shs.edu
Université De 
  
São Paulo 
  
Simone Santana Da Silva 
  
Cinira Magali 
  
Adriana Barbieri 
  
E M Doutorado 
  
Ciências 
  
Institucionalização Do 
  
Nascimento Por 
  
Cesariana No Brasil 
  
Magali Cinira 
  
Fortuna 
  
Gilles Monceau 
  
Ana Lucia Abrahão 
  
À Professora 
  
Maria José 
  
Bistafa Pereira 
  
Carla Professora 
  
Spagnol 
  
Lucia Ana 
  
prof a . Abrahão 
  
Barbieri Adriana 
  
Feliciano 
  
Thérèse Perez 
  
Ricardo Rodrigues 
  
Teixeira Obrigada 
  
Saint-Martin Roberta Romagnoli 
  
Sébastien Pesce 
  
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Soulière 
  
Maria Cecília Puntel 
  
À Tassi 
  
Anna Ariane 
  
Résumé Silva 
  
Simone Silva 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
'ḖDUCATION RECHERCHE DOCTORALE RÉALISÉE EN COTUTELLE

Keywords: césarienne, accouchement, éducation à la santé, santé, éducation, analyse institutionnelle Cesarean section, Childbirth, Health education, Health, Education, institutional analysis, RESUMEN

Cette thèse en cotutelle vise à analyser le processus d'institutionnalisation des accouchements par césarienne au Brésil et en France selon une démarche socio-clinique institutionnelle. Le cadre théorique et méthodologique, dans son caractère dialectique entre institué et instituant, permet d'approcher le processus d'institutionnalisation. Par conséquent, la naissance est comprise comme un analyseur des institutions de « santé maternelle et infantile » et d'« éducation en santé ». La présente recherche est issue d'une étude plus vaste sur la naissance au Canada, en France et au Brésil. Les données sur lesquelles s'appuient cette thèse ont été produites entre 2016 et 2019, au Brésil et en France. Ceci lors de groupes de discussion de parents et de professionnels, d'entretiens individuels avec des professionnels de la santé maternelle et infantile et des participants du un Comité de surveillance des décès maternels et infantiles), ainsi qu'avec des mères et des pères ayant vécu l'accouchement. Un journal de recherche a également été tenu tout au long de la recherche. Les groupes de discussion étaient composés de professionnels des services traditionnels et alternatifs, de parents issus de milieux sociaux différents. Chaque groupe s'est réuni trois fois, ceci pour un total de 12 réunions qui ont été transcrites. Les aspects éthiques de la recherche avec des êtres humains ont été respectés. Une analyse croisée a été effectuée entre les différents types de données, entre les services, entre les groupes et entre les pays, ceci de façon continue, à partir des matériaux produits. Trois axes d'analyse ont été retenus : 1) Naissance par césarienne: un analyseur -de la condition féminine face à la médicalisation, 2) des pratiques professionnelles et des discours, et 3) de l'institutionnalisation de la naissance. Les transcriptions ont fait l'objet d'une analyse thématique. Des synthèses transversales des entrevues ont été réalisées pour chacun des groupes interviewés. L'analyse a également été produite lors de restitutions aux participants. De façon générales, la démarche d'analyse des matériaux était basée sur l'approche d'analyse thématique des auteurs Mucchielli et Paillé. Le Brésil et la France suivent des processus distincts concernant l'institutionnalisation de la césarienne. Le Brésil est le champion des accouchements chirurgicaux sans indication. La France, en revanche, présente une autre réalité, où les naissances sont essentiellement vaginales. Chacun des pays étudiés a sa propre structure sanitaire et éducative mais les deux sont imprégnés par une construction socio-historique et économique marquée par le patriarcat et la soumission féminine. La Nouvelle Gestion Publique influe sur les deux contextes nationaux, précarisant l'offre sanitaire dans un discours ou prédomine les impératifs économiques. En termes d'éducation et de santé, dans tous les pays, la grossesse est essentiellement comprise comme un processus physiologique et donne lieu à de nombreuses interventions sur le corps féminin. Les dimensions techniques et organisationnelles prédominent en soulignant la division intellectuelle et sociale du travail et des connaissances en santé. Les pratiques et les discours des professionnels (dans le processus de travail) influencent le choix (ou non) de pratiquer la césarienne. La progression ou la régression de ce phénomène est liée au degré de mise en oeuvre des actions médicales dans les actions de santé. Au moment de la réalisation de cette recherche doctorale, au Brésil, il y a une lutte entre l'institutionnalisation de l'accouchement par césarienne et sa désinstitutionnalisation. En France, en ce qui concerne les césariennes, une discussion sur la «césarienne active» apparait. Celle-ci exprime-t-elle le mouvement d'institutionnalisation de l'accouchement par césarienne dans ce pays ?

LISTA DE FIGURAS

La thèse s'appuie par ailleurs sur une recherche internationale menée par plusieurs membres du réseau Recherche Avec, coordonnée par Marguerite Soulière de l'Université d'Ottawa 1 , qui est menée au Brésil, au Canada et en France sous le titre : «La naissance comme processus biopsychosocial: une étude interdisciplinaire collaborative des effets des pratiques et des discours sur la périnatalité de la maternité au Canada, en France et au Brésil».

Participer à cette recherche internationale m'a apporté une approche particulière non seulement du thème, mais aussi concernant la manière de mener des recherches. L'objectif de cette étude était d'expérimenter une modalité de recherche internationale et collaborative entre les trois pays, visant à définir les axes d'un programme de recherche plus large ayant la 1 Recherche financée par l'Institut de recherche de l'Hôpital Montfort d'Ottawa, par la Fondation de l'Université de Cergy-Pontoise et par l'Université de São Paulo (sous la forme de ressources humaines et matérielles). médicalisation de la naissance comme point de départ et contenant potentiellement de multiples autres objets à approfondir. Le partenariat international est profondément riche précisément en raison des particularités culturelles, sociales, éducatives, économiques, organisationnelles, politiques et économiques de chaque pays, ce qui nous invite à considérer l'éventail des possibilités de vie et de recherche, par exemple.

En ce qui concerne l'élaboration de cette thèse, il convient de préciser qu'il existe des particularités dans le processus de recherche dans chacun des deux pays, qui ont nécessité l'adoption de stratégies pour mener l'enquête. Dans le cas du Brésil, il existe une procédure d'autorisation éthique pour toute recherche impliquant des êtres humains. Pour cette raison, nous utilisons également la procédure de recherche brésilienne dans le contexte français par l'adoption, par exemple, de formulaires de consentement que doivent signer les personnes qui participent aux enquêtes.

Une autre différence entre les deux pays réside dans le format de la présentation finale du mémoire de thèse au jury d'examen. S'il est courant dans le cadre des sciences de l'éducation françaises de présenter des mémoires longs rendant compte avec précision du développement de la recherche, il est recommandé dans le cadre des disciplines sanitaires brésiliennes, en particulier à l'EERP à Riberão Preto (établissement d'enseignement et de recherche référencée par l'OMS), de produire des documents de synthèse attestant de la capacité du doctorant à synthétiser et à communiquer et de rejeter en appendices et annexes les éléments complémentaires concernant le contexte et les opérations de la recherche. Nous avons tenté de concilier les deux recommandations, mais nous pensons que le moment de la soutenance de la thèse permettra d'expliquer plus clairement les interférences scientifiques et nationales dans ce processus.

Dans ce résumé en français, j'ai choisi de valoriser les résultats de ma recherche que je présente selon trois axes. Les aspects théoriques et méthodologiques y seront un peu moins détaillés bien qu'explicités. Comme pour la rédaction de l'ensemble du mémoire, il a fallu trouver des compromis entre les modalités d'écriture françaises en sciences de l'éducation et les usages de la recherche en santé collective au Brésil.

Problématique

Cette thèse de doctorat vise à analyser le processus d'institutionnalisation de l'accouchement par césarienne au Brésil et en France à partir des composantes éducatifs et sanitaires. Ce que j'appelle institutionnalisation résulte de la lecture dialectique de l'institution qui considère la transformation des forces sociales en formes sociales (LOURAU, 1970).

Je souligne qu'il n'y a pas d'intention de produire une comparaison entre les pays; chaque réalité étant constituée de spécificités particulières dans les domaines culturel, social, organisationnel et politique. Le dispositif de recherche a été construit avec l'appui de la socioclinique institutionnelle [START_REF] Monceau | L'analyse institutionnelle des pratiques: une socio-clinique des tourments institutionnels au Brésil et en France[END_REF] qui constitue un prolongement de l'analyse institutionnelle telle que théorisée par René Lourau (LOURAU, 1970). C'est selon cette orientation que le dialogue a été menée par un questionnement réciproque entre les deux réalités nationales.

Bien qu'il ait été constaté dans la recherche que la préférence des femmes va généralement à l'accouchement vaginal, pendant une longue période au Brésil, il y a eu une augmentation significative du nombre de césariennes. Cette évolution reflète l'hégémonie de la médecine en matière d'accouchement et le fait que celui-ci soit désormais pratiqué quasiexclusivement en contexte hospitalier. Cette évolution témoigne aussi de la force avec laquelle ces éléments ont influencé (et influencent) la culture de l'accouchement.

En France, par contre, les questions liées à l'accouchement par césarienne, ainsi que la quantité pratiquée, ne revêtent pas le même caractère que dans la réalité brésilienne.

Néanmoins, des débats se tiennent constamment sur la parentalité, sur les questions féministes associées sur la maternité ou sur l'éducation sexuelle dans les écoles pour exemples, ceci surtout depuis la seconde guerre mondiale. Ces débats concernent également la médicalisation.

De plus, les discussions dans les deux pays se rapprochent pour ce qui concerne la critique du monopole du discours sur le corps et la santé des femmes [START_REF] Cahen | Le gouvernement des grossesses en France (1920-1970[END_REF]DUBESSET, THÉBAUD, 2005;[START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF][START_REF] Heimann | La césarienne sur demande maternelle : quelle est la raie demande de la mère?[END_REF][START_REF] Cova | Où en est l'histoire de la maternité ? Clio. Histoire' femmes et sociétés[END_REF][START_REF] Sandall | Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children[END_REF][START_REF] Boerma | Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections[END_REF][START_REF] Bétran | Interventions to reduce unnecessary caesarean sections in healthy women and babies[END_REF][START_REF] Entringer | Análise de custos da atenção hospitalar ao parto vaginal e à cesariana eletiva para gestantes de risco habitual no Sistema Único de Saúde[END_REF][START_REF] Gomes | Renascimento do parto: reflexões sobre a medicalização da atenção obstétrica no Brasil[END_REF]DENEUX-THARAUX et al, 2006;[START_REF] Löwy | The birthing house as a place for birth: contextualizing the Rio de Janeiro birthing house[END_REF]. J'ai fait le pari que les particularités de chaque pays enrichiront le débat sur l'institutionnalisation des "naissances par césarienne" du point de vue de chaque contexte pour s'interroger mutuellement sur la base de leurs spécificités. Cela dit, je propose une réflexion sur le travail de normalisation de l'activité reproductive dans un contexte d'Etat-providence en construction et de médicalisation de la société. Ce processus évoque le concept d'Etat inconscient proposé par René [START_REF] Lourau | L'État-inconscient[END_REF]. Dans les deux pays, il existe une ambivalence du système de santé qui exprime l'intention, d'une part, de protéger la mère et l'enfant (ou le futur enfant) et, d'autre part, de réguler leur comportement en établissant une surveillance administrative sur eux. Ces deux intentions peuvent sembler complémentaires ou contradictoires selon la manière dont on les considère. Surmonter les visions caricaturales est essentiel et a été ma vigilance de chaque instant.

En ce sens, le cadre théorique de l'analyse institutionnelle fait apparaître le caractère dialectique entre institué et instituant du processus d'institutionnalisation de l'accouchement.

Celui-ci étant sous la pression de différentes institutions (sanitaire, éducative, familiale…), ainsi que de l'État et d'une classe sociale dominante dans l'utilisation de ses forces [START_REF] Hess | Momento do diário e diário de momentos[END_REF]. Quelles seraient les limites de ce contrôle institutionnel sur les personnes via l'institutionnalisation médicale et hospitalière de l'accouchement ? La prophétie initiale de l'institutionnalisation de la césarienne est marquée par la promesse d'une sécurité encore accrue car mise entre les mains de professionnels spécialisés (médecins obstétriciens) maîtrisant des techniques et des outils pointus (chirurgicaux), d'une absence de douleur et d'un corps (un vagin) intact. On sait que cette promesse n'est pas tenue mais cela ne provoque pas le dépérissement de ce mode d'accouchement au Brésil. Il s'agit d'un processus institutionnel (donc en partie non rationnel) dans lequel le maintien du pouvoir médical sur la naissance est fortement impliqué.

Compte tenu de ce qui précède, je considère que l'articulation entre ces questions spécifiques autour de la naissance par césarienne et la relation avec les composantes éducation et santé, du point de vue du cadre théorique de l'analyse institutionnelle, contribuera à la discussion sur l'institutionnalisation de la naissance, c'est-à-dire sur le fait que la naissance est prise en charge en contexte institutionnel médical et hospitalier. C'est à dire, le fait que la naissance est prise en charge en contexte institutionnel médical et hospitalier. Cette approche porte donc attention à la genèse théorique et sociale de la naissance. En ce sens, elle contribuera au débat parce qu'elle implique, entre autres éléments, les institutions, les dynamiques sociales, les relations, l'analyse des pratiques professionnelles, les processus dialectiques impliqués.

Ainsi, le questionnement central de cette recherche est-il : comment le processus d'institutionnalisation des naissances par césarienne est-il établi au Brésil et en France?

Comment les modes d'action des professionnels des différents dispositifs (préparation à l'accouchement, allaitement, interventions précoces, entre autres) y contribuent-ils dans les deux pays? Comment les contextes respectifs des deux pays se questionnent-ils réciproquement?

Les institutions santé maternelle-infantile et éducation

L'obstétrique n'apparaît que lorsque la femme devient un objet d'intérêt pour le médecin. Les hôpitaux pour femmes et les maternités sont apparus dans certains pays européens, dont la France, au XIXe siècle, parce que ces espaces garantissaient la sécurité souhaitée par la société de l'époque : asepsie, recours à l'anesthésie et aux chirurgies obstétriques. L'obstétricien est entré dans l'imaginaire social comme expert et protecteur du corps de la femme [START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF]. Les modalités d'accouchement ont subi des changements liés à la modernisation des modes de vie, de consommation et, par conséquent, de pensée.

Avec le changement du lieu de naissance normalisé, c'est-à-dire l'hôpital, les femmes sont devenues (pas nécessairement en étant considérées comme actrices) le centre des relations professionnelles entre différents corps de métiers soignants. Il est à noter que très souvent, croisés par les dimensions techniques et organisationnelles du service, les professionnels ont ignoré les enjeux subjectifs de ces femmes que les formations en santé ne prenaient d'ailleurs pas en compte.

Au Brésil, la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité sont généralement suivis par des professionnels de la santé, quel que soit le mode d'accouchement : vaginal ou par césarienne. Les infirmières obstétrique et les obstetriciennes2 sont des professionnelles qui sont également en mesure d'effectuer cette surveillance tant qu'il s'agit d'une grossesse et d'un accouchement vaginal à faible risque sans dystocie 3 , dans toutes les phases. Il y a cependant un conflit professionnel majeur avec le corps médical concernant leurs compétences.

Les actions d'éducation à la santé sont produites dans un espace où se disputent des projets sociaux locaux ou nationaux et des perspectives mondiales via les prescriptions d'organisations internationales. Les orientations affichées pour ces actions dans les services de santé visent à élaborer des interventions pour transformer les pratiques existantes. Elles reposent actuellement sur la notion « d'éducation à la santé » [START_REF] Falkenberg | Educação em saúde e educação na saúde: conceitos e implicações para a saúde coletiva[END_REF], définie comme « une pratique transversale qui assure l'articulation entre tous les niveaux de gestion du système, représentant un dispositif essentiel tant pour la formulation des politiques de santé de manière partagée que pour les actions qui interviennent dans la relation directe des services aux usagers. [...]. Il est également nécessaire de repenser l'éducation à la santé sous l'angle de la participation sociale, en comprenant que les véritables pratiques éducatives n'ont lieu qu'entre les sujets sociaux et qu'elles doivent donc être présentes dans les processus de formation continue par le contrôle social, 4 la mobilisation pour la défense du SUS (Système Unique de Santé) et comme un thème pertinent pour les mouvements sociaux qui luttent pour une vie digne ». (MINISTÈRE DE LA SANTÉ, 2007, p. 4).

En France, en revanche, l'accompagnement des femmes dans la phase de préparation, pendant la grossesse elle-même, pendant l'accouchement et après l'accouchement, est généralement assuré par les sages-femmes 5 . C'est ainsi tant qu'il s'agit de grossesses et d'accouchements vaginaux à faible risque, bien que ces mêmes femmes puissent également être suivies par des médecins tout au long du processus. Il y a cependant débat, voire conflit, entre les professionnels et discussion sur la fragilité de l'autonomie des femmes dans le choix des professionnels mais aussi à propos de l'autonomie de ces professionnels dans l'exercice de leurs fonctions 6 .

Toujours en France, "L'éducation pour la santé" s'appuie, dans un premier temps, sur la perspective de la promotion de la santé qui s'entend comme un levier permettant de développer les potentialités de l'espace intersectoriel d'action. C'est à dire que différents professionnels des services qui occupent divers espaces doivent s'engager dans le développement de stratégies pour la santé [START_REF] Pommier | La promotion de la santé, enfin ? L'évolution du champ de l'éducation pour la santé au cours des dix dernières années[END_REF]. La Santé Publique française dispose d'un programme "périnatalité et petite enfance" qui vise le développement de la prévention, de la réduction des risques et de la promotion de la santé à cette étape de la vie. Elle commence par la préparation des parents, le suivi de la grossesse, en particulier par des conseils aux femmes enceintes sur la nutrition et les premiers besoins de l'enfant. Ainsi, la prévention et la promotion de la santé périnatale et de la petite enfance s'articulent autour de trois objectifs : soutenir et évaluer des actions innovantes et prometteuses de prévention et de promotion de la santé ; construire un réseau de professionnels institutionnels et associatifs dans le domaine des soins périnataux et de la petite enfance ; développer un système d'information et de conseil sur la santé et le bien-être des femmes enceintes, de leurs familles et des enfants (à destination des professionnels et du grand public) (SANTÉ PUBLIQUE, 2019).

Que ce soit au Brésil ou en France (dans le cadre de leurs spécificités), les disparités sociales et les inégalités en matière de santé et d'accès sont des questions liées aux soins. Les femmes en situation précaire sont vulnérables et n'ont qu'un suivi prénatal fragile ou inexistant et, par conséquent, elles adhèrent moins aux stratégies de prévention [START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF]COULM, 2013). Dans les deux pays, les naissances sont pour la plupart hospitalisées. Les interventions des professionnels pendant la période prénatale, pendant l'accouchement ou la période postnatale, lors des consultations, des examens complémentaires et des conseils généraux, se présentent souvent comme des « services fordistes » 7 ", c'est-à-dire qu'ils sont fragmentés et successifs. Ils ressemblent ainsi à des chaînes de montage industriels, les femmes pouvant avoir alors d'être traitées comme des objets. Face à ce contexte, comme l'affirme [START_REF] Thomas | Accoucher en France aujourd'hui. Les enjeux de la profession de sage-femme et la position des femmes face à la naissance médicalisée[END_REF], les actions hospitalières en matière d'accueil, de confort, d'adaptation aux situations uniques de chaque femme et de chaque bébé dans les services de soins, la diffusion de labels de qualité tels que l'initiative « Hôpital ami des bébés» 8 , sont souvent des facteurs décisifs de changement. Cependant, on observe que ces actions étant associées à la logique de la gestion des services, elles conduisent souvent à une forme d'assistance des personnes plutôt que de développement de leur autonomie. La logique de la Nouvelle Gestion Publique 9 , en donnant priorité à l'efficacité, impacte le travail et les relations quotidiennes dans un sens qui peut être contraire aux objectifs d'humanisation [START_REF] Dasso-Júnior | NGP): a teoria de administração pública do estado ultraliberal[END_REF]BRESSER-PEREIRA, 2007). Dans cette logique, le modèle de l'initiative privée est très apprécié des décideurs politiques car ils croient que l'efficacité y est garantie. 7 Je me réfère à la forme d'organisation de la production industrielle qui a provoqué des changements dans les usines au début du XXe siècle selon une logique de division et d'ultraspécialisation des pratiques sociales. 8 Il s'agit d'un label de qualité décerné par le Ministère de la Santé aux hôpitaux qui remplissent les 10 étapes du succès de l'allaitement maternel, établies par l'UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l'Enfance) et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Pour être adapté aux enfants, l'hôpital doit également respecter d'autres critères, tels que le respect et l'humanisation des soins prodigués aux femmes avant, pendant et après l'accouchement. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019). 9 La Nouvelle Gestion Publique est un courant qui défend la logique de l'initiative privée basée sur l'utilisation des méthodes de gestion du secteur privé dans les espaces publics. Elle soutient l'idée d'efficience, d'efficacité et d'efficience des services (DASSO-JÚNIOR, 2003).

La discussion sur la promotion de la santé, surtout après la diffusion de la Charte d'Ottawa en 198610 , met en valeur diverses dimensions qui incitent à dépasser les actions curatives et à développer la santé collective et les actions préventives. Il est important de préciser qu'il y a des difficultés dans la compréhension et la diffusion du concept de promotion de la santé mais aussi de la prévention des maladies et de l'Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) [START_REF] Gagnayre | L'éducation thérapeutique : passerelle vers la promotion de la santé[END_REF]. En France, par exemple, il y a une prise en compte importante de l'ETP dans l'élaboration des politiques de prévention. L'ETP est alors parfois confondue avec les actions éducatives au sens large alors qu'elle concerne la personne atteinte d'une maladie ou exposée à un risque. Dans les actions éducatives, les personnes en bonne santé, n'étant pas en phase de traitement, ont la possibilité et le temps d'acquérir des compétences d'«auto-soin», c'est à dire leur permettant de prendre soin d'elles-mêmes [START_REF] Santana | Promotion de la santé et prévention des maladies dans la formation professionnelle en soins infirmiers au Brésil et en France[END_REF]. Les chercheurs identifient des situations professionnelles et sociales qui constituent des espaces d'apprentissage et d'élaboration de l'expérience. Certaines publications proposent ainsi des «dynamiques d'apprentissage réciproque» et des «situations d'apprentissage réciproque» en considérant les consultations médicales comme des espaces privilégiés pour construire des échanges entre les acteurs et même pour transformer les pratiques (THIEVENAZ, 2018;THIEVENAZ, 2018a).

Compte tenu de cette brève clarification sur les conditions actuelles de l'accouchement en France et au Brésil, il est possible de comprendre que l'accouchement n'est plus une expérience intime se déroulant à la maison. Dans son processus d'institutionnalisation, la naissance11 est traversée par des tensions et réarrangements professionnels, politiques et gestionnaires successifs. Elle entre également en interférence avec les institutions "santé maternelle et infantile" et "éducation pour la santé". En outre, elle est concernée par l'évolution des relations entre les professions de santé et les familles mais aussi par les inégalités sociales.

La socianalyse et la socio-clinique en France et au Brésil

L'origine de l'analyse institutionnelle (AI) en France remonte à la seconde guerre mondiale dans le secteur psychiatrique. Mais c'est dans les années 1960 qu'elle se développe théoriquement et méthodologiquement, dans une période où des mouvements sociaux mais aussi professionnels remettent en cause les cadres politiques et les pratiques des hôpitaux psychiatriques, des écoles, des universités et autres.

Au Brésil, elle apparait dans les années 1970, une période de dictature militaire, c'està-dire une période de restriction des libertés politiques et civiles. L'AI y est approfondie par des groupes de recherche de départements de psychologie des universités de différents états brésiliens. Au cours de cette période, un mouvement de réforme sanitaire a eu lieu au Brésil et a structuré l'actuel Système Unique de Santé (SUS) et développé les idées de santé publique (L'ABBATE, 2013). [START_REF] Monceau | Ênquete sur les monographies d'intervention socioanalytiques (1962-1999[END_REF], la socio-clinique institutionnelle s'est développée en s'appuyant sur les cinq principes d'intervention de la sociologie clinique d 'Edgar Morin (1969) et sur les six opérations socianalytiques de Lapassade et Lourau (1971).

Il est nécessaire d'introduire tout d'abord trois concepts de base de l'AI : l'institution, l'institutionnalisation et l'implication. L'institution est pensée comme une dialectique entre trois moments : l'institué, l'instituant et l'institutionnalisation. Les formes sociales instituées sont visibles, organisées juridiquement et matériellement. Ces formes sont cependant travaillées en permanence par des dynamiques instituantes qui viennent nier leur apparente stabilité et pérennité. Le dernier moment de cette dialectique, l'institutionnalisation, est donc un concept central de l'Analyse Institutionnelle et se distingue par son caractère opératoire pour rendre compte de la manière dont les institutions se développent en transformant des forces sociales en formes sociales (LOURAU, 1970;[START_REF] Moura | A psicoterapia institucional e o clube dos saberes[END_REF]. Par exemple les luttes des mouvements sociaux pour de meilleures conditions de vie et de santé de la population se sont institutionnalisées dans le SUS. L'implication, à son tour, est l'ensemble des relations que les sujets entretiennent avec les institutions. Cela dit, j'insiste sur la nécessité de prêter attention au fait que nous nous instituons nous-mêmes par nos actes, ceux-ci nous impliquant dans les processus d'institutionnalisation. L'institutionnalisation dépasse donc l'ancienne question de l'opposition individu/société et propose de penser la relation entre le social et l'Etat comme instance instable, de luttes sans fin (SADA, 2001;LOURAU, 2001;DELORY-MOMBERGER, 2001 ;MONCEAU ;2003). L'institutionnalisation de la naissance et plus précisément celle de la naissance par césarienne ne peuvent donc pas être comprises en examinant seulement les « progrès de la médecine » ou la « demande sociale », il est nécessaire de prendre en compte le contexte social, politique et économique dans lequel elles se réalisent.

Selon Lourau (2001), une composante inévitable de l'institutionnalisation est l'effacement progressif de la mémoire de la prophétie initiale de l'institution. Dans ce processus, une auto-référence à l'institution s'installe, c'est-à-dire que le principe de légitimation n'est plus la prophétie initiale (l'objectif à atteindre, la visée politique ou éthique…) mais les besoins de l'institution elle-même. Cette auto-référencialité est comme le vecteur égocentrique du processus. La force de cette autoréférence rend pertinent l'analyse des implications des sujets pour en comprendre le processus. Les contradictions entre le projet initial et son développement dans le temps et dans l'espace ne sont pas, en général, pas perçues comme telles, mais plutôt comme des obstacles à la rationalité et à la fonctionnalité.

Face au processus d'institutionnalisation, la discussion sur la désinstitutionnalisation prend également forme. Elle est souvent perçue comme une stratégie de résistance à un moment donné. Citons l'exemple des femmes qui choisissent d'accoucher à leur domicile, en limitant au maximum leur implication dans l'institutionnalisation de la naissance. Selon Lourau, «il s'agit d'un processus dynamique, agonistique et non d'une abstention morale ou d'un absentéisme pratique face aux poids puissants de l'institution» (LOURAU, 2000, p. 13).

De ce moment agonistique résulte l'auto-dissolution de l'institution, l'effacement progressif de la prophétie initiale conduisant les sujets à la désinvestir.

Les caractéristiques de l'approche institutionnelle socio-clinique, selon Monceau [START_REF] Monceau | A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde[END_REF][START_REF] Fortuna | A análise de implicação de pesquisadores em uma pesquisa-intervenção na Rede Cegonha: ferramenta da análise institucional[END_REF][START_REF] Abbate | Análise Institucional e Intervenção: breve referência à gênese social e histórica de uma articulação e sua aplicação na Saúde Coletiva[END_REF][START_REF] Monceau | Le changement objet et effet de la socio-clinique institutionnelle. Le cas d'une recherche-intervention dans le domaine de la parentalité[END_REF][START_REF] Monceau | Ênquete sur les monographies d'intervention socioanalytiques (1962-1999[END_REF], englobent le travail de la commande et des demandes, la participation des sujets à la démarche selon des modalités variables, le travail des analyseurs qui donnent accès à des questions qui ne sont pas couramment exprimées, l'analyse des transformations qui se produisent à mesure que le travail avance, la mise en oeuvre de modalités de restitution qui rendent les résultats provisoires du travail aux partenaires en recherche, le travail des implications primaires et secondaires du chercheur et des autres participants, la production de connaissances ainsi que la prise en compte des contextes et interférences institutionnelles auxquels sont confrontés les chercheurs et autres participants. Différentes modalités d'intervention socio-clinique institutionnelle sont pratiquées et souvent combinées : l'intervention socianalytique de courte durée, l'AI des pratiques professionnelles, la rechercheaction et l'enquête participative.

Les commandes (que ce soit une commande de recherche émise par une instance politique ou une commande universitaire de recherche finalisée par un doctorat) et les demandes sont une condition du travail socio-clinique (de nouvelles commandes peuvent apparaître en cours de travail, qui expriment des forces institutionnelles). Les demandes peuvent être individuelles ou collectives, exprimées par des désirs, par le besoin de penser un contexte dans lequel les sujets sont insérés et qu'ils vivent mal ou qu'ils veulent changer. Un point de tension dans ce processus est que ceux qui passent la commande peuvent s'attendre à des changements dans les pratiques professionnelles ou à une réorganisation [START_REF] Monceau | Socio-clinique institutionelle et éducation : parcours, théorisations et méthodologie[END_REF]. Un autre point de tension est que les résistances (de la part de toutes les personnes impliquées dans la recherche) apparaissent au cours du processus (y compris chez les commanditaires), leur traitement n'est pas facile, mais il est nécessaire de reconnaître leur effet sur le développement du travail. de recherche, les hypothèses, les sentiments, les contradictions vécues par les sujets et les résultats y étant notés au cours du processus. En ce sens, Lourau, avec l'intention d'explorer comment l'institution travaille l'écriture, propose un concept : l'effet Goody (LOURAU, 1989). Cet effet, qui consiste en la rétroaction de la forme du produit final attendu (le rapport de recherche, l'article ou le mémoire de thèse…) sur la collecte des données et l'écriture, «met en scène un travail d'institutionnalisation de l'écriture et un travail d'institutionnalisation par l'écriture » (SAMSON, 2013p. 137).

Dans l'exercice de l'auto-analyse, l'écriture alimente l'analyse de l'implication. Ceci, parce qu'en général, l'écriture, par elle-même, saisie et révèle ce qui est implicite dans les relations. Après tout, quand nous écrivons, nous y inscrivons notre subjectivité. Il est important de noter que l'analyse de l'implication ne se confond pas avec la notion de réflexivité 12 , cette dernière étant souvent rabattue sur les seules dimensions techniques ou expérientielles de la pratique, peut même constituer un obstacle à l'analyse de l'implication.

La construction de dispositifs collectifs permettant l'exercice d'une réflexivité élargie aux implications institutionnelles (affectives, organisationnelles et idéologiques) est donc d'une importance capitale (au-delà de la bonne utilisation des outils techniques) [START_REF] Monceau | A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde[END_REF].

Les analyseurs, sont les éléments qui cristallisent les contradictions d'une institution. Il peut s'agir d'un objet, d'un événement, d'un individu, d'une information, entre autres. L'analyseur donne de la visibilité aux aspects camouflés de la vie sociale qui sont généralement plus complexes et moins explicites. Dans les groupes de notre recherche, des analyseurs se manifestent souvent par des désaccords entre participants sur le bienfait ou méfait de la césarienne par exemple. L'autogestion, c'est-à-dire la négociation entre le groupe et le chercheur des conditions de leur collaboration, la libre expression, l'analyse de la transversalité, marquée par l'analyse des différents types de liens institutionnels des participants, sont également des caractéristiques valorisées en socio-clinique institutionnelle [START_REF] Monceau | Le changement objet et effet de la socio-clinique institutionnelle. Le cas d'une recherche-intervention dans le domaine de la parentalité[END_REF].

La socio-clinique institutionnelle a une spécificité en ce qu'elle porte une grande attention aux dynamiques institutionnelles (que les sujets soutiennent, auxquelles ils résistent ou s'adaptent) et cherche à comprendre la logique des pratiques professionnelles. C'est une façon d'aborder les questions sociales.

Il est important de clarifier comment les recherches suivent, provoquent ou soutiennent les changements institutionnels et comment leurs propres cheminements sont affectés par ceux-ci.

Le contexte de la recherche

Le développement de la thèse s'est basé sur le contexte sanitaire de la municipalité de Ribeirão Preto (page 179), dans l'état de São Paulo au Brésil, et pour la réalité française dans les départements des Hauts de Seine et du Val d 'Oise (page 183).

Comme la production des données de la recherche plus large " La naissance comme processus biopsychosocial : une étude interdisciplinaire collaborative des effets des pratiques et des discours sur la périnatalité de la maternité au Canada, en France et au Brésil " avait commencé avec la formation des groupes de discussion, la production des données de la thèse a également commencé à partir de ce point. En ce sens, lors des premières rencontres des groupes, étaient expliqués : la présentation de l'étude, ses objectifs, l'approche (collaborative, interdisciplinaire et internationale). Dans les rencontres intermédiaires, il y a eu : la restitution des réunions initiales avec leurs analyses respectives ; la finalisation de l'élaboration d'un questionnaire sur l'expérience des parents lors de la naissance. Dans les réunions finales il y a eu la restitution des analyses des réunions intermédiaires et l'interprétation des résultats préliminaires. J'insiste sur le fait que si la recherche principale concerne trois pays, je ne présenterai pour ma part que les contextes brésilien et français parce qu'ils sont ceux de la présente recherche doctorale.

Dans chaque pays, deux groupes ont été organisés avec des professionnels de la santé d'établissements différents et deux groupes constitués de parents de milieux sociaux (tableaux 1, 2, 3 et 4, pages 41-43). Pour chaque groupe de discussion, trois réunions d'une durée moyenne de 2 heures chacune ont été réalisées et animées par moi-même et un autre chercheur sur la base de guides (annexe B).

Un autre mode de production de données a été l'entretien individuel avec des parents et des professionnels de soins maternels et infantiles, dans les deux pays, et avec des membres d'un Comité de la mortalité maternelle et infantile 13 (uniquement au Brésil).

Enfin, j'ai noté mes observations et réflexions dans un journal de recherche tout au long du processus.

Pour les groupes de discussion : Les services jugés admissibles au développement de la recherche dans les deux pays ont été classés selon deux types d'établissements : a) les hôpitaux généralistes « traditionnels » et b) les «autres» établissements. Les réunions ont eu lieu pendant les heures de travail des services.

Dans le contexte brésilien, le choix s'est basé sur les services de santé offrant des services obstétricaux ayant des accords avec le SUS. Le premier était un hôpital que l'on peut considérer comme « traditionnel » offrant des soins à l'accouchement et à la puerpéralité et le second un établissement pratiquant l'accouchement et proposant des actions maternelles et infantiles, centre de référence pour la santé des femmes. Les deux services sont des hôpitaux universitaires, c'est-à-dire qu'ils participent à la formation des personnels soignants. J'insiste sur le fait que le lieu et le moment de la tenue des réunions ont été négociés avec les travailleurs pour assurer la protection de la vie privée et la confidentialité. Chaque groupe était composé en moyenne de 8 personnes, dont des médecins, des infirmières obstétriques, des infirmières pédiatriques, des infirmières auxiliaires, des nutritionnistes, des psychologues, des travailleurs sociaux, des ergothérapeutes et des orthophonistes.

Dans le contexte français, les services publics (maternité publique et service de protection maternelle et infantile) ont été considérés comme possibles pour la recherche. La négociation des réunions a été réalisée avec les supérieurs hiérarchiques de chaque groupe puis avec les participants et a été composée de diverses façons par des médecins, des psychologues, des sages-femmes, des conseillères en allaitement, des secrétaires et des infirmières.

Le nombre total de participants dans chaque pays était de huit personnes par groupe, soit une moyenne de 32 personnes par pays. Comme indiqué précédemment, chaque groupe a tenu trois réunions.

En ce qui concerne le groupe des mères et des pères, dans les deux pays, ils ont été formés à partir du besoin de connaître les différents contextes socioéconomiques et culturels (et leurs effets) des parents, la diversité de leurs vécus de la naissance, leurs expériences ou leurs idées concernant la césarienne et leurs conceptions du rôle parental. Au Brésil, les lieux ont été : une école de langue privée et une garderie publique de charité. En France, la considérer par rapport au fonctionnement des comités est le besoin de mobilisation et d'articulation de la société et du gouvernement pour la défense de la vie. Sans la sensibilisation des groupes professionnels, il est très difficile de penser la dimension sociale des pratiques professionnelles, la garantie des droits des patients et la poursuite d'un processus démocratique visant la réduction des taux de mortalité mesurés par les indicateurs. démarche s'est déroulée, pour un groupe, par le biais d'un dispositif municipal appelé «Maison des familles» 14 , qui développe des activités avec les mères, qui, dans ce groupe spécifique, étaient majoritairement d'origine maghrébine. Ce groupe était le seul des quatre à ne compter aucun homme. L'autre groupe de parents français était composé de membres d'une association liée à une «Maison de naissance» 15 qui propose des alternatives à la médicalisation de la naissance. Les participants étaient des parents de catégories sociales moyennes et supérieures.

Le lieu et l'heure des réunions ont été négociés avec les participants de chaque groupe et la vie privée et la confidentialité ont été assurées.

Des entrevues individuelles semi-structurées ont été menées, avec des lignes directrices pour les entrevues (annexes C et D). Pour les mères et les pères, j'ai d'abord invité les mères ou les couples qui ont participé aux groupes mentionnés ci-dessus. L'acceptation de participer à ce moment de la recherche n'a pas été unanime, j'ai ensuite demandé à ces femmes ou couples d'indiquer une autre mère ou un autre couple de leur groupe social qui avait vécu l'expérience d'accoucher (peu importait le mode d'accouchement). Pour les professionnels : de la même manière, j'ai invité ceux qui participaient déjà aux groupes déjà constitués. Pour les membres du Comité de Décès Maternel et Infantile de Ribeirão Preto, je les ai invités personnellement et individuellement. Je souligne que les professionnels qui sont membres de ce comité travaillent dans le réseau de soins maternels et infantiles de la municipalité et, par conséquent, ont été inclus dans les catégories professionnelles concernées par la recherche.

Le nombre de répondants, par catégorie, au Brésil était : 09 mères interviewées individuellement et 10 professionnelles. En France, 07 entretiens individuels avec les mères, 02 entretiens avec des couples hétérosexuels et 09 entretiens individuels avec des professionnels. Ainsi, le nombre total de participants aux entrevues individuelles était de 39 pour le total des pays. Les discours ont été enregistrés, après autorisation des participants, dans des lieux choisis par chacun d'eux.

Un autre outil de production de données était le journal de recherche. L'écriture du journal n'a pas seulement directement concernée les moments de la recherche mais a aussi été réalisée à propos et dans diverses situations allant de la participation à des séminaires à des situations ludiques telles que le théâtre, le cinéma ou des présentations artistiques en rapport 14 C'est un lieu d'accueil et d'échange pour les familles où chacun peut partager son expérience et s'enrichir de celle des autres. Il propose un espace de convivialité sous les préceptes de solidarité, de soutien et d'appréciation des expériences parentales. Une attention particulière est accordée aux familles en situation de vulnérabilité, d'isolement, de rupture familiale ou de précarité. 15 C'est un lieu d'accueil, de suivi de grossesse et d'accouchement. En général, ils sont sous la direction de la sage-femme. Il s'agit donc d'un service de soins primaires intégré au réseau de santé périnatale.

avec la thématique de la recherche. En outre, au début du processus de recherche, j'ai écrit à propos des formations doctorales suivies au Brésil et en France, sur la constitution des groupes, sur le processus préparatoire pour leur réalisation et après les groupes. J'ai également fait part de mes appréhensions à propos des réunions du Comité sur la mortalité maternelle et infantile, concernant mes rencontres avec mes directeurs de recherche, à propos des réunions des groupes d'étude sur l'analyse institutionnelle du NUPESCO, d'événements, de conversations avec des membres du Réseau Recherche Avec et même à propos de quelques situations quotidiennes. Cette écriture régulière m'a permis de garder la mémoire des différentes étapes de la recherche et du cheminement de mes idées.

Pour assurer l'anonymat, le cas échéant, les classifications MÈRE, PÉRE et PRO ont été utilisées pour les mères, les pères, les professionnels respectivement, suivies d'un chiffre arabe et BRA (Brésil) ou FRA (France), représentés par les deux pays étudiés. De plus, nous avons opté pour la fidélité vocale. En ce qui concerne les groupes de parents et de professionnels/travailleurs, j'ai utilisé la classification : SOCIAL 1 ou SOCIAL 2 et HÔPITAL ou AUTRE. Ces classifications sont suivies d'un chiffre arabe pour identifier la réunion traitée (chaque groupe a eu 3 réunions) et BRA OU FRA pour identifier le pays du discours utilisé (Ex : SOCIAL 1 -0/BRA). Je souligne également que pour les entretiens en français qui n'ont pas été entièrement transcrits, j'ai utilisé le codage : « Rapport d'entretien individuel », suivi de FRA et MÈRE ou PRO et d'un chiffre arabe (Ex : Rapport d'entretien individuel/FRA/MÈRE/00). En ce qui concerne les extraits du journal, j'ai adopté comme code : journal de recherche, lieu, pays, date). 16 Ce groupe comprend: les professionnels de la santé qui travaillent dans les soins prénataux, obstétricaux et postnataux (médecins, infirmières, sages-femmes, techniciennes infirmières), les professionnels qui élaborent des stratégies éducatives (infirmières, doulas, volontaires) et les professionnels de l'action assistant social (assistant social, etc.). 17 Une analyse croisée des données produites, entre institutions, entre groupes, entre régions et entre pays a été effectuée en continu, sur la base des données recueillies. L'analyse était basée sur l'approche de l'analyse thématique de Paillé et Mucchielli. Dans cette perspective, la phase de discussion de l'analyse thématique constitue un exercice qualitatif, interprétatif et hypothétique [START_REF] Paillé | L'analyse qualitative en sciences humaines et sociales[END_REF]. L'approche analytique se situe donc à trois niveaux : 1-la transcription 25 (écoute et transcription des groupes) ; 2-la transposition (constituant les unités de sens et les approximations entre elles et les références théoriques) ; 3 -la reconstitution (reconstruire un texte avec les analyses finales).

Enfin, les axes thématiques suivants sont ressortis des données produites : naissance par césarienne : Axe 1. un analyseur de la condition féminine en relation avec la médicalisation ; Axe 2. naissance par césarienne : un analyseur des pratiques professionnelles et des discours; Axe 3. naissance par césarienne : un analyseur de l'institutionnalisation de la naissance.

Naître au Brésil et en France AXE 1 : NAISSANCE PAR CÉSARIENNE: un analyseur de la condition 26 féminine face à la médicalisation

Des études liées à la médicalisation de l'accouchement et de la naissance ont lieu dans le monde entier [START_REF] Illich | Clinical damage, medical monopoly, the expropriation of health: Three dimensions of iatrogenic tort[END_REF][START_REF] Foucault | Microfísica do poder. Rio de Janeiro[END_REF]GAUDENZI e ORTEGA, 2012;[START_REF] Heimann | La césarienne sur demande maternelle : quelle est la raie demande de la mère?[END_REF]CÉSARINE, 2018;DENEUX-THARAUX t al., 2006;[START_REF] Spong | Prevention of the first cesarean delivery[END_REF]PIMENTA, SILVA, BARRETO et al., 2013;LANSKY, FRICHE, SILVA et al., 2014;VELHO, SANTOS e COLLAÇO, 2014;[START_REF] Rattner | Nascimentos no Brasil: associação do tipo de parto com variáveis temporais e sociodemográficas[END_REF]MARTINO, FUSCO, COLAIS et al., 2014;[START_REF] Fréour | Des disparités injustifiées em Europe[END_REF][START_REF] Domingues | Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto final[END_REF][START_REF] Coletiva | Especial Abrasco sobre o aumento da mortalidade infantil e materna no Brasil[END_REF][START_REF] Gomes | Renascimento do parto: reflexões sobre a medicalização da atenção obstétrica no Brasil[END_REF]BETRÁN et al., 2018;[START_REF] Boerma | Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections[END_REF][START_REF] Sandall | Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children[END_REF]. Depuis 2005, l'Organisation Mondiale de la Santé publie des statistiques annuelles sur la santé mondiale qui mettent en évidence l'évolution des taux de césariennes dans le monde et établit une association entre la naissance par césarienne et trois critères : le lieu de vie, le niveau de scolarité et le revenu. Dans certains pays du monde, les accouchements par césarienne acquièrent une énorme visibilité positive, même lorsqu'ils rendent l'accouchement vaginal invisible, et sont maintenant naturalisés comme pratiques protocolaires de premier choix. Le Brésil, par exemple, marqué par la forte influence des modèles technocratiques, est un scénario adéquat pour la prolifération des épidémies dites «césariennes» 27 . Néanmoins, il ne faut pas oublier que la césarienne est aussi une intervention salvatrice puisqu'elle est adoptée dans des situations spécifiques comme l'hémorragie, la souffrance foetale, l'hypertension et la présentation anormale de l'enfant [START_REF] Gomes | Renascimento do parto: reflexões sobre a medicalização da atenção obstétrica no Brasil[END_REF][START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF][START_REF] Boerma | Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections[END_REF][START_REF] Sandall | Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children[END_REF]COULM, 2013;[START_REF] Sewell | Cesarean section a brief history[END_REF].

Malgré la persistance de fortes disparités, la France progresse en matière d'égalité des droits des hommes et des femmes, en termes de représentation et d'opportunités économiques (salaires, participation et fonctions de direction), d'éducation (accès à l'enseignement de base et supérieur), d'émancipation politique (représentativité et structures décisionnelles) ou de santé et survie (espérance de vie et relations entre filles et garçons). 26 J'ai pris comme référence la logique de la discussion de Simone de Beauvoir qui questionne la question des femmes, du genre et de l'existence sexuelle. De cette façon, elle valorise les aspects politiques et philosophiques pour discuter de l'existence elle-même. Ainsi, elle souligne que le fait d'être une femme, dans un monde gouverné principalement par des hommes et pour des hommes selon leurs propres intérêts, c'est être le deuxième sexe. 27 Par l'expression « épidémie de césariennes », on désigne une tendance mondiale à l'augmention du nombre du nombre de ces interventions chirugicales. C'était d'ailleurs le titre d'un séminaire que j'ai suivi à l'EHESS (Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales) à Paris.

Le Brésil, par rapport à la condition féminine et dans la perspective du genre, semble marqué par un certain obscurantisme 28 [START_REF] Tiburi | Feminismo em comum para todas, todes e todos[END_REF][START_REF] Castro | Brazil's unified health system: the first 30 years and prospects for the future[END_REF]. Il convient de noter que le pays a toujours été fragile dans ce domaine, mais le contexte politique actuel, en particulier après les événements politiques controversés de 2016, a retardé les avancées antérieurement réalisés en ce qui concerne les droits des femmes et peut même constituer une menace pour les droits humains [START_REF] Castro | Brazil's unified health system: the first 30 years and prospects for the future[END_REF].

Dans les groupes brésiliens, j'ai fréquemment entendu des propos qui peuvent être interprétés comme faisant écho à la domination masculine [START_REF] Bourdieu | La domination masculine[END_REF] et au patriarcat :

[MÈRE 04] parce que je n'ai jamais voulu avoir d'enfant. En fait, je l'avais parce que il a voulu, tu comprends ? (Désigne le désir du mari) (SOCIAL 2 -01/BRA).

Dans le contexte brésilien, il convient de souligner la manière dont la culture influence les décisions concernant l'accouchement. Le patriarcat est un système dogmatique fait de croyances. Il définit, entre autres, les perspectives, les comportements et les coutumes. En mettant en relation le patriarcat (et la manière dont il marque la vie des femmes) avec le contexte des naissances concernées par la recherche, je pense qu'il est pertinent de présenter un extrait d'entretien avec une des femmes participantes. C'est une brésilienne qui vit en France et qui y a vécu tout le processus de grossesse, accouchement et puerpéralité dans ce pays. Son discours témoigne de la manière dont les dimensions culturelles orientent les conceptions individuelles. De plus, elle donne une visibilité à une tension résultant des différents contextes vécus par cette femme, dans une sorte de «choc» des cultures : Ainsi, je savais qu'au (dit le nom de l'hôpital à Paris) je n'aurais pas la possibilité de choisir le mode d'accouchement (qui serait d'abord tenté par voie vaginale). Je ne pourrais pas dire : "Je veux une césarienne". Même s'ils décidaient de faire une césarienne, je pense que je subirais beaucoup de préjugés pendant toute la période prénatale, vous comprenez ? (...) ils ne comprennent pas pourquoi vous préférez une césarienne. Je pense donc que le personnel médical ne comprend pas si vous arrivez (en demandant une césarienne). Ils savent même que culturellement, au Brésil, nous pratiquons beaucoup de césariennes, mais ils ne comprennent pas pourquoi et ils pensent que, je ne sais pas… (MÈRE/FRA/03). D'autre part, j'ai pu constater à partir des données produites en France que la discussion sur les rapports entre les sexes se déroule différemment, avec plus de force. Ces aspects sont perçus et discutés dans ce qui concerne les relations homme-femme dans le couple, le rôle du père dans le processus de la grossesse et lors de l'accouchement et la 28 J'utilise ce terme en raison du nombre de mesures adoptées par le gouvernement brésillien actuel allant dans le sens d'une régression concernant les actions sociales et le développement intellectuel comme : les droits des femmes, la diminution des financements pour la recherche ou la suppression de droits dèjá acquis. puerpéralité. C'est aussi en France que j'ai entendu, à plusieurs reprises, des critiques concernant le sexe du professionnel qui accompagne la femme.

Tu as ton gynécologue qui te parle. Du coup, c'est un homme. Donc lui, il te parle en tant que médecin, il te parle pas en tant que femme ou en tant que ressenti parce qu'ils peuvent pas tout savoir. (SOCIAL 2 -01/FRA) J'ai eu l'impression que les femmes, en France, ont tendance à vivre différemment des femmes brésiliennes, l'autonomie de leur propre corps. J'insiste sur le fait que mon intention, en abordant ces aspects, est précisément de stimuler la réflexion sur le fait que cette observation, qui est surtout une interrogation, est à penser en lien avec les différents domaines de la vie quotidienne, notamment la santé et l'éducation. Les effets des rapports de domination se produisent, évidemment, de différentes façons selon les contextes (et les individus impliqués) dans lesquels j'ai abordé la question. Lors des entretiens individuels et collectifs, de nombreuses femmes de tous milieux et dans les deux pays expriment des expériences individuelles de pression voire d'exclusion sociales. C'est précisément l'articulation dialectique entre le général et le particulier qui permet de donner sens à ces expériences vécues.

Naissance par césarienne

Dans ce qui implique le comportement social projeté dans les figures subjectives de la crise de la société moderne, Hardt et [START_REF] Negri | Declaração -Isto não é um manifesto[END_REF] Au Brésil, l'accouchement par césarienne est/était (je considère le caractère dialectique du processus de l'accouchement), selon le niveau social/économique/éducatif naturalisé, tandis qu'en France (dans les mêmes catégories différentes) il est fortement associé à l'échec de la femme. Dans les discours des participants au processus de recherche au Brésil, de telles informations sont cependant aussi apparues : Mais j'avais un fort désir de faire ma naissance normale, dans le cinquième mois j'ai découvert que je n'allais pas accoucher normalement, mais je l'avais idéalisé d'une manière que je : imaginez, ok. (...) Et le jour où j'ai appris qu'elle n'allait pas m'accoucher normalement... ok, donc ok, je vais faire une césarienne. Comme si je n'étais même pas... Je ne sais pas, pour elle c'était un mythe, elle allait sauver ma fille, tu sais ? (MÈRE/BRA/06).

Le discours ci-dessus (répété par beaucoup d'autres femmes) reflète le processus d'assujettissement des femmes dans cette phase de leur vie, ainsi que le processus de domination du corps féminin par des professionnels. Dans ce même processus, il est aussi possible de saisir dans les discours, le pouvoir que cette logique possède et la manière dont elle envahit les projets personnels des gens.

Il a également été possible de noter certaines attentes d'une transformation dans la pratique des professionnels. Certains des propos rapportés par cette thèse, nuancent ainsi le processus d'institutionnalisation. Même soumises aux pratiques des médecins, les femmes montrent qu'elles peuvent formuler une pensée critique.

Parmi les participants à la recherche dans le contexte français, comme nous l'avons mentionné précédemment, il y avait une femme brésilienne vivant en terre française. Bien qu'elle ait connu l'accouchement vaginal en France, elle reste attachée clairement la logique de sa culture d'origine.

(A propos de se sentir en insécurité avec l'accouchement) Un peu, un peu... parce que pour commencer, je mourais de peur de l'accouchement. Pour être parfaitement honnête. Si j'avais eu un enfant au Brésil, j'aurais choisi d'avoir une césarienne. (MÈRE/FRA/03) Selon moi, toutes ces paroles marquent le pouvoir du patriarcat de légiférer sur les femmes. Quel que soit le mode d'accouchement dominant dans chaque pays, ces propos montre combien les femmes se vivent comme dépossédées de leurs corps. Associée à cela, comme l'a confirmé Beauvoir (2016), la grossesse a un sens ambigu, qui reflète donc beaucoup d'ambivalence.

Les éléments qui, dans les deux pays, convergent (bien qu'à l'intérieur de leurs spécificités locales) par rapport à la naissance se situent dans la douleur, l'intervention du soignant, le retrait de l'enfant après la naissance et le processus de rétablissement postcésarienne.

En ce qui concerne la douleur et la souffrance, peut-être en raison de l'utilisation excessive de l'épidurale en France, les femmes montrent dans leurs discours une peur beaucoup plus grande de l'intervention chirurgicale que de la possibilité de souffrir dans un accouchement vaginal. Dans le contexte brésilien, les professionnels tendent à lier directement la sécurité à la présence du médecin.

Dans le contexte brésilien encore, beaucoup de femmes accompagnées durant la préparation à l'accouchement, arrivent convaincues que l'intervention chirurgicale est la meilleure pour elles, ce qui provoque de l'anxiété au moment de l'accouchement. Lorsque le service qui reçoit la femme au moment de l'accouchement a une compréhension différente de l'information donnée au moment des soins prénataux, les femmes évoquent immédiatement le sentiment de souffrance et d'angoisse.

[Mère 4] Je suis déjà venue avec l'idée (transmise par le professionnel qui a fait la préparation) que je n'avais pas de passage (pour que l'enfant naisse par voie vaginal), je n'avais pas de taille, rien, dilatation... J'avais 42 semaines et (dit le nom du service) il (le service) voulait me faire hospitaliser pour avoir un accouchement par voie basse. Je veux dire, je souffrirais pour ça, mais je ne le ferai pas. Pourquoi me faire souffrir si je ne suis pas normale ? Donc, pour moi, c'était très... c'est (en raison de) ce traumatisme que je ne veux plus avoir d'enfants.... (SOCIAL 2 -1/BRA).

Dans ces propos, souvent exprimés difficilement par les femmes que j'ai approchées, il m'a été possible de percevoir des expériences convergentes. Les réflexions produites par les participantes lors des échanges provoqués par la recherche, l'ont exprimé comme dans le discours ci-dessous : C'est... c'est donc ce que je pense... Je pense que le manque d'information finit par être une violence psychologique [silence pendant quelques secondes] Je pense que nous sommes très vulnérables en ce moment. Donc, peut-être que le manque de sensibilité (des soignants) était une violence et physiquement parlant, je ne sais pas, et je n'imagine pas non plus.... (MÈRE/BRA/06).

Expériences avec les pratiques du personnel de santé

En ce qui concerne les expériences que les femmes ont des pratiques du personnel de santé, les deux pays se révèlent affectés par le processus de médicalisation des actions qui peuvent provoquer une iatrogénèse 29 de l'organisme. L'existence d'une asymétrie dans l'interaction entre les femmes et les professionnels est fréquemment signalée. Les auteurs (OSTERMANN et RUY, 2012) affirment que le médecin (mais on peut étendre le constat à d'autres catégories professionnelles), dans l'exercice de son pouvoir, peut interrompre le discours des personnes présentes, dicter les règles de ce qui doit être fait, déterminer le moment du discours de ces personnes, dévaluer les actions des utilisateurs du service, entre autres choses. Dans le même sens, en prenant comme référence les structures de pouvoir (autorité professionnelle 30 , structures sociopolitiques 31 et structures communicationnelles 32 ), je retrouve cela dans les discours des femmes qui évoquent les effets inquiétants des discours techniques des professionnels : J'ai eu l'impression d'être chosifiée parce qu'en fait, on m'a toujours prévenue au dernier moment, toujours, alors que… Mais, oui, c'est bizarre. Tu vois, c'est bizarre. C'est quand même toi, ils peuvent au moins t'exposer le truc… et puis avec des mots un peu durs, des mots stressants… « in utero », machin… « cassé sa courbe », machin et tout… (MÈRE/FRA/01) En distinguant l'artisan médecin et le technicien médecin, [START_REF] Illich | Clinical damage, medical monopoly, the expropriation of health: Three dimensions of iatrogenic tort[END_REF] approfondit une analyse en relation avec les interventions dans la vie des personnes, plus spécifiquement les dommages. L'artisan serait le professionnel le plus proche des individus tandis que le 29 Conséquences néfastes sur l'état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqués ou prescrit par un professionnel de santé habilité. 30 L'autorité professionnelle mise en évidence ici est celle proposée par [START_REF] Mayard | Interaction and asymmetry in clinical discourse[END_REF], elle est incarnée par des médecins qui, au fil des ans, par leur formation et leur spécialisation, assument la protection des patients et placent leurs savoirs au-dessus du projet de vie des personnes. 31 Par rapport à la structure sociopolitique, [START_REF] Mayard | Interaction and asymmetry in clinical discourse[END_REF] caractérise ces professionnels comme des " agents de contrôle social " définissant la mise en place d'une dépendance à cette connaissance, par les usagers des services, qui se manifeste dans la conduite de la consultation de soins et dans la dextérité du diagnostic. 32 [START_REF] Mayard | Interaction and asymmetry in clinical discourse[END_REF] pense ainsi la stratégie d'interaction entre le professionnel et les usagers du service.

technicien s'appuie sur les règles scientifiques appliquées à la catégorie de patients [START_REF] Tabet | Illich: da expropriação à desmedicalização da saúde[END_REF]. La structuration de cette critique est le résultat d'un processus construit progressivement.

Dans le contexte brésilien, d'autre part, bien que certaines femmes aient eu des expériences positives en ce qui concerne l'accouchement vaginal, l'indication des professionnels pour la césarienne prédomine. Cela est justifié, comme nous l'avons déjà souligné, par l'impression de sécurité et de protection offerte par l'intervention chirurgicale :

(PÈRE) Dans mon cas, l'accouchement de ma femme, fut donc aussi très traumatisant pour elle. Dès le début de la grossesse, le médecin a proposé de faire une césarienne. Ils vous convainquent (en disant) : "non.... la chose (est) très simple, (il n'y a) aucun risque pour les femmes... le risque est minimal pour les femmes, pour les enfants" (SOCIAL 2 -1/BRA).

A travers les discours des femmes ayant des expériences anciennes, apparaissent aussi les changements de pratiques dans le temps. C'est le cas pour cette femme dont les deux premiers accouchements ont eu lieu alors que la césarienne n'étaient pas encore institutionnalisées au Brésil :

... quand j'avais 24 ans (j'avais 24 ans), j'ai eu [le nom de son premier fils], mais je... si près, à 26 (ans) je suis tombée enceinte à nouveau et j'ai eu un autre garçon, ils sont du même jour, (dit les dates) de 1970 et 1972.... (pour les deux) l'accouchement (était) normal.... après cela (à 39 ans elle a été de nouveau enceinte), mon (accouchement) a été une césarienne, il a eu à 8 mois (SOCIAL 1 -1/BRA).

Ce discours illustre la logique du contrôle du corps, l'usage de la violence par le pouvoir biomédical dans le suivi de ces femmes. Au Brésil, elles ne peuvent pas décider (en général) de leur mode d'accouchement. Le discours de la femme ci-dessus indique qu'elle a eu d'abord des accouchements vaginaux puis une césarienne, ceci sans avoir eu à manifester son choix, les habitudes avaient changé.

La logique de la médicalisation promeut ainsi le conflit en soi (sentiment de culpabilité ou d'échec des femmes) et dans les relations établies entre professionnels et patients.

(professionnel masculin) Les gens ne savent généralement absolument rien. Ils croient que la grossesse est une situation physiologique totalement normale, comme celle de n'importe qui, (qu'il n'y a) pas de problème, sans... et ce n'est pas comme ça [PRO/BRA/01].

La conception de la "domination masculine" présentée dans le discours précité peut, aux yeux de certains, être relativisée. La difficulté de l'identifier est justifiée par le degré de normalisation qui existe dans notre société. Comme le suggère [START_REF] Tiburi | Feminismo em comum para todas, todes e todos[END_REF], il faut reconnaître que le système patriarcal contrôle aussi les processus de compréhension (de l'ordre de la connaissance) des choses. "Ce que nous appelons patriarcat peut aussi être compris comme le système même de la connaissance avec ses règles, son contrôle de la connaissance et l'idée de vérité. Dans le patriarcat, le savoir et le pouvoir sont unis contre les êtres hétérodénominationnels appelés femmes " (TIBURI, 2019, p. 71). La réalité perturbe sans aucun doute la dynamique sociale et provoque une série d'abus à l'égard des femmes en tant que sujets sociaux.

En ce qui concerne les relations entre les femmes, les familles et les professionnels, dans les deux pays il existe des situations d'invisibilité de la figure féminine dans le processus de conduite des pratiques, comme on peut le comprendre dans le discours suivant :

Et, le samedi matin, donc, ils avaient une réunion de service pour choisir… enfin… examiner tous les dossiers en cours et, je pense, prendre des décisions. Moi, je pense qu'ils ont décidé à ce moment-là de faire une césarienne. (MÈRE/FRA/01) De tels discours soutiennent la discussion autour de la naissance par césarienne comme analyseur de la condition féminine, étant donné que, même croisée par d'autres éléments (politiques, organisationnels, financiers et autres), comme nous le verrons plus loin, " la langue et la culture sont viscéralement impliquées dans la dimension biologique et symbolique de la vie humaine, et il est illusoire de penser à un phénomène physique seulement dans sa dimension organique " (MAIA, 2010, p. 44). Les dimensions culturelles, biologiques, individuelles et politiques doivent être reconnues dans le processus d'accompagnement de ces femmes.

Des corps (in)disciplinés?

Dans les processus de perpétuation de son pouvoir, la médecine a développé et développe des mesures successives de contrôle, non seulement sur le corps individuel, mais aussi sur le corps collectif. Cette réalité se révèle dans une sorte d'ultraspécialisation dans l'amélioration des interventions sur les vies. Michel Foucault (2012) et Ivan [START_REF] Illich | Clinical damage, medical monopoly, the expropriation of health: Three dimensions of iatrogenic tort[END_REF] sont deux grandes références qui, dans des perspectives différentes et complémentaires selon moi, critiquent ce processus, attirant l'attention sur l'hégémonie de la médecine.

Je rappelle que chacun des pays présente, dans le contexte actuel, des modalités spécifiques par rapport à ce processus de médicalisation, mais on ne peut nier le véritable caractère colonisé/colonisant, associé à l'importation des pratiques développées en Europe. La discussion sur la «iatrogenèse sociale» proposée par [START_REF] Illich | Clinical damage, medical monopoly, the expropriation of health: Three dimensions of iatrogenic tort[END_REF], qui approfondit la logique d'un contrôle social par le diagnostic, favorise la naturalisation par la société de la nécessité de suivre des soins médicaux courants.

Les paroles collectées lors des entretiens et les discussions de groupes ont permis d'apprendre que les femmes sont incitées à laisser aux professionnels le contrôle de leur corps, ceci étant comme une nécessité au cours du processus d'accouchement. Ceci ne les empêche pas, ensuite, de le comprendre d'une manière différente :

Je pense que deux choses sont importantes : premièrement, que tout mon environnement, qui est la classe moyenne, au Brésil, a une césarienne. J'ai donc l'impression que la césarienne est plus contrôlée, pour ainsi dire... ceci... le fait que tout est imprévisible, que vous ne savez pas ce qui va se passer, comment ça va se passer... c'est trop pour moi... ça m'a beaucoup dérangé. (MÈRE/FRA/03) Je sais qu'on parle beaucoup sur l'épisiotomie qui est faite d'emblée en France. C'est vrai que, du coup, tu te poses même pas la question. J'ai eu une épisio à chaque fois, mais je l'ai pas vécue comme une violence. Après, on sait que, finalement, on pourrait s'en passer. Donc, après, tu te dis : ils abusent ! (MÈRE/FRA/02) Bon nombre des énoncés collectés témoignent de la transformation des conceptions, des désirs et des pratiques. Tout cela se déroule dans un contexte conflictuel, même si celui-ci ne se manifeste pas explicitement. Concernant ce que je nomme le désir, il est important de souligner que je me réfère à la conception défendue par Guattari (1996, p. 216) « Le désir est toujours un mode de production de quelque chose, le désir est toujours le mode de construction de quelque chose», ainsi le désir pénètre le champ social et est structuré par les diverses formes d'exercice des volontés construites par et dans le moule d'une «subjectivité capitaliste». D'autre part, les femmes peuvent aussi décider de prendre des risques éventuels, résister et créer des stratégies pour revendiquer leurs désirs, ceux-ci étant aussi produits à partir de différents éléments : pratiques et discours des professionnels, expériences spécifiques, culture, entre autres.

Un autre élément qui apparaît dans le discours des femmes est en relation avec les blâmes dont elle se sente victimes :

Et là, l'échographiste dit : « Ouh là là, mais il est tout petit, il est inférieur aux courbes de croissance. Je suis obligé… On va être obligé de prévenir… enfin… l'hôpital, sage-femme et tout… » Et il était un peu… Il était un peu culpabilisant parce que… J'étais pas très grosse. J'avais pris que 7 kilos. J'avais un bide comme ça, mais il fallait vraiment voir de profil. (MÈRE/FRA/01).

[Mère 5] (...) qu'en même temps que vous avez cette attente, cette euphorie, vous avez une très grande peur. Ce sont des peurs qui apparaissent : la naissance normale de l'enfant, la peur de porter, ou non, la grossesse jusqu'à la fin, la peur que vous ne réalisiez pas ce que vous avez à faire (SOCIAL 1 -1/BRA).

Ces blâmes, selon certains auteurs, au pouvoir de la rationalité médicale dans sa manière d'aborder les questions d'ordre social/économique et culturel (TEBET et al., 2017 ;[START_REF] Gaudenzi | O estatuto da medicalização e as interpretações de Ivan Illich e Michel Foucault como ferramentas conceituais para o estudo da desmedicalização[END_REF]. Au XVIIIè siècle, Rousseau et ses disciples évoquaient la maternité comme une prêtrise, ainsi que d'autres idées proches qui contribuent à susciter chez les femmes des sentiments de culpabilité [START_REF] Knibiehler | Histoire des méres et de la maternité en accident[END_REF][START_REF] Badinter | Um amor conquistado: o mito do amor materno[END_REF]. Le XXe siècle est marqué par la transformation du concept de «responsabilité maternelle» en «culpabilité maternelle», la mère est potentiellement une mauvaise mère. Ceci est sans doute directement lié au processus social complexe marqué par la définition des rôles (mère : amour et tendresse / père : droit et autorité). Dans ce même raisonnement, il convient de considérer que lorsque l'on considère la logique du pouvoir comme une relation (FOUCAULT, 2012), le patriarcat est un moyen de l'atteindre. Un ensemble d'idées préconçues et naturalisées, reposant sur des lois considérées comme incontestables et des violences symboliques mais aussi physiques, générant souffrance et de culpabilité, permettent de maintenir certains privilèges.

Concernant la logique de compréhension de l'autonomie/émancipation du corps des femmes par rapport à la tutelle des professionnels, je voudrais souligner des proximités et des distances dans les conceptions entre les deux de la recherche. En France, les femmes interrogées se sentent très mal à l'aise à l'idée d'accoucher par césarienne, ne l'envisageant que pour assurer la naissance de son enfant vivant. Cela se justifie à la fois par l'impression d'échec, le sentiment de passivité dans l'expérience même de l'accouchement du fait de la disposition et de la manipulation de leur corps par les professionnels. Associée à cela, les femmes mettent en évidence leur inconfort face à la non prises en compte de leurs demandes par les professionnels, particulièrement lorsqu'elles pleurent. Les femmes ayant accouché par césarienne en France expriment en effet le fait que les professionnels ne comprennent pas qu'elles puissent pleurer lorsqu'elles accouchent de cette manière.

Au Brésil, les femmes qui ont accouché par voie vaginale dans un service qui adopte des pratiques de soins considérées comme « humanisées » expriment leur admiration pour les procédures adoptées dans ce service. Ce qui attire l'attention, c'est précisément le rôle actif qu'elles disent avoir dans le processus d'accouchement lui-même, ainsi que la description de relations plus proches et horizontales entre les professionnels qui ont contribué à l'accouchement. Cela confirme que, dans les deux pays, de telles situations sont perçues de façons différentes par les femmes selon la manière dont elles se sentent considérées par les professionnels.

AXE 2: NAISSANCE PAR CÉSARIENNE: un analyseur des pratiques et des discours professionnels

Dans cet axe, je mettrai en évidence les résultats de ma recherche qui se trouvent à l'articulation des pratiques et des discours des professionnels. On verra que ceux-ci interfèrent fortement avec les logiques organisationnelles et particulièrement gestionnaires. Les propos suivants collectés auprès des professionnels mettent en évidence le contexte de ce processus de travail, dans les deux pays, impliquant la tension entre le travail vivant et le travail mort: Dans le contexte français :

La

Une partie de la mauvaise expérience d'une naissance est associée au comportement du professionnel pendant le processus. Dans son travail de médecin "chien de garde", comme il dit, ce professionnel considère qu'une partie de son travail quand il y a un risque, est de calmer tout le monde. Son expérience prouve selon lui que lorsqu'il fait cela, les gens sont moins stressés et le patient, quand il s'en rend compte, vit mieux la situation. Cela ne veut pas dire que c'est toujours parfait, il y a des moments où les choses se font dans l'urgence, la peur, plusieurs choses à faire en même temps, où on ne sait pas comment cela va se passer. « Votre propre stress est alors transmis au patient » dit-il. (Rapport d'entretien individuel/PRO/FRA/01).

Cela signifie que si le professionnel n'est pas attentif aux différents effets de sa pratique, même si elle vise à produire des soins, son action est vouée à produire de mauvaises expériences. Si ce professionnel ne reconnaît pas le caractère puissamment implicite de ses actions, ce qui exige de la sensibilité pour reconnaître les besoins des différentes situations, il peut offrir de façon répétée des soins que l'on peut considérer comme morts et qui n'ont aucun impact sur les femmes aidées.

Dans les cas minoritaires où les naissances n'ont pas lieu dans des services hospitaliers, comme lors de naissances à domicile ou dans des lieux de naissance hors hôpital, les professionnels expliquent qu'en France comme au Brésil il est nécessaire d'avoir le lien avec un service hospitalier dans l'éventualité de complications lors de l'accouchement. Il s'agit, d'une part, d'une mesure visant à garantir la sécurité des femmes et des nouveaux nés et, d'autre part, du résultat des «impositions universalisantes» de l'État qui, en visant la mise en place d'une protection globale, instaure un contrôle étatique sur les accouchements. Ceci préserve, dans le même temps, les prérogatives instituées de certaines professions (celle des médecins par rapport aux infirmières) ou établissements (celles des hôpitaux par rapport aux pratiques alternatives) et les profits qui leur sont attachés. Il ne s'agit pas, par ces mots, de disqualifier les actions médiatisées par les politiques publiques, comme celles qui mesurent la permanence et le contrôle des prestations hospitalières, mais de penser leurs différents enjeux et effets.

L'intention est de proposer une réflexion critique, compte tenu de l'existence de contextes dans lesquels les sages-femmes traditionnelles 35 (sans formation professionnelle) exercent encore au Brésil, mais en marge du réseau de santé institué. Les pratiques développées par ces femmes nécessitent une discussion, comme le soulignent Moebus, Santos et Silva (2016), Silva, Santos et Merhy (2016) et Silva, Santos et Merhy (2016a), qui implique la valorisation d'autres connaissances que celles enseignées dans les universités. Ces femmes, de nos jours, voient leurs pratiques mises en cause face à une connaissance structurée et universitairement validée. Aucun entretien n'a été mené avec ces femmes mais leurs pratiques ont été évoquées par les professionnels et ceci comme s'il s'agissait de survivances du passé et non véritablement de pratiques contemporaines.

La tension concernant la naissance en France, où la plupart des accouchements sont vaginaux, porte davantage sur le degré de médicalisation des actions. Ceci attire l'attention sur l'importance de reconnaître que l'accouchement vaginal, en soi, ne garantit pas l'autonomie des femmes dans le contrôle de leur propre corps. Les tensions dans ce pays se manifestent dans les entretiens par le désir d'accoucher à domicile, la critique du modèle actuel de protection sociale, la critique de la réalité française dans les domaines organisationnel, politique, social, biomédical, l'autonomie des corps et autres.

Les femmes révèlent dans leurs discours un peu de ce que j'ai décrit plus haut en déclarant par exemple : son travail sans interférence médicale aura des soins beaucoup moins médicalisés lors de l'accouchement (Rapport d'entrevue individuelle/PRO/FRA/01).

Il rappelle que même l'accouchement conventionnel en France est assez médicalisé, il existe de nombreuses interventions. Ainsi... elle (la femme) s'imagine déjà allongée, les jambes ouvertes, avec plusieurs personnes différentes, des touchés et peut-être avec la pratique d'une épisiotomie. Et c'est peut-être une grande angoisse. Dans ces conditions, il lui est difficile de trouver un professionnel qui l'écoute (Rapport de l'entretien individuel/PRO/FRA/02).

La réalité brésilienne, comme nous le savons, est marquée par les inégalités sociales.

Ces inégalités se reflètent également dans les soins à l'accouchement. En effet, le contexte national soutient d'une part les femmes qui utilisent le SUS pour la période prénatale, l'accouchement et la puerpéralité et qui, d'après ce qu'elles disent, ont peu de prise sur ce qu'elles vivent. D'autre part, il y a les femmes qui utilisent des plans de santé privés, donc déterminés par une logique financière, et qui apportent dans leurs discours une impression de sécurité en ce qui concerne les soins donnés par les professionnels et l'issue de l'accouchement. De plus, dans certaines situations, les femmes qui veulent accoucher par voie vaginale doivent surmonter la coercition possible des discours des professionnels et payer davantage pour l'intervention, même si elles ont des régimes privés. C'est ce que confirme ce professionnel :

Dans le public, la femme n'a pas beaucoup de choix, la voie éprouvée de l'accouchement est l'accouchement normal (vaginal). Si elle veut une césarienne, elle n'a pas le choix. On essaie comme d'habitude (l'accouchement vaginale). Si ce n'est pas efficace, vous partez pour une césarienne. À tel point qu'il y a une différence dans le taux de césariennes entre le public et le privé. Dans le privé, la femme a déjà le choix. Cependant, ces choix se font sans accompagnement (Entretien individuel PRO/BRA/02). [MÈRE 06] Moi aussi, j'aurais aimé avoir la naissance humanisée avec ma petite fille... J'avais un accord (une assurance privée). Je suis allée demander et ça coûtait R$ 6000,00 et j'étais en train de rénover ma maison. Pour l'avoir (l'accouchement « humanisé » c'est-à-dire vaginal), alors... comment obtenir les 6 000 $ pour accoucher ? Donc, euh... R$ 6,000 initial.... sur quoi les prendre, si d'autres choses arrivent, c'est beaucoup d'argent.

Dans ce discours

[PÈRE 04] Mais c'était pour la maison, non ? [MÈRE 06] Non, à l'hôpital. Puis je l'ai pris et j'ai dit... non, on va être vraiment normaux... puis on verra ce qui va se passer.

[CHERCHEUSE] Normal, vous dites césarienne.... [MÈRE 06] Césarienne. Parce qu'alors, dans l'alliance (assurance privée), je n'avais aucune raison d'avoir un accouchement normal (ici césarienne). Quand j'ai parlé au médecin (cite le nom du médecin), je lui ai parlé : "Je veux avoir un accouchement normal" (ici vaginal), il m'a dit : "Voulez-vous ressentir de la douleur au moins 24 heures ? Dès le moment où j'ai dit que je voulais un accouchement normal (vaginal), il n'en a pas voulu. Pourquoi est-ce que c'est comme ça ? Parce que de nos jours, ils ne sont pas payés pour ça (pour les accouchements vaginaux). Alors pour mon deuxième fils, je ne suis pas dans une alliance, n'est-ce pas ? J'ai pris SUS... tout... tout.... J'en ai eu (c'est le nom du service hospitalier).... un accouchement humanisé, mon mari assis sur mon dos sur un tabouret, vous savez ? J'avais un fils comme ça. Mon rêve s'est réalisé sans que je dépense d'argent. Ainsi, beaucoup critiquent le SUS, mais j'ai eu une naissance humanisée que j'aurais payé R$ 6000 (dans le privé) (SOCIAL 2-01/BRA).

Dans le contexte brésilien, réfléchissons à la grande confusion qui s'établit alors dans ces services aux caractéristiques mixtes (pratiquant les deux types d'accouchements qu'ils soient pris en charge par le SUS, par des assurances privées et même payés individuellement par la personne). Dans le contexte de ce débat, qui articule les soins avec la logique de gestion et son influence sur les pratiques sociales, il est salutaire de discuter des raisons liées aux modes d'organisation des services et au financement des actions dans les deux pays.

Dans le contexte français, les entretiens avec les professionnels ont révélé des perspectives de compréhension quant à l'évolution du nombre de césariennes. De nombreux professionnels hospitaliers de différents statuts lient la césarienne avec l'évolution des contraintes gestionnaires :

Dans les grands services universitaires il y a un grand nombre de naissances et c'est proportionnel à l'hypermédicalisation, parce qu'il n'y a pas le temps... les gens ne cessent pas d'arriver. Cela rend obligatoire une façon de travailler.... "Je médicalise davantage".... ce qui se reflète dans le résultat par césarienne, car dans certains cas, l'accouchement nécessite d'attendre un peu plus longtemps.... 24 heures, 48 heures et c'est très long (dans la logique du financement). Et dans les services hospitaliers modernes, l'argent qui entre dépend de l'activité, de la rentabilité du service, et cela ne permet pas de "retenir" des personnes pendant 48 heures dans le service, sans rien faire, sinon on perd de l'argent. Et dans le service qui fonctionne (bien), il y a aussi la possibilité d'avoir une équipe non universitaire, des médecins expérimentés et une équipe stable (près de 15 ans ensemble), donc, il y a une homogénéité de travail qui se constitue avec le temps. (Rapport d'entretien individuel/PRO/FRA/01).

Dans le contexte brésilien, les discours sur la réduction du nombre de césariennes sont centrés sur les normes établies par les politiques publiques qui visent une diminution mais qui, dans le même temps, sont traversés par la logique privée. Les professionnels pensent les dimensions financière et organisationnelle en mélangeant les aspects de la logique privée et de la logique publique :

[Professionelle 04]"...c'est ce qui a généré tant de césariennes. Parce que le médecin qui l'avait accompagnée (la femme durant la grossesse) jusqu'à la naissance ne voulait pas rester à l'hôpital en attendant le travail normal. C'est là que la culture de la césarienne a été créée. Maintenant, de nos jours, cela a même changé pour essayer deux choses, dans la partie assurance maladie, cela a changé pour deux raisons : la première raison est qu'il y a un médecin qui accouche beaucoup et c'est fatigant. Ensuite, les médecins eux-mêmes ont demandé : "Va-t-on faire l'obstétrique 24 heures sur 24 ? je vais parler de (elle nomme deux régimes privés de soins de santé). Au sein du (cite un service hospitalier qui n'est pas sous accord SUS) il y a encore en service (cite le plan privé de santé), des médecins (qui travaillent pour ces plans privés) et des travailleurs en service qui accompagnent le travail. Puis la patiente fait des soins prénataux au cabinet (privé) avec son médecin, son médecin dit : "Je ne vais pas vous accoucher, celui qui va vous accoucher sera celui de garde". C'est donc ce médecin (de garde) qui reçoit pour le service et assure la production, ce qui donne un meilleur gain pour chaque médecin. Et il reste à l'hôpital pendant 24 heures, ou 12 heures, et il y a un relais. Pour que la patiente, de nos jours, en prénatal, nous nous attendons à commencer le travail. Et là (elle cite le nom du service hospitalier qui n'est pas sous l'accord de SUS) elle fera... comme elle le fait dans SUS, de nos jours, le travail pour évoluer vers le travail normal et la césarienne s'il y a indication. C'est comme ça de nos jours. Quand la patiente veut faire affaire avec son médecin (quand elle souhaite être certaine que ce soit lui qui l'accouche), que fait-il habituellement ? Il programme la césarienne. Il ne va pas l'accoucher normalement, il va programmer une césarienne. C'est comme ça que ça marche de nos jours. Avec la NGP, le contrôle administratif est assuré par la mise en place de nouveaux outils d'évaluation. En France, cela aura un impact sur différents domaines :

Le professionnel interrogé (médecin) signale que le manque d'obstétriciens est un problème qui se pose souvent en France. Selon lui, cela est associée à un problème financier, car un accouchement effectué par une sage-femme est moins cher que s'il est effectué par un médecin. Il y a un intérêt financier) à investir davantage dans une sage-femme. Nous restons ici dans un modèle hospitalo-centré qui influence le mode d'organisation du suivi de la grossesse et de l'accouchement (en France l'anesthésie et l'épidurale sont fréquentes) (Rapport d'entretien individuel /PRO/FRA/01).

On peut constater que selon le pays et donc selon le système de santé et les situations locales, la volonté de réduire les coûts peut avoir des effets différents.

Au Brésil, cela apparaît également dans les discours et révèle la diffusion de la nouvelle logique :

Et le SUS, dans ma tête, essaie de faire quelque chose comme ça. Personne ne paie rien, tout le monde a le droit, et qui met l'argent dedans ? Ça coûte, "Oh non, mais ça fait payer tant d'impôts à la population." Écoutez cette taxe de la population permet à peine de payer les personnes âgées (se réfère aux retraités). Qu'arrive-t-il donc au pays ? C'est écrit dans la Constitution, la santé est le droit du citoyen et le devoir de l'État. Eh bien, vous partagerez la misère... partagez la misère, vous partagerez le pire que vous pouvez, le pire que vous avez. Oh, si vous organisiez (les prestations) en fonction des capacités de paiement pour les services offerts à chaque personne, je n'ai aucun doute que ce serait un spectacle ici ! (Qu'il y aurait des protestations.) (PRO/BRA/01) Le discours du professionnel ci-dessus me touche beaucoup sur un plan personnel en ce qui concerne ma condition de citoyenne brésilienne et de défenseuse du SUS qui vit un moment extrêmement difficile dans une période où la démocratie est malmenée. Le discours susmentionné est, à ma connaissance, la confirmation de ce que Hardt et [START_REF] Negri | Declaração -Isto não é um manifesto[END_REF] écrivent lorsqu'ils traitent des figures subjectives de la crise. Ils citent en exemple les dirigeants néolibéraux qui instrumentalisent les crises économiques et sociales comme stratégies pour produire des individus endettées, médiatisées, sécurisées et représentées. Ce serait alors les responsables politiques qui, à leur tour, encourageraient l'impuissance politique. Le processus de transformation de l'« homme bourgeois » d'autrefois à l'individu représenté sous une forme juridique se fait dans un vide de sens et de contenu, valorisant ainsi davantage encore le modèle de l'entreprise.

Dans le domaine de la santé, le débat sur l'innovation rencontre la logique de l'amélioration des conditions de vie et de la gestion des problèmes de santé. Toute cette discussion est vivante, que ce soit au gouvernement, dans le monde des affaires ou dans le monde universitaire [START_REF] Magalhães | O que é inovação em Saúde Pública[END_REF]. Les innovations sont pensée en lien avec leur impact économique et donc fortement liées aux technologies dures 36 . Sans aucun doute, une telle relation entraîne des effets sur les processus de travail dans le domaine de la santé et dans la production des soins. Par rapport à la naissance, cette logique de l'« innovation » se reflète aussi dans les débats autour du corps de la femme, de son autonomie et des besoins en jeu.

On ne peut nier que la désinstitutionnalisation de la naissance par césarienne, qui commence à s'observer au Brésil, peut, d'une part être désormais considérée comme innovante concernant l'efficacité (pour la santé de la femme et de l'enfant) et l'efficience (par la réduction des coûts) si appréciée par le NGP. D'autre part, on ne peut nier non plus la dimension subjective des discussions autour de cette désinstitutionnalisation. Au Brésil, comme dans beaucoup d'autres parties du monde, il y a une lutte menée par des mouvements sociaux qui revendiquent la dignité de la femme dans la recherche de la transformation de la logique de naturalisation de l'idée que les professionnels de la santé ont un droit d'accès aux corps des femmes (sans consentement). Dans cette logique, les activités de formation telles que : épisiotomie, contacts vaginaux répétés, décollement des membranes, manoeuvres de Kristeller et même indications de césarienne sont effectuées à la discrétion des professionnels [START_REF] Diniz | A vagina-escola: seminário interdisciplinar sobre violência contra a mulher no ensino das profissões de saúde[END_REF]. Cette situation est si grave que l'OMS a publié une déclaration soulignant la réalité des abus, du manque de respect et des mauvais traitements pendant l'accouchement dans les services de santé du monde entier. Le document attire l'attention sur le fait que «les adolescentes, les femmes célibataires, les femmes de statut socioéconomique inférieur, les femmes issues de minorités ethniques, les femmes migrantes et les femmes vivant avec la SIDA sont particulièrement exposées aux abus, au manque de respect et aux mauvais traitements» (ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ, 2014, p. 1).

Au Brésil et en France, toutes ces questions sont mises à l'ordre du jour des discussions. A ce propos, surtout dans le contexte brésilien, se manifeste la résistance de certains professionnels à changer leurs comportements, ce qui assez logique si on considère que ceux-ci servent d'abord leurs propres conditions de travail comme l'expliquent aussi bien des parents que des professionnels. Malgré cela, certains discours des professionnels ont révélé des transformations dans les pratiques professionnelles au fil des ans.

(médecin) Mais tout cela dépend aussi de chaque professionnel, par rapport à cet engagement dans le service [...] il y a ceux qui sont de vieux médecins, de vieux professionnels, qui souvent ne changent pas leur comportement et frappent la même touche qui est ainsi, donc nous avons une grande difficulté, surtout avec les médecins (PRO/BRA/03).

Concernant la formation en France, les discours convergent sur l'intérêt du travail des sage-femmes et ceci est associé au contexte des naissances dans ce pays. Ils reconnaissent également très majoritairement, comme nous l'avons déjà mentionné, que l'interférence médicale dans le processus de grossesse et l'accouchement, c'est-à-dire l'intervention d'un médecin, favorise une augmentation de la médicalisation des actions.

Le modèle français de sage-femme est un peu particulier, car la formation est très spécifique... elles sont presque autonomes dans la formation. Si une grossesse est tout à fait normale, sans pathologie, la femme peut totalement voir une sage-femme du début à la fin de la grossesse, y compris la naissance et les premiers soins du nouveau-né. Les maternités publiques en France sont celles qui effectuent le plus d'accouchements et l'accent est mis sur l'accouchement vaginal. On a l'intention de réduire les naissances dans le secteur privé. Le professionnel dit aussi que la sagefemme qui accomplit son travail sans interférence médicale médicamente beaucoup moins les soins. La différence entre le privé lucratif et le public est que dans l'hôpital public les sages-femmes s'occupent majoritairement de l'accouchement alors que dans le privé ce sont les médecins (les sages-femmes ne font que la préparation). Elles sont alors comme des assistantes médicales (Rapport d'entretien individuel/PRO/FRA/01).

Malgré cette réalité, il est pertinent de préciser que l'organisation du service influencera la pratique professionnelle et, par conséquent, les conflits existants, les types et degrés d'intervention, les discours mobilisés pour guider/convaincre les femmes et la plus ou moins grande incitation à l'autonomie de la femme. Les deux pays inclus dans cette recherche ont leurs spécificités qui marquent des différences dans ce processus, comme, celle concernant la catégorie professionnelle chargée du suivi des femmes durant leur grossesse et de leur prise en charge dans le service est importante.

Les propos ci-dessus suggèrent également l'influence de la NGP et de sa logique néolibérale dans les différents espaces sociaux, y compris les processus éducatifs. Molina (2014) le confirme en attirant l'attention, par exemple, sur les «bonnes pratiques professionnelles», qui sont introduites dans le secteur de la santé et sont développées dans le processus de formation des étudiants. Il est important de considérer que ces «bonnes pratiques» sont axées sur la standardisation des actes dans le processus de performance des professionnels. Cependant, le processus de soins est un phénomène subjectif qui peut souvent nécessiter des actions allant au-delà de ce qui est prévu par le protocole. Un autre élément est la capacité de contrôle que la NGP exerce sur le processus d'adaptation exigé par la société, ceci par divers dispositifs d'évaluation. Les actions finissent par être menées à partir de la hiérarchisation des résultats, comme dans la création de protocoles, par exemple, sans souvent valoriser la pertinence de l'analyse des pratiques professionnelles mises en oeuvre et/ou des processus subjectifs intrinsèques. Dans le cadre de cette recherche, cela a été identifié dans les deux pays à différents moments.

L'hôpital est géré comme un hôpital « ami des enfants », de sorte qu'il y a quelques règles à suivre. Il y a les droits des femmes et des bébés. Cette information (sur les règles) est transmise. En fait, le système (informatique) fixe lui-même un objectif, il y a, disons, un score à atteindre par ceux qui sont en dessous de cet objectif (PRO/BRA/05).

"Sage-femme/cadre de santé: Et maintenant, ça l'est. Sauf que, quand on en discute, quand il y a une discussion entre les médecins le matin, quand on présente le dossier, si, par exemple, une patiente veut une césarienne parce qu'il y a un risque minime, mais que le protocole, il dit « tentative voie basse », certains médecins n'entendent absolument pas la parole de la patiente. Le protocole, il dit « Voilà, ça sera voie basse. » Terminé. Point barre. Tu es d'accord avec moi ? Gynécologue: Oui, et moi, je pense qu'en fait, ce qui est très important, c'est d'avoir eu une vraie discussion entre un praticien et une patiente…" (Groupe des professionnelles -01/Hôpital/FRA) Il convient de souligner que l'identité professionnelle implique, entre autres, l'histoire sociale, la trajectoire scolaire et les valeurs personnelles. Dans sa conformation, cette identité traverse la transition identitaire dans le remaniement des habitudes par l'ouverture à l'apprentissage. Ainsi, la réflexivité, comme le souligne Perez-Roux (2013), peut s'exercer en réponse aux situations qui se présentent mais elle puise ses ressources dans les expériences passées et la trajectoire des professionnels.

Santé et éducation dans le contexte de la santé maternelle

La préparation à l'accouchement se déroule de manière très spécifique dans chacun des pays. En France, les activités de préparation à l'accouchement sont réalisées dans les services de PMI ou avec des sages-femmes libérales (de statut privé), parfois (rarement) dans les services hospitaliers. Elles sont remboursées par la sécurité sociale. Au Brésil, des actions d'éducation en période gravidique et puerpérale sont menées dans certains services de soins de base et dans les services hospitaliers. Dans les deux pays, l'État intervient dans les actions développées par une réglementation et une participation financière.

Les professionnels des deux pays expliquent, dans leurs discours, les caractéristiques de cette préparation à l'accouchement:

(professionnel du service hospitalier) Il arrive que le service accueille ces femmes très tard (il y a une inscription).... à partir du 6ème mois, alors il y a peu de préparation pour l'accouchement. C'est (pourtant) une nécessité prévue par la loi française qui l'établit avec les soins remboursés à toutes les femmes qui accouchent, 6 séances de préparation à l'accouchement. Ces préparations sont effectuées pratiquement partout par les sage-femmes.... (PRO/FRA/01).

Dans la fonction publique, dans la moitié des établissements, 46 unités de santé, dont la moitié effectuent des examens, des groupes de femmes enceintes se réunissent pendant les soins prénataux. Nous n'avons pas de groupes de préconception, ce n'est pas vraiment fait, mais c'est quelque chose que nous avons l'intention de faire. 23 unités, plus ou moins, constituent des groupes de femmes enceintes, il y a aussi des consultations prénatales, les thèmes sont le développement de la grossesse, les soins du bébé, l'accouchement, le type d'accouchement, la présence du mari, la moitié de ces unités le font (PRO/BRA/02).

Dans les discours des participants à l'étude, le thème de la préparation est mis en évidence à de nombreux moments (tant positifs que négatifs). Quant aux aspects positifs soulignés, ils proviennent principalement de femmes qui ont accouché en France par voie vaginale, sans complications et qui, par conséquent, sont satisfaites. D'autre part, celles qui ont subi une césarienne sont unanimement explicites, parmi les participantes à l'étude, elles expriment des sentiments d'échec, d'impréparation et de besoin de changement.

Alors, si, c'est vrai qu'à la maternité, à (elle dit le nom du service), il y avait des cours de préparation à l'accouchement. Ah, oui, c'était nul. C'était dans un amphithéâtre… Moi, je trouve qu'en fait, globalement, les cours de préparation à l'accouchement se font trop tard. Je trouve… Ils proposent à partir du septième mois. (MÈRE/FRA/02) Au sujet de la grossesse, tout s'est bien passé, tant avec la sage-femme qu'avec l'échographiste. Quant aux informations reçues, tout s'est bien passé, selon elle. Je lui ai demandé : « Vous n'avez pas l'impression qu'il manquait quelque chose dans ce processus. » Elle répète plusieurs fois qu'elle était très bien accompagnée. En ce qui concerne la phase finale, elle mentionne que dans le cours de préparation, l'objet est exactement le processus d'accouchement. La professionnelle a expliqué en détail comment le bébé arriverait, y compris la participation de son mari à ce moment-là ; au sujet de la césarienne, elle se souvient qu'elle en avait parlé avec la sage-femme, mais superficiellement. Elle a accouché par voie vaginale (Rapport entretien individuel/MÈRE/FRA/08).

Parmi les femmes qui ont participé à la recherche en France, l'une d'entre elles attire l'attention parce qu'elle a participé à un cours de préparation à la césarienne, organisé dans un service hospitalier. Selon elle, il s'agit d'un cours gratuit qui n'est pas inclus dans les sessions remboursées par le système de sécurité sociale.

Alors.... J'ai eu la préparation à la césarienne, elle n'était pas dans le paquet de neuf "séances de sécurité sociale" pour la préparation à l'accouchement. Pour que tu puisses le faire gratuitement et je l'ai fait. (...) Au troisième trimestre, dans l'ultra, on disait qu'il était très petit, que son développement avait ralenti le rythme de la croissance, de la prise de poids et qu'il était tombé au troisième percentile. Les médecins étaient super inquiets et j'ai commencé à être surveillée deux fois par semaine (...) alors il se peut qu'ils aient anticipé. J'ai décidé de suivre le cours... Je me suis inscrite à la préparation, c'est avec un médecin là-bas, donc elle explique tout le processus et ensuite nous allons au centre chirurgical. Alors elle vous dit tout ce que vous allez ressentir... c'est une très bonne préparation. Il était prévu pour 17 h, j'y suis allé, j'étais la seule personne dans la pièce. (...) Je pense que cela montre très bien l'absence de... Bref.... ce truc comme celui qu'on a au Brésil (il s'agit d'une femme brésilienne vivant en France). Toute cette question de l'accouchement normal, cette peur... qu'il y ait des gens qui ne pensent même pas à la possibilité d'avoir un accouchement normal (vaginal) au Brésil. Il y a des gens ici qui ne pensent même pas à la possibilité d'avoir besoin d'une césarienne. (...) Et elle a dit qu'elle avait décidé de faire (cette préparation)... (car) en général, il n'y a pas beaucoup de préparation pour une césarienne, mais qu'elle a décidé de s'implanter à l'hôpital parce qu'elle s'est rendu compte qu'au moment où les femmes étaient très inconscientes, elles étaient très désespérées, cela était une grande souffrance pour elles quand elles apprenaient qu'elles allaient avoir une césarienne... pour n raisons que cela a généré une très forte anxiété chez elles. Elle (la professionnelle) a donc décidé de faire cette préparation supplémentaire pour celles qui en avaient besoin. C'est ce que j'ai fait, c'était génial (...) (MÈRE/FRA/03) Je comprends que l'absence de personnes à ce moment préparatoire signale (et renforce) certaines choses : le système de santé français ne valorise pas la préparation à l'accouchement par césarienne, par conséquent, la société française en général se sent frustrée / impuissante / sans assistance quand elle vit un accouchement par césarienne, surtout dans l'urgence. En outre, l'existence d'une association qui accueille les femmes ayant subi une césarienne marque également un contexte intéressant par rapport au pays. Selon Molina (2014), le champ social et médico-social en France, depuis sa création, englobe une logique d'ordre et de rationalité. Sa composition est hétérogène avec des acteurs publics et privés, qui sont contrôlés par l'État. Après quelques réformes, des associations font partie de cette organisation en réalisant des missions de service public.

Le contexte brésilien, dans la ville de Ribeirão Preto, en ce qui concerne le processus de préparation à l'accouchement, est réalisé, en général, dans des consultations individuelles, dans des groupes de femmes enceintes (quand ils existent et quand les femmes adhèrent), dans des maternités et autres services privés. Les professionnels qui accompagnent ces femmes sont les médecins (en consultations individuelles) et les infirmières (en cours collectifs de préparation). Après 32 semaines de gestation, les patientes sont orientées vers le service où elles donneront naissance. Dans ces endroits, des cours de préparation sont donnés par des infirmières. Les femmes trouvent important d'être bien préparées et satisfaites, qu'il s'agisse de celles qui utilisent exclusivement le service public, exclusivement le service privé, ou de celles qui ont été suivies prénatalement dans le service privé, mais dont l'accouchement a eu lieu dans le public. [Mère 04] J'ai déjà commencé à pleurer, j'étais désespérée parce que si le médecin me transmettait quelque chose, qu'elle m'accompagnait... J'ai appelé mon mari, je veux dire, si je n'avais pas d'argent pour payer ma césarienne, j'aurais subi (...) ou mon fils serait mort (...)" (SOCIAL 2 -01/BRA).

Cette femme, qui revient avec émotion à plusieurs reprises sur son expérience lors de la discussion, s'est retrouvée comme écartelée entre l'avis de son médecin prénatal qui prescrivait une césarienne et le service où elle est hospitalisée qui prévoyait un accouchement par voie basse si elle ne peut pas payer la césarienne. Ce type de situation est souvent évoqué par les femmes qui exprime la détresse que cette incertitude produit en elles.

Une discussion a eu dans l'un des groupes de professionnels à propos des questions liées à la logique privée (financière) de la césarienne dans le pays. Ils ont évoqué l'influence que leurs discours et pratiques peuvent avoir sur le désir des femmes et ainsi contribuer au sens social et culturel de la naissance. Ils ont confirmé que si la femme veut accoucher par voie basse dans le service privé, qui a une logique insituée d'accouchement par césarienne, elle doit payer cher. Par contre, si la femme accouche dans le service publique (SUS) (qui essaie aujourd'hui de développer l'accouchement par voie basse) et qu'elle veut une césarienne, elle doit aussi payer cher. Par conséquent, cette réalité exige un examen attentif de ce qui se cache derrière. Est-ce que l'on peut saisir ici le choc entre les forces de l'institué et les forces de l'instituant?

Au sujet de la " césarienne à la demande maternelle ", la professionnelle affirme qu'il est courant pour les professionnels d'associer cette demande à la spécificité de la femme, mais en fait, il y a différentes causes : la peur de l'accouchement vaginal, par exemple. (...) Dès qu'elles font cette demande, elles sont d'abord jugées par d'autres femmes, et il peut être difficile pour elles de trouver une équipe qui puisse les comprendre. Paradoxalement, il y a actuellement un grand nombre d'accouchements par césarienne en France, par rapport aux recommandation de l'OMS, ce qui signifie selon elle qu'il y a un certain nombre de maternités et certains professionnels qui prennent le scalpel un peu plus facilement (Rapport entretien individuel/PRO/FRA/02).

Cette logique d'institutionnalisation/désinstitutionnalisation, par rapport aux césariennes, dans une période où des pratiques et des logiques différentes coexistent, peut être également perçue dans les discours des professionnels brésiliens, comme dans cet extrait : Depuis quelques années, cela a changé, cela a beaucoup changé, les femmes sont beaucoup plus écoutées, les médecins essaient, parce qu'ils ont aussi des difficultés, ils essaient d'organiser leurs besoins avec leur capacité à les résoudre (ils essaient de répondre à la nouvelle demande). Mais cela s'est amélioré de façon très significative. Problème, alors nous avons encore aujourd'hui au Brésil, un problème où les gens croient que la maternité est une chose, comme je vous l'ai dit, très simple et, par conséquent, toute ruelle sert à la maternité, c'est-à-dire que la structure en général est faible, de mauvaise qualité et toute personne est capable de donner naissance. Cela signifie que la structure de la population, la capacité de la population, la formation de la population n'est pas aussi bonne qu'elle devrait l'être. (PRO/BRA/01).

Et la même personne continue :

(médecin) Les femmes, les féministes ont besoin d'avoir ces informations pour comprendre que ça ne vaut pas la peine, que la logique n'est pas de soutenir un drapeau, que la logique est d'obtenir une qualification pour mon groupe (de professionnels) que j'essaie de défendre au lieu de se bagarrer pour des conneries (PRO/BRA/01).

L'argumentation des discours précédents reconnaît le processus de changement qui se produit au Brésil, les recommandations adressées aux professionnels, les difficultés à faire face aux forces existantes, mais réaffirme aussi l'existence de connaissances spécialisées, fortement médiée par les technologies dure et douce (légère). Ce discours partagé par de nombreux professionnels fait apparaitre une caractéristique fréquente dans le processus d'institutionnalisation, déjà soulignée: les contradictions entre la prophétie initiale et les modalités de son développement dans le temps (et l'espace). Ces contradictions étant perçues comme des obstacles à la rationalité et à la fonctionnalité. Peu de temps après, lors du même entretien collectif, la même personne complète son discours, suivant le raisonnement déjà initié, en expliquant sa conception par rapport aux luttes des mouvements sociaux féministes qui revendiquent des droits sexuels et de meilleures conditions sociales. Ce médecin considère que les mouvements féministes n'ont pas de légitimité à mettre en cause les pratiques médicales, celles-ci étant relevant de son expertise professionnelle.

Les discours d'autres professionnels interrogés font apparaitre d'autres formes d'autoréférence en affirmant qu'il n'y a pas d'échec dans le service, que les professionnels adoptent les «bonnes pratiques» et que les protocoles créés par le système de santé brésilien dans le but de réduire les accouchements par césarienne sont appliqués.

Qu'est-ce que la réalité brésilienne interroge sur la réalité française? Et dans l'autre sens?

La complexité de l'institutionnalisation/désinstitutionnalisation se manifeste dans les discours des femmes brésiliennes interrogées, soit par la reproduction de la logique hospitalière de contrôle, soit par l'expérience d'un accouchement vaginal, réalisé selon les préceptes de l'humanisation : Il ressort de la section précédente que la manière dont est pensée la sécurité qui doit être assurée par l'hôpital a été conçue à travers un ensemble de règles et de techniques. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un développement immuable et unanimement compris comme un idéal, il est certainement valorisé par l'organisation du travail à l'hôpital et la reconnaissance de l'expertise scientifique. La pratique de l'accouchement humanisée (accouchement vaginal au Brésil), n'efface pas ces préoccupations ni le rôle des soignants : Hum hum.... de la première que j'ai faite par le SUS et elle est née à (dit le nom du service) à Ribeirão Preto et là je n'ai rien à dire de mal... c'est... ils sont très attentifs et c'est... c'était une naissance humanisée, ce que je trouve formidable... donc, je veux dire, tout ce qu'ils m'ont dit pour accélérer mes contractions... et tout le reste ? à la fin seulement ça... on ne peut pas tenir, juste, alors ils donnent (un médicament). Et c'est ce que je voulais (MERE/BRA/02).

L'accouchement est un événement de leur vie dans lequel il est prouvé que les femmes sont moins autonomes du fait de leur suivi par des professionnels spécialisés. Ceci est mis en évidence par des études menées dans le monde entier, comme étant le reflet du renforcement de la médicalisation de l'accouchement qui donne l'impression qu'il y a un « besoin » d'intervention médicale, ce qui est une construction sociale. Parmi les choses que j'ai pu comprendre au cours de cette recherche, il y a le fait que l'institutionnalisation (médicale et hospitalière) de la naissance produit chez les femmes un sentiment de handicap et de dépendance aux interventions. Du côté des professionnels, cette situation peut générer l'invisibilité des résistances des femmes à ce qu'ils leur proposent. Soit parce qu'elles ne parviennent pas à exprimer leur volonté soit parce que les professionnels ne parviennent pas à les entendre. Il est également important de considérer que les professionnels sont aussi socialisés en fonction de valeurs établies. J'ai traité l'effet de ces valeurs dans leurs pratiques quotidiennes dans l'axe 1 ci-dessus. Ainsi, ils reproduisent des logiques imprégnées des valeurs et des objectifs de l'institution médicale également comme un moyen d'assurer leurs espaces propres espaces d'autonomie et leurs conditions de travail.

La relation entre les femmes et ces professionnels est bien souvent comme faussée par le fait que les professionnels pensent savoir ce dont la femme, considérée comme vulnérable et impuissante a besoin et donc quelle intervention il est nécessaire de pratiquer. Ces relations se traduisent souvent par des attentes mutuelles souvent insaisissables et déçues.

Les expériences faites durant ce processus de recherche m'ont progressivement conduites à considérer l'expression de la résistance à travers les discours et les pratiques des femmes et des professionnels. A ce sujet, la socio-clinique institutionnelle propose le concept de résistance en le travaillant en rapport avec trois processus institutionnels: l'institutionnalisation, l'auto-dissolution et la transduction [START_REF] Monceau | Le concept de résistence en education[END_REF]. Dans de nombreux passages de cette thèse, les concepts d'institutionnalisation et d'auto-dissolution ont été évoqués, je ne les reprendrai donc pas ici. Cependant, en ce qui concerne la transduction, je voudrais préciser qu'il s'agit du mouvement par lequel un élément (une idée, une pratique nouvelle…) se propage, peu à peu, comme une désorganisation des champs de force existant pour créer de nouvelles formes [START_REF] Guillier | Comentando as noções de implicação transdução de René Lourau[END_REF]. Ces trois mouvements dynamiques sont en relation les uns avec les autres et transforment l'institution. Les résistances peuvent être pensées selon une dialectiques entre moments : offensif (recherche d'un nouveau pouvoir), défensif (l'auto-dissolution domine l'institutionnalisation et tend à détruire le pouvoir) et intégratif (tend à l'assimilation et renforce le pouvoir existant) [START_REF] Monceau | Le concept de résistence en education[END_REF]. Par conséquent, dans le contexte de la recherche mise en évidence ici, l'analyse par les résistances contribue également à la compréhension du processus de désinstitutionnalisation. Pour le dire autrement, ce sont les résistances à l'institutionnalisation de la césarienne qui donnent des indications sur l'affirmation de la désinstitutionnalisation de celle-ci.

Dans les deux pays, le thème "plan de naissance" est apparu dans les discours des professionnels. Presque toutes les femmes qui ont participé à la recherche en France, ont expliqué qu'elles avaient élaboré un plan avec les professionnels qui les ont accompagnées pendant la grossesse. Au Brésil, les participantes à la recherche n'avaient pas adopté de plan.

Les professionnels brésiliens, lorsqu'ils en ont parlé, ont expliqué qu'ils avaient du mal à comprendre la logique des femmes qui souhaitent un plan naissance. Certains reconnaissent cependant que ces plans sont probablement des réponses des femmes, voire une revendication, face aux excès commis par les professionnels. Cette professionnelle présente l'adoption du plan de naissance comme d'une résistance aux pratiques couramment développées dans les services de soins. Face à cette situation, certains professionnels brésiliens exposent leurs difficultés à cette résistance des femmes.

Dans ce même groupe, un autre élément de critique (et de jugement) a été évoqué, la participation des doulas 37 aux soins des femmes. Ces éléments soulignent le caractère asymétrique de la relation entre professionnels et femmes, marqué par l'incompréhension des aspects subjectifs les conduisant à emprunter des voies qui échappent aux attentes des professionnels. Le potentiel critique des femmes qui transgressent par certaines de leurs exigences les directives des professionnels commence à produire des ajustements dans les pratiques professionnelles mises en oeuvre.

En France, en ce qui concerne le discours des professionnels par rapport au projet de naissance, nous avons entendu :

Selon le professionnel interrogé, le projet de la naissance est davantage adopté par ceux qu'il appelle « les bourgeois » (qui revendiquent leur autonomie). Il y a une discussion avec la femme au sujet de ce projet et de sa construction. Il y a une négociation. Le professionnel dit que cela dérange l'équipe, parce que c'est un passage du paternalisme médical à l'autonomie du patient. C'est trop compliqué pour un professionnel. Il ajoute que ses collègues sont très sensibles à l'opinion que les gens ont d'eux-mêmes (rapport d'entretien individuel/PRO/FRA/01).

Lors de mes grossesses (deux) j'ai développé un projet de naissance avec mon médecin. J'étais bien conseillé, bien accompagné.... (MÈRE/FRA/09).

Le discours du professionnel rapporté ici se rapproche de la réalité brésilienne en ce qui concerne les inconvénients ressentis par les professionnels en rapport avec l'attitude de résistance des femmes. Il attire l'attention sur son utilisation comme garantie de l'autonomie des femmes mais aussi sur les difficultés ressentis par les professionnels. Parmi les femmes 37 Ce sont des professionnelles qui offrent une assistance émotionnelle à la femme et à la famille pendant la période de la grossesse, l'accouchement et après l'accouchement.

interrogées individuellement en France, toutes ont élaboré le plan avec les professionnels qui les ont accompagnées, ce qui suggère qu'il s'agit d'une demande généralisée dans la société française ou même d'une pratique désormais intégrée dans le processus de préparation à l'accouchement. Bien que de manière différente, le plan de naissance se retrouve dans les deux pays. En France, bien qu'il soit encore perçu comme une forme résistance par certains professionnels, il tend à être intégré aux pratiques courantes de préparation à l'accouchement.

Les tensions institutionnelles, qui se nourrissent des exigences sociales, des intérêts professionnels, de la logique de la NGP et de ses développements, interfèrent aussi avec le cadre juridique qui réglemente les pratiques. Dans le contexte brésilien, où les interventions professionnelles pratiquent encore facilement des césariennes, elles sont maintenant confrontées à des décrets légaux (dans le cadre des services publics et privés) qui encadrent l'exécution de ces accouchements : En France, comme indiqué dans les propos précédents, quelques femmes optent pour l'accouchement à domicile comme stratégie de résistance aux pratiques de routine dans les services hospitaliers. Lorsque les femmes prennent cette décision, les réactions des professionnels tendent à essayer de contrôler tout de même l'accouchement. L'accouchement est d'abord considéré comme une pratique hospitalière contrôlée et non pas comme l'expérience d'une femme. Un autre discours le confirme en évoquant le parcours de formation des professionnels :

Elle a dit qu'il existe un cours préparatoire spécifique pour les naissances à domicile (....). Elle souligne que dans les écoles de sages-femmes, les naissances à l'hôpital sont enseignées (selon elle, ils sont très différentes des naissances à domicile) (Rapport entretien individuel/PRO/FRA/05).

Dans le contexte brésilien, les accouchements à domicile sont coûteux et n'ont été vécus par aucune des femmes qui ont participé aux groupes ou aux entretiens individuels. Les professionnels, à leur tour, ont fait part de leur opinion sur ce choix pour la naissance. La critique, comme en France, est centrée sur les ressources technologiques disponibles à l'hôpital pour les soins des femmes. Les discours des professionnels considèrent que l'accouchement devrait être reconnu comme un acte autorisé et protégé par le professionnel.

Les femmes peuvent décider de prendre des risques, de résister et de créer des stratégies pour revendiquer leurs désirs (tout en reconnaissant que ces désirs sont aussi construits à partir de différents éléments: pratiques et discours de professionnels, expériences spécifiques, culture, entre autres). Bien qu'il y ait diverses difficultés en France, d'après les discours des professionnels et des parents, cela semble se produire plus librement qu'au Brésil.

Pouvoir et relations : des vies contrôlées et la transformation des institutions

D'après ce qui a été dit jusqu'à présent, nous pouvons voir à quel point la responsabilité maternelle est confondue avec les recommandations prescrites par le système de santé. Cette tendance est encore renforcée parce que l'expression des besoins du domaine des sentiments, des peurs et des angoisses sont rarement compris comme une priorité. De ce point de vue, il est important de reprendre la réflexion proposée par la sociologue Maria de Koninck (1990) En ce qui concerne les pratiques de soins (lors de la préparation à l'accouchement et l'accouchement lui-même) développées dans les deux pays, et comme indiqué précédemment, elles marquent des différences significatives qui peuvent influencer les modalités des naissances. En France, les sages-femmes sont généralement les professionnelles qui accompagnent les femmes. Pour des raisons évidentes, les sages-femmes françaises revendiquent leurs espaces de travail (et chercheront à les agrandir), ceux-ci étant délimités par les actions pour lesquelles elles sont qualifiées. Un autre aspect qui reflète également l'importance de cette catégorie professionnelle est le nombre de médecins obstétriciens en France. Il y a une baisse importante du nombre de ces professionnels et elle est certainement associée aux questions économiques également mentionnées ci-dessus. Une naissance avec une sage-femme génère sans aucun doute un moindre coût qu'un accouchement réalisé par un médecin. Il y a donc un plus grand intérêt à investir dans la formation de ces professionnelles.

Même dans ce scénario, il existe une permanence du modèle hospitalier qui influence la façon d'organiser la grossesse et l'accouchement. Ce contexte porte à croire qu'il est possible qu'il y ait bientôt un différend plus évident entre les actions des doulas et des sage-femmes. Les discours des professionnels participant à la recherche révèlent les aspects mentionnés cidessus :

Considérant que la sage-femme est de plus en plus occupée par des actions hospitalières et médicales et ne pratique plus les actions psychologiques, elle va laisser les doulas occuper le marché. La professionnelle souligne qu'elle trouve extrêmement dangereuse une action sanitaire qui n'est pas contrôlée, mais qu'elle réfléchit sur les raisons de son existence. La sage-femme faisait l'accompagnement psychologique, guidait le processus de la grossesse de femme à femme, mais elle a perdu... alors la professionnelle interrogée pense que cette pratique (des doulas) existe parce qu'il y a eu un affaiblissement des actions chez les sage-femmes (Rapport entretien individuel/PRO/FRA/04).

Je crois que cette réflexion remet en question le scénario brésilien en matière de soins maternels et infantiles. Les pratiques sont habituellement développées par les médecins, ce qui est certainement lié aux actions pour lesquelles ils sont qualifiés. Les "infirmières obstétriques" (au Brésil) et les sages-femmes (en France) disputent (dans un jeu inégal) un espace d'action avec les médecins. Au Brésil, donc, les actions sont dominées par la connaissance médicale, à laquelle l'accouchement est toujours attaché. La formation des professionnels est sans aucun doute un outil pertinent pour le renforcement ou la transformation de cette logique.

Les infirmières obstétriques38 sont des professionnelles capables de travailler à la promotion intégrale de la santé dans le cadre du Système de santé unifié (SUS) et des prémisses de l'humanisation de l'accouchement et de la naissance. Dans ce territoire de contentieux, ces professionnelles sont confrontées à des difficultés justifiées par le modèle biomédical, axé sur les actions hospitalières et les orientations du système de santé dans le pays. En outre, les possibilités d'action autonomes sont limitées pour les infirmières obstétriques, comme par exemple les rares lieux de naissance ou les centres de naissance normales (vaginales), même dans les hôpitaux. Je souligne que dans les services hospitaliers impliqués dans la recherche au Brésil, même lorsqu'il y avait des infirmières obstétriques, celles-ci ne pouvaient pas agir seules auprès des femmes lors de l'accouchement. La présence du médecin restait la règle.

La césarienne révèle également des éléments cachés dans les pratiques et les discours des professionnels, tels que ceux décrits plus en profondeur dans l'axe 2 de l'analyse. Le processus d'institutionnalisation de la naissance par césarienne, dans ses tensions et contradictions, révèle souvent des discours marqués par la reconnaissance des excès commis, mais présentés comme justifiés par le désir des femmes (en ignorant les inductions possibles du discours des médecins sur ce désir) et par la logique du système de santé. Selon Lourau (2001, p.24) " une manière de travailler contre l'ennemi qu'est l'acceptation de l'institué serait de multiplier les possibilités d'esquisser l'analyse collective des implications de chacun dans les tensions, dans les contradictions (...). L'auteur attire l'attention sur le potentiel transformateur que les échanges entre les différents agents au sein de l'institution peuvent produire.

De plus, en réfléchissant sur la pertinence actuelle de la question des femmes au Brésil, en tant que chercheuse mais aussi que femme qui croit au pouvoir du féminisme dans sa capacité à entrainer les gens dans le développement de leur propre pensée critique par rapport au pouvoir du patriarcat (qui nous propose des idées aliénantes), je me trouve souvent découragée par les contradictions qui apparaissent au fil des jours. Une production débridée d'illusions qui se légitiment peu à peu. Ces derniers jours (en juillet 2019), par exemple, un projet de loi a été approuvé par l'Assemblée législative de l'État de São Paulo au Brésil,39 qui encourage l'accouchement chirurgical sans indication médicale dans le réseau public. Cela signifie que les femmes enceintes de cet état auront le droit d'opter pour la césarienne dans le SUS à partir de la 39e semaine de gestation. La prochaine étape sera son approbation par l'instance gouvernementale de l'État de São Paulo. Cette loi, qui a été approuvée, viendrait donner un cadre légal à une pratique déjà existante comme déjà évoqué précédemment. J'ai parfois mentionné et discuté, tout au long de cette thèse, la fragilité de l'attention accordée aux groupes informatifs et éducatifs dans la préparation des femmes à l'accouchement. L'approbation de cette loi renforce les forces déjà actives dans le processus d'institutionnalisation des naissances par césarienne au Brésil, affaiblissant peut-être les luttes de résistance des mouvements sociaux, ainsi que les discussions au niveau mondial concernant l'urgence de changer la logique instituée. Ainsi, l'institutionnalisation juridique de la césarienne se poursuivrait pendant sa désinstitutionnalisation social et économique. Avec cette loi, la césarienne deviendrait un droit plutôt qu'une indication médicale appropriée à certaines situations pathologiques. Cela soutient les arguments que j'utilise dans la discussion sur les éléments intrinsèques en relation avec les naissances au Brésil.

L'Association d'obstétrique et de gynécologie de l'État de São Paulo (SOGESP) s'oppose à ce projet au motif de l'absence de preuves scientifiques et de la probable augmentation des taux de césariennes sans discrimination qui peuvent présenter des risques pour la mère et le bébé. D'autre part, le Conseil régional de médecine de l'État de São Paulo (CREMESP) défend le projet sous l'allégation de la garantie de l'autonomie des femmes dans le SUS (ils soutiennent que celle-ci est déjà garantie dans les services privés). Le groupe professionnel des médecins est donc divisé entre les médecins spécialistes de la SOGESP qui mettent en avant les risques pour les femmes et les bébés et les médecins qui pratiquent dans les hôpitaux publics et privés qui mettent en avant le droit des femmes. Ces derniers se placent ainsi de façon très discutable, qui peut être vue comme opportuniste, sous la bannière de l'autonomie des femmes. ...puis on a appelé la sage-femme et un médecin est arrivé. Elle a dit :"Toutes les filles (les sages-femmes) sont occupées en ce moment." Elle (le médecin) était de garde pour une césarienne, en fait, n'est-ce pas ? Puis elle m'a dit : "Mais, eh bien, je sais comment accoucher, n'est-ce pas ? Alors je vais commencer, je vais le faire..." Puis elle a commencé mon accouchement (MÈRE/FRA/03). Elle lui a demandé de prendre une position à laquelle elle n'était pas habituée... (PÈRE/FRA/02). Elle a demandé.... "As-tu une position que tu veux faire ?" Et puis j'ai dit que je voulais la mettre de côté. Puis elle a dit : "Sur le côté ? Ecoute, sur le côté, je ne sais pas, hein ? Je ne l'ai jamais fait de côté..." (MÈRE/FRA/03).

Le dernier discours renforce cette impression d'incohérence entre la réponse aux souhaits des femmes et les techniques professionnelles des différentes catégories. Le professionnel de la santé, qui n'effectue généralement pas d'accouchements vaginaux dans le contexte français, délimite/induit sa façon d'opérer au moment exact de l'accouchement, dans un acte déjà effrayant pour la femme en question (d'autant plus qu'ici c'est une Brésilienne qui va accoucher dans un pays différent du sien), finit par anéantir son autonomie, créant plus de tension tant chez la femme elle-même que chez son mari présent en ce moment.

Les pratiques professionnelles participent donc aux transformations institutionnelles liées aux politiques. Dans un contexte global, la NGP met progressivement en oeuvre une logique axée sur les résultats, qui envahit les domaines les plus divers : social, économique, éducatif, recherche, santé et autres.

La santé maternelle et infantile brésilienne a fait l'objet de critiques dans différentes perspectives de recherche, notamment en ce qui concerne les indicateurs quantitatifs. Cette situation résulte, dans un premier temps, des inégalités sociales et sexospécifiques remarquables au Brésil et de l'organisation du système de santé brésilien, qui se reflètent dans les performances des professionnels. Ces pratiques, à leur tour, ont été remises en question par des mouvements sociaux et des groupes de lutte contre la violence dans le domaine de la santé qui remettent également en question le processus de formation.

Il est possible de voir à partir de ce qui a été montré dans les trois axes que la complexité est présente dans tous les domaines de l'institution. L'institution n'est pas réduite à ses institués, pas plus que la santé maternelle et infantile. Elle est transformée par l'arrivée de nouvelles pratiques, de nouveaux dispositifs et, bien souvent, par le renouvellement des indicateurs organisationnels. Il y a une lutte pour maintenir l'institué de la naissance par césarienne (qui peut aller jusqu'à la promulgation de lois contraires à la santé publique) face à un instituant (qui s'appuie sur des mouvements sociaux comme sur des prises de conscience internes à l'institution de santé) qui renverse le processus d'institutionnalisation. Au début de cette recherche doctorale j'étudiais l'institutionnalisation de la naissance par césarienne alors dominante au Brésil, quelques années plus tard je réalise que c'est finalement la désinstitutionnalisation qui est au centre de mon travail pour ce qui est du Brésil. Dans ce processus permanent d'institutionnalisation/désinstitutionnalisation, certaines contradictions deviennent explicites, d'autres restent cachées.

Considérations finales

La naissance, considérée comme analyseur des institutions de santé maternelle et infantile et de l'éducation pour la santé, a mis en évidence de multiples tensions et contradictions. La société change constamment, ce qui influence et est influencé par divers facteurs. Ces changements donnent lieu à des exigences qui remettent parfois en question le fonctionnement ordinaire des systèmes concernés.

Les institutions évoquées ici, les forces qui agissent (en elles, sur elles et contre elles) et ce qui en résulte, montrent l'ampleur de la complexité qu'elles impliquent, ainsi que les formes que prennent les processus d'institutionnalisation et de désinstitutionnalisation (dans la désinstitutionalisation, quelque chose est institutionnalisé). Ainsi, l'institutionnalisation et la désinstitutionnalisation, dans leur caractère mutant, confirment que ce n'est pas la fin de l'institution, mais la marque d'une crise dans les institutions étudiées ici. Cette crise est dû au non-respect ou à la faiblesse de la promotion des soins aux femmes enceintes, à la fourniture d'une assistance qui ne respecte pas leurs spécificités, à la non transparence des informations transmises aux sujets concernés (ici les patientes).

Dans ce parcours je me suis appuyé sur les axes analytiques suivants :

-«Naissance par césarienne : un analyseur de la condition féminine face à la médicalisation»; -«Naissance par césarienne: un analyseur des pratiques et des discours professionnelles» et -«Naissance par césarienne: un analyseur de l'institutionnalisation de la naissance».

J'ai discuté la façon dont la césarienne est perçue par les femmes brésiliennes et françaises, ainsi que des éléments qui traversent ces perceptions et soutiennent la réflexion sur l'accouchement. La discussion sur la condition de la femme a permis de mieux comprendre ce processus, puisqu'elle concerne le contexte bien au-delà de l'accouchement lui-même, et nécessite la compréhension de la place des femmes dans la société en question. La culture apparaît comme un élément déterminant des pratiques destinées aux femmes. Cela dit, il est important de comprendre que ce ne sont pas les actions violentes ou non-violentes qui créent la culture, mais le contraire. Un travail éducatif est donc nécessaire afin de permettre à la société (et aux femmes elles-mêmes) de comprendre les contextes dans lesquels elles vivent à différents niveaux.

La prophétie initiale de l'institutionnalisation de la césarienne était marquée par la promesse d'une plus grande sécurité déposée dans les mains des professionnels, ceci avec la promesse d'un accouchement sans douleur et d'un vagin intact. On sait que ces attentes ont échoué, même si cela ne garantit pas l'extinction des interventions exagérées lors de l'accouchement. Il s'agit d'un processus institutionnel (et non rationnel) dans lequel la question centrale est le maintien du pouvoir médical.

Le Brésil et la France, dans leurs spécificités, font apparaître des processus avec des marques de progrès et de reculs par rapport aux actions sanitaires mises en oeuvre, aux processus qui organisent les pratiques professionnelles et, en même temps, à leur maîtrise. En outre, en ce qui concerne le respect des droits des femmes. Je propose de nouvelles études qui interrogeraient le fait que l'accouchement par césarienne est souvent associé à des questions individuelles. J'insiste sur l'ampleur de la discussion, qui devrait se poursuivre dans des domaines beaucoup plus vastes (et qui n'ont pas été abordés ici dans cette étude), comme ceux qui concernent les femmes noires, les pauvres, les personnes qui vivent dans des "vides assistenciels", celles qui vivent dans le système carcéral, les femmes enceintes avec fécondation in vitro, les femmes homosexuelles et autres.

Compte tenu de ce qui précède, il est urgent de s'efforcer de comprendre la santé comme production de la vie dans sa diversité et les pratiques professionnelles comme le moteur de cette production. Cette conception pourrait conduire à la transformation des pratiques.

Análise das minhas implicações na trajetória do doutorado e da pesquisa

A análise das implicações não se constitui um exercício fácil. No contexto da abordagem teórico-metodológica que tem sentido para mim, ultrapassa a avaliação do bom uso das ferramentas técnicas. Na verdade, exige a construção de dispositivos coletivos nos quais a reflexividade possa se exercer [START_REF] Monceau | Le changement objet et effet de la socio-clinique institutionnelle. Le cas d'une recherche-intervention dans le domaine de la parentalité[END_REF]. Essa reflexividade vai provocar, constantemente, minhas próprias estratégias e escolhas na trajetória sem desconsiderar os diversos aspectos que me constituem como indivíduo no mundo.

Dito isso, reconheço que ao descrever, refletir e descobrir minha trajetória, eu esbarro em dimensões psicoafetivas (relações humanas e suas produções de subjetividades), históricoexistencial (ligadas à vida, à história e a minha própria existência) e estrutural-funcional (relação do trabalho social e a raiz socioeconômica), as quais são relacionadas entre si (LOURAU, 2004). O referencial teórico metodológico da sócio-clínica institucional, desdobramento da AI, me ensina cotidianamente diferentes maneiras de olhar, enxergar e refletir sobre as relações e sobre as vivências. Aprendi que estamos cotidianamente implicados, de alguma forma (afetivamente, ideologicamente ou profissionalmente), em tudo que fazemos, mesmo que não tenhamos consciência disso (LOURAU, 2004;[START_REF] Lourau | A análise Institucional[END_REF][START_REF] Lourau | Análise Institucional e Práticas de Pesquisa[END_REF]BARBIER, 1985;[START_REF] Monceau | A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde[END_REF] Na condição de filha mais nova de pais nascidos na zona rural (mãe branca, pai índio) do interior baiano e que migram para "cidade", ainda crianças, para acessar escola e bases para uma vida que costumam apelidar de estruturada; na condição de filha de um casal que se divorcia ainda na minha infância e que minha mãe, como a maioria das brasileiras, assume a maior responsabilidade na nossa criação e educação e enfrenta jornadas triplas ou quádruplas de trabalho; na condição de ser filha da geração de jovens nascidos de partos cesarianos; na condição de uma criança que ainda cedo é obrigada a entender o contexto social da mulher no nordeste brasileiro frente às vivências da minha mãe; na condição de mulher lésbica que vivenciou (e vivencia) duras e desafiadoras etapas de aceitação desde a adolescência; na condição de mulher que não tem a maternidade como projeto de vida e é atravessada pelas demandas sociais e culturais em relação à temática, compreendo que é uma interessante análise dessas dimensões e a minha relação com o objeto de pesquisa. Nesse processo analítico, gostaria de evidenciar que não somente a minha trajetória, como também as injunções sociais acerca da maternidade, tão capazes de nos preencher ou nos maltratar, são marcadas por um romantismo nas relações familiares e servem também para garantir a função do casamento e da maternidade (TIBURI, 2019).

O
Diante do exposto, posso afirmar que minhas implicações partem de todas as vivências enquanto mulher, nordestina, trabalhadora da saúde (enfermeira da Estratégia Saúde da Família), gestor (referência do núcleo de educação permanente), nas práticas da graduação como docente e como usuária do SUS. O elenco de contextos consubstanciais para meu interesse em desenvolver a presente pesquisa.

PARTE I -CONTEXTUALIZAÇÃO E APROXIMAÇÃO DAS QUESTÕES SOCIAIS EM TORNO DO NASCIMENTO

O quadro me fez pensar em duas coisas: num primeiro momento, o escândalo provocado pela nudez da obra na representação da origem do mundo a partir do corpo de uma mulher (restrito à genitália, ventre e seios), ou seja, gravidez, parto e aleitamento. Num segundo momento pensei sobre a grande questão por trás do quadro: a identidade da mulher, que foi revelada somente 150 anos após, em 2018, o que provoca a reflexão em relação a elementos sobre as questões sociais da mulher na sociedade.

INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

A apropriação da vida do homem pelo saber médico ocorre, desde o século XVIII, com o nascimento da medicina moderna e da higiene. Esse momento fez com que: "(...) os profissionais de saúde e educadores, sobretudo, se tornassem especialistas a quem todos deveriam recorrer em busca de soluções para seus males domésticos" (GAUDENZI e geral, pelo acompanhamento em todo processo gravídico-puerperal são as sage-femmes 47 .

47 Significa "aquele quem tem o conhecimento da experiência da mulher". Uma profissão medical especializada em saúde da mulher em todo ciclo da sua vida. A profissão é exercida em grande parte por mulheres. O

Nesse país, os fatores que determinam a prática da cesariana, primeiramente, são as características do bebê (prematuridade, macrosomia, por exemplo) e das mães (idade da mãe, número de bebês em gestações múltiplas influenciadas pelas técnicas de procriação medicalmente assistida e massa corporal da mãe). Geralmente a participação dos médicos obstetras no processo gravídico puerperal se dá nas gestações de risco que podem prever uma cesariana, situações de complicação no trabalho de parto (cesarianas de urgência) ou, mais raramente, mas em ascensão, quando há demanda das mulheres [START_REF] Heimann | La césarienne sur demande maternelle : quelle est la raie demande de la mère?[END_REF]CÉSARINE, 2018). Nos dois países, em suas especificidades, discute-se a força com que a biomedicalização atua junto aos partos, bem como as causas e consequências disso.

No Brasil, entre 1990 Existe também àquelas focadas na educação terapêutica que buscam a sensibilização dos profissionais e poder público sobre a importância, seja na percepção de estratégias de aproximação, os métodos possíveis, as ferramentas inovadoras bem como a reflexão sobre suas próprias práticas. Reconhecem que as estratégias de educação para a saúde não devem estar restritas à perspectiva terapêutica (SANTANA, FORTUNA e MONCEAU, 2017). Nesse caminho, a saúde pública francesa, no que envolve o investimento nas ações de educação para a saúde, enfrenta uma fragilização econômica e isso reflete diretamente numa precarização das ofertas das associações parceiras (POMMIER e FERRON, 2013).

Um aspecto relevante a se atentar é a influência biomédica e as intervenções tecnicistas, bem como seu caráter marcante no âmbito da saúde, inclusive no evento da gravidez e parto. A realidade de cada local é também influenciada, como já referido, por vários aspectos atravessados entre si, inclusive pela ação dos profissionais envolvidos e suas concepções. Outro elemento que cruza essa questão coloca-se pelas relações de poder impregnadas nas ações de "cuidado". Existem mecanismos na vida (biológica e seus processos) que impactam diretamente. Assim, as estruturas de biopoder, implicam nos modos de agenciamento e, algumas vezes, na singularização de um corpo específico que ganhará forma de objeto e sujeito das estratégias de poder [START_REF] Foucault | Petrópolis: Vozes[END_REF]. Tais mecanismos ganham ainda mais força com a utilização de estratégias de coerção como leis, regulamentos, dispositivos materiais e até fenômenos de autoridade. O binômio saber-poder estrutura-se, portanto, com a intenção de explicitar como um elemento de conhecimento pode assumir efeitos de poder e, do mesmo modo, como o mecanismo de coerção pode ser delineado [START_REF] Fonseca | Entre a vida governada e o governo de si[END_REF].

Segundo Lourau (2000), as instituições frequentemente nascem dos movimentos sociais, por isso uma temática relevante a se considerar no cerne da discussão é a influência das lutas feministas no aprofundamento crítico-reflexivo em torno da maternidade (e todas as questões associadas a ela). Isso se dá, por um lado, pelo entendimento da primeira onda feminista de que a maternidade seria um trunfo para a penetração na esfera pública dado que havia uma reivindicação dos direitos para as mães e para as mulheres. Análise Institucional e se destaca pelo caráter operatório e, sobretudo, político de uma maneira que permite a leitura dialética da instituição de modo a considerar a transformação das forças sociais em formas sociais (LOURAU, 1970;[START_REF] Moura | A psicoterapia institucional e o clube dos saberes[END_REF][START_REF] Lourau | A análise Institucional[END_REF]. A implicação é o conjunto de relações que os sujeitos tecem com as instituições. Dito isso, ressalta-se a necessidade de atenção ao fato de que nos instituímos pelos nossos atos, estes, por sua vez, nos colocam no centro do conceito (e da lógica) de implicação, o que definirá, portanto, a compreensão do processo de institucionalização. A institucionalização ultrapassa, então, a velha questão indivíduo/sociedade e a relação entre o social e o Estado por ser uma instância instável, de lutas intermináveis (SADA, 2001;LOURAU, 2001;MONCEAU;2003).

Salienta-se, por fim, que o presente estudo é um recorte de uma proposta de investigação maior, uma pesquisa de abordagem colaborativa, interdisciplinar e transnacional que será realizada no Canadá, Brasil e França, de título: "O nascimento como processo biopsicossocial: um estudo colaborativo, interdisciplinar dos efeitos das práticas e discursos sobre a perinatalidade no tornar-se pais no Canadá, na França e no Brasil".

Problemática e estado da arte

Embora seja constatado em pesquisas (LINO e DINIZ, 2015; VELHO, SANTOS e COLLAÇO, 2014) que num processo de acompanhamento ao parto a preferencia das mulheres, no geral, é pelo parto vaginal, por um longo período, no Brasil, houve um aumento significativo das cesáreas. Isso reflete a hegemonia adquirida pela medicina em relação ao parto e sua inserção no contexto hospitalar e a força com que tais elementos influenciaram (e influenciam) na cultura dos partos.

Na França, por sua vez, as questões relacionadas ao parto cesariano, bem como a quantidade realizada, não assumem o mesmo caráter da realidade brasileira. Há uma consistente discussão em torno da parentalidade, das questões feministas associadas à maternidade e educação sexual nas escolas, sobretudo após as duas grandes guerras mundiais, assim como também em relação à bio-medicalização. Não obstante, as discussões nos dois países se aproximam no que envolve a crítica em relação ao monopólio do discurso sobre os corpos e a saúde das mulheres [START_REF] Cahen | Le gouvernement des grossesses en France (1920-1970[END_REF]DUBESSET, THÉBAUD, 2005;[START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF]HEIMANN, 2009;[START_REF] Cova | Où en est l'histoire de la maternité ? Clio. Histoire' femmes et sociétés[END_REF][START_REF] Sandall | Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children[END_REF][START_REF] Boerma | Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections[END_REF][START_REF] Bétran | Interventions to reduce unnecessary caesarean sections in healthy women and babies[END_REF][START_REF] Gomes | Renascimento do parto: reflexões sobre a medicalização da atenção obstétrica no Brasil[END_REF]DENEUX-THARAUX et al., 2006;[START_REF] Löwy | The birthing house as a place for birth: contextualizing the Rio de Janeiro birthing house[END_REF]. Minha aposta é que as peculiaridades de cada país permite enriquecer o debate sobre a temática institucionalização dos "partos cesarianos" na perspectiva de cada contexto interrogar-se mutuamente a partir dessas especificidades. Dito isso, proponho uma reflexão sobre o trabalho de normalização da atividade reprodutiva e governo dos costumes num contexto do Estado Social em construção e da medicalização da sociedade.

Em ambos os países, há uma ambivalência de um dispositivo sanitário que demonstra a intenção de, por um lado, proteger a mãe e a criança (ou futura criança) e, por outro lado, regular seus comportamentos a partir do estabelecimento de uma vigilância administrativa sobre as categorias particulares. A superação de visões caricaturais é essencial e será meu exercício a todo o momento.

Com a intencionalidade de encontrar as temáticas mais abordadas em relação ao nascimento, medicalização do parto, nascimento por cesariana e ações educativas, bem como as principais contribuições, realizei uma busca na literatura. A partir desses materiais foi possível identificar as lacunas do conhecimento que fortaleceram as potencialidades da presente produção. Em relação ao décimo quarto artigo é um estudo quantitativo, descritivo e transversal que identifica a expectativa de gestantes e médicos obstetras quanto a via de parto. A maioria das gestantes do estudo revelou preferência pelo parto vaginal. Afirma a possibilidade de variação desta preferencia ao longo do processo. Embora as participantes do estudo não tenham a percepção de terem sido influenciadas pelo profissional que as acompanhou, o próprio estudo revela a existência dessa influência frente ao processo de vulnerabilidade que podem estabelecer uma relação assimétrica entre eles. 

OBJETIVOS Objetivo Geral

Analisar o processo de institucionalização dos nascimentos por cesarianas no Brasil e na França.

Objetivos específicos

Compreender quais são os elementos sociais, históricos, econômicos e profissionais que influenciam o processo de institucionalização do parto cesáreo no Brasil e na França;

Esclarecer pontos de diálogo, convergência, divergências entre as realidades que possibilitam o processo de institucionalização do parto cesáreo;

Descrever, a partir dos analisadores, a influência dos profissionais, os elementos que contribuem no processo de (des) institucionalização da cesariana;

Compreender os modos de atuação dos profissionais (preparação para o parto, amamentação, intervenção precoce, entre outros) no processo de nascimento em ambos os países.

ANÁLISE INSTITUCIONAL: de quais instituições falamos?

A Análise Institucional é uma abordagem teórica que visa atualizar as relações de poder camufladas sob a falsa banalidade da evidência. É orientada por uma aproximação sociológica em consonância com a psicologia de grupos e com uma análise macrossociológica da sociedade. A noção de instituição que tomo como base, a partir do referencial, é muito mais que um estabelecimento ou uma organização [START_REF] Moura | A psicoterapia institucional e o clube dos saberes[END_REF] Frente ao exposto, considero aqui o nascimento como um analisador da: instituição "saúde materno-infantil" e da instituição "educação em saúde", além disso, é também das relações entre profissionais de saúde e as famílias e ainda das desigualdades sociais.

A mulher, o parto e a maternidade

Antes de adentrar a temática aqui proposta, gostaria de situar o leitor para estratégia que utilizo na escrita. Na AI há o interesse pela utilização do diário de pesquisa, no qual registra-se as impressões, sentimentos. Seu uso se justifica, pois se constitui como a pesquisa em si (LOURAU, 1988) (adiante haverá uma explicação mais aprofundada sobre o uso deste instrumento). Diante desse convite ao exercício da escrita proposto pelo referencial, em alguns momentos, faço uso de trechos das minhas apreensões.

As questões relacionadas aos comportamentos em sociedade e relações de parentesco são frequentemente aprofundadas por antropólogos que se esforçam em entender, entre outras coisas, as diferenças entre o feminino e o masculino. Existem hipóteses relacionadas às representações relativas à procriação, a formulação do embrião e as contribuições do pai e da mãe na construção social da pessoa [START_REF] Héritier | La pensée de la différence[END_REF][START_REF] Vidal | Féminin/Masculin: mythes et idéologies[END_REF].

Estatuetas Intervenções educacionais para mulheres e famílias, com o objetivo de apoiar um diálogo significativo com provedores e tomada de decisão consciente sobre o tipo de parto (como oficinas de treinamento para mães e casais, programas de treinamento de relaxamento conduzidos por enfermeiros, programas psicossociais de prevenção para casais e/ou psicoeducação para mulheres com medo de dor ou ansiedade). Uso de diretrizes clínicas, auditorias de cesarianas e feedback oportuno aos profissionais de saúde sobre práticas de cesariana; requisito para segunda opinião para indicação de cesariana no ponto de atendimento em ambientes com recursos adequados; algumas intervenções destinadas a organizações de saúde são recomendadas apenas sob rigorosa pesquisa, como modelo colaborativo de parteiraobstétrica (ou seja, um modelo de pessoal baseado em atendimento fornecido principalmente por parteiras, com 24 horas de apoio de um obstetra, que fornece internamente cobertura de trabalho e parto sem outras tarefas clínicas concorrentes) ou estratégias financeiras (ou seja, reformas de seguro que igualem as taxas médicas para partos naturais e cesarianas) (OPAS, 2018, p. 1).

Chamo atenção para o fato de que mesmo que as taxas sejam igualadas, o tempo dedicado em cada desfecho do parto não se iguala e isso influenciou (e influencia) no seu processo de institucionalização. A lógica do tempo reforça, portanto, o quanto será mais vantajoso para o serviço e para os profissionais, realizar as cesáreas. Partindo desse reciocício uma estratégia é o pagamento de salarios mais baixos (o que é o caso) para enfermeiras obstetrizes que farão isso. Dessa maneira se constitui a exploração do trabalho e a sua "divisão técnica e social" 69 naturalizada.

O gráfico 1 e a tabela 1, a seguir, apresentam o contexto dos nascimentos por cesariana no Brasil. Nesse país, a taxa dos referidos nascimentos sofreram, ao longo dos anos, um significativo aumentoEntre os anos de 2014 e 2016, a taxa apresenta uma queda, e após este último ano, retoma a curva de crescimento.

Gráfico 1: Número de cesarianas realizadas no Brasil, no período de 1994 a 2017.

69 O uso do termo está baseado no sentido apresentado por Karl Marx (1818-1883) para designar a especialização de ações desenvolvidas nas sociedades. As atividades produtivas são divididas pelo exercício do trabalho social. Em relação à divisão técnica, pode-se dizer que se caracteriza pelo desdobramento da influência do capitalismo na vida que promove uma fragmentação de uma especialidade produtiva em várias operações limitadas (PIRES, 2019). Fonte: Observatoire regional de santé Île-de-France, Périnat-ARS Île-de-France, 2016. Nesse processo existe ainda a educação na saúde caracterizada pela educação continuada e educação permanente, as quais estão voltadas aos trabalhadores. A primeira caracterizada por uma aquisição acumulativa de informações pelo trabalhador por meio de uma escolarização formal. Em geral são realizadas de modo pontual e esporádico. A educação permanente, por sua vez, valoriza o processo crítico do cotidiano do trabalho na perspectiva de transformações das práticas e da organização sem desconsiderar as demandas implícitas sejam elas de âmbito cultural, social, econômico, organizativo ou político [START_REF] Falkenberg | Educação em saúde e educação na saúde: conceitos e implicações para a saúde coletiva[END_REF][START_REF] Melo | Análise de implicação profissional: um dispositivo disparador de processos de educação permanente em saúde[END_REF][START_REF] Fortuna | Movimentos da educação permanente em saúde, desencadeados a partir da formação de facilitadores[END_REF]CECCIM, 2005).

No contexto da saúde brasileira, embora apresente avanços em relação ao movimento da educação popular em saúde, ainda é muito marcado pela lógica da educação bancária altamente verticalizada. Essa realidade é fortalecida pela fragilidade na compreensão do caráter revolucionário da educação pelos componentes desse processo: gestores, profissionais e trabalhadores e sociedade. Isso repercute nas práticas educativas desenvolvidas junto à comunidade em que as estratégias estão restritas às demandas induzidas pelas instâncias governamentais.

Em relação aos processos educativos relacionados à atenção à mulher e maternoinfantil tais aspectos são confirmados pelas publicações de kits com informações de o que deve ser feito e uma proposta de padronização de ações. Desse modo, estão previstas nas ações de atenção à saúde no pré-natal e puerpério: "implementação de estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e à saúde reprodutiva" (BRASIL, 2011, p. 2). 

Os Comitês de

A saúde materno infantil na França

A história da proteção da saúde materno infantil na França, assim como no Brasil, está amparada, por um lado, num esforço coletivo que permitiram uma importante redução da mortalidade materno-infantil nos últimos anos e, de outro, o progressivo crescimento da potência do Estado biopolítico e de suas normas.

A política de saúde na Europa é, no século XVIII, marcada pelo delineamento de um mercado médico e pela emergência de uma medicina clínica influenciada pelas leis de mercado. Seria precipitado centralizar as ações aos aparelhos de Estado, pois diferentes políticas de saúde e meios de conduzir as questões médicas eram fortemente atuantes. Entre elas podem-se citar os grupos religiosos, associações de socorro e beneficência, sociedades científicas. É nesse cenário que se realiza uma nosopolítica 77 em que os diversos aparelhos de poder deveriam se encarregar dos corpos. A partir da estruturação dessa lógica, há o privilégio da infância e a medicalização da família e, assim, a gestão dessas vidas com a codificação de regras das relações, de obrigações (amamentação, higiene, aproximação, entre outros). Isso é exatamente a medicalização da família (FOUCAULT, 2018). 77 Foucault afirma que a nosopolítica é "mais que o resultado de uma iniciativa vertical [...] como um problema de origens e direções múltiplas: a saúde de todos como urgência para todos; o estado de saúde de uma população como objetivo geral" (FOUCAULT, 2018, p. 298).

[...] E constitui-se, igualmente, uma ascendência político-médica sobre uma população que se enquadra com uma série de prescrições que dizem respeito não só à doença, mas às formas gerais da existência e do comportamento (a alimentação e a bebida, a sexualidade e a fecundidade, a maneira de se vestir, a disposição ideal do habitat) (FOUCAULT, 2018, p. 310).

Na França, o aumento dessa supervisão dos corpos femininos na fase gravídica puerperal se deu, sobretudo, no período entre as duas grandes guerras mundiais [START_REF] Cahen | Le gouvernement des grossesses en France (1920-1970[END_REF][START_REF] Knibiehler | Histoire des méres et de la maternité en accident[END_REF][START_REF] Badinter | Um amor conquistado: o mito do amor materno[END_REF]. Até a metade do século XVIII a criança e a mulher não eram objetos de interesse da medicina. O parto, as questões de saúde das parturientes, as doenças infantis eram manejados por um saber tradicional e não valorizado [START_REF] Donzelot | A Polícia das famílias[END_REF]. A lei Théophile Roussel de 23 de dezembro de 1874 é um marco na proteção das crianças quando a vigilância das nutrizes passa a ser responsabilidade do Estado.

A lei introduz métodos modernos de criação e educação das crianças. [START_REF] Bertillon | Du degré d'efficacité de la loi du 23 décembre 1874 (loi Théophile Roussel)[END_REF].

No 

A inserção da educação em saúde da França

A saúde pública francesa vivenciou mudanças legislativas, organizacionais e estruturais nos últimos dez anos. Estudos se comprometem a refletir criticamente sobre a influência de tais mudanças nos programas e nas ferramentas de educação no contexto da saúde [START_REF] Pommier | La promotion de la santé, enfin ? L'évolution du champ de l'éducation pour la santé au cours des dix dernières années[END_REF].

O termo "éducation pour la santé" (educação para saúde) é largamente utilizado nas ações de saúde e se baseia no conceito definido pela OMS em 1983 como todo conjunto de atividades de informação e educação que incitam as pessoas a querer possuir boa saúde, a saber como e alcançar, a fazer o que podem individualmente e coletivamente para conservar a saúde e recorrer a ajuda em caso de necessidade (WHO, 1990). Insere-se na noção de promoção da saúde a qual se propõe a questionar as iniciativas públicas inclusive dos setores como moradia, educação, agricultura e outros, bem como se propõe a estimular a participação social nas ações da saúde pública. É uma questão de saúde pública e compreendida como indispensável para que os cidadãos possam adquirir sensibilidade para as medidas legais de prevenção (RÉPUBLIQUE FRANÇAISE, 2001).

O programa de "éducation pour la santé" está estruturado em ações que podem ser de naturezas articuladas entre si: campanhas de comunicação, disponibilização de informações científicas válidas e ações educativas de aproximação. Para isso, dispõem de diferentes entradas: trabalho de temas particulares (nutrição, contracepção, vacinação e outros), categorias específicas da população (jovens, mulheres grávidas, idosos e outros) e os lugares de vida (família, escola, bairro, etc.) (RÉPUBLIQUE FRANÇAISE, 2001a).

Em relação às evoluções relacionadas à educação para saúde na França tem-se: 1) os avanços nas pesquisas no domínio da saúde o que permite melhor apreensão dos aportes da educação para área, 2) educação para saúde como estratégia de redução das desigualdades sociais e de saúde; 3) a temática como campo de intervenção especializado; 4) na emergência terapêutica do paciente; 5) fragilização econômica sem precedente das associações de educação para saúde e 6) premissas de uma mudança no olhar dos poderes públicos sobre a temática (POMMIER e FERRON, 2013). É conveniente pensar que para além dos elementos pontuados como evoluções é fundamental considerar as relações estabelecidas entre os profissionais e usuários dos serviços podem ser potentes no território de significações de cada envolvido. Os elementos tidos como evoluções, caso desvencilhados das questões relacionais, pode ser desastroso. Isto se dá, pois o saber também se constitui uma poderosa ferramenta de poder, como aponta [START_REF] Foucault | Microfísica do poder. Rio de Janeiro[END_REF], o qual tem potência para se consolidar como forma de "controle-repressão" e/ou "controle-estimulação" concretizando assim a lógica dos famigerados "regimes disciplinares" 80 . [START_REF] Heyer | Fermeture des maternités: la restructuration de l'offre dans ce domaine est une nécessité pour préserver la qualité et la securité des soins[END_REF]. Isso, sem dúvidas, é um analisador que pode dar visibilidade a diversas questões associadas ao cuidado ofertado às mulheres, afinal tal redução é traduzida, num primeiro momento, em uma restrição das opções de escolha para as mulheres, numa questão de acesso geográfico aos serviços e até no próprio acompanhamento da gestação. Além disso, repercute numa restrição do número de leitos, o que provoca consequências no modo de ofertar assistência frente à demanda da sociedade. Por outro lado, obviamente reconheço que a discussão que permeia o cuidado em si ultrapassa muito a existência de uma ampla oferta de serviços.

82 Versão original: « Les femmes qui en revanche bénéficient de séances de préparation à la naissance et à la parentalité en vue d'un accouchement à domicile, bénéficient le plus souvent de séances individuelles et abordent plus en profondeur avec leur sage-femme la gestion du travail de l'accouchement, et sont ainsi plus proches des cours de psychoprophylaxie obstétricale tels qu'ils étaient proposés auparavant ». 

GRÁFICOS, QUADROS E FIGURAS RECAPITULATIVOS EM RELAÇÃO ÀS TAXAS DE MORTALIDADE INFANTIL (MENORES

Departamento e

Região

Mortalidade infantil

Val-d'Oise

4,59

Hauts-de-Seine

3,12

Île-de-France

3,78

Fonte: Elaborado pela própria autora com dados do INSEE (2019). 

Departamento e Região Taxa

Val-d'Oise 10,5

Hauts-de-Seine 12,3 

Sócio-clínica institucional no Brasil e na França

A sócio-clínica institucional se configura como a elaboração da socioanálise, ou seja, "AI em situação de intervenção" a partir das experimentações de intervenção de René Lourau.

Num primeiro momento, as práticas de intervenção socioanalítica, definidas por George As encomendas e demandas se constituem como uma condição para o trabalho sócioclínico (novas encomendas podem surgir ao longo do trabalho e elas são, sem dúvidas, forças instituíntes). Nesse caso, o socioanalista se apoia sobre as demandas heterogêneas e contraditórias dos membros para conduzir a análise de encomendas iniciais. As demandas podem ser individuais ou coletivas expressas por desejos, necessidade de amadurecer seu contexto de inserção enquanto componente da instituição, por exemplo. Ressalta-se que na análise das práticas profissionais, a existência da demanda é indispensável para realização das tarefas analíticas. Um ponto de tensão existente nesse processo é que quem encomenda pode esperar mudanças nas práticas profissionais ou de reorganização (MONCEAU, 1997). Outro ponto de tensão é que as resistências (por parte de todos envolvidos na pesquisa) aparecem durante o processo, lidar com elas não é fácil, mas é preciso reconhecer sua potência no desenvolvimento do trabalho.

Em algumas situações de intervenção ocorre a criação de dispositivos artificiais que não existiam até a chegada dos pesquisadores. A dinâmica interna desses dispositivos é que vai constituir o principal objeto de análise e aceitar contribuir com eles é tomar risco de se revelar, de não ser compreendido e de ser interrogado. Outra ocorrência marcante são as transformações existentes no decorrer da intervenção e no modo em que o trabalho sócioclínico as acompanha dentro de suas dinâmicas próprias. Nesse momento, as restituições funcionam como combustíveis para a continuidade do processo, pois se constitui como um retorno ao grupo de tudo que vem acontecendo no processo da intervenção. É uma oportunidade para questionar e aprofundar as análises, funciona também na (re)consideração sobre o modo de orientar o dispositivo de trabalho.

No que envolve o trabalho das implicações, pode-se esclarecer que, todos que participam da pesquisa estão, de alguma maneira, implicados seja afetivamente, organizacionalmente e/ou ideologicamente. Além disso, sua existência está diretamente associada à percepção das transformações das instituições e se constitui como uma ferramenta para a análise das práticas. As implicações primárias se referem à base material da instituição, os coletivos de trabalho e organização local. As secundárias, por sua vez, estão relacionadas aos referenciais teóricos, ideológicos, ou mais largamente às instituições envolvidas. Nesse processo, não se pode negar, uma interferência se produz entre as instituições que os envolvidos portam e vão, portanto, produzir efeitos de transformação e efeitos de conhecimento. Nesse caso, a análise das implicações não deve estar restrita a avaliação do bom uso das ferramentas técnicas de pesquisa (MONCEAU, 2018). Cabe aqui então explicitar a potência que o uso do diário de pesquisa pode ofertar no processo de análise das implicações. Para Lourau (1988) o diário já é a pesquisa afinal são registradas as hipóteses e achados durante o seu processo. Trata-se exatamente do compartilhamento de como a prática da pesquisa foi desenvolvida. Nesse sentido, Lourau, com a intenção de explorar como a instituição trabalha a escrita, estrutura um conceito: o efeito Goody. O referido efeito "põe em cena um trabalho de institucionalização da escrita e um trabalho de institucionalização pela escrita" (SAMSON, 2013p. 137). Assim, questões relevantes na exploração desse efeito estão relacionadas: ao texto institucional da pesquisa; a relação da escrita com as encomendas e demandas da pesquisa; modos de estabelecimento dessa escrita; contradispositivos textuais possíveis para utilização frente ao texto institucional. Para isso, tal efeito busca dar visibilidade aos conceitos de implicação e sobreimplicação. A implicação se constitui pelos (e nos) vínculos e relações mantidas com a instituição A sobreimplicação, por sua vez, é marcada pelas cegueiras diante do espaço de análise o que fragiliza o processo de análise das implicações.

No exercício da autoanálise, a escrita ganha força e é um caminho que dá força à implicação. Isso, pois, em geral, o registro, por si só, capta o implícito nas relações, afinal, ao escrevermos, inscrevemos nossa subjetividade. Importante atentar que o uso (ou não) da noção de reflexividade 89 sobre as dimensões técnicas influencia na produção de um obstáculo (ou não) na análise de implicação das práticas, afinal a nossa maneira de pensar está diretamente associada às nossas implicações. Por isso, a construção de dispositivos coletivos que permitam o exercício da reflexividade é de extrema importância (ultrapassa o bom uso das ferramentas técnicas) (MONCEAU, 2013).

Os analisadores, nesse contexto, são os elementos que cristalizam as contradições de uma instituição. Pode ser um objeto, um evento, um indivíduo, uma informação, entre outros.

Ele encontra uma maneira de dar visibilidade aos aspectos camuflados da vida social e que geralmente são mais complexos e menos explícitos. Dito isso é salutar evidenciar que as instituições não se limitam aos aspetos organizacionais, mais que isso, integram as dimensões ideológicas.

A auto-gestão, ou seja, negociações entre o grupo e o socioanalista, a regra de tudo dizer, que se constitui como a livre expressão para restituição dos não ditos, e a transversalidade, marcada pela análise dos vários tipos de vínculos institucionais dos participantes, também são características valorizadas na sócio-clínica (MONCEAU, 2018).

A sócio-clínica institucional possui uma especificidade no que envolve a atenção às dinâmicas institucionais (que hipotetizam, constituem como essenciais, resistem, adaptam-se) e busca compreender a lógica das práticas profissionais. É uma maneira de se aproximar das questões sociais. Se faz importante evidenciar isso, para esclarecer como as pesquisas acompanham, provocam, sustentam as mudanças institucionais e, inclusive, seus próprios percursos são afetados nesse processo. Outro aspecto importante de ser evidenciado é que as pesquisas também sofrem reflexos da NGP que refletem em aceleração das transformações sociais e incitam cada vez mais a participação do usuário e profissionais no funcionamento dos serviços públicos [START_REF] Monceau | Le changement objet et effet de la socio-clinique institutionnelle. Le cas d'une recherche-intervention dans le domaine de la parentalité[END_REF].

No processo do tipo de pesquisa aqui evidenciada é importante considerar as ressonâncias, ou seja, a escuta do que é dito, a apreensão do que é importante para quem ouve 89 Para a presente tese me apoiarei no conceito de reflexividade trabalhada por [START_REF] Monceau | A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde[END_REF]. Na prática da pesquisa, o exercício da reflexividade consiste em aplicar à sua disciplina e práticas suas próprias ferramentas de pesquisa.

e o que é importante para quem fala. Tal fato se dá, pois vai colaborar no processo da pesquisa e no desenvolvimento das estratégias socioanalíticas. No caso da presente pesquisa, não se pode negar, há uma pluralidade de níveis e modalidades de implicação. As adesões e resistências existentes falam dos interesses existentes no processo, por isso não se pode desvalorizar o conhecimento da encomenda e demanda.

Sendo assim, o desdobramento dessa concepção de pesquisa no contexto brasileiro e francês no processo de (des)institucionalização dos nascimentos por cesariana, a partir dos componentes sanitários e de educação, se constitui/constituiu como desafio que percorreu caminhos estrangeiros, explorou estratégias propostas pelo referencial (ora com firmeza, ora com fragilidade), se modificou ao longo do caminho. Inicialmente, enquanto ainda não conhecia os elementos desterritorializantes do referencial teórico, eu tinha a concepção de que a realidade brasileira norteava toda a intenção de pesquisa. A realidade francesa, por sua vez, me provoca(va) a repensar minhas concepções sobre o contexto brasileiro. As práticas profissionais existentes, em qualquer um dos países, revelavam aproximações gritantes, ainda que possuidores de desfechos de parto opostos. Minha compreensão sobre a experiência da mulher nesse processo manteve-se firme na maior parte do processo de pesquisa (seria sobreimplicação?). Apresentarei, a seguir, um panorama geral sobre os territórios geográficos do desenvolvimento da pesquisa, mas em um dado momento atingirei o território subjetivo a partir dos encontros com os grupos, das entrevistas individuais e das minhas próprias observações.

Territórios de desenvolvimento da pesquisa

Como 

A construção do dispositivo sócio-clínico institucional da pesquisa

Os dispositivos necessitam ter a capacidade de instigar a fala das instituições. Pode ser um evento ou uma técnica como: o acompanhamento das práticas profissionais, a análise das implicações dos envolvidos, inclusive do próprio pesquisador, o trabalho pessoal de escrita, entre outros. São, portanto, "montagens provisórias que permitem a desestabilização dos modos instituídos de funcionamento, favorecendo assim a análise coletiva das forças instituíntes e em processo de institucionalização" (FORTUNA et al., 2014, p. 260). O dispositivo de intervenção socioanalítica, quando posto em prática, vai interferir no funcionamento habitual das relações já existentes e dos processos organizativos, o que consequentemente provocará a ocorrência da análise. Isso provocará a revelação da especificidade da instituição (ou instituições) em que os membros fazem parte. Por isso é considerado uma analisador construído (MONCEAU, 1996, SPAGNOL, 2013). Assim, as falas dessas instituições vão, de alguma forma, expor algo: o conteúdo latente e/ou o conteúdo manifesto (mesmo que não ditos) e serão lidos, escutados e compreendidos a partir das implicações dos envolvidos no processo analítico.

Segundo Monceau (2003), a Análise Institucional, e seu processo de institucionalização fundadora, marca sua consolidação no campo da pesquisa, afinal se institucionaliza e seus pesquisadores tornam-se, em parte, profissionalizados. Concretamente isto se dá, pois ocorre o desenvolvimento de uma obediência às regras normatizadoras de suas práticas. De acordo com o mesmo autor, a sócio-clínica institucional avança um pouco mais nesse processo e considera a dinâmica institucional em análises localizadas, as quais, nem sempre todas as suas etapas poderão ser desenvolvidas integralmente. Desse modo, os processos analíticos devem ser construídos através dos dispositivos que constituirão as estratégias.

Nesse contexto, o analista institucional ocupa um lugar delicado exatamente por exigir profundas análises coletivas e individuais das implicações, os analisadores, das possíveis redes de proteção e do percurso da pesquisa em sua totalidade. Somando-se a isso ainda é essencial considerar o não saber e sua influência na concretização da uma base de conhecimento. Sobre isso Lourau (2014, p. 26) afirma: "(...) A análise institucional não pretende produzir um super-saber clandestino e misterioso, mais completo, mais verdadeiro que os outros saberes fragmentários do saber. O que tem em vista produzir é uma nova relação com o saber, uma consciência do não saber que determina nossa ação". Assim, diante da oferta para estudo da temática, posso dizer que aprofundar o estudo em relação ao parto, uma experiência jamais vivenciada por mim, permitiu-me falar de outro lugar: do lugar de "não mãe" e de mulher não desejante da procriação.

Lembro-me claramente do que escutei durante minha participação em uma disciplina que tratava da temática família, numa discussão filosófica, e uma colega psicóloga me dizia que para falar da maternidade eu precisaria, antes de tudo, ser mãe, viver a maternidade, afinal, na compreensão dela, existiam especificidades desse momento da vida que somente se sabe opinar vivenciando. Nesse momento, obviamente, algumas crises me ocorreram, sobretudo essa relacionada ao não saber e ao "lugar de fala" 98 . Quais as relações de poder operam nos diferentes discursos 99 daqueles que falam e a partir da posição enquanto se fala? (Trecho extraído do diário pessoal, aula disciplina Dinâmica da Instituição Familiar, 25 de abril de 2017).

Além disso, no campo profissional e científico, espaço cheio de especializações, aprofundar numa área de estudo voltada à saúde da mulher e criança, a partir da utilização de um referencial denso, diferente da que vinha desenvolvendo ao longo da minha trajetória, me colocou (psicologicamente) novamente nesse lugar "desconhecido". Nesse caso, assumo que concretamente sou uma analista institucional estrangeira e me reconhecer nesse espaço não foi um processo fácil, foi, na verdade, "um parto" (trecho extraído do diário, Ribeirão Preto, 02 de maio de 2017).

Nesse caminho, o uso do diário, sem dúvidas, me ajudou nesse processo de autoreconhecimento e de autoanálise, ao me colocar no processo de uma pesquisa de dupla titulação, em dois países: Brasil e França, sobre uma temática que, num primeiro momento, transmitia uma impressão de novidade. No entanto, no próprio caminhar da pesquisa e na construção dos seus sentidos, eu me percebi mergulhada na temática desde sempre.

Análise das encomendas e demandas

Como referi anteriormente, a encomenda do projeto de doutorado surge das minhas vivências como mulher nordestina de origem humilde, mas ainda sim privilegiada no contexto ao qual eu vivo, que necessita dos estudos para "ser alguém na vida". O doutorado seria mais uma etapa cumprida para essa ambição pessoal. Além disso, eu tinha o desejo de "beber de 98 Conceito utilizado por Ribeiro (2017) a qual aborda criticamente àqueles que questionam quem pode falar. Sustenta-se na ideia de discurso proposta por Foucault, como Nessa mesma intencionalidade crítica, reconheço que minhas expectativas em relação ao processo de "fazer a pesquisa acontecer" pode demarcar minha própria negligência em relação aos elementos que podem atravessas essa resistência e, por isso, tento utilizar das ferramentas possíveis para análise das minhas implicações.

Mães e pais

Nos Os possíveis riscos estavam relacionados ao desconforto devido ao aparecimento de eventuais divergências de opiniões entre os participantes da pesquisa ou pelo sentimento por parte dos trabalhadores de saúde de serem avaliados. Além disso, os participantes poderiam se sentir inibidos para expor as suas opiniões com receio de revelarem experiências particulares.

No entanto, puderam, a qualquer momento, desistir de participar da pesquisa. Também em caso de desconforto, os profissionais e pais seriam convidados a conversar individualmente com os pesquisadores. Seriam tomadas providencias para que nas sessões de grupo os participantes sentissem à vontade para expor suas ideias e ficarem em silêncio caso não desejem faze-lo ou mesmo retirar-se do grupo.

Antes de cada sessão, esses aspectos foram apresentados pelos pesquisadores aos participantes.

Os resultados da pesquisa foram apresentados às instituições coparticipantes e aos participantes da pesquisa em cada país. A divulgação foi realizada em eventos locais, nacionais e internacionais, e os resultados foram e serão publicados em forma de material 

CONSIDERAÇÕES SOBRE A SEGUNDA PARTE

A segunda parte da presente tese se constitui pela tentativa de dar visibilidade a desenho da trajetória da pesquisa e o suporte teórico metodológico ofertado pela Análise Institucional. Compreender a origem do referencial, as influências e os acontecimentos que marcaram a história de sua existência, nos dois países, foi contribuinte para o meu próprio processo de descoberta (incessante) de mulher e pesquisadora. Além disso, permitiu aprofundar minha compreensão em relação aos elementos instrínsecos na Saúde Coletiva, o que resultou num fortalecimento das minhas crenças em relação ao seu potencial transformador na sociedade.

A abordagem da sócio-clínica institucional e suas características, frente à sua complexidade, possibilitaram-me uma reflexão, não somente no que envolve a produção de dados, mas a produção de sentido na aproximação das questões sociais. A caracterização dos territórios da pesquisa também teve sua importância, pois contribuiu para a compreensão de aspectos peculiares de cada local, sem deixar de lado a amplidão da heterogeneidade real de cada país, região, cidade ou família.

A evidência do processo de produção dos dados, os participantes, as ferramentas utilizadas e o cruzamento com as vivências em cada país, também contribuíram fortemente para a compreensão das instituições e as forças que atuam nessa existência. Mais que isso, clarificou a limitação existente no processo da pesquisa em si, mas sem desvalorizar a possibilidade de produção de conhecimento.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Caracterização das pessoas entrevistadas.

Grupo de mães e pais

Em relação ao perfil sócio econômico dos grupos formados na 

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS PRODUZIDOS

Nos espaços que seguem, mais especificamente nos eixos 1 e 2, utilizarei os dados produzidos ao longo desse processo de aprofundamento sobre a temática cesariana, a partir das vivências no Brasil e na França. Numa tentativa de melhor dispor as informações, a escolha das temáticas específicas de cada um dos eixos não esgotam o que emergiu desse caminhar, mas consegue demarcar elementos que dão voz a aspectos marcantes em cada país, em cada contexto, em cada organização, estabelecimento, nas relações entre as pessoas e, sobretudo, na vida de muitas mulheres. Faz falar, inclusive, algumas instituições, além das previstas pela própria pesquisa. Almejo que algumas das provocações que precisei "olhar pelos olhos" possam atingir vocês leitores e, mais que isso, reverbere em novas provocações em seus cotidianos pessoais na vida.

A produção dos dados, como já referido, se deu, num primeiro momento, a partir da produção dos dados de uma investigação maior chamada: "O nascimento como processo biopsicosocial: um estudo colaborativo interdisciplinar dos efeitos das práticas e discursos sobre a parentalidade no tornar-se pais no Canadá, na França e no Brasil" que utilizou como estratégia de produção de dados a realização de grupo focal em diferentes espaços. Dois grupos eram compostos por pais provenientes de distintos contextos sociais, econômico, educacional -"social 1" e "social 2": no Brasil -uma escola de idiomas e uma creche pública (para o grupo de pais); para Françauma associação de pais e pais usuários de um serviço atende famílias "Maison des familles". Para o grupo de trabalhadores também foram organizados dois grupos com diferentes perfis -"hospital" e "outra instituição": no Brasil: um hospital de referência à saúde da mulher e outro serviço hospitalar de assistência à mulher; para França: uma maternidade pública e um serviço de "Protetion Maternelle Infantile" (PMI). Cada um dos grupos realizaram três encontros. Assim, utilizei os dados produzidos desses encontros, relacionados ao parto em si e ao parto cesariano, mais especificamente.

Além disso, ainda na produção dos dados, realizei entrevistas individuais com mães brasileiras e mães ou casais franceses e utilizei diário de pesquisa.

EIXO 1: NASCIMENTO POR CESARIANA: um analisador da condição feminina face à medicalização

Em relação à condição feminina, tomei por referência a lógica de discussão de Simone de Beauvoir que interroga a questão da mulher, do gênero e da existência sexuada. Nesse caminho, valoriza aspectos políticos e filosóficos para discutir a existência em si. Assim, pontua que ser mulher, num mundo governado majoritariamente por homens e para homens em função dos seus próprios interesses é ser o segundo sexo.

Como já referido anteriormente, os analisadores se constituem como marcadores representados por fatos ou situações que revelam os aspectos ocultos ou contraditórios na instituição. Possuem a particularidade de "revelar a estrutura da organização e provocá-la a falar" (LOURAU, 2014, p. 303). Frente ao contexto da presente tese e, mais especificamente, do presente eixo de análise, é importante atentar para a ideia da existência de uma relação entre a ação social e os meios de produção. A relevância de tratar das questões associadas ao nascimento e a condição feminina, nesse contexto, é reafirmado já que a mulher, carregada de construções simbólicas e símbolos sociais, é frequentemente invisibilizada nos processos de produção. Tal realidade favorece a concretização da naturalização (muitas vezes reivindicada pelas próprias mulheres) das condutas em relação a elas. Nesse sentido, como afirma Lourau (2014, p. 307) "o corpo é um analisador privilegiado. A institucionalização das relações entre meu corpo e o sistema de objetos é o que revela mais cruelmente a instância econômica no sistema institucional". Essas ponderações articuladas com as leituras e vivências no processo da pesquisa delinearam-se, para mim, como a confirmação da existência de uma subjetividade alienada nas práticas sociais desenvolvidas e nas relações estabelecidas entre os indivíduos.

Por isso, as questões dirigidas à tomada pelo direito do nosso próprio corpo reprodutivo causa revolta ao patriarcado 115 .

No que envolve a presente pesquisa, o reconhecimento do conteúdo latente em relação à temática (e frente ao conteúdo manifesto pelas práticas, ações e concepções), constitui-se um interessante desafio reconhecer as aproximações e distanciamentos do contexto de dois países com perfis peculiares em relação ao nascimento, em relação à organização social e em relação à mulher no espaço social.

A França avança em relação à igualdade de direitos entre homens e mulheres, seja na representação e oportunidades econômicas (salários, participação e funções de gestão); na educação (acesso ao ensino básico e superior); na emancipação política (representatividade nas estruturas de tomada de decisão); ou na saúde e sobrevivência (expectativa de vida e

115 O patriarcado é um arranjo de ideias inquestionáveis, certezas naturalizadas, dogmas e leis inquestionáveis. É carregado de violência simbólica e física, sofrimento e culpa. É administrado por pessoas que se interessam em manter seus privilégios de gênero, de sexualidade, de raça, de classe, de idade, de plasticidade (TIBURI, 2019).

relação meninas-meninos). A partir das minhas vivências nesse país, alguns elementos chamaram minha atenção no que envolve à temática:

Enquanto aguardo o início da aula de Francês, realizada num centro de lazer localizado no 18º arrondissemnt de Paris, eu observava o mural de informações e percebi que havia uma campanha na cidade preocupada com o assédio nas ruas: "Ma jupe n'est pas une invitation"

(minha saia não é um convite). Compreendo que a intensão é exatamente dar visibilidade ao caráter inaceitável do assédio às mulheres e diminuir o sentimento de impunidade dos autores. Dada minha inclinação pela temática, fui buscar um pouco mais de informações sobre isso. Descobri que tendo como ocasião a aproximação da Jornada Internacional de luta contra as violências feitas às mulheres, em novembro, a prefeitura lança essa campanha.

Acredito que a estratégia é importante para o debate e reafirmo as concepções que carrego sobre a realidade de que, onde quer que estejamos, vivemos num mundo machista conduzido pelos preceitos de uma base simbólica da cultura que objetifica as mulheres (Trecho do diário de pesquisa, Paris, 29 de setembro de 2017).

O Brasil, em relação à condição feminina e na perspectiva de gênero, caminha a passos muito lentos, já que não existem programas como o acima citado. Poucas iniciativas como, por exemplo, vagões de trens femininos e números de denúncias em trens e metrô, em São Paulo, não traduzem uma preocupação mais ampla da sciedade com isso. É válido destacar que o país sempre esteve num patamar frágil em relação a tal área, mas o contexto político atual no país, sobretudo após a destituição da presidente Dilma Houssef, a partir de 2016, retrocedeu avanços conquistados em relação aos direitos da mulher e até de ameaça aos direitos humanos [START_REF] Castro | Brazil's unified health system: the first 30 years and prospects for the future[END_REF]. Por esse motivo, a obra O Segundo Sexo, de Simone de Beauvoir (1949), mesmo que publicada há 70 anos, nos dias atuais do país é bastante contemporânea. Tece críticas ao patriarcado e provoca a autocrítica da condição feminina pelas mulheres numa intencionalidade de afastar a vitimização. Tenciona, inclusive, a lógica de vítima concreta e vítima ideológica. Um processo revelador desse fato foi a discussão referente a essa obra ter sido tema da redação do Enem e muito criticada.

Diante disso, no processo da pesquisa, devo reconhecer que houve (e há), por um lado, uma dificuldade por parte das mulheres brasileiras em reconhecer a condição feminina, como confirmado na seguinte fala: Por outro lado, pude perceber nos dados produzidos na França, que a discussão sobre a questão da mulher caminha diferentemente, ou seja, com mais força em termos críticos. Tais aspectos são percebidos no que envolve as relações homem-mulher, o papel do pai no processo de gestação, parto e puerpério e, inclusive, críticas que envolvem o gênero do profissional que acompanha a mulher. Eu tive uma impressão de que as mulheres desse país reconhecem, de um modo diferente das brasileiras, a autonomia de seus próprios corpos.

[
[Intervenante 1]: Peut-être. Peut-être. Je sais pas. La deuxième grossesse est différente… Vraiment, j'ai pas eu d'angoisse.

J'entendais vraiment des mamans qui étaient à côté en train de hurler parce que la péridurale, etc. Chacun fait son choix. J'ai pas eu d'angoisse du tout, etc. En revanche, la deuxième grossesse où, là, j'avais deux bébés dans le ventre. Et là, du coup… autour de moi, tous les conseils, ils valaient zéro parce qu'autour de moi, j'avais très peu Devo reconhecer ainda que apenas no decorrer do processo de pesquisar foi que compreendi a potência decorrente da vivência nos dois países. Assim, no Brasil e na França, a aproximação se deu com mulheres e profissionais de diferentes realidades marcadas pelas diferenças econômico-sociais, educacionais, culturais e político-organizacionais.

PARTO CESARIANO NA CONCEPÇÃO DAS MULHERES

Parir, como já referido, durante muito tempo, esteve inserido no cotidiano social como uma experiência íntima e entre mulheres. No processo dinâmico das transformações das formas de viver e relacionar-se, houve uma gradativa hospitalização dos nascimentos, sua regulação pelas políticas públicas e uma incorporação das práticas controladas por um saber (que é um poder) "estruturado e estruturante"116 . Logicamente esse processo de transformação é atravessado por diversas instituições como: família, igreja, escola, casamento, etecetera e articulado com os diferentes campos como, por exemplo: econômico, organizacional, político e social. Dito isso, acho pertinente pensarmos que chamar atenção para as questões relacionadas ao processo do nascimento, seja onde for, de algum modo estará ligado ao tema da surdez (ou não surdez)117 frente às questões sociais e econômicas.

Hardt e [START_REF] Negri | Declaração -Isto não é um manifesto[END_REF] [Mãe] Então... me deixa mais segura por duas coisas: a primeira tem a ver com a minha forma de ser. É que eu acho que é tudo mais controlado, então assim, eu não sei, parece que você sabe o que vai acontecer. Eu sei que isso é uma ilusão, pois sei que isso é uma cirurgia, podem acontecer milhares de coisas, mas na minha cabeça tem uma coisa que não é loucura ter um parto cesariano, entendeu?"

(MÈRE/FRA/03).

No contexto francês esse entendimento de segurança/insegurança está localizado em outro patamar embora, no meu entendimento, parta do mesmo princípio: a lógica instituída no processo em si e nas relações estabelecidas. Sobre essas relações (mulheres/profissionais), compreendo que não se configura com o mesmo grau de sensação de segurança como é, de modo geral, para as brasileiras. Portanto, se sentem seguras em parir por via vaginal. Quando a intervenção cesariana é proposta, isso causa muito desconforto e insegurança. A fala acima (repetida por outras tantas mulheres e mães do Brasil, sobretudo àquelas de meios sociais mais privilegiados) reflete o processo de "assujeitamento" delas nessa fase da vida, bem como o processo de dominação dos corpos femininos pelos profissionais. Sobre isso, é válido citar que as mulheres pertencentes ao meio social menos privilegiado no Brasil são, do mesmo modo, "assujeitadas" nessa vivência, entretanto, diferentemente das mais privilegiadas, enfrentam dificuldade maiores frente a sua inserção na rede assistencial, no estabelecimento de contato com o profissional que a acompanha e o serviço que a recepciona.

Profissionais dos serviços públicos, em muitos momentos, explanam sobre sua percepção de que a mulher não é educada, não compreende o processo e, portanto, não deve opinar sobre o que é melhor para si. Nesse mesmo processo, é possível ainda captar nas falas especificidades que essa lógica possui em seu poder de invadir os projetos pessoais das pessoas. Ainda em relação à fala anterior é possível notar as nuances de uma transformação na prática do profissional evidenciado. Isso marca, destarte, a existência de elementos aportados por essa tese no que envolve o processo de institucionalização do nascimento.

No âmbito dessa temática na França, as mulheres diferentemente evidenciam que: falava: "eu quero parto normal", só que: "meu Deus, se ficar preso ali e eu não conseguir?".

(
[ Profissional 4]: Tem força para empurrar.

[ Profissional 5]: Depois que eu tive o (diz o nome do filho) eu falava que eu não queria ter outro, mas eu queria ter outro para ver se eu conseguiria ter parto normal, mas eu não vou ter outro. Então quando ele nasceu: "eu não sou mãe porque não tive parto normal".

Pesquisadora 3: Esse é um sentimento seu?

[ Profissional 5]: Logo perto que ele nasceu eu pensava: "eu não fui mãe direito porque eu não tive tudo o que tinha que ter", na minha cabeça (OUTRA -02/BRA).

No contexto brasileiro, poucas mulheres revelaram o sentimento de fracasso como revelado na fala acima. Elas, em sua maioria, diferentemente das francesas, orientadas na preparação para o parto, chegam convencidas de que a intervenção cirúrgica é o melhor para elas o que provoca ansiedade no momento do parto. Quando o serviço que as recepciona possui uma compreensão diferente das informações ofertadas no pré-natal, imediatamente evocam a sensação de sofrimento e angústia.

[ Tal aspecto reforça o caráter reflexivo característico do referencial da sócio-análise, o qual na identificação a contradição e na tentativa de analisar as turbulências existentes, torna possível clarificar os elementos instrínsecos. Ainda em relação à fala supracitada é possível apreender que há uma situação em que o medo da mulher aparenta ser negligenciado pela profissional de enfermagem. Isso reforça que as fragilidades provocadas pela medicalização pode ser praticada por qualquer categoria profissional.

EXPERIÊNCIAS COM AS PRÁTICAS DO PESSOAL DA SAÚDE

No que envolve as experiências com as práticas do pessoal de saúde, os dois países, revelam serem afetados pelo processo de medicalização das ações que podem provocar uma iatrogênese do corpo. A existência de uma assimetria na interação entre as mulheres e os profissionais é relatada com frequência. Autoras (OSTERMANN e RUY, 2012) afirmam que o médico (mas eu expando para outras categorias profissionais), no exercício do seu poder, pode interromper a fala das pessoas atendidas, ditando regras do que deve ser feito, determinando o momento da fala dessas pessoas, desvalorizando as ações das usuárias do serviço, entre outras coisas. Nesse mesmo sentido, ao tomar como referência as estruturas de poder: autoridade profissional120 , estruturas sócio-políticas121 e estruturas comunicacionais 122 , reconheço sua legitimidade nos contextos estudados. A referida fala ratifica a mudança das práticas ao longo dos anos no processo de acompanhamento dessas mulheres em que a lógica de controle dos corpos e a potência do biopoder ganham forma. Cabe evidenciar que essa transformação reflete no acompanhamento das mulheres na gestação e tem uma potente capacidade de promover conflitos nelas e nas relações que aí se estabelecem.

A compreensão da "dominação masculina" pode, aos olhos de alguns, ser relativizada, afinal a dificuldade de identifica-la está justificada pelo grau de normalização existente na nossa sociedade. Conforme sugere Tiburi (2019) é necessário reconhecer que o sistema patriarcal também controla os processos de compreensão (no sentido de ordem do saber) das coisas. "O que chamamos de patriarcado também pode ser entendido como o próprio sistema de saber com suas regras, seu controle dos conhecimentos e da ideia de verdade. No patriarcado, saber e poder unem-se contra os seres heterodenominados como mulheres" (TIBURI, 2019, p. 71). A realidade, sem dúvidas, desestrutura a dinâmica social e provoca uma série de abusos em relação à mulher enquanto sujeito social.

Sobre as relações das mulheres e famílias com os profissionais, em ambos os países, existem situações da invisiblização da figura feminina no processo de condução das práticas, conforme pode ser compreendido nas falas: Então o terceiro mês ela já sabia que eu não ia fazer um parto normal.

(SOCIAL1 -1/BRA).

Tais falas sustentam a discussão em torno do nascimento por cesariana como analisador frente à condição feminina, haja vista que, mesmo sendo atravessada por outros elementos (políticos, organizacionais, financeiros e outros), conforme discutiremos adiante, a

"linguagem e a cultura estão visceralmente envolvidas com a dimensão biológica e simbólica na vida humana, e é ilusório pensar em um fenômeno corporal apenas em sua dimensão orgânica" (MAIA, 2010, p. 44). As dimensões culturais, biológicas, individuais e políticas necessitam ser valorizadas e pautadas no processo de acompanhamento dessas mulheres.

CORPOS (IN)DISCIPLINADOS?

Os contextos visitados me provocaram refletir sobre as marcas da medicalização sobre os grupos envolvidos. Antes de explicitar os elementos apreendidos nesse processo de pesquisa/vivência, gostaria de retomar a discussão realizada na primeira parte da presente tese sobre o efeito do poder no indivíduo e sobre o modo como provocou e provoca a conformação de uma "cultura medicalizada". Nesse processo, produz estratégias de regulação que operam sobre a sociedade. Essa intervenção política da medicina sobre o corpo social se amparam nas normas, regras de conduta criadoras de uma atmosfera de dependência.

Data do século XVIII, com o nascimento da medicina moderna e da higiene, o início da intervenção médica na intimidade das pessoas, fazendo com que os profissionais da saúde e educadores, sobretudo, se tornassem especialistas a quem todos deveriam recorrer em busca de soluções para seus males domésticos (GAUDENZI e ORTEGA, 2012, p. 22).

Em seu processo de estruturação de estratégias de perpetuação do poder, a medicina, desenvolveu e desenvolve sucessivas medidas de controle, não somente sobre o corpo individual, mas também sobre o corpo coletivo. Tal realidade é revelada em uma espécie de ultra especialização no aperfeiçoamento das ações sobre as vidas. Michel Foucault (2012) e

Ivan [START_REF] Illich | Clinical damage, medical monopoly, the expropriation of health: Three dimensions of iatrogenic tort[END_REF] são duas grandes referências que, em perspectivas diferentes e (eu diria complementares), criticam esse processo, chamando atenção para o crescimento desenfreado da ação da medicina.

Destaco que cada um dos países apresentam, no contexto atual, delineamentos específicos em relação a esse processo medicalizante, mas não se pode negar o caráter colonizado/colonizador, associado à importação das práticas desenvolvidas na Europa. A discussão sobre a "iatrogênese social" proposta por [START_REF] Illich | Clinical damage, medical monopoly, the expropriation of health: Three dimensions of iatrogenic tort[END_REF], no que aprofunda a lógica de um controle social através de um diagnóstico, promove a naturalização pela sociedade da necessidade de seguir cuidados médicos de rotina.

Sobre isso foi possível apreender, a partir das falas e discussões em grupo que, por um lado, existe a reivindicação pelos corpos controlados, muito embora, nesse momento, estejam atravessados pelo próprio processo e, em alguns casos, sejam posteriormente compreendidos de modo diferente: presente momento, demarcam a transformação de concepções, desejos e práticas. Tudo isso ocorre dentro de um contexto de embate. Em relação ao que chamo de desejo, é válido dar destaque, que me refiro à concepção defendida por Guattari (1996, p. 216) "O desejo é sempre um modo de produção de algo, o desejo é sempre o modo de construção de algo", sendo assim o desejo permeia o campo social e se estrutura pelas diversas formas do exercício das vontades construídas pelo e no molde de uma "subjetividade capitalística".

Por outro lado, as mulheres também podem decidir por assumir os possíveis riscos, resistir e criar estratégias para reivindicar os seus desejos (reconheço que esses desejos também são construídos a partir de diferentes elementos: práticas e discursos dos profissionais, vivências específicas, cultura, entre outros).

Ela refere ter insistido para ter um parto normal, pois já havia parido duas vezes por cesariana. Ela insistiu: "é meu corpo e eu decido sobre ele!". A sage-femme que a acompanhou, segundo ela, estava completamente a sua escuta e tomou todas as precauções. Fez uma USG da pelve e, durante o parto, haviam dois cirurgiões presentes/próximos caso houvesse necessidade. profissionais. Associado a isso, a mulher deixa evidente seu desconforto em não perceber suas demandas reconhecidas pelos profissionais no momento em que chora. O questionamento proferido pelos profissionais seria indícios do processo de institucionalização da cesariana (de uma prática ainda pouco realizada) naquele país?

A segunda fala, de uma mulher brasileira que vivenciou o parto vaginal em um serviço que adota práticas humanizadas na atenção, revela sua admiração no que envolve aos procedimentos adotados no serviço. O que chama atenção é exatamente seu protagonismo no processo do parto em si, bem como as ações mais próximas e horizontais entre os profissionais partícipes no processo. Isso confirma que independente do país, tais ações realmente são diferenciais na percepção de cuidado das mulheres.

A terceira fala, que trata da vivência de três experiências de uma mulher francesa, aponta a decisão de variar na escolha dos serviços para realização dos seus partos. Fica evidente que a sua insatisfação em relação ao tipo de serviço dispensado a mobilizou a desviar da lógica instituída de partos hospitalares em busca de uma maior autonomia no processo de parir. Esses processos, logicamente, se configuram de diferentes modos entre os países, afinal possuem estruturas organizacionais, políticas e modos de financiamento das ações de saúde bem peculiares. No Brasil, por exemplo, a busca pela intervenção cesariana se constitui/constituiu, muito frequentemente, como uma reivindicação por dignidade.

A quarta fala já tece uma crítica aos dois sistemas organizacionais, pois, por ser uma brasileira que pariu na França, é atravessada por duas lógicas distintas em relação ao processo de gestação e parto. Isso chama minha atenção para a força com que a lógica organizacional dos serviços influenciam nas vivências dessas mulheres e confirma, desta forma, que nesse processo de (des)institucionalização há, como afirma Lourau (2001) [Pesquisadora]: Elas chegam pedindo. Todas pedem?

[ Profissional 1]: Pedem.

[ Profissional 2]: Todas não, mas tem umas que... A maioria pede para fazer cesárea.

[Pesquisadora]: E como vocês lidam com a coisa do parto natural, normal, e esse pedido.

[ [Pesquisadora]: É orientada a não discutir o tipo de parto?

[ Profissional 1]: Quer cesárea, faz cesárea. Mesmo que não tenha motivo nenhum para justificativa nenhuma" (Trecho reunião com grupo de profissionais -02/SERVIÇO TRADICIONAL/BRA).

Em relação ao trecho supracitado é relevante destacar que aparentemente a lógica desse aconselhamento para a não realização da cesárea em obesas, no SUS, está associada também ao ônus causado para a equipe. Digo isso, pois se a intencionalidade fosse a garantia de um parto respeitoso e autônomo, essa equipe, nessa mesma fala, não evidenciaria o não questionamento da solicitação pela cesariana nos atendimentos pelo plano de saúde privado.

Sobre isso é relevante perceber que o serviço possui uma organização mista, ou seja, presta atendimentos pelo SUS e privado. Essa organização solicita uma atenção, por parte dos profissionais, em relação à assistência prestada. Isso demarca também os elementos relacionados à lógica financeira e a influência na mercantilização da vida e da saúde. [ Profissional 2]: Se ele for fazer parto normal vai cobrar muito.

[ Profissional 4]: Muito mais. Se a mulher diz: "eu quero parto normal"...

[Profissional 2]: ...ele vai acompanhar de repente um dia, até 48 horas.

Imagina, ele não vai cobrar pouco.

[ Profissional 4]: Exatamente. Ela vai falar: "doutor, eu não quero traumatizar não, eu quero normal (se refere ao parto cesariano)... É assim que está.

[ Profissional 2]: Vai direto para a cesárea [Profissional 3]: A cesárea aumenta por conta disso. Aumenta muito.

[ Profissional 4] Por envolver uma tendência mundial, vivenciei, no percurso da pesquisa no Brasil e na França, cada um em suas especificidades, experiências que demarcavam a performance dessa teoria administrativa (já apresentei algumas falas que revelam isso no presente eixo de discussão). Nesse processo, em termos objetivos, há uma valorização da redução dos custos, a terceirização, delineamento de uma eficiência produtiva, concorrência interna e externa, avaliação de resultados travestidos numa ideia de autonomia dos colaboradores, cultura empreendedora e inovadora, entre outros [START_REF] Boussard | Travail d'organisation gestionnaire des cadres et mutation des entreprises publiques[END_REF]apud MOLINA, 2014). Assim, facilmente é possível concordar com um dos participantes da pesquisa que afirma que "a cesariana passa ser o acesso à modernidade" (PRO/FRA/01). Molina (2014) [Pesquisadora]: Você consegue pensar em alguma coisa, assim, que falta também, além da informação? Que não basta só passar a informação.

[Profissional]: Outras preocupações também, né? Porque às vezes, por exemplo, já vi gestante que vem para cá e aí ela está acho que na oitava gestação, ela está preocupada em ficar aqui... pelo tempo que ela ia ficar aqui, quem que ia cuidar dos filhos dela, por exemplo.

[Pesquisadora]: Que estavam em casa. Ai ela fala como é que ela queria que fosse o parto dela.

[Pesquisadora] É assinado pela justiça... é feito pela justiça, é isso? 

O PODER E AS RELAÇÕES: AS VIDAS CONTROLADAS E A TRANSFORMAÇÃO DAS

INSTITUIÇÕES

A partir do que foi dito até esse momento, percebe-se o quanto a responsabilidade materna se confunde com as recomendações prescritas pelo sistema de saúde. Isso é reforçado ainda mais porque a expressão das necessidades do campo dos sentimentos, medos e ansiedades são fragilmente compreendidas como prioridade. Nessa perspectiva cabe aqui retomar uma reflexão proposta pela socióloga Maria de Koninck (1990) ao trabalhar com a normalização da cesariana como resultado da relação mulheres e experts. Ela propõe um pensamento sobre a relação da inserção da técnica no domínio da reprodução com a mudança social. Afirma que a mudança no sistema de interações é resultado da maneira com que a técnica é desenvolvida no processo de transformação. O modo como a normalização da técnica é difundida tem mais influência do que a técnica em si, pois se constitui como reflexo da construção de uma mentalidade tecnológica portadoras de uma relação de autoridade implícita em uma mediatização. Isto se dá exatamente pela relação de desigualdade entre os profissionais e as mulheres.

Esses elementos expostos aqui reforçam a ideia apontada por [START_REF] Lourau | A análise Institucional[END_REF] Acredito que esse contexto interroga uma reflexão sobre ao cenário brasileiro na assistência materno-infantil. As práticas, geralmente, são desenvolvidas por médicos, o que certamente se conecta com as ações as quais estão habilitados a desenvolver. As "enfermeiras obstetras" e as obstetrizes disputam (desigualmente) um espaço de atuação com os médicos.

No Brasil, portanto, as ações são dominadas pelo saber médico, ao quais reivindicam, ao todo tempo, esses espaços. O ensino e a formação desses profissionais, sem dúvidas, são relevantes para o reforço ou a transformação dessa lógica.

As obstetrizes 127 são profissionais aptas a trabalhar na promoção integral da saúde no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) e das premissas da humanização do parto e do nascimento (NARCHI, SILVA e GUALDA, 2012). Nesse território de disputas, essas profissionais enfrentam uma enorme dificuldade justificadas pelo modelo biomédico, centrado nas ações hospitalares e condutoras do sistema de saúde no país. Além disso, os limitados espaços de atuação, como as escassas casas de parto ou centros de parto normal (mesmo que intra-hospitalares). Ressalto que nos serviços hospitalares envolvidos na pesquisa não permitem a atuação de enfermeiras obstetras ou obstetrizes no parto.

A graduação em obstetrícia no Brasil é resultado do contexto da saúde materno- O nascimento por cesariana também revela elementos ocultos nas práticas e discursos dos profissionais, conforme descrito com maior profundidade no eixo 2 de análise. O processo de institucionalização do nascimento por cesariana, em suas tensões e contradições, revela frequentemente discursos marcados pelo reconhecimento dos excessos cometidos, porém justificados pelo desejo das mulheres e pela lógica do sistema de saúde. Segundo Lourau (2001, p.24) "um modo de trabalhar contra o inimigo que é a aceitação do instituído seria multiplicar as possibilidades de esboçar a análise coletiva das implicações de cada um nas 127 As pessoas graduadas em Obstetrícia recebem uma formação geral voltada para o compromisso com a cidadania e a busca de soluções de problemas contemporâneos e uma formação específica que integra dimensões biológicas, psicossociais e culturais no processo de cuidado e assistência às mulheres, suas famílias e comunidade (NARCHI, SILVA e GUALDA, 2012) A luta por práticas humanizadas no parto, seja por via vaginal ou cesariana, deve ocorrer em todos os campos, mas é lúcido reconhecer que a permanência de uma perspectiva frágil de atenção à mulher e ao bebê, marcada por excessivas intervenções, deficiência na preparação para o parto, ações que priorizam o funcionamento dos serviços e que desqualificam os anseios da mulher vão, no final das contas contribuir para a permanência de práticas controladoras e que pouco reverberam positivamente nas vivências delas.

No que envolve o processo organizativo dos estabelecimentos de saúde (e as práticas implementadas pelos que aí atuam), há de se considerar que influencia no contexto dos dois países. Na França, a sage-femme se divide em várias salas de parto. Esse profissional que lá está para acompanhar a mulher se vê numa demanda de administrar o processo. Isso reforça o lugar central ao profissional, pois é quem utiliza a técnica. Consequentemente pode provocar facilmente a desvalorização do protagonismo da mulher nesse processo e o excesso de intervenções medicais.

Relata que na França uma sage-femme se divide em várias salas de parto. Segundo ela, efetivamente isso deve extremamente frustrante, A ultima fala descrita reforça essa incoerência entre a resposta aos desejos da mulher e as técnicas profissionais de diferentes categorias. O profissional médico, o qual habitualmente não assume partos vaginais no contexto francês, demarca/induz seu modo de operar no momento exato do parto, num ato que já era assustador para a mulher em questão (por tratar de uma brasileira que vai dar a luz num país diferente do seu), acaba por aniquilar a sua autonomia, instala mais tensão seja na própria mulher, como no seu marido presente no momento. Seria, como afirma Delory-Momberger (2001), o sujeito não cessando de se instituir como sujeito, pois é um objeto incessante de sua própria instituição.

As práticas profissionais participam, portanto, das transformações institucionais ligadas às políticas. Num contexto mundial, a NGP implanta gradativamente uma lógica com foco em resultados, a qual vai invadir os mais diferentes campos: social, econômico, educacional, pesquisa, saúde e outros.

A saúde materno-infantil brasileira tem sido foco de crítica de diferentes perspectivas de pesquisa, sobretudo com indicadores quantitativos. Isto se constitui, num primeiro momento, como resultado das iniquidades sociais e de gênero marcantes no Brasil e pela organização do sistema de saúde brasileiro, os quais refletem na atuação de profissionais. Tais É possível constatar, a partir do que se evidenciou nos três eixos, que a complexidade está disposta em todos os campos da instituição. A instituição não se reduz a seus instituídos, nem a saúde materno-infantil. Ela se transforma pela invensão de novas práticas, novos dispositivos e, muitas vezes, na renovação de indicadores organizacionais. Existe uma luta para se manter viva e, no processo permanente de institucionalização, algumas contradições ficam explícitas, enquanto outras permanecem ocultas. Minha intenção foi bucar dar-lhes visibilidade!

CONSIDERAÇÕES SOBRE A TERCEIRA PARTE

A terceira parte da presente tese se delineia pela apropriação dos dados produzindos e o delineamento de minha argumentação sobre a transformação das forças sociais em formas sociais, ou seja, o processo de institucionalização e desinstitucionalização do nasicmento por cesariana propriamente dito em articulação com os elementos educativos e de saúde.

Os nascimentos por via cesariana foram discutidos diferentemente nos dois países, mas demarcam pontos interessantes em relação, por exemplo, à condição feminina. Face à medicalização, que é igualmente construída no social, mulheres demandem por um nascer naturalizado como ora parto natural, ora cesáreo. O reconhecimento e a comprovação, pelos elementos apreendidos na tese, das potencialidades em que os discursos e práticas dos profissionais envolvidos (frequentemente amparados na ideia de promoção da segurança) na assistência à mulher são muito importantes para a leitura crítica aqui dessas práticas. Nesse processo, estar atento para o apontado em relação à formação dos profissionais, as orientações fornecidas às mulheres, concepções naturalizadas, foi especialmente relevante para o entendimento do contexto da articulação da saúde e educação na saúde materna.

Finalmente, a sustenção ofertada pelo referencial da sócio-clínica institucional dos fenômenos, os quais me esforcei em ofertar maior visibilidade no eixo 3, emergiu a autoreferencialidade, resistências, pela evidencia dos elementos que que as realidades desses países se interrogam entre si, bem como a problematização sobre a força de transformação das instituições, essas foram reveladoras do grau de densidade da temática. Além disso, eu enquanto pesquisadora pude reconhecer como a minha sobreimplicação em relação à temática pode fragilizar o processo analítico. Apesar disso, reconhece-la é/foi/será libertador, pois reforça a relevância de nos autorizar a escrever e criticar, bem como receber críticas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na presente tese tratei sobre o processo de transformação que o parto sofreu ao longo dos anos a partir da passagem de evento social para evento fisiopatológico. A institucionalização e a desinstitucionalização, em seu caráter mutante, confirma que não se trata do fim da instituição, mas a marca de uma crise (na desinstitucionalização algo se institucionaliza).

Nesse percurso me baseei nos eixos analíticos: Nascimento por cesariana: um O nascimento como analisador das instituições saúde materno-infantil e a educação no âmbito da saúde, tomado como ponto de partida para a condução do presente estudo, confirma a peculiaridade pulsante pela atuação de forças diversas. A sociedade está em constante mudança, as quais são produzidas por fatores variados. Dessas mudanças surgem solicitações as quais desafiam, algumas vezes, o funcionamento habitual dos sistemas envolvidos.

A profecia inicial da institucionalização da cesariana é marcada pela promessa da segurança depositada nas mãos dos profissionais, na ocorrência de um parto sem dor e a promessa de uma vagina intacta. É sabido que tais expectativas falharam, mesmo que isso não garanta a extinção da ocorrência das intervenções no parto. Trata-se de um processo institucional (e não racional) em que a questão é a manutenção do poder medical.

Em seu processo de institucionalização, em linhas gerais, o parto cesariano passa a ser conduzido pelos saberes práticos invasivos (inclusive àqueles dispensáveis e iatrogênicos), que garantem comodidade, lucro ao profissional e a indústria farmacêutica. São, de certa maneira, naturalizados e refletem nos desdobramentos: vulnerabilidade da mulher e do bebê frente ao processo cirúrgico em si, dificuldade na implementação de cuidados humanizados, submissão da gestante e bebê às rotinas rígidas.

O Brasil e a França, nas suas especificidades, demarcam realidades ora com marcas de avanços, ora de retrocessos em relação: às ações de saúde implementadas, às lógicas que organizam essas ações na prática profissional e, ao mesmo tempo, em suas capturas no processo. É preciso pensar nas forças de manutenção do instituído atuantes nesse institucionalizar-se/desinstitucionalizar-se, pois na reflexão se podem localizar quais são os limites do controle institucional sobre as pessoas. As resistências, advindas de diferentes origens, se organizam e provocam interferências no funcionamento das instituições. A aparente resistência dos profissionais, por exemplo, em refletir sobre suas práticas é algo que resulta das capturas implantadas na lógica social na ilusão de um cuidar concretizado pelo poder do saber científico, pela garantia de uma ideia induzida de segurança desenhada sobre interesses diversos. As mulheres, da mesma maneira, tentam resistir às práticas instituídas, seja pela adoção de planos de parto, na decisão de viver um parto domiciliar, na adoção de Diante desses fatos, a criação de normas internacionais é justificada e demonstra sua importância para a minimização desse problema, mas funcionam melhor se conjugadas com leis nacionais operantes e sensíveis às questões que envolvam violências e desigualdades no país de modo que sensibilize os homens também na luta pela cultura de violência produzida por eles e pelo Estado (em suas formas institucionais). Pensar no protagonismo da mulher como categoria que valorize as ações educativas, sua autonomia econômica e financeira seria um passo importante nesse caminhar. Somado a isso, sensibilização no que envolve a equidade no trabalho (doméstico ou remunerado) (AGÊNCIA PATRÍCIA GALVÃO, 2019).

Os embates resultantes desse encontro dos espaços do comum provoca a análise das práticas profissionais, mas é necessário reconhecer que o saber também tem potencial para o silenciamento do mesmo modo que a representação de quem fala no grupo também silencia.

Trata-se de uma luta contra as tensões que advém das "imposições universalizadoras do Estado". Isso quer dizer que nossos sentimentos, emoções e ideias são, de alguma maneira, comandadas por ele. Assim, os desejos do Estado não são revelados como ordens, mas que provocam respostas da sociedade por compreender (as ações do Estado) como favores ao que é legitimado como permitido, tolerado, imposto ou proibido. Nesse processo o princípio da equivalência é estimulado pelo próprio Estado e desdobra-se no movimento em que cada força social busca seu reconhecimento pela adoção de elementos próximos aos propostos pelas instituições [START_REF] Lourau | L'État-inconscient[END_REF]. As cesarianas "por solicitação das mulheres", por exemplo, devem ser incessantemente interrogadas, afinal o desejo dessas mulheres é, como revelado ao longo da presente tese, construído com a contribuição de elementos como medo, insegurança ou busca de condições dignas de assistência. Pode ser compreendida como uma resistência ao imaginário construído de um parto doloroso, violento e desassistido.

No que envolve o sistema de saúde brasileiro apreende-se que não assegura o parto enquanto vivência para a mulher e família, o que reflete na realidade do país em relação aos nascimentos: número de cesárias, indicadores de mortalidade materna e infantil. O sistema de saúde francês, por sua vez, conduzido por outra lógica organizacional, parece assegurar esses partos, mas ao mesmo tempo revela estar desgastado pelo privilegio do lucro, da eficiência das ações e da racionalização das práticas. Associado a isso existem os outros elementos intrínsecos no funcionamento da instituição que delineiam o formato de cada país: noção de direitos da mulher, violência contra a mulher, discussão em relação aos marcadores de opressão de raça, gênero, sexualidade e classe social.

O protocolo de cesariana na França assume a lógica de um procedimento cirúrgico.

Desse modo, conforme aponta Koninck (1990) a especialização progressiva da medicina favorece a transição da etapa da medicalização para a cirurgicalização. Isso não significa necessariamente que os profissionais aceitam facilmente essa tendência, mas são engolidos por ela. Assim as normas organizacionais são constituídas pela separação das mulheres dos seus acompanhantes e dos bebês, o que provoca muita frustração a elas. O parto cirúrgico é vivenciado como um ato violento, que provoca pânico nas mulheres e compreendido como uma falha pela mulher também em virtude desse processo.

Outro elemento marcante para muitas francesas está na sensação de passividade seja pela posição em que a mulher é colocada no parto, na manipulação do seu corpo pelos profissionais ou na privação das sensações. Esses desdobramentos existentes na França interrogam a realidade brasileira marcada pela naturalização dos procedimentos que privam a autonomia da mulher. Nesse sentido, a realidade francesa, em relação ao nascimento por cesariana, é interrogada sobre as práticas desenvolvidas, sobretudo, na preparação da mulher, nos elementos que contribuem para a construção da noção (e desejo) do desfecho do parto e a influência das práticas e discursos profissionais nesse processo. O momento da intervenção cesárea promove uma espécie de falha psicológica que faz com que as mulheres francesas cedam às orientações dos profissionais. Da mesma maneira, a desinformação em relação ao que será feito (seja intervenção cesariana ou mesmo vaginal) promove a aceitação de quase tudo que é proposto pelo profissional. Isso reflete exatamente nas ações de tutela do corpo da mulher por eles, o que existe já em seu processo de formação profisissional129 .

É importante destacar ainda a existência da "cesariana ativa (cesariana natural)" que é, mesmo que ainda de modo superficial, evocado pelos profissionais franceses e provoca o debate em relação à lógica de uma assistência que considere, mesmo dentro das limitações impostas pelo centro cirúrgico, a garantia da autonomia e protagonismo da mulher no parto. O procedimento técnico é parecido com o procedimento de uma intervenção cesariana classica, porém a extração do bebê é realizada de modo que a mãe possa vê-lo/senti-lo nascer e, então, numa certa medida, participar ativamente desse momento [START_REF] Briex | Césarienne naturelle[END_REF]. Salienta-se que tal temática, no processo da pesquisa, não foi discutido no Brasil, país que realiza um grande número de procedimentos cesarianos. Diante do exposto, ampliar a discussão criticamente em relação à cesariana ativa, nos dois países, contribuiria para o aprofundamento das questões em relação às práticas profissionais, a autonomia da mulher e suas relações com o profissional.

Na preparação para o parto comprovou-se a existência de uma assimetria entre esse momento e o parto em si. O fato é que as organizações são aparelhos vivos de produção que são permeadas por linhas de forças, como discutido ao longo da presente produção. Por isso, a problematização do processo do trabalho em saúde em geral, inclusive no âmbito maternoinfantil, é necessária pela análise das práticas, pelo aprofundamento e tentativa de entendimento da existência entre o praticado e o cuidado produzido. Mais do que isso, o reconhecimento de que esses espaços são permeados pelas diferenças e disputas ao invés da romantização e reivindicação por um ambiente harmonioso em sua constituição. Está evidente que as estratégias de resistências são também resultado dessa assimetria, o que confirma que os usuários possuem estratégias para desviar as redes instituídas, sendo assim criadores de suas próprias redes. Sendo assim, há uma questão em relação à temática: para que há a necessidade de educação? Qual seu sentido? Há de se considerar a existência, seja na França ou no Brasil, de caráter morto da informação propagada, vazia de sentido para muitas mulheres e casais, e de uma educação alienizadora, que aparentemente privilegia a adequação aos processos organizativos e normatizadores dos estabelecimentos. Isso se desdobra/desdobrará em algum resultado: as epidemias de cesáreas x incentivo ao parto vaginal, a excessiva manipulação dos corpos x adoção de planos de parto, o silenciamento das necessidades da mulher x criação de novas (e modernas) necessidades, negligenciamento dos saberes x garantia de direitos travestidos em uma autonomia da mulher e outros possíveis nessa seara grávida de possibilidades.

Diante desse contexto de vivências, cabe refletirmos sobre o caráter ativo da mulher e suas potencialidades. A progressão ou regressão disso vai estar em sintonia com o impregnar do processo de tornar cada vez mais medicais as ações de saúde. Somado a isso, a lógica liberal atua duramente "dobrando" aos seus interesses as instituições evidenciadas. Ao afirmar isso, reconheço que as minhas implicações estão aqui impregnadas (e sobreimplicações também). Entretanto, não se pode negar que o domínio institucional exerce também uma força sobre o trabalho. Talvez por esse motivo ocorram as violências, as crises de identidade dos trabalhadores da saúde e adoção dos mecanismos de resistência. Essa expressão de resistência se concretiza nos discursos e práticas (seja numa esfera individual ou psicológica) que refusam aderir aos valores coletivos. Outra maneira se dá, no Brasil, pela judicialização das ações o que incita os médicos a agirem de modo a evitá-las e se situa como uma garantia de que as prescrições sejam seguidas.

Proponho novos estudos que valorizem as questões relacionadas ao fato de que o parto cesariano está frequentemente associado às questões individuais. Saliento a amplitude da discussão, a qual segue por âmbitos muito mais vastos (e não atingidos aqui neste estudo) como as relacionadas às mulheres negras, pobres, pessoas que vivem em "vazios assistenciais", que vivem no sistema penitenciário, gestantes de fertilização in vitro, mulheres homossexuais e outros. Urge, diante do exposto, um esforço para se entender a saúde enquanto produção de vida e pensar as práticas profissionais como motores instituintes, o que poderia ser potente no processo de transformação dessas práticas.

É possível perceber, a partir do evidenciado nos três eixos discutidos na tese, a complexidade presente em todos os domínios das instituições estudadas. Elas não são reduzidas aos seus instituídos. Ela é transformada pela chegada de novas práticas, novos dispositivos e, frequentemente, pela renovação dos "indicadores organizacionais". Existe uma luta para que seja mantido o instituído do nascimento por cesariana (como confirmado na aprovação de decretos no Brasil) em face de um instituinte (que se sustenta ns movimentos sociais, na tomada de consciência em relação à instituição saúde) que desdobra no processo de institucionalização. No início da presente pesquisa de doutoramento, eu estudava a institucionalização do nacimento por cesariana até então dominante no Brasil. Algum período após foi perceptível o delineamento de um processo de desinstitucionalização, o qual está no centro do meu trabalho em relação ao caso brasileiro. Sendo assim, nesse processo de institucionalização/desinstitucionalização, contradições tornam-se explícitas e outras permanecem escondidas. Para compreensão dos efeitos das práticas e discursos sobre a paternalidade para os pais e profissionais; pensou-se em disparar dialogos (os temas a serem considerados nas discussões com os pais e os profissionais, se estão pensando diacronicamente) retirar, em relação ao período perinatal e ao processo vivenciado pelos pais e pelos profissionais. Assim os temas abaixo são alguns balizadores para se fazer os grupos focais com os profissionais na perspectiva de elaborar o questionário para os pais.

1. Percepção e experiência relacionada à tomada de decisões no nascimento a partir:

-Instituições, -Profissionais -Próprios pais 2. Pessoas presentes e/ou significativas no período perinatal.

-Família -Amigos -Outros A pesquisa tem por objetivos: 1) Experimentar uma pesquisa de abordagem colaborativa, ou seja, com a participação dos pais e profissionais da saúde (médicos, assistentes sociais, enfermeiros, psicólogos, técnicos de enfermagem e outros), para a construção de uma forma de pesquisar em conjunto sobre o nascimento nos três países (Canadá-França-Brasil). 2) Destacar as diferenças e semelhanças: 2a-das práticas e falas perinatais, ou seja, no período próximo ao nascimento; 2b-das posições e atitudes dos profissionais em vários programas na assistência perinatal, ou seja, o que pensam, o que dizem e como fazem, os profissionais de saúde, no período antes e depois do nascimento; 2cda experiência e cobranças relacionadas às as ações desenvolvidas pelos trabalhadores no período próximo ao nascimento, ou seja, as experiências e expectativas dos profissionais e dos pais em relação ao período antes, durante e após o nascimento. 3) Estabelecer as bases de um programa de pesquisa colaborativa, interdisciplinar (várias profissões), envolvendo vários países e a língua francesa e que lide com as novas questões que envolvem o nascimento e os seus efeitos sobre ser pais, ou seja, produzir conhecimentos para outras pesquisas a serem desenvolvidas nos três países, que envolva várias profissões, sobre o período antes, durante e depois do nascimento. Caso concorde, sua participação será a partir da sua própria vontade, por meio de um grupo focal, ou seja, um grupo composto por outros participantes, que será realizado em um local, dia e horário definido por todas as pessoas que participarem juntamente com o(a) senhor(a). Esse momento será registrado em um gravador e transcrito totalmente para depois ser analisado pelas pesquisadoras. Garantimos que todo material será utilizado somente para fins dessa pesquisa e será destruído em seguida. Imaginamos que o tempo médio dos encontros será de 60 a 120 minutos e será baseado num roteiro já construído, o qual as perguntas estão relacionadas diretamente com a sua experiência de ser pai/mãe. Serão agendados, com o grupo, três encontros no período de um ano. Existe risco de desconforto em falar sua opinião para as pesquisadoras/equipe de pesquisa e os outros pais presentes. Caso exista desconforto ou qualquer outro problema, pedimos que diga diretamente para as pesquisadoras, as quais pararão a conversa, pedirão desculpas pelo ocorrido e perguntarão ao(a) senhor(a) sobre alguma forma de diminuir ou aliviar tal desconforto, assumindo postura que possa resolver o quanto antes o problema. Assim que o(a) senhor(a) estiver se sentindo melhor, a pesquisadora perguntará sobre o interesse de continuar com no grupo, se deseja continuar em outro dia ou se deseja sair da pesquisa. Caso queira, o(a) senhor(a) também poderá dizer os desconfortos e constrangimentos que tenham relação com sua participação na pesquisa à coordenadora do projeto, a professora Cinira Magali Fortuna, através do telefone (16) 3315-3950. Se ocorrer algum dano que julgue ter relação com sua participação nessa pesquisa, poderá ser indenizado conforme as leis vigentes no país. Destacamos ainda que o(a) senhor(a) poderá desistir da sua participação no estudo a qualquer momento, caso julgue necessário, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo. Se aceitar o convite para participar da pesquisa, esclarecemos que não haverá pagamento por esta participação. Informamos ainda que o(a) senhor(a) não terá nenhuma despesa financeira. Sua participação é voluntária, com garantias de sigilo, privacidade e confidencialidade, ou seja, as informações fornecidas pelo(a) senhor(a) serão organizadas de modo que ninguém saiba que são suas e os materiais gravados e registrados não serão divulgados ou compartilhados. O(a) senhor(a) não terá nenhum benefício direto ao participar deste estudo. Os benefícios desta pesquisa são indiretos e estão relacionados às possíveis reflexões sobre o funcionamento dos serviços no desenvolvimento da seu modo de pensar sobre ser pai ou ser mãe. Os resultados do estudo serão divulgados em congressos, publicações de revistas científicas em geral. Os resultados da pesquisa também serão divulgados para os participantes do estudo e sempre que desejar o(a) senhor(a) poderá ter acesso aos resultados.

Caso tenha qualquer dúvida, a qualquer momento, o(a) Sr(a). poderá tirar diretamente com as pesquisadoras responsáveis através do endereço Avenida Bandeirantes, 3900, prédio da EERP, sala 157, Ribeirão Preto - SP Brasil, ou pelos e-mails simone_ssilva1@usp.br; ou fortuna@eerp.usp.br, e também pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa(CONEP), no endereço: SEPN 510 Norte, bloco A, 3º Andar, Edifício Ex-INAN -Unidade II -Ministério da Saúde, CEP: 70750-521 -Brasília-DF, Brasil ou no Comitê de Ética em Pesquisa da EERP-USP, no endereço Avenida Bandeirantes, 3900, prédio da EERP (prédio principal), sala 38, Ribeirão Preto -SP, Brasil, (16) 3315-9197, cujo funcionamento é de segunda a sexta feira -horário comercial-das 8h às 17h. Caso concorde em participar, uma via deste termo assinada de consentimento será entregue ao senhor(a). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da EERP (Protocolo nº _________) que tem a finalidade garantir o respeito aos participantes da pesquisa em sua dignidade e autonomia, reconhecendo sua exposição, assegurando sua vontade de contribuir e participar, ou não, na pesquisa, através de manifestação expressa, livre e esclarecida. Eu __________________________________________aceito participar da pesquisa: O nascimento como processo biopsicosocial: um estudo colaborativo interdisciplinar dos efeitos das práticas e discursos sobre a perinatalidade no tornar-se pais no Canadá, na França e no Brasil.

Ribeirão Preto, _________ de ____________________de 201_.

_____________________________

Assinatura do participante ___________________________ ________________________ Profa.

Dra. Cinira Magali Fortuna

Pesquisadora responsável

ANEXO D -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -

Trabalhadores da Saúde (grupo focal) Convidamos o(a) senhor(a) a participar da pesquisa: O nascimento como processo biopsicosocial: um estudo colaborativo interdisciplinar dos efeitos das práticas e discursos sobre a perinatalidade no tornar-se pais no Canadá, na França e no Brasil, sob a responsabilidade de pesquisadoras da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo -EERP/USP Prof.ª Dra. Cinira Magali Fortuna, Profa. Dra. Maria José Bistafa Pereira e a pós-graduanda do Programa de Saúde Pública Simone Santana da Silva.

A pesquisa tem por objetivos: 1) Experimentar uma pesquisa de abordagem colaborativa, ou seja, com a participação dos pais e profissionais da saúde (médicos, assistentes sociais, enfermeiros, psicólogos, técnicos de enfermagem e outros), para a construção de uma forma de pesquisar em conjunto sobre o nascimento nos três países (Canadá-França-Brasil). 2) Destacar as diferenças e semelhanças: 2a-das práticas e falas perinatais, ou seja, no período próximo ao nascimento; 2b-das posições e atitudes dos profissionais em vários programas na assistência perinatal, ou seja, o que pensam, o que dizem e como fazem, os profissionais de saúde, no período antes e depois do nascimento; 2cda experiência e cobranças relacionadas às as ações desenvolvidas pelos trabalhadores no período próximo ao nascimento, ou seja, as experiências e expectativas dos profissionais e dos pais em relação ao período antes, durante e após o nascimento. 3) Estabelecer as bases de um programa de pesquisa colaborativa, interdisciplinar (várias profissões), envolvendo vários países e a língua francesa e que lide com as novas questões que envolvem o nascimento e os seus efeitos sobre ser pais, ou seja, produzir conhecimentos para outras pesquisas a serem desenvolvidas nos três países, que envolva várias profissões, sobre o período antes, durante e depois do nascimento. Caso concorde, sua participação será voluntária por meio de participação em um grupo focal, ou seja, um grupo composto por outros participantes, que será realizado em um local definido por todos integrantes do grupo, assim como o dia e horário. Esse momento será registrado em um gravador de áudio e transcrito na íntegra para posterior análise das pesquisadoras. Afirmamos que será utilizada somente para fins dessa pesquisa e será destruído posteriormente. O tempo estimado do encontro será de 60 a 120 minutos e será norteado por um roteiro previamente construído e que levará em consideração as suas condições. Serão agendados, com o grupo, três encontros. Existe risco de constrangimento do(a) senhor(a) ao participar do grupo frente ao possível desconforto em expressar sua opinião para o pesquisador/equipe de pesquisa. Caso haja algum desconforto citado ou qualquer outro, pedimos que comunique diretamente com a pesquisadora, a qual interromperá a entrevista, pedirá desculpas pelo ocorrido e perguntará ao(a) senhor(a) sobre alguma forma de amenizar ou aliviar tal desconforto, assumindo postura proativa. Assim que o(a) senhor(a) estiver se sentindo melhor, a pesquisadora perguntará sobre o interesse de continuar com no grupo, se deseja continuar em outro dia ou se deseja suspender sua participação na pesquisa. Caso queira, o(a) senhor(a) também poderá manifestar os desconfortos e constrangimentos decorrentes da participação na pesquisa diretamente à coordenadora do projeto, a professora Cinira Magali Fortuna, através do telefone (16) 3315-3950. Caso ocorra algum dano que julgue decorrente de sua participação nessa pesquisa, poderá haver indenização conforme as leis vigentes no país. Destacamos ainda que o(a) senhor(a) poderá retirar sua participação no estudo a qualquer momento, caso julgue necessário, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo.

Se aceitar o convite para participar da pesquisa, esclarecemos que não está previsto pagamento por esta participação, também não haverá nenhuma despesa financeira. Sua participação é voluntária, com garantias de sigilo, privacidade e confidencialidade das entrevistadas. O benefício do estudo se dará através da aproximação com uma questão fundamental para o desenvolvimento de serviços e intervenções perinatais que terão impacto sobre a saúde física e mental das famílias. Além disso, sua abordagem de base colaborativa analisa as experiências de profissionais e pais, e com isso trará um valor significativo para o conhecimento sócio demográfico sobre as transformações da reprodução. Os resultados do estudo serão divulgados em congressos, publicações de revistas científicas em geral. Os resultados da pesquisa também serão divulgados para os participantes do estudo e sempre que desejar o(a) senhor(a) poderá ter acesso aos resultados da pesquisa.

Caso tenha qualquer dúvida, a qualquer momento, o(a) Sr(a). poderá tirar diretamente com as pesquisadoras responsáveis através do endereço Avenida Bandeirantes, 3900, prédio da EERP, sala 157, Ribeirão Preto -SP, Brasil, ou pelos e-mails simone_ssilva1@usp.br; ou fortuna@eerp.usp.br, e também pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa(CONEP), no endereço: SEPN 510 Norte, bloco A, 3º Andar, Edifício Ex-INAN -Unidade II -Ministério da Saúde, CEP: 70750-521 -Brasília-DF, Brasil ou no Comitê de Ética em Pesquisa da EERP-USP, no endereço Avenida Bandeirantes, 3900, prédio da EERP (prédio principal), sala 38, Ribeirão Preto -SP, Brasil, (16) 3315-9197, cujo funcionamento é de segunda a sexta feira -horário comercial-das 8h às 17h.

Caso concorde em participar, uma via deste termo assinada de consentimento será entregue a você. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da EERP (Protocolo nº _________) que tem a finalidade garantir o respeito aos participantes da pesquisa em sua dignidade e autonomia, reconhecendo sua vulnerabilidade, assegurando sua vontade de contribuir e permanecer, ou não, na pesquisa, através de manifestação expressa, livre e esclarecida.

Eu __________________________________________aceito participar da pesquisa: O nascimento como processo biopsicosocial: um estudo colaborativo interdisciplinar dos efeitos das práticas e discursos sobre a perinatalidade no tornar-se pais no Canadá, na França e no Brasil. 

Ribeirão

Figura 1 -

 1 Figura 1 -Mapa comparativo entre as taxas de mortalidade materna nos países do mundo com destaque para o Brasil e França, 2018.

Figura 2 -

 2 Figura 2 -Taxa de mortalidade infantil, por departamento, destaque para o departamento de Val d'Oise, França, entre 2014 e 2016.

Figura 3 -

 3 Figura 3 -Taxa de mortalidade infantil no departamento de Hauts-de-Seine, França, entre 2014 e 2016.

Figura 4 -

 4 Figura 4 -Mapa do Brasil com destaque para a localização do estado de São Paulo e do município de Ribeirão Preto, 2019.

Figura 5 -

 5 Figura 5 -Mapa da França com destaque para os departamentos de Val d'Oise e Hauts-de-Seine, 2019

  La socio-clinique institutionnelle se présente comme un prolongement de la socianalyse, c'est-à-dire de « L'AI en situation d'intervention » à partir des expériences d'intervention de René Lourau et Georges Lapassade. Dans un premier temps, les pratiques d'intervention socianalytiques menées par George Lapassade et René Lourau en 1971 étaient de courte durée et visaient un dévoilement rapide du « réseau caché des institutions » (MONCEAU, 2013 ; MONCEAU, 2018). Dans les années 1980 et 1990, les modalités d'intervention ont évolué et se sont diversifiées. Dans les années 2000, avec la diversification continue des pratiques d'AI

Tableau 1 :

 1 Formation des groupes de discussion développés dans la recherche, mars à novembre 2017, au Brésil et en France.

  les entretiens individuels n'ont été initiés qu'avec l'autorisation du Comité d'éthique de la recherche de l'École des sciences infirmières Ribeirão Preto de l'Université de São Paulo, avec des avis d'approbation n° 1.797.862 et 2.623.731, conformément aux normes réglementaires pour la recherche avec des êtres humains énoncées dans la résolution 466/2012 (BRASIL, 2012). En France, la réalisation des entretiens collectifs a été autorisée par les institutions dans lesquelles ils ont eu lieu (un hôpital, une mairie, un service départemental, une association). Dans les deux pays, la production des données avec les groupes s'est déroulée entre mars 2017 et avril 2018. Des entretiens individuels ont été initiés en France et réalisés entre mars et juillet 2018 et au Brésil entre octobre 2018 et mai 2019.

  classent dans l'endettement, la médiatisation, la sécurisation et la représentation. On peut alors penser que, dans la société, l'individu accepte, dans un mécanisme apparemment automatisé, son sujet et son objet d'emprisonnement comme le reflet de la peur installée. Dans le contexte des naissances, plus particulièrement, la peur est très présente et peut même empêcher la femme de penser : Alors vous m'avez demandé : "Est-ce un accouchement normal ou une césarienne ? (c'est) le médecin qui sait ! Je n'ai rien décidé. J'avais si peur... (SOCIAL 2 -01/ BRA). Dans le contexte français, ce rapport à la sécurité/insécurité se situe à un autre niveau, même si, selon moi, elle part du même principe : la logique instituée dans le processus luimême et dans les relations établies. En ce qui concerne la relation établie entre elles et les professionnels, je comprends qu'elle n'est pas configurée selon le même degré de sentiment de sécurité qu'elle l'est, en général, pour les femmes brésiliennes. Si vous vous sentez en sécurité en accouchant par voie vaginale, lorsqu'une intervention par césarienne est proposée, elle cause beaucoup d'inconfort et d'insécurité. Moi, j'avais jamais été opérée de ma vie. Ça me faisait très peur d'être opérée, très peur la césarienne. (MÈRE/FRA/01) (Parler de césarienne est inconfortable). Elle considère que c'est une agression. Imaginer être inconsciente et sans relation avec votre bébé, ce serait profondément traumatisant (Rapport de l'entretien individuel/MÈRE/FRA/05).

  logique de gestion et de croisement des pratiques sociales: Organisation du service et financement des actions Les organisations sont constituées d'un ensemble d'individus et de processus qui tendent à établir des relations et des actions durables dans la poursuite des objectifs qui les guident et les perpétuent. C'est en cela que les pratiques sociales et les fonctionnements institutionnels contribuent en continu aux processus d'institutionnalisation. Les établissements comme les hôpitaux et autres services de santé sont des organisations. Ils sont réglementés par l'État, par des lois et des règlements, bien que je reconnaisse que chaque espace, d'une certaine manière, produit son fonctionnement singulier en fonction de sa situation propre. Ces espaces organisationnels sont exposés, comme le souligne Moura (2003), à un grand risque d'abandon à la répétition, à l'autoreproduction et à la reproduction de la violence, ce qui se reflète donc dans la lutte entre enjeux organisationnels et cliniques (de soin). Il est également important de prendre en compte, comme le souligne Merhy (2013) un chercheur brésilien en santé collective, que la vie quotidienne du monde du travail (et la production de soins) est imprégnée de rapports de forces qui se reproduisent à travers le temps. Discuter du «travail mort » et du «travail vivant » 33 , en tant qu'ils sont antagonistes, est indispensables pour construire la compréhension du processus d'institutionnalisation. Dans le travail mort «des forces s'établissent à partir de la conformation comme un produit des moments précédents du travail vivant» (MERHY, 2013, p. 587) et ceci doit, à un moment donné, répondre aux ordres que présente la société et qui se reflète dans le caractère dialectique du processus. On retrouve dans cette tension entre « travail mort » et « travail vivant » l'opposition entre institué et instituant en AI. Le « travail mort », correspondant aux pratiques de travail instituées, conservant la mémoire et le poids du passé (habitudes de faire et de penser). Dans le domaine de la naissance, ces tensions sont particulièrement vives. 34

  , il est possible d'identifier un paradoxe par rapport aux termes « choix » et « orientation ». Sur la base de l'idée que les femmes sont souvent orientées, de fait, par les professionnels qui les accompagnent vers la césarienne, il faut reconnaître que c'est un choix discipliné, au sens de Foucault. En ce sens, les lignes directrices proposées s'appuient sur une logique organisationnelle, politique et de marché. Dans les discours des professionnels, il est possible d'entendre, d'une part qu'ils ne considèrent pas qu'il est de leur responsabilité de fournir des conseils appropriés aux femmes et que celles-ci « choisissent » donc la césarienne par défaut d'information. D'autre part, on peut se demander, si les propos rapportés ci-dessus n'expriment pas le fait que le « choix » d'une césarienne est directement lié à l'absence d'un accompagnement fournissant des informations complètes et est finalement le produit d'une induction ? De plus, cette situation est source de confusion dans la façon dont les gens comprennent ce qu'impliquent l'aboutissement de l'accouchement. Ainsi, à certains moments, la naissance considérée comme normale variera en fonction des caractéristiques du lieu où elle se produit : public ou privé. C'est le cas, par exemple, d'un dialogue aussi confus que révélateur lors d'une des réunions du groupe de parents :

  [Professionnel 2]: S'il va accoucher normalement (par voie vaginale), il va demander beaucoup d'argent. Bien sûr que si la femme dit : "Je veux un accouchement normal".... ...ça va demander un suivi (du professionnel) d'un jour, jusqu'à 48 heures. Imaginez, il fera payer trop cher. [Professionnel 4]: Exactement. La patiente dira : "Docteur, je ne veux pas être traumatisée non, je veux que ce soit normal.... "C'est comme ça que ça se passe. [Professionnel 2]: passe directement à la césarienne [Professionnel 3]: La césarienne augmente pour cette raison. Ça augmente beaucoup. Augmentations. [Chercheuse]: C'est le lien avec un coût financier élevé… (Segment groupe professionnel -02/service traditionnel/BRA). Avec cet extrait d'entretien collectif avec des professionnels, on voit nettement qu'ils ont tout à fait conscience de la situation complexe dans laquelle se trouve les femmes d'une part et du fait que le « choix » du mode d'accouchement est très lié à des motifs financiers et d'organisation du travail au Brésil. La préservation des conditions de travail des médecins et la « rationalisation » de l'organisation des services conduisent à voir la durée du travail prénatal comme une perte de temps. Dans la suite des observations restituées jusqu'ici, il devient nécessaire de prendre en compte l'influence de la nouvelle gestion publique (NGP) pour les deux scénarios (césarienne et voie basse). Ce nouveau mode de gestion repose, entre autres, sur une notion de qualité qui est considérée comme discutable pour la plupart des professionnels interviewés. Molina (2014) examine comment le fonctionnement des organismes d'intervention sociale et des professions est affecté par la NGP. Celle-ci agit sur la machine administrative pour l'adapter à la nouvelle logique, le discours est celui de la modernisation et il suppose des changements fondamentaux. Les mécanismes du marché sont introduits dans le secteur public et celui-ci tend à être déconsidéré car éloigné des nouveaux standards de gestion (MATIAS-PEREIRA, 2008). Sur le plan opérationnel, la concurrence entre les services est stimulée par cette dévaluation du secteur public, ce qui a des répercussions sur les formes de réglementation et de contrôle des activités. Une nouvelle gouvernance est mise en place, caractérisée par une réorganisation territoriale et une nouvelle façon de gérer les personnels et les ressources financières et matérielles. Parce qu'il s'agit d'une tendance mondiale, j'ai vécu, au cours de la recherche au Brésil et en France, dans chaque pays selon ses spécificités propres, des expériences qui m'ont permis de préciser les effets de cette théorie administrative (j'ai déjà présenté quelques extraits d'entretiens qui en témoignent dans le présent axe de discussion). Dans ce processus, en termes d'objectifs, il y a une volonté de réduction des coûts et d'externalisation d'une partie des activités. Cette conception productiviste promeut la concurrence interne et externe, l'évaluation des résultats qui se reflète dans une idée d'autonomie des employés (mis en concurrence les uns avec les autres), la culture entrepreneuriale considérée comme innovante, entre autres (BOUSSARD, 2013 apud MOLINA, 2014). Ainsi, l'un des participants à la recherche avance même que «la césarienne devient un accès à la modernité» (PRO/FRA/01). Ce propos illustre le fait que la césarienne est un mode d'accouchement « rationnalisé » (cf. plus haut les extraits d'entretiens avec des interlocuteurs brésiliens) mais aussi qu'elle serait plus « moderne » que l'accouchement par voie basse car utilisant davantage des connaissances et des outils récents.

  Bien que je reconnaisse que le terme innovation a été largement utilisé au fil des années, je propose de souligner que dans le contexte actuel, l'innovation est constituée comme un changement technique ou une nouvelle façon d'agir sur le processus de travail en lien avec la promotion de la santé ou à la prévention des problèmes de santé et qu'il a des effets sur la situation épidémiologique d'une population donnée. En santé publique, les innovations nécessitent des caractéristiques liées aux interactions entre différents groupes (gouvernement, universités, centres de recherche, laboratoires), ces interactions sont favorisées, logiquement, par des actions interdisciplinaires et intersectorielles. Dans la pratique, très souvent, ces innovations accordent beaucoup plus d'importance aux questions d'organisation et de processus qu'aux vécus des patients (ici des femmes), aux différents contextes ou aux besoins en question. Il s'agit toujours prioritairement d'évaluer l'impact des actions sur les indicateurs de santé. Malgré cela, il convient de noter que les stratégies qui valorisent les technologies légères ont un fort potentiel de résultats associés au bien-être social comme l'affirment Moebus, Santos et Silva (2016), Silva, Santos et Merhy (2016) ainsi que Silva, Santos e Merhy (2016a), même si elles ne sont pas toujours liées aux gains du marché Formation des professionnels, pratiques professionnelles et éducation des femmes Dans l'appareil de formation des professionnels qui assistent la femme dans la période gravidique puerpérale, apparait une résistance, dans l'enseignement des pratiques mêmes, à prendre en compte la femme comme sujet de droit. Diniz et ses collaborateurs (2016) discutent ainsi la fréquence des audiences publiques qui traitent des abus en relation avec les interventions médicales (la césarienne est l'une de celles qui apparaissent le plus) et de la violence obstétrique au Brésil. Associés à cela, ils pointent la permanence d'un enseignement de santé exige l'utilisation de technologies, mais la grande question qui se pose à cet égard est exactement la prévalence des technologies dures sur les autres, ce qui cause plusieurs difficultés dans l'action en santé. non critique qui surestime les techniques et les interventions et ne tiennent pas compte des spécificités féminines.

AXE 3 :

 3 LA NAISSANCE PAR CÉSARIENNE : un analyseur de l'institutionnalisation de la naissance La demande (désir) des femmes qui réclament une césarienne apparaît chargée de nombreux éléments intrinsèques. Il est donc nécessaire d'explorer de quoi est fait ce désir. De plus, le sens de l'expérience de chacune est variable et complexe. Dans les deux pays, les professionnels expriment fortement que tout est fait (ou devrait être fait) pour assurer la sécurité de la femme et pour que le bébé puisse naître en bonne santé. En soutenant ce discours, l'institution médicale renforce sa légitimité. Les actes médicaux sont perçus comme les produits d'une discipline scientifique et la science comme synonyme de progrès. Ce discours est largement diffusé dans les espaces institutionnels et dans la société. Il définit les rôles respectifs que chacun (professionnels et parents) doit assurer pour le bon déroulement de la naissance. Ce discours mêlant légitimité scientifique et valeurs de progrès est intégré par les femmes comme par les professionnels Autoréférentialité Dans l'institutionnalisation, la prophétie initiale de l'institution est menacée d'effacement, ceci parce que des forces contradictoires traversent le processus d'institutionnalisation dans le temps et l'espace. Ces contradictions, en général, sont perçues comme des obstacles qui entravent les pratiques et leur rationalisation. L'autoréférentialité s'installe inévitablement dans ce contexte et se caractérise comme «un vecteur égocentrique d'institutionnalisation». Les professionnels, les équipes et les établissements de santé tendent à se concentrer sur ce qu'ils considèrent être leur domaine d'expertise et à peu prendre en compte la complexité humaine et institutionnelle du processus conduisant à la naissance. saisir». C'est-à-dire où les médecins répondent plus facilement qu'ailleurs à ces demandes.

  La lutte pour des pratiques humanisées en matière d'accouchement, par voie vaginale ou par césarienne (dans les cas où celle-ci est médicalement indiquée) se développe mais les soins aux femmes et aux bébés, restent marqués par des interventions excessives (comme le reconnaissent de plus en plus de professionnels), des lacunes dans la préparation à l'accouchement, des actions qui priorisent le fonctionnement des services et qui disqualifient les désirs des femmes. En ce qui concerne le processus organisationnel des établissements de santé (et les pratiques mises en oeuvre par ceux qui y travaillent), il faut considérer qu'il influence le contexte des deux pays. En France, la sage-femme travaille souvent simultanément dans plusieurs salles d'accouchement, avec plusieurs femmes en cours de travail. Ces professionnelles, formées pour accompagner la femme, doivent aussi gérer toute une organisation et une technologie. Cela renforce la place centrale du professionnel (ici la sagefemme), car c'est lui qui utilise la technique et autres ressources. Par conséquent, ce fonctionnement peut facilement générer la dévalorisation du rôle des femmes en couche et l'excès d'interventions médicales.

2 Fonte:

 2 Elaborado pela autora baseado nos gerenciadores de busca.No total foram 23 estudos selecionados que tratavam sobre o parto cesariano e aspectos educativos na etapa gravídica puerperal. Na escolha dos trabalhos, utilizei como critério de seleção àqueles que sintonizavam com a discussão em torno do parto cesariano em articulação com as estratégias educativas dos artigos originais provenientes de pesquisas empíricas (e um estudo teórico rances sobre educação). Os estudos que tratavam da assistência em serviços privados, que contextualizavam realidades que não eram brasileiras ou francesas, estudos observacionais ou estudos que repetidos entre as bases, foram excluídos.O primeiro é um estudo, francês, reflexivo que e trata sobre o impacto do modo de tarifação nos serviços hospitalares sobre as práticas no parto cesariano. Apresenta elementos do sistema de cuidados francês no ano de 2003, antes do processo de "tarification à l'activité" (T2A) na França, ou seja, do processo de financiamento das ações desenvolvidas. O artigo trata também sobre os equipamentos hospitalares em seus níveis de assistência, a exaustiva utilização dos hospitais na obstetrícia na França, aspectos organizacionais e a distribuição dos partos entre os serviços. Além disso, tratou também sobre a prática da cesariana naquele país em articulação com o modo de financiamento das práticas. Compara as taxas entre as regiões, e revelam o impacto da estrutura de oferta e do modo de financiamento sobre a probabilidade de parto por cesariano a partir de duas especificações: o efeito fixo marcado pela execução dos partos nos hospitais e os efeitos variáveis relacionados à organização do serviço.Apontam que o modo de financiamento impacta sobre a prática medical, afinal há um impacto do efeito da oferta sobre a realização da cesariana. A T2A introduz um mecanismo de concorrência entre o setor público e privado, porém o estudo pouco aprofunda o lugar da mulher nesse processo, embora afirme que esta não ocupa um lugar marginal (MILCENT e[START_REF] Milcent | Tarification hospitalière et pratique médicale. La pratique de la césarienne en France[END_REF].O segundo material, também francês, é um estudo quantitativo sobre o impacto do prénatal nas taxas dos partos cesarianos, investiga se o nível socioeconômico afeta a adesão ao pré-natal e, consequentemente, na decisão do parto cesáreo. Para isso utilizou dados de partos realizados em 11 hospitais entre 2008 e 2014 em um distrito francês. Aponta que as mulheres não aderentes das ações de pré-natal estão mais expostas à probabilidade de parirem por cesariana. Somado a isso, revela que o nível socioeconômico influencia na participação das consultas de preparação para o parto, ou seja, àquela com menos nível estão mais propensas a parir por cesárea e menos propensas a participar das sessões de preparação para o parto(MILCENT e ZBIRI, 2018).O terceiro material, também de origem francesa, reflexivo, contextualiza a realidade francesa em relação aos partos por cesariana, em que apresentam taxas que praticamente duplicaram entre os anos de 1980 e 2010. Discute que possivelmente o temor dos traumas obstétricos, por parte das mulheres, são as razões para esse aumento. Argumenta que a realização, por exemplo, de episiotomias sistemáticas de tempos atrás, são substituídas por desfechos cesarianas de conforto sob a mesma justificativa. Apresenta informações sobre alterações no funcionamento do corpo da mulher associadas ao tipo de parto: dispaurenia, incontinência urinária e prolapso genital, mas reforça a informação de que não existem estudos comparativos que comprovem o benefício da cesariana de conforto sobre as perturbações no pavimento pélvico. Finaliza com uma questão sobre o parto como um processo patológico que demanda intervenção médica sistemática ou um processo habitualmente psicológico que solicita intervenção apenas em casos concretos[START_REF] Fritel | Outbreak of cesarean sections and fear of birth injury[END_REF].O quarto estudo trata sobre a intervenção brasileira "Sentidos do Nascer no Brasil" e suas estratégias para diminuição das taxas de cesarianas e prematuridade no Brasil. Trata de uma pesquisa multicêntrica, transversal e multissetorial cujos dados empíricos foram produzidos a partir de visitantes (gestantes ou não) da exposição do projeto/intervenção e de mulheres grávidas após o parto. Trata-se de uma intervenção educacional para sensibilização da sociedade em relação às preferências para o parto e os direitos da mulher nesse momento da vida. Destaca o quanto as ações educativas são úteis para melhoria do conhecimento sobre as práticas mais apropriadas para o parto e no processo de participação dessas mulheres no processo decisório bem informado[START_REF] Lansky | The Senses of Birth intervention to decrease cesarean and prematurity rates in Brazil[END_REF].O quinto estudo é quantitativo de uma pesquisa com 169 países que totaliza 98,4% dos nascimentos do mundo. Reconhece o potencial da intervenção cesariana, em contextos necessários, mas aponta dados preocupantes no que envolve os diferentes contextos dos países. Estima que 29,7 milhões de nascimentos ocorreram por cesariana em 2015 (quase o dobro dos nascidos por cesáreo nos anos 2000). A América Latina e Caribe, entre as regiões do mundo, são as campeãs na adoção da técnica cesariana. Pontua sobre o aumento das taxas no leste da Europa, Ásia central e Sul da Ásia. Salienta também que a realização desses partos ocorre, frequentemente, em partos com baixo risco obstétrico, em mulheres instruídas, com destaque para o Brasil e China. Confirma a relação direta entre renda e desfecho do parto, marcado pelo acesso inadequado ao parto cesariano em países de baixa ou média renda, entre as mulheres mais pobres. Conclui sinalizando para a lógica de oferta de partos cesarianos que pode, ao mesmo tempo, conduzir o fortalecimento de uma demanda induzida que promove a realização excessiva e desnecessária, como também o frágil acesso(BOERMA et al., 2019).O sexto estudo, quantitativo, transversal que utilizou dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC), em 2015, e utilizou informações de aproximadamente 96% dos nascimentos do Brasil. Sustenta a direta relação do nascimento pré-termo, associado ao parto cesariano, sobretudo em mulheres com maior acesso aos estudos. Da mesma maneira reafirma a associação das questões socioeconômicas e a ocorrência dos partos cesarianos. Aponta a ocorrência de algumas ressonâncias frente aos dados e os riscos em que essa mulheres e crianças estão expostos, como o parecer do Conselho Federal de Medicina no Brasil, o qual proíbe a realização de partos cesáreos, sem indicação médica, antes das 39 semanas. Chama atenção para a necessidade de ampliação das ações que contribuam para a redução do número de nascimentos por intervenção cesariana[START_REF] Barros | Caesarean sections and the prevalence of preterm and early-term births in Brazil: secondary analyses of national birth registration[END_REF].O sétimo artigo é um estudo retrospectivo realizado na região do Mar Mediterrâneo, sobre os fatores associados com a baixa taxa de cesarianas no sul da França em articulação com as características e organização de 40 maternidades e as práticas desenvolvidas pelos profissionais. Foram analisadas 55.097 intervenções cesarianas realizadas no sul da França e conclui que os serviços que oferecem formação para médicos tiveram uma significativa baixa taxa de realização de cesarianas. Destaca que os serviços com formação para médicos podem ser um indicador de qualidade para o manejo com partos cesarianos, pois valorizam o atendimento multiprofissional promove uma organização das ações desenvolvidas na maternidade e, consequentemente, estimula a busca por aperfeiçoamento nas práticas desenvolvidas. Reconhece que os serviços privados e os serviços de nível III (maior complexidade assistencial) apresentam as maiores taxas de intervenções cesarianas. Mostra ainda que as auditorias voltadas às intervenções cesarianas podem contribuir com a redução das taxas[START_REF] Lesieur | Teaching and performing audits on caesarean delivery reduce the caesarean delivery rate[END_REF].O oitavo material é um artigo que integra uma série sobre intervenções cesarianas e trata sobre as medidas estratégicas para redução das taxas no Brasil. Aponta produções ministeriais sobre o protocolo para realização de cesarianas e chama atenção para os critérios para uma menor intervenção nos cuidados com base na valorização das ações transdisciplinares focada na fisiologia do nascimento e no papel central da mulher durante esse processo. Frente ao comprovado alto índice de cesarianas, sobretudo nos serviços privados brasileiros, destaca iniciativas adotadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (em parceira com instâncias governamentais e serviços) para implementação de ações que visam reduzir as intervenções desnecessárias[START_REF] Occhi | Strategic measures to reduce the caesarean section rate in Brazil[END_REF]. O nono artigo é um estudo quantitativo, transversal, realizado em 176 sites. Examina a qualidade e integridade da informação sobre partos cesarianos nas páginas de pesquisa utilizadas por leigos no Brasil. Para a seleção das páginas inicialmente foram definidas palavras-chave em português e pesquisadas em motor de busca e a partir dos resultados foram adotados critérios de inclusão e exclusão. Entre as páginas selecionadas a maioria não apresentou alto resultado para confiabilidade da informação. A integridade foi pobre no fornecimento de informações sobre os desfechos cesarianos e os riscos maternos (FIORETTI, REITER, BETRÁN e TORLONI, 2014). O décimo estudo é quantitativo, transversal, realizado com 50 mães adolescentes e 150 adultas em um hospital de ensino do estado de São Paulo. Buscou identificar a expectativa de puérperas adolescentes quanto ao tipo de parto e seu conhecimento sobre o motivo da cesárea em comparação às mulheres adultas. Revela que a mulher, desde a infância, através das relações estabelecidas, constrói as concepções e relação ao parto e produz um imaginário para o nascimento do bebê. No estudo, foi reconhecido que a expectativa das mulheres e adolescentes em relação ao tipo de parto, sofre influências tanto dos familiares como dos profissionais de saúde que as assiste. Muitos desfechos do estudo foram justificados com procedimentos cesarianos por "demanda da mulher" o que os leva a concluir que o procedimento cirúrgico é uma espécie de bem de consumo. Reforça a necessidade de fortalecimento de ações educativas na preparação para o parto com um investimento na sensibilização das mulheres para o parto normal (BRUZADELI e TAVARES, 2010). O décimo primeiro estudo é transversal e descritivo realizado com 71 gestantes que utilizavam os serviços de Atenção Básica de um município de Pernambuco, Brasil. Analisa os aspectos envolvidos na preferência pela via de parto. Pontua que a "cesárea a pedido" ganha visibilidade nas justificativas desse desfecho e sinaliza que a lógica de "liberdade de escolha" da mulher necessita estar acompanhada de boa informação sobre os riscos envolvidos em todo o processo. No referido estudo a maior parte das mulheres participantes vivenciaram um parto vaginal e explicitaram ser o seu interesse em virtude da rápida recuperação. Apesar disso, sinaliza que a realidade brasileira é marcada por uma elevada taxa de cesáreas que se justificam: pela preferência da mulher, escolha do profissional e em virtude da realização da laqueadura. Destaca também a fragilidade no processo de preparação para o parto no que envolve informações e orientações sobre parto normal (SILVA, PEREIRA e CARVALHO-JÚNIOR, 2011). O décimo segundo estudo é descritivo exploratório, com abordagem qualitativa e analisa a relação entre a escolha da via de parto das enfermeiras responsáveis pelo pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde e a via orientada às usuárias do serviço. Para discussão da temática estabelece dois eixos: modo de parto orientado no pré-natal e a assistência oferecida para o parto e nascimento nas experiências entre enfermeiras. Segundo o estudo, há um reconhecimento da importância e benefícios do nascimento natural. Da mesma maneira, compreendem o potencial que um parto cesariano tem de salvar vidas apesar dos possíveis riscos. No que envolve as experiências das próprias enfermeiras, que tinham filhos, em relação ao parto, todas vivenciaram uma cesárea. Essas profissionais afirmam que suas próprias experiências não interferem nas informações promovidas às usuárias. A orientação do modo de parto é oferecida de modo frágil, pois não há um encorajamento para o nascimento natural com as pacientes (SILVESTRE, PEREIRA, NASCIMENTO e PESSOA-JÚNIOR, 2014).O décimo terceiro artigo é um estudo qualitativo, descritivo que incluiu mulheres que pariram por via vaginal e cesariana no Brasil. Descreve o processo de tomada de decisão por elas e identifica os fatores associados nesse processo. Sustenta que há uma hegemonia do conhecimento e do poder da prática sobre o corpo das mulheres, pois os desejos e "projetos de vida" de muitas mulheres são silenciados pela unilateralidade das decisões. O medo, a tensão e a dor são questões cruciais no processo de decisão da via de parto independente das condições do acompanhamento recebido pelas mulheres participantes do estudo. E, o que prevalece, segundo o estudo, é a decisão médica o que minimiza o poder de participação das mulheres nesse processo (FREIRE, NUNES, ALMEIDA e GRAMACHO, 2011).

Gráfico 5 : 6 :

 56 Quadro 2: Taxa de mortalidade infantil no departamento de Val d'Oise e Hauts-de-Seine e a região Îlede France, 2014de France, -2016. . 

As figuras 2

 2 e 3, a seguir, ilustram a taxa de mortalidade do departamento de Val d'Oise e Hauts-de-Seine. As imagens evidenciam ainda a taxa em toda a França (3,6 por 1.000 nascidos vivos). Em seguida, o gráfico 11 ilustra a taxa de mortalidade materna na França e o quadro 3 a taxa de morte materna nos referidos departamentos e região citada anteriormente.

Figura 2 :

 2 Figura 2: Taxa de mortalidade infantil, por departamento, destaque para o departamento de Val d'Oise, França, entre 2014 e 2016.

Figura 3 :Quadro 3 :

 33 Figura 3: Taxa de mortalidade infantil no departamento de Hauts-de-Seine, França, entre 2014 e 2016.

Figura 5 :

 5 Figura 5: Mapa da França com destaque para os departamentos de Val d'Oise e Hautsde-Seine, 2019 Fonte: Institute National de la statistique et des études économiques 2019.

  de mamans qui avaient eu des jumeaux. Donc toutes, leurs conseils à dire « C'est normal… » ou « C'est pas normal… », là, tout tombait à l'eau. Du coup, dans ces moments-là, plus personne qui te parle. Voilà. Tu as ton gynécologue qui te parle. Du coup, c'est un homme. Donc lui, il te parle en tant que médecin, il te parle pas en tant que femme ou en tant que ressenti parce qu'ils peuvent pas tout savoir. Et, du coup, j'étais un peu plus… pas stressée non plus parce que tout se passait bien, mais… voilà… Quand il y avait des trucs, je disais : « Oh, là là… » Là-dedans, ça doit être un chantier, etc. Tu ressens des choses, des émotions. (SOCIAL 2 -01/FRA) «Intervenante 1 : Je trouve, c'est encore… c'est culturel, la place de l'homme dans la société, qui prend toujours le dessus, même quand c'est un accouchement qui est naturel, c'est… Oui, un peu ça se rejoint, un peu dans toutes les cultures, je trouve. Oui… Il faut qu'il… il faut que tout soit parfait, tout soit impeccable, tout… Pourtant, la maman va malgré tout… avec tout ce qu'elle vit avec la grossesse, avec l'accouchement et tout… mais le plus important dans tout ça que l'homme trouve sa femme toujours parfaite, même avec tous ces changements. C'est comme si elle comptait pas, je sais pas… C'est comme ce côté, oui, qu'on ignore la femme, qu'on ignore… [Intervenante M]: Et, après, ça, c'est de manière globale parce qu'individuellement, les conjoints eux-mêmes, je pense qu'ils ont… enfin… ils sont prêts à faire ce chemin-là aussi… enfin… à accepter que leur femme puisse changer, que… Intervenante 1 : Oui… [Intervenante M]: … et voilà, d'avoir… de vivre aussi ces… enfin… ce rapport au corps plus [+] naturel, plus [+]… Intervenante 1 : … et qu'il est pas tout seul. Il y a sa femme, il y a l'enfant qui arrive. Et le bébé, il va pas arriver comme ça, il va pas tomber du ciel… c'est un changement naturel, en fait. Donc je crois qu'on retourne toujours à la place de l'homme dans la société, encore (SOCIAL 2 -02/FRA).Destaco que minha intencionalidade em trazer para discussão tais aspectos é para estimular a reflexão de que os contextos supracitados estão articulados com as diferentes áreas da vida cotidiana, inclusive, com a saúde e educação. Ressalto que os impactos ocorrem, obviamente, de modos diferentes nos contextos (e nas pessoas). Afinal, cada mulher passa por experiências individuais de pressão e exclusão. É, então, a articulação dialética entre o geral e o particular que permitirá "desenhar" o quadro valorativo das experiências vividas. Por compreender essas especificidades, a organização da produção dos dados ganhou o delineamento na pesquisa pelos grupos, seguidos pela realização das entrevistas individuais.

  Et, d'un seul coup, je vois débarquer une gynécologue que je ne connaissais pas dans ma chambre, comme ça et qui me dit : « Bon, voilà… écoutez… pour nous, il est trop petit. Donc on va faire une césarienne. » « Hein ? » « Donc on a une urgence encore plus urgente, mais là, dans une demi-heure, on y va. » Paf, comme ça… Tu as même pas le temps de… Donc imagine… Moi, j'avais jamais été opérée de ma vie. Ça me faisait très peur d'être opérée, très peur la césarienne. Et elle me sort ça une demi-heure avant. C'est dur. Làdessus, je la regarde… « Quoi…? » J'étais un peu… En fait, c'était écrasant parce qu'il y avait des trucs qui me tombaient dessus comme ça et j'avais même pas le temps de dire ouf. (MÈRE/FRA/01) Afirma que quando o parto é por via vaginal você sente o corpo e seu funcionamento. É um momento íntimo. Nesse processo, a sage-feme sente o seu corpo e escuta suas demandas. Acredita que na primeira gravidez os profissionais são mais atentos às demandas da mulher. Após a primeira gravidez ela tem a impressão que os profissionais pensam que já se sabe o que fazer: "Você conhece". Mas acredita que nunca é mesma sensação. O medo varia, as gravidezes são diferentes, os partos são diferentes, os sentimentos e impressões também (Relato entrevista individual MÈRE/FRA/04).Exposto isso, em busca de uma articulação com a temática da tese, retomo as formas dominantes de subjetividade produzida no contexto da crise social e política proposto por Hardt e[START_REF] Negri | Declaração -Isto não é um manifesto[END_REF], os quais ao aprofundar os aspectos da mediatização, refletem como sendo uma das grandes responsáveis pelas divisões, cada vez mais indistintas, entre trabalho e a vida. As informações mortas (que não sensibilizam as mulheres), excessivamente propagadas sufocam o poder de criar uma informação viva. Isso se organiza em alguns grupos sociais provocando o empenho em prol da servidão. O registro a seguir aponta elementos reflexivos sobre essa relação trabalho e vida, bem como o desdobramento possível de uma conformação de um caráter morto das informações propagadas.Na reunião do Comitê de morte materna composta, nesse dia, em sua maioria, por profissionais médicos da rede municipal, os casos eram discutidos e classificados. As profissionais que coordenam as referidas reuniões contextualizam as situações. O primeiro caso discutido foi de uma mulher com histórico de cesáreo no primeiro parto (há 8 anos e razão da ocorrência não explicitada). Nesse segundo parto, a referida mulher apresentou o quadro de "placenta prévia", segundo o que foi relatado, mas inicia-se uma rica discussão sobre a real ocorrência da placenta "prévia" ou "acreta" o que possivelmente, segundo eles, resultou na morte dessa mulher. Foi explicitado que a ocorrência desse contexto pode estar associada à quantidade de vascularização sobre a cicatriz da cesariana anterior, ou seja, no meu entendimento, caberia adentrar a discussão em torno desse desfecho do nascimento também, mas a temática não é citada. Nesse registo, minha intenção não é questionar o processo de aprofundamento do caso ou dos procedimentos técnicos adotados, mas o que me chama atenção é a potência que essas reuniões possuem no processo de análise das práticas desses profissionais e na curiosidade que carrego em saber como eles são afetados nessas discussões. Seguiram os casos e foi proposta, para o próximo encontro, uma conversa sobre a placenta acreta entre os presentes (Trecho do diário de pesquisa, Brasil, 22/02/2017). Na presente reunião, após a discussão dos casos, foi realizada uma conversa mais detalhada, estilo aula tradicional, que tratava sobre uma das temáticas combinadas para aprofundamento. Para além da temática, o que me chama atenção é o visível esvaziamento da sala. O que esse esvaziamento representa? Seria a estratégia adotada para animar a discussão? Seria o analisador tempo atravessando a permanência dessas pessoas? Seria a questão da implicação desses profissionais? Ou seriam as minhas sobreimplicações interferindo? (Trecho diário de pesquisa, Brasil, 15/03/2017). No Brasil o parto cesariano é/foi (estou considerando o caráter dialético do processo de parir), a depender do nível social/econômico/educacional naturalizado, enquanto que na França (nas mesmas diferentes categorias) associado fortemente a uma falha da mulher. Nas falas das participantes do processo da pesquisa, no Brasil, frequentemente tal informação apareceu: Mas eu tinha muita vontade de fazer meu parto normal, no quinto mês eu descobri que ela não fazia parto normal, mas eu tinha endeusado ela de um jeito que eu: magina, tudo bem. [...] E o dia que eu descobri que ela não fazia parto normal... tá bom, então tá, eu vou fazer cesárea. Tipo nem... eu tava muito... sei lá, pra ela era um mito, ela ia salvar a minha filha, sabe? (MÃE/BRA/06).

[

  Mãe 01] Sabe o que eu acho, assim, que poderia acontecer com todas? Que não acontece, mas que se fosse possível, né? Você faz... a partir do momento que você sabe que você tá grávida... aí você tem um ginecologista... aí você faz o acompanhamento 9 meses com o ginecologista e simplesmente na hora de você ter o seu filho, com convênio ou sem convênio, na hora que você chega, você vai ter com o plantonista, entendeu? E eu acho isso muito desumano, porque o ginecologista e obstetra ele sabe de tudo que aconteceu com você e o plantonista não sabe, entendeu? Então, assim, eu acho que é isso que poderia mudar na lei... não sei. Eu tive, graças a Deus, o privilégio de ser acompanhada pelo Doutor (diz o nome do médico) e ele fazer o meu parto. Hoje não tá mais acontecendo isso. Eu tenho uma amiga que vai ter neném amanhã. Marcou é o Doutor (diz o nome do mesmo médico), só que ele só está fazendo o parto a partir de 40 semanas e ela não consegue mais segurar. Ela já está em trabalho de parto, entendeu? Ela tá com 39 e ele virou para ela falou que só a partir de 40 semanas. Já há 3 anos atrás eu não tive problemas, graças a Deus, entendeu?. "Doutor, o senhor que vai fazer o meu parto?" "não se preocupe", foi cesariano. Eu fui tranquila. Eu acho que isso mexe com o psicológico da mãe, sabe? Com o pai... com a estrutura, sabe? (SOCIAL 2 -01/BRA).

  SOBRE O PARTO CESÁREO) Tu as l'impression de… en fait, de voir… comme si tu étais spectateur et que tu voyais une scène et que c'était pas ta vie… enfin… côté distanciation comme ça qui a vraiment été très dur pour moi. (MÈRE/FRA/01) Donc la première césarienne, moi, je l'ai vécue comme un échec. C'est que j'avais pas réussi à mettre ma fille au monde par voie basse. (MÈRE/FRA/02) Após o parto teve a sensação de ter falhado e isso influenciou na decisão de ter um segundo filho (intervalo de 6 anos). Somente após esse período conseguiu acreditar que tudo correria bem (Trecho relato entrevista individual/MÈRE/FRA/04). Entre as participantes da pesquisa no contexto francês, como já referido anteriormente, possuía uma brasileira que vive em terras francesas. Ela, embora tenha vivenciado o parto vaginal na França, demarca claramente a lógica de sua cultura de origem. (SOBRE SENTIR INSEGURANÇA COM O PARTO) Um pouco, um pouco... porque para começar eu morria de medo de parto. Para ser bem sincera. Se eu tivesse tido filho no Brasil eu teria escolhido fazer uma cesária. (MÈRE/FRA/03) Essas falas para mim, convencida da força do patriarcado em seu poder de legislar sobre as mulheres, delineia o impacto desse tipo de parto nas diferentes concepções e nos países. Associado a isso, como confirma Beauvoir (2016), a gravidez se constitui em uma significação ambígua, o que consequentemente reflete numa ambivalência nesse processo. "No próprio momento em que acaba de realizar seu destino feminino é ainda a mulher dependente: o que prova que também na espécie humana a natureza não se distingue do artifício. [...] É difícil saber quais são os sofrimentos que poupam exatamente à mulher. O fato de o parto durar por vezes mais de 24 horas e, por vezes, terminar em duas ou três horas, impede qualquer generalização. Para certas mulheres o parto é um martírio [...] Certas mulheres consideram o contrário que é uma prova relativamente fácil de suportar..." (BEAUVOIR, 2016, p. 306). A atitude da mãe e suas concepções são, portanto, definidas pelo conjunto do contexto de inserção dessa mulher. Elementos que, em ambos os países, convergem (embora dentro das suas especificidades locais) em relação ao nascimento estão situadas na dor, à participação do acompanhante, o afastamento do filho após o nascimento e o processo de recuperação pós cesariana. Sobre isso pode ser percebido, nas falas das mulheres, que: [Intervenante 2]: J'ai vécu à peu près la même chose, en fait. On était cinq, en fait, dans le bloc… césariennes, en fait. J'entendais en fait… avec des rideaux, en fait, on entendait, en fait, les autres mamans accoucher. Et vraiment… Et dans la salle de réveil, en fait, on était vraiment trente à être en fait les uns à côté des autres. Moi, j'avais en fait sept heures de séparation avec mon fils. Je l'ai même pas pris dans mes bras quand il est né, en fait. Juste je l'ai vu et, après, il est parti avec le papa. Et sept heures, moi, je me rappelle… J'ai accouché à midi quinze. Je suis montée en fait à 19 heures dans la chambre. Mon mari, il s'inquiétait… « Qu'est-ce qui se passe et tout ? » parce qu'en fait, j'ai eu une forte dose d'anesthésiant… En fait, je sentais pas mes pieds. Et du coup, ils m'ont dit : « Tant que vous sentez pas vos jambes, on vous laisse pas monter, en fait, en chambre. » Et, du coup, en fait, c'était angoissant pour moi parce que je me reposais pas, j'étais séparée du petit, je savais pas s'il pleurait ou pas. C'était vraiment… c'était… (SOCIAL 02 -1/FRA). aí tava tudo ruim, eu não conseguia levantar, não conseguia pegar a menina pra dar mamar, então precisei de ajuda 24 horas. Minha mãe e minha irmã vieram me ajudar, eu não conseguia levantar da cama sozinha. E todo mundo fala que se tiver um parto natural a recuperação é mais rápida e a cesariana demora mais e eu pensava justamente por causa disso, né, que o natural se recupera bem melhor. Eu não gostei de cesariana [Risos]. Não gostei assim, não sei como é o natural pra comparar as duas, mas cesariana pra mim não serviu (MÃE/BRA/04). Le jour où elle est née, il y avait eu plusieurs femmes qui avaient eu une césarienne, ce qui fait qu'il y avait pas suffisamment de chambres seules pour les femmes qui avaient accouché par césarienne. Donc, du coup, on était à deux dans la chambre. J'étais avec une femme qui avait eu un accouchement très compliqué, qui a fini par césarienne, et qui était très fatiguée. Et c'était… Du coup, c'était un peu étonnant aussi d'être ensemble. Au départ, elle était pas contente. C'est un peu particulier, ça aussi… (MÈRE/FRA/02) Nas falas acima, as mulheres revelam o contexto após um nascimento por cesariana, o cansaço e o isolamento, sua angústia de ser separada do seu bebê, do tempo que ficou na sala de recuperação pós-anestésica e sem contato com familiares. Sobre a dor e sofrimento, talvez pelo excessivo uso da peridural na França, as mulheres demonstram em suas falas um medo muito maior da intervenção cirúrgica do que da possibilidade de sofrerem no parto vaginal. Isso pode ser confirmado quando afirmam: Diz que idealizou enormemente o parto natural, por via vaginal, com muita dor (mas, segundo ela, a dor não é um problema) e afirma: "se não há dor, não há parto" (Relato entrevista individual MÈRE/FRA/07).

J

  'ai eu l'impression d'être chosifiée parce qu'en fait, on m'a toujours prévenue au dernier moment, toujours, alors que… Mais, oui, c'est bizarre. Tu vois, c'est bizarre. C'est quand même toi, ils peuvent au moins t'exposer le truc… et puis avec des mots un peu durs, des mots stressants… « in utero », machin… « cassé sa courbe », machin et tout… (MÈRE/FRA/01) A única coisa que acho que poderia mudar são as enfermeiras (cita o nome do serviço que pariu), pois poderiam ser mais educadas. Eu tinha acabado de sair da recuperação (pós parto), estava com aquela faixa que é ruim para retirar e ela "meteu a mão" e arrancou de uma só vez. Eu segurei tão forte a mão dela pelo instinto, fiquei morrendo de medo dos pontos saírem. Não explicou nada. Apenas disse: "vamos tomar banho, mãe, levanta, senta..." e puxou! (MÃE/BRA/02) Ao distinguir o médico artesão e médico técnico,[START_REF] Illich | Clinical damage, medical monopoly, the expropriation of health: Three dimensions of iatrogenic tort[END_REF] aprofunda uma análise em relação às intervenções na vida das pessoas, mais especificamente aos danos. O artesão seria o profissional mais próximo dos indivíduos enquanto que o técnico se apoia nas regras científicas aplicadas sobre categoria de pacientes[START_REF] Tabet | Illich: da expropriação à desmedicalização da saúde[END_REF]. A estruturação dessa crítica é resultado de um processo construído gradualmente. No que envolve o contexto dos nascimentos, tal compreensão pode ser amparada no que delineei na primeira parte da tese quando tratei sobre o parto cesariano e retomarei mais adiante no terceiro eixo da discussão. Confirmando a especificidade territorial na lógica de compreensão sobre o parto em si, as participantes francesas revelam compreender a cesariana como um ato violento, embora sinalizem também a relevância do processo de acolhimento e cuidado dispensado pelos profissionais da equipe: No hospital: chorou e sofreu muito. A cesariana foi o que a inquietou. Após o nascimento o seu marido se ocupou da criança. Segundo ela, quando o parto é por cesariana na França, a mulher tem ao menos uma semana inteira no hospital. Diz que no hospital, para reembolso, está garantido 5 dias, mas eles demandam se você gostaria de sair ou ficar 122 Mayard (1991) associa à estratégia de interação entre o profissional e os usuários do serviço.mais alguns dias. Ela preferiu ficar um pouco mais. Disse que teve muita dificuldade para deambular, pois a cicatriz foi extremamente baixa, além disso a ferida cirurgica foi mal cicatrizada, ficou aberta e deu trabalho. Para ela as coisas cirúrgicas foram mal feitas, embora o acompanhamento do bebê tenha sido muito bom. Elogiou o grande estímulo do serviço para o aleitamento natural. No hospital há um centro de aleitamento que dá atenção para as mães que necessitam de acompanhamento (Relato entrevista individual/MÈRE/FRA/07). Et après, il y avait une infirmière aussi qui suivait, qui était sympa… Elle me fait m'asseoir dans le fauteuil pour m'amener au bloc. Et, à partir du moment où j'ai franchi le seuil de la chambre, je me suis effondrée, en fait parce que quatre heures de sommeil en deux nuits, la peur de l'opération… C'est bizarre, j'étais complètement à la masse. Donc je pleurais, pleurais, pleurais et tout… Je pleure assez facilement. J'extériorise beaucoup comme ça. (MÈRE/FRA/01) (Ao falar sobre o parto cesariano mostra-se desconfortável). Entende como uma agressão. Imaginar que está em consciência e sem relacionar-se com seu bebê seria profundamente traumático (Relato da entrevista individual/MÈRE/FRA/05). O contexto brasileiro, por sua vez, embora algumas mulheres tenham vivenciado experiências positivas em relação ao parto vaginal, predomina a indicação dos profissionais pelo parto cesáreo. Isso se justifica, como já apontado, na impressão de segurança e proteção ofertada pelo ato cirúrgico: [Pai 02] O meu caso, o parto da minha mulher, assim, também foi muito traumático para ela. Eu fui orientado, é... desde o começo da gestação, pelo médico, a fazer cesariana. Que eles te convencem "não... a coisa muito simples, não tem risco para mulher... o risco é mínimo para mulher, para criança" e eu pensando nas duas, a recuperação do parto normal é muito mais rápido e muito mais saudável para o bebê... é o que todos dizem, né? E a minha mulher quis esperar para ter parto normal e eu brigando com ela para fazer cesariana! "não, vamos marcar cesariana. Não tem risco nenhum. Você vai esperar 42 semanas, pode acontecer alguma coisa". Então a gente teve esse conflito durante a gestação toda! Eu tentando convencer ela a fazer cesariana. (SOCIAL 2 -1/BRA) Como revela a fala proferida pelo pai acima, esses sentimentos provocados pelos discursos e práticas dos profissionais não ficam restritos às mulheres que vão parir, mas para todas as pessoas que estão no seu entorno e as acompanha no processo. Apesar dessa realidade, é mister apontar, sobretudo na fala das mulheres que vivenciaram experiências temporalmente antigas de parto, que o contexto era diferente, pois os partos cesarianos ainda não estavam institucionalizados no Brasil: (todas as gestações foram acompanhamdas pelo mesmo médico)... aí com 24 (anos) eu tive [ fala o nome do filho], mas eu... tão perto, com 26 (anos) engravido de novo e tive o outro menino, que são do mesmo dia, (fala as datas) de 1970 e 1972... (ambos de) parto normal... depois disso (com 39 anos engravida novamente), o (parto) dele que foi cesáreo, aí eu tive ele com 8 meses. (SOCIAL 1 -1/BRA).

  eu acho que duas coisas são importante: primeiro que todo o meu entorno, que é classe média, no Brasil, faz cesariana. Então eu tenho a sensação de que a cesariana é mais controlada, digamos assim... essa... o fato de ser tudo imprevisível, de você não saber o que vai acontecer, como vai acontecer... é muito para mim... me incomodava muito. (MÈRE/FRA/03) Je sais qu'on parle beaucoup sur l'épisiotomie qui est faite d'emblée en France. C'est vrai que, du coup, tu te poses même pas la question. J'ai eu une épisio à chaque fois, mais je l'ai pas vécue comme une violence. Après, on sait que, finalement, on pourrait s'en passer. Donc, après, tu te dis : ils abusent. (MÈRE/FRA/02) Minha intenção é exatamente evidenciar a lógica dos contextos da pesquisa e ampliar o diálogo sobre o caráter mutacional dos processos em questão. Muitas falas relatadas, até o

  ao evidenciar o caráter analisador corpo. Nesse contexto, o corpo feminino é um território de disputas entre as técnicas desenvolvidas por aqueles que estão habilitados para intervirem neles, pelas mulheres que reivindicam pela sua autonomia e o sistema de objetos conduzidos por um pensamento econômico no sistema institucional. A ciência hegemônica, depositária e dispensadora da racionalidade delineada como o novo sagrado que vai lutar pela sua sobrevivência (através das suas próprias contradições). subjetividade alienada nas práticas sociais.Em relação às práticas assistenciais (na preparação do parto e no parto em si) desenvolvidas nos dois países e como já apontadas anteriormente, demarcam diferenças significativas que possivelmente influenciam no desfecho dos nascimentos. Na França, as sage-femmes, em geral são as profissionais que acompanham as mulheres nesse momento.Como reconhecidamente apontado nas falas dos próprios profissionais, há um diferenciação na tendência dos desfechos, os quais estarão diretamente relacionados com eles. As sagefemmes francesas, por motivos óbvios, vão reivindicar seus espaços (e buscar ampliá-los) de trabalho demarcados pelas ações as quais são habilitadas. Outro aspecto que é também reflexo dessa atuação dessa categoria profissional é ao quantitativo de obstetras na França. Há uma significativa queda no quantitativo desses profissionais e certamente está associado a questões econômicas também referidas anteriormente. O parto com uma sage-femme, sem dúvidas, gera menos custo do que um parto liderado por um médico. Assim, há um maior interesse em investir na formação dessas profissionais. Mesmo diante desse cenário há uma permanência do modelo hospitalocêntrico que influencia no modo de organização da gravidez e do parto.Tal contexto sugere atenção para possibilidade de que em breve possa haver uma disputa mais evidente entre as ações desenvolvidas pelas doulas e pelas sage-femmes. Na fala dos próprios profissionais participantes da pesquisa revelam os aspectos supracitados: Explica que foram as próprias sage-femmes, por uma razão econômica e desenvolvimento da profissão, que solicitaram o aumento das ações técnicas em seu campo do que as ações humanas. Fala do desenvolvimento industrial e como reflete nas ações de saúde: exames ganham espaços e os fazem esquecer do aspecto psicológico, por exemplo, no acompanhamento. Isso pode ser feito um paralelo com a ruptura com a família. Existem famílias que vivem na mesma cidade, próximas uns dos outros, aos poucos seus filhos se emancipam e vão morar longe, isso vai repercutir no menor acompanhamento social do seu entorno, em relação ao convívio familiar. Nesse sentido, tendo em vista que a sage-femme está cada vez mais ocupada com as ações hospitalares e médicas, não pratica as ações psicológicas, vai deixar o "mercado" de doulas assumir isso. Salienta que acha extremamente perigoso uma ação de saúde que não é controlada, mas reflete sobre os motivos da sua existência. A sage-femme fazia o acompanhamento psicológico, guiava o processo de gestação mulher a mulher, mas perdeu... então acredita que essa prática existe porque houve uma fragilização das ações entre as sage-femmes (Relato entrevista individual/PRO/FRA/04).

  infantil, da realidade com que os partos eram realizados, das lutas pelo exercício dos direitos sexuais e reprodutivos. Reconhecem-se no mundo que a qualidade das ações prestadas pelos profissionais que assistem a mulher é indicador que diferencia a qualidade do cuidado prestado. Assim, a formação das obstetrizes foi retomada (existia no Brasil até a década de 1970) e se anpara em um modelo de atenção que supere o biomédico (NARCHI, SILVA e GUALDA, 2012). Ocorre que as enfermeria obstetras (profissionais graduadas em enfermagem e especialistas em obstetrícia) são uma categoria diferente das obstetrizes, o que provoca uma disputa. A própria formação das enfermeiras é permeada pela lógica medicalizante. Há, assim sendo, uma dificuldade de inserção no mercado de trabalho, por parte das obstetrizes, seja por seu caráter inovador e de formação ainda não reconhecida amplamente pela sociedade.Paradoxalmente, a OMS e o MS brasileiro reconhecem que os profissionais habilitados para o atendimento ao parto normal são enfermeiras obstetras, obstetrizes e médicos(WHO, 2006; BRASIL, 2017).

  pois a profissional está lá exatamente para acompanhar a mulher, o percurso da maternidade e do nascimento e se vê, portanto, e aí a gente chamou a sage-femme e chegou uma médica. Ela falou: "olha, todas as sage-femmes estão ocupadas agora". Ela estava no plantão para qualquer cesárea, na verdade, né? Ai ela falou: "mas, bom eu sei fazer parto, né? Então eu vou começar, eu vou fazer então..." aí ela começou o meu parto (MÈRE/FRA/03). você pediu a ela para fazer uma posição que ela não estava acostumada... (PÈRE/FRA/02). Ela perguntou... "tem alguma posição que você queira fazer?" e aí eu falei que queria de lado. Aí ela falou: "de lado? Olha, de lado, não sei não, hein? Eu nunca fiz de lado..." (MÈRE/FRA/03).

  práticas, por sua vez, têm sido questionadas pelos movimentos sociais e grupos contra a violência em saúde que questionam também o processo formativo. Em relação aos movimentos de luta reconheço a existência de desdobramentos positivos. Sobre isso, por exemplo, posso citar o despacho ministerial oriundo inclusive das pressões da classe médica brasileira sobre o não uso do termo "violência obstétrica". Isso se desdobrou em um debate na sociedade, incluiu o Ministério Público e o MS voltou atrás reconhecendo o direito legítimo da mulher usar o termo que melhor represente sua vivência no parto (CHANGE.ORG, 2019).

  analisador da condição feminina face à medicalização; nascimento por cesariana: um analisador das práticas e discursos profissionais e nascimento por cesariana: um analisador da institucionalização do nascimento. Abordei como a cesárea é reconhecida pelas mulheres brasileiras e francesas, os elementos que cruzam esse reconhecimento e sustentam o pensamento sobre o parto. A discussão sobre a condição feminina permite uma melhor compreensão desse processo, pois envolve o contexto muito além do parto em si, solicita o entendimento do lugar da mulher na sociedade em questão. A cultura aparece, por sua vez, como elemento definidor das práticas voltadas às mulheres. Dito isso, é importante compreender que não são as ações violentas ou não violentas que criam a cultura, mas o contrário. A cultura vai possibilitar a aceitação em diferentes níveis, por parte da sociedade (e das próprias mulheres), dos contextos em que vivem.

  condutas que transgridam ao roteiro instituído pelos profissionais (e pela rede assistencial instituída) e ainda no fortalecimento de movimentos sociais. É indispensável reconhecer que as experiências marcadas por violências sistêmicas vigoram de modos diferentes nos mais diversos campos: social, político, cultural e econômico e são reflexos das desigualdades historicamente contruídas.Em relação à realidade dos nascimentos no Brasil é de profunda relevância lembrar-se de que somos o desdobramento de uma colonização que teve como base as relações racializadas com 388 anos sob um regime de escravidão legal contra 131 anos fora desse regime (legal). Ainda na linha de existência do país, no período republicano, vivencicou duas ditaduras, fatos estes que refletiram (e refletem até os dias atuais) na realidade das violências infligidas (e legitimadas legalmente) contra as mulheres. Esses fatos demarcam, ao mesmo tempo, lugares de desigualdade entre pessoas, inclusive entre homens e mulheres na sociedade. Em relação às mulheres brasileiras, dados apontam que ocorre 01 estupro a cada 11 minutos, 01 mulher é assassinada a cada 02 horas, 503 mulheres são vítimas de agressão a cada hora e existem 05 espancamentos a cada 02 minutos.

  de dados:_______/________/_________ Local de encontro do grupo focal:____________________________ Hora: Inicio:_________ Fim:_____________ Temas a serem investigados:

4 .- 3 - 2 . 3

 4323 Elementos que evidenciam risco e segurança/proteção -Antes do nascimento -No nascimento (trabalho de parto) -Pós-natal 5-Concepção sobre o nascimento como evento do ciclo de vida: No momento do nascimento -Com os pais -Para se tornar um pai e vida conjugal -Na vida familiar -Na vida familiar e profissional, compromisso, lazer, etc.9. Representações/Significados• De que pais falamos? Quais sentimentos? • Sobre o bebê? Quais significados? • A criança está sob a responsabilidade de quem? • Qual o lugar do pai? • Qual o lugar da mãe? -Qual o lugar dos especialistas? Outras questões que considerar relevante ANEXO B -ROTEIRO TEMATICO GRUPO FOCAL NA FRANÇA (TRABALHADORES E PAIS) LES DECLENCHEURS THEMATIQUES POUR LES GROUPES DE DISCUSSIONS Comme il s'agit de comprendre les effets des pratiques et des discours de la périnatalité sur le devenir parent, les thèmes à prendre en compte dans les échanges avec les parents et les professionnels sont à penser de façon diachronique, en reliant la période périnatale et la suite du processus vécu par les parents. 1-Comment les parents perçoivent et vivent la demande/pression de performance sur -Les établissements, -Les professionnels -Les parents eux-mêmes 2-Personnes présentes et/ou significatives lors de la période périnatale. Qualité de la relation thérapeutique (alliance thérapeutique?)/relations entre/avec professionnels (md, rn, autre)-parents en prénatal en pernatal (travail, accouchement) en postnatal 4-Risque et sécurité/protection en prénatal en pernatal (travail, accouchement) en postnatal 5-Naissance comme événement des cycles de vie -Symbolique -Signification et sens -Enjeux de pouvoir -Expérience et appropriation 6-Prescriptions aux parents -Par qui? -Nature Grupos de apoio (rede de pais e futuros pais, recursos online...) Outros comentários ANEXO C -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -Pais (grupo focal) Convidamos o(a) senhor(a) a participar da pesquisa: O nascimento como processo biopsicosocial: um estudo colaborativo interdisciplinar dos efeitos das práticas e discursos sobre a perinatalidade no tornar-se pais no Canadá, na França e no Brasil, sob a responsabilidade de pesquisadoras da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo -EERP/USP Prof.ª Dra. Cinira Magali Fortuna, Profa. Dra. Maria José Bistafa Pereira e a pós-graduanda do Programa de Saúde Pública Simone Santana da Silva.

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  Répartition par rapport au degré de scolarisation, à l'emploi, la formation au lieu de travail (selon les catégories des participants) des participants des groupes réalisés au Brésil et enFrance, 2018France, -2019 

	Val d'Oise)	4 mères BAC +5 (chef	1 Puéricultrice (PMI)
	Brésil (Ribeirão-Preto) administratif, rédactrice, 8 (groupe 5) 21 8 (groupe 6) psychologue et	22	8 (groupe 7) 2 Infirmière (hôpital et PMI) 23 8 (groupe 8) 24 1347'
	Total	infirmière)	16		16	16	16 1 animatrice association
		2		mères	BAC+8
		(professeure universitaire
		et doctorante)	
	Tableau 2: Répartition (par catégorie de participants) des entretiens réalisés au Brésil et en
	France, 2018-2019				
	Entretien individuel mère Tableau 4 : MÈRES	-	Entretien individuel couple PÈRES -	Entretien professionnel PROFESSIONNELS -Durée totale des entrevues en minutes
	BRÉSIL		09	0 Degré scolarité /occupation	10 (1 homme) Formation/Lieu de travail 859'
	FRANCE BRÉSIL	2	07 mère	avec	02 Lycée	09 (2 hommes) 1 Père (sans 3 psychologue (hôpital) 965'
		(étudiante, sans emploi)	emploi)	3 Médecins (hôpital/cabinet)
		1 mères avec niveaux universitaires complet	2 (vendeurs) pères	5 Infirmières (hôpital)
		MÈRES Degré scolarité /ocupation PÈRES (entrepreneuse, à la retraite, professeure, 1 père chef pédagogique) ur-administratif, coordination administrate	PROFESSIONNELS Formation/Lieu de travail Infirmière auxiliaire (hôpital) 1 nutritionniste (hôpital)
		3 mères avec lycée complet:
	BRÉSIL	1 mère avec Lycée femme au foyer, artisan et esthéticienne)	-	1 psychologue (hôpital)
	FRANCE	(incomplet)/sans emploi 5 mères avec niveaux universitaires complets (entrepreneuse, à 6 Mères BAC + 4 ( directrice des ressources humaines, Archiviste la itinérante dans la fonction retraite, professeure, chef administratif, coordination publique, responsable informatique dans une ETI)	4 (hôpital/cabinet/gestion Médecins du SUS) 3 Infirmières (hôpital) 1 Infirmière auxiliaire (hôpital)
		pédagogique)		1 nutritionniste (hôpital)
		3 mères avec lycée
		complet: femme au foyer,
		artisan et esthéticienne)
	FRANCE	2 mères BAC + (sans	02 pères BAC	3 Sage-femme ( 2 hôpital, 1
		emploi et femme au	+5 (ingénieurs)	centre de santé)
		foyer)			2 médecins (hôpital et
		1 mères BAC +4 (doula)	cabinet)
	21 Hôpital maternité traditionnel		
	22 Hôpital Maternelle-Infantile de réferénce à la santé de la femme
	23 Crèche					
	24 École de langue				

Hôpital maternité 18 Service de Protetion Maternelle-Infantile 19 Association Maison de Naissance 20 Service Maison des Familles

Tableau 3 : Répartition par rapport au degré de scolarisation, à l'emploi, la formation et au lieu de travail (selon les catégories des participants) des entretiens individuels réalisés au Brésil et en

France, 2018France, -2019 

corps sont alors dominés par une logique de financement. Ceci se retrouve par les discours suivant qui peuvent sembler contradictoires en première lecture :

  

	économique dans lequel elles s'inscrivent. Parmi les participantes brésiliennes, plus le pouvoir dit : "Ce n'est pas bon pour nous ici. Vous serez hospitalisée et nous provoquerons
	l'accouchement normal (vaginal) ».
	d'achat est élevé, plus le nombre d'accouchements par césarienne est élevé. Peu d'utilisatrices
	du SUS, participantes à la recherche, ont accouché par voie vaginale même lorsqu'elles le
	souhaitaient, elles n'ont pas eu le choix. Cependant, dans les maternités publiques régit par le
	SUS, ceci change rapidement. Durant le déroulement de ma recherche, la tendance s'est
	inversée, ce qui complexifie l'analyse des entretiens et produit certainement un peu de
	confusion pour le lecteur.
	Les participantes à la recherche insistent aussi sur la déconnexion entre l'information
	transmise lors du suivi de grossesse et le processus d'accouchement lui-même. Leurs propos
	soulignent la force avec laquelle la logique des accouchements par césarienne est implantée
	dans la vie quotidienne des femmes brésiliennes. Un autre élément très important est la
	manière dont les femmes sont reçues dans les services. Le processus qui conduit une femme à
	souhaiter un accouchement vaginal au Brésil est fragile, il l'est d'autant plus qu'à son arrivée
	il peut lui être dit que les indications données lors de l'accompagnement de la grossesse n'ont
	aucune valeur et que ce sont les protocoles du service qui seront suivis. Selon les paroles des
	femmes, il arrive que dans certains services on puisse payer pour obtenir l'intervention
	chirurgicale.
	Je crois que l'induction effectuée dans ce contexte n'est pas seulement liée au
	processus de parturition, mais aussi à une demande discutable de paiement pour une action
	sanitaire. Les Je ne peux pas choisir d'avoir une césarienne, je souffrirai parce que je suis pauvre,
	je souffrirai parce que je suis pauvre... C'est vraiment culturel ! la césarienne est
	quelque chose pour une personne qui a plus d'argent, qui peut payer.... (SOCIAL 02
	-02/BRA).
	"[Mère 04] Certaines personnes critiquent le fait que lorsque vous avez une
	césarienne, je pense que vous ne serez pas une mère parce que vous avez eu une
	césarienne... Parce qu'il fallait ressentir de la douleur.... C'est.... Pour que tu saches,
	pour que tu apprécies...
	[Mère 04] (...) c'est à cause de ce traumatisme que je ne veux plus avoir d'enfants...
	parce que j'y suis arrivée à 42 semaines, je n'avais aucun accord (d'assurance privé),
	alors je l'ai fait après ma grossesse. Alors vous n'aviez pas le droit d'accoucher. Je
	suis arrivée dans la chambre à 42 semaines et mon médecin prénatal m'a prescrit que
	je n'avais aucun passage sans dilatation, d'accord... et quand je suis arrivée, ils ont

  sur la normalisation des césariennes dans la relation entre femmes et experts. Elle propose une réflexion sur la relation entre l'insertion de la technique dans le domaine de la reproduction et le changement social. Elle affirme que ce changement dans le système d'interactions est le résultat de la façon dont la technique est développée dans le processus de transformation. La manière dont la normalisation de la technique est diffusée a plus d'influence que la technique elle-même, puisqu'elle est le reflet la construction d'une mentalité technologique porteuse d'un rapport d'autorité implicite dans une médiatisation. Ce processus renforce l'asymétrie des relations entre les professionnels et les femmes.

	Ces éléments exposés ici renforcent l'idée soulignée par Lourau (2014) lorsqu'il met
	en évidence le caractère analytique du corps. Dans ce contexte, le corps féminin est un
	territoire de conflits entre les techniques développées par ceux qui sont qualifiés pour y
	intervenir et les revendications d'autonomie des femmes, ce conflit étant orienté par une
	pensée économique s'imposant au système institutionnel.

  , no campo teórico, como: comunicação, avaliação, identificação das necessidades de saúde e, sobretudo, o cuidado em si. Na perspectiva de aperfeiçoar meus conhecimentos e apreender diferentes olhares, interessei-me pelo Programa de Mestrado Profissional em Enfermagem (MPE) da Universidade Estadual de Feira de Santana, sob orientação da professora Dra. Marluce Maria Araújo Assis 43 . Estudei o "Processo de cuidar da enfermeira na Estratégia Saúde da Família e suas interfaces com a rede de saúde pública em dois cenários da Bahia, Brasil: fragilidades e potencialidades", na qual pude ser afetada por profundas reflexões relacionadas à saúde baiana, sobre as minhas próprias práticas enquanto profissional de enfermagem, sobre meu processo de formação e, ainda, publicar dois artigos em dois periódicos de importante reconhecimento.Neste caminho, como passo inicial para inserção no doutorado e, também, como fruto da minha relação do NUPISC, eu entrei em contato com professora Dra. Maria José Bistafa Pereira 46 , da Universidade de São Paulo, que é uma ativa colaboradora na UEFS, e falei sobre meu interesse em estudar na USP em Ribeirão Preto.Assim, o envolvimento com o objeto do presente estudo se deu após minha entrada no Programa de Pós-Graduação Enfermagem em Saúde Pública, na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, sob orientação da referida professora e fui inserida no Núcleo de Pesquisas e Estudos em Saúde Coletiva (NUPESCO). Após alguns meses, em virtude da aposentadoria já prevista da docente, fui acolhida pela professora Dra. Cinira Magali Fortuna e então me aproximei mais especificamente do referencial teórico da Análise Institucional (AI), da rede

primeiro acontecimento que norteou minha imersão na pesquisa ocorreu no ano de 2005; venci o primeiro desafio: ingressar numa Universidade pública e de qualidade

41 

. A Universidade colocou-me diante do mundo como sujeito simultaneamente ativo e reativo.

Para isso, me aproximei do campo da pesquisa no Núcleo de Pesquisa Integrada em Saúde Coletiva (NUPISC) como bolsista de Iniciação Científica. Neste espaço de construção de conhecimento, eu pude debruçar sobre a saúde pública, mais especificamente a saúde coletiva 42 , com os grupos de estudos, participação em eventos científicos e as pesquisas desenvolvidas naquele núcleo. A semente do conhecimento foi lançada nesse espaço, da mesma forma que a responsabilidade com a saúde pública brasileira posta como dever.

Os ensinamentos das líderes do NUPISC e experiências da própria graduação contribuíram para minha afinidade com as práticas da Atenção Básica, campo que passei atuar em 2010. Na perspectiva de não afastar-me da pesquisa na área, busquei especializar-me na área de gestão em saúde. No campo prático, vivenciei, por dois anos, os desafios da atuação como enfermeira da Estratégia Saúde da Família (ESF) num município de Várzea da Roça, Bahia. Nesse caminho, fez-se necessário aprofundar as reflexões em relação às práticas, até

41 

Sou graduada em Enfermagem pela Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia.

42 

A saúde pública possui como objeto de trabalho os problemas de saúde, fato que sustenta o conceito de saúde como ausência de doenças. Mobiliza a epidemiologia e conceitos tradicionais de planejamento e administração como instrumentos de trabalho. A saúde coletiva se baseia nas necessidades de saúde, a qual amplia as ações não focando apenas nas doenças, mas na qualidade de vida. Utiliza como instrumentos de trabalho a epidemiologia social aliada às ciências sociais, planejamento estratégico e gestão democrática

[START_REF] Campos | Public health and collective health: field and core area for knowledge and practice[END_REF]

. entãoEm 2012, fui aprovada no concurso público para docente na Universidade do Estado da Bahia (UNEB). O processo de trabalho na instituição de ensino superior, campus VII -Senhor do Bonfim 44 , possibilitou meu retorno à pesquisa em um contexto mais dedicado e conduzido por mim. Além disso, o novo ofício me interrogou (e interroga) sobre a necessidade de qualificação com o propósito de proporcionar uma formação diferenciada aos discentes, que promova uma reflexividade e ultrapasse práticas tradicionais e bancárias. Caminho reforçado após minha inserção na UNEB, eu mantive minhas intenções em continuar o aprofundamento científico e, portanto, o doutorado. Nesse caminho, as relações com o NUPISC foram conservadas e, assim, participei de projetos do referido núcleo de pesquisa. Entre os meses de janeiro de 2014 a novembro de 2016 participei de um projeto:

"Observatório Nacional da Produção de Cuidado em diferentes modalidades à luz do processo de implantação das Redes Temáticas de Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde: avalia quem pede, quem faz e quem usa (RAC)" 45 que me permitiu uma aproximação com estratégias de pesquisa que se apoia em uma perspectiva esquizoanalítica em seu referencial teórico metodológico, bem como me apresentou novas formas de se pesquisar. Não posso deixar de reconhecer que participar desses encontros interrogou profundamente as práticas de pesquisa que eu desenvolvia até aquele momento.

43 Professora Titular Aposentada do Departamento de Saúde da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). Egressa dos programas de Mestrado e Doutorado da EERP/USP. Uma defensora do SUS e incentivadora na formação de indivíduos preocupados e sensibilizados com a saúde baiana e brasileira.

44 

Senhor do Bonfim é um município brasileiro localizado no centro norte da Bahia. Localizado a 375 quilômetros da capital Salvador. Sua população, conforme estimativas do IBGE de 2018, era de 78.588 habitantes. O município possui uma forte tradição de festas juninas e é considerada a capital baiana do forró.

45 

Produções da referida pesquisa em: http://editora.redeunida.org.br/project/politicas-e-cuidados-em-saudelivro-1-avaliacao-compartilhada-do-cuidado-em-saude-surpreendendo-o-instituido-nas-redes/

Recherche Avec e, portanto, de uma proposta de pesquisa colaborativa, internacional e francofônica. Nesse encontro, fruto das relações entre professora Cinira e a referida rede francofônica, fui convidada a vivênciar uma excelente oportunidade de seguir o doutoramento em dupla-titulação

(Brasil e França)

, o qual resultou na estruturação de uma equipe composta por mim sob orientação da professora Cinira Fortuna e professor Gilles Monceau.

  em Saúde Materno-Infantil e a iniciativa Hospital Amigo da Mulher e do Bebê me possibilitaram agregar conhecimentos salutares para a escrita da presente tese e na construção do conhecimento que poderei levar para vida.É relevante salientar que a aproximação da professora Cinira com a rede francofônica, mais especificamente com pesquisadores da França e do Canadá, bem como meu engajamento com o doutorado, me permitiu a inserção na pesquisa: "O nascimento como processo biopsicosocial: um estudo colaborativo interdisciplinar dos efeitos das práticas e discursos sobre a perinatalidade no tornar-se pais no Canadá, na França e no Brasil". Assim, após iniciar uma colaboração no seu desenvolvimento no Brasil e em sua fase final na França, frente ao contexto da discussão em torno do desfecho do parto no mundo, estruturei um

. Esse entendimento me permitiu ressignificar diversos momentos da minha trajetória como indivíduo no mundo. Outro elemento que contribuiu com minha aproximação com o objeto foram vivências, nos dois países, em disciplinas como Tópicos de Ciências Sociais, Medicina, Saúde e Sociedade (ministrada pela professora Solange L'Abbate, referência nos estudos sobre AI), Séminaire Méthodologies qualitatives, Fenomenologia do Mundo da Vida e Subjetividade Contemporânea, o Movimento Construcionista Social em Psicologia e suas Implicações para a Pesquisa e a Prática em Saúde, Dinâmica da Instituição Familiar. Além disso, participação e eventos como o Simpósio Recherche Avec, Congresso da Associação Latino para Análise dos Serviços de Saúde/CALASS, Colloque International Biomédicalisation de l'accouchement: Regards croisés sur la césarienne, Séminaire de Recherche TECHNOREP e curso de extensão sobre 46 Professora aposentada da USP e professora do Curso de Mestrado Profissional Educação e Saúde da Universidade de Ribeirão Preto. Importante personalidade na história da saúde ribeirão-pretana, na defesa do SUS e na formação de enfermeiras no Brasil.

Inovação recorte para os elementos que envolvem a institucionalização do parto cesariano no Brasil e na França sob a perspectiva da sócio-clínica institucional. Tudo isso surge de uma larga discussão em torno das questões relacionadas aos discursos dos profissionais e seu poder sobre o indivíduo, a política da medicina sobre os corpos sociais, o parto, às normas instituídas, às demandas resultantes das políticas preocupadas em reduzir as taxas de nascimentos por cesarianas, as marcantes motivações em reduzir os indicadores, os dispositivos de resistência adotados, os elementos subjetivos em relação à temática, as influências, etecetera.

  ORTEGA, 2012, p. 22). Nesse caminho, na década de 1960, se delineia o termo medicalização associado à apropriação dos modos de vida do homem pela medicina e sua intervenção no corpo social.

Estudos relacionados à medicalização do parto e nascimento ocorrem em todo o mundo

[START_REF] Illich | Clinical damage, medical monopoly, the expropriation of health: Three dimensions of iatrogenic tort[END_REF] FOUCAULT, 2012; GAUDENZI e ORTEGA, 2012;[START_REF] Heimann | La césarienne sur demande maternelle : quelle est la raie demande de la mère?[END_REF] CÉSARINE, 2018; DENEUX-THARAUX t al., 2006;[START_REF] Spong | Prevention of the first cesarean delivery[END_REF] PIMENTA, SILVA, BARRETO et al., 2013; LANSKY, FRICHE, SILVA et al., 2014; VELHO, SANTOS e COLLAÇO, 2014;[START_REF] Rattner | Nascimentos no Brasil: associação do tipo de parto com variáveis temporais e sociodemográficas[END_REF] MARTINO, FUSCO, COLAIS et al., 2014; CÉSARINE, 2015;[START_REF] Fréour | Des disparités injustifiées em Europe[END_REF][START_REF] Domingues | Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto final[END_REF]

. Desde 2005, anualmente, a Organização Mundial de Saúde publica as estatísticas sanitárias mundiais em que sublinha a evolução das taxas de cesarianas no mundo e estabeleceu associação entre o nascimento por cesariano em três critérios: lugar de vida, nível de educação e de renda. No Brasil, mais de 98% dos partos, ocorrem em hospitais e mais de 80% são assistidos por médicos

(REIS, 2018)

. Tal realidade numérica revela que parto e o nascimento sofreram e sofrem reflexos da transição do seu entendimento como uma vivência para um evento, ou seja, um procedimento hospitalar capitaneado pelo saber médico e, muitas vezes, cerceador do protagonismo da mulher. As taxas de cesarianas permaneceram, por muitos anos, numa média 50% nos serviços públicos e quase 90% nos serviços privados justificados pela forte valorização das ações tecnicistas, pela comodidade dos profissionais na realização do procedimento, pelo receio da dor pelas mulheres, mas escondidos na ideia de a intervenção garante mais segurança

(LANSKY, FRICHE, SILVA et al., 2014; VELHO, SANTOS e COLLAÇO, 2014;[START_REF] Rattner | Nascimentos no Brasil: associação do tipo de parto com variáveis temporais e sociodemográficas[END_REF]

. Na França, por outro lado, o percentual dos desfechos dos partos cesarianos são em média 20% e os profissionais que se ocupam, no

  , há um programa "perinatalidade e pequena infância" em que a Saúde Pública contribui para o desenvolvimento da prevenção, redução de riscos e promoção da saúde nesse período da vida. Nesse caso, seria colocar em prática o aproveitamento desse período para promover um modo de vida favorável ao desenvolvimento da criança e os laços de união com suas famílias. Isso engloba a preparação do novo estatuto de pais, ao acompanhamento da gravidez com conselho conselhos às gestantes em relação à nutrição(INPES, 2019). No que envolve os indicadores sobre o nascimento por cesariano, a França, entre 1981 e 2003, as taxas de partos cesarianos aumentaram 8,7% e, após esse período, manteve-se estável em torno dos 20%(CÉSARINE, 2019;[START_REF] Blondel | Les naissance em 2010 et leur evolution depuis[END_REF]. Éducation pour la Santé (INPES), desde 01 de maio de 2016, juntamente com o Instituto de Vigilância da Saúde (veille sanitaire) e o Estabelecimento de preparação e de resposta às urgências sanitárias (l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires) foram unidos e transformados na Santé Publique France. A Santé Publique France é um estabelecimento público administrativo sob a tutela do ministro encarregado pela saúde.Foi criada pelo decreto n° 2016-523 du 27 avril 2016 e fez parte da lei de modernização do sistema de saúde francês (loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016)(INPES, 2019). A ação intersetorial intenciona atingir uma ação educativa baseada no acompanhamento das pessoas e grupos que as permita serem copartícipes do seu processo de modo a desenvolver seus recursos, suas potencialidades e poder. É uma aposta preocupada com a redução das

e 2015 a mortalidade materna reduziu 43% e a mortalidade infantil variou uma média anual de 4,9%, mas após um período de sucessivas quedas nos indicadores, em 2016, as taxas voltam a crescer decorrente do aumento de óbitos no período pós-neonatal.

48 

As quedas, sem dúvidas, são justificadas pela ampliação da atenção primária à saúde. Apesar disso, a baixa qualidade da assistência e adoção de práticas ultrapassadas e/ou iatrogênicas refletem nos resultados perinatais. O excesso de cesarianas, por exemplo, comprova tal argumentação.

Estudiosos afirmam que o contexto de aumento dos indicadores se delineia como resultado da exposição aos fatores externos ligados diretamente às condições de vida e acesso aos serviços (ASSSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA, 2018). Tais taxas de mortalidade estão também sob efeito da crise econômica, ajuste fiscal e os cortes no investimento da saúde. Somado a isso, compreendo que para além dos determinantes sociais, outras questões como a ilegalidade do aborto, o excesso de partos cesarianos desnecessários e a má qualidade da assistência durante a gestação, o parto e puerpério são elementos que provocam tal realidade.

49 

Na França, o código da saúde pública explicita que no que envolve a proteção e a promoção da saúde materno-infantil, são partícipes o Estado, as coletividades territoriais e os organismos de seguridade social

[START_REF] França | B7C855DB119BBEF187D DD.tplgfr35s_2?idSectionTA=LEGISCTA000006125171&cidTexte=JORFTEXT000000812591[END_REF]

. Em relação à gravidez e pequena percentual de homem sage-femme é de menos de 2% do total de profissionais (LE CONSEIL NATIONAL DE L''ORDRE DES SAGE-FEMMES, 2019). 48 A taxa de mortalidade infantil no período de 2010 a 2015 variou de 16 para 13,5 por 1000 nascidos vivos. Em 2016, a referida taxa foi de 13,9 por 1000 nascidos vivos (ASSSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA, 2018). 49 O componente neonatal é o principal relacionado à mortalidade infantil, entre as quais ocorre nas primeiras 24 horas de vida. As causas de morte são prematuridade, mal formação congênita, asfixia intraparto, infecções perinatais e outras relacionadas aos fatores maternos. O Ministério da Saúde brasileiro, por sua vez, associa tal realidade no número de mortes à emergência do vírus da zika e à crise econômica (ASSSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA, 2018). infânciaNesse contexto, a presença das estratégias de educação articuladas às da saúde são necessárias (e presentes) nos dois países. Entretanto é fundamental reconhecer que o sentido dado nessa implementação é que fazem a diferença no cotidiano das pessoas, pois, indubitavelmente são atravessadas por fatores diversos como, por exemplo, a lógica organizacional dos serviços e a compreensão dos trabalhadores articuladas ou não com a dos usuários dos serviços. Isso se dá, uma vez que impactam diretamente no desdobramento final das ações. No âmbito das práticas desenvolvidas, a educação em saúde busca considerar as diferentes organizações e instituições e seus diferentes agentes mesmo fora dos espaços legitimados como da saúde. A discussão em torno da promoção da saúde, sobretudo após a divulgação da Carta de Ottawa, em 1986, valoriza dimensões variadas que urgem ultrapassar as ações curativas e abram espaço também para as questões relacionadas à saúde coletiva e ações preventivas. É válido esclarecer que existem imprecisões na aplicabilidade do conceito de promoção da saúde e outras temáticas como prevenção de doenças e Educação Terapêutica do Paciente (ETP). Na França, por exemplo, há uma importante valorização da ETP nas ações de desenvolvimento das políticas de prevenção e tal vertente é confundida com a aproximação nas ações de educação, afinal na ETP, o indivíduo portador de uma doença ou exposto ao risco. Nas ações de educação, os indivíduos, portadores de uma boa saúde, dispõem de tempo para aquisição de competências voltadas às ações educativas que sustentem possibilidade de autocuidado (SANTANA, FORTUNA e MONCEAU, 2017). No contexto brasileiro discute-se a relação educação em saúde, na perspectiva de educação popular em saúde e também a educação na saúde, no contexto das estratégias desenvolvidas junto aos trabalhadores, usuários e gestores (BRASIL, 2013). No contexto francês, as práticas voltadas para a educação na saúde sustentam o discurso da ação intersetorial. O Instituto Nacional de Prevenção e da Educação para a Saúde/Institut National de Prevention et d'desigualdades sociais e de saúde existentes mesmo nos países europeus. Nesse sentido, investe-se em formações, profissionalizações e espaços de reflexões lideradas pelo INPES.

  Por outro lado, outra vertente do movimento que interpreta a maternidade como um freio na emancipação feminina[START_REF] Cova | Où en est l'histoire de la maternité ? Clio. Histoire' femmes et sociétés[END_REF]. Assim sendo, o desdobramento dessas lutas demonstra um comprometimento político que influenciará, inclusive, na produção de conhecimento como: sexismo, gênero, relações sociais de sexo, saúde reprodutiva, direitos reprodutivos, patriarcado, entre outros.

Ademais, desconsiderar a discussão em torno da temática é não incorporar a compreensão ampla dos fenômenos sociais. Por isso, a articulação desses temas com o contexto atual sobre o nascimento, as instituições existentes e que se cruzam, é relevante.

O fato é que as orientações em saúde são geralmente formuladas em referência ao estado atual dos conhecimentos científicos, logo não é de se estranhar que com o passar dos anos elas possam se contradizer. Frente a isso, há um risco de que tais conhecimentos científicos, possuidores de potencial para sensibilização da sociedade, estejam suscetíveis a transformar-se em recomendações e até prescrições de comportamento. No que envolve as etapas em torno do nascimento isso também é possível de acontecer

[START_REF] Sandrin | Promotion de la santé[END_REF]

. É importante estar atento que as mensagens padronizadas e pré-estabelecidas podem simplesmente aumentar as desigualdades e desconsiderar as dimensões biológica, psicológica, social e cultural da saúde o que repercutirá ou em resistências e distanciamentos entre os usuários e profissionais ou em submissão e passividade dos usuários. O referencial teóricometodológico da Análise Institucional é potente nesse processo, pois nos instrumentaliza para a compreensão desses processos em seus aspectos macrossociais e micro sociais.

Frente ao exposto até aqui, compreendo que a articulação entre essas questões específicas em torno do nascimento por parto cesariano e a relação com os componentes educativos e de saúde, na perspectiva do referencial teórico da Análise Institucional, contribuirá na discussão sobre as lacunas no debate em relação à institucionalização do nascimento que valorize e articule a gênese teórica e social sobre a temática. Neste sentido, contribuirá para o debate, pois envolve instituições, dinâmicas sociais, relações, análise de práticas profissionais, os processos dialéticos envolvidos, entre outros elementos. Deste modo, o questionamento central desta pesquisa é: como se estabelece o processo de institucionalização dos nascimentos por cesarianas no Brasil e na França? De que forma os modos de atuação dos profissionais influência contribuem no processo de institucionalização/desinstitucionalização da cesariana? Em que os contextos dos dois países se interrogam?

Embora o referencial teórico-metodológico, e suas especificidades, sejam discutidos de maneira mais detalhada em tópico específico do presente trabalho, é importante contextualizar aqui o que chamamos de instituição, institucionalização e implicação. A instituição é constituída por formas sociais visíveis, organizadas jurídicas e/materialmente que tem o poder de objetificar nas relações vivas. É composta por três momentos: instituído, instituínte e institucionalização. Este último momento, portanto, é um conceito central na

  vigésimo artigo busca avaliar o efeito da informação médica sobre a escolha dos pacientes e da prática do parto pélvico a termo por via vaginal. Na França, as cesarianas sistemáticas são frequenetmente adotadas em situações em que o bebê possui essa O vigésimo terceiro é transversal de base populacional a partir dos inquéritos perinatais nacionais franceses, realizado em todas as maternidades do país. Buscou analisar as tendências do aumento e estabilização das taxas de cesáreas na França. Identificou os grupos de mulheres que contribuíram para isso. O aumento ocorreu um aumento explicado por sua maior taxa de cesárea; mulheres que nunca pariram, com parto induzido a termo e mulheres com cesárea prévia. A estabilização foi associada ao grupo de mulheres que nunca pariram, em trabalho de parto espontâneo, com fetos cefálicos. Refletem a necessidade de proposição e avaliação de intervenções para melhorar a gestão do trabalho em mulheres nulíparas, fato que poderia contribuir para manter as taxas de cesárea e mitigar os aumentos entre mulheres multipares no futuro.[START_REF] Le Ray | Stabilising the caesarean rate: which target population?[END_REF]. A partir das produções citadas anteriormente e

	O vigésimo segundo estudo busca compreender um programa de recuperação
	avançada possível a ser aplicado nos casos de partos cesarianos na França. Revelam não saber
	da existência da adoção desse tipo de programa na França. Realizada entrevistas por telefone

Em relação à preferência dos médicos tem-se o cesariano, embora revelem indicar o parto vaginal. Revela também que em caso de solicitação da mulher pelo parto cesariano, tais profissionais atendem sob a justificativa de responder a autonomia da paciente. O estudo chama atenção para o paradoxo existente entre o desejo inicial dessas mulheres pelo parto vaginal que contrasta com os altos índices de cesarianas no

Brasil (LEGUIZAMON-JÚNIOR, STEFANNI e BONAMIGO, 2013)

.

O décimo quinto estudo é quantitativo de delineamento transversal realizado com 600 mulheres que investiga como a preconização do Conselho Federal de Medicina do Brasil, que trata do incentivo financeiro, influencia nos partos cesarianos realizados. Revela que a variável "mesmo médico para o pré-natal e parto" situa como central na discussão sobre o tipo de parto realizado com destaque para a importância da relação médico e a paciente. No SUS, por exemplo, as mulheres são acompanhadas por diferentes profissionais no acompanhamento e no parto e isso, segundo o estudo, limita a escolha delas pela via de parto (que em geral é vaginal). Diante disso, os autores confirmam ainda que as mulheres inseridas no contexto da variável supracitada são as que mais vivenciam o parto cesariano o que aponta que a organização dos serviços possui forte influencia na via final do nascimento

[START_REF] Freitas | O parecer do Conselho Federal de Medicina, o incentivo à remuneração ao parto e as taxas de cesariana no Brasil[END_REF]

.

O décimo sexto estudo de delineamento misto, descritivo de séries temporais, transversal com dados do SINASC descreve os nascimentos cesáreos e vaginais identificando as variáveis temporais e sócio-demográficas. Confirma o grande número de desfechos cesarianos no Brasil, e chama atenção para partos vaginais existentes, de modo homogêneo, nos diferentes dias da semana enquanto as cesarianas se concentram entre segunda-feira e sexta-feira e durante o dia. Em relação à ocorrência nas diferentes regiões do país, a região norte se destaca com a menor ocorrência de cesarianas. A população indígena, as mulheres sem escolaridade e mulheres solteiras são, da mesma maneira, as que menos realizam esse tipo de parto. Tais informações demonstram como as categorias raça/cor da pele, escolaridade, acesso e nível sócio econômico são importantes marcadores desse processo nos nascimentos (RATTNER e MOURA, 2016).

O décimo sétimo estudo é um estudo quantitativo. Uma coorte com 831 grávidas de serviços de atenção primária no Brasil que avalia a relação entre indicadores sócioeconômicos e o parto cesariano realizado em serviços hospitalares públicos. Discute, como outros estudos já descritos acima, a associação do desfecho cesariano com o nível educacional das mulheres, ou seja, quanto maior o nível de escolaridade, maior a ocorrência das cesáreas.

A cor da pele também está associada com a referida via de parto, afinal no Brasil as mulheres negras são, em grande parte, integrantes da parcela desfavorecida financeiramente e acessam o serviço público para os partos. Dos 757 partos realizados em serviços públicos, 28,4% foram cesarianas. Nessa pesquisa, os partos ocorreram em hospital universitário, Hospital das Clínicas e Hospital Sara Kubicheck espaços estes que a ocorrência de cesarianas é mais baixa

(FAISA-CURY et al., 2017)

.

O décimo oitavo estudo é quantitativo, transversal, realizado no Brasil que examina os fatores maternos e obstétricos que influenciam o nascimento por cesariana. Aprofunda a discussão sobre a relevância dos níveis sócio econômicos no desfecho dos partos no país.

Sugere, por fim, a realização de estudos qualitativos para ampliar a discussão em relação aos partos cesarianos com as variáveis já reveladas nos estudos acima

[START_REF] Alonso | Caesarean birth rates in public and privately funded hospitals: a cross-sectional study[END_REF]

.

O décimo nono estudo é quantitativo que avalia a relação entre as taxas de cesárea e as características dos recém-nascidos. A população do estudo foram mães e maternidade na França. Apontou entre os fatores relacionados ao parto cesariano a apresentação pélvica, o peso do bebê e peso da mãe. Poucos fatores foram associados à repetição de cesárea. Os elementos estão vinculados à cesárea e expressam a influência tanto de condições médicas desfavoráveis quanto de organizações específicas da assistência médica (GUIHAD e BLONDEL, 2001). O apresentação. Trata-se de um estudo teórico francês. Aponta que os componentes articulados ao processo de consentimento da informação de uma mulher para um cuidado são múltiplos e complexos. Esclarece algune deles como: o nível e a disposição de cada paciente em ter conhecimento; a evolução dos dados científicos ao longo do tempo; a diferença na efetividade associada ao(s) modo(s) de transmissão da informação e a variedade de percepções das opções de cuidado de acordo com o profissional que ofertam a informação

[START_REF] Pierre | Obstetrics and patient's information: between the fairy tale and the fool's game, where do our routine practice and its evaluation stand?[END_REF]

.

O vigésimo primeiro descreve a experiência de uma unidade de serviço de ginecologia obstétrica em um hospital francês, durante as diferentes fases de avaliação para obtenção de acreditação. Utiliza como base a avaliação médica contínua (EMC), a qual é obrigatória, e visa melhorar e garantir a qualidade do atendimento. Tratou da "melhoria da assistência à mulher e ao recém-nascido após a cesariana agendada" como categoria explorada. No primeiro levantamento retrospectivo dos arquivos de cesarianas programadas realizadas, permitiu atualizar possíveis pontos de melhoria, após a aplicação de ações adaptadas, tanto no nível médico como paramédico. O segundo estudo, realizado após a aplicação dessas ações pela equipe, revelou resultados da iniciativa de EMC, para atualizar novos possíveis pontos de melhoria, mas também para perceber certos limites no alcance dos objetivos

[START_REF] Davitian | Continuous medical evaluation in a gynaecological and obstetrical unit: Our experience about scheduled caesarean[END_REF]

. ou e-mail para descrever a prática perioperatório de anestesistas em duas regiões francesas. O estudo mostra que os componentes de um programa são insuficientemente implementados na França após o parto cesáreo. Além disso, existe uma heterogeneidade significativa das práticas entre as maternidades e entre as regiões

[START_REF] Wyniecki | Enhanced recovery after Caesarean delivery: a practice survey in two French regions[END_REF] 

suas limitações é possível compreender a relevância da sua articulação com a temática nascimento e parto contribuirá para a ampliação.

No que envolve o referencial teórico em articulação com o debate sobre o parto e seu caráter dialético entre instituído e instituínte, o processo de institucionalização, marcado pelo fracasso da profecia inicial, como refere

[START_REF] Lourau | A análise Institucional[END_REF]

, sofre pressões de outras instituições, bem como pela pressão do Estado e de uma classe dominante no uso de suas forças

(HESS, 2007)

. É relevante esclarecer que toda instituição nasce a partir de uma profecia inicial (por exemplo: a profecial inicial do SUS seria a efetivação dos seus princípios). Mais precisamente, ao passo que a instituição se desenvolve e vivencia os trâmites organizacionais, está suscetível a trair a profecia

(LOURAU, 1979; HESS e SAVOYE, 1993;[START_REF] Abbate | A saúde coletiva como instituição: aspectos da sua trajetória[END_REF]

. A profecia inicial da institucionalização da cesariana é marcada pela promessa da segurança depositada nas mãos dos profissionais, na ocorrência de um parto sem dor e a promessa de uma vagina intacta. É sabido que tais expectativas falharam, mesmo que isso não garanta a extinção da ocorrência das intervenções no parto. Trata-se de um processo institucional (e não racional) em que a questão é a manutenção do poder medical. Em seu processo de institucionalização, em linhas gerais, o parto cesariano passa a ser conduzido pelos saberes práticos invasivos (inclusive àqueles dispensáveis e iatrogênicos), que garantem comodidade, lucro ao profissional e a indústria farmacêutica. São, de certa maneira, naturalizados e refletem nos desdobramentos: vulnerabilidade da mulher e do bebê frente ao processo cirúrgico em si, dificuldade na implementação de cuidados humanizados, submissão da gestante e bebê às rotinas rígidas. Como resultado dessas ações as mulheres tornam-se fragilizadas e constroem uma ideia de incapacidade de vivenciar seu parto e o fortalecimento da criação da "cultura de cesarianas"

[START_REF] Gomes | Renascimento do parto: reflexões sobre a medicalização da atenção obstétrica no Brasil[END_REF]

. Outras forças atuantes, como o movimento feminista, movimentos sociais, Organização Mundial da Saúde, políticas públicas ou até as relacionadas à NGP interrogam a realidade e reivindicam por mudanças dessa realidade. Isso tem potência para provocar o processo de desinstitucionalização do parto cesariano.

  . A instituição é uma produção que se constrói nas práticas sociais e históricas e se manifesta nas organizações. Ela produz o saber, o qual, por sua vez, possui uma força produtiva que solicita uma análise. É o Assim sendo, fica mais fácil compreender que os sujeitos estão de algum modo presos às instituições. Essas relações e/ou vínculos que as pessoas mantêm com elas são as implicações. Interrogar-se sobre como os sujeitos estão implicados nas instituições consiste,

	Do movimento (momento profético) decorre um processo de portanto, em buscar compreender as contradições existentes e considerar as dimensões
	institucionalização que faz com que a forma social do grupo passe a organização e, em seguida, a instituição. A instituição é, portanto, um afetiva, existencial e profissional que atravessam todos os envolvidos no processo da
	amálgama de afetivo, de ideologia e de organização. A base material pesquisa. Nesse caminho, a explicitação dos analisadores, isto é, as dimensões escondidas que
	da instituição a institui definitivamente (HESS, 2007, p. 154). permitem a identificação dos aspectos contraditórios e ocultos, vai permitir revelar a estrutura
	Em relação à institucionalização é importante compreender a denominação dada de da organização e provocá-la a falar (LOURAU, 2014).
	que a institucionalização fundadora é compreendida como àquela que a instituição adquire
	Segundo Lourau (2001), um componente inevitável da institucionalização é o
	apagamento progressivo da lembrança da profecia inicial da instituição. Nesse processo, Entre elas tem-se:
	inevitavelmente, há a instalação da autoreferencialidade que é um vetor egocêntrico do
	processo. Exatamente devido a essa força da autoreferencialidade é que reforça a relevância "análise das encomendas e demandas, participação dos sujeitos no
	da lógica da implicação para compreender o processo. Nesse caminho de institucionalização, dispositivo, trabalho dos analisadores, análise das transformações que
	as contradições entre o projeto inicial e seu desenvolvimento no tempo e espaço não são, no ocorrem à medida que o trabalho avança, aplicação das modalidades de
	geral, percebidos como tais, mas como obstáculos à racionalidade e a funcionalidade. Diante restituição, trabalho das implicações primárias e secundárias, intenção da
	dessas possibilidades de caminhos das instituições, a discussão em torno da produção de conhecimentos, atenção aos contextos e às interferências
	institucionais" (MONCEAU, 2013, p. 93)

resultado da articulação dos momentos: instituído, instituínte e de institucionalização

[START_REF] Lourau | A análise Institucional[END_REF]

. No instituído, a instituição se mantém viva pelas pessoas que ficam paralisadas, ou seja, capturadas pelo modo em que opera. No instituinte, nessa perspectiva de pensamento, por outro lado, se mantém viva pela contradição/aquilo que se movimenta, ou seja, que nega o instituído. É exatamente a partir dessa tensão entre esses momentos que a instituição se atualiza pela ação dos sujeitos envolvidos: a institucionalização. Então, este último momento é resultado da relação dialética entre os momentos anteriores: instituído e instituinte. Uma questão importante da Análise Institucional, em relação às instituições e frente ao seu caráter de rápida transformação, é exatamente como nós podemos compreender o que se passa nela. Para se aproximar dessa resposta é salutar que a instituição não está sobre as práticas profissionais, mas dentro delas. Assim, a análise da instituição se constitui exatamente pela análise das práticas envolvidas. desinstitucionalização ganha forma, e é compreendida como uma estratégia de resistência a um dado momento, pois "trata de um processo dinâmico, agonístico e não de uma abstenção moral ou de um absenteísmo prático face aos pesos potentes do instituído" (LOURAU, 2000, p. 13). Desse momento agonístico resulta a autodissolução, ou seja, o apagamento progressivo da profecia inicial. forma ao mesmo tempo em que cria condições para sua perpetuação e compreende o momento inicial da sua criação e a institucionalização permanente que não coloca radicalmente os fundamentos da instituição. Constitui-se como a transformação vivenciada pela instituição ao passo que se desenvolve

[START_REF] Savoye | Analyse institutionnelle et recherches socio-historiques: quelle compatibilité?[END_REF][START_REF] Savoye | Análise institucional e pesquisas sócio-históricas: estado atual e novas perspectivas[END_REF][START_REF] Abbate | A saúde coletiva como instituição: aspectos da sua trajetória[END_REF]

.

As intervenções socioanalíticas, existem conceitos basilares e norteadores do método desenvolvido na intervenção por Lapassade e

[START_REF] Lapassade | Rio de Janeiro: Civilização brasileira[END_REF]

, entre o quais se tem: a encomenda e a demanda, a autogestão do grupo, intenção do dizer tudo, a elucidação da transversalidade, a análise das implicações e explicação dos analisadores. É válido destacar, conforme aponta

[START_REF] Monceau | L'analyse institutionnelle des pratiques: une socio-clinique des tourments institutionnels au Brésil et en France[END_REF]

, que a contribuição marcante é o aprofundamento dado ao conceito de instituição, sobretudo no que envolve seu caráter dialético e evidência do momento da institucionalização. Assim, em continuidade a tais intervenções,

Monceau (2003) 

propõe a diversificação das práticas institucionais com um maior questionamento do objeto e as intenções de análise o que resultou num aprimoramento dos conceitos em características.

reflexos das transformações nas práticas da saúde materno-infantil e sua articulação com a educação em saúde no contexto atual

  de argila que representam as mulheres da época entre 30.000 e 21.000 a.C.Incluirei aqui um pequeno recorte associado à mitologia, aspectos históricos, culturais e os nascimentos. Na minha trajetória do doutorado, acessei materiais sobre a forte influência da mitologia na estruturação dos nossos costumes, mas uma experiência específica me direcionou a registrar essa influência e relacioná-la com o meu tema de estudos. mulher na sociedade e, consequentemente, no papel materno, nas decisões, nas concepções e até nos desfechos finais do parto. Na herança Helênica, por exemplo, as marcas desse sistema social refletem, entre outras coisas, no entendimento de que a dor do parto e o tem suas tradições questionadas pela filosofia das luzes 52 e vai refletir diretamente na maternidade que ganha destaque e valor. Nesse sentido, a glorificação da maternidade se instaura durante todo o século XIX e primeira metade do século XX. Há de se destacar que a mulher continua com seu papel estereotipado de qualificação para o cuidado e consolo dos que sofrem. O corpo feminino é tido como um corpo social que é utilizado para reprodução.Há uma forte idealização do amor materno marcado pela influência de Jean Jacques Rousseau[START_REF] Knibiehler | Histoire des méres et de la maternité en accident[END_REF][START_REF] Badinter | Um amor conquistado: o mito do amor materno[END_REF]. Somado a isso, Engels destaca, ao tratar da questão do trabalho na Inglaerra, evidencia questões relacionadas ao controle do Estado na vida das pessoas. Evidencia a inserção da mulher no mercado de trabalho, exatamente por ser uma mão de obra mais barata, e sua repercussão nos trabalho do homem, no cuidado do lar, . As mulheres geralmente não tinham acesso às exposições anatômicas; sua presença nas universidades era incomum, até o terceiro quartel do século XIX(BARRETO, 2007, p. 220).No século XIX, com o capitalismo, os lugares sociais são alterados. O pai está restrito ao escritório ou a usina, a industrialização produz um novo tipo de mãe. As mulheres vão trabalhar e deixam seus filhos nos "salas de asilo". Pauline Kergomard 55 transforma essas o que permitia ainda o treinamento de novos médicos[START_REF] Parente | A história do nascimento (parte 1): cesariana[END_REF][START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF][START_REF] Thomas | Accoucher en France aujourd'hui. Les enjeux de la profession de sage-femme et la position des femmes face à la naissance médicalisée[END_REF]. Os partos hospitalizados cesarianos, nesse mesmo sentido, são originários no século XX e realizados com anestesia, antissepsia e sutura o que, sem dúvidas, refletiu no salvamento de muitas vidas de mães e bebês (PARENTE, 2010). de protocolos nos serviços[START_REF]The Technocratic, Humanistic, and Holistic Models of Birth[END_REF]. Nessa cadeia de intervenções a mulher pode, como elucida[START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF], ficar restrita ao parto vaginal carregado de intervenções ou uma cesárea. Dito isso, é relevante dar visibilidade à discussão do relatório diferentes países e culturas, mehor dizendo, elas não só são atingidas, mas participam dessa produção. Tudo isso confirma a importância da luta libertária e sobre a importância em se pensar também nas questões relacionadas à inserção da mulher no mercado de trabalho, sua presença e permanência no mundo público, bem como os impactos na instituição familiar. da ideia de "educação em saúde"[START_REF] Falkenberg | Educação em saúde e educação na saúde: conceitos e implicações para a saúde coletiva[END_REF], a qual é definida como "prática transversal que proporciona a articulação entre todos os níveis de gestão do sistema, representando dispositivo essencial tanto para formulação da política de saúde de forma compartilhada, como às ações que acontecem na relação direta dos serviços com os usuários.No que envolve a educação no âmbito da saúde na França utiliza-se o termo "l'éducation pour la santé", ou seja, educação para a saúde. Apoia-se, num primeiro do bebê nos serviços de assistência, a disseminação dos selos de qualidade como a Iniciativa Hospital Amigo da Mulher e do Bebê (HIAC) 64 , são muitas vezes o fator decisivo das mudanças. Isso quer dizer, que as ações associadas à logica da gestão dos serviços, imaginário social como conhecedor e protetor do corpo da mulher[START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF]. Nesse momento parto deixa de ser um evento domiciliar e adentra o espaço hospitalar e controlado pelo saber médico. No Brasil, tais práticas ganham destaque mais tarde, somente no século motivos religiosos, para permitir o batismo e com a finalidade de enterrá-lo separadamente de sua mãe. Era um último recurso e não tinha a finalidade de salvar a vida materna.(PARENTE et al., 2010, p. registros de viajantes do século XIX que apontam a realização de procedimentos realizados por curandeiros indígenas na África. Para isso utilizavam suas próprias práticas com utilização de vinho de banana, agulhas, pasta preparada com raízes Diante dos desdobramentos já apontados em relação aos processos históricos associados ao parto, desde 1985, há uma importante discussão no meio médico, capitaneado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), sobre as taxas de cesárea. Mesmo com essa discussão, os números de cesáreos em países desenvolvidos e em desenvolvimento, são crescentes. Por isso, a OMS se esforçou na definição de um sistema de classificação que seja aceito internacionalmente, que permitisse conhecer as taxas ideias de cesarianos e fornecesse dados confiáveis para análise das taxas. Com essa intenção, a Classificação de Robson 68 foi definida como o sistema mais adequado para responder às necessidades locais e internacionais e deve ser adotada com todas as gestantes internadas para o parto, pois é uma estratégia para avaliar a prática clínica, incluindo a extensão em que a frequência de uso de cesarianas pode ser justificada (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2015).Outro aspecto relevante nessa discussão está na adoção de estratégias seja para o acesso à cesariana, em casos necessários, ou diminuir sua realização. Isso porque existem países que exageram na realização desse tipo de parto, enquanto outros apresentam taxas menores que 1% de cesáreos realizados e mortalidade materna alta[START_REF] Parente | A história do nascimento (parte 1): cesariana[END_REF][START_REF] Santos | Adiponectina plasmática materna no período perinatal: efeito do tipo de parto e associação com sintomas depressivos[END_REF]. "Atualmente e, paradoxalmente, a grande questão é como torná-la acessível em países da África Subsaariana, da Ásia e da Oceania, onde há alguns com taxas de menos de 1% de cesariana (Chade) e mortalidade materna de 470 por 100 mil nascidos vivos (Papua Nova Guiné).(PARENTE et al., 2016, p. 486). Esses números baixos sinaliza uma questão de acesso aos serviços de saúde e indisponibilidade de recursos[START_REF] Santos | Adiponectina plasmática materna no período perinatal: efeito do tipo de parto e associação com sintomas depressivos[END_REF][START_REF] Boerma | Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections[END_REF]. Acrescento ainda que existe uma vertente de estudiosos que trabalham com a cesariana por demanda da mulher, o que pode ser resultado de vivências anteriores no parto,

	uma perspectiva de sustentação dos movimentos contestatórios a uma cultura medicalizada
	(GAUDENZI e ORTEGA, 2012; TABET et al., 2017). Illich se ampara na dimensão social e
	política, num desenho macrossociológico, para sinalizar a perda da autonomia das pessoas 481)
	sofrimento são equivalentes aos riscos corridos pelos homens nas guerras (KNIBIEHLER, salas em écoles maternelles na perspectiva de educar as mães e crianças a serviço da III Flexner que, embora seja ovacionado em muitos países como impulsionador de uma reforma que são dependentes do saber de especialistas. Nesse caminho, utiliza a noção de iatrogenia momento, na perspectiva da promoção da saúde que é compreendida como alavanca que frequentemente, conduzem a maneira de assistir as pessoas. Suponho ser um perigoso XX. Frente ao explicitado até aqui se compreende que o corpo passa a ser considerado como (SEWELL, 1993).
	2016). Há também a referência do corpo Hipocrático que marca a origem da ideia da Esses cirurgiões-parteiros são os responsáveis pela publicação dos primeiros manuais república 56 . Entre 1870 e a primeira grande guerra ocorre uma importante mudança no No século XX as sociedades industriais atingem a modernidade e são marcadas por no ensino médico, no Brasil discute-se seu desdobramento em uma matriz disciplinar e em diferentes níveis: clínica, social, estrutural/cultural e do corpo provocada pelo exercício do [...]. É preciso também repensar a Educação em Saúde na perspectiva da participação social, permite o desenvolvimento de potencialidades no espaço de atuação intersetorial. Estas, por desdobramento da lógica da Nova Gestão Pública 65 que sustenta uma ideia de eficiência, mas máquina e para o saber médico interessa o útero e seu produto. É a trajetória do modelo Ressalta-se, porém, que uma recente descoberta, do ano de 2006, aponta que uma No Brasil, os registros de partos cesarianos são descritos a partir de 1817, no Recife e
	Após uma semana intensa de estudos da tese na USP, no carro, escuto inferioridade feminina, afinal o útero é quem vai governar o entendimento do processo. de parto europeus no do século XVI com a intenção de expressar os conhecimentos das comportamento social e, consequentemente, a função maternal também se transforma. Nessa fenômenos como o estabelecimento do Estado de Bem estrar social 57 e a ascensão das pedagógica questionável por possuir: poder (TABET et al., 2017). Foucault, em relação a esse processo, defende que a medicina compreendendo que as verdadeiras práticas educativas somente têm lugar entre sujeitos sua vez, quando aliadas a outras estratégias, em termos específicos no campo prático, reflete diretamente no cotidiano do trabalho e nas relações (DASSO-JÚNIOR, 2007; tecnocrático de assistência ao parto. princesa francesa, Béatrice de Bourbon deu a luz a seu filho por desfecho cesáreo em 1337 1855, no Rio de Janeiro, como aponta Parente (2010, p.483-484):
	a rádio USP. Buscava desligar um pouco da temática, mas ao escutar Galeno, médico romano de origem grega, é o médico que mais influencia a medicina do práticas medicinais greco-romana. Ressalta-se que as práticas da obstetrícia, enquanto mesma época, o feminismo se estrutura como movimento social e a França e os Estados ciências biológicas. O que não era esperado frente às mudanças, e provoca ainda mais a moderna se apresenta como prática que transformou o corpo individual em força de trabalho e sociais e, desse modo, deve estar presente nos processos de educação permanente para o contribuem para implementação de uma mais ampla intervenção (POMMIER e FERRON, BRESSER-PEREIRA, 2007). Nessa lógica, o modelo da iniciativa privada é altamente Diante desse breve esclarecimento sobre as condições atuais relacionadas ao nascer, é (MIGNAN, 2016).
	um programa chamado "Mitologia: histórias sagradas", fui provocada ocidente e define a mulher como um homem ao avesso em relação aos órgãos. especialidade, só nasce nas faculdades europeias de medicina no século XIX quando a mulher Unidos eram os países mais precoces em relação à contracepção (KNIBIEHLER, 2000) reflexão em torno na maternidade, é o abalo da intimidade feminina, as transformações das [...] perspectiva exclusivamente biologicista de doença, com negação exatamente por isso há o controle dos corpos sociais (GAUDENZI e ORTEGA, 2012). controle social 60 , de mobilização em defesa do SUS e como tema relevante para os 2013). A Santé Publique francesa possui um programa "perinatalité et petite enfance" que valorizado sob a crença de que a eficiência é garantida. Sem dúvidas, essa proposição possível perceber que o parto deixou de ser uma experiência domiciliar íntima. Apesar disso, Importante destacar que os dogmas religiosos eram bastante influentes no No Brasil, a primeira cesariana foi realizada no Hospital Militar do
	demonstram seios fartos, grande ventre, nádegas, vulva com incisão e, muitas vezes, privadas de membros e até cabeça. Isso nos remete à representação dos nascimentos e, claro, da mulher a refletir um pouco mais sobre o nascimento. Os apresentadores dizem que cada mitologia tem sua crença, mas apresentam várias Os gregos se apoiam nos mitos e nas ciências para dar explicação às coisas. A mitologia grega surge da necessidade que existia de explicar a origem da vida e as questões relacionadas à existência. Os mitos gregos já exprimem os sentimentos ocultos ao afrontar a ambiguidade dos sentimentos e a complexidade das relações humanas. Esse pensamento mítico vai traduzir, entre outras coisas, a dimensão simbólica dos nascimentos, da força da vida e da maternidade. Nesse processo, os deuses são representados com características semelhantes aos seres humanos. O patriarcado também é marcado na herança latina, pela influência dos gregos, na doutrina jurídica e legal, e romano, nas ações de higiene à criança e na ideia de maternagem, no renascimento, a função maternal também é influenciada tanto pelo aumento das epidemias o que provoca o envio dos filhos para o campo, a igreja católica cria espaços de ensino como estratégia de controle da sociedade. Depois da reforma 51 a igreja assume as gerações mais jovens em seus mais variados aspectos. A partir do século XVIII a influência da igreja declina Incontestavelmente, havia diferenças quanto à origem do saber entre parteiras e cirurgiões-parteiros. O treinamento destes últimos estava baseado nos conhecimentos médico-científicos, observáveis nos manuais de obstetrícia destinados aos cirurgiões, enquanto as parteiras aprendiam com a experiência de outras parteiras e com a própria experiência na realização de 52 Movimento intelectual e filosófico ocorrido na Europa, mas que marca o mundo, no século XVIII. Defendia ideais de liberdade e separação da igreja e Estado. passa a ser objeto de interesse médico e, claro, quando houve uma relativização da estrutura da medicina enquanto profissão. Para isso não se pode desconsiderar a conjuntura social, Relevante destacar que com a Revolução Francesa (1789), grandes mudanças repercutiram na família, pois legitimou a exclusão das mulheres da esfera política. As mulheres, por um lado, eram estimuladas a ter consciência da sua responsabilidade social, mas por outro, o código civil (1804) documenta na sua existência a incapacidade civil delas. O marco das primeiras lutas feministas, que se desdobra também desse processo, está intrinsecamente relacionado com a discussão do papel da mulher na sociedade, partem das ideias de Jean-Jacques-Rousseau 54 e sua distinção entre os sexos, da fragilidade feminina e da sua restrição em espaço privado domiciliar. Outro fato histórico que merece destaque exatamente por refletir nos processos assistências destinados à mulher, os estudos de Pasteur (desvenda o mistério das doenças pessoa que paria sozinha e sem precaução (KNIBIEHLER, 2000; MAIA, 2010; GAUDENZI e ORTEGA, 2012). A redução das mortes associada a tais aspectos somente ocorre a partir da introdução de medidas higiênicas como a lavagem das mãos ao cotidiano das práticas (THORWALD, 2005). O médico obstetra assume, ainda no final do século XIX, um lugar de reconhecimento social marcado pelo saber (ofertava segurança e ausência de dor). Nesse processo, a visibilidade das parteiras se fragiliza e o saber medicinal exerce forte controle sobre os corpos relações sociais do sexo e dos modos de reprodução. Com a primeira guerra há o declínio dos nascimentos, as mães são nacionalizadas, e o mundo se organiza de modo heterogêneo e descontrolado pelas democracias liberais, repúblicas socialistas ou ditaduras totalitárias. Por outro lado, a percepção do corpo como máquina centralizada no útero que depende da destreza de um profissional específico para manipular esse maquinário reforça ainda mais o caráter central do profissional médico. A gravidez, nesse sentido, é compreendida como um processo puramente fisiológico (desvalorizando outros aspectos como o emocional), ou seja, se o corpo em seu funcionamento não dá respostas adequadas ao que se espera, abre espaço, mais uma vez, para outras intervenções como uso da ocitocina, rompimento do saco da determinação social da saúde; formação laboratorial no Ciclo Básico; formação clínica em hospitais; estímulo à disciplinaridade, partir da Reforma Universitária de 1968, promovida pelo regime militar, tal modelo de ensino e de prática mostra-se incompatível com o contexto democrático brasileiro e com as necessidades de atenção à saúde de nossa população, e dele resultam sérias falhas estruturais do sistema de formação em saúde (ALMEIDA-FILHO, 2010, p. 2235). Assim, evidencia as possíveis formas de resistência dos indivíduos. A desmedicalização, nesse contexto, se relaciona exatamente com a retomada das condições que foram fragilizadas movimentos sociais que lutam em prol de uma vida digna." (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007, p.4). busca contribuir no desenvolvimento da prevenção, redução dos riscos e na promoção da saúde nessa etapa da vida. Propõe-se a atuar desde a preparação dos pais, no reverbera no cotidiano de trabalho e nas relações. Somado a isso, no contexto francês, outros elementos aparecerem (e serão discutidos proponho aqui expor alguns apontamentos sobre esse processo na perspectiva de dar sustentação à compreensão dos elementos que estão vivos no processo de comportamento social. Em relação às cesáreas, tal prática era de grande controvérsia, mas a Igreja Católica sustentava um apoio em virtude da priorização do batismo de todas as crianças (PARENTE, 2010; KNIBIEHLER, 2016). Recife, em 1817, pelo médico pernambucano José Corrêa Picanço em uma negra escrava, e que teria sobrevivido. Os grupos 1 e 2 compreendem mulheres nulíparas que iniciam o trabalho de parto ou após 37 semanas com fetos únicos e cefálicos; os Os termos reais ainda sofrem influência do modelo médico-centrado que proporciona uma ideia de divisão intelectual e social, não só do trabalho, como também do saber em saúde. Apesar "mandato social" 67 (DI VITTORIO, 2010). dessa constatação, sustenta-se uma concepção da lógica da educação no âmbito da saúde a grupos 3 e 4 compreendem mulheres multíparas sem cicatriz uterina Atualmente, uma maioria das sage-femmes incorporaram novas que iniciam o trabalho de parto após 37 semanas, com feto único, competências e o novo espaço de trabalho que lhes são designados. O cefálico; o grupo 5 compreende mulheres com cicatriz uterina, que acompanhamento da gravidez, a preparação do parto e a reeducação iniciam o trabalho de parto após 37 semanas, com feto único, perineal são as principais atividades das parteiras liberais, apenas cefálico; o grupo 6 compreende todas as mulheres nulíparas, com feto cerca de quarenta anos irredutíveis perpetuam a prática do parto na único e com apresentação pélvica; o grupo 7 compreende todas as França, no campo técnico ou no lar. Para as sage-femmes hospitalares que estão presentes durante os partos, as ações técnicas que envolvem a prática dos partos e a gestão administrativa imposta pelos protocolos Dito isso, é relevante destacar que o século XVIII marca, portanto, o processo da mulheres multíparas, com feto único, com apresentação pélvica, exames complementares, orientações em geral, asseguram pela sua própria presença a permanência dos "serviços fordistas 63 " nos espaços em que trabalham. Isso reflete, sem Diversas foram as causas relacionadas a esse evento: maior valor pago incluindo aquelas com cicatriz uterina; o grupo 8 compreende todas as institucionalização dos nascimentos por cesariana. É no seu começo que permitirá que a pela tabela do INPS para a cesárea, na década de 1970; medo, por gestações múltiplas com outras anormalidades, incluindo mulheres hospitalares reduzem o tempo a ser dedicado ao apoio às parturientes. 62 (THOMAS, 2016, p. 67 tradução livre da autora) 60 O conceito de controle social foi incorporado no âmbito da saúde brasileira e é proveniente das Ciências Sociais. O termo "fato social" antecipa a terminologia "controle social". Durkhein (2007) afirma que se trata de um modo de disciplinar a sociedade com o intuito de atingir uma ordem e integração social. técnica progrida gradualmente não em resposta a situações excepcionais, mas como prática parte das mulheres, da dor do parto normal; crença, por parte das com uma cicatriz uterina; o grupo 9 compreende todas as mulheres dúvidas, não somente no processo de institucionalização, mas também na permanência das ações de violência, seja de gênero ou organizacional, marcados pela aceleração do parto ou eram realizados com a intenção de salvar o filho, pois, no geral, as mulheres morriam ou já mulheres e dos médicos, de que o parto vaginal afrouxa os músculos com gestação única com outras anormalidades (transversal/córmica), cada vez mais atual. A medicalização toma o poder sobre o nascimento e serve seus próprios da vagina e interfere na satisfação sexual; crença de que o parto incluindo mulheres com cicatriz uterina; e o grupo 10 compreende estavam mortas. Isso ocorreu até o ano de 1500, momento em que encontram registros suíços fins (a manutenção de seu próprio poder) como prioridade. Isto é exatamente vaginal é mais arriscado para o bebê do que uma cesárea; todas as mulheres que iniciam o trabalho de parto até 36 semanas retirada da autonomia das mulheres. Frente a esse contexto, como refere Thomas (2016), as ações hospitalares seja na recepção, conforto, relevância do processo singular de cada mulher sobre nascimentos cesarianos com sobrevivência da mãe e do bebê. conveniência (hora marcada) e economia de tempo para o médico; (nascimentos prematuros), incluindo aquelas com uma cicatriz uterina institucionalização, quando a sobrevivência da instituição tem precedência sobre seu falta de qualificação do médico para o parto normal; pré-natal incapaz (BOERMA et al., 2018, p. 1345).

nesse processo. Ao longo da história ocidental, os nascimentos são marcados por influência das culturas mediterrâneas patriarcais. Os gregos, romanos, judeus, cristãos construíram uma representação complexa sobre a maternidade

(KNIBIEHLER, 2016)

. semelhanças como, por exemplo, a procura do início da vida e a questão sobre para onde vamos. Trata de um conjunto de narrativas que falam de deuses e heróis tão cultuados pela civilização antiga.

Escutei sobre Gaia, a força criadora, a mãe terra. O programa falou sobre o significado mãe e sua relação com a origem da terra. Segundo a mitologia, Gaia deu origem a três filhos sem participação de um homem e, mais adiante, se a partir da relação com um de seus filhos gerou outros filhos. A procriação é, portanto, marcada como caminho da vida das mulheres. Ao escutar o programa, me sensibilizei em ler um pouco sobre a temática e encontrei informações sobre Eileithyia, filha de Hera e Zeus, considerada a deusa do parto e obstetrícia e tantas outras divindades (Diário de pesquisa, setembro de 2018.

Programa no rádio da USP: "Mitologia: histórias sagradas").

Em relação a isso é válido destacar que o patriarcado definitivamente marca todo o processo social evidenciado aqui, por isso, com a intenção de promover uma contextualização, tomarei como partida alguns momentos históricos que refletem diretamente na situação da mas o pai era o cidadão romano com poder sobre os filhos (inclusive para rejeitá-los sem consultar a mãe). Nesse período já havia uma lógica de elaboração de cartilhas para disseminação das "boas práticas"

50 

por Soranos D'Éphese (grego considerado o pai da obstetrícia). Tais materiais tratavam sobre concepção e interrupção da gestação, bem como sobre puericultura.

Na herança judaico-cristã, por sua vez, os mitos e as histórias da antiguidade são reprimidas pelo monoteísmo. Há a concretização da ideia do pai todo poderoso. A mãe, nesse período todo, assume o papel de educadora. Nessa época, as dores do parto representam a punição do pecado de Eva e representa submissão a Deus. É válido ressaltar que a noção desse percurso da maternidade constitui fortemente a identidade feminina em seu âmbito individual ou coletivo

[START_REF] Knibiehler | Histoire des méres et de la maternité en accident[END_REF][START_REF] Héritier | La pensée de la différence[END_REF]

.

Outro aspecto que merece destaque nesse processo é o modo como a diversidade social, marcada pelos interesses do Estado, influencia fortemente nos modos de vivência das mulheres e mães. A classificação social do antigo regime: nobres, camponeses, burgueses e outros, por exemplo, demarcavam também os deveres das mães. Nesse caminho cronológico,

50 

Trata da padronização das ações técnicas a serem empregadas na assistência obstétrica. O termo está associado às ideias de eficiência e eficácia na realização de alguma atividade.

51 

Movimento reformista cristão, do século XVI, que marca a origem do protestantismo. É resultante dos excessos cometidos pelo clero e evolui para uma proposta de reforma da igreja católica: a contrarreforma. e do marido e na maternidade. Demarca a concepção sexista tradicional dos papéis socialmente atribuídos aos homens e mulheres

(ENGELS, 2008)

.

Como resultado dos recortes históricos supracitados, o parto, até o século XVIII, era compreendido muito mais como um ritual feminino, não tinha caráter de um ato medicalizado e, assim, era assumido por parteiras. Ocorre a conversão da "arte de partejar" a um ato cirúrgico, ou seja, científico, sob responsabilidade de um cirurgião treinado em obstetrícia.

Em confirmação a isso, estudos

[START_REF] Domingues | Acompanhantes familiares na assistência ao parto normal: a experiência da Maternidade Leila Diniz[END_REF][START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF] BARRETO, 2007) 

destacam a existência dos cirurgiões-parteiros 53 (ou cirurgiões-barbeiros) acionados em situações de complicações nos partos. Tal fato sinaliza o controle masculino nas ações relacionadas ao parto. É importante atentar para o fato de que indubitavelmente existem questões de gênero inseridas nesse processo de mudança do acompanhamento do parto que ultrapassam a relação do "saber" contra o "não saber"

(DAHL, 2001; BARRETO, 2007)

.

53 

De acordo com Figueiredo (1999 apud Barreto, 2007 p. 219

) "até século XIX, os cirurgiões e médicos constituíam categorias distintas. Os médicos se ocupavam de prescrever o medicamento para as doenças internas. Os cirurgiões eram encarregados de curar feridas, deslocações, abrir e cortar membros do corpo humano. Assim, nos estatutos franceses, o ofício da cirurgia era classificado no mesmo patamar que o do barbeiro. Somente no século XVIII, os cirurgiões conseguiram desvincular-se dos barbeiros, mas tal fato não agradou aos médicos, que se sentiram ameaçados com a ascensão de um profissional das artes mecânicas para as artes liberais". partoseconômica e política vivida nesse processo de transição

[START_REF] Knibiehler | Histoire des méres et de la maternité en accident[END_REF][START_REF] Sewell | Cesarean section a brief history[END_REF]

. Até então, o determinismo biológico, centralizado, sobretudo, no útero exercia uma forte influência na vida das mulheres e nos seus ideais de vida

[START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF]

. Outro aspecto marcante na história dos nascimentos e no protagonismo do médico é a criação dos instrumentais como fóceps, sondas, agulhas, tesouras, pelvímetro que fortalece a concepção intervencionista, consequentemente a necessidade de um conhecimento científico estruturado e controlado por homens

[START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF][START_REF] Thomas | Accoucher en France aujourd'hui. Les enjeux de la profession de sage-femme et la position des femmes face à la naissance médicalisée[END_REF] KNIBIEHLER, 2010; BARRETO, 2007)

. Nesse momento já se estabelecia uma disputa entre os saberes a partir da desqualificação das próprias mulheres, detentoras de seus próprios corpos e àquelas que já desempenhavam tal ofício. As parteiras passaram a formadas em escolas comandadas por médicos e, consequentemente, seguindo a lógica de divisão de trabalho e mercado. Sua formação deveria ser realizada de modo diferenciado dos cirurgiões, ou seja, uma instrução parcial e de modo que as mantivessem subordinadas a eles

(BARRETO, 2007)

. infecciosas que dizimavam crianças, bem como as ideias de profilaxia, antisepsia, assepsia e vacinação) vão também influenciar fortemente na medicalização da reprodução humana e na transformação da maternidade como "coisa de homem". A atuação médica nos partos era inicialmente centrada nas complicações e isso, sem dúvidas, está relacionado à atual discussão em torno da associação do parto a uma patologia, controle dos corpos gravídicos, mudança do espaço para realização dos partos em hospitais. Nesse caminho, gradativamente, foram valorizadas as informações ligadas à mortalidade materna (em 1850 a mortalidade materna era elevada 10% a 20%), registros de nascimentos, entre outros. Assim, com o passar do tempo e sob a influência dos aspectos citados, era inconcebível, aos olhos da sociedade, o parto em casa

[START_REF] Thomas | Accoucher en France aujourd'hui. Les enjeux de la profession de sage-femme et la position des femmes face à la naissance médicalisée[END_REF][START_REF] Knibiehler | Histoire des méres et de la maternité en accident[END_REF][START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF][START_REF] Parente | A história do nascimento (parte 1): cesariana[END_REF]

. Ao mesmo tempo, em relação aos equívocos provocados pelas intervenções médicas nesse período, pode-se citar o aumento da mortalidade materna e infantil associada à febre puerperal, por exemplo, embora no discurso dominante da época associasse tal problemática à tornar-se um homem bom, bem como a ideia de mulher ideal e sujeitada à autoridade masculina

(BATINDER, 1980)

. 55 É a figura central da evolução das salas de asilos à Escola Maternal. Seu livro "L'Éducation maternelle dans l'école" retrata preocupações com o olhar não somente para os membros da famílias, mas também dos amigos e relações, em particular em relação às questões da saúde

(PLAISANCE, 2000)

.

56 

Definida pela Constituição Francesa de 1875.

femininos

Havia uma pressão natalista frente ao contexto do momento. Entre 1920 e 1970 há uma adoção das clínicas para os partos, há um medo excessivo dos micróbios e redução da mortalidade neonatal e materna. A ginecologia e obstetrícia é supervalorizada. Após a segunda guerra mundial os nascimentos são maiores que o número de mortes, isso marca o baby-boom 58 que coincide com o apogeu do aborto e, como em uma reação em cadeia, o poder medical aumenta, partos sem dor, bem como os nascimentos controlados. Há, mais intensamente, um marcante imperialismo das técnicas em que a gravidez e o parto são objetos de supervisão/controle com uso de estratégias sofisticadas como ecografia, episiotomia, partos cesarianos. As práticas naturais são tragadas pela aparente ideia de segurança e conveniência pessoal das mulheres, fato que perdura até os dias atuais em muitos países do mundo, inclusive no

Brasil (KNIBIEHLER, 2000; COULM, 2013)

. Nesse processo as leis de mercado ganham espaço e ditam, de alguma maneira, o modo em que a sociedade se estrutura, inclusive no que envolve ter filhos. amniótico pelo médico e as cesarianas. Isso, consequentemente, fortalece o terreno de 57 Modelo em que o governo é protagonista na manutenção e promoção do bem-estar político e social do país e dos cidadãos através da garantia dos direitos sociais, intervenções na economia. (FIORI, 1997)

58 

Fenômeno que designa o aumento da taxa de natalidade após a segunda guerra mundial. construção numa abordagem reducionista do conhecimento. Do ponto de vista pedagógico, o modelo de ensino preconizado por Flexner é considerado massificador, passivo, hospitalocêntrico, individualista e tendente à superespecialização, com efeitos nocivos (e até perversos) sobre a formação profissional em saúde. Do ponto de vista da prática de saúde, dele resultam os seguintes efeitos: educação superior elitizada, subordinação do Ensino à Pesquisa, fomento à mercantilização da medicina, privatização da atenção em saúde, controle social da prática pelas corporações profissionais. Do ponto de vista da organização dos serviços de saúde, o Modelo Flexneriano tem sido responsabilizado pela crise de recursos humanos que, em parte, produz crônicos problemas de cobertura, qualidade e gestão do modelo assistencial, inviabilizando a vigência plena de um sistema nacional de saúde integrado, eficiente, justo e equânime em nosso país. Do ponto de vista político, por ter sido implantado no Brasil a Autores como Illich (1975) e Foucault (2018), de modos diferentes, discutem o processo de estruturação da medicalização no mundo e o modo com que se apropria do corpo social tornando os indivíduos dependentes dos seus saberes. Para isso, tais autores, utilizam com a medicalização: a autonomia e o respeito ao diferente. Assim, as lutas por um desfecho do parto menos medicalizado se constitui como um exemplo do resultado de um histórico de excessivas intervenções. Retomarei, a partir desse ponto, a influência dos movimentos feministas e suas lutas, isso porque se constituem como fundamentais para a contextualização da conjuntura que define o desfecho dos partos e seu processo de institucionalização, afinal temática amplia o pensamento sobre a questão. Tais lutas, como referido anteriormente, foram marcantes na história das mulheres e na sua emancipação sendo, portanto, resultado do enfrentamento da força do Estado e da igreja sobre seus corpos e seu protagonismo no mundo. As primeiras reivindicações feministas são marcadas nas Revoluções Democráticas no final do século XVIII através da Declaração dos direitos da mulher e cidadã, em 1971, em que Olympe de Gouges contesta a exclusão das mulheres dos direitos universais proclamados pela Revolução Francesa. Em 1948 ocorre a reivindicação pelo voto feminino e direito ao trabalho. Em 1949, com a publicação do Segundo Sexo, de Simone de Beauvoir, um escândalo é provocado na sociedade frente à contestação dos determinismos biológicos e a divindade (SCAVONE, 2004; BEAUVOIR, 2016). Nesse caminho, saliento que a Política do Feminismo ganha uma organização somente nos anos de 1970, na Europa e nos anos de 1980, no Brasil, e vão avançar profundamente na discussão em torno da condição feminina em sua perspectiva de um estado (e não uma relação), as questões relacionadas à concepção do conhecimento sobre si e (re)apropriação do próprio corpo, maternidade e direitos e saúde reprodutiva vão se desdobrar no interior do movimento (SCAVONE, 2004). Dito tudo isso é possível compreender de que modo a maternidade se constitui como um fenômeno social, histórico, cultural, econômico marcado não somente por desigualdades sociais, de gênero, étnicas, como também raciais. Obviamente não atingem de modo igual às mulheres de O desfecho dos nascimentos sofreu e sofre mudanças ligadas à modernização dos modos de vida, de consumo e, consequentemente, de pensamento. Com a alteração do local normatizado para nascer, ou seja, os hospitais, as mulheres passaram a ocupar (não necessariamente numa perspectiva ativa e de protagonismo) o centro das relações profissionais. É válido destacar que muito frequentemente, atravessados pelas dimensões técnicas e organizativas do serviço, os profissionais ignoram as questões subjetivas dessas mulheres.

No Brasil, a gravidez, parto e puerpério, geralmente, são acompanhados pelos profissionais médicos, independente do desfecho do parto: se vaginal ou cesariano. As enfermeiras obstetras e obstetrizes 59 são profissionais que também são aptas para a execução desse acompanhamento desde que seja uma gravidez de baixo risco e parto vaginal sem distócia, em todas as fases, embora haja uma grande disputa profissional em relação a essa prática. As ações voltadas para a educação no campo da saúde é resultante de um espaço que envolve disputas de projetos de sociedade e perspectivas de mundo. Então, no âmbito dos serviços de saúde em articulação com as ações educativas, num contexto ideal deveriam se organizar a partir de práticas e discursos que intencionam intervir e transformar, mas em 59 A Resolução do Conselho Federal da Enfermagem (COFEN) no. 524/2016 -Normatiza a atuação e a responsabilidade do Enfermeiro, Enfermeiro Obstetra e Obstetriz na assistência às gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos nos Serviços de Obstetrícia, Centros de Parto Normal e/ou Casas de Parto e outros locais onde ocorra essa assistência; estabelece critérios para registro de títulos de Enfermeiro Obstetra e Obstetriz no âmbito do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, e dá outras providências. partir Na França, por sua vez, o acompanhamento das mulheres na fase de preparação, na gravidez propriamente dita, no parto e no pós-parto é, geralmente, realizado pelas sagefemmes. Isso ocorre desde que sejam gravidezes de baixo risco e parto por via vaginal, mas podem também ser realizados pelos médicos. Há uma discussão em torno das disputas nesses espaços entre os profissionais, mas discute-se, também, sobre a fragilidade na autonomia das mulheres na escolha dos profissionais ou da autonomia desses profissionais no exercício de suas funções 61 . Além disso, como resultado dessas disputas, ocorre ainda uma redefinição de papéis na atuação dessa modalidade profissional de modo a provocar uma reconsideração da essência do seu trabalho: o acompanhamento das mulheres no nascimento dos seus filhos. 61 O artigo R. 4127-306 do Código de deontologia das sages-femmes afirma que: «deve respeitar o direito que possui toda pessoa de escolher livremente o profissional, sage-femme ou médico, bem como o estabelecimento onde ela deseja receber cuidados e parir; ela deve facilitar o exercício desse direito. A vontade da paciente deve ser respeitada em toda medida do possível » 62 Tradução realizada pela autora do trecho: "À présent, une majorité de sages-femmes a intégré les nouvelles compétences et la nouvelle place qui leurs sont attribuées. Le suivi de grossesse, la préparation à la naissance et la rééducation périnéale sont les activités principales des sages-femmes libérales, seules une quarantaine d' irréductibles perpétuent la pratique des accouchements en France, en plateautechnique ou à domicile. Pour les acompanhamento da gravidez, em particular com conselho às mulheres grávidas em relação à nutrição, até as primeiras necessidades com a criança. Desse modo, as ações de prevenção e promoção da saúde perinatal e da pequena infância se articula em torno de três objetivos: apoiar e avaliar ações inovadoras e promissoras de prevenção e promoção da saúde; construir uma rede de retransmissão de profissionais institucionais e associativos no campo da perinatalidade e da primeira infância; e desenvolver seu dispositivo de informação e aconselhamento sobre a saúde e o bem-estar das mulheres grávidas, suas famílias e da criança (profissional e público em geral) (SANTÉ PUBLIQUE FRANCE, 2019).

Seja no Brasil ou na França (dentro das suas especificidades), as disparidades sociais e as desigualdades de saúde e de acesso são questões em relação à assistência. Mulheres em situações precárias, obviamente, possuem um seguimento pré-natal frágil ou inexistente e, em consequência, aderem menos às estratégias de prevenção

[START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF] COULM, 2013)

. Nos dois países, os partos são em sua maioria hospitalizados e a presença daqueles que acompanham as mulheres no período pré-natal, durante o parto ou pós-natal, nas consultas, sages-femmes hospitalières qui sont présentes lors des accouchements, les gestes techniques entourant la pratique des accouchements dirigés et la gestion administrative imposée par les protocoles hospitaliers réduisent le temps à consacrer à l'accompagnement des parturientes".

63 

Nesse sentido faço referência à forma de organização da produção industrial que provocaram mudanças nas fábricas no início do século XX. No sentido da discussão é a existência de uma lógica de divisões e ultra especialização das práticas assistenciais. e com mais profundidade nas análises dos dados produzidos) e me convidam a refletir sobre o contexto dos partos. Entre esses se tem a legalidade da interrupção da gestação e o financiamento das ações de saúde (reembolso) que são diferentes da realidade brasileira. Em relação ao processo de institucionalização do parto, seja qual for o desfecho, perpassa falar do contexto da maternidade e seu processo de transformação ao longo dos anos, produto, obviamente, de uma evolução social associada às flutuações socioeconômicas da história

[START_REF] Badinter | Um amor conquistado: o mito do amor materno[END_REF]

. Os valores dominantes e o imperativo social oscilaram e oscilam ao longo dos tempos.

As matronas, por exemplo, foram, durante um longo período, as responsáveis pelo acompanhamento dos partos vaginais das mulheres. Possuía um conhecimento empírico baseado nas experiências. Sua atuação foi marcante até o Estado se interessar em desenvolver uma política de crescimento populacional e utiliza estratégias para desqualificar o trabalho desenvolvido até essa época por elas e implantar uma cultura de controle dos corpos. A obstetrícia surge apenas quando a mulher passa a ser objeto de interesse do médico. Os hospitais para mulheres e maternidades surgem em alguns países europeus, inclusive na França, no século XIX, pois esses espaços garantiam a segurança almejada pela sociedade nessa época: assepsia, uso da anestesia e as cirurgias obstétricas. O obstetra consegue adentrar

64 

A HIAC é um selo de qualidade conferido pelo Ministério da Saúde aos hospitais que cumprem os 10 passos para o sucesso do aleitamento materno, instituídos pelo Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Para ser amigo da criança, o hospital deve também respeitar outros critérios, como o cuidado respeitoso e humanizado à mulher durante o pré -parto, parto e o pós-parto, garantir livre acesso à mãe e ao pai e permanência deles junto ao recém-nascido internado, durante 24 horas, e cumprir a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças na Primeira Infância(NBCAL) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).

65 

A Nova gestão Pública é uma corrente que e defende que a lógica da iniciativa privada a partir doa utilização dos métodos gerenciais do setor privado nos espaços públicos. Sustenta a ideia de eficiência, eficácia e efetividade dos serviços

(DASSO-JÚNIOR, 2003)

. o (des)institucionalização do parto cesariano. Destaco que evidenciarei o contexto europeu, mais especificamente francês, e sul-americano, mais especificamente brasileiro no que envolve as práticas de acompanhamento do processo gravídico puerperal.

O PARTO CESARIANO

A origem exata da cirurgia cesariana é desconhecida. Registros milenares do folclore greco-romano, egípcio, hindu e europeu apontam informações sobre a retirada de bebês pelo abdome. Fato de história controversa, pois é confundida com utilização de instrumentos que auxiliasse a saída do feto, por exemplo, fórceps

[START_REF] Sewell | Cesarean section a brief history[END_REF]

. Documentos 66 da babilônia, da Roma Antiga e nas leis hebraicas aparecem registros sobre evidências, não constatadas, das intervenções cesarianas, inclusive com a mulher viva (em geral as mulheres morriam ou já estavam mortas). Galeno (129-199 d.C) descreve a realização de incisão no abdome da mulher durante o parto. Apesar disso, os textos destacam que os procedimentos Na civilização ocidental, inicialmente, era realizada apenas em mulheres mortas e moribundas, em uma tentativa de salvar o feto ou 66 Sobre os documentos: Babilônia (1795-1750 a.C.), da Roma Antiga, como no Lex Regia, ou lei dos reis (716-673 a.C.), e nas leis hebraicas conhecidas como Mishna e Talmude (do século II a.C. ao século VI d.C.) (PARENTE et al., 2010, p. 481)

por A obra de Rousset (Traité nouveau de histerotomia ou enfantement césarien), em 1581, é uma importante publicação que marca a história registrada dos partos cirúrgicos e seus desdobramentos, embora tais partos frequentemente resultem em morte por hemorragia ou infecções

[START_REF] Rousset | Traite nouveau de l'hysterotomakie ou l'enfantement Caesareanne[END_REF] apud SANTOS, 2016)

. Além disso, tais práticas promovem a interdição do trabalho das sage-femmes e obstetrizes

(KNIBIEHLER, 2016)

. Somente a partir do século XVIII, com o nascimento do hospital, as práticas cirúrgicas nos partos tornam-se mais comuns e repercutindo na diminuição da mortalidade materna

[START_REF] Santos | Adiponectina plasmática materna no período perinatal: efeito do tipo de parto e associação com sintomas depressivos[END_REF][START_REF] Parente | A história do nascimento (parte 1): cesariana[END_REF][START_REF] Sewell | Cesarean section a brief history[END_REF]

. Somado a isso, tem ainda as mudanças na sociedade, com a urbanização, entre os séculos XIX e XX, que promove também a estruturação do imaginário social em relação à prática, as quais são compreendidas como seguras e necessárias. Nesse sentido, outro elemento que impacta nesse momento são os avanços nas práticas tecnoassistenciais, como o uso de anestésicos, a sutura do útero, a antissepsia e a drenagem do útero e da cavidade peritoneal

[START_REF] Sewell | Cesarean section a brief history[END_REF]

.

67 

O uso do termo é com base nas teorias críticas de Franco

Basaglia (1982) 

sobre o contexto da saúde mental, à ciência e às universidades italianas. Existem (...) realizada por Luiz da Cunha Feijó, no Rio de Janeiro. (...) Tratouse de feto em apresentação pélvica, nascido vivo. No entanto, a paciente evoluiu para a morte dias depois por "comoção cerebral" seguida de "convulsões".

É nesse cenário que em alguns países do mundo, os partos cesarianos ganham uma enorme visibilidade positiva, mesmo quando invisibilizam o parto vaginal, e passam a ser naturalizados como práticas protocolares de primeira escolha. O Brasil, por exemplo, marcado pela forte influência dos modelos tecnocrático, se constitui um cenário adequado para a proliferação das chamadas "epidemias de cesarianas". Não deve ser esquecido que a cesariana é uma intervenção de salva vidas desde que adotada nas situações específicas como hemorragia, sofrimento fetal, doença hipertensiva, apresentação anormal do bebê

[START_REF] Gomes | Renascimento do parto: reflexões sobre a medicalização da atenção obstétrica no Brasil[END_REF][START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF][START_REF] Boerma | Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections[END_REF][START_REF] Sandall | Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children[END_REF] COULM, 2013;[START_REF] Sewell | Cesarean section a brief history[END_REF]

. de preparar para o parto; atendimento centrado no médico, e não em equipes multidisciplinares que incluam obstetrizes; não pagamento de anestesia para o parto normal; o uso da cesárea para a realização de laqueadura tubária; a associação entre parto vaginal e imprevisibilidade, esta vista como algo negativo, e entre parto cesáreo e segurança (MAIA, 2010, p. 38) A classificação é simples, robusta, reproduzível, clinicamente relevante, e prospectivao que significa que todas as gestantes internadas para o parto podem ser imediatamente classificadas em um dos 10 grupos, usando apenas algumas características básicas. A classificação permite a comparação e a análise das taxas de cesáreas dentro e entre esses grupos (ORGANIZAÇÃO MUNIDAL DE

SAÚDE, 2015, p. 5)

.

imaginário social construído em torno do nascimento, inclusive relacionadas à informação fornecida pelos profissionais ou questões organizacionais da vida da mulher

(HEIMANN, 2009; CÉSARINE, 2017)

.

No mundo, os nascimentos com desfecho cesariano, ocorrem em constante aumento sem necessariamente proporcionar benefícios significativos para as mulheres e bebês

[START_REF] Boerma | Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections[END_REF] BETRÁN et al., 2018;[START_REF] Sandall | Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children[END_REF] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2018)

. Dados apontam que a taxa global dobrou 21% entre 2000 e 2015, com crescimento anual de 4%. Frente a essa realidade preocupante a OMS propõe uma nova orientação sobre as intervenções não clínicas para a redução das cesarianas desnecessárias (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2018)

. Entre as principais orientações estão:

Paris 22,8 22,4 22,4 22,8 23,2 23,7 22,8 23,2 22,7 Seine-et- Marne 20,6 21,7 21,4 21,6 21,8 22,3 21,6 22,3 21,6

  Fonte: MS/SVS/DASIS -Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos -SINASC O caso brasileiro, em 2016, realizou 2.923.535 partos, entre os quais1.627.302 foram cesáreas (DATASUS, 2019). A tabela 1, a seguir, explora o número de partos, por tipo de parto, no Brasil, por região, no período de 1994 a 2017.Tabela 1: Número de nascimentos (vivos) por residência da mãe por tipo de parto segundo região brasileira, no período de 1994 a 2017. Além disso, como resultado desse processo, a cesárea pode ter se tornado um objeto de consumo, mais do que isso, as representações do parto em si são influenciadas pela classe social da população envolvida, ou seja, é uma marca do status social (MAIA, 2010). Além disso, é possível reafirmar, através desses números, as diferenças entre as regiões no que envolve os nascimentos. O percentual de desfechos cesáreos são maiores nas regiões sudeste, sul e centro-oeste, regiões que concentram rede assistencial mais ampla. As regiões que não dispõem dessa rede assistencial ofertada pelo Estado precisam criar suas redes próprias para seguir suas vidas. Assim, nesses locais ainda aumento, sobretudo entre os anos de 1981 e 2003. Após esse último ano, a taxa apresenta uma estabilização em torno de 20,8%, e após 2010 apresenta uma discreta redução 20,2% em 2014.

	Região		Vaginal	Cesário	Ignorado		Total
	Total		38.000.646	32.540.409	677.539	71.270.156
	Região Norte		4.523.931	2.545.849	16.722	7.087.089
	Região Nordeste		13.068.793	7.284.147	124.800	20.484.907
	Região Sudeste		12.963.201	14.798.876	502.383	28.295.474
	Região Sul		4.847.480	5.001.789	19.222	9.879.959
	Região Centro-Oeste	2.597.241	2.909.748	19.222	5.522.727
	Região	2006 2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014
	Yvelines	22,3	23,0	23,5	24,2	24,0	25,1	23,9	24,4	23,5
	Essonne	21,8	22,3	23,0	22,4	21,8	23,0	23,1	22,7	22,7
	Hauts-de-	21,9	22,1	22,2	22,4	22,6	22,5	22,6	22,3	22,4
	Seine									
	Seine-Saint-	21,4	22,2	22,1	22,4	23,3	23,1	23,4	22,7	22,3
	Denis									
	Val-de-Marne 20,4	20,9	21,2	21,8	21,8	22,4	22,8	22,8	22,3
	Val-d'Oise	22,9	22,6	23,1	23	22,9	23,2	23,1	22,7	23,1
	Île-de France	21,8	22,2	22,3	22,6	22,7	23,2	22,9	22,9	22,6

Fonte: MS/SVS/DASIS -Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos -SINASC Diante desses números, é bastante esclarecedor no argumento de que o excesso de práticas intervencionistas está diretamente associado aos benefícios às mulheres. Como o sistema de saúde é fortemente marcado pelas ações curativas e hospitalares, em detrimento das ações coletivas de prevenção e promoção da saúde, indubitavelmente influencia na legitimação desse modelo tecnocrático nos nascimentos. Isso provoca também dificuldade na implantação de práticas mais humanizadas. há, por exemplo, a atuação de parteiras tradicionais. Estão associados também às disparidades em relação a indicadores que marcam qualidade assistencial, de acesso e de vida. O gráfico 2 e a tabela 2, a seguir, apresentam o contexto dos nascimentos por cesariana na França. Nesse país, a taxa dos referidos nascimentos sofreram, ao longo dos anos, um Gráfico 2: Percentual de cesarianas em relação aos nascimentos na França, no período de 1983 a 2014. Fonte: Association Césarine 70 , 2019. Tabela 2: Taxa de cesarianas por 100 partos realizados na França, entre 1980 e 2014.

inserção da lógica educacional na saúde no Brasil

  argumento sobre o preocupante crescimento das taxas de cesarianas nos países, trata especificamente do contexto do aumento naqueles desenvolvidos (Langer e Schlaeder, 1998) e a relação com o financiamento dos partos. Os partos cesarianos são mais caros quando comparados aos partos por via vaginal em qualquer país(LANGER e SCHLAEDER, 1998;[START_REF] Maia | Humanização do Parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional[END_REF]. A tabela 2 possui como destaque os departamentos em que a presente pesquisa foi desenvolvida. É possível observar que a taxa de cesariana na região parisiense é mais elevada que os demais departamentos e isso pode ser justificado por se constituir como o local com maiores recursos medicais e uma rede assistencial mais ampla.Diante da grande relevância da temática, a revista The Lancet publicou em 2018 uma série especial que trata sobre a epidemia de cirurgias cesarianas no mundo e problematiza questões importantes que valorizam as questões relacionais entre os seres humanos, o trabalho multiprofissional e multidisciplinar e o reconhecimento do problema(BETRÁN et al., 2018). profissionais e a relação com os desfechos iatrogênicos. Ainda assim, existem razões pelas quais as disputas nesse cenário do nascimento ainda é tão marcante. privados se constitui pelo aparente interesse em minimizar os custos e oferecer a maior qualidade de cuidados.Atualmente, na França, o modo de financiamento dos estabelecimentos de saúde, públicos e privados, é único: "tarification à l'activité" (T2A) e funciona para as atividades de medicina, cirurgia e obstetrícia. Foi lançada em 2004 e responde sobre uma lógica de medida da natureza e do volume das atividades e não mais sobre uma autorização das despesas(RÉPUBLIQUE FRANÇAISE, 2017). Em relação ao parto, na França o custo médio é de 300 euros a 3.000 euros com reembolso, pela Securité Sociale, de 100% das taxas da maternidade sobre a base de uma tarifa fixa de 313,50 euros para a gravidez de um bebê e 418 euros para gestação múltipla[START_REF] Santiane | Accouchement: prévoir des coûts et remboursements[END_REF]. É importante considerar que apesar do reembolso, existem outras taxas adicionais aplicadas pelos estabelecimentos para a realização do ato.Esse fato confirma a dificuldade em precisar o valor real do parto. sistema de saúde público brasileiro é um dos mais complexos sistemas do mundo e está presente no cotidiano da vida dos brasileiros, inclusive daqueles que possuem planos privados de saúde, e em contextos não reconhecidos pela população como, por exemplo: açougues, farmácias, restaurantes, padarias, hospitais, clínicas e casas de parto. O referido sistema é composto pelo Ministério da Saúde (MS), Estados e Municípios e cada uma dessas instâncias possuem suas responsabilidades. Em termos de oferta de serviços é estruturado pela atenção básica (AB), média e alta complexidade, serviços de urgência e emergência, atenção hospitalar, ações e serviços da vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental e ainda assistência farmacêutica.O financiamento do SUS é oriundo das contribuições sociais de empregadores e empregados, como o Instituto Nacional de Seguro Social. Além disso, outra fonte de arrecadação são os impostos como o Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Prestação de a universalidade do direito à saúde e aos serviços, integralidade da atenção, hierarquização do atendimento e o acesso aos diversos níveis de atenção, deve haver também maior participação e controle social. Nesse contexto de responsabilidades, os municípios assumem a gestão dos serviços de saúde e pela prestação direta da maioria dos programas e ações de saúde. A responsabilização, mesmo que ocorrendo de forma gradual e lenta, representa um avanço na atenção à saúde do país. Segundo[START_REF] Bodstein | Atenção Básica na agenda à saúde[END_REF] tal avanço deve se complementar com a avaliação, que se torna a ferramenta essencial no planejamento e na Num contexto geral (e ideal), a entrada dos usuários dos SUS se dá pela atenção básica, que deve ser a porta de entrada dos serviços de saúde e responsável pela organização dos fluxos dos serviços na rede assistencial de saúde. Deve, consequentemente, solucionar agravos e, aqueles não resolvidos, direcionar para outros níveis do sistema. A Estratégia Saúde da Família (ESF), composta por equipes multidisciplinares inseridas nas comunidades, é a principal componente entre os serviços de AB no Brasil. Esses espaços devem ser valorizados para compreensão dos sentidos de vida da população, particularidades e ainda devem ser ofertados atendimentos, imunização, alguns exames e outros. É regulada pela demanda e a disponibilidade de serviços destinados à população, e é caracterizada por um conjunto de ações de caráter individual e coletivo a partir de três eixos programáticos: Atenção à Saúde, Vigilância à Saúde e Assistência Farmacêutica[START_REF] Menezes | Organização dos Serviços de Atenção Básica à Saúde de Jequié: uma agenda a ser concluída[END_REF]. O cuidado à mulher, por exemplo, deve estar, portanto, previsto nas ações desenvolvidas em todos os níveis da atenção do SUS. a tentativa de materialização de um paradigma da humanização à assistência ao parto que ultrapasse o modelo assistencial oferecido, ou seja, medicalizado e altamente tecnicista, na perspectiva de minimizar as fragilidades recorrentes da hospitalização do parto. Até então não existia o SUS e os responsáveis pelo atendimento às pessoas que não possuíam trabalho formal, não cobertas pela previdência social, era o Ministério e as Secretarias Estaduais de Saúde. Assim o PSMI cobria cuidados relacionados à gestação (pré-natal e controle do puerpério das mulheres não previdenciários pobres). Embora PSMI tenha servido de base para a formulação dos serviços de saúde no Brasil, nesse momento não incluía as necessidades das mulheres, pois havia uma forte valorização do feto (COSTA, 2012).Malthusiana, do século XVII, sobre o crescimento populacional. Os debates relacionados à demografia foram travados pelo governo, pela igreja e políticos brasileiros durante décadas.Nesse processo, as lutas feministas, em busca do enfrentamento forças patricarcais, se organizam e rejeitam as políticas de controle sobre suas decisões em relação aos seus corpos. torno da humanização da assistência obstétrica e neonatal aparece com mais força na perspectiva de ultrapassar o isolamento imposto à mulher e na criação de um ambiente mais acolhedor, diminuição de práticas intervencionistas tradicionalmente realizadas, mas que não repercutiam em benefícios para a mulher e para o bebê(BRASIL, 2000a). Confirma-se, assim, a existência de uma reivindicação pelo protagonismo da mulher nesse momento. 2004: Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM).Chama atenção para as desigualdades de saúde, para as especificidades em relação ao grupo de mulheres negras, indígenas, lésbicas, transexuais e moradoras do campo e das florestas. Busca incorporar, de modo mais explícito, o conceito de gênero como categoria de análise da condição de vida das mulheres. . A rotina de consultas é: "uma vez por mês até a 28ª semana de gravidez; a cada quinze dias entre a 28ª e a 36ª semana; e semanalmente do início da 36ª semana até o nascimento do bebê" (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2019, p. 1).Dito isso, é relevante esclarecer o circuito adotado pelas mulheres nos serviços públicos de saúde na busca pelo acompanhamento da sua gestação. Obviamente existem diferentes formas possíveis de seguimento da gestação, risco da gestação que influenciará no local de acompanhamento, a não adesão ao acompanhamento, o acompanhamento na rede privada e o parto na rede pública, entre outras possibilidades. No contexto aqui evidenciado, adotarei o exemplo de uma mulher acompanhada pela rede SUS. Na referida rede, geralmente em caso de suspeita de gravidez, a mulher busca o serviço de atenção básica para realização do teste. Em caso de confirmação, a mulher inicia o acompanhamento com o médico da unidade ou com a enfermeira. Nesse processo são realizados exames de rotina, orientações não ocorre no serviço privado que é realizada em sua totalidade pelo médico. A própria resolução do "Ato médico" é a confirmação dessas disputas[START_REF] Medicina | [END_REF]. É importante destacar que no Brasil, paradoxalmente, sobretudo nos vazios assistenciais, como nas regiões norte e nordeste, tais disputas vão incluir as parteiras tradicionais que estão, logicamente, à margem da rede assistencial instituída, mas seguem (resistindo) produzindo o cuidado com seus saberes clandestinos (SILVA, SANTOS e MERHY, 2018). Frente ao exposto, é então fundamental ter o esclarecimento de que o nascimento e o parto ultrapassam a ideia de serem processos naturais e fisiológicos. É salutar reconhecer seu caráter biopsicossocial, sua complexidade, as relações imbricadas entre indivíduos, grupos e, inclusive, organizações hospitalares ou maternidades executores de diferentes exercícios de poder. Ocorre, de certa maneira, uma mercantilização da vida e da saúde comprovada por situações em que a vida é transformada em mercadoria num percurso da vida para o consumo. Número de óbitos infantis (menores de 01 ano) por 1.000 nascidos vivos no Brasil e regiões brasileiras, 2000 a 2011. Dentro da lógica dos regimes disciplinares das escolas, hospitais, das cidades, das famílias, entre outros, conforme aponta Foucault (2018), o poder se constitui como ferramenta indispensável no seu exercício. Um saber sobre o corpo articulado com os diversos campos como os grupos religiosos, a medicina, sociedades científicas, o próprio Estado, ou seja, aparelhos de poder que estruturam regulamentos e instituições múltiplas chamadas no século XVIII de polícia.O que chamará até o final do Antigo Regime de polícia não é somente a instituição policial, é o conjunto dos mecanismos pelos quais são assegurados a ordem, o crescimento canalizado das riquezas e as condições de manutenção da saúde "em geral": o Traité de Delamare grande carta das funções de polícia na época clássica(FOUCAULT, 2018, P. 302). já referido anteriormente, a medicalização influencia a sociedade e, consequentemente, marca as ações associadas a ela. A educação em saúde, terminologia utilizada desde o início do século XX, também é influenciada por esse poder biomédico e ao longo da sua trajetória histórico-política confirma sua incapacidade de não responder às necessidades das condições de vida da população.[...] a educação em saúde, produzida no âmbito dos serviços de saúde, esteve muito subordinada a esse modelo, assim como, as práticas de educação sanitária, dirigidas à sociedade em geral e suas instituições, reproduziram em larga escala o poder biomédico, tendo funcionado, muitas vezes, como braços do controle estatal sobre os indivíduos e as relações sociais(MORISINI, FONSECA e PEREIRA, 2019, p. 1).

	Sobre isso Maia (2010, p. 107) diz: periféricos e, portanto, priorizava a proteção do feto (COSTA, 2012, p. 985). Tabela 3: Região 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
	No Brasil, o a implantação da Política de Humanização do parto no Brasil, por exemplo, é A partir dos anos 70, influenciado pela lógica mundial de controle demográfico, o Brasil 26,1 24,9 23,4 22,5 21,5 20,4 19,6 18,6 17,7 16,8 16,0 15,3
	Assim, a manutenção de maternidade em um hospital geral de alta dificultado pelas as disputas em torno do modelo da assistência. Tais disputas são, num Norte 32,8 32,1 29,7 29,3 27,8 27,1 26,8 25,3 23,1 22,3 21,0 19,9 governo militar brasileiro busca reformular o PSMI na perspectiva de operacionar ações complexidade se explica por necessidades práticas, profissionais e simbólicas, entre as quais as de fortalecer a marca e a imagem pública primeiro momento, de ordem profissional (sobretudo da medicina em relação às outras Nordeste 35,9 33,4 30,8 29,3 27,8 25,9 24,8 23,2 21,8 20,3 19,1 18,0 travestidas em uma lógica de "planejamento familiar". Toda essa realidade é reflexo da lógica Sudeste 20,1 19,2 18,3 17,5 16,8 16,0 15,3 14,8 14,3 13,9 13,4 13,0 do hospital, permitir a manutenção da residência médica reconhecida em ginecologia e obstetrícia e sustentar a reificação da categorias como enfermeiras obstetras, obstetrizes e ainda pela inserção de categorias como Sul 16,9 16,5 16,1 15,6 14,9 14,1 13,4 13,0 12,5 12,0 11,6 11,3
	técnica/tecnologia como o substrato fundamental e indispensável da assistência em saúde. doulas), organizacional (relacionadas aos protocolos instituídos nos serviços e as "demandas induzidas" criadas pelos próprios serviços numa lógica de produtividade) e políticas (que Centro-Oeste 22,3 21,4 20,6 20,3 19,7 19,3 18,5 17,7 17,1 16,4 15,9 15,5
	incluem as intervenções do poder público e seus interesses, frequentemente, focado nos
	resultados produzidos).
	O SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
	O Brasil possui uma área territorial de 8.515.759.090 Km 2 , 5.570 municípios,
	população de 190.755.799 habitantes (IBGE, 2010) e a taxa de fecundidade é de 1,77 filhos
	por mulher (IBGE, 2019).
	Confirmam que, como no Brasil, as taxas são maiores em serviços privados do que nos a Higiene centrava-se nas responsabilidades individuais na produção
	públicos. A criação das Agências Regionais de Saúde (ARH) 71 , por exemplo, que acumulavam a competência e planificação e alocação dos recursos para os estabelecimentos programação e avaliação; desintegração e fragmentação dos sistemas de informação em saúde; financiamento e organização enfocados excessivamente na oferta e na dimensão As práticas educativas no PAISM, formalizadas como ações de saúde, da saúde e construía formas de intervenção caracterizadas como a A partir desses marcos legal, entre outras coisas, ficam estabelecidas rotinas prescrição de normas, voltadas para os mais diferentes âmbitos da preferenciais no acompanhamento das mulheres no setor público. Em relação ao vida social (casa, escola, família, trabalho), que deveriam ser
	Estudos afirmam que parto hospitalar no Brasil não é um procedimento de alto valor de saúde, também provocaram impactos nas vias finais do parto. Do mesmo modo, o número de obstetras responsáveis por leito está instrinsecamente relacionado com a intensidade das (reconhecimento das diferenças das pessoas, mas a garantia de minimização das desigualdades) e integralidade (considera a pessoa em seu contexto integral de modo a buscar assistencial dos serviços; indefinição de meios e modos para a gestão de políticas de saúde no âmbito regional. visam estimular a capacidade crítica das mulheres para garantir autonomia na escolha dos métodos, do controle da fertilidade e É relevante salientar que o país, em sua característica heterogeneidade social, incorporadas pelos indivíduos como meio de conservar a saúde acompanhamento na assistência pré-natal, está preconizada na PHPN (BRASIL, 2000a) a realização da primeira consulta até o 4º mês de gestação e a realização de, no mínimo, 06 econômica e cultural, também apresenta importantes diferenças nos indicadores como (MORISINI, FONSECA e PEREIRA, 2019, p. 1)
	para o hospital (quando comparado a outras práticas assistenciais hospitalares), sobretudo se o práticas ligadas ao parto. Isso está igualmente relacionado com a organização do serviço, pois atender suas necessidades) são os princípios basilares do SUS. Existem ainda os princípios A produção do SUS como política é permeada, conforme aponta Feuerwerker (2018), mesmo das condutas e dos tratamentos propostos pelos profissionais consultas de acompanhamento distribuídas, preferencialmente, em uma no primeiro trimestre, Seja no serviço público ou privado está legitimada uma disputa pelo modelo de revelado na tabela a seguir. É possível perceber como as regiões sudeste e sul se destaca no A educação sanitária, oriunda dos Estados Unidos, baseada na lógica de transmissão
	serviço dispõe de tecnologia para atendimento de alto risco, pois torna a assistência mais a tendência é de que nos serviços públicos o principal profissional no acompanhamento dos organizativos: regionalização e hierarquização, descentralização e participação popular. por uma redução dos atores aos gestores, trabalhadores e usuário, entre os quais os dois (COSTA, 2012, p. 994). duas consultas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre. Além disso, uma consulta assistência ao pré-natal e parto no Brasil na sua concretude enquanto prática técnica quantitativo reduzido de óbitos. de conhecimentos, ganha contornos, sobretudo na época das campanhas sanitárias brasileiras.
	onerosa (MAIA, 2010; ENTRINGER, PINTO e GOMES, 2019). É válido destacar que, para partos seja a sage-femmes enquanto nos privados é o médico obstetra (NADITCH, 1997; Indubitavelmente não se pode negar os avanços existentes desde a implantação do Sistema últimos são compreendidos como grupos a serem disciplinados. É relevante compreender que puerperal até 42 dias após o nascimento. Tais práticas são desenvolvidas pelas equipes de institucionalizada e interrogada pela proposição de um modelo mais humanístico (MAIA, Saliento que tal concepção não compreende o processo saúde-doença em sua ampla dimensão
	Os programas de saúde materno-infantil foram incentivados pela OMS
	como estratégia para reduzir a mortalidade infantil nos países

70 

É uma associação existente na França e na Bélgica, que se propõe a informar, dar suporte e promover trocas em relação à temática cesariana. É destinada a mulheres e homens interessados pela temática tendo vivenciado ou não essa experiência.

Um

Entre os elementos discutidos estão à comunicação entre as mulheres e os centros de saúde, a diferença na assistência prestada pelas obsterizes e os médicos, contra argumenta o discurso médico em relação às cesarianas sob demanda das mulheres, as práticas de assistência ao parto nos serviços públicos e privados, o nível socioeconômico e educacional das mulheres e a relação com os partos, a formação dos médicos, bem como a geração de profissionais ultra especializados em partos cesarianos e não preparados para os desfechos vaginais, as influências do capitalismo sobre os desfechos, riscos para a mulher, entre outros aspectos

(BETRÁN et al., 2018;[START_REF] Sandall | Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children[END_REF][START_REF] Boerma | Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections[END_REF]

.

Apesar disso, é válida a reflexão sobre os motivos pelos quais as mulheres solicitam as intervenções cesarianas. Barbosa e colaboradores

(2003) 

destaca que a demanda da cesariana no Brasil é, na verdade, uma solicitação por dignidade, tendo em vista que as práticas utilizadas nos desfechos vaginais foram, por muito tempo (e talvez ainda sejam) altamente intervencionista e traumático (solitário e doloroso). Assim, quanto menos tempo de exposição a essa situação, melhor para ela e para o profissional. o médico obstetra os ganhos são variáveis, pois podem, nos serviços públicos, ser celetistas, estatutários, administrativos ou emergência em que o valor médico, independente da produção, é fixo por plantão. No serviço privado o médico pode ser cooperado ou autônomo e o valor depende da sua produção. É extremamente relevante considerar que a variação na remuneração desses Outro aspecto a ser considerado no contexto dos serviços públicos é que, além da questão do pagamento citado anteriormente, existe a relação entre uma organização e o usuário, o que marca a força com que a dimensão organizacional influencia nas práticas. Isso que dizer que há uma tendência em consolidar cada vez mais o hospital como principal na assistência à saúde. Isso fragiliza a lógica dada historicamente ao profissional médico (MAIA, 2010). Em estudo sobre análise de custos da atenção hospitalar ao parto vaginal e à cesariana eletiva (ENTRINGER, PINTO e GOMES, 2019) o custo para os procedimentos do parto vaginal foi de R$ 808,16 (variou de 585,74 a 916,14). Para as cesarianas eletivas o custo foi de R$ 1.113,70 (com variação de 652,69 a 1.516,02). Ressalta-se que, segundo o mesmo estudo, o item de maior custo financeiro foi o pagamento de pessoal.

Em relação à realidade francesa, estudos apontam que as taxas de partos por cesariana variam de acordo com as regiões, com a organização dos serviços hospitalares e estão associadas ao modo de financiamento dessa prática

(MILCENT e ROCHUT, 2009)

.

MILCENT e ROCHUT, 2009)

. A lógica de rentabilidade financeira praticada nos

71 

A ARH é o antigo organismo regional de gestão dos hospitais. Foi substituída, em 2010, pela Agência Regional de Saúde (ARS) que possui um campo de atividade mais amplo e engloba a gestão da medicina não hospitalar e integram mais ações do Estado e da securité sociale. estabelecimentos A atual saúde brasileira é marcada por uma história de lutas em busca de um sistema de saúde inclusivo, igualitário, universal. Como resultado dessas lutas, a Constituição Federal de 1988, marca na história do Brasil o direito a um sistema de saúde único, abrangente e descentralizado de saúde. Em termos teóricos e gerais, a universalidade (saúde como direito de todos, independente do sexo, raça, ocupação, e deve ser assegurado pelo Estado), equidade Único de Saúde, mas ainda hoje, 31 anos após sua implantação, o modelo vigente ainda é fortemente hospitalocêntrico, curativista e de acesso frágil para grande parte da população. O Serviços (ICMS), Imposto de Produtos industrializados (IPI), imposto sobre lucros (Cofins), sobre os automóveis (IPVA) e sobre a moradia (IPTU). O Governo Federal realiza a distribuição dessa verba, ou seja, a maior parte do financiamento é deles e o restante fica sob responsabilidade da arrecadação dos Estados (no mínimo 12% da receita arrecadada deve ser destinada para saúde) e Municípios (no mínimo 15% da receita arrecadada). Os recursos e sua aplicação são fiscalizados pela Controladoria Geral da União (CGU), pelos tribunais de contas da União (TCU), dos estados (TCE) e município (TCM), também pelo poder legislativo e órgãos de controle interno do executivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

A gestão das ações e serviços deve ser solidária e participativa, entre os três entres, ou seja, cada um possui suas responsabilidades nesse processo. É importante compreender que para viabilização da gestão, não é somente necessário o comprometimento governamental, o qual deve garantir gestão dos serviços, pois propõe a melhoria dos serviços mediante o contexto social e histórico de cada local. A autora ainda traz que fica a cargo dos governos municipais a prática de implementar políticas, solucionar problemas e criar serviços respeitando as demandas da sociedade.

Entre os serviços de atenção básica estão ainda: os consultórios de rua (que atendem a população em situação de rua), o programa melhor em casa (de atendimento domiciliar), Brasil sorridente (de saúde bucal) e o programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

Diante do esclarecido é válido reconhecer que se trata de um sistema de saúde que se apresenta falho e iníquo, devido a fatores como: escassez crônica de recursos para o setor; ausência de definição sobre responsabilidades sanitárias; persistência de iniquidades referentes ao acesso a serviços de saúde entre municípios, pequenas e grandes regiões, e estados; inadequação dos mecanismos e instrumentos regulatórios existentes; condução normativa excessivamente rígida e burocrática; ordenação institucional compartimentalizada e fragmentada; debilidade e desintegração das práticas institucionais de planejamento, na prática todos fazem gestão, todos formulam e todos disputam, mesmo que no campo da invisibilidade, sem explicitação do que há de diferente. Nesse contexto, as políticas são produtoras de regularidades, padronização e capturas geradoras de uma homogeneidade imobilizante. No que envolve a saúde materno-infantil existem marcos legais e normativos que marcam A saúde materno infantil no Brasil Como já mencionado na presente produção, a gravidez, o parto e o puerpério, em um determinado momento, despedem-se de seu caráter de vivência íntima e familiar acompanhada pelas tecnologias mais leves, desenvolvidas geralmente por mulheres e assume uma característica procedimental, técnica, realizada no contexto hospitalar, geralmente por homens e regulada por políticas. No Brasil, desde a década de 60 até os anos de 1980, a atenção à mulher estava vinculada ao Programa de Saúde Materno Infantil (PSMI). Passam a solicitar ações de saúde e planejamento familiar com métodos seguros e com livre escolha. Nesse sentido, a abordagem em torno da saúde da mulher desejava a atenção integral a todas as fases da vida, ou seja, questionava o modelo vigente que restringia à assistência "mãe-bebê" num ciclo que envolve a gravidez, o parto e o puerpério. A intenção era avançar a discussão, propor a valorização da autonomia da mulher em um ser pleno de direitos, na possibilidade de exercitá-los e na garantia do que era chamado de "direitos sexuais e reprodutivos". Outro elemento relevante nesse processo é o reconhecimento da Constituição Brasileira, resultante das lutas pela Reforma Sanitária, como o disparador das mudanças no campo da saúde e na garantia da atenção e cuidado universal e integral a saúde da população. Na historicidade dos marcos políticos voltados para a saúde materno-infantil têm-se:  1983: Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM): fortemente influenciado pelo movimento feminista e marca essa nova lógica de pensamento da mulher na sociedade brasileira (PAISM, 2006).  2000: Política de Humanização do Pré-Natal e Parto (PHPN) 72 : preocupava-se com a melhoria do acesso, à cobertura e a qualidade dos serviços assistenciais. A discussão em  2005: Documento relacionado aos Direitos Sexuais e Reprodutivos. Busca os referidos direitos para homens e mulheres, mas o foco continua no planejamento familiar.  Leis complementares 11.634/2007 e 11.108/2005: direito ao conhecimento e vínculo com a maternidade onde será assistida e a garantia da presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato no SUS.

 2011: Portaria 1.459 de 24 de junho de 2011 institui a Rede Cegonha no SUS, trata do financiamento do pré-natal e do fornecimento de kits para as parteiras tradicionais principalmente nos vazios assistenciais brasileiros. Uma rede de cuidados que intenciona assegurar o direito ao planejamento reprodutivo e humanização da atenção da saúde. Apesar da intenção, o aborto, reconhecido como uma marcante causa de morte materna, não é citada no documento. saúde da família, as quais devem encaminhar tais mulheres ao serviços hospitalares para o parto. É válido destacar que estudos apontam a fragilidade nesse acompanhamento

(VIELAS et al., 2014)

. Somado a isso, é relevante revelar que para os serviços privados, a lógica de acompanhamento é diferenteindividuais e em grupo e prescrição de suplementos. Em caso de gestação de baixo risco a mulher continua o acompanhamento pela referida equipe. Na 36ª semana de gestação, ela deverá ser informada, pela equipe de atenção básica que a acompanha, sobre o hospital que passa a ser companhada e onde dará a luz.

As gestantes podem ser classificadas como de risco habitual ou alto risco

(BRASIL, 2011)

. Em relação à realização dos partos, estes podem, teoricamente, ser realizados em qualquer hospital da rede SUS

(BRASIL, 2017)

. Existem os serviços de referências, centros de parto normal e ainda os partos domiciliares. No que envolve a capacidade tecnológica dura, os serviços hospitalares de referência à gestação Brasil podem ser: alto risco do tipo I e do tipo II (referência exclusiva à estrutura do serviço, não há hierarquização entre elas). Os centros de parto normal se constituem como a unidade de saúde destinada à assistência ao parto de baixo risco pertencente a um estabelecimento hospitalar, localizada em suas dependências internas ou imediações. Pode ser classificados em 73 : CPN Intra-Hospitalar (CPNi) Tipo I; CPN Intra-Hospitalar (CPNi) Tipo II e CPN Peri-Hospitalar (CPNp). 2010). As políticas do SUS determinam, por exemplo, a realização de consulta de pré-natal de gestação de baixo risco pela enfermeira seja intercalada com a presença do(a) médico(a), mas

73 

Portaria n o 11 de 07 de janeiro de 2015

[START_REF] Brasil | Redefine as diretrizes para implantação e habilitação de Centro de Parto Normal (CPN)[END_REF]

. isso Numa discussão mais atual sobre a temática, após um despacho assinado pela coordenadora geral da saúde das mulheres, do atual governo brasileiro, houve/há uma intencionalidade de abolir o uso da expressão "violência obstétrica" justificada pela "falta de consenso"

(BRASIL, 2019)

. A mídia brasileira informa que se trata de um pedido das entidades médicas (REVISTA FÓRUM, 2019; DINIZ e CARINO, 2019) e o próprio Conselho Federal de Medicina recomenda que a expressão não seja utilizada (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2019). Saliento que tal realidade brasileira contraria uma luta das mulheres e da própria Organização Mundial de Saúde reconhecendo a histórica apropriação do corpo feminino pelo patriarcado que resultam em violências e a alienação das próprias mulheres. Tal contexto, sem dúvidas, se insere nas vivências do cotidiano social brasileiro como um marcador do perfil do governo desinteressado em valorizar e ampliar as lutas pelo respeito às mulheres e vulneráveis. Fontes: MS/SVS -Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos -SINASC MS/SVS -Sistema de Informações sobre Mortalidade -SIM No ano de 2016, o coeficiente de mortalidade infantil demonstra uma interrupção nessa queda. Em relação a isso é importante compreender que apesar da diminuição do número total de óbitos infantis entre os anos de 2015 e 2016, o aumento do referido coeficiente é explicado pela retração do número de nascidos vivos. Dados divulgados pelo Ministério da Saúde brasileiro demonstram que o coeficiente atingiu o valor de 14 mortes/1000 nascidos vivos o que representa, portanto, um aumento de 4,8% em relação a 2015. Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, a referida alta na mortalidade está associada à emergência do vírus ZIKA, às mudanças socioeconômicas, políticas, culturais e a diminuição nos indicadores de imunização.

A mortalidade materna, do mesmo modo, é um problema de saúde pública mundial. A redução está entre os oito objetivos do milênio que a Organização das Nações Unidas (ONU) definiu como uma das prioridades para os países

[START_REF] Costa | Política de Saúde Integral da Mulher e Direitos Sexuais e Reprodutivos[END_REF]

. Também sofre os mesmos efeitos relacionados ao aumento da mortalidade infantil: crise econômica, ajuste fiscal e os cortes no investimento da saúde. Somado aos determinantes sociais tem-se a questão da ilegalidade do aborto, o excesso de cesarianas desnecessárias e da má qualidade do atendimento durante a gestação e parto. Figura 1: Mapa comparativo entre as taxas de mortalidade materna nos países do mundo com destaque para o Brasil e França, 2018. Fonte: CIA World Factbook, 2018.

Em termos numéricos, a razão de mortalidade materna 74 (RMM) é um indicador de qualidade de acesso aos serviços e qualidade da atenção prestada, muito embora a sua confiabilidade seja questionada frente aos problemas da qualidade da informação relacionada ao óbito. É exatamente por essa razão que a criação dos Comitês de Vigilância à Morte Materna e Infantil foram implantados, pois se constitui como estratégia que podem impactar sobre a melhoria da qualidade da RMM. Mais adiante tratarei especificamente sobre os referidos comitês. Ademais, a prevenção das ações excessivamente medicalizadas devem ser consideradas, sobretudo àquelas voltadas às práticas das cesarianas, episiotomias e exames excessivos, pois refletem diretamente sobre essa problemática

[START_REF] Costa | Política de Saúde Integral da Mulher e Direitos Sexuais e Reprodutivos[END_REF]

.

A 74 É o número de mortes de mulheres gestantes ou até 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou localização da gravidez, decorrente de qualquer causa relacionada com a gravidez ou agravada por ela ou por medidas tomadas em relação à ela, mas não por causas acidentais ou incidentais

(COSTA, 2012, p. 981)

.

Um interesse nas questões relacionadas à força de trabalho associado à questão dos efeitos econômico-políticos é concretizado em ações autoritárias capitaneadas pelo saber médico. Assim, o século XVIII marca as primeiras ações de educação em saúde, consolidada na lógica de "controle dos corpos", "objetificação das ações" e "racionalismo controlador" 75 . Dito isso, é possível compreender como se faz necessária a articulação, num primeiro momento, das concepções de educação, saúde e sociedade e, mais amplamente, do trabalho em saúde (e trabalho educativo), pois são também elementos produtores da existência humana.

O final do século XIX marca a construção das concepções e prática de educação e saúde baseadas na higiene

(MORISINI, FONSECA e PEREIRA, 2019)

. e está focado nos resultados dos programas de saúde pública

[START_REF] Falkenberg | Educação em saúde e educação na saúde: conceitos e implicações para a saúde coletiva[END_REF]

.

75 

Os termos são adotados com base em

Foucault (2012) 

e sua teoria sobre o poder. Este que opera sobre e no corpo através de suas forças impondo uma relação de docilidade/utilidade.

Como

Apesar do seu caráter reducionista, tal lógica constitui o processo de estruturação (e institucionalização) das práticas educativas e contribui para o delineamento da educação emancipatória criadora e transformadora da realidade. Esse processo de transformação foi marcado pelos movimentos sociais, mais precisamente pelo Movimento de Educação Popular , na década de 60, que refletirá na valorização tanto no saber popular como na sua participação.

Vigilância à Morte Materna, Infantil e Fetal As

  investigações de óbitos no mundo surgem da experiência dos Estados Unidos, no início do século XX, com a organização do Comitê de Morte Materna. Frente aos elevados números de morte infantil e materna no Brasil, algumas estratégias foram lançadas a fim de reduzi-los. As primeiras tentativas de implantação dos referidos comitês, no Brasil, se deu na década de 90. Em 2004, o Ministério da Saúde brasileiro elaborou o primeiro documento oficial de prevenção de óbitos. óbitos permite a consolidação e adoção de meios de definição de medidas de prevenção dos óbitos evitáveis pelos serviços[START_REF] Brasil | [END_REF].Essas mortes precoces podem ser consideradas evitáveis, em sua maioria, desde que garantido o acesso em tempo oportuno a serviços qualificados de saúde. Decorrem de uma combinação de fatores biológicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de saúde. As intervenções dirigidas à sua redução dependem, portanto, de mudanças estruturais relacionadas às condições de vida da população, assim como de ações diretas definidas pelas políticas públicas de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, p. 7).Com a investigação, a equipe de vigilância dos óbitos e o Comitê devem discutir com os profissionais envolvidos na assistência, como por exemplo, atenção básica, especializada, urgência, atenção hospitalar e outros, em busca da ampliação da análise dos casos e definição da evitabilidade do óbito. Ressalto que, de acordo com a proposta do documento, a intenção é prevenir mortes por causas similares no futuro. Para isso, se apoiam em agências sanitárias, operadores públicos que asseguram iniciativas, inclusive de parceiros independentes como Haute Autorité

	O SISTEMA DE SAÚDE NA FRANÇA Na França, a financeirização avança pela transformação da saúde
	complementar, responsável ainda hoje por tão somente 13,3% das
	despesas com serviços médicos. Ela se torna não apenas obrigatória (a
	de Santé (HAS). As agências regionais de saúde (ARS) asseguram a coordenação da partir de 2016) para todos os assalariados, bem como passa a oferecer
	A França possui a parte europeia, a França Metropolitana, que é situada na níveis crescentes e mais onerosos de cobertura, denominadas prevenção, dos cuidados e do acompanhamento. Em seu nível local, as estruturas, os sobrecomplementar, perdendo paulatinamente sua dimensão não extremidade ocidental da Europa e também pelos territórios fora da Europa, a França do outro estabelecimentos e os profissionais se organizam sob a supervisão da ARS na tentativa de lucrativa (mutualista) (CORDILHA e LAVINAS, 2018, p. 2148).
	mar (América do Norte: Saint Pierre et Miquelon, América do Sul: Guyane, Antilhas: organizar a os cuidados "primários": centros médicos generalistas, especializados e
	Guadeloupe, Martinique, Saint-Barthélemy e Saint Martin, Oceano Pacífico: Nouvelle estabelecimentos de saúde ou estrutura adaptada. Existem, assim, serviços ambulatoriais Atualmente é discutida a implantação de uma nova forma de financiamento da saúde
	Calédonie, Polinesye française e Wallys et Futuna, Oceano Índico: Réunion e Mayotte, (clínicas privadas ou centro de saúde). Existem ainda os regimes complementares (convênios na França, em que seja revisto o modelo de pagamento por volume de produção. Associado a
	Ártico: Terre Adélie). Sua área territorial é de 672.051 Km 2 (partilhados em 18 regiões e 101 privados, sociedade de seguros, instituições da previdência) a partir dos aderentes e cobrem isso, sustentam um discurso de valorização do prestador que está preocupado com o controle
	departamentos), população de 66.992.699 habitantes (INSEE, 2019) e a taxa de fecundidade é parte das despesas de cuidados de saúde que não são incluídas no sistema de base (serviços dos custos e a resolutividade assistencial. Propõe também o fechamento dos hospitais
	de 1,96 filhos por mulher (INSEE, 2016). relacionados aos cuidados óticos, órteses e próteses e outros) (CENTRE DES LIAISONS considerados ineficientes. Importante destacar que, dos gastos com a saúde, 40% são
	EUROPÉENNES ET INTERNATIONALES DE SÉCURITÉ SOCIALE, 2019; VIE resultantes das ações ocorridas nos hospitais (SETOR SAÚDE, 2018).
	Os municípios brasileiros, portanto, através da portaria n o 1.399 de 15 de dezembro de
	2009, são orientados a constituir Comitês de Prevenção de Óbito Materno e Infantil: Em relação às informações relacionadas à temática, o coeficiente de mortalidade entre as quais tem-se a cotization sociale généralisée (CSG) que são atribuídas sobre os
	organismos interinstitucionais de caráter eminentemente educativo. Entre seus objetivos tem-infantil é o indicador da saúde e da qualidade de vida de uma população sensível às variações agentes da SNCF; os regimes não assalariados não agrícolas: cobrem separadamente os impostos das atividades (9,2%), subsídios (6,2%), patrimônio, investimento e lazer (CENTRE
	se: Compreensão das circunstâncias dos óbitos; identificação dos fatores de risco; definição socioeconômico-culturais. É representado pelo número de óbitos em menores de 01 ano para artesãos, comerciantes e industriais, profissionais liberais para assistência aos idosos; regime DES LIAISONS EUROPÉENNES ET INTERNATIONALES DE SÉCURITÉ SOCIALE,
	das políticas de saúde dirigidas à redução das mortes evitáveis; melhoria dos registros sobre a cada 1000 nascidos vivos. O referido coeficiente no Brasil regrediu continuamente até o ano agrícola: assegura a proteção social dos agricultores e dos assalariados agrícolas). 2019). Também em 2016 ocorreu uma mudança estrutural no funcionamento do sistema, mais
	mortalidade. A referida portaria estabelece que a Vigilância Epidemiológica da Mortalidade de 2015. O referido sistema tem por base ações curativas, educativas e preventivas. O regime precisamente na articulação entre o sistema público e complementar. Este último passou a ser
	Infantil e Materna é atribuição dos municípios. Ressalta-se que o melhoramento dos registros geral é organizado sobre uma hierarquia de organismos nacionais, regionais e locais que são obrigatório para todos os assalariados e reflete, em suma, a "retração do Estado, o aumento de

76 

Consiste numa manual para utilização dos comitês formados no país que buscou sistematizar as experiências da vigilância às mortes em busca de um maior potencial de prevenção

[START_REF] Brasil | [END_REF]

.

A redução da mortalidade infantil está entre as Metas de Desenvolvimento do Milênio, compromisso assumido pelos países integrantes da Organização das Nações Unidas (ONU) para o combate à pobreza, à fome, às doenças, ao analfabetismo, à degradação do meio ambiente e à degradação contra a mulher. A mortalidade infantil, sem dúvidas, reflete as condições de vida da sociedade. Por isso, é relevante perceber que a mobilização pela defesa da vida é resultante de uma resposta à participação da sociedade e do governo.

76 

A Portaria GM nº 1172 de 15 de junho de 2004 preconiza que é atribuição do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde a "vigilância epidemiológica e o monitoramento da mortalidade infantil e materna", e dos Estados, "de forma complementar a atuação dos municípios". dos Outro aspecto a ser considerado em relação ao funcionamento dos comitês é a necessidade de mobilização e articulação da sociedade e governo pela defesa da vida. Sem a sensibilização dos grupos, torna-se muito difícil a tarefa de pensar no social, na garantia de direitos e no exercício de uma luta democrática que podem promover a redução dos indicadores. Sobre isso, é válido explicitar que o Brasil carrega a tradição de não criação de dispositivos de inclusão dos diferentes atores nos processos de estruturação das politicas de saúde. Os papeis institucionais, como aponta Fauerwerker (2018) marcam as relações de poder e lugares. Nesse sentido, compreendo que existe uma valorização do plano formal que reverbera em uma falsa homogeneidade (muitas vezes imobilizante) que impõe modos de pensar. Gráfico 3: Taxa de mortalidade infantil por mil nascidos vivos, Brasil, 2000 a 2015. Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2019. Em 1970 o CMI foi de 115, em 1994 foi de 34 e em 2010 foi de 14. O fortalecimento da Rede Básica de Atenção à Saúde refletiu diretamente nos números, os quais demonstram uma queda acelerada. Neste sentido, isso resulta, sem dúvidas, da assistência pré-natal, melhorias na assistência ao parto, à puérpera, ao recém-nascido, assistência às crianças, imunização, melhoria da escolaridade da população, saneamento básico, aumento da difusão das informações entre outras medidas (ALMEIDA, FAUSTO e GIOVANELLA, 2011). Tais avanços hoje encontram-se ameaçados. O atual sistema universal de saúde francês, proveniente das lutas do Conselho Nacional de Resistência (CNR), existe a partir das leis de 05 de abril de 1928 e 30 de abril de 1930 (LE FIGARO, 2019). Este sistema integra a Seguridade Social, a qual é mais abrangente, e foi criada em 1945 e institucionalizada na Constituição de 1946.

É norteado pelo sistema de proteção social que fazem do direito à saúde um marco à cidadania e luta contra as desigualdades que vem sendo ameaçado pela lógica de financeirização pela privatização, terceirização e largo investimento do capital privado

(CORDILHAS e LAVINAS, 2018)

. Dos serviços, quase 80% dos custos é financiado pelo governo através do sistema de seguro nacional de saúde, a "securité sociale". Ela fornece a cobertura de base para riscos às doenças, maternidade, invalidez, mortes, acidentes de trabalho, doenças associadas ao trabalho, à fase idosa e família. É composta de diferentes regimes unidos pelos assegurados segundo suas atividades profissionais (regime geral: maior parte dos assalariados, estudantes beneficiários de algumas prestadoras e residentes; regime especial: cobrem os assalariados que não integram o regime geral como funcionários e estruturados pela natureza do risco e geridos paritariamente e situados sob a tutela dos Ministérios encarregados pela seguridade social, ou seja, Ministérios das solidariedades e da saúde e Ministério da economia e finanças. Em seu nível nacional, os ministérios controlam e implementam políticas de saúde pública, da fase idosa e da segurança sanitária (doenças infecciosas e crônicas por exemplo). PUBLIQUE, 2019; MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA SANTÉ, 2019). Em relação à articulação com o setor privado é importante salientar que o referido modelo complementar funciona de modo marginal à cobertura da rede pública diferentemente do Brasil em que o serviço público e privado cobrem quase que os mesmos serviços (CORDILHA e LAVINAS, 2018). Em 2016, o país destinou uma média de 12% do seu PIB às despesas de saúde. O nível das despesas de saúde depende dos determinantes sociais, econômicos e demográficos, bem como do modo de financiamento e organização do sistema de saúde (INSEE, 2019f). O financiamento do regime geral da securité sociale é dado cerca de 80% pelas cotizações ou contribuições provenientes das remunerações. As cotizações são calculadas a partir de taxas fixadas em nível nacional e estão ao cargo do empregador e do empregado; e taxas como: les impôts et taxes affectées (ITAF) que são as contribuições obrigatórias da proteção social , desigualdades de acesso aos serviços de saúde e o favorecimento do mercado de seguros privados" (CORDILHA e LAVINAS, 2018, p. 2155).

do Serviço de Proteção Materno infantil  1946 -Constituição: Garantia legal de igualdade entre homens e mulheres.

  esclarecimento do circuito adotado pela maioria das mulheres, sobre o percurso em caso de gestação de baixo risco. Elas são orientadas a se inscrever no hospital em que desejam parir, em caso de inscrição em um hospital público (a maior parte dos casos),

	Um marco importante na história do acompanhamento das gestantes e que impacta Seine-Saint-120 158 141 134 165 142 125 124 142 148 138 A seguir apresentarei alguns dispositivos legais que delieiam o processo de
	diretamente no processo organizativo dos serviços é a realização dos partos sem dor. Isto se Denis estruturação formal da saúde mateno-infantil na França.
	dá, pois, exatamente após o esclarecimento dessa possibilidade, pelo doutor Lamaze 78 em Val-de-Marne 92 96 66 69 75 78 77 74 78 69 75
	Val-d'Oise	81	74	77	69	67	65	89	89	64	91	78
	1955, as mulheres passavam a se beneficiar dos cursos de preparação para o parto na automaticamente ela está inscrita em uma PMI que se propõe (embora nem sempre consiga) a Île-de France 767 810 699 688 723 654 696 685 636 720 632
	perspectiva de compreender as bases do processo obstétrico e, ainda, a possibilidade de acompanhar a trajetória da mulher na fase gravídico-puerperal. É válido evidenciar que na Fontes: INSEE, 2019
	acessar um saber específico sobre seus corpos. É exatamente frente ao sucesso desse método França existe uma tensão na relação entre os serviços hospitalares (que prestam assistência  1953 -Code de la Santé Publique: Atualmente contém seis partes subdivididas
	(aos olhos dos profissionais e satisfação expressa pelas mulheres) que os primeiros cursos materno-infantil) e as mulheres, pois há uma fila de espera na própria inscrição de algumas No que envolve os óbitos infantis, como pode ser visualizado na tabela 4, embora em livros, títulos, capítulos e artigos. Entre esses se tem o "direito particular
	preparatórios para o parto, reembolsados pela securité sociale, são sobre "métodos do parto maternidades. Tal espera está associada à disponibilidade de lugares/leitos para acolhê-las. baixos, é variável entre as regiões mais vulneráveis como Seine-Saint-Denis, por exemplo. O próprio a certas populações (mãe -interrupção voluntária da gravidez e ajuda
	sem dor" a partir de 1958. Assim, com a disseminação da anestesia peridural, a preparação Recomenda-se que o sétimo, oitavo e nono mês seja acompanhado ela equipe que gráfico 4 também desenha a realidade de mortes e dá destaque para as duas grandes guerras médica à procriação -e criança)"; 79
	para o nascimento e parentalidade existe e é possível ser conduzida hoje por mais de 86% de acompanhará durante o nascimento (as mulheres são acompanhadas no serviço hospitalar que  1967 -A lei Neuwirth: Autoriza a venda de contraceptivos.
	sage-femmes (responsáveis pelo acompanhamento da gestante no período gravídico
	puerperal) liberais na França. Com o passar dos anos os cursos preparatórios passam a ser
	criticados quanto à utilização desse espaço para expressão de dúvidas e os medos em relação
	aos nascimentos (THOMAS, 2016).								
	Tabela 4: Número de óbitos infantis (menores de 01 ano) nascidos vivos na França, entre
	são encarregados pelo funcionamento operacional da PMI sob a direção do diretor
	departamental de saúde (CAHEN, 2014). Nesse sentido, partindo da suspeita de gravidez por uma mulher na França, o itinerário
	O serviço de Proteção Materno-infantil na França, criado em 1945, é encarregado de previsto no serviço público atualmente é: Após a confirmação da gravidez por exame de
	assegurar a proteção de saúde da mãe e da criança, organiza as consultas e as ações de sangue, o seguimento do acompanhamento da gestação. A orientação é que as mulheres se
	prevenção em favor das mulheres e crianças com menos de 06 anos. O referido serviço inscrevam, o quanto antes, nos hospitais que intencionam parir. Após a realização dos
	propõe um trabalho colaborativo entre enfermeira da puericultura, psicólogo, médico de PMI, primeiros exames, se gestação de baixo risco, prossegue o acompanhamento com a sage-
	Principais dispositivos legais							

final do século XX, a Proteção Materno-Infantil (PMI) é marcada por uma vasta mobilização contra a mortalidade infantil. Em 1902 é formada a Liga contra a mortalidade infantil, a qual é reestruturada em 1922 nos moldes do Comitê Nacional da Infância.

O sistema de vigilância pré-natal atinge sua forma mais avançada por volta de 1945, logicamente num contexto social e político altamente propício e é resultante de um projeto originado no final do século XX e que valoriza o natalismo, a higiene social e a luta contra o aborto criminal. O referido sistema traz consigo uma finalidade de acompanhamento de saúde e de controle social e moral e, por isso, porta várias estratégias de ação pública associada às dimensões sanitárias, sociais e familiares

[START_REF] Cahen | Le gouvernement des grossesses en France (1920-1970[END_REF]

. Assim, a PMI assume um caráter de movimento geral de reorientação tática das políticas da população. A organização da linha médico social do território se dá pela subdivisão dos departamentos em setores e eles mesmos sage-femmes de PMI, assistente social, educadores de crianças jovens e animadores para ações de lazer. Saliento que tais serviços priorizam as ações assistenciais e de educação em saúde prioritariamente às famílias vulneráveis

(COULM, 2013)

.

O trabalho das sage-femmes que atuam no meio hospitalar também será afetado pela existência da peridural, bem como pela introdução de novas técnicas e vigilância à gravidez e ao parto. Esse "novo" espaço de trabalho que é capturado também pelo controle dos corpos, o qual de certa forma provoca essa categoria profissional.

Atualmente na França são obrigatórias sete consultas de pré-natal e a realização de exames biológicos. Esses exames são integralmente assumidos pela securité social desde o primeiro mês de gravidez. A demais taxas ligadas à gravidez e parto são assumidas a partir do sexto mês até o pós parto. No contexto atual ocorre um crescente aumento do número de consultas pré-natais e ecografias, inclusive nas mulheres com gestação de baixo risco, fato que é discutido pela classe científica e trabalhadores da saúde em torno do que chama de medicalização do parto

(COULM, 2013;[START_REF] Thomas | Accoucher en France aujourd'hui. Les enjeux de la profession de sage-femme et la position des femmes face à la naissance médicalisée[END_REF][START_REF] De Santé | Décret nº 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal[END_REF]

. femme ou médico generalista ou o ginecologista de sua escolha, em caso de alto risco são encaminhada para os serviços especializados, em geral maternidades. Tratarei nesse exemplo,

78 Neurologista e obstetra francês, chefe do serviço na maternidade Bluets na França. para estão inscritas e lá poderão participar de grupos para orientações relativas ao parto. Em relação ao processo de acompanhamento das famílias, está prevista a elaboração do Projeto de Nascimento, que não possui valor jurídico, mas que portará os desejos dos pais em relação a evolução da gravidez e ao nascimento da criança. O referido projeto poderá ser redigido.

Em relação às maternidades e sua distribuição no sistema de saúde, elas são classificadas em tipo I, tipo II e tipo III. A maternidade do tipo I corresponde a 49%. Ela se encarrega das gravidezes de baixo risco e não possui unidade de neonatologia. As do tipo II dispõem de unidade de neonatologia (nível IIa, que corresponde a 23%) e unidade de cuidados intensivos de neonatologia (nível IIb, que corresponde a 16%). Por fim, as unidades do tipo III, que são 12% das maternidades francesas, dispõem de uma unidade de reanimação neonatal e reanimação de adulto. Existem, embora em menor quantidade, as casas de parto e os partos domiciliares (apenas para gestações de baixo risco). mundiais, bem como sua influência no comportamento relacionado à procriação na sociedade. Gráfico 4: Taxa de mortalidade infantil por mil nascidos vivos, França, 1901 a 2016. Fonte: Institute National de la statistique et des études économiques 2019.  1945 -Criação  1975 -legalização do aborto: Lei Veil que autoriza a interrupção da gravidez. As taxas de cuidados: consultas, análises, ecografias e outros, bem como a hospitalização são assumidas pela sécurité sociale desde 2006  2013: Gratuidade e confidencialidade de todo o percurso de contracepção das menores. Os meios de contracepção são gratuitos para as mulheres maiores de 15 anos. Assim permite facilitar o acesso das menores à contracepção o que visa reduzir o número de gravidezes indesejadas (RÉPUBLIQUE FRANÇAISE, 2016).

 2016:

Reembolso de 100% de todos os atos necessários para uma interrupção voluntária da gravidez

  

. Minimiza os obstáculos financeiros no acesso ao aborto: o custo.

Apesar dos marcos citados pela garantia de direitos das mulheres, há também, como no Brasil, uma desvalorização dos saberes femininos, o que é confirmado e amaprado pelo modo como os cuidadores ajustam seus discursos em função da ideia que têm do estatuto social dos usuários dos serviços, enquanto que estes usuários se adaptam aos discursos dos estabelecimentos (THOMAS, 2016).

DE 1 ANO) E MATERNA: CONTEXTO BRASILEIRO E

  

	FRANCÊS
	A seguir estão dispostos gráficos, quadros e figuras que ilustram a realidade do
	contexto em relação aos nascimentos, no Brasil e na França, já citados ao longo da tese. A
	intencionalidade é proporcionar uma visão mais ampla das especificidades de cada país, pois
	estão também relacionados aos nascimentos por cesariana.
	Inicialmente nos gráficos 5, 6 e 7 estão informações relacionadas à mortalidade
	infantil no Brasil, no estado de São Paulo e no município de Ribeirão Preto. Os gráficos 8, 9 e
	10 ilustram a taxa de mortalidade materna no Brasil, em São Paulo e no município de
	Ribeirão Preto.

  referido anteriormente, para o desenvolvimento da presente tese tratarei do contexto de saúde do município de Ribeirão Preto, São Paulo e sobre a realidade francesa, mais especificamente Île de France e Val d'Oise, em relação à temática cesariana. Unidades de Saúde (unidades com modelo tradicional de atenção básica), 17 unidades de saúde da família (com modelo da Estratégia Saúde da Família) com 43 equipes cadastradas. de risco. A RMM no município em 2019 foi de 47,56, valor que representa um valor. Isso expressa o grau de desigualdade social do país e necessidade de melhoria nas políticas de saúde materno infantil.

	O Brasil é o maior país que integra a América do Sul e da América Latina, possui 26 município; realização do parto cesariano por solicitação da mãe ou em caso de a 9,56% do PIB. No ranking sobre os indicadores sociais em relação à esperança de vida ao
	estados, um distrito federal e um total de 5.570 municípios. Nossa constituição foi cesariana anterior; preenchimento da declaração de óbito e participação do Serviço de nascer, em 2017, ocupa o 8º lugar no mundo (IBGE, 2019z).
	promulgada em 1988. O país é territorialmente o quinto maior país do mundo depois da Rússia, Canadá, China e Estados Unidos da América. Possui uma população de 210.867.594 habitantes, em sua maioria concentrada na região sudeste, nordeste e sul. A expectativa de vida 90 é de 75,7 anos, índice de desenvolvimento humano (IDH) 91 de 0,759, total do Produto Em relação ao total de profissionais que prestam serviços ao SUS, o município de Ribeirão Preto dispõe de 10.851 profissionais, entre os quais, 74,56% possuem vínculo empregatício, 14,57% são autônomos e 5,67% são residentes. (RIBEIRÃO PRETO, 2014). O gráfico 12 apresenta a série histórica do coeficiente de mortalidade infantil, o qual demonstra uma redução nos números. Elementos que influenciam diretamente nessa redução estão relacionados com a qualidade da assistência ofertada à mulher em Vigilância do óbito (SVO); registro dos atendimentos nos prontuários das mulheres e O PIB do país corresponde a 14% do PIB mundial. A Constituição atual é vigente crianças (articulação com Comissão de Prontuários e Óbitos); atendimento pelo desde 1958 (Esta é a 15ª constituição adotada oficialmente no país em um total de 22 escritas SAMU; crescimento no número de atendimento das gestantes no pronto atendimento (protocolo de classificação de risco nas Unidades de Pronto Atendimento); desde a Revolução Francesa) (INSEE, 2019).
	Interno Bruto (PIB) 92 de 1.795.926 US$x1.000.000 e gasto público com saúde corresponde a todas as etapas da sua vida, de modo que considere suas especificidades, suas necessidade de organização dos atendimentos pela DRS; manejo com as gestações de
	3,911% do PIB. No ranking sobre os indicadores sociais em relação à esperança de vida ao concepções de felicidade e pertencimento no mundo. Associado a isso, é válido risco (gestação de gemelares, gestantes com mais de 40 anos, obesas, dependentes
	nascer, em 2017, o Brasil ocupa o 69º lugar no mundo (IBGE, 2017x). O Comitê de Morte Materna de Ribeirão Preto considerar a relevância da dimensão organizacional do sistema de saúde, afinal vai químicas, adolescentes, hipertensão na gestação e outras); partos cesarianos
	impactar no trabalho desenvolvido pelas equipes. desnecessários; não adesão ao pré-natal pelas gestantes e a não busca adequada por
	assistência; articulação entre os serviços; "(des)informação" das mulheres atendidas;
	Em Ribeirão Preto, SP, o comitê foi instituído em 07 de outubro de 2002 Gráfico 12: Série histórica do coeficiente de mortalidade infantil no município de contracepção das mulheres e aborto; dimensões organizacionais do sistema de saúde
	Ribeirão Preto, SP 0 5 10 15 20 25 1994 1996 França A República Francesa é o segundo mais populoso país da União Europeia. Está 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 Ano Coeficiente de mortalidade infantil dividida em 26 regiões administrativas (22 na região metropolitana e 04 nas regiões através da portaria municipal de n Entre as questões de investigação está previsto: o preenchimento da Declaração do óbito, articulação com o programa Floresce uma Vida 93 , investigação do prontuário ultramarinas). Tais regiões são subdivididas em 100 departamentos numerados. Estes, por sua Fonte: Comitê de Morte Materno-Infantil de Ribeirão Preto, 2019. vez, são subdivididos em 341 circunscrições as quis ainda são subdivididas em cantões 95 , que 2019). A taxa de escolarização de 6 a 14 anos de idade foi de 96,9% em 2010. O PIB per hospitalar, investigação em prontuário ambulatorial seja do SUS ou dos serviços Nesse sentido, estive inserida nas reuniões do Comitê para compreender como se subdivide em 36.680 comunas 96 (municípios com conselho municipal eleito). Possui uma
	capita é de R$ 44.463,80. Apresenta um total de 2.594 estabelecimentos de saúde, entre os conveniados em relação ao acompanhamento do pré-natal, encaminhamentos se estabelece a discussão e os direcionamentos dados a partir dos encontros, bem população de 66.992.000 habitantes (INSEE, 2019). A expectativa de vida de 82,7 anos, IDH
	quais 202 prestam serviços ao SUS. A taxa de mortalidade infantil média no município é de realizados, acompanhamentos da gestação de alto risco, se for o caso, atendimentos de como compreender a lógica da discussão das investigações realizadas. Tais de 0.901, total do PIB de 2.465.454 US$x1.000.000 e o gasto público com saúde corresponde
	90 É o número médio de anos que a população pode viver em determinada condição de vida. Está relacionada 8,69 óbitos por 1000 nascidos vivos (RIBEIRÃO PRETO, 2018). Apresenta 98,4% de urgência, regulações existentes, trabalho com o Serviço de atendimento móvel de informações me ajudaram a transversalizar a discussão da presente tese.
	com itens como: educação, saúde, assistência social, saneamento básico, qualidade de vida, segurança e
	violência. domicílios com esgotamento sanitário adequado.
	Brasil

Ribeirão Preto

O município está localizado na região nordeste do Estado de São Paulo. Sua estruturação inicia-se, em 1811, com mineiros e desbravadores da região que praticavam agricultura de subsistência. Após esse período, em 1946, essas pessoas já consolidadas como fazendeiras, doaram terras para criação do patrimônio de São Sebastião que posteriormente, em 1856, se consolida como município. Em 1883, o bom clima e solo contribuíram para plantação do café que foi responsável pelo crescimento próspero do município até 1929 com a quebra da bolsa de Nova York. Na década de 70 desenvolve a produção de cana de açúcar (açúcar e álcool). 91 É uma medica concebida pela Organização das Nações Unidas para avaliar a qualidade de vida e desenvolvimento de uma população. Utiliza variáveis como educação, renda e saúde. É uma referência numérica que varia entre 0 e 1. Quanto mais próximo do zero, menor é o indicador relacionado à saúde, educação e renda. Por outro lado, quanto mais próximo de 1, melhores as condições.

92 

Representa a soma monetária de todos os bens e serviços produzidos em uma região. Mensura o nível de desenvolvimento e economia. Figura 4: Mapa do Brasil com destaque para a localização do estado de São Paulo e do município de Ribeirão Preto, 2019. Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2019. É um pólo vibrante do interior paulista, no qual o progresso econômico é impulsionado pelo agronegócio e agro indústria. Possui uma privilegiada oferta de serviços de saúde e ensino superior. Além disso, é um renomado centro de pesquisa. Conta com uma população de 703.293 pessoas e uma densidade demográfica de 928,92 habitantes/Km 2 (IBGE, 2019). Em 2016, o salário médio mensal dos trabalhadores formais era de 2,9 salários mínimos. A divisão administrativa da Secretaria Estadual de Saúde (SES) é pelos Departamentos Regionais de Saúde (DRS). Há um total de 17 departamentos que coordenam as atividades da SES regionalmente. Ribeirão Preto é sede da DRS XIII (SÃO PAULO, Em relação à rede física prestadoras de serviços do SUS dispõe de 91,54% de seus estabelecimentos, sob gestão municipal, cadastrados no sistema do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) e 8,46% sob gestão estadual. A rede municipal conta com 26 o 1.484 (RIBEIRÃO PRETO, 2019). Propõe-se da fazer discussões interdisciplinares em reuniões quinzenais de casos ocorridos no município. Nessas discussões é salutar a compreensão dos casos evitáveis e articular a discussão com as equipes locais.

Em relação à proposta de trabalho, se propõe a defender a integralidade do cuidado através da compreensão das circunstâncias de ocorrência dos óbitos, identificação dos fatores de risco, definição de políticas de saúde dirigidas à redução de mortes evitáveis e melhoria dos registros sobre mortalidade. Nessa perspectiva questionam o acompanhamento dessas gestantes, questões relacionadas ao acesso, quantitativo de leitos e o seguimento do cuidado. A evitabilidade dos óbitos é compreendido como um indicador de impacto dos serviços de saúde que está diretamente associado a qualidade da atenção ofertada. urgência. Além disso, o seguimento do binômio após o nascimento e identificação dos 93 É um conjunto de ações desenvolvidas por auxiliares de enfermagem e pelas Unidades de Saúde do município, voltadas para o atendimento materno-infantil. Existe desde 1995 no município e possui objetivo de reduzir a mortalidade infantil no município e diminuir a incidência e a gravidade de deficiências em crianças menores de 1 ano.

fatores Estive, portanto, presente em 13 encontros que discutiram uma média de 10 casos cada uma. Entre as temáticas fortemente existentes tiveram: a funcionalidade do comitê, sua intenção em desmistificar a ideia de "grupo que avalia" as práticas desenvolvidas pelos profissionais e serviços; assistência materno-infantil no (SVO, registros abortos/nascidos vivostensão); funcionamento da Comissão de Investigação de Óbitos 94 nos serviços públicos e provados; protocolos de atendimento; financiamento da saúde; relação público e privado; angústias do cotidiano da atuação profissional frente ao funcionamento sistema de saúde;

Hauts

-de-Seine et Val d'Oise São departamentos localizados na Île-de-France. Hauts-de-Seine possui como capital a cidade de Nanterre e é composto por 3 arrondissements 97 departamentais, 23 cantões e 36 comunas (INSEE, 2019). É um território rico em história e de modernidade. É o segundo departamento mais populoso da França com quase 1,6 milhões de habitantes, com passagem ferroviária e transporte terrestre. Possui um forte atrativo econômico que está associado com uma vida agradável e apreciado por seus habitantes (HAUTS-DE-SEINE, 2019). Val d'Oise, por sua vez, possui como capital da cidade de Cergy, possui 3 arrondissements, 21 cantões e 184 comunas (INSEE, 2019). Constitui-se como a parte norte da aglomeração parisiense. Caracteriza-se por um território com patrimônios turísticos e naturais contrastadas por zonas altamente urbanizadas e é o território do primeiro aeroporto da Europa continental: Paris

Charles-de-Gaulle. É polo de atividades econômicas de alcance nacional e internacional e possui uma população

1.221.923 habitantes (INSEE, 2019)

.

97 

São subdivisões dos departamentos econstituídos por cantões e comunas.

  fontes de aprendizado", ou seja, sair do território baiano, mergulhar em novos ambientes e, somado com minha construção pessoal, contribuir com o desenvolvimento educacional do meu estado. Associado a isso, como já atuava com docente numa universidade pública baiana, tinha o direito de afastar-me das atividades para dedicar-me ao doutorado. tradicional (outra instituição) e que realize atendimentos de parto e puerpério e outro espaço alternativo com ações materno-infantis, o centro de referência à saúde da mulher de Ribeirão Preto (hospital). Ambos os serviços são Hospitais Universitários. Salientamos que

	Estratégia de produção dos dados O uso do diário de pesquisa Brasil (Ribeirão-Preto) 8 (grupo 5) 105	8 (grupo 6) 106	8 (grupo 7) 107	8 (grupo 8) 108	1347'
	Total	A utilização do diário foi (e tem sido) uma maneira de trabalhar as interferências 16 16 16 16
	institucionais e nacionais, afinal é relevante considerar as diferentes instituições que me
	Em cada país, a produção dos dados iniciou baseando-se nos dados da pesquisa maior, O diário está relacionado intimamente com contexto institucional da pesquisa. atravessam. Nesse contexto, a política capitalista manipula o discurso, as práticas, as relações o local e horário para desenvolvimento dos encontros foi negociado com os trabalhadores Ainda no contexto brasileiro, quando havia a intenção de dar continuidade às
	Após meu ingresso no programa de saúde pública da USP, minha temática de estudos foi pois esta iniciou seu processo anteriormente. O objetivo dessa pesquisa maior foi Promove o exercício da autoanálise, bem como da análise das implicações dos envolvidos no e muitas outras coisas. Reconheço a existência de um sistema de privilégios no qual a mulher assegurando privacidade e confidencialidade. Além disso, não houve qualquer custo atividades da pesquisa nos serviços era necessário contatar a enfermeira gestora para articular
	reformulada. A pesquisa sobre "A institucionalização dos nascimentos por cesariana no Brasil experimentar um caminho de investigação colaborativo, internacional entre três países processo. É um analisador! indiscutivelmente está subjugada. Assim, a violência também pode ser utilizada como financeiro para os participantes (deslocamento, alimentação e outros). O contato se deu os encontros com os grupos ou a realização das entrevistas individuais (quando ocorria em
	e na França: componentes educativos e sanitários" é lapidada à medida que construo minha diferentes: Brasil, Canadá e França, visando definir os eixos de um programa de pesquisa estratégia de restringir o exercício do poder daqueles marcados pela violência, nesse caso, as inicialmente através da coordenação de enfermagem, a qual, nos dois espaços, mediou o horário de serviço). Essa mediação era um momento interessante para minhas reflexões, pois
	inserção no grupo. Parte, num primeiro momento, da minha inserção no grupo de pesquisa mais vasta que tenha o nascimento como ponto de partida e seus múltiplos objetos potenciais "No diário de pesquisa, o pesquisador registra suas hipóteses e seus mulheres. processo de autorização da pesquisa com a direção geral dos serviços. Após obter a aprovação o cotidiano do funcionamento daqueles espaços retratava, muito bem, a lógica do que era
	NUPESCO. Eu cooperei na operacionalização de uma pesquisa colaborativa, internacional, para aprofundar. Estes grupos de discussão interdisciplinares e internacionais propuseram achados. A propósito de um "objeto" que é previamente dado, em um A compreensão desse processo não se constitui uma atividade fácil. Portanto, ao desses locais, foi organizada uma apresentação da proposta de pesquisa para os profissionais produzido, bem como o reflexo nas concepções e práticas profissionais.
	francofônica de título: "O nascimento como processo biopsicosocial: um estudo colaborativo questões para composição de um questionário para os pais [sobre as expectativas de campo específico e ao longo do seu aparecimento. Frequentemente, revelar o que reverbera em mim, a partir do encontro com o outro, o ato da escrita me que atuam no serviço e, enfim, proposto o convite para participar dos grupos. Cada grupo foi
	esta forma de diário visa reunir informações que o autor e seus composto por um quantitativo médio de 8 pessoas entre médicos, enfermeiras obstetras,
	colaboradores pretendem explorar ou tratar de uma maneira ou de enfermeiras pediátricas, técnicas de enfermagem, nutricionistas, psicólogas, assistente social,
	outra em um tempo posterior" (HESS, 2006, p.95). terapeuta ocupacional, fonoaudióloga.
		Nesse processo, as ferramentas de produção de dados, no Brasil e na França adotadas Assim, foram organizados dois grupos com profissionais de saúde de diferentes Profissionais de Pais Tempo total em saúde 100 minutos
	por mim foram: recortes dos elementos relacionados ao parto dos grupos focal (realizados na pesquisa maior); entrevistas individuais com profissionais da saúde materno-infantil, bem como mães e pais que viveram a experiência do parto; diário de pesquisa. Em relação aos Países (regiões) Hospital Outra Social 1 Social 2 instituições e dois grupos com pais, do mesmo modo, de serviços distintos. O quadro 4 instituição demonstra a organização dos grupos, bem como o quantitativo de participantes. Em cada grupo formado (grupo focal) foram desenvolvidas três reuniões com duração média de 2 horas França (Hauts-de-Seine et Val 8 (grupo 1) 101 8 (grupo 2) 102 8 (grupo 3) 103 8 (grupo 4) 104 Percebo, nos dois países, uma maior resistência no agendamento das entrevistas 1440' Os serviços e os profissionais de saúde d'Oise) individuais com profissionais do que com as mães ou casais. Isso demarca um analisador seja
	dados produzidos somente no Brasil tem as entrevistas individuais com membros do comitê cada uma e animadas por mim e outro pesquisador. Foram norteados através de um roteiro das práticas desenvolvidas naqueles espaços de trabalho, pois o convite tem um tema
	de morte materno e infantil de Ribeirão Preto. (Anexos A e B). Outra estratégia de produção de dados foi à entrevista individual com pais e profissionais da assistência materno-infantil, nos dois países, e com membros do Comitê de Morte Materno-Infantil (apenas no Brasil) e o uso do diário de pesquisa. específico: o parto cesariano e propõe um caminho analítico das nossas/suas próprias práticas. Para o grupo focal: os serviços considerados como elegíveis para o desenvolvimento As práticas profissionais revelam a instituição e as implicações desses profissionais são da pesquisa nos dois países foram classificados a partir de dois tipos de estabelecimentos: a) salutares para a compreensão do cotidiano do serviço.
	101 Hospital maternidade 102 Serviço de Proteção Matenro-Infantil 103 Associação Maison de Naissance			
	104 Serviço Maison de Familles			

um sistema que estrutura (utilizando o poder e o controle) determinado imaginário social.

99 

Segundo Foucault apud Ribeiro (2017) toda sociedade tem seu discurso produzido com interferências, ou seja, controladamente, com seleção, organizada e redistribuída por estratégias de associar poderes e perigos, com domínio do acontecimento. outras interdisciplinar dos efeitos das práticas e discursos sobre a perinatalidade no tornar-se pais no Canadá, na França e no Brasil" e é durante esse percurso que surge da minha orientadora uma encomenda/sugestão de inserção de um projeto que estivesse dentro da perspectiva desse maior, para o seguimento do meu doutorado. Ao mesmo tempo em que eu me preparava para o entendimento do referencial teórico através das leituras, da participação em disciplinas, grupos de discussão e conversas informais com estudiosos da AI, associadas ao contextos de nascimentos no mundo, ao crescimento de cesarianas no mundo e a especificidade brasileira em relação a esse desfecho: algo aconteceu e ganhou forma. Em reuniões com professora Cinira e professor Gilles conseguimos chegar a essa proposta de estudo. Compreendi, nesse processo o que foi teorizado sobre as encomendas e demandas: "(...) O enunciado da encomenda, mesmo quando é formalizado por escrito, não informa diretamente sobre a situação em questão. As demandas surgem gradualmente com o avançar do trabalho, elas são produzidas por todos os envolvidos no trabalho socioanalítico"

(MONCEAU, 2013, p. 95)

. acompanhamento e intervenção perinatal aos pais]. Os questionários elaborados serão utilizados em pesquisas posteriores. Nesse sentido, nas reuniões iniciais houve: apresentação do estudo, seus objetivos, a abordagem (colaborativa, interdisciplinar e internacional). Os eixos temáticos dispostos no Anexo A serviu como ponto de partida para discussão dos grupos e de esboço para o questionário. Nas reuniões intermediárias houve: a restituição das reuniões iniciais com suas respectivas análises; conclusão do desenvolvimento do questionário. Nas reuniões finais ocorreu a restituição (devolutiva) das análises das reuniões intermediárias; interpretação dos resultados preliminares do questionário (PAILLE e MUCCHIELLI, 2016). As sessões foram gravadas, transcritas e os resultados foram cruzados nas análises preliminares (entre grupos e entre regiões (países) após a realização de cada grupo). Ressalto que apesar da pesquisa maior envolver três países, eu darei destaque para o contexto brasileiro e francês exatamente por serem os contextos da minha pesquisa de doutorado.

Segundo

[START_REF] Lourau | Análise Institucional e Práticas de Pesquisa[END_REF]

, o diário auxilia na desnaturalização das construções científicas. No meu exercício da escrita, percebo o quanto expôs, a todo o momento, a minha não neutralidade, minha relação com a pesquisa, com a produção de uma tese, por exemplo.

Além disso, confirmou como há uma contradição entre o tempo da produção pessoal e da produção institucional, como as instituições que me atravessam seguraram minhas mãos no exercício dessa escrita

[START_REF] Lourau | Análise Institucional e Práticas de Pesquisa[END_REF]

.

A escrita do diário ocorreu em várias situações que vão desde a participação de situações lúdicas como teatro, cinema ou apresentações artísticas. Além disso, no início do processo da pesquisa, nas disciplinas cursadas no Brasil e na França, na definição dos grupos, o processo preparatório para sua realização e após os grupos. Registrei também minhas apreensões, durante as reuniões do comitê de Mortalidade Materno-Infantil, após orientações com Cinira e Gilles, após reuniões dos grupos de estudos sobre Análise Institucional do NUPESCO, em eventos, na conversa com membros da Reseau RechercheAvec (Rede PesquisaCom) e ainda após algumas situações cotidianas.

Aampliação do campo de produção de dados faz variar a profundidade do campo e produz uma melhor compreensão do que se pretende estudar, mas é importante reconhecer os riscos do atravessamento por outras instituições. (Diário de pesquisa durante uma aula do Gilles, Gennevilliers, França, 23 julho 2018). provoca, também na releitura, a assumir e aceitar (bem como questionar) minhas compreensões. Acontece que não posso desconsiderar a existência de uma encomenda da escrita, seja do diário, seja da presente tese. Isso exerce, sem dúvidas, um grande peso no caminho da pesquisa. De qualquer maneira, compreendo que o próprio diário me ajuda a desvendar meios de desvio dessas solicitações. Com a rotina de leituras sobre o feminismo, sobre o referencial teórico, sobre a lógica organizacional nos dois países, com as vivências na vida, com as trocas nos momentos mais descontraídos, bem como na escrita do diário, sigo aprendendo a importância de se aprender a pensar.

Tiburi (2018) 

assinala que não se aprende a pensar sem aprender a perguntar pelas condições e pelos contextos nos quais estão nossos elementos de interesse e de análise. Talvez seja por isso que muitos dos meus registros no diário estão repletos de perguntas para mim. Nesse processo, fiz (e faço) um intenso exercício para aprender que a crítica não é forçadamente a destruição daquilo que se intenciona conhecer. Talvez seja uma desmontagem para a reconstrução de algo novo, uma espécie de calibragem do modo de olhar as coisas. hospital e b) "outra" instituição. Destaco que os encontros ocorreram no horário de trabalho dos serviços. No contexto brasileiro, a escolha partiu, em primeiro lugar, dos serviços de saúde que ofertam serviços obstétricos pelo SUS. Foram assim: um local que se constitua como hospital No contexto francês, os serviços públicos (uma maternidade pública e uma serviço de Protection Maternelle et Infantile) foram os considerados como possíveis para realização da pesquisa (ver quadro 4 abaixo). A negociação dos encontros foi mediada pelos superiores hierárquicos de cada grupo e foram compostos de forma variada por médico, psicólogo, puericultrice, secretária de PMI, formadora em aleitamento materno, sage-femme e enfermeiras. Quadro 4: Formação dos grupos focal desenvolvidos na pesquisa entre março de 2017 a novembro de 2017, no Brasil e na França.

100 Este grupo inclui: profissionais de saúde que atuam na atenção ao pré-natal, parto e puerpério (médicos, enfermeiros, obstetras, parteiras, técnicos de enfermagem), profissionais que desenvolvem estratégias de educação (enfermeiros, doulas, voluntários) e profissionais da ação social (assistente social, etc.). Acabo de sair de um dos serviços de assistência à mulher para agendar uma restituição com os trabalhadores. A pessoa responsável pela gestão (e no agendamento da etapa do processo da pesquisa) demonstrava sua sobrecarga de atividades e tensão em virtude de um procedimento de acreditação que estava ocorrendo. Enquanto eu e Cinira aguardávamos um momento para definição de uma data, muitas enfermeiras entravam e saiam da sua sala. Uma visível agitação... A partir dessa experiência fiquei refletindo sobre lógica de gestão que se estrutura naquele local (e nos mais variados estabelecimentos) seria o "novo modo de gerir"? Nessa perspectiva, o serviço adequa-se a um conjunto de exigências para aquisição de um selo de qualidade? Qual qualidade está sendo reivindicada naquele local? Eu e Cinira seguimos conversando sobre isso... (Diário de pesquisa, Ribeirão Preto, 28 de fevereiro de 2018).

105 Hospital Materno Infantil de referência à saúde da mulher 106 Hospital maternidade tradicional 107 Creche 108 Escola de idiomas

  dois países, os grupos foram formados a partir da necessidade de conhecer para entrevista individual, tanto no Brasil quanto na França, ocorreu mediante meu contato direto com essas pessoas em que eu explicava o contexto da minha pesquisa. referido comitê atuam na rede assistencial materno-infantil do município e, por isso, foram inseridos nas categorias profissionais. O quadro 5, a seguir, representará o quantitativo de entrevistados, por categorias, nos dois países. Essa análise identificou e definiu um conjunto de grandes temas em grupos de discussão e, em seguida, me permitiu explorar no que eles correspondiam, em quais momentos dialogam entre si, em quais momentos não dialogam entre si e, por fim, em quais não transcritas integralmente utilizei a codificação: Relato de entrevista individual, seguido por FRA e MÈRE ou PRO e um número arábico (Ex.: Relato de entrevista individual/FRA/MÈRE/00). Em relação aos trechos do diário utilizado, adotei como codificação: Diário de pesquisa, local, país, data).

	Em relação ao contexto francês, minha inserção nos grupos ocorreu através do
	professor Gilles e, mesmo diante da sua larga experiência com grupos, ele me estimulava a As entrevistas foram gravadas, após autorização dos participantes, realizadas em aspectos se interrogam.
	aproximar dos integrantes e "animá-los". Sobre a aceitação do meu convite para as conversas locais agendados e escolhidos por cada um deles. A abordagem analítica é, portanto, situada em três níveis: 1-transcrição 111 (escutar e Primeiramente, a partir dos dados produzidos, emergiram eixos temáticos: Nascimento
	individuais, é relevante acrescentar que, inicialmente, apesar da minha limitação com a transcrever os grupos); 2-transposição (constituir as unidades de significação e as por cesariana: um analisador da condição feminina face à medicalização; nascimento por
	língua, compreendo que está associada também com a curiosidade em conhecer o contexto Quadro 5: Distribuição (por categoria do participante) das entrevistas realizadas no Brasil e aproximações entre eles e os referenciais teóricos) 3 -reconstituição (reconstruir um texto cesariana: um analisador das práticas e discursos profissionais e nascimento por cesariana: um
	dos nascimentos no Brasil. na França, 2018-19. com as análises finais). analisador da institucionalização do nascimento (Quadro 6). Logicamente estão relacionadas à
	Entrevistas Seguindo a perspectiva do referencial sócioanalítico, em relação ao retorno aos Entrevistas Entrevistas Duração total institucionalização dos nascimentos por cesariana nos dois países com destaque aos
	Nessa minha primeira participação nos grupos (já iniciados) de mães francesas, me percebo ansiosa em cumprir as encomendas (inclusive individuais -individuais -individuais -das entrevistas participantes (restituição participativa) é parte integrante da análise e foi composto por: 1-componentes educativos e sanitários. Tais unidades foram dispostas em quadros analíticos e
	às criadas por mim mesma) em relação à pesquisa. Trata-se de um Mães Casal profissionais em minutos organizadas individualmente por grupo de entrevistados e cenários estudados. Em seguida,
	grupo composto por mulheres de origem africana. Quero aproximação com o grupo, quero compreender o contexto dos nascimentos para 0 10 (1 homem) 859' para uma melhor apreensão da essência do conteúdo, realizaram-se sínteses horizontais das BRASIL 09
	essas pessoas. Estamos na etapa de testagem de uma primeira versão 02 09 (2 homens) 965' entrevistas, por grupos entrevistados. FRANÇA 07
	de um questionário previsto na pesquisa maior. Sinto-me bloqueada e
	não consigo interagir. Acho estranho o modo como Gilles conduz,
	pois nesse momento (e baseada em outras experiências em grupos
	com o professor) tive a impressão de que não permitia grandes
	aprofundamentos de questões colocadas pelas mulheres. Já nessa oportunidade falamos um pouco sobre o contexto da estruturação Planejamento para análise dos dados produzidos
	dessas questões para os brasileiros e isso provocou curiosidade
	naquelas mulheres presentes. Essa foi minha primeira oportunidade de
	contato e aproximação com elas. Uma delas imediatamente se
	interessa em conversar comigo em outro momento. Compartilha Embora eu reconheça que sócio-clínica institucional não seja prisioneira de protocolos
	comigo seu e-mail e número de telefone. Após a conclusão do encontro, em conversa com o professor, ele rígidos (MONCEAU, 2013), a minha busca pelo modo como os sujeitos estão implicados nas Assim, na organização dos que se produziu, foram feitas leituras flutuantes para meu
	esclarece o motivo da "rapidez" na condução dessa etapa do processo instituições em questão, bem como minhas próprias implicações com a instituição científica, aprofundamento do conteúdo do material. Em seguida, na classificação dos dados, foram da pesquisa, mas percebo que ficou reflexivo sobre o que eu disse. (Diário de Pesquisa, Maison des familles, França, 11 outubro 2017) me tomam a mão e me vejo obrigada a estruturar a formalização metodológica que desenrolou identificadas as estruturas de relevância em relação aos contextos dos diferentes sujeitos sobre
	O referencial me deu segurança para que, frequentemente, porém de modo desse processo de pesquisa na medida em que avançou. o tema. Para garantir o anonimato foram utilizadas, quando pertinente, classificações As entrevistas Foi realizada uma análise cruzada dos dados produzidos, entre as instituições, entre os MÃE/MÈRE, PAI/PÈRE e PRO, para mães, pais, profissionais respectivamente, seguidos por gradativo, eu colocasse as minhas opiniões. As provocações e as reflexões coletivas realizadas grupos, entre regiões e entre países de modo contínuo, tendo como base o material coletado. um algarismo arábico e BRA (Brasil) ou FRA (França), representados pelos dois países foram (e ainda são) extremamente ricas. Isso, como referido em outro momento, ocorreu inicialmente na realização dos grupos de discussão. Compreendo que nesse caminho, isso tenha contribuído para facilidade ou não em agendar as conversas individuais. No processo de A análise foi baseada na abordagem da análise temática de Paillé e Mucchielli. Nesta estudados. Outrossim, quando utilizados, optou-se pela fidelidade das falas. Em relação aos Foram utilizados roteiros para entrevista semiestruturada (apêndices A, B, C e D). perspectiva, a etapa de discussão da análise temática se constitui como um exercício grupos de pais e profissionais/trabalhadores utilizei a classificação: SOCIAL 1 OU SOCIAL Para as mães e pais: convidei inicialmente as mães ou casal que participaram dos grupos qualitativo, interpretativo e hipotético (PAILLÉ e MUCCHIELLI, 2016). A análise temática 2, para os pais integrantes da associação e do dispositivo municipal respectivamente, referidos anteriormente. Como a aceitação em participar desse momento da pesquisa não foi estudado. A partir das transcrições dos dados produzidos (das diferentes fontes), tentei adotar unânime, solicitei que estas mulheres ou casais indicassem alguma outra mãe ou casal do seu exige autonomia intelectual do pesquisador e um conhecimento aprofundado do tema HOSPITAL ou OUTRA. Essas classificações foram seguidas de um número arábico para

diferentes contextos socioeconômicos e culturais (e seus desdobramentos), o desfecho dos partos vividos, a experiência ou ideia construída sobre o parto cesariano e a influência na concepção da parentalidade. No Brasil, os locais escolhidos para aproximação com os pais e mães foram: Escola de idiomas e uma creche beneficente. A formação do grupo se deu, em primeiro lugar, a partir do desejo e disponibilidade em participar, idade maior de 18 anos e que possuísse filho(a) que frequente o espaço educativo. Para a escola de idiomas, o convite foi estendido a todos os pais e mães que tenham interesse em participar. Na França, a aproximação com os pais e mães se deu, para um grupo, através de um dispositivo municipal chamado "Maison des familles" 109 , que desenvolve atividades com mães, as quais, nesse grupo específico, eram majoritariamente de origem norte-africana. E o outro grupo foi composto por aderentes de uma associação ligada a uma "Maison de naissance" 110 que se opõe a medicalização do nascimento. O local e horário para desenvolvimento dos encontros foi negociado com os participantes de cada grupo e assegurada privacidade e confidencialidade.

109 É um local de acolhimento e de trocas para as famílias onde cada um pode partilhar sua experiência e enriquecer com àquelas fornecidas pelas outras pessoas. Sua proposta é de um espaço para convivialidade sob os preceitos de solidariedade, suporte e valorização das experiências parentais. Uma atenção particular é oferecida às famílias em situação de vulnerabilidade, isoladas, às rupturas familiares ou em situação de precariedade. 110 É um lugar de acolhimento, de seguimento da gestação e parto. Em geral estão sob direção da sage-femme. É, portanto, um serviço de cuidados primários integrada à rede de saúde perinatal. convite grupo social que tivessem vivenciado a experiência de parir (independente do desfecho). Para profissionais: da mesma forma, convidei àqueles que já participavam do grupo focal. Para os integrantes do Comitê de Morte Materno Infantil de Ribeirão Preto, fiz o convite pessoalmente aos integrantes que se dispuseram ou não. Destaco que os profissionais membros do abordagem híbrida para análise: uma tematização continuada que consiste em atribuir, reagrupar, ajustar os temas progressivamente até o final da análise e uma tematização sequencial para realizar análises com aproximações e distanciamentos entre grupos da mesma região.

comunicação da experiência dos pais e dos profissionais durante o período perinatal (destaco que esse compartilhamento das experiências pessoais ocorreu em todo o processo entre os grupos de pais, profissionais e do comitê de morte. Ocorreu também entre os indivíduos das entrevistas individuais dos dois países); 2-partilha de conhecimentos com fins de colaboração seja na reflexão (componente educacional). Assim tal restituição permitiu aos participantes do estudo a análise contínua e interativa para integrá-los em suas próprias práticas e para melhor compreender as diferenças e semelhanças entre o discurso e as práticas no campo da assistência perinatal. As elaborações são realizadas continuamente e refinadas ao longo do processo. A restituição é a oportunidade de discutir os resultados para orientar pesquisadores em direção a novos caminhos

[START_REF] Bellegarde | Institutionnalisation, Implication, Restitution: Théorisation d'une pratique associative[END_REF] MONCEAU, 2003)

. identificação do encontro tratado (cada grupo vivenciou 3 encontros) e BRA OU FRA para identificar o país da fala utilizada (Ex.: SOCIAL 1 -0/BRA). Ressalto ainda que para as 111 As entrevistas individuais realizadas na França não foram transcritas em sua totalidade. Para àquelas não transcritas sintetizei em textos obtendo-se ao final uma visão global do conjunto de entrevistas entrevistas francesas Quadro 6: Quadro analítico dos dados empíricos resultantes dos grupos focal, entrevistas e diário de pesquisa, Brasil e França, 2016-2019.

  científico, preservando o anonimato de todos participantes. Assim, foram apresentados como parte das atividades científicas veiculadas às instituições de pesquisa nos dois países. A divulgação síntese desses eventos foi apresentada na plataforma www.rechercheavec.com. A abordagem da pesquisa é objeto de um artigo metodológico já submetido na Revue Approches inductives (envolvendo os três países da pesquisa maior). Não houve necessidade de tramitação numa comitê e ética, pois os grupos realizados no hospital e na PMI eram compostos apenas por profissionais (sem os usuários dos serviços). Para esse momento, apenas a autorização das autoridades locais para e das próprias pessoas que se interessavam pela discussão da temática foram necessárias.

	A produção dos dados no Brasil somente teve início após autorização das instituições
	coparticipantes e aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da EERP/USP
	parecer no 2.623.731.
	No contexto francês a situação ética se estrutura de um modo diferente do contexto
	brasileiro no que envolve os procedimentos técnicos para inserção nos espaços e trocas com
	indivíduos. Exige, como no Brasil, uma reflexão relativa às condutas humanas, aos valores
	implícitos; ao modo de desenvolver as etapas da pesquisa, mas não necessariamente baseada
	em uma regra (TOULOUSE, S/A). Isso é discutido no contexto de formações com
	profundidade.
	Em relação aos grupos de pais, estes não se reuniam em serviços de saúde, portanto
	utilizamos apenas um acordo pessoal de participação. Como o projeto já havia sido aprovado
	no Brasil utilizei os instrumentos para produção de dados já aprovados pelo comitê brasileiro.

O lugar do pesquisador e suas responsabilidades, o impacto do que se pesquisa na sociedade, são, do mesmo modo, considerados. Existem leis que regem o processo 112 , por exemplo, em relação ao contexto bioético: pesquisas com clonagem, por exemplo, pesquisas que evolvem embriões ou teste com medicamentos. Mas existe uma forte valorização da integração de não especialista na produção científica. Obviamente existem forças instituíntes que ao longo dos anos promovem discussões para modificação dessa realidade, bem como seu enquadramento na lógica "estruturante".

Embora não haja uma exigência em relação aos procedimentos para o início da pesquisa, como no Brasil, a experiência para a presente pesquisa na França não dispensou autorização dos serviços e dos indivíduos, a garantia do sigilo do que era compartilhado pelas pessoas, a utilização do TCLE.

Em 1988, Lei Huriet-Sérusclat, foi a primeira a ajustar os ensaios medicais com seres humanos; Leis de bioética de 2004 e 2011; Política de Ética e Integralidade da ANR (baseada na Declaração de Singapura) e outras.

  França e no Brasil, é possível inferir que são bastante heterogêneos. A idade do grupo de mulheres francesas variou entre 35 e 46 anos. Àquelas pertencentes ao grupo do Serviço Maison de Familles era composto, em sua maioria, por mulheres de origem estrangeira (norte africana), , técnica de enfermagem, agrônomo e administradora. Possuíam um perfil mais elevado tanto para escolaridade como financeiro. Situam-se, em sua maioria, na classe privilegiada em relação ao nível salarial (acima de R$ 3.000 reais mensais). A idade dos

	Quadro 9: Caracterização das mães e pais entrevistados individualmente no Brasil, 2018.			
	Quadro 8: Caracterização das mães e pais entrevistados individualmente na França, 2018. E1 E2 E3 E4 E5 E6 Grupo de profissionais Quadro 11: Caracterização de profissionais entrevistados individualmente na França, 2018. de trabalho jornada/se privado sem Quadro 12: Caracterização de profissionais entrevistados individualmente no Brasil, 2018-2019. Tipo de Contrato Concurso Concurso Contrato Concurso Concurso	E7 Concurs	E8 Contrato Contrato Contrato E9
	Idade vínculo	36 anos	36 anos mana em	fins	55 anos	31 anos	43 anos	39 anos	72 anos o	48 anos	30 anos
	Sexo	E1 Feminino E1 E1	E2 Feminino E3 centre de E2 lucrativos e E3 Feminino E2 E3	E4 Feminino Feminino E5 E4 E5 E4 E5	E6 Feminino E6 E6	E7 E7 E7 Feminin	E8 Feminin E8 E8	E9 Feminino E9 E9 E10
	Idade Idade Idade	41 anos 32 anos 57 anos 35 anos santé/PMI 32 anos 69 anos	36 anos 63 anos Hospital 56 anos	42 anos 29 anos 32 anos 38 anos 27 anos 51 anos	43 e 46 39 anos	35 anos o 53 68 anos 41 anos 25 anos 35 anos 42 anos 44 anos o 43 anos
	anos Brasil Feminino Feminino Brasil Feminino Feminin grupos de mulheres, nesse mesmo sentido, variou entre 30 e 72 anos e em sua maioria País de Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Sexo Masculin Masculino Feminino Feminino Feminino universitário Sexo Feminino Masculino Feminino Feminino Feminino experienciaram um parto cesariano. A maioria utiliza, além do SUS 114 , plano privado de Sexo Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino F e M Feminino Feminino Brasil Feminino Feminin País de origem França França Marrocos França França França Brasil Itália Grau de Bac +5 Bac +5 Bac+1 Bac +5 BAC+4 BAC +5 Doutorado Doutorado origem Grau de escolaridade Médio incompleto Superior completo Superior completo Superior completo Superior completo Superior completo Ensino médio Médio o o o Em relação aos profissionais integrantes do grupo-focal, na França, como já referido, foram Profissão Sage-Médico Médica Sage-Sage-Femme Puericultri Enfermeira Enfermeir Lugar de Hospital Hospital Hospital/cons Hospital SC SMS SMS/hospit Hospital Hospital Hospital Hospital Brasil Feminin Feminin Feminino Marrocos BAC+ o o Médio compostos por membros da equipe de uma maternidade de um hospital e de um serviço de Femme e Obstétra -Ginecologista Femme z a trabalho ultório al saúde. Em relação às entrevistadas individualmente, a quantidade de filhos variou entre 1 e 5, escolaridade Ocupação Redatora Responsável de produção Desempregada Psicóloga Doula Enfermeira e Estudante Professora de Dona de Casa Ocupação Desempregad a Empresári a Aposentad a Professor a Gerente administrativ a Coordenador Do lar Artesã Esteticista Gestor de chefe do Formação Psicologia Medicina Medicina Enfermagem Medicina Medicina Auxiliar Enferma Enferma Nutrição assistência às famílias (PMI). Em relação aos participantes das entrevistas individuais, a origem riscos serviço ginecologia Enferma gem gem a pedagógica dessas pessoas não foi necessariamente desses serviços citados, pois houve profissionais liberais de Lugar de Hospital Hospital Consultório Centre de Hospital PMI Hospital PMI Associaçã gem a maioria utiliza, além do SUS, plano privado de saúde (apenas duas mulheres utilizam exclusivamente o SUS, ambas de cor negra e solteiras). Em relação aos rendimentos mensais, Engenheiro universidade Assurance/Mutuel Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Número de filhos 1 1 2 2 3 3 1 1 5 Plano de saúde SUS Privado e SUS Privado e SUS Privado e SUS Privado e SUS Privado e SUS Privado e SUS Privado e SUS SUS Número de 5 (gestante) 2 2 1 1 1 4 2 1 trabalho Santé o Tempo de 10 anos 44 anos 31 anos 7 anos 29 anos 25 anos 25 anos 10 anos 3 anos 14 anos consultório ou cetro de saúde. As idades variaram entre 29 e 63 anos, a maioria mulheres. As Césarinne experiência profissões eram: sage-femme, médica(o) obstetra e ginecologista, puericultriz, enfermeira, Tempo de 8 anos 30 anos 34 anos 2 anos 9 anos 17 anos 15 anos 19 anos profissional três mulheres (incluindo as mesmas duas referidas anteriormente) apresentaram um salário abaixo de R$1.000 ou entre R$1.000 e R$2.000 reais. No que envolve o tipo de parto, a Número de partos 1 1 2 2 3 5 1 1 4 Estado civil Casada Em casal Casada Casada Casada Casados Casada União Casada Rendimentos Entre 2 e Entre 2 e 3 Entre 2 e 3 Mais 3 Mais de Mais de 3 Entre 2 e Mais de 3 Entre 2 e filhos Número de partos 4P 1A 2 2 1 1 1p e 1 A 4 2 1 experiência Qualificaçã Especialist Doutorado Mestrado Especialista Especialista Especialista -Especial Especial Mestrad puericultrice, auxiliar de puericultrice, estudante de enfermagem e secretária de PMI. Em relação ao profissional o a ista ista o tempo de experiência, houve uma variação de 2 a 31 anos e a maioria não possuía mais de um Qualificaçã Mestrado Especializa -Shiatsu -Enfermeir --Profissional maioria vivenciou partos cesarianos (03 mulheres entrevistadas individualmente vivenciaram partos vaginais). médio mensal 3 mil euros mil euros mil euros de mil 3 mil mil euros 3 mil euros mil euros 3 mil euros Estado civil União Estável União estável Casada Casada Solteira Casada Casada Casada Divorciad a atua no Profissional vínculo empregatício. o ção a Tempo que 8 anos 25 anos 30 anos 6 anos 24 anos 22 anos 20 anos 9 anos 3 anos 6 anos
	Fonte: Criado pela própria autora. Rendimento Até R$1.000 Mais de 3 Tempo que 2 anos 22 anos 34 anos Mais de 3 serviço	Mais de 3 1 ano	Entre 1 e 2 9 anos	Mais de 3 mil Mais de 4 anos 12 anos	Mais de 12 anos	Entre 1 e 2
	s médio atua no atual		mil reais	mil reais	mil	mil		3 mil	3 mil	mil
	mensal serviço Tempo que	8 anos	25 anos	15 anos	4 anos	7 anos	6 anos	4 anos	3 anos	2 anos	6 anos
	atual trabalha										
	Tempo que com a	2 anos	22 anos	34 anos	1 ano	9 anos	4 anos	12 anos	12 anos	
	trabalha mesma										
	ao nível salarial (entre 2.000 e 3.000 euros mensais) e nível superior, em relação ao nível de com a equipe			
	mesma Horas de formação, BAC+3 e BAC+5 113 . Em relação ao número de filhos, a quantidade variou de 1 a 4 40 horas variável 40 h 40 40 h/semana 40h/semana 36h/sem equipe trabalho horas/seman ana	36h/sem ana	36h/sem ana	40h/sem ana
	filhos. Horas de	Variável	60-	35 horas	28 a	35	38	35	35	
	Em relação às entrevistadas individualmente, uma mulher de origem Marroquina tinha a a ana de trabalho Quadro 7: Distribuição dos encontros realizados com as mães e pais, Brasil e França, 2017-trabalho 70hr/seman horas/seman horas/semana horas/sem Outro local Não Não Sim Não Não Sim	a horas/seman Não	ana horas/sem Não	Não	Sim
	a ocupação de dona de casa e a outra era desempregada, a classificação de qualificação 2018. Outro local Não ½ Hospital Não Não Não	Não	Não	
	profissional de formação dessas mulheres era mais baixo (BAC 0 e BAC +3). As demais BRASIL			
	entrevistadas tinham uma profissão, um nível de formação igual ou acima do BAC +5. No Crèche/Service Maison des familles			
	1º ENCONTRO que envolve o tipo de parto, a maioria vivenciou partos vaginais (06 mulheres entrevistadas 2º ENCONTRO 3º ENCONTRO individualmente vivenciaram partos cesarianos). O grupo de participantes da pesquisa no Brasil é caracterizado por pessoas de origem 03/2017 04/2017 10/2017 BRASIL e FRANÇA Escola de Idiomas/Association Maison de Naisssance 1º ENCONTRO 2º ENCONTRO Hospital tradicional/PMI 3º ENCONTRO 03/2017 04/2017 1º ENCONTRO 2º ENCONTRO 3º ENCONTRO 10/2017 03/2017 05/2017 10/2017 predominantemente brasileira. Àquelas pertencentes ao grupo da Creche era composto, em Hospital/Maternidade de um serviço hospitalar			
	sua maioria, por mulheres, empregadas, com nível superior completo ou com nível superior 1º ENCONTRO 2º ENCONTRO 3º ENCONTRO			
	em andamento. Os participantes do grupo da Escola de Idiomas, composto por advogada, 03/2017 05/2017 11/2017			

desempregadas, sem nível superior ou com nível superior não reconhecido na França (algumas manifestaram interesse em obter uma formação e trabalhar). Por outro lado, os participantes do grupo, também francês, da Associação Maison de Naissance, composto por psicólogos, trabalhadores social, enfermeiras, engenheiro, entre outros, possuíam um perfil mais elevado tanto para escolaridade como financeiro. Situam-se na classe média em relação

113 

O ensino superior na França é iniciado no BAC, o qual possui um sistema de classificação dos diplomas em níveis: licença, mestrado e doutorado. O BAC é um diploma obtido através de um exame realizado após o lycée, o ensino médio. A aprovação permite o acesso ao nível superior. Após isso, os 3 anos seguintes são a licence classificada como BAC +1, BAC +2, BAC +3. Os dois últimos anos de estudos universitários são o master 1 ou master 2 que vão garantir o BAC +4 ou BAC + 5 respectivamente. Os alunos portadores do diploma M2 podem se candidatar ao doutorado que garante o BAC+8 (KYL, 2014). professorasOs quadros 7, 8 e 9, dispostos a seguir, permitem uma melhor visualização da distribuição das datas dos encontros dos grupos e o perfil das mulheres e homens participantes das entrevistas individuais nos dois países. Em relação às datas dos grupos, é relevante considerar que a pesquisa precisava ocorrer em sintonia nos dois países. Para isso, a realização de cada encontro se dava num período próximo de modo que a equipe dispusesse de tempo para o compartilhamento das apreensões ocorridas.

114 O princípio da universalidade do Sistema Único de Saúde (SUS) determina que todos os cidadãos brasileiros, sem qualquer tipo de discriminação, têm direito ao acesso às ações e serviços de saúde. Antes do SUS, apenas pessoas com vínculo formal de trabalho (carteira assinada) ou que estavam vinculadas à previdência social poderiam dispor dos serviços públicos de saúde. A opção para as demais pessoas era pagar pelos serviços privados

[START_REF] Fiocruz | [END_REF]

.

No contexto brasileiro, os grupos foram formados a partir de dois serviços hospitalares de assistência à mulher em Ribeirão Preto e/ou membros do comitê de morte materna. Os profissionais participantes foram: psicólogas, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, enfermeiras, assistentes social, fisioterapeuta, médicas (02 residentes), auxiliar de enfermagem, técnica de enfermagem.

Em relação aos participantes das entrevistas individuais, as idades variaram entre 32 e 69 anos, a maioria das entrevistadas era do sexo feminino e o tempo de experiência profissional variou de 3 anos a 44 anos. Apenas três participantes possuíam outro vínculo empregatício e a maioria possuía um vínculo efetivo no serviço público. Todas as pessoas entrevistadas individualmente pertenciam a um dos serviços em que foram desenvolvidos os grupos.

Quadro 10: Distribuição dos encontros realizados com os profissionais,

Brasil e França, 2017-2018. 

  Mãe 04] [...] porque eu nunca quis ter filho. Na verdade eu tive por causa dele, entendeu? Quando eu casei com ele, eu era do circo gente... então quem vive em circo não pensa nunca em ter filho... eu vivia viajando nunca tinha na minha cabeça que eu ia ter filho, eu não Além disso, dá visibilidade a uma tensão resultante dos diferentes contextos vividos por essa mulher, numa espécie de "choque" de culturas:(refere-se ao contexto francês) Mas a gente vê os rankings de quantidade de cesariana, a gente sabe que tem lugares que você consegue fazer cesariana de uma forma mais tranquila. E tem outros lugares que não. Então, eu sabia que isso no (diz o nome do hospital) eu não teria a possiblidade de escolher meu parto (seria tentado por via vaginal). Eu não ia poder dizer assim: "eu quero cesariana". Até se elas resolvessem fazer cesariana eu acho que eu ia sofrer muito preconceito durante todo o pré-natal, entendeu? [...] As pessoas aqui, muitas pessoas que eu converso, que são francesas e tal, e que são...

	queria, eu achava desnecessário chegava para minhas amigas e dizia
	gente tem filho para que? Vão viajar, entendeu? (SOCIAL 2 -
	01/BRA)
	Ainda em relação ao contexto brasileiro, é válido evidenciar o reconhecimento de
	mulheres sobre o modo como a cultura influencia nas decisões em relação ao parto, por
	exemplo. Como já citei anteriormente na presente produção, o patriarcado se constitui como
	um sistema dogmático repleto de crenças. Ele define, entre outras coisas, perspectivas,
	comportamentos e costumes. Ao relacionar o delírio do patriarcado (e suas marcas nas vidas
	das mulheres) com o contexto dos nascimentos apresentados na pesquisa, acho válido
	apresentar uma das mulheres participantes, brasileira que vive na França e que experienciou

[Mãe 5] Ah, eu acho que sim. No meu caso alterou sim nosso relacionamento. Atenção, você acaba não dando atenção para seu marido igual, porque a gente ficou nove anos casados sem filhos, nove anos, então curtimos bastante o casamento, viajamos e tal. Mas depois que vem o filho acaba que a gente deixa de lado um pouco assim atenção necessária, mas a gente tem que saber lidar com isso e controlar. A mulher tem que dar um jeito de dividir as atenções, né? Porque eles ficam carentes (SOCIAL 2 -02/BRA). todo o processo de gravidez, parto e puerpério naquele país. Suas falas demarcam com bastante força como as questões culturais e seus parâmetros são definidores das concepções em relação à temática. elas não entendem porque você iria preferir uma cesariana. Então eu acho que o corpo médico não entende se você chega (e solicita o parto cesariano). Até sabem que culturalmente no Brasil a gente faz muita cesária, mas não entendem o porquê e acham que, sei lá, que é frescura (MÈRE/FRA/03).

  delineiam uma rica discussão sobre as formas dominantes de subjetividade produzida no contexto da crise social e política. Elas são caracterizadas pelo endividado (marcado pela hegemonia das finanças), mediatizado (fortemente influenciado pelo controle das informações e redes), securitizado (marcado pelo regime de segurança e o Estado generalizado de exceção-opressão) e o representado (em que repercute numa corrupção da democracia). Tal leitura me estimulou a aproximar tais categorias com o processo de institucionalização do parto.

	objeto do aprisionamento como reflexo do medo instalado. No contexto dos nascimentos, por
	exemplo, o medo se faz muito presente:
	[Mãe 01] Então você me perguntava: "vai ser parto normal ou
	cesária?" " a médica que sabe!". Eu não decidia nada. Eu tinha tanto
	Na apresentação da disciplina de Fenomenologia, na Faculdade de medo... (SOCIAL 2 -01/ BRA)
	Filosofia e Psicologia da USP, discutimos sobre os materiais indicados
	para promover as discussões. O professor pontua que a disciplina "[Pesquisadora] Mas a cesariana te dá mais segurança? Te deixa mais
	surge de um mal-estar, afinal o pensamento nunca é gratuito. segura por...
	Dialogamos sobre como o neoliberalismo promove a precarização e a
	retirada dos direitos trabalhistas, o que, sem dúvidas, reflete no
	funcionamento da sociedade de modo geral. Imediatamente, eu
	articulo tal ideia com a força com que a Nova Gestão Pública assume
	interferem na vida do homem, mas não seria a técnica se constitui
	como o fim do homem? Isso me faz pensar no processo de
	transformação das técnicas do nascimento... Preciso compreender o
	processo histórico disso. Nesse mesmo ritmo, conversamos sobre a
	existência, na cultura, de produções de ordens diversas, inclusive
	espirituais e/ou ideológicas que acabam estruturando a vida. Apesar
	disso, em algum momento essa cultura vai lidar com o atípico, com a
	diferença o que provoca tensão. Concluímos interrogando sobre os
	riscos no caso da tecnologia ser vista como instrumento de produção
	cultural... fui para casa refletindo sobre o tanatopoder 118 e o
	biopoder 119 discutidos por Foucault (DIÁRIO DE PESQUISA,
	Ribeirão Preto, 04 agosto 2016).

o direcionamento de diversas instituições e seu caráter nocivo. Nesse caminho, a discussão se volta para o modo como o trabalho acaba "tomando de assalto" o que dá valor às coisas e isso tem seu risco. Em seguida adentramos na discussão sobre a força com que as técnicas Ainda partindo da proposta de discussão dos autores citados, penso que na sociedade, o securitizado aceita, num mecanismo aparentemente automatizado, seu caráter sujeito e 118 Segundo Foucault, é configurado pelo poder de decidir pela morte do outro.

119 

Segundo Foucault e o poder de controlar a vida por meio da saúde, da alimentação e dos prazeres.

  Mãe 4] Eu já vim com encaminhamento de que eu não tinha passagem, eu não tinha tamanho, nada, dilatação... eu estava com 42 semanas e a (diz o nome do serviço) queria me internar para ter o parto normal. Ou seja, eu ia sofrer para ter, mas eu não iria ter. Por que vai me fazer sofrer se eu não vou ter normal? Então, para mim foi muito... é esse trauma que eu não quero ter mais filho... (SOCIAL 2 -eu acho que a gente tá muito vulnerável nesse momento. Então assim, a falta de sensibilidade talvez fosse uma violência e fisicamente falando eu nem sei, nem imagino... talvez... ah, nem sei. Eu fico pensando que todo cuidado que... eu lembro da enfermeira me levantar pra tomar a anestesia e eu tá assim de medo e ela falou: "Relaxa, que se não vai doer". E eu achei ela meio brava assim, sabe ? Na hora que ela falou pra mim relaxar. Eu já estava esperando, eu já sabia que ia doer. Mas ela não foi grossa, não foi nada, era o meu medo... (MÃE/BRA/06).

	1/BRA).
	Frente a realidade vivenciada pelas mulheres as quais me aproximei, em momentos da
	pesquisa, as experiências compartilhadas, as provocações provenientes dos encontros e as
	reflexões produzidas por todas envolvidas, ganharam contornos de ressignificação das
	concepções, como revelado na fala a seguir:

É.. então é nisso que eu estou pensando... eu acho que a não informação acaba sendo uma violência psicológica [silêncio por alguns minutos]

  Et là, l'échographiste dit : « Ouh là là, mais il est tout petit, il est inférieur aux courbes de croissance. Je suis obligé… On va être obligé de prévenir… enfin… l'hôpital, sage-femme et tout… » Et il était un peu… Il était un peu culpabilisant parce que… J'étais pas très grosse.

	em caso de necessidade (Trecho relato da entrevista mesma linha de raciocínio é apropriado considerar que ao considerarmos a lógica de poder
	individual/MÈRE/FRA/04). como uma relação (FOUCAULT, 2012) e o patriarcado é uma maneira de concretizá-lo. Isto Eu não cheguei a falar sobre meu desejo de ter uma cesariana por dois
	se dá, pois é marcado por ideias pré-concebidas e naturalizadas, com leis inquestionáveis, motivos: eu particularmente acho que no Brasil ou aqui a mulher
	Outro elemento que aparece no discurso das mulheres é em relação à culpabilização marcada por violência simbólica e física, repleta de sofrimento e culpa, os quais são geridos deveria escolher o tipo de parto que ela tem. Eu acho que a gente... se
	delas pelo ocorrido: por pessoas interessadas na manutenção de seus privilégios. e cirurgia, se não é cirurgia, mas é o nosso corpo e eu acho que tem
	Em relação à logica de entendimento sobre a autonomia/emancipação dos corpos x que ser a forma que a gente se sente mais confortável. Eu não gosto do
	Se não escutamos, somos culpabilizadas pelos profissionais. Eles não domínio/tutela por parte dos profissionais, eu gostaria de dar destaque às aproximações e sistema do Brasil que empurra a cesariana, mas também não gosto do
	estão atentos às demandas da mulher. O corpo médico é medicalizado distanciamentos nas concepções dos países da pesquisa. sistema daqui que empurra o parto normal. Eu acho que a mulher
	totalmente (Relato entrevista individual/MÈRE/FRA/04). deveria ter o direito de escolher. [...] quando eu escolhi a minha
	C'est la position qui m'a fait bizarre. Ils m'ont mise comme ça, tu maternidade eu tive que pesar isso. (MÈRE/FRA/03)
	vois. Ils m'ont replié les jambes, tu vois, talon comme ça… Ils m'ont
	mis comme ça. Ça fait crucifié. Sincèrement, ça fait Jésus sur la Croix. A primeira fala reforça o desconforto da mulher em vivenciar o parto cesariano,
	Vraiment, je suis pas du tout religieuse mais, moi, ça m'a fait bizarre mesmo reconhecendo que se tratava da estratégia possível para garantir o nascimento do seu
	d'être comme ça, les bras comme ça et les jambes repliées. Voilà. Et, filho com vida. Isso está justificado seja pela impressão de falha, a sensação de passividade na
	J'avais pris que 7 kilos. J'avais un bide comme ça, mais il fallait après, humanisé… non, pas du tout parce que, comme j'arrêtais pas de experiência do parto em si, seja pela disposição e manipulação do seu corpo pelos
	vraiment voir de profil. C'est complètement anecdotique, mais… pleurer, l'anesthésiste, la gynéco ont dit : « Mais qu'est-ce qui vous
	(MÈRE/FRA/01). inquiète ? » Comme si c'était… (MÈRE/FRA/01)
	[mãe 5] [...] que ao mesmo tempo que você tá com aquela expectativa, [Mãe 06] (discorre sobre sua experiência de parto vaginal) Então eu
	aquela euforia, você tem um medo muito grande. são medos que fiquei sentada no banquinho tipo parece um banco de plástico aí o
	aparecem: da criança nascer normal (do parto vaginal), medo de você médico sentava no chão o médico saía para ir ao quarto, aí vinha a
	levar (ou não) a gestação até o final, medo de você não dá conta do enfermeira e sentava no chão a todo momento, sabe? A hora que ele
	que você tem que fazer (SOCIAL 1 -1/BRA). estava encaixando, eles deixavam eu pôr a mão para sentir o bebê,
	sabe? Foi assim um sonho que, acho que toda mãe... eu acho
	Essa culpabilização, segundo alguns autores, está relacionada com o exercício da (SOCIAL 1 -1/BRA)
	racionalidade médica, na forma de poder, para abordar as questões de ordem
	social/econômica/cultural (TEBET et al., 2017; GAUDENZI e ORTEGA, 2012). Isso retoma A via de parto final para a primeira gestação, não tinha opção: foi no
	um acontecimento em relação à maternidade no século XVIII que, no processo de hospital, ela não escolheu a posição, e naquele momento foi "tudo
	transformação social, a responsabilidade da mãe ganha outro sentido. Ainda no século XIX, bem, eu posso parir do modo clássico" (Relato entrevista
	Rousseau e seus sucessores pregavam elementos (como a maternidade como sacerdócio) que individual/MÈRE/FRA/06). [...] (se refere à segunda gestação) não
	despertavam sentimentos de culpa nessas mulheres. Já o século XX é marcado pela pode escolher a posição para parir, apesar de ser uma "Maison de
	transformação do conceito de "responsabilidade materna" em "culpa materna" fruto, portanto, naissance". Já na terceira gestação, as experiências anteriores a
	Não quis peridural, mas acabou fazendo... tudo foi considerado representação da mãe má. Sem dúvidas isso está diretamente associado ao processo social convenceram de escolher parir em sua residência. (MÈRE/FRA/06).
	complexo marcado pela definição de papéis (mãe: amor e ternura/ pai: lei e autoridade). Nessa

  O conceito de trabalho morto e trabalho vivo, tido como referência na tese, estão sustentados na concepção de[START_REF] Merhy | Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 4ª Ed[END_REF], baseado em Karl Marx, que afirma: O trabalho morto em saúde utiliza de um produto, uma matéria prima, para ser produzido. É o trabalho já produzido. O trabalho vivo em saúde é o trabalho feito em ato, que compreende o processo de produção do cuidado. diálogo não está presente na equipe que a recebeu no parto. No imaginário coletivo da França, um nascimento é por via vaginal, então para muitas mulheres, exceto se ela demanda cesariana (o que é realmente pouco frequente), a ocorrência da cesárea é traumática. Là, je sentais vraiment plus rien. Et donc… et après, on est monitorée, on a le machin. Ça, c'est vraiment le truc, moi, je trouve, très désagréable parce qu'en fait, on n'a pas le droit de bouger. Moi, j'avais qu'une envie pour être confortable, c'est d'être à quatre pattes. Et j'avais pas le droit. Dès que je voulais, que je bougeais, je me faisais engueuler. Et puis, après, avec la péridurale, j[e n]'avais plus le droit puisqu'il fallait pas que je bouge pour machin… alors

	EIXO 2: NASCIMENTO POR CESARIANA: um analisador das práticas e discursos produção do cuidado) é permeado por forças que tencionam entre si a todo o momento. eu entendo como violência obstétrica. Porque às vezes a pessoa faz A tensão em relação ao nascimento na França, que possui uma realidade desenhada Salienta que mesmo o parto convencional na França é bastante pelos próprios profissionais que as acompanham para a vivência do parto cesáreo, é prudente
	profissionais Discutir o "trabalho morto" 123 e o "trabalho vivo", mutuamente presentes, na tentativa uma opção por falta de conhecimento, porque ela é facilmente numa maioria de partos vaginais, é da ordem da medicalização das ações, ou seja, um parto medicalizado, existem muitas intervenções. Então... ela (a mulher) já reconhecer que se trata de uma escolha disciplinada. Nesse sentido, as orientações ofertadas
	compreender qual deles comanda o processo de trabalho, é indispensável para construção da manipulada ou induzida e o médico é o principal acompanhante dela vaginal realizado, frequentemente, com um grande número de interveções sobre o corpo se imagina deitada, pernas abertas, com várias pessoas diferentes, estão conduzidas com base na lógica organizacional, política e mercadológica. Ainda nessa
	, uma ciência hegemônica, depositária e dispensadora do racionalidade delineada como o novo sagrado que vai lutar pela sua sobrevivência (através das suas próprias contradições). Existem aspectos que necessitariam ser abordados dentro dessa discussão, numa perspectiva mais ampliada sobre a mulher e que contribuiriam para a discussão em torno do nascimento, como os percursos de luta. Ribeiro (2017) ao brilhantemente provocar a discussão em relação à condição da mulher negra, aponta estudos que criticam a epistemologia universal que desconsidera alguns saberes. Por exemplo, o saber das parteiras, os povos originários, a prática médica dos povos colonizados, entre outras coisas, que reafirmam as formas de domínio. Quando me dispus a trabalhar com a temática "nascimento", por um instante, me vi provocada a refletir sobre lugar de fala, pois, exatamente por não ter vivenciado a maternidade, naquele momento, fui atravessada por ideias de não vivência ou de desconhecimento. Após um momento de reflexão e ao rememorar o que provoca Audre Lorde, feminista negra, caribenha, lésbica, reafirmado por Ribeiro (2017) sobre a necessidade de descontruirmos o caráter negativo da diferença. Embora ambas, nessa discussão, tratem das questões de gênero e da mulher negra, interligadas entre si, o debate alimenta meus pensamentos no que envolve a temática da presente tese. O problema seria quando as diferenças significam desigualdades. O não reconhecimento de que partimos de lugares diferentes, posto que experenciarmos gênero de modo diferente, leva a legitimação de um discurso excludente, pois não visibiliza outras formas de ser mulher no mundo (RIBEIRO, 2017, p. 51). Desse modo, ao partir dessa reflexão, reconheço a importância de se valorizar a temática e ampliá-la para os espaços de discussão no âmbito do social que inclua os mais diferentes gêneros. Com a intenção de aprofundar outros elementos que emergiram da experiência e apreensões no desenvolvimento da presente tese, é relevante dar destaque à temática do eixo de análise. Para isso, é primordial atentar para os elementos que envolvem a articulação das práticas e discursos dos profissionais (em seu processo de trabalho) e sua influência direta nos caminhos de estruturação das formas sociais relacionadas ao parto, sobretudo ao parto cesariano. A relevância de tratar dessas questões é a possibilidade de dar visibilidade (e criticar) aos "discursos de verdade", aos componentes ocultos pela própria conformação dos processos, problematizar a força com que o poder exerce sobre as relações, sobre as organizações, estabelecimentos e refletir sobre a influência do processo de financiamento das ações na lógica em que se estruturam as ações prestadas. A LÓGICA DA GESTÃO E O ATRAVESSAMENTO NAS PRÁTICAS SOCIAIS: ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO E FINANCIAMENTO DAS AÇÕES As organizações se constituem pelo conjunto de indivíduos e processos que tendem estabelecer as relações e ações duráveis em busca dos objetivos que orientem e o perenizem. A regulação desses estabelecimentos ocorre, de modo geral, pelo Estado, através de leis e regulamentos, muito embora eu reconheça que cada espaço, de alguma maneira, particulariza seu funcionamento a partir das tensões que lhes são apresentadas. O estabelecimento é uma empresa, uma entidade jurídica regida por um contrato social, com endereço físico, com seus objetivos registrados neste contrato, com seus pressupostos de funcionamento e de responsabilidades pela sua gerência, e no qual a administração se constitui em um sistema que organiza, coordena e operacionaliza os desempenhos pessoais (MOURA, 2003). Esses espaços estão expostos, conforme aponta Moura (2003), a um grande risco de compreensão do processo de institucionalização, afinal no trabalho morto "operam forças instituídas a partir da conformação como produto de momentos anteriores do trabalho vivo" (MERHY, 2013, p. 587) e isso necessita, em algum momento, responder às encomendas que a sociedade apresenta, o que reflete no caráter dialético do processo Compreendo que evocar algumas nuances do trabalho em saúde, frente às vivências no caminhar da pesquisa, foi inevitável, afinal, como reflexo da sociedade capitalista vive-se as especificidades organizacionais que impactam no processo de trabalho. Os percursos produtivos possuem suas peculiaridades em que o trabalho morto pode delinear uma dimensão maior que do trabalho vivo em si e vice versa. Ademais, o trabalho morto é a cristalização de trabalho vivo. A invenção da cesárea é desdobramento de um trabalho vivo. As falas a seguir pontuam o contexto desse processo de trabalho, nos dois países, no que envolve a tensão entre trabalho vivo e trabalho morto: No contexto francês: Uma parte da mal vivência de um parto é associado ao comportamento do profissional durante o processo. Em seu trabalho de médico "de guarda", ele considera que uma parte de seu trabalho quando está em situação de risco, uma parte do seu trabalho é acalmar todo mundo. Sua experiência prova que quando faz isso as pessoas estão menos estressadas e então a paciente que percebe isso, vive melhor a situação. Isso não quer dizer que é sempre perfeito, existem vezes em que as coisas são ocupadas pela urgência, o medo, várias coisas a ser feitas ao mesmo tempo, que não se sabe com como vai acontecer. O seu próprio estresse é transmitido ao paciente. (Relato da entrevista individual/PRO/FRA/01). As mulheres que buscam a associação, em geral, são mulheres que necessitam falar, pois tiveram uma vivência ruim e, muitas vezes, o Diante disso, a proposta da associação é a existência de uma troca entre àquelas que vivenciaram a cesariana. Mais que isso, refere que o acompanhamento é frágil nesse aspecto e a associação se ocupa de minimizar essas dores. É necessário explicar bem, pois ela podem se sentir como um número ou uma "barriga a esvaziar", sem sentir-se importante... a mulher terá uma reflexão nesse momento sobre seu corpo, sobre os cuidados com seu bebe, com relação a mobilidade do seu corpo (Relato da entrevista individual/PRO/FRA/02). O Brasil, por sua vez: Então, o parto vaginal, normal, é o parto que deve ser habitual, corriqueiro, sempre foi. O problema é que, durante um período muito grande as mulheres, numa quantidade significativa, morriam durante o parto. Foi quando as pessoas começaram a desenvolver a cesariana, que era difícil, complicada, era quase assinar o atestado de óbito da mulher por causa da cirurgia. Mas a coisa foi se organizando de uma maneira tal que hoje a cesariana é uma metodologia muito simples, fácil, de risco baixo. O problema é que o abdome de pessoa nenhum é para ser aberto, foi desenvolvido para atendimento de urgência, onde a criança ou a mãe está morre ou não morre. Ai, então se justifica (a aplicação da técnica). E a hora que você desenvolve, fica uma maravilha, fácil, cômodo, eu não tenho trabalho de parto, eu não tenho contração do parto, eu não tenho as dificuldades do parto e ainda fácil de fazer? Rápido, bom para o médico, barato para a equipe (Entrevista individual PRO/BRA/01) naquele momento. Ele precisa ter a sensibilidade de perceber que está acontecendo isso e, mais ainda, ele não pode fazer isso. Ele não pode usar essa fragilidade do momento e induzir a paciente a certos procedimentos (Entrevista individual/ MÃE/BRA/01). Sobre o trabalho morto, gostaria de dar destaque ao fato de que as forças instituídas operam com vigor como reflexo do resultado de um trabalho vivo. Assim, a materialidade dura, representada pelos equipamentos tecnológicos, construções físicas, insumos, e outros, são utilizados no processo do trabalho vivo. Nessa relação, convém considerar que o trabalho morto tem potencial para intervir no trabalho vivo e, consequentemente, na produção do cuidado (MERHY, 2013). Em relação à temática específica de estudo, como já mencionada, os nascimentos no mundo são realizados em serviços hospitalares. Quando os nascimentos não ocorrem nesses espaços, como os partos domiciliares ou as casas de parto/Maison de naissance, há uma exigência em relação à necessidade de terem como referência algum serviço hospitalar para assisti-los em situações de complicação no processo de nascer. Isso é exatamente o resultado das "imposições universalizadoras" do Estado que englobam, inclusive, o controle das vidas e o lucro, travestidas em ações promotoras de uma organização generalista. Não quero, por meio dessas palavras, desqualificar as ações mediadas pelas políticas públicas, como àquelas que mediam as condições para permanência e domínio do parto hospitalar. Minha intenção é propor um pensamento crítico, haja vista a existência de contextos em que parteiras tradicionais 124 são ainda existentes no Brasil, mas colocadas à margem da rede de saúde instituída. As práticas desenvolvidas por essas mulheres solicita uma discussão, como destaca Moebus, Santos e Silva (2016), Silva, Santos e Merhy (2016) e Silva, Santos e Merhy (2016a), que envolva a valorização de outros saberes. Essas mulheres, no dias atuais, estão subsumidas a uma relação de disputas pelo cuidado de mulheres grávidas e puérperas frente ao saber estruturado. feminino. Isso chama atenção para a importância de reconhecermos que o parto vaginal, por si só, não garante a autonomia das mulheres no controle dos próprios corpos. As tensões nesse país são manifestadas, a meu ver, no enfrentamento de situações como, por exemplo, pelo desejo de parir em casa, pela crítica ao modelo assistencial vigente, pela criticidade à realidade francesa no âmbito organizacional, politico, social, a biomedicalização, a autonomia dos corpos e outros. As mulheres revelam em suas falas um pouco do que descrevi acima ao afirmar: E aí eles tinham... eles foram, tentaram colocar ele no peito... ele não pegou direito... aí eu fiquei insistindo porque a minha placenta, nem sinal da placenta. E aí quando começaram a falar da placenta eu comecei a insistir mais... eu falei: "vamos tentar fazer ele mamar mais para ver se ajuda na placenta..." aí veio uma outra sage-femme... uma tentou, não conseguiu, veio outra ai tentou colocar ele, ele mamou um pouco... sei lá, dois minutos, sabe? E saiu do peito e não conseguiu pegar... teve dificuldade de pegar... e a placenta não saiu! Então... a placenta não saiu, não saiu... nada... aí teve uma hora que a sage-femme começou a puxar a minha placenta pelo cordão umbilical... e ela quebrou (rompeu a placenta) (MÈRE/FRA/03). Donc moi, je suis convaincue et j'en ai reparlé avec eux, mais j'ai une croyance qui reste que la péridurale était soit surdosée, soit trop loin. Elle était plus [+] peut-être rachique que péridurale parce que, vraiment… On me disait : « Normalement, tu dois sentir et tout… » Je ne sentais plus rien du tout. Donc on me touchait les jambes, je les sentais pas alors que, pour les autres, effectivement, je sentais quand même mes jambes. Je [ne] sentais plus les contractions, mais je sentais accouche pour le confort de l'autre, mais pas pour son confort à soi dans sa façon de… (MÈRE/FRA/02) Diz que o acompanhamento não foi genial, como ela esperava, pois de tempos em tempos um interno que passava, foi atendida por um ginecologista muito tarde durante a noite e a sua ginecologista não foi acionada. Não se sentiu assistida (Relato entrevista Sobre isso, as falas a seguir ilustram o posicionamento por parte dos próprios profissionais que atuam na assistência à mulher e a criança: Diz que no serviço que atua, há uma baixa medicalização porque esperam muito antes de agir. "Uma mulher que está no início do trabalho de parto, ao invés de colocamos ocitocina e coloca-la numa sala de parto, pedimos para ir ao jardim, retornar para casa e coisas desse tipo. Existe uma clientela que procura por isso". Diz que a sage-femme que realiza seu trabalho sem interferência médica medicaliza muito menos o cuidado (Relato da entrevista individual/PRO/FRA/01). Refere que os partos no serviço (que atua) são bastante medicalizados. Existe o anestesista, a sage-femme, o ginecologista... então é bem medicalizado. Falamos sobre a realização excessiva de toques e como isso pode se configurar como uma violência (ela assume um semblante que julgo ser de desacordo). Disse que o parto, mesmo que natural, ele será medicalizado. Diz que a equipe se ocupa de garantir a toques e talvez com a prática de uma episiotomia. E talvez seja uma grande angústia. Então é difícil para ela encontrar um profissional que esteja à escuta (Relato da entrevista individual/PRO/FRA/02). O que foi dito anteriormente reforça a ideia da força com que práticas implementadas e a organização dos serviços vão influenciar no tipo de (des)cuidado produzido. Dá visibilidade também à realidade de que garantir um parto vaginal para a mulher não é assegurar sua autonomia e protagonismo no processo. As relações assimétricas podem existir, noçivos/traumáticos para as mulheres ou inclusive em seu "assujeitamento". A realidade brasileira, como se sabe, é marcada pela desigualdade social. Essa desigualdade vai refletir também na assistência aos partos. Isto se dá, pois o contexto do país sustenta de um lado mulheres que utilizam o SUS para o pré-natal, parto e puerpério e, consequentemente, não decidem ou dialogam sobre as ações vivenciadas. Por outro lado, estão as mulheres que utilizam planos privados de saúde e, amparadas na lógica financeira, trazem em seus discursos uma impressão de segurança em relação à assistência dos profissionais e no desfecho dos partos. Somado a isso, existem situações em que mulheres que desejam o parto vaginal necessitam, em alguns casos, superar as possíveis coerções nos discursos dos profissionais e pagar pelo procedimento, mesmo sendo portadoras de planos privados. Tal argumento pode ser confirmado abaixo: No público a mulher não tem muita opção, a via de parto tentada é o parto normal. Se ela quiser uma cesárea, ela não tem escolha, vamos tentar o normal. Se não for efetivo, você parte para cesárea. Tanto é que a gente tem uma diferença de índice de cesáreas entre o público e o privado. No privado a mulher já tem escolha. Só que essas escolhas são feitas sem orientação (Entrevista individual PRO/BRA/02). fala, é possível perceber, por um lado, que o profissional retira a responsabilidade na prestação de orientações idôneas aos indivíduos e transfere às próprias mulheres que optam pela cesariana. Por outro lado, interrogo se seria inconscientemente a sentença de que a escolha pela cesariana está diretamente associada a ausência de orientação e trata-se exatamente de uma indução? "[Profissional 2] Elas vão para o pré-parto, fazer indução de parto, e se há indicação de cesárea, como já dito pela (diz o nome da mes jambes. que, pour être plus confortable… donc, là, pour le coup, on voit qu'on individual/MÈRE/FRA/07). independente da lógica (do parto) existente, e podem se desdobrar em contextos profissional), é indicação médica mesmo.
	render-se às repetições, auto reprodução e reprodução de violência, o que, consequentemente, Eu acho que todo médico que não tem a sensibilidade de entender as segurança da mulher (Relato da entrevista individual/PRO/FRA/03).
	reflete na luta entre as questões organizacionais e clínicas. Cabe, diante dessa questão, necessidades do paciente naquele momento ele já comete uma Nessa fala é possível identificar um paradoxo em relação aos termos escolha e
	ratificar também, conforme aponta Merhy (2013), que o cotidiano do mundo do trabalho (e a violência. Então quando está relacionado ao momento do parto e tudo, orientação. Partindo da ideia de que, frequentemente, as mulheres são induzidas/convencidas

123

  : Aumenta.

	ajustada aos seus interesses, modernizar através da realização de mudanças fundamentais nas
	estruturas, "mercadificar" mecanismos de mercado no público e minimizar o setor estatal
	(MATIAS-PEREIRA, 2008). Operacionalmente, há um estímulo à concorrência entre os
	serviços com a desvalorização do público isso repercute em formas de regulação e controle
	das atividades.
	Uma nova governança se instala caracterizada pela reorganização territorial e uma
	nova maneira de gerir os cursos e recursos.
	[...] isso corresponde ao desejo de aproximar os centros de decisão dos
	profissionais diretamente envolvidos nas áreas de intervenção social,
	bem como das populações e parceiros cadastrados no mesmo território
	(MOLINA, 2014, p. 10).
	Em relação à regulação:
	[...] envolve métodos organizacionais que são mais "eficientes" e
	menos onerosos, com fortes demandas de profissionais. [...] são
	forçados a se adaptar às novas questões sociais que se tornaram mais
	complexas e maciças em um contexto de crise socioeconômica e
	políticas sociais em constante evolução (MOLINA, 2014, p. 10).
	Pesquisadora: O vínculo tem um custo financeiro duro" (Trecho grupo
	profissionais -02/Serviço tradicional/BRA).
	A partir do delineamento tomado até aqui, torna-se mister articulá-lo com a influência
	da Nova Gestão Pública nos dois cenários. Sustenta-se, entre outras coisas, numa questionável
	qualidade para o profissional, o qual necessita ser inovador, moderno e o associa às questões
	relacionais na nova maneira de gerir. Assim, a quantidade de procedimentos e o tempo
	empregado vão descrevendo uma cultura profissional.
	Molina (2014) discute como o funcionamento das organizações e das profissões de
	intervenção social são afetadas pela NGP. Reivindica para manter a máquina administrativa

  reitera, em relação às transformações ocorridas com o avanço da NGP na França, que a lei orgânica relativa às leis das finanças (LOLF)125 insere uma lógica para orientação da ação pública pela valorização dos resultados através das metas e indicadores.Nessa ideia de modernização da ação pública, ocorrem sucessivas reformas na organização dos serviços em busca de uma racionalização de custos. Esse processo é reflexo da instalação vivência do parto há uma educação/formação embutida para submissão, para aceitação da cesárea ou ainda para a desqualificação ideológica do parto vaginal. Sobre a gravidez tudo se passou bem, tanto com a sage-femme e com o ecografista. Em relação às informações recebidas tudo ocorreu bem, segundo ela. Não tem a impressão de algo ter faltado nesse processo.Então ela fala tudo que você vai sentir... é muito boa a preparação.Estava marcada para às 17h, eu fui, eu era a única pessoa na sala. Eu achei engraçadíssimo. Risos. Eu acho que isso mostra muito bem assim a falta de...enfim... essa coisa como a gente tem no Brasil. Toda essa questão do parto normal, esse medo... que tem gente que nem pensa na possibilidade de ter um parto normal no Brasil. Ela me explicou tudo, né ... faz o plano, faz o pré-natal na rede municipal já que você quer ter parto normal, depois qualquer coisa se você optar por ter cesariana tem hospital que faz também, né, mas faz por aqui. Aí comecei a fazer No diálogo a seguir é possível perceber a desconexão entre as informações transmitidas no acompanhamento da gestação e no processo do parto em si. Além disso, a força com que a lógica dos partos cesarianos está implantada no cotidiano das mulheres brasileiras. Outro elemento muito impactante situa-se no processo de acolhimento dessas mulheres: além da fragilidade no processo de sensibilização (não somente no acompanhamento, mas também no atendimento para o parto) sobre o desfecho vaginal. Para piorar ainda mais o processo, esse mesmo serviço que um momento diz que as orientações dadas no acompanhamento da mulher não têm valor e que vai seguir os protocolos do serviço, é o mesmo que vai aceitar o pagamento pela intervenção cirúrgica."[Mãe 04] Algumas pessoas criticam quando você tem cesária, eu acho que você não vai ser mãe por causa que você fez cesárea...

	marcado pelo cotidiano teste da democracia por um (des)governo que incentiva a violência grande questão em torno disso é exatamente a prevalência da tecnologia dura sobre as demais, Associado a isso, tais audiências criticam a permanência de um ensino acrítico que tem uma grande dificuldade sim, principalmente com os médicos Se uma gestação é completamente normal, sem nenhuma patologia, a a sala. Então isso dá uma impressão de ser assistente e não uma implementadas e/ou os processos subjetivos intrínsecos. No processo da presente pesquisa SAÚDE E EDUCAÇÃO NO CONTEXTO DA SAÚDE MATERNA temática provoca pânico entre as mulheres que necessitarão de uma desnecessária porque se eu cheguei lá já tratei uma cesária porque que
	(num dos países mais violentos do mundo), desvaloriza as questões ambientais (abrindo o que provoca diversas dificuldades no agir em saúde. supervaloriza as técnicas e intervenções que não consideram as especificidades femininas. (PRO/BRA/03). mulher pode totalmente ver uma sage-femme do início ao fim da profissional (PRO/FRA/05). isso foi identificado, nos dois países, em vários momentos. cesariana exatamente por jamais esperarem vivenciar isso e serem eles não fizeram? Então eu acho que isso é muito desumano"
	caminho para o agronegógcio), desqualificando as questões indígenas, dos pobres, Embora eu reconheça que haja uma ampla utilização do termo inovação ao longo dos gravidez, incluíndo o parto e os primeiros cuidados do novo nascido. Em relação ao contexto francês, o modo de distribuição das sessões de preparação para pouco preparadas. As mulheres não sabem o que é o bloco operatório, (SOCIAL 2 -01/BRA).
	da lógica de organização e padronização, inclusive dos atos. O controle institucional é, homossexuais, transexuais e da mulher, com ações preocupantes em relação as questões anos, proponho delinear que no presente contexto, a inovação se constitui como uma mudança O ensino de obstetrícia no Brasil, tradicionalmente, requer que o aluno De fato a gente tem mudado muito o trabalho nesse sentido. Sou As maternidades públicas na França são as que mais realizam os Então, aqui como é hospital amigo da criança (discutido na parte I da O hospital é gerenciado como hospital amigo da criança, então eles A preparação para o parto ocorre de maneiras bastante específicas em cada um dos o parto foi explicitadas no eixo I da presente tese. Nas falas dos participantes do estudo, a Repete várias vezes que foi muito bem acompanhada. Sobre a via final o protocolo da maternidade não é explicado, mulheres são separadas por lá e gostei, pela rede municipal. Fiz todo meu pré-natal na rede
	portanto, introduzido através da implementação de novas ferramentas de avaliação. Dito isso, reprodutivas, com o incentivo a demarcação da superioridade entre regiões brasileira e muitas técnica ou uma nova forma de atuar no processo de trabalho relativo à promoção da saúde ou realize um certo número de procedimentos para que seja avaliado. Em formada há 30 anos então até um tempo atrás toda gestante, 15 ou 20 partos e o foco é o parto vaginal. Há uma intenção de diminuir os tese), a gente não separa o bebê após o nascimento. Exceto em casos têm algumas normas a serem seguidas. Existem os direitos das países. Na França, as atividades de preparação para o parto são realizadas nos serviços PMI, temática preparação é evidenciada em muitos momentos (tanto positivamente quanto de parto refere que no curso preparatório a temática é exatamente a via de seus maridos e, segundo ela, isso deve ser prevenido, senão pode municipal, alguma coisa ou outra eu fazia no particular, quando não Meu entendimento é que a indução realizada nesse contexto, não é apenas do processo
	gostaria de destacar que as reflexões apresentadas pela autora delineiam uma confirmação que outras coisas. A fala supracitada é, no meu entendimento, a confirmação do que reflete Hardt à prevenção de agravos à saúde, que produz efeitos na situação epidemiológica de uma outros países, a episiotomia e o fórceps, por exemplo, são treinados, anos atrás, toda gestante que internava para parto normal era partos no serviço privado. Diz que a sage-femme que realiza seu em que o bebê não está bem. Nasce com algum desconforto mulheres e do bebê. Essas informações são passadas. Na verdade, eles nos serviços hospitalares e são reembolsadas pela "securité sociale". A discussão é conduzida negativamente). Em relação aos aspectos positivos apontados, são provenientes das mulheres de parto. A profissional explicou detalhadamente como o bebê provocar uma desordem emocional. Além disso, algumas mulheres dava pra fazer no municipal, mas acabei fazendo lá. E quando eu fui de parturição, mas uma indução inescrupulosa de um pagamento por uma ação de saúde em
	se instala no Brasil também. e Negri (2014) ao tratar das figuras subjetivas da crise, em que aponta como exemplo, os determinada população. Na Saúde Pública, as inovações exigem características relacionadas: preferencialmente, em modelos sintéticos e peças específicas, ao passo tricotomia de rotina, feito indução, colocado soro e hoje não é mais. trabalho sem interferência médica medicaliza muito menos o cuidado. respiratório, por exemplo, mas fazemos isso somente com prescrição próprios estipulam uma meta, o próprio sistema, eles tem, vamos com temas específicos e as estratégias para desenvolvimento são variáveis (como veremos que vivenciaram o parto vaginal, sem intercorrências e, por isso, demonstram satisfação. Por chegaria, inclusive, seu esposo participou desse momento; sobre o (MÈRE/FRA/03) podem ser separadas de seus bebês. Sobre isso, a ordem de sage-ter a (diz o nome da filha), na minha cabeça era ter o parto natural, que corpos são dominados por uma lógica de financiamento. Isso é confirmado exatamente ao
	Na França tal realidade vai influenciar em diferentes campos: líderes neoliberais no mundo promovendo uma desenfreada promoção de ênfase nas crises e às interações entre diferentes grupos (governo, universidade, centros de pesquisa, que, no Brasil, muitos profissionais relatam começar seu treinamento Hoje a gestante chega, a gente conversa o que ela pretende, na medida A diferença entre o privado lucrativo e o público é que o hospital médica (PRO/BRA/04). dizer, uma pontuação para quem fizer abaixo daquela meta adiante na fala das mulheres). No Brasil, as ações de educação no período gravídico e outro lado, àquelas que vivenciaram uma cesariana, ficam explícitos, de forma unânime, entre parto cesariano ela diz que lembra ter conversado sobre isso com a femmes explicou que tal aspecto não é razão para a mulher se sem cirurgia sem nada (MÃE/BRA/04). deparar com a seguinte fala:
	utiliza como estratégia exatamente o acirramento dos endividados, ds securitizados, dos laboratórios) favorecidos, logicamente, pelas ações interdisciplinares e intersetoriais. Na das habilidades cirúrgicas nas pacientes, via de regra usuárias do SUS do possível a gente não faz nenhuma atuação se não for realmente público a sage-femme se ocupa dos partos e no privado os médicos (PRO/BRA/05). puerperal são realizados em alguns serviços de atenção básica e nos serviços hospitalares, as participantes da pesquisa, sentimentos de falha, despreparo e necessidade de mudança. sage-femme, mas superficialmente. Ela pariu por via vaginal (Relato Compreendo que a ausência de pessoas nesse momento preparatório sinaliza (e incomodar, pois existem coisas muito maiores e mais complexas na
	Relata que a falta de obstetras é um problema que ocorre representados e dos midiatizados. Seria, nesse caso, o representado, o qual, por sua vez, prática, muito frequentemente, valorizam muito mais as questões organizacionais e de (DINIZ et al., 2016, p. 255). necessário. Não induz parto, deixa evoluir espontâneo, não faz a fazem isso (as sage-femmes fazem a preparação). Elas são auxiliares Depende muito da indicação do médico no momento. O hospital por bem como em consultórios privados e conveniados. Em ambos os países o Estado interfere entrevista individual/MÈRE/FRA/08). reforça) algumas coisas: o sistema de saúde francês não valoriza a preparação para o parto cirurgia (Relato entrevista individual/PRO/FRA/02). É possível perceber, a partir da fala anterior, que a estratégia encontrada por essa [Entrevistada 5] é porque eu sou pobre, eu vou sofrer... eu não posso
	frequentemente na França. Segundo ele, está associado a uma questão promove uma despotencialização política. É relevante atentar para o fato de que no processo processos que os desfechos que realmente considerem as especificidades das mulheres, os No Brasil, assim como em muitos lugares do mundo, existe uma luta conduzida por tricotomia de rotina, não coloca medicação. Analgesia, se ela solicita dos médicos. (Relato entrevista individual/PRO/FRA/01). fazer parte desses projetos, eles tem alguma coisas a serem exigidas, A gente tem que fazer o relatório com número de atendimentos. Todo nas ações desenvolvidas. cesariano, consequentemente, a sociedade francesa, em geral, se sente mulher que desejava o parto por via vaginal foi se manter no serviço público. escolher ter uma cesárea, eu vou sofrer porque eu sou pobre... é
	financeira, pois parir com uma sage-femme é mais barato que com um de transformação, o homem burguês de outrora transicionou para o indivíduo representado de contextos e as necessidades em questão, afinal tende a valorizar o impacto das ações nos movimentos sociais que reivindicam pela dignidade das mulheres na busca pela ai a gente faz, se ela não solicita, ela vai ter o parto totalmente natural, então eles pedem sempre os indicadores. Eles tem acesso total aos setor tem que fazer, todo mês. Teve um ano que eu fui orientada a Os profissionais dos dois países revelam em suas falas as características dessa Alors, si, c'est vrai que la maternité, à (diz o nome do serviço), il y Mais uma vez é submetida a um parto cesariano. Reafirma que é uma frustrada/desamparada/desassistida quando vivencia esse parto, sobretudo o de urgência. Esse cultural mesmo! o outro lado de achar que a cesárea é uma coisa vista
	médico. Há um interesse em investir mais numa sage-femme forma jurídica e com um evidente esvaziamento de conteúdo valorizando, portanto, as ações indicadores de saúde. Apesar disso, é válido destacar que as estratégias que valorizam as transformação da lógica de naturalização da ideia de que os profissionais da saúde são ai a episiotomia só se for necessário no caso. Mas tudo isso Apesar dessa realidade, é relevante esclarecer que a organização do serviço vai indicadores do hospital: quantas episios, quantas ações não fazer 200 atendimentos por mês no hospital inteiro e que isso seria preparação: avait des cours de préparation à l'accouchement. Ah, oui, c'était nul. experiência traumatizante para a mulher. Nesse momento, após eu tipo de parto representa, como já referido anteriormente, 20% dos nascimentos na França. para uma pessoa que tem mais dinheiro, que pode pagar...
	(interesse financeiro). Permanecemos num modelo hospitalocêntrico tecnologias leves possuem potencial robusto para os resultados associados ao bem estar corporativas. munidos de permissividade para acessar os corpos das mulheres (sem consentimento). Dentro conversado com a mulher, tudo isso esclarecido com a mulher [...] tem influenciar no modo de atuação desse profissional e, portanto, nas disputas existentes, no grau farmacológicas... e a gente tenta diminuir esses indicadores, então, por menos prejudicial para o serviço em relação ao SUS (PRO/BRA/06). interrogar o acompanhamento, afirma que ele é excelentemente
	que influencia no modo de organização da gravidez e do parto (na A discussão em torno da inovação ganha destaque nas questões relacionadas ao social, apesar de nem sempre estarem relacionados aos ganhos mercadológicos. dessa lógica, as atividades de formação como: episiotomia, toques vaginais repetidos, tido um avanço, claro que ainda não é o ideal, que a gente tem muitos de intervenções, nos discursos para orientar/convencer as mulheres, no respeito da autonomia isso, elas estão vindo muito mais orientadas. Então elas sabem o que (profissional do serviço hospitalar) Acontece que o serviço recebe realizado para os partos vaginais e só. No que envolve o parto
	França há uma valorização do anestesista e da peridural) (Relato de desenvolvimento econômico e social no contexto das políticas públicas. Na saúde, o debate A partir desse entendimento é possível compreender que as práticas intervencionistas descolamento de membranas, manobras de kristeller e até indicações dos partos cesarianos, profissionais que ainda seguem a linha antiga. Porque, assim, na dessa mulher e nas ações ofertadas no cuidado. Logicamente os dois países inseridos na têm direito à analgesia, elas pedem analgesia, elas sabem que têm Ela repete que a quebra dos protocolos são realizadas em casos essas mulheres muito tarde (há uma inscrição)... a partir do 6º mês, cesariano, não se sentiu minimamente acompanhada. No curso eles
	entrevista individual/PRO/FRA/01). em relação à inovação, do mesmo modo, se estrutura a partir da lógica de melhorias das na assistência ao parto também podem ser (e muito frequentemente são) compreendidas como são executadas a critério desses profissionais (DINIZ et al, 2016). Isso é tão grave e experiência dele, ele tem mais segurança de fazer o que ele sempre fez presente investigação possuem suas especificidades que vão marcar diferenças nesse direito às ações não farmacológicas, então elas pedem para ir para o altamente específicos e reitera que a vida do hospital não é compatível então a preparação para o nascimento é pouca. Isso é uma necessidade demonstram as posições para o parto vaginal e dizem que em caso de Por outro lado, não posso deixar de destacar, confirme disposto no trecho a seguir, a
	condições de vida e manejo com problemas de saúde. Toda essa discussão é viva seja no inovadoras, afinal podem refletir em resultados relacionados à lógica de produtividade. Entre impactante que a OMS publicou uma declaração destacando a realidade do excesso de abusos, do que modificar algumas (PRO/BRA/02). processo, como por exemplo, a categoria profissional responsável pelo acompanhamento das chuveiro, aquilo que tem na instituição, você vê que elas fazem com essa presença permanente do marido no hospital (Relato de colocada pela lei francesa que institui isso com os cuidados complicações ocorrerá um parto cesariano, mas não explicam o Nesses locais, os cursos preparatórios ocorrem e são realizados por enfermeiras. As mulheres existência de profissionais sensibilizados pela condição das mulheres e famílias. Chamam
	Em no Brasil isso também emerge nas falas e revelam a captura a essa lógica: âmbito governamental, empresarial ou acadêmico (MAGALHÃES, 2015). Assim, as essas podemos citar: episiotomia de rotina, uso da occitocina, partos cesarianos sem desrespeito e maus-tratos durante o parto nos serviços de saúde no mundo inteiro. O mulheres no parto e sua inserção no serviço. questão: "não, não quero ir para o chuveiro, tem bola? Então eu quero entrevista individual/PRO/FRA/03). reembolsados a todas as mulheres que vão parir, 6 sessões são de processo. Mesmo no seu caso que esteve no curso por duas vezes e sustentam a concepção de estarem bem preparadas e satisfeitas, sejam àquelas que utilizam atenção para o contexto social e seus atravessamentos na vida dessas mulheres que estão
	inovações estão relacionadas com o impacto econômico e, portanto, fortemente ligadas às indicação, enema, tricotomia, revisão rotineira, exploração do útero ou lavagem rotineira do documento chama atenção para o fato de que as "adolescentes, mulheres solteiras, mulheres Essas transformações no âmbito do trabalho demarcam o modo como a dinâmica ir para bolsa, eu quero caminhar, não quero ficar só deitada" preparação para o nascimento. Essas preparações são realizadas que tenha afirmado na segunda ocasião sobre sua experiência exclusivamente o serviço público, exclusivamente o serviço privado ou àquelas que são A partir dos trechos trazidos é possível compreender, de modo genérico, que o dentro dos serviços.
	E o SUS, na minha cabeça, tenta fazer alguma coisa desse tipo. tecnologias duras. Sem dúvidas, tal relação provoca desfechos seja nos processos de trabalho útero após o parto, entre outras medidas. Nossa proposta é justamente dar visibilidade à de baixo nível socioeconômico, de minorias étnicas, migrantes e as que vivem com HIV são institucional atravessa e impreguina as práticas desenvolvidas. Isso exemplifica como o Disse que sua experiência no hospital foi muito positiva, pois tinha (PRO/BRA/05). "Sage femme/cadre de santé: Et maintenant, ça l'est. Sauf que, quand praticamente em todos os lugares pelas sage-femmes... cesariana anterior, os profissionais não aprofundam a discussão. Ela que a associação Césarinne, na França, assume a responsabilidade do resultado provocado atendidas no pré-natal no serviço privado, mas o parto é realizado no público. processo de orientações das mulheres brasileiras na fase gravídica é variável e imprecisa. Por que vai fazer eu sofrer se eu não vou ter normal? Então, para mim
	Ninguém paga nada, todo mundo tem direito, e quem põe o dinheiro? no âmbito da saúde e na produção do cuidado. Com relação ao contexto dos nascimentos, da perspectiva de compreensão a inovação com um desinvestimento em tecnologias que particularmente propensas a experimentar abusos, desrespeitos e maus-tratos" processo de institucionalização/desinstitucionalização provoca as mudanças nas práticas e uma boa relação com os internos e com os médicos da chefia. on en discute, quand il y a une discussion entre les médecins le matin, (PRO/FRA/01). diz que os participantes dos grupos, em geral, são mães e pais que pela falha da assistência às mulheres que vivenciam a cesariana. Tal esclarecimento ofertado Muitas, embora desejantes pelo parto vaginal do início do acompanhamento são coagidas a foi muito... é esse trauma que eu não quero ter mais filho... porque eu "[Profissional 05]: Eu acho que depende muito. Não dá para definir
	Isso custa, "Ah não, mas cobra tanto imposto da população". Escuta mesma forma, há o reflexo dessa lógica "inovadora", embora haja plenamente espaço para a implementam ações relacionadas às práticas altamente intervencionistas para àquelas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2014, p. 1). vice-versa. Ocorre que as práticas e os dispositivos profissionais, muitas vezes, se conduzem Vivenciou a experiência de trabalhar numa clínica também e lá foi As falas acima sugerem também a influências da NGP, em sua lógica neoliberal, na quand on présente le dossier, si, par exemple, une patiente veut une vivem a primeira gestação, então vivenciam a expectativa do parto pela autora me causa surpresa em relação ao trabalho desenvolvido pela associação, pois Ah, eu gosto muito da (diz o nome da enfermeira da unidade de aceitarem a lógica dos profissionais que as atendem (em sua maioria valorizam as ações cheguei lá com 42 semanas, eu não tinha convênio, então eu fiz depois que o grupo vai fazer totalmente a mudança. Porque tem umas que a
	esse imposto da população mal está dando para pagar os velhos (se valorização das questões debatidas em torno do corpo da mulher, sua autonomia e associadas às tecnologias leves e ao bem estar populacional. No Brasil e na França, todas essas questões são colocadas em pauta para discussão. por um movimento de individualização, as quais, de alguma forma, se reforçam pelas ordens mais difícil. Na opinião dela, a mulher fica mais solitária e no busca de se inserir em diversos espaços sociais, inclusive nos processos educacionais. Molina césarienne parce qu'il y a un risque minime, mais que le protocole, il No serviço público, metade das instituições, 46 unidade de saúde, c'est quand même un accouchement, etc. ». (MÈRE/FRA/01) vaginal (Relato entrevista individual/MÈRE/FRA/09). apesar do inquestionável esforço e no trabalho interessante desenvolvido com a sociedade saúde). Quando eu tenho alguma coisa eu corro logo lá nela. [...] Os intervencionistas e parto cesariano). Outras mulheres garimpam seus próprios caminhos na que estava grávida. Então não tinha direito a parir. Eu cheguei na sala gente passa a informação e que era aquilo que estava faltando, mas
	refere aos aposentados). Então o que acontece com o país? Está escrito necessidades envolvidas. Não posso negar que a desinstitucionalização dos nascimentos por Sobre isso, sobretudo no contexto brasileiro, há o reconhecimento da resistência por parte de institucionais. O discurso da eficácia, conforme aponta Monceau (2014), sustenta a tendência momento do parto, a sage-femme aciona o médico que fará o parto. O (2014) confirma isso ao chamar atenção, por exemplo, para as chamadas "boas práticas dit « tentative voie basse », certains médecins n'entendent absolument metade delas realizam exames, grupos de gestantes, durante o pré-francesa, se constitui como tomar para si a responsabilidade deveria ser do Estado Francês. grupos de gestantes falam sobre a gestação, aí depois tem sobre busca da assistência que desejam (seja altamente intervencionista ou não) em diferentes com 42 semanas e a minha médica do pré-natal prescreveu que eu não tem outras que não é só a informação que estava faltando, tem outras
	na constituição, saúde é direito do cidadão e dever do Estado. Bom, cesariana pode por um lado se inserir na discussão como uma ação inovadora preocupada com alguns profissionais em modificar suas condutas, afinal estão habituados a desenvolver as à desvantagem de individualização. Encontra reforço no discurso moral que confunde respeito que ela destaca é que na clínica a sage-femme não faz quase nada profissionais" as quais são introduzidas ao setor da saúde e são trabalhadas ainda no processo pas la parole de la patiente. Le protocole, il dit « Voilà, ça sera voie natal. Nós não temos grupos de preconcepção, isso realmente não é Pariu por cesariana. Chegou no hospital aproximadamente 10 horas da Entre as mulheres francesas que participaram da pesquisa, uma delas chama atenção, amamentação, como cuidar do neném (MÃE/BRA/03). sentidos: seja para as usuárias do serviço público que custeiam o parto cesariano ou as que são tinha passagem que não tinha dilatação, tudo certinho... e eu cheguei coisas que influenciam também.
	você vai dividir miséria... dividindo miséria, você vai dividir o pior os resultados, eficiência e efetividade, tão valorizados pela NGP. Por outro lado, não se pode ações com base em suas próprias conveniências. Apesar disso, por outro lado, algumas falas do indivíduo e tratamento individualizado. (compreendo que ela afirma isso com base nas suas competências formativo dos estudantes. É relevante considerar que tais "boas práticas" estão focadas em basse. » Terminé. Point barre. Tu es d'accord avec moi ? feito, mas é uma coisa que pretendemos fazer. 23 unidades, mais ou manhã, mas só pariu às 05 horas da manhã do dia seguinte. Para ela pois participou de um curso preparatório para o parto cesáreo, realizado num serviço Eu compartilho minha impressão de que há uma fragilidade na acompanhadas no serviço particular, mas migram para o público em busca de uma vivência lá. Eles disseram: "isso aqui não serve para a gente. Você vai ser
	que se pode, o pior do que se tem. Ah, se você organizasse por negar o caráter potente (e possível) de consideração dos contextos subjetivos na discussão em FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS, PRÁTICAS PROFISSIONAIS E A EDUCAÇÃO DAS MULHERES revelaram transformações nas práticas profissionais ocorridas ao longo dos anos. Sobre a formação na França as falas convergem em citar as ações realizadas pelas aprendidas na sua formação), mas apesar disso era melhor paga do que padronizar atos no processo de atuação dos profissionais. Entretanto, o processo de cuidar é Gynécologue: Oui, et moi, je pense qu'en fait, ce qui est très menos, realizam grupos de gestantes, onde a orientação das consultas foi uma tragédia exatamente porque ela jamais havia pensado em parir hospitalar. Acontece que, segundo ela, trata-se de um curso preparatório gratuito e não preparação para o parto cesariano na França. Concorda (sobre a existência de grupos de gestantes): Tinha, eles (o pessoal da distante da lógica dos serviços privados. Existem ainda àquelas que recusam o processo de internada e a gente vai induzir o parto normal".
	competência de pagamento ou suporte de prestação de serviço e torno dessa desinstitucionalização. sage-femmes e isso está associado ao contexto dos nascimentos nesse país. Reconhece no hospital (que faz tudo). Afirma também que cada médico tem seu um acontecimento subjetivo que pode, muitas vezes, exigir ações além do previsto na lista important, c'est d'avoir eu une vraie discussion entre un praticien et de pré-natal, desenvolvimento da gravidez, cuidados om o bebê, parto, assim. Interrogo se no curso preparatório não haviam abordado a incluído nas sessões reembolsadas pela securité sociale. completamente. Diz que há pouco tempo o colégio departamental de unidade de saúde do bairro) falaram que tinha, mas eu não quis ir não orientação não participando dos grupos ou segundo recomendações dos profissionais. Essas [Mãe 01] Meu Deus.
	pagamento pelos serviços que está sendo suportado para pessoa, eu Merhy (1997) apresenta com base nos trabalhos de Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves No aparelho formador de profissionais que assistem à mulher no período gravídico Mas isso tudo depende também de cada profissional, em relação a esse também, como já referido anteriormente, que a interferência médica no processo promove um jeito de trabalhar, então isso requer adaptação ao ginecologista que criada. Outro elemento é a capacidade de controle que a NGP, nas especificidades da área em une patiente…" (Grupo de profissionais -01/Hospital/FRA) tipo de parto, presença do marido é realizado, então, assim, metade temática, e ela afirma que é apenas citado, mas ela jamais imaginaria sage-femmes realizarou uma jornada e o tema foi sobre a preparação (MÃE/BRA/02). diferenças são marcadas pelo contexto social e econômico em que estão inseridas. Isso quer [Mãe 04] Eu já comecei a chorar, fiquei desesperada porque se a
	não tenho dúvidas que isso aqui seria um espetáculo! (PRO/BRA/01) (1994) os conceitos de tecnologias duras (caracterizada pelos instrumentos e máquinas), leve-puerperal é possível visualizar a resistência em suas próprias práticas, marcadas pela limitação comprometimento com o serviço [...] tem aqueles que são médicos aumento na medicalização das ações. você acompanhará e isso é muito complicado para uma sage-femme. questão, assume no processo de adaptações demandadas pela sociedade. As ações acabam dessas unidades (PRO/BR/02). que o desfecho seria esse (Relato entrevista para o nascimento. A associação pensa que as mulheres são pouco
	duras (conhecimento técnico, por exemplo, a epidemiologia) e leves (as relações estabelecidas ou invisibilização da mulher enquanto sujeito e direitos. Diniz e colaboradoras (2016) antigos, profissionais antigos, que muitas vezes não mudam sua Existem casos que após o parto deixam tudo bagunçado e a sage-sendo conduzidas a partir da priorização de resultados, como na criação de protocolos, por individual/MÈRE/FRA/07). preparadas para o nascimento por cesariana. Esse tipo de nascimento
	O discurso do profissional acima me toca bastante, sobretudo, no que envolve a minha entre os indivíduos). A produção de cuidado em saúde exige o uso das tecnologias, mas a discutem a ocorrência de audiências públicas que tratam dos abusos em relação às conduta e batem na mesma tecla de que é aquela forma, então a gente O modelo francês de sage-femme é um pouco particular, pois a femme que é responsável em organizar e limpar. Desde a paciente até exemplo, sem valorizar, muitas vezes, a relevância da análise das práticas profissionais representa 20% de nascimentos na França, refere ser nada em relação
	condição de brasileira e defensora do SUS que vivencia um momento extremamente duro, intervenções (a temática cesariana é um dos principais focos) e violência obstétrica no Brasil. formação é bem específica... elas são quase autônomas na formação. ao Brasil, mas efetivamente a norma na França é a via vaginal e tal

Ainda em relação ao dito na fala anterior, no Brasil, mesmo quando não há uma preparação inclusiva no consultório do convênio: respeitosa, que priorize o protagonismo da mulher na C'était dans un amphithéâtre… Moi, je trouve qu'en fait, globalement, les cours de préparation à l'accouchement se font trop tard. Je trouve… Ils proposent à partir du septième mois. (MÈRE/FRA/02) Et elle (la sage-femme), c'était sympa mais il manquait des trucs. Et la césarienne était très très peu évoquée, même pas du tout. Et moi, je trouve que, dans les préparations, justement, sans être alarmiste, on pourrait en parler un peu plus, dire « Ça peut arriver… Vous inquiétez pas, quand on le fait, en général, c'est qu'il y a de bonnes raisons… voilà… C'est pour votre santé et, souvent, celle de l'enfant, etc. Et [Mãe] Então... diante disso... que eu sabia que ia induzir o parto e aí tem uma probabilidade maior de fazer uma cesariana, eu resolvi fazer o curso... me inscrevi na preparação, é com uma médica de lá, então ela explica todo o processo e depois a gente visita o centro cirúrgico.

Somado a isso, a existência de uma associação que acolha mulheres que vivenciaram o parto cesariano também demarca um contexto interessante em relação ao país. De acordo com

Molina (2014)

, o campo social e médico-social na França, desde sua criação, engloba lógica de ordem e racionalidade. Possui uma composição heterogênea com atores públicos e privados, os quais são administrados pelo Estado. Após algumas reformas, as associações se inserem nessa organização sob a gestão de coletivos que financiam, na forma de subcontratação, as missões de serviços públicos. Ou seja, tal conjuntura sugere, ao meu ver, O contexto brasileiro, na cidade de Ribeirão Preto, em relação ao processo de preparação para o parto, é possível inferir que ocorrem, de modo geral, nas consultas individuais, nos grupos de gestantes (quando existem e quando as mulheres participam), nas maternidades e outros espaços no serviço privado. Os profissionais que acompanham essas mulheres são médicos (nas consultas individuais) e enfermeiras (nos cursos preparatórios).

Após 32 semanas de gestação, as usuárias são acompanhadas no serviço que vão dar a luz.

Aí eu fiquei grávida e aí eu comecei a procurar saber como eu ia fazer pré-natal, parto... e eu fui na rede municipal, minha amiga é enfermeira de lá, conversei com ela e tudo. (Sobre as orientações recebidas nas consultas) É a gente conversava sobre o básico, né? Então como estava tudo bem e teoricamente eu estava fazendo o que era correto, não sei, eu tinha uma preocupação com a alimentação, eu não fazia o que todo mundo sabe que é errado fazer, pelo senso comum mesmo. Era muito prático e não teve uma orientação extra (MÃE/BRA/05). dizer que entre as participantes brasileiras, quanto maior o poder aquisitivo, maior foi à realização de partos cesarianos. Poucas usuárias do SUS, participantes da pesquisa, vivenciaram o parto vaginal por acreditar completamente no processo, mas sim falta de opção e de recursos financeiros para custeá-lo. [Mãe 01] Porque você tinha que ter sentindo dor... [Mãe 04] É... [Mãe 01] Para você saber, para você dá valor... [Mãe 04] E eu acho desumano que o SUS faz, na minha opinião.. Eu já vim com encaminhamento de que eu não tinha passagem, eu não tinha tamanho, nada, dilatação... eu estava com 42 semanas e a (diz o nome do serviço que a recebeu para o parto) queria me internar para ter o parto normal. Ou seja, eu ia sofrer para ter, mas eu não iria ter. médica passa para mim uma coisa que ela me acompanhou... liguei para meu esposo, quer dizer, se eu não tivesse dinheiro para pagar a minha cesárea, eu teria sofrido 24 horas... 03 dias... ou meu filho teria morrido, ou eu... ou ele teria feito cocô antes, ou seja, uma coisa [Entrevistada 7] Que é melhor, né? Que a gente tem essa orientação durante o pré-natal... (SOCIAL 02 -02/ BRA).

[

  Profissional 05]: É. Então às vezes a gente está falando... passando algumas informações, ela está preocupada com outras coisas, né? E outra, você vê que ela está interessada em aprender tudo, em colocar tudo o que a gente está passando e era só aquilo que ela precisava.

	seja difícil para ela, mas que será explicado depois. Assume as [Profissional 04]: Como abordar as gestantes desde o primeiro dia do
	posturas clínicas e organizacionais, chama o obstetra, o bloco pré-natal. Tem que fazer de uma maneira que mostre para ela que vale
	cirúrgico, anestesista, a enfermeira do bloco, enfermeira anestesista, a pena o parto normal, que ele não é um bicho de sete cabeças, que é
	outro colega para suporte e talvez pediatra. Normalmente são uma coisa que o médico não vai pôr a mulher para ficar sofrida, tem
	Outras já têm um monte de outras coisas na cabeça, que precisa saber situações extremamente delicadas, existem situações em que as coisas um bom senso, e que o ideal seria primeiro o parto normal. Para já
	o que é o momento que a pessoa está pela mudança desse são explicadas, mas outras, com mais risco, que não permite. Na entrar na cultura popular que é melhor do que o cesáreo. É isso que eu
	comportamento, né? Porque a gente sabe que só a informação, ela não segunda situação, urgência moderada, é possível ter cerca de 20 acho que nas políticas de saúde do governo, não sei como o governo
	muda o comportamento. A pessoa tem que estar pronta para o minutos que são utilizados para dialogar com a mulher. Explica a teria que fazer, para já incutir na cabeça das jovens, das jovenzinhas,
	recebimento e realmente ter uma mudança de comportamento a situação do bebê e sua falha em relação à evolução do trabalho, lá na escola, talvez, na professora na escola, começar já a incutir a
	respeito dessa gestação, desse cuidado... nem sempre ela está, às vezes explica que chamará o médico, e se continuar com essa falha no cultura do parto normal. (OUTRA INSTITUIÇÃO -02/BRA)
	ela está com outras coisas na cabeça que realmente influenciam, ela avançar do trabalho de parto, há necessidade de retirar o bebê por
	está preocupada com outra coisa. Então por isso às vezes ela não cesariana. Nesse caso o procedimento adotado é menos brutal, menos Da mesma maneira que o eixo anterior existe aspectos que necessitariam ser
	consegue atingir o apoio mesmo, às vezes ela não se sente apoiada... rápido o que permite estar mais atento à mulher, o casal. Em uma abordados dentro dessa discussão, numa perspectiva mais ampliada sobre as condições de
	terceira situação não existe urgência para assistência cesariana, pode
	ser associado à estagnação da dilatação, falha da evolução do trabalho
	de parto... nesses casos há, em média, uma hora para anunciar à
	paciente que foi feito tudo que era possível e meia hora depois será
	dito que ela será encaminhada para a cesariana. Nessas três situações o
	"não, mas você não come, mas eu vou continuar levando refrigerante exercício da humanidade é valorizado de modo que seja menos
	todo dia para a casa...", então quando tem esse apoio da família em traumático possível para a mulher. Quando não há tempo de preparar a
	ajudar essa mulher a ter escolhas saudáveis, a gente percebe que ajuda mulher, a equipe organiza um tempo para encontrar o casal após o
	mais, né? E acredito que para as outras coisas também, porque deve nascimento por cesariana para que seja discutido e explicado e avaliar
	ter cada uma a sua própria percepção do parto, do cuidado... (OUTRA a necessidade de trabalhar sobre isso, acionar psicólogo, trabalhar o
	INSTITUIÇÃO -02/BRA). pós-parto. Acrescenta que tenta conversar com os pais/parceiro/outra
	mãe (a outra pessoa que está acompanhando), afinal pode ser
	Proponho-me aqui a retomar a realidade francesa, mas abordar nesse momento quais impressionante também para essas pessoas (Relato de entrevista
	estratégias alguns serviços, mais precisamente, os profissionais desses serviços, utilizam para individual/PRO/FRA/04).
	minimizar essa fragilidade no processo de orientação das mulheres que necessitam de uma
	intervenção cesariana para seus partos: Em relação a esse mesmo processo, no Brasil, houve uma discussão em um dos grupos
	de profissionais que tratou exclusivamente das questões relacionadas à peculiar lógica
	cesariana do país e de uma maneira implícita reconhecendo a força que seus discursos e
	práticas refletem no senso social do parto.

pelo que a gente olha dos encontros, eu vejo isso. E em relação à alimentação, né? A gente percebe que às vezes vem esse companheiro, vem esse marido... tem o companheiro que fala: "não, eu vou ajudar ela, vou começar a não comprar determinadas coisas" e tal, e ela se sente apoiada de alguma forma. Tem maridos que olham e falam:

Se está na sala de parto e percebe o desenrolar para um parto cesariano, ele utiliza o feeling...a primeira situação, mais difícil, estressante, degradação do estado de saúde da mãe ou do feto que necessita uma cesariana imediata. Ele informa a mulher, diz que talvez trabalho dos profissionais, sobre a inexistência da obstetrizes nos serviços incluídos nessa pesquisa (e outros temas) que contribuiriam para a discussão em torno do nascimento, como os resultantes das práticas e discursos dos profissionais.

Proponho-me, assim, a fazer uma pausa momentânea a presente discussão que constituem a realidade desses países com uma reflexão inspirada no que diz

Molina (2014) 

sobre o trabalho social. Se as tensões surgirem entre as novas lógicas e ferramentas gerenciais, de um lado, e os profissionais da saúde, de outro, o que está em jogo em termos de autonomia e redefinição do significado dado ao trabalho? EIXO 3:

NASCIMENTO POR CESARIANA: um analisador da institucionalização do nascimento

  França, por sua vez, se insere na discussão como um país que apresenta, em relação ao Brasil, uma baixa taxa 126 de nascimento cesáreo, embora haja uma preocupação sobre o considerável aumento dos números entre 1981 (10,9%) e 2016 (20,4%)[START_REF] Vincelet | La santé périnatale en Île-de-France: Tableau de bord d'indicateurs départementaux et régionaux en périnatalité et orthogénie[END_REF]. Conduz uma dura crítica ao processo de medicalização do parto e em relação às questões dos direitos da mulher e a sua saúde reprodutiva. Na França, a lógica instituída do desfecho do nascimento é o parto por via vaginal. As temáticas em relação à medicalização do parto e as intervenções no corpo da mulher são abordadas com bastante intensidade nos espaços de discussão. A intervenção cesariana, por sua vez, ocorre, em geral, em situações de riscos envolvidos e são eventos traumáticos para àquelas que vivenciam. Existe um debate crítico, nesse país sobre a cesariana por demanda da mulher. No percurso da pesquisa, alguns profissionais reconhecem a existência de locais em que "se pega no bisturi com maior facilidade". Por isso, tal realidade solicita um olhar cuidadoso sobre o que poderá estar por trás disso. Seria o embate das forças instituintes e

	receber as crianças ou pediatra, bom que seja neonatologista, porque,
	olha entubar criança não é fácil não, recém-nascido, né? Nem para
	pediatra. E um anestesista, esse time tem que estar completo. Agora
	Gostaria de iniciar esse eixo de discussão retomando a ideia sobre a capacidade que a cirurgia cesariana possui de salvar mães e bebês quando adotadas em condições apropriadas. Intencionei, durante todo esse trabalho, explicitar elementos, a partir da realidade do Brasil e da França, que possam embasar um pensamento crítico sobre a temática, considerando os contextos em que a intervenção é incorporada nas práticas profissionais e a capacidade de provocar desfechos singulares nas mulheres. Associado a isso, intencionei também dar visibilidade a elementos que emergem no caminhar da pesquisa e marcam o processo de (des)institucionalização dos nascimentos por cesariana no Brasil e na França em seus componentes educativos e sanitários. Para isso, utilizei o referencial teórico da sócio-clínica institucional como suporte para vivenciar os desdobramentos da ação de pesquisar. mudanças se constituem singularmente. Lourau (2001) discute que a complexidade intrínseca nesse processo nos propõe pontos sobre esse processo, entre os quais, a dificuldade de manejo da instituição, em virtude da sua extensão, pode provocar a autodissolução. Essa autodissolução pode, segundo Monceau (1997), ser o desaparecimento das formas sociais, mas também do processo permanente de degradação que altera o seu funcionamento. Diante desse dinamismo, a chamada desinstitucionalização seria a resistência aos antigos procedimentos da institucionalização. Dito isso, é importante situar que o contexto brasileiro foi, portanto, meu ponto de partida para os primeiros passos dessa construção. É um país extenso em território geográfico, em diversidade cultural, social, política e consequentemente diverso em concepções e muito paradoxal em sua organização. Dado o caráter plural do país e as especificidades da condição feminina, as vivências de cada mulher são únicas, por isso, é salutar relativizar as generalizações. No que envolve os nascimentos, o país carrega a alcunha de epidêmico nos materno-infantil", a qual integra a instituição "educação em saúde". O nascimento por via cesárea se constitui/constituiu, nesse processo, analisador de algumas questões (algumas já discutidas anteriormente) inclusive desse processo de institucionalização. É relevante considerar, conforme apontados ao longo dessa produção, que as mulheres que reivindicam pela cesariana trazem nessa solicitação/desejo elementos intrínsecos importantes. Por isso, considerar a racionalidade envolvida nesse desejo, é necessário. Em adição a isso, o sentido da experiência é variável e complexo. enquadramento institucional (oficial ou não), o qual pode adentrar o espaço dos discursos acessados por essas mulheres. O discurso oficial e a definição de papéis nas ações em relação ao nascimento ganha contornos no processo de transmissão dos valores na coletividade em que pertencem as mulheres e profissionais. O protocolo de cesariana na França assume a lógica de um procedimento cirúrgico, ou seja, as mulheres são separadas de seus maridos durante o nascimento, outras são separadas dos bebês após o seu nascimento e isso é extremamente frustrante. Essa passividade: a mulher é colocada de modo alongado, ela é cortada de ter sensações, não sentem a parte de baixo do seu corpo (Relato entrevista individual/PRO/FRA/02). dependendo do limite que você vai aceitar você pode colocar obstetriz tranquilamente. Por exemplo, uma casa de parto, você eventualmente nem precisa ter médico, mas você também tem que considerar que ela não vai fazer cirurgia... (Entrevista individual/PRO/BRA/01) Ao reconhecer o caráter complexo desse processo, proponho um esforço em visualizar a seguinte situação: Se em um momento, o parto vaginal esteve instituído e foi provocado pela proliferação da lógica cesariana instituinte, forças opostas disputavam e refletiu numa mudança da lógica do parto no Brasil. Por isso, num processo de institucionalização, a taxa de cesáreas cresceu descontroladamente ao longo dos anos e permaneceu acima dos 50% dos nascimentos nos serviços públicos (e muito mais nos serviços privados) durante muito tempo (OCCHI et al., 2018). Nesse caminho, foi atravessado, por outro lado, pelas estratégias de organismos nacionais, internacionais e de movimentos sociais em prol da implantação de medidas para a transformação dessa realidade. Reconheço que a proposição desse desenho é restrito e pontual, afinal se trata de um processo altamente complexo. Mas, mesmo de modo geral, é possível visualizar a lógica em que a cesariana, em seu caráter agora instituído, foi provocado pela revalorização dos nascimentos vaginais (nesse caso, instituinte) o que desenha instituídas nessa realidade! Sobre a "cesariana por demanda materna", ela afirma que é comum os nascimentos por cesariana. A Na presente investigação, a instituição central tomada por referência é a "saúde profissionais associarem essa solicitação à mulher, mas, na verdade,

Penso ser importante situar, da mesma maneira, mais uma vez, o que estou chamando de (des)institucionalização. A relação das forças instituídas e instituintes provocam muito a dinâmica social por um período e promovem constantes mudanças, a institucionalização. Tais Um deles existente nos dois países é o forte discurso em relação às práticas desenvolvidas pelos profissionais: tudo é feito (ou deve ser feito) para garantir a segurança da mulher e para que o bebê possa nascer com saúde. Exatamente sustentados nesse discurso, a instituição saúde reforça sua legitimação, a qual é apoiada na intencionalidade de alcançar esse objetivo, o que concede a percepção e valorização dos atos medicais enquanto disciplina científica e da ciência como sinônimo de progresso. Como consequência ocorre, geralmente, o Então, uma equipe básica para uma maternidade... uma equipe básica são dois ou três obstetras, independente do volume de nascimentos, eu vou ter que ter alguém na porta recebendo os pacientes, um ou dois fazendo os partos (vaginal ou cesáreas). Um neonatologista para

AUTOREFERENCIALIDADE

Na institucionalização, o presságio inicial da instituição está ameaçado ao apagamento, afinal existem forças contraditórias entre ele e o processo de condução no tempo e no espaço. Essas contradições, em geral, são compreendidas como obstáculos que dificultam o seu pleno funcionamento e o seu processo de simplificação. A autoreferencialidade, inevitavelmente, se instala nesse contexto e se caracteriza como um condutor que pela centralização/valorização de si (e dos seus interesses) promove a institucionalização.

o "caminho" para a desinstitucionalização do parto cesáreo. Compreender o caráter dialético desse processo "desinstitucionalizante" consiste em considerar seu potencial mutacional, apesar do intenso embate de forças diversas. existem diferentes causas: medo do parto vaginal, por exemplo. A mídia busca compreender essa realidade e ela entende que isso reflete muita coisa, pois representa muito pouco do real. Em revanche, a partir do momento que fazem essa demanda, num primeiro momento são julgadas pelas outras mulheres, e ela pode encontrar dificuldade para encontrar uma equipe que possa as entender. Paradoxalmente existe atualmente um grande número de nascimentos por cesariano na França, em relação à preconização da OMS, o

quer dizer que existe certo número de maternidade e alguns profissionais que pegam o

  seja valorizado pela organização do trabalho no hospital e o reconhecimento da expertise científica ainda que contrariado pelos efeitos iatrogênicos que podem decorrer. humrum... do primeiro eu fiz pelo SUS e ela nasceu na (diz o nome do serviço) em Ribeirão Preto e lá eu não tenho que falar mal... é... são pessoas super atenciosas é é... foi um parto humanizado, o que eu acho ótimo... então, quer dizer, tudo eles deram orientação de como acelerar as contrações eu tive que caminhar... e tudo mais, né? só no finalzinho que, né... a gente não aguenta, né... aí eles te dão opção da anestesia... No entanto, no que refere à transdução gostaria de esclarecer que envolve o movimento pelo qual um acontecimento ou uma partículapropaga, pouco a pouco, uma desorganização dos campos de forças, criadora de formas novas[START_REF] Guillier | Comentando as noções de implicação transdução de René Lourau[END_REF]. Esses três movimentos dinâmicos se relacionam entre si e refletem na

	simples e, portanto, qualquer beco serve pra uma maternidade, ou seja, Um movimento que fala assim "Vamos desconstruir isso, vamos
	a estrutura de uma forma geral é baixa, de baixa qualidade e qualquer revalorizar de novo", né? O próprio sistema de saúde brasileira cria
	pessoa é capaz de assumir um parto. O que significa que também, a estratégias pra tentar diminuir essa quantidade de intervenções que
	estrutura das pessoas, a capacidade das pessoas, a formação das existem, né? (PRO/BRA/04) instituição. Nesse processo existem instâncias que constituem os momentos dialéticos:
	pessoas, também não é lá da melhor. (PRO/BRA/01). ofensivo (busca por um novo poder), defensivo (a autodissolução domina a
	Em relação à autoreferencialidade, a primeira fala revela que apesar do país vivenciar institucionalização e tende a destruição do poder) e integrativo (tende à assimilação para
	E na mesma entrevista o profissional continua: uma luta pela mudança das práticas desenvolvidas, frente aos excessos de intervenções, evitar o desmanche). Por isso, compreendo que no contexto da pesquisa aqui evidenciada, a
	sustenta uma ideia de condição ideal, supervalorizando-a. A segunda fala demarca o análise pelas resistências existentes vai contribuir no entendimento do processo de
	As mulheres, as feministas precisavam ter essa notícia pra reconhecimento das ações desenvolvidas por um dos estabelecimentos estudados em relação à desinstitucionalização. As resistências aqui evidenciadas são baseadas no fenômeno abordado
	compreender que não adianta, a lógica não é eu exibir bandeira, a implantação das ações humanizadas e a luta pela minimização dos indicadores de nascimentos E É LÓGICO que eu quis [risos] (MÃE/BRA/02). por Monceau (1997) consideradas como analisadores das contradições institucionais. É,
	lógica é eu conseguir qualificação pro meu grupo que eu tô por via cesárea. Valoriza as ações pelas "boas práticas" assumidas pelos profissionais, o que portanto, uma força social que se atualiza em oposição a outra força social chamada potência.
	pretendendo defender e ficam brigando por bobagem (PRO/BRA/01). revela a lógica da padronização das ações ofertada para a asistência. A terceira fala confirma Os atos de resistência não se delineaim isoladamente e podem ser revolucionárias ou
	o dito anteriormente em relação às demandas e as estratégias adotadas pela transformação da consevadoras.
	realidade dos nascimentos no Brasil.
	EM QUE A REALIDADE BRASILEIRA INTERROGA DA REALIDADE FRANCESA? E O
	CONTRÁRIO?
	Os reflexos da complexidade da institucionalização podem ser percebidos nas falas
	bisturi das mulheres brasileiras entrevistadas, seja pela reprodução da lógica hospitalocêntrica do um pouco mais fácil (Relato entrevista
	individual/PRO/FRA/02). controle ou pela vivência de um parto vaginal, dentro dos preceitos da humanização: A relação entre as mulheres e esses profissionais define, a todo tempo, papéis daqueles
	A fala de outros profissionais entrevistados demonstram a instalação da que (estão convencidos que) sabem o que necessita a mulher vulnerável e impotente (e que
	Essa lógica institucionalizante/desinstitucionalizante, em relação às cesarianas, pode autorreferencialidade ao afirmarem: eu tenho tanta aversão a dor, que eu acho que eu não sei assim... pra deseja intervenção). Essa relação se desdobra, frequentemente, em expectativas mútuas, seja
	ser constatada nas falas dos profissionais brasileiros quando afirmam: mim o parto tem que acontecer no hospital, se tiver qualquer coisa de transformação, seja de reafirmação dessa lógica, que reverberam em comportamento
	Olha, eu acho que essa rede de serviço, ela funciona muito bem pra erradas, mesmo que seja humanizado, que seja montada a estrutura esquivo, violências, esvaziamento de sentido, entre outras coisas.
	De alguns anos pra cá isso tem modificado, tem modificado bastante, gestante, pra gestante funciona... (PRO/BRA/07). dentro do hospital. Eu não sei... eu não tenho muitas informações, mas As vivências nesse processo de pesquisar, me provocaram a valorizar o pensamento de
	as mulheres são muito mais ouvidas, os médicos tentam, porque eles as que eu tenho, eu tenho receio. Eu nunca teria um filho em casa, que há a expressão de resistências através dos discursos e práticas por parte das mulheres e
	também têm dificuldades, tentam organizar o que elas, as (faz referência ao serviço "hospital" da presente pesquisa) Ela tem jamais! (MÃE/BRA/03). dos profissionais. Sobre isso, a sócio-clínica institucional trabalha o conceito de resistência
	necessidades dela com a capacidade deles de resolver as necessidades. profissionais que se interessam pelo assunto (nascimento
	Mas vem melhorando de uma maneira muito significativa. Problema,
	ai nós temos no Brasil hoje ainda, um problema onde as pessoas
	acreditam que maternidade é uma coisa, como eu te disse, muito

A argumentação das falas anteriores reconhece o processo de mudanças que ocorrem no Brasil, as solicitações requeridas aos profissionais, as dificuldades em lidar com as forças existentes, mas reafirma a lógica do saber estruturado-estruturante mediada fortemente pela tecnologia dura e leve-dura. Essa fala demonstra de forma profunda uma característica frequente no processo de institucionalização já apontado: contradições entre o projeto inicial e seu desenvolvimento no tempo (e espaço), os quais não são percebidos dessa maneira, mas como obstáculos à racionalidade e funcionalidade. Logo em seguida, o mesmo indivíduo completa sua fala, dando seguimento ao raciocínio já iniciado, explanando sua concepção em relação às lutas dos movimentos sociais feministas que reivindicam por direitos sexuais e melhores condições assistenciais (esse grupo é, inclusive, uma força atuante nesse embate). humanizado), que são preocupados com isso, então eu acho que as "boas práticas" elas tão muito disseminadas (PRO/BRA/08).

Constata-se a partir do trecho anterior que o modo como se desenhou uma valorização da segurança fornecida pelo hospital por meio do conjunto de regras e técnicas oferecidas.

Embora não seja um desdobramento imutável e entendido de forma unânime como ideal, certamente O parto atualente é um evento em que não há garantia da autonomia das mulheres. Isso é apontado por estudos realizados no mundo inteiro, como reflexo do fortalecimento da medicalização do parto que provoca uma impressão (mas na verdade é uma construção) de requerimento de intervenções. Entre as coisas que pude apreender no caminhar dessa pesquisa, tal contexto vai contribuir para o delineamento de uma impressão de incapacidade e dependência às intervenções. Dada a inclinação dos profissionais a elas, pode, num primeiro momento, provocar a invisibilização de resistências ao que propõem. Diante dessa informação, acho relevante considerar que os profissionais também são socializados em função de valores instituídos. Tratei sobre a inserção desses valores no cotidiano das práticas no eixo 1 da presente tese. Assim, essas pessoas reproduzem lógicas impregnadas de valores e objetivos da instituição saúde também como maneira de garantir seus espaços. pelo aprofundamento de três movimentos em relação à permanência da instituição: institucionalização, autodissolução e transdução

[START_REF] Monceau | Le concept de résistence en education[END_REF]

. Em muitos momentos dessa tese os conceitos de institucionalização e autodissolução foram evocados, por isso tenho a impressão que não preciso retomá-los aqui.

Nos dois países, a temática "plano de parto" apareceu nas falas dos profissionais.

Quase a totalidade de mulheres francesas participantes da pesquisa revelou ter elaborado um plano com os profissionais que as acompanharam na gestação. Já no Brasil, as participantes não adotaram o referido plano. Os profissionais brasileiros, quando falavam sobre isso, demonstraram dificuldade em compreender a lógica das mulheres que optam pelo plano, embora alguns reconheçam que trata de uma reivindicação frente aos excessos cometidos pelos profissionais.

"[Entrevistada 2] mas hoje em dia

o pessoal está perdendo a noção do que que é ser mãe, do

  que que é entrar, do que que é ter um filho.

	Hoje em dia elas chegam para ter filho com plano de parto, elas
	querem que você siga esse roteiro. Isso não existe! Esse plano de
	parto, isso não existe!
	[Entrevistada 9] Você acham que isso é natural? Isso não é!
	[Pesquisadora] O que seria esse plano de parto? Explica para mim,
	gente. Como assim? Ela chega...
	[Entrevistada 3] Eu vi aqui um plano de parto. Ela chega aqui com um

documento formal, assinado... uma tinha até alguma coisa de juiz.

[

  Entrevistada 4] Tem até, você consegue até pela internet o modelo. O plano de parto é... ela explica ali no papel tudo que ela quer e que ela não quer de procedimentos com ela e com a criança.... tem a questão do uso da ocitocina sintética, puncionar ou deixar ela com acesso, colher sangue... quem elas querem que deixe perto... quem é que quer que pegue o neném... não ter a episiotomia... [Entrevistada 7] Entra o modismo... porque tá na moda agora a doula, né? Você vê que muitas nem ficam com o marido. Eu estou falando porque eu trabalho em outro serviço... Não fica ninguém da família.Daí fica uma pessoa que você nunca viu na sua vida, contrata, paga caro, você deixa de ter seu marido ou sua mãe para colocar uma doula porque está na moda. Uma pessoa que você nunca viu na sua vida, você não tem um vínculo, num momento tão especial que é ser mãe.

Porque para mim foi, né? Então tem gente que está perdendo a essência, né? [Entrevistada 1] Mas eu acho que às vezes elas trazem algumas coisas para o plano de parto como se fosse feito indiscriminadamente. Tipo: ocitocina, a episio (episiotomia)... tem indicações, né? [Entrevistada 3] Mas quantas vezes... não está sendo feito com ela... não é feito rotineiramente. Estou falando da realidade daqui, não tem outro lugar porque eu não trabalho em outro lugar.

[

Entrevistada 3] 

Isso surgiu porque realmente tava tanto o abuso de Cesáreo, quanto o abuso de uso de medicamentos ocitocina, isoprostol, soro e tudo... o uso indiscriminado sem indicação real para a pessoa entrar no trabalho de parto.

  Acho que tudo surgiu... lógica da NGP e seus desdobramentos, podem repercutir na conformação de estratégias de legais que conduzem as práticas. No contexto brasileiro, em que as intervenções profissionais facilmente realizam partos cesáreos é confrontada por decretos legais (no âmbito Sistema de informações sobre Nascidos Vivos engloba todos os nascimentos ocorridos fora do ambiente hospitalar, seja os domiciliares planejados ou não(KOETTER, 2018). Na França, assim como no Brasil, os partos ocorrem em sua maioria em serviços

	mesmo diálogo, outro elemento de crítica (e julgamento) foi a participação das doulas no
	cuidado à mulher. Tais elementos reforçam o caráter assimétrico entre os profissionais e as Sobre violência obstétrica, na sua vivência (de 02 partos vaginais em
	mulheres marcado pela incompreensão dos aspectos subjetivos envolvidos na motivação delas serviços hospitalares), retoma a discussão sobre a saída do bebê e da
	adotarem caminhos que fogem das expectativas desses profissionais. É lúcido considerar que dos serviços públicos e privados) que definem estratégias para a realização dos referidos placenta (que se deu com muitas intervenções). Ela tem a impressão hospitalares: 97,6% dos partos em 2016, entre os quais 0,5% foram em domicílio com
	o potencial provocador das mulheres que transgridem as orientações começa a exigir partos: que isso ocorre quando as pessoas tomam decisões por você. Ela diz assistência de médico ou sage-femme e 01% sem assistência (INSEE, 2019). As críticas,
	adequações nas práticas profissionais implementadas. ter aceitado coisas por falta de experiência. Na sua segunda assim como na França, estão voltadas para as tecnologias duras disponíveis para a assistência
	Na França, no que envolve o discurso dos profissionais em relação ao plano de parto, Antes de 38 (semanas) eu não posso agendar uma cesárea, assim sem experiência, as manobras para saída da placenta e a massagem à mulher e a compreensão que tive, a partir das falas, é que o parto deve ser um ato controlado
	tem-se: e tutelado ao profissional: motivo, sem indicação obstétrica. Por lei eu não posso agendar. Acima realizada, na opinião dela, são atos de violência. Ela se sentiu
	de 39 semanas, por lei, por recomendação da ANS, a mulher tem esse persuadida a aceitar, pois "seria a melhor opção". Segundo ela, isso
	O plano de nascimento é feito mais por burgueses (que reivindicam direito. Então fica muito difícil para o médico ir acima desse direito, provocou mais mal que o nascimento em si. Se sentiu violada... pois Olha, eu acho que o Brasil ainda não está preparado para parto
	sua autonomia). Há uma discussão com a mulher sobre esse projeto e mesmo que eu tente convencer. Mas em geral se o médico do pré-foram feitas coisas no interior do seu corpo sem que ela soubesse. A domiciliar, você pode ter intercorrências graves que não há tempo
	para construção dele. Há uma negociação. Ele diz que isso incomoda a natal não a convenceu, muito difícil de convencer na hora sage-femme, na reeducação perineal, fez uma manobra em seu períneo hábil de resolver, não há tempo hábil de resolver (PRO/BRA/02).
	equipe, pois é uma passagem do paternalismo medical a autonomia da (PRO/BRA/02). que a fez se sentir mal. Ela entende que esses exemplos são pequenas
	paciente. Isso é muito complicado para o profissional. Diz que seus violências que influenciou na escolha de parir em casa
	colegas são muito sensíveis à opinião das pessoas em relação a eles (MÈRE/FRA/06).
	próprios (Relato entrevista individual/PRO/FRA/01).
	Na França, como apontado nas falas acima, a mulher opta pelo parto domiciliar
	Compartilha que nas gestações (duas) elaborou um plano de também como estratégia de resistência às práticas rotineiras nos serviços hospitalares. É
	nascimento juntamente com seu médico. Disse ter sido bem possível compreender que, em consequência dessa decisão, existe outra forma de resistência, (PRO/BRA/01].
	aconselhada, bem acompanhada... (MÈRE/FRA/09). devolvida por parte dos profissionais, em acompanhar esse momento fora das instalações
	hospitalares. Compreendo que isso reforça fortemente a lógica dada ao parto como uma A forte medicalização no parto e o crescimento das taxas de cesariana contribuem para
	Nos dois países, dentro das suas especificidades, o parto domiciliar aparece nas prática hospitalar controlada e não uma vivência da mulher. Outra fala confirma isso ao tratar que as mulheres questionem o modelo obstétrico vigente nos países e busquem informações
	A fala do referido profissional marca uma aproximação com a realidade brasileira no palavras ditas pelos participantes. do percurso formativo dos profissionais: em busca da sua autonomia através de uma escolha informada (KOETTER, 2018; CURSINO,
	que envolve o incômodo dos profissionais e atitude de resistência conservadora. Chama 2018). Saliento que esse desfecho, apesar da OMS recomendar que as mulheres façam essa
	atenção sobre a sua utilização como garantia da autonomia da mulher e o respeito pelos «Intervenante : (como desdobramento das suas duas experiências Diz que existe um curso preparatório específico para os partos escolha baseadas em seu sentimento de segurança, seja em casa, casa de parto ou hospital
	pois por causa disso estava tendo problemas, tava tendo problema com profissionais. Entre as mulheres entrevistadas individualmente, todas elaboraram o referido anteriores com o parto decide parir em domicílio) Mais, pour moi, ça, domiciliares [...]. Ressalta que nas escolas de sage-femmes são (OMS, 1997), no Brasil é o parto domiciliar é escolhido por pessoas com alto poder
	a mãe, com bebê e isso foi surgindo... estudos e o pessoal começou a plano juntamente com os profissionais que as acompanharam o que sugere ser uma solicitação c'est vraiment aussi quand on va chez les professionnels et, ensinados os partos hospitalares (os quais, segundo ela, são muito aquisitivo, pois o SUS não oferta esse tipo de parto no seu quadro de procedimentos:
	mostrar que realmente nem sempre é necessário um ocitocina, nem disseminada na sociedade francesa ou ainda uma prática incorporada no processo de notamment, mon médecin traitant qui savait très bien… qu'on connaît diferentes dos partos domiciliares) (Relato entrevista As mulheres podem decidir por assumir os possíveis riscos, resistir e criar estratégias
	sempre é necessário..." (HOSPITAL -1/BRA) preparação para o parto. É possível perceber que essa resistência é real, embora se insira de bien… et qui… La première réaction, quand je lui ai dit que individual/PRO/FRA/05). para reivindicar os seus desejos (reconheço que esses desejos também são construídos a partir
	modos diferentes nos dois países. Isso põe em análise o embate entre a resistência j'accouchais à domicile, il m'a envoyée voir pour la première de diferentes elementos: práticas e discursos dos profissionais, vivências específicas, cultura,
	revolucionária que resiste a uma opressão contra a resistência conservadora que tende a
	preservação de hábitos já instituídos.

Diante do diálogo acima, coaduno da ideia apontada pela profissional participante do grupo que diz sobre a adoção do referido plano como uma resistência às práticas desenvolvidas rotineiramente nos serviços assistenciais. Frente a essa situação, alguns profissionais brasileiros expõem seus incômodos a essa resistência das mulheres. Nesse Os embates entre forças instituintes e instuídas, associados a outros elementos como as demandas sociais, as lutas dos movimentos sociais e lutas feministas, os interesses profissionais, a A fala reitera também a força com que as práticas e discursos profissionais refletem nas expectativas e desejos das mulheres que vão parir. Embora a lógica impressa no discurso seja de convencimento da mulher e dê uma impressão de reforço da ideia de paternalismo, demarca o reconhecimento da potência das estratégias de educação na preparação para o parto na definição da sua via final. Através da fala percebe-se que a forte medicalização ocorre na França, porém de modo diferente da existente no Brasil. Isso reflete num outro entendimento das mulheres, inclusive em relação às possíveis resistências a adotarem. échographie le plus gros spécialiste échographe qui est connu sur toute l'Île-de-France… voilà… parce qu'accoucher à la maison, pour lui, c'était le risque. Donc risque, il faut prévenir, donc il m'a envoyée voir un gynéco…» (SOCIAL 1 -1/FRA). Sobre isso, no contexto brasileiro, os partos domiciliares são caros e não foi vivenciado por nenhuma das mulheres que participaram dos grupos ou das entrevistas individuais. Os profissionais, por sua vez, mencionaram suas opiniões sobre esse espaço para o nascimento. O Brasil não dispõe de dados oficiais sobre o atendimento ao parto domiciliar planejado. O tão fazendo, na minha opinião hoje, uma loucura, que é fazer parto domiciliar. [...] Você imagine bem, você vai dar a luz na tua casa, é fantástico, deve ser maravilhoso, família envolvida, todo mundo preparado, todo mundo compreendido, tudo bacana, com uma doula ajudando, maravilha. Deu crise, urgência, o que você faz? entre outros). Embora haja dificuldades diversas, na França, isso parece ocorrer mais livremente que no Brasil.

  tensões, nas contradições (...)" (evidencio aqui que o instituído não somente imposto para o exterior, mas o construído em seu interior também). O autor está chamando atenção, no meu entendimento, para o potencial transformador que os diálogos entre diferentes agentes no interior da instituição podem contribuir para a sua melhoria.Em adição a isso, ao refletir sobre a atualidade da temática mulher no Brasil, assumo que mesmo enquanto mulher que acredita na força do feminismo em sua capacidade de instrumentalizar as pessoas no desenvolvimento do próprio pensamento crítico em relação à força do patriarcado (o qual nos propõe um delírio alienante). Isso ilustra as forças em disputa nesse processo de institucionalização/desinstitucionalização reveladas nas contradições que se configuram ao longo dos dias. Uma desenfreada produção de ilusões que são legitimadas, pouco a pouco. Nos últimos dias foi aprovado, na Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo no Brasil, o projeto de lei 128 que incentiva o parto cirúrgico sem indicação médica na rede pública. Isso quer dizer que as gestantes do referido estado terão o direito de optar pelo parto cesariano no SUS a partir da 39ª semana de gestação. O próximo passo será sua aprovação na instância governamental do Estado de São Paulo. Mencionei e discuti, algumas vezes, ao longo da presente tese a fragilidade da atenção dispensada aos grupos informativos e educacionais na preparação da mulher para o parto. A referida aprovação fortalecerá as forças já atuantes em prol do processo de institucionalização dos nascimentos por cesariana no Brasil enfraquecendo, possivelmente, as lutas de resistência dos movimentos sociais, bem como as discussões no âmbito mundial em relação à urgência nas mudanças da lógica instituída. Seria desse modo, a institucionalização jurídica da cesárea sendo continuada durante sua desinstitucionalização. Isso ratifica os argumentos que utilizo na discussão dos elementos intrínsecos em relação aos nascimentos no Brasil.A Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP) se posiciona contra o referido projeto sob a justificativa de ausência de evidência científica e o estímulo de taxas indiscriminadas de cesáreas que podem trazer riscos à mãe e ao bebê. Por outro lado, o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) defende o projeto sob a alegação da garantia da autonomia da mulher no SUS (defendem que isso é garantido nos serviços privados). Isso confirma que o projeto, de modo imprudente, se ampara numa bandeira feminista pela autonomia da mulher. /www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2019/06/sem-evidencia-projeto-pro-cesarea-no-sus-vai-avotacao-em-sp.shtml

	128	Sugiro	a	leitura	da	matéria	que	trata	sobre	o	projeto:
	https:/										

Preto, _________ de ____________________de 201_. _____________________________ Assinatura do participante ___________________________ ________________________ Profa. Dra. Cinira Magali Fortuna Pesquisadora responsável ANEXO E -FORMULAIRE DE CONSENTEMENT LIBRE ET ÉCLAIRÉ -PARENTS ET PROFESIONNELS FORMULAIRE

  D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENTChercheuse responsable du projet: Simone Santana da Silva Adresse courriel: simone_ssilva1@yahoo.com.br Téléphone: + 33 07 67 45 79 71 Vous êtes invité(e) à prendre volontairement part à un projet de recherche intitulé «Institutionnalisation de la naissance par césarienne au Brésil et en France: composantes éducatives et sanitaires». Cette recherche est réalisée dans le cadre d'une thèse de doctorat en cotutelle dirigée par Cinira Magali Fortuna, professeure à l'Ecole en Sciences lnfirmières de Ribeirão Preto, Université de São Paulo et de Gilles Monceau, professeur à l'Université de Cergy-Pontoise. La directrice peut être jointe au + 55 16 36023476 ou par courriel à l'adresse : fortuna@eerp.usp.br. Le directeur peut être joint au + 33 1 41 21 74 71 ou par courriel à l'adresse: gilles.monceau@u-cergy.fr. La recherche vise à analyser le processus d'institutionnalisation des naissances par césarienne au Brésil et en France dans la perspective de la socio-clinique institutionnelle; comprendre quels sont les éléments sociaux, historiques, économiques et professionnels qui influencent le processus d'institutionnalisation de l'accouchement par césarienne au Brésil et en France; expliciter les points de dialogue, de convergence et de divergence entre les réalités françaises et brésiliennes qui permettent d'éclairer le processus d'institutionnalisation/désinstitutionnalisation de l'accouchement par césarienne; décrire, à partir des analyseurs de l'influence des professionnels, les éléments qui contribuent à la construction de la parentalité; comprendre les pratiques professionnelles qui, en santé et en éducation, sont impliquées dans le processus de la naissance dans les deux pays. L'interview sera programmé en date, lieu et heure définis par vous-même. L'interview sera enregistré numériquement avec votre permission et prendra environ 1 heure de votre temps. L'interview sera transcrit dans son intégralité par la chercheuse. Si vous estimez que l'organisation du processus de recherche vous met en situation trop contraignante pour pouvoir exprimer vos opinions de manière satisfaisante, vous pouvez contacter la chercheuse qui étudiera avec vous les modalités d'interruption de votre participation aux entretiens, aux observations et aux temps de restitutions. Vous pouvez donc interrompre votre participation à cette recherche à tout moment si vous en éprouvez la nécessité, ceci sans préjudice. Si vous le souhaitez, vous pourrez ensuite entrer de nouveau dans le dispositif de recherche en vous adressant à la chercheuse. Si vous estimez être victime d'un dommage au cours de la recherche, vous pouvez adresser une réclamation au professeur Gilles Monceau, directeur de cette recherche doctorale pour la France au laboratoire EMA de l'Université de Cergy-Pontoise. Si vous acceptez de participer à cette recherche, nous vous rappelons que cette participation est volontaire, gratuite, avec la garantie du respect du secret professionnel, de l'intimité et de la confidentialité des sujets de recherche. Votre participation contribuera à l'approche d'une question clé pour le développement des services et des interventions périnatales qui aura un impact sur la santé physique et mentale des familles. Votre accord à participer implique également que vous acceptez que le responsable du projet puisse utiliser aux fins de la présente recherche (articles, mémoire, essai ou thèse, conférences et communications scientifiques) les renseignements recueillis à la condition qu'aucune information permettant de vous identifier ne soit divulguée publiquement à moins d'un consentement explicite de votre part.Vous pouvez contacter le responsable du projet au numéro + 33 0681658052 pour des questions additionnelles sur le projet. Vous pouvez également discuter avec les directeurs de recherche Cinira Magali Fortuna et Gilles Monceau des conditions dans lesquelles se déroule votre participation et de vos droits en tant que participant à cette recherche. Pour toute autre question vous pouvez contacter le Comité d'éthique de la recherche dans l'Ecole en Soins lnfirmiers de Ribeirão Preto à l'Université de São Paulo au Brésil, au numéro + 55 16 3602-3386 ou à l'adresse: Avenida dos Bandeirantes, 3900, Campus Universitário -Bairro Monte Alegre. Ribeirão Preto -SP -Brasil. Si vous êtes d'accord pour participer, nous vous proposons un formulaire d'information et de consentement à signer. Le projet auquel vous allez participer a été approuvé au plan de l'éthique de la recherche avec des êtres humains par l'Ecole en Soins lnfirmiers de Ribeirão Preto à l'Université de São Paulo au Brésil (Protocole nº________________). Ce Comité d'éthique a pour but notamment de garantir le respect aux sujets de recherche dans leur dignité et leur autonomie, en reconnaissant leur vulnérabilité, et de s'assurer que leur volonté de contribuer à la recherche s'est exprimée de manière libre et éclairée. Votre collaboration est importante pour la réalisation de ce projet et nous tenons à vous en remercier. Je reconnais avoir lu le présent formulaire de consentement et consens volontairement à participer à ce projet de recherche. Je reconnais aussi que le responsable du projet a répondu à mes questions de manière satisfaisante et que j'ai disposé de suffisamment de temps pour réfléchir à ma décision de participer. Je comprends que ma participation à cette recherche est totalement volontaire et que je peux y mettre fin en tout temps, sans pénalité d'aucune forme, ni justification à donner. Il me suffit d'en informer le responsable du projet. Signature du participant: Date: Nom et coordonnées: Je déclare avoir expliqué le but, la nature, les risques, les avantages du projet et avoir répondu au meilleur de ma connaissance aux questions posées.

	Signature du responsable du projet: Date:
	Nom et coordonnées:
	Signature du directeur du projet pour la France: Date:
	Nom et coordonnées

La Résolution du Conseil fédéral des soins infirmiers (COFEN) no 524/2016 -Normatise la performance et la responsabilité de l'infirmière, de l'obstétricienne et de l'infirmière obstétrique dans l'assistance aux femmes enceintes, aux femmes puerpérales et aux nouveau-nés dans les services obstétriques, les centres de naissance normale (par voie basse, vaginale) et/ou dans les maternités et autres lieux où cette assistance est fournie ; établit les critères d'enregistrement des titres de médecin et obstétricien de garde (régime de travail) du système Cofen / Conseils régionaux des soins infirmiers et prévoit aussi d'autres mesures. Les infirmières obstétriques sont formées à l'université (niveau master et « résidence » de deux ans), les obstétriciennes suivent une formation de cinq ans dans des établissements de formation spécialisés. Toutes peuvent travailler en hôpital et pratiquer des accouchements non médicalisés, cependant elles sont très peu nombreuses.

Difficulté, essentiellement mécanique, qui peut survenir au cours de l'accouchement.

Le terme "fait social" anticipe la terminologie "contrôle social".[START_REF] Durkheim | As regras do método sociológico[END_REF] affirme qu'il s'agit d'un moyen de discipliner la société afin de réaliser l'ordre et l'intégration sociale. Le concept de contrôle social a été intégré au domaine de la santé brésilien et provient des sciences sociales. . C'est le contrôle des dispositifs de santé par la participation des usagers.

Ce qui signifie : "qui a la connaissance de l'expérience de la femme". Une profession médicale spécialisée dans la santé des femmes tout au long de leur cycle de vie. La profession est en grande partie exercée par des femmes. Le pourcentage d'hommes sages-femmes est inférieur à 2% de tous les professionnels (LE CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES SAGE-FEMMES, 2019).

L'article R. 4127-306 du Code de déontologie des sages-femmes précise que : "doit respecter le droit de toute personne de choisir librement le professionnel, la sage-femme ou le médecin, ainsi que l'établissement où elle souhaite recevoir des soins et accoucher ; elle doit faciliter l'exercice de ce droit. La volonté du patient doit être respectée dans toute la mesure du possible".

La première Conférence internationale sur la promotion de la santé que a été realisée à Ottawa (Canada). La promotion de la santé confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci.

J'utiliserai souvent les deux mots « naissance » et « accouchement » comme étant des termes quasiéquivalents tout en sachant qu'ils sont différents. La naissance désignant la venue au monde de l'enfant et l'accouchement désignant le processus par lequel la femme donne naissance. L'enfant naît, la femme accouche.

Des transformations se produisent au cours de la recherche, ce qui nécessite d'être attentif au fil du processus à la manière dont le travail socio-clinique accompagne les sujets dans leur propre dynamique. Les restitutions alimentent la continuité du processus, car il s'agit d'un retour aux sujets de ce que les chercheurs ont compris lors des étapes précédentes. C'est l'occasion de questionner et d'approfondir les analyses, mais aussi de (re)réfléchir sur la manière de guider le mécanisme de travail. Dans la présente recherche, des restitutions ont été régulièrement effectuées auprès des groupes participants, de par le déroulement prévu du dispositif de recherche lui-même.En ce qui concerne le travail sur les implications, on peut préciser que tous ceux qui participent à la recherche sont, d'une manière ou d'une autre, impliqués sur le plan affectif, organisationnel et/ou idéologique. De plus, chaque sujet étant directement impliqué dans les transformations des institutions, l'analyse de l'implication constitue un outil d'analyse des pratiques, ici aussi bien celles des femmes que celles des personnels de santé. Cette analyse des implications ne peut pas se limiter à l'évaluation de la bonne utilisation des outils techniques de recherche mais concerne plus largement la compréhension des processus institutionnels dans lesquels les sujets sont pris[START_REF] Monceau | Le changement objet et effet de la socio-clinique institutionnelle. Le cas d'une recherche-intervention dans le domaine de la parentalité[END_REF]. Il est ici important d'expliquer la puissance que l'utilisation du journal de recherche peut offrir dans le processus d'analyse des implications. Pour Lourau, le journal du chercheur est constitutif du dispositif

Pour cette thèse, je m'appuierai sur le concept de réflexivité tel que travaillé par[START_REF] Monceau | A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde[END_REF]. Dans la pratique de la recherche, l'exercice de la réflexivité consiste à appliquer ses propres outils de recherche à sa discipline et à ses pratiques.

Les enquêtes sur les décès dans le monde découlent de l'expérience des États-Unis au début du XXeme siècle, avec l'organisation du Comité sur la mortalité maternelle. Compte tenu du nombre élevé de décès infantiles et maternels au Brésil, certaines stratégies ont été lancées afin de les réduire. Les premières tentatives de création de tels comités au Brésil ont eu lieu dans les années 1990. Dans le cadre de l'enquête, l'équipe de surveillance des décès et le Comité devaient discuter avec les professionnels impliqués dans l'assistance, tels que les soins de base et spécialisés, les soins d'urgence, les soins hospitaliers et autres, afin d'élargir l'analyse des cas et de définir la possibilité d'éviter les décès dans le but de prévenir les décès de causes similaires dans le futur. Un autre aspect à

Les entretiens individuels menés en France n'ont pas été entièrement transcrits. Pour ceux qui n'ont pas été transcrits, je les ai synthétisés dans des textes, obtenant à la fin une vue d'ensemble de l'ensemble des interviews.

[MÈRE 01] Et je pense que c'est très inhumain, parce que le gynécologue et obstétricien (celui qui suit la grossesse) sait tout ce qui vous est arrivé et le médecin de garde (celui qui fait effectivement l'accouchement) ne sait rien, vous comprenez ? Donc, je suppose que c'est ce que pourrait changer la loi... Je ne sais pas. (...) Il y a trois ans, je n'ai eu aucun problème, Dieu merci, vous comprenez ? "Docteur, qu'allez-vous faire à la naissance ?" "Ne vous inquiétez pas", ce sera une césarienne. J'étais silencieuse. Je pense que c'est un peu psychologique pour une maman, tu sais ? (SOCIAL 2 -01/BRA).En France, les femmes le montrent différemment, comme si étant un peu moins soumises aux professionnels, elles se sentaient personnellement plus directement responsables de ce qui leur arrive : Donc la première césarienne, moi, je l'ai vécue comme un échec. C'est que j'avais pas réussi à mettre ma fille au monde par voie basse. (MÈRE/FRA/02)

Les concepts de travail mort et de travail vivant, pris comme référence dans la thèse, sont basés sur la conception de[START_REF] Merhy | Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 4ª Ed[END_REF], basée sur Karl Marx, qui affirme : « Le travail mort en santé utilise un produit, une matière première, à produire. C'est le travail déjà fait. Le travail vivant dans le domaine de la santé est le travail effectué dans l'action, qui comprend le processus de production des soins ».

Le travail mort est la cristallisation du travail vivant. L'invention de la césarienne est le résultat d'un travail vivant mais sa systématisation est du travail mort.

Dans certaines régions du Brésil, en particulier celles qui sont confrontées à une situation de " déficit d'assistance " dans ce qui implique l'absence d'actions d'un réseau d'assistance structuré, régulé et normalisé, il y

J'ai dit : "Essayons de le (le bébé) faire sucer davantage pour voir si ça aide le placenta (à être explulsé)..." puis une autre femme est arrivée... une a essayé, n'a pas pu, n'a pas pu, il y en a eu une autre, elle a essayé de le mettre dedans (de faire téter le bébé), il a un peu sucé... Je sais pas, deux minutes, tu vois ? Et elle est sortie de ma poitrine (la bouche du bébé a quitté le sein) et il n'a pas pu l'attraper... il a eu du mal à l'attraper... et le placenta n'est pas sorti ! En un instant, le sage-femme a commencé à tirer mon placenta à travers le cordon ombilical... et il s'est brisé (le placenta a été cassé) (MÈRE/FRA/03).Cette femme décrit ainsi, la manière dont elle a vécu des interventions ressenties comme précipitées sur son corps et sur le bébé. Comme si elle avait été totalement spectatrice de ce qui s'est passé. En ce qui concerne le débat sur les interventions excessives, il existe une reconnaissance de l'importance de cette problématique par les professionnels eux-mêmes qui travaillent dans l'assistance aux femmes et aux enfants : Il (le professionnel interrogé) dit que dans le service où il travaille, il y a une faible médicalisation parce qu'ils attendent longtemps avant d'agir. "Une femme qui est au début du travail, au lieu de placer de l'ocytocine et de la mettre dans une salle d'accouchement, nous lui demandons d'aller dans le jardin, de rentrer chez elle et des choses comme ça. « Il y a une clientèle qui cherche ça. » Il dit que la femme qui fait a la permanence des pratiques des femmes sages-femmes « traditionnelles ». La région nord du Brésil en est un exemple. Cf. Moebus, Santos et Silva (2016), Silva, Santos et Merhy (2016) et Silva, Santos et Merhy (2016a).

[START_REF] Merhy | A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência[END_REF] présente, à partir des travaux de Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves (1994), les concepts de technologies dures (caractérisées par des instruments et des machines), de technologies douces (connaissances techniques et scientifiques comme l'épidémiologie ou relations établies entre individus). La production de soins

Oh, j'aime beaucoup (cite le nom de l'infirmière de l'unité de santé). Quand j'ai quelque chose, je fonce droit dedans. (...). Les groupes de femmes enceintes parlent de la grossesse, puis de l'allaitement, de la façon de s'occuper du bébé (MERE/BRA/03).Les femmes brésiliennes confirment que le processus d'accompagnement pendant la phase de grossesse est variable et subjectif. Il en va de même pour l'accouchement. Certaines femmes, bien qu'elles disent avoir désiré un accouchement vaginal au début du suivi ont été contraintes d'accepter la logique des professionnels et ont subi une césarienne (y compris dans le service public). D'autres femmes brésiliennes interrogées ont apprécié les actions interventionnelles et l'accouchement par césarienne qui les ont rassurées. D'autres ont suivi des voies plus singulières. Parmi celles qui utilisent le service public, certaines ont payé pour une césarienne. D'autres, qui étaient suivies dans le service privé, ont migré vers le public pour avoir un accouchement vaginal. Il y a aussi celles qui refusent le processus d'accompagnement en n'adhérant pas aux groupes ou aux recommandations des professionnels. Ces différences sont marquées par le contexte social et

Reconnaissant la nature complexe de ce processus, il faut se souvenir que l'accouchement vaginal a longtemps été la pratique instituée avant d'être fragilisée par la montée de la césarienne. Des forces opposées se sont alors affrontées dans le processus d'institutionnalisation. Le taux de césarienne a augmenté de façon apparemment incontrôlable au fil des ans et est longtemps resté au-dessus de 50% des naissances dans les services publics (et beaucoup plus dans les services privés). Cette institutionnalisation est cependant contrariée de façon croissante par les recommandations d'organisations nationales et internationales et par des mouvements sociaux visant la transformation de cette réalité. Je reconnais que cette description est limitée et ponctuelle, après tout c'est un processus très complexe. Mais, même de façon générale, il est possible d'approcher la logique selon laquelle la césarienne, dans son caractère maintenant institué, a été à son tour remise en cause par la réévaluation des naissances vaginales (redevenues instituantes), dessinant ainsi le "chemin" d'une désinstitutionnalisation de la césarienne. Comprendre le caractère dialectique de ce processus d'institutionnalisation/ désinstitutionnalisation, c'est prendre en compte son potentiel mutationnel mais aussi son caractère métastable du fait des tensions permanentes entre diverses forces et logiques (logique de rationalisation financière, intérêts corporatistes de groupes professionnels, positions idéologiques diverses, valeurs traditionnelles et progressistes…). En France, la logique dominante pour la naissance est l'accouchement vaginal. Les thèmes relatifs à la médicalisation de l'accouchement et aux interventions sur le corps de la femme sont abordés avec une grande intensité dans les groupes de discussion. L'intervention par césarienne, à son tour, se produit habituellement dans des situations à risque et est vécue comme un événement traumatisant pour celles qui en sont « victimes ». Il y a cependant un débat critique dans ce pays au sujet de la césarienne en raison de la demande de certaines femmes qui souhaite pouvoir choisir ce mode d'accouchement. Au cours de la recherche, certains professionnels reconnaissent l'existence de maternités où «le scalpel est plus facile à

Avant 38 (semaines), je ne peux pas planifier une césarienne sans raison, sans indication obstétricale. Selon la loi, je ne peux pas programmer. Au-delà de 39 semaines, selon la loi, sur recommandation de la NSA, la femme a ce droit. Il est donc très difficile pour le médecin d'aller au-delà de ce droit, même si j'essaie de la convaincre. Mais en général si le médecin prénatal ne l'a pas convaincue, elle sera très difficile à convaincre (d'opter pour un accouchement vaginal) sur place (au moment de l'accouchement) (PRO/BRA/02).Ce discours réitère également l'idée selon laquelle, les pratiques professionnelles (ici la pratique de la césarienne) répondent aux attentes et aux désirs des femmes qui vont accoucher. Bien que le professionnel explique qu'il tente de convaincre la femme d'adopter l'accouchement vaginal, en s'exprimant d'une manière assez paternaliste, il considère qu'il ne peut pas s'opposer au droit de la femme de choisir. Il faut relativiser ce discours par l'induction que nous avons évoquée précédemment. On peut noter également que la responsabilité du choix fait par la mère est renvoyée sur la préparation à l'accouchement.Dans les deux pays, dans les limites de leurs spécificités, la naissance à domicile apparaît dans les mots prononcés par les participants.Sur la violence obstétricale, dans son expérience (de deux accouchements vaginaux dans les services hospitaliers), elle reprend la discussion sur la sortie du bébé et du placenta (qui a eu lieu avec de nombreuses interventions). Elle a l'impression que cela se produit lorsque les professionnels prennent des décisions pour les patientes. Elle dit qu'elle a accepté les choses par manque d'expérience. Dans sa deuxième expérience, les manoeuvres de sortie du placenta et le massage effectué sont, à son avis, des actes de violence. Elle se sentait persuadée d'accepter, car "ce serait la meilleure option". Selon elle, cela a fait plus de mal que la naissance elle-même. Elle se sentait violée.... parce que des choses étaient faites à l'intérieur de son corps sans qu'elle le sache. La sage-femme, dans la rééducation périnéale, a fait une manoeuvre dans son périnée qui l'a fait se sentir mal. Elle pense que ces exemples sont de petites violences qui ont influencé son choix d'accoucher à domicile (Rapport d'entretien individuel/MÈRE/FRA/06).

Les personnes diplômées en obstétrique reçoivent une formation générale axée sur l'engagement citoyen et la recherche de solutions aux problèmes contemporains et une formation spécifique qui intègre les dimensions biologiques, psychosociales et culturelles dans le processus de soins et d'assistance aux femmes, à leurs familles et à la communauté (NARCHI ; SILVA ; GUALDA, 2012).

Je vous suggère de lire l'article qui traite du projet : https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2019/06/sem-evidencia-projeto-pro-cesarea-no-sus-vai-avotacao-em-sp.shtml

imposées par la salle de chirurgie, la garantie d'autonomie et le protagonisme des femmes en accouchement. La procédure technique est similaire à celle d'une césarienne classique, mais l'extraction du bébé est effectuée de manière à ce que la mère puisse voir/sentir qu'il est né et ensuite, dans une certaine mesure, participer activement à ce moment[START_REF] Briex | Césarienne naturelle[END_REF]. Il convient de noter que ce thème n'a pas été abordé dans le processus de recherche au Brésil, un pays qui pratique un grand nombre de césariennes. Compte tenu de ce qui précède, l'élargissement de la discussion critique à ces césariennes actives dans les deux pays serait nécessaire. Ce débat contribuerait à approfondir les questions relatives aux pratiques professionnelles, à l'autonomie des femmes et à leur relation avec les professionnels.Dans la préparation à l'accouchement, une asymétrie entre ce moment et l'accouchement lui-même a été prouvée. Le fait est que les organisations sont des dispositifs de production vivants qui sont imprégnés de lignes de force, comme nous l'avons vu tout au long de cette production. Par conséquent, la problématisation du processus de travail dans le domaine de la santé en général, y compris dans le contexte mère-enfant, est nécessaire pour l'analyse des pratiques, en essayant de comprendre l'écart entre les pratiques professionnelles et les soins effectivement reçus par les patients. Plus que cela, il est important de reconnaitre que ces espaces sont imprégnés de différences et de disputes au lieu de les romancer en les recouvrant d'une fausse harmonie. Les manifestations de résistance sont le résultat de ces40 Cf. les travaux d'un médecin français qui traite, entre autres, de l'excès d'interventions chez les femmes. http://www.martinwinckler.com/spip.php?article1127

Escreveu em 1762 a obra Emílio (Émile, no francês) e foi utilizado como base para a implantação do projeto pedagógico na Revolução Francesa. Na obra, salienta as fases da criança até a fase adulta preparando-o para

A Classificação de Robson agrupa as gestantes conforme suas características obstétricas, permitindo assim a comparação entre taxas de cesáreas sem tantos fatores de confusão (OMS, 2015).

o 569 de 1 de junho de 2000[START_REF] Brasil | Ministério da Saúde. Programa Humanização do Parto e do nascimento[END_REF].

« le droit particulier propre à certaines populations (mère -interruption volontaire de grossesse et aide médicale à la procréation -et enfant) » (CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, 2019).

Regulamentada e normatizada pela Resolução CFM no. 2.171/2017 tornando-as obrigatórias em instituições hospitalares e unidades de pronto atendimento (UPA)[START_REF] Medicina | [END_REF].

Cantões são relativamente pequenos em termos de área e população.

Corresponde a uma ou mais áreas territoriais e seus órgãos são o conselho municipal, o prefeito e, quando apropriado, um ou mais adjuntos, mas não constitui uma divisão territorial descentralizada de prestação de serviços civis do Estado.

Tomo como referência[START_REF] Bourdieu | O poder simbólico[END_REF] que ao discutir o poder simbólico como instrumentos de conhecimento e comunicação, só podem exercer um poder estruturante porque são estruturados na sua função de imposição ou legitimação do domínio.

Refiro-me ao modo com que as pessoas se afetam ou não se afetam frente aos acontecimentos que envolvem os aspectos sociais e econômicos e que se relacionam com o nascimento.

A autoridade profissional aqui evidenciada é a proposta por[START_REF] Mayard | Interaction and asymmetry in clinical discourse[END_REF], em que se caracteriza pelos médicos que, ao longo dos anos, na formação e especialização, assumem a tutela dos pacientes e seu saber está acima do projeto de vida dessas pessoas.

Em relação à estrutura sociopolítica,[START_REF] Mayard | Interaction and asymmetry in clinical discourse[END_REF] caracteriza esses profissionais como "agentes do controle social" definindo a instalação de uma dependência a esse saber, por parte dos usuários dos serviços, seja na condução da consulta de atendimento e na destreza do diagnóstico.

Em algumas regiões brasileiras, sobretudo àquelas que enfrentam uma situação de "vazio assistencial" no que envolve a ausência de ações de uma rede assistencial estruturada, regulamentada e normatizada, existem a permanência das práticas de mulheres parteiras. A região norte do Brasil é um exemplo disso. Sugiro as leituras produzidas por Moebus, Santos et Silva (2016), Silva, Santos et Merhy (2016) et Silva, Santos et Merhy (2016a).

Lei Orgânica de Leis das Finanças (LOLF) promulgada em 01 de Agosto de 2001 e que entrou em pleno vigor em 1 de Janeiro de 2006.

As taxas de nascimentos por cesariana em Ribeirão Preto é, em 2017, de 53% (DATASUS, 2019). No contexto Francês, em 2014, na Île-de-France 22,6%, Val d'Oise 23,1% e Hauts-de-Seine 22,4% (VINCELET et al., 2016) .

Sugiro a leitura do trabalho do médico francês que trata, entre outras coisas, do excesso de intervenções nas mulheres. http://www.martinwinckler.com/spip.php?article1127

A tomada de decisão de tornar-se pais (influências, definições, ações pedagógicas, trocas com outros pais e outros profissionais) Os grupos de suporte (rede de pais e futuros pais, recursos online...)

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