shs.droit
Carmo Alonso O Trabalho Do 
  
Carolina Do Carmo 
  
Alonso O Trabalho Do 
  
Professeur Laerte Sznelwar 
  
Valérie Pueyo 
  
Professor Titular, Roberto Bartholo Junior 
  
Pascal Beguin 
  
Francisco José 
  
D E Castro 
  
Moura Duarte 
  
Maria Do 
  
Carmo Alonso 
  
Sous La 
  
Daniel Pascal 
  
Francisco J Beguin 
  
C Moura De 
  
Duarte 
  
Valerie Pueyo 
  
Professeur Roberto Bartholo Júnior 
  
Francisco J De 
  
Professeur C Moura Duarte 
  
' Ergonomie 
  
Castro Moura 
  
Duarte Pascal 
  
Daniel Béguin 
  
L E Travail 
  
Carolina Maria 
  
Alonso Carmo 
  
Avril 
  
Duarte Pascal 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Discipline : Ergonomie

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

 1.3 La Clinique Élargie ....................................................................................................................................................... 1.4 Projet Thérapeutique Singulier ............................................................................................................................... 1.5 L'Agent de Santé Communautaire .........................................................................................................................
Cadre

2.1 Distinctions entre conception, projet et conduite de projets .. 2.3 Caractérisation do processus de conduite de projets . ...................................................................................... 2.4 Mondes Professionnels et Monde Commun : la quête de convergence dans la production du travail collectif de conception . .. 2.5 Le travail en équipe multidisciplinaire de santé : approximations avec le travail de conception ..... Dans ce contexte, cette thèse étudie le travail d'un groupe de professionnels du système de santé publique brésilien -les Agents de Santé Communautaires (ASC)progressant ainsi dans la direction préconisée par le projet CAPES-COFECUB, exposée cidessus, en abordant les dimensions de l'innovation et de la durabilité qui se trouvent entrelacées dans la genèse d'une profession qui prétend intégrer la dimension sociale dans l'élaboration de solutions aux problèmes de santé de la majeur partie de la population brésilienne.

L'activité de

Hypothèses, Terrain et

Analyse des

Considérations finales

Nous avons donc réalisé une analyse du rôle des ASC dans la conception des Projets Thérapeutiques Singuliers (PTS), une nouvelle technologie de santé en développement depuis la fin du XXème siècle au Brésil, dans le but de surpasser le modèle biomédical [1] . Ainsi, cette thèse démontre les similitudes entre le travail collectif dans le domaine de la santé et les processus de conception, plus spécifiquement dans le contexte da Stratégie en Santé de la Famille (SSF).

Dans ce sens, les analyses du travail des ASC sont ancrées dans le champ d'investigation du travail de conception, lui-même fondé sur les concepts de Mondes Professionnels et Monde Commun, définis par [START_REF] Béguin | Concevoir pour les genèses professionnelles[END_REF][START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF][START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] comme des analyseurs qui contribuent à la compréhension de la dimension collective inhérente aux processus de conception.

Notre recherche a poursuivit un double objectif : gérer des connaissances sur un monde professionnel en construction dans un contexte d'innovation sociale et contribuer à la définition des dimensions relatives à la conduite de projets, intégrant la production du travail à l'élaboration de l'expérience collective des travailleurs.

Pour se faire, ce document est organisé en cinq chapitres. Le premier contextualise la thèse et présente le scénario des transformations dans le secteur de la santé au Brésil, soulignant la création de la SSF et de deux outils de soin: la Clinique Élargie et les Projets Thérapeutiques Singuliers. Nous présentons ensuite l'ASC, en soulignant les caractéristiques de la profession, ses principaux problèmes et ses aspects positifs. Le second chapitre expose le cadre théorique qu'étayent les analyses effectuées dans la thèse. Le troisième chapitre présente les hypothèses de l'étude, définit le terrain où la recherche a été conduite, et introduit l'approche méthodologique choisie. Le quatrième chapitre est une synthèse de l'analyse des résultats. Finalement, le dernier chapitre expose nos considérations finales.

Contexte de la recherche

Au Brésil, au cours de ces 30 dernières années, le secteur de la santé publique a subi de profonds changements. Changements qui ont abouti, en 1990, à la création du "Système Unifié de Santé" (SUS). Jusque là, la santé publique brésilienne s'inscrivait dans une logique curative, centrée sur l'hôpital. Cette logique des soins était marquée par l'inefficacité du système de protection sociale (et en particulier celle des populations les plus défavorisées) et par la couverture limitée des soins dispensés [START_REF] Rosa | Programa de saúde da família: a construção de um novo modelo de assistência[END_REF].

Dans ce contexte, le Système Unifié de Santé constitue un nouveau modèle de fonctionnement du système de santé, guidé par les principes d'universalité, d'équité et d'intégrité. L'organisation du système est à présent régie par la régionalisation des services, la décentralisation de leur gestion, la participation sociale et la complémentarité avec le secteur privé [START_REF] Brésil | Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências[END_REF].

La mise en oeuvre de ce nouveau modèle de fonctionnement du système de santé publique a requis une profonde mutation du travail. D'une part, parce que de nouveaux services ont été créés, mais aussi parce que le référentiel de santé a évolué en incorporant d'autres facteurs déterminants pour le processus santé/maladie (en particulier: la prévention et l'éducation sanitaire). Le programme emblématique de ce nouveau paradigme de santé publique est la "Stratégie en Santé de la Famille" (SSF).

La Stratégie en Santé de la Famille: innovation, enjeux, difficultés

Visant à développer le Système Unifié de Santé, le Ministère de la Santé (MS) a choisi d'investir dans l'Assistance Primaire en Santé (APS) et a mis en place, dès 1994, la Stratégie

en Santé de la Famille (SSF). L'objectif est d'assurer une assistance complète à la population en substituant le modèle traditionnel (centré sur l'hôpital et la guérison des maladies) par une logique basée sur une compréhension élargie du processus santé/maladie, centrée sur la famille dans son environnement physique et social [START_REF] Brésil | Ministério da Saúde. Guia prático do Programa Saúde da Família[END_REF].

Au delà de l'offre de soins à la population, la SSF avait aussi pour mission d'être un axe central pour réorienter l'ensemble du système de santé. Ainsi, sont apparues de nouvelles logiques, telles que l'attention territoriale, l'attention à la famille, la priorisation de la promotion de la santé et de la prévention des maladies, et l'offre de services à domicile. Ces nouvelles logiques ont conduit d'une part à une réorganisation des services, qui ont alors adopté des formes de travail en équipes multi-professionnelles, et à l'apparition de nouvelles missions, en particulier celles des Agents de Santé Communautaire, qui travaillent en étroite proximité avec les familles. Dans ce sens, les professionnels qui travaillent dans ces services doivent être prêts à répondre à des problèmes bien plus vastes que ceux qui étaient inclus dans le modèle traditionnel d'intervention.

La mise en place de la SSF rencontre néanmoins une série de difficultés, en particulier :

• la fragilité de l'intégration, de la coordination et de la coopération avec d'autres niveaux d'assistance à la santé [START_REF] Almeida | Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos[END_REF][START_REF] Hartz | Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um "sistema sem muros[END_REF]);

• l'intense rotation des personnels de ces services, et la difficulté d'attirer et de stabiliser ces professionnels, spécialement les médecins [START_REF] Mendonça | Desafios para gestão do trabalho a partir de experiências exitosas de expansão da Estratégia Saúde da Família[END_REF]BREDA et al., 2005);

• la verticalisation et le caractère prescriptif des programmes développés par le Ministère de la Santé rendent difficile l'adéquation de l'assistance aux réalités sociales locales (BREDA et al., 2005);

• la prédominance d'une formation des professionnels du secteur de la santé qui privilégie les actions curatives, fragmentées et individuelles aux dépends de l'assistance longitudinale, de l'interdisciplinarité et du travail en équipe. Cela se traduit par un profond fossé entre, d'un coté, le discours sur le projet et, de l'autre, les pratiques effectives au sein de la SSF (LOCH-NECKEL et al., 2009;BREDA et al., 2005).

En somme, le scénario des politiques de santé publiques au Brésil a changé ses paradigmes. C'est en particulier le cas de la SSF, qui représente un projet d'innovation sociale.

Cela ne se fait pas sans certaines difficultés, qui constituent autant de défis à surmonter pour atteindre les ambitions d'équité sociale et de veille sanitaire et sociale.

Visant à renforcer les processus du travail en santé, définis par les prémisses du SUS, qui auraient un potentiel pour rompre le modèle hégémonique de gestion et de production en santé, quelques innovations sont en voie de développement et d'implémentation. Depuis quelques années, des propositions comme la Clinique Élargie et les Projets Thérapeutiques Singuliers (PTS) sont explorées, et seront le sujet de cette thèse. Bien que la présentation de ces deux propositions soit faite de forme indépendante, elles sont clairement perméables entre elles; leur chevauchement et leur interdépendance sont intrinsèques pour appréhender la problématique abordée au long de cette thèse.

La Clinique Élargie

La proposition de clinique élargie est destinée aux professionnels qui pratiquent la clinique, c'est-à-dire aux travailleurs de santé dans leur pratique d'assistance aux utilisateurs.

Ainsi, partant du principe que ces professions opèrent habituellement de mode fragmentaire, élargir la clinique signifie réorganiser ces fragments théoriques en accord avec les besoins des utilisateurs, et pas seulement du noyau professionnel de santé, comme cela se produit traditionnellement (BRÉSIL, 2007[START_REF] Brésil | [END_REF]CUNHA, 2009).

Dans cette perspective, les prémisses de la Clinique Élargie visent à reconfigurer l'assistance individuelle et collective pour permettre que les besoins des personnes puissent être compris dans leurs singularités, au cours d'une consultation. En conséquence, ce que l'on attend d'un professionnel de santé qui effectue son travail dans une Clinique Élargie, est qu'il développe sa capacité à aider les personnes, au delà de simplement combattre les symptômes et les maladies (CUNHA, 2009).

La Clinique Élargie doit se produire au sein d'une équipe multi-professionnelle qui doit baser ses actions sur les principes suivants: (a) une compréhension élargie du processus santé/maladie; (b) la construction partagée des diagnostiques et des thérapeutiques; (c) un accroissement de l'objet de travail, (d) la transformation des instruments du travail [START_REF] Brésil | [END_REF].

Projet Thérapeutique Singulier

Le Projet Thérapeutique Singulier (PTS) représente un ensemble de propositions thérapeutiques articulées, pour un individu ou un groupe, qui résulte d'une construction collective souvent réservée à des cas plus complexes [START_REF] Brésil | [END_REF]. Pinto et al. (2011) soulignent que le terme "projet" désigne une discussion prospective qui diffère des discussions, largement rétrospectives, des cas plus courants dans le secteur de la santé.

Du point de vue historique, le PTS est un outil qui fut initialement développé dans des espaces d'assistance de santé mentale, utilisé pour concevoir et gérer les soins de santé en promouvant l'intégration des équipes et en valorisant d'autres aspects du traitement des patients, au delà du diagnostique et de la médicamentation. Postérieurement, le PTS fut incorporé en d'autres directives et programmes du Ministère de la Santé comme, para exemple, dans l'Assistance Primaire (CUNHA, 2004;[START_REF] Brésil | [END_REF][START_REF] Barros | The Construction of Therapeutic Projects in the Mental Health Field: notes about new care technologies[END_REF].

De la même manière que pour la Clinique Élargie, l'espace privilégié pour la construction du PTS est la réunion de l'équipe car, dans ce type de rencontres, des points de vue différents peuvent être exposés dans la recherche de la compréhension des demandes de soins de santé d'une personne ou d'un groupe ; par conséquent, ceci permet l'élaboration d'un plan d'action partagé [START_REF] Brésil | [END_REF]CUNHA, 2009;PINTO et al., 2011).

La singularité est la raison d'être du projet thérapeutique, "elle est le locus où, en fonction d'un être humain singulier ou d'un collectif singulier, est définie l'action de santé offerte pour atteindre l'objectif de produire la santé" (SILVA et FONSECA, 2005, p. 442).

Donc, la singularité de chaque projet devient un axe pour développer le travail dans ce contexte précis, dénotant encore plus la différence entre cette nouvelle proposition de pratique de soins et les pratiques traditionnelles en santé, qui généralisent les consultations à partir de la classification du patient dans un groupe déterminé de pathologies.

La construction du PTS, selon [START_REF] Oliveira | O projeto terapêutico como contribuição para a mudança das práticas de saúde[END_REF], peut être divisée en quatre étapes: Ce contexte révèle que le PTS est un modèle ambitieux, puisqu'il vise l'intégration d'une notion élargie de la santé, selon laquelle la vision des ASC -et même celle des patients -, ont des rôles significatifs dans l'élaboration des réponses aux besoins de santé de la population. Au même temps, on espère que le travail de construction du PTS soit un moteur de l'intégration entre les professionnels de l'équipe. Mais, aussi bien dans la littérature scientifique et normative, que dans le service étudié dans cette thèse, nous n'avons pas rencontré de données qui orientent effectivement la conception des PTS, au delà de la recommandation qu'il se produisent dans l'espace des réunions d'équipe (NUNES, 2010;[START_REF] Boccardo | O projeto terapêutico singular como estratégia de organização do cuidado nos serviços de saúde mental[END_REF]BARROS;MÂNGIA, 2014).

Moyennant une approximation du thème du travail en santé dans le contexte du SUS, spécialement dans l'Assistance Primaire, et de la construction d'une vision approfondie de la Clinique Élargie et du PTS, nous avons choisi comme objet d'étude le travail des Agents de Santé Communautaires, professionnels qui réalisent l'interlocution entre les équipes de santé et la communauté.

Le choix d'étudier le travail des ces acteurs se justifie para le fait que divers travaux signalent que les actions des ASC ont été stratégiques pour dépasser le modèle hégémonique de production de la santé; ainsi, leurs activités peuvent se développer dans une perspective plus politique et sociale, qui peut être attribuée au fait que la profession de ces travailleurs n'est pas orientée para un ensemble rigide de normes théoriques et techniques, si on la compare aux savoirs historiquement constitués des autres professionnels de santé comme, pour exemple, les médecins ou les infirmiers. De cette forme, l'activité des ASC serait plus perméable aux innovations proposées para le SUS, qui impliquent de nouvelles formes d'organisation du travail, telles que celles qui sont orientées par les prémisses de la Clinique Élargie et des PTS.

Cette section avait pour but de présenter le contexte dans lequel est réalisée cette thèse. Ainsi, nous avons d'abord présenté le scénario du travail en santé publique au Brésil, puis nous avons mis l'accent sur le contexte dans lequel opère la SSF, le modèle dominant de l'Assistance Primaire en Santé dans le pays. Finalement, nous avons abordés les propositions de transformation du travail en santé, dans ce contexte, en emphatisant les abordages de la Clinique Élargie et des PTS. La prochaine section présente, minutieusement, le personnage principal de cette étude: L'AGENT DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE.

L'Agent de Santé Communautaire

Cette thèse vise à éclairer le travail des Agents de Santé Communautaire (ASC), acteurs-clés de la SSF. D'une part, ils contribuent à la réalisation de la plupart des innovations pensées par le modèle de la SSF. Ils se situent donc à la croisée des expectatives qui découlent des dimensions normatives (Cf. concepts et principes génériques énoncés ci-dessous, tels que territorialité, participation sociale…) et des réalités du terrain et des services. Dans ce contexte, apparaissent alors des enjeux relatifs à la construction de la profession, non seulement dans son identité, mais aussi dans ses façons de faire et de penser alors que, dans le même temps, ces agents disposent de peu de ressources pour la construction collective de leur propre activité (ALONSO, 2014).

En effet, la fonction principale de l'ASC est d'agir comme un intermédiaire entre les collectivités et les professionnels de santé. Plus précisément, on constate que le travail de ce professionnel est orienté par plusieurs grands axes: prendre connaissance des besoins de la communauté, les repérer, mais aussi les formater pour les équipes de santé, effectuer des actions en matière d'éducation et de santé, enfin, participer à la surveillance des communautés (renseignements de base de données, etc.). Or, ces activités ne renvoient pas aux mêmes champs et principes d'action : elles peuvent alors entrer en conflit.

Par ailleurs, la tâche et les missions de ces agents de santé sont encore mal définies et fluctuent entre celles d'un professionnel de santé travaillant dans une communauté, et celles d'un représentant de cette communauté travaillant dans les équipes de soins de santé. Cela n'est sans doute pas étranger au fait que les agents vivent souvent eux-mêmes au sein des communautés, ou dans leur proche périmètre. Or, du fait de l'apparition récente de la profession, les ASC ne peuvent se référer à des normes, savoirs, connaissances théoriques et techniques, consolidés ou voire même constitués (par distinction avec les autres professionnels -médecins ou infirmiers par exemple -qui eux, peuvent s'appuyer sur un corpus et sur des codes historiquement constitués).

Ces éléments mettent en lumière la nécessité d'étudier les moyens d'aider à la conception de ce "monde professionnel" en constitution [START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF], à l'interface de différentes orientations : soin, diagnostic, contrôle, interface entre la famille et le système de santé, etc. L'analyse de l'émergence de ce possible monde professionnel permettra également de réinterroger plus largement la façon dont on peut conduire un projet d'innovation sociale en mettant le travail des agents au coeur des dynamiques évolutives et de la conduite du projet.

Cadre théorique

Considérant que cette thèse prétend étudier le travail de construction des PTS, ce chapitre présente une série de concepts qui servent de base pour comprendre l'activité de conception, située au centre des processus de conduite de projets. Pour ce faire, ce chapitre définit d'abord les termes de conception, projet et développement de projet. A suivre, il caractérise le développement de projet, en soulignant la dimension collective qui est centrale à ces processus, et présente les concepts de Monde Professionnel et Monde Commun comme support pour l'analyse et l'interprétation de la dimension collective mentionnée ci-dessus.

Finalement, le chapitre aborde la pertinence de l'utilisation de ce cadre théorique pour analyser le travail en santé, spécialement dans le contexte de la SSF.

Distinctions entre conception, projet et conduite de projets

Le mot "conception" possède plusieurs acceptions, comme: "acte ou effet de concevoir"; "faculté ou acte d'appréhender une idée ou une question, ou de comprendre quelque chose; compréhension, perception", entre outres [START_REF] Houaiss | Dicionário eletrônico da língua portuguesa 3[END_REF]. Néanmoins, dans cette thèse, le mot conception se réfère à l'activité centrale d'un projet, qui est le processus par lequel une volonté future est élaborée, comme signalé par Daniellou (1991 cité par BÉGUIN, 2007, p. 317): "concevoir, c'est poursuivre une volonté relative au futur, c'est considérer la réalisation d'une transformation".

Considérant l'étroite relation entre les termes de conception et de projet, déjà notée plus haut, il convient de renforcer la distinction entre ces deux concepts. Dans ce sens, [START_REF] Cordeiro | Entre o projeto e o uso: A colaboração da ergonomia na etapa de execução da obra[END_REF] définit un projet comme la planification d'une idée en vue d'atteindre un objectif déterminé, sachant que cette planification détermine également, en plus de l'objectif, les ressources et les méthodes utilisées.

Il convient aussi de définir le terme "conduite de projets", une activité qui se caractérise par une double fonction: l'expertise technique et l'optimisation économique. En ce qui concerne l'expertise technique, la conduite de projets se réfère à l'élaboration, la fourniture et le traitement des informations nécessaires à la réalisation d'un objet technique à partir de ses éléments constitutifs. Par conséquence, à partir de ces éléments constitutifs, la conduite de projets se définit effectivement comme un travail de groupe qui mobilise divers spécialistes qui doivent constituer l'équipe du projet [START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF].

Une fois faites ces distinctions, les paragraphes suivants traitent des caractéristiques de l'activité de conception et de l'activité de conduite de projets.

L'activité de conception

TERSSAC (2008) affirme que la conception est une activité collective qui se construit à partir d'une prescription réciproque qui, au même temps, organise le travail des acteurs du projet et devient le fondement du processus coopératif qui émerge de cette activité.

Cherchant à définir en quoi consiste l'acte de concevoir, BUCHIARELLI (1988) attire l'attention sur le fait que l'appréhension de l'acte de conception peut changer en fonction des acteurs et du contexte dans lequel ils opèrent, de telle sorte que le travail sur un même projet peut être compris de différentes façons. L'auteur compare le travail de conception d'un ingénieur et d'un administrateur. Le travail de conception de l'ingénieur implique un processus contrôlé, construit selon une séquence ordonnée de phases au cours desquelles se produit la conception; celui de l'ingénieur est centralisé sur la diversité des participants et de leurs relations. Il réside dans l'interaction et dans la production d'un savoir qui sert d'appui aux prises de décision (BUCHIARELLI, 1988).

On remarque que l'activité de conception ne doit pas être attribuée exclusivement à des ingénieurs ou des architectes, si l'on considère que c'est un acte cognitif ayant pour finalité de transformer des conditions existantes en conditions préférables. Donc, quand il prescrit une médicamentation, un médecin conçoit des actions de soin selon un mode similaire à celui de l'ingénieur qui projette un objet (SIMON, 1996;[START_REF] Bittencourt | Expressão da experiência de trabalho em projeto: argumentos para uma engenharia de objetos intermediários 313f[END_REF].

Du fait de son importance pour cette thèse, rappelons ici la dimension collective l'activité de conception. De cette façon, [START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF] affirme que, quelque soit l'objet, processus ou service à être conçu, le travail s'effectuera collectivement, puisque la conception requiert l'intégration de multiples savoirs et, à cette fin, une seule personne ne peut pas détenir la représentation de tous les problèmes et des solutions qui devraient être traitées au cours d'un projet.

Caractérisation do processus de conduite de projets

Selon [START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF]2010), la gestion d'un projet se caractérise comme un processus finalisé, qui introduit des restrictions sur la dimension temporale et englobe une diversité d'acteurs dont les caractéristiques seront détaillées ci-dessous.

A propos de cette dimension dialogique de la conception, [START_REF] Schön | The reflective practitioner. How professionals think in action[END_REF] introduit la métaphore d'un "dialogue avec la situation" de la manière suivante : chaque fois qu'un concepteur propose une solution pour un problème déterminé, la situation réelle répond en présentant de nouvelles questions, ce qui conduit non seulement à la reformulation des solutions proposées, mais aussi à la reconsidération du propre problème.

La seconde caractéristique de la conduite de projets, c'est sa limitation concernant la dimension temporelle. Ainsi, un projet est marqué au début par l'existence d'une grande marge d'action. Mais, en contrepartie, on sait peu de chose sur les conséquences de ces actions dans une situation future. D'autre part, au fur et à mesure que le projet progresse, les connaissances de l'équipe augmentent ; toutefois, les degrés de liberté des acteurs diminuent [START_REF] Midler | Modèles gestionnaires et régulations économiques de la conception[END_REF].

Une troisième caractéristique de la conduite de projets se réfère à sa dimension collective car, d'une part, l'activité de conception exige l'intégration de nombreuses informations et, d'autre part, il existe une interdépendance cognitive entre les concepteurs, puisque les savoirs sont divisés en différentes spécialités. Enfin, parce que le résultat du projet est incertain et le chemin à suivre pour concevoir quelque chose de nouveau est mal connu [START_REF] Terssac | Le travail de conception: de quoi parle-t-on?[END_REF]. Pour mieux comprendre comment l'intégration des différents points de vue dans un processus de conception, [START_REF] Béguin | Concevoir pour les activités instrumentées[END_REF][START_REF] Béguin | Concevoir pour les genèses professionnelles[END_REF][START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF][START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] a introduit les concepts de Mondes Professionnels et Monde Commun, présentés ci-dessous.

Mondes Professionnels et Monde Commun : la quête de convergence dans la production du travail collectif de conception

La nécessité d'intégrer les différents points de vue dans un projet crée, selon [START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF], une complexité supplémentaire pour le processus de travail, car les objets de la conception ne peuvent pas être considérés comme provenant d'une juxtaposition de systèmes techniques. Il sera toujours nécessaire d'intégrer les différents regards sur l'objet d'une manière cohérente et coordonnée. Pour analyser cette intégration, [START_REF] Béguin | Concevoir pour les activités instrumentées[END_REF]2005; 2007; 2010) a proposé les concepts de Mondes Professionnels et Monde Commun.

Pour construire le concept de Monde Professionnel, BÉGUIN (2010) argumente que travailler est habiter et que, en chaque situation, un travailleur engendre sa façon de penser, de faire, de vivre, en mobilisant un système de coordonnées professionnelles qui permettent aux travailleurs de poursuivre leurs propres voies.

Ce sont donc ces manières de comprendre le travail à accomplir, ce système de coordonnées mobilisé par les travailleurs, que [START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] appelle "Mondes Professionnels". En outre, il y a différentes manières de conduire les procédures, les instruments et les systèmes de valeurs. Ainsi, le terme "monde professionnel" est défini comme "un ensemble de valeurs implicites, théoriques et pratiques, qui créent un système comme objet de l'action" (BÉGUIN 2010, p. 87).

Dans cette perspective, avec son concept de monde professionnel, [START_REF] Béguin | Argumentos para uma abordagem dialógica da inovação[END_REF] cherche à définir une catégorie d'action, car il met l'accent sur la relation entre le travailleur et la situation du travail, suivant l'idée fondamentale que le travailleur est bien un acteur et non pas un spectateur dans cette relation.

Construire un monde professionnel revient donc à organiser un système, à commander une situation particulière avec ses capacités, compétences et stratégies, pour éviter d'être tenu à l'écart des événements. Dans ce contexte, être un expert signifie savoir, mais aussi construire un monde professionnel plus adapté.

De ces propositions, il découle que la conception est un processus au cours duquel les spécialistes devront articuler et coordonner différents mondes professionnels pour réaliser un travail commun. Un tel processus n'est pas ancré sur le chevauchement des mondes, mais cherche à créer des espaces d'échanges favorables à l'émergence d'une cohérence dans le projet. Ainsi, la création d'un monde commun repose sur la possibilité d'apprentissages mutuels et sur la coordination de mondes professionnels distincts [START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF]2010).

Face à cela, ce qui est en jeu dans le contexte des projets, c'est l'articulation de mondes différents qui possèdent des logiques différentes [2] . Toutefois, construire un monde commun n'est pas imposer un monde à l'autre, ni réduire un monde à l'autre par le jeu de l'autorité.

C'est, au contraire, définir les positions relatives -complémentaires ou discordantes -en établissant des interdépendances et des influences réciproques. Dans cette perspective, [START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] indique que le processus de conception doit être fondé sur un dialogue à partir duquel les acteurs du travail de conception iront construire une représentation partagée du projet.

Il convient de souligner que l'expression "monde commun" ne se base pas à peine sur les représentations consensuelles d'un groupe, désigné par un référentiel opérationnel commun. Entre l'ingénieur dans son bureau de design, et l'ouvrier dans l'usine, il y a deux mondes différents. Toutefois, le référentiel opérationnel commun qui sera élaboré, ou pas, est conditionné par la nature et la forme des relations et des articulations qui s'établissent entre ces différents acteurs du projet. Le concept de Monde Commun s'oriente donc précisément pour investiguer ces articulations qui peuvent être fructueuses ou inexistantes, rigides ou flexibles et remodelées dans l'action.

Ainsi, la construction d'un monde commun est infiltrée par une relation de composition qui suppose la possibilité d'être différent dans le collectif, considérant qu'il existe quelque chose de spécifique pour ancrer les limites du développement possible ou impossible de chaque monde professionnel [START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF].

Cette présentation démontre les similitudes qui existent entre le travail en santé et le travail dans un processus de conception, soulignant en particulier le travail des équipes de la SSF, guidé par les propositions de Clinique Élargie et des PTS.

Le travail en équipe multidisciplinaire de santé : approximations avec le travail de conception

Traditionnellement, l'offre d'une assistance médicale était centrée sur la figure du médecin généraliste, qui répondait aux divers besoins de santé des personnes (MITCHELL et al., 2012). Cependant, l'évolution de la complexité des soins dans ce domaine a motivé la transformation d'une performance en solo, médico-centrée, en une performance orchestrée par différents professionnels de santé, oeuvrant ensemble à la conception et à la mise en place d'un plan de traitement [START_REF] Weel | Teamwork[END_REF][START_REF] Blachman | Integrating Care Across Disciplines[END_REF]BLAUN, 2016 ;PEDUZZI, 2001 ;[START_REF] Grumbach | Can health care teams improve primary care practice?[END_REF].

Aujourd'hui, il est fréquent de rencontrer dans un service de santé des professionnels issus de différentes disciplines qui contribuent ensemble aux soins des patients. Dans un bloc opératoire : chirurgien, infirmier et anesthésiste ; dans un centre de cancérologie : oncologiste clinique, radiothérapeute et chirurgien; ou, dans une équipe d'assistance primaire de santé : médecins, infirmiers et autres professionnels [START_REF] Blachman | Integrating Care Across Disciplines[END_REF]BLAUN, 2016).

Selon [START_REF] Weel | Teamwork[END_REF], le travail en équipe a permis l'amélioration des soins de santé, en particulier dans les cas complexes comme : assistance domiciliaire et communautaire, prévention, soins de longue durée pour les maladies chroniques, et soins palliatifs.

Cependant, un groupe de personnes qui s'occupent d'un patient ne réalisent pas forcément un travail d'équipe multidisciplinaire de santé, puisque cela exige bien plus que la communication entre les professionnels qui traitent d'un même cas ; ce travail requiert interdépendance et collaboration entre ses composants [START_REF] Wise | Making health teams work[END_REF]PEDUZZI, 2001 ;[START_REF] Grumbach | Can health care teams improve primary care practice?[END_REF].

Ainsi, après une meilleur approximation de la littérature qui porte sur le travail d) formation professionnelle qui stimule une action coordonnée et concertée [START_REF] Weel | Teamwork[END_REF]PEDUZZI, 2001 ;[START_REF] Bower | Team structure, team climate and the quality of care in primary care: an observational study[END_REF][START_REF] Grumbach | Can health care teams improve primary care practice?[END_REF][START_REF] Saltman | Groups or teams in health care: finding the best fit[END_REF].

Il est important de souligner que les réunions d'équipe -séances de discussion dans lesquelles chaque professionnel expose son point de vue sur un cas -ont un rôle central dans l'exécution du partage et de la coordination des actions d'une équipe multi-professionnelle [START_REF] Dorman | The use of an electronic patient record to facilitate a specialist palliative care multidisciplinary team meeting[END_REF]. Dans cette perspective, les réunions d'équipe représentent un véhicule majeur pour l'interaction entre professionnels de différentes spécialités, car elles fournissent l'espace pour le développement de composants essentiels à la performance de l'équipe, tels que : échange d'informations, prise de décisions, coordination, planification et suivi des procédures [START_REF] Neill | Team meeting attitudes: Conceptualization and investigation of a new construct[END_REF].

Cependant, il faut aussi noter que la concrétisation du travail en équipe multiprofessionnelle présente des défis. L'étude de [START_REF] Grumbach | Can health care teams improve primary care practice?[END_REF] souligne la question du risque de composer des équipes contenant des membres qui jouent un rôle négatif, poursuivant leurs collègues ou sabotant les actions collectives. À son tour, PEDUZZI (2001) aborde la question des relations asymétriques entre différents professionnels de santé, qui découlent d'une hiérarchisation des savoirs qui met l'accent sur les connaissances et les actions basées sur le modèle biomédical, reléguant en arrière-plan les autres dimensions du soin. [START_REF] Wise | Making health teams work[END_REF] Cette section a présenté un panorama sur le travail en équipe pluridisciplinaire de santé, mettant en évidence ses caractéristiques, les conditions pour sa concrétisation, et les principales limitations signalées dans la littérature.

La section suivante utilise ce panorama comme base, et fait un parallèle entre le travail en équipe multidisciplinaire de santé et les processus de conception, en mettant l'accent sur le travail dans le cadre de la SSF, orienté par les prémisses de la Clinique Élargie et des PTS.

Similitudes entre le travail en équipe multi-professionnelle de santé et les processus de conception

Les caractéristiques du travail en équipe multi-professionnelle de santé, démontrées cidessus, permettent d'appréhender le travail en santé comme une activité de conception parce que les travailleurs qui agissent dans ce contexte doivent élaborer des plans d'action pour répondre aux problèmes de santé d'un individu ou d'une population. La préparation de ces plans nécessite un diagnostic précis afin de guider la construction de solutions pertinentes, exigeant, dans de nombreux cas, l'intégration de professionnels de différentes spécialités.

Spécifiquement dans la stratégie de la santé familiale, qui est le champ de développement de cette étude, le travail en équipe interdisciplinaire est recommandé et, comme ratifié par le texte de la Politique Nationale d'Assistance Primaire (PNAP), cette dimension du travail ne se traduit pas par la superposition des actions des professionnels qui composent les équipes, mais requiert un dialogue entre ces acteurs. "Cette organisation assume le déplacement du processus de travail centré sur des procédures professionnelles vers un processus centré sur l'utilisateur, où l'assistance au patient est l'impératif éthico-politique qui organise l'intervention technico-scientifique" (BRÉSIL, 2012 p. 22).

L'organisation du travail dans la SSF prévoit également que les membres des équipes de santé familiale participent aux réunions qui, à leur tour, sont au coeur du processus de conception de leurs pratiques de soins. Grace aux réunions, les divers professionnels discutent la planification des actions de l'équipe, évaluent systématiquement la mise en oeuvre de ces actions et réorganisent le processus de travail par le biais de données recueillies dans le secteur sous sa responsabilité [START_REF] Brésil | [END_REF][START_REF] Brésil | [END_REF].

On remarque aussi que les équipes de santé familiale incorporent dans leur champ d'action des éléments de l'histoire personnelle et des données sur l´état contextuel de la personne ou de la famille, afin de cartographier les facteurs de protection et de risque auxquels ils sont exposés ; en d'autres termes, ces professionnels traitent de problèmes qui dépassent la sémiologie biomédicale conventionnelle [START_REF] Hahn | Incluindo o projeto terapêutico singular na agenda da atenção básica em contexto de vulnerabilidade e não adesão ao tratamento da tuberculose[END_REF][START_REF] Triana | A semiologia biomédica e seus limites: desvendando caminhos entre o sutil e o evidente. 125f[END_REF].

Cette élargissement des problèmes et des solutions à développer dans le cadre de la SSF renforce la nécessité du travail collectif, déjà explicite dans les orientations qui guident le travail dans un tel scénario, allant à l'encontre des idées de BÉGUIN (2010, p. 55), qui valorisent la nature collective d'un processus de conception, sachant que, peut importe le produit qui sera conçu, "cet objet est trop complexe pour qu'une seule personne puisse disposer de la représentation de tous les problèmes à résoudre."

Le cadre présenté se constitue, par conséquent, dans le contexte qui oriente Ces remarques mettent en évidence les similitudes et les différences qui existent entre le travail de la santé, en particulier dans la SSF, et le travail en situation de conception.

Hypothèses, Terrain et Méthodes

Cette étude s'encadre dans le champ des recherches sur le travail dans les processus de conception. Dans ce cadre, ce chapitre présente les hypothèses qui ont guidé les recherches entreprises dans la thèse.

Le point de départ de cette étude était la prémisse que le travail en santé, en particulier dans le cadre de la SSF, implique l'interdépendance d'acteurs hétérogènes qui doivent articuler leurs connaissances et leurs pratiques pour construire un projet de soins.

Dans ce scénario, cette thèse encadre le métier de l'ASC dans la conception du PTS, puisque ce professionnel est un acteur sui generis qui a le rôle innovateur et unique de réaliser l'interface entre les besoins de santé d'une population et les équipes de santé de la famille.

Ceci considéré, trois hypothèses ont orienté le travail de recherche développé dans cette thèse, conformément au Tableau 1. Ainsi, il convient de noter que cette thèse a étudié la partie de ce service qui fonctionne selon le modèle de la SSF, offrant, dans le territoire de responsabilité de chaque équipe, un suivi des familles par des actions de promotion, de prévention et de rétablissement de la santé dans tous les cycles de vie.

Identification Énoncé Démonstration

Au moment de l'achèvement de cette étude, le service contait 12.277 utilisateurs inscrits, répartis en quatre équipes de santé familiale configurées comme suit :

• Équipe A : un médecin, une infirmière, une technicienne d'infirmerie et six ASC, tous suivant un régime de 40 heures hebdomadaires. Il s'agit de la seule équipe qui contient également dans sa composition un dentiste, un auxiliaire se santé bucco-dentaire, et encore un agent de surveillance de santé.

• Équipe B : deux médecins, une infirmière, une technicienne d'infirmerie, six ASC.

Dans cette équipe, les médecins ont un régime de travail de 20 heures hebdomadaires, tandis que les autres professionnels suivent un régime de 40 heures par semaine. En bref, la réalisation de la recherche documentaire a servi à appuyer certains aspects du contexte de la thèse, présenté dans les chapitres I et II et aussi à recueillir des données qui complètent les analyses effectuées dans les autres phases de l'étude.

Concernant la collecte des données sur le service, nous avons cherché à connaitre : le processus technique de travail et l'organisation du travail (division des tâches, organisation des équipes, et organisation du temps de travail, observant les rythmes et les horaires) ; données sur la production (organisation de la production et des processus, exigences de résolution, variations de la demande, scénarios futurs) ; structure organisationnelle (emplois et salaires, organigrammes) ; évolution de la population des travailleurs (données comme âge, sexe, temps de service, niveau de scolarité, formations offertes, rotations).

Les techniques utilisées pour la collecte de données lors de cette phase furent l'analyse des documents de l'unité de santé et des interviews -enregistrées, puis transcrites et soumises à analyse -avec le gestionnaire du service. Les données recueillies ont permis de connaître les aspects du fonctionnement de l'unité de santé de forme globale, et également de vérifier s'il y avait des incohérences dans l'organisation des équipes ou dans la population des travailleurs, qui puissent introduire un biais dans l'enquête.

• Phase 3 : étude des tâches des ASC La période de réalisation de cette phase de la recherche fut d'Août 2013 à Janvier 2014. Elle a servi à fournir des bases essentielles pour l'élaboration des hypothèses de recherche qui ont guidé les phases suivantes de l'étude.

L'étude du travail des ASC fut réalisée dans la perspective que cette dimension du travail, selon Guérin et al. (2001, p. 25), se réfère à "un ensemble d'objectifs donnés aux opérateurs et un ensemble d'exigences, définies extérieurement, pour atteindre ces objectifs".

Face à cela, cette phase de la recherche a analysé : la description des rôles existants, conformément aux exigences du Ministère de la Santé ; le flux de l'information (systèmes d'information et de registre des données) ; la mise en oeuvre des règles et procédures ; les moyens de production utilisés comme formes de soins, consultations, groupes et outils de registre utilisés par les ASC ; l'environnement physique et les postes de travail (plan du service, disposition physique des secteurs, adéquation de l'espace pour les activités proposées, déplacements dans et en dehors du service).

À cette fin, l'analyse documentaire réalisée a inclut, en plus des données examinées dans la phase d'analyse des exigences du travail de l'ASC, énumérées ci-dessus, les sources d'information suivantes : agenda typiques de huit ASC du service; catalogues des services de l'APS à Rio de Janeiro; documents de la municipalité qui guident la SSF.

En plus de cela, nous avons réalisés des interviews auprès d'informateurs-clés, à savoir : infirmières et infirmiers de l'équipe de santé familiale, le gestionnaire du service, un ASC de chaque équipe. Il convient de souligner que les interviews étaient du type semi-structuré, étant guidées par des scripts, enregistrées et transcrites par la suite pour l'analyse de contenu.

Durant cette phase de la recherche, ont été initiées les observations des travailleurs dans le développement d'actions établies et orientées para l'agenda typique des ASC accompagnés, chacun d'eux étant décrit par un numéro attribué pour préserver son anonymat.

• Phase 4 : analyse des activités de l'ASC.

Les données collectées au cours des phases précédentes ont permis de construire les hypothèses de cette étude, présentées plus haut dans ce chapitre. Ces hypothèses ont orienté l'analyse des activités professionnelles des ASC, en particulier en ce qui concerne leur participation dans la conception et l'application des Projets Thérapeutiques Singuliers (PTS).

Pour ce faire, la chercheuse a dédié approximativement 100 heures à accompagner les activités des ASC, en utilisant les procédures de recherche suivantes: interviews, observation participative et carnet de notes sur le terrain. La sélection des cas analysés dans cette étude a suivi le critère d'intensité décrit par [START_REF] Patton | Qualitative research[END_REF] 

Analyse des résultats

Ce chapitre présente et discute les résultats de la recherche sur le terrain menée dans cette thèse, qui ont été organisés à partir des trois hypothèses décrites plus haut. Ainsi, nous présenterons tout d'abord les résultats de l'analyse des tâches de l'ASC, qui démontre que leur travail est construit à partir de diverses logiques, ce qui complique la construction de leur Monde Professionnel. Par la suite, le chapitre aborde le rôle de l'ASC dans la mise en place des équipes de soin, en se concentrant sur la démarche de l'ASC pour intégrer l'assistance aux besoins de santé de la population et les multiples dimensions contenues dans ses activités.

Ceci servit à documenter les arguments qui appuient la notion que le travail de l'ASC possède une logique propre, comme expliqué dans la deuxième hypothèse de cette étude. La diversité des logiques et les contradictions qui leur sont liées, sont cependant présentes dans la réalité de tous les travailleurs de la SSF, mais la littérature signale les conséquences particulières de cette question pour le travail des ASC, précisément en raison de la fragilité de leur Monde Professionnel, qui sera exposée par la suite.

Certaines études indiquent que la diversité des logiques contenues dans le travail de l'ASC compliquent la délimitation du champ d'action de ce travailleur, soit par l'idéalisation de son travail (ZANCHETTA et al., 2005 ;MARTINES et CLÉS, 2007 ;SOSSAI et al., 2010, BARALHAS et PEREIRA, 2011 ;[START_REF] Barbosa | Gênero e trabalho em Saúde: um olhar crítico sobre o trabalho de agentes comunitárias/os de Saúde[END_REF] ; soit par l'excès des fonctions qui leur sont assignées [START_REF] Nascimento | [END_REF][START_REF] Coriolano | Grupos focais com agentes comunitários de saúde: subsídios para entendimento destes atores sociais[END_REF][START_REF] Oliveira | Satisfação e limitação no cotidiano de trabalho do agente comunitário de saúde[END_REF]GOMES et al., 2011 ;[START_REF] Lopes | Agentes Comunitários de Saúde e as vivências de prazer -sofrimento no trabalho: estudo qualitativo[END_REF]. ROSA et al., 2012), soit encore par l'incorporation à la liste de leur tâches, de nouvelles tâches qui ne sont pas nécessairement de leur domaine de compétence (ZANCHETTA, et al., 2005 ;SHAH et al., 2010 ;[START_REF] Vilela | Poder de agir e sofrimento: estudo de caso sobre Agentes Comunitários de Saúde[END_REF]GOMES et al., 2011 ;[START_REF] Queirós | A institucionalização do trabalho do agente comunitário de saúde[END_REF]SAKATA et MISHIMA, 2012). Pour fonder la définition de l'objet de travail de l'ASC, nous avons cherché les tâches prescrites dans les documents réglementaires, qui peuvent être synthétisés par la triade :

"identifier les signes et les situations de risque / guider les familles et la communauté / communiquer ces cas identifiés et ces situations de risque" (TOMAZ, 2002, p. 85). Par conséquent, dans cette perspective, l'activité centrale de l'ASC serait d'effectuer des visites à domicile et de discuter les cas avec les équipes, ce qui corrobore les conclusions des différentes études qui ont investigué le métier de l'ASC [START_REF] Tomaz | O agente comunitário de saúde não deve ser um "super-herói[END_REF]FERRAZ et AETS, 2005 ;[START_REF] Sznelwar | Working in public health services in Brazil: The relationship between different rationalities[END_REF][START_REF] Barbosa Da | Gestão, trabalho e psicodinâmica do reconhecimento no cotidiano da Estratégia Saúde da Família[END_REF][START_REF] Vianna | Entre poucas prescrições e subversões: o jeitinho de fazer saúde do agente comunitário de Manguinhos[END_REF].

En ce qui concerne les outils et les valeurs du métier d'ASC, la méta-synthèse réalisée dans cette thèse et dans d'autres documents examinés, a fait apparaître que ces professionnels reconnaissent, comme principaux outils de leur profession, des technologies "légères" de soin [START_REF] Coriolano | Grupos focais com agentes comunitários de saúde: subsídios para entendimento destes atores sociais[END_REF]SAKATA et MISHIMA, 2012 ;[START_REF] Vianna | Entre poucas prescrições e subversões: o jeitinho de fazer saúde do agente comunitário de Manguinhos[END_REF] Toutefois, la refonte des demandes de soins implique l'élaboration de réponses plus complexes, qui impliquent á leur tour la mobilisation de ressources matérielles, humaines et institutionnelles qui sont rarement disponibles pour telles finalités. Ainsi, le travail de l'ASC met-il aussi en question la résistance du réel, en dévoilant de la sorte les fragilités des équipes et du système de santé qui gênent la mise en oeuvre des soins de santé élargis.

Ces points faibles ont été identifiés dans certaines situations accompagnées au long de cette recherche, tels que : le manque de disponibilité des autres professionnels des équipes pour répondre aux besoins identifiés comme urgents par l'ASC; la difficulté de l'ASC à entreprendre des actions de soin jugées nécessaires, à cause de son occupation à accomplir des tâches d'un autre ordre, comme l'accueil ou l'alimentation des systèmes d'information. Sommairement, cette section a démontré que la logique propre du travail de l'ASC et son importance pour la conception des PTS, bien comme les travaux de l'ASC, crie une confrontation entre les dimensions de ce qui est souhaitable et de ce qui est réalisable dans les PTS, favorisant ainsi l'évolution de ce projet.

Donnant suite aux réflexions élaborées dans le corps de cette thèse, la section suivante présentera comment la logique du travail de l'ASC, identifiée à partir de l'analyse de l'activité de conception des PTS, et les contraintes qui découlent de l'absence d'un Monde Professionnel, explicitées par l'analyse des tâches de ce travailleur, sont reflétées au sein des espaces dialogiques des équipes de la SSF. Les discussions générées lors de la construction d'un PTS sont prospectives, différentes du modèle habituel des discussions en santé, qui sont elles essentiellement rétrospectives [START_REF] Brésil | [END_REF]PINTO et al., 2011). En outre, il convient de souligner que les PTS ont été développés pour potentialiser l'intégration des équipes de soins de santé, ainsi que la promotion de l'incorporation d'autres dimensions des ces soins, qui dépassent le diagnostic et la prescription de médicament [START_REF] Boccardo | O projeto terapêutico singular como estratégia de organização do cuidado nos serviços de saúde mental[END_REF]. Cette section a récapitulé les aspects les plus pertinents apparus aux cours des recherches sur le terrain, en tissant un dialogue entre ceux-ci et la littérature. La section suivante considère tout ce qui a été présenté jusqu'ici pour résumer les contributions de cette thèse. O primeiro contato implica a acessibilidade e o uso do serviço para cada novo problema ou novo episó dio de um problema para os quais se procura o cuidado. A longitudinalidade requer a existê ncia do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao logo do tempo, num ambiente de relação colaborativa e humanizada entre equipe, pessoa usuá ria e família. A integralidade supõe a prestaçã o, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades mais comuns da populaçã o adscrita, a responsabilizaçã o pela oferta de serviços em outros pontos de atençã o à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas bioló gicos, psicoló gicos e sociais que causam as doenças. A coordenação implica a capacidade de garantir a continuidade da atençã o, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante (MENDES, 2009, p. 57-58). 

Les

Considérations finales

V D V isita Domiciliar PA R T E I -INT R ODUC Ã O E C ONT E X T O

Por sua vez, os atributos derivados da

A colhimento

O acolhimento é uma forma de manejo do acesso aos serviços de saúde e tem como objetivo garantir que os usuá rios sejam atendidos de forma mais efetiva. Nesse sentido, um serviço que é organizado pela ló gica do acolhimento deve resolver os problemas mais simples e referenciar aqueles que precisam de atendimento em serviços de maior densidade tecnoló gica. Para tanto, o primeiro passo do acolhimento é a escuta de questões trazidas pelos usuá rios (SCHIMIT H; L IMA , 2004; CA RV A [START_REF] Rv | A colhimento aos usuá rios: uma revisã o sistemá tica do atendimento no Sistema Único de Saúde[END_REF].

Tal modelo foi proposto pela Política Nacional de Humanizaçã o do SUS (HUMA NIZA SUS) no intuito de resolver a questã o do acesso aos serviços de saúde que utiliza como critério principal a ordem de chegada. Essa configuração opera em detrimento do princípio da equidade e da universalidade visto que nem sempre a pessoa que chega primeiro ao serviço é aquela que mais necessita de atendimento (BRA SIL , 2006c).

No entanto, a literatura aponta algumas falhas no entendimento, quando o acolhimento é identificado somente em relaçã o à qualidade da recepçã o no que tange ao tempo de atendimento, ao conforto do ambiente ou no processo de triagem dos usuá rios (BRA SIL, 2006c).

L ogo, para que haja a efetivação do acolhimento é preciso o estabelecimento do vínculo e a constituição de novos modos de produçã o de saúde. Nessa direçã o, o acolhimento se constitui numa ferramenta tecnoló gica de "intervençã o na qualificação de escuta, construçã o de vinculo, garantia do acesso com responsabilização e resolutividade nos serviços" (BRA SIL, 2006c p. 18).

Em termos prá ticos a ló gica do acolhimento pressupõe o atendimento de todas as pessoas que procuram um serviço de saúde por parte da equipe técnica. Essa equipe deve entã o avaliar os usuá rios ouvindo as queixas e expectativas de atendimento analisando a vulnerabilidade desses sujeitos de modo que os profissionais de saúde se responsabilizem pela resposta aos problemas identificados (BRA SIL , 2006c).

Franco, Bueno e Merhy (1999) sumarizam as premissas do acolhimento em: atender todas as pessoas que procuram o serviço de modo a promover a universalidade e equidade do acesso; reorganizar o processo de trabalho deslocando o foco do atendimento do médico para a equipe multiprofissional de modo que todos profissionais de saúde tenham como função escutar o usuá rio e se comprometer a resolver seu problema de saúde; qualificar a relaçã o entre trabalhadores e usuá rios dos serviços tendo como base valores humanitá rios de cidadania e solidariedade.

A inda na direçã o de fortalecer processos de trabalho em saúde calcados nas premissas do SUS além das propostas de V ínculo e A colhimento mais recentemente foram desenvolvidas e implementadas as proposições relativas à Clínica A mpliada e aos PTS que serão apresentadas nos tó picos seguintes.

A C línica A mpliada

A proposta de clínica ampliada é direcionada aos profissionais que fazem clínica, ou seja, aos trabalhadores da saúde na sua prá tica de atenção aos usuá rios. A ssim, levando em conta que as profissões de saúde costumam operar a partir de recortes, ampliar a clínica significa rearranjar esses recortes teó ricos em decorrê ncia das necessidades dos usuá rios e nã o somente do núcleo profissional dos trabalhadores da saúde como ocorre tradicionalmente (BRA SIL , 2006b;2010;CUNHA , 2009). V ale destacar que assim como na clínica ampliada o espaço privilegiado para construção do PT S também é a reuniã o de equipe, isso porque é nesse tipo de encontro que diferentes pontos de vista podem ser colocados em busca de entender as demandas de cuidado em saúde de um sujeito ou de um grupo; o que, por conseguinte, possibilita a tessitura de um plano de ação compartilhado [START_REF] Bra | Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde. Departamento de A tençã o Bá sica[END_REF]CUNHA , 2009;PINT O et al., 2011).

Nessa perspectiva, as premissas da

A singularidade é a razã o de ser do projeto terapê utico, "é o locus onde, em função de um ser humano singular ou coletivo singular, é determinada a açã o de saúde oferecida para alcançar o objetivo de produzir saúde" (SIL V A ; FONSECA , 2005, p. 442).

L ogo, a singularidade de cada projeto torna-se o eixo para o desenvolvimento do trabalho nesse contexto o que acaba marcando, ainda mais, a diferença entre essa proposta de produçã o de cuidado e as prá ticas tradicionais em saúde que buscam generalizar os atendimentos a partir do enquadramento do paciente em um determinado grupo de patologia.

A construção do PT S, de acordo com [START_REF] Oliveira | O projeto terapêutico como contribuição para a mudança das práticas de saúde[END_REF] [START_REF] Fonseca | A valiação em saúde e repercussões no trabalho do agente comunitá rio de saúde[END_REF][START_REF] Costa | Processo de trabalho dos agentes comunitá rios de saúde: possibilidades e limites. R ev. Gaúcha E nferm[END_REF].

A esse respeito [START_REF] Tomaz | O agente comunitário de saúde não deve ser um "super-herói[END_REF] afirma que há duas tendê ncias na apresentação do trabalho do A CS. A primeira delas romantiza suas atribuições e negligencia as dificuldades e insuficiê ncias das suas prá ticas. A segunda tendê ncia considera-os super-heró is, como se fossem os responsá veis pela consolidaçã o das propostas do SUS, como se fossem agentes de mudança, em detrimento de um conjunto de fatores técnicos, políticos, sociais e da importância do envolvimento de outros autores: trabalhadores, gestores e usuá rios, para que isso ocorra.

Tal quadro é ratificado pela percepçã o que esses trabalhadores tê m objetivos complexos para alcançar com seu trabalho e isso demanda que assumam diferentes papéis.

A ssim, nos textos estudados, verificou-se uma diversidade de papéis para os quais a figura do A CS é convocada. Educador, mediador, intérprete, apoiador das equipes de saúde da família, apoiadores de movimentos sociais da comunidade sã o apenas alguns exemplos dessas atribuições (A RRUDA et al, 2010; BA RA L HA S; PEREIRA , 2011; GA L A V OTE, et al., 2013;[START_REF] Ol Iv Eira | Percepções do A gente Comunitá rio de Saúde sobre sua atuaçã o na Estratégia Saúde da Familia[END_REF].

Em meio a tantas atribuições, verifica-se, ainda, que a característica principal do trabalho do A CS -ser um elo entre a comunidade e o serviço de saúde -confere uma dualidade ao seu trabalho exigindo que esse profissional transite entre esses dois universos.

A ssim, o A CS deverá empregar todos os meios para que os profissionais de saúde se aproximem da realidade da comunidade e para que essa populaçã o entenda mais os termos, conceitos e prá ticas utilizados (GOMES, 2009).

A esse respeito Gomes (2009) Essas questões ora levantadas serã o discutidas com profundidade no item a seguir que se trata de uma metassíntese dos estudos publicados entre 2004 e 2014 que teve como objetivo levantar evidê ncias sobre o processo de trabalho dos A CS privilegiando estudos que foram desenvolvidos a partir da perspectiva desse trabalhador. 

Trabalhar junto aos pares

No que tange às atividades junto aos pares essas foram identificadas como facilitadoras quando se estabelecem por meio da construçã o de relações positivas entre os A CS e os profissionais da equipe, que permitem a discussã o dos problemas cotidianos de forma horizontalizada possibilitando o compartilhamento das estratégias de trabalho [START_REF] Ferreira | Processo de trabalho do agente comunitário de saúde e a reestruturação produtiva[END_REF][START_REF] Peres | O agente comunitá rio de saúde frente ao processo de trabalho em equipe: facilidades e dificuldades[END_REF]; SA K A TA ; MISHIMA , 2012). Tal construção, na perspectiva dos A CS, é favorecida nas reuniões de equipe [START_REF] Peres | O agente comunitá rio de saúde frente ao processo de trabalho em equipe: facilidades e dificuldades[END_REF].

Os resultados apresentados pela pesquisa conduzida por Filgueiras e Silva Frente a isso, gerar a convergê ncia do projeto é dar forma e articular essas duas linhas interdependentes, pois de um lado pode-se tudo no início do projeto, mas nada se sabe e, de outro lado, sabe-se muito ao fim de um projeto, mas as possibilidades de ações sã o reduzidas (MIDL ER, 2008).

A diversidade de atores

A necessidade de múltiplos atores envolvidos no desenvolvimento de um projeto Buscando entender melhor como se dá a integraçã o dos diferentes pontos de vista presentes em um processo de concepção [START_REF] Béguin | Concevoir pour les activités instrumentées[END_REF][START_REF] Béguin | Concevoir pour les genèses professionnelles[END_REF][START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF][START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] Nesse sentido, [START_REF] Béguin | Concevoir pour les activités instrumentées[END_REF][START_REF] Béguin | Concevoir pour les genèses professionnelles[END_REF][START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF][START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] introduz a discussã o sobre a hipó tese de mundos que servirá de base para construção dos conceitos de mundos profissionais e mundo comum os quais fornecem subsídios para aná lise da integraçã o da diversidade de atores, saberes e prá ticas num processo de concepçã o. Nesse enquadre, pode-se afirmar que diante de uma mesma situaçã o de trabalho uma diversidade de mundos profissionais é possível [START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF]. Essa diversidade de mundos profissionais pode ser ilustrada por Bucciarelli (1984) Os profissionais que trabalham na Estratégia Saúde da Família, incluindo os A CS, sã o celetistas contratados por uma Organização Social de Saúde (OSS) que tem convê nio com a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de J aneiro.

C omposiçã o das equipes de saúde da família

No momento de realização desta pesquisa o serviço estudado contava com quatro equipes de saúde da família; cada uma delas apresentando configuração conforme descriçã o a seguir.

Equipe A : um médico, uma enfermeira, uma técnica de enfermagem e seis A CS, todos cumprindo um regime de quarenta horas semanais. Essa é a única equipe que conta, também, com uma dentista e um auxiliar em saúde bucal além de um agente de vigilância em saúde na sua composiçã o.

Equipe B: dois médicos, uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, seis A CS. Nessa equipe os médicos cumprem uma carga horá ria semanal de vinte horas enquanto os demais profissionais cumprem regime de quarenta horas semanais.

Equipe C: um médico, uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, seis A CS, todos trabalhando em regime de quarenta horas semanais.

Equipe D: no momento do levantamento dos dados sobre o perfil dos trabalhadores essa equipe contava com uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, seis A CS, todos trabalhando em regime de quarenta horas semanais. Nã o havia médico trabalhando nessa equipe.

A á rea adscrita das equipes de saúde da família

O serviço estudado contava na época da realizaçã o desta pesquisa com 12.277 usuá rios cadastrados distribuídos entre quatro equipes de saúde da família. A figura 5 ilustra da á rea de abrangê ncia de cada equipe de saúde da família, distinguidas no mapa por diferentes cores. O territó rio de cada equipe é subdividido em micro-á reas, cada uma delas fica sob a responsabilidade de um A CS. Grá fico 2 -detalhamento do número de famílias e usuá rios atendidos por A CS F onte: elaborado pela autora com bases nos dados apurados em campo (2014).

C aracterizaçã o da populaçã o dos trabalhadores

Conforme explicitado anteriormente no momento da realização dessa pesquisa existiam 24 A CS trabalhando no serviço estudado, sendo dezoito mulheres e seis homens, cuja idade variava entre 22 a 45 anos.

O tempo de trabalho dos A CS no serviço estudado apresenta pequena variação visto que grande parte desses profissionais trabalhavam no serviço desde a implantação da Estratégia Saúde da Família, em outubro de 2010, e apenas trê s trabalhadores estavam vinculados a menos de 30 meses no serviço como demonstrado no Grá fico 3.

Grá fico 3 -V ariaçã o do tempo de trabalho dos A CS no serviço estudado F onte: elaborado pela autora com bases nos dados apurados em campo (2014).

PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DA DOS

Esse item apresenta a descriçã o das cinco fases de realizaçã o da pesquisa de campo destacando os procedimentos de coleta e aná lise de dados utilizados. Frente a isso esta seçã o descreve os procedimentos realizados na fase de pesquisa documental que teve como objetivo analisar as prescrições do trabalho do A CS.

Nesse sentido, cabe destacar algumas considerações sobre a prescriçã o do trabalho antes de descrever os procedimentos utilizados para a seleção das fontes de informação e para a aná lise dos dados extraídos da pesquisa documental. Outro procedimento de levantamento de dados utilizado nessa fase da pesquisa foram entrevistas realizadas com informantes-chave, a saber: enfermeiros das equipes de saúde da família, gestor do serviço e um A CS de cada equipe. O quadro 6 detalha os critérios de inclusã o desses atores, objetivo da entrevista, número de entrevistas realizadas e tempo de empregado nessa ação.

Quadro 6 -Entrevistas com informantes-chaves O período de realização dessa fase da pesquisa foi de agosto de 2013 a janeiro de 2014 e serviu para fornecer subsídios importantes na elaboraçã o das hipó teses da pesquisa que nortearam as fases seguintes deste trabalho. A ssim, no intuito de apresentar de maneira mais detalhada o contexto do trabalho dos A CS no serviço estudado cada uma das categorias de ação elencadas no quadro 4 serão apresentadas no itens que se seguem neste capítulo.

DA DOS R E L E V A NT E S DA S E NT R E V IST A S C OM INF OR MA NT E S-C HA V E S E ntrevistado C
Embora as ações dos A CS sejam apresentadas por meio de recortes, em categorias, deve-se ressaltar, contudo, que elas nã o sã o estanques, sendo intrínseca a sobreposiçã o e a interdependê ncia entre si.

C ategoria 1 -C ontato do A C S com a populaçã o adscrita

Nessa categoria foram agrupadas as ações que os A CS realizam no territó rio em que atuam: desenho do territó rio e cadastramento das famílias, registro das condições de saúde no territó rio e V isitas Domiciliares.

Cabe destacar, no entanto, que a tarefa de desenho do territó rio, ao contrá rio das demais ações apresentadas neste tó pico, ocorre de forma mais expressiva no momento da implementação das equipes de saúde da família e, depois de finalizada, só volta a ocorrer em situações excepcionais. A esse respeito os A CS acompanhados informaram que no territó rio onde atuam é comum encontrar diversas famílias dividindo o espaço físico em uma residê ncia e, por isso, precisaram desenvolver estratégias para mapear as famílias conforme explicitado no excerto: "eu aprendi a contar pelos fogões, se tiver um fogã o na casa é uma família, se houver dois fogões sã o duas e assim sucessivamente (A CS 1)".

Tendo em vista que esses trabalhadores foram os primeiros a serem contratados para implementar a ESF no serviço estudado, ou seja, eles nã o contavam com a possibilidade de se apoiarem no conhecimento de trabalhadores mais experientes, a 12 "Desenho do territó rio ou territorialização é a atividade de caracterizaçã o das condições do cotidiano vivido no qual se dá a interaçã o entre as pessoas e os serviços de saúde no nível local do SUS. Desse modo, desenhar o territó rio é identificar uma populaçã o específica, vivendo em tempo e espaço determinados, com problemas de saúde definidos, mas quase sempre com condicionantes e determinantes que emergem de um plano mais geral. Esse espaço apresenta, portanto, além de uma delimitaçã o espacial, um perfil histó rico, demográ fico, epidemioló gico, administrativo, tecnoló gico, político, social e cultural, que o caracteriza como um territó rio em permanente construçã o" (GONDIM et al., 2008 p. 237).

verbalizaçã o sobre a estratégia desenvolvida pelo A CS para contar as famílias de seu territó rio coloca em evidê ncia a contribuiçã o desse trabalhador feita a partir do seu saber sobre a comunidade.

A ssim, se por um lado o trabalho de desenhar o territó rio permite ao A CS dar contorno à á rea de trabalho da sua equipe, esse contorno ganha sentido a partir de um conhecimento peculiar que este trabalhador agrega nesse processo. Isto tanto no que se refere a obter dados fidedignos, como, por exemplo, a quantidade de famílias disposta no territó rio, mas também no que tange a qualificaçã o desses dados a partir do conhecimento dos A CS sobre as dimensões sociais, culturais e familiares que nã o sã o facilmente acessíveis numa perspectiva tradicional de atendimento em saúde. Sobre o preenchimento dessas fichas observou-se que ao contrá rio da tarefa de desenho do territó rio, que é delimitada no tempo, a situação de cadastramento das famílias se dá de forma contínua, pois os A CS precisam manter atualizados os dados sobre sua á rea de abrangê ncia e, por isso, respondem sobre o movimento das famílias, como mudanças e ó bitos, por exemplo, bem como as demandas que surgem de outras esferas de gestã o, conforme se verifica no excerto que segue: "Quando a estratégia começou aqui nã o precisava de documento no cadastro, agora a prefeitura pediu CPF de todo mundo e a gente teve que ir atrá s disso pra ontem, foi como refazer o cadastramento geral só pra pegar CPF" (A CS 1).

Por conseguinte, depois de feito o desenho do territó rio os A CS iniciam o cadastramento das famílias que habitam em sua micro á rea visitando casa a casa para o preenchimento da FICHA A instrumento de registro que deve apresentar tanto informações referentes ao domicílio quanto aos indivíduos que compõem a família.

A primeira parte desse instrumento identifica a equipe responsá vel pela família; registra o endereço; quantas pessoas compõem a família; o tipo de domicílio, se de alvenaria, taipa, madeira, etc.; o número de cômodos; as condições de saneamento; se há fornecimento de energia elétrica, recolhimento do lixo, abastecimento e tratamento da á gua [START_REF] Bra | Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde[END_REF].

Entretanto, os A CS apontaram que as partes subsequentes da FICHA A podem ser fontes de maior dificuldade para seu preenchimento porque é necessá rio solicitar informações sobre a renda e as condições de saúde referidas como, por exemplo, uso de á lcool e drogas, A IDS, violê ncia doméstica e tentativa de suicídio. Para dar conta dos constrangimentos que podem surgir nesta tarefa, os A CS lançam mã o de algumas estratégias que permitem coletar as informações necessá rias, sem romper a relaçã o com a populaçã o conforme ilustra as verbalizações a seguir.

A ssim, eu espero pra ver se a pessoa vai ter mais confiança. Se perguntar logo se a pessoa tem A IDS ou se o marido bate nela aí pode ser que nunca mais essa pessoa abra a porta pra mim (A CS 1). ...antes eu ia perguntando tudo. A í vi que as pessoas nã o me deixavam passar do portã o. Essa casa aqui ó , a dona da casa nunca mais me deixou entrar. A gora eu vou com calma (A CS 4).

Outro aspecto que chama atenção na observaçã o sobre o preenchimento dessa ficha se refere à abrangê ncia dos dados de saúde que ela pretende identificar. Dados que vã o desde as condições da saúde bucal, como dor, necessidade de pró tese, condiçã o da mucosa, até a identificaçã o de condições específicas de saúde e risco como hipertensã o, diabetes, hanseníase, desnutriçã o, aleitamento, tuberculose, dentre outras.

A inda sobre o preenchimento da FICHA A , no que se refere às questões de saúde, cabe apontar que o manual do SIA B, que serve de guia para o preenchimento das fichas de registro, recomenda que para algumas doenças ou condições de saúde dos usuá rios os A CS nã o devem solicitar comprovaçã o do diagnó stico como no caso de alcoolismo, chagas, diabetes, epilepsia, hanseníase, hipertensã o arterial, malá ria, tuberculose. E há outros casos, como gestaçã o e deficiê ncia, que podem ser constatados pelo A CS com ou sem referê ncia do usuá rio [START_REF] Bra | Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde[END_REF].

A respeito desse quadro observou-se que os A CS tê m dificuldade em dar conta do preenchimento dessa parte da ficha, quer seja pela quantidade de informações de saúde que devem ser colhidas; quer seja pela natureza distinta dessas informações ou, ainda, pela dificuldade em identificar que condições de saúde devem ser referidas e quais informações cabem aos A CS constatar. Esses trê s aspectos podem ser verificados, respectivamente, nas verbalizações destacadas a seguir.

É difícil você tem que saber tudo sobre mulheres em idade fértil, tabagista, gestante, hipertenso, diabético, menores de 2 anos (A CS 3). ...tem coisas que a gente sabe de ver, se a mulher tá grá vida é fá cil, obeso também. Mas é difícil saber da mucosa e se tá desnutrida a criança (A CS 2). Se é caso de T B (tuberculose) que a gente já sabe é fá cil, se a pessoa avisa que tem tudo bem. Se bem que T B eu já sei mais ou menos, fui aprendendo. A gora e as coisas da boca? (A CS 6).

Em suma, as observações sobre o preenchimento da FICHA A colocam em foco que esse instrumento de registro apresentam informações de naturezas distintas oscilando entre dados referentes a questões sociais e de saúde.

No que tange as questões relacionadas às condições sociais dos usuá rios, como escolaridade, emprego e situaçã o familiar, os A CS se apoiam no conhecimento que dispõem sobre a dinâmica da comunidade por serem, muitas vezes, moradores do territó rio onde atuam.

No entanto, para preencher os dados referentes às questões de saúde as dificuldades dos A CS sã o acentuadas por um lado pelo conhecimento restrito que tê m no campo técnico da saúde e, de outro, pela gama extensa de questões de saúde que precisam levantar. O quadro exposto lança luz ao fato de que o trabalho na interface entre a comunidade e o serviço de saúde demanda que os A CS mobilizem conhecimentos construídos no contato com as equipes, como os conhecimentos da á rea da saúde; e no contato com a populaçã o, como as estratégias para solicitar informações bem como, um cabedal que dispõem por fazerem parte da comunidade onde atuam.

Conforme disposto no início deste subtó pico, no elenco dos instrumentos utilizados pelos A CS, encontra-se, também, a FICHA que registra a síntese das ações realizadas pelas equipes e tem dois campos que devem ser preenchidos pelos A CS: procedimentos e notificações.

No campo procedimentos os A CS devem registrar, na parte comum a todos os profissionais da equipe, o número de reuniões e visitas domiciliares realizadas no período de um mê s. Convém destacar que o item reuniões, dessa ficha, refere-se às ações "realizadas pelo A CS, que contaram com a participaçã o de 10 ou mais pessoas, com duraçã o mínima de 30 minutos e com o objetivo de disseminar informações, discutir estratégias de superaçã o de problemas de saúde ou de contribuir para a organizaçã o comunitá ria" (BRA SIL, 2003 p.

41).

No campo notificações cabe ao A CS registrar o número de crianças menores de dois anos residentes em sua á rea de abrangê ncia que tiveram: diarreia e realizaram Terapia de Reidratação Oral (TRO) ou infecção respirató ria aguda [START_REF] Bra | Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde[END_REF].

Por fim, no que se refere ao preenchimento da FICHA D, todos os profissionais da equipe de saúde devem registrar o campo que trata da hospitalizaçã o ou de ó bitos ao tomarem conhecimento de qualquer caso em sua á rea de abrangê ncia, no mê s de referê ncia ou no mê s anterior [START_REF] Bra | Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde[END_REF].

A s observações sobre a tarefa de registro demonstram ainda que os A CS precisam estar constantemente em contato com a comunidade para identificar questões relacionadas às mudanças nas condições de saúde da populaçã o como uma nova gestante ou novos casos de doenças crônicas; situações de vulnerabilidade social como violê ncia doméstica; desemprego; crianças ou idosos em situaçã o de abandono; e, ainda, os movimentos que ocorrem no territó rio como famílias que deixam ou chegam na á rea de abrangê ncia do A CS.

Nessa direçã o, as ações realizadas fora da unidade de saúde na á rea de abrangê ncia do A CS ganham uma dimensã o diferenciada no trabalho desse ator especialmente no que se refere ao cumprimento do seu papel de interlocutor entre a comunidade e o serviço de saúde.

Nesse sentido o tó pico a seguir explora a realizaçã o das visitas domiciliares que é, por sua vez, a tarefa que conjuga tanto as ações ligadas ao registro dos usuá rios, ora apresentadas, como também ações de vigilância em saúde e de apoio aos outros profissionais da ESF na entrada no territó rio. De outro lado, os A CS também explicitam que a realidade no dia a dia também direciona a realização e a frequê ncia das visitas que fazem conforme ilustram os excertos que se seguem.

Na minha á rea eu tenho quinze gestantes e nenhum tuberculoso, sendo que uma dessas gestantes é soropositiva (...). A á rea tem as suas prioridades (A CS 1). Eu tenho gestantes que eu tenho que ir lá mais de uma vez por mê s pra ver se elas foram na consulta, por exemplo uma que é obesa com princípio de crise hipertensiva e ela não fez consulta, nem papa, nem nada é em cima dela que eu fico (A CS 7). Tinha uma senhora que eu precisava colher a urina no domicílio com sonda porque ela é acamada, e foi difícil conseguir ir lá com a técnica, mas eu fiz vá rias V Ds lá porque era um caso que podia agravar, essa foi uma prioridade naquela semana (A CS 2).

A lém das visitas que sã o de sua exclusiva alçada, conforme elenco anteriormente apresentado, os A CS devem, também, acompanhar as visitas domiciliares dos outros profissionais da equipe, especialmente médicos e enfermeiros. Nessa direçã o, cabe apontar que o enfermeiro deve fazer semanalmente dois turnos de V D e os médicos, um turno.

Frente a esse quadro, para organizar as V D realizadas semanalmente com outros profissionais da equipe da ESF foram identificados dois critérios de planejamento. O primeiro refere-se à necessidade dos casos e o segundo relaciona-se com a cobertura do territó rio adscrito pelos profissionais de medicina e enfermagem.

A ssim, no dia programado para realização da visita com outros profissionais os A CS se preparam coletando os prontuá rios dos casos que foram discutidos em reuniã o e, em sequê ncia, junto à equipe, elaboram um roteiro. Esse roteiro prevê a realizaçã o de visitas domiciliares em todas as microá reas da equipe no período de um mê s. No entanto, no momento da ida ao territó rio, o roteiro pode ser revisto em função da dinâmica dos casos, conforme se constata nas afirmações a seguir.

V ai pela prioridade, pega todos os prontuá rios e aí vê (...) os mais urgentes, porque os menos graves podem ser feitos em outro dia. Por exemplo enfermeira tem visita terça e sexta, na terça a gente escolhe aqueles que serã o atendidos primeiro e os outros ficam pra sexta (A CS 7). Hoje é dia da minha micro á rea que é a seis, tem um caso da cinco, que é uma á rea que a enfermeira já passou (...) está urgente entã o a enfermeira vai voltar lá . É sempre pela prioridade independente do programado (A CS 4).

Nesse sentido, vale salientar que os agentes de diferentes microá reas ou equipes colaboram entre si difundindo informações que julgam importantes para determinar as visitas prioritá rias, conforme se observa nos excertos que seguem.

Eu moro no miolo do morro eu sei o que acontece, e entã o, se eu fico sabendo de alguma coisa eu aviso pra agente que cobre essa á rea e nã o tava sabendo... Olha fulana foi internada (A CS 5). Importante que na minha equipe todo mundo conhece o caso de todo mundo. A gente funciona como equipe e vai passando as coisas que acontecem pra nã o deixar de atender quem tá precisando (A CS 3). Eu estou vindo da facu ou do almoço eu vejo Dna fulana e pergunto: E aí tudo bem? Se a pessoa me responde que nã o está tudo bem, amanhã de manhã essa vai ser minha prioridade (A CS 4).

A inda no que tange ao acompanhamento que os A CS fazem nas visitas em conjunto com os outros profissionais da ESF, foram observados entraves para realização dessas ações em demandas que impedem médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem a deixarem a unidade de saúde. A lguns A CS se expressaram a esse respeito, como se vê .

T entativa de se organizar, mas às vezes nã o depende da gente. O médico nã o pode sair (...) A gente depende dos outros profissionais (A CS 4). (...) se só tem uma enfermeira na unidade nã o dá pra cumprir a agenda, né? A unidade nã o pode ficar sem enfermeiro (A CS 1).

Com relaçã o à realizaçã o das visitas domiciliares os dados apurados colocam em evidê ncia que os A CS precisam integrar diferentes demandas para alcançar o cuidado da população sob sua responsabilidade.

Nesse sentido, destaca-se que esses atores precisam lidar com questões relativas ao gerenciamento dos casos recriando a estratificaçã o de risco que se adéque à realidade do serviço, ora por conta da escassez de tempo em sua pró pria agenda, ora pelas dificuldades relativas à agenda dos diferentes atores da ESF. Contudo, o modelo do acolhimento nã o se esgota nesse estabelecimento de fluxo dos usuá rios, pois prevê que sejam, também, estabelecidas novas formas de relacionamento entre a populaçã o e os profissionais de saúde. A ssim, o acolhimento abarca também a pauta da responsabilizaçã o que se traduz no compromisso desses profissionais na busca de soluções para os problemas de saúde dos usuá rios no serviço ou em outros pontos da rede de atençã o (FRA NCO; BUENO; MERHY , 1999).

Diante disto, na realidade do serviço estudado buscou-se identificar o papel do

A CS na realizaçã o do acolhimento aos usuá rios e, nesse sentido, observou-se que esses profissionais sã o a linha de frente do processo de acolhimento visto que ficam posicionados em baias localizadas na á rea de recepçã o da unidade de saúde na função de primeiro contato entre a populaçã o e os demais profissionais do serviço.

Operacionalmente verificou-se que a agenda dos A CS dispõe de dois a trê s períodos de quatro horas, semanalmente, para essa tarefa. O tempo atribuído para cada um dos A CS junto ao acolhimento é organizado por meio de uma escala construída pelo enfermeiro da equipe de saúde da família.

A ssim, no período destinado ao acolhimento, o A CS toma lugar na baia da sua equipe e recebe os usuá rios que chegam para ser atendidos conforme ilustra o trecho a seguir.

E ficar ali na recepçã o pra os acolhimentos, hoje é dia de atendimento de gestante com a doutora. Entã o fico aguardando as gestantes agendadas, mas também chegam as demandas, gente com febre, vômito, diarreia ou alguma gestante com queixa que nã o tinha consulta no dia (A CS 2). 

Cabe entã o distinguir os procedimentos usados pelos

13

O Gerenciador de Informações L ocais (GIL ) destina-se à informatizaçã o da rede ambulatorial bá sica do Sistema Único de Saúde -SUS auxiliando na administraçã o dos seus processos e fornecendo informações sobre a morbidade da populaçã o atendida, subsidiando os gestores nas tomadas de decisões (GIL , 2016).

Desde antigamente, desde antes de existir a estratégia, o usuá rio tem uma cultura que seja a hora que for ele chega no posto e tem que ser atendido. À s vezes é pra mostrar um exame, ele quer mostrar o exame e a gente tem que explicar que nã o é assim, que tem que esperar o agendamento da consulta, que vai abrir tal dia (A CS 3). Gestante que chega com sangramento nã o pode atender aqui, essa tem que mandar pro PS, é emergê ncia (A CS 1).

Durante o acompanhamento da tarefa de acolhimento verificou-se que os A CS conseguem antecipar a variaçã o no fluxo de atendimento em função do perfil da agenda, horá rio ou dia da semana, como se verifica: na minha equipe o pior dia de atendimento é quinta feira (A CS 2). (...) dia de hipertenso e diabético é mais complicado, porque é dia de trocar receita dá muita gente (A CS 2). Segunda cedo é ruim pra todo mundo, todas equipes, porque todos os problemas se resolvem na segunda. Ressaca, cara de pau. Segunda tem muita gente que vem pedir atestado" (A CS 3).

Entretanto, os A CS nã o possuem margem de manobra suficiente para regular a fila de acordo com seu conhecimento. A liado a esse quadro verificou-se, também, que existe aumento do tempo de atendimento quando os A CS precisam preencher alguns formulá rios como, por exemplo, a Guia Rosa usada para registro da coleta do exame de preventivo de câncer de colo de útero; a condicionalidade do bolsa família 14 e a marcaçã o de consultas de pré-natal. O computador da baia desliga de dois em dois minutos (A CS 2). ... SSA 2 junta esses dados e coloca mais apetrechos. A gente é cobrado no sistema, quando o sistema funciona. Falta má quina, falta internet (...) esse tantinho de computador é pra quatro equipes completas (A CS 2).

Em face à limitaçã o imposta pela falta dos computadores e a fim de responder à tarefa de alimentação do sistema na data esperada os agentes desenvolveram algumas estratégias.

A primeira estratégia identificada conta com a cooperaçã o da equipe que reúne os dados a serem atualizados no sistema e passa para a enfermeira que se encarrega de digitalizá -los, visto que os consultó rios dispõem de computadores para uso dos médicos e enfermeiros. "a enfermeira pode lançar se for tudo já organizadinho" (A CS 4).

A outra estratégia é a organização de um rodízio entre os A CS para uso dos computadores que, diante da necessidade, utilizam, inclusive, má quinas da unidade que nã o sã o a eles destinadas. Sobre o desenvolvimento dessa estratégia, alguns agentes assim se expressaram. "Os A CS fazem uma fila com hora marcada para usar o computador. Mas tem dia que nã o dá pra conciliar. A gente usa inclusive o computador do auditó rio, da enfermeira, o que der pra usar" (A CS 1).

O acompanhamento do manejo do sistema de informaçã o lança luz ao fato de que embora sejam os A CS responsá veis pela inclusã o dos relató rios SSA 2 no sistema, e dessa tarefa ter prazo determinado para seu cumprimento, nã o há um período na agenda dos profissionais destinado a esse fim. Consequentemente, o registro dos dados no sistema ocorre em detrimento de outras ações do A CS conforme explicita um dos trabalhadores acompanhados: "A gente larga visita, larga tudo que tiver que fazer pra lançar SSA . Só nã o larga acolhimento porque nã o tem jeito" (A CS 2).

Soma-se a isso a falta de equipamentos disponíveis para a quantidade de agentes e a precariedade do sistema e da rede de internet que dificultam ainda mais a realizaçã o do registro dos dados no GIL. Para enfretamento dessa situaçã o os A CS contam com algumas estratégias: registro e contabilizaçã o dos dados com antecedê ncia; organizaçã o de fila para uso dos equipamentos da unidade, sejam destinados ou nã o ao uso dos A CS; e apoio de outros profissionais da equipe para lançamento dos dados.

Finalmente, evidencia-se que as ações empreendidas pelo A CS para a alimentação do sistema de informaçã o demanda a mobilizaçã o do conhecimento que esses trabalhadores tê m sobre a saúde da populaçã o reduzindo-o a dados quantitativos e administrando a escassez de tempo e a precariedade dos recursos necessá rios para alcançar os objetivos relativos a essa tarefa. Nota da autora com adaptaçã o de [START_REF] Guérin | Compreender o trabalho para transformá-lo[END_REF] e do dicioná rio Priberam: Em portuguê s a palavra constrangimento tem significado de acanhamento e embaraço, mas também é o ato de constranger. L ogo, ressalta-se que o uso dessa palavra em Ergonomia está ligado mais fortemente ao ato de constranger e seus sinônimos como, por exemplo, impedir o movimento de, forçar, obrigar; do que ao significado de embaraço.

de maior complexidade, bem como, coletar mais dados a respeito das condições de saúde dessa usuá ria visando a reelaboração do seu PTS. O quadro apresentado fornece elementos para compreender alguns aspectos a respeito da ló gica pró pria do trabalho do A CS que nã o se circunscreve rigidamente no universo tradicional da á rea da saúde e que se desenvolve, sobretudo, no contato desses trabalhadores com a população da sua á rea de abrangê ncia e do conhecimento que se constró i nessa relação.

Esse conhecimento foi comprovado quando o A CS identificou situações que demandavam ações imediatas, como no caso das adolescentes fora da escola ou da gestante que nã o estava em acompanhamento pré-natal. A figura 11 demonstra, sumariamente, as ações desenvolvidas durante o primeiro dia de acompanhamento desse caso e expõe que durante a jornada de trabalho o A CS se debruça na busca de soluções para as questões que emergem do caso apresentado. No âmbito desta pesquisa as reuniões de equipe foram identificadas por suas características como locus de interface entre os diferentes mundos dos profissionais que se articulam na construção dos PT S. Isto porque, nesse encontro, diferentes pontos de vista podem ser colocados em busca de entender as necessidades de cuidado em saúde de um sujeito ou de um grupo com vistas a edificar um plano de ação compartilhado para atendimento dessas necessidades [START_REF] Bra | Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde. Departamento de A tençã o Bá sica[END_REF]CUNHA , 2009;PINTO et al., 2011). 

Caso da usuá ria que precisa de laqueadura

A discussã o desse caso foi iniciada pela enfermeira da equipe que solicitou informaçã o sobre uma usuá ria que tinha a sua cirurgia de laqueadura agendada. O A CS responsá vel pelo caso apresentou entã o a sua percepçã o sobre a situaçã o dessa usuá ria e, ao mesmo tempo, expôs seu receio de ser responsabilizado caso a usuá ria faltasse à consulta no hospital e, consequentemente, perdesse sua vaga para a referida cirurgia.

A s verbalizações entre enfermeira e A CS estã o ilustradas no Quadro 14. Esse caso ilustra que, embora a discussã o em questã o tenha sido marcada pela troca de informações entre os membros da equipe, sem que houvesse a construção de soluções conjuntas para evitar a perda da vaga da usuá ria na realizaçã o da laqueadura, existiu um diá logo. Ou seja, nesse caso nã o há apenas um emissor e um receptor das informações, como demonstrado nos excertos que ilustram a seçã o anterior desse capítulo, mas há alguma troca de opiniões entre os trabalhadores.

Discussã o a respeito da medicaçã o do usuá rio com deficiê ncia

Este caso trata de uma demanda, identificada pelo A CS, com relação à medicaçã o de um usuá rio com deficiê ncia que estava acabando antes do tempo previsto, gerando uma discussã o cujo registro encontra-se descrito no quadro 15. A C S 4: Eu penso como a R meu modo de ver de manhã foi como a R. E a tarde, falando eu, fui na á rea do I. e na minha. E aí eu tentei lá embaixo. Eles perguntaram: é sobre o quê ? Sobre isso, você s vã o tirar perguntas sobre sexo, como fazer, como nã o fazer, tá na hora de fazer? E fui falando tipo: transei nã o tava usando camisinha posso tomar a pílula do dia seguinte? O que é a pílula do dia seguinte? Eu já fui falando pra eles qual seria o assunto lá embaixo. Nã o vai falar só sobre sexualidade vai ter enfermeiro, médico, psicó logo e aí fui chamando e uns coleguinhas foram chamando outros à medida que a gente descia. Pra mim a convocaçã o tem que ser assim e realmente ficaram muitos adolescentes lá . Passou na rua as pessoas perguntavam: o que é aquilo ali e eu chamava. Quando diziam: eu já sei tudo eu respondia: Eu nã o sei tudo como você sabe? E aí teve pergunta de dia seguinte. Teve de outra que com 17 se perdeu com cara de 50, mas o cara não quer mais. A í ela falou que ela quer fazer, mas ela já e mulher e tem medo de sair com outro cara. T em duvidas, muitas querem perguntar, mas tê m vergonha. Mas a colega vai e a outra acaba acompanhando. Gostei sim e acho que vamos investir. A chei que as meninas que estavam lá duas sem sabe. A ssim, coloca-se em evidê ncia o fato de que o caso começa e se encerra a partir da representação de um mundo profissional, que nesse caso é o mundo profissional do médico orientado pelo modelo biomédico, sem que haja, de fato, um aprofundamento da interlocução entre os atores da equipe. Esse quadro acaba restringindo a participação do A CS visto que a contribuiçã o desse profissional é exatamente aquela que opera para além do mundo técnico da saúde.

No intuito de reforçar esses achados outra discussã o realizada nessa mesma reuniã o de equipe é apresentada no quadro 18. Trata-se de uma criança que apresentou falta de ar e que a mã e afirma ser ansiedade e por isso pede ajuda do A CS de referê ncia. 

  (a) le diagnostique réalisé par la Clinique Élargie, en observant les dimensions organique, psychologique et sociale, bien comme le contexte singulier étudié; (b) la définition d'objectifs, placés sur une ligne du temps de gestion clinique, et incluant la négociation des propositions d'intervention avec le patient; (c) la division des responsabilités et des tâches entre les membres de l'équipe (d) la réévaluation: étape qui concrétise la gestion du PTS, par l'évaluation et la correction des trajectoires.

  d'équipe en matière de santé et ses conséquences pratiques, nous avons délimité quelques caractéristiques du travail d'équipe interdisciplinaire, tel qu'il s'établi par le partage de la construction et de l'implémentation des actions de soins entre professionnels de différentes spécialités. Une telle configuration du travail en groupe est dénommée, par PEDUZZI (2001), "équipe-intégration". Selon l'auteur, le travail des équipes-intégration s'organise autour de l'articulation de ses membres qui "élaborent des corrélations et mettent en évidence les liens entre les différentes interventions pratiquées" (PEDUZZI, 2001, p. 106). Par conséquent, c'est dans ce type d'organisation du travail en équipe qu'apparaissent l'interdépendance entre ses membres et la communication qui s'établie et s'assoie sur la construction d'un projet d'assistance commun (PEDUZZI, 2001). Dans ce sens, les conditions nécessaires pour que se développe un travail d'équipe peuvent se résumer par les aspects suivants : a) mise en place d'objectifs communs clairs et mesurables ; b) systèmes cliniques et administratifs qui favorisent le partage des actions ; c) répartition des tâches de façon a favoriser l'interlocution entre les professionnels des équipes ;

  l'élaboration des Projets Thérapeutiques Singuliers (PTS), dont les principes et étapes ont été détaillés précédemment. De la sorte, basé sur les informations tirées des documents qui guident la pratique de la SSF, le fluxogramme d'identification et de discussion des problèmes entre les professionnels des équipes, bien comme la formulation de propositions pour confronter ces problèmes, sont illustrés dans la Figure 3. Le cadre présenté montre des similitudes avec le travail de conception, par nature interdisciplinaire, puisqu'il se structure au travers de la construction des PTS au sein des réunions d'équipe. Autrement dit, le travail dans la SSF est un travail collectif qui s'articule dans des espaces dialogiques, via des demandes réciproques.Toutefois, il faut noter que les projets traditionnels possèdent des contraintes temporelles et ont une fin, comme mentionné plus haut. Cependant, les PTS ont des caractéristiques particulières en ce qui concerne leur dimension temporelle, puisque les cycles de conception ne se terminent pas nécessairement. Ceci se produit en raison de l'attribut de longitudinalité, en vigueur dans la SSF, et qui se traduit par le suivi des cas au fil du temps sans adopter le principe de la sortie du patient, que marca la fin d'un traitement de santé dans les services traditionnels.

Figure 4 -

 4 Figure 4 -Flux de conception de la Stratégie en Santé de la Famille basée sur les principes des Projets Thérapeutiques Singuliers

Hypothèse 1

 1 Le travail de l'ASC est conçu en fonction de plusieurs logiques Par l'analyse des tâches de l'ASC Hypothèse 2 Le travail de l'ASC possède sa logique propre Par l'analyse de l'activité de l'ASC dans l'accompagnement des PTS Hypothèse 3 La logique du travail de l'ASC a peu d'espace au sein du collectif Par l'analyse des réunions d'équipe Tableau 1 -Hypothèses : énoncés, démonstration et localisation de l'étude 3.1 Le terrain Cette section présente le terrain dans lequel cette recherche a été développée et caractérise la population des travailleurs étudiés. En ce qui concerne le terrain, l'étude a été réalisée dans une unité de santé située dans un quartier de l'Île du Gouverneur (Ilha do Governador) qui intègre la région de planification 3.1 du Secrétariat Municipal de Santé de Rio de Janeiro. Cette unité s'est transformée en une unité d'Assistance Primaire en Santé avec l'expansion des consultations qui étaient déjà pratiquées selon le modèle ambulatoire, par le déploiement de quatre équipes de la Stratégie en Santé de la Famille au cours de l'année 2010.

  En outre, les données vérifiées dans cette étude ont démontré qu'une grande partie des actions attribuées à l'ASC sont déterminées par la nécessité des équipes ou des différents niveaux de gestion, sans considération pour ce qui est central à leur travail. Cette question engendre une gêne pour les ASC, corroborant la difficulté de délimitation du champ d'action de ce travailleur.Ainsi, dans ce scénario, le travail de l'ASC paraît être en constante évolution en raison des nouvelles tâches et exigences qui sont insidieusement agrégées à son travail et, à cet égard, FERRAZ & AETS (2005) attirent l'attention sur le fait que, en raison de la fluidité de la définition de ses tâches, l'ASC joue souvent un rôle de "bouche-trou" dans les services de la SSF.Cette fluidité de la définition des responsabilités de l'ASC a été considérée par certains spécialistes de santé publique comme un aspect positif du travail de l'ASC car, selon GOMES (2009), elle permet à ce travailleur de construire ses pratiques en conformité avec les propositions innovatrices du SUS et de la SSF. Toutefois, il est important de signaler que cette fluidité a également des effets négatifs pour le travail de l'ASC, en autorisant qu'il embrasse un nombre important et de tâches très variées, tournant plus difficile la consolidation des savoirs et des pratiques que pourraient étayer son Monde Professionnel.

  espaces dialogiques de conception : limites et possibilités pour construire un Monde Commun dans le cadre de la Stratégie en Santé de la Famille.L'objet de cette section est le travail de conception inhérent aux PTS, avec une attention particulière aux possibilités et aux limitations de l'intégration de l'activité des ASC dans les espaces de discussion collective des équipes de la SSF. En ce sens, il convient de répéter que le PTS se configure comme un ensemble de propositions thérapeutiques articulées, construites collectivement, afin de répondre à la demande d'un individu ou d'un groupe dans la perspective de la Clinique Élargie.

  DA PE SQUISA Esta tese foi desenvolvida no âmbito do acordo de cooperaçã o internacional entre Brasil e França por meio da Coordenação de A perfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CA PES) e do Comitê Francê s de A valiaçã o da Cooperaçã o Universitá ria com o Brasil (COFECUB) intitulado Trabalho Inovaçã o e Desenvolvimento Sustentá vel que teve a finalidade de "contribuir, no plano conceitual e metodoló gico, para a evoluçã o das estratégias de concepçã o de sistemas de trabalho que facilitem a inovação na perspectiva do DS" (DUA RTE; BÉ GUIN, 2010 p. 4). No referido acordo e neste trabalho o conceito adotado de Desenvolvimento Sustentá vel (DS) engloba a integraçã o da equidade social, viabilidade econômica e sustentabilidade ambiental que dimensionam as escolhas de uma organização a partir de critérios tecnoló gicos e políticos (ELK INGTON, 1997; DUA RT E; BÉ GUIN, 2010). Nesse contexto Duarte e Béguin (2010) afirmam que os critérios tecnoló gicos relacionados ao DS demandam inovaçã o de produto e dos processos produtivos. Entretanto, o trabalho que é a açã o central da produçã o, ainda é um assunto pouco explorado nas pesquisas que versam sobre o tema.Dentro desse enquadre, esta tese dedica-se ao estudo do trabalho de determinado grupo de profissionais que atuam no sistema de saúde pública do Brasil -os A gentes Comunitá rios da Saúde (A CS) -indo, assim, ao encontro do que preconiza o projeto CA PES COFECUB, ora apresentado, no que tange às dimensões da inovaçã o e da sustentabilidade que se apresentam entrelaçadas no engendramento de uma profissã o que almeja integrar a dimensã o social na construção de respostas aos problemas de saúde de grande parte da populaçã o brasileira.Portanto, foi realizada aná lise da atuaçã o dos A CS na concepçã o dos ProjetosTerapê uticos Singulares (PTS), nova tecnologia de cuidado, que começou a ser desenvolvida no Brasil, a partir do final do século X X , com vistas a superar o modelo biomédico1 .Segundo o Ministério da Saúde (MS) o PT S é implementado por meio de um conjunto de condutas terapê uticas articuladas, resultantes de discussã o coletiva de equipe interdisciplinar, que objetiva, além da melhoria de sintomas, a ampliação da rede social e o aumento de espaços de contratualidade para modificar o curso do adoecimento (BA RROS; MÂNGIA , 2014). A ssim esta tese demonstra as semelhanças que existem entre o trabalho coletivo em saúde e os processos de concepçã o, especialmente no contexto da ESF, que é marcado por valores e ferramentas inovadoras conforme detalha a seçã o 1.2 desta tese. Nessa direçã o, as aná lises tecidas sobre o trabalho dos A CS sã o ancoradas pelo campo de estudo do trabalho de concepçã o com base nos conceitos de Mundo Profissional e Mundo Comum, cunhados por Béguin (2005, 2007, 2010), como analisadores que contribuem para a compreensã o da dimensã o coletiva inerente nos processos de concepçã o. Frente a isto esta pesquisa tem um duplo objetivo: produzir conhecimento relativo a um mundo profissional em construção num contexto de inovaçã o social e ainda contribuir com a definição das dimensões relativas à gestã o de projetos, integrando a fabricação do trabalho e a elaboraçã o da experiê ncia coletiva dos trabalhadores. Para tanto, esta tese estruturou-se em trê s partes distintas. A parte 1 apresenta o contexto da pesquisa e tem dois capítulos: o Capítulo I destaca o cená rio do trabalho no Sistema Único de Saúde (SUS) mais especificamente na Estratégia Saúde da Família (ESF) enquanto o Capítulo II contextualiza historicamente a figura do A CS e apresenta o resultado de uma metassíntese da literatura, publicada no período de 2004 a 2014, que aborda especificamente o que foi produzido a partir de pesquisas qualitativas sobre o trabalho desses profissionais. A parte 2 apresenta as bases conceituais utilizadas na construçã o desta pesquisa e está estruturada em dois capítulos: o Capítulo III trata do trabalho de concepçã o e apresenta os conceitos de mundo profissional e mundo comum, que oferecem base para compreender a integraçã o da diversidade de pontos de vista, presentes em situações de projeto, e dar coerê ncia aos processos de concepçã o. J á o Capítulo IV demonstra a pertinê ncia do uso do quadro teó rico ao destacar semelhanças existentes entre o trabalho em saúde e os processos de concepção lançando luz ao trabalho na ESF que é norteado pela proposta da Clínica A mpliada e dos PTS. A parte 3 contém seis capítulos. O Capítulo V descreve as hipó teses e o Capítulo V I, por sua vez, apresenta universo e a metodologia do estudo. Os capítulos V II, V II e IX apresentam os resultados da pesquisa e, nesse sentido, o Capítulo V II, trata das diferentes ló gicas presentes no trabalho do A CS, identificadas a partir da aná lise das tarefas desse profissional. Por sua vez, o Capítulo V III apresenta a ló gica pró pria do trabalho do A CS emergida da aná lise do trabalho desses atores no acompanhamento de PT S. O capítulo IX apresenta o resultado da aná lise das reuniões de equipe, acompanhadas por esta pesquisa, que demonstraram como a ló gica do trabalho do A CS se articula no âmbito coletivo das equipes de saúde da família. O Capítulo X apresenta, a partir dos dados obtidos e dos resultados alcançados, a discussã o sobre os aspectos observados e interpretados à luz da literatura científica e das teorias existentes no campo e os apontamentos finais que encerram esse capítulo e esta tese demonstrando os limites do estudo e as possibilidades de investigações que podem se desdobrar a partir desta pesquisa. C A PÍT UL O I -O T R A BA L HO NO SUS E A A T E NÇ Ã O PR IMÁ R IA O trabalho em saúde é um trabalho coletivo institucional, marcado pelos atributos dos serviços profissionais e ainda fortemente influenciado pela divisã o parcelar ou pormenorizada das tarefas como uma herança da ló gica taylorista de organizaçã o do trabalho (CA MPOS, 1998; RIBEIRO; PIRES; BL A NK , 2004). No que se refere ao plano da saúde pública no Brasil, historicamente, a organizaçã o desse setor foi marcada pela ló gica mercantilista, hospitalocê ntrica e curativa cujo acesso aos serviços se dava, predominantemente, por meio do sistema previdenciá rio. Esse modelo de organização apresentava baixa cobertura assistencial acarretando iniquidade no atendimento das necessidades de saúde da população brasileira (BRA SIL , 2001; ROSA ; L A BA TE, 2005). Tal cená rio passou a ser questionado, no fim da década de setenta do século passado, por profissionais de saúde e setores da sociedade civil deflagrando um movimento que ficou conhecido como Reforma Sanitá ria. O referido movimento colocou em pauta a transformaçã o do sistema público de saúde no país, por meio da reinvindicaçã o da universalizaçã o do acesso e da incorporação de uma noção ampliada de saúde, que deveria abarcar determinantes sociais no processo saúdedoença. Ressalta-se que grande parte das ideias oriundas do movimento sanitá rio foi institucionalizada na implementação do SUS (FEUERWERK ER, 2005; ROSA ; LA BA TE, 2005; NUNES et al., 2010). A ssim, no processo de implantação do SUS concebeu-se um novo modelo assistencial orientado por princípios doutrinadores e organizadores que redesenharam serviços, as formas de organizar o trabalho e a produçã o em saúde no Brasil. Contudo, destaca-se que a implementação desse sistema nã o se deu de forma linear; ainda hoje, mais de duas décadas apó s a publicaçã o da L ei 8.080/90, o SUS ainda encontra desafios importantes que dificultam a sua plena consolidaçã o, tais como: a falta de financiamento adequado, modelos de gestã o impró prios para saúde pública, concorrê ncia com o setor de saúde suplementar e dificuldade de superar o modelo biomédico nas prá ticas dos profissionais de saúde (BA HIA , 2005; CA MPOS, 2007; SA NTOS, 2007; SA NTOS, 2008). Neste capítulo serão abordados mais detalhadamente os problemas para efetivaçã o do SUS ligados às dimensões da organizaçã o do trabalho e gestã o. Segundo L eplat e Montmollin (2007) a organizaçã o do trabalho indica uma estrutura horizontal que delimita as fronteiras dos postos de trabalho definindo má quinas, ferramentas e, sobretudo, as tarefas. Por sua vez, a gestã o apresenta uma estrutura vertical e, nesse sentido, sã o consideradas unidades mais amplas como estruturas hierá rquicas, organogramas e sistemas. Nessa perspectiva, uma das questões que se colocam na operacionalizaçã o dos serviços do SUS se refere ao uso de modelos gerenciais importados do setor privado que nã o consideram a ló gica de produçã o de serviços públicos que devem considerar dados epidemioló gicos e de necessidade em saúde que nã o se traduzem na simples quantificação de procedimentos (CA MPOS, 1988; L A NCMA N; PERE IRA , 2008; FONSECA et al., 2012). De outro lado, alguns autores apontam também que o subfinanciamento do SUS nã o garante que as transformações e reestruturações propostas no novo modelo de operaçã o do sistema assegurem de modo efetivo recursos gerenciais, materiais e humanos necessá rios, nã o só para que os serviços funcionem de modo satisfató rio, mas para que, sobretudo, sejam capazes de alcançar os objetivos de cuidado em saúde (L A NCMA N; PEREIRA , 2008; A SSUNÇ Ã O; J A CK SON FIL HO, 2011). Os reflexos dessa situaçã o sã o traduzidos na intensificaçã o do ritmo de trabalho visto que os profissionais que atuam no SUS devem atender uma demanda cada vez maior sem ter meios necessá rios garantidos (LA NCMA N; PEREIRA , 2009; A SSUNÇ Ã O; J A CK SON FIL HO, 2011). Essa situação gera uma dissonância entre o que profissionais acreditam que devem fazer e o que realmente fazem e isto, de acordo com Lancman e Pereira (2009), evidencia que os pressupostos teó ricos e crenças que embasam o trabalhar no SUS nã o sã o suficientes per se para garantir a sustentabilidade do novo modelo de atenção à saúde. A inda no que se refere à organizaçã o do trabalho no SUS cabe adereçar outra questã o que se trata da dificuldade em atender às recomendações de programas assentados em trabalho interdisciplinar e intersetorial. Isso porque as organizações de saúde e a formaçã o dos profissionais ainda sã o recortadas pela ló gica da especialidade que define departamentos, divisões e seções. Nesse enquadre os diferentes profissionais da á rea da saúde atuam por meio da sobreposiçã o de ações sem que haja interdependê ncia e colaboraçã o entre os atores do cuidado (CA MPOS, 1998; CECIM; FEUERWERK ER, 2004). O cená rio ora apresentado demonstra que o trabalho em serviços públicos de saúde no Brasil está situado num campo de tensões entre racionalidades distintas que sã o justapostas na organizaçã o dos serviços. A ssim, observa-se que de um lado há os princípios e diretrizes do SUS propondo inovações no modo de produzir saúde e, de outro lado, há a resistê ncia do modelo hegemônico que persiste e contamina a gestã o do sistema de saúde. Tal quadro acaba contribuindo para manutençã o de atendimentos centrados no binômio diagnó stico-terapê utica fundamentados por princípios tayloristas, já explicitados neste texto (CA MPOS, 2007; CA MURI; DIMENSTEIN, 2010). Umas das iniciativas do MS para com essas questões e a fim de contribuir com a consolidação do SUS reorientando as prá ticas assistenciais foi o investimento na ampliação da A tençã o Primá ria à Saúde (A PS) que se deu com a implementaçã o da ESF, em 1994, cujo objetivo foi assegurar assistê ncia integral à população substituindo o modelo tradicional, centrado no hospital e na cura de enfermidades, por uma atençã o baseada na compreensã o ampliada do processo saúde-doença, focada na família em seus ambientes físico e social (BRA SIL , 2001). Depreende-se, portanto, que a ESF além de prestar assistê ncia à saúde da população no âmbito da A PS tem, também, a missã o de ser o eixo de transformaçã o de todo o sistema. Diante disto, os serviços da ESF tê m papel estratégico junto aos estudos que buscam fornecer subsídios para o fortalecimento do SUS (A LONSO, 2009). Destaca-se ainda que os atributos da atençã o territorial, trabalho em equipe multiprofissional, atençã o familiar, priorização da promoção da saúde e prevençã o de doenças -oferta do serviço em domicílio e atuaçã o do A gente Comunitá rio -embora nã o tenham sido inaugurados e também nã o se restrinjam à ESF, é no bojo da sua proposta que foram difundidos com abrangê ncia sem precedentes na histó ria da A PS brasileira (CONIL L , 2008; A LONSO, 2009). A ssim, é vasta a literatura que tem explorado esse campo no intuito de contribuir para aprimoramento e efetivação dos serviços da ESF. À vista disso aqui serão apresentados de forma sumá ria alguns dos desafios que a ESF tem enfrentado ao longo dos seus vinte anos de existê ncia que estã o destacados na literatura. a) fragilidade na integraçã o, coordenaçã o e cooperaçã o com outros níveis de assistê ncia à saúde (HA RTZ; CONTA NDRIOPOUL OS, 2004; A LME IDA et al., 2010). b) grande rotatividade e dificuldade de atração e fixaçã o de profissionais nos serviços, especialmente médicos (BREDA et al., 2005; MENDONÇ A et al., 2010). c) verticalização e cará ter prescritivo de programas desenvolvidos pelo MS que dificultam a adequaçã o da assistê ncia às realidades locais e ao controle social (BREDA et al., 2005); d) predomínio da formaçã o dos profissionais da á rea da saúde que privilegia ações curativas, fragmentadas e individuais em detrimento do cuidado longitudinal, da interdisciplinaridade e do trabalho em equipe refletindo num hiato entre o discurso e as prá ticas no âmbito da ESF (BREDA et al., 2005; COSTA et al. ,2009; L OCH-NECK EL , 2009). Ressalta-se que os desafios ora elencados possuem relaçã o estreita com a dimensã o do trabalho no âmbito da ESF, evidenciando a importância no desenvolvimento de pesquisas que buscam se aproximar desses temas para contribuir com o avanço e consolidação da ESF e, consequentemente, do SUS considerando que os resultados de pesquisas podem ser utilizados pelos formuladores das políticas de saúde em momentos decisó rios (SOUZA ; CONTA NDRIOPOUL OS, 2004).L ogo, por meio de uma maior aproximaçã o desse cená rio, um profissional específico foi o objeto deste estudo: os A CS. A escolha em estudar o trabalho desse ator se deu porque suas ações tê m sido apontadas como estratégicas para superaçã o do modelo hegemônico de produçã o de saúde pelas seguintes razões: a) sua atividade pode ser desenvolvida a partir de uma vertente mais política e social (SA K A TA ; MISHIMA , 2012); b) esses trabalhadores nã o contam com um conjunto muito rígido de normas teó ricas e técnicas guiando sua profissã o se comparados com os saberes historicamente constituídos dos outros profissionais de saúde como, por exemplo, médicos e enfermeiros; c) o trabalho dos A CS se localiza na interface entra a comunidade e o serviço de saúde. A ssim, no intuito de oferecer ao leitor mais dados a respeito do contexto desta pesquisa, bem como uma aproximação dos conceitos que serão problematizados e discutidos ao longo desta tese, alguns temas que atravessam este trabalho serão apresentados nos subitens a seguir: A tençã o Primá ria à Saúde, A tençã o Primá ria à Saúde no Brasil com recorte para ESF e Ferramentas para o trabalho na ESF. 1.1 A TENÇ Ã O PRIMÁ RIA À SA ÚDE A adoçã o da A PS como base da organizaçã o do sistema de saúde tem resultado na melhoria da condiçã o de saúde da populaçã o pela reduçã o da incidê ncia de doenças e de internaçã o; de taxas de mortalidade prematura por causas evitá veis e dos custos; e pelo aumento da equidade na oferta de serviços; eficiê ncia no fluxo dos usuá rios dentro do sistema; efetividade no tratamento de condições crônicas; utilização de prá ticas preventivas e satisfaçã o dos usuá rios (STA RFIEL D, 2002; MA CINK O; STA RFIEL D; SHI, 2003; CUNHA ; GIOV A NEL L A , 2011). Historicamente a Grã -Bretanha foi o primeiro país a organizar a oferta de serviços de saúde em trê s níveis hierarquizados e com funções definidas (STA RFIEL D, 2002; LA V RA S 2011). Esse arranjo tornou-se referê ncia para vá rios países, incluindo o Brasil, que adotaram a regionalizaçã o do sistema de saúde dividido em diferentes níveis de atençã o apresentando responsabilidades distintas para responder às necessidades de saúde da população. Dessa forma, segundo Starfield (2002), a organização dos sistemas de saúde nos países ocidentais se fez, predominantemente, pela definiçã o de trê s níveis de atenção: os centros de saúde primá rios, os centros de saúde secundá rios e os hospitais-escola. Importante destacar que o termo A PS nã o se apresenta de forma unívoca. Nesse sentido, Giovanella e Mendonça (2008) destacam trê s possibilidades de acepçã o desse nível de atençã o. O primeiro deles se refere a um programa focalizado e seletivo, com rol limitado de serviços. O segundo corresponde aos serviços ambulatoriais médicos de primeiro contato, incluindo ou nã o ações de saúde pública e de serviços clínicos dirigidos à populaçã o em geral. E, por último, a A PS abrangente que é uma concepçã o de modelo assistencial e de organizaçã o de todo o sistema de saúde. O modelo da A PS seletiva, primeira acepçã o do termo A PS destacada por Giovanella e Mendonça (2008), teve grande influê ncia na A mérica L atina e norteou políticas de formaçã o de profissionais de saúde brasileiros durante longo período, mesmo diante das críticas devido à sua abordagem reducionista (GIL , 2006). Por sua vez, a A PS abrangente passou a figurar como um modelo de operaçã o desse nível de atençã o no Brasil a partir da implementação da ESF em 1994 sendo os princípios desse modelo de A PS reafirmados pela Política Nacional de A tençã o Bá sica (PNA B) conforme explicitado no trecho a seguir: No Brasil, a A tençã o Bá sica 2 é desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaçã o e capilaridade, ocorrendo no local mais pró ximo da vida das pessoas. Ela deve ser o contato preferencial dos usuá rios, a principal porta de entrada e centro de comunicaçã o com toda a Rede de A tençã o à Saúde. Por isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atençã o, da responsabilizaçã o, da humanizaçã o, da equidade e da participaçã o social (BRA SIL , 2012 p. 9). O documento ora citado dispõe, ainda, que a PNA B tem na saúde da família "sua estratégia prioritá ria para expansã o e consolidação da atençã o bá sica" (BRA SIL, 2012, p. 22). Dando ê nfase a essa disposiçã o, o subitem a seguir traz uma abordagem sobre a ESF de forma mais detalhada. 1.1.1 A tençã o Primá ria no Brasil: um recorte para a estratégia saúde da família A adoçã o da A PS abrangente nos moldes da Saúde da Família no Brasil tem sua origem na implantação do Programa de A gentes Comunitá rios de Saúde (PA CS), em 1991, que tinha como alvo contribuir para a reduçã o das mortalidades infantil e materna, principalmente nas regiões Norte e Nordeste (ROSA ; LA BA TE, 2005). A partir da experiê ncia acumulada com o PA CS, o MS percebeu a importância dos agentes comunitá rios nos serviços de A PS, cujas ações foram ampliadas por meio da incorporação de médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem que, juntos, instituíram as primeiras equipes de saúde da família. Desse modo, em 1994 o Brasil passa, definitivamente, a ter a família como unidade de ação programá tica de saúde, introduzindo a noçã o de cobertura assistencial por família em substituiçã o a cobertura per capita (ROSA ; LA BA TE, 2005; J A RDIM, 2007). Nesse período o país contava com 29.000 A CS e as primeiras 55 cidades que implantaram a ESF colocaram em açã o 328 equipes de saúde da família (ROSA ; L A BA TE, 2005). Conforme afirmado anteriormente a ESF é um modelo de operaçã o da A PS que tem como objetivo assegurar assistê ncia integral à populaçã o, por meio da substituiçã o do modelo tradicional -centrado no hospital e na cura de enfermidades -por uma atençã o baseada na compreensã o ampliada do processo saúde-doença, focada na família em seus ambientes físico e social (BRA SIL, 2001). Nessa direçã o, a estrutura da ESF edifica-se a partir da Unidade de Saúde da Família (USF) -unidade pública de saúde, com equipe multiprofissional -que assume responsabilidade por determinada população, a ela vinculada e promove ações de saúde, prevençã o, tratamento e reabilitação de agravos (BRA SIL , 2001). A equipe mínima recomendada para a ESF é composta por: um médico generalista, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem, e de cinco a seis A CS, procurando manter a relaçã o de um agente para a média de 750 pessoas e observando o limite de quatro mil pessoas por equipe (BRA SIL , 2012). E essa equipe trabalha com base nos fundamentos e diretrizes da ESF, quais sejam: a) Ter territó rio e usuá rios adscritos desenvolvendo relações de vínculo e responsabilizaçã o entre equipes e populaçã o, garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. b) Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de atençã o, acolhendo os usuá rios e promovendo a vinculaçã o e corresponsabilizaçã o pela atençã o às suas necessidades de saúde. c) Estimular a participaçã o dos usuá rios, como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construçã o do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do territó rio, no enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, na organizaçã o e orientaçã o dos serviços de saúde a partir de ló gicas mais centradas no usuá rio e no exercício do controle social. d) Coordenar a integralidade em seus vá rios aspectos, a saber: integraçã o de ações programá ticas e demanda espontânea; articulaçã o das ações de promoçã o à saúde, prevençã o de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestã o necessá rias a esses fins e à ampliaçã o da autonomia dos usuá rios e coletividades; trabalho de forma multiprofissional, interdisciplinar e em equipe; realizaçã o da gestã o do cuidado integral do usuá rio e coordenando-o no conjunto da rede de atençã o. É importante salientar que o legado de ser uma estratégia de atençã o à saúde e, ao mesmo tempo, eixo para reorientação do modelo de assistê ncia imprimiu características singulares na operação e no modo de trabalhar dos diversos profissionais que compõem as equipes de saúde da família, incluindo os A CS, objeto desta tese (A L ONSO, 2009). Nessa direçã o, os trabalhadores dos serviços da ESF devem estar preparados para dar respostas a problemas mais abrangentes do que aqueles fundados no eixo queixa/conduta no qual o modelo tradicional de intervençã o em saúde ainda está fixado. Na ESF o trabalhador de linha de frente precisa conhecer a realidade das famílias, pelas quais é responsá vel, por meio do diagnó stico de suas características sociais, demográ ficas e epidemioló gicas. E, mediante esse diagnó stico, elaborar, com a participaçã o da comunidade, um plano de enfrentamento dos determinantes do processo saúde/doença relativos a esse territó rio desenvolvendo ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas identificados (CA PIST RA NO FIL HO, 1999; SA NTOS, 2001; CA POZZOL O, 2003; GOL DBA UN et al., 2005). Com o escopo de apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a abrangê ncia, a resolutividade, a territorializaçã o, a regionalizaçã o, bem como a ampliaçã o das ações da A PS no Brasil, a portaria GM 154 de 24 de janeiro de 2008 criou o Núcleo de A poio à Saúde da Família (NA SF) (BRA SIL , 2008). O NA SF se configura por meio de uma equipe multidisciplinar cuja composiçã o é definida pelos "gestores municipais e as equipes de Saúde da Família, mediante critérios de prioridades identificadas a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupações" (BRA SIL , 2009, p. 7). Nessa direçã o, nove profissionais do NA SF devem apoiar as equipes de Saúde da Família em nove á reas estratégicas: saúde da criança/do adolescente e do jovem; saúde mental; reabilitação/saúde integral da pessoa idosa; alimentaçã o e nutriçã o; serviço social; saúde da mulher; assistê ncia farmacê utica; atividades físicas/prá ticas corporais; prá ticas integrativas e complementares. Os integrantes das equipes da ESF incluindo aí os NA SFs devem exercer suas funções com base nos valores do SUS e da A tençã o Primá ria. Identificar e conhecer esses princípios torna-se imprescindível quando se tem por objeto de estudo os A CS. O tó pico a seguir trata dessa síntese de valores e, também, das ferramentas que embasam o trabalho na ESF. 1.2 V A L ORES E FERRA MENTA S L IGA DOS A O TRA BA L HO NA ESF O trabalho na ESF nã o pode ser analisado de forma isolada da aná lise do trabalho na A PS, isto porque a ESF é o modelo de operação preferencial da A PS no Brasil, ou seja, um modelo se fundamenta no outro. Nesse sentido, esta seçã o apresenta, primeiramente, os atributos essenciais e derivados e as funções exclusivas da A PS e, em seguida, aborda os seguintes temas: V ínculo, A colhimento, Clínica A mpliada e Projeto Terapê utico Singular que sã o inovações no processo de cuidado que vê m sendo amplamente discutidas no bojo da implementação do SUS e, em especial, na ESF.1.2.1 A tributos essenciais e derivados e as funções exclusivas da A PS A A PS tem atributos que definem diferenças na sua operação quando seus serviços sã o comparados àqueles localizados em outros níveis de atençã o como ambulató rios e hospitais, por exemplo. L ogo, de acordo com Starfield (2002), a A PS apresenta características particulares que sã o denominadas atributos essenciais e derivados. Os atributos essenciais da A PS sã o: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenaçã o do cuidado. Por meio de uma revisã o da literatura Mendes (2009) sintetizou tais atributos da seguinte forma.

  A PS sã o: orientações familiar e comunitá ria e a competê ncia cultural (ST A RFIEL D, 2002). A orientaçã o familiar coloca a família como centro da atençã o dos profissionais de saúde "o que exige uma interaçã o da equipe de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde e das formas singulares de abordagem familiar" (OPA S, 2011 p. 29). J á a orientação comunitá ria abrange o reconhecimento das necessidades das famílias em função do contexto físico, econômico, social em que vivem. Nesse sentido, os profissionais da A PS devem incorporar, no seu trabalho, a aná lise das necessidades de saúde das famílias e sua integraçã o em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde (OPA S, 2011; A RA ÚJ O et al., 2014). A competê ncia cultural, por sua vez, se traduz na necessidade dos profissionais de saúde conhecerem e respeitarem as características singulares de um grupo populacional ou familiar, considerando tais características nas propostas de intervençã o (OPA S, 2011). A lém dos atributos essenciais e derivados a A PS também tem funções essenciais que devem estar na pauta dos seus serviços. A primeira funçã o essencial, apontada por Starfield (2002), é a resolubilidade que atribui a esse nível de atençã o a possibilidade de resolver até 85% dos problemas de saúde da populaçã o. A segunda funçã o essencial da A PS é a comunicaçã o que faz desse nível de atençã o o centro de informação das redes de atenção à saúde. A ssim, cabe a A PS: "ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informações entre os diferentes componentes das redes" (OPA S, 2011 p. 29). Tais atributos e funções da A PS encontram-se expressos na PNA B que indica que esse nível de atençã o é a porta preferencial de entrada para o SUS e, também, o centro de comunicaçã o da Rede de A tençã o à Saúde (RA S). O mesmo documento aponta ainda que os fundamentos e diretrizes que devem nortear a organizaçã o desse nível de atençã o sã o: universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade do cuidado, integralidade da atençã o, responsabilizaçã o, humanizaçã o, da equidade e da participação social (BRA SIL , 2012). A presentadas as funções e atributos da A PS e sua contextualizaçã o na PNA B os pró ximos tó picos tratam de algumas diretrizes e ferramentas que tê m sido discutidas e implementadas no cená rio da saúde pública brasileira: vínculo, acolhimento, clínica ampliada e projeto terapê utico singular. 1.2.2 V ínculo Gomes e Sá (2009) chamam atençã o para a polissemia do uso do termo vínculo uma vez que, no âmbito das prá ticas de saúde, pode ser compreendido como: dimensã o, diretriz, estratégia, tecnologia, objetivo, relaçã o. No cená rio da A PS o vínculo pode ser apreendido como uma forma de relacionamento entre os profissionais de saúde e as pessoas da comunidade que implica no estabelecimento de laços interpessoais estreitos pautados pela cooperaçã o (GOMES; SÁ , 2009; BRUNEL L O et al., 2010). Nesse enquadre constata-se que o trabalho em saúde moderado pelo vínculo se opõe às prá ticas tradicionais calcadas no conhecimento técnico e focadas nos sintomas e na patologia. Isso porque uma das principais condições para o estabelecimento do vínculo é a confiança que demanda, geralmente, um relacionamento que nã o se estabelece de imediato (BRUNEL LO et al., 2010). Tal questã o apresenta relação estreita com o atributo logitudinalidade, anteriormente apresentado, visto que o acompanhamento do usuá rio por meio de ações assistenciais, preventivas e de promoçã o da saúde por uma mesma equipe pode favorecer a abertura de um espaço terapê utico diferenciado por conta do estreitamento da relação entre profissionais e usuá rios (CUNHA ; GIOV A NEL L A , 2011; BRUNEL L O et al., 2010). Os benefícios advindos do estabelecimento do vínculo entre os profissionais de saúde e usuá rios se referem à possibilidade de realizaçã o de diagnó sticos e tratamento mais precisos o que resultaria na diminuiçã o de procedimentos e encaminhamentos desnecessá rios (CUNHA ; GIOV A NEL L A , 2011; BRUNEL L O et al., 2010). Nessa direçã o o Ministério da Saúde assevera que a construçã o de vínculo entre usuá rios e profissional de saúde facilita a adesã o e continuidade do tratamento. A ssim, um dos fundamentos do trabalho na ESF é o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilizaçã o entre a equipe e a populaçã o visando a longitudinalidade do cuidado (BRA SIL, 2006b). A inda no que se refere ao contexto da ESF Gomes e Pinheiro (2005) salientam que o estabelecimento do vínculo demanda a reduçã o do hiato entre quem presta e quem recebe o serviço e, diante disso, os A CS teriam um papel especial em relaçã o ao estabelecimento do vínculo porque compartilham da realidade das famílias do territó rio onde trabalham. Ressalta-se que a concepçã o de vínculo está ligada ao acolhimento. Isto porque, de acordo com o Ministério da Saúde, o acolhimento deve envolver toda equipe multiprofissional transformando o processo de trabalho com vistas a favorecer o encontro dos profissionais de saúde com o usuá rio (BRA SIL , 2013). Diante do exposto o pró ximo tó pico apresenta de modo mais detalhado o conceito de A colhimento, os objetivos e os pressupostos para sua efetivaçã o no âmbito dos serviços de saúde.

  Clínica A mpliada buscam uma reconfiguraçã o da atençã o individual e coletiva em saúde para possibilitar que num atendimento as necessidades dos sujeitos possam ser compreendidas em suas singularidades. L ogo, o que se espera do profissional de saúde, que desempenha suas ações a partir da clínica ampliada, é que ele desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas para além de combater sintomas e doenças (CUNHA , 2009). Recomenda-se que a Clínica A mpliada ocorra no seio de uma equipe multiprofissional que deverá embasar suas ações nos seguintes pressupostos: a) compreensã o ampliada do processo saúde doença; b) construção compartilhada de diagnó sticos e terapê uticas c) ampliaçã o do objeto de trabalho, d) transformaçã o dos instrumentos do trabalho (BRA SIL, 2010).Com vistas a efetivar as ideias propostas pela Clínica A mpliada foi desenvolvido um modelo de concepçã o e acompanhamento do cuidado, por meio da implementação dos PTS, tema tratado no item a seguir.1.2.5 Projeto T erapê utico SingularPTS trata-se de um conjunto de propostas terapê uticas articuladas, para um indivíduo ou para um grupo, resultante de uma construção coletiva; geralmente é dedicado a situações mais complexas[START_REF] Bra | Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde. Departamento de A tençã o Bá sica[END_REF]. A lém disso,Pinto et al. (2011) salienta que o termo projeto aponta para uma discussã o prospectiva se diferenciando da discussã o de casos mais comuns na á rea da saúde que sã o, predominantemente, retrospectivas. Do ponto de vista histó rico o PT S foi uma ferramenta desenvolvida em espaços de atenção à saúde mental usada para concepção e gerenciamento do cuidado em saúde que propiciava a integração de equipes e valorizava outros aspectos, além do diagnó stico e da medicaçã o, no tratamento dos usuá rios. Posteriormente, o uso do PT S foi incorporado em outras políticas e programas do Ministério da Saúde, como, por exemplo, na A tenção Bá sica(CUNHA , 2004;[START_REF] Bra | Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde. Departamento de A tençã o Bá sica[END_REF][START_REF] Ba Rros | The Construction of Therapeutic Projects in the Mental Health Field: notes about new care technologies[END_REF] MÂNGIA , 2014).

  , pode ser dividida em quatro etapas: a) diagnó stico -feito a partir do referencial da Clínica A mpliada observando dimensões orgânica, psicoló gica, social e o contexto singular em estudo; b) definiçã o de metas -objetivos visados que sã o colocados em uma linha de tempo de gestã o da clínica, incluindo a negociaçã o das propostas de intervenção com o usuá rio; c) divisã o de responsabilidades e tarefas entre os membros da equipe; d) reavaliaçã o -etapa por meio da qual se concretiza a gestã o do PTS, por meio de avaliação e correçã o de trajetó rias. 1.3 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O Este capítulo teve como objetivo apresentar o pano de fundo em que esta tese se desenvolveu. A ssim, primeiramente, foi apresentado o cená rio do trabalho em saúde pública no Brasil e em seguida realizada a contextualização da operação da ESF que é o modelo predominante de operaçã o da A PS no País. Desse modo foram evidenciadas as ideias que fundamentam a transformaçã o do sistema de saúde público brasileiro, bem como, os desafios colocados para alcance dos resultados almejados na implantação do SUS. Ganhou destaque, nesse quadro, a implementação da ESF, considerada a porta de entrada e o eixo de reorientação de todo sistema de saúde, que conta com pressupostos inovadores forjados com base em valores e ferramentas que ampliam o escopo das ações em saúde no intuito de superar as prá ticas centradas no modelo biomédico. Nesse sentido, foram abordados atributos e funções exclusivas da A PS e, por conseguinte, da ESF, bem como os conceitos de vínculo, acolhimento, Clínica A mpliada e PTS. A respeito desse conjunto de ferramenta e valores estruturantes do trabalho na ESF cabe apontar que embora sejam bem definidos do ponto de vista normativo os recursos necessá rios para os trabalhadores operaram o cuidado em saúde a partir dessas ideias ainda sã o pouco descritos e discutidos (A L ONSO, 2009) L ogo, esta tese se volta para a dimensã o do trabalho no contexto apresentado neste capítulo especialmente no que tange a dimensã o da integraçã o de atores heterogê neos, que sã o os diferentes profissionais que compõe a equipe de saúde da família, na concepçã o de estratégias de cuidado articuladas em torno dos PT S. No bojo desse quadro elegeu-se o trabalho do A CS como foco desta pesquisa tendo em vista que suas ações tem sido apontadas como estratégicas para superaçã o do modelo hegemônico de produçã o de saúde. Isso se deve ao fato de seu trabalho ser mais permeá vel às inovações propostas pelo SUS, tais como aquelas direcionadas pelas premissas anteriormente mencionadas. Portanto o pró ximo capítulo apresenta, de forma minuciosa, o A CS que é a figura central deste estudo. C A PÍT UL O II -O T R A BA L HO DO A GE NT E C OMUNIT Á R IO DE SA ÚDE Este capítulo apresenta o trabalho do A CS e trata do papel desse profissional junto à ESF, enfocando as premissas que regem exercício dessa profissã o e a importância desse trabalhador junto à comunidade onde atua. Para tanto, fez-se necessá rio discorrer, no capítulo anterior, sobre a A PS e a ESF, que é o modelo de operaçã o da A PS no Brasil, sintetizando os valores e ferramentas ligadas ao trabalho nesse contexto. A ssim, o presente capítulo inicia apresentando o surgimento do trabalho dos A CS e suas atribuições e, a seguir, apresenta o resultado de uma revisã o da literatura, do tipo metassíntese, que analisou e sintetizou as evidê ncias levantadas por estudos qualitativos relacionados ao trabalho dos A CS, publicados no período de 2004 a 2014. 2.1 O SURGIMENTO DO TRA BA L HO DO A GENTE COMUNITÁ RIO DE SA ÚDE E SUA S A TRIBUIÇ Õ ES A origem do trabalho do A CS no Brasil remonta a uma experiê ncia ocorrida em 1979 que contou com apoio do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICE F) e colocou quatrocentos agentes de saúde atuando no Maranhã o. Em 1987 houve a implantação do Programa de A gentes de Saúde (PA S), no Ceará , em cará ter emergencial em um período de seca, com apoio do Governo Federal, que buscava dar conta de duas questões relevantes naquela realidade: criar oportunidade de novos empregos para as mulheres que sofriam as consequê ncias da seca e combater as altas taxas de mortalidade infantil por meio de ações de saúde da mulher e da criança (GOMES, 2009). O PA S foi uma experiê ncia que serviu de inspiração para o MS criar em 1991 o PA CS que foi implantado, no primeiro momento, em treze estados das regiões Norte e Nordeste por conta das condições de vida da população e dos indicadores sociais e sanitá rios dessas regiões (GOMES, 2009). Em 1994 o PA CS ampliou sua açã o incorporando médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e instituindo, assim, as equipes de saúde da família que deram origem à Estratégia Saúde da Família. Mais recentemente, segundo dados de maio de 2013, a ESF era responsá vel pela cobertura de 192.379.287 pessoas no País e contava com 315.525 A CS credenciados pelo MS (DA B, 2013). A s atribuições previstas para os A CS, ponto de partida para apreensã o da esfera de açã o desses profissionais, vê m descritas no artigo 3º da Lei 11.350 de 5 de outubro de 2006, conforme apresentadas a seguir: A rt. 3º O A gente Comunitá rio de Saúde tem como atribuição exercício de atividades de prevençã o de doenças e promoçã o da saúde, mediante ações domiciliares ou comunitá rias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisã o do gestor municipal, distrital, estadual ou federal. Pará grafo único. Sã o consideradas atividades do A gente Comunitá rio de Saúde, na sua á rea de atuaçã o: I -a utilização de instrumentos para diagnostico demográ fico e sociocultural da comunidade; II -a promoçã o de ações de educaçã o para a saúde individual e coletiva; III -o registro, para fins exclusivos de controle e planejamento das ações de saúde, de nascimentos, ó bitos, doenças e outros agravos a ̀ saúde; IV -o estimulo a ̀ participaçã o da comunidade nas politicas públicas voltadas para a á rea da saúde; V -a realização de visitas domiciliares perió dicas para monitoramento de situações de risco a ̀ família; V I -a participaçã o em ações que fortaleçam os elos entre o setor saúde e outras politicas que promovam a qualidade de vida (BRA SIL , 2006). Outros requisitos necessá rios ao trabalho do A CS referem-se à necessidade de residir na pró pria comunidade, ter perfil mais social que técnico, ser maior de dezoito anos e ter disponibilidade de tempo integral para exercer suas atividades (K L UT HCOV SK Y ; TA K A Y A NA GUI, 2006). O A CS deve trabalhar com a adscriçã o da sua clientela e se responsabilizar por 150 famílias ou 750 pessoas realizando visitas domiciliares de acordo com critérios de estratificaçã o de risco. Sobre o trabalho com as famílias Tomaz (2002) sintetiza as atribuições do A CS na tríade: identificar sinais e situações de riscos, orientar as famílias e comunidade e encaminhar/comunicar a ̀ equipe os casos e situações de risco identificadas. A profundando a aná lise sobre as atividades do A CS, Tomaz (2002) ressalta que nã o há clareza na definiçã o desse novo perfil profissional -um novo saber, um novo fazer, um novo ser -, mas que nã o há , também, especificações de qual seria esse novo perfil. A esse respeito, Gomes (2009) chama atençã o para o fato de que apesar da miríade de atribuições desses trabalhadores a ê nfase dada no momento da sua contrataçã o resume-se ao local onde reside. Essa indefiniçã o do perfil dos A CS se deve ao surgimento recente da profissã o ainda sem a consolidaçã o de um suporte teó rico e técnico de normas e saberes se comparado aos saberes, historicamente constituído, dos outros profissionais que compõem as equipes da ESF (BA RA L HA S; PEREIRA , 2011). Essa característica marca a atividade dos A CS como um desafio, à medida que nã o possuem um conjunto de saberes que os auxiliem na lida com a realidade do trabalho, mas, também, como possibilidade, uma vez que permite a construçã o de um patrimônio congruente com as propostas do SUS e da ESF (GOMES, 2009). V ale destacar, também, que durante muitos anos nã o houve uma formaçã o para o A CS e, por isso, o conhecimento necessá rio para o trabalho era adquirido de forma predominantemente empírica, por meio das relações estabelecidas e compartilhadas com a comunidade em que vivem e trabalham. Contudo, no fazer cotidiano, apesar desse conhecimento ser imprescindível nã o é suficiente para as exigê ncias que se apresentam no campo da ESF (COSTA et al., 2012). De outro lado, a missã o de ser o elo entre a comunidade e as equipes de saúde da família e, em última instância, o agente das mudanças no modelo de saúde, imprime desafios ao trabalho dos A CS que sã o pouco explorados em textos normativos. Os recursos necessá rios para efetivação do trabalho do A CS, o dimensionamento da capacidade de atendimento desses profissionais e das equipes de saúde da família sã o temas que precisam de maior aprofundamento por parte do poder público e de especialistas em saúde

  2.2 O TRA BA L HO DOS A CS NO CONTEX TO DA ESF: META SSÍNTESE DOS ESTUDOS PUBL ICA DOS ENTRE 2004 e 2014 O objetivo deste tó pico é analisar e sintetizar as evidê ncias levantadas por estudos qualitativos sobre o trabalho dos A gentes Comunitá rios de Saúde. A questã o norteadora dessa revisã o foi: Quais sã o as evidê ncias a respeito dos trabalhos do A CS, que atuam na Estratégia Saúde da Família, levantadas por estudos qualitativos nos últimos dez 3 anos? O método utilizado para realizaçã o dessa revisã o encontra-se no capítulo V III desta tese na seçã o 8.4 que aborda os procedimentos de pesquisa bibliográ fica. Da busca realizada para a efetivaçã o dessa técnica foram identificados 129 artigos cujas características constam no anexo 1, sendo que a proposta da aná lise focada e constante foi utilizada como referencial para realizaçã o da metassíntese dos estudos aqui incluídos. Partindo dessa abordagem foram elencadas as seguintes unidades temá ticas: a) 3 Os "últimos dez anos" representam os artigos selecionados de 2004 a 2014 sendo que 2014 foi o ano em que se iniciou a fase 4 desta tese, conforme relatado no capítulo V II (Nota da autora) Características do trabalho do A CS; b) Problemas relacionados ao trabalho dos A CS; c) A spectos positivos do trabalho do A CS. 2.2.1 C aracterísticas do trabalho do A C S Os textos analisados nesta metassíntese apontaram que o trabalho dos A CS é permeado pelas dimensões política e social do trabalho em saúde (CORIOL A NO; L IMA , 2010; SA K A TA ; MISHIMA , 2012) com uso predominante de tecnologias leves tais como: comunicaçã o (CORIOL A NO; L IMA , 2010; COSTA et al., 2012), acolhimento, vínculo (FERREIRA et al., 2009; J A RDIM, L A NCMA N, 2009; SOSSA I; PINTO; MEL L O, 2010; BA RA L HA S; PEREIRA , 2011; CA RL I, et al., 2014; COSTA , et al., 2012), diá logo (BORNST EIN; ST OT Z, 2008) e escuta (BORNST EIN; ST OT Z, 2008; BA RA L HA S; PERE IRA , 2011; PINHEIRO; GUA NA ES-L ORENZI, 2014).

  Ferreira et al. (2009), assim como Bornstein e Stotz (2008) apontam que o principal insumo do trabalho dos A CS é o conhecimento que esse profissional obtém no contato com as famílias e, no que concerne a esse contato com as famílias, estudos apontaram que a V isita Domiciliar (V D) é o palco privilegiado para o seu desenvolvimento (BORNST EIN; ST OT Z, 2008; BA RA LHA S; PEREIRA , 2011; FIL GUEIRA S; SIL V A , 2011; CA RL I, et al., 2014). Sobre as V D, importante ressaltar que diferente dos outros profissionais da saúde, que geralmente se relacionam com os usuá rios a partir da demanda e necessidade deles, no espaço do serviço de saúde, o agente comunitá rio em suas ações faz cadastramento e busca ativa dos usuá rios; isso significa ir ao territó rio e realizar visitas domiciliares mesmo quando os usuá rios nã o demandam o serviço (GOMES, 2009). A esse respeito V ilela, Silva e J ackson Filho (2010) afirmam que as V D sã o atividades privilegiadas para a construção das relações entre A CS e usuá rios e representam, também, o meio principal de que dispõem para participar na promoçã o da saúde da comunidade sob sua responsabilidade. Do ponto de vista gerencial as V D sã o operações valorizadas que contam como produçã o da unidade.Um estudo incluído nesta metassíntese tratou especificamente da avaliaçã o do trabalho do A CS, evidenciando que essa avaliação é pautada por um viés quantitativo baseado no alcance de metas que abarcam, predominantemente, tarefas ligadas ao campo biomédico[START_REF] Fonseca | A valiação em saúde e repercussões no trabalho do agente comunitá rio de saúde[END_REF].

  Quadro 2 -A spectos facilitadores do trabalho dos A CS 51

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  2011) corroboram com as ideias ora apresentadas porque, para os A CS que compuseram tal investigaçã o, os aspectos positivos de trabalhar em equipe se constituíram em apoio para suas ações sendo que a integraçã o com os demais profissionais possibilita a construçã o coletiva de enfrentamento dos problemas identificados. 2.2.3.4 Trabalho formal perto da residê ncia A última característica positiva no trabalho do A CS identificada nos estudos analisados diz respeito ao vínculo empregatício formal. Tal situaçã o foi evidenciada na pesquisa de Sossai, Pinto e Mello (2010) ao demonstrar que na regiã o onde o estudo foi realizado há dificuldade emprego que respeita as normas da Consolidaçã o das L eis Trabalhistas (CL T ), o que distingue o trabalho dos A CS de demais trabalhadores porque eles conseguem aliar emprego formal pró ximo à sua residê ncia, indo ao encontro dos achados de Zanchetta et al. (2005).A lém disso, dois estudos apontaram que o trabalho perto de casa é percebido como vantajoso, principalmente para as mulheres, que representam a maioria dos A CS. Essa situaçã o possibilita conjugar o cuidado da família com as atribuições profissionais[START_REF] Ba Rbosa | Gê nero e trabalho em Saúde: um olhar crítico sobre o trabalho de agentes comunitá rias/os de Saúde[END_REF]; BINDA ; BIA NCO; SOUSA , 2013).2.2.4 Discussã o dos resultados da metassínteseO objetivo desta metassíntese foi levantar e analisar evidê ncias sobre o processo de trabalho dos A CS abordando estudos de cunho qualitativo que foram desenvolvidos privilegiando a perspectiva desse trabalhador. Para atender a esse propó sito realizou-se a aná lise de 33 artigos que permitiu apreender, sob a perspectiva desses trabalhadores, aspectos sobre as características de sua profissã o, bem como os problemas e aspectos positivos relacionados ao cotidiano profissional.Nesse sentido, destaca-se que a produçã o acadê mica que trata da temá tica do trabalho dos A CS é profícua no apontamento de evidê ncias. Isso pode ser ratificado pela quantidade de resultados que convergem para as mesmas questões e pela quase ausê ncia de estudos divergentes. Nesse sentido, a seguir serã o discutidos os resultados apresentados na seção anterior. A prescriçã o das atribuições dos A CS precisa ser revista para que se defina melhor o papel desse trabalhador e dimensione suas ações de acordo com os recursos disponibilizados, evitando, sobretudo, o desvio de funções. Urge ainda superar a precariedade relativa ao trabalho desses profissionais por meio da construção de um plano de carreira que valorize nã o só o conhecimento acumulado ao longo do tempo de exercício da profissã o, bem como o seu papel estratégico para a consolidação da ESF. Outra recomendaçã o importante que emerge dos achados desta metassíntese diz respeito à necessidade de repensar a organização do trabalho no âmbito da ESF incorporando demandas relativas às especificidades do trabalho do A CS. Nesse sentido, verificou-se a necessidade de rever a organizaçã o do trabalho das equipes da ESF de forma a permitir que o A CS tenha um espaço de diá logo fortalecido, com os demais integrantes da equipe. Tal questã o também se fundamenta no fato de que quando o trabalho em equipe ocorre de forma mais horizontalizada, com uma melhor integraçã o entre seus membros, isso reflete positivamente no trabalho do A CS. A inda no que tange à questã o da organização do trabalho os achados desta metassíntese apontam a necessidade de repensar as tarefas burocrá ticas legadas ao A CS. Isso se daria, de um lado, resssignificando o preenchimento dos formulá rios usados na coleta de dados sobre a populaçã o, pois como observado por L ima, Corrê a e Oliveira (2012) os A CS tê m dificuldade de reconhecer a utilidade desses instrumentos. De outro lado, questiona-se que embora o trabalho na ESF e, em especial, o trabalho do A CS, seja calcado em um conceito ampliado de saúde, nos princípios da A PS que é parametrizado de forma qualitativa, observa-se a prevalê ncia da ló gica normativa que organiza o trabalho de forma hierarquizada e por meio de processos. Tal fato se reflete, inclusive, na forma de avaliação do trabalho que se dá pela contagem de procedimentos e nã o pela avaliação da qualidade do atendimento prestado. Diante desse quadro, fica explícita a necessidade de repensar modelos de organizaçã o e avaliaçã o do trabalho do A CS que sejam alinhados com as ferramentas e os valores preconizados para a ESF contemplando, ainda, as especificidades relativas a esse trabalho.No que se verificou sobre a questã o da convivê ncia com os problemas da comunidade cabe desvelar um desafio que reside no fato do A CS habitar no mesmo territó rio onde trabalha. Embora, tal proposta tenha como consequê ncia a exposiçã o desse trabalhador à violê ncia e, ainda haja a invasã o de sua vida privada, é no contato com a comunidade que se estrutura o conjunto de saberes mais significativos do A CS. A lém disso, observou-se ainda que o fato de trabalhar perto de casa resulta em aspectos considerados positivos por esses trabalhadores.A respeito da fragilidade na formaçã o do A CS convém destacar que há pesquisas que se debruçam especificamente sobre esse tema e que, recentemente, por meio da Portaria 253, de 25 de setembro de 2015, foi instituído o Curso Introdutó rio para o A CS, padronizando a carga horá ria mínima para essa formação, bem como definindo componentes curriculares bá sicos. Frente a isso, esta metassíntese contribui para visibilizar dados da realidade do cotidiano de trabalho desses atores que podem ser úteis para aprimorar a sua formaçã o profissional. 2.3 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O Este capítulo apresentou aspectos relacionados ao histó rico da profissã o do A CS que precede a implementação da ESF, servindo de base para construçã o do novo modelo de operaçã o da A PS no Brasil. Em seguida, foram apresentadas as atribuições desses profissionais demonstrando que sã o responsá veis por fazer a interlocução entre a comunidade atendida e as equipes de saúde da família, com base na tríade: identificar sinais e situações de riscos, orientar as famílias e comunidade e encaminhar/comunicar a ̀ equipe os casos e as situações de riscos identificados. No que se refere ao trabalho do A CS duas percepções lhe sã o atribuídas na literatura: uma que romantiza seu papel e negligencia as dificuldades e insuficiê ncias das suas prá ticas; outra que os considera super-heró is responsá veis pela consolidaçã o das propostas do SUS. Nessa direçã o, o texto levantou algumas questões relativas ao trabalho do A CS elencadas a seguir: a) surgimento recente da profissã o que nã o apresenta ainda um conjunto de conhecimentos teó ricos e técnicos se comparado aos saberes, historicamente constituídos, dos outros profissionais que compõem as equipes de saúde da família. b) o trabalho dos A CS tem objetivos complexos e diversos demandando que esses profissionais assumam diferentes papéis como: Educador, mediador, intérprete, apoiador das equipes de saúde da família, apoiadores de movimentos sociais da comunidade. Essas questões imprimem desafios ao trabalho desse ator que sã o apontados na literatura, mas que ainda carecem de maior discussã o das possibilidades para superá -los como: quais recursos necessá rios para o trabalho do A CS? o que é central no seu trabalho? como colocar em prá tica tantas ideias? Para ajudar a responder essas questões é preciso ampliar e aprofundar as pesquisas que abordam a realidade cotidiana do trabalho desses atores colocando em evidê ncia nã o somente as carê ncias e dificuldades enfrentadas, mas também quais as estratégias que eles usam para alcançar os objetivos do seu trabalho. A segunda parte do capítulo demonstrou aspectos relacionados ao trabalho desse profissional analisando como as pesquisas realizadas recentemente tê m tratado esse tema privilegiando a perspectiva do A CS sobre seu trabalho. Nesse sentido, verificou-se, de forma mais detalhada, as dificuldades enfrentadas por esses trabalhadores no cotidiano laboral, bem como os aspectos positivos relativos ao seu exercício profissional referidas na literatura. Os problemas enfrentados pelos A CS no que se refere ao trabalho podem ser sumarizados nos seguintes aspectos: falta de limites no trabalho; condições precá rias de trabalho; dificuldades na relaçã o com a comunidade; fragilidades na formaçã o; burocratizaçã o do trabalho e entraves na relaçã o com a equipe. Os aspectos positivos observados, por sua vez, foram: reconhecimento do trabalho pelas famílias/comunidade e resolutividade; vínculo com as famílias, trabalho junto aos pares e trabalho formal perto de sua residê ncia. Por fim, foi apresentada a discussã o dos resultados obtidos pela realizaçã o da metassíntese que, por sua vez, serviu para fornecer subsídios relativos ao trabalho dos A CS fundamentando a construçã o do problema de pesquisa que será apresentado na introduçã o do pró ximo capítulo dessa tese. PA R T E II -QUA DR O T E ÓR IC O Os dois primeiros capítulos desta tese demonstraram o cená rio de profundas transformações no sistema público de saúde no Brasil que se deu a partir da implantaçã o do SUS, com destaque para a implementação da ESF e para o papel desempenhado pelo A gente Comunitá rio de Saúde, nesse contexto. Em efeito, o quadro apresentado demonstrou a necessidade de estudar mais profundamente como se dá o funcionamento das inovações pensadas para atingir o objetivo de construção de um sistema de saúde universal capaz de reduzir a inequidade no acesso à saúde, por parte da população. A ssim, no capítulo I foram elencados desafios relativos ao trabalhar no SUS entre os quais se destacam: a) Modelos gerenciais importados do sistema privado que desconsideram as peculiaridades da produçã o de serviços públicos de saúde. b) Insuficiê ncia de recursos gerenciais, materiais e humanos necessá rios para a implementação das propostas do SUS. c) Dificuldades para a consolidaçã o de programas assentados em trabalho interdisciplinar e intersetorial, calcados na visã o da Clínica A mpliada por conta da predominância da racionalidade biomédica que privilegia o modelo da especialidade no qual profissionais de saúde atuam por meio da sobreposição de ações, sem que haja interdependê ncia e colaboraçã o entre os trabalhadores. O capítulo I abordou, também, como a ESF foi desenhada visando enfrentar essas questões por meio da reorientação das prá ticas assistenciais. Nessa perspectiva, os atributos e funções exclusivas da A PS, bem como os valores e ferramentas inovadoras que vê m sendo desenvolvidas para o trabalho nesse âmbito, foram destacados tendo em vista que eles dã o novos contornos ao trabalho na ESF. O Capítulo II tratou especificamente da figura do A CS, ator principal deste estudo, em duas seções. A primeira seçã o desvelou o surgimento da profissã o e apresentou as atribuições desse trabalhador. A segunda seção, por sua vez, levantou e analisou as evidê ncias sobre o trabalho do A CS, no contexto da ESF, descritas na literatura no período entre 2004 e 2014 A apresentaçã o desse cená rio demonstra que os desafios relativos ao trabalho desse ator sã o permeados pelos problemas comuns ao trabalho no SUS e, ainda, pelos desafios pró prios do trabalho na ESF. A lém disso, foram apontados problemas relacionados às peculiaridades das tarefas dos A CS que precisam de ser estudadas mais profundamente, tais como: equacionamento dos recursos específicos necessá rios ao trabalho do A CS; o que é central no exercício dessa profissã o e como esse profissional coloca em prá tica tantas funções. No intuito de fornecer subsídios que ajudassem a responder essas questões esta tese focalizou o trabalho dos A CS na concepçã o de PTS que, por sua vez, é fundamentado pelo referencial da Clínica A mpliada. A eleiçã o da perspectiva da Clínica A mpliada e dos PTS, como norteadores para aná lise do trabalho do A CS, se deu porque ambos apontam que para atender as necessidades de saúde da população é preciso integrar diferentes pontos de vista para tessitura de um plano de ação compartilhado que busca alcançar resultados que vã o para além da reduçã o dos sintomas incorporando ações de promoçã o da saúde e prevenção de doenças calcadas nas noções de integralidade e participaçã o social (BRA SIL, 1990; CUNHA , 2009). Nesse sentido a investigação realizada nesta tese buscou compreender o trabalhar dos A CS no engendramento dos PTS que é uma atividade heterogê nea, realizada por um coletivo se assemelhando em muitos aspectos a um processo de concepçã o. Para tanto, foram usados, como referencial analítico, conceitos relativos ao estudo do trabalho de concepçã o, mais, especificamente, àqueles ligados a gestã o de projetos. L ogo, esta parte da tese, que é composta de trê s capítulos, apresenta o quadro teó rico que sustenta as aná lises realizadas neste estudo da seguinte forma: a) O primeiro capítulo (Capítulo III) do quadro teó rico apresenta uma definiçã o para o termo concepçã o localizando-o no universo de projetos. Em seguida, sã o apresentadas as particularidades do trabalhar em processos de concepçã o dando ê nfase à dimensã o do trabalho coletivo presente nesses processos. No que se refere especialmente à dimensã o coletiva do trabalho de concepção sã o demonstradas as duas acepções de mundo usadas por Béguin (2005, 2007, 2010) para fundamentar a construçã o do conceito de mundos profissionais. A primeira dessas acepções trata-se do conceito de mundo social oriundo da sociologia interacionista. A segunda acepçã o se refere ao conceito de mundos possíveis que é proveniente da teoria literá ria. Em seguida o estudo descreve como Béguin (2005, 2007, 2010) articula essas duas definições de mundo, ao conceber os conceitos de mundos profissionais e mundo comum, que sã o conceitos-chaves usados como analisadores do trabalho do A CS nesta tese. b) O segundo capítulo desta parte da tese (Capítulo IV ) demonstra a pertinê ncia do uso do quadro teó rico ao destacar semelhanças existentes entre o trabalho em saúde e os processos de concepçã o lançando luz ao trabalho na ESF norteado pela proposta da Clínica A mpliada e dos PT S. C A PÍT UL O III -O T R A BA L HO DE C ONC E PÇ Ã O "Projeto: processo específico que permite estruturar metodicamente e progressivamente uma realidade futura" (MIDL ER apud A FIT EF, 1993 p. 55). Tendo em vista que esta tese se adereça ao estudo do trabalho de concepção de PTS, este capítulo apresenta um conjunto de conceitos que servem como base para a compreensã o da atividade de conceber que se localiza no âmbito dos processos de gestã o de projetos. Nesse sentido, este capítulo define primeiramente os termos Concepçã o, Projeto e Gestã o de Projeto 4 e apresenta aspectos sobre o trabalhar em processos de concepçã o. O capítulo prossegue com a caracterizaçã o dos processos de gestã o de projetos, enfatizando a dimensã o coletiva que é central nesses processos. O capítulo é encerrado com a apresentação dos conceitos de Mundo Profissionais e Mundo Comum que foram cunhados por Béguin para analisar justamente a dimensã o coletiva, ora apontada. 3.1 A DIST INÇ Ã O ENT RE CONCEPÇ Ã O, PROJ ETO E GESTÃ O DE PROJ ETO A palavra concepçã o possui vá rias acepções como: "ato ou efeito de conceber"; "faculdade ou ato de apreender uma ideia ou questã o, ou de compreender algo; compreensã o, percepçã o", dentre outras (HOUA ISS, 2009). Contudo, nesta tese a palavra concepçã o refere-se à atividade central de um projeto que é o processo por meio da qual a vontade relativa ao futuro é elaborada, conforme aponta Daniellou (1991 apud BEGUÍN, 2007, p. 317): "conceber é perseguir uma vontade relativa ao futuro, considerar uma mudança a operar." Tendo em vista a ligação estreita entre os termos concepçã o e projeto, conforme apontado no pará grafo anterior, cabe reforçar a distinção entre essas duas noções. Nessa direção, Cordeiro (2003) define projeto como planejamento de uma ideia para alcançar um determinado objetivo destacando que esse planejamento define, além do objetivo, os recursos e métodos utilizados. Outra definiçã o foi cunhada por Tuman (1983) ao afirmar que um projeto e ́ uma organizaçã o de pessoas dedicadas a alcançar propó sito e objetivo específicos. Para o referido autor um projeto deve ter objetivos bem definidos e recursos suficientes para seu desenvolvimento. Por fim, cabe ainda dar contorno ao termo gestã o de projetos que é uma atividade que se caracteriza por uma dupla funçã o: expertise técnica e otimizaçã o econômica. No que tange a expertise técnica a gestã o de projetos refere-se à elaboraçã o, fornecimento e tratamento das informações que sã o necessá rias para realização de um objeto técnico a partir dos seus elementos constitutivos. Por conseguinte, a partir desses elementos constitutivos a gestã o de projetos se define de fato como um trabalho em grupo que mobiliza uma diversidade de especialistas que devem compor a equipe de projeto (BÉ GUIN, 2010). Do ponto de vista econômico, segundo Nasser (1976), a gestã o de projeto se refere à questã o da otimizaçã o dos investimentos relativos às escolhas técnicas, ao processo de realizaçã o do projeto e à sua gestã o. Marcadas essas distinções, os tó picos a seguir tratam das características da atividade de concepçã o e das características da atividade de gestã o de projeto. 3.2 A T IV IDA DE DE CONCEPÇ Ã O No que tange ao termo concepçã o, Terssac (2008) indica que essa é uma atividade de cunho coletivo que se constró i a partir de uma prescrição recíproca que ao mesmo tempo ordena o trabalho dos atores do projeto e se torna o fundamento do processo cooperativo, emergido dessa atividade. Mas em que consiste a atividade de conceber? No intuito de responder essa questã o, Buchiarelli (1988) chama atençã o para o fato de que a apreensã o da atividade de concepçã o pode mudar de acordo com os atores e o contexto em que se desenvolve. A ssim, o trabalho em um mesmo projeto pode ser compreendido de maneira diferente por engenheiros, arquitetos e gestores. Ilustrando essa ideia, o referido autor compara o trabalho de concepçã o do engenheiro e do administrador. O trabalho de concepçã o do engenheiro envolve um processo controlado que é construído mediante uma sequê ncia ordenada de fases em que o fluxo temporal da concepção ocorre. No que diz respeito ao trabalho do administrador, o projeto é focado na diversidade dos participantes e em suas relações; logo, o ato de conceber, na perspectiva desse ator, reside na interaçã o e na geraçã o de conhecimento que servirá de suporte para tomada de decisões (BUCHIA REL L I, 1988).Terssac (2008), por sua vez, afirma que a atividade de concepçã o varia de uma situaçã o a outra; o que pode ser atestado quando se compara, por exemplo, a concepçã o de um projeto arquitetônico com a concepçã o de um novo serviço. Cabe ainda destacar que a açã o de projetar nã o é exclusividade de engenheiros, designers e arquitetos se considerarmos que esta é uma ação cognitiva que tem como fim desviar o curso da açã o com intuito de transformar as condições existentes para condições preferíveis. Nesse sentido, um médico projeta ações de cuidado ao prescrever uma medicaçã o de forma similar ao engenheiro que projeta um artefato (SIMON, 1996; BITTENCOURT, 2014) Essa constatação é ratificada por Midler (2008) ao afirmar que, historicamente, as atividades de concepçã o se desenvolvem de forma diferente em funçã o do setor como das instituições econômicas. Esse autor exemplifica a afirmaçã o ao declarar que o programa A POL L O da Nasa nos Estados Unidos, a concepçã o do TWINGO pela Renault na França e o walkman pela SONY no J apã o, se inscrevem em contextos singulares que, por sua vez, determinaram o papel dos projetistas, as tarefas do projeto e as formas de conceber. L ogo, o quadro apresentado evidencia o fato de que o trabalho de concepçã o pode ser apreendido de maneiras diferentes dentro de um mesmo projeto (BUCHIA REL L I 1988) bem como entre diferentes tipos de projetos dado às especificidades do objeto a ser concebido e do contexto no qual se realiza esse processo (TERSSA C, 2008). Reitera-se aqui a dimensã o coletiva da atividade de concepçã o em função de sua importância para esta tese. Nessa direção Béguin (2007) afirma que nã o importa o objeto, processo ou serviço que será concebido este trabalho será realizado coletivamente visto que a concepçã o demanda integraçã o de múltiplos saberes e, neste sentido, é difícil que uma só pessoa disponha de uma representação de todos os problemas e soluções que devem ser tratados durante um projeto. 3.3 CA RA CTERIZA Ç Ã O DO PROCESSO DE GESTÃ O DE PROJ ETO De acordo com Béguin (2007; 2010) a gestã o de um projeto caracteriza-se por ser um processo finalizado, que apresenta restrições relativas à dimensã o temporal e engloba uma diversidade de atores. Cada uma dessas características da gestã o de projeto será tratada de forma detalhada nas subseções que seguem. 3.3.1 A gestã o de projeto como um processo finalizado O processo de concepçã o segundo Béguin (2010) tem seu início marcado na apresentação da vontade relativa ao futuro, que é expressa por uma ideia. Essa ideia passa entã o a ser desenvolvida por representações que podem ser exemplificadas por meio de rascunhos, protó tipos, simulações e maquetes, até chegar a um padrã o de detalhamento que permita a sua produçã o. Nesse sentido, conceber é um processo com início, meio e fim conforme ilustra a figura 1 (BITT ENCOURT, 2014).F igura 1 -Fases do desenvolvimento de um processo de concepçã o F onte: A daptaçã o de Béguin (2010). V erifica-se, como ilustra a figura 1, que o processo de concepçã o transita entre uma ideia e sua concretização (BÉ GUIN, 2010). Contudo, essa trajetó ria nã o acontece de forma linear porque esse tipo de atividade é tensionado, de um lado, por aquilo que é esperado no momento da concepçã o, e de outro, pelo possível, que é determinado pelas condições da realidade encontrada (BEGUIN, 2010; BITTENCOURT, 2014). Nessa perspectiva, Béguin (2010) aponta que esses dois polos do projeto, o esperado e o possível, convergem e transformam o processo de concepção à medida que cada soluçã o proposta para um determinado problema desvela novas questões que impelem os profissionais da equipe do projeto a pensar em soluções inéditas (BEGUIN, 2007). Desse modo, o diagnó stico de uma situaçã o problema e a sua resolução encontram-se em uma relação dialética e é a tensã o que emerge dessa relaçã o que permite o desenvolvimento do projeto. A ssim o resultado do processo de concepçã o é resultado da tensã o entre o desejá vel e o possível, conforme ilustra figura 2 (BÉ GUIN, 2007, 2010). Ressalta-se, ainda, com relaçã o à questã o da tensã o entre os polos no desenvolvimento de um projeto, que as decisões dos projetistas tendem a ser tomadas em um ) § •i a i ni c i al -aqu •t•s 0rotóti pos #onc r•ti z aÃão levando em consideraçã o as demandas desejá veis. Todavia, nem sempre será possível incorporar tais demandas, sendo imperativo, assim, a abertura de um espaço de negociação que dê lugar a um equilíbrio entre esses dois polos (DA NIEL L OU 2007; BITTENCOURT, 2014).F igura 2 -desenvolvimento de um projeto F onte: A daptado de Béguin (2010) e Bittencourt (2014). A inda sobre a dimensã o do processo de concepçã o Schön (1983) indica que esse é um processo cíclico porque nã o é possível ter todas as informações sobre um projeto à montante. Para reforçar essa ideia, o autor propôs uma metá fora chamada diá logo com a situaçã o na qual toda vez que o projetista propõe uma solução para determinado problema a situaçã o real responde apresentando novas questões o que leva a reformulaçã o nã o somente das soluções propostas como reconsidera o pró prio problema (SCHÖ N, 1983).3.3.2 O horizonte temporal nos processos de concepçã o: convergê ncia e irreversibilidade No início de um processo de concepção há uma margem grande para açã o, mas em contrapartida sabe-se pouco sobre as implicações dessas ações na situação futura. De outro lado, à medida que o projeto avança, decisões sã o tomadas e os graus de liberdade dos atores do projeto diminuem (MIDL ER, 2008). A ssim, o tempo em que se desenvolve um projeto é ordenado por duas linhas conforme ilustra a figura 3. A primeira linha trata do conhecimento que vai sendo acumulado à medida que o projeto avança. A segunda linha se refere aos graus de liberdade disponíveis para tomada de decisões e que vai diminuindo com o avanço do tempo. F igura 3 -A dinâmica temporal da situaçã o de projeto F onte: (MIDL ER, 2008, p. 67). Esse modelo demonstra que os tipos de diá logos com a situaçã o, que devem ocorrer a partir do confronto entre a idealizaçã o com o real, irã o evoluir com o avanço do projeto transformando o objeto da concepçã o de modo irreversível.

  se deve ao fato dessa atividade demandar a integraçã o de um grande número de informações, o que pode ser ilustrado pelo projeto de concepçã o de uma fá brica. Nesse caso, o projeto da fá brica é decomposto em suas diversas partes que vã o, desde a concepçã o do imó vel, das plantas hidrá ulica e elétrica, da especificaçã o dos equipamentos até a organizaçã o do processo de produçã o. Nesse enquadre o projeto é fruto do trabalho de de engenheiros de vá rias especialidades, desenhistas industriais, arquitetos, gestores, consultores financeiros entre outros que devem integrar seus saberes na construçã o de plantas, desenhos, planilhas que vã o representar a vontade relativa ao futuro (BÉ GUIN, 1997).Indo ao encontro dessa ideia, Buchiarelli (1988) aponta que para compreender o que é projetar é preciso se atentar para o fato de que essa atividade só existe de forma coletiva. Isso é atestado pela questã o de que nã o cabe a apenas um indivíduo definir ou descrever completamente o processo de projeto, embora cada um dos integrantes da equipe tenha seus pró prios pontos de vista que podem ser expressos em determinados desenhos, listas, diagramas e aná lises precedentes interpretados como parte da concepção.Nesse sentido, a cooperação é um meio de superar limites individuais e integrar esses diferentes pontos de vista. Isto porque, de um lado, há um grande número de informações a serem integradas no projeto e, de outro lado, existe uma interdependê ncia cognitiva entre os projetistas, uma vez que os saberes sã o divididos em diferentes especialidades. Finalmente, porque o resultado do projeto é incerto e o caminho que se deve seguir para conceber algo novo é pouco conhecido (TERSSA C, 2008).

  cunhou os conceitos de Mundos Profissionais e Mundo Comum apresentados na seção seguinte. Para tanto, primeiramente serã o demonstradas as duas acepções de mundo usadas por Béguin (2005, 2007, 2010) para fundamentar a construçã o do conceito de mundo profissional. A primeira dessas acepções trata-se do conceito de mundo social oriundo da sociologia interacionista. A segunda acepçã o se refere ao conceito de mundos possíveis que é proveniente da teoria literá ria. Em seguida o estudo descreve como Béguin (2005, 2007, 2010) articula essas duas definições de mundo para desenvolver os conceitos de Mundos Profissionais e Mundo Comum visando analisar o trabalho coletivo que emerge nos projetos e que foram usados como base para o estudo do trabalho dos A CS na concepção dos PT S. 3.4 OS CONCEITOS DE MUNDO COMO BA SE PA RA COMPREENDER A INTEGRA Ç Ã O DA DIV ERSIDA DE DE PONTOS DE V IST A NOS PROCESSOS DE CONCEPÇ Ã OA necessidade de integrar diferentes pontos de vista presentes em um projeto cria, segundo[START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF], uma complexidade adicional ao processo de trabalho visto que qualquer que seja o objeto da concepçã o este nã o pode ser pensado a partir de uma justaposição de sistemas técnicos. Sempre será preciso integrar os diferentes olhares sobre o objeto de forma coerente e coordenada.

  3.4.1 Mundo social e mundos possíveis: conceitos-chave para compreensã o da noçã o de mundos profissionais Os conceitos de mundos profissionais e mundo comum, propostos por Béguin (2010), encontram seus fundamentos nas noções de mundo definidas na sociologia do trabalho. Nesse campo, a noçã o de mundo é usada para designar entidades socioló gicas, mais ou menos circunscritas como, por exemplo: mundo cívico, mundo de mercado, mundo agrícola. No que se refere a esta tese, as noções de mundo apresentadas por Strauss (1992), Becker (1998) e Eco (2005) serão destacadas uma vez que Béguin (2010) utilizou-as como base para construçã o de seus conceitos. Strauss (1992) apresenta o conceito de mundo social como um universo de respostas mútuas e reguladas em que existe um tipo de organizaçã o que o autor chama de ordem negociada. O conceito operativo central da ideia de mundo social de Strauss (1992) repousa na negociaçã o, que é entendida como uma das formas de açã o que os indivíduos desenvolvem para a concretizaçã o dos seus objetivos. O princípio fundamental desse conceito é que as sociedades estã o num permanente processo de organizaçã o e reorganizaçã o e que isso é produzido pelos indivíduos de forma interativa, numa modificação constante que é refeita, sustentada e defendida em processos de negociaçã o. Na instituiçã o hospitalar, o autor citado identificou uma vasta e variada gama de negociações, sendo importante incluir, na aná lise do trabalho nesse campo, a relação das regras com os processos negociativos, os territó rios privilegiados para realizaçã o desses processos e formas possíveis de participaçã o dos nã o profissionais (STRA USS, 1992). Becker (1998), por sua vez, ao estudar o domínio das artes demonstrou que artistas, fabricantes de matérias primas, divulgadores, críticos, curadores, produtores e consumidores formam uma rede no seio da qual esses atores sã o convocados a cooperar segundo um conjunto de procedimentos convencionados. Essas convenções, por sua vez, sã o estruturas da atividade coletiva constituídas numa unidade de aná lise que Becker (1998) chama de mundo. Esse quadro elaborado por Becker (1998) busca dar conta de um processo em que a obra de arte torna-se o lugar de múltiplas decisões, intervenções, interpretações que acontecem numa rede de diferentes interlocutores. L ogo, nesse processo, a rede amarrada por suas convenções se sobrepõe ao artista como autor da obra, isto porque, as convenções nã o dirigem somente as relações entre os atores, elas visam igualmente dar conta do modo como esses se confrontam ou entram em acordo sobre as categorias e classificações e coloca em jogo a definiçã o daquilo que é arte ou nã o. A s noções expostas de mundo social se inscrevem numa orientação socioconstrutivista e propõem que a intersubjetividade é a fonte de ordenamento do que é considerado legítimo ou ilegítimo dentro de um mesmo mundo social (BÉ GUIN, 2010). Desse modo, destaca-se ainda a dimensã o intersubjetiva presente na interaçã o entre os componentes de um mundo que Strauss (1992) caracteriza como negociação e Becker (1998) como convençã o. De outro lado, Eco (2005) trata, no âmbito da teoria literá ria, da noçã o de mundos possíveis ao afirmar que face aquilo que é dado por um autor o leitor pode empregar uma atividade de leitura que nã o é unívoca, pois pode percorrer o texto, fazer anotações, recapitular e tais ações resultará numa interpretaçã o que o permite habitar o texto. Entretanto, essa atividade de leitura nã o é uma interpretaçã o errá tica visto que é limitada pela estrutura do texto e, também, pelo quadro de referê ncia que é um conjunto de premissas que o leitor mobiliza para fazer a leitura. Esse quadro de referê ncia é aquilo que Eco (2005) chama de competê ncia enciclopédica que permite que o leitor faça certas interpretações e o limita a fazer outras. A s noções de mundo, ora apresentadas, apesar de pertencerem a epistemes distintas, convergem na compreensã o de que um mundo é o lugar onde os fenômenos se tornam conhecidos. Contudo, deve-se marcar que a interpretaçã o desses fenômenos é insepará vel dos sujeitos que os conhecem.

3. 4 . 2

 42 Mundos profissionais e mundo comum: a busca de convergê ncia na fabricaçã o do trabalho coletivo em processos de concepçã o Com base no quadro exposto,[START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] argumenta que trabalhar é habitar um mundo e, a cada situaçã o, um trabalhador engendra suas maneiras de pensar, de fazer, de viver mobilizando um sistema de coordenadas profissionais que permitem aos sujeitos traçar caminhos pró prios.L ogo, sã o essas maneiras de compreender o trabalho a ser feito, esse sistema de coordenadas mobilizados pelos trabalhadores, que Béguin chama de mundos profissionais e que, por sua vez, é calcado no referencial dos mundos possíveis da teoria literá ria (BÉ GUIN, 2010).

  que em suas aná lises do trabalho de concepçã o demonstrou que para um mesmo objeto podem existir conceitos diferentes. O que um projetista chama de botã o de parada de urgê ncia um engenheiro chama de botã o de junçã o. A lém disso, há maneiras diferentes de conduzir os procedimentos, intrumentos e sistemas de valores. L ogo um mundo é um sistema.A ssim, o termo mundo profissional é definido como "um conjunto de valores implícitos, conceituais e prá ticos, que formam um sistema com o objeto da açã o"[START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] p. 87). Portanto, nessa perspectiva, Béguin (2008) busca definir uma categoria da açã o com o conceito de mundo profissional, pois foca na relaçã o entre o trabalhador e a situaçã o de trabalho, tendo como fundamento a ideia de que o trabalhador é um ator e nã o um expectador nessa relaçã o. Frente a isso, vale ressaltar que um mundo profissional nã o é a percepçã o ou a representaçã o do trabalho a ser feito, mas a maneira de apreender o trabalho a fazer, a partir do qual se constró i uma representaçã o. Desse modo, o conceito de mundo profissional visa caracterizar esse pano de fundo que orienta a interpretaçã o e a compreensã o da dimensã o tangível da açã o e que permite a construçã o de interpretações singulares para alcançar um determinado objetivo (BÉ GUIN, 2008). Construir um mundo profissional é, portanto, organizar em sistema, ordenar uma determinada situaçã o com suas habilidades, competê ncias e estratégias para evitar ficar à margem dos eventos. Nesse contexto, ser especialista é saber, mas é, também, construir um mundo profissional mais adaptado. Com base nessas proposições depreende-se que o trabalho de concepçã o é um processo durante o qual os especialistas deverã o articular e coordenar mundos profissionais diferentes para fazer uma obra comum. Tal processo nã o se fixa na sobreposiçã o de mundos, mas procura criar espaços de trocas que sejam favorá veis a criaçã o de coerê ncia no projeto. Diante disso depreende-se que a criaçã o de um mundo comum se assenta na possibilidade de aprendizados mútuos e na coordenaçã o de mundos profissionais distintos (BÉ GUIN, 2007; 2010). Em suma o que está em jogo no âmbito do trabalhar em projetos é a articulaçã o de diferentes mundos os quais tem diferentes ló gicas. Nessa perspectiva é pertinente destacar que nesta tese o termo ló gica é definido como o conjunto de critérios que embasam a açã o compondo as características das atividades profissionais (CA RBA L L EDA , 1997).

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  Para Secretaria Municipal de Saúde do Rio de J aneiro as unidades de atenção primá ria à saúde sã o classificadas em: Tipo A , com operaçã o exclusiva da ESF, e T ipo B, quando a operaçã o é mista, ou seja: apresenta o modelo tradicional de operaçã o e o modelo da ESF (RIO DE J A NEIRO, 2010).9A integraçã o do trabalho de médicos e enfermeiros das equipes de saúde da família com os profissionais do ambulató rio se dá por meio da capacitaçã o em serviço que se traduz em: reuniões para discussã o de casos clínicos, leitura de manuais e protocolos. Nos atendimentos dos usuá rios a integraçã o ocorre pela realizaçã o de interconsultas e ações conjuntas na comunidade como, por exemplo, campanhas de vacinaçã o e ações de promoção da saúde. (Nota da autora).

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  igura 5 -Delimitaçã o territó rio das equipes de saúde da família do serviço estudado F onte: Prefeitura do Rio de J aneiro (2006). Os critérios estabelecidos pela PNA B (BRA SIL , 2012) sugerem que cada equipe de saúde da família acompanhe no má ximo quatro mil pessoas, sendo recomendado como ideal o acompanhamento de trê s mil pessoas, por equipe. Nessa direçã o, o levantamento do número de pessoas acompanhadas por equipe de Saúde da Família, no serviço estudado, aponta que sã o respeitados os critérios da PNA B e apenas a Equipe 2 se aproxima do limite de 4.000 famílias como demonstrado no Grá fico 1. Grá fico 1 -Número de famílias e usuá rios atendidos por equipe de saúde da família F onte: elaborado pela autora com bases nos dados apurados em campo (2014).

  especificamente à distribuiçã o de pessoas acompanhadas por A CS o Grá fico 2 ilustra que com exceçã o de um A CS -A CS 10 -que atende 897 usuá rios, os demais trabalhadores atendem número menor do que o limite preconizado pela PNA B que é de 750 pessoas por A CS.

6. 3

 3 .1 F ase 1: aproximaçã o do campo de pesquisa e construçã o das condições para sua implementaçã o Essa primeira fase foi realizada no período de janeiro a abril de 2013 e teve a finalidade de preparar, objetivamente, a realizaçã o da pesquisa. Para tanto, foram encaminhados e-mails, com resumo do projeto de pesquisa anexado, à gestã o local do serviço e aos gestores da Secretaria Municipal de Saúde que cuidavam do convê nio que estava sendo firmado entre a UFRJ e a CA P 3.1 do município do Rio de J aneiro. A pó s a anuê ncia desses gestores foi agendada uma reuniã o de apresentaçã o do projeto de pesquisa na unidade que sediou o estudo. A partir dessa reuniã o foi constituído um grupo gestor da pesquisa composto pela pesquisadora, a gestora da unidade de saúde, além de dois A CS e uma enfermeira que se voluntariaram a participar da organizaçã o de uma enquete inicial. Cinco encontros, com duração de duas horas cada um, foram realizados para a organizaçã o dessa enquete e neles houve a participação média de quatorze A CS visando: difundir os princípios e a abordagem da A ET entre os trabalhadores, identificar os voluntá rios interessados em participar das demais etapas do estudo, mapear as possibilidades de acompanhamento das atividades dos trabalhadores e levantar as primeiras demandas dos A CS. Salienta-se que essas cinco reuniões de preparaçã o da pesquisa foram gravadas, transcritas e, posteriormente, analisadas com base em princípios da aná lise de conteúdo proposta por Franco (2008) contando com trê s etapas: pré-aná lise, exploraçã o do material, reordenamento e interpretaçã o dos dados. Em suma, essa primeira fase do estudo serviu a dois propó sitos: criar condições concretas para realizaçã o da pesquisa; levantar algumas problemá ticas trazidas pelos trabalhadores e por outros atores do serviço que auxiliaram a elaboraçã o de hipó teses provisó rias que foram exploradas durante as outras fases de intervençã o. 6.3.2 F ase 2: A ná lise documental -desvelando o trabalho prescrito dos A C S e o ambiente técnico e social do serviço Essa fase ocorreu no período de maio a agosto de 2013 e teve o intuito de analisar o trabalho prescrito do A CS e o ambiente técnico e social do serviço. Os procedimentos realizados foram: aná lise documental e levantamento e aná lise de dados do serviço. 6.3.2.1 Pesquisa documental Segundo Gil (2006) a pesquisa documental tem como fonte documentos que nã o receberam tratamento analítico como: documentos institucionais, leis, regulamentos, catá logos, cartilhas, entre outros. Nesse sentido a pesquisa documental se diferencia da pesquisa bibliográ fica que se desenvolve com base em material já elaborado como teses, livros e arquivos científicos.

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  prescriçã o do trabalho tem como marco o advento da Organizaçã o Científica do Trabalho (OCT), mais comumente chamada de Taylorismo, que separou drasticamente a concepçã o e a execuçã o do trabalho. No modelo proposto pela OCT a cada posto de trabalho sã o designadas normas que detalham quantidade, qualidade e o tempo previsto para a produção, bem como, os meios para realização da tarefa como, por exemplo, ferramentas, espaço de trabalho e maquiná rio (DA NIEL L OU, L A V IL L E, TE IGER, 1989). Nessa perspectiva o trabalho prescrito pode ser definido como "a maneira como o trabalho deve ser executado: o modo de utilizar as ferramentas e as má quinas, o tempo concedido para cada operaçã o, os modos operató rios e as regras a respeitar" (DA NIE L L OU, L A V IL L E, TEIGER, 1989, p. 1). Em se tratando da Ergonomia da A tividade (EA ) as prescrições do trabalho sã o um elemento central de estudo visto que as intervenções que se baseiam nessa abordagem metodoló gica analisam o trabalho prescrito e as situações reais de trabalho, mormente a defasagem entre esses dois polos da atividade (BRITO et al., 2011; NOUROUDINE, 2011). A ssim, uma das contribuições dessa disciplina é colocar em evidê ncia que trabalhar nã o é apenas executar prescrições, visto que o real do trabalho se apresenta impregnado de variabilidade relacionada tanto ao sujeito quanto à produçã o. Por outro lado, como a EA entende que as prescrições sã o uma referê ncia para guiar a açã o, sua aná lise ajuda a identificar as estratégias utilizadas pelos trabalhadores para contornar problemas e alcançar os objetivos propostos. Depreende-se, portanto, que a aná lise das prescrições, sob a perspectiva da EA , pode ser útil para fornecer informações sobre a organizaçã o e os objetivos do trabalho, bem como os meios disponibilizados para que esses objetivos sejam alcançados. A s proposições expostas direcionaram a aná lise do conteúdo das publicações institucionais, produzidas pelo MS, estabelecendo critérios que ajudaram a pôr em foco certos dados e ignorar outros, além de auxiliar a organizaçã o dos resultados da aná lise realizada, o que, segundo Patton (2005) e Merriam (2009), é uma estratégia comumente usada para interpretaçã o de dados em pesquisas qualitativas. A pesquisa documental teve como fonte de dados textos levantados a partir da Biblioteca V irtual em Saúde do Ministério da Saúde (BV S/MS), principal canal de divulgaçã o e disponibilizaçã o de informaçã o institucional produzida pelo Ministério 10 . J ustifica-se o uso exclusivo das publicações do MS porque é da alçada desse ó rgã o formular e implementar a política de atençã o à saúde, observados os princípios e diretrizes do SUS (BRA SIL, 2013). Logo, depreende-se que as publicações do MS apresentam parte 10 MINIST É RIO DA SA ÚDE. Biblioteca virtual em saúde. O que é a BV S/MS. 16 set. 2014. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/o-que-e-a-bvs-ms>. A cesso em: 21 mar. 2015. significativa dos aspectos relacionados ao trabalho prescrito em serviços públicos de saúde no Brasil. A busca pelos documentos foi realizada usando as palavras-chave: Programa Saúde da Família, Estratégia Saúde da Família, A tençã o Bá sica e A gente Comunitá rio de Saúde. Os critérios de inclusã o e exclusã o empregados para selecionar as publicações estã o apresentados no Quadro 4.

  Utilizando a estratégia de busca, ora exposta, e aplicando os critériosde inclusã o e exclusã o, foram selecionados nove documentos conforme demonstra o Quadro 5. Para apreensã o e aná lise do trabalho prescrito dos A CS esses nove documentos foram organizados em dois grupos. O primeiro grupo se constituiu de documentos que tratam do trabalho na Estratégia Saúde da Família (ESF) cuja aná lise permitiu acessar informações sobre suas diretrizes operacionais, as propostas de reorganizaçã o das prá ticas de trabalho para equipes de saúde da família, bem como possibilitou mapear atribuições dos A CS que sã o compartilhadas com os demais membros das equipes de saúde da família. O segundo grupo foi composto por documentos que tratam exclusivamente do trabalho dos A CS e a portaria que normatiza o exercício dessa profissã o. Em suma, a realizaçã o da pesquisa documental serviu para fundamentar aspectos sobre o contexto da tese, apresentado nos capítulos I e II, e ainda para levantar dados que complementaram as aná lises realizadas em outras fases da pesquisa.

  6.3.3.2 L evantamento de dados sobre o serviço pesquisado Nessa fase da pesquisa foi realizado levantamento de dados sobre: a) o processo técnico de trabalho; b) a organizaçã o do trabalho: divisões de tarefas, organizaçã o de equipes, organizaçã o temporal do trabalho, com observaçã o no que diz respeito ao ritmo e horá rios; c) dados da produçã o: organizaçã o da produçã o e processos, exigê ncias de resolutividade, variações da demanda, cená rios futuros; d) estrutura organizacional: cargos e salá rios, organogramas; e) evoluçã o da populaçã o de trabalhadores: dados como idade, sexo, tempo de trabalho no serviço, nível de escolaridade, treinamentos oferecidos, rotatividade. A s técnicas utilizadas para coleta de dados nessa etapa da pesquisa foram a aná lise dos documentos da unidade de saúde e entrevistas com gestor do serviço, que foram gravadas e, posteriormente, transcritas e submetidas à aná lise. Os dados levantados permitiram conhecer aspectos a respeito do funcionamento da unidade de saúde de forma geral, e, ainda, verificar se havia discrepâncias na organizaçã o das equipes e na populaçã o de trabalhadores, que pudessem dar algum viés à pesquisa. 6.3.3 F ase 3: E studo das tarefas do A C S Essa fase da pesquisa teve como finalidade o estudo das tarefas dos A CS tendo em vista que essa dimensã o do trabalho, segundo Guérin et al. (2001 p.25), diz respeito a "um conjunto de objetivos dado aos operadores, e a um conjunto de prescrições definidas externamente para atingir esses objetivos particulares." Frente a isso, essa fase da pesquisa analisou: a) a descriçã o dos papéis existentes conforme prescrições do MS; b) os fluxos de informações -sistemas de informação e registro de dados; c) as normas e procedimentos implantados; d) os meios de produçã o utilizados como as formas de atendimentos, consultas, grupos e ferramentas de registro utilizadas pelos A CS; e) o ambiente físico e o posto de trabalho -leiaute do serviço, arranjo físico dos setores, adequaçã o do espaço para as atividades propostas, deslocamentos espaciais dentro e fora do serviço. Para tanto foi realizada a aná lise documental que incluiu além dos dados examinados na etapa da aná lise das prescrições do trabalho do A CS, enumeradas anteriormente, as seguintes fontes de informaçã o: agenda padrã o de oito A CS do serviço, carteira de serviços da A PS no Rio de J aneiro, documentos do município que norteiam o trabalho da ESF.

6h13F

  onte: elaborado pela pesquisadora. Cabe apontar que as entrevistas realizadas foram do tipo semiestruturadas sendo guiadas por roteiros (A NEX O 2), gravadas e, posteriormente, transcritas para aná lise de conteúdo. Nessa fase da pesquisa também foram iniciadas as observações dos trabalhadores no desenvolvimento das ações que tiveram como norte as tarefas estabelecidas na agenda padrã o dos A CS. O quadro 7 apresenta as tarefas acompanhadas, o tempo total gasto na observaçã o destas e o A CS acompanhado, descrito por um número que lhe foi atribuído visando preservar a identidade desse profissional.

  Quadro 8-Descriçã o das atividades acompanhadas

F igura 6 -

 6 Quadro 9 -A genda típica dos A CS pesquisados

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  ogo, na situação estudada, por se tratar de um serviço implantado no ano de 2010, nã o foi possível observar a açã o de desenho do territó rio 12 sendo essa a única tarefa que nã o foi acompanhada por meio de observaçã o e cujas fontes de informaçã o foram o relato dos trabalhadores e documentos da SMSRJ . 7.1.1.1 Desenho do territó rio De acordo com os relatos dos A CS o desenho do territó rio é a primeira tarefa dada aos profissionais que irã o implantar um serviço de A tençã o Primá ria à Saúde, nos moldes da Estratégia Saúde da Família (ESF), sendo que tal açã o acontece em duas etapas: delimitação do espaço geográ fico das á reas de abrangê ncia das equipes e contagem dos domicílios. A delimitação da á rea de abrangê ncia é o recorte físico do territó rio de atuaçã o da equipe de saúde da família e consiste no mapeamento dos limites do territó rio que deve considerar, além do espaço geográ fico, outros fatores como: densidade demográ fica, barreiras geográ ficas, vulnerabilidade social, dentre outros (RIO DE J A NEIRO, 2011). Depois dessa etapa, os A CS passam a fazer a contagem de domicílios e essa tarefa privilegia o número de famílias presentes numa determinada á rea que nã o é, necessariamente, equivalente ao número de casas existentes.

  7.1.1.2 Registro das condições de saúde da populaçã o O cadastramento das famílias na ESF é feito para alimentar o Sistema de Informações da A tençã o Bá sica (SIA B) que tem como objetivo: "conhecer a realidade só cio-sanitá ria da populaçã o acompanhada, avaliar a adequaçã o dos serviços de saúde oferecidos -e readequá -los, sempre que necessá rio -e, por fim, melhorar a qualidade dos serviços de saúde" (BRA SIL , 2003 p. 5). Os dados que alimentam o SIA B sã o recolhidos a partir do uso de fichas de cadastramento e acompanhamento das famílias e posteriormente analisados por meio de relató rios de consolidaçã o de dados (BRA SIL , 2003). Cabe fazer uma distinçã o entre a tarefa de consolidaçã o dos dados e de alimentaçã o dos sistemas de informaçã o que serã o pormenorizadas adiante no item 8.2.4 e a tarefa de recolhimento das informações junto às famílias, tratada neste presente tó pico. Desse modo, apresenta-se, primeiramente, o elenco dos instrumentos que os A CS devem usar para cadastrar e acompanhar as famílias: a) cadastramento das famílias -Ficha A ; b) acompanhamento de gestantes -Ficha B-GES; c) acompanhamento de hipertensos -Ficha B-HA ; d) acompanhamento de diabéticos -Ficha B-DIA ; e) acompanhamento de pacientes com tuberculose -Ficha B-T B; f) acompanhamento de pacientes com hanseníase -Ficha B-HA N; g) acompanhamento de crianças -Ficha C (Cartã o da Criança); h) registro de atividades, procedimentos e notificações -Ficha D.

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  Quadro 11 -Resumo das informações contidas nas fichas B e C

  7.1.1.3 O trabalho do A CS no territó rio adscrito: visitas domiciliares Segundo a PNA B o A CS deverá acompanhar todas as famílias sob sua responsabilidade por meio de visitas domiciliares (BRA SIL, 2012). A organizaçã o das visitas deve ocorrer respeitando a estratificaçã o de risco descrita a seguir (RIO DE J A NEIRO, 2011): a) V isitas diá rias para acompanhamento de famílias que tenham pessoas com tuberculose ou hanseníase; b) V isitas mensais às famílias que tenham pessoas com hipertensã o e diabetes severos, gestantes e crianças até um ano; c) V isitas trimestrais às famílias que tenham pessoas com hipertensã o e diabetes leves, crianças maiores de dois anos e acamados. Famílias que nã o se enquadram em nenhum desses grupos devem receber, no mínimo, uma visita anual do A CS. Em relaçã o à operacionalizaçã o das V D os A CS afirmaram que há situações no cotidiano do trabalho que dificultam o cumprimento dessas prescrições como exposto pela verbalizaçã o a seguir. A gente nã o consegue fazer desse jeito, por exemplo, tuberculoso você não consegue visitar todo dia, você tem acolhimento, e você tem demandas totalmente diferentes. Se o meu trabalho fosse só fazer V D aí a gente conseguiria fazer isso aí (...) mas o programado nunca é o executado, sempre tem um impedimento uma reuniã o, um curso que aparece... (A CS 2).

  7.1.2 C ategoria 2 -A ções de promoçã o à saúde A Carteira de serviços da A tenção Primá ria à Saúde da cidade do Rio de J aneiro preconiza que as ações de promoçã o da saúde contemplem tarefas educativas voltadas para os temas: alimentação saudá vel, promoçã o da prá tica de atividade física e controle do tabagismo (RIO DE J A NEIRO, 2011). A lém disso, o referido documento indica que no âmbito das equipes de saúde da família devem ser fomentadas ações de promoçã o da saúde que estimulem a reflexã o e a discussã o incorporando as seguintes pautas: Reconhecimento da identidade e tnico-racial, A colhimento e respeito a ̀ diversidade sexual e a ̀ diversidade religiosa, Instrumentos para a informaçã o e a orientaçã o ao usuá rio, A ções Inter setoriais que ampliem a rede de promoçã o da saúde e proteçã o social na comunidade, Estratégias que contribuam para a promoçã o da solidariedade e da cultura da paz, a prevençã o de acidentes e violê ncia, A tividades que fortaleçam vínculos familiares e comunitá rios, Mobilizaçã o comunitá ria, A tividades que fortaleçam o protagonismo dos indivíduos e da comunidade (RIO DE J A NEIRO, 2011 p. 81). Com respeito às prescrições relativas à questã o da promoçã o da saúde, cabe destacar, de antemã o, que elas apresentam objetivos com espectro amplo que vã o desde promoçã o de há bitos de vida saudá veis como, por exemplo, o combate ao tabagismo e a promoçã o da atividade física, até alcance de ideais relativos a uma sociedade mais inclusiva e solidá ria, com redução da violê ncia e aumento da participaçã o social. Nesse sentido, embora o alcance de todos esses objetivos seja desejá vel, nã o fica claro como as equipes devem operar para atingi-los, tendo em vista que nã o há descriçã o dos recursos necessá rios para tanto. Na realidade do serviço estudado, as ações de promoçã o realizadas contam com grupos de educaçã o e promoçã o da saúde que abordam os seguintes temas: hipertensã o e diabetes (HIPERDIA ), gestante, criança (puericultura), aleitamento materno, adolescentes, Programa Saúde na Escola, grupo de combate ao tabagismo e grupo de incentivo à prá tica de atividade física. Esses grupos contam com a participaçã o dos profissionais das equipes nucleares da ESF, das equipes de saúde bucal e do NA SF que se revezam na coordenação das ações. No que se refere à participaçã o dos A CS nas prá ticas de promoçã o da saúde identificou-se, nesta pesquisa, que cabe a eles: articular espaços no territó rio para realizaçã o das ações; divulgar e convocar o público-alvo; apoiar a organização dos grupos. A lém das prá ticas de promoção da saúde rotineiras, anteriormente apresentadas, também há a realizaçã o de ações sazonais de promoçã o da saúde que podem ser relacionadas em trê s categorias: campanhas, mutirões e comemorações. A s campanhas acontecem para enfrentamento de questões de saúde que se apresentam na realidade do serviço e podem ter origens em demandas da gestã o municipal ou do MS. Toma-se como exemplos de campanhas: prevençã o de dengue, vacinação como de pó lio e gripe. Os mutirões sã o realizados para enfrentamento de questões singulares como, por exemplo, mutirã o para aumento da cobertura do exame preventivo de câncer de colo de útero. Por fim, verificou-se que em datas comemorativas também sã o realizadas ações de promoçã o da saúde como, por exemplo: Dia mundial do enfrentamento do Diabetes, Dia da luta antimanicomial, Dia do enfrentamento da Tuberculose. 7.1.3 C ategoria 3 -A colhimento Conforme apresentado no primeiro capítulo desta tese o acolhimento trata-se de uma forma de manejar o acesso aos serviços de saúde no intuito garantir um atendimento mais efetivo aos usuá rios. No âmbito da ESF o acolhimento é atribuiçã o de todos os profissionais das equipes de saúde da família e se configura como: ... escuta qualificada das necessidades de saúde, procedendo à primeira avaliaçã o (classificaçã o de risco, avaliaçã o de vulnerabilidade, coleta de informações e sinais clínicos) e identificação das necessidades de intervenções de cuidado, proporcionando atendimento humanizado, responsabilizando-se pela continuidade da atenção e viabilizando o estabelecimento do vínculo" (BRA SIL , 2012 p. 44). A SMSRJ , por sua vez, considera o acolhimento como uma diretriz clínica, que organiza o serviço e o processo de trabalho garantindo "acesso qualificado, resolutivo, baseado na construçã o do vínculo, tendo como princípio a integralidade do cuidado" (RIO DE J A NEIRO, 2011 p. 15). Desse modo, depreende-se que a organizaçã o dos serviços, pautada pelo acolhimento, deve permitir o fluxo estabelecido tanto para atendimento de demandas programadas quanto para as demandas espontâneas, o que corresponde à dimensã o da primeira avaliaçã o e à identificaçã o das necessidades dos usuá rios previstas pela PNA B (BRA SIL, 2012).

  A CS para atender aos usuá rios que tê m consulta marcada e aqueles que chegam espontaneamente. Os usuá rios com atendimento agendado sã o listados para atendimento com o médico ou com enfermeiro da equipe pelo sistema de prontuá rio eletrônico da unidade de saúde. Nessa direçã o, o fluxo é receber o usuá rio e verificar se ele traz consigo o cartã o do SUS, em que consta o número do prontuá rio registrado no Gerenciador de Informações L ocais (GIL) 13 . Tendo em mã os o número do prontuá rio o A CS adota o seguinte procedimento: "Peço pra pessoa aguardar, pego o prontuá rio e mando ela ir pra sala de espera do consultó rio" (A CS 2). No entanto, se o usuá rio com atendimento agendado nã o apresenta o cartã o do SUS o A CS precisa, primeiramente, solicitar algumas informações do usuá rio que permitam efetuar a busca do número do prontuá rio da pessoa no GIL e depois faz o mesmo encaminhamento citado no pará grafo anterior. "...pego nome e data de nascimento e jogo no GIL pra achar o número do prontuá rio" (A CS 2). O termo demanda espontânea se refere ao usuá rio que busca atendimento na unidade sem agendamento. Nesse caso, o procedimento do A CS é receber o usuá rio, registrar o atendimento no sistema e encaminhá -lo para uma avaliaçã o com o técnico de enfermagem. Contudo, convém destacar que os A CS fazem uma triagem dos casos que chegam verificando se, realmente, a demanda por atendimento é pertinente conforme ilustram os trechos a seguir.

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  ssim, nos dias em que houve mais usuá rios que demandavam o preenchimento dos formulá rios ora citados o tempo gasto no acolhimento foi significativamente maior se comprado aos outros dias. Questionado a respeito desta situaçã o o A CS assim se expressou: "Olha aí uma coleta (papanicolau), um bolsa família, uma coleta, um bolsa família. Se chega uma marcaçã o de pré-natal a fila nã o diminui nunca mais." (A CS 2). Na perspectiva dos A CS o preenchimento desses formulá rios, a recepçã o de usuá rios para mero registro do atendimento e a marcaçã o de consultas, que é outra atividade que eles realizam enquanto estã o na baia da recepçã o, descaracterizam seu trabalho no acolhimento conforme ilustram as verbalizações colhidas em diferentes momentos da observaçã o. 14 O acompanhamento das condicionalidades na á rea da saúde para o Bolsa Família é de responsabilidade do Ministério da Saúde/MS e se configura em uma atribuiçã o dos A CS. Para manter o benefício a família deve estar em dia com calendá rio vacinal, e fazer o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças menores de sete anos, bem como, de gestantes e nutrizes. Isso aqui é trabalho do ACS? Colher dados do territó rio é trabalho do A CS? Mas bolsa família não é coisa para assistente social? E recepçã o não é coisa pro administrativo? (A CS 2). ... o acolhimento vira trabalho de recepçã o...(A CS 2). Ficar na baia pra marcar consulta é trabalho de recepcionista (A CS 2). ...pra mim, o acolhimento é receber as pessoas que chegam como se você fosse recepcionista (A CS 6). O acompanhamento dos A CS durante o acolhimento permitiu identificar o seu papel de linha de frente dentro do serviço, visto que eles sã o os primeiros a receber os usuá rios e, nesse sentido, eles realizam seleção dos casos em que: a) precisam ser acolhidos pelas equipes de saúde da família; b) podem ser atendidos por meio de agendamento; c) devem ser encaminhados a outros serviços. A lém disso, as observações do trabalho dos A CS no acolhimento permitiram demonstrar que esses profissionais tê m conhecimento de fatores que determinam o aumento do tempo gasto pelos usuá rios relacionados com a natureza dos atendimentos previstos na agenda ou com o tipo de procedimento que devem realizar. Tal quadro evidencia que a atribuiçã o do acolhimento agrega outras tarefas como o preenchimento de formulá rios e a realizaçã o da condicionalidade do bolsa família que, apesar de estarem na pauta do trabalho do A CS, implicam na mobilizaçã o de conhecimentos e ferramentas que nã o sã o, necessariamente, as mesmas usadas no acolhimento. Finalmente, cabe destacar a percepçã o que os A CS tê m em relação a alguns aspectos do trabalho nas baias de acolhimento ao comparar essa tarefa ao trabalho administrativo ou de recepcionista que descaracteriza o seu papel dentro da ESF. 7.1.4 C ategoria 4 -Manejo no sistema de informaçã o O acompanhamento do trabalho dos A CS permitiu identificar que parte das ações desses profissionais, dentro da unidade de saúde, refere-se à alimentaçã o e uso de dados dos sistemas de informaçã o nas seguintes situações: a) No acolhimento -os A CS usam os sistemas de informaçã o para acessar o número de prontuá rios e agendas dos outros profissionais da equipe, bem como, atualizar o cadastro dos usuá rios e efetuar os registros dos atendimentos. b) No fechamento dos relató rios consolidados -os A CS fazem a alimentação dos sistemas de informaçã o do Ministério da Saúde Tendo em vista que alguns aspectos do manejo dos sistemas de informaçã o no acolhimento já foram abordados no tó pico anterior esta seçã o trata, especificamente, da tarefa de inclusã o do relató rio SSA 2 no GIL . J ustifica-se que a escolha em aprofundar o estudo dessa tarefa foi guiada pelos dados apurados em campo, validados pelos trabalhadores, que apontam sua significância entre as demais tarefas de manejo de sistemas de informaçã o. 7.1.4.1 Inclusã o do relató rio SSA 2 no GIL O GIL tem a finalidade de integrar os diversos sistemas da A tenção Bá sica unificando a entrada de dados sobre a morbidade da populaçã o para monitoramento e planejamento contínuo do sistema de saúde no Município (BRA SIL, 2009). Os trabalhadores afirmaram que esse sistema está em uso há mais tempo na unidade e é utilizado pelos A CS, predominantemente, em dois momentos: no acolhimento e para registro e atualizações da planilha SSA 2. Cabe apresentar algumas características do SSA 2 que é um relató rio cujo objetivo é sintetizar informações recolhidas ESF, por meio das fichas A , B, C e D conforme ilustra a figura 7. Para organizar os dados que entram no relató rio consolidado os A CS preparam as informações fazendo anotações em cadernos ao longo do mê s. Isso, de acordo com trabalhadores acompanhados, facilita a realizaçã o da tarefa. "O macete é você deixar tudo organizado, ter o número de hipertensos, número disso e daquilo e você deixa tudo anotado, só vai atualizando mê s a mê s. A s coisas nã o mudam tanto, acho que só as V Ds que mudam muito" (A CS 4). O registro do relató rio SSA 2 acontece em dias definidos pelo nível central de gestã o, ou seja, há datas em que todos os A CS precisam, imperativamente, alimentar o sistema. Nesse sentido, observaram-se limitações concretas para realizaçã o dessa tarefa em decorrê ncia do número insuficiente de má quinas para a quantidade de A CS, conforme relato: "24 A CS e 4 má quinas: nã o tem computador suficiente" (A CS 3).

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  igura 7 -dados consolidados no relató rio SSA 2 F onte: Brasil (2003). A lém do número restrito de computadores na unidade investigada alguns desses aparelhos tê m uso destinado para o acolhimento dos usuá rios na unidade. Essa questã o impacta a tarefa de alimentação do sistema, tanto porque o acolhimento ocupa má quinas, quanto pelo fato de que os agentes escalados para essa funçã o nã o tê m disponibilidade para lançar os dados, o que é ratificado pelas verbalizações a seguir: "Quem fica no acolhimento é só acolhimento nã o dá pra usar as má quinas para outra coisa no acolhimento" (A CS 3). "Não dá pra ficar no acolhimento e alimentar o sistema" (A CS 2). A precariedade da manutençã o das má quinas e da conexã o é outra questã o que se coloca como uma dificuldade para a tarefa de alimentaçã o dos sistemas conforme expressam os A CS a seguir.

  desta pesquisa foi possível acompanhar a participaçã o dos A CS em trê s tipos de reuniões, que tiveram suas características sumarizadas no Quadro 12.

  Os dados relativos ao acompanhamento da participação dos A CS nas reuniões de equipe sã o explorados de forma detalhada no capítulo X desta tese. Portanto, este tó pico aborda apenas o papel desse ator nas reuniões de colegiado e de planejamento de ações de promoçã o da saúde. A participaçã o dos A CS na reuniã o de colegiado é compatível com a participaçã o dos demais profissionais tendo em vista que foi observado que esses trabalhadores colocaram suas questões, com relaçã o às pautas discutidas, com igual interesse e colaboração que os demais participantes se posicionaram.No que tange ao acompanhamento do A CS nas reuniões direcionadas às ações de promoção à saúde, verificou-se a importância desse trabalhador como mediador entre equipes de saúde e a comunidade, como conhecedor da populaçã o adscrita e, sobretudo, como apoiador das ações planejadas.

7. 2

 2 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O O presente capítulo analisou as tarefas do A CS e demonstrou que o trabalho desses profissionais é concebido por meio das ló gicas diversas que se dã o a partir da apreensã o das seguintes questões: a) O trabalho de desenho do territó rio nã o se resume em contar famílias que habitam na á rea de abrangê ncia da equipe da ESF tendo em vista que o diagnó stico a ser feito nã o é meramente quantitativo. Logo, cabe ao A CS a primeira qualificaçã o dos dados que emergem do territó rio. Qualificaçã o calcada no conhecimento desse trabalhador sobre a comunidade da qual ele, também, faz parte. Nesse sentido o trabalho do A CS é fundamental para integrar as dimensões sociais e culturais da comunidade no processo de concepçã o dos PTS. b) A tarefa do A CS no cadastramento das famílias, por meio do uso de instrumentos de registo, trouxe à tona a diversidade de informações que esses trabalhadores precisam manipular, pois além de identificarem as famílias e cadastrar todos os seus membros tê m que informar a situaçã o de moradia e outras questões adicionais que permitem à equipe de saúde conhecer as condições de vida das pessoas pelas quais sã o responsá veis. Todavia, o preenchimento das fichas também abarca o registro de dados referentes a diferentes condições de saúde como: gestaçã o, doenças infectocontagiosas e crônicas, acompanhamento do desenvolvimento infantil. E ainda sobre questões socioeconômicas e de organizaçã o familiar como: renda, escolaridade, violê ncia, destino do lixo, condições de saneamento, rede de suporte social das famílias. c) No que diz respeito às V D, além das ações de cuidado relacionadas a essa tarefa, os A CS realizam a regulação dos casos a serem atendidos tendo em vista tanto as necessidades de saúde da população que nã o sã o estanques como, também, a disponibilidade de outros profissionais da equipe. d) Sobre o trabalho nas ações de promoção da saúde as aná lises realizadas permitiram identificar que essa tarefa apresenta objetivos muito amplos e com pouca definiçã o de como efetivá -los. Nesse contexto, o A CS toma parte dos trabalhos que acontecem nas equipes como um apoiador tanto das ações rotineiras, como grupos de combate à hipertensã o, diabetes e de puericultura, como também das ações sazonais como mutirões e campanhas de vacinaçã o. e) Quanto ao trabalho no acolhimento, fica patente a primordialidade do A CS na linha de frente do serviço o que mais uma vez revela o seu papel na regulaçã o dos atendimentos. A lém disso, a aná lise dessa dimensã o do trabalho do A CS desvelou a questã o da incorporaçã o de tarefas que, na percepçã o dos trabalhadores acompanhados, sã o atribuições burocrá ticas que descaracterizam o seu trabalho na ESF. f) A tarefa de manejo dos sistemas de informaçã o evidenciou que os A CS precisam de um lado, transformar o conhecimento que tê m sobre as condições de saúde, em dados quantitativos; e de outro lado, precisam gerenciar a escassez de tempo e de recursos materiais para lançar os dados no sistema. Os pontos destacados lançam luz para o fato de que a heterogeneidade presente no trabalho do A CS nã o diz respeito somente à questã o do trabalho interdisciplinar, mas também está presente, de forma acentuada, na conformaçã o das tarefas legadas a esse trabalhador. A ssim, nessa perspectiva, observou-se a existê ncia de uma heterogeneidade extrínseca no trabalho dos A CS, que é relativa à interdisciplinaridade preconizada para o trabalho na ESF. Mas também há uma heterogeneidade intrínseca que se refere às diferentes racionalidades presentes nas tarefas desses atores. Em suma este capítulo apresentou as tarefas do A CS e analisou de forma panorâmica seu trabalho e o que foi útil para demonstrar as ló gicas que se apresentam na conformaçã o das tarefas desse trabalhador. Os capítulos seguintes abordam o papel do A CS na construção e efetivaçã o dos PTS avançando, assim, na documentação e discussã o das hipó teses que nortearam esta tese. C A PÍT UL O V II -O T R A BA L HO DOS A GE NT E S C OMUNIT Á R IOS DE SA ÚDE NA E X E C UÇ Ã O DOS PT S Este capítulo faz uma aná lise da atividade dos A CS na execuçã o dos PTS com o objetivo de explorar suas contribuições e os constrangimentos 15 enfrentados no intuito de alcançar o objetivo do seu trabalho. A ssim, os dados que aqui se apresentam focam a diligê ncia do A CS para integrar no atendimento das necessidades de saúde da populaçã o as múltiplas dimensões presentes nas suas atividades. Isto se presta a documentar os argumentos que sustentam que o trabalho do A CS tem uma ló gica pró pria conforme explicitado na segunda hipó tese desta tese. Para tanto, sã o apresentados a seguir quatro casos eleitos de acordo com o critério de intensidade. Segundo Patton (2005) esse critério privilegia os casos comuns ricos em informaçã o que permitem conhecer um determinado fenômeno em profundidade; ou seja, nã o se tratam de casos extremos com ê xitos ou fracassos exemplares e sim de casos que puderam ser acompanhados minuciosamente permitindo uma aná lise criteriosa dos dados colhidos. Frente a isso a apresentaçã o desses casos aborda trê s eixos: a) demanda -exposiçã o da solicitação e do contexto do caso; b) ações empreendidas -descriçã o do que fez o A CS para atender a demanda; c) aná lise do caso -observações a respeito da ló gica do trabalho do A CS no caso ilustrado. 8.1 A USUÁ RIA COM DEFICIÊNCIA V ISUA L 8.1.1 Demanda Usuá ria idosa da ESF que vinha perdendo a visã o e que fora atendida recentemente em um serviço especializado. O referido caso foi discutido em reuniã o de equipe e pactuou-se que a usuá ria deveria ser contemplada na agenda de V D da enfermeira, naquela semana. A V D planejada tinha como objetivo saber o que havia ocorrido no serviço 15

  reiterar que, conforme apresentado no capítulo anterior, a V D com o acompanhamento da enfermeira da equipe contempla diferentes micros á reas; ou seja, essa profissional atende usuá rios sob a responsabilidade de diferentes A CS. A ssim, antes da saída para realizaçã o das visitas foi realizado um briefing que serviu para mapear os casos a serem atendidos naquele dia.Desse modo, destaca-se que chegando ao territó rio, enquanto a enfermeira foi atender casos com outro A CS, o profissional acompanhado por esta pesquisa realizou uma série de ações descritas, em momento oportuno, neste capítulo.A ssim, quando o A CS encontrou-se com a enfermeira da equipe eles prosseguiram para realizar a V D programada. No entanto, ao chegar ao domicílio da usuá ria com deficiê ncia visual os profissionais constataram que os documentos relativos à consulta realizada em outro serviço, assim como as prescrições de medicamentos, estavam na casa da filha da usuá ria.Para atender ao objetivo da visita a enfermeira prosseguiu com o atendimento de outros usuá rios e coube ao A CS buscar os documentos e receitas na casa da filha da usuá ria.Entretanto, ao chegar à casa da filha da usuá ria o A CS encontrou trê s adolescentes que deveriam estar na escola. À vista disso, o trabalhador solicitou os documentos que foi buscar e aproveitou a oportunidade para conversar com as adolescentes abordando a importância da escolarizaçã o. A lém dessa conversa, o A CS se ofereceu para escutar as demandas dessas adolescentes em outro momento e as convidou para o grupo de adolescentes, que a equipe estava implementando. Em seguida o A CS encontrou a enfermeira e retornaram à casa da usuá ria onde colheram o relato sobre o atendimento no serviço especializado; a enfermeira afere pressã o e faz exame clínico na usuá ria. Por conseguinte, as informações recolhidas por meio do relato da usuá ria, dos registros no documento do outro serviço e da coleta de dados clínicos foram levadas para discussã o em uma segunda reuniã o de equipe para reconfigurar o PT S dessa usuá ria. Nessa reuniã o foi levantada a necessidade de dirimir dúvidas relacionadas ao prognó stico do tratamento da usuá ria cabendo ao A CS a funçã o de ligar no serviço especializado. O conjunto das ações realizadas em decorrê ncia da V D junto à usuá ria com deficiê ncia visual pode ser observadas na figura 8 a seguir. F igura 8 -Sequê ncia de ações decorrentes da realizaçã o da V D à usuá ria com deficiê ncia visual F onte: Elaborado pela autora com base nos dado apurados. O fluxo previsto para o ciclo de alimentação desse PTS era: a discussã o em reuniã o de equipe, uma visita domiciliar e a rediscussã o do caso na reuniã o seguinte. Contudo, conforme a figura 8 evidencia, as decisões tomadas na construçã o de um PTS se desdobram na realidade do trabalho dos A CS. Nessa direçã o, tal figura demonstra as ações do A CS para preencher o hiato entre o que foi prescrito: colher mais dados sobre a condição de saúde da idosa, e o real: colher documentos e prescrições, que se encontravam em outro endereço, a fim de verificar informações importantes sobre a paciente. Outro dado apresentado nessa ilustraçã o refere-se à realização de uma açã o que nã o estava prevista nem se relacionava com o PT S em questã o, mas que o A CS identificou como essencial ao seu trabalho: a conversa com as adolescentes que se configurou como uma açã o de promoçã o da saúde. Essa açã o demonstrou que o A CS identificou a situação de vulnerabilidade em que adolescentes se encontravam e entã o, por meio de uma conversa, esse ator abriu espaço para a construçã o de um vínculo com essas usuá rias. Nesse contexto, o encontro entre o A CS e as adolescentes registrou uma situaçã o em que o A CS atuou como representante do serviço de saúde junto à comunidade. 8.1.3 A ná lise do caso A aná lise do caso apresentado focaliza o trabalho de interlocutor do A CS em duas situações. Uma delas refere-se ao trabalho que mobiliza o conhecimento sobre a comunidade para alimentar um PTS; a outra e diz respeito às suas ações na comunidade como representante do serviço quando mobiliza outro quadro de conhecimento para embasar essas ações. Nessa perspectiva, a ida do A CS no territó rio, com a enfermeira, para buscar mais informações sobre o caso da usuá ria que vinha perdendo a visã o permitiu identificar o trabalho desse ator na interface entre a comunidade e o serviço. Tal atividade ainda coloca em evidê ncia que o trabalho do A CS forneceu subsídios para que a coordenaçã o do cuidado se efetivasse em dois momentos. O primeiro foi quando o A CS se esforçou para buscar documentos que tinham o registro do atendimento da usuá ria, em outro serviço; o segundo se refere ao contato com o serviço realizado por esse trabalhador, apó s a discussã o do caso, na segunda reuniã o de equipe. Na direção oposta, a atividade de promoçã o de saúde realizada junto às adolescentes demonstrou o papel do A CS como um representante do serviço de saúde na comunidade. Essa atividade também deu visibilidade ao trabalho do A CS pautado pela ló gica do acolhimento e da construçã o de vínculo. 8.2 CA SOS QUE EMERGIRA M DO CONTA T O DO A CS COM O TERRIT ÓRIO 8.2.1 Demanda Esta seção nã o trata de um caso específico, mas das ações que ocorreram à margem do atendimento da usuá ria com deficiê ncia visual relatado anteriormente.

  8.2.2 A ções empreendidasA ssim que o trabalhador chegou ao territó rio a primeira açã o foi procurar a associaçã o de moradores do bairro visando o agenciamento de espaço para realizaçã o de um grupo de promoçã o da saúde a ser implementado cuja organizaçã o vinha sendo discutida por meio das reuniões de equipe. Dessa forma, o trabalhador entrou em contado com a pessoa responsá vel pela associaçã o e negociou as possibilidades do uso do espaço para a realizaçã o do grupo. Contudo, dentro da associação de moradores, antes que o A CS conseguisse terminar o agenciamento do espaço, o profissional foi interpelado por uma usuá ria que solicitou informações sobre o agendamento de consultas. Nesse momento o A CS interrompeu a ação que estava desenvolvendo e prestou devidos esclarecimentos. Esse encontro com a usuá ria na associaçã o de moradores trata-se de uma situaçã o exemplar que se repetiu durante a jornada acompanhada porque a partir do momento que o A CS entra em cena no seu territó rio de atuaçã o é abordado pelos usuá rios com demandas diversas que vã o, desde pedidos de esclarecimento sobre agendamento de uma consulta até o recebimento de informações relevantes sobre a dinâmica do territó rio e da saúde da populaçã o. A respeito desses encontros observou-se que eles ocorreram tanto pela procura dos usuá rios pelo A CS como o contrá rio. V isando explorar mais profundamente as ações que emergiram desses encontros fez-se necessá rio agrupá -las em categorias, conforme se segue, a fim de analisá -las. a) Orientaçã o e agendamentos de consultas: se constituiram na açã o realizada em maior número e a maioria foi resolvida pelo A CS, quer seja pela efetivaçã o do agendamento no momento do encontro, quer seja pela oferta de informaçã o de como realizar o atendimento na Unidade de saúde. b) A genciamento de espaço na comunidade para realização do grupo de adolescentes pela equipe de saúde da família: conforme tratado nesta seçã o, essa açã o se referiu à demanda da equipe para realizaçã o de uma ação de promoçã o da saúde no territó rio. c) Identificaçã o de gestante nã o cadastrada: o A CS identificou uma gestante na rua e a abordou para saber se estava fazendo o pré-natal e, nesse encontro, descobriu que a gestante havia se mudado recentemente para sua á rea, surgindo, entã o, a necessidade de fazer o seu cadastro. d) Recebimento de informação sobre puérpera internada em estado grave: esse caso destacou-se por conta de seus desdobramentos que serã o relatados a seguir. O A CS é contactado por um vizinho de uma puérpera que tinha se mudado recentemente para o territó rio e que estava internada em estado grave por complicações decorrentes do parto. L ogo, frente à relevância dessa informaçã o a primeira atitude do A CS foi verificar se essa usuá ria já estava cadastrada no serviço. Em seguida, como se tratava de um caso novo, o A CS conversou com os vizinhos da referida usuá ria para tentar obter mais informações sobre o caso para, também, ver se conseguia contato com a família. A figura 9 ilustra a sequê ncia de ações que foram desdobradas a partir desse encontro. F igura 9 -A ções decorrentes da informaçã o sobre internaçã o de uma puérpera em estado grave F onte: elaborado pela autora Obs.: A s ações em cinza ocorreram no territó rio no momento da observação e as em azul sã o desdobramentos desta açã o que ocorreram fora do territó rio Essa figura demonstra que para atender a demanda do caso da puérpera o A CS realizou vá rias ações sendo que algumas foram feitas no territó rio e outras foram tratadas com outros profissionais da equipe na unidade de saúde e, ainda, por meio de contato com outros serviços da rede. 8.2.3 A ná lise das situações acompanhadas O acompanhamento das situações relatadas colocou em evidê ncia alguns aspectos sobre o trabalho do A CS que serã o listados a seguir. a) A s demandas que chegam para o A CS tê m natureza muito variada, sendo umas corriqueiras e que sã o resolvidas com a oferta de uma informação, enquanto outras sã o urgentes e demanda tomada de ação imediata, como no caso da usuá ria internada por conta de complicações no parto. Nessa mesma direçã o observou-se que algumas demandas se controem a partir da ló gica da prevençã o e da promoçã o da saúde que sã o características da ESF enquanto sã o urgê ncias e que precisam ser resolvidas de forma imediata. b) A lgumas dessas atividades sã o iniciadas e terminadas no momento do encontro dos A CS com os usuá rios, como no caso do agendamento de consultas. No entanto, há situações em que uma demanda se desdobra em outras ações, como ilustrado no caso da puérpera internada em estado grave ou mesmo da visita planejada como ilustraram as figuras 8 e 9. A figura 10 apresenta a atividade central pela qual a ida ao territó rio foi planejada e as ações nã o planejadas que se desenvolveram no decorrer da jornada de trabalho deste profissional F igura 10 -A ções realizadas pelo A CS durante o acompanhamento de uma V D planejada F onte: Elaborado pela autora com base nos dados colhidos em campo Esta figura oferece uma visã o geral do acompanhamento da jornada do A CS no territó rio em que tinha, como objeto central do atendimento, uma demanda gerada em reuniã o de equipe, mas que nã o se efetivou de forma isolada. L ogo, foram observadas atividades imprevistas que se desdobraram a partir da demanda da V D programada como a busca dos documentos na casa da filha da usuá ria, além de outras que, embora nã o programadas, sã o abarcadas no dia a dia do trabalho do A CS em decorrê ncia do seu contato com a comunidade que atende. Esse fato demonstra a natureza da atividade de interface desse trabalhador. Desse modo, tais observações evidenciam que é o contato desse trabalhador com a populaçã o atendida, e sua imersã o na comunidade de uma forma mais fluida que permite recolher dados importantes para alimentar a construçã o dos PTS. Nessa direçã o destaca-se o caso em que o A CS foi informado por um morador a respeito da puérpera que havia sido internada. Tendo em vista que essa usuá ria tinha se mudado recentemente para á rea o A CS procurou mais informações sobre o caso: onde ela estava internada? Ela tinha familiares que moravam na á rea e que poderiam fornecer mais dados sobre o caso? Ela e o bebe tinham uma rede de suporte social? Ora, sã o tais informações que permitem colocar em pauta um PT S para essa usuá ria; pois sem o trabalho do A CS a identificação do caso nã o seria possível ou pelo menos nã o teria ocorrido com a presteza que foi verificada. E, além disso, ao descobrir onde a usuá ria estava internada o A CS forneceu um dado que possibilitou à equipe fazer a coordenaçã o do cuidado recolhendo informações sobre o quadro de saúde da usuá ria no contato com o hospital. Todavia, o trabalho do A CS nã o se esgotou aí visto que procurou saber das condições de moradia da usuá ria e, ainda, se ela e o recém-nascido contavam com o apoio da família ou da comunidade, evidenciando a efetivação da clínica ampliada, visto que a inclusã o dessas informações, na pauta do cuidado, amplia o atendimento das necessidades de saúde para além da dimensã o biomédica estrita resultando no enriquecimento dos PT S.

  do PT S construído para um casal de idosos, que aqui serã o chamados de C. e J . A priori foi definido como parte do PTS desses usuá rios o acompanhamento semanal do A CS tendo em vista que a Sra. J ., é acamada e depende do marido para realizaçã o de suas atividades de vida diá ria como deambulaçã o, alimentação e higiene. No entanto, durante uma visita domiciliar programada, o A CS percebeu que o Sr. C. nã o estava se alimentando adequadamente e por isso avaliou que esse usuá rio precisava de acompanhamento imediato dos profissionais de saúde da equipe. A identificaçã o dessa necessidade marca a reconfiguraçã o do PTS que acabou se desdobrando num fluxo intenso de ações que serã o descritas a seguir 8.3.2 A ções empreendidas A primeira açã o do A CS, apó s a identificaçã o do risco a que o usuá rio estaria exposto, foi entrar em contato com o médico da equipe para solicitar uma visita emergencial. Porém, por conta das atividades no serviço o médico nã o pôde atender à demanda do A CS. Frente a isso, o A CS retorna à unidade de saúde e solicita o apoio dos profissionais do Núcleo de A poio à Saúde da Família (NA SF) que concordam em ir ao territó rio para ajudar nas ações de cuidado do casal e, em especial, do Sr. C. Mediante a gravidade do caso os profissionais do NA SF e o A CS resolvem repetir a solicitação de ajuda para os profissionais da equipe nuclear e, para isso, retornam ao serviço de saúde e discutem o caso com o médico da equipe. Entã o o A CS realiza a terceira V D a esses usuá rios, agora com o acompanhamento do médico que indica ao Sr. C. a internaçã o. Para tanto, os profissionais da ESF retornam ao serviço de saúde, rediscutem o caso com o NA SF porque havia uma preocupaçã o com a recusa do usuá rio em ser internado que demandaria o suporte de profissionais de saúde mental. Paralelamente, outra açã o foi realizada durante esse período em que os profissionais voltaram para o serviço: o contato feito pelo A CS com a central de regulaçã o de vagas para obtençã o de uma vaga para internar o usuá rio. O A CS teve sucesso e, assim, com o médico da equipe e a psicó loga do NA SF retornam em mais uma V D. Porém, o usuá rio recusou-se a ser internado. Diante da complexidade da situação do casal, ficou pactuado entre os profissionais que estavam na V D que o A CS deveria acompanhar esse caso diariamente.

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  igura 11 -Sequê ncias de ações desenvolvidas pelo A CS no 1º dia de acompanhamento do casal de idosos F onte: Elaborado pela autora. Depois desse primeiro dia o A CS passou a visitar o casal diariamente e foi assim que dois dias depois, das visitas relatadas, constatou o agravamento do caso do Sr. C. Frente a isso o A CS retornou ao serviço de saúde e discutiu a situaçã o que havia encontrado com os profissionais do NA SF que ratificam a necessidade de internaçã o. Contudo, foi necessá rio retomar a solicitaçã o de vaga para internaçã o junto a outras instâncias da gestã o de saúde do município. Para tanto, o A CS procurou o gestor do serviço que o instruiu como solicitar a vaga prioritá ria no hospital e, também, a ambulância para remoçã o do usuá rio. O A CS, com ajuda do setor administrativo da unidade de saúde, conseguiu a vaga no hospital, mas foi informado que a ambulância nã o podia ir até à casa do usuá rio por conta da localização ser em uma á rea de risco. Dessa maneira, o A CS retorna ao domicílio do paciente com duas missões: informar ao casal da necessidade de internaçã o e conseguir um morador da sua á rea que se dispusesse a levar o Sr. C de carro até à unidade de saúde, local de onde a ambulância iria buscá -lo. O A CS conseguiu o transporte do usuá rio, de seu domicílio para o serviço de saúde, e o acompanhou por um período de aproximadamente duas horas até a chegada da ambulância tendo, inclusive, alimentado o usuá rio durante esse tempo de espera.A sequê ncia do acompanhamento do A CS em relação ao segundo dia de visitas ao casal pode ser observada na figura 12 a seguir.F igura 12 -Sequê ncia de ações desenvolvidas pelo A CS no 2º dia de acompanhamento do casal de idosos F onte: elaborado pela autora. A pó s a internaçã o do Sr. C. o A CS continuou a visitar diariamente a Sra. J . e, em função da necessidade dessa usuá ria, esse trabalhador passou a cuidar de parte de suas atividades de vida diá ria. A ssim, observou-se em uma V D posterior à internaçã o do Sr. C. que o A CS deu banho e ajudou a trocar a roupa da usuá ria, higienizou o leito e trocou as roupas de cama e ofereceu o café da manhã . O A CS informou que estava fazendo o possível para ajudar nos cuidados da usuá ria, mas como a usuá ria nã o tinha familiares ele buscou ajuda na comunidade, com vizinhos e amigos do casal. Ressalta-se que o A CS informou, também, que estava fazendo o acompanhamento da Sra. J inclusive em fins de semana e feriados. 8.3.3 A ná lise do caso O acompanhamento desse caso demonstra que embora a construçã o do PT S nã o tenha se dado da forma como preconizado, ou seja, por meio da discussã o prospectiva do caso em uma reuniã o de equipe, foram identificados diversos espaços informais de diá logo em que houve a construçã o coletiva de soluções. Nessa direçã o observou-se que o A CS pôde discutir as necessidades do caso com integrantes da equipe nuclear e do NA SF e também com o gestor do serviço. Contudo, esses encontros ocorreram em momentos distintos, sendo que o A CS foi o único ator que esteve presente em todas as atividades dispensadas ao casal atendido o que lhe conferiu a responsabilidade pela articulaçã o das informações entre os diferentes interlocutores que compuseram o trabalho de concepçã o e implementação do PT S em questã o. Outro aspecto importante em relaçã o ao trabalho do A CS refere-se ao seu protagonismo nas articulações realizadas para obtençã o da vaga no hospital -negociada, como se viu, pela gestã o da unidade de saúde a pedido do A CS -do transporte do usuá rio do domicílio para unidade de saúde e, ainda, no acompanhamento durante a espera da ambulância visando garantir que Sr. C. nã o desistisse da internaçã o. Importa ainda ressaltar que o A CS se responsabilizou por parte do cuidado da usuá ria acamada na ausê ncia do marido, mesmo fora de seu horá rio de trabalho e buscou ajuda da comunidade para dar conta dessa questã o. Esse cená rio desvela que no papel de interlocutor entre o serviço e a comunidade esse trabalhador mobiliza conhecimento e ferramentas distintos para tratar situações que emergem em sua á rea de abrangê ncia. Nesse sentido, verificou-se que o A CS promoveu a articulaçã o entre os profissionais de saúde da equipe nuclear, do NA SF, e da gestã o, como observado durante a construção das ações que levaram a internaçã o do Sr. C.. De outro lado, o A CS também articulou a ajuda de membros da comunidade para solucionar problemas, como no caso do transporte do Srs C até à unidade de saúde e no apoio no cuidado da Sra. J . Todavia, o fato do A CS passar a cuidar de parte das A V Ds da Sra. J , inclusive fora do seu horá rio de trabalho, mostrou que seu trabalho pode se tornar sem limites. Nessa direção cabe questionar por que o A CS incorpora essas atribuições. A s aná lises realizadas nesta tese até agora permitiram identificar que a fluidez presente no trabalho do A CS que é fonte de grande parte da contribuiçã o desse ator no cuidado da populaçã o. Contudo essa fluidez é, ao mesmo tempo, fonte de fragilidade porque expõe o A CS a situações de um trabalho sem fim, sem limites como as observadas no caso relatado nesta seçã o. 8.4 CA SOS QUE CHEGA M DURA NTE O A COL HIMENTO Esta seção trata de dois casos que chegaram para o A CS durante o período em que estava no acolhimento. 8.4.1 C aso 1 O A CS foi procurado pela irmã de um usuá rio com tetraplegia que foi à unidade de saúde buscar a prescriçã o de medicaçã o ansiolítica para ele. Nesse momento a irmã relata que o usuá rio nã o toma banho e se alimenta com dificuldade há pelo menos uma semana. 8.4.2 A ções empreendidas A ssim que o A CS recebe a informação da situaçã o do usuá rio tenta entrar em contato com ele por meio de um aplicativo de mensagens. O A CS toma essa atitude para avaliar a situaçã o tendo em vista que, como estaria o dia todo na unidade por conta do acolhimento e da reuniã o de equipe, nã o poderia fazer uma V D. O A CS justifica que deu seu número de telefone pessoal por conta da condiçã o de saúde do usuá rio, conforme demonstra o trecho a seguir: "Eu dei meu whatsapp® pra ele. Eu nã o costumo dar meu celular pra usuá rio, mas ele é uma exceçã o, se ele precisa de uma receita. Muitas vezes ele já passou mal e chamou a ambulância sozinho" (A CS 4). Na manhã do dia seguinte o A CS foi até a casa do usuá rio e ficou durante mais de duas horas escutando-o relatar suas dificuldades cotidianas. A o terminar de realizar as demais V Ds que estavam programadas para aquela jornada o A CS retorna à unidade de saúde e procura ajuda do médico e da enfermeira da equipe para tratar o caso do usuá rio tetraplégico, pois acreditava que ele realmente estivesse em depressã o. Depois da apresentação do caso definiu-se que o A CS deveria continuar monitorando a situaçã o e que o caso fosse discutido, prioritariamente, na reuniã o de equipe seguinte.

  do caso de um usuá rio que sofreu acidente e amputou uma perna. No momento do acompanhamento do trabalho do A CS esse usuá rio estava, também, sendo acompanhado em um serviço especializado de reabilitaçã o para protetizaçã o. E, em decorrê ncia desse acompanhamento, o usuá rio precisava obter benefício que o isentasse de pagar transporte público e, por isso, a esposa do paciente procurou o serviço de saúde e relatou essa questã o para o A CS que estava no acolhimento.8.4.4 A ções empreendidasNo momento em que a esposa do usuá rio apresentou a demanda ao A CS este passa a procurar informações sobre como obter o benefício pleiteado e verifica que seria necessá rio um laudo médico. Para tanto, o A CS agendou uma consulta para esse usuá rio para dali a dois dias.Contudo, na data agendada o usuá rio faltou na consulta. Frente a isso, no dia de V D o A CS resolveu passar na casa desse usuá rio para saber o que houve e a esposa relatou que estava se sentindo sobrecarregada com a situação do marido, que precisava de ajuda e, por isso, nã o havia conseguido levar o marido na consulta.O A CS, preocupado com a situação dessa família, levou o caso para ser discutido em reuniã o de equipe, apresentando a necessidade de dar prosseguimento ao pedido de benefício do usuá rio com deficiê ncia, e ainda pautando a questã o do cuidado com sua esposa. 8.4.5 A ná lise dos casos Os casos apresentados tê m em comum o fato de que as demandas chegam no momento em que o A CS está no acolhimento. Isso demonstra que nã o é somente no territó rio que os usuá rios procuram os A CS para solicitar ajuda. O primeiro caso evidencia que o A CS lançou mã o de estratégias para acompanhar, de mais perto, por meio do aplicativo de mensagens, porque julgou haver necessidade. Se, por um lado, essa situaçã o demonstra a existê ncia de vínculo entre o trabalhador e o usuá rio, por outro lado, a disponibilizaçã o do telefone pessoal para um usuá rio reforça a ideia de que nã o há limites para o trabalho desse ator. J á o segundo caso demonstra que o A CS precisou gerenciar situações de naturezas marcadamente distintas conforme ilustra a figura 13. F igura 13 A ções desempenhadas pelo A CS para atender as demandas de um caso F onte: Elaborado pela autora O conteúdo dessa figura demonstra que para atender ao pedido de ajuda do usuá rio -a obtenção de um benefício -o A CS acabou desenvolvendo uma série de ações ao longo do tempo, em cená rios distintos e com interlocutores diferentes. Nessa direção, conforme observado também em outros casos apresentados, coube ao A CS integrar as diferentes dimensões que emergiram dessa demanda. 8.5 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O Este capítulo apresentou o papel dos A CS na execuçã o dos PT S e possibilitou apreender, de forma mais efetiva, contornos da ló gica pró pria do trabalho desse ator. A ssim, a aná lise dos casos permitiu identificar maneiras de agir, formas de pensar, competê ncias e valores associados ao trabalho dos A CSs junto à comunidade onde atua. Nesse sentido foi possível observar que a ló gica do trabalho do A CS nã o se inscreve rigidamente no universo tradicional da á rea da saúde visto que suas ações se desenvolvem, sobretudo, no contato com a população e no conhecimento a partir dessa relaçã o. A lém disso, tornou-se evidente como os valores e as ferramentas preconizados para o trabalho na ESF, tais como a clínica ampliada, a coordenaçã o do cuidado, acolhimento e vínculo, operam no trabalho dos A CS. De outro lado, as aná lises realizadas permitiram também esclarecer aspectos do desenvolvimento dos PTS verificando como os trabalhadores fazem para efetivá -los frente à complexidade dos casos e à insuficiê ncia de recursos humanos e materiais, disponíveis para sua implementação.Por fim, ressalta-se que a aná lise dos casos apresentados confirma a segunda hipó tese construída nesta tese, pois foi possível identificar a ló gica pró pria do trabalho A CS ao demonstrar que, além de exercerem um papel de intermediá rio entre a comunidade e a equipe de saúde, esses atores vivem uma realidade imprevisível, heterogê nea e diversa àquelas ditadas pelas normas que regem essa profissã o. Destarte, o capítulo seguinte aborda de forma mais detalhada o papel dos A CS nos espaços dialó gicos de construçã o dos PTS. C A PÍT UL O IX -A NÁ L ISE DA S R E UNIÕ E S DE E QUIPE : O PA PE L DO A C S NOS E SPA Ç OS DIA L ÓGIC OS DE C ONC E PÇ Ã O DOS PT S O presente capítulo apresenta o resultado da aná lise das reuniões de equipe que foram identificadas como espaço de construção dos Projetos Terapê uticos Singulares (PTS) nos processos de trabalho dos profissionais da ESF. Tais aná lises tiveram por objetivos investigar como ocorre a integraçã o dos diferentes profissionais que compõem as equipes da ESF bem como identificar o que favoreceria a construçã o de um Mundo Comum nas reuniões de equipe. Diante disto, cabe reiterar alguns conceitos apresentados no capítulo IV desta tese que guiaram a seleçã o e interpretaçã o dos dados visando propor explicações sobre as causas subjacentes ou influê ncias dos fenômenos observados. Primeiramente retoma-se a ideia de que o desenvolvimento de um projeto ocorre no locus de interface entre diferentes mundos. Em seguida evoca-se o conceito de Mundo Comum que, segundo Béguin (2010), é o espaço em que ocorre a coordenaçã o dos mundos profissionais numa cartografia que situa as posições relativas e influê ncias recíprocas entre os atores de um projeto.

  Portanto, nas reuniões de equipe os problemas e suas soluções sã o construídos coletivamente o que denota a possibilidade de instituir, nesses espaços, uma situação de aprendizagem mútua já que o dialogismo envolvido na construçã o dos PT S pode conduzir as expertises de alguns profissionais ao terreno de outros (BÉ GUIN, 2010). Com base nessas premissas, buscou-se examinar como ocorre a interlocuçã o entre os atores das equipes da ESF, durante as reuniões de equipe, dando especial atençã o ao papel do A CS nesse contexto considerando as peculiaridades do seu trabalho, abordadas nos capítulos V II e V III desta tese. À vista disso o resultado das aná lises dos registros do acompanhamento das reuniões de equipe será apresentado a partir de dois eixos. O primeiro trata-se de uma descriçã o das reuniões acompanhadas evidenciando a composiçã o das equipes, a organizaçã o das discussões e as formas de encaminhamento dos casos discutidos. E o segundo eixo se fundamenta numa abordagem interpretativa do conteúdo das reuniões que se deu a partir das categorias elencadas a seguir. 9.1 CA RA CTERIZA Ç Ã O DA S REUNIÕ ES DE EQUIPE A s diretrizes que orientam a realizaçã o da reuniã o de equipe no âmbito da ESF podem ser sumarizadas em dois pontos: a presença obrigató ria de todos os integrantes da equipe; o planejamento e avaliaçã o das ações para o enfrentamento dos problemas de saúde da populaçã o adscrita (BRA SIL , 2012; RIO DE J A NEIRO, 2011). Nã o obstante, tais recomendações deixam em aberto questões relativas à operacionalização dessas reuniões tais como: a periodicidade, o tempo destinado a essa tarefa, a organizaçã o da pauta e as formas de registrar os encaminhamentos que foram acordados no encontro. Frente a isso, a aná lise das reuniões de equipe partiu da busca pelo delineamento de contornos mais definidos da operacionalização dessa atividade no cotidiano do serviço estudado. Nesse sentido, apurou-se que cada uma das quatro equipes realiza um encontro semanal, fixado previamente, a fim de evitar reuniões simultâneas o que diminui o impacto da retirada de profissionais junto ao atendimento da população que procura o serviço de saúde. A ssim, enquanto uma equipe se reúne, outras trê s se responsabilizam pelo atendimento dos usuá rios da á rea que fica sem profissionais de referê ncia. O tempo médio de realizaçã o das reuniões acompanhadas por esta pesquisa foi de trê s horas e elas ocorreram fora dos consultó rios, tendo em vista que esses espaços nã o abarcam a presença de todos os integrantes das equipes da ESF. Quanto ao registro das reuniões observou-se que as equipes possuem caderno de ata e coube às enfermeiras a realizaçã o desse registro. Em relaçã o à organização das discussões observou-se que há equipes que dividem a reuniã o em dois momentos distintos: um destinado à passagem dos informes e outro à discussã o de casos. No entanto, outras equipes debatem os casos e passam informações à medida que temas emergem ao longo da reuniã o.O quadro 13 ilustra as diferenças encontradas nessas duas dinâmicas de organizaçã o das reuniões de equipe.

  Quadro 13-Dinâmica de organizaçã o das reuniões de duas equipes

Enf . :

 . Minha V D voltou tá ? A gente tá retornando pra terça feira de manhã . Entã o quando nascer uma e a gente souber a gente vai passar lá e fazer a V D nas duas primeiras semanas (...) A CS 3: A V D agora é as terças? Enf.: A í eu vou pedir pra quando a gente for e um A CS me solicitar numa V D eu vou só com ele(...) pra gente ficar só em uma á rea e não ficar se dividindo entre duas, trê s á reas. Semana que vem é feriado, mas na outra semana(...) O diá logo apresentado demonstra um tipo de interaçã o entre os membros da equipe que visa uniformizar o entendimento dos seus diferentes atores sobre a organizaçã o do trabalho.Contudo, identificaram-se circunstâncias que denotam outro tipo de interaçã o como no caso em que um integrante da equipe busca informações sobre um determinado usuá rio como ilustra o diá logo a seguir. A CS 1: Ela veio marcar a consulta dela da bebe? A A.? A CS 2: Comigo nã o Médico: Essa usuá ria é de quem? Estava marcada pra hoje. A CS 2: Nã o, ela nã o veio Esse trecho trata da situaçã o de um A CS que estava fora da unidade de saúde e que precisava saber se um usuá rio tinha comparecido a consulta para tanto ele usa o momento da reuniã o para pedir a informaçã o que precisa para os outros profissionais da sua equipe. Esses dois primeiros exemplos demonstraram trocas de informações sem que houvesse uma discussã o a respeito do assunto abordado, houve somente a entrega ou a coleta de uma informaçã o. No entanto, além dessas situações de troca de informaçã o foi observado outro tipo de interação na equipe em que os atores também fazem complementação dos dados de forma coletiva como demonstra o trecho a seguir. A CS 3 -Queria saber de um caso antigo que foi quando eu sai de férias. Eu ganhei um agregado numa casa, uma criança. Nã o sei se vc conhece o caso. É o caso de uma moça que tá com um bebê (...) Enf.: -(...) Onde A CS 3? Ela tá com o bebê da F. ? A CS 3 -(...) ela está com o bebe e independente se é certo ou nã o precisa de um acompanhamento, né? Médico: De quantos meses? A CS 2 -Qual? É o filho da L .? trê s anos Enf.: Entã o ele entra nesse esquema que eu já vou marcar. V ou ver as vagas que eu vou atender a tarde tá ? O excerto apresentado ilustra uma situaçã o em que o A CS começou solicitando uma informaçã o que disparou uma açã o da equipe como a marcação de uma consulta com a enfermeira. Entretanto, nã o houve um aprofundamento da discussã o do caso abordado. Em suma, os exemplos levantados nesta parte do texto demonstraram que os diá logos informativos permitem uma uniformizaçã o do conhecimento da equipe a respeito da sua organização e do andamento dos casos. Contudo, tais diá logos carecem da discussã o mais detalhada das situações que devem ser geridas pela equipe. L ogo, nesse tipo de interaçã o nã o há necessariamente a construçã o de problemas e soluções a serem implementados e dificilmente essa interaçã o conduz a uma situaçã o de aprendizagem mútua. Diante de tal quadro, constata-se que os diá logos informativos sã o suportes frá geis para construção dos PT S, embora as informações trocadas possam servir de base para ações relacionadas a esses projetos. 9.2.2 Discussã o dos casos: situações dialó gicas favorá veis à concepçã o dos PT S Esta seção apresenta o resultado do acompanhamento das reuniões de equipe tendo como foco as discussões de casos apresentados. Nesse sentido, salienta-se que o acompanhamento das reuniões, bem como a aná lise do conteúdo dos registros realizados, permitiram selecionar discussões significativas para demonstrar a troca entre os profissionais, as divergê ncias, conflitos e situações de aprendizagem mútua que sã o fatores que indicam a existê ncia de uma situaçã o dialó gica que favorece o desenvolvimento de processos de concepçã o.

Quadro 15 -

 15 Quadro 15 -Conteúdo da discussã o sobre a medicaçã o do usuá rio com deficiê ncia

F

  Quadro 17 -Discussã o a partir do viés biomédico

Quadro 18 -

 18 Quadro 18 -Discussã o sobre o caso de criança com falta de ar

9. 3

 3 quadro é o fato de que a legitimidade do trabalho do A CS fica constantemente em jogo visto

  BRA SIL . Ministério de Estado da Saúde. Portaria GM 154/08, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de A poio à Saúde da Família -NA SF. Diá rio Oficial da Uniã o, Brasília, 25 de janeiro de 2008. BRA SIL . Ministério da Saúde. Guia prá tico do Programa Saúde da F amília. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. BRA SIL . Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde. Departamento de A tençã o Bá sica. A colhimento à demanda espontânea. Ministério da Saúde. Secretaria de A tenção à Saúde. Departamento de A tençã o Bá sica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de A tenção Bá sica; n. 28, V . 1). BRA SIL . Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde. Departamento de A tençã o Bá sica. Política Nacional de A tençã o Bá sica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b. (Série A . Normas e Manuais Técnicos. Série Pactos pela Saúde, v. 4). BRA SIL . Ministério da Saúde. Secretaria de A tençã o à Saúde. Departamento de A tençã o Bá sica. Política Nacional de A tençã o Bá sica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. (Série E. L egislaçã o em Saúde). 163 A NE X O 1 QUA DR O C OM A S C A R A C T E R ÍST IC A S DOS A R T IGOS INC L UÍDOS NA ME T A SSÍNT E dos aspectos da implementaçã o do Programa de S aúde da F amília (PS F ) como política pública de atençã o primária no embate com modelo médico-assistencial hegemônico no país S ossai LC F , Pinto IC IR OS DA S E NT R E V IST A S I. R oteiro de entrevista -Gestor do Serviço 1. Qual o objeto do trabalho do A CS? 2. Qual ou quais objetivos do trabalho do A CS? 3. Quais sã o as tarefas do A CS? 4. Como é organizado o processo de trabalho e de produçã o no serviço (organização da produção e processos, exigê ncias de resolutividade, variações da demanda segundo épocas do ano, cená rios futuros)? 5. Como é organizado o trabalho dos A CS no contexto deste serviço? II. R oteiro de entrevista -E nfermeiros 1. Qual o objeto do trabalho do A CS? 2. Qual ou quais objetivos do trabalho do A CS nesta equipe? 3. Quais sã o as tarefas do A CS na equipe? 4.Como é organizado o processo de trabalho e produçã o na equipe (organizaçã o da produçã o e processos, exigê ncias de resolutividade, variações da demanda segundo épocas do ano, cená rios futuros)? 5. Como é organizado o trabalho dos A CS no âmbito da equipe (ritmo, horá rios/turnos)? III. R oteiro de entrevista (técnica de instruçã o ao só sia) -A gente C omunitá rio de Saúde: 1. Suponha que eu sou seu só sia e que amanhã eu vá te substituir em seu trabalho. Quais sã o as instruções que você deveria me transmitir, a fim de que ninguém perceba a sua substituição? 2. O que esse exercício de instruçã o ao só sia causou em você ?

  

  

  

  

  

  

  

TABLE DE MATIÈRES 1. Introduction et contexte de la recherche:

 DE 

.. LISTE DE SIGLES ET ABRÉVIATIONS

  

	1.	
	AET	Analyse Ergonomique du Travail
	AP	Assistance Primaire
	APS	Assistance Primaire en Santé
	ASC	Agent de Santé Communautaire
	BIRENE	Bibliothèque Virtuelle en Santé
	BVS/MS	Bibliothèque Virtuelle en Santé du Ministère de la Santé
	CAPES	Coordination de la Formation Avancée du Personnel de Niveau
		Supérieur (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
		Superior)
	CLE	Consentement Libre et Éclairé
	CLT	Consolidation de la Législation du Travail (Consolidação das Leis
		Trabalhistas)
	COFECUB	Comité Français d'Évaluation de la Coopération Universitaire et
		Scientifique avec le Brésil
	DS	Développement Soutenable
	EA	Ergonomie de l'Activité
	GIL	Générateur d'Informations Locales
	HUMANIZASUS Politique Nationale d'Humanisation du Système Unifié de Santé
	LILACS	Littérature Latino-Américaine et des Caraïbes en Sciences de la Santé
	MEDLINE	Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
	MS	Ministère de la Santé
	NASF	Noyaux d'Appui à la Santé de la Famille
	OSS	Organisation Sociale de Santé
	OST	Organisation Scientifique du Travail
	PAS	Programme des Agents de Santé
	PASC	Programme des Agents de Santé Communautaires
	PNAP	Politique Nationale d'Assistance Primaire
	PTS	Projet Thérapeutique Singulier
	RSS	Réseaux de Soins de Santé
	SCIELO	Scientific Electronic Library Online
	SISP	Système d'Information des Soins Primaires
		Assistance Primaire
	APS	Assistance Primaire en Santé
	SSF	Stratégie en Santé de la Famille
	SUS	Système Unifié de Santé
	TRO	Thérapie de Réhydratation Orale
	UNICEF	United Nations Children's Fund
	USF	Unité de Santé de la Famille
	VD	Visite à Domicile

Introduction et contexte de la recherche:

  Cette thèse a été réalisée dans le cadre d'un accord de coopération internationale entre le Brésil et la France, impliquant la Coordination de la Formation Avancée du Personnel de Niveau Supérieur (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES) et du Comité Français d'Évaluation de la Coopération Universitaire et Scientifique avec le Brésil (COFECUB), intitulé "Travail, Innovation et Développement Soutenable", et ayant pour objectif de "contribuer, aux niveaux conceptuel et méthodologique, pour l'évolution des stratégies de conception de systèmes de travail qui facilitent l'innovation dans la perspective du Développement Soutenable (DS)" (DUARTE et BÉGUIN, 2010 p. 4).

  , à leur tour, soulignent que la nécessité d'articuler ces différences de formation, de savoirs et d'attitudes, peut représenter le moteur le plus puissant ou, au contraire, la plus grande source d´entraves au travail collectif. Pour les auteurs, l'interdépendance apporte avec elle une nouvelle complexité dans le travail, et aussi ses problèmes spécifiques.

Un autre obstacle à la coopération et la planification en équipe est le volume des cas à traiter, car un excès de demandes submerge les professionnels dans les files d'attente, ce qui complique la délimitation d'un moment réservé pour développer le partage des cas accompagnés et pour collaborer à l'implémentation des soins

[START_REF] Grumbach | Can health care teams improve primary care practice?[END_REF]

).

  ancienneté des ASC dans le service étudié présente peu de variations, puisqu'une grande partie de ces professionnels travaillaient dans le service dès la mise en oeuvre de la stratégie de santé familiale, en octobre 2010, et seulement trois travailleurs étaient dans le service depuis moins de trente mois.

	3.2 Méthodes
	Cette étude s'inscrit dans un domaine de recherche qualitative et ses procédures sont
	fondées sur les principes de l'approche méthodologique en Analyse Ergonomique du Travail
	(AET) proposée par Guérin et al. (2001). La recherche sur le terrain fut conduite entre Janvier
	2013 et Avril 2015, selon les cinq étapes suivantes:
	équipes s'approchaient de la limite de 4.000 familles. En ce qui concerne la répartition de la
	population accompagnée pour un ASC, cette étude a identifié que, à l'exception d'un ASC qui
	accompagne 897 utilisateurs, les autres travailleurs assistent un numéro inférieur à la limite
	recommandée par la PNAP.

• Équipe D : cette équipe contait une infirmière, une technicienne d'infirmerie, six ASC, travaillant tous 40 heures par semaine. Il n'y avait pas de médecin.

Les sujets de l'étude ont été, prioritairement, les ASC, mais d'autres acteurs des équipes de santé familiale et de gestion du service, identifiés pendant l'étude comme informateurs-clés, ont également été inclus. Soulignons que l'inclusion des ASC fut basée sur leur disponibilité et leur disposition à être volontaires, cherchant, dans la mesure du possible, à accompagner des travailleurs de toutes les équipes de santé familiale du service.

Concernant le territoire de chaque équipe, celui-ci est subdivisé en microrégions, chacune d'elles étant sous la responsabilité d'un ASC. Les critères établis par la PNAP

[START_REF] Brésil | [END_REF] 

suggèrent que chaque équipe de santé familiale accompagne un maximum de 4.000 personnes, recommandant un numéro idéal de 3.000 personnes par équipe. En ce qui concerne plus précisément la répartition de la population accompagnée par un ASC, le document cité ci-dessus recommande que chaque ASC suive jusqu'à 750 personnes.

L'enquête sur le nombre de personnes accompagnées par l'équipe de santé familiale, dans le service étudié, montre que ses critères de la PNAP sont respectés. Seulement deux Quant à la caractérisation de la population des travailleurs, nous avons identifié 24 ASC travaillant dans le secteur, dix-huit femmes et six hommes, dont l'âge variait entre 22 et 45 ans. L'

• Phase 1 : approximation avec le champ de recherche et construction des conditions pour sa réalisation.

Cette première phase eu lieu durant la période Janvier-Avril 2013 et avait pour finalité de préparer objectivement la conduite de la recherche. Pour ce faire, nous avons envoyé des emails avec un résumé du projet de recherche à l'équipe local de gestion du service et aux gestionnaires du Secrétariat Municipal de Santé qui s'occupaient de l'accord signé entre l'Université Fédérale de Rio de Janeiro (UFRJ) et la Région de Planification 3.1 du Municipe de Rio de Janeiro. Après le consentement des gestionnaires, nous avons organisé une réunion de présentation du projet de recherche dans l'unité qui a accueilli l'étude.

A partir de cette réunion, fut constitué un groupe gestionnaire de la recherche, composé par la chercheuse, le gestionnaire de l'unité de santé, bien comme deux ASC et une infirmière volontaires pour participer de l'organisation d'une enquête initiale. De cette manière, cinq réunions d'une durée moyenne de 2 heures chacune, et avec une participation moyenne de quatorze ASC furent dédiées à l'organisation de cette enquête initiale visant à : diffuser au sein des travailleurs les principes et l'approche des ASC ; identifier les bénévoles intéressés à participer aux autres phases de l'étude ; cartographier les manières possibles d'accompagner les activités des travailleurs et recueillir les première demandes des ASC.

En somme, cette première phase de l'étude sert à deux fins : créer des conditions concrètes pour la réalisation de la recherche ; relever certaines problématiques identifiées par les travailleurs et par d'autres acteurs du service qui ont aidé à l'élaboration d'hypothèses provisoires explorés au cours des autres phases de l'intervention

  Cette phase a eu lieu durant la période Mai-Août 2013 et visait à analyser les tâches prescrites aux ASC, bien comme l'environnement technico-social du service de santé. Les procédures effectuées furent : analyse documentaire, recueil et analyse des données sur le service.

	La recherche documentaire fut basée sur les sources suivantes : documents
	institutionnels, lois, règlements, catalogues, brochures, entre autres, visant à obtenir des
	renseignements sur ce qui a été préconisé pour le travail des ASC, tant du point de vue des
	objectifs à atteindre que des ressources disponibles.
	À cette fin, nous avons utilisé neuf documents divisés en deux groupes. Le premier,
	constitué par des documents qui traitent du travail dans la Stratégie en Santé Familiale (SSF),

• Phase 2 : analyse des documents pour connaître les tâches prescrites aux ASC et l'environnement technico-social du service. a permis d'accéder aux informations sur les directives opérationnelles, les propositions de réorganisation des pratiques de travail par les équipes de santé familiale, mais a également permis de cartographier les attributions des ASC partagées avec d'autres membres des équipes de santé familiale. Le second groupe était composé de documents traitant exclusivement du travail de l'ASC et par l'ordonnance ministérielle qui régit l'exercice de cette profession.

  . Ce critère privilégie les cas courants, riches en informations qui permettent de connaître un phénomène particulier dans sa profondeur ; autrement dit, ce ne sont pas des cas extrêmes de succès ou d'échecs exemplaires, mais plutôt des cas classiques qui contiennent de nombreux détails.

	Les activités suivies et le temps dédié à chacune d'elles dans cette phase de la
	recherche furent : consultation à domicile (68 h), réunion d'équipe (15 h), réception (12 h)

Agent de Santé Communautaire: un monde professionnel en voie de consolidation

  

La troisième et dernière partie présente le résultat de l'analyse des réunions d'équipe, identifiées comme espace de construction des PTS dans les processus de travail des professionnels de la SSF. Ces analyses avaient pour objectifs d'étudier comment se produit l'intégration des différents professionnels qui composent les équipes de SSF, bien comme identifier les facteurs qui pourraient favoriser la construction d'un Monde Commun dans les réunions d'équipe.

4.1 L'

L'étude des tâches de l'ASC avait pour but de mettre en évidence le Monde Professionnel de ce travailleur. Toutefois, la collecte de donnés sur le terrain et l'analyse des documents, qui ont servi de base pour cette partie de l'étude, ont montré que l'ASC ne dispose pas d'un ensemble de valeurs implicites, conceptuelles et pratiques, qui forment un système comme objet de leur action. En d'autres termes, le Monde Professionnel de l'ASC n'est pas totalement stabilisé.

Cela a été démontré par l'analyse du grand nombre de fonctions héritées à ces professionnels, fonctions qui présentent des logiques distinctes, parfois contradictoires, comme par exemple : travail bureaucratique vs. travail de soins ; prévention des maladies vs. assistance en urgence ; demandes des équipes vs. demandes de la communauté ; surveillance épidémiologique vs. singularité des cas ; modèle biomédical vs. clinique élargie ; demandes des cas vs. exigences de la gestion.

  Dans ce scénario, être un travailleur sans Monde Professionnel consolidé signifie que l'ASC est un travailleur à la dérive, puisque ses tâches peuvent être remodelées à chaque instant ce qui finit par empêcher ce professionnel de construire un patrimoine pour appuyer ses actions. Une autre conséquence qui découle de ce cadre est que la légitimité du travail de

Mais quelle est l'importance de définir le Monde Professionnel de l'ASC? Pour répondre à cette question, il convient de rappeler que, conceptuellement, le Monde Professionnel est un analyseur qui peut dévoiler des caractéristiques susceptibles d'orienter la compréhension de la dimension tangible de l'action et, par conséquent, d'étayer l'élaboration d'interprétations singulières pour atteindre un objectif particulier (BÉGUIN, 2010). Dans cette perspective, construire un Monde Professionnel signifie organiser un système en utilisant les capacités, compétences et stratégies pour éviter d'être tenu à l'écart des événements (BÉGUIN, 2010). l'ASC est constamment mise en jeu, puisqu'il n'existe pas une définition claire de qui est central à son métier. Face à cela, une des contributions de cette thèse est d'éclairer les éléments qui pourraient guider la consolidation du Monde Professionnel de ce travailleur en tant qu'objet, comme les outils et les valeurs qui fondent les interprétations que l'ASC peut faire à propos de la réalité pour conduire ses tâches. En ce sens, nous avons d'abord observé comment l'objet, les valeurs et les outils de travail de l'ASC sont exprimés dans la littérature et les documents normatifs. Par la suite, ces informations ont été confrontées avec les résultats de l'analyse des données de la thèse.

  En ce qui concerne les contributions de l'ASC pour atteindre les objectifs proposés par la SSF, notre recherche a montré que ses activités permettent une interlocution entre la communauté et les équipes, qualifiant les informations nécessaires à : la concrétisation des soins, la coordination des soins, l'accueil et la construction d'un lien, la régulation des actions programmées et urgentes, et la prise en compte des données d'ordre social, familial et communautaire dans l'agenda des soins.

	Pour répondre aux objectifs, maintenant répertoriés, nous avons constaté que les ASC
	conduisent une série d'actions personnalisées qui contrastent avec les formes plus
	traditionnelles d'action de santé, qui sont principalement protocolaires, centrées sur les aspects
	biologiques et construites à partir d'une perspective d'immutabilité des personnes (CUNHA,
	2004).

et qu'ils acquièrent leurs connaissances par le biais du contact avec les familles au travers des Visites Domiciliaires (VD), leur majeur atout

(BORNSTEIN et STOTZ, 2008 ;[START_REF] Sznelwar | Working in public health services in Brazil: The relationship between different rationalities[END_REF] 

Ainsi, en éclairant l'activité exercée par l'ASC dans le suivi des patients sous sa responsabilité, nous avons pu cartographier les efforts mobilisés par ces travailleurs pour incorporer les demandes qui émergent de la réalité du territoire et des familles assistées, ce qui est en harmonie avec les proposition de transformation du modèle de soins. De cette façon, les résultats de cette recherche ont montré que les ASC arrivent à intégrer les besoins des sujets assistés d'une manière particulière, s'approximant ainsi de l'un des missions essentielles de la Clinique Élargie, qui est d'aider les personnes, et non pas uniquement de lutter contre les symptômes et les maladies

(CUNHA, 2009)

.

Dans le référentiel de la gestion de projet, ces résultats révèlent que les ASC peuvent intégrer aux PTS des éléments qui sont de l'ordre du souhaitable, et sont exprimés par les exigences du métier déterminées par le SUS et la SSF. Les ASC contribuent en fournissant aux équipes des données sur la réalité des familles et du terrain, qui n'auraient pas pu être obtenues sans leur action. Cela a été illustré au cours des différentes rencontres entre les ASC et les utilisateurs : lors de visites à domicile, pendant leur accueil à l'unité, ou même parfois par hasard, et qui ont permis de recueillir des informations sur les aspects de santé et, surtout, sur les aspects sociaux, familiaux et économiques, qui possèdent le pouvoir de reformuler l'agenda des demandes de soins.

  En revanche, même dans les réunions où il y avait des discussions de cas plus denses, qui favorisaient l'évolution des PTS, les contributions des ASC n'étaient pas incorporéesfacilement. Selon PEDUZZI (2001), ce cadre résulte du fait que le travail en équipes multidisciplinaires est souvent marqué par des relations asymétriques entre les différents professionnels de santé, à cause de la hiérarchisation des savoirs qui favorise les connaissances et les actions fondées sur le modèle biomédical et relèguent au second plan les autres dimensions de l'assistance en santé.Toutefois, le suivi de l'activité des ASC au cours de cette thèse a démontré que la gestion des PTS n'est pas limitée aux réunions d'équipe, étant donné que les actions planifiées doivent être adaptées pour répondre aux événements ; par conséquent, les actions conçues au cours des réunions sont souvent transformées par le travail des ASC.

	laquelle l'acteur d'un projet, concentré
	sur l'objectif de son travail, mobilise son savoir pour rencontrer des solutions à un problème
	donné ; toutefois, le contexte réel sur lequel il agit répond, et le surprend, gérant de nouveaux
	problèmes pour lesquels de nouvelles formes d'action se feront nécessaires (BÉGUIN, 2008 ;
	BITTENCOURT, 2014).
	En ce sens, cette étude a révélé que les ASC contribuent de manière très significative à
	la conception des PTS, notamment dans les situations où la logique propre de leur travail
	opère. Mais il convient de souligner que, dans la plupart des situations accompagnées, même
	face à la complexité des cas, il incombe aux seuls ASC de repasser les informations collectés
	sur le terrain et faire des efforts pour intégrer les autres membres de l'équipe dans l'élaboration
	de stratégies qui s'attaquent aux problèmes identifiés. En effet, on note qu'il n'y eut aucune
	réunion imprévue pour délibérer sur les réponses collectives. Ces données signalent, d'une
	part, le manque de réunions d'équipe en tant qu'espaces uniques pour la fabrication collective
	des PTS et, d'autre part, que les ASC contribuent à surmonter cette déficience, dans la mesure
	où ils sont capables d'intégrer les informations provenant de la situation réelle, ainsi que de
	coordonner les actions visant à remédier aux problèmes identifiés.

Cette constatation est cohérente avec l'idée que la conception se poursuit au long du développement des actions planifiées, puisqu'une action n'est jamais l'application directe d'une idée. Pour expliciter comment cette question influence les projets, SCHÖN (1983) a créé la métaphore du dialogue avec une situation dans

  DA PE SQUISA .................................... SA ÚDE .............................................................. 1.1.1 A tençã o Primá ria no Brasil: um recorte para a estratégia saúde da família............................................................................................................. ................................................................................................................ 1.2.1 A tributos essenciais e derivados e as funções essenciais da A PS ............. 1.2.2 V ínculo ........................................................................................................... 1.2.3 A colhimento .................................................................................................. 1.2.4 A C línica A mpliada....................................................................................... 1.2.5 Projeto T erapê utico Singular ...................................................................... 1.3 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O ................................................................. TRIBUIÇ Õ ES.................................................................. 2.2 O TRA BA L HO DOS A CS NO CONTEX TO DA ESF: META SSÍNTESE DOS ESTUDOS PUBL ICA DOS ENTRE 2004 e 2014................................. 2.2.1 C aracterísticas do trabalho do A C S............................................................ 2.2.2 Problemas relacionados ao trabalho dos A C S............................................ 2.2.2.1 Falta de limites no trabalho do A CS.............................................................. 2.2.2.2 Condições precá rias de trabalho..................................................................... 2.2.2.3 Relação com a comunidade............................................................................ 2.2.2.4 Fragilidade na formaçã o profissional do A CS................................................ 2.2.2.5 Burocratizaçã o do trabalho............................................................................ 2.2.2.6 Problemas na relaçã o com a equipe............................................................... 2.2.3 A spectos facilitadores do trabalho do A C S................................................ as famílias e a comunidade....................................................... 2.2.3.3 Trabalhar junto aos pares................................................................................. 2.2.3.4 Trabalho formal perto da residê ncia............................................................... 2.2.4 Discussã o dos resultados da metassíntese .................................................. 2.3 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O.................................................................. PA R T E II -QUA DR O T E ÓR IC O ............................................................................... C A PÍT UL O III -O T R A BA L HO DE C ONC E PÇ Ã O................................................ ....................................................................................................... 3.2 A T IV IDA DE DE CONCEPÇ Ã O ................................................................... projeto como um processo finalizado...................................... 3.3.2 O horizonte temporal nos processos de concepçã o: convergê ncia e irreversibilidade ............................................................................................ 3.3.3 A diversidade de atores ................................................................................ O .................................................................. 3.4.1Mundo social e mundos possíveis: conceitos-chave para compreensã o da noçã o de mundos profissionais................................................................ 3.4.2 Mundos profissionais e mundo comum: a busca de convergê ncia na fabricaçã o do trabalho coletivo da concepçã o............................................ 3.5 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O ................................................................. 

	nécessairement diverses et de leurs articulation en un tout cohérent, ne permettent pas de
	En terminant cette thèse, il convient de présenter les contribuions du travail des ASC dans la conception des PTS, ce qui fut réalisé sous l'éclairage du cadre théorique de la conduite de projets et, plus spécialement, des concepts de Monde Professionnel et Monde Commun. Ces contributions peuvent êtres résumées come suit, à partir des objectifs de féconder l'échange d'idées, parce qu'il n'y a pas de support pour les changements faits entre les travailleurs et les dialogues, dans la plus part de réunions d'equipes, sont encore essentiellement informatif. Un tel cadre fragilise la conception des PTS. Plus encore, quand ces équipes opèrent selon un mode figé sur le paradigme biomédical ; ce qui restreint la participation des ASC à la conception des PTS, puisque leur contribution est basée sur les dimensions du processus santé/maladie et dépassent les aspects physiopathologiques. WAI, Mey Fan Porfírio; CARVALHO, Ana Maria Pimenta. O trabalho do Agente Comunitário de Saúde: fatores de sobrecarga e estratégias de enfrentamento. Rev. Enferm. UERJ, v. 17, n. 4, p. 563-568, 2009. WEEL, Chris Van. Teamwork. The Lancet, v. 344 n. 8932, p. 1276-1279, 1994. WISE, Harold; RUBIN, Irwin; BECKARD, Richard. Making health teams work. Am. J. Diseases Children, v. 127, n. 4, p. 537-542, 1974. O TRA BA L HO DO A GENTE COMUNITÁ RIO DE SA ÚDE NA CONCEPÇ Ã O DOS PROJ ETOS TERA PÊUT ICOS SINGUL A RES NA PERSPECTIV A DOS CONCEITOS MUNDOS PROFISSIONA IS E MUNDO COMUM E PÍGR A F E DE DIC A T ÓR IA A GR A DE C IME NT OS A gradeço primeiramente a Deus por ter permitido que eu concluisse essa tese, sem Ele nã o haveria nenhuma chance de chegar até aqui. Há um agradecimento muito especial a ser feito à Prof a V alerie Pueyo pela imensa generosidade em me ouvir e pelo incentivo, sempre. V ocê me ensinou a importância da A todos os colegas do Departamento de Terapia Ocupacional da UFRJ especialmente àqueles que me receberam no Rio de J aneiro (A na, Marcia, Mecca, C laudia, Miryam, V era, L isete, Patrícia e F ernanda). À F á tima, Z ui, Diego, R ogério e Dona A lice por todas as vezes que precisei da ajuda de você s. À R osana T ibúrcio pela revisã o do texto, pelos pitacos e novenas. Muito da qualidade deste Resumo da Tese apresentada à COPPE/UFRJ como parte dos requisitos necessá rios para a obtenção do grau de Doutor em Ciê ncias (D.Sc.) O TRA BA L HO DOS A GENTES COMUNITÁ RIOS DE SA ÚDE NA CONCEPÇ Ã O DOS PROJ ETOS TERA PÊUT ICOS SINGUL A RES NA PERSPECTIV A DOS CONCEITOS A bstract of Thesis presented to COPPE/UFRJ as a partial fulfillment of the requirements for the degree of Doctor of Science (D.Sc.) THE WORK OF COMMUNITY HEA L TH A GENT IN THE DESIGN OF SINGUL A R THERA PEUT IC PROJ ECTS FROM A PERSPECT IV E OF PROFESSIONA L WORL DS A ND COMMON WORL D CONCEPTS Résumé de la thè se présenté à COPPE/UFRJ comme un accomplissement partiel des exigences pour le dégrée de Docteur en Sciences (D. Sc.) L E TRA V A IL DE L 'A GENT DE SA NTÉ COMMUNA UTA IRE DA NS L A CONCEPT ION DES PROJ ETS THÉ RA PEUTIQUES SINGUL IERS, A PA RT IR DE L A PERSPECT IV E DES CONCEPT S DE MONDES PROFESSIONNELS ET MONDE COMMUN. SUMÁ R IO PA R T E I -INT R ODUÇ Ã O E C ONT E X T O C A PÍT UL O I -O T R A BA L HO NO SUS E A A T E NÇ Ã O PR IMÁ R IA .................. 1.1 PROCESSOS DE CONCEPÇ Ã C A PÍT UL O IV -O T R A BA L HO E M E QUIPE MUL T IPR OF ISSIONA L NA A TENÇ Ã O PRIMÁ RIA À 1.2 V A L ORES E FERRA MENTA S L IGA DOS A O TRA BA L HO NA SA ÚDE E SUA S SE ME L HA NÇ A S C OM PR OC E SSOS DE C ONC E PÇ Ã O..........
	l'étude. Professionel des ASC dans un contexte d'innovation sociale, orienté par l'implantation du Le premier objectif de la thèse était de gérer des connaissances sur le Monde SUS et de la SSF. A cet égard, notre thèse démontre que les ASC ne possèdent pas encore un Monde Professionnel consolidé, puisque leurs tâches sont déterminées à partir de logiques diverses, selon des critères définis indépendamment de ce qui, en accord avec les résultats D'un autre coté, les résultats de cette thèse ont mis en évidence que les réunions d'équipe hebdomadaires sont insuffisantes pour répondre aux besoins des cas accompagnés par les ASC. Face à cette situation, il convient de souligner que, pour établir un processus coopératif entre acteurs de différentes spécialités pour réaliser un projet commun, il ne suffit pas d'établir un UNIV ERSIDA DE FEDERA L DO RIO DE J A NEIRO COMO PA RTE DOS REQUISIT OS Uma parte de mim espace de rencontre; mais il est aussi nécessaire d'instrumentaliser l'interaction entre les ZANCHETTA, Margareth S. et al. Educação, crescimento e fortalecimento profissional do agente comunitário de saúde-estudo etnográfico. Online Bras. J. Nursing, v. 4, n. 3, 2005. Disponível em: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/35/14. O TRA BA L HO DO A GENTE COMUNITÁ RIO DE SA ÚDE NA CONCEPÇ Ã O DOS PROJ ETOS TERA PÊUT ICOS SINGUL A RES NA PERSPECTIV A DOS CONCEITOS MUNDOS PROFISSIONA IS E MUNDO COMUM O TRA BA L HO DO A GENTE COMUNITÁ RIO DE SA ÚDE NA CONCEPÇ Ã O DOS PROJ ETOS TERA PÊUT ICOS SINGUL A RES NA PERSPECTIV A DOS CONCEITOS MUNDOS PROFISSIONA IS E MUNDO COMUM Carolina Maria do Carmo A lonso TESE SUBMET IDA A O CORPO DOCENTE DO INST ITUTO A L BERTO L UIZ COIMBRA DE PÓS-GRA DUA Ç Ã O E PESQUISA DE ENGENHA RIA (COPPE) DA A lonso, Carolina Maria do Carmo O Trabalho do A gente Comunitá rio de Saúde na Concepção de Projetos Terapê uticos Singulares na perspectiva dos conceitos Mundos Profissionais e Mundo Comum/ Carolina Maria do Carmo A lonso. -Rio de J aneiro: UFRJ /COPPE, 2017. Uma parte de mim é todo mundo; outra parte é ninguém: fundo sem fundo. disponibilidade no exercício da docê ncia e muito desta pesquisa é devido ao seu trabalho. A gradeço aos meus orientadores F rancisco Duarte e Pascal Béguin pela oportunidade de ingressar nessa jornada e, especialmente, pela possibilidade de realizar está gio na Universidade Lumiè re Lyon 2. É preciso agradecer ainda ao Professor F rancisco L ima porque seus questionamentos me ajudaram a refletir mais profundamente sobre minha pesquisa e sobre meu devir ergonomista texto é devida ao seu trabalho. A o professor e colega J ean C hristophe Houzel pela traduçã o da versã o curta da tese para o francê s e pelo apoio nesse processo (merci beaucoup!). A gradeço à CA PES, especialmente à equipe CA PES COFECUB, pela bolsa de está gio doutoral na França e pela disponibilidade em resolver todas as minhas demandas enquanto eu estive fora do país. MUNDOS PROFISSIONA IS E MUNDO COMUM Carolina Maria do Carmo A lonso A bril/2017 Orientadores: Francisco J osé de Castro Moura Duarte Carolina Maria do Carmo A lonso A pril 2017 A dvisors: Francisco J osé de Castro Moura Duarte Pascal Daniel Béguin Department: Production Engineering Carolina Maria do Carmo A lonso A vril 2017 Directeurs: Francisco J osé de Castro Moura Duarte Pascal Daniel Béguin Département: Ingénierie de Production 4.1 O TRA BA L HO EM EQUIPE MUL T IPROFISSIONA L NA SA ÚDE.......... 4.2 SEMELHA NÇ A S ENTRE O TRA BA L HO EM EQUIPE MULT IPROFISSIONA L EM SA ÚDE E OS PROCESSOS DE ESF..C A PÍT UL O II -O T R A BA L HO DO A GE NT E C OMUNIT Á R IO DE SA ÚDE ..... CONCEPÇ Ã O
	xviii, 197 p.: il.; 29,7 cm. (Chicã o pra mim você está para Ergonomia como Milton Nascimento para música). Pascal Daniel Béguin Cette thè se a étudié le travail de l'A gent de Santé Communautaire (A SC) dans la conception 2.1 O SURGIMENTO DO TRA BA L HO DO A GENTE COMUNITÁ RIO DE présentés, devrait être considéré comme central à leur travail. Sur ce point, les contributions de la thèse sont de mettre en évidence cette situation et d'identifier des éléments susceptibles de favoriser l'émergence du Monde Professionnel des ASC, tels qu'objets, valeurs et outils de travail. Toujours dans le but de gérer des connaissances sur le travail des ASC, l'analyse de l'activité de ces travailleurs dans l'implantation des PTS a permis d'identifier qu'il existe une logique propre au travail des ASC, centrée sur les besoins des utilisateurs assistés, et orientée par les prémisses innovatrices du SUS et de la SSF. Castro Moura. II. Universidade Federal do Rio de J aneiro, a um, mas preciso citar R osilene a quem agradeço em nome de todos! do Trabalho. A s aná lises tecidas sobre o trabalho dos A CS foram ancoradas pelos conceitos conceptual processes. The results of this thesis showed that, although the CHA Professional de cette thè se ont montré que, bien que le monde professionnel de l'A SC soit en cours de COPPE, da Universidade Federal do Rio de En produisant ces connaissances sur le travail des ASC, dans la perspective du concept é multidã o: acteurs (BÉGUIN, 2010). Dans ce sens, la gestion des PTS pourrait être basée sur des propositions, en cours de développement, qui visent à promouvoir le processus de conception, spécialement celles qui favorisent un apprentissage mutuel comme, par exemple, l'utilization des objets intermediaires. Carolina Maria do Carmo A lonso Carolina Maria do Carmo A lonso Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pó s-graduaçã o em Engenharia de Produção, NECESSÁ RIOS PA RA A OBTENÇ Ã O DO GRA U DE DOUT OR EM CIÊNCIA S EM ENGENHA RIA DE PRODUÇ Ã O. Examinada por: ______________________________________________ Prof. Francisco J osé de Castro Moura Duarte, D.Sc. ______________________________________________ Prof. Pascal Daniel Béguin, D.Sc. Orientador: Francisco J osé de Castro Moura Duarte Pascal Daniel Béguin Tese (doutorado) -UFRJ / COPPE/ Programa de Engenharia de Produção, 2017. Referê ncias Bibliográ ficas: p. 149 -164. 1. A tenção Primá ria à Saúde. 2. Trabalho em Saúde. 3. A ná lise Ergonômica da A tividade. 4. Trabalho Coletivo. 5. Trabalho de Concepçã o I. Duarte, Francisco J osé de outra parte estranheza e solidã o. Uma parte de mim pesa, pondera; outra parte delira. Uma parte de mim almoça e janta; outra parte se espanta. A gradeço à minha família pela paciê ncia ao longo de tanto tempo abrindo mã o da minha presença e de tantas outras coisas em prol da realizaçã o desta tese de doutorado. Mariana, Beatriz e Marcelo, muito obrigada! A os meus sogros que acolheram minhas filhas em tantos momentos durante a feitura deste trabalho. A gradeço à Bete por cuidar da minha casa, das minhas filhas e da minha marmita. Pelo carinho sempre. A gradeço a todos os A CS que se prontificaram a participar desta pesquisa, nã o posso citar um Programa: Engenharia de Produção Esta tese investigou o trabalho do A gente Comunitá rio de Saúde (A CS) na concepçã o de Projetos Terapê uticos Singulares (PTS) com o objetivo de produzir conhecimento relativo a um mundo profissional emergente num contexto de inovaçã o social e, ainda, contribuir com a definiçã o das dimensões relativas à gestã o de projetos, integrando a fabricação do trabalho e a elaboraçã o da experiê ncia coletiva dos trabalhadores. Trata-se de uma pesquisa qualitativa que teve seus procedimentos norteados pela abordagem metodoló gica da A ná lise Ergonômica This thesis investigated the work of the Community Health A gent (CHA ) in the design of Singular Therapeutic Projects (STP) in order to produce knowledge related to an emerging professional world in the context of social innovation and to contribute to the definition of dimensions related to projects management, integrating work fabrication and elaboration of the collective experience of workers. This is a qualitative research which procedures were guided by the methodological approach of Ergonomic A nalysis of Work. A nalysis of the work of CHA were framed within the concepts of Professional World and Common World, two analyzers that contribute to our understanding of the collective dimension inherent to the des Projets Thérapeutiques Singuliers (PTS), visant à produire des connaissances sur un monde professionnel émergent dans un contexte d'innovation sociale, et également à contribuer à la définition des dimensions relatives à la conduite de projet, intégrant la production du travail et l'élaboration de l'expérience collective des travailleurs. Il s'agit d'une analyse qualitative dont les procédures on été guidées par l'approche méthodologique de l'analyse ergonomique du travail. Les analyses du travail de l'A SC ont été ancrées dans les concepts de monde professionnel et de monde commun, deux analyseurs qui contribuent à la compréhension de la dimension collective inhérente au processus de conception. L es résultats SA ÚDE E SUA S A 2.2.3.1 Reconhecimento do trabalho pelas famílias/comunidade e resolutividade....
	des Mondes Professionnels, cette thèse contribue à une appréhension plus précise des activités de cette catégorie de travailleur, fournissant ainsi des éléments qui peuvent aider à définir son champ d'action et permettre de baliser certaines adaptations dans l'organisation de son travail. Pour atteindre l'objectif de contribuer à définir les dimensions relatives à la fonction et au rôle des PTS dans la SSF, en intégrant la production du travail et l'expérience des linguagem. que há possibilidade de construir aventuras A gradeço à E lis C ordeiro e à E lis Senos pela ajuda nos grupos de validaçã o da pesquisa. a definiçã o das dimensões relativas a gestã o dos PTS, esta pesquisa demonstrou que a between workers. Such situation weakens the proper concept of STP, especially as teams entre les travailleurs sont ici particuliè rement questionnées. Une telle situation affaiblit la travailleurs, cette étude à cherché à appréhender la gestion des PTS comme un dialogue entre J aneiro, como parte dos requisitos necessá rios à obtençã o do título de Doutor em Engenharia de Produção. Orientadores: Francisco J osé de Castro Moura Duarte Pascal Daniel Béguin ______________________________________________ Profa. V alerie Pueyo, D.Sc. ______________________________________________ Prof. L aerte Idal Sznelwar, D.Sc. ______________________________________________ COPPE, Programa de Engenharia de Produção. III. Título. Uma parte de mim é permanente; outra parte se sabe de repente. Uma parte de mim é só vertigem; outra parte, Dedico esta tese aos A gentes Comunitá rios de Saúde e aos demais profissionais das equipes de saúde da família que me fazem acreditar em À Marcia Magalhã es e às enfermeiras Marryele, C intia, Débora e F lá via. A os amigos do Rio: Priscila Blasquez, Melissa R ibeiro, A na Paula, J uliana Bauab, J uliana Melo, J ana, Bruna, Melissa, Magalhã es, Olívia, A nderson, C amila (parê nteses para a menina que traduz ideias em imagens!), Babi, J oã o, Patricia e todos os "gloriosos colegas do Ergoproj". de Mundo Profissional e Mundo Comum que sã o analisadores que contribuem para a compreensã o da dimensã o coletiva inerente aos processos de concepçã o. Os resultados desta tese demonstraram que embora o Mundo Profissional do A CS esteja à guisa de consolidaçã o ele apresenta uma ló gica pró pria centrada nas necessidades dos usuá rios e norteada pelas premissas inovadoras do Sistema Único de Saúde. Para atender ao objetivo de contribuir com World is in the process of consolidation, it displays its own logic, which is centered on the user's needs and guided by the innovative premises of the public health system. In order to meet the objective of contributing to the definition of dimensions related to management of STP, this research showed that the construction of a Common World within the scope of the service studied is still incipient, since team meetings have little support to promote exchanges consolidation, il possè de sa propre logique, centrée sur les besoins des utilisateurs et guidée par les prémisses innovatrices du systè me de santé publique. Pour atteindre l'objectif de contribuer à la définition des dimensions liées à la conduite des PTS, cette recherche a montré que la construction d'un monde commun dans le cadre du service étudié n'en est encore qu'à ses débuts. L es réunions d'équipe, en tant qu'elles contribuent aux échanges professionnels 2.2.3.2 V ínculo com 3.1 A DIST INÇ Ã O ENTRE CONCEPÇ Ã O, PROJ ETO E GESTÃ O DE
	les Mondes Professionnels par le biais duquel se construit le Monde Commun qui, à son tour, na outra parte de Deus na minha vida e sem você s eu nã o teria conseguido ficar um ano na França. que, as reuniões de equipe contam com pouco suporte para fecundar a troca entre os designing ST P, because their contribution is based on the dimensions of the health-disease biomédical. Cette orientation limite l'apport des A SC dans la conception des PTS, puisque la sert à améliorer le développement du projet. Prof. Roberto dos Santos Bartholo J únior, D.Sc. Traduzir-se uma parte coletivas na produção de saúde. A os amigos de L yon Mme et M Bethoux, T hiago, R aquel e Nathalie: você s foram bençã os construção de um Mundo Comum no âmbito do serviço estudado ainda é incipiente, visto operate within the current biomedical paradigm, which restricts the participation of CHA in conception du PTS, en particulier lorsque les équipes opè rent en suivant le paradigme PROJ ETO.3.3 CA RA CTERIZA Ç Ã O DO PROCESSO DE GESTÃ O DE PROJ ETO.........
	A cet égard, notre recherche démontre que la construction d'un Monde Commun, dans le cadre du service étudié, est encore trop peu significatif. En particulier, les réunions d'équipes, qui devraient pourtant avoir un rôle de construction des pratiques professionnelles RIO DE J A NEIRO abril de 2017 Rio de J aneiro RIO DE J A NEIRO, RJ -BRA SIL A BRIL DE 2017 -que é uma questã o de vida ou morte -será arte? A os amigos de longe que me acompanharam de diversas maneiras Selma, K eiko, T atiana, Maria, J uliana, Maria Helena. A os alunos do curso de T erapia Ocupacional da UF R J porque quando tudo perdia o trabalhadores. Tal quadro fragiliza a concepçã o dos PTS, sobretudo, quando as equipes operam fixadas no paradigma biomédico o que restringe a participação do A CS na concepçã o dos PTS uma vez que a sua contribuiçã o se fundamenta nas dimensões do processo saúde-process, which goes beyond biomedical issues. contribution de ces derniè res est basée sur les dimensions d'un processus santé/maladie, qui dépassent les questions biomédicales. 3.3.1 A gestã o de 3.4 OS CONCEITOS DE MUNDO COMO BA SE PA RA INT EGRA R A
	(Traduzir-se -Ferreira Gullar)
	DIV ERSIDA DE DE PONTOS DE V ISTA E DA R COERÊNCIA A OS
	A bril de 2017 doença ultrapassam as questões fisiopatoló gicas. sentido eu podia encontrar você s.
	iii v vi vii viii ix x xi xii

  .. 5.3 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O ................................................................. INA IS.............................................................................................................................. C A PÍT UL O V -HIPÓT E SE S...................................................................................... 5.1 PRIMEIRA HIPÓTESE.................................................................................. 5.2 SEGUNDA HIPÓTESE.................................................................................. 5.3 TERCEIRA HIPÓTESE.................................................................................. 5.4 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O.................................................................. C A PÍT UL O V I MÉ T ODOS ......................................................................................... 6.1 DESENHO DO ESTUDO .............................................................................. 6.2 UNIV ERSO DA PESQUISA .......................................................................... 6.2.1 C omposiçã o das equipes de saúde da família.............................................. 6.2.2 A á rea adscrita das equipes de saúde da família ....................................... 6.2.3 C aracterizaçã o da populaçã o dos trabalhadores........................................ 6.3 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DA DOS........................................... ............................................................................... técnico e social do serviço...................................................... 6.3.2.1 Pesquisa documental....................................................................................... 6.3.3.2 L evantamento de dados sobre o serviço pesquisado..................................... 6.3.3 F ase 3: E studo das tarefas do A C S.............................................................. 6.3.4 F ase 4 -A ná lise das atividades dos A C S ................................................... 6.3.5 V alidaçã o da pesquisa com os trabalhadores............................................. 6.3.6 Notas sobre outros procedimentos de coleta e aná lise de dados............... 6.3.6.1 A utoconfrontação........................................................................................... 6.3.6.2 Observações.................................................................................................... 6.3.6.3 A ná lise de conteúdo........................................................................................ 6.4 PESQUISA BIBL IOGRÁ FICA .................................................................... 6.5 PROCEDIMENTOS É T ICOS ........................................................................ 6.6 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O.................................................................. C A PÍT UL O V II -A S T A R E F A S DOS A C S............................................................... PRESENTES NO TRA BA L HO DESSE A TOR.......................... 84 7.1.1 C ategoria 1 -C ontato do A C S com a populaçã o adscrita......................... 85 7.1.1.1 Desenho do territó rio....................................................................................... 86 7.1.1.2 Registro das condições de saúde da população..............................................A ções de promoçã o à saúde.................................................. 94 7.1.3 C ategoria 3 -A colhimento .......................................................................... 96 7.1.4 C ategoria 4 -Manejo no sistema de informaçã o....................................... 99 7.1.4.1 Inclusã o do relató rio SSA 2 no GIL................................................................. 7.1.5 C ategoria 5 -R euniões.................................................................................. 7.2 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O ................................................................. DOS PT S.............................................................................. 8.1 A USUÁ RIA COM DEFICIÊNCIA V ISUA L ............................................... 8.1.1 Demanda......................................................................................................... 8.1.2 A ções empreendidas...................................................................................... 8.1.3 A ná lise do caso............................................................................................... 8.2 CA SOS QUE EMERGIRA M DO CONTA TO DO A CS COM O TERRITÓRIO................................................................................................. 8.2.1 Demanda ........................................................................................................ 8.2.2 A ções empreendidas ..................................................................................... 8.2.3 A ná lise das situações acompanhadas........................................................... 8.3 O CA SO DO CA SA L DE IDOSOS .............................................................. 8.3.1 Demanda ........................................................................................................ 8.3.2 A ções empreendidas...................................................................................... 8.3.3 A ná lise do caso............................................................................................... 8.4 CA SOS QUE CHEGA M DURA NTE O A COL HIMENTO ......................... 8.4.1 C aso 1 ............................................................................................................. 8.4.2 A ções empreendidas...................................................................................... 8.4.3 C aso 2 ............................................................................................................. 8.4.4 A ções empreendidas...................................................................................... 8.4.5 A ná lise dos casos........................................................................................... 8.5 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O ................................................................. DOS PT S...................................... 9.1 CA RA CTERIZA Ç Ã O DA S REUNIÕ ES DE EQUIPE................................. 9.2 A NÁ L ISE DO CONTEÚDO DA S REUNIÕ ES DE EQUIPE....................... 9.2.1 Diá logos informativos ................................................................................... ................................................................................................................ 9.2.2.1 Caso da usuá ria que precisa de laqueadura..................................................... Casos discutidos a partir do viés biomédico ................................................. 9.3 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O ................................................................. xiv C A PÍT UL O X -DISC USSÃ O E A PONT A ME NT OS F INA IS................................. 10.1 A L GUNS A PONTA MENTOS SOBRE O CONTEX TO DESTE ESTUDO SEUS OBJ ET IV OS E HIPÓTESES.................................................................. DOS PT S...................................................................... ESF...................................................................................... PA RA FUTURA S PESQUISA S............................ R E F E R ÊNC IA S

	7.1	A S TA REFA S DOS A CS: BA SE PA RA COMPREENSÃ O DA S
	11.2 10.3	A CS: UM MUNDO PROFISSIONA L À GUISA DE CONSOL IDA Ç Ã O...... L ÓGICA S . 87 A S CONTRIBUIÇ Õ ES PRÓPRIA S DO TRA BA L HO DO A CS NO
	7.1.1.3 7.1.2 ENGENDRA MENT O 10.4 O trabalho do A CS no territó rio adscrito: visitas domiciliares...................... OS ESPA Ç OS DIA L ÓGICOS DE CONCEPÇ Ã O: L IMIT ES E POSSIBIL IDA DES PA RA CONSTRUÇ Ã O DE UM MUNDO COMUM NO ÂMBITO DA 10.5 CONSIDERA Ç Õ ES FINA IS: CONTRIBUIÇ Õ ES E L IMITES DESTA C ategoria 2 -C A PÍT UL O V III -O T R A BA L HO DOS A GE NT E S C OMUNIT Á R IOS DE TESE E PERSPECT IV A S	92
	PA R T E III -HIPÓT E SE S E ME T ÓDOS, R E SUL T A DOS E A PONT A ME NT OS F 6.3.1 F ase 1: aproximaçã o do campo de pesquisa e construçã o das condições para sua implementaçã o6.3.2 F ase 2: aná lise documental -desvelando o trabalho prescrito dos A C S SA ÚDE NA E X E C UÇ Ã O C A PÍT UL O IX -A NÁ L ISE DA S R E UNIÕ E S DE E QUIPE : A C ONT R IBUIÇ Ã O DOS A C S NA C ONC E PÇ Ã O 9.2.2 Discussã o dos casos: situações dialó gicas favorá veis a concepçã o dos PT S .9.2.2.2 Discussã o a respeito da medicaçã o do usuá rio com deficiê ncia.................. 9.2.2.3 Organizaçã o do grupo de adolescentes: um exemplo de discussã o que expõe a ressonância entre pontos de vista heterogê neos........ e o ambiente xiii 9.2.2.4

  FiguraFases do desenvolvimento de um processo de concepçã o............................ 43 Figura Desenvolvimento de um projeto ................................................................. 44 Figura A dinâmica temporal da situação de projeto ............................................... ......................................................................................... 108 Figura A ções decorrentes da informaçã o sobre internaçã o de uma puérpera em estado grave.................................................................................................. 111 Figura A ções realizadas pelo A CS durante o acompanhamento de uma V D planejada...................................................................................................... 112 Sequê ncias de ações desenvolvidas pelo A CS no 1º dia de acompanhamento do casal de idosos........................................................... 151 Figura Sequê ncia de ações desenvolvidas pelo A CS no 2º dia de acompanhamento do casal de idosos............................................................ 116 Figura A ções desempenhadas pelo A CS para atender as demandas de um caso..... 120 Problemas relacionados ao trabalho dos A CS.............................................. Quadro 2 A spectos positivos do trabalho dos A CS...................................................... Quadro 3 Hipó teses: enunciaçã o, demonstraçã o e localizaçã o no estudo................... Quadro 4 Critérios de seleçã o dos documentos da BV S/MS para aná lise.................. Quadro 5 Documentos selecionados para aná lise do trabalho dos A CS...................... Quadro 6 Entrevistas com informantes-chaves........................................................... Quadro 7 Observaçã o das ações desenvolvidas pelos A CS......................................... Quadro 8 Descriçã o das atividades acompanhadas....................................................... Quadro 9 A genda típica dos A CSs pesquisados.......................................................... Quadro 10 Relação das tarefas e categorias das ações dos A CS pesquisados ............... Quadro 11 Resumo das informações contidas nas fichas B e C................................... Quadro 12 Caracterizaçã o das reuniões do serviço acompanhado ............................... Quadro 13 Dinâmica de organizaçã o das reuniões de duas equipes............................. Quadro 14 Conteúdo da discussã o sobre o caso da usuá ria que precisa de laqueadura Quadro 15 Conteúdo da discussã o sobre a medicaçã o do usuá rio com deficiê ncia Quadro 16 Discussã o sobre implementação do grupo de adolescentes ........................ Quadro 17 Discussã o a partir do viés biomédico .......................................................... Quadro 18 Discussã o sobre o caso de criança com falta de ar .....................................

	L IST A DE F IGUR A S L IST A DE QUA DR OS L IST A DE GR Á F IC OS L IST A DE SIGL A S E A BR E V IA T UR A S
	.. Fluxo de concepçã o da ESF baseado nos princípios dos PT S...................... xv Delimitação territó rio das equipes de saúde da família do serviço estudado 68 45 57 Diagrama do processo de seleção dos artigos incluídos na metassíntese 82 Dados consolidados no relató rio SSA 2 101 Sequê ncia de ações decorrentes da realização da V D à usuá ria com deficiê ncia visualxvi Número de famílias e usuá rios atendidos por equipe de saúde da família. Detalhamento do número de famílias e usuá rios atendidos por A CS ...... V ariaçã o do tempo de trabalho dos A CS no serviço estudado.................. xviii A tenção Bá sica A gentes Comunitá rios de Saúde A ná lise Ergonômica do Trabalho A tenção Primá ria à Saúde Biblioteca V irtual em Saúde Biblioteca V irtual em Saúde do Ministério da Saúde Coordenaçã o de A perfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Consolidaçã o das L eis Trabalhistas Comitê Francê s de A valiação da Cooperação Universitá ria com o Brasil Desenvolvimento Sustentá vel Ergonomia da A tividade Estratégia Saúde da Família Gerenciador de Informações Locais HUMA NIZA SUS Política Nacional de Humanizaçã o do SUS Figura Figura Figura Figura Figura Grá fico 1 Grá fico 2 Grá fico 3 A B A CS A ET A PS BIRENE BV S/MS CA PES CLT COFECUB DS EA ESF GIL L IL A CS L iteratura L atino-A mericana e do Caribe em Ciê ncias da Saúd MEDL INE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online MS Ministério da Saúde NA SF Núcleo de A poio à Saúde da Família OCT Organizaçã o Científica do Trabalho OSS Organizaçã o Social de Saúde PA CS Programa de A gentes Comunitá rios de Saúde PA S Programa de A gentes de Saúde PNA B Política Nacional de A tenção Bá sica PTS Projeto Terapê utico Singular RA S Rede de A tenção à Saúde SCIEL O Scientific Electronic Library Online SIA B Sistema de Informaçã o da A tençã o Bá sica SUS Sistema Único de Saúde TRO Terapia de Reidratação Oral TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância Quadro 1 xvii USF Unidade de Saúde da Família

  afirma:Destaca-se que a inserçã o deste ator na comunidade se altera significativamente quando ele passa a ser A CS. Ele deixa de ser "apenas" morador da comunidade e passa a ser representante do serviço de saúde da regiã o, representante do Estado no territó rio, o que muda a forma como e ́ visto e o que representa para os moradores. Produzem-se novas relações, relações permeadas por novos valores e expectativas(GOMES, 2009, p. 137).

  Esse desenvolvimento se situa no seio do coletivo pelo evidenciamento das zonas proximais de diá logo nas quais há uma polifonia, no senso dado por Bakthine (1984), que se refere ao diá logo que revela sempre duas posições a do emissor e a do outro. Nesse sentido o diá logo polifônico é ao mesmo tempo foco e vetor de trocas num grupo. importa o que será concebido: "este objeto é muito complexo para que uma pessoa sozinha disponha de uma representaçã o de todos os problemas a serem resolvidos." vigora na ESF e que se traduz no acompanhamento dos casos ao longo do tempo sem adoção do princípio da alta que é o marco para o fim de um tratamento em saúde nos serviços tradicionais.

	3.5 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O C A PÍT UL O IV -O T R A BA L HO E M E QUIPE MUL T IPR OF ISSIONA L NA SA ÚDE colaboraçã o de seus componentes (WISE; RUBIN; BECK A RD, 1974; PEDUZZI, 2001; Contudo, também é preciso assinalar que o trabalho em equipe multiprofissional Isso porque trabalhadores que atuam nesse contexto precisam elaborar planos de Para tanto, o capítulo seguinte apresenta as hipó teses que guiaram esta pesquisa PA R T E III -HIPÓT E SE S E ME T ÓDOS, R E SUL T A DOS C A PÍT UL O V -HIPÓT E SE S DA PE SQUISA Nessa perspectiva, esta tese investigou a dimensã o da integraçã o dos Para responder a essa questã o foram contruídas as duas outras hipó teses desta 5.4 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O C A PÍT UL O V I -MÉ T ODOS 6.2 UNIV ERSO DA PESQUISA
	E SUA S SE ME L HA NÇ A S C OM PR OC E SSOS DE C ONC E PÇ Ã O GRUMBA CH; BODENHEIMER, 2004). apresenta desafios para sua efetivação. Nessa direçã o, o estudo de Grumbach e ação para responder os problemas de saúde de um indivíduo ou de uma populaçã o. A e possibilitaram, nã o só apontar essas racionalidades heterogê neas, como, também, analisar E A PONT A ME NT OS F INA IS profissionais no âmbito da ESF para concepçã o de PTS a partir do escrutíneo da tese sendo uma voltada para aná lise da contribuiçã o do A CS para concepçã o dos PTS
	Esse capítulo teve o intuito de apresentar pontos centrais do quadro teó rico que A ssim, por meio de uma maior aproximaçã o da literatura que aborda o trabalho Bodenheimer, (2004) aponta a questã o do risco de compor equipes com integrantes que elaboraçã o desses planos requer realizaçã o de diagnó sticos acurados, que servirã o de base O quadro, ora apresentado constitui-se, portanto, no pano de fundo que orienta o a atuação dos A CS na concepçã o dos PT S e, ainda, produzir conhecimento relacionado ao O capítulo I desta tese demonstrou que o trabalho em saúde no Brasil passou por participaçã o dos A CS nesses processos. Nesse enquadre adotou-se a premissa que o trabalho lançando luz aos critérios que embasam suas ações e, assim, demonstrando a contribuiçã o Esse capítulo demonstrou as trê s hipó teses desta pesquisa seguidas de reflexões Este capítulo trata do desenho do estudo, do universo pesquisado, da amostra e Esta pesquisa foi realizada numa unidade de saúde localizada na Ilha do
	norteou as aná lises realizadas nesta tese. A ssim definiu a atividade de concepçã o como O presente capítulo tem como objetivo apresentar as características do trabalho em equipe no campo da saúde e seus desdobramentos na prá tica, delimitou-se algumas exercem papéis negativos perseguindo colegas ou sabotando as ações coletivas. Peduzzi para nortear a construção de soluções pertinentes, demandando em muitos casos a integraçã o desenvolvimento dos Projetos Terapê uticos Singulares (PTS) cujos princípios e etapas A questã o da fluidez na limitação temporal presente na implementação de um mundo profissional desses trabalhadores A terceira e última parte desta tese é composta de cinco capítulos que tratam da intensas transformações em virtude da implementação do SUS exigindo remodelaçã o das em saúde, especialmente no contexto da ESF, envolve a interdependê ncia de atores singular desse profissional para efetivar o cuidado no âmbito da ESF. E a outra voltada para relativas as proposições que serã o discutidas nesta tese e que estã o dispostas conforme critérios de seleçã o desse universo, do procedimento de aná lise de dados, da descriçã o do Governador que integra a Á rea de Planejamento 3.1 (CA P 3.1) da Secretaria Municipal de
	Sem o espaço para o dialogismo polifônico nã o há construção de um mundo atividade central de um projeto que, por sua vez, é o processo por meio do qual uma vontade em equipe multiprofissional na saúde definindo seu propó sito, as condições para seu características do trabalho em equipe interdisciplinar como aquele que se estabelece via (2001), por sua vez trata da questã o do estabelecimento de relações assimétricas entre os de profissionais de diferentes especialidades. foram pormenorizados no primeiro capítulo desta tese. Destarte, com base nas informações PTS também pode ser referida ao atributo da coordenaçã o do cuidado, pois mesmo que o obtenção de dados e formulaçã o de hipó teses da pesquisa realizada. Nessa direçã o, essa prá ticas dos profissionais de saúde. No que se refere a ESF, que é serviço alvo deste estudo, heterogê neos que devem articular seus saberes e prá ticas para construçã o de um projeto de aná lise de como essa contribuiçã o singular do A CS ganham mais ou menos espaço nas indica o quadro 3. período de realizaçã o da pesquisa e, ainda, dos aspectos éticos do estudo. Saúde do Rio de J aneiro 7 .
	comum, dado que em seu lugar opera aquilo que Bakhtine denomina de monologismo. O relativa ao futuro é elaborada. A lém disso, também foi evidenciado que a atividade de desenvolvimento, bem como os principais desafios encontrados para sua efetivaçã o. compartilhamento da construçã o e implementaçã o das ações de cuidado entre profissionais diferentes profissionais de saúde a partir de uma hierarquizaçã o de saberes que focaliza o Especificamente na Estratégia Saúde da Família, que foi o campo em que esta usuá rio seja atendido em serviços de outro nível de complexidade caberá à equipe da ESF a seção da tese se inicia com um capítulo que demonstra as trê s hipó teses que guiaram este sua operaçã o conjuga atributos e funções da A PS -primeiro contato, longitudinalidade, cuidado que abarca mais que a cura de doenças conforme apresentado no capítulo IV reuniões de equipe que, por sua vez, sã o previstas como espaços dialó gicos privilegiados A referida unidade tem origem na assistê ncia médica previdenciá ria que
	monologismo se trata de um discurso único, definitivo e uniforme que nã o permite a concepçã o nã o é exclusiva das profissões que tradicionalmente desenvolvem artefatos Com base nessa apresentação demonstrar-se-á as semelhanças existentes entre o de diferentes especialidades. Tal configuraçã o do trabalho em equipe é denominada, por saber e as ações baseados no modelo biomédico e lega, a segundo plano, outras dimensões pesquisa se desenvolveu, o trabalho em equipe interdisciplinar é preconizado e, conforme função de integrar as ações de cuidado que aferem dos diferentes pontos da rede. estudo, o capítulo seguinte, por sua vez, descreve o universo e a estratégia metodoló gica da integralidade, coordenaçã o do cuidado, orientação familiar e comunitá ria -com (BRA SIL, 2012). para construçã o dos PT S. Quadro 3 -Hipó teses: enunciaçã o, demonstraçã o e localizaçã o no estudo 6.1 DESENHO DO EST UDO antecedeu a criação do SUS se constituindo, historicamente, como referê ncia no
	revelaçã o de outas narrativas. Logo, segundo o referido autor, as obras da literatura podendo ser atribuída a qualquer trabalho que tenha como meta a transformaçã o das trabalho em saúde e o trabalho em processos de concepçã o destacando, de forma especial, o Peduzzi (2001), de equipe integraçã o. do cuidado. ratifica o texto da Política Nacional de A tençã o Bá sica (PNA B), essa dimensã o do trabalho L ogo, longitudinalidade e coordenaçã o do cuidado tê m como efeito a pesquisa -capítulo V I -e os capítulos V II, V III e IX apresentam os resultados das aná lises características pró prias do modelo proposto na PNA B como a adscriçã o da clientela, A ssim reitera-se que esta tese é endereçada ao estudo da dimensã o coletiva Identificaçã o E nunciaçã o Demonstraçã o L ocalizaçã o da atendimento materno infantil.
						demonstraçã o
	consideradas monoló gicas se caracterizam pela presença de uma voz única que é a do condições existentes para condições preferíveis. trabalho das equipes da ESF norteado pela proposta da Clínica A mpliada e dos PTS. Segundo a referida autora o trabalho das equipes integraçã o se organiza em Wise, Rubin e Beckard (1974), por sua vez, apontam que a necessidade de nã o se traduz na sobreposição das ações dos profissionais que integram as equipes, mas manutenção dos PT S por longos períodos tendo em vista que um usuá rio será de dos dados colhidos em campo. trabalho em equipe multiprofissional e a presença do A CS e do NA SF. A lém disso, a ESF presente nas situações de projetos e cujas aná lises foram baseadas nos conceitos de Mundo 5.2 SEGUNDA HIPÓTESE Hipó tese 1 O trabalho do A CS é Por meio da aná lise das tarefas Capítulo V II Este estudo se inscreve no campo da pesquisa qualitativa e teve seus No início de 2009, momento em que ocorreu um movimento de reestruturaçã o
		concebido em função de	do A CS		
	pró prio autor. No universo monoló gico, as personagens nã o tê m mais nada a dizer, pois já Em seguida, o capítulo abordou questões relativas à gestã o de projetos torno da articulaçã o de seus integrantes que "elaboram correlações e colocam em evidê ncia articular diferenças de conhecimento, atitudes e treinamento pode ser a maior potê ncia ou a demanda interlocução entre esses atores como destacado no excerto a seguir: responsabilidade de uma equipe da ESF enquanto habitar o seu territó rio adscrito. Sumariamente os trê s capítulos de resultados demonstrarã o: (a) as diferentes também é permeá vel às propostas desenvolvidas no âmbito do SUS que visam qualificar o Profissional e Mundo Comum (BÉ GUIN, 2005, 2007, 2010) que servem para subsidiar a procedimentos baseados em princípios da abordagem metodoló gica da A ná lise Ergonômica da A PS no Rio de J aneiro, essa unidade de saúde participou das discussões sobre a expansã o
		ló gicas diversas			
	as conexões entre as diversas intervenções executadas" (PEDUZZI, 2001 p. 106). Logo, maior fonte de dificuldade no trabalho coletivo. Esses autores reforçam também que a cuidado em saúde e entre as quais foram destacadas: acolhimento, vínculo, Clinica compreensã o da integração da diversidade de atores, saberes e prá ticas num processo de Hipó tese 2 O trabalho do A CS tem uma Por meio da aná lise da Capítulo V III do Trabalho (A ET) proposta por Guérin et al. (2001) sendo orientado por uma postura e implantação da ESF. Consequentemente, no ano seguinte ela se transformou em uma
		ló gica pró pria nã o sã o	atividade	do	A CS	no
	interdependê ncia dos atores traz consigo uma nova complexidade ao trabalho com A mpliada e PT S. concepçã o. etnográ fica. Unidade de A tençã o Primá ria à Saúde, modelo de atenção B 8 , com permanê ncia do
		realizadas por nenhum outro	acompanhamento de PT S
	problemas que lhes sã o pró prios. profissional atendimento ambulatorial 9 e implantação de quatro equipes da Estratégia de Saúde da
	Hipó tese 3	A ló gica do trabalho do A CS	Por meio da aná lise das	Capítulo IX
	no seio do coletivo tem pouco Família que começaram a atuar em outubro de 2010. reuniões de equipe.	
		espaço			
	F onte: elaborado pela autora			
	5.3 TERCEIRA HIPÓTESE			
	A presente seçã o apresentou um panorama sobre o trabalho em equipe 4.3 FECHA MENTO DO CA PÍTUL O 5.1 PRIMEIRA HIPÓTESE: A pesquisa foi realizada entre janeiro de 2013 até abril de 2015 contando a realizaçã o
	multiprofissional em saúde evidenciando suas características, condições para sua efetivaçã o "A contribuiçã o singular do trabalho do ACS no seio coletivo nã o tem espaço de uma pesquisa bibliográ fica, apresentada no item 6.4 deste capítulo, e com quatro fases da
	e principais limites apontados na literatura. Este capítulo apresentou as semelhanças existentes entre o trabalho em saúde e "O trabalho dos ACS se situa na interface de ló gicas 6 diversas o que resulta em garantido" pesquisa de campo ora elencadas.
	A seçã o seguinte toma esse panorama como base e faz um paralelo entre o os processos de concepçã o com ê nfase ao trabalho na ESF. Nesse sentido, foram observados contradições e impedimentos que dificultam a construçã o do mundo profissional desses A terceira e última hipó tese desta tese explora como a contribuiçã o do A CS a) Fase 1: aproximação com o campo de pesquisa e construçã o das condições para
	Para criação desse contexto podem ser utilizados objetos intermediá rios de trabalho em equipe multiprofissional em saúde e os processos de concepçã o enfatizando o os seguintes aspectos: trabalhadores" ganha mais ou menos espaço nos espaços coletivos de construção dos PT S. Para tanto foi sua implementação;
	concepçã o que servem tanto como recurso para comunicaçã o entre atores de um projeto trabalho no contexto da ESF que se desenvolve norteado pelas premissas da Clínica mediante dados coletados no territó rio sob sua responsabilidade (BRA SIL , 2006b; BRA SIL , a) A diversidade de atores que compõem as equipes da ESF e a natureza agravada pelo distanciamento entre a linha de frente e o ó rgã o regulamentador das ações, A demonstração dessas diferentes ló gicas foi realizada mediante a aná lise das investigada as maneiras de interlocuçã o entre atores das equipes da ESF a partir de dois b) Fase 2: aná lise documental desvelando o trabalho prescrito dos A CS e o ambiente
	como para coordenar as diferentes especialidades. Sã o exemplos de objetos intermediá rios: A mpliada e dos PT S. 2012). interdisciplinar que orienta o trabalho nesse contexto; trazendo dificuldade de identificaçã o e entendimento de problemas que ocorrem na operaçã o tarefas dos A CS que evidenciaram as diferentes racionalidades que regem o delineamento eixos. O primeiro deles que descreveu as reuniões acompanhadas evidenciando a técnico e social do serviço;
	plantas, maquetes, documentos, esboços entre outros (BIT TENCOURT, 2014). De acordo com Weel (1994) o trabalho em equipe permitiu o aprimoramento do Importa destacar que nas reuniões de equipe, sessões de discussã o em que cada Destaca-se, ainda, que as equipes de saúde da Família incorporam em seu b) O fluxo do processo de concepçã o dos PTS e as reuniões de equipe como do serviço por quem poderia resolvê -los, ao mesmo tempo em que trabalhadores do seu trabalho e que acabam gerando contradições e impedimentos que dificultam a composiçã o das equipes, a organizaçã o das discussões e encaminhamento dos casos c) Fase 3: estudo das tarefas do A CS;
	Segudo V inck (2013) os objetos intermediá rios revelam a evoluçã o do projeto cuidado em saúde especialmente em casos complexos como, por exemplo: atenção membro da equipe oferece sua perspectiva sobre um caso, possuem um papel central na 4.2 SEMELHA NÇ A S ENTRE O TRA BA L HO EM EQUIPE MUL T IPROFISSIONA L EM escopo de atuação elementos da histó ria de vida e dados do contexto do individuo ou família cerne dos processos dialó gicos das equipes da ESF; desconhecem a visã o que gestores tê m de seus desempenhos, resultando em incompreensã o construção do mundo profissional desse trabalhador. discutidos. E, o segundo eixo, que se fundamentou numa abordagem interpretativa do d) Fase 4: aná lise das atividades do A CS.
	Ou seja, um mundo comum é um modo de considerar o outro, nã o para exclui-lo registrando as mudanças realizadas entre uma fase e outra, elencando tentativas frustradas e domiciliar e comunitá ria, prevençã o, cuidados de longo prazo para a doença crônica e efetivaçã o do compartilhamento e coordenaçã o das ações de uma equipe multiprofissional SA ÚDE E OS PROCESSOS DE CONCEPÇ Ã O no intuito de mapear fatores de proteçã o e de risco a que estã o expostos; ou seja, os c) A s características do PT S que singularizam o processo de concepçã o no mútua e diminuindo chances de correções de eventuais falhas do projeto do serviço Frente a isso foi levantada a seguinte questã o: qual a consequê ncia de ter um conteúdo das reuniões destacando situações que favorecem o diá logo e a construçã o dos Todos os procedimentos de coleta e tratamento de dados serã o apresentados na seçã o
	ou compreendê -lo, visto que isso nem sempre será possível, mas para lhe dar lugar no seio exitosas feitas durante o processo de concepçã o. Destarte os objetos intermediá rios cuidados paliativos. (DORMA N; SMITH; K IRK HA M, 2010). Nessa perspectiva O'Neill e A llen (2012) A s características do trabalho em equipe multiporfissional em saúde, profissionais da ESF trabalham com problemas que estã o para além da semiologia contexto da Estratégia Saúde da Família. (DERA NI, 2002; SIL V A et al., 2008). ator da equipe de projeto cujo mundo profissional nã o está plenamente constituído? PTS e situações que vã o de encontro a esse objetivo. 6.3
	coletivo e na condução da açã o. A ssim a construçã o de um mundo comum é permeada por registram as representações do projeto que os atores da equipe mobilizam para convencer, No entanto, um grupo de pessoas trabalhando em prol de um paciente nã o está chamam atençã o para o fato de que as reuniões de equipe sã o o maior veículo para interaçã o demonstradas na seçã o anterior deste capítulo, permitem a apreensã o do trabalho em saúde biomédica convencional (HA HN, 2015; TRIA NA , 1999). Destarte, foi demonstrado que o trabalho na ESF se constró i entre racionalidades A ssim, pesquisas que exploraram o trabalho real dos profissionais de linha de
	como a atividade de concepção 5 .			

Tais critérios se relacionam aos objetos do mundo profissional, contudo nã o podem ser apreendidos de forma descolada dos movimentos e do sentido do trabalho.

Todavia, construir um Mundo Comum nã o é impor um mundo sobre o outro ou reduzir um mundo ao outro pelo jogo de autoridade. T rata-se, do contrá rio, de definir as posições relativas, complementares ou discordantes estabelecendo as interdependê ncias e influê ncias recíprocas. Nessa perspectiva,

[START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] 

indica que o processo de concepçã o deve ser fundado numa situação de interlocução regulada a partir da qual os atores do trabalho de concepçã o construirã o uma representaçã o compartilhada do projeto. Diante disso, convém marcar que a expressã o mundo comum nã o se funda somente nas representações consensuais de um grupo, que sã o designadas pelo conceito de referencial operativo comum. Entre o engenheiro no escritó rio de projetos e o operador no chã o de fá brica há dois mundos diferentes. Ora, o referencial operativo comum que se constró i ou nã o se constró i é condicionado pela forma e pela natureza das relações e das articulações que se estabelecem entre esses diferentes atores de um projeto. Logo, o conceito de Mundo Comum se volta justamente para investigar tais articulações que podem ser fecundas ou inexistentes, flexíveis e remodeladas na açã o ou rígidas. uma relaçã o de composiçã o que supõe a possibilidade de ser diferente no coletivo levando em conta que existe algo específico a aportar no limite do desenvolvimento possível ou impossível de cada mundo profissional. disseram tudo, e o autor, de sua posiçã o distanciada e com seu excedente de visã o, já disse a última palavra por elas e por si (BA K HT INE, 1984; MA RCUZZO, 2008) A ssim sendo, ao adotar as zonas proximais de diá logo como espaços vetores de trocas entre os atores de um projeto Béguin (2010) destaca que as equipes que trabalham na concepçã o nã o devem operar a partir de soluções cristalizadas cristalizadas, monoló gicas, mas sim permitir que haja uma diversidade de aventuras coletivas possíveis, com maneiras de fazer e pensar que evoluem face as situações dadas e/ou face a necessidade e singularidade de cada um. No que tange a criaçã o dos espaços de diá logos polifônicos a primeira coisa a ser feita é construir um contexto que permita ancorar as trocas e diá logos nos problemas complexos do mundo exterior ou em questões de um determinado ator do projeto que provocam interrogações em outros membros da equipe. imaginar, lembrar, revisar, imaginar trauzindo e mediando o processo sociocognitivo do projeto o que pode, por sua vez, potencializar os diá logos polifônicos e aprendizados mútuos que sã o condições para criar um mundo comum. demonstrando que esses sã o processos finalizados que evoluem ciclicamente por meio do diá logo entre o desejá vel e o possível, sendo determinados por um lado pelo conhecimento que avança na medida em que o projeto avança e, de outro lado, pelos graus de liberdade sobre as decisões que diminuem com o passar do tempo.

Dentre as características da gestã o de projetos a necessidade de integraçã o de atores heterogê neos nos processos de concepçã o gera uma complexidade adicional para gestã o de projetos tendo em vista que essa integração deve ser feita de forma coordenada e coerente. E é por conta de tal necessidade que

[START_REF] Béguin | Concevoir pour les activités instrumentées[END_REF][START_REF] Béguin | Concevoir pour les genèses professionnelles[END_REF][START_REF] Béguin | O ergonomista, ator da concepção[END_REF][START_REF] Béguin | Conduite de projet et fabrication collective du travail: une approche développementale[END_REF] 

desenvolve os conceitos de mundos profissionais e mundo comum que sã o analisadores da integraçã o de atores, saberes e prá ticas num processo de concepçã o.

A articulaçã o entre esses conceitos e o universo do trabalho em saúde se dará de maneira mais contextualizada no capítulo IV desta tese. 4.1 O TRA BA L HO EM EQUIPE MUL T IPROFISSIONA L NA SA ÚDE Tradicionalmente, a oferta de assistê ncia em saúde era centrada na figura do médico generalista que atendia as diversas necessidades de saúde dos indivíduos (MICT HEL L et al., 2012). Contudo, a evolução da complexidade do cuidado nesse campo motivou a transformaçã o do trabalho de uma performance solo, medicocentrada, para uma performance orquestrada com diferentes profissionais da á rea da saúde trabalhando juntos na concepção e implementação de um plano de tratamento (WEEL , 1994; BL A CHMA N; BL A UN, 2016; PEDUZZI, 2001; GRUMBA CH; BODENHEIMER, 2004). Frente a isso, na atualidade, é comum encontrar em serviços de saúde indivíduos de diferentes disciplinas trabalhando no cuidado de pacientes como, por exemplo: o cirurgiã o, a enfermeira e o anestesiologista num centro cirúrgico; o oncologista clínico, o radioterapeuta e o cirurgiã o compondo equipe da enfermaria de oncologia; médicos, enfermeiras e outros profissionais formando uma equipe de A PS (BL A CHMA N; BL A UN, 2016). necessariamente realizando um trabalho em equipe, haja vista que esse tipo de trabalho requer mais do que comunicaçã o entre profissionais que se ocupam de um mesmo caso. O trabalho em equipe multidisciplinar em saúde demanda interdependê ncia e esforços de nesse tipo de organizaçã o do trabalho em equipe torna-se explícita a interdependê ncia entre os seus integrantes e a comunicaçã o que se estabelece se assenta na construçã o de um projeto assistencial comum (PEDUZZI, 2001). A definição de equipe integraçã o, ora apresentada, vai ao encontro do que se preconiza para o trabalho em equipe multiprofissional em saúde adotada por diversos autores como Wise, Rubin e Beckard (1974); Weel (1994) e Grumbach e Bodenheimer (2004). Nessa direçã o, as condições para que o trabalho em equipe se desenvolva podendo ser sumarizadas nos seguintes aspectos: a) estabelecimento de objetivos comuns claros e mensurá veis; b) sitemas clínicos e administrativos que favoreçam o compartilhamento das ações; c) divisã o do trabalho de forma que haja favorecimento da interlocução entre os profissionais das equipes; d) formaçã o profissional que estimule a açã o coordenada e colaborativa (WEEL, 1994; PEDUZZI, 2001; BOWER et al., 2003; GRUMBA CH; BODENHEIMER, 2004; SA LT MA N et al., 2007). entre profissionais de diferentes especialidades, pois propicia espaço para o desenvolvimento de componentes essenciais à performance do trabalho em equipe, tais como: troca de informações, tomada de decisã o, coordenação, planejamento e monitoramento do processo de trabalho. Outro empecilho para o planejamento e cooperaçã o de uma equipe é o volume de casos atendidos, porque o excesso de demanda deixa os profissionais imersos na esteira de atendimentos dificultando o delineamento de um tempo separado para desenvolver o compartilhamento dos casos atendidos e colaborar nas implementações de ações de cuidado (GRUMBA CH; BODENHEIMER, 2004).

A presença de diferentes formações profissionais, assim como um alto grau de articulaçã o entre os profissionais, é essencial, de forma que nã o só as ações sejam compartilhadas, mas também tenha lugar um processo interdisciplinar no qual progressivamente os núcleos de competê ncia profissionais específicos vã o enriquecendo o campo comum de competê ncias, ampliando, assim, a capacidade de cuidado de toda a equipe. Essa organizaçã o pressupõe o deslocamento do processo de trabalho centrado em procedimentos profissionais para um processo centrado no usuá rio, onde o cuidado do usuá rio é o imperativo ético-político que organiza a intervençã o técnico-científica (BRA SIL , 2012 p. 22). A organizaçã o do trabalho na ESF prevê ainda que todos os integrantes das equipes de saúde da família participem de reuniões que sã o, por sua vez, o cerne do processo da concepção das suas prá ticas de cuidado. Pois, é por meio da reuniã o que os diferentes profissionais da ESF discutem o planejamento das ações da equipe, avaliam sistematicamente a implementaçã o dessas ações e reorganizam o processo de trabalho Esse aumento da abrangê ncia tanto dos problemas quanto das soluções a serem desenvolvidas no âmbito da ESF reforça a necessidade do trabalho coletivo, já explicitado nas prescrições que orientam o trabalho nesse cená rio, indo ao encontro das ideias de Béguin (2010 p. 55), que destaca a natureza coletiva de um processo de concepçã o tendo em vista que nã o retiradas dos documentos que norteiam as prá ticas na ESF, o fluxo de identificação e discussã o dos problemas entre os profissionais das equipes e a formulaçã o de proposições para o seu enfrentamento encontram-se ilustrados na figura 4. F igura 4 -Fluxo de concepçã o da ESF baseado nos princípios dos PT S F onte: Elaborado pela autora. O quadro apresentado demonstra as semelhanças com o trabalho de concepçã o de um lado, por sua natureza interdisciplinar, e de outro, porque se estrutura por meio da construção de PTS nas reuniões de equipe. Ou seja, o trabalho na ESF é um trabalho coletivo que se estrutura em espaços dialó gicos por meio de prescrições recíprocas. Contudo, convém ressaltar que os projetos tradicionais tê m restrições temporais e sã o finalizados conforme apresentado nos capítulos precedentes. Porém, os PTS apresentam características peculiares em relaçã o à dimensã o do tempo visto que os ciclos de concepçã o nã o sã o necessariamente encerrados. Isso ocorre por conta do atributo da longitudinalidade, que Desse modo, mesmo que o usuá rio sofra de um agravo que requeira atendimento em um serviço especializado, como o hospital, por exemplo, ele permanece vinculado à equipe de saúde da família que deverá continuar a atender demandas relativas ao escopo da A PS e, ainda, articular as ações de cuidado, referente aos outros níveis de complexidade da rede de saúde, relativas ao caso em questã o. Esses apontamentos sublinham as semelhanças e diferenças que existem entre o trabalho em saúde, em especial na ESF e o trabalho em situações de concepção. heterogê neas que, por conseguinte, precisam ser integradas de modo coerente na construção e implementação dos PT S. Entretanto, faz-se necessá rio indicar quais sã o e como essas racionalidades incidem no trabalho dos A CS. ló gicas presentes no trabalho do A CS, identificadas a partir da aná lise das tarefas desse profissional. (b) a ló gica pró pria do trabalho do A CS emergida da aná lise do trabalho desses atores no acompanhamento de PTS e (c) como a ló gica do trabalho do A CS se articula no âmbito coletivo das equipes de saúde da família. O Capítulo X apresenta, a partir dos dados obtidos e dos resultados alcançados, a discussã o sobre os aspectos observados e interpretados à luz da literatura científica e do quadro teó rico que foram demonstrados nas duas primeiras partes da tese. Esse capítulo é encerrado por apontamentos finais que que abordam os limites do estudo e as possibilidades de investigações futuras que podem ser desenvolvidas a partir desta tese. Esse conjunto de premissas e tecnologias foram pensadas para aumentar a qualidade da atenção prestada a população no âmbito da A PS e tem sido discutidas de forma pronunciada com relaçã o ao resultados esperados conforme demonstrado na seção 1.2 desta tese. Entretanto, ainda há lacunas no que se refere a estudos que se voltam para compreender como essas ideias sã o efetivadas na realidade cotidiana dos serviços pelos trabalhadores. A relevância em estudar o trabalho real relaciona-se ao fato de que serviços sã o concebidos numa esfera abstrata e o trabalho, nesse contexto, é pensado a partir de características genéricas. A té que o serviço entre em funcionamento, trabalhadores e usuá rios terão poucas oportunidades de se posicionarem sobre as regras e experimentarem o processo para verificar dificuldades ou problemas em sua operação (SIL V A et al., 2008) No caso de serviços públicos de saúde, como os da ESF, essa situaçã o é frente, como os trabalhadores da ESF, sã o úteis à medida que dã o visibilidade a problemas de inadequaçã o do trabalho causados por projetos de sistemas de produção, processos, organizaçã o do trabalho e tarefas feitos a partir de estereó tipos simplificadores (PIZO; MENEGON, 2010). Portanto esta pesquisa tem duplo objetivo: produzir conhecimento relativo a um mundo profissional em construção num contexto de inovaçã o social e, ainda, contribuir com a definiçã o das dimensões relativas à gestã o de projetos, integrando a fabricaçã o do trabalho e a elaboraçã o da experiê ncia coletiva dos trabalhadores. Para tanto, foram formuladas trê s hipó teses que serã o enunciadas nos tó picos a seguir. "O trabalho do ACS tem uma ló gica pró pria que resulta em ações que sã o realizadas exclusivamente por esse ator" Essa hipó tese foi demonstrada por meio da aná lise da atividade do A CS na concepçã o e implementaçã o de PT S. Com isso foi possível lançar luz as ações de cuidado desempenhadas pelos A CS evindenciando a contribuiçã o singular desse trabalhador para alcance de boa parte dos objetivos propostos para ESF. Os sujeitos do estudo foram, prioritariamente, os A CS, havendo, contudo, a inclusã o de outros atores das equipes de saúde da família e da gestã o do serviço que foram identificados, no curso da pesquisa, como informantes-chave. Destaca-se que a inclusã o dos A CS se baseou na disponibilidade e voluntariado desses trabalhadores buscando, sempre que possível, contemplar o acompanhamento de trabalhadores de todas as equipes de saúde da família que havia no serviço. A ssim, parte do serviço passa operar segundo o modelo da ESF ofertando, no territó rio de responsabilidade de cada equipe, acompanhamento das famílias por meio de ações de promoçã o, prevençã o e recuperaçã o da saúde em todos os ciclos de vida. A organizaçã o das agendas dos profissionais da ESF é feita de forma coordenada, intercalando consultas programadas e demanda espontânea, de acordo com a classificaçã o de risco e vulnerabilidade. A s demais atividades e atribuições das equipes sã o realizadas conforme preconizado na PNA B (BRA SIL , 2012) e as determinações da Carteira de Serviços Prestados na A tenção Primá ria à Saúde que visa uniformizar a relação de serviços prestados pelas unidades da A PS na cidade do Rio de J aneiro (RIO DE J A NEIRO, 2010).

7 CA P 3.1 (2014) Disponível em: <http://cap31.blogspot.com.br/p/demografia.html>. A cesso em: 12 abr. 2014.

  Quadro 14 -Conteúdo da discussã o sobre o caso da usuá ria que precisa de laqueadura V E R BA L IZ A Ç Õ E S E nf.: Gente. M? M nã o tá com a laqueadura marcada para semana que vem. A h a N me encontrou no grupo de adolescentes me pediu pra pegar o preventivo, falei pra ela vir, mas ela nã o veio ainda. A C S 1: Eu já fui lá tem testemunhas a meu favor, olha só você acabou de parir agora, você está limpinha por dentro. Se você marcar, você vai engravidar outra vez. Quem sou eu? Nã o vem buscar o preventivo. Se der algum problema nã o dá tempo de tratar e simplesmente ela vai perder a consulta dela de maio. E nf.: Nã o eu acho que ela já que perder porque ela disse assim: com quem eu vou deixar meu nenê , nã o tem com quem deixar ele. Se pode me colocar de novo se eu perder? A C S 1: Eu nã o quero ser culpada E nf.: Porque ela quer a laqueadura, ela vai operar... A C S 1: Ela vai pra consulta? Dia 28 de maio é a primeira consulta E nf.: Eu falei pra ela que é consulta que ela vai levar tudo. É complicado porque ela muito difícil A C S 1: O que que acontece aí a A CS que é responsá vel? F onte: registros das reuniões da equipe A .

  .. Estavam por estar. Eu chamei a estagiá ria pra dar atençã o pra uma menina, mas ela ficou de braços cruzados e ficou. Eu sou muito explosiva, esses dias eu encontrei uma menina grá vida que disse que nã o queria o bebê e eu fiz a V D na casa dela e eu disse você deu porque quis e nã o vai tirar, a responsabilidade é sua... Hoje ela é minha amiga. O bebê conhece até minha voz. E a menina me disse depois: Graças a você o bebê está aqui. O adolescente tem que ter confiança no que você fala. E nf.: hoje eu pude observar uma adolescente de quatorze anos acordando. Os jovens estã o soltos sem orientaçã o. Hoje eu tenho um trailer na comunidade e semana passada vi trê s crianças que perguntaram se eu vendo seda. Seda é papel pra fumar maconha. A í eu falei pra elas, trê s meninas: você tem quantos anos? 9 e você ? 10 e falei: seda não é vendido pra criança. A í a outra disse, mas eu tenho 13; falei você ainda também é criança. E a menina me respondeu: ali vende. A C S 1: A gente deveria fazer parceria com a escola Médico: Comunidade só tem bar e drogas. O problema social. Doenças que são sociais: trá fico, droga, a escola nã o funciona como deveria. O único suporte que a comunidade tem é passar aqui. Estamos aqui pra ajudar, mas tem muito paciente que vem e volta e nã o melhora. E nf.: T em uma adolescente que disse que queria muito engravidar com 14 anos. A C S 4: O namorado nã o se dá com a família dela e ela quer engravida-la pra que ela saia de casa o médico e ficamos conversando com eles mais de duas horas e... E nf.: eles foram no grupo no dia e eu perguntei se eles estava gostando e eles disseram que nã o, mas depois eles voltaram aqui e me procuraram. Entã o eles querem participar do grupo, a gente orientou ela pra continuar estudando. Eu vi que eles tê m confiança na equipe. A C S 4: você nã o tem que esconder, você tem que mostrar as opções. Na comunidade é assim... Problemas de drogas com adolescentes tira o menino da rua: tem que colocar as crianças em uma escolinha. A tividade E nf.: Na nossa á rea nã o tem atividade, nã o tem um lazer. É pra gente pensar porque um grupo pode ser um suporte que a gente tá trazendo pra eles. A C S 5: Uma dúvida sobre esse grupo de jovem: se eu tenho uma adolescente de 14 anos que já iniciou a vida sexual. Ela me procura que quer se cuidar, mas ela nã o quer que a mã e saiba. Por lei eu posso acolher essa menina sem o consentimento da família? Médico: lembra que eu já perguntei isso aqui? Para vir na consulta tem que vir com o responsá vel, pai, mã e, tia. É delicado porque legalmente aí nã o sei. A lguém tem que saber em casa. Eu nã o vou consultar ninguém sem ter um responsá vel. Eu preciso saber na pró xima reuniã o o que é... E nf.: O grupo é para adolescentes. O que foi discutido ali vai ficar ali. Médico: Uma coisa é grupo, outro é consulta. Reuniã o de equipe deveria ser pra discutir casos e o que vamos fazer. Porque se tem... na comunidade, escola nã o dá suporte que deveria dar e a gente está aqui pra ajudar, a reuniã o de equipe deveria ser pra trazer casos. A quele caso num quadro: o que vamos fazer? O que você acha fulano? O que você acha? E o que vamos fazer, fazer ações e melhorar. A quela menina C. tem treze anos e já vem tomar injeçã o anticoncepcional. Ela vive na rua, só no telefone. A C S 1: Ela chegou de moto quatro horas da manhã Médico: O que vamos fazer? Ela pode contrair uma doença sexualmente transmissível. O que vamos fazer? E nf.: Marca o preventivo comigo.A C S 2: Ela terminou com o namorado e ia se cortar. Eu peguei ela na rua e perguntei está se cortando por quê ? A onda é essa, agora adolescente no sol quente de blusa de manga comprida é que ela está se cortando. Médico: parece que precisamos mesmo fazer esse grupo

  De outro lado, os resultados desta tese também colocaram em evidê ncia que reuniões de equipe semanais foram insuficientes para atender a necessidade dos casos que os A CS acompanharam.Frente a esse quadro cabe apontar que para se estabelecer um processo cooperativo entre atores de diferentes especialidades na realizaçã o de um projeto nã o basta prescrever um espaço de encontro, é preciso instrumentalizar a interaçã o (BÉ GUIN, 2010).Nesse sentido, a gestã o dos PTS pode se basear nas propostas que vem sendo desenvolvidas para fomentar os processos de concepçã o em especial àquelas que favorecem o desenvolvimento de aprendizagens mútuas.R E F E R ÊNC IA SA LME IDA , Patty Fidelis et al. Desafios à coordenaçã o dos cuidados em saúde: estratégias de integraçã o entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. C adernos de Saúde Pública, Riode J aneiro, v. 26, n. 2, p. 286-298, fev. 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X 2010000200008>. A cesso em: 21 mar. 2015. A L ONSO, Carolina Maria do Carmo. O trabalho e o trabalhar de uma equipe de reabilitaçã o do Programa de Saúde da F amília do município de Sã o Paulo. 98f. 2009. Dissertaçã o (Mestre em Ciê ncias). Universidade de Sã o Paulo, Faculdade de Medicina, Sã o Paulo, 2009. A L ONSO, Carolina Maria do Carmo. A ná lise do trabalho dos A gentes C omunitá rios de Saúde: contribuições da ergonomia para aprimoramento da concepçã o de serviços públicos de saúde. Relató rio de pesquisa apresentado para qualificaçã o da tese de doutorado em Ciê ncias pela COPPE. 2014. (Texto nã o publicado). A L V ES, V ânia Sampaio. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela integralidade da atençã o e reorientaçã o do modelo assistencial. Interface -C omunic. Saúde, E duc., Botucatu, v. 9, n. 16, p. 39-52, set.2004/fev.2005. A RA ÚJ O, J uliane Pagliari et al. A ssessment of attributes for family and community guidance in the child health. A cta paul. enferm., Sã o Paulo, v. 27, n. 5, p. 440-446, oct. 2014. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002014000500009&lng=en&nrm=iso>. A cesso em: 1 jan. 2016. A RRUDA , Carlos A ndré Moura et al. O A CS ensina a gente a ter amor pela vida: percepções de usuá rios assistidos na Estratégia Saúde da Família no Ceará . R evista Bahiana de Saúde Pública. v. 34, n. 4, p. 935-950 out./dez. 2010. A SSUNÇ Ã O, A da Á vila; J A CK SON FIL HO, J osé Marçal. Transformações do trabalho no setor saúde e condições para cuidar. In: A SSUNÇ Ã O, A da Á vila; BRITO, J ussara (orgs.). T rabalhar na saúde: experiê ncias cotidianas e desafios para a gestã o do trabalho e do emprego. Rio de J aneiro: Editora Fiocruz, 2011. p. 45-65. BA HIA , L igia. O SUS e os desafios da universalizaçã o do direito à saúde: tensões e padrões de convivê ncia entre o público e o privado no sistema de saúde brasileiro. In: L IMA , Nísia Trindade et al. Saúde e democracia: histó ria e perspectivas do SUS. Rio de J aneiro: FIOCRUZ, 2005. p. 407-449. BL A CHMA N, Nina L .; BL A UM, Caroline S. Integrating Care A cross Disciplines. C linics in geriatric medicine, v. 32, n. 2, p. 373-383, 2016. BITTENCOURT, J oã o Marcos V ianna Quadros. E xpressã o da experiê ncia de trabalho em projeto: argumentos para uma engenharia de objetos intermediá rios 313f. 2014. Tese (Doutorado em Engenharia). Universidade Federal do Rio de J aneiro, COPPE, Programa de Engenharia de Produção. Rio de J aneiro. 2014. BOCCA RDO, A ndréa Cristina S. et al. O projeto terapê utico singular como estratégia de organizaçã o do cuidado nos serviços de saúde mental. R evista de T erapia Ocupacional da Universidade de Sã o Paulo, v. 22, n. 1, p. 85-92, 2011. BORNSTEIN, V era J oana; ST OTZ, Eduardo Navarro. O trabalho dos agentes comunitá rios de saúde: entre a mediaçã o convencedora e a transformadora. T rab.educ. saúde. v. 6, n. 3, p.457-480, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-77462008000300004>. A cesso em: 1 jan. 2016. BOWER, Paul et al. Team structure, team climate and the quality of care in primary care: an observational study. Quality and Safety in Health C are, v. 12, n. 4, p. 273-279, 2003. BRA SIL . L ei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoçã o, proteçã o e recuperaçã o da saúde, a organizaçã o e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providê ncias. Diá rio Oficial da Uniã o, Brasília, 20 de setembro de 1990. BRA SIL . L ei n. 11.350, de 5 de outubro de 2006. Regulamenta o § 5 o do art. 198 da Constituiçã o, dispõe sobre o aproveitamento de pessoal amparado pelo pará grafo único do art. 2 o da Emenda Constitucional n o 51, de 14 de fevereiro de 2006, e dá outras providê ncias. Diá rio Oficial da Uniã o, Brasília, 6 de outubro de 2006.

-Le modèle biomédical se caractérise par sa vision mécaniste de l'être humain, adoptant l'absence de maladie comme concept de santé. Les pratiques fondées sur ce modèle tendent à être fragmentaires et spécialisées, centrées sur les processus physiopathologiques, et ne laissant aucune ou très peu de place aux dimensions subjectives et sociales du processus santé/maladie (CUTOLO,

2006).

Dans celle thèse, le terme "logique" est défini comme l'ensemble de critères qui basent l'action et constituent les caractéristiques des activités professionnelles (CARBALLEDA, 1997). Tels critères sont liés aux objets du monde professionnel que, néanmoins, ne peuvent par être considérés indépendamment des movements et des directions du travail.

les systèmes d'information, les demandes d'enregistrement de l'identité des utilisateurs en vue de la gestion municipale de santé, ou encore la transformation des consultations en un travail d'accueil ou de réceptionniste, qui ont toutes bien peu à voir avec les principes énoncés dans la littérature et dans les documents du Ministère da la Santé.A propos de cette diversité d'actions et de logiques, il convient de noter qu'il ne s'agit pas ici de dénoncer l'hétérogénéité typique du fonctionnement des services, mais de mettre en évidence que les tâches de l'ASC sont définies à partir de critères qui trouvent leurs origines dans diverses rationalités, étant souvent déterminées sans considérer ce qui a été défini comme central au travail de ce professionnel.Ce cadre, présenté plus haut, fait donc un diagnostic du métier de l'ASC, qui fut construit sur la base de la comparaison entre l'analyse de ses tâches et la littérature, montrant l'absence de sédimentation du Monde Professionnel de l'ASC et les effets de celle-ci sur leur travail. Cependant, pour aller au-delà de ce diagnostic, la thèse a également investigué la logique propre au travail de l'ASC, qui est apparue à partir du suivi de leur activité sous l'angle de vue de la conception des PTS, et qui sera présentée et discutée dans la section suivante.4.2 Les contributions propres du travail de l'ASC dans la genèse des PTSL'analyse des activités de l'ASC dans la conception des PTS a permis d'identifier certains aspects de la logique propre au travail de cet acteur, traduits en modes d'agir, en formes de pensée et en valeurs qui ont orienté les actions de ces professionnels. Dans ce sens, à partir des analyses effectuées, nous avons distingué deux points qui ont servi à orienter les réflexions élaborées dans cette section. Le premier point traite de la contribution de l'ASC à la réalisation des objectifs de son travail, proposés dans le cadre de la SSF. Le deuxième point démontre le caractère unique de ces contributions à la conception des PTS.

Ceci étant dit, notre étude s'est concentrée sur la réunion d'équipe, pour connaître son fonctionnement en situation réelle, et a dédié une attention particulière au rôle joué par l'ASC.Pour ce faire, nous avons exploré l'interlocution entre les acteurs des équipes de la SSF selon deux axes. Le premier décrit les réunions, mettant en évidence la composition des équipes, l'organisation de débats et l'acheminement des cas discutés. Le second axe est basé sur une approche interprétative du contenu des réunions, mettant en évidence les situations favorables au dialogue et à la construction des PTS qui vont à l'encontre de cet objectif.En ce qui concerne le premier axe d'analyse, nos données apurées ont démontré que les équipes effectuent une séance hebdomadaire, de préférence en présence de tous leurs membres. Nous avons observé une différence sur le nombre de cas traités entre les équipes. À cet égard, il convient de noter que, dans les équipes qui traitaient un nombre de cas significativement plus élevé, la discussion de chaque cas était plus brève et ne parvenait pas à inclure des aspects supplémentaires, en plus de ceux définis par la sémiologie médicale.Selon[START_REF] Grumbach | Can health care teams improve primary care practice?[END_REF], la réduction du temps consacré à la discussion des cas assistés par une équipe, peut-être être liée à l'excès de la demande qui, à

son tour, conduirait les équipes à réduire le temps de discussion pour pouvoir augmenter le nombre de cas traités. Ceci soulève la nécessité de discuter la question du nombre de cas traités vs. qualités des discussions.En ce sens, il est nécessaire de considérer que la formulation des PTS ne peut être réduite à l'échange d'informations sur un cas et la conséquente répartition des tâches entre les membres de l'équipe, puisque la conception des soins -conformément aux propositions du SUS, de la SSF, guidées par la méthodologie des PTS -requiert la construction collective des problèmes et des solutions qui nécessitent l'approfondissement des discussions concernant les cas accompagnés par les équipes. Par conséquent, dans ce cadre, les réunions d'équipe de la SSF devraient privilégier la dimension qualitative dans l'abordage des cas. Si cela n'est pas possible dans tous les cas, il est nécessaire d'élaborer des critères précis pour choisir les cas qui nécessitant une discussion plus approfondie.Les résultats de l'analyse orientée selon l'axe de la méthode interprétative du contenu des réunions soulignent le contraste entre deux possibilités d'interlocution entre les professionnels de la SSF, qui ont été nommés respectivement de dialogues instructifs et de discussions de cas.Les dialogues informatifs s'appuient sur un type d'interaction qui se produit essentiellement de forme unidirectionnelle, avec aucun ou peu d'échange entre l'expéditeur du message et les différents membres de l'équipe. En ce qui concerne les d'entretiens du type "discussion de cas", les analyses effectuées ont révélé que l'échange entre les différents professionnels des équipes font résonner les différents points vues sur les problèmes traités.Par conséquent, dans ce type d'interaction, il y avait un espace de débat entre les professionnels de l'équipe, qui potentialise un apprentissage mutuel et, du coup, l'évolution des PTS.En ce qui concerne le rôle des ASC dans les réunions d'équipe, nous avons pu vérifié que la légitimité de leur contribution n'est pas garantie. Ceci, parce que, dans les équipes qui traitent un plus grand nombre de cas, toutes les discussions étaient orientées par le modèle biomédical et se produisaient principalement au travers de dialogues informatifs. Donc, au delà du fait que ce modèle d'interlocution n'est pas propice à fertiliser les échanges entre les acteurs de l'équipe, l'orientation d'une discussion biaisée par l'approche biomédicale en soi, réduit déjà l'espace de contribution des ASC, qui contemple des questions liées plus fortement aux dimensions sociale, communautaire et culturelle, par exemple.

O Modelo Biome dico se caracteriza pela visã o mecanicista do ser humano adotando como conceito de saúde a ausê ncia de doença. A s prá ticas fundadas nesse modelo tendem a ser fragmentas e especializadas com foco nos processos fisiopatoló gicos e com pouca ou nenhuma consideração das dimensões subjetivas e sociais no processo saúde doença (CUT OL O,

2006).

"A Política Nacional de A tençã o Bá sica considera os termos 'atenção bá sica' e 'Atençã o Primá ria à Saúde', nas atuais concepções, como termos equivalentes" (BRA SIL , 2012, p. 22).

O termo gestã o de projeto adotado nesta tese trata-se da traduçã o livre do termo em francê s conduit de projet (Nota da autora).

A atividade de concepçã o é definida por T erssac (2008) como atividade de cunho coletivo que se constró i a partir de uma prescriçã o recíproca que ao mesmo tempo ordena o trabalho dos atores do projeto e se torna o fundamento do processo cooperativo, emergido dessa atividade.

Nesta tese, o termo ló gica é definido como um conjunto de critérios que embasam a ação e compõem as características das atividades profissionais (CA RBA L L EDA , 1997). T ais critérios se relacionam aos objetos do mundo profissional, contudo nã o podem ser apreendidos de forma descolada dos movimentos e do sentido do trabalho.

 2008 ;[START_REF] Ferreira | Processo de trabalho do agente comunitário de saúde e a reestruturação produtiva[END_REF] BARALHAS et PEREIRA, 2011 ;[START_REF] Filgueiras | [END_REF][START_REF] Carli | Acolhimento e vínculo nas concepções e práticas dos agentes comunitários de saúde[END_REF].

Néanmoins, l'analyse des tâches de l'ASC a révélé que, parmi la myriade de tâches attribuées aux ASC, et bien que certaines soient associées à la triade signalée par TOMAZ (2002) et utilisent comme instruments les outils indiqués ci-dessus, beaucoup d'autres tâches sont déterminées par des logiques de nature diverse. Pour illustrer cette situation, ils s'occupent souvent de tâches bureaucratiques, telle que la saisie de documents pour alimenter