe iemand zich benoemt (identiteit). Die aspecten komen niet altijd overeen. Hoe iemand zichzelf benoemt is een persoonlijke beslissing die je als hulpverlener moet respecteren. Er zijn mensen die zich liever niet benoemen of die geen duidelijke seksuele geaardheid hebben. Vertelt de cliënt jou dat hij vorige week anonieme seks had met een jongen in het stadspark, ga er dan niet automatisch vanuit dat hij een homoman is. Misschien is de man in kwestie getrouwd met een vrouw en voelt hij zich daar gelukkig bij. Vragen stellen over zijn homo-geaardheid of de reacties van zijn omgeving op zijn coming-out, zijn in dit geval niet zinvol. Wel kan het nuttig zijn om te onderzoeken waarom hij seks zoekt met andere mannen, welke betekenis en waarde dit heeft in zijn leven. Niet vertrouwd met het holebithema? Je hoeft niet volledig in het holebithema thuis te zijn om te kunnen helpen. Deze brochure beklemtoont enkele verschillen tussen holebi's en hetero's, maar er zijn uiteraard ook veel gelijkenissen met andere cliënten. Je kan als hulpverlener tijdens een gesprek gerust aangeven dat je niet zo vertrouwd bent met het onderwerp. Je kan de cliënt suggereren om het je te melden als je als hulpverlener te heterogericht spreekt. Het is niet erg om de cliënt te vragen een bepaald gevoel of een subcultuur wat meer te omschrijven om op die manier iets bij te leren. Dat kan het hulpverleningsproces zelfs ten goede komen. Thema's die je kunt aftasten: drie niveaus Seksuele geaardheid omvat verschillende thema's waarbij de cliënt moeilijkheden kan ondervinden. Op welke van deze punten de klemtoon moet liggen, is afhankelijk van de concrete situatie en de specifieke cliënt. De cliënt kan ondersteuning nodig hebben terwijl hij zijn seksuele identiteit ontwikkelt of bij het aanvaarden daarvan. Moeilijkheden spelen zich hier af op het individuele niveau. Het zou kunnen dat de cliënt het moeilijk heeft met zijn comingout (vertellen dat hij homoseksueel is) of met zijn coming-in (contacten leggen met andere holebi's). Op welke sociale steun kan hij rekenen? Deze vragen hebben te maken met het sociaal netwerk van de cliënt. Holebi's botsen wel eens met de gangbare opvattingen in de maatschappij. Dit kan zorgen voor minderheidsstress en stigmabewustzijn. De cliënt ervaart misschien discriminatie en homonegativiteit. De hulpverlener kan hem bijstaan om strategieën te ontwikkelen om hiermee om te gaan. Dit is het maatschappelijke niveau. Individueel niveau Is de cliënt zich bewust van zijn seksuele voorkeur? Heeft hij er problemen mee? Aanvaardt hij zijn voorkeur? Als hij twijfelt, help hem dan klaarheid te scheppen in zijn gedachten. Je kunt nagaan hoe ver hij staat in het aanvaardingsproces. Is er hulp nodig bij de ontwikkeling van de seksuele identiteit? Als de cliënt heel jong is, kan hij extra kwetsbaar zijn. Meestal ontdekken mensen in de adolescentie dat ze holebi zijn, maar deze ontdekking gebeurt steeds vroeger. Het vroege bewustzijn kan aanleiding geven tot een lager welbevinden bij jongeren. Sommige jongeren hebben op hun jonge leeftijd nog geen goede strategieën ontwikkeld om met moeilijkheden en 'identiteitscrisissen' om te gaan. Een jongere kan hierbij hulp en begeleiding nodig hebben. Een cliënt kan pas laat ontdekken dat hij holebi is, zelfs nadat hij lang als heteroseksueel door het leven ging. Dit kan het proces bemoeilijken. Zijn familie en omgeving - en ook hijzelf - kennen hem immers als hetero. Ga na of de cliënt nog in een heterorelatie zit. Bijkomende zorgen in verband met scheiden, verdelen van eigendommen en afspraken maken over kinderen, kunnen extra stress teweegbrengen. Iemand die heel intens religie beleeft, kan sneller homonegatieve gevoelens en gedachten ontwikkelen. Dit gebeurt ook als iemand deel uitmaakt van een religieuze gemeenschap die negatief staat tegenover homoseksualiteit, zonder zelf religieus te zijn. De sociale druk zorgt ervoor dat hij niet anders kan dan zelf ook negatief op homoseksualiteit reageren. Ga als hulpverlener na welke invloed het geloof en de omgeving van de cliënt hebben op de aanvaarding van zijn geaardheid. De genderidentiteit verkennen Is de cliënt bewust bezig met zijn genderidentiteit? Voelt hij zich comfortabel met zijn biologische geslacht en in zijn lichaam? Als hij bewust met genderidentiteit bezig is, vindt hij dan manieren om zich te uiten zoals hij dat wil? Als hij zich van de gendernormen niets aantrekt en zich bijvoorbeeld vrouwelijk kleedt, gedraagt en uit, voelt hij zich daar dan goed bij? Kan hij overweg met opmerkingen van andere mensen? Is hij weerbaar? Holebi's gaan doorgaans vrijer om met genderrollen en genderexpressie. In relaties worden holebi's bijvoorbeeld uitgedaagd om verder te denken dan de traditionele man- en vrouwrollen. Mannen die afwijken van de 'mannelijke norm' en dus 'vrouwelijker' zijn, worden meer geconfronteerd met discriminatie, vijandigheid en pestgedrag. Je homofoob of homonegatief opstellen als man, wordt dan weer als stoer en mannelijk gezien. Misschien heeft deze 'norm' ook een invloed op de cliënt? Misschien voelt hij dwang om zich aan te passen aan deze mannelijke norm, maar strookt zijn gevoel hier niet mee. Meisjes die zich niet gedragen zoals de maatschappij dat van een meisje verwacht, hebben meer last van depressieve gevoelens. Gender atypisch gedrag kan een strategie zijn om een innerlijke nood of pijn te verlichten. Het is dus niet noodzakelijk een probleem. Het is belangrijk om als hulpverlener geen waarde-oordeel te vellen maar wel om na te gaan hoe de gewenste genderexpressie van de cliënt in zijn dagdagelijks leven geïntegreerd kan worden. Sociaal netwerk Coming-out De cliënt kan hulp nodig hebben om anderen te vertellen dat hij holebi is. Tracht de cliënt niet te overhalen om zijn coming-out te doen. Hij moet dit zelf willen. Hou er rekening mee dat coming-out geen eenmalig gebeuren is. Een coming-out gebeurt niet alleen in de naaste omgeving. Ook op straat, in een nieuwe groep mensen, op restaurant of als hij van werk verandert, doet de holebi steeds opnieuw zijn coming-out. Zichtbaarheidsmanagement als strategie? Zichtbaarheidsmanagement is de strategie die holebi's hanteren om al dan niet open te zijn over hun seksuele geaardheid. Er openlijk voor uitkomen verhoogt het risico op discriminatie of negatieve opmerkingen. De geaardheid verborgen houden verhoogt dan weer de kans op interne spanningen zoals angst (om betrapt te worden), depressieve gevoelens en lage zelfwaardering. Het is dus relevant om te weten welke strategie de cliënt gebruikt. Misschien heeft de cliënt nog geen adequate strategie ontwikkeld en zorgt juist dit voor moeilijkheden. Natuurlijk bestaat er niet één 'ideale strategie'. Welke strategie werkt voor een welbepaalde cliënt, hangt onder andere af van zijn persoonlijkheid, omgeving en culturele achtergrond. Volgens Chung (2001) bestaan er vijf mogelijke strategieën met betrekking tot zichtbaarheidmanagement: toneel spelen: een heterorelatie aangaan om anderen te overtuigen van een heteroseksuele voorkeur * doen alsof (men hetero is) verdoezelen: bepaalde informatie niet geven of verzwijgen om de seksuele voorkeur te verbergen; ·impliciet open zijn: eerlijk zijn over het persoonlijk leven zonder zichzelf te benoemen als holebi; ·expliciet open zijn: zichzelf openlijk benoemen als holebi. Sociale steun Als hulpverlener is het belangrijk om na te gaan of de cliënt kan terugvallen op sociale steun. Zijn er mensen met wie hij kan praten over zijn geaardheid? Voelt hij dat anderen zijn geaardheid begrijpen en ondersteunen? Sociale steun beïnvloedt het welbevinden op een positieve manier. In het algemeen voelen holebi's zich meer verbonden met vrienden dan met familie. In onderzoek wordt dit aangeduid als family of choice. Onderzoek wijst uit dat holebi's minder vertrouwenspersonen hebben in vergelijking met de doorsnee Vlaming. 8% van de holebi's heeft geen vertrouwenspersonen in vergelijking met 1% van de Vlamingen (Zzzip onderzoek, Universiteit Gent, 2006). Uit Dewaele et al (2008) bleek dat een groot deel (iets meer dan de helft) van de jonge holebi's een sterke band voelt met andere holebi's. verwijstip: www.sensoa.be www.mannenseks.be Voor ouders is het niet altijd gemakkelijk om te verwerken en te aanvaarden dat hun zoon of dochter holebi is. Dat kan zorgen voor stress en angst bij de cliënt. Hij kan bang zijn om zijn ouders teleur te stellen of zelfs te verliezen. De meeste ouders schrikken na de comingout van hun kind, maar aanvaarden het na verloop van tijd. Het is belangrijk dat de cliënt dit weet. Je kunt de cliënt weerbaarder maken en helpen voorbereiden op zijn coming-out. Het wegnemen van angstgevoelens speelt hierin een grote rol. Coming-in Coming-in verwijst naar contacten zoeken met andere holebi's. Heel wat holebi's hebben de behoefte om andere holebi's te ontmoeten. Dat kan nuttig zijn om hun geaardheid erkend te zien, vriendschap te sluiten of een relatie aan te gaan. Voor veel holebi's is dit een spannende gebeurtenis. Als hulpverlener kun je de cliënt wegwijs helpen maken in de 'holebiwereld'. Er bestaat een uitgebreide subcultuur: cafés, verenigingen, evenementen en fuiven. Verwijs bij interesse door naar een groep die aansluit bij waar de cliënt naar op zoek is. De meeste holebigroepen hebben een onthaalwerking. Dat betekent dat holebi's vooraleer ze deelnemen aan een activiteit, een individueel gesprek hebben met iemand van de groep. Dat verhoogt het gevoel van veiligheid. Een lijst van alle holebi- en transgendergroepen kan je vinden op de website van de Holebifederatie:www.holebifederatie.be Houd er ook rekening mee dat sommige holebi's zich niet aangetrokken voelen tot de subcultuur en misschien liever persoonlijke contacten leggen buiten de holebiwereld. Als de cliënt bezig is met zijn coming-in, ga dan na hoe die verloopt. Let erop of hij zich niet laat meeslepen door 'ervaren' holebi's die hem willen tonen 'hoe het er bij de homo's aan toe gaat'. Het kan gebeuren dat ervaren holebi's misbruik proberen te maken van de kwetsbare positie van de onzekere 'nieuwkomer'. Als dit vermoeden bestaat, maak de cliënt dan bewust van zijn kwetsbaarheid en tracht hem weerbaarder te maken. Bij homomannen is er ook de kwestie van veilige seks. Om bij de eerste stappen in de homowereld te weerstaan aan verleiding, is weerbaarheid nodig. Druk op het belang van veilige seks, zonder belerend te zijn. Relaties en gezin Een partner vinden is niet altijd evident voor holebi's. Holebi's vormen een minderheid en je kan (meestal) niet aan iemand zien of hij homoseksueel is. Gelukkig bestaan er heel wat ontmoetingsplaatsen. Maar niet elke holebi is daarin geïnteresseerd. Verlangt de cliënt naar een relatie? Onderneemt hij pogingen? Welke opties om iemand te ontmoeten heeft hij? Relaties tussen twee mannen of twee vrouwen worden niet altijd erkend of gesteund. Ook juridisch kunnen er moeilijkheden opduiken. Dat kan tot stress leiden. Misschien is de ene partner heel open over de relatie en de ander net heel gesloten, bijvoorbeeld op het werk of op straat. Ook dit kan tot discussies of moeilijkheden leiden. Als de omgeving van één van de partners de relatie moeilijk aanvaardt, kan dat een extra stressfactor zijn. Het is van belang dat de hulpverlener zicht heeft op de intieme kring rond de cliënt. Partnergeweld komt ook voor in holebirelaties. Het taboe is groot, want holebi's willen vaak aan de buitenwereld bewijzen dat hun relatie goed zit. Het partnergeweld is voor hulpverleners moeilijk te herkennen omdat vaak gedacht wordt dat beide partners in kracht en macht gelijk zijn aan elkaar. Het is een vooroordeel dat de geweldpleger steeds een man is en het slachtoffer altijd een vrouw. Vormt een eventuele kinderwens een obstakel? Sinds 2006 mogen holebi's volgens de wet kinderen adopteren. In de meeste gevallen gaat het om 'stiefouderadopties' waarbij een meemoeder het kind van haar partner adopteert, vlak na de geboorte. Lesbische koppels kunnen via een (meestal anonieme) donor een kind krijgen. De meeste ziekenhuizen staan open voor hun kinderwens. De hulpverlener moet weten dat zowel het juridische als de klinische kant van de zaak voor stress kunnen zorgen. De meemoeder heeft niet automatisch een juridische band met het kind maar moet daarvoor een adoptieprocedure doorlopen. Dat wordt vaak als oneerlijk en absurd ervaren. Bevraag de gevoelens van de cliënt. Het koppel gaat, voor de behandeling begint, in gesprek met een psycholoog. Die gaat na of het koppel geschikte ouders zullen zijn. Ook dit kan zwaar doorwegen. De wensouders willen zich immers niet altijd verantwoorden voor hun kinderwens. De procedure om zwanger te worden via een fertiliteitskliniek kan veel vergen van een koppel. Soms lukt het niet om (snel) zwanger te geraken. De strikt getimede bezoeken aan het ziekenhuis of fertiliteitscentrum kunnen het dagelijkse leven van het koppel in de war sturen. Soms krijgt de behandelde moeder hormonen toegediend, die haar emotioneel instabiel kunnen maken. Het spreekt vanzelf dat er binnen het koppel heel wat druk kan ontstaan tijdens heel het proces om kinderen te krijgen. Lees- en verwijstip: Boek 'Samen Mama. Zwangerschapsgids voor lesbische koppels.' (Barbara Claeys, Lannoo, 2008). 45% van alle holebi's heeft een uitgesproken kinderwens (Zzzip onderzoek, Universiteit Gent, 2006). 65% van de Vlamingen vindt het goed dat holebi's kunnen trouwen. 48 % vindt dat holebi's niet teveel ophef mogen maken over hun seksuele voorkeur (VRIND-rapport 2006). Homomannen met een kinderwens blijven vaak in de kou staan. Adoptie mag dan wettelijk geregeld zijn, in de praktijk zijn er voor hen bitter weinig mogelijkheden. Vooral buitenlandse adoptie is een probleem. Landen die kinderen voor adoptie afstaan, weigeren immers om die kinderen bij holebikoppels te plaatsen. Binnenlandse adoptie kan wel, maar er worden weinig kinderen afgestaan in ons land en de wachtlijsten zijn lang. Beseffen dat het realiseren van de kinderwens moeilijk is, kan een impact hebben op het welzijn van een koppel. De maatschappij staat nog kritisch tegenover holebi's met kinderen, ook al blijkt uit onderzoek dat kinderen geen nadelen ondervinden als ze opgroeien bij twee ouders van hetzelfde geslacht. Holebi-ouders hebben wel eens de neiging om te anticiperen op vooroordelen in de maatschappij. Ze willen als het ware te hard hun best doen om te tonen dat ze goede ouders zijn. Ook dit kan stresserend zijn. . Op de website van de Holebifederatie staat een uitgebreid dossier over ouderschap www.holebifederatie.be Impact van de maatschappij Hoe gaat de cliënt om met homonegativiteit? Homonegativiteit is wel degelijk een realiteit. De kans is reëel dat de cliënt er al mee te maken kreeg. Homonegativiteit staat voor het geheel van negatieve gedachten en gevoelens tegenover holebi's. Homonegativiteit neemt verschillende gedaanten aan. Het kan subtiel zijn (stereotiepe beelden in de media, mensen uit de omgeving die vinden dat "holebi's niet steeds moeten tonen dat ze holebi zijn") of extreem (geweld of schelden tegen holebi's, discriminatie). Sommige holebi's internaliseren de homonegativiteit die leeft in de samenleving. Bij dit proces nemen holebi's de negatieve gedachten en gevoelens van anderen ten aanzien van holebi's op in hun zelfbeeld. Zo kunnen ook holebi's homonegatieve gedachten en gevoelens hebben, die ze dan tegen zichzelf richten. We spreken over geïnternaliseerde homonegativiteit. Geïnternaliseerde homonegativiteit vormt een knelpunt in de aanvaarding van het holebi-zijn en beïnvloedt op die manier het welbevinden. Ga als hulpverlener na of dit geldt voor de cliënt. Vroeger werd homoseksualiteit als een ziekte of een zonde beschouwd. Hulpverleners leerden hoe ze holebi's konden 'genezen'. We spreken van traditionele homonegativiteit. Tegenwoordig neemt homonegativiteit een meer impliciete vorm aan. Denk aan uitspraken als: "ik heb er geen probleem mee, maar ze moeten van mijn lijf blijven". Soms durven mensen niet meer uitspreken wat ze echt over homoseksualiteit denken, onder druk van sociale wenselijkheid. Dat noemen we moderne homonegativiteit. Stigmabewustzijn en minderheidsstress Holebi's verschillen in stigmabewustzijn, namelijk in de mate waarin ze zich bewust zijn van de homonegativiteit die leeft in de samenleving. Onderzoek dit bewustzijn, ga na hoe gevoelig en alert de cliënt hiervoor is. Weten dat anderen jouw geaardheid minderwaardig kunnen vinden, kan leiden tot wantrouwen in individuen en sociale instituties. Dit kan het alledaagse stressniveau verhogen. Meer nog, het kan een fundamentele bedreiging vormen voor het gevoel van eigenwaarde. Bovendien vormen holebi's een minderheidsgroep in de maatschappij. Dit maakt homonegativiteit extra bedreigend. We spreken hier over minderheidsstress, een fenomeen dat ook voorkomt bij andere gestigmatiseerde minderheidsgroepen. Discriminatiemanagement Holebi's kunnen geconfronteerd worden met discriminatie. Als hulpverlener krijg je best zicht op de mate waarin discriminatie een rol speelt in het leven van de cliënt. Discriminatie kan leiden tot gevoelens van woede, stress en depressiviteit. Holebi's gaan op verschillende manieren om met discriminatie. Volgens Chung (2001) zijn de volgende strategieën mogelijk *vermijdingsgedrag: als slachtoffer verlaat of vermijd je de omgeving waarbinnen de discriminatie of het pesten zich voordoen. ·ondergaan van discriminatie zonder er over te spreken. ·over de discriminatie-ervaring praten om op die manier steun te vinden. ·de discriminatie aankaarten bij de daders en/of oversten. Zo kan je bijvoorbeeld discriminaties melden bij één van de vele meldpunten in Vlaanderen of bij de Holebifoon. Leestip: Brochure "Discriminatie van holebi's. Wat is het en wat doe je eraan?" (Centrum voor Gelijkheid van kansen en voor Racismebestrijding, 2009). De brochure is ook te verkrijgen bij de Holebifederatie en te downloaden via www.holebifederatie.be Inzoomen op holebi's in hun verscheidenheid Inzoomen op holebi's in hun verscheidenheid 'De holebi's' zijn een heterogene groep. Er bestaat veel diversiteit: er zijn mannen en vrouwen, iedereen heeft een andere culturele en sociale achtergrond, er zijn verschillen in leeftijd, openheid, leefstijl, (seksueel) gedrag en mogelijkheden. Sommige groepen zijn extra kwetsbaar. Het is goed dat de hulpverlener stilstaat bij de factoren die de cliënt extra kwetsbaar kunnen maken. Natuurlijk is het afbakenen van deelgroepen kunstmatig. Ook binnen die deelgroepen bestaat er heel wat diversiteit en mensen kunnen karakteristieken uit meerdere deel- groepen combineren. Bi's Biseksuelen zijn minder zichtbaar dan homo's of lesbiennes. Biseksualiteit wordt niet altijd als geaardheid erkend. Vaak wordt biseksualiteit eerder als een verlangen of gedrag gezien. Weinig mensen nemen een biseksuele geaardheid aan, ook al hebben ze fantasieën over beide geslachten of leefden ze in het verleden al samen met mannen en vrouwen. Er leven heel wat vooroordelen over bi's, zowel in de holebi- als de heterowereld: bi's eten van twee walletjes, ze zijn ontrouw en niet monogaam. Bi's kunnen hierdoor extra stress ervaren. Uit onderzoek blijkt dat bi-jongeren vaker de heteroseksuele normen volgen. Ze zijn minder open over hun seksuele geaardheid en identificeren zichzelf minder met de categorie 'holebi'. Bovendien scoren ze gemiddeld hoger op geïnternaliseerde homonegativiteit dan homo- en lesbische jongeren. Dit betekent dat de biseksuele geaardheid specifieke drempels met zich meebrengt. Is het een fase? Een biseksuele geaardheid aannemen kan een overgangsfase zijn. Misschien is de geaardheid nog niet helemaal duidelijk. Het kan ook een manier zijn om zich nog niet met de gestigmatiseerde lesbische of homo-geaardheid te moeten vereenzelvigen. Voor anderen is het echter wel een permanente geaardheid. De vraag of suggestie van de hulpverlener dat het een fase zou zijn, is in dit geval ongepast. Respect voor de diversiteit en eigenheid van de cliënt, is de basis in de hulpverlening. Als hulpverlener word je uitgedaagd om een complexere visie op seksuele geaardheid te hanteren. Het strikt tweeledige hetero-homo model geldt niet. Leestip: Boek "Liever Vrouwen. Theorie en praktijk van de lesbisch-specifieke hulpverlening." (Karin A.P. de Bruin en Mike Balkema, Schorer, 2001). Vrouwen Plaats van de lesbische identiteit. Sommige vrouwen vinden het moeilijk om een positieve betekenis aan hun lesbische gevoelens te geven. Lesbiennes zijn homoseksueel én vrouw. Het idee van de vrouw als 'tweederangsburger' of als seksueel object bestaat nog steeds in onze maatschappij. Dat bepaalt mee hoe er tegen lesbische relaties wordt aangekeken. Denigrerende opmerkingen over de (seksuele) relatie tussen twee vrouwen doen afbreuk aan de geaardheid van de lesbische vrouw en voelen bedreigend aan. Lesbische liefdesrelaties worden wel eens verward met intieme vriendschappen. Lesbiennes kunnen de positie die de maatschappij aan hen toeschrijft in een relatie internaliseren. Als gevolg kunnen ze de eigen geaardheid opzijschuiven. Hierdoor worden lesbische vrouwen extra onzichtbaar. Deze gewoonte kan ervoor zorgen dat het thema tijdens het hulpverlenersproces onbesproken blijft. Hou er ook rekening mee dat de seksuele geaardheid niet altijd helder is bij vrouwen. De grenzen tussen vriendschap, zorgrelaties en liefde zijn niet altijd strikt. Gezondheid. Jonge meisjes zijn een extra kwetsbare doelgroep. Het Welebi onderzoek (Vrije Universiteit Brussel, 2009) peilde naar het mentaal en sociaal welbevinden van lesbische en bi meisjes tussen 18 en 23. Daaruit blijkt dat meer dan de helft van hen ooit één maal of meermaals ernstig aan zelfmoord had gedacht. Uiteraard vormt de seksuele geaardheid hierin niet altijd dé bepalende factor. Meer resultaten van dit onderzoek kan je inkijken op www.gelijkekansen.be Verwijstips: www.mannenseks.be www.laatjetesten.be Leestip: Boek 'Liever Mannen' pers, Schorer, 2004) Leestips: 'Handleiding seksuele counseling van mensen met hiv', Sensoa. 'Seks en relaties na de hiv diagnose', Sensoa. 'Gids voor de hiv positieve homoman', Sensoa. te verkrijgen via www.sensoa.be Mannen Homo-identiteit. Er zijn grote verschillen tussen de beleving van een homo- en een lesbische geaardheid. Homomannen zijn zich doorgaans bewuster van de homonegativiteit die leeft in de samenleving dan lesbische vrouwen. De mannelijke subcultuur is uitgebreider dan die voor vrouwen. Er zijn discotheken, sauna's en clubs, waar (anonieme) seks doorgaans een meer prominente plaats inneemt dan in de lesbische subcultuur. Tracht te achterhalen hoe de cliënt zijn homo-identiteit beleeft en of de homo-subcultuur belangrijk is in zijn leven. Seksuele gezondheid. Voor homomannen is seksuele gezondheid een relevant thema. Homomannen zijn immers een belangrijke risicogroep voor hiv. Soms wordt in deze context de term MSM gebruikt. Die staat voor 'Mannen die Seks hebben met Mannen'. Sommige mannen blijven zich immers identificeren als hetero, ook al hebben ze af en toe seks met een man. Het aantal soa's en hiv besmettingen onder MSM ligt hoog. Onderzoek wijst uit dat 1 op 30 van de Belgische homomannen seropositief is (duiding door Sensoa bij een rapport van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2007). Homomannen die seks hebben met wisselende partners worden aangeraden om zich om de zes maanden te laten testen op soa. Dat kan bij de huisarts of bij één van de Aidsreferentiecentra. Zie www.mannenseks. be. Homomannen die zich niet goed voelen in hun vel, kunnen minder veilig gaan vrijen. Ondersteuning is hier belangrijk. De behandeling voor hiv is een stuk effectiever dan vroeger, maar ze is enkel levensverlengend en kan de seropositieve persoon niet genezen. Blijf veilige seks aanmoedigen en ondersteunen en werk eventueel aan gedragsverandering. Het is belangrijk om te erkennen dat het geen eenvoudige taak is om consequent veilig te vrijen. (Jan Schip- Holebi's met een beperking Holebi's met een beperking moeten opboksen tegen twee sociale stigma's: ze hebben een beperking en een homoseksuele geaardheid. Holebi's met een beperking leven vaak in een dubbel isolement. Soms zijn ze afhankelijk van ouders of begeleiders en beschikken daardoor over minder vrijheid en privacy. De omgeving kan overbeschermend zijn en kan daardoor de homoseksualiteit proberen te onderdrukken of stil te houden. Homoseksualiteit vormt dan een extra taboe, bovenop het taboe van de seksualiteit. Dit kan gevoelens van eenzaamheid, frustratie en depressiviteit met zich meebrengen. Het is voor holebi's met een beperking bovendien een pak moeilijker om andere holebi's te ontmoeten, om vriendschap of relaties op te bouwen. Mensen met een fysieke beperking kampen met het probleem van mobiliteit. Roze huizen en holebicafés zijn niet altijd toegankelijk. De Holebifederatie organiseert regelmatig ontmoetingsnamiddagen voor holebi's met een mentale beperking. Dit kan een manier zijn om andere holebi's te ontmoeten en om de eigen gevoelens beter te leren begrijpen. Ook het VMG (Vormingswerk voor en met mentaal gehandicapte personen) organiseert soms activiteiten voor holebi's met een mentale beperking. VMG vzw: 09 228 96 98 of [email protected] Verwijstips: Holebi's met een andere etnisch-culturele achtergrond www.merhaba.be / www.shouf-shouf.be www.truecolourscafe.blogspot.com Leestip: Infopakket 'Anders Bekeken', te verkrijgen via de Holebifederatie In België leven veel holebi's met een andere culturele achtergrond. In sommige culturen wordt homoseksualiteit niet als een geaardheid gezien, maar gereduceerd tot gedrag en vaak zelfs als een ziekte of een zonde beschouwd. Deze holebi's moeten negotiëren tussen de normen en waarden van de eigen en die van de mainstream cultuur. Dit kan een grote bron van psychologische stress vormen. Boek 'Mijn geloof en mijn geluk' (Imad el Kaka en Hatice Kursun, Schorer, 2002) Het is niet voldoende om de etnisch-culturele achtergrond van de cliënt te erkennen. De dubbele minderheidspositie, het dubbel stigma (allochtoon én holebi) is belangrijk. Wees gevoelig voor de complexe dynamiek van verschillende factoren: de culturele waarden over genderrollen, de geloofsovertuigingen, de mate van individuele of familiale betrokkenheid bij de cultuur, de persoonlijke en culturele geschiedenis van discriminatie. Al deze factoren kunnen een impact hebben op het vormen van een harmonieuze identiteit en op het psychologisch en sociaal functioneren. Voor holebi's met een andere etnisch-culturele achtergrond is coming-out vaak geen optie, omwille van het grote belang van familie, traditie en geloof. Deze holebi's moeten vooral ergens terecht kunnen met hun gevoelens en in alle rust gelijkgestemden kunnen ontmoeten. Hulp bij de coming-in vormt dus een belangrijk aandachtspunt in het hulpverleningsproces. In Vlaanderen bestaan er een aantal groepen voor holebi's met een andere culturele achtergrond. Oud en jong Jongeren. Holebi-jongeren onder de 26 jaar vormen de belangrijkste risicogroep voor mentale gezondheidsproblemen. Depressie binnen deze groep komt ongeveer dubbel zo vaak voor als bij jongeren uit de algemene bevolking. Binnen deze groep blijken meisjes en lager geschoolden extra kwetsbaar. Jongeren worden zich steeds vroeger bewust van hun holebigeaardheid. Jammer genoeg vormt de school niet de ideale omgeving om de geaardheid te ontdekken. Onderzoek toont aan dat de meerderheid van de 16-jarigen negatief staat tegenover holebirechten. Holebijongeren kunnen deze attitudes internaliseren, met innerlijk conflict als mogelijk gevolg. verwijstip: Jongeren kunnen terecht bij Wel Jong Niet Hetero, de jeugdbewegingskoepel voor holebi- jongeren in Vlaanderen en Brussel. Hun website biedt een schat aan informatie en een bruisend forum. www.weljongniethetero.be Oudere holebi's. Toen oudere holebi's jong waren, was homoseksualiteit nog een groter taboe. Pols als hulpverlener naar de aanvaarding van de homoseksualiteit doorheen de levensloop. Het is mogelijk dat oudere holebi's de homonegativiteit die toen heerste internaliseerden en zich daardoor nog steeds niet goed in hun vel voelen. Dat betekent dat ze homoseksualiteit zelf ook als een zonde of ziekte zijn gaan beschouwen, omdat dat vroeger gangbaar was. Dit kan een extra drempel vormen voor oudere holebi's om de homoseksualiteit aan te kaarten in een gesprek. Misschien noemt de cliënt zich om die reden ook niet homo of lesbisch. Maak dit als hulpverlener bespreekbaar. Pols ook naar de levensloop. Sommige oudere holebi's hebben een heterohuwelijk achter de rug. Anderen hielden hun holebirelatie verborgen voor de buitenwereld of stootten op een omgeving die de relatie niet erkende of zelfs afkeurde. Minder sociale steun leidt ook vaak tot gevoelens van eenzaamheid. In rusthuizen is het voor ouderen niet evident om open te zijn over hun seksuele geaardheid. Oudere mensen hebben doorgaans minder voeling met het holebithema. Dat geldt ook voor de rusthuizen. Hun beleid is meestal niet afgestemd op holebikoppels. Oudere koppels worden soms uit elkaar gehaald of kunnen hun relatie niet openlijk beleven in het rusthuis. Sommige holebi-ouderen vinden het daarom een goed idee om aparte rusthuizen voor holebi's in te richten. Leestip: Onderzoeksrapport 'Geen roos zonder doornen'. (Steunpunt Gelijkekansenbeleid, 2004) www.steunpuntgelijkekansen.be Holebi-jongeren (11%) worden vaker uitgescholden of belachelijk gemaakt dan heterojongeren (5%) (Dewaele et al, 2008). Transgenderpersonen Transgenderpersonen zijn geen 'deelgroep' van de groep 'holebi's'. Voor transgenderpersonen primeert de genderidentiteit op de seksuele geaardheid. Omdat transgenderpersonen soms contacten zoeken met de holebigemeenschap en er samenwerking bestaat tussen de holebi- en de transgendergemeenschap, behandelt deze brochure het thema kort. Transgenderpersonen zijn een kwetsbare groep. Ze worden vaak geconfronteerd met discriminatie en kunnen kampen met een laag psychisch en sociaal welbevinden. Transgender is een koepelterm. We onderscheiden drie vormen: Travestie. Iemand die aan travestie doet, is iemand die de behoefte voelt om kleren te dragen die 'typisch' zijn voor het andere geslacht. Dit wordt ook wel 'crossdressing' genoemd. Via travestie kan iemand zijn innerlijke beleefde (sub)identiteit via kleding, taal, gedrag en houding naar buiten brengen. Wie travestie hoort, denkt misschien aan drag queens, show en entertainment. Voor heel wat mensen draait het echter niet om 'show' en 'fun', maar gaat het over een behoefte in het dagdagelijkse leven. Daar kunnen ze het moeilijk mee hebben. Travestie is niet enkel een zaak van homomannen. Uit onderzoek naar het profiel van travesties blijk dat de meeste travestiemannen hetero zijn (60 %). Bij vrouwen komt travestie minder voor dan bij mannen. Transgenderisme. Transgenderisten voelen zich zowel man of vrouw ofwel tussen man en vrouw of noch man noch vrouw, of willen zich liever niet benoemen. Transgenderisten hebben het moeilijk met de normatieve tweedeling man-vrouw. Transseksualiteit. Een transseksuele persoon is iemand die zichzelf psychisch, sociaal en seksueel beleeft als behorende tot de andere sekse dan bij de geboorte vastgesteld. Transseksualiteit heeft niets met seksualiteit te maken maar alles met het conflict tussen het biologisch geslacht en de genderidentiteit. Wanneer de genderidentiteit niet in overeenstemming is met het biologisch geslacht dat bij de geboorte is vastgesteld, kan dit een enorme psychische spanning veroorzaken. Veel transseksuele personen lossen deze spanning op door (gedeeltelijk) te leven in de gewenste genderrol en hun lichaam al dan niet via medische ingrepen (hormonen, operaties) aan te passen aan hun genderidentiteit. We spreken dan over 'transmannen' of 'FtM '(Female to Male) en over 'transvrouwen' of MtF (Male to Female). Het Universitair Ziekenhuis in Gent beschikt over een deskundig genderteam dat transities begeleidt. Genderteam: www.infertiliteit.net/genderteam verwijstip: De t-werkgroep is een transgenderoverlegplatform voor transgenderpersonen. www.t-werkgroep.be Leestip: Movisie ontwikkelde een overzichtelijke factsheet over dit thema. www.movisie.nl Verwijs- en leestip: www.genderindeblender.be Checklist Aan de hand van volgende richtvragen kan je polsen of je goed voorbereid bent: Heb je je geïnformeerd over holebi's en hun leefwereld? Weten cliënten dat je open staat voor het holebithema, omdat dit zichtbaar is in de wachten spreekkamer en aan je houding? Voel je je comfortabel met het thema? Als dat niet zo is, kan je dat relativeren en durf je dat bespreekbaar te maken bij je cliënt? Tijdens het hulpverleningsproces is het belangrijk om in te schatten wie je voor je hebt als hulpverlener. Breng aan de hand van volgende richtvragen het profiel van de cliënt in kaart: Ken je de seksuele geaardheid van de cliënt? Hoe benoemt hij zichzelf? Voelt hij zich comfortabel in zijn genderidentiteit? Heb je inzicht in het sociaal netwerk van de cliënt? Heeft hij zijn coming-out gedaan? En zijn coming-in? Hoe is de relatie met zijn ouders of gezin en zijn familie? Heeft hij vrienden? Denkt hij aan een gezin? Weet je of de cliënt al te maken kreeg met discriminatie en hoe hij daarmee omgaat? Begrijp je hoe hij zich verdedigt tegen homonegativiteit in de samenleving? Houd je rekening met factoren die de cliënt extra kwetsbaar kunnen maken, zoals geslacht, etnisch-culturele achtergrond, leeftijd, beperking en genderidentiteit? Met deze informatie kan je je hulpverlening gemakkelijk aanpassen aan de hulpvraag (ook al heeft die misschien niks te maken met de homoseksualiteit) en kan je eventueel doorverwijzen. Bronnen lijst Tijdschrift voor Seksuologie. 2005. Jaargang 29, nummer 1. Volledig gewijd aan stigmatisering en homoseksualiteit. Chung, B.Y. (2001). Work Discrimination and Coping Strategies: Conceptual Frameworks for Counseling Lesbian, Gay, and Bisexual clients. The Career Development Quarterly, 50, p. 33-44. Dewaele, A. et al. (2008). De schoolloopbaan van holebi- en heterojongeren. Antwerpen: Steunpunt Gelijkekansenbeleid (UAntwerpenUHasselt). Godemont, J. & Dewaele, A. (2004). Geen roos zonder doornen: oudere holebi's, hun sociale omgeving en specifieke behoeften: een verkennend onderzoek naar de visie van oudere holebi's in Vlaanderen. Antwerpen: Steunpunt Gelijkekansenbeleid. Hooghe, M., Quintelier, E., Claes, E., Dejaeghere, Y. & Harrell, A. (2007). De houding van jongeren ten aanzien van holebi-rechten. Een kwantitatieve en kwalitatieve analyse. Leuven: Center for Citizenship and Democracy. Schoonacker, M., Dumon, E. & Louckx, F. (2009). Welebi: Onderzoek naar het mentaal en sociaal welbevinden van lesbische en biseksuele meisjes. Brussel: Vrije Universiteit Brussel, in opdracht van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Gelijke Kansen in Vlaanderen. Van Hove, L. (1999). Wat met homoseksuele en lesbische cliënten? Een aanzet tot deskundigheidsbevordering bij hulpverlening aan lesbische vrouwen en homoseksuele mannen. Berchem: Steunpunt Algemeen Welzijnswerk. Van Hove, L. (2004). Diversiteit en seksuele identiteit? Antenne, 22e jaargang, nr. 3, p. 13-17. Van Hove, L. (2004). Identiteitsvorming bij jonge holebi's, psychologische en sociologische aspecten. Rep & Roer, uitgave van Jeugd en Seksualiteit vzw, nr. 19, p. 9-23. Vincke, J., Dewaele, A., Van den Berghe, W. & Cox, N. (2004-2006). Zzzip - een statistisch onderzoek met het oog op het verzamelen van basismateriaal over de doelgroep holebi's. Gent: UGent - Steunpunt Gelijkekansenbeleid (UAntwerpen - UHasselt), in opdracht van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Gelijke Kansen in Vlaanderen. Informatie en doorverwijzing Holebifederatie Koepel van de Vlaamse en Brusselse holebi- en transgendergroepen. De organisatie steunt de verschillende holebi- en transgendergroepen en komt op voor de gelijke kansen en rechten van homo's, lesbiennes, bi's en transgenderpersonen. > Kammerstraat 22 / 9000 Gent / 09 223 69 29 / www.holebifederatie.be Bij de Holebifederatie is ook een groep voor hulpverleners aangesloten, de HOVH (Holebi Overleg Vorming Hulpverlening). Meer informatie via de Holebifederatie. Wel Jong Niet Hetero Jeugdbewegingskoepel voor holebi-jongeren in Vlaanderen en Brussel. > Kammerstraat 22 / 9000 Gent / 09 269 28 17 / www.weljongniethetero.be Holebifoon Onthaal- en infolijn waar je terecht kan met al je vragen over holebi's. Bereikbaar op maandag en donderdag van 18u tot 22u en op woensdag van 14u tot 22u op het gratis nummer 0800-99 533 of via e-mail: [email protected]. Chatten kan op woensdagavond tussen 18u en 22u. De Holebifoon is ook een discriminatiemeldpunt voor klachten op basis van seksuele geaardheid. > www.holebifoon.be Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding Het Centrum is wettelijk verplicht om gelijkheid te bevorderen en discriminatie te bestrijden. Het Centrum behandelt ook discriminatieklachten op basis van seksuele geaardheid en werkt hiervoor samen met de Holebifederatie. > Koningsstraat 138 / 1000 Brussel / 02 212 30 00 of 0800 12 800 / www.diversiteit.be Instituut voor de Gelijkheid van Vrouwen en Mannen Het Instituut bestrijdt elke vorm van discriminatie en ongelijkheid op basis van geslacht. Het behandelt discriminatiemeldingen van transgenderpersonen en transseksuelen, omdat die volgens de wet onder 'discriminaties op basis van geslacht' vallen. > Ernest Blerotstraat 1 / 1070 Brussel / 02 233 41 75 / www.igvm.fgov.be Sensoa Service- en Expertisecentrum voor seksuele gezondheid en hiv. > Kipdorpvest 48a / 2000 Antwerpen / 03 238 68 68 / www.sensoa.be RoSa Bibliotheek, documentatiecentrum en archief voor gelijke kansen, feminisme en vrouwen- studies. Op de website staat een sectie voor holebi's: 'de roze kant van RoSa'. > Koningsstraat 136 / 1000 Brussel / 02 209 34 10 / www.rosadoc.be	0.908279	4,109
<urn:uuid:62d91b73-9a70-4d37-a615-7a01fe4a2c91>	De werking van de blaas en de plaswekker De werking van de blaas De plascomputer moet er echter ook 's nachts voor zorgen dat de kringspier dicht blijft als je slaapt. Als de blaas te vol wordt moet je plascomputer je wakker maken om te gaan plassen. Je zou nu kunnen zeggen dat kinderen die in bed plassen dat 'seintje' aan de plascomputer 's nachts niet horen. De nieren druppelen alsmaar door urine in de blaas. Als de blaas vol raakt, gaat er via het ruggenmerg een seintje naar de hersenen. Midden in de hersenen zit een centrum dat de blaas en het plassen regelt. Dit is een soort automatische besturing die we 'plascomputer' noemen. Het is dus niet de kringspier die zelf bepaalt of deze open of dicht gaat. Dit speelt zich in onze hersenen af. Kinderen die overdag hun plas goed op kunnen houden krijgen als het ware een seintje in de hersenen, als de blaas vol is. Ze gaan dan naar de wc en pas dan geeft de 'plascomputer' toestemming de kringspier te ontspannen en te gaan plassen. Werking van de plaswekker Zodra er namelijk een paar druppels in het broekje terecht komen gaat de wekker af. Dat geluid bereikt het oor en dan word je wakker. Als je niet zelf wakker wordt van het geluid van de plaswekker moeten je vader of moeder je wekken. Zodra je wakker wordt zet je de plaswekker uit en ga je naar de wc om verder te plassen. De plaswekker kan dan een tijdje helpen om te leren snel wakker te worden als de blaas te vol wordt. Het de bedoeling dat je elke keer helemaal wakker wordt van de plaswekker om naar de wc te gaan. Na een tijdje beginnen de kringspieren vaak al te knijpen voordat je helemaal wakker bent geworden van de plaswekker. Dan ben je bijna bij je doel. Op het laatst gaat de plaswekker helemaal niet meer omdat je in je slaap droog blijft, of je wordt vanzelf wakker van je volle blaas en dan moet je naar de wc om te plassen. Nu heb je je doel echt bereikt. Tips bij het droog worden - Je hebt een goede kans van slagen om droog te worden met een plaswekker als je overdag per keer minimaal 200 ml kunt plassen. Dit kun je meten door in een maatbeker te plassen. - Geen luiers gebruiken. - Voldoende slaap, elke avond ongeveer op dezelfde tijd naar bed. - Slaap in een koele kamer (helpt tegen heel diep slapen). 1/2 - Je eigen natte bed verschonen 's nachts. - Overdag moet je goed drinken en plassen. o Bij het wakker worden plassen en twee bekers (350 ml) drinken. - Dat betekent: o Rond 10.00 uur 200 ml drinken en plassen (ook al voel je niet dat je moet). o Rond 12.30 uur 350 ml drinken en plassen. o Rond 15.00 uur 200 ml drinken en plassen. o Bij het avondeten 150 ml drinken en plassen. o 1,5 uur voor het slapen voor het laatst drinken. Alleen bij dorst maximaal 100 ml drinken. o Voor het slapen gaan nog eens plassen. - Het is beter om na 16.00 uur geen prik-, koolzuurhoudende of melk dranken te drinken. - Chocolade kan een negatief effect hebben op je blaas. - Ook kun je de plassen-rusten-plassen regel uitproberen. Dat betekent dat je een uur voor je gaat slapen gaat plassen, dan ga je plat liggen op de bank of je bed en dan na 30 of 45 minuten weer plassen. - Belangrijk is ook dat je dagelijks zachte ontlasting hebt. Want als er veel poep in de buik zit kan de blaas niet goed gevuld worden. - Blijf zelf consequent en motivatie houden. Ga door tot de plaswekker veertien nachten achter elkaar niet meer is afgegaan. Dan stop je met de plaswekker en moet je nog eens veertien dagen droog blijven. En dan ben je echt droog! Vragen? Wij zijn alle dagen aanwezig, behalve op vrijdag. Telefoonnummer 088 708 53 15 of via e-mail [email protected]. kindergeneeskunde	0.890735	2,188
<urn:uuid:9d7fcb84-1cb9-4dd2-9d4e-00d02e220e75>	Prijslijst tandtechniek 2020 Hieronder vindt u onze inkoopprijzen i voor tandtechniek. Tandheelkunde is maatwerk, iedere patiënt en iedere situatie is uniek. Genoemde prijzen zijn enkel een indicatie van de werkelijke kosten. Een passende begroting kan slechts tijdens een consult gegeven worden. Kronen en bruggen *Dit is een indicatie, vraag een passende begroting aan voor de exacte prijs. i Let op! De op deze prijslijst genoemde bedragen zijn de gebruikelijke prijzen. Er kunnen geen rechten aan worden ontleend. Gedurende uw behandeling kunnen zich omstandigheden voordoen waardoor de techniekkosten van het te vervaardigen werkstuk kunnen afwijken van de prijslijst.	0.891853	5,689
<urn:uuid:f644552e-8a6f-437e-82b3-341c5a4f855a>	Ilse Weeghmans is directeur van het Vlaams Patiëntenplatform. Het Vlaams Patiëntenplatform vzw (VPP) is een onafhankelijk platform van meer dan 115 patiëntenverenigingen uit Vlaanderen dat streeft naar een toegankelijke zorg op maat voor de patiënt en zijn omgeving. Het VPP wil als gesprekspartner optreden in het gezondheidsbeleid net als aanbieders, beleidsmakers en onderzoekers. Het Vlaams Patiëntenplatform vzw wil de levenskwaliteit van de patiënt en zijn omgeving verbeteren via de realisatie van inspraak, vertegenwoordiging en participatie bij de organisatie en uitbouw van het beleid rond gezondheid in al zijn aspecten en op alle niveaus.	0.868548	139
<urn:uuid:3fdf293e-af82-4797-a6b5-b395de44058d>	Voorwoord Het jaar 2018 gaat de boeken in als het jaar waarin het eerste lustrum is gevierd. Alweer 5 jaar geleden openden we onze deuren voor de eerste bewoner. Het is onvoorstelbaar hoe snel de tijd is gegaan. Het hospice is drukbezocht en dat is op verschillende manieren zichtbaar. Het is zichtbaar door de vele goede recensies en aandacht voor ons hospice vanuit verschillende invalshoeken. Maar ook is na 5 jaar intensief gebruik slijtage aan het interieur zichtbaar. Verschillende meubelstukken hebben een grote opknapbeurt gekregen. De buitenverlichting, die inmiddels zijn eigen leven aan het leiden was, is vervangen en voorzien van duurzame led-verlichting. Ook binnen werd de verlichting gedeeltelijk vervangen door led. Aan het eind van het jaar is ook besloten om de vloer te vervangen. Begin 2019 zal er een start worden gemaakt met deze werkzaamheden. Verder is er gewerkt aan verbetering van de complementaire zorg. Er was veel aandacht voor een goed inwerkbeleid voor nieuwe vrijwilligers. Omdat wij onze vrijwilligers zeer hoog achten is er een werkgroep opgericht die zich gaat bezighouden met een te behalen keurmerk voor goed vrijwilligersbeleid volgens de maatstaven van de Vereniging Nederlandse Organisaties Vrijwilligerswerk (NOV). Verder heeft in het begin van het jaar de implementatie van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) veel tijd gekost. Voordeel hiervan is dat veel documenten en mappen zijn opgeschoond en geactualiseerd. Ook de scholing voor aspirant vrijwilligers is op de schop gegaan, opnieuw bekeken en aangepast aan de e-learning van de VPTZ, zodat deze nu volledig op elkaar aansluiten. De samenwerking met VPTZ thuis is hierin ook verder aangehaald. Terugkijkend was het een goed jaar waarin we mochten rekenen op een gemotiveerd en fijn team van vrijwilligers, verpleegkundigen en huishoudelijke zorg. Ook in 2018 hebben onze beide coördinatoren, Els Wijnhorst en Anja van der Plas, borg gestaan voor de continuïteit van hospice De Margriet. Het spreekt vanzelf dat het bestuur daar haar waardering voor uitspreekt. Iedereen, zonder uitzondering was betrokken bij ons hospice en vooral bij onze bewoners. We zijn enorm trots op dit team en via hen ontvangen wij mooie recensies en berichten van nabestaanden, betrokkenen en relaties. Ben van der Velde Voorzitter Stichting Hospice NWN Bewoners In 2018 zijn er 70 bewoners opgenomen in de Margriet, waarvan er 5 niet uit de eigen regio afkomstig waren. De gemiddelde leeftijd was 74,3 jaar. Er waren in totaal 1616 opnamedagen. Er zijn 60 mensen overleden in het hospice. Er zijn 3 bewoners naar elders overgeplaatst en nog eens 3 bewoners zijn terug naar huis gegaan waarvan er 1 op de laatste dag van het jaar weer is opgenomen. De gemiddelde bedbezetting was 88,5 % en de gemiddelde ligduur 23 dagen. Feiten en cijfers De redenen voor opname waren divers, maar de meeste bewoners (58) waren gediagnostiseerd met een vorm van kanker. Er werd vanuit verschillende instellingen verwezen. Regelmatig hebben naasten gebruik gemaakt van de mogelijkheid om bij de bewoner op de kamer te overnachten. Ook bleven zij regelmatig in het hospice mee-eten (ontbijt, lunch of diner). Administratie Ondanks emigratie naar Denemarken is onze vaste administratieve kracht nog altijd nauw betrokken bij het Hospice. Zij verzorgt onder andere de facturen en de financiële administratie. Daarnaast is er een vrijwilliger die de coördinatoren ondersteunt met overige administratieve taken. Tevens vervangt zij de coördinator bij vakanties en calamiteiten. Vrijwilligers Alle vrijwilligersdossiers zijn inmiddels gedigitaliseerd. Dit maakt de administratie overzichtelijk en beter bij te houden. De verplichte VOG wordt digitaal aangevraagd. Dit werkt erg efficiënt, het kost minder tijd en de kosten zijn lager. Er is een inwerktraject ontwikkeld voor de nieuwe vrijwilligers, zodat hier eenzelfde lijn wordt gevolgd. Dit geeft zowel de nieuwe vrijwilligers als de "inwerk-vrijwilligers" meer houvast. Er zijn verschillende werkgroepen waarin vrijwilligers deelnemen met ieder hun aandachtsgebied. Zo is er een vrijwilliger die onderhoudsklussen uitvoert en kleine reparaties en werkzaamheden verricht binnen het hospice. Twee vrijwilligers die beroepsmatig het kappersvak uitoefen(d)en bieden vrijblijvend een kap- of knipbeurt aan de bewoners aan. Om hen beter te faciliteren zijn er zijn wat professionele spullen aangeschaft. Dit is een fijne extra service voor de bewoners. En dan zijn er ook nog vrijwilligers die ervoor zorgen dat de tuin en planten en bloemen in het hospice de nodige aandacht krijgen. De tijden waarin de vrijwilligers aanwezig zijn, zijn aangepast. In de ochtend beginnen zij een half uur later en in de avond eindigen zij een uur eerder. Met de verpleegkundigen is afgestemd dat aan de vrijwilliger gevraagd kan worden om eventueel een keer langer te blijven als er een calamiteit is of nog drukte. De diensten van de vrijwilligers bestaan uit vier blokken: 7:30-11:00 uur, 11:00-15:00 uur, 15:00-19:00 uur en van 19:00 tot 22:00 uur. Evaluatiegesprekken In 2018 hebben we veel aandacht besteed aan een gedegen inwerktraject voor nieuwe vrijwilligers, met de nodige evaluaties en aanpassingen. In 2019 gaan we weer beginnen met de individuele jaargesprekken met al onze vrijwilligers. Deze gesprekken worden door de vrijwilligers en de coördinatoren als zinvol ervaren. De vrijwilliger krijgt dan de kans om aan te geven waar hij of zij tegen aanloopt en er komen dan soms ook punten naar voren die aandacht behoeven. Ook het "Praathuis" werd nieuw leven ingeblazen. Hier komen vrijwilligers bijeen om allerhande onderwerpen met elkaar en de coördinatoren te bespreken. Er is bewust voor gekozen om geen agenda van tevoren op te stellen, maar op tafel te laten komen wat er op dat moment speelt en wat aandacht behoeft. Soms wordt er op initiatief van de coördinatoren een Praathuis georganiseerd als er bijvoorbeeld een situatie binnen het hospice is die uitleg of discussie behoeft, of als er iets ingrijpends heeft plaatsgevonden. Doordat er geen vastgestelde agenda is zijn dit hele waardevolle avonden, want er is ruimte voor ieders inbreng. Complementaire zorg Sonja Tobé heeft voor vrijwilligers en enkele verpleegkundigen een cursus verzorgd in de verschillende massagetechnieken en het gebruik van etherische oliën. Hier was veel animo voor. Een groep van acht vrijwilligers is op afspraak beschikbaar om deze extra zorg te verlenen. Als er geen vrijwilligers dienst hebben die complementaire zorg kunnen aanbieden, kan één van deze vrijwilligers worden opgeroepen via een app om hand- en/of voetmassage te komen geven. De massages worden door de bewoners als erg aangenaam ervaren. De werkgroep was dit jaar weer op formatie en zij hebben gekeken naar verbeterpunten om de complementaire zorg nog beter te laten verlopen. Geestelijke zorg Drie vrijwilligers hebben zich beschikbaar gesteld voor het bieden van geestelijke zorg. Zij begeleiden bewoners indien daar behoefte aan is met gesprekken. Ook kunnen zij in het kader van nazorg gesprekken voeren met nabestaanden. Eerste Lustrum, hospice De Margriet 5 jaar In april hebben we ons eerste lustrum gevierd. Alle vrijwilligers en hun partner werden uitgenodigd voor een gezellige avond met een lopend buffet verzorgd door studenten van het Lentiz College. De avond werd omlijst met muziek van "Roosje". En het werd gezellig! Het was heel leuk voor alle medewerkers dat ook hun partner of vriend(in) kennis kon maken met hun collega`s van De Margriet. Voor onze externe contacten, samenwerkingspartners, donateurs en andere relaties was een middag georganiseerd in het Delta Hotel aan de Maasboulevard. Jan Slagter werd bereid gevonden om een inleidend praatje te houden. Daarna was er een discussie met een forum dat bestond uit Jorien van den Doel, palliatief arts verbonden aan De Margriet, Dirk Pons, directielid van D.S.W., Marco Meerdink, voorzitter van de raad van bestuur van Careyn en Ben van der Velde, voorzitter van het bestuur van ons eigen hospice. De discussie ging over de palliatieve zorg in de huidige maatschappij, de knelpunten waar ook wij als hospice mee te maken hebben. Paul Rosenmöller leidde de discussie in goede banen. Het werd een interessante middag. Na de forumdiscussie kon er onder het genot van een hapje en drankje nog met elkaar worden nagepraat. Ter gelegenheid van het eerste lustrum heeft Frans Assenberg een boekje geschreven, deel 49 in de serie 'Van 't Oft naar 't Oofd', over de start van het Hospice, waarin verschillende interviews stonden met mensen van het eerste uur. Dit boekje kregen alle genodigden na afloop mee. En natuurlijk kregen ook alle vrijwilligers een exemplaar. Schenking Ter gelegenheid van het lustrum heeft de Vlaardingse kunstenaar Leen Droppert een van zijn kunstwerken, het beeld Aurora, aan het hospice geschonken. Dit beeld heeft een mooi plekje gekregen voor de entree van het hospice. Gemeente Vlaardingen heeft gezorgd voor de benodigde vergunningen en de plaatsing. Op 12 april is het beeld onder belangstelling van genodigden en de pers onthuld. Museum uitje naar de Schilpen Woensdagmiddag 26 september verzamelden zich zo'n 30 medewerkers bij hospice De Margriet om gezamenlijk naar Maasland te fietsen. De bestemming was museum 'De Schilpen'. De vrijwilligers van het museum hebben onze vrijwilligers hartelijk ontvangen met koffie en wat lekkers. Daarna was er een rondleiding door het museum. Na afloop konden alle vrijwilligers nog wat oudhollands snoep kopen. Het was een geslaagde dag. De dag van de vrijwilliger Op 7 december, de dag van de vrijwilliger, krijgen alle vrijwilligers een pluim. Natuurlijk worden ze dan extra in het zonnetje gezet en is er wat lekkers bij de koffie. Voor het volgende jaar hebben wij ervoor gekozen om op de dag van de zorg al onze medewerkers een kleine attentie te geven. Want "zorgen" dat doen al onze medewerkers vanuit hun hart. Kerstborrel voor alle medewerkers Dit jaar was er een Kerstborrel voor onze medewerkers in cafe d'Oude Stoep. Met heerlijke hapjes en drankjes werd het jaar feestelijk afgesloten. Voor iedereen was er een kleine Kerstattentie als bedankje voor hun inzet. Kookproject Het kookproject is nog steeds een groot succes. Enkele keren per jaar is er een overleg met de kookgroep om de voortgang te bewaken en om eventueel aanpassingen aan het assortiment te doen. Hierbij wordt ook rekening gehouden met de verschillende seizoenen. Er is weinig verloop in de groep en iedereen kookt met veel passie en plezier. Twee keer per week wordt de voorraad in de vriezer nagekeken. Een vrijwilliger uit de kookgroep die de administratie in beheer heeft, stuurt aan op aanvullen van ontbrekende gerechten. In de kookgroep heeft iedereen zijn eigen "portefeuille" met zijn of haar gerechten. Sommige leden van de kookgroep koken ook in het hospice zelf. Dit geeft nog een extra dimensie aan de maaltijden vanwege de heerlijke geuren. Een ander lid van de kookgroep zorgt ervoor dat de menuboekjes up to date zijn en afhankelijk van de seizoenen worden aangepast. Er zijn ook fanatieke vrijwilligers die zelf adhoc koken in het hospice, dan worden er wel eens gerechten gemaakt die niet per se in het standaard assortiment aanwezig zijn. Tijdens de feestdagen wordt er vrijwel altijd door een kookvrijwilliger in het hospice gekookt voor de bewoners en hun naasten en natuurlijk ook voor de dienstdoende vrijwilligers en verpleegkundigen. Voorraad en boodschappen De voorraad food en non- food heeft in principe een vast assortiment en de boodschappen worden wekelijks volgens een digitale lijst geïnventariseerd. Alle artikelen zijn aangegeven met een min-max hoeveelheid die eenvoudig is te controleren. Wekelijks worden deze boodschappen door een vaste vrijwilliger gedaan. Bij vakanties of calamiteiten zijn er vervangers. Bij de groothandel of de Action worden ook artikelen gehaald, zoals printpapier en andere kantoorartikelen of huishoudelijke benodigdheden, ook door vaste vrijwilligers. Vergeten boodschappen of bijvoorbeeld zuivel en brood wat soms hard kan gaan, kunnen door de dienstdoende vrijwilligers gehaald worden. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een algemene bankpas. Linnenkamer Het beheer van de linnenkamer is in handen van twee vrijwilligers. Zij beheren de voorraad en bewaken de kwaliteit van het linnengoed, de handdoeken en andere materialen. Bibliotheek Er is een kleine bibliotheek met boeken die gericht zijn op rouwverwerking en andere "hulp"-boeken. Ook zijn er wat boeken met een historische achtergrond en een aantal kinderboeken met het thema ziekzijn en overlijden. Het beheer is in handen van een vrijwilliger. Stilteruimte In deze ruimte kunnen naasten zich terugtrekken indien zij daar behoefte aan hebben. Hier zijn boeken met betrekking tot verschillende religies te vinden. Eventueel kan men hier ook bidden of gewoon even in rust en stilte zijn. Vrijwilligersruimte Er is een aparte ruimte voor de vrijwilligers, waar ook de overdrachten plaatsvinden. Sinds dit jaar hangt er een whiteboard waar de vrijwilligers eigen initiatieven kunnen posten en informatie met elkaar kunnen delen die niet hospice gerelateerd zijn. Hier zijn ook alle mappen terug te vinden met informatie zoals de werkinstructiemap, de Keek en het Margrietjournaal (communicatieschrift voor de coördinatoren) en allerlei andere informatie. Scholing voor vrijwilligers Minimaal één keer per jaar, afhankelijk van het aantal nieuwe vrijwilligers, wordt de verplichte vrijwilligersscholing georganiseerd. Aspirant-vrijwilligers lopen eerst mee in de vier verschillende diensten. Op deze manier ervaren zij eerst zelf of het beeld dat zij van het werk hebben overeenkomt met de praktijk. Dit voorkomt dat zij de scholing doen en pas daarna zouden merken dat het werk misschien toch niet bij hen past. Als ze eerst ervaring opdoen gaan ze ook gemotiveerder de scholing in. Nadeel is soms wel dat zij al langere tijd werkzaam zijn en pas relatief laat de scholing krijgen. Toch wordt dit over het algemeen niet als nadeel ervaren door de vrijwilligers. De scholing bestaat uit 7 dagdelen die deels worden ingevuld door gastdocenten. Onder andere ds. Jan de Geus en het Palliatief Netwerk verzorgen een deel van de lessen. Uiteraard komt ook de praktijkscholing aan bod. Na afloop krijgen de deelnemers een certificaat. Praktijkscholing Twee verpleegkundigen van Careyn geven minimaal 2 keer per jaar een praktijkscholing. Deze komt overigens ook weer terug in de cursus voor de aspirant-vrijwilligers. De cursisten krijgen digitaal een boekje aangeleverd en op de lesdag gaan ze praktisch aan de slag. Dit is erg leerzaam. Bovendien is het voor het teamgevoel versterkend dat onze eigen verpleegkundigen deze praktijklessen verzorgen. Smoelenboek Ongeveer 2x per jaar worden er portretfoto's gemaakt voor het "smoelenboek", deze foto's hangen op het bord bij de ingang, zodat voor iedereen zichtbaar is wie er op dat moment aan het werk is. Calamiteiten trainingen Een tot twee keer per jaar wordt er een calamiteitentraining gegeven door een oud-brandweerman. Naast theorie laat hij de vrijwilligers en de verpleegkundigen ook praktisch aan de slag gaan. Zo leren zij zelf de vluchtroutes kennen, welke blusmiddelen er zijn en waar deze staan. De training heeft ook een interessante PowerPointpresentatie waarbij er beelden van gevaarlijke situaties worden getoond vanuit de thuissituatie, waar je je anders nooit van bewust zou zijn. NOV = keurmerk vrijwillige inzet goed geregeld, Op de valreep is het einde van het jaar een start gemaakt met de zelfevaluatie van het NOV. Het doel van de zelfevaluatie is om te reflecteren op zaken die goed gaan en zaken die beter kunnen om op te kunnen gaan voor het keurmerk Vrijwillige Inzet Goed Geregeld. Hiertoe is een werkgroep opgericht die bestaat uit een lid van het bestuur, de coördinator, een verpleegkundige en een aantal vrijwilligers. In 2019 zal deze werkgroep doorgaan met alle voorbereidingen, zodat het hospice in aanmerking kan komen voor het keurmerk van de NOV. Waardering De waardering voor het hospice, de vrijwilligers en de verpleegkundigen kwam naar voren in de resultaten van de enquêtes die door de nabestaanden worden ingevuld. Dit jaar behaalden we een gemiddelde score van 9,2. Verloop We zijn het jaar gestart met 79 vrijwilligers. In de loop van het jaar zijn er 11 vrijwilligers om diversen redenen gestopt: 1 kreeg weer een baan, 1 is er verhuisd, 3 zijn gestopt vanwege de drukte met werk en privé, 2 door ziekte of ziekte van de partner. Dan nog 3 om persoonlijke redenen en 1 vanwege te weinig inzet. Gelukkig kwamen er ook weer 12 vrijwilligers bij, waardoor het aantal vrijwilligers eind 2018 weer op 80 kwam. Vrijwilligers in 2018 in cijfers Verpleging Er is een team van verpleegkundigen van thuiszorgorganisatie Careyn verbonden aan het hospice. Alle verpleegkundigen die werkzaam zijn in het hospice volgen verplicht de Basisscholing Palliatieve zorg, verzorgd door het Palliatieve Netwerk regio Nieuwe-Waterweg Noord (NWN). De verpleegkundigen werken volgens een dienstrooster en zijn bij een (voltallige) bezetting van bewoners in het hospice aanwezig van 08.00-17.00 uur, 17.00-23.00 uur en van 23.00-07.00 uur. Ze worden in drukke periodes of bij calamiteiten zo nodig bijgestaan door een verzorgende IG. Coördinatoren De twee coördinatoren dragen zorg voor de dagelijkse gang van zaken waarbij onder meer horen: - het op orde houden van de administratie, - het zorgdragen voor het goed functioneren van alle faciliteiten in het hospice voor de bewoners, zorgdragen voor het onderhoud en, indien nodig, vervanging van inventaris, - het maken van de jaarplanning en het jaarverslag, - het maken van het uitvoerend beleid en daarbij behorend beleidsplan, - PR, contacten onderhouden met verwijzers, presentaties geven bij ouderenverenigingen, donateurs en sponsors, - werving en selectie van vrijwilligers, - het actueel houden van de website en de Facebook pagina, - aansturing, scholing en coaching van de vrijwilligers en het houden van evaluatiegesprekken, - periodiek overleg met externe organisaties zoals het Palliatief Netwerk en VPTZ. - de "vrijwilliger dank-je-wel-dag" organiseren, Palliatief Netwerk NWN Hospice De Margriet heeft een samenwerkingsverband met het Palliatief Netwerk regio NWN. Het doel is de palliatieve zorg te verbeteren. Daarbij staat 'kwaliteit van leven' centraal. Er zijn acht zorgaanbieders bij het Netwerk aangesloten. Vier keer per jaar vindt het Netwerkoverleg plaatst op een locatie aangesloten bij het Netwerk. Vaak is er een casuïstiek bespreking, een casus waar een van de zorgaanbieder graag met de andere netwerkpartners over van gedachten wil wisselen. Ook komen o.a. aan de orde ontwikkelingen rond de palliatieve zorg, landelijke ontwikkelingen op het gebied van subsidies, zorgverzekeraars, ontwikkeling van tools om de zorg nog meer te kunnen verbeteren en knelpunten rondom deze specifieke zorg. Het is een zinvol overleg waarbij we veel van elkaar kunnen leren. Werkgroep vrijwilliger In 2018 is de werkgroep vrijwilligers van start gegaan. Deze heeft tot doel om alle vrijwilligers in de palliatieve zorg te verbinden. Vrijwilligers die werken op een palliatieve unit in een verpleeghuis, bij VPTZNWN thuis of in De Margriet. Ook zijn er vrijwilligers die terminale (soms ook demente) bewoners in een verpleeghuis bijstaan in de laatste fase. Alle vrijwilligers zetten zich in voor de palliatief/terminale patiënt of bewoner. De werkgroep vrijwilligers bestaat uit Els Wijnhorst, coördinator van hospice De Margriet, Sandra Mauwer, coördinator van VPTZ- NWN, Martha Verwater, coördinator op afdeling Mathilde, de Palliatieve Unit van het Zonnehuis en Huub Schreuder, coördinator van het Palliatief Netwerk. Gezamenlijk is er in maart een thema-avond voor vrijwilligers in de palliatieve zorg georganiseerd. Thema was `onbegrepen gedrag` van bewoners of cliënten. Onder leiding van Huub Schreuder werd er gesproken over `onbegrepen gedrag': wat verstaan we eronder, wat kunnen we eraan doen en hoe moet je er vervolgens als vrijwilliger mee omgaan? Werkgroep deskundigheidsbevordering De werkgroep deskundigheidbevordering heeft tot doel de deskundigheid op het gebied van palliatieve zorg te verbeteren, zowel bij de professionals als bij de vrijwilligers. Er worden voor verpleegkundigen regelmatig lezingen georganiseerd waarin dieper op de materie wordt ingegaan. Soms worden er ook huisartsen bij betrokken. Klinische lessen op locatie behoren tot de mogelijkheden. Tevens houden zij zich bezig met het organiseren van het jaarlijkse symposium van het Palliatief Netwerk. Deze werkgroep bestaat uit Marja Mons van het Palliatief Netwerk, Marjo de Bot, bestuurslid van VPTZ-NWN, Alexandra Bonnier, manager van afdeling Mathilde van het Zonnehuis, Carolien de Winter, oncologieverpleegkundige in het Sint Franciscus Gasthuis locatie Vlietland en Els Wijnhorst, coördinator hospice De Margriet. VPTZ Hospice De Margriet is aangesloten bij de landelijke organisatie VPTZ (Vrijwillige Palliatieve Terminale Zorg). VPTZ biedt ondersteuning aan vrijwilligers en organisaties en behartigt landelijk hun belangen. De ondersteuning bestaat bijvoorbeeld uit informatievoorziening, bijscholingen voor vrijwilligers en coördinatoren en symposia. VPTZ regionaal Nadat er in 2017 gesprekken zijn gevoerd met de besturen van hospice De Margriet en VPTZ-NWN, waarbij de intentie tot samenwerking werd uitgesproken door beide partijen zijn de vrijwilligerscoördinatoren van beide organisaties een aantal activiteiten samen gaan organiseren. Zowel het hospice als VPTZ thuis werken met vrijwilligers die zich inzetten voor terminaal zieken. Beide groepen worden daartoe opgeleid volgens de richtlijnen van VPTZ landelijk. Het eerste resultaat van de samenwerking is het gezamenlijk organiseren van de basiscursus voor vrijwilligers. Alle vrijwilligers konden na afloop een evaluatieformulier invullen. Naar aanleiding van de uitkomst van deze evaluatie zijn beide coördinatoren aan de slag gegaan om de basisscholing verder te ontwikkelen en verbeteren. Donateurs en sponsors Hospice de Margriet ontvangt jaarlijks financiële en materiele bijdragen van verschillende donateurs. Dat varieert van lekkernijen voor de feestdagen tot substantiële financiële bijdragen. Dit jaar mochten we een mooi bedrag ontvangen van zwembad De Kulk. De opbrengst van hun jaarlijkse zwemmarathon was deze keer voor het hospice. We hebben er een prachtige en comfortabele douchestoel voor aan kunnen schaffen. Heerlijk voor onze bewoners en ook voor de verpleegkundigen fijn om mee te werken. De donatiepot die in het hospice staat levert jaarlijks een mooi bedrag op, mede doordat familieleden die pot regelmatig meenemen naar een uitvaart. Organisatie Het bestuur van Stichting Hospice NWN (de statutaire naam van hospice De Margriet) bestond in 2018 uit: Voorzitter Ben van der Velde Secretaris Hans Ploeg Penningmeester Wim van Biezen Bestuurslid Els Kooy Bestuurslid Franc Bongaerts In 2018 heeft Hans Ploeg aangegeven zijn functie als secretaris te willen neerleggen. Er wordt naar een opvolger gezocht. Stichting Vrienden van Hospice de Margriet Naast Stichting Hospice NWN staat de Stichting Vrienden Van Hospice De Margriet. Het doel van deze stichting is het werven van sponsors, donateurs en fondsen, maar vooral ook om op te treden als ambassadeur van het hospice om ook de toekomst van het hospice te kunnen waarborgen. Helaas zijn er nog geen nieuwe bestuursleden gevonden nadat de bestuursleden van de Vrienden Van hadden besloten hun bestuursfuncties neer te leggen. Het bestuur is nu ad interim in handen van een aantal bestuursleden van de Stichting Hospice NWN. Zij beraden zich op een mogelijke andere invulling van de Stichting Vrienden van. Het bestuur van Stichting Vrienden Van Hospice De Margriet bestaat tijdelijk uit: Voorzitter Ben van der Velde Penningmeester Wim van Biezen Secretaris Hans Ploeg Slotwoord van de coördinatoren Dit jaar zijn we druk bezig geweest onze organisatie verder te professionaliseren. Er is een begin gemaakt met de voorbereiding voor het aanvragen van een keurmerk. Dat keurmerk staat voor een goede vrijwilligersorganisatie. In 2019 zal dat naar verwachting kunnen worden afgerond. Daarnaast werden we geconfronteerd met de AVG. Hierdoor werden we verplicht goed na te denken over de verwerking van privacygevoelige gegevens van onze medewerkers en van onze bewoners en hun familie. Wat moet, wat mag en waarom? En belangrijker, wat mag juist niet. Ook hebben we kritisch gekeken naar o.a. verbetermogelijkheden van de basisscholing. Er is altijd ruimte voor verbetering en het is goed kritisch te blijven kijken naar de eigen organisatie. Aandachtspunten voor 2019 zijn o.a. het coördinatorenoverleg en de evaluatiegesprekken. Deze zijn niet alleen belangrijk voor de nieuwe vrijwilligers, maar zeker ook voor de vrijwilligers die er al (wat) langer zijn. We hopen altijd dat met ons 'open deur'-beleid en laagdrempelige sfeer vrijwilligers makkelijk even bij ons binnenlopen, maar we realiseren ons dat dat niet voor iedereen even makkelijk is. Geplande gesprekken doen recht aan de vrijwilligers, die voor het hospice heel belangrijk zijn. Ook belangrijk is de aandacht voor de vrijwilligers die er vooral in de avonden en het weekend zijn. In 2019 willen we hier een goede vorm voor realiseren. Bestuur Stichting Hospice NWN Mei 2019	0.851891	723
<urn:uuid:8cae1895-59ef-461f-9622-b91e657c4729>	Buurtzorg Nederweert voegt een Plus toe Met de start van het inmiddels 300e 'Buurtzorg Plus'- team lanceert thuiszorgorganisatie Buurtzorg opnieuw een succesvol innovatief project. Terwijl de thuiszorg zwaar onder druk staat door dreigende bezuinigingen en kostenoverschrijdingen, heeft Buurtzorg een nieuwe manier gevonden om de sector te verbeteren. Buurtzorg Plus Buurtzorg Plus is inmiddels ook gestart in Nederweert. Plus is een toevoeging aan het reguliere zorgaanbod van de thuiszorgorganisatie. Gespecialiseerde fysio- en ergotherapeuten werken nauw samen met wijkverpleegkundigen- en verzorgenden. Samen brengen ze in kaart wat het functioneren van thuiswonende cliënten belemmert en bedenken oplossingen op maat. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om aanpassingen en/of hulpmiddelen in huis of het bieden van gerichte oefentherapie thuis zodat de conditie en het zelfstandig functioneren vooruit gaat. Ook mantelzorgondersteuning en preventie staan hoog in het vaandel. Buurtzorg Nederweert werkt samen met thuiszorgfysiotherapeute Nathalie Meurkens (werkzaam bij FysioFitness Huib Janssen) en met ergotherapeute Iris Kunnen (werkzaam bij Susanne Maas Praktijk voor Ergotherapie). Bestaande contacten van de cliënt met andere behandelaars blijven natuurlijk gewoon gehandhaafd. De cliënt heeft de vrijheid om zelf hierin een keuze te maken. Onderzoek heeft aangetoond dat deze werkwijze zeer positieve gevolgen heeft. Cliënten worden zelfstandiger, mantelzorgers voelen zich ondersteund, de zorg is beter op elkaar afgestemd en het werk van de wijkverpleegkundigen- en verzorgenden wordt minder zwaar. De verwachting is dat de (zorg)kosten zullen dalen, omdat veel cliënten uiteindelijk minder zorg nodig zullen hebben. Buurtzorg Plus werkt toe naar zelfstandigheid. Voor meer informatie over Buurtzorg Plus Nederweert kun je – zonder verwijzing – rechtstreeks contact opnemen met het thuiszorgteam, St. Antoniusplein 2122 inNederweert, tel. 06 – 12 63 82 17 (24/7 bereikbaar).	0.84459	1,682
<urn:uuid:6230d903-9f4a-484a-b26c-e31d5464325e>	1. IDENTIFICATIE VAN DE STOF OF HET MENGSEL EN VAN DE VENNOOTSCHAP / ONDERNEMING Productidentificatie Productnaam Klea™ 407A Gebruik Ahankelijk van de locale wetgeving zijn de gebruikstoepassingen: Koelmiddel Fabrikant Mexichem UK Limited The Heath Business & Technical Park Runcorn Cheshire WA7 4QX United Kingdom Tel: +44(0) 1928 518880 E-Mail: [email protected] Telefoon Nr. In Noodgevallen +44(0) 1928 572000 2. IDENTIFICATIE VAN DE GEVAREN Geringe acute giftigheid. Hoge blootstellingen kunnen een abnormaal hartritme veroorzaken en plotseling fataal blijken. Zeer hoge atmosferische concentraties kunnen leiden tot bewustzijnsverlagende effecten en verstikking. Vloeistofspatten of aërosol kunnen door bevriezing brandwonden veroorzaken aan de huid en de ogen. Indeling van de stof of het mengsel Verordening (EG) Nr. 1272/2008 (CLP) Gassen onder druk - Vloeibaar gas Etiketteringselementen Volgens Verordening (EG) Nr. 1272/2008 (CLP) Gevarenpictogram(men) GHS04 Signaalwoord(en) Waarschuwing Gevarenaanduiding(en) H280: Bevat gas onder druk; kan ontploffen bij verwarming. Veiligheidsaanbeveling(en) P410+P403: Tegen zonlicht beschermen. Op een goed geventileerde plaats bewaren. Datum: 05/2017 Pagina: 1 / 8 3. SAMENSTELLING VAN EN INFORMATIE OVER DE BESTANDDELEN Synoniemen R 407A GEVAARLIJKE BESTANDDELEN 4. EERSTEHULPMAATREGELEN De eerste-hulp-maatregelen, zoals vermeld bij contact met de huid en de ogen en bij inslikken, zijn eveneens toepasbaar na blootstelling aan vloeistofspatten of aërosol. Zie ook hoofdstuk 11. Beschrijving van de eerstehulpmaatregelen Inademing Huidcontact Oogcontact Inslikken Aanvullende Medische Behandeling Belangrijkste acute en uitgestelde symptomen en effecten Vermelding van de vereiste onmiddellijke medische verzorging en speciale behandeling Getroffene uit de gevaarlijke omgeving verwijderen, warm houden en rusthouding laten aannemen. Zonodig beademen of zuurstof toedienen door een daarvoor bevoegde functionaris. Kunstmatige ademhaling toepassen indien de ademhaling gestopt is, dreigt te stoppen of tekenen van verzwakking vertoont. Bij hartstilstand hartmassage toepassen. Onmiddellijk een arts raadplegen. De getroffen lichaamsdelen deppen met water. Verontreinigde kleding uittrekken. WAARSCHUWING: bij door bevriezing veroorzaakte brandwonden kan kleding aan de huid vastkleven. Na aanraking met de huid onmiddellijk wassen met veel warm water. Een arts raadplegen, indien irritatie of blaarvorming optreedt. Onmiddellijk spoelen met een oogspoelmiddel of met zuiver water gedurende tenminste 10 minuten; hierbij de oogleden van elkaar houden. Onmiddellijk een arts raadplegen. Deze wijze van blootstelling is onwaarschijnlijk. Niet laten braken. Mond laten spoelen met water en 2 glazen water laten drinken. (Nooit een bewusteloze te drinken geven wegens kans op verstikking). Onmiddellijk een arts raadplegen. Symptomen behandelen en ondersteunende therapie volgens voorschrift. Geen adrenaline of vergelijkbare bloeddruk regulerende medicijnen toedienen in verband met het gevaar van hartritmestoornissen met kans op hartstilstand. Hoge blootstellingen kunnen een abnormaal hartritme veroorzaken en plotseling fataal blijken. Zeer hoge atmosferische concentraties kunnen leiden tot bewustzijnsverlagende effecten en verstikking. Getroffene uit de gevaarlijke omgeving verwijderen, warm houden en rusthouding laten aannemen. Zonodig beademen of zuurstof toedienen door een daarvoor bevoegde functionaris. Kunstmatige ademhaling toepassen indien de ademhaling gestopt is, dreigt te stoppen of tekenen van verzwakking vertoont. Bij hartstilstand hartmassage toepassen. Onmiddellijk een arts raadplegen. Pagina: 2 / 8 5. BRANDBESTRIJDINGSMAATREGELEN Algemeen Dit koelmiddel is niet ontvlambaar in lucht bij normale temperatuur en druk. Bij verhoogde druk kunnen mengsels van dit koelmiddel en lucht wel ontvlambaar zijn. Mengsels van dit koelmiddel met samengeperste lucht vermijden! Mengsels van HFK's en chloor kunnen onder bepaalde omstandigheden ontvlambaar of reactief zijn. Blusmiddelen Alle, voor zover toepasbaar bij een brand in de directe omgeving. Bij brand: tanks/vaten koel houden door spuiten met water. Speciale gevaren die door de stof of het mengsel worden veroorzaakt Bij thermische ontleding komen zeer giftige en corrosieve dampen vrij. ( fluorwaterstof ) Verpakkingen kunnen barsten of scheuren bij oververhitting. Advies voor brandweerlieden Bij brandbestrijding zijn persluchttoestel en volledig beschermende kleding verplicht. Zie ook rubriek 8 6. MAATREGELEN BIJ HET ACCIDENTEEL VRIJKOMEN VAN DE STOF OF HET MENGSEL Persoonlijke voorzorgsmaatregelen, beschermingsmiddelen en noodprocedures Houd toezicht op het dragen van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen, inclusief ademhalings bescherming, tijdens het opruimen van een morsing. Zie ook rubriek 8 Milieuvoorzorgsmaatregelen Methoden en materialen voor de insluiting en schoonmaak Voorkom dat de vloeistof terecht komt in, riolen, kelders en ondergrondse lokaties, aangezien de damp een verstikkende werking kan hebben. Toevoer afsluiten/lek dichten als dit veilig kan worden uitgevoerd. Kleine hoeveelheden gemorste stof laten verdampen; hierbij zorg dragen voor voldoende ventilatie. Grote hoeveelheden gemorste stof: Ventileer het gebied. Gemorste stof indammen met zand, aarde of ander geschikt absorptiemiddel. Voorkom dat de vloeistof terecht komt in, riolen, kelders en ondergrondse lokaties, aangezien de damp een verstikkende werking kan hebben. Verwijzing naar andere rubrieken 8,13 7. HANTERING EN OPSLAG Voorzorgsmaatregelen voor het veilig hanteren van de stof of het mengsel Inademing van hoge dampconcentraties vermijden. De concentraties op de werkplek meten/toetsen aan de blootstellingsnorm. Beperking van de concentraties op de werkplek kan worden bereikt door het toepassen van verantwoorde arbeidshygienische controlemaatregelen. De gassen is zwaarder dan lucht; hoge concentraties kunnen voorkomen op laag gelegen plaatsen, waar de algemene ventilatie slecht is; in dergelijke gevallen voor toereikende ventilatie zorgen of geschikte, van de omgevingslucht onafhankelijke adembescherming dragen. Vermijd contact met open vuur en hete opperviakken, daar er bijtende en zeer giftige afbraakprodukten kunnen ontstaan. Contact tussen de vloeistof en huid en/of ogen vermijden. Voor een juiste samenstelling van het koelmiddel dient het systeem gevuld te worden met de vloeibare fase en niet met de dampfase. Vermijd het afblazen naar atmosfeer. Het gefluoreerde broeikasgas R 407A mag geleverd worden in herneembare verpakkingen (vaten/cilinders). De verpakking bevat gefluoreerde broeikasgassen zoals opgenomen in het Kyoto Protocol. De gefluoreerde broeikasgassen in de verpakkingen mogen niet vrijkomen in de atmosfeer. Verordening (EU) Nr. 517/2014 van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie inzake bepaalde gefluoreerde broeikasgassen. Datum: 05/2017 Proces-risico's Bij de overslag van vloeibare koelmiddelen van het ene naar het andere systeem kunnen electrostatische ladingen worden opgewekt. Zorg voor deugdelijke aarding. Mengsels van HFK's en chloor kunnen onder bepaalde omstandigheden ontvlambaar of reactief zijn. Steeds opletten bij het beperken van drukopbouw in systemen die het gevolg zijn van temperatuurstijgingen doordat vloeistof is opgesloten tussen gesloten ventielen OF in gevallen waar containers werden overvuld. Bewaren op een goed geventileerde plaats; verwijderd houden van elke ontstekingsbron en vermijd alle warmtebronnen zoals electrische en stoomradiatoren. Nooit opslaan nabij de inlaat van airconditioning systemen, ketels en open riolen. Specifieke toepassing Ahankelijk van de locale wetgeving zijn de gebruikstoepassingen: Koelmiddel 8. MAATREGELEN TER BEHEERSING VAN BLOOTSTELLING EN PERSOONLIJKE BESCHERMING Maatregelen ter beheersing van blootstelling Bedrijfshygiënische Grenswaarden Passende technische maatregelen Voor toereikende ventilatie zorg dragen. De concentraties op de werkplek meten/toetsen aan de blootstellingsnorm. Persoonlijk beschermingsmateriaal Geschikte beschermende kleding, handschoenen en een bescherming voor de ogen/voor het gezicht dragen. Ademhalingsbescherming Geschikte, van de omgevingslucht onafhankelijke adembescherming dragen bij onvoldoende ventilatie, wanneer blootstelling aan hoge dampconcentraties mogelijk is. Oogbescherming Draag beschermende brillen ( gelaatsscherm of een veiligheidsbril). Handschoenen Isolerende handschoenen dragen bij het omgaan met tot vloeistof verdichte gassen. 9. FYSISCHE EN CHEMISCHE EIGENSCHAPPEN Vorm Kleur. Geur Oplosbaarheid (Water) tot vloeistof verdicht gas kleurloos licht etherisch niet oplosbaar Voorwaarden voor een veilige opslag, met inbegrip van incompatibele producten Datum: 05/2017 Oplosbaarheid (Andere stoffen) Kookpunt (°C) Dampdichtheid (Lucht=1) Dampspanning (mm Hg) Soortelijke massa (g/ml) Oplosbaar in: alcoholen , gechloreerde oplosmiddelen , esters -45.5 tot -38.9 (kooktraject) 2.54 op borrel-punt temperatuur. 8250 bij 20°C 1.17 bij 20°C 10. STABILITEIT EN REACTIVITEIT Reactiviteit Zie Rubriek: Mogelijke gevaarlijke reacties Chemische stabiliteit Stabiel onder normale omstandigheden. Mogelijke gevaarlijke reacties Mengsels van HFK's en chloor kunnen onder bepaalde omstandigheden ontvlambaar of reactief zijn. Chemisch op elkaar inwerkende materialen: fijn verdeelde metalen , magnesium en legeringen met meer dan 2% magnesium . Kan heftig reageren met alkali metalen en aardalkali metalen - natrium , kalium , barium Te vermijden omstandigheden Vermijd hoge temperaturen. Chemisch op elkaar inwerkende materialen fijn verdeelde metalen , alkali metalen ( natrium , kalium ) , aardalkali metalen ( barium , magnesium ) , legeringen met meer dan 2% magnesium Gevaarlijke ontledingsproducten fluorwaterstof ten gevolge van thermische ontleding en hydrolyse. 11. TOXICOLOGISCHE INFORMATIE Datum: 05/2017 Carcinogeniteit Het is niet waarschijnlijk dat de stof kanker kan veroorzaken bij de mens. HFK 134a : Een inhalatie-onderzoek gedurende de gehele levensduur van ratten heeft aangetoond dat blootstelling aan 50000 ppm goedaardige gezwellen in de testikels veroorzaakt. De toename van het aantal gevallen van kanker werd uitsluitend waargenomen na langdurige blootstelling aan hoge concentraties, en wordt niet relevant geacht voor mensen die beroepsmatig worden blootgesteld aan concentraties HFK 134a op of beneden de blootstellingsnorm. Giftigheid voor de voortplanting HFK 32 , HFK 125 , HFK 134a : Blootstellingsonderzoeken bij proefdieren hebben aangetoond dat herhaalde blootstellingen geen teratogene effecten veroorzaken. Specifieke doelorgaantoxiciteit - bij eenmalige blootstelling Niet geclassificeerd Specifieke doelorgaantoxiciteit - bij herhaalde blootstelling Niet geclassificeerd Gevaar bij inademing Niet van toepassing 12. ECOLOGISCHE INFORMATIE Toxiciteit Vermoedelijk weinig schadelijk voor waterorganismen. Verspreiding De stof wordt in grote hoeveelheden geproduceerd in volledig gesloten installaties. De stof wordt in grote hoeveelheden gebruikt in open systemen. Gas. Persistentie en Afbreekbaarheid HFK 32 : Ontleedt betrekkelijk snel in de lagere luchtlagen (troposfeer). Levensduur in de atmosfeer: 4.9 jaar. HFK 125 : Ontleedt langzaam in de lagere luchtlagen (troposfeer). Levensduur in de atmosfeer: 29 jaar. HFK 134a : Ontleedt betrekkelijk snel in de lagere luchtlagen (troposfeer). Levensduur in de atmosfeer: 14 jaar. R 407A: Draagt niet bij tot de vorming van fotochemische smog (is geen 'vluchtige organische stof' onder de bepalingen van het UNECE akkoord). Tast de ozonlaag niet aan. Heeft een aardopwarmingsvermogen (GWP) van 2107 (t.o.v. een waarde van 1 voor koolstofdioxide bij 100 jaar) volgens Bijlage I van Verordening 517/2014 inzake bepaalde gefluoreerde broeikasgassen. De waarden in Bijlage I werden overgenomen uit het vierde evaluatierapport van de intergouvernementele werkgroep inzake klimaatverandering. Het Raamverdrag van de Verenigde Naties inzake klimaatverandering (UNFCCC - United Nations Framework Convention on Climate Change) rapporteert een GWP van 1770. Bioaccumulatie Het product kan niet accumuleren in het milieu. Mobiliteit in de bodem Niet van toepassing. Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling Niet ingedeeld als PBT of zPzB. Andere schadelijke effecten Voorzover bekend, geen Gedrag bij Afvalwaterbehandeling Lozingen van het produkt zullen in de atmosfeer terecht komen en niet leiden tot langdurige waterverontreiniging. 13. INSTRUCTIES VOOR VERWIJDERING Afvalverwerkingsmethoden Hergebruik aanbevolen. Indien dit niet mogelijk is, vernietigen in een erkende verbrandingsinstallatie, waarbij de zure rookgassen en andere giftige verbrandingsprodukten worden gewassen en geneutraliseerd. Wettelijk verplichte Informatie Bij verwijdering van afvalstoffen dient lokale, provinciale en nationale wetgeving in acht te worden genomen. 14. INFORMATIE MET BETREKKING TOT HET VERVOER Gevaren-etiket(ten) Land (Weg/Spoor) VN-Nr. ADR/RID Klasse ADR/RID Officiële Vervoersnaam 3338 2.2 REFRIGERANT GAS R 407A ZEE IMDG Klasse Vervuilt de Zee 2.2 Niet ingedeeld als een zeewaterverontreinigende stof ('marine pollutant'). LUCHT (ICAO/IATA) Klasse 2.2 15. REGELGEVING Europese Regelgeving EG Indeling Volgens Verordening (EG) Nr. 1272/2008 (CLP) Gassen onder druk - Vloeibaar gas Speciale Beperkingen: Het gefluoreerde broeikasgas R 407A mag geleverd worden in herneembare verpakkingen (vaten/cilinders). De verpakking bevat gefluoreerde broeikasgassen zoals opgenomen in het Kyoto Protocol. De gefluoreerde broeikasgassen in de verpakkingen mogen niet vrijkomen in de atmosfeer. Verordening (EU) Nr. 517/2014 van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie inzake bepaalde gefluoreerde broeikasgassen. Richtlijn 2006/40/EG van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie betreffende emissies van klimaatregelingsapparatuur in motorvoertuigen en houdende wijziging van Richtlijn 70/156/EEG. 16. OVERIGE INFORMATIE Dit veiligheidsinformatieblad is opgesteld conform de EG-verordening n° 1907/2006. De in deze publikatie vervatte informatie is naar onze mening juist en wordt te goeder trouw verstrekt. Het is echter aan de gebruiker zich ervan te vergewissen dat het produkt zich voor de beoogde toepassing leent. Mexichem UK Limited kan niet waarborgen dat het produkt geschikt is voor enige beoogde toepassing. Iedere waarborg, impliciet of expliciet, wordt uitgesloten, tenzij wetgeving uitsluiting niet toelaat. Deze publikatie mag niet worden opgevat als een vrijbrief voor inbreuk op octrooien, copyright en ontwerpen. Klea™ is een handelsmerk, eigendom van Mexichem SAB de C.V. Mexichem UK Limited is gedeponeerd in het Verenigd Koninkrijk onder nr. 7088219. Maatschappelijke zetel: The Heath Business & Technical Park, Runcorn, Cheshire WA7 4QX. © Mexichem UK Limited 2016. Toelichting gebruikte afkortingen COM : MAC waarde niet vastgesteld; de maatschappij adviseert de blootstelling op de werkplek te toetsen aan de hier vermelde, binnen de maatschappij gebruikte bedrijfshygienische grenswaarde Sk : De toevoeging 'Sk' geeft aan dat die stof gemakkelijk door de huid kan worden opgenomen WEL : MAC-waarde niet vastgesteld; de maatschappij adviseert de blootstelling op de werkplek te toetsen aan de Engelse WEL (Workplace Exposure Limit) TLV : Het bedrijf streeft ernaar om de blootstelling op de werkplaats te beperken iom de ACGIH-grenswaarden Gevarenaanduiding(en) H220: Zeer licht ontvlambaar gas. H280: Bevat gas onder druk; kan ontploffen bij verwarming. De onderstaande rubrieken bevatten wijzigingen of nieuwe informatie: 1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,12,13,15 Datum: 05/2017 Pagina: 8 / 8	0.978981	557
<urn:uuid:3acc5a9d-ebaf-44f5-9b81-ff958492e75f>	HuisartsenOrganisatie Oost Gelderland (HOOG) zoekt voor huisartsengroepspraktijk Sluisoordlaan te Apeldoorn, per 1 september / oktober 2019, vanwege pensionering huidige praktijkondersteuner: een Gediplomeerd Praktijkondersteuner voor 24 uur per week (bij voorkeur op dinsdag, woensdag en vrijdag) Wat worden jouw werkzaamheden? Het betreft een HOED met 3 huisartsenpraktijken, 1 praktijkmanager, 3 praktijkondersteuners somatiek, 1 praktijkondersteuner GGZ en 4 assistentes. Je verleent op basis van vastgestelde protocollen doelgerichte (gedelegeerde) zorg aan patiënten met (risicofactoren voor) chronische ziekten op het gebied van Astma/COPD, DM, CVRM en Ouderenzorg. Je bent verantwoordelijk voor de planning en organisatie van de spreekuren en overlegt waar nodig met de desbetreffende huisarts(en). Wat vragen we van jou? Je hebt de opleiding tot praktijkondersteuner afgerond. Je hebt bij voorkeur ervaring opgedaan als allround praktijkondersteuner en ervaring met promedico-asp en caresharing. Je beschikt over goed ontwikkelde sociale, communicatieve en computervaardigheden. Je werkt zelfstandig en gestructureerd. Flexibiliteit, verantwoordelijkheid en het nemen van initiatief worden op prijs gesteld. Wat bieden wij jou? Wij bieden jou een zelfstandige functie voor 3 praktijken in een dynamische HOED met als doelgroep een gevarieerde patiënten populatie. Je werkt samen met enthousiaste collega's voor praktijken die mee willen gaan met de laatste ontwikkelingen in de eerste lijn. Streven is wijk gebonden werken tezamen met andere eerstelijnswerkers. Je komt in dienst van HOOG en wordt uitgeleend aan genoemde praktijk. Andere werkdagen dan bovengenoemde dagen zijn eventueel in overleg vast te stellen. Het betreft een dienstverband voor een jaar met perspectieven voor verlenging bij wederzijdse tevredenheid. De arbeidsvoorwaarden zijn geregeld conform de CAO Huisartsenzorg. Het salaris is afhankelijk van opleiding en ervaring en bedraagt minimaal € 2.499,- en maximaal € 3.764,- bij een fulltime dienstverband (schaal 6 / 7). Informatie, procedure en sollicitatie Voor inlichtingen kan je contact opnemen met Christi Huizing (Praktijkmanager), te bereiken op telefoonnummer 055-3601527. Wij zien jouw schriftelijke sollicitatie met actuele cv graag tegemoet vóór 18 augustus a.s. De gesprekken worden gepland op dinsdag 27 augustus. Deze data zijn bepaald i.v.m. de komende vakantieperiode. Wij verzoeken je echter om direct te reageren als je interesse hebt, dan kunnen we indien mogelijk eerder met elkaar in gesprek. Je kan jouw sollicitatie richten aan HOOG, t.a.v. afdeling HRM, e-mail: [email protected] , onder vermelding van 'vacature POH-s, Sluisoordlaan Apeldoorn'.	0.816991	204
<urn:uuid:ef3943bd-c93f-4744-a693-e49a8998411b>	Ondersteuning voor mensen die het nodig hebben Ambitie Zoveel mogelijk inwoners - zowel jongeren als volwassenen- zijn zelfredzaam. Ze hebben een baan, sociale contacten, voelen zich gewaardeerd, geaccepteerd en beschermd in een fijne omgeving. Wij stimuleren deze zelfredzaamheid waar mogelijk door zowel individu als omgeving te ondersteunen. Dit doen we door onderwijs, (vrijwilligers)werk en talenten te stimuleren, mantelzorgers en vrijwilligers te ondersteunen, een rijk verenigingsleven te faciliteren en door een gezond leefklimaat na te streven. We streven naar een omgeving waar plek is voor iedereen en waar mensen er voor elkaar zijn. Is ondersteuning nodig, dan is er een passend aanbod dat bij voorkeur zo snel en zo licht mogelijk wordt ingezet . Investeren in het voorliggend veld (alle ondersteuning die vrij te benaderen is, zonder doorverwijzing e.d.) is een speerpunt. Dat doen we uiteraard zoveel mogelijk samen met onze partners. Aanwezigheid in de kernen en nauw in contact staan met de sociale omgeving van de kern hoort daar bij. We leveren zoveel mogelijk maatwerk en we durven onderscheid te maken tussen de kernen. is kwalitatief goed, makkelijk vindbaar en dichtbij. Is er sprake van meerdere problemen in één gezin dan benaderen we die in onderlinge samenhang. Daarnaast zorgen we ook dat er meer ruimte komt voor inhoudelijke goede hulp. Dat doen we door de administratieve lasten en regeldruk voor inwoners, zorgaanbieders en onszelf terug te dringen. Het beschikbare budget bij Jeugd heeft nadrukkelijk de aandacht. Randvoorwaarden * De inzet van de professionele partners, vrijwilligers en mantelzorgers en de onderlinge samenwerking * De "ruimte om buiten de lijntjes te kunnen kleuren": - om het eventuele onderscheid te kunnen maken tussen de kernen - om het gewenste maatwerk te kunnen leveren - om risico's te durven nemen en te experimenteren Risico's: Voor een bepaalde groep mensen, in alle leeftijdscategorieën, is zelfredzaamheid een te hoog doel. Die bieden we als gemeente hulp (WMO, Jeugd, Schuldhulpverlening, Werk en Inkomen). Deze hulp Het beschikbare budget voor het sociaal domein. Vooral het budget op jeugd heeft de aandacht. Verdiepend onderzoek naar de opbouw van de kosten moet handvatten en inzichten geven voor de toekomst. Strategisch doel: Zoveel mogelijk inwoners van de gemeente Moerdijk zijn zelfredzaam Strategisch doel: Gemeente Moerdijk is een gezonde samenleving waar plek is voor alle inwoners, waar inwoners meedoen en er als vanzelfsprekend voor elkaar zijn Operationeel doel: Stimuleren dat jongeren MBO2-diploma halen en we ondersteunen degenen die dat nodig hebben bij het halen van hun diploma Operationeel doel: Stimuleren en ondersteunen van inwoners om langer in het eigen huis te kunnen blijven Operationeel doel: Kans op economische en sociale zelfredzaamheid vergroten door onderwijs, begeleiding en (vrijwilligers)werk Operationeel doel: Stimuleren van talenten door middel van een divers vrijetijdsaanbod (sport, cultuur, verenigingsleven etc.) Operationeel doel: Stimuleren van een gezond leefklimaat en een gezonde levensstijl Operationeel doel: Inwoners weten hoe ze elkaar kunnen vinden en kunnen helpen. (Huizen van de Wijk, vrijwilligers etc.), De informatie daarover is gemakkelijk vindbaar en dichtbij (zowel digitaal als fysiek) Operationeel doel: Bereiken van meer mantelzorgers, we ondersteunen en waarderen hen Operationeel doel: Voor alle inwoners, dus ook inwoners die niet geheel zelfredzaam zijn (statushouders, mensen met een psychiatrische achtergrond, licht verstandelijke beperking, eenzamen, armoedeproblemen etc.) is een plek in onze gemeente. Zij voelen zich prettig in hun omgeving Strategisch doel: Inwoners die onze ondersteuning nodig hebben, bieden we een passend aanbod dat bij voorkeur zo licht en zo snel mogelijk wordt ingezet Strategisch doel: De hulp van de gemeente is kwalitatief goed, gemakkelijk vindbaar en dichtbij Operationeel doel: Gemeente, professionals, vrijwilligersorganisaties en inwoners werken nauw samen om gezamenlijk, in samenhang en zo vroeg mogelijk tot passende ondersteuning te komen Operationeel doel: Als gemeente en partners zijn we zichtbaar in de verschillende kernen, we zijn in contact met inwoners en pakken signalen adequaat op Operationeel doel: We stimuleren en faciliteren professionals, vrijwilligersorganisaties, verenigingen en inwoners om hun maatschappelijke rol te vervullen en signalen op te vangen Operationeel doel: Versterking van het zgn. 'voorliggend veld' (alle ondersteuning die voor iedereen vrij te benaderen is, zonder doorverwijzing; algemeen maatschappelijk werk, Huizen van de Wijk, vrijwilligerswerk, de wijkzuster, Centrum Jeugd en Gezin etc.) Operationeel doel: De kwaliteit van de hulp staat voorop Operationeel doel: We pakken de hulp zo vroeg mogelijk op en doen dat in samenhang samen met onze partners Operationeel doel: We geven de specifiek wettelijke taak rondom de veiligheid van kinderen verder vorm Operationeel doel: De inwoners weten hoe ze onze hulp kunnen vinden. De informatie daarover is makkelijk te vinden en dichtbij, zowel digitaal als fysiek Operationeel doel: Er is meer ruimte voor inhoudelijke goede hulp door het terugdringen van administratieve lasten en regeldruk voor inwoners, zorgaanbieders en gemeente Prestaties in 2019 * We organiseren en realiseren een sluitende doorstroming van onderwijs naar de arbeidsmarkt voor jongeren voor wie MBO-2 niet haalbaar is. Bijvoorbeeld jongeren op praktijkonderwijs of voortgezet speciaal onderwijs * We maken een plan van aanpak om de ondersteuning van laaggeletterden te intensiveren * We verstrekken onder andere 52 dienstencheques voor huishoudelijke ondersteuning om het werk van mantelzorgers te verlichten * We borgen de inzet van de wijkgerichte en preventieve inzet van de wijkzuster * We starten een haalbaarheidsonderzoek naar een zorgvoorziening ten behoeve van respijtzorg * We verbeteren de informatie en advies aan mantelzorgers via een nieuw te ontwikkelen website en andere communicatiekanalen * We versterken het lokale netwerk rondom Huizen van de Wijk * We leggen in samenwerking met de vele partijen in het veld (o.a. onderwijs, GGD, horeca, BOA's, Novadic Kentron) de laatste hand aan het preventie- en handhavingsplan alcohol, (soft) drugs en roken 2019 – 2022; Daarna start de uitvoering * We geven samen met de GGD en andere organisaties uitvoering aan de overall gezondheidsbevorderende en preventieve activiteiten om een gezonde leefstijl onder alle doelgroepen in Moerdijk te verbeteren * We zetten in op een effectieve samenwerking voor de veiligheid van jeugdigen in de regio West-Brabant – West met het streven de veiligheidsketen te verkorten * We investeren in de 'huisartsenroute', als doorverwijzer naar de niet- vrij toegankelijke zorg en intensivering samenwerking met het CJG * We hebben meer inzicht in de kosten voor Jeugdhulp door de afronding van het verdiepend onderzoek * We richten schuldhulpverlening beter in. We willen het voorveld toegankelijker maken voor onze inwoners * We geven uitvoering aan het project "Vroeg er op af": Een samenwerking met wooncorporaties, energieleveranciers, zorgverzekeraars, Werkplein Hart van West-Brabant enz. om mensen met schulden eerder te signaleren en eerder hulp te bieden * We versterken de regionale samenwerking op het gebied van inkomensondersteuning. Er wordt een regionaal beleidsplan opgesteld * We versterken de integrale samenwerking tussen Participatiewet, WMO en Jeugd. Dit doen we door elkaar beter te informeren over elkaars vakgebied waardoor nog sneller de verbinding wordt gelegd * We stellen een armoederegisseur aan * We zetten de medewerkers van Sport en Welzijn (Jongerenwerkers, buursportcoaches ed.) ook in op de doelgroep minima. Bijvoorbeeld door een samenwerking met de middelbare scholen, bijvoorbeeld via een financieel spreekuur op school. Het doel is om jongeren de regie over hun leven weer te laten herpakken Nieuwe ontwikkelingen * Digitalisering leidt mogelijk tot een tweedeling in de samenleving: digitaal en niet-digitaal wat kan leiden tot meedoen en niet mee kunnen doen * Maatschappelijke ontwikkelingen en nieuwe verantwoordelijkheden zullen in de toekomst meer middelen vragen * Door vergrijzing zal er meer ondersteuning nodig zijn en er is een toenemende zware problematiek, waar sociale veiligheid soms in het geding is * De gemeente krijgt de verantwoordelijkheid voor beschermd wonen van mensen met een psychiatrische achtergrond en/of licht verstandelijke beperking * De gemeente krijgt de verantwoordelijkheid voor maatschappelijke opvang * Ondanks alle inspanningen een toename van de niet vrij toegankelijke jeugdhulp, dat wil zeggen jeugdhulp die een doorverwijzing vergt * Vergrijzing, zeker in kleine kernen, zet de zelfredzaamheid van mensen onder druk en kan leiden tot toenemende eenzaamheid Effectindicatoren * Het jaarlijks aantal nieuwe vroegtijdige schoolverlaters daalt naar 38 in 2019, (van 41 in 2016) (procentueel gelijk aan landelijk streven) * Waardering mantelzorgers * Waardering cliënten in cliëntervaringsonderzoek: over 2018 willen we dezelfde waardering krijgen als in 2017. In 2019 streven we naar een hogere waardering LASTEN EN BATEN 2019 bedragen x € 1.000 LASTEN: € 33.986 4.3 Onderwijsbeleid en leerlingzaken 5.6 Media 6.1 Samenkracht en burgerparticipatie (sociaal domein) 6.2 Wijkteams (sociaal domein) 6.3 Inkomensregelingen (sociaal domein) 6.6 Maatwerkvoorzieningen (WMO) (sociaal domein) 6.71 Maatwerkdienstverlening 18+ (sociaal domein) 6.72 Maatwerkdienstverlening 18- (sociaal domein) 6.81 Geëscaleerde zorg 18+ (sociaal domein) 6.82 Geëscaleerde zorg 18- (sociaal domein) 7.1 Volksgezondheid OVERZICHT TAAKVELDEN ANALYSE PROGRAMMA 4 Analyse van de verschillen t.o.v. de begroting 2018 Verdeling indirecte kosten Vanaf de begroting 2017 wordt niet meer gewerkt met kostenplaatsen vanwege een wijziging van het Besluit Begroting en Verantwoording (BBV). Een groot deel van de indirecte kosten wordt nu rechtstreeks geraamd op programma 5 als overheadkosten. Dit betreft alle apparaatskosten van de ondersteunende afdelingen, de kosten van huisvesting, automatisering e.d. De personeelskosten van de primaire afdelingen worden nog wel verdeeld over de diverse programma's in de begroting via toerekening aan de producten c.q. taakvelden, aan de hand van de verwachte urenbesteding in 2019. Ten opzichte van 2018 valt deze toerekening in 2019 € 72.000 nadeliger uit. Dit betreft grotendeels een aanpassing van de personeelskosten op basis van de Cao 2017-2018 die in 2018 als een stelpost in programma 5 is verwerkt. In 2019 zijn deze meerkosten wel rechtstreeks aan de juiste programma's toegerekend. Toelichting kapitaallasten Zie ook de algemene toelichting op dit onderdeel in programma 1. Het voordelig verschil van € 32.000 betreft grotendeels lagere rentelasten, vanwege de verlaging van het renteomslagpercentage. Toelichting overige verschillen De overige verschillen bedragen per saldo € 441.000 voordelig. De belangrijkste verschillen t.o.v. 2018 zijn: - Leerlingenvervoer € 150.000 N De kosten van leerlingenvervoer zijn hoger geraamd op basis van de werkelijke kosten 2017 en de kostenontwikkeling in de eerste maanden. - Uitkeringen Participatiewet € 1.130.000 V De te verstrekken uitkeringen (bijstand en IOAW) zijn lager geraamd op basis van de begroting 2019 van het Werkplein (€ 230.000 V), dit is een afname van 3%. De van het rijk te ontvangen bijdrage (BUIG-uitkering) is gebaseerd op de toekenning voor 2018, en is fors hoger (€ 900.000 V). Dit is een gevolg van de invoering van het objectieve verdeelmodel, hierbij is er geen relatie met de werkelijke kosten in voorgaande jaren (historisch verdeelmodel). - Bijdrage aan het Werkplein € 220.000 N De bijdrage in de apparaatskosten van het Werkplein is op basis van de begroting 2019 van het Werkplein verhoogd. Dit is naast gestegen loonkosten vanwege de Cao-aanpassingen in 2017 en 2018 mede een gevolg van een vooraf overeengekomen bijstelling van de verdeelsleutel. - Opvang vluchtelingen € 106.000 V De kosten voor opvang van vluchtelingen zijn ruim € 100.000 lager geraamd. De reguliere bijdrage aan de uitvoerende stichting en de daarmee samenhangende rijksbijdrage is per saldo € 50.000 voordeliger, omdat de toestroom van vluchtelingen aanzienlijk is afgenomen. Daarnaast is in 2018 een eenmalig budget opgevoerd van € 56.000 via de resultaatbestemming 2017, bedoeld voor verdere begeleiding van statushouders. Voor 2019 is hiervoor geen budget geraamd. - Bijdragen t.b.v. onderwijs € 86.000 V Ten opzichte van 2018 zijn er geen bijdragen geraamd voor onderwijsbegeleiding (€ 50.000; deze bijdrage is stapsgewijs afgebouwd) en voor bestrijding van onderwijsachterstanden (€ 36.000; o.b.v. de Lokaal Educatieve Agenda voorlopig alleen geraamd voor 2018). - Sociaal domein € 407.000 N Enerzijds zijn de kosten van de onderdelen jeugd en Wmo gedaald (€ 221.000 V; met name de bijdrage voor beschermd wonen), anderzijds is de verrekening met de reserve sociaal domein € 628.000 nadeliger. Dit laatste is een gevolg van een toename van de rijksbijdrage via het gemeentefonds en van de afbouw van de budgetneutrale verwerking in de begroting; voor 2019 wordt 1/3e deel van het tekort verrekend met de reserve sociaal domein, in 2018 was dit nog 2/3e deel. Het geraamde tekort voor 2019 bedraagt na verwerking van de hogere bijdrage uit het gemeentefonds (o.b.v. de meicirculaire 2018) € 180.000, hiervan wordt 1/3e deel (€ 60.000) verrekend met de reserve. Een toelichting op de uitkering uit het gemeentefonds is opgenomen onder programma 5. - Onderhoud accommodaties € 50.000 N In 2018 zijn de meerjarenonderhoudsplannen (M.O.P.) voor de gemeentelijke gebouwen geactualiseerd. Voor een aantal accommodaties (o.a. MFC De Parel en gemeenschapshuis De Zevensprong) is als gevolg hiervan de jaarlijkse storting in de voorziening onderhoud gebouwen verhoogd. - Volksgezondheid € 63.000 N De bijdrage aan de G.G.D. is per saldo € 63.000 hoger. Dit is een gevolg van een wijziging van de kostentoerekening aan het basistakenpakket en eventuele plustaken; voor Moerdijk heeft dit een nadelig effect Resteert nog een voordelig verschil ter grootte van € 9.000. Dit bestaat uit een aantal kleinere aanpassingen. Mutaties reserves Onderstaand een opsomming van de mutaties 2019 m.b.t. diverse reserves die het uiteindelijke resultaat beïnvloeden. Financieel-technisch worden deze mutaties verwerkt binnen programma 5. Een vergelijking met 2018 is niet zinvol omdat de activiteiten per jaar meestal verschillend zijn. Stortingen: Geen Onttrekkingen: - Onttrekking aan de brutoreserve t.b.v. afschrijvingslast bouw nieuw MFC Fijnaart € 88.000 VERBONDEN PARTIJEN Aan de realisatie van de doelstellingen "Ondersteuning voor mensen die het nodig hebben" leveren de volgende verbonden partijen een bijdrage: * Regionale Ambulancevoorziening Brabant Midden-West-Noord (RAV) * Openbare Gezondheidszorg West-Brabant (GGD) * Stichting Openbare Onderwijs West-Brabant * Leerplicht en Regionale Meld- en Coördinatiefunctie Voortijdig Schoolverlaten regio West-Brabant Voor een gedetailleerd overzicht verwijzen wij naar de paragraaf 'Verbonden Partijen'.	0.769449	500
<urn:uuid:afa55c8e-fd1d-4205-9a11-92c7f000d547>	GRATIS Student lidmaatschap Ben jij al lid van de NVLF? Maak als student gratis kennis met dé beroepsvereniging voor logopedisten en ervaar de voordelen van het lidmaatschap. GRATIS TOEGANG GEBRUIK 6 x per jaar de digitale versie van het Nederlands Tijdschrift voor Logopedie Logopedie KORTING op toegang jaarlijks NVLF-congres tot het ledennet van nvlf.nl ADVIES over stage, arbeidsmarkt, vestiging, vakinhoud, beroepsmogelijkheden, aansluiting bij registers enz. T 0348-457070 E [email protected] van de NVLF-app: alle edities van het vakblad tot 7 jaar terug NIEUWS over vak en vereniging wekelijks in je mailbox Aanmelden via www.nvlf.nl/aanmelden-studenten	0.799803	2,093
<urn:uuid:57a5dafd-0e6a-42ca-bc75-a2d5af7ae15f>	Apotheek faculteit Diergeneeskunde Yalelaan 106, 3584 CM Utrecht 030 253 1598 [email protected] www.uu.nl/diergeneeskunde/apotheek Dit geneesmiddel is niet geregistreerd voor gebruik bij dieren. Het gebruik is echter toegestaan op grond van art. 8A van het Besluit Diergeneesmiddelen. Deze productinformatie is met grote zorgvuldigheid opgesteld door de Apotheek van de faculteit Diergeneeskunde in Utrecht en is bedoeld als bron van algemene informatie over dit product voor dierenartsen. Ca-Na edetaat injectievloeistof Farmaceutische vorm: Injectie vloeistof. Samenstelling: Werkzame bestanddeel: calciumnatriumedetaat 100 mg/ml (10%). Synoniemen zijn calciumedetaat, Ca- EDTA, calciumversenaat, calcium-titriplex. LET OP: Dus GEEN natrium edetaat. Hulpstoffen: water voor injectie. Eigenschappen: Metalen vormen met edetaat een complex dat wordt uitgescheiden in de urine. Bij deze complexvormingsreactie wordt calcium uitgewisseld voor het zware metaal. Het calcium komt dan vrij. Eén gram calciumedetaat kan in vivo ongeveer 5 mg lood binden. Calciumnatriumedetaat complexeert en elimineert ook zink. Calciumnatriumedetaat is een relatief zwakke complexvormer met kwik, goud of arseen. Doeldieren: Er is ervaring met het gebruik van calciumnatriumedetaat bij herkauwers, paarden, honden, katten en vogels. Indicaties: Calciumnatriumedetaat wordt gebruikt bij intoxicaties met zware metalen zoals lood en koper. Waarschuwingen en contra-indicaties: Calciumnatriumedetaat is gecontra-indiceerd in dieren met anurie (tubulusnecrose). Honden met loodvergiftiging worden bij voorkeur met penicillamine behandeld, omdat toediening van calciumnatriumedetaat toxisch is. LET OP: Verwissel calciumnatriumedetaat niet met natriumedetaat! Natriumedetaat zal bij parenterale toediening aanleiding geven tot ernstige hypocalciaemie omdat circulerend calcium wordt gecomplexeerd en uitgescheiden. Wachttijd 28 dagen voor vlees en 7 dagen voor de melk. Toediening / Dosering: Calciumnatriumedetaat wordt meestal toegediend als infuus. Geadviseerd wordt om de injectie te verdunnen met fysiologisch zout of glucose 5% tot een oplossing die 2-20 mg/ml bevat. Gebruikelijke dosering voor herkauwers: 100 mg/kg, verdeeld over 2-3 doseringen gedurende 3-5 dagen, langzaam i.v. toegediend als infuus. Gebruikelijke dosering voor paarden: 75 mg/kg, verdeeld over 2-3 doseringen gedurende 4-5 dagen, langzaam i.v. toegediend als infuus. Gebruikelijke dosering voor honden en katten: 25 mg/kg 4x per dag s.c., gedurende 5 dagen. Gebruikelijke dosering vogels: 35 – 50 mg/kg, i.m. 2x per dag, gedurende 3-5 dagen. Bijwerkingen: Necrose van de niertubuli kan optreden en is dosisafhankelijk. Hypocalciaemie, zinkdeficiëntie, hartritmestoornissen, hypotensie kunnen voorkomen. Gezien de hoge concentratie van de oplossing zal bij onverdunde oplossingen tromboflebitis voorkomen. Interacties met andere geneesmiddelen: De renale toxiciteit van CaNaEDTA kan worden versterkt door gebruik van corticosteroïden. Gebruik voorzichtig in combinatie met andere nefrotoxische stoffen (b.v. aminoglycosiden, amfotericine B). Fabrikant: Dit product is gemaakt door de Apotheek faculteit Diergeneeskunde in Utrecht. Bewaarcondities: Dit product is houdbaar tot de op het etiket vermelde datum mits bewaard bij kamertemperatuur (15-25°C). Na aanprikken is de injectievloeistof 24 uur houdbaar bij kamertemperatuur. Disclaimer: De Apotheek van de faculteit Diergeneeskunde aanvaardt geen aansprakelijkheid voor het gebruik van dit product. Ondanks de grote zorgvuldigheid betracht bij het samenstellen van deze informatie, kunnen de auteurs geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele zetfouten en andere onjuistheden.	0.987651	118

Subsets and Splits

No community queries yet

The top public SQL queries from the community will appear here once available.