spi
Fernanda Márcia Rodrigues 
  
Ferreira Lopes 
  
Design Centrado No Usuário 
  
Ferreira Lopes 
  
Prof. Dr Bruno Claysson 
  
Ii Santos 
  
Profa Dra 
  
Maria Valladão Adriana 
  
Van Novais 
  
Petten 
  
Orientadora Estágio Sanduíche França 
  
Dra Christine Azevedo Coste 
  
Dr Lucas Oliveira Fonseca 
  
Fernanda Lopes 
  
Rodrigues Márcia 
  
Ferreira 
  
L864s 
  
Fernanda Márcia 
  
Rodrigues Ferreira 
  
Claysson Bruno 
  
Santos Vimieiro 
  
Christine Azevedo Coste 
  
Coorientadores 
  
Adriana Maria 
  
Valladão Novais 
  
Van Petten 
  
Lucas Oliveira 
  
Fonseca Tese 
  
Teses I Vimieiro 
  
Christine Coste 
  
Iii Azevedo 
  
Adriana Maria Petten 
  
Novais Valladão 
  
Iv Van 
  
Lucas Fonseca 
  
V Oliveira 
  
Marcos Pinotti 
  
Gilberto E Flávia 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
DE INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Keywords: Robot Assisted Therapy, Functional Electrical Stimulation, Stroke, Rehabilitation, Bioengineering, Upper Limb

Indivíduos pós-acidente vascular encefálico (AVE) apresentam limitações motoras no membro superior que

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

INTRODUÇÃO

A função normal do membro superior (MS) estabelece a relação do indivíduo com o ambiente. É por meio dela que conseguimos realizar atividades simples do cotidiano como alimentação, vestuário, higiene pessoal até tarefas de maior complexidade e exigência de controle, como manejo de ferramentas e instrumentos (SHUMWAY-COOK A; [START_REF] Mh | Alcance, preensão e manipulação normais[END_REF].

Entre as principais causas de comprometimento do membro superior estão os acidentes vasculares encefálicos (AVE) [START_REF] O'donnell | Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study[END_REF]. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), AVE é uma interrupção repentina do fluxo sanguíneo ao tecido cerebral, devido a isquemia ou hemorragia, resultando na morte das células cerebrais e, consequentemente, perda parcial da função neurológica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). Pessoas com comprometimento de membro superior apresentam limitações motoras, em função do AVE, que interferem na capacidade de realizar de forma independente as atividades de vida diária, comprometendo a funcionalidade, afetando a participação social e qualidade de vida [START_REF] Maciejasz | A survey on robotic devices for upper limb rehabilitation[END_REF] .

Estudos têm sido realizados com o objetivo de buscar melhores intervenções para a reabilitação destes comprometimentos com vistas ao retorno funcional [START_REF] Galea | Implementation of a technology-assisted programme to intensify upper limb rehabilitation in neurologically impaired participants: A prospective study[END_REF]. Dentre elas está o uso da Terapia Assistida por Robôs (RT) que fornece uma prática muscular repetitiva e os Sistemas Robóticos Híbridos de Reabilitação (SRHR), abordagem inovadora que combina as vantagens da RT com a experiência sensóriomotora proporcionada pela Estimulação Elétrica Funcional (FES). Essas tecnologias resultam na ativação de vias associadas à neuroplasticidade, aumentando a eficácia das intervenções de reabilitação [START_REF]Review of hybrid exoskeletons to restore gait following spinal cord injury[END_REF][START_REF] Dunkelberger | A review of methods for achieving upper limb movement following spinal cord injury through hybrid muscle stimulation and robotic assistance[END_REF][START_REF] Schearer | Evaluation of a semi-parametric model for highdimensional FES control[END_REF][START_REF] Dunkelberger | A review of methods for achieving upper limb movement following spinal cord injury through hybrid muscle stimulation and robotic assistance[END_REF][START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF][START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF][START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF].

Entretanto, apesar de conseguir mobilizar os segmentos corporais e permitir maior função, os sistemas robóticos disponíveis atualmente exibem inúmeras desvantagens, limitando sua aplicação e restringindo a sua utilização em larga escala [START_REF] Andrade | Bridging the gap between robotic technology and health care[END_REF][START_REF] Dunkelberger | A review of methods for achieving upper limb movement following spinal cord injury through hybrid muscle stimulation and robotic assistance[END_REF][START_REF] Schearer | Evaluation of a semi-parametric model for highdimensional FES control[END_REF][START_REF] Dunkelberger | A review of methods for achieving upper limb movement following spinal cord injury through hybrid muscle stimulation and robotic assistance[END_REF]. Eles apresentam custo elevado, impossibilitando aquisição do equipamento, além de serem importados, o que dificulta a veiculação do dispositivo no Brasil. Ademais, possuem material e estética não favorável (maioria são volumosos e pesados), impossibilitando ou dificultando a portabilidade, interferindo sobremaneira na capacidade de realizar as atividades de vida diária [START_REF] Andrade | Bridging the gap between robotic technology and health care[END_REF][START_REF] Chang | Effects of robot-assisted gait training on cardiopulmonary fitness in subacute stroke patients: a randomized controlled study[END_REF][START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Stein | Robotics in rehabilitation: technology as destiny[END_REF] . Somado a isso, a maioria dos dispositivos oferecem propostas de reabilitação para as articulações do ombro, cotovelo e punho isoladamente, enquanto que outros são dedicados aos dedos da mão, sendo identificado um número reduzido de dispositivos destinados a reabilitação simultânea dessas articulações. Dessa forma, estudos demonstram melhora significativa na função motora, sem consequente impacto funcional [START_REF] Araújo | Desenvolvimento e Avaliação de Sistema de Auxílio à Reabilitação Motora do Membro Superior após Acidente Vascular Encefálico[END_REF]. Já em relação aos sistemas híbridos, a maior parte dos dispositivos está apenas nos estágios iniciais de desenvolvimento e, até o momento, não há nenhum equipamento disponível comercialmente [START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF]. Por todos esses fatores, observa-se uma falta de adesão e implementação limitada dessas tecnologias na prática clínica [START_REF] Andrade | Bridging the gap between robotic technology and health care[END_REF][START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Turchetti | Why effectiveness of robot-mediated neurorehabilitation does not necessarily influence its adoption[END_REF]. Isso pode se agravar devido ao fato de que a maioria dos equipamentos não atende completamente às necessidades e preferências dos usuários finais, em razão do seu baixo envolvimento no processo de desenvolvimento e fabricação [START_REF] Turchetti | Why effectiveness of robot-mediated neurorehabilitation does not necessarily influence its adoption[END_REF]; [START_REF] Van Ommeren | Assistive Technology for the Upper Extremities After Stroke: Systematic Review of Users' Needs[END_REF].

Assim, faz-se necessário desenvolver novos estudos, enfocando sobretudo equipamentos de reabilitação mais eficazes, com menor custo, melhores resultados funcionais, agradáveis esteticamente, com alto desempenho tecnológico. Além disso, é importante incluir as perspectivas do usuário no processo de desenvolvimento levando em consideração suas demandas e necessidades. Desta forma, espera-se que dispositivos deste tipo consigam prevenir, compensar, ou neutralizar uma limitação, visando melhorar a autonomia e a qualidade de vida de pessoas com deficiência.

Originalidade

A órtese do projeto representa um avanço em relação aos equipamentos disponíveis comercialmente no Brasil e no exterior. Os diferenciais competitivos dizem respeito a sua estética, estrutura, sistema de acionamento e de controle, portabilidade e concomitância de articulação. A órtese é compacta, de material leve e resistente, com relação adequada de peso/potência. Apresenta estrutura modular ajustável (módulo da mão e módulo cotovelofuncionando em conjunto e/ou separado; todas as partes são encaixáveis e removíveis, além de terem um ajuste de tamanho de de ombro, braço e antebraço). O sistema de acionamento da órtese é feito por meio de motores e estimulação elétrica funcional, possibilitando uma prática intensiva e repetitiva fornecida pela terapia robótica e uma experiência sensório motora proporcionada pela estimulação elétrica funcional. Além disso, por sua concepção otimizada, o sistema de acionamento é embutido na órtese, viabilizando a portabilidade, permitindo o uso por pessoas que possuam dificuldade de locomoção até os locais predefinidos para a reabilitação, além de possibilitar a reprodução de tarefas funcionais diárias em diferentes contextos e ambientes. Oferece também uma reabilitação simultânea das articulações proximal (cotovelo) e distal (dedos), considerada primordial para recuperar a função de executar a maioria das atividades cotidianas. Por fim, pretendeu-se desenvolver um equipamento de baixo custo, sendo acessível para a população brasileira (usuários e profissionais da área).

Portanto, o ineditismo deste projeto está no desenvolvimento de um novo sistema robótico híbrido para reabilitação de membro superior, com diferenciais tecnológicos em comparação com modelos existentes na literatura, usando tecnologia de ponta, que atende de forma mais abrangente as necessidades dos usuários finais.

Objetivo geral

Desenvolver um sistema robótico híbrido para uso em indivíduos com comprometimento motor de membro superior decorrente de Acidente Vascular Encefálico.

Objetivos específicos

• Desenvolver, em parceria com equipe multidisciplinar, um protótipo de órtese robótica.

• Validar o dispositivo robótico nos seus aspectos biomecânicos, estrutura, interface, componentes, segurança e usabilidade.

• Identificar as necessidades e preferências dos usuários de forma a aumentar a aceitação e implementação dessa tecnologia.

• Aprimorar o dispositivo robótico adicionando a estimulação elétrica funcional ao sistema de acionamento, transformando-o em um equipamento híbrido.

• Avaliar o sistema híbrido por meio de testes padronizados de bancada.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

O acidente Vascular Encefálico

O Acidente Vascular Encefálico (AVE), popularmente conhecido como "derrame"(GAGLIARDI, 2010), é uma das principais causas de morte e a maior causa de incapacidade persistente e adquirida em adultos em todo o mundo, com mais de 13 milhões de novos casos anualmente [START_REF] Gbd | Global, regional, and national burden of neurological disorders, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study[END_REF]NEUROLOGICAL DISORDERS COLLABORATOR GROUP, 2019;[START_REF] Katan | Global Burden of Stroke[END_REF][START_REF] Katan | Global Burden of Stroke[END_REF].

Nos últimos anos, globalmente, houve um aumento significativo no número absoluto de episódios de AVE, bem como na taxa de mortalidade e incapacidade, devido a crescente ampliação e envelhecimento da população mundial e aumento da prevalência de fatores de risco especialmente nos países de baixa e média renda [START_REF] Benjamin | Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association[END_REF] . Nos países de alta renda, os números foram discretos devido aos investimentos na prevenção, no tratamento na fase aguda e na neuro-reabilitação [START_REF] Benjamin | Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association[END_REF] .

Globalmente, dados recentes do Global Burden of Disease relatam que uma em cada quatro pessoas sofre um AVE na vida [START_REF] Lindsay | World Stroke Organization (WSO): Global Stroke Fact Sheet[END_REF] . Segundo a American Heart Association (AHA), no Estados Unidos, a cada 40 segundos, uma pessoa tem AVE e a cada ano, 795.000 pessoas tem episódios novos e recorrentes [START_REF] Virani | Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association[END_REF].

Destes, 26% permanecem incapacitados nas atividades básicas da vida diária e 50% apresentam mobilidade reduzida [START_REF] Benjamin | Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association[END_REF][START_REF] Kelly-Hayes | The influence of gender and age on disability following ischemic stroke: the Framingham study[END_REF] .

No Brasil, o AVE representa a primeira causa de morte e incapacidade no país [START_REF] Martins | Past, present, and future of stroke in middle-income countries: the Brazilian experience[END_REF] . No ano de 2018, foram registrados 197 mil atendimentos no SUS em decorrência da doença. Em 2017, a taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares foi de 101,1 mil e, no ano de 2016, foram registrados 102,9 mil óbitos (MINISTÉRIO DA SAÚDE., 2019). Dados provenientes de estudos populacionais nacionais indicam incidência entre 105 a 156 casos por 100.000 habitantes por ano; taxa de fatalidade aos 30 dias entre 18 a 26%; taxa de mortalidade anual entre 24 a 31% [START_REF] Cabral | Epidemiologia dos acidentes cerebrovasculares em Joinville, Brasil: estudo institucional[END_REF][START_REF] Cabral | Trends in stroke incidence, mortality and case fatality rates in Joinville, Brazil: 1995-2006[END_REF][START_REF] Minelli | Stroke Incidence, Prognosis, 30-Day, and 1-Year Case Fatality Rates in Matão, Brazil: A Population-Based Prospective Study[END_REF][START_REF] Minelli | Stroke Incidence, Prognosis, 30-Day, and 1-Year Case Fatality Rates in Matão, Brazil: A Population-Based Prospective Study[END_REF][START_REF] Minelli | Stroke Incidence, Prognosis, 30-Day, and 1-Year Case Fatality Rates in Matão, Brazil: A Population-Based Prospective Study[END_REF][START_REF] Oliveira | Estatística Cardiovascular -Brasil[END_REF] e índice de recorrência após um ano de 16% (MINELLI; FU FEN; CAMARA [START_REF] Minelli | Stroke Incidence, Prognosis, 30-Day, and 1-Year Case Fatality Rates in Matão, Brazil: A Population-Based Prospective Study[END_REF]. Cabral e colaboradores (2017) afirmam que, de 2005 a 2015, a incidência geral de AVE aumentou significativamente 62% em pessoas com idade menor que 45 anos e 29% naqueles com idade menor que 55 anos. A Pesquisa Nacional de Saúde estimou no Brasil, no ano de 2013, 2.231.000 pessoas com AVE sendo que 568.000 com incapacidade grave [START_REF] Bensenor | Prevalência de acidente vascular cerebral e de incapacidade associada no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde -2013[END_REF] .

A alta incidência de AVE provoca um considerável impacto socioeconômico na sociedade devido aos gastos com reabilitação e com a repercussão na vida das pessoas afetadas, tais como: afastamento do trabalho, perda da capacidade produtiva e dependência para realizar atividades da vida diária [START_REF] Smajlović | Strokes in young adults: epidemiology and prevention[END_REF]. Atualmente, aproximadamente 3 a 4% do total de gastos com assistência médica nos países ocidentais são com pessoas que sofreram AVE (KATAN; [START_REF] Katan | Global Burden of Stroke[END_REF][START_REF] Struijs | Future costs of stroke in the Netherlands: the impact of stroke services[END_REF]. Nos Estados Unidos, o custo médio de uma pessoa pós-AVE, que inclui atendimento hospitalar, reabilitação e acompanhamento, é estimado em $140.048 (JOHNSON; BONAFEDE; [START_REF] Johnson | Short-and longer-term healthcare resource utilization and costs associated with acute ischemic stroke[END_REF] .

A Organização Mundial de Saúde refere-se ao AVE como epidemia do século XXI.

Considerando-se as alterações demográficas, é previsto, nas próximas décadas, um aumento das taxas em todo o mundo. Além disso, devido ao nosso estilo de vida, é esperado que o AVE afete pessoas cada vez mais jovens [START_REF] Benjamin | Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association[END_REF][START_REF] Gbd | Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study[END_REF]NEUROLOGICAL DISORDERS COLLABORATOR GROUP, 2017;[START_REF] Katan | Global Burden of Stroke[END_REF][START_REF] Katan | Global Burden of Stroke[END_REF][START_REF] Sarikaya | Stroke Prevention -Medical and Lifestyle Measures[END_REF]FERRO;[START_REF] Sarikaya | Stroke Prevention -Medical and Lifestyle Measures[END_REF].

As projeções mostram que até 2030, um adicional de 3,4 milhões de adultos nos EUA com idade superior a 18 anos, terão tido AVE, um aumento de 20,5% na prevalência de 2012 [START_REF] Benjamin | Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association[END_REF][START_REF] Virani | Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association[END_REF] . No Brasil, projeções sugerem que, sem intervenção, o número de mortes por AVE em 2030 será de 7,8 milhões de pessoas [START_REF] Bonita | Stroke prevention in poor countries: time for action[END_REF][START_REF] Bonita | Stroke prevention in poor countries: time for action[END_REF]. Atualmente, o sistema público brasileiro gasta em média por ano com indivíduos acometidos por AVE em período ambulatorial U$ 305,18 em gastos diretos e U$ 2.456,80 em gastos indiretos [START_REF] Reis | Análise do gasto ambulatorial do acidente vascular cerebral na perspectiva do sistema público[END_REF]. A American Heart Association projeta ao custo total do AVE nos Estados Unidos, incluindo gastos diretos e indiretos, aumento de $ 105,2 bilhões em 2012 para $ 240,7 bilhões até 2030 [START_REF] Ovbiagele | Forecasting the future of stroke in the United States: a policy statement from the American Heart Association and American Stroke Association[END_REF].

Fisiopatologia

O Acidente Vascular Encefálico consiste em uma síndrome clínica, de origem vascular na qual há redução do aporte sanguíneo a estruturas encefálicas, caracterizada por rápido desenvolvimento de sinais focais ou globais de perturbação das funções encefálicas (ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2016).

Esta condição de saúde pode ser de origem isquêmica ou hemorrágica. O AVE isquêmico é definido como oclusão ou hipoperfusão de um vaso cerebral, levando a uma interrupção do fluxo sanguíneo ao tecido cerebral e consequentemente a morte de milhares de neurônios (O'SULLIVAN; [START_REF] Sullivan | Physical rehabilitation[END_REF]. Já o AVE hemorrágico se caracteriza pela ruptura do vaso sanguíneo gerando extravasamento de sangue no cérebro. A hemorragia resulta na elevação das pressões intracranianas, com lesão aos tecidos cerebrais e restrição do fluxo sanguíneo distal (O'SULLIVAN; [START_REF] Sullivan | Physical rehabilitation[END_REF] .

O AVE isquêmico é o mais frequente, responsável por aproximadamente 87% dos casos, mas o AVE hemorrágico é responsável por maior número de mortes e incapacidade [START_REF] Benjamin | Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association[END_REF][START_REF] Feigin | Global Burden of Stroke[END_REF][START_REF] Feigin | Global Burden of Stroke[END_REF][START_REF] Feigin | Global Burden of Stroke[END_REF][START_REF] Katan | Global Burden of Stroke[END_REF][START_REF] Katan | Global Burden of Stroke[END_REF].

Dentre os fatores de risco do AVE podemos citar os não modificáveis e modificáveis. Os fatores de risco considerados não modificáveis são aqueles em que os profissionais de saúde não podem intervir tratar ou modificar, dentre eles estão: idade, gênero, raça, localização geográfica e hereditariedade. Os fatores de risco modificáveis são fatores sobre os quais é possível intervir influenciar, mudar, prevenir ou tratar, dentre eles estão: hipertensão, fibrilação atrial, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade e dislipidemias. O'donnell e colaboradores (2016) explicitaram os 10 fatores de risco que estão associados a 90% dos casos de AVE, sendo eles: hipertensão, diabetes, doenças cardíacas, tabagismo, obesidade abdominal, hiperlipidemia, sedentarismo, consumo excessivo de álcool, dieta inadequada, estresse psicossocial e depressão. O conhecimento desses fatores é importante para implantação de medidas de prevenção e autocuidado com esse evento vascular (RODRIGUES; SANTANA; GALVÃO, 2017).

Incapacidade pós-AVE

De acordo com a localização, amplitude e gravidade da lesão, o AVE acarreta uma variedade de danos nas funções motoras, sensoriais, cognitivas, perceptivas e de linguagem com consequente impacto no cotidiano (FERRO; LINS; [START_REF] Ferro | Comprometimento cognitivo e funcional em pacientes acometidos de acidente vascular encefálico: Importância da avaliação cognitiva para intervenção na Terapia Ocupacional / Cognitive and functional impairment in patients suffering from stroke: the importan[END_REF]LANGHORNE;[START_REF] Langhorne | Stroke rehabilitation[END_REF][START_REF] Langhorne | Stroke rehabilitation[END_REF]. Após o AVE, 57% das pessoas relatam limitação nas atividades diárias (MINELLI; FU FEN; CAMARA MINELLI, 2007) e mais de 50% apresentam comprometimento funcional, necessitando de algum tipo de ajuda externa para realizar as atividades [START_REF] Mayo | Activity, participation, and quality of life 6 months poststroke[END_REF].

Dentre os sinais e sintomas do AVE podem ser encontrados: disfunções sensoriais; disfunções do equilíbrio e da coordenação; distúrbios da comunicação; déficits no campo visual e comprometimentos cognitivos e intelectuais (EUZÉBIO; [START_REF] Euzébio | Compreendendo o cuidador familiar do paciente com seqüela de Acidente Vascular Encefálico[END_REF]. No entanto, as funções motoras são as mais afetadas [START_REF] Katzan | The most affected health domains after ischemic stroke[END_REF]. Déficits motores prevalentes são a paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia) da metade corpórea contralateral a lesão encefálica (O'SULLIVAN; [START_REF] Sullivan | Physical rehabilitation[END_REF], afetando mais de 80% dos indivíduos (LEE et al., 2015a;[START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF][START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF]. As principais características clínicas observadas em pessoas com hemiparesia são: redução da força muscular, alterações sensoriais e de tônus muscular, deficiência no controle dos movimentos, alterações posturais, falta de mobilidade, padrões sinérgicos anormais, perda ou diminuição da coordenação motora [START_REF] Poli | Robotic technologies and rehabilitation: new tools for stroke patients' therapy[END_REF] .

Redução da força muscular é o sintoma predominante que contribui para a incapacidade após o AVE. É uma consequência direta da falta de transmissão de sinal do córtex motor, que gera o impulso do movimento. Isso resulta em atraso no início e no término da contração muscular e lentidão nas forças em desenvolvimento, manifestada como uma incapacidade de se mover ou mover rapidamente gerando consequências funcionais negativas. Estudos apontam que a força muscular é identificada como o principal preditor da função manual, ou seja, a fraqueza muscular dificulta a capacidade de preensão, limitando o uso do membro, afetando consideravelmente o desempenho em atividades [START_REF] Boissy | Maximal grip force in chronic stroke subjects and its relationship to global upper extremity function[END_REF][START_REF] Burridge | The relationship between upper limb activity and impairment in post-stroke hemiplegia[END_REF][START_REF] Canning | Loss of strength contributes more to physical disability after stroke than loss of dexterity[END_REF][START_REF] Harris | Paretic upper-limb strength best explains arm activity in people with stroke[END_REF][START_REF] Harris | Paretic upper-limb strength best explains arm activity in people with stroke[END_REF][START_REF] Heller | Arm function after stroke: measurement and recovery over the first three months[END_REF][START_REF] Mercier | Relative shoulder flexor and handgrip strength is related to upper limb function after stroke[END_REF][START_REF] Mercier | Relative shoulder flexor and handgrip strength is related to upper limb function after stroke[END_REF][START_REF] Sunderland | Arm function after stroke. An evaluation of grip strength as a measure of recovery and a prognostic indicator[END_REF]. Alguns autores consideram a força de preensão como o marcador valioso para a recuperação funcional [START_REF] Boissy | Maximal grip force in chronic stroke subjects and its relationship to global upper extremity function[END_REF][START_REF] Faria-Fortini | Upper extremity function in stroke subjects: relationships between the international classification of functioning, disability, and health domains[END_REF][START_REF] Heller | Arm function after stroke: measurement and recovery over the first three months[END_REF][START_REF] Sunderland | Arm function after stroke. An evaluation of grip strength as a measure of recovery and a prognostic indicator[END_REF]. Outros autores reconhecem musculaturas do membro superior como um importante indicador de função e desempenho nas atividades de vida diária (AVDs), como por exemplo a força muscular dos flexores / extensores do punho [START_REF] Burridge | The relationship between upper limb activity and impairment in post-stroke hemiplegia[END_REF] e dos flexores / extensores do punho e cotovelo, flexores do ombro e abdutores [START_REF] Harris | Paretic upper-limb strength best explains arm activity in people with stroke[END_REF][START_REF] Harris | Paretic upper-limb strength best explains arm activity in people with stroke[END_REF]. Segundo [START_REF] Harris | Paretic upper-limb strength best explains arm activity in people with stroke[END_REF] a fraqueza desses músculos pode prejudicar a estabilização dos segmentos proximais, limitando a habilidade de alcance e uso das mãos, impactando no controle e coordenação dos membros superiores. Esses fatores afetam diretamente a capacidade de uso do membro parético nas atividades diárias.

Alteração sensorial é um sintoma comum após o AVE, variando em intensidade, área e modalidade, interferindo na mobilidade, desempenho de atividades e na reabilitação [START_REF] Carey | Somatosensory Loss after Stroke[END_REF][START_REF] Tyson | Sensory loss in hospital-admitted people with stroke: characteristics, associated factors, and relationship with function[END_REF]. Alterações sensoriais são caracterizadas pela dificuldade em detectar toque, pressão e temperatura; perceber a própria posição do membro; discriminar texturas; reconhecer objetos através do tato, além de sensação de dor diminuída ou alterada [START_REF] Carey | Somatosensory Loss after Stroke[END_REF][START_REF] Klit | Central poststroke pain: a population-based study[END_REF]. A perda de sensibilidade reduz o controle dos movimentos da mão (JEANNEROD; MICHEL; [START_REF] Jeannerod | The control of hand movements in a case of hemianaesthesia following a parietal lesion[END_REF] impactando na tarefa fundamental de apreender, segurar e levantar objetos [START_REF] Blennerhassett | Impaired discrimination of surface friction contributes to pinch grip deficit after stroke[END_REF]MATYAS;[START_REF] Blennerhassett | Impaired discrimination of surface friction contributes to pinch grip deficit after stroke[END_REF]. Além disso, limita o controle da força de preensão durante a manipulação de objetos (NOWAK; [START_REF] Nowak | Grip force behavior during object manipulation in neurological disorders: toward an objective evaluation of manual performance deficits[END_REF] e reduz a participação da pessoa (CAREY; MATYAS; [START_REF] Carey | Effects of Somatosensory Impairment on Participation After Stroke[END_REF]. Indivíduos pós-AVE normalmente relatam problemas como se comunicar através de um aperto de mão, usar utensílios, vestir-se e segurar objetos sem esmagá-los ou derrubá-los (CAREY; MATYAS; BAUM, 2018).

Alteração do tônus é representada pelas suas variações durante as fases pós-AVE. Logo após o acidente, há presença de hipotonia (paralisia flácida) e, mais tarde, hipertonia (espasticidade), presente em 90% dos casos [START_REF] Raghavan | Upper Limb Motor Impairment After Stroke[END_REF]. A hipotonia é caracterizada pela incapacidade de o hemicorpo afetado apresentar movimentos voluntários, ou seja, o indivíduo é incapaz de movimentar em qualquer posição. Ao contrário, quando o tônus muscular é aumentado, qualifica-se como hipertonia ou espasticidade. Considerado um distúrbio motor caracterizado pelo aumento do tônus muscular, dependente da velocidade, associado à exacerbação do reflexo miotático [START_REF] Raghavan | Upper Limb Motor Impairment After Stroke[END_REF]. A espasticidade produz características típicas como as posturas anormais e os movimentos estereotipados. No AVE há uma predileção da espasticidade pela musculatura flexora de membros superiores e extensora de membros inferiores (PIERSON; [START_REF] Pierson | Botulinum toxin A in the treatment of spasticity: functional implications and patient selection[END_REF][START_REF] Pierson | Botulinum toxin A in the treatment of spasticity: functional implications and patient selection[END_REF]. Segundo [START_REF] Thompson | Clinical management of spasticity[END_REF] , a espasticidade pode levar à diminuição da amplitude de movimento articular, causar dores, limitar as atividades dos membros, como também dificultar as atividades funcionais.

As alterações posturais referem-se à perda da estabilidade do tronco, que afetam diretamente o desempenho nas atividades de deambulação, respiração, transferências, e até mesmo, uso do membro superior, já que o tronco é a base de sustentação para os movimentos das extremidades (O'SULLIVAN; [START_REF] Sullivan | Physical rehabilitation[END_REF]. Além disso, essa perda da estabilidade gera uma assimetria, na qual a maior parte do peso é transferida para o lado não parético, provocando desequilíbrios [START_REF] Sullivan | Physical rehabilitation[END_REF][START_REF] Sullivan | Physical rehabilitation[END_REF]. Ademais, pessoas com hemiparesia apresentam movimento compensatório de tronco para compensar o comprometimento do membro superior [START_REF] Michaelsen | Effect of trunk restraint on the recovery of reaching movements in hemiparetic patients[END_REF][START_REF] Michaelsen | Compensation for distal impairments of grasping in adults with hemiparesis[END_REF] Padrões sinérgicos anormais referem-se à incapacidade da pessoa de movimentar um segmento isolado do membro sem produzir movimentos no restante do mesmo, ou seja, quando um músculo de um determinado grupo é ativado, todos os músculos pertencentes ao mesmo grupo também são [START_REF] Freitas | Reabilitação da mão[END_REF][START_REF] Sullivan | Physical rehabilitation[END_REF][START_REF] Sullivan | Physical rehabilitation[END_REF]. Como por exemplo, para realizar o alcance, o ombro deve flexionar enquanto o cotovelo se estende. No entanto, em indivíduos pós-AVE, as tentativas de alcançar voluntariamente para frente resultam frequentemente em abdução do ombro (quando segmento se afasta do plano mediano), flexão do cotovelo (quando há diminuição do ângulo entre a parte que se desloca e a que permanece fixa ) e pronação de antebraço (caracterizada pela palma da mão voltada para baixo) devido ao efeito restritivo de comandos motores descendentes anormais [START_REF] Raghavan | Upper Limb Motor Impairment After Stroke[END_REF]. Esses fatores interferem sobremaneira na função do membro superior, visto que a capacidade de isolar o movimento em articulações específicas é essencial para muitos comportamentos humanos [START_REF] Zackowski | How do strength, sensation, spasticity and joint individuation relate to the reaching deficits of people with chronic hemiparesis?[END_REF]. O estudo de Zackowski et al. (2004) O estudo de Lang e Schieber (2003) evidencia que a sinergia afeta até mesmo o movimento isolado dos dedos, visto que as tentativas voluntárias de indivíduos hemiparéticos de mover os dedos, frequentemente resulta em movimento excessivo nos dedos adjacentes, comprometendo a realização de muitas atividades funcionais, como digitar ou tocar um instrumento musical.

Comprometimento no membro superior

A extremidade superior é geralmente a mais gravemente afetada nos indivíduos pós-AVE, isso porque a região suprida pela artéria cerebral média (responsável pelo fluxo sanguíneo para áreas do cérebro que controlam o córtex motor primário e área sensoriais do membro superior) é frequentemente lesionada [START_REF] Shelton | Effect of lesion location on upper limb motor recovery after stroke[END_REF][START_REF] Shelton | Effect of lesion location on upper limb motor recovery after stroke[END_REF]. Sveen e colaboradores (1999) afirmam que o comprometimento dos membros superiores são os déficits incapacitantes mais comuns após o AVE. As deficiências motoras incluem fraqueza muscular, alterações no tônus muscular (espasticidade), diminuição da amplitude de movimento articular ativa, contratura muscular, flacidez, controle motor prejudicado, falta de velocidade de movimento, precisão e coordenação bimanual [START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF][START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF][START_REF] Zackowski | How do strength, sensation, spasticity and joint individuation relate to the reaching deficits of people with chronic hemiparesis?[END_REF]. Aproximadamente 70% dos indivíduos apresentam paresia no membro superior com consequente redução das habilidades funcionais [START_REF] Nakayama | Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study[END_REF]ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2016). O comprometimento dos membros superiores pode impactar negativamente a vida cotidiana das pessoas, pois limitam a execução de atividades essenciais, necessárias para uma vida independente, como alcançar, pegar e segurar objetos, usar ferramentas como um telefone celular, comer, vestir-se e realizar cuidados pessoais de uma forma geral [START_REF] Lang | Differential impairment of individuated finger movements in humans after damage to the motor cortex or the corticospinal tract[END_REF][START_REF] Lang | Differential impairment of individuated finger movements in humans after damage to the motor cortex or the corticospinal tract[END_REF] . Isso impacta significativamente a vida do A compreensão dos comprometimentos nos membros superiores de indivíduos pós-AVE apresenta uma certa complexidade devido a dois fatores: 1) os comprometimentos não são estáticos, ou seja, à medida que a recuperação motora progride, o tipo e a natureza podem mudar; 2) múltiplas sequelas podem estar presentes simultaneamente, ou seja, um indivíduo pode apresentar fraqueza no braço e mão imediatamente após um AVE, que pode não ter se resolvido quando a espasticidade se instala poucas semanas ou meses depois; portanto, pode haver uma série de comprometimentos ao longo do tempo [START_REF] Raghavan | Upper Limb Motor Impairment After Stroke[END_REF].

Fases de recuperação do AVE

O estágio de evolução do AVE pode ser classificado em agudo, subagudo e crônico, conforme o período de instalação do quadro clínico [START_REF] Timmermans | Technology-assisted training of arm-hand skills in stroke: concepts on reacquisition of motor control and therapist guidelines for rehabilitation technology design[END_REF].

Como observa-se na Figura 2, a fase aguda da doença, caracteriza-se pelos três primeiros meses seguintes ao episódio de AVE e, Raffin e Hummel (2018), afirmam que nesse período, em grande parte das pessoas, há um grau biológico natural de recuperação, chamada de recuperação espontânea. Evidências mostram que essa fase corresponde a um período de plasticidade neural acentuada, "hiperplasticidade", análogo a um período sensível durante o qual o cérebro em recuperação é mais propenso a reagir a estímulos e experiencias exógenas [START_REF] Dromerick | Critical periods after stroke study: translating animal stroke recovery experiments into a clinical trial[END_REF][START_REF] Zeiler | The interaction between training and plasticity in the poststroke brain[END_REF][START_REF] Zeiler | The interaction between training and plasticity in the poststroke brain[END_REF]. Existe uma concordância geral entre os estudos de que a reabilitação nesse período é essencial para uma recuperação significativa. Três meses após o AVE, fase subaguda, a plasticidade tende a normalizar (ZEILER; [START_REF] Zeiler | The interaction between training and plasticity in the poststroke brain[END_REF]. O sistema é menos susceptível para se reorganizar, mas ainda mostra a capacidade de alterações neuroplásticas (RAFFIN; HUMMEL, 2018). Após 6 meses de AVE, é estabelecido o estado crônico, nesta fase a recuperação conduz à estabilização, podendo haver ou não reestabelecimento de sinais e sintomas [START_REF] Wechsler | Cell Therapy for Chronic Stroke[END_REF]. No entanto, existem na literatura evidências que sugerem que o processo de recuperação do desempenho motor perdura por mais de seis meses [START_REF] Ballester | A critical time window for recovery extends beyond one-year post-stroke[END_REF][START_REF] Hunter | Hand function and stroke[END_REF][START_REF] Hunter | Hand function and stroke[END_REF], ou seja, há melhora na função e estrutura do corpo mesmo em estágios crônicos tardios [START_REF] Ballester | A critical time window for recovery extends beyond one-year post-stroke[END_REF]. O controle do movimento voluntário é alterado após o AVE. A recuperação do controle motor do membro superior de sujeitos pós-AVE ocorre por meio de estágios de recuperação obedecendo padrões de sinergia estabelecidos por Brunnstrom (RAFFIN;[START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF]. [START_REF] Brunnstrom | Motor Testing Procedures in Hemiplegia: Based on Sequential Recovery Stages[END_REF][START_REF] Brunnstrom | Movement therapy in hemiplegia: a neurophysiological approach[END_REF] descreveu uma progressão sequencial de recuperação da função motora iniciando com um estágio de flacidez, prosseguindo com estágios caracterizados por espasticidade e ganho de movimentação voluntária a princípio em padrões sinérgicos [START_REF] Raghavan | Upper Limb Motor Impairment After Stroke[END_REF] .

Reabilitação no AVE

Os tratamentos de reabilitação no AVE visam promover a recuperação funcional por meio da estimulação da plasticidade cerebral, ou seja, regeneração de estruturas e/ou reorganização da função dos neurônios, utilizando processos de reaprendizagem Um dos motivos para isso é a desenvoltura com a qual os pacientes lidam com suas responsabilidades limitadas com uma mão (CARR; SHEPHERD, 2010). Ao invés de praticarem o uso do membro comprometido recuperando alguma habilidade para ativar os músculos de maneira controlada, muitos sujeitos pós-AVE aprendem a ser mais hábeis com seu braço não comprometido. Eles compensam a função motora perdida do braço com o outro não afetado, levando a um não uso aprendido do membro [START_REF] Taub | The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation[END_REF].

Ainda não está claro como otimizar a recuperação do membro superior de indivíduos pós-AVE, contudo, revisões sistemáticas sugerem que as intervenções mais benéficas são mais focadas na prática repetitiva de tarefas do que nas deficiências (FRENCH et al., 2016;[START_REF] Pollock | Interventions for improving upper limb function after stroke[END_REF]. Além disso, já é consenso na literatura que um fator chave na recuperação é a intensidade do treinamento, especialmente no início do processo de reabilitação, para melhorar a recuperação funcional e prevenir complicações relacionadas à inatividade. Uma revisão sistemática da base de dados Cochrane, aponta que a função do braço após um AVE pode ser melhorada com pelo menos 20 horas de treinamento adicional de tarefas repetitivas [START_REF] Pollock | Interventions for improving upper limb function after stroke[END_REF].

No entanto, Hayward e Brauer (2015) afirmam que, atualmente, a quantidade de prática fornecida ao membro superior com tratamento tradicional, conduzidos por terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas em hospitais e centros de reabilitação, é abaixo do ideal, com intensidade e frequência insuficientes. Uma possível razão para isso é porque requerem interação terapeuta -paciente um para um, com protocolos de tratamento com atendimento diário durante várias semanas, tornando aqueles com elevada intensidade muito dispendiosos [START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF].

Observa-se portanto, uma necessidade premente de desenvolver técnicas de reabilitação inovadoras, melhor ajustadas às características dos pacientes, maximizando o resultado do tratamento e, ao mesmo tempo, reduzindo seus custos (RAFFIN; HUMMEL, 2018). A terapia assistida por robô advém como uma forma emergente de intervenção para auxiliar terapeutas a superarem esses desafios clínicos, combatendo os resultados ineficientes das terapias convencionais [START_REF] Galea | Implementation of a technology-assisted programme to intensify upper limb rehabilitation in neurologically impaired participants: A prospective study[END_REF]. Ela oferece treinamento em uma dosagem e intensidade muito mais elevada que a terapia convencional, com centenas, senão milhares de repetições (HUANG; KRAKAUER, 2009).

Terapia assistida por robô

No final da década de 80, surgiram os robôs de reabilitação, que consistem em uma ampla gama de dispositivos mecatrônicos que vão desde membros artificiais a robôs para apoiar a terapia de reabilitação ou para fornecer assistência pessoal em locais hospitalares e/ou residenciais. Estes dispositivos são criados com várias finalidades, mas em geral, servem para auxiliar os movimentos e/ou melhorar as capacidades do corpo humano [START_REF] Maciejasz | A survey on robotic devices for upper limb rehabilitation[END_REF]. Após o ano 2000, esses dispositivos tornaram-se disponíveis comercialmente para clínicas e hospitais em todo o mundo (DURET; GROSMAIRE; KREBS, 2019).

A terapia assistida por robô ou terapia robótica (RT) consiste em uma abordagem inovadora para a reabilitação que usa prática intensiva, repetitiva, interativa, individualizada, adaptável e quantificável, como uma estratégia eficiente para promover a aprendizagem motora (BREWER; MCDOWELL; [START_REF] Brewer | Poststroke Upper Extremity Rehabilitation: A Review of Robotic Systems and Clinical Results[END_REF][START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Sivan | Systematic review of outcome measures used in the evaluation of robot-assisted upper limb exercise in stroke[END_REF]. Dispositivos robóticos possibilitam a realização de tarefas específicas repetidas vezes, de forma controlada e confiável, o que tem sido demonstrado na literatura como fator determinante para a facilitação da reorganização cortical, com concomitante aumento da habilidade motora e melhora do desempenho das atividades funcionais [START_REF] Liepert | Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans[END_REF].

A RT tem sido cada vez mais utilizada para restaurar a perda da função motora, principalmente em pacientes pós-AVE que sofrem de paresia de membro superior, mas também tem sido investigada em lesão de plexo braquial (ÖGCE; [START_REF] Ögce | Case study: A myoelectrically controlled shoulder elbow orthosis for unrecovered brachial plexus injury[END_REF], lesão do neurônio motor superior por lesão cerebral traumática [START_REF] Fazekas | Robot-mediated upper limb physiotherapy for patients with spastic hemiparesis: a preliminary study[END_REF], esclerose múltipla [START_REF] Carpinella | Robot training of upper limb in multiple sclerosis: comparing protocols with or without manipulative task components[END_REF][START_REF] Feys | Robot-supported upper limb training in a virtual learning environment : a pilot randomized controlled trial in persons with MS[END_REF], paralisia cerebral [START_REF] Gilliaux | Upper limb robot-assisted therapy in cerebral palsy: a single-blind randomized controlled trial[END_REF][START_REF] Krebs | Robot-assisted task-specific training in cerebral palsy[END_REF], lesão medular (YOZBATIRAN; [START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF][START_REF] Zariffa | Feasibility and efficacy of upper limb robotic rehabilitation in a subacute cervical spinal cord injury population[END_REF] e doença de Parkinson (KREBS; [START_REF] Krebs | Robotic therapy: the tipping point[END_REF][START_REF] Maciejasz | A survey on robotic devices for upper limb rehabilitation[END_REF].

A grande vantagem do uso da tecnologia robótica é a capacidade de controlar a dosagem e intensidade do tratamento, oferecendo práticas motoras de alta intensidade por longos períodos de tempo, de maneira consistente e precisa [START_REF] Mehrholz | Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke[END_REF][START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF][START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF]. Estudos anteriores sugerem que dispositivos robóticos, quando comparados às terapias convencionais, apresentam número elevado de repetições durante a reabilitação, devido ao aumento da motivação ao utilizar o equipamento e também à oportunidade de realizar o tratamento de maneira independente [START_REF] Kwakkel | Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke[END_REF][START_REF] Kwakkel | Effects of Robot-Assisted Therapy on Upper Limb Recovery After Stroke: A Systematic Review[END_REF][START_REF] Kwakkel | Effects of Robot-Assisted Therapy on Upper Limb Recovery After Stroke: A Systematic Review[END_REF][START_REF] Mehrholz | Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke[END_REF][START_REF] Prange | Systematic review of the effect of robot-aided therapy on recovery of the hemiparetic arm after stroke[END_REF]. A RT possibilita um aumento na produtividade dos cuidados de reabilitação, uma vez que possibilita aos pacientes realizar um treinamento intensivo com menor supervisão de um profissional (DURET; GROSMAIRE; [START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Kwakkel | Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke[END_REF][START_REF] Kwakkel | Effects of Robot-Assisted Therapy on Upper Limb Recovery After Stroke: A Systematic Review[END_REF][START_REF] Kwakkel | Effects of Robot-Assisted Therapy on Upper Limb Recovery After Stroke: A Systematic Review[END_REF][START_REF] Poli | Robotic technologies and rehabilitation: new tools for stroke patients' therapy[END_REF]. Além disso, a eficiência da terapia pode ser aumentada com a possibilidade da terapia de grupo e da programação de um protocolo de reabilitação para que o paciente o execute em múltiplas sessões no dia (YOZBATIRAN; [START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF]. A disponibilidade do terapeuta é então aumentada com um equipamento que pode reproduzir repetidamente os padrões de movimento [START_REF] Lum | Robotic devices for movement therapy after stroke: current status and challenges to clinical acceptance[END_REF]. Contudo, é importante salientar que a implementação de equipamentos robóticos na reabilitação não tem a função de substituir o terapeuta "desumanizando" a reabilitação dos pacientes.

Máquinas são concebidas apenas como uma ferramenta coadjuvante para ampliar as opções de tratamento, aumentando a intensidade da terapia de acordo com os princípios da reabilitação motora [START_REF] Mehrholz | Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke[END_REF][START_REF] Poli | Robotic technologies and rehabilitation: new tools for stroke patients' therapy[END_REF].

Além dessas vantagens, os dispositivos robóticos são capazes de realizar medição do desempenho em tempo real, fornecendo informações objetivas e consistentes durante o movimento do membro do usuário (velocidade, tempo, direção, força, amplitude de movimento, etc.). Esses valores permitem uma caracterização e quantificação precisa da evolução e progresso do paciente possibilitando aos terapeutas a vantagem de modificar o protocolo da terapia com base na melhoria das funções motoras e desempenho do usuário (DURET; GROSMAIRE; [START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Masiero | Robotic-assisted rehabilitation of the upper limb after acute stroke[END_REF][START_REF] Norouzi-Gheidari | Effects of robot-assisted therapy on stroke rehabilitation in upper limbs: Systematic review and meta-analysis of the literature[END_REF]ARCHAMBAULT;[START_REF] Norouzi-Gheidari | Effects of robot-assisted therapy on stroke rehabilitation in upper limbs: Systematic review and meta-analysis of the literature[END_REF][START_REF] Poli | Robotic technologies and rehabilitation: new tools for stroke patients' therapy[END_REF][START_REF] Prange | Systematic review of the effect of robot-aided therapy on recovery of the hemiparetic arm after stroke[END_REF][START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF][START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF].

Outra vantagem apresentada pela RT, é a possibilidade de viabilizar uma terapia em ambiente domiciliar, à medida que os dispositivos se tornam menores, mais portáteis e com custos acessíveis. Dessa forma, o terapeuta monitora remotamente a performance dos pacientes (BREWER; MCDOWELL; [START_REF] Brewer | Poststroke Upper Extremity Rehabilitation: A Review of Robotic Systems and Clinical Results[END_REF][START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF][START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF]. A terapia em ambiente domiciliar tem potencial de economia de despesas de deslocamento para uma unidade de saúde e também possibilita incluir pacientes em diferentes contextos, favorecendo a retomada, tanto quanto possível, do nível anterior de funcionalidade e seu envolvimento ativo nos papéis significativos de vida, aumentando sobremaneira sua participação [START_REF] Kehayia | Creating a rehabilitation living lab to optimize participation and inclusion for persons with physical disabilities[END_REF].

Evidências científicas da terapia assistida por robô

Nos últimos anos, várias revisões sistemáticas foram desenvolvidas a fim de investigar a eficácia da terapia robótica na reabilitação de membro superior após-AVE [START_REF] Chen | Robot-Assisted Arm Training versus Therapist-Mediated Training after Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis[END_REF][START_REF] Ferreira | Effectiveness of robot therapy on body function and structure in people with limited upper limb function: A systematic review and metaanalysis[END_REF][START_REF] Kwakkel | Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke[END_REF][START_REF] Kwakkel | Effects of Robot-Assisted Therapy on Upper Limb Recovery After Stroke: A Systematic Review[END_REF][START_REF] Kwakkel | Effects of Robot-Assisted Therapy on Upper Limb Recovery After Stroke: A Systematic Review[END_REF][START_REF] Mehrholz | Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke[END_REF][START_REF] Mehrholz | Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke[END_REF][START_REF] Norouzi-Gheidari | Effects of robot-assisted therapy on stroke rehabilitation in upper limbs: Systematic review and meta-analysis of the literature[END_REF]ARCHAMBAULT;[START_REF] Norouzi-Gheidari | Effects of robot-assisted therapy on stroke rehabilitation in upper limbs: Systematic review and meta-analysis of the literature[END_REF][START_REF] Prange | Systematic review of the effect of robot-aided therapy on recovery of the hemiparetic arm after stroke[END_REF][START_REF] Veerbeek | Effects of Robot-Assisted Therapy for the Upper Limb After Stroke[END_REF] . Os resultados compilados pelas revisões e metanálises, apontam que as pessoas que recebem terapia robótica normalmente apresentam uma redução do comprometimento de membro superior de 5 pontos ou mais na avaliação de Fugl-Meyer em comparação com o cuidado usual. É importante destacar que os estudos de reabilitação realizados durante a fase de AVE crônico sugerem que uma diferença de 5 pontos representa uma diferença clinicamente significativa, ou seja, evidencia uma magnitude de mudança necessária para produzir benefícios reais para os pacientes [START_REF] Page | Longer Versus Shorter Daily Durations of Electrical Stimulation During Task-Specific Practice in Moderately Impaired Stroke[END_REF] .

Contudo, apesar do número expressivo de revisões sistemáticas sobre o tema, ainda não há consenso em muitas questões relativas à reabilitação dos membros superiores com terapia assistida por robô. Isso se deve ao fato de que, até o momento, há ausência de metodologia clara para os ensaios clínicos, isto é, há falta de padronização metodológica no tocante às medidas de resultado utilizadas e protocolos de avaliação validados [START_REF] Fazekas | Robot-mediated upper limb physiotherapy for patients with spastic hemiparesis: a preliminary study[END_REF][START_REF] Ferreira | Effectiveness of robot therapy on body function and structure in people with limited upper limb function: A systematic review and metaanalysis[END_REF][START_REF] Mehrholz | Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke[END_REF]. Existe, portanto, uma necessidade urgente de diretrizes acordadas sobre ferramentas de medição e protocolos de reabilitação.

Tipos de dispositivos robóticos na reabilitação de membro superior

Dispositivos robóticos para reabilitação de membros superiores podem ter diferentes classificações baseadas no tipo de estrutura mecânica, nível de configuração, tipos de atuador utilizado, tipo de aplicação e quantidade de graus de liberdade fornecido.

As classificações dos dispositivos robóticos estão apresentadas na Figura 3. Em relação a estrutura mecânica, RT pode ser categorizada em exoesqueletos ou efetores finais (ver Figura 4) (DURET; GROSMAIRE; [START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Molteni | Exoskeleton and End-Effector Robots for Upper and Lower Limbs Rehabilitation: Narrative Review[END_REF]. Robôs do tipo exoesqueleto são dispositivos robóticos alinhados com as articulações do membro do indivíduo, ou seja, com eixos articulares que coincidem. Eles controlam separadamente cada articulação, guiando e possibilitando uma variada gama de movimentos com adequada orientação do membro, sendo indicado para realização de treinamento orientado a tarefa [START_REF] Mehrholz | Systematic review with network meta-analysis of randomized controlled trials of robotic-assisted arm training for improving activities of daily living and upper limb function after stroke[END_REF][START_REF] Nef | Effects of Arm Training with the Robotic Device ARMin I in Chronic Stroke: Three Single Cases[END_REF]. No entanto, ele apresenta dificuldade de adaptação às diversas dimensões de membro superior, já que cada elo do robô é ajustado diretamente ao segmento [START_REF] Nef | Effects of Arm Training with the Robotic Device ARMin I in Chronic Stroke: Three Single Cases[END_REF]. Já os robôs efetores finais, não são necessariamente alinhados com as articulações do membro e auxiliam no movimento apenas na parte distal (DURET; GROSMAIRE; [START_REF] Duret | Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based Approach[END_REF][START_REF] Mehrholz | Systematic review with network meta-analysis of randomized controlled trials of robotic-assisted arm training for improving activities of daily living and upper limb function after stroke[END_REF][START_REF] Molteni | Exoskeleton and End-Effector Robots for Upper and Lower Limbs Rehabilitation: Narrative Review[END_REF][START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF][START_REF] Yozbatiran | Robot-assisted Therapy for the Upper Limb after Cervical Spinal Cord Injury[END_REF].

Eles geralmente iniciam o movimento por meio do contato com a mão da pessoa, propagando-o para as articulações mais proximais [START_REF] Mehrholz | Systematic review with network meta-analysis of randomized controlled trials of robotic-assisted arm training for improving activities of daily living and upper limb function after stroke[END_REF]. A revisão sistemática com metanálise de Mehrholz et al. (2020) Além disso, também há uma classificação baseada no tipo de atuador utilizado, podendo ser principalmente elétrico, pneumático, hidráulico, estimulação elétrica funcional, entre outros [START_REF] Maciejasz | A survey on robotic devices for upper limb rehabilitation[END_REF]. A seleção do atuador depende da aplicação alvo e ela deve ser feita de maneira cuidadosa, pois pode acarretar em um aumento de peso da estrutura. Assim, é de extrema importância selecionar um atuador que possa ter uma alta relação peso-potência e que produza alto torque com movimento preciso (GULL; BAI; BAK, 2020).

Uma classificação alternativa de robótica dos membros superiores pode ser baseada no tipo de aplicação do equipamento, distinguindo em destinados à reabilitação, ou seja, fornecem fisioterapia, ou assistivos, isto é, fornecem suporte para realizar atividade de vida diária; ou até mesmo, a combinação das duas modalidades [START_REF] Maciejasz | A survey on robotic devices for upper limb rehabilitation[END_REF]. Outra classificação sugerida é em relação ao número de articulações do manipulador, sendo conhecida como graus de liberdade; "degrees of freedom" (DOF). Estes descrevem a soma de todos os movimentos independentes (isto é, deslocamentos ou rotações) que podem ser realizados em todas as articulações do dispositivo. O número de DOF é definido para determinar a posição exata e a orientação de todos os segmentos do equipamento [START_REF] Maciejasz | A survey on robotic devices for upper limb rehabilitation[END_REF].

Apesar dessas classificações, até o momento, não há definições claras acerca de uma classificação comum mundialmente aceita dos dispositivos robóticos de reabilitação [START_REF] Veerbeek | Effects of Robot-Assisted Therapy for the Upper Limb After Stroke[END_REF].

Estado da arte de órtese robótica para membro superior

Devido ao rápido crescimento de novas tecnologias e dispositivos robóticos nas últimas décadas, atualmente há um número elevado de dispositivos projetados para mover ou auxiliar o movimento do membro superior [START_REF] Mehrholz | Systematic review with network meta-analysis of randomized controlled trials of robotic-assisted arm training for improving activities of daily living and upper limb function after stroke[END_REF]. Eles são apresentados no Quadro 1, onde são destacados: o nome do dispositivo; tipo de aplicação (função, articulações e movimentos envolvidos); tipo de estrutura mecânica; quantidade de graus de liberdade fornecido pelo dispositivo; nível de configuração; tipo de aplicação; portabilidade e disponibilidade comercial. Além dessas desvantagens, a maioria dos equipamentos hoje disponíveis apresentam estrutura complexa e robusta, com dificuldade e, em alguns casos, impossibilidade de portabilidade, interferindo sobremaneira na capacidade de realizar as atividades de vida diária [START_REF] Chang | Effects of robot-assisted gait training on cardiopulmonary fitness in subacute stroke patients: a randomized controlled study[END_REF][START_REF] Islam | A Brief Review on Robotic Exoskeletons for Upper Extremity Rehabilitation to Find the Gap between Research Porotype and Commercial Type[END_REF][START_REF] Mehrholz | Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke[END_REF][START_REF] Stein | Robotics in rehabilitation: technology as destiny[END_REF]. Somado a isso, a maioria dos dispositivos oferecem propostas de reabilitação para as articulações do ombro e cotovelo, enquanto que poucos são dedicados à reabilitação do punho e mão ou a reabilitação simultânea de todas essas articulações (FAZEKAS; TAVASZI, 2019). Sobre este aspecto, estudos demonstram melhora significativa na função motora, sem consequente impacto funcional, pois é necessário o uso simultâneo das articulações proximais e distais para a recuperação e retomada da maioria das atividades cotidianas (ARAÚJO, 2011).

Estimulação Elétrica Funcional (FES)

A [START_REF] Cabral | Increase of Stroke Incidence in Young Adults in a Middle-Income Country: A 10-Year Population-Based Study[END_REF][START_REF] De Kroon | Therapeutic electrical stimulation to improve motor control and functional abilities of the upper extremity after stroke: a systematic review[END_REF][START_REF] Eraifej | Effectiveness of upper limb functional electrical stimulation after stroke for the improvement of activities of daily living and motor function: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Howlett | Functional Electrical Stimulation Improves Activity After Stroke: A Systematic Review With Meta-Analysis[END_REF][START_REF] Laufer | Does Sensory Transcutaneous Electrical Stimulation Enhance Motor Recovery Following a Stroke? A Systematic Review[END_REF][START_REF] Laufer | Does Sensory Transcutaneous Electrical Stimulation Enhance Motor Recovery Following a Stroke? A Systematic Review[END_REF][START_REF] Mahmood | Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Spasticity in Adults With Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis[END_REF]STEIN et al., 2015a;[START_REF] Vafadar | Effectiveness of Functional Electrical Stimulation in Improving Clinical Outcomes in the Upper Arm following Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis[END_REF][START_REF] Vafadar | Effectiveness of Functional Electrical Stimulation in Improving Clinical Outcomes in the Upper Arm following Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis[END_REF][START_REF] Vafadar | Effectiveness of Functional Electrical Stimulation in Improving Clinical Outcomes in the Upper Arm following Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis[END_REF][START_REF] Yang | Effectiveness of electrical stimulation therapy in improving arm function after stroke: a systematic review and a meta-analysis of randomised controlled trials[END_REF] Em relação a espasticidade, a ação da FES pode ser explicada pela inibição recíproca do antagonista, ou seja, a estimulação do músculo antagonista faz uso das vias nervosas aferentes, que, polissinapticamente, inibe o músculo agonista ou espástico [START_REF] King | The Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation in Reducing Tone[END_REF][START_REF] Mahmood | Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Spasticity in Adults With Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis[END_REF]. No entanto, apesar de fortes evidências de comprovação para membro inferior, não foi observado efeito significativo da aplicação de estimulação elétrica no membro superior (punho e cotovelo) [START_REF] Mahmood | Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Spasticity in Adults With Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis[END_REF]STEIN et al., 2015). Isso se dá provavelmente devido ao número limitado de estudos investigando esse desfecho [START_REF] Mahmood | Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Spasticity in Adults With Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis[END_REF].

Já em relação a amplitude de movimento, a revisão sistemática de Stein et al. (2015) evidenciou aumento significativo na amplitude de movimento de cotovelo com uso de FES combinado com outras intervenções; entretanto, não observou melhorias no punho. A revisão sistemática mais recente sobre o tema [START_REF] Yang | Effectiveness of electrical stimulation therapy in improving arm function after stroke: a systematic review and a meta-analysis of randomised controlled trials[END_REF] aponta efeito significativo na amplitude de movimento de extensão de punho, comparado com placebo, no curto prazo.

Em relação a atividade, revisões sistemáticas recentes apontam efeito significativo da FES quando comparado com nenhuma intervenção ou tratamento convencional [START_REF] Eraifej | Effectiveness of upper limb functional electrical stimulation after stroke for the improvement of activities of daily living and motor function: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Howlett | Functional Electrical Stimulation Improves Activity After Stroke: A Systematic Review With Meta-Analysis[END_REF][START_REF] Yang | Effectiveness of electrical stimulation therapy in improving arm function after stroke: a systematic review and a meta-analysis of randomised controlled trials[END_REF]. A meta-análise de Howlett et al. (2015) revelou efeito moderado da FES na atividade e a revisão de Eraifej et al. (2017) observou resultados positivos, principalmente quando FES foi aplicada na fase aguda do AVE (< 2 meses de AVE).

Neuroprótese motora

A FES compreende o uso de estimulação elétrica para melhorar a função e é especialmente usada no contexto do ambiente clínico. Contudo, existe um método de ativação de estruturas neurais por meio de sistema FES que facilita um movimento específico e permite seu uso no contexto real em que as pessoas vivem, são as chamadas Neuropróteses ou Neuropróteses Motoras (NM) [START_REF] Mendes | Motor neuroprosthesis for promoting recovery of function after stroke[END_REF].

Uma neuroprótese para agarrar, por exemplo, é um sistema FES que restaura a capacidade de agarrar objetos; e existem neuropróteses com objetivos diversos, para ficar em pé, andar, alcançar, etc. (MARQUEZ-CHIN; POPOVIC, 2020). As NM são dispositivos desenvolvidos para auxiliar na restauração de funções motoras e na execução de função perdida. Elas possuem uma interface com o sistema nervoso estimulando músculos, nervos, medula espinhal ou cérebro e estão sendo usadas diariamente para aumentar as atividades e a participação de pessoas com comprometimentos [START_REF] Collinger | Neuroprosthetic technology for individuals with spinal cord injury[END_REF].

A NM possui uma arquitetura típica composta por sensores para captar intenção a de comando do usuário ou controle automático da estimulação, unidade de controle (controlador), estimulador e eletrodos que distribuem a estimulação; possibilitando uma operação de forma autônoma durante o desempenho das atividades funcionais, conforme mostrado na Figura 5 [START_REF]Advances in neuroprosthetic management of foot drop: a review[END_REF][START_REF] Marquez-Chin | Functional electrical stimulation therapy for restoration of motor function after spinal cord injury and stroke: a review[END_REF][START_REF] Marquez-Chin | Functional electrical stimulation therapy for restoration of motor function after spinal cord injury and stroke: a review[END_REF][START_REF] Mendes | Motor neuroprosthesis for promoting recovery of function after stroke[END_REF]. Primeiramente acontece a entrada do sinal de comando para acionar o estímulo elétrico, a fim de realizar a função motora desejada. A entrada pode ser através do controle automático da estimulação por meio de botões, interruptores e / ou por meio de vários tipos de sensores, podendo ser sinais biológicos, como eletromiografia, eletroencefalografia, rastreamento ocular e controle de voz; ou sinais não biológicos, como força / pressão e sensores inerciais [START_REF] Mendes | Motor neuroprosthesis for promoting recovery of function after stroke[END_REF]. Após a entrada do sinal de comando fornecido pelos sensores, é necessário uma tradução e ajuste do sinal pela unidade de controle (NAIK; [START_REF] Naik | Emerging Theory and Practice in Neuroprosthetics[END_REF] . O controlador regula o tempo e a intensidade da estimulação fornecida por um ou vários canais de estímulo (MARQUEZ-CHIN; POPOVIC, 2020) .

Em seguida, o sinal é fornecido ao estimulador, que é responsável por gerar e entregar a corrente elétrica ao sistema nervoso por meio de eletrodos colocados em diferentes locais, que vão desde a superfície da pele até implantados cirurgicamente.

Um par de eletrodos (cátodo e ânodo) constitui um canal de estímulo [START_REF] Collinger | Neuroprosthetic technology for individuals with spinal cord injury[END_REF][START_REF] Marquez-Chin | Functional electrical stimulation therapy for restoration of motor function after spinal cord injury and stroke: a review[END_REF][START_REF] Marquez-Chin | Functional electrical stimulation therapy for restoration of motor function after spinal cord injury and stroke: a review[END_REF][START_REF] Mendes | Motor neuroprosthesis for promoting recovery of function after stroke[END_REF]. Um estimulador pode ter vários canais de estímulo, cada um dos quais pode estimular músculos individuais usando configurações exclusivas (MARQUEZ-CHIN; POPOVIC, 2020). A Figura 6 apresenta um resumo do funcionamento de uma neuroprótese de membro superior. Para ser um dispositivo de tecnologia assistiva utilizado no ambiente real em que as pessoas vivem, além desses requisitos, a neuroprótese motora precisa ser portátil, leve, controlada de forma autônoma e alimentada por bateria [START_REF] Mendes | Motor neuroprosthesis for promoting recovery of function after stroke[END_REF].

Tipos de neuropróteses

Neuropróteses motoras apresentam configurações distintas baseadas na localização e configuração dos eletrodos de estimulação, bem como nas características (parâmetros) dos pulsos elétricos (QUANDT; HUMMEL, 2014), conforme esquematizado na Figura 7 . 

Estado da arte de neuroprótese para membro superior

Neuropróteses para reabilitação de membro superior foram desenvolvidos para restaurar a função, auxiliando os movimentos de alcance e preensão, tornando possível a manipulação de objetos (MARQUEZ-CHIN; POPOVIC, 2020). Eles têm sido amplamente utilizados em pessoas com hemiplegia e tetraplegia C5 -C7 e tem melhorado a capacidade de realizar suas atividades de vida diária, promovendo maior independência e autonomia [START_REF] Venugopalan | Upper limb functional electrical stimulation devices and their man-machine interfaces[END_REF] A intensidade e a duração da estimulação podem ser ajustadas pelo usuário através uma caixa de controle externa que se comunica com a órtese via wireless.

O usuário pode regular o movimento do polegar por meio de potenciômetro de deslizamento linear, permitindo assim ajustar a preensão ao tamanho e forma do objeto. Além disso, é possível regular a força de preensão usando dois botões adicionais.

Há 6 modos diferentes de estimulação padronizada: 3 para exercícios terapêuticos e condicionamento muscular e 3 para atividades funcionais (abertura constante da mão, preensão palmar e preensão lateral).

Os padrões de estimulação são uma corrente alternada de 11 kHz, com frequências de estimulação de 18 ou 36 pps dependendo do modo de estimulação selecionado. A amplitude do pulso é ajustável e definida pelo terapeuta. A duração do pulso varia de 0,01 a 0,5 mseg e pode ser ajustada pelo paciente em etapas. Existe um ciclo de trabalho de duração variável nos modos de exercício terapêutico, ajustável pelo terapeuta. Das 15 neuropróteses encontradas, 12 são focadas apenas em movimentos de preensão, 3 em movimentos de alcance e preensão e nenhuma em movimento apenas de alcance. A maioria dos dispositivos, quatro, utilizam 4 canais de estimulação; 2 dispositivos utilizam 8 canais, 3 canais, 1 canal ou uma matriz de eletrodos com vários canais disponíveis; apenas 1 dispositivo utiliza 12 canais ou 5 canais. 12 neuropróteses utilizam eletrodos de superfície, 2 eletrodos implantáveis 1 eletrodo percutâneo. Sete dispositivos não são comerciais, 5 são dispositivos comerciais e 3 já foram comercializados, mas atualmente não são.

Desafio das neuropróteses

As revisões mais recentes sobre o tema (MARQUEZ-CHIN; POPOVIC, 2020; [START_REF] Venugopalan | Upper limb functional electrical stimulation devices and their man-machine interfaces[END_REF] mostram evidências de efeito clinicamente significativo com uso de neuropróteses, possibilitando melhora da função manual, desempenho em atividades de vida diária e consequentemente melhoria na qualidade de vida em indivíduos pós-AVE. Contudo, apesar do uso consolidado de neuropróteses de membro superior, sendo considerada uma das ferramentas disponíveis mais importantes para terapeutas dedicados à neuroreabilitação (MARQUEZ-CHIN; POPOVIC, 2020) e um dos mais promissores dispositivos de reabilitação, seu impacto em aplicações clinicas ainda é limitado (POPOVIC; POPOVIC; [START_REF] Popovic | Neuroprostheses for grasping[END_REF].

Um dos principais motivos é a necessidade de manutenção intensiva por pessoas com formação técnica. Como resultado, sistemas neuroprotéticos são considerados eficazes em hospitais que têm forte apoio de engenharia, mas tem menos sucesso em instituições que carecem desse suporte (POPOVIC; POPOVIC; [START_REF] Popovic | Neuroprostheses for grasping[END_REF]. Diante disso, é importante que o desenvolvimento de novos dispositivos encontre equilíbrio entre a complexidade técnica e a facilidade de uso.

Somado a isso, para adaptação ao sistema, se faz necessário um treinamento supervisionado por um terapeuta, sem o qual poucos indivíduos conseguem atingir função completa com a neuroprótese a ponto de utilizá-la nas atividades cotidianas.

Assim, observa-se que essa tecnologia exige muita mão de obra, o que a torna de custo elevado (POPOVIC; POPOVIC; [START_REF] Popovic | Neuroprostheses for grasping[END_REF].

Outro fator que limita sua aplicação é o fato de que a maioria das neuropróteses são projetadas em ambiente de laboratório, podendo não ser suficientes às necessidades reais do indivíduo, pois não permitem generalização satisfatória ou transferência de aprendizagem para outros ambientes [START_REF] Kehayia | Creating a rehabilitation living lab to optimize participation and inclusion for persons with physical disabilities[END_REF]POPOVIC;POPOVIC;[START_REF] Popovic | Neuroprostheses for grasping[END_REF]. Esse problema pode ser amenizado com melhores processos de fabricação e análise mais rigorosa de segurança e confiabilidade (POPOVIC; POPOVIC; [START_REF] Popovic | Neuroprostheses for grasping[END_REF].

Ademais, a maioria das neuropróteses desenvolvidas apresenta um número limitado de movimentos (apenas preensão palmar e lateral) possibilitando a realização de um número restrito de tarefas. Contudo, para desenvolver dispositivos que possibilitem maior gama de movimentos é necessário aumentar o número de canais de estimulação e sincronizá-los, o que deixa o sistema de controle complexo.

Fornecer uma solução para esse problema representaria um marco importante no aprimoramento da tecnologia FES (POPOVIC; POPOVIC; KELLER, 2002).

A revisão de Venugopalan et al (2015) aponta que apesar dos resultados promissores com uso de neuropróteses para membro superior, há poucos dispositivos disponíveis comercialmente atualmente, porque eles são desenvolvidos para grupos específicos de pessoas, normalmente com lesão medular, inviabilizando a produção em escala que dá suporte a viabilidade comercial. Dessa forma se faz necessária a confecção de dispositivos versáteis que possam ser usados na reabilitação de membro superior de um grupo mais amplo de pessoas, aumentando assim o número de usuários finais.

Sistemas Híbridos (Estimulação Elétrica Funcional + Terapia Robótica)

Apesar das inúmeras vantagens da terapia robótica e da estimulação elétrica funcional, o uso isolado dessas terapias apresenta algumas limitações que impedem sua ampla utilização na reabilitação de membros superiores [START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF].

A terapia assistida por robô pode acarretar em uma postura passiva do usuário, sem realizar nenhum esforço, deixando o robô dirigir os movimentos. Dessa forma, não há ativação direta dos músculos paréticos, suscitando assim um controle sensório-motor insuficiente, resultando em pouca ou nenhuma melhoria funcional [START_REF] Marchal-Crespo | Review of control strategies for robotic movement training after neurologic injury[END_REF]REINKENSMEYER, 2009;[START_REF] Reinkensmeyer | JNER at 15 years: analysis of the state of neuroengineering and rehabilitation[END_REF][START_REF] Rong | Effects of electromyography-driven robot-aided hand training with neuromuscular electrical stimulation on hand control performance after chronic stroke[END_REF]. Além disso, a maioria dos dispositivos são volumosos e pesados, prejudicando a portabilidade do equipamento, comprometendo a realização das atividades de vida diária [START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF].

Na FES, a alta complexidade e a não linearidade impede o controle preciso e confiável dos movimentos (POPOVIC; POPOVIC; [START_REF] Popovic | Neuroprostheses for grasping[END_REF][START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF]. O recrutamento não fisiológico da unidade motora causa altos custos metabólicos, produzindo uma rápida e repentina fadiga muscular, o que, por sua vez, impede uma evolução favorável da terapia [START_REF] Gobbo | Muscle motor point identification is essential for optimizing neuromuscular electrical stimulation use[END_REF]. Além disso, estudos afirmam que a FES utilizada isoladamente não promove uma recuperação motora substancial, sendo necessário combinar com outras estratégias terapêuticas emergentes que se mostram promissoras [START_REF] Knutson | Neuromuscular Electrical Stimulation for Motor Restoration in Hemiplegia[END_REF] .

Diante disso, pesquisadores buscaram soluções inovadoras e promissoras para superar as limitações de cada abordagem individual, a fim de fornecer um sistema completo, verdadeiramente capaz de fornecer uma assistência geral em AVDs e proporcionar intervenções de reabilitação mais robustas, seguras e eficazes (DUNKELBERGER; SCHEARER; O 'MALLEY, 2020;[START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF][START_REF] Resquín | Adaptive hybrid robotic system for rehabilitation of reaching movement after a brain injury: a usability study[END_REF].

Dessa forma, pesquisadores tem combinado o uso da estimulação elétrica funcional com tecnologias robóticas, de maneira a integrar duas tecnologias diferentes, mas complementares, sendo denominada de Sistemas Robóticos Híbridos de Reabilitação (SRHR) ou Sistemas Híbridos, no inglês Hybrid Robotic Rehabilitation Systems [START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF]. Esse sistema une as vantagens da ativação muscular por meio da estimulação elétrica funcional e forças mecânicas / eletromecânicas fornecidas às articulações por suportes robóticos [START_REF]Review of hybrid exoskeletons to restore gait following spinal cord injury[END_REF].

SRHR combinam as experiências sensório-motoras da FES com a prática muscular repetitiva da terapia assistida por robô resultando em uma ativação de vias associadas à neuroplasticidade, proporcionando uma recuperação mais efetiva de indivíduos após AVE (CHAE; SHEFFLER; KNUTSON, 2008b;LEE et al., 2015). Além disso, permitem a simplificação da estrutura mecânica do robô de reabilitação, visto que a FES produz contração muscular induzindo movimentos ativos, aliviando assim a demanda de energia de atuação do dispositivo robótico. Dessa forma, pode resultar em um equipamento com tamanho e peso significativamente reduzidos, portátil, e que possa produzir maior força e, ter um controle mais preciso do que o FES isoladamente [START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF]. Somado a isso, como algumas das forças são fornecidas pelo atuador, a FES não precisa ser tão intensa para produzir o mesmo movimento, reduzindo assim a quantidade de dor causada pela estimulação e reduzindo a fadiga muscular (DOUCET; LAM; [START_REF] Doucet | Neuromuscular Electrical Stimulation for Skeletal Muscle Function[END_REF][START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF]. Até o momento, nenhuma revisão sistemática da literatura foi realizada sobre o tema e apenas 9 estudos consideraram a inclusão de um grupo controle para avaliação dos SRHR [START_REF] Ambrosini | A Robotic System with EMG-Triggered Functional Eletrical Stimulation for Restoring Arm Functions in Stroke Survivors[END_REF][START_REF] Barker | SMART Arm Training With Outcome-Triggered Electrical Stimulation in Subacute Stroke Survivors With Severe Arm Disability: A Randomized Controlled Trial[END_REF][START_REF] Barker | SMART Arm Training With Outcome-Triggered Electrical Stimulation in Subacute Stroke Survivors With Severe Arm Disability: A Randomized Controlled Trial[END_REF]BRAUER;[START_REF] Barker | Training of Reaching in Stroke Survivors With Severe and Chronic Upper Limb Paresis Using a Novel Nonrobotic Device: A Randomized Clinical Trial[END_REF][START_REF] Wu | Clinical effects of combined bilateral arm training with functional electrical stimulation in patients with stroke[END_REF]HU et al., 2015a;[START_REF] Qian | Early Stroke Rehabilitation of the Upper Limb Assisted with an Electromyography-Driven Neuromuscular Electrical Stimulation-Robotic Arm[END_REF][START_REF] Ring | STUDY OF NEUROPROSTHETIC FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION IN SUB-ACUTE POST-STROKE REHABILITATION[END_REF][START_REF] Ring | STUDY OF NEUROPROSTHETIC FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION IN SUB-ACUTE POST-STROKE REHABILITATION[END_REF][START_REF] Straudi | Effects of a Robot-Assisted Arm Training Plus Hand Functional Electrical Stimulation on Recovery After Stroke: A Randomized Clinical Trial[END_REF][START_REF] Wu | Clinical effects of combined bilateral arm training with functional electrical stimulation in patients with stroke[END_REF]. A inclusão de um grupo de controle é importante para demonstrar a eficácia de um sistema de reabilitação. Contudo, na área de tecnologias híbridas torna-se difícil a implementação devido ao grande número de pacientes que seriam necessários durante os experimentos. Como duas terapias estão sendo implementadas em conjunto (robô e FES), pelo menos três grupos de pacientes seriam necessários para verificar se o sistema robótico híbrido resulta em melhorias significativas em relação à robótica e FES separadamente [START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF].

Melhorias significativas alcançadas na maioria dos estudos realizados, apoiam a hipótese dos benefícios do uso de dispositivos robóticos combinados com FES para reabilitação de membros superiores após acidente vascular encefálico [START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF]. Os resultados de estudos controlados randomizados indicam que sistemas híbridos podem ser mais eficazes em melhorar o controle motor e as habilidades funcionais em comparação à terapia robótica isolada em pessoas com hemiparesia pós-AVE na fase crônica (HU et al., 2015) e em comparação à fisioterapia tradicional na fase aguda [START_REF] Qian | Early Stroke Rehabilitation of the Upper Limb Assisted with an Electromyography-Driven Neuromuscular Electrical Stimulation-Robotic Arm[END_REF]. Os estudos de Hughes et al. (2009) 

Tipos de sistemas híbridos

Sistemas híbridos descritos na literatura variam segundo a interface de Em relação a interface de controle empregada, SRHR descritos na literatura comumente utilizam duas arquiteturas de detecção da intenção do usuário: por meio de interface cérebro-computador através de eletroencefalografia, técnica não cirúrgica que utiliza medições da atividade cerebral a partir de eletrodos colocados no couro cabeludo chamados de eletroencefalogramas (EEG); e detecção periférica da intenção do usuário através de eletromiografia (EMG) de músculos controlados voluntariamente (DUNKELBERGER; SCHEARER; O'MALLEY, 2020). Há também casos em que não há interface de comando do usuário e o pesquisador escolhe o movimento a ser executado [START_REF] Schearer | Evaluation of a semi-parametric model for highdimensional FES control[END_REF][START_REF] Scott | A Robotic Hand Device Safety Study for People With Cervical Spinal Cord Injury. Federal practitioner: for the health care professionals of the VA[END_REF][START_REF] Wolf | Combining functional electrical stimulation and a powered exoskeleton to control elbow flexion[END_REF]WOLF;[START_REF] Wolf | Simple Quasi-Static Control of Functional Electrical Stimulation-Driven Reaching Motions[END_REF].

Em relação ao nível de configuração demonstrado pelos sistemas híbridos, eles variam desde a combinação de estimulação neuromuscular com talas de braço para manter as posturas desejadas do membro, até a cooperação entre a estimulação neuromuscular e uma órtese ativa para mover a mesma articulação do membro superior de maneira coordenada (DUNKELBERGER; SCHEARER; O'MALLEY, 2020). O nível de configuração geralmente é determinado pela classificação da órtese que está integrada a estimulação elétrica (passiva, semiativa ou ativa). No caso de órtese passivas [START_REF] Rupp | Think2grasp -BCI-Controlled Neuroprosthesis for the Upper Extremity[END_REF], elas têm a função de simplesmente imobilizar, estabilizar ou suportar uma articulação contra a gravidade (DUNKELBERGER; SCHEARER; O'MALLEY, 2020). As órteses semiativas normalmente utilizam freios para manter o membro no lugar, uma vez que a posição alvo é alcançada com EENM, permitindo que os músculos relaxem, de forma a evitar a fadiga [START_REF] Ajiboye | Restoration of reaching and grasping in a person with tetraplegia through brain-controlled muscle stimulation: a proof-of-concept demonstration[END_REF][START_REF] Pedrocchi | MUNDUS project: MUltimodal Neuroprosthesis for daily Upper limb Support[END_REF]. Esses sistemas alternam entre a ação EENM e a ação de Os exoesqueletos passivos têm a vantagem de apoiar o membro superior por completo contra a gravidade, ao nível da articulação. Além disso, eles podem fornecer uma maior amplitude de movimento no espaço tridimensional, dando mais liberdade para aplicar a FES, focando apenas na condução dos movimentos do braço, reduzindo assim a intensidade da estimulação e o aparecimento da fadiga muscular.

No entanto, essa configuração é limitada por restrições mecânicas e requer um sistema FES robusto e confiável para conduzir os movimentos com sucesso [START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF].

Um sistema robótico totalmente híbrido (da perspectiva de atuação) é aquele que fornece suporte combinando exoesqueleto com atuadores ativos e FES [START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF]. Vários sistemas seguindo esta abordagem foram relatados para reabilitação de membros inferiores e marcha [START_REF]Review of hybrid exoskeletons to restore gait following spinal cord injury[END_REF], contudo, poucos foram mencionados para membros superiores [START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF]. Esta combinação tem o potencial de melhorar significativamente o desempenho dos sistemas robóticos híbridos atuais, uma vez que o movimento do membro superior não depende apenas da capacidade do FES [START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF]. No entanto, o principal desafio para sistemas robóticos totalmente híbridos é o desenvolvimento de um controle compartilhado de forma otimizada entre a FES, o exoesqueleto e a capacidade de movimento do paciente [START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF].

Estado da arte de sistemas híbridos para membro superior

Nos últimos anos houve um aumento expressivo no número de sistemas robóticos híbridos para reabilitação de membro superior desenvolvidos. No entanto, apenas em nível de pesquisa, ou seja, nenhum foi comercializado até o momento.

Eles são apresentados no Quadro 3, onde são destacados: o nome do dispositivo híbrido; tipo de aplicação (função, articulações e movimentos envolvidos); características do dispositivo robótico (nome, tipo de estrutura mecânica, quantidade de graus de liberdade fornecido, tipo de atuador, portabilidade); característica do dispositivo FES (tipo de estimulação, nome do estimulador, quantidade de canais fornecido, músculos envolvidos, parâmetros de estimulação); características da interface de controle (estimativa de intenção e feedback). (Consiste em uma trilha que permite que indivíduos pós-AVE com pouca ou nenhuma atividade muscular alcance um caminho em linha reta. Inicialmente, a pista facilita o alcance, minimizando a resistência ao movimento e reduzindo os graus de liberdade mecânica a serem controlados. À medida que o indivíduo evoluiu, as demandas aumentam por meio de acréscimos de carga, inclinação da pista, elevação e orientação ou relaxamento das restrições (por exemplo, liberação da fixa que prende a mão, para permitir a preensão).

Tipo: efetor final

Graus de liberdade: 1(flexão e extensão do cotovelo no plano horizontal)

Atuadores: Não declarado.

Portabilidade: Não

Tipo de estimulação: eletrodo de superfície (diâmetro 50mm)

Estimulador: Automove 800 (AM 800)

Número de canais: 1

Músculos: Tríceps braquial Parâmetros de estimulação: prédefinidos, consistindo em 1 segundo de rampa de subida; 5 a 10 segundos de estimulação constante com largura de pulso de 200 µm a 50 Hz;

1 segundo de rampa de descida. O controlador de aprendizado de erro de feedback "Feedback Error Learning" para ajustar a intensidade dos estímulos elétricos entregues nos músculos alvo de acordo com o desempenho dos usuários.

Estimativa de intenção: Intenção voluntária do usuário -EMG

Feedback: visual -integrado à plataforma para orientar e incentivar o usuário. SAIL system (Stimulation Assistance through Iterative Learning) [START_REF] Meadmore | Functional electrical stimulation mediated by iterative learning control and 3D robotics reduces motor impairment in chronic stroke[END_REF][START_REF] Sampson | Using Functional Electrical Stimulation Mediated by Iterative Learning Control and Robotics to Improve Arm Movement for People With Multiple Sclerosis[END_REF] Função: alcance Configuração: robô apenas para apoio, FES atua no movimento na articulação. Estimulador: multicanal disponível comercialmente, não declarado o nome.

Músculos: deltoide anterior e tríceps.

Número de canais: 2

Parâmetros de estimulação: A frequência de estimulação é fixada em 40 Hz, com largura de pulso controlada em tempo real pelos algoritmos ILC. Para identificar as amplitudes da FES para ambos os músculos, a largura de pulso é ajustada em um valor máximo e o participante aumenta gradativamente a amplitude da FES aplicada a cada músculo até atingir um nível confortável que produza movimento.

Utiliza algoritmo ILC para ajustar a intensidade da estimulação na tentativa atual da tarefa com base nos erros dos movimentos anteriores. Músculos: deltóide anterior, tríceps e conjunto de eletrodos no antebraço para musculatura extensora de punho e mão.

Parâmetros de estimulação: uma série de pulsos de 5 V, 40 Hz são produzidos pelo hardware de controle para cada canal e amplificados por um estimulador elétrico de quatro canais (Odstock Medical Limited, Salisbury, Reino Unido) para gerar um sinal bifásico que atinge uma contração do músculo liso. Por segurança, a largura de pulso máxima que pode ser aplicada a qualquer canal (300μs_é limitada no software de controle e também pelo estimulador.

Controle em malha fechada

Feedback: mecanismo de detecção (PrimeSense) que mede os ângulos da articulação do ombro, cotovelo e punho. Os dados desses sensores são alimentados no hardware e software do algoritmo de controle, que atualiza os sinais de controle FES para cada grupo de músculos para fornecer estimulação elétrica suficiente epara auxiliar no desempenho de tarefas funcionais.

Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation (HANDS) [START_REF] Fujiwara | Motor Improvement and Corticospinal Modulation Induced by Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation (HANDS) Therapy in Patients With Chronic Stroke[END_REF] Função: preensão Configuração: órtese passiva penas para apoio, FES atua no movimento na articulação.

Movimentos: extensão de dedos (FES)

Articulação envolvida: distal (mão)

Vantagens: facilidade de colocada e retirada. [START_REF] Memberg | Implanted Neuroprosthesis for Restoring Arm and Hand Function in People With High Level Tetraplegia[END_REF][START_REF] Schearer | Evaluation of a semi-parametric model for highdimensional FES control[END_REF] Função: alcance e preensão.

Desvantagem: não declarado

Configuração: robô apenas para apoio, FES atua no movimento na articulação.

Movimentos: abdução e adução de ombro, extensão e flexão de cotovelo/braço/punho; extensão e flexão dos dedos; pronação e supinação de antebraço.

Articulação envolvida: proximal (ombro, cotovelo) e distal (antebraço, punho e mão) Para controlar o estimulador a palavramestre é "estimulador" e as palavras escravas são "começar", "parar", "mais" e "menos", para aumentar e diminuir a estimulação intensidade Módulo de controle usa o sistema disponível comercialmente denominado Voice Direct 364 (Sensory, Inc., Sunnyvale, CA, EUA) que emprega uma rede neural (perceptron) para reconhecer palavras ou frases treinadas com precisão superior a 99%. Atuadores: motor de passo (ST2818, Nanotec Eletronic GmbH Co. KG).

Portabilidade: pode ser montado na cadeira de rodas do usuário ou em uma cadeira normal.

Tipo de estimulação: eletrodo de superfície (sinais EMG 0 eletrodos pré-gelificados Ag / AgCl (Convidien Kendall, 24 tamanho de contato mm); sinais FES -eletrodos de superfície 50x50 mm (Pals® eletrodos, Axelgaard Manufacturing Co. Ltd.)

Estimulador: (RehamovePro, Hasomed GmbH) Número de canais: 4 (2 de estimulação e 2 para adquirir sinais EMG com uma frequência de amostragem de 4kHz).

Músculos: bíceps, tríceps e deltóide anterior, medial e posterior -2 músculos selecionados com base na necessidade do paciente.

Parâmetros de estimulação: a frequência de estimulação e a largura de pulso são fixadas em 25 Hz e 300μs, respectivamente, enquanto a intensidade de estimulação é definida no início da sessão de treinamento para cada músculo individualmente a um valor tolerado pelo sujeito e capaz de induzir um movimento funcional.

Estimativa de intenção: EMG

A FES é disparada quando a EMG volitiva do mesmo músculo estimulado supera um limite específico do paciente, definido durante cada sessão dentro de um procedimento de calibração automática inicial. Uma vez disparados, pulsos bifásicos com uma amplitude de corrente crescente até um valor máximo predefinido é administrado; estimulação para assim que a posição alvo é alcançada.

A interface de controle é aplicada em um sistema Windows (Windows 7 ou acima). Por segurança, o algoritmo é implementado de maneira que cada passo precisa de ser finalizado antes que outro comece a agir. O protótipo é conectado a essa interface de controle por Bluetooth. (outras opções de controle também disponíveis, por exemplo: movimento ocular e de cabeça)

Movimento ocular teve sucesso na obtenção da intenção correta do usuário. No entanto, a unidade de rastreamento ocular usada é montada em uma mesa e este método é, portanto, limitado em sua portabilidade Para usuários sem controle volitivo dos músculos deltóide ou bíceps, o sistema MUNDUS usa EEG para selecionar a partir de um conjunto discreto de alvos ou comandos "GO" e "STOP" exibidos em uma tela, enquanto um controlador de baixo nível determina a quantidade de estimulação elétrica e atuação da órtese. O MUNDUS aproveita a identificação por radiofrequência para identificar as coordenadas de itens específicos -por exemplo, uma xícarapara alcançar e agarrar.

Sensores codificadores e freios controláveis, um controlador baseado em integração EMG de dois canais aplicado ao bíceps e ao deltóide medial e um módulo capaz de detectar em tempo real a intenção do usuário na mais complexos e sofisticados.

METODOLOGIA

Delineamento

Este estudo foi realizado em duas etapas que estão resumidas na Figura 10.

A primeira etapa, realizada no Brasil, foi destinada ao desenvolvimento do protótipo da órtese robótica para membro superior e validação do dispositivo nos seus aspectos biomecânicos, estrutura, interface, componentes, segurança e usabilidade.

Neste momento, foi desenvolvido o primeiro protótipo (P1) e testado em pessoas com alteração da função motora de membro superior decorrente de AVE. Em seguida, foram feitos os ajustes necessários para adequação da órtese e confecção do protótipo II (P2). Este também foi testado no mesmo grupo de participantes a fim de validar o protótipo.

A segunda etapa, realizada na França, foi voltada ao aprimoramento da estrutura e sistema de controle do dispositivo robótico, acrescentando a estimulação elétrica funcional ao acionamento, transformando-o em um sistema híbrido. Para tanto, foi realizado um estudo piloto multicêntrico a fim de identificar os requisitos do usuário de órteses híbridas e em seguida, determinar os requisitos de produto essenciais para o aprimoramento do protótipo II (P2). Por fim, o sistema híbrido foi avaliado por meio de testes padronizados de bancada a fim de analisar seu correto funcionamento. 

Local de realização

A etapa 1 do estudo foi realizada nas dependências do Laboratório de 

Etapa 1 -Desenvolvimento e validação do protótipo da órtese robótica

A etapa 1 do estudo consistiu nas seguintes fases: Há várias vantagens em se trabalhar com um aplicativo de smartphone como painel de controle da órtese. Dentre elas, pode-se afirmar que este é um sistema difundido, ao qual uma grande parte da população tem acesso atualmente [START_REF] Ramey | Apps and Mobile Health Technology in Rehabilitation: The Good, the Bad, and the Unknown[END_REF][START_REF] Zhang | A mobile app implementing the international classification of functioning, disability and health rehabilitation set[END_REF]. Além disso, aplicativos móveis podem facilitar a permitir uma coleta de dados mais objetiva, economizar espaço de armazenamento, evitar a perda de dados e garantir a entrega de dados em alta velocidade [START_REF] Zhang | A mobile app implementing the international classification of functioning, disability and health rehabilitation set[END_REF].

Em adição, a conexão com a internet, pode inspirar uma versão futura do aplicativo, cujos dados de uso da órtese possam ser enviados ao terapeuta à distância, podendo criar uma espécie de "reabilitação remota". Obviamente, este tipo de reabilitação não Além disso, é possível criar mais de um tipo de exercício e mudar de modo simples entre um exercício e outro.

Participantes para validação do protótipo

Os participantes para validação do protótipo foram recrutados por intermédio de associações de AVE, centros de reabilitação, hospitais e mídias sociaisanúncios em jornais impressos e sites do município de Belo Horizonte, Minas Gerais (ANEXO A). Figura 14 -Fluxograma de recrutamento dos participantes.

Fonte: Arquivo pessoal da autora, 2021.

Características clínico-demográficas dos participantes

A média de idade dos participantes foi de 46 ± 17.59 anos, 50% eram homens e o tempo médio pós-AVE foi de 19.83 ± 7.17 meses. As características sociodemográficas e clínicas são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 -Características dos participantes do estudo.

Características n=4

Idade Dentre os 10 participantes que constituíram o universo da pesquisa, quatro foram selecionados para avaliar os resultados do desenvolvimento do protótipo I (P1) e do protótipo II (P2), verificando o funcionamento da parte biomecânica, a necessidade de mudanças e adaptações no dispositivo e adequação às necessidades de cada paciente e lesão, priorizando conforto, usabilidade e funcionalidade.

Procedimentos

Para ambos os testes, os participantes permaneceram sentados em uma cadeira em frente a uma mesa com altura ajustável. A órtese foi fixada em seu membro superior e verificado os ajustes anatômicos, possíveis pontos de pressão sobre a pele, adequação postural, segurança e conforto de cada participante. A escala visual analógica (LANGLEY; [START_REF] Langley | The visual analogue scale: Its use in pain measurement[END_REF] foi utilizada para investigar ocorrência de dor e eventos adversos e foi aplicada durante e após o uso do dispositivo. Ela foi aplicada solicitando aos participantes que indicassem a severidade de sua dor, marcando um ponto em uma linha graduada em centímetros de 0 a 10, cujas extremidades são marcadas com "ausência de dor" e "dor insuportável". A medida foi convertida em uma pontuação medindo-se a distância da marca com a origem da escala.

No 

Etapa 2 -Aprimoramento do dispositivo robótico em sistema híbrido

A segunda etapa do estudo, foi voltada ao aprimoramento da estrutura e sistema de controle do dispositivo robótico, acrescentando a estimulação elétrica [START_REF] Marquez-Chin | Functional electrical stimulation therapy for restoration of motor function after spinal cord injury and stroke: a review[END_REF][START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF][START_REF] Venugopalan | Upper limb functional electrical stimulation devices and their man-machine interfaces[END_REF]. Um dos motivos cruciais para tal, é o fato de que a maioria dos projetos não atende completamente às necessidades e preferências dos usuários finais devido ao baixo envolvimento desses no processo de fabricação ( [START_REF] Van Ommeren | Assistive Technology for the Upper Extremities After Stroke: Systematic Review of Users' Needs[END_REF].

Estudos destacam que equipamentos que foram desenvolvidos utilizando DCU mostraram-se mais aceitáveis, com escores mais elevados de usabilidade e segurança. Além disso, observou-se maior eficiência do equipamento e redução geral de custos e tempo de desenvolvimento, ratificando a importância de considerar as perspectivas dos usuários finais durante o projeto e desenvolvimento de tecnologia assistiva [START_REF] Sivan | Investigating the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) Framework to Capture User Needs in the Concept Stage of Rehabilitation Technology Development[END_REF][START_REF] Van Ommeren | Assistive Technology for the Upper Extremities After Stroke: Systematic Review of Users' Needs[END_REF] Figura 15 -Fases da etapa 2 do estudo.

Fonte: Arquivo pessoal da autora, 2021.

Identificação dos requisitos de usuário de órteses híbridas

Até o momento, nenhum estudo investigou as necessidades dos usuários para desenvolvimento de órteses híbridas para reabilitação de membros superiores, apenas para construção de dispositivos robóticos [START_REF] Lam | Perceptions of Technology and Its Use for Therapeutic Application for Individuals With Hemiparesis: Findings From Adult and Pediatric Focus Groups[END_REF]LEE;[START_REF] Lee | Design Issues for Therapeutic Robot Systems: Results from a Survey of Physiotherapists[END_REF][START_REF] Lee | Design Issues for Therapeutic Robot Systems: Results from a Survey of Physiotherapists[END_REF]LU et al., 2011a[START_REF] Lu | Development of a robotic device for upper limb stroke rehabilitation: A user-centered design approach[END_REF][START_REF] Nasr | The experience of living with stroke and using technology: opportunities to engage and co-design with end users[END_REF][START_REF] Radder | User-centred input for a wearable soft-robotic glove supporting hand function in daily life[END_REF] e equipamentos de tecnologia assistiva [START_REF] Hughes | Translation of evidence-based Assistive Technologies into stroke rehabilitation: users' perceptions of the barriers and opportunities[END_REF][START_REF] Prange | User requirements for assistance of the supporting hand in bimanual daily activities via a robotic glove for severely affected stroke patients[END_REF][START_REF] Sivan | Investigating the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) Framework to Capture User Needs in the Concept Stage of Rehabilitation Technology Development[END_REF].

Portanto, esse é o primeiro estudo multicêntrico com aplicação de questionários em profissionais de saúde e indivíduos pós-AVE em diferentes países (Brasil e França), com objetivo de fazer um levantamento das necessidades dos usuários de sistemas híbridos de reabilitação. A pergunta principal do questionário consistiu em:

"Quais características, recursos e funcionalidades são necessários em uma órtese híbrida para obter satisfação dos usuários?". O estudo piloto envolveu três fases: 1) concepção e desenvolvimento do questionário; 2) aplicação e 3) análise dos dados.

Estas fases são descritas abaixo.

Concepção e desenvolvimento do questionário

Estudos anteriores demostram que questionário e entrevista são os métodos mais comumente utilizados para investigar os requisitos essenciais dos usuários no desenvolvimento de tecnologia assistiva para membro superior após-AVE ( [START_REF] Van Ommeren | Assistive Technology for the Upper Extremities After Stroke: Systematic Review of Users' Needs[END_REF]. E, aqueles estudos com número elevado de participantes, optam por utilizar questionários, devido à facilidade de aplicação com maior possibilidade de alcance [START_REF] Hughes | Translation of evidence-based Assistive Technologies into stroke rehabilitation: users' perceptions of the barriers and opportunities[END_REF]LU et al., 2011a). Com base nisso, para o trabalho em questão, foi escolhida a metodologia de questionário estruturado, aplicado pessoalmente, em formato de entrevista devido às vantagens que apresenta sob o ponto vista de aplicação e por sua simplicidade e baixo custo.

O questionário foi elaborado com a contribuição de 9 profissionais de uma equipe multidisciplinar (2 médicos, 3 terapeutas ocupacionais e 5 engenheiros de diferentes países -Brasil e França). A concepção da estrutura, design e perguntas foi baseada em literatura sobre design de questionários (ALDERMAN; SALEM, 2010; [START_REF] Boynton | Administering, analysing, and reporting your questionnaire[END_REF][START_REF] Boynton | Administering, analysing, and reporting your questionnaire[END_REF][START_REF] Boynton | Selecting, designing, and developing your questionnaire[END_REF][START_REF] Edwards | Questionnaires in clinical trials: guidelines for optimal design and administration[END_REF][START_REF] Edwards | Increasing response rates to postal questionnaires: systematic review[END_REF][START_REF] Edwards | Methods to increase response to postal and electronic questionnaires[END_REF][START_REF] Fox | Questionnaire development[END_REF][START_REF] Jones | A quick guide to survey research[END_REF][START_REF] Jones | A quick guide to survey research[END_REF][START_REF] Jones | A quick guide to survey research[END_REF][START_REF] Mccoll | Design and use of questionnaires: a review of best practice applicable to surveys of Health Service staff and patients[END_REF][START_REF] Shankar | Survey Research: A Primer for the Academic Radiologist[END_REF] incluindo a revisão sistemática mais recente da área [START_REF] Edwards | Methods to increase response to postal and electronic questionnaires[END_REF]. A revisão sistemática sobre órteses híbridas, bem como pesquisas prévias sobre análise de requisitos para o desenvolvimento de tecnologia assistiva [START_REF] Hughes | Translation of evidence-based Assistive Technologies into stroke rehabilitation: users' perceptions of the barriers and opportunities[END_REF][START_REF] Van Ommeren | Assistive Technology for the Upper Extremities After Stroke: Systematic Review of Users' Needs[END_REF] • Etapa 1 ("QUEM" -Quem são eles?): Identificar quem são os consumidores/usuários.

• Etapa 2 ("O QUÊ" -O que os consumidores querem?): Determinar os requisitos dos clientes, ou seja as necessidades e desejos -voz do cliente.

• Etapa 3 ("QUEM" x "O QUÊ"): Determinar a o grau de importância de cada item dos requisitos dos clientes. A ponderação dará uma ideia de quanto esforço, tempo e dinheiro investir para cumprir cada requisito.

• Etapa 4 ("AGORA"): Identificar como o problema está resolvido agora, ou seja, qual é a concorrência para o produto que está sendo projetado. É feita uma avaliação de competitividade. Quando o produto é inovador, esta análise de concorrência pode ser realizada em produtos que desempenham funções semelhantes, ou não se realiza uma análise de concorrência. Em seguida, essas informações são comparadas com o que os clientes desejam ("AGORA

x O QUÊ"), para descobrir onde há oportunidades para um produto aprimorado.

É feito uma avaliação de 1 a 5 para cada requisito do cliente sendo que 1 significa que o produto não atende ao requisito e 5 que o produto cumpre totalmente o requisito.

• Etapa 5 ("COMO" -Como os requisitos dos clientes serão atendidos?):

Determinar os requisitos de produto traduzindo a voz do cliente em especificações técnicas de engenharia (requisitos de produto). Utiliza-se parâmetros mensuráveis que podem ser manipulados (modificados, retirados, incluídos, ampliados, diminuídos, etc) para satisfazer os requisitos dos usuários, de forma que eles possam ser medidos nos produtos para verificar se a qualidade exigida será cumprida.

• Etapa 6 ("O QUÊ x COMO" -Como medir o quê?): correlacionar as especificações da engenharia (requisitos de produto) com os requisitos do usuário, ou seja, consiste na matriz de relacionamentos. Cada célula da matriz representa como uma especificação de engenharia se relaciona com os requisitos do usuário. A força desse relacionamento pode variar, com algumas especificações de engenharia, fornecendo medidas fortes para a necessidade de um usuário e outras, fornecendo nenhuma medida. A relação é transmitida por meio de símbolos ou números específicos, sendo relacionamento forte 9 pontos, médio 3 pontos, fraco 1 ponto e inexistente 0. As correlações possibilitam que requisitos dos usuários sejam priorizados em função dos pesos atribuídos aos requisitos de produto.

• Etapa 7 ("QUANTO"): Calcular a importância de cada especificação, multiplicando o nível de importância da etapa 3, pelas forças de relacionamento 0-1-3-9 da etapa 6 para obter os valores ponderados. Em seguida, são somados os valores ponderados para cada especificação obtendo então o valor absoluto.

Por fim, essas somas são normalizadas em todas as especificações a fim de encontrar a importância relativa de cada critério de engenharia, em pontos percentuais.

• et al., 2017;[START_REF] Ambrosini | A Hybrid Robotic System for Arm Training of Stroke Survivors: Concept and First Evaluation[END_REF][START_REF] Crema | A hybrid NMES-exoskeleton for real objects interaction[END_REF][START_REF] Elnady | A Single-Session Preliminary Evaluation of an Affordable BCI-Controlled Arm Exoskeleton and Motor-Proprioception Platform[END_REF][START_REF] Looned | Assisting drinking with an affordable BCI-controlled wearable robot and electrical stimulation: a preliminary investigation[END_REF][START_REF] O'connor | A proof of concept study investigating the feasibility of combining iPAM robot assisted rehabilitation with functional electrical stimulation to deliver whole arm exercise in stroke survivors[END_REF][START_REF] Pylatiuk | Design of a flexible fluidic actuation system for a hybrid elbow orthosis[END_REF][START_REF] Qian | Early Stroke Rehabilitation of the Upper Limb Assisted with an Electromyography-Driven Neuromuscular Electrical Stimulation-Robotic Arm[END_REF][START_REF] Serea | Preliminary results on a hybrid FES-exoskeleton system aiming to rehabilitate upper limb in disabled people[END_REF][START_REF] Tu | Design of a wearable rehabilitation robot integrated with functional electrical stimulation[END_REF][START_REF] Varoto | A Hybrid System for Upper Limb Movement Restoration in Quadriplegics[END_REF][START_REF] Varoto | A Hybrid System for Upper Limb Movement Restoration in Quadriplegics[END_REF][START_REF] Varoto | A Hybrid System for Upper Limb Movement Restoration in Quadriplegics[END_REF]. A justificativa para escolha dessa configuração pelos pesquisadores se deu pelo fato de que: (1) a fadiga induzida pela FES é consideravelmente menor para membros menores;

(2) o peso do atuador em membros distais é um dificultador;

(3) a FES em ombro e cotovelo não pode ser usada sozinha, mas em combinação com elementos passivos (molas, elásticos, travas elétricas) deixando a estrutura mais robusta [START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF].

Por esses motivos, no protótipo em questão, optou-se por integrar FES ao módulo mão, em substituição ao motor e permanecer com motor no módulo cotovelo.

Essa decisão corrobora com a revisão de Stewart et al. (2017) que sugere que seja utilizada terapia robótica nas articulações proximais, enquanto a FES seja utilizada nas articulações distais (punho e mão), permitindo a preensão com maior eficiência, já que foi observado maior sucesso quando a terapia robótica é focada nas articulações proximais (ombro e cotovelo).

Músculos alvo

A escolha dos músculos alvos a serem adicionados à estimulação elétrica funcional, no módulo mão, se deu após a identificação dos requisitos dos usuários, considerando a musculatura necessária para realizar as atividades de vida diária elencadas como as mais importantes.

Para fornecer a estimulação, foram utilizados eletrodos autoadesivos (ver Figura 18) feitos com filamentos de prata, desenvolvidos para distribuir a corrente uniformemente ao longo da superfície. Optou-se por eletrodos de tamanho reduzidos, de 3,2cm a fim de alcançar uma maior seletividade muscular, já que há uma alta densidade de músculos no antebraço.

Figura 18 -Eletrodos autoadesivos.

Fonte: Arquivo pessoal da autora, 2021.

O posicionamento correto dos eletrodos é fundamental para garantir uma aplicação ideal da FES promovendo uma maior eficácia terapêutica [START_REF] Botter | Atlas of the muscle motor points for the lower limb: implications for electrical stimulation procedures and electrode positioning[END_REF]. Eles devem ser posicionados sobre o ponto motor (PM) dos músculos alvos, ou seja, local na pele acima do músculo no qual um pulso elétrico evoca uma contração muscular visível a partir do menor nível de intensidade de estimulação [START_REF] Moon | Surface mapping of motor points in biceps brachii muscle[END_REF]. Em outras palavras, representa a área onde uma resposta motora é gerada com a menor quantidade de estímulo elétrico [START_REF] Gobbo | Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation: influence of electrode positioning and stimulus amplitude settings on muscle response[END_REF][START_REF] Gobbo | Muscle motor point identification is essential for optimizing neuromuscular electrical stimulation use[END_REF]. A identificação precisa dos PM tem o potencial de minimizar a intensidade de corrente injetada no músculo e, assim, reduzir a sensação de desconforto, enquanto maximiza o recrutamento espacial e a contração muscular evocada [START_REF] Gobbo | Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation: influence of electrode positioning and stimulus amplitude settings on muscle response[END_REF][START_REF] Gobbo | Muscle motor point identification is essential for optimizing neuromuscular electrical stimulation use[END_REF].

Para identificação dos pontos motores, comumente são utilizados mapas anatômicos (geralmente fornecidos com os manuais do usuário de estimuladores disponíveis comercialmente), com ilustração das indicações topográficas dos PM [START_REF] Gobbo | Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation: influence of electrode positioning and stimulus amplitude settings on muscle response[END_REF][START_REF] Gobbo | Muscle motor point identification is essential for optimizing neuromuscular electrical stimulation use[END_REF]. Entretanto, autores afirmam que eles apresentam limitações, pois carecem de generalização e reprodutibilidade, visto que não são confiáveis levando a resultados inconsistentes devido à grande variabilidade interindividual observada [START_REF] Gobbo | Muscle motor point identification is essential for optimizing neuromuscular electrical stimulation use[END_REF][START_REF] Ravichandran | Characterizing the Motor Points of Forearm Muscles for Dexterous Neuroprostheses[END_REF][START_REF] Ravichandran | Characterizing the Motor Points of Forearm Muscles for Dexterous Neuroprostheses[END_REF][START_REF] Ravichandran | Characterizing the Motor Points of Forearm Muscles for Dexterous Neuroprostheses[END_REF].

Dessa forma, estudos sugerem que os PM musculares não sejam inferidos de mapas anatômicos, mas sejam pesquisados cuidadosamente, buscando uma abordagem personalizada, levando em consideração a morfologia anatômica específica de cada pessoa. Para isso, é indicado um procedimento eletrofisiológico específico, simples e de baixo custo, baseado no mapeamento manual da superfície muscular para a identificação individual precisa do PM, melhorando o uso da FES no contexto da reabilitação clínica [START_REF] Gobbo | Muscle motor point identification is essential for optimizing neuromuscular electrical stimulation use[END_REF].

Portanto, foi feito um mapeamento dos PM por meio de uma varredura da superfície muscular utilizando um eletrodo-caneta (ver Figura 19) com objetivo de identificar a região mais responsiva à estimulação elétrica [START_REF] Gobbo | Muscle motor point identification is essential for optimizing neuromuscular electrical stimulation use[END_REF]. 

Avaliação do sistema híbrido por testes padronizados de bancada

A revisão de (1) avaliação funcional, (2) medição de presença de força (contato em objetos pelo módulo mão), (3) análise da atividade muscular -eletromiografia (EMG).

Avaliação funcional

Foi analisado o número de tentativas bem-sucedidas ao realizar movimentos e tarefas funcionais propostas, sendo usado um sistema de pontuação de duas categorias (tentativa bem-sucedida e tentativa mal-sucedida).

Inicialmente foram realizados movimentos isolados a fim de verificar o correto funcionamento do sistema, bem como a capacidade de estimular com eficiência a musculatura desejada. Foram executados movimentos de (1) flexão de cotovelo (2) extensão de cotovelo (3) flexão 2°ao 5°dedo (4) extensão do 2°ao 5° dedo (5) extensão do polegar (6) abdução com oposição do polegar e (7) adução do polegar. Utilizou-se 3 níveis diferentes de estimulação (fraco, médio e forte) que foram estabelecidos com base no limiar dos participantes (ver apêndice B).

Em seguida, foi verificado a habilidade de realizar tarefas de alcance e preensão de diferentes objetos, utilizando a combinação de movimentos do módulo cotovelo e módulo mão, bem como os diferentes tipos de acionamento proporcionado por esses módulos (motor e FES) (ver apêndice C). Para tanto, foi utilizado como referência o instrumento de avaliação, o "Grasp Release Test", apropriado para testar a capacidade de preensão de neuropróteses de mão [START_REF] Wuolle | Development of a quantitative hand grasp and release test for patients with tetraplegia using a hand neuroprosthesis[END_REF]. Ele requer manipulação de 6 objetos de pesos, formas e tamanhos diferentes, sendo 3 utilizando preensão lateral (pino, peso de papel e garfo) e 3 com preensão palmar (cubo de madeira, cilindro de plástico e fita de videocassete). Além disso, também foram incluídos objetos comumente utilizados no cotidiano como: chave, cartão e carteira para preensão lateral e copo de acrílico para preensão palmar. Os objetos foram utilizados em uma ordem aleatória a fim de minimizar erros sistemáticos devido ao aprendizado ou fadiga e houve um período de descanso de 30 segundos entre cada tentativa. A habilidade de alcance do cotovelo e preensão da mão foi determinada pelo número de conclusões bem-sucedidas para cada item [START_REF] Wuolle | Development of a quantitative hand grasp and release test for patients with tetraplegia using a hand neuroprosthesis[END_REF]. A intensidade de estimulação foi estabelecida em um valor de médio a forte, de maneira a possibilitar contração muscular, movimento funcional e não atingir o limiar de dor.

Por fim, foi verificada a capacidade de realizar a atividade de vida diária de beber com copo, prática mais comumente utilizada nos estudos de órtese híbrida de membro superior [START_REF] Ajiboye | Restoration of reaching and grasping in a person with tetraplegia through brain-controlled muscle stimulation: a proof-of-concept demonstration[END_REF][START_REF] Looned | Assisting drinking with an affordable BCI-controlled wearable robot and electrical stimulation: a preliminary investigation[END_REF][START_REF] Pedrocchi | MUNDUS project: MUltimodal Neuroprosthesis for daily Upper limb Support[END_REF] pois requer múltiplos movimentos de mão e cotovelo, combinando a ativação das diferentes modalidades de acionamento (ver apêndice D). A atividade foi dividida em 6 subtarefas baseando-se em movimentos de: (1) alcançar um objeto cônico (copo) localizado sobre a mesa (2) abertura dos dedos para segurar o copo (3) preensão palmar do copo (4) aproximação do copo a boca (5) retorno do copo a posição inicial e (6) soltura do copo (ver Figura 23). Foi analisada a capacidade de realizar cada subtarefa proposta, sendo usado o sistema de pontuação de duas categorias (tentativa bem-sucedida e tentativa mal-sucedida). et al., 2018). Ele é um dos materiais mais populares para manufatura aditiva, disponibilizado em várias cores e pela maioria dos fornecedores de suprimentos para a tecnologia [START_REF] Santana | Estudo comparativo entre PETG e PLA para Impressão 3D através de caracterização térmica, química e mecânica[END_REF]. Dispõe de características tais como biocompatibilidade, biodegradabilidade, rigidez, boa resistência, estabilidade térmica, facilidade e agilidade de impressão e baixo impacto ambiental [START_REF] Santana | Estudo comparativo entre PETG e PLA para Impressão 3D através de caracterização térmica, química e mecânica[END_REF]. kgf.cm (2,35Nm). Suas dimensões são de 78 mm de comprimento, 30mm de largura e 41mm de altura e tem peso de 55g. Apesar dos motores apresentaram a grande vantagem do baixo custo, eles tinham a limitação do volume e peso elevado, deixando a órtese volumosa, pesada, com a possibilidade de causar lesões no membro dos usuários. Assim, foi proposto utilizá-los externamente ao corpo da órtese.

Medição de presença de força (contato em objetos pelo módulo mão) e análise da atividade muscular

Caixa de redução

O motor escolhido para movimentar o cotovelo embora seja de baixo custo, tinha a desvantagem de possuir baixo torque e velocidade de rotação muito superior à necessária. Assim, foi adicionada uma caixa de redução (dispositivo utilizado em sistema mecânico que converte velocidade angular em torque) (ver Figura 60). A razão de transmissão da caixa de redução foi de 1:12, ou seja, aumenta o torque gerado pelo motor em 12 vezes, além de reduzir a velocidade do motor também em 12 vezes.

Todas as engrenagens da caixa de redução foram feitas utilizando manufatura aditiva, com filamento de PLA. Optou-se por utilizar um motor menos potente associado com uma caixa de redução porque, por meio de uma busca de mercado, verificou-se que atuadores comerciais que geram torques elevados eram consideravelmente volumosos, pesados e custosos, além de trabalharem em velocidades de rotação muito altas para a utilização em questão. Dessa forma, observou-se que a estrutura proposta tinha limitações que comprometiam o correto funcionamento de flexão e extensão do cotovelo e, para sanálas, uma nova estrutura deveria ser proposta, utilizando um material mais resistente e uma geometria que envolvesse todo o membro do usuário.

Apesar disso, com os testes, foi verificado que o mecanismo de funcionamento da canaleta operou corretamente. A haste da polia do antebraço deslizou livremente no interior da canaleta, mostrando-se eficiente como um segundo grau de liberdade para compensar a mudança no posicionamento do eixo do cotovelo.

Módulo Mão

O estudo piloto evidenciou limitação nas dedeiras. A abertura da extremidade distal, que tinha o objetivo de permitir maior contato do usuário com o objeto, impossibilitou a amplitude total de extensão dos dedos (ver Figura 66). Ao se fazer o movimento de extensão, a falange distal permanecia em flexão devido à espasticidade apresentada nos músculos flexores dos dedos e a postura de mão em garra. Sendo assim, foi necessário modificar o formato das dedeiras, para permitir abertura da mão e preensão de objetos com maior eficiência. Outro fator que impossibilitava a portabilidade, eram os conduítes, dificultando a reprodução de tarefas funcionais diárias em diferentes contextos e ambientes. Além disso, no módulo cotovelo foi constatado que o mecanismo de transmissão por meio de cabos não era eficiente, visto que apresentava instabilidade na transmissão de força dos motores para os mecanismos de atuação. Além disso, o cabo constantemente saía da polia e, devido a constante fricção com o sistema, ele se desgastava. Dessa forma, em virtude da necessidade da troca do motor e a possibilidade de acoplá-lo à órtese, optou-se por desenvolver um novo sistema de transmissão, excluindo o uso de conduítes.

Em relação ao sistema de controle, o aplicativo desenvolvido que se comunica com um microcontrolador Arduíno nano através de um módulo Bluetooth HC-06, permitiu controle completo dos movimentos desejados e, os sensores de fim de curso, impediram com efetividade as posições limitantes do sistema.

Portanto, após todos os testes para avaliar os resultados do desenvolvimento do protótipo I, foi verificada a necessidade de modificações e ajustes relacionados à: estrutura mecânica do módulo cotovelo, permitindo correto funcionamento biomecânico para executar com eficiência e segurança os movimentos de flexão e extensão do cotovelo; alterações nas dedeiras e falanges artificiais permitindo a amplitude total de extensão dos dedos; e a substituição do motor e do sistema de transmissão, permitindo a portabilidade do dispositivo.

Desenvolvimento do protótipo II -(P2)

A partir dos resultados dos testes feitos com o protótipo I, foi desenvolvido o protótipo II (P2) (ver Figura 67), tendo como premissa elaborar uma órtese mais funcional e ergonômica. Para tanto, os motores foram trocados para outros com maior potência, menor peso e dimensões reduzidas em relação aos anteriores, permitindo que eles fossem embutidos no corpo da órtese viabilizando a portabilidade do equipamento. Com a troca dos motores, foi necessário alteração de toda estrutura mecânica, sendo desenvolvida uma nova proposta para a articulação do cotovelo, com duas hastes paralelas ao invés de apenas uma como no protótipo I, permitindo o correto movimento de flexão e extensão do cotovelo. Todas as alterações serão detalhadas a seguir. 

Estrutura Mecânica

Foi projetada uma nova estrutura mecânica para o módulo do cotovelo que resistisse ao movimento de torção gerado pela sinergia do membro do usuário. A nova versão é inteira em material mais resistente, o alumínio 1100 H14, com apoio duplo, ou seja, duas hastes paralelas envolvendo todo o braço (lateral e medial ao braço), ao invés de apenas uma, como no protótipo I (ver Figura 70). Com essas características, todo o membro é imobilizado de forma mais efetiva e ao mesmo tempo reposiciona o centro de gravidade do dispositivo mais ao centro da linha mediana. Além disso, fornece um reforço estrutural ao equipamento, aumentando a rigidez do sistema, evitando o movimento de torção, proporcionando assim, um formato mais anatômico que se adequa a maioria dos participantes, sem comprometimento de sua segurança e conforto. A amplitude máxima e mínima para a movimentação da haste do braço foi estabelecida em 10º -120º de flexão com arco de movimento livre de 110º graus.

Esses valores foram definidos considerando que a amplitude necessária para realizar a maioria das atividades funcionais usualmente ocorrem entre 30º e 130º de flexão, com arco funcional de 100 graus ( ver Figura 71) [START_REF] Neumann | Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for rehabilitation[END_REF]. O estudo de Gates et al. (2016) que investigou a amplitude de movimento necessária para realizar diversas AVDs básicas unimanuais e bimanuais, observou que todas puderam ser concluídas com 121º de flexão de cotovelo e exigiram angulação mínima de 81º de flexão, corroborando com os achados. Amplitudes extremas de flexão e extensão (de -5º a 145º) foram evitadas para que não houvesse sobrecarga e estresse sobre as estruturas articulares e ligamentares.

Figura 71 -Amplitude de movimento do cotovelo. (A)Um indivíduo hígido mostra a amplitude média de movimentação do cotovelo, indo de 5º além da extensão neutra a 145º graus de flexão. O "arco funcional" de 100º, de 30º a 130º de flexão (em vermelho) é baseado nos dados do histograma. B) o histograma mostra a amplitude de movimento do cotovelo tipicamente necessária para executar as seguintes atividades de vida diária: abrir uma porta, derramar um jarro, levantar-se de uma cadeira, segurar um jornal, cortar com uma faca, levar um garfo à boca, levar um copo à boca e segurar um telefone.

Fonte: [START_REF] Neumann | Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for rehabilitation[END_REF].

Além da estrutura de alumínio, foi necessário desenvolver um suporte para dois sensores de fim de curso e para o módulo encoder (sensor de medição de posição O sistema de transmissão do módulo cotovelo foi modicado para parafuso de potência (ver Figura 73) ao invés de cabos e conduítes. Ele tem a vantagem de transformar a rotação do motor, movimento circular, em movimento linear, além de possuir dimensões reduzidas. Para atender a resistência necessária, foi selecionado alumínio 6063 para os parafusos, devido à sua alta resistência e baixo peso e, para a porca, nylon 66, devido à sua característica auto lubrificante, e por apresentar um menor desgaste para o sistema, possibilitando maior durabilidade.

Figura 73 -Parafuso de parafuso de potência do módulo cotovelo Fonte: Arquivo pessoal da autora, 2021.

As canaletas também tiveram modificações. O ponto de fixação, que anteriormente era no centro da guia, passou para as extremidades, permitindo o acoplamento do motor e consequentemente, a portabilidade do equipamento. Além disso, foi necessário aumentar a espessura das canaletas para permitir a fixação nas extremidades, aumentando a resistência (ver Figura 74).

Figura 74 -Canaleta Fonte: Arquivo pessoal da autora, 2021.

Módulo Mão

Após os testes, foi concluído que a estrutura do módulo mão funcionava corretamente, carecendo apenas de ajustes nas dedeiras e falanges artificiais.

Contudo, devido a necessidade de alteração dos motores (com maior potência, pesos e dimensões reduzidas em relação aos anteriores), foi necessário modificar o módulo mão de forma a possibilitar o acoplamento do motor e dos componentes mecânicos em seu interior. Sendo assim, a nova estrutura do módulo foi fabricada em PLA, possuindo um formato de treliça, para melhor distribuir a força, aumentando a resistência do componente. Ela possui 4 (quatro) pontos de fixação que são acoplados ao componente estático dorsal e ao invólucro do antebraço por meio de parafusos allen M4 e porcas auto travantes. Uma vantagem desta nova estrutura é que todos os componentes mecânicos são inseridos a um sistema externo ao invólucro. Assim, para adaptar a órtese a diferentes usuários basta soltar os 4 parafusos de fixação do termoplástico e reparafusá-los em uma nova órtese, favorecendo a fácil adaptabilidade do equipamento a diferentes pessoas. Dessa forma possibilita uma padronização das peças mecânicas utilizadas e facilita a fabricação em larga escala dos componentes.

A estrutura do módulo mão pode ser vista na Figura 75. 

Tendões artificiais

Os tendões artificiais mostraram-se adequados como mecanismo de movimentação dos dedos no módulo mão do protótipo inicial, mantendo essa ideia para protótipo II. Contudo, devido à modificação do motor, o sistema de transmissão necessitou ser alterado para parafuso de potência (ver Figura 80), semelhante ao módulo do cotovelo. A porca do sistema de transmissão atua como túnel do carpo realizando a tração ou o relaxamento dos tendões artificiais. A caixa do sistema de transmissão do módulo mão serve para guiar a porca e as cordas e também, como suporte dos sensores fim de curso do módulo mão. Para integração de todos os circuitos, uma Placa de Circuito Impresso (PCI) se fez necessário, permitindo montá-lo de forma compacta, garantindo eficiência na transmissão de energia para todos os componentes do sistema. Ela possui o módulo bluetooth, módulo ESCON e o controlador juntos. Além disso, conta com um circuito específico de alimentação de cada um dos componentes, além da bateria integrada ao sistema.

Teste 2 -Validação do protótipo II (P2)

Após realizar todas as modificações no protótipo I (P1) e confecção do protótipo II (P2), ele foi testado no mesmo grupo de participantes do primeiro teste, afim de No módulo cotovelo, foi observado que o equipamento foi capaz de realizar os movimentos de 10º a 120º de flexão, com arco de movimento livre de 110º graus. O tempo para execução da abertura e fechamento, com a velocidade máxima, foi de 4,14 segundos. A estrutura mecânica feita de peças de alumínio, com apoio duplo e com mecanismo do tipo quatro barras, possuindo 2 juntas rotativas e uma junta linear, evitaram o movimento de torção. Ademais, realizaram o movimento de extensão e flexão do cotovelo com eficiência, respeitando as características fisiológicas e biomecânicas do membro.

Os participantes não mencionaram excesso de peso do dispositivo, conforme observado anteriormente no protótipo I. A órtese foi pesada com uma balança de precisão e constatou um peso de 1,390 Kg no total, sendo 0,820 Kg no módulo cotovelo e 0,570 Kg no módulo mão. Manna e Dubey (2018) afirmam que para um exoesqueleto ser considerado portátil, o peso dos componentes do sistema deve ser reduzido, permitindo que o dispositivo seja utilizável e de fácil movimentação durante os exercícios de reabilitação. No entanto, estudos não afirmam o que seria considerado o peso ideal. Apesar disso, a órtese robótica portátil comercial mais utilizada atualmente, a MyoPro (Myomo Inc., Cambridge, Massachusetts), que realiza movimentos de flexão e extensão de cotovelo e dedos, com torque de 7Nm e 1,27Nm respectivamente, tem peso de 1,81 Kg (DUNAWAY et al., 2017). A órtese robótica portátil chamada Hybrid Elbow Orthosis, que realiza movimentos apenas de cotovelo, com torque de 6,5Nm, tem peso de 1,2 Kg [START_REF] Pylatiuk | Design of a flexible fluidic actuation system for a hybrid elbow orthosis[END_REF]. Observa-se, portanto, que o dispositivo desenvolvido tem peso similar aos disponíveis atualmente.

Embora haja um número elevado de equipamentos robóticos concebidos e uma quantidade considerável de pesquisa, há poucos exoesqueletos portáteis disponíveis para os usuários. A principal razão se deve a dificuldade de escolha dos atuadores e dos mecanismos de suporte para desenvolver exoesqueletos leves (MANNA; DUBEY,

2018).

O sistema de transmissão por meio de parafuso de potência, também se mostrou efetivo. O novo motore, devido ao seu baixo peso, possibilitou o acoplamento no corpo da órtese, proporcionando a portabilidade do dispositivo. Os atuadores desempenharam um papel importante na funcionalidade do sistema, fornecendo torque necessário (12Nm no cotovelo e 0.797Nm na mão) para proporcionar uma reabilitação eficaz aos indivíduos e realizar as atividades funcionais propostas (MANNA; DUBEY, 2018). De acordo com Murray e Johnson (2004) para exercer atividades de vida diária, é necessário um torque máximo de 5,8Nm no cotovelo. Além disso, os valores de torque fornecido pelo dispositivo permitiram que ele fosse utilizado por pessoas com diversos níveis de espasticidade e fases de recuperação motora, confirmando a possibilidade de utilizar a órtese em sujeitos com diferentes níveis de comprometimento dos membros superiores. Entretanto, devido ao pequeno número de participantes no estudo, torna-se necessário novas investigações para ratificar essa informação.

Segundo Manna e Dubey (2018), a terapia robótica requer uma reabilitação que proporcione não apenas benefícios terapêuticos, mas também garanta conforto e segurança aos usuários. Para isso, a facilidade de colocação e retirada do dispositivo, por exemplo, é considerada um fator importante. Com essa nova estrutura, a facilidade de operação e instalação do dispositivo no usuário foi confirmada pelo tempo despendido durante o processo (tempo médio de instalação do equipamento e regulagem dos tendões artificiais foi de 4min 35s). A versatilidade decorrente da presença de uma estrutura modular contribuiu para essa praticidade. Apesar disso, se fez necessário a participação de um profissional (terapeuta) para moldar as talas rígidas, vestir a órtese no paciente e operá-lo com graduação adequada dos parâmetros (velocidade, angulação, tempo). Além disso, também foi observado que os participantes não mencionaram dor (Escala Visual Analógica com pontuação média de 0 pontos), desconforto, formigamento e parestesia e não foram observados efeitos adversos durante os testes funcionais.

Apesar da portabilidade apresentada pelo equipamento, e por este ter se mostrado adequado e seguro para uso em diferentes contextos e ambientes, é importante salientar que a órtese robótica não elimina a necessidade da presença de um terapeuta, mesmo que a distância, acompanhando a reabilitação remotamente. O equipamento deve ser utilizado apenas como uma ferramenta coadjuvante para aumentar a intensidade da terapia de acordo com os princípios da reabilitação motora, ou seja, ela vem para auxiliar o terapeuta a aumentar o potencial de melhora do paciente após uma lesão.

Em relação ao custo do dispositivo, por ser um protótipo ainda em desenvolvimento, não foi obtido o valor total, sendo necessária uma avaliação apurada para esse fim. No entanto, foram utilizadas peças comercializáveis no Brasil com valores reduzidos, como por exemplo PLA, Neoprene, termoplástico de baixa temperatura, possibilitando redução de custo para confecção do equipamento.

Após testes clínicos, foi observado que os participantes conseguiram realizar adequadamente movimentos de flexão e extensão de cotovelo e dedos em todos os graus de liberdade, angulação e velocidade, bem como realizar a preensão e sustentação de diferentes objetos, movê-los sobre uma mesa e aproximá-los e afastálos do rosto. Dessa forma, foi validado o protótipo, demonstrando correto funcionamento biomecânico. No entanto, apesar dos benefícios fornecidos pela órtese robótica, observou-se nos testes clínicos uma postura passiva dos usuários, onde eles deixavam a órtese robótica executar os movimentos sem realizar nenhum esforço.

Dessa forma, não havia ativação direta dos músculos paréticos, suscitando assim um controle sensório-motor insuficiente, podendo resultar em melhora funcional reduzida [START_REF] Marchal-Crespo | Review of control strategies for robotic movement training after neurologic injury[END_REF]REINKENSMEYER, 2009;[START_REF] Reinkensmeyer | JNER at 15 years: analysis of the state of neuroengineering and rehabilitation[END_REF][START_REF] Rong | Effects of electromyography-driven robot-aided hand training with neuromuscular electrical stimulation on hand control performance after chronic stroke[END_REF]. Além disso, foi observada a necessidade de simplificar a estrutura mecânica do dispositivo, a fim de proporcionar um equipamento menos volumoso, mais leve e, consequentemente, portátil que possibilitasse o uso da órtese em atividades do cotidiano, em diferentes contextos e ambientes.

Diante disso, buscou-se um aperfeiçoamento do dispositivo, combinando a terapia robótica com uma promissora tecnologia, a estimulação elétrica funcional, transformando-o em um sistema híbrido. Esse sistema é capaz de fornecer uma experiência sensório motora com ativação muscular por meio da FES, reduzindo assim a postura passiva do usuário. Além disso, tem o potencial de aliviar a demanda de energia de atuação do dispositivo robótico e consequentemente reduzir o tamanho e peso do sistema. Dessa forma, possibilita um equipamento verdadeiramente capaz de fornecer assistência geral em atividades de vida diária e proporcionar intervenções de reabilitação mais robustas, seguras e eficazes.

Etapa 2 -Aprimoramento do dispositivo em sistema híbrido com identificação dos requisitos de usuário e requisitos de produto

Identificação dos requisitos de usuário de órteses híbridas

Segundo respostas do questionário, dos 10 participantes, cinco (50%) residiam

no Brasil e cinco (50%) na França, todos tinham idade entre 25 e 64 anos e 40% eram homens.

Dos quatro profissionais da saúde entrevistados, dois eram terapeutas ocupacionais e dois fisioterapeutas. Destes, dois trabalhavam em setor público, um em setor privado e um era profissional liberal. A maioria (50%) atuava na reabilitação neurológica por um período de 6 meses a um ano e um participante (25%) entre 1 a 5 anos e um entre 6 a 10 anos. Metade dos participantes (50%) atendia apenas indivíduos adultos (19 a 64 anos), outra metade (50%), adultos e idosos (+65 anos) e nenhum atendia criança e/ou adolescente.

Dos seis pacientes entrevistados, todos tinham AVE como a causa da hemiparesia e do comprometimento motor de membro superior e o tempo médio pós-AVE era de 21.16 ± 22.41 meses, a mediana do tempo foi 13.5 meses sendo o tempo mínimo 2 meses e o máximo de 48 meses.

Todos os 10 participantes afirmaram nunca terem feito uso de terapia robótica e órtese híbrida, no entanto 4 (40%) já utilizaram a FES. Dentre os motivos do não uso da terapia robótica, se destacam: a não disponibilidade do equipamento no centro de reabilitação (n = 5); não conhecimento acerca da tecnologia (n = 4); por não ter sido fornecido (n = 3); alto custo (n = 2) e não saber o motivo (n=1). Em relação aos motivos do não uso da estimulação elétrica, observa-se: não conhecimento acerca da tecnologia (n = 2); não disponibilidade do equipamento no centro de reabilitação (n =

2); por não ter sido fornecido (n = 1) e por não ter recebido treinamento (n = 1). Por fim, dentre os motivos do não uso da terapia híbrida destacam-se: não disponibilidade do equipamento no centro de reabilitação (n = 6); não conhecimento acerca da tecnologia (n = 5); por não ter sido fornecido (n = 2); alto custo (n = 1) e não saber o motivo (n = 1).

Observa-se portanto uma falta de implementação e conhecimento a respeito dessas tecnologias empregadas e isso se justifica pelo fato de que a maioria dos dispositivos híbridos se encontra apenas nos estágios iniciais de desenvolvimento até o momento e que não há nenhum equipamento disponível comercialmente [START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF]. Além disso, devido às limitações apresentadas pela terapia robótica, observa-se uma implementação limitada desses dispositivos na prática clínica [START_REF] Andrade | Bridging the gap between robotic technology and health care[END_REF][START_REF] Dunkelberger | A review of methods for achieving upper limb movement following spinal cord injury through hybrid muscle stimulation and robotic assistance[END_REF][START_REF] Schearer | Evaluation of a semi-parametric model for highdimensional FES control[END_REF][START_REF] Dunkelberger | A review of methods for achieving upper limb movement following spinal cord injury through hybrid muscle stimulation and robotic assistance[END_REF].

De acordo com os profissionais entrevistados, todos (100%) afirmaram que a condição de saúde que mais se beneficiaria com o uso do equipamento seria o AVE.

As atividades de vida diária elencadas pelos participantes como as mais importantes Em relação as características específicas de órteses híbridas, todos os participantes (100%) consideram que: deve-se fazer uso de eletrodos reutilizáveis ao invés de descartáveis; os motores e as baterias devem ser localizados em um cinto (40%) ao invés de mochila (20%), acoplado ao equipamento (20%) ou em uma caixa sobre a mesa (20%). A média de horas de uso contínuo da bateria indicada foi de 8.2 horas ± 8.23 e a mediana do tempo foi de 5 horas, sendo o tempo mínimo 1 hora e o máximo de 24 horas.

O tempo apropriado para instalar e configurar o dispositivo deveria ser de 5 a 15 minutos (50%), 1 a 5 minutos (30%), 15 a 30 minutos (20%). O tempo de treinamento considerado aceitável para aprender a usar sistemas híbridos foi de:

superior a 1 hora (50%), inferior a 1 hora (30%), inferior a 40 minutos (10%) e inferior a 20 minutos (10%). O tempo que deveria durar sem necessidade de manutenção era de pelo menos 1 ano (60%), pelo menos 3 anos (20%), pelo menos 6 meses (20%).

Dentre os potenciais atributos de uma órtese híbrida correlacionando com os níveis de importância, os considerados mais importantes foram: ser um equipamento leve, seguro, projetado para realizar atividades de vida diária e atividade bimanuais, requerer pouco ajuste dos terapeutas no dia-a-dia e ter um serviço de acompanhamento (ver Figura 94).

Os itens considerados menos importantes foram: aparência, ser intuitivo, ou seja, não precisar receber treinamento para uso e oferecer prática divertida e desafiadora. Participantes apontaram que o principal contribuinte para tornar o equipamento mais atraente visualmente seria a cor (ser cor da pele, preto, cinza ou neutra) e não se apresentar de maneira excessiva, ou seja, ter uma estrutura "clean".

Para oferecer um treinamento divertido e desafiador, o equipamento deveria: fornecer diferentes níveis de dificuldades e desafios imprevisíveis; manipular uma interface de comando para jogar em um computador ou videogame (por exemplo, corrida de carros); que houvesse metas para serem cumpridas; demandasse tarefas estimulantes e desafiadoras a partir de um objetivo previamente estabelecido, como um número específico de sessões por minuto ou uma tarefa que fosse de interesse do participante. Contudo, acredita-se que a falta de opções para comparações, devido à ausência de produtos disponíveis no mercado, contribui com o demérito da estética. Isso porque, o estudo [START_REF] De Jonge | The aesthetic appeal of assistive technology and the economic value baby boomers place on it: A pilot study[END_REF] que investigou a importância da aparência da tecnologia assistiva na intenção de compra, por meio de entrevista com 25 participantes, mostrou 7 opções diferentes de TA e aquelas consideradas mais atraentes, foram as mais prováveis de serem compradas. Observa-se, portanto, que o apelo estético desempenha um papel importante na aceitação e compreensão de tecnologia assistiva, evidenciando que além da funcionalidade dos dispositivos, a estética também pode influenciar a relação entre o produto e o usuário [START_REF] De Jonge | The aesthetic appeal of assistive technology and the economic value baby boomers place on it: A pilot study[END_REF]. Ainda é importante destacar que a aparência é um fator contribuinte para o abandono de tecnologia assistiva, já que a estética se relaciona com o estigma, ou seja, como os usuários de TA são percebidos na sociedade, de forma que seu uso enfatiza a visibilidade da deficiência [START_REF] Costa | Dispositivos de tecnologia assistiva: fatores relacionados ao abandono/Assistive technology devices: abandonment related factors[END_REF][START_REF] Verza | An interdisciplinary approach to evaluating the need for assistive technology reduces equipment abandonment[END_REF] Posteriormente, foi construída a matriz de relacionamentos, etapa 6, cruzando as linhas com as colunas de forma a correlacionar as especificações de engenharia com os requisitos dos usuários. A força desse relacionamento foi transmitida por meio de números: forte relacionamento equivalente a 9 pontos, médio 3 pontos, fraco 1 ponto e inexistente (vazio) 0 pontos. 7 42.3 31.5 47.1 50.1 29.3 40.1 51.5 28.8 80.4 47.1 111 42.9 42.9 61.2 34.8 41.4 40.2 45.5 45.5 43.8 54.1 33.3 41.4 37 29.7 29.7 24.3 24.3 66.5 30.6 34.3 30.6 33.3 31.5 54.9 58.7 34.2 55.5 55.5 41.3 37.7 55.5 1.5% 3.0% 2.8% 3.0% 2.3% 2.0% 1.5% 2.2% 2.4% 1.4% 1.9% 2.4% 1.4% 3.8% 2.2% 5.2% 2.0% 2.0% 2.9% 1.6% 2.0% 1.9% 2.1% 2.1% 2.1% 2.6% 1.6% 2.0% 1.7% 1.4% 1.4% 1.1% 1.1% 3.1% 1.4% 1.6% 1.4% 1.6% 1.5% 2.6% 2.8% 1.6% 2.6% 2.6% 1.9% 1.8% 2.6% Na parte inferior da matriz foi feita a avaliação da importância de cada especificação por meio do cálculo da importância absoluta e relativa. A importância absoluta de cada requisito do usuário foi calculada multiplicando o nível de importância da etapa 3, pelas forças de relacionamento da etapa 6 e, os resultados foram somados, como por exemplo:

Estrutura

(1) 3,5 x 9 = 31,5

(2) 3,75 x 9 + 3,20 x 1 + 3,80 x 1 + 3,90 x 3 + 3,50 x 3 = 63

Em seguida, foi identificada a importância relativa de cada critério de engenharia, em pontos percentuais. Por fim, foi estabelecido o telhado da Casa de Qualidade (ver Figura 97), identificando a relação entre as especificações da engenharia. Para isso, foi apontada a direção de melhoria e definido o grau de interdependência, sendo representada pelo símbolo positivo (+) para denotar que a melhoria no atendimento de uma especificação iria melhorar a outra (eles são sinérgicos), e o símbolo negativo para mostrar que a melhoria em atender uma poderia prejudicar a outra. Após inserir todos os dados na Casa de Qualidade, foi observado que os requisitos dos usuários, horizontal da matriz, elencados como mais importantes foram:

• Baixo peso (3,9)

• Segurança (3,8)

• Ser projetado para realizar atividades de vida diária (3,8)

• Proporcionar exercício com alta intensidade e muitas repetições (3,75)

Na tradução dos requisitos técnicos, vertical da matriz, as características apontadas como mais importantes foram:

• Faixa operacional do sistema (torque) (5,2%)

• Quantidade de movimentos que consegue realizar (3,8%)

• Peso total do sistema (3,1%)

• Resistência mecânica dos componentes (3,0%)

• Potência total do sistema (3,0%)

Estes requisitos serviram de guia principal para a execução do projeto de aperfeiçoamento do dispositivo, respeitando a ordem de importância indicada pela análise da Casa de Qualidade. • Peso total do sistema x Potência total do sistema

• Peso total do sistema x Capacidade de carga da bateria (autonomia energética)

• Peso total do sistema x Resistência mecânica dos componentes (MPa)

• Peso total do sistema x Quantidade de atividades que consegue realizar

• Peso total do sistema x Faixa operacional do sistema (torque)

• Resistência mecânica dos componentes x Custo total do equipamento A órtese estática ventral do antebraço foi modificada a fim de possibilitar movimentos do polegar, para isso, alterou-se a tala de termoplástico extensora de punho e abdutora do polegar para uma extensora de punho, de maneira a posicionar e estabilizar apenas essa articulação (ver Figura 103). Foram acrescentados módulos, que permitem melhor adaptação do equipamento às características dos indivíduos, a saber: (1) dedeiras com falanges artificiais e metacarpo artificial, a fim de evitar a hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas e flexão das interfalangeanas proximais e distais (postura típica de mãos em garra) dos indivíduos com espasticidade elevada; (2) suporte para polegar oferecendo a possibilidade de diminuir o número de canais fornecidos pela FES (ver Figura 104). Os módulos não são necessários para o funcionamento do dispositivo e podem ser utilizados com ou sem eles. Além disso, possibilitam o uso do equipamento por indivíduos com diferentes níveis de comprometimento motor e fornecem a possibilidade de serem retirados à medida que o paciente avança no processo de reabilitação [START_REF] Khor | Portable and Reconfigurable Wrist Robot Improves Hand Function for Post-Stroke Subjects[END_REF]. A nova estrutura do módulo mão pode ser observada na Figura 105. Por fim, é apresentado um resumo da sessão com o quantitativo dos movimentos realizados, total de repetições, tempo total de cada categoria e total de sessão. A camada inicial é responsável por receber o comando da interface gráfica e chamar as funções da camada intermediária para ativar os exercícios solicitados. A comunicação entre as telas e as camadas inferiores é feita por meio de mensagens

Json, que podem ser lidas como estruturas de tipo dicionário. Para esse dicionário, foram desenvolvidos 2 protocolos (ver Tabela 5), um para cada categoria:

"treinamento e familiarização com o sistema" ou "treinamento funcional". Eles contêm informações referentes ao: tipo de categoria ("Familiarização" ou "Funcional"), quantidade de repetições, frequência, tempos de ativação, tempos de desativação, código, tipo, intensidade, duração de pulso, ângulo, velocidade e posição de cada movimento selecionado, sendo o valor igual a "False" se não for aplicável. Foi estabelecido um código e um tipo para cada movimento, que estão descritos na Tabela 6. "***", "frequencia":

"***", "tempoOn":

"***", "tempoOff":

"***"}, {"codigo": "***", "tipo":

"***", "intensidade":

"***", "duracao":

"***", "angulo":

"***", "velocidade":

"***", "posicao":

"***"}, { ... }, … , { ... }]
[{"tipo": "Funcional", "repeticoes":

"***", "tempoOn":

"***", "tempoOff":

"***"}, {"codigo": "***", "tipo":

"***", "intensidade":

"***", "duracao":

"***", "angulo":

"***", "velocidade":

"***", "posicao":

"***"}] Figura 112 -Atividade de beber com copo Fonte: Arquivo pessoal da autora, 2021.

Medição de contato em objetos pelo módulo mão (FSR) e análise da atividade muscular (EMG)

Nesse teste foi verificado que inicialmente os músculos extensores são Entretanto, conforme descrito acima, não foi observado aumento de peso e volume, já que não houve necessidade de acréscimo da complexidade mecânica com inclusão de motores, apenas pequenos eletrodos. Essa é uma das principais vantagens observadas em sistemas híbridos de reabilitação. Contudo, cabe-se destacar que essa nova configuração exige a presença de estimulador comercial que tem um peso aproximado de 5Kg e volume de 0,0014 m³. Todavia, ele pode ser utilizado em bancada, juntamente com a placa de circuito da órtese, não interferindo no peso que Por fim, o protótipo híbrido desenvolvido nesse trabalho foi testado por meio de testes de bancada e se mostrou eficaz para a realização de atividades de alcance e preensão de diferentes objetos, com a combinação de movimentos do módulo cotovelo e mão. Além disso, foi verificado o correto funcionamento do sistema, estimulando com eficiência a musculatura desejada, demonstrando correspondência de tempo entre a estimulação e a presença de força através do contato com objeto.

Os resultados desse estudo resultaram na aquisição de um novo e promissor sistema robótico híbrido para reabilitação de membro superior, que contempla as necessidades dos usuários finais e é capaz de auxiliar na recuperação das habilidades funcionais de indivíduos com perda da função motora de membro superior decorrente de acidente vascular encefálico.

TRABALHOS FUTUROS

Os resultados obtidos neste trabalho mostraram-se promissores como uma tecnologia inovadora que poderá auxiliar na reabilitação de membro superior de indivíduos pós-AVE. No entanto, tratando-se de um protótipo funcional, citam-se melhorias que poderão ser efetivadas visando:

1. Desenvolver controle em malha fechada para promover maior precisão, estabilidade e segurança.

2. Desenvolver estimulador miniaturizado e portátil que possibilite acoplar em um cinto, atendendo as expectativas dos usuários.

3. Realizar um estudo de viabilidade a fim de modificar a estrutura mecânica do módulo cotovelo de forma a encontrar peças que tenham boa resistência mecânica e menor peso, como fibra de carbono, conforme sugerido por [START_REF] Kapsalyamov | State-of-the-Art Assistive Powered Upper Limb Exoskeletons for Elderly[END_REF]. A órtese desenvolvida e testada no Laboratório de Bioengenharia (LABBIO) da UFMG, é constituída por uma luva e um pequeno motor capaz de realizar os movimentos de abertura e fechamento da mão e barras de plástico (uma fixada no braço e outra no antebraço por meio de velcro) ligadas por uma dobradiça localizada na região do cotovelo, permitindo a flexão e extensão do cotovelo. A órtese é de uso totalmente externo e não há risco de lesões, dor, ou desconforto físico.

Durante a pesquisa, serão realizadas avaliações específicas de terapia ocupacional e testes funcionais utilizando a órtese. As avaliações serão realizadas na Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG e, o senhor (a) terá que se deslocar até este local nas datas agendadas previamente. Você não terá nenhum gasto durante a participação do estudo e também não será reembolsado com os custos para se locomover até o local da pesquisa.

Serão realizadas filmagens e fotografias para fins científicos, contudo, as informações obtidas nesta pesquisa não serão de maneira algumas associadas à sua identidade e não poderão ser consultadas por pessoas leigas sem sua autorização oficial. Essas informações poderão ser utilizadas para fins estatísticos ou científicos, garantindo sua total privacidade de anonimato. • Observação: as configurações de intensidade e largura de pulso já foram definidas para cada canal anteriormente.

CATEGORIA TREINAMENTO FUNCIONAL

Movimentos podem acontecer ao mesmo tempo e não necessariamente um após o outro

1.

Mão aberta • Sequência de movimentos: abrir cotovelo + abrir dedos (canais 1 e 3abre todos de uma vez). • Quantidade de canais: 2 • Canais: 1 extensor comum dos dedos e 3 extensor longo do polegar.

• Parâmetros: tempo mão aberta (usuário escolhe); tempo mão fechada (padronizado-apenas para evitar fadiga), quantidade de repetições. 

Figura 1 -

 1 Figura 1 -Padrão postural em membro superior de indivíduo pós-AVE. .................. Figura 2 -Diagrama que ilustra a interação típica entre o nível de neuroplasticidade e as funções motoras pós-AVE ................................................................................. Figura 3 -Classificações dos dispositivos robóticos ................................................. Figura 4 -Estrutura mecânica de dispositivos robóticos .......................................... Figura 5 -Diagrama de um dispositivo de EENM básica ......................................... Figura 6 -Funcionamento de neuroprótese de membro superior.............................Figura 7 -Configurações das neuropróteses............................................................ Figura 8 -Parâmetros de Estimulação Elétrica Funcional ........................................ Figura 9 -Classificação de sistema híbridos ............................................................ Figura 10 -Etapas do estudo ................................................................................. Figura 11 -Fases da etapa 1 do estudo ................................................................. Figura 12 -Órtese robótica para reabilitação de membro superior ........................ Figura 61 -Telas do aplicativo de controle da órtese. ............................................. Figura 13 -Fluxograma de recrutamento dos participantes. .................................. Figura 14 -Fases da etapa 2 do estudo. ................................................................ Figura 15 -Casa de Qualidade ou Matriz de Qualidade ......................................... Figura 16 -Etapas para formação da Casa de Qualidade ou Matriz de Qualidade Figura 17 -Eletrodos autoadesivos. ....................................................................... Figura 18 -Eletrodo-caneta .................................................................................... Figura 19 -Método de mapeamento do ponto motor. ............................................ Figura 20 -Estimulador Rehastim TM utilizado ......................................................... Figura 21 -Diagrama geral do equipamento .......................................................... Figura 22 -Atividade de beber. .............................................................................. Figura 23 -Sistema sensorial de força: .................................................................. Figura 24 -EMG Delsys utilizado nos testes .......................................................... Figura 25 -EMG e eletrodos posicionados no membro superior ............................ Figura 26 -Medição de presença de força ............................................................. Figura 27 -Módulos da órtese robótica para reabilitação de membro superior ...... Figura 28 -Módulo cotovelo ................................................................................... Figura 29 -Órtese estática do braço ......................................................................

Figura 30 -

 30 Figura 30 -Tala de termoplástico do braço ............................................................ Figura 31 -Invólucro do braço ................................................................................ Figura 32 -Órtese estática antebraço ventral......................................................... Figura 33 -"Ação de tenodese" de uma pessoa hígida .......................................... Figura 34 -Órtese estática do antebraço dorsal ..................................................... Figura 35 -Invólucro do antebraço com as talas dorsal e ventral do antebraço. ... Figura 36 -Representação do invólucro fixado no antebraço do usuário ............... Figura 37 -Ombreira .............................................................................................. Figura 38 -Representação esquemática da fixação da ombreira .......................... Figura 39 -Articulação do cotovelo ........................................................................ Figura 40 -Base da polia do cotovelo .................................................................... Figura 41 -Haste do braço em alumínio ................................................................ Figura 42 -Corte sagital da articulação umeroulnar. .............................................. Figura 43 -Corte sagital da articulação umeroradial durante a flexão passiva. ..... Figura 44 -Eixo de rotação do cotovelo ................................................................. Figura 45 -Canaleta. .............................................................................................. Figura 46 -Canaleta posicionada no módulo mão ................................................. Figura 47 -Luva de Neoprene para movimentação dos dedos .............................. Figura 48 -Achatamento dos arcos palmares da mão e postura em garra ............ Figura 49 -Dedeira ................................................................................................. Figura 50 -Falanges artificiais. ............................................................................... Figura 51 -Falanges artificiais. ............................................................................... Figura 52 -Metacarpo artificial ............................................................................... Figura 53 -Metacarpo artificial fixado no componente dorsal do antebraço .......... Figura 54 -Representação esquemática da movimentação dos dedos ................. Figura 55 -Representação do sistema de cabeamento ......................................... Figura 56 -Representação esquemática do protótipo I .......................................... Figura 57 -Servomotor responsável pela movimentação dos dedos ..................... Figura 58 -Motor de corrente contínua .................................................................. Figura 59 -Caixa de redução acoplada ao motor do cotovelo ............................... Figura 60 -Conduíte com tendão artificial .............................................................. Figura 62 -Deformação causada pelo efeito da sinergia ....................................... Figura 63 -Movimento sinérgico do paciente .........................................................

Figura 64 -

 64 Figura 64 -Módulo do cotovelo com reforço estrutural .......................................... Figura 65 -Módulo do cotovelo com reforço estrutural paciente utilizando ............ Figura 66 -Flexão da falange distal ....................................................................... Figura 67 -Protótipo II ............................................................................................ Figura 68 -Comparação tala do braço. .................................................................. Figura 69 -Comparação dos invólucros do braço. ................................................. Figura 70 -Nova estrutura de suporte do módulo do cotovelo ............................... Figura 71 -Amplitude de movimento do cotovelo. .................................................. Figura 72 -Suporte dos sensores fim de curso e encoder. .................................... Figura 73 -Parafuso de parafuso de potência do módulo cotovelo ........................ Figura 74 -Canaleta ............................................................................................... Figura 75 -Estrutura do módulo mão ..................................................................... Figura 76 -Dedeira com a ponta distal coberta ...................................................... Figura 77 -Falange artificial com altura elevada junto ao metacarpo artificial ....... Figura 78 -Representação esquemática do funcionamento das falanges ............. Figura 79 -Metacarpo artificial ............................................................................... Figura 80 -Parafuso de potência do módulo mão .................................................. Figura 81 -Comparação dos motores. ................................................................... Figura 82 -Motor atual ........................................................................................... Figura 83 -Célula de bateria .................................................................................. Figura 84 -Diagrama de acionamento ................................................................... Figura 85 -Diagrama de funcionamento da órtese robótica ................................... Figura 86 -Abertura dos dedos em (a) 80 º, (b) 60 º e (c) 40 º .............................. Figura 87 -Participante abrindo os dedos .............................................................. Figura 88 -Abertura dos dedos com órtese robótica preensão palmar .................. Figura 89 -Abertura dos dedos preensão esférica ................................................. Figura 90 -Abertura dos dedos preensão esférica e cilíndrica .............................. Figura 91 -Atividades de vida diária mais importantes .......................................... Figura 92 -Atividades bimanuais mais importantes ............................................... Figura 93 -Ambientes mais importantes a serem utilizados o equipamento .......... Figura 94 -Potenciais atributos da órtese híbrida .................................................. Figura 95 -Motivos para não usar ou interromper o uso da órtese híbrida ............ Figura 96 -Matriz geral do QFD .............................................................................

Figura 97 -

 97 Figura 97 -Telhado da Casa de Qualidade ............................................................ Figura 98 -Sistema Robótico Híbrido ..................................................................... Figura 99 -Novos movimentos oferecidos pela órtese. .......................................... Figura 100 -Tipos de preensão fornecido pela órtese. ........................................... Figura 101 -Músculos que foram acrescentados a FES. ....................................... Figura 102 -Componentes removidos módulo mão ............................................... Figura 103 -Órtese estática antebraço ventral ....................................................... Figura 104 -Módulos mão órtese híbrida ............................................................... Figura 105 -Módulo mão órtese híbrida ................................................................. Figura 106 -Diagrama de funcionamento do sistema híbrido ................................ Figura 107 -Interface Gráfica tela posicionamento dos eletrodos .......................... Figura 108 -Interface Gráfica tela Acionamentos .................................................. Figura 109 -Interface Gráfica tela Treinamento Funcional .................................... Figura 110 -Rotina de movimento ......................................................................... Figura 111 -Tarefas de alcance e preensão de diferentes objetos. ....................... Figura 112 -Atividade de beber com copo ............................................................. Figura 113 -Preensão palmar cilindro .................................................................... Figura 114 -Pinça lateral quadrado ....................................................................... Figura 115 -EMG e FSR na tarefa de beber água .................................................

  menciona o efeito da sinergia no alcance de indivíduos hemiparéticos, resultando em curvatura do trajeto de alcance e erro do ponto final, comprometendo o desempenho das atividades.

  indivíduo, principalmente se o membro acometido for o dominante. Coupar et al. (2012) afirma que o principal preditor clínico para a pessoavoltar ou não ao trabalho, é o grau da função da extremidade superior. No membro superior de indivíduos pós-AVE, geralmente há um predomínio da hipertonia (espasticidade) nos músculos antigravitacionais, ou seja, os flexores. Dessa forma, o membro assume uma postura de adução e rotação interna de ombro, flexão do cotovelo, pronação de antebraço, flexão de punho e dedos e adução do polegar (TEIVE; ZONTA; KUMAGAI, 1998) como observado na Figura 1. Esta postura, se não for corrigida, poderá levar a deformidades que poderão comprometer a recuperação da funcionalidade (TEIVE; ZONTA; KUMAGAI, 1998). Segundo Carr e Shepherd (1988) as principais alterações que acometem o punho e a mão são: dificuldade na preensão com o punho em extensão e desvio radial; dificuldade em estender as articulações metacarpofalangeanas com as interfalangeanas em leve flexão; dificuldade com a abdução e rotação do polegar para pegar e soltar; tendência a pronar excessivamente o antebraço ao agarrar ou pegar um objeto e desvio ulnar excessivo ao usar a mão.

Figura 1 -

 1 Figura 1 -Padrão postural em membro superior de indivíduo pós-AVE. Membro superior em adução e rotação interna do ombro e flexão do cotovelo, punho e dedos.

Figura 2 -

 2 Figura 2 -Diagrama que ilustra a interação típica entre o nível de neuroplasticidade e as funções motoras pós-AVE

Figura 3 -

 3 Figura 3 -Classificações dos dispositivos robóticos

Figura 4 -

 4 Figura 4 -Estrutura mecânica de dispositivos robóticos (a) Robô tipo exoesqueleto; (b) Robô tipo efetor final

Figura 5 -

 5 Figura 5 -Diagrama de um dispositivo de EENM básica

Figura 6 -

 6 Figura 6 -Funcionamento de neuroprótese de membro superior. O estimulador recebe sinais de comando por meio de sensores; o sistema de controle traduz e ajusta o sinal e envia aos tecidos excitáveis por meio dos eletrodos.

Figura 7 -

 7 Figura 7 -Configurações das neuropróteses

Figura 8 -

 8 Figura 8 -Parâmetros de Estimulação Elétrica Funcional

  sem fio para controle do dispositivo usando cliques de dente. Fone de ouvido contêm um acelerômetro que detecta vibrações no ouvido e envia sinais de frequência para o estimulador através de uma sequência de 3 estados: abertura da mão, preensão, sem estimulação. Um determinado estado pode ser ignorado com um clique duplo. músculos extensor radial longo do carpo e braquioradial são usados para controlar a preensão, abertura e fechamento da mão, enquanto o sinal EMG do trapézio ou platisma são usados para fornecer comandos de ON / OFF e para a seleção do padrão de preensão. Para o comando de voz foram selecionadas quatorze palavras em hebraico comuns aos usuários. Essas palavras foram divididas em dois vocabulários de comandos: o primeiro permitindo ao usuário controlar e operar todos os programas do estimulador como ajuste de parâmetros do sistema, movimentos coordenados préprogramados, modo de operação e rotinas de fisioterapia. O segundo conjunto de comandos foram usados para controlar especificamente o modo de operação dos movimentos em tablet projetado especificamente para uso por profissionais de saúde, que se conecta sem fio via Bluetooth ao dispositivo Fesia Grasp, permitindo configuração do dispositivo e monitoramento da evolução dos pacientes de maneira fácil e intuitiva.Contém um estimulador, vestimenta têxtil, eletrodos multi-pad e aplicativo para controle do software. entradas digitais e analógicas que podem ser usadas para criar interfaces personalizadas que corresponde, às capacidades funcionais de cada usuário. As sequencias de estimulação e estratégias de controle, como por exemplo: amplitude, duração, frequência, aumento, redução, etc, são programadas e armazenadas e em cartões com chips de memória que podem ser mais de 30 protocolos de reabilitação propiciando movimentos de alcance e preensão, incluindo estimulação bilateral e manipulação fina dos dedos. Os movimentos podem ser guiados pelo terapeuta ou paciente por meio de interruptores de mão ou pé Comercializado pela MyndTech Inc, Canadá Aprovado pelo FDA Fonte: Adaptado de VENUGOPALAN (2015); MARQUEZ-CHIN E POPOVIC, 2020

Popovic ( 2014 )

 2014 afirma a necessidade de combinar FES com sistemas robóticos para fornecer assistência nos casos em que a FES isoladamente não é adequada, como em músculos desnervados, frequentemente presente em pessoas após lesão medular. Nesses músculos a estimulação gera contração, mas com força insuficiente para gerar movimento. Desse modo, para evitar atrofia, alteração no comprimento muscular e consequentemente contraturas articulares, a combinação com um exoesqueleto é a solução promissora para possibilitar as funções necessárias.A maioria dos sistema híbridos são desenvolvidos para indivíduos pós-AVE e lesão medular, mas alguns também são destinados à outras patologias como doenças neuromusculares e neurodegenerativas[START_REF] Ambrosini | A Hybrid Robotic System for Arm Training of Stroke Survivors: Concept and First Evaluation[END_REF][START_REF] Dunkelberger | A review of methods for achieving upper limb movement following spinal cord injury through hybrid muscle stimulation and robotic assistance[END_REF][START_REF] Schearer | Evaluation of a semi-parametric model for highdimensional FES control[END_REF][START_REF] Dunkelberger | A review of methods for achieving upper limb movement following spinal cord injury through hybrid muscle stimulation and robotic assistance[END_REF][START_REF] Sampson | Using Functional Electrical Stimulation Mediated by Iterative Learning Control and Robotics to Improve Arm Movement for People With Multiple Sclerosis[END_REF][START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF] 2.4.1 Evidências científicas dos sistemas híbridosApesar dos potenciais benefícios do uso de sistemas robóticos híbridos para reabilitação de membro superior, a revisãode Resquín et al. (2016) evidencia que apenas alguns SRHR apresentados na literatura foram testados em indivíduos pós-AVE. Possíveis razões podem estar relacionadas às dificuldades decorrentes da integração de ambas as tecnologias ou à falta de plataformas integradas que possam ser facilmente configuradas e utilizadas. A revisão também aponta que o número relativamente pequeno de estudos, bem como o pequeno número de sujeitos testados, dificulta a conclusão generalizada sobre a eficácia do sistema. Além disso, as diferentes escalas clínicas utilizadas para avaliar o efeito de reabilitação das terapias híbridas dificultam a comparação entre os sistemas[START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF] 

  comando utilizada; o nível de configuração apresentado e o tipo de dispositivo robótico empregado (DUNKELBERGER; SCHEARER; O'MALLEY, 2020; RESQUÍN et al., 2016), conforme esquematizado na Figura 9.

Figura 9 -

 9 Figura 9 -Classificação de sistema híbridos

  frenagem de maneira coordenada (DUNKELBERGER; SCHEARER; O'MALLEY, 2020). Já as órteses ativas permitem a implementação de estimulação elétrica e terapia robótica em diferentes articulações para promover alcance e preensão do membro superior por completo ou compartilhando o controle entre as duas estratégias de atuação na mesma articulação. No estudo de[START_REF] Ajiboye | Restoration of reaching and grasping in a person with tetraplegia through brain-controlled muscle stimulation: a proof-of-concept demonstration[END_REF], por exemplo, os autores utilizam a estimulação para realizar movimentos de cotovelo, punho e mão enquanto a órtese ativa fornece movimentos de abdução / adução do ombro.Trabalhos mais recentes têm se esforçado para integrar a ação de EENM e órteses ativas simultaneamente na mesma articulação (DUNKELBERGER; SCHEARER; O'MALLEY, 2020).Em relação ao tipo de dispositivo robótico empregado (estrutura mecânica), efetor final ou exoesqueleto,[START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF] afirmam que a maioria dos sistemas híbridos utilizam robôs efetores finais. Isso porque, eles têm o objetivo de suportar o peso do membro superior e delimitar o espaço de trabalho, enquanto a FES é usada para conduzir o movimento do braço durante a execução de tarefas. A principal vantagem desta abordagem é a simplicidade da configuração (geralmente 1 grau de liberdade) facilitando a implementação de algoritmos de controle. Contudo, apresenta a desvantagem de fornecer assistência limitada durante o movimento, uma vez que as forças mecânicas não são aplicadas diretamente às articulações específicas e o movimento é impulsionado principalmente pela FES. Além disso, a amplitude de movimento fornecida por esse tipo de dispositivo é restrita, sendo possível realizar um número reduzido de exercícios terapêuticos, dificultando a generalização das tarefas, um fator importante para promover a recuperação motora após o AVE[START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF].

  Quadro 3 -Órteses Híbridas para Reabilitação de membro superior

  Feedback: EMG Contêm um programa de treinamento interativo por computador que fornece instrução, feedback visual e auditivo e modificação progressiva dos parâmetros de treinamento (por exemplo, redução do feedback). Bilateral arm training (BAT) system (WU et al., 2012) Função: Alcance Configuração: robô apenas para apoio, FES atua no movimento na articulação. Dispositivo: dispositivo robótico passivo que fornece treinamento bilateral. (Plataforma com trilhos lineares no plano horizontal com objetivo de aumentar a suavidade e Tipo de estimulação: eletrodo de superfície Estimativa de intenção: não declarado Utiliza mudanças de deslocamento durante movimento de alcance do braço, que é desenvolvido para decidir Movimentos: extensão do cotovelo no plano horizontal (FES). (FES é ativado quando o braço afetado estiver ficando pra trás do braço não afetado durante o movimento de extensão de cotovelo) Articulação envolvida: distal (ombro e cotovelo) Vantagens: comprimento de alcance e a distância de duas guias lineares podem ser ajustados de acordo com o comprimento do braço de cada sujeito e a largura dos ombros Desvantagem: dispara "ligado" ou "desligado". Quando é encontrado um erro devido ao braço afetado ter ficado para trás, um sinal de controle é enviado ao atuador FES. Feedback: para receber os dados de deslocamento de ambos os braços, dois potenciômetros lineares de fio são usados (HPS-S-R, HONTKO, CO., LTD., R.O.C. (Taiwan). Feedback visual mostrando as trajetórias cinemáticas do braço afetado Hybrid assistance (RESQUÍN et al., 2017) Função: alcance Configuração: robô apenas para apoio, FES atua no movimento na articulação. a posição das articulações do braço, gera uma trajetória de referência e executa a estimulação. Então, o computador obtém os ângulos das articulações do exoesqueleto e retorna essas informações ao controlador.

Dispositivo:

  Dispositivo robótico passivo ArmeoSpring® (Hocoma, Suíça) -destinado a suportar o peso do braço contra a gravidade Tipo de estimulação: eletrodo de superfície Estimativa de intenção: Intenção voluntária do usuário -Botão de apertar Movimentos: flexão de ombro e extensão de cotovelo em 3 dimensões (FES)

Feedback

  sistema SAIL, acrescentando movimento de punho e dedo) (MEADMORE et al., 2014) Função: alcance (dispositivo robótico e FES) e preensão (FES) Configuração: robô apenas para apoio, FES atua movimento na articulação. Movimentos: flexão do ombro, extensão de cotovelo e extensão de punho e dedos em 3 dimensões (FES) Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) e distal (punho e dedos) Intenção voluntária do usuário -Botão de apertar O GO-SAIL utilizou uma estratégia de controle semelhante à implementada no sistema SAIL, em que o algoritmo ILC ajusta a intensidade da estimulação na tentativa atual da tarefa com base nos erros dos movimentos anteriores.GO SAIL 2 (Melhorias no sistema GO-SAIL para permitir um melhor controle dos movimentos dos dedos.

Função:

  alcance (dispositivo robótico e FES) e preensão (FES) Dispositivo: dispositivo robótico passive para alcance -(SaeboMAS®, Saebo, Charlotte, USA). Tipo de estimulação: FES com eletrodos superficiais (matriz de 24 eletrodos configuração 6 × 4 (Fatronik-Tecnalia Inc., Espanha) Estimativa de intenção: intenção voluntária do usuário -Botão de apertar (Primeiro sistema a usar o controle FES baseado em modelo de uma matriz dentro de um sistema de reabilitação de membro superior pós-AVE.) (KUTLU et al., 2015) Configuração: robô apenas para apoio, FES atua no movimento na articulação. Movimentos: flexão do ombro, extensão de cotovelo e extensão de punho e dedos, em 3 dimensões (FES) Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) e distal (punho e dedos) Vantagens: não declarado Desvantagem: não declarado Tipo: efetor final (apoio no cotovelo e antebraço) Graus de liberdade: não declarado Atuadores: não declarado Portabilidade: não declarado Estimulador: não declarado Número de canais: 2 canais para deltóide anterior e tríceps e matriz de 24 canais para extensores de punho e dedos.

  Tipo: órtese passiva de punho (Wrist support PO, Sigmax, Japan). Não é robótica. intensidade da estimulação pode ser definida usando uma técnica de modulação de largura de pulso proporcional à eletromiografia Estimativa de intenção: intenção voluntária do usuário -EMG Limitado apenas para usuário com EMG normal volitiva (EMG) gravada do músculo alvoprincipal vantagem do dispositivo IST-12 with mobile arm Support

  Articulação envolvida: distal (punho) Vantagens: poder fornecer uma nova estrutura restauradora para pacientes gravemente afetados com AVE Desvantagem: não é portável, impossibilitando uso doméstico e/ou em ambientes diversos de gosto/necessidade do paciente. Atuadores: elétricos Portabilidade: não. Músculos: flexores e extensores do punho (extensor ulnar do carpo e flexor radial do carpo) Parâmetros de estimulação: impulsos quadrados bifásicos aplicados (frequência: 30 Hz, largura de pulso: 500 µs). THINK2GRASP (RUPP et al., 2013) (ROHM et al., 2013) Função: alcance e preensão Configuração: robô apenas para apoio, FES atua no movimento na articulação. Movimentos: cotovelo e dedos (FES somente) Articulação envolvida: proximal (cotovelo) e distal (mão) Vantagens: manga de Neoprene com eletrodos fixados com velcro. Fornece feedback visual ao paciente. Estrutura modular. Desvantagem: sujeito com restrição de tronco necessária para produzir movimento correto normal. Demora pelo menos uma hora para configurar e o dispositivo causa fadiga mental devido ao controle complexo. O controle é alternado entre o cotovelo e a mão. Dispositivo: dispositivo robótico para estabilização e suporte de peso das articulações mais proximais (travamento automático) Tipo: Exoesqueleto Graus de liberdade: Atuadores: motor elétrico (cotovelo) Portabilidade: Não Tipo de estimulação: eletrodo de superfície para gerar impulsos de corrente bifásicos constantes para estimular a preensão. Estimulador: Motion stim 8 (Medel GmbH, Hamburgo, Alemanha) Número de canais: 8 Músculos: deltóide; tríceps; extensor comum dos dedos, flexores dos dedos, extensor longo do polegar, flexor longo do polegar, abdutor de polegar. Parâmetros de estimulação: três modos de uso do sistema híbrido: 1) pausa, 2) flexão / extensão do cotovelo de controle, 3) abertura / fechamento da mão de controle Estimativa de intenção: EEG + joystick Sistema para selecionar o tipo de movimento (EEG) e o Controle proporcional para o grau de movimento (joystick) Os sinais de EEG são decodificados para permitir ao usuário especificar três modos de uso do sistema híbrido. Nos modos 2 e 3, o sensor de posição do ombro permite ao usuário modular ativamente os padrões de estimulação muscular predefinidos para alterar a extensão / flexão do cotovelo e a abertura / fechamento da mão. A interface de comando do usuário não controlava a órtese que fornecia compensação de gravidade para o cotovelo e estabilização do punho Feedback: EEG + joystick Dispositivos ativos Robotic device + FES (WESTERVELD et al., 2014) Função: alcance e preensão Dispositivo: dispositivo robótico ativo -Robot (Demcon, Enschede, The Netherlands). Tipo de estimulação: FES com eletrodos superficiais para facilitar a preensão e liberação de objetos Estimativa de intenção: intenção voluntária do usuário -botão de apertar Configuração: FES e órtese ativa em articulações separadas Movimentos: flexão e extensão de ombro e cotovelo (dispositivo robótico), flexão e extensão dos dedos, incluindo polegar (FES). Articulação envolvida: proximal e distal Vantagens: dispositivo é compacto, tem baixo peso e permite uma rápida colocação Desvantagem: não declarado (O dispositivo robótico compensa o peso do braço contra a gravidade e fornece orientação de alcance ativo com sistemas de transmissão baseados em amortecedores. Ele guia o braço em direção à posição de referência usando caminhos previamente definidos) Tipo: Efetor final Graus de liberdade: fornece ao membro do usuário três graus de liberdade ativo e três passivo. Atuadores: não declarado Portabilidade: não declarado . Estimulador: 2 estimuladores elétricos personalizados (TIC Medizin, Dorsten, Germany), cada um com 3 canais de estimulação. Número de canais: 6 Músculos: 3 canais para os músculos do polegar (abdutor do polegar longo, oponente do polegar e flexor do polegar curto); 3 canais para os flexores superficiais dos dedos e extensores comuns dos dedos. Parâmetros de estimulação: algoritmo de controle preditivo baseado em um modelo polinomial dinâmico linear de segunda ordem , foi usado para definir a intensidade da estimulação (amplitude do pulso) durante a preensão. Controle por meio de modelo de controlador preditivo para estimulação elétrica dos músculos dos dedos para facilitar a preensão e liberação Feedback: Força -sensor de força Early Hybrid Exoskeleton (VAROTO; BARBARINI; CLIQUET JR, 2008) Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese ativa em articulações separadas Movimentos: extensão e flexão de cotovelo (somente robô) flexão dedos, adução e abdução do polegar (somente FES) Articulação envolvida: proximal (cotovelo) e distal (mão) Vantagens: O feedback de força tátil é fornecido aos usuários, ajudando-os a reaprender a força necessária para pegar objetos, auxiliando até mesmo aqueles que não têm propriocepção preservada. A Dispositivo: Dispositivo robótico ativo com faixa de movimento livre de 20°a 120° e velocidade angular média de aproximadamente 15°/s e órtese estática de punho para manter o punho na posição funcional (30 ° de flexão). Há 6 níveis de velocidade. Tipo: exoesqueleto Graus de liberdade: 1 grau Atuadores: Motor elétrico de corrente contínua (cotovelo) Portabilidade: portátil com uso fixo na cadeira de rodas Tipo de estimulação: eletrodo de Superfície Estimulador: estimulador elétrico convencional de dois canais desenvolvido e utilizado por Lima et al., 2004) Número de canais: 2 Músculos: Flexores dos dedos e adutores do polegar para preensão lateral, e sobre os músculos lumbricais e abdutores do polegar para preensão palmar Parâmetros de estimulação: onda quadrada monofásica bipolar, Estimativa de intenção: Intenção voluntária do usuáriocomando de voz para controlar estimulador elétrico e robô.

  órtese é ajustável para pacientes com altura variando de 1,5 a 2,0 m.Desvantagem: Requer movimento de ombro.frequência de sinal de 25 Hz e amplitude ajustável. Há 15 níveis de intensidade para padrões de preensão Feedback: Força, posição, captura de movimento visual 3D.Feedback sensorial durante a preensão palmar ou lateral com luva de tecido com 5 sensores de força "Force Sensing Resistor" fixado nas falanges média e distal dos dedos indicador e médio e na falange distal do polegar.Possui dois modos de interface do usuário: visual ou sonoro, que pode ser selecionado por um interruptor. No modo visual, a luva indica a intensidade da força aplicada pelos dedos por meio de 10 diodos emissores de luz (LEDs), quanto maior a força, mais LEDs ficam acesos. No modo de áudio, quanto maior a força, maior a frequência de áudio emitida pela campainha. ALEx (PERCRO, Pisa)[START_REF] Crema | A hybrid NMES-exoskeleton for real objects interaction[END_REF] Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese ativa em articulações separadas Movimentos: ombro (flexão e extensão, adução a abdução, rotação interna e externa) e cotovelo (flexão e extensão) (somente robô) flexão e extensão dedos (FES somente). Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) e distal (mão) Vantagens: Assistência / resistência ajustável. Matriz de eletrodos FES que garante um contato adequado com a pele e podem ser realinhados facilmente Desvantagem: possíveis desalinhamentos com o ombro do sujeito e não adaptáveis a pacientes de diferentes tamanhos. Dispositivo: dispositivo robótico ativo ALEx (PERCRO, Pisa) Tipo: exoesqueleto Graus de liberdade: 4. Cadeia serial de três hastes, manipulador com juntas rotativas e capaz de suportar objetos com peso de até 1 kg Atuadores: servo motor (ombro e cotovelo) Portabilidade: sim Tipo de estimulação: eletrodo de superfície (Matrizes de eletrodos personalizados [TNE-Tecnalia, e AG 702, Axelgaard]) Estimulador: (Rehastim, Hasomed GmbH) Número de canais: não declarado Músculos: musculatura intrínseca e extrínseca da mão (matriz de eletrodos) Parâmetros de estimulação: trens de pulso em uma frequência de 20 Hertz. Modelos pré-definidos Estimativa de intenção: botão de apertar Controle de impedância em combinação com uma trajetória predefinida. Uma interface gráfica simples permite que o terapeuta mapeie a localização e a intensidade da estimulação e crie padrões de ativação de músculos compostos e, consequentemente, induza diferentes tipos de modelos prédefinidos e preensão da mão. Cada mapa de estimulação pode ser ativado de forma independente, e a alternância sequencial entre conjuntos de mapas permite realizar sequências não triviais de pré-modelagem. Feedback: posição Orthojacket (PYLATIUK et al., 2009; SCHILL et al., 2011; WIEGAND et al., 2011) Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese ativa em articulações separadas Movimentos: rotação interna, adução retração de ombro e flexão e extensão de cotovelo (somente robô) punho e mão (somente FES) Articulação envolvida: proximais (ombro e cotovelo) distais (punho e mão) Peso: 1.2 Kg -700 g módulo cotovelo Vantagens: modularidade. Pode ser usado sob a roupa. Desvantagem: Sem monitoramento de fadiga. Dispositivo: dispositivo robótico ativo Tipo: exoesqueleto Graus de liberdade: 4 Atuadores: 2 motores de passo preso à cadeira de rodas para movimento de ombro. Atuadores fluídicos flexíveis que podem ser acionados por ar ou por líquido para movimento do cotovelo. Portabilidade: Módulo de cotovelo e punho fixos na cadeira de rodas, podendo ser portáteis. Tipo de estimulação: eletrodo de superfície (3 pares de eletrodos) personalizados (Ø 2,5 cm) com gel condutor autoadesivo dupla-face superfícies (Axelgaard Manufacturing Co. Inc., Fallbrook, CA, EUA). Estimulador: Motion stim 8 Número de canais: 8 Músculos: extensor comum dos dedos, extensor longo do polegar, flexores superficiais e profundo dos dedos e flexor longo do polegar Parâmetros de estimulação: não declarado Estimativa de intenção: sEMG ou/ e joystick preso ao ombro ou pescoço (Esses dois tipos de mecanismos de controle não fornece um valor nominal, apenas uma direção de movimento e uma velocidade pode ser obtida a partir desses sinais) Controle proporcional sEMG Feedback: Velocidade e posição. Quatro sensores EMG, dois colocados no antebraço para controlar o movimento do punho e preensão. Outro par é fixado no braço para controlar a articulação do cotovelo. Vários sensores de modalidades variáveis são necessários para medir os ângulos das articulações no OrthoJacket. Para detectar o movimento de preensão, sensores de fibra óptica são aplicados no articulações dos dedos. O ângulo do punho pode ser medido por sensores de flexão, uma vez que estes podem ser integrados facilmente em tecidos. RUPERT (Arizona State University) (TU et al., 2017; TU et al., 2012) Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese ativa em articulações separadas Movimentos: flexão e extensão e rotação interna e externa de ombro (apenas robô), flexão e extensão do cotovelo e pronação e supinação do antebraço (apenas robô) e flexão e extensão dos dedos (FES). Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo), distal (mão). Dispositivo: dispositivo robótico passivo e ativo assistido RUPERT Tipo: exoesqueleto Graus de liberdade: 5 Portabilidade: sim Atuadores: músculos pneumáticosque gera força unidirecional na articulação Tipo de estimulação: eletrodo de superfície Estimulador: Reha Stim 2 (Hasomed GmbH,Germany) Número de canais: 2 Músculos: flexor longo do polegar, extensor comum dos dedos, musculatura tenar do polegar. Estimativa de intenção: EMG Feedback: sEMG, posição, pressão, Kinect Vantagens: um robô de exoesqueleto vestível que permite um maior grau de mobilidade ao paciente. Desvantagem: sem monitoramento de fadiga. Parâmetros de estimulação: valor da largura de pulso é linear de 0 a 350 μs. Frequência do estímulo é de 20 Hz e a amplitude do estímulo é de 20 mA. iPAM Mk2 dual robot rehabilitation system. (O'CONNOR et al., 2015) Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese ativa em articulações separadas Movimentos: elevação e depressão, protração e retração, abdução e adução, flexão e extensão, rotação interna e externa de ombro e flexão e extensão do cotovelo (Robô); extensão do punho, extensão dos dedos, abdução do polegar (FES).

  Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) e distal (Mão) Atuadores: não declarado Portabilidade: não Número de canais: não declarado Músculos: extensores do punho e extensor comum dos dedos Parâmetros de estimulação: onda quadrada assimétrica com uma faixa de frequência entre 2Hz -120Hz e uma faixa de largura de pulso de 50 s para 300 s. converte os dados do formato analógico para o digital e os transmite para um computador por meio da porta serial usando o protocolo RS232. Um segundo microprocessador controla as configurações de amplitude e forma de onda do estimulador. Um programa personalizado escrito em MATLAB [Mathworks Inc. Natick, MA, EUA] no computador coleta os dados do ângulo da articulação, os converte em abertura de aperto e envia sinais de controle apropriados para o estimulador. Feedback: 4 sensores de curvatura [Flexpoint Inc,Utah, EUA] posicionado na articulação metacarpofalangeana (MCF) e a articulação interfalangiana proximal (IF) do dedo indicador e polegar. The Powered Exoskeleton (STEWART; PRETTY; CHEN, 2019) Função: alcance Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação separadas Movimentos: flexão e extensão do cotovelo (Robô) Articulação envolvida: Proximal (cotovelo) Vantagens: não declarado Desvantagem: não declarado Dispositivo: Dispositivo robótico ativo Tipo: Exoesqueleto Graus de liberdade: não declarado Atuadores: Servo Motor de Alto Torque da Rhino Motion Controls (RMCS-2251) Portabilidade: Sim. Contém bateria Li-Po portátil e recarregável (Zippy, 4000 mAh, 11,1 V, Hardcase,Série 20C) Tipo de estimulação: Eletrodo de superfície têxteis e reutilizáveis (50 mm × 50 mm), Estimulador: Não declarado Número de canais: Não declarado Músculos: Não declarado Parâmetros de estimulação: Não declarado Estimativa de intenção: Não declarado Controle da Estimulação Elétrica Funcional para retardar a fadiga muscular induzida pela Estimulação Elétrica Funcional Feedback: não declarado FES + MAHI Exo II (WOLF et al., 2017) Função: alcance Dispositivo: MAHI Exo-II Tipo de estimulação: eletrodo de superfície Estimativa de intenção: não declarado Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação Movimentos: flexão-extensão do cotovelo. Articulação envolvida: proximal (cotovelo) Vantagens: não declarado Desvantagem: não declarado Tipo: Exoesqueleto Graus de liberdade: 4 (flexãoextensão do cotovelo, pronação e supinação do antebraço, flexãoextensão do punho desvio ulnar e radial + 1 grau passivo de (abdução e adução do ombro para o conforto do usuário). Atuadores: cotovelo -motor Maxon Re-65 DC escovado; antebraço -Motor Maxon Re-40 DC (peça nº 148877); punho três motores Maxon Re-35 DC (número de peça 273761) Portabilidade: não declarado Estimulador: não declarado Número de canais: 1 Músculos: bíceps Parâmetros de estimulação: a quantidade de estimulação foi determinada pela largura de pulso, e referiram a largura de pulso como o comando de estimulação. . Feedback: não declarado Planar end-effector device + FES (FREEMAN et al., 2009; HUGHES et al., 2009) Função: alcance Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação Movimentos: extensão do cotovelo no plano horizontal (FES) Articulação envolvida: proximal (cotovelo) Vantagens: não declarado Desvantagem: não declarado Dispositivo: dispositivo robótico ativo Tipo: efetor final -disco de acrílico localizado sobre o antebraço e a mão do usuário , 5 elos Graus de liberdade: não declarado Atuadores: dois servomotores DC sem escova, cada um capaz de produzir 5,5Nm de torque de saída contínuo com uma capacidade de torque de pico de 14Nm. Uma caixa de engrenagens de relação 2:1 é usada em cada um para aumentar o torque disponível de modo que o robô seja capaz de aplicar continuamente uma força de mais de 13Nm (com uma capacidade de pico excedendo 33Nm) Portabilidade: não declarado Tipo de estimulação: eletrodo de superfície Estimulador: disponível comercialmente, não declarado o nome. Músculos: tríceps Número de canais: 1 Parâmetros de estimulação: assimétrico, bifásico, amplitude fixa de 40 Hz largura de pulso variável de 0 a 300μs com resolução de 1μs Estimativa de intenção: botão de apertar Feedback: sensor de força / torque de seis eixos, situado entre o penúltimo e último elo, pode medir forças de até 200N aplicado pelo sujeito no plano horizontal com uma resolução de 0,0122 N. EMg-Driven nMES-robot System (QIAN et al., 2017; RONG et al., 2017) Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação Movimentos: flexão e extensão de Dispositivo: dispositivo robótico Tipo: exoesqueleto Graus de liberdade: 2 (cotovelo e punho) Tipo de estimulação: eletrodo de superfície Estimulador: não declarado Número de canais: 4 Estimativa de intenção: Intenção do usuário -EMG O controle disparado por EMG foi adotado em cada fase do movimento, uma vez que o nível de ativação EMG cotovelo, flexão e extensão de punho (Robô e FES) e extensão dos dedos (somente FES) Articulação envolvida: proximal (cotovelo) e distal (punho e dedos) Vantagens: não declarado Desvantagem: não declarado Atuadores: 2 servo motor (cotovelo e punho) (MX 106, ROBOTIS, com torque máximo de 8.4 Nm) Portabilidade: sim Músculos: bíceps braquial, tríceps braquial, flexor radial do carpo extensores ulnares do carpo e extensor dos dedos (sendo que os dois últimos são recrutados pelo mesmo canal).Parâmetros de estimulação: pulsos de onda quadrada com uma amplitude constante de 80 V, frequência de estimulação em 40 Hz, largura de pulso individual em 100 µs de um músculo propulsor excedeu um limite pré-estabelecido o motor articular relacionado se moveria com uma velocidade constante de 10 ° / s (flexão ou extensão dentro das amplitudes de movimento). Enquanto isso, FES constante também seria ativado pelo nível de EMG voluntário que ultrapassou o limiar de disparo.

  et al., 2013, 2014, 2015) Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação Movimentos: flexão e extensão e adução e abdução de ombro e flexão e extensão do cotovelo (FES + Robô) Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) e distal (punho) Peso: aproximadamente 3 kg Vantagens: não declarado Desvantagem: sem monitoramento de fadiga. Dispositivo: dispositivo robótico ativo Tipo: exoesqueleto Graus de liberdade: 3 Atuadores: 4 Motores DCcorrente contínua (SWF Valeo NIDEC ITT 404.980.) Portabilidade: não Tipo de estimulação: eletrodo de superfície. Estimulador: Motion stim 8 Número de canais: 8 Músculos: supraespinhal, deltóide medial,deltóide anterior e deltoide posterior,bíceps, tríceps, extensores do punho. Parâmetros de estimulação: o comando do motor DC é fornecido por meio de sinais modulados por largura de pulso com uma frequência de 50 Hz. Estimativa de intenção: botão de apertar Interface do software foi projetada para integrar o controle de ambos os sistemas: O exoesqueleto pode ser controlado em um circuito direto ou em um circuito fechado.O controle de todos os motores DC é feito usando dois drivers ponte H.Os sinais de controle para os dois drivers Sabertooth são gerados por um controlador SSC-32, que é controlado por um computador através da porta serial RS232.Feedback: aceleração e posição (potenciômetro linear montados nos eixos das engrenagens dos motores) Wrist training[START_REF] Hu | Effectiveness of functional electrical stimulation (FES)-robot assisted wrist training on persons after stroke[END_REF][START_REF] Hu | Post-stroke wrist rehabilitation assisted with an intention-driven functional electrical stimulation (FES)-robot system[END_REF](HU et al., , 2015b) ) Função: preensão Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação (robô auxilia no movimento cinemático do punho enquanto FES estimula os músculos agonistas durante o movimento do punho).Dispositivo: dispositivo robótico ativo projetado para auxiliar movimentos de punho.Tipo: efetor final com duas barras paralelas delimitadas no plano horizontal Tipo de estimulação: eletrodo de superfície (PALS Platinum, Nidd Valley Medical Ltd) Estimulador: não declarado Número de canais: 2 Estimativa de intenção intenção voluntária do usuário -EMG Os sinais EMG dos músculos flexor radial do carpo e extensor radial do carpo foram amplificados com um amplificador de instrumentação (INA Movimentos: flexão / extensão do punho (FES + Robô) Articulação envolvida: articulação proximal (punho) Vantagens: não declarado Desvantagem: limitado ao usuário com atividade EMG normal. Sem assistência aos dedos, não favorece a preensão. Graus de liberdade: 1 (flexão e extensão do punho no plano horizontal) Atuadores: servo motor brushless AC (DM 1045B, Yokogawa, Japan) Portabilidade: não declarado Músculos: flexor radial do carpo e extensor radial do carpo Parâmetros de estimulação: forma de onda de estimulação é um pulso retangular com largura de pulso variada de 0-200μs, uma amplitude constante de 100 V e intervalo interpulso a 25 ms (isto é, frequência de estimulação de 40 Hz). 126, Texas Instruments, Dallas, TX). Os sinais EMG juntos com o sinal de torque medido pelo sensor de torque foram amostrados com uma frequência de amostragem de 1000 Hz com interface por meio de uma placa DAQ (PCI 6036E, National Instrumentation) Feedback: Torque do punho (sensor de torque -(AKC-205, 701 Research Institute of China Aerospace Science and Technology Corporation, China). Hybrid control strategy (NETO et al., 2019) Função: preensão Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação (Robô e FES) (robô sustenta a contração para reduzir o uso de FES, e conseqüentemente, a fadiga muscular.) Movimentos: flexão e extensão dos dedos Articulação envolvida: distal (mão) Vantagens: não declarado Desvantagem: não declarado Dispositivo: dispositivo robótico Tipo: exoesqueleto -luva robótica acionada por tendão artificial Graus de liberdade: não declarado Atuadores: não declarado Portabilidade: não declarado Tipo de estimulação: eletrodo de superfície retangulares autoaderente (Carci Trode, dimensões 3 x 5 cm), Estimulador: STIMSHIELD Número de canais: 2 Músculos: extensor comum dos dedos e flexor superficial dos dedos Parâmetros de estimulação: largura de pulsos bifásicos quadrados simétricos; frequência igual a 25 Hz; tempo de aceleração e desaceleração, 2 segundos e 2 segundos, respectivamente; largura de pulso 150 μs; sustentado (manutenção pulso) Estimativa de intenção: intenção do usuário-EMG, Sensor de miografia de força óptica (FMG) Feedback: Sensor de miografia de força óptica (FMG) Intelligent Haptic Robotic Glove -IHRG (HARTOPANU et al., 2013, 2014; IRIMIA et al., 2016) Função: preensão Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação Movimentos: extensão dedos inclusive polegar (FES + Robô) Articulação envolvida: distal Dispositivo: dispositivo robótico ativo Tipo: exoesqueleto (luva de couro, cada ponta do dedo é conectada por meio de um tendão artificial ao eixo de um atuador linear) Graus de liberdade: 1 Tipo de estimulação: eletrodo de superfície Estimulador: Motion stim 8 Número de canais: 8 Músculos: interósseos e extensores dos dedos Estimativa de intenção: botão de apertar e sensor flexível (bending sensor) Mão não comprometida contém cinco sensores flexíveis (bending sensors), onde a mão afetada copia seus movimentos. Sinal fornecido por cada sensor é processado pelo microcontrolador Arduino Uno, Vantagens: permite o controle independente dos dedos. Desvantagem: o tempo de resposta é lento. Atuadores: servomotores linear (Firgelli 12) para movimento dos dedos. Portabilidade: não Parâmetros de estimulação: Software permite aos usuários definir a intensidade da estimulação elétrica, pré-definir os movimentos dos dedos, selecionar o exercício e registrar o desempenho do paciente como o número de movimentos de cada dedo, amplitude e larguras e correntes de pulso de estimulação fornecendo assim um sinal PWM para controlar os motores lineares Sensor flexível conectado ao dedo médio da luva robótica e aciona um pré-definido conjunto de movimentos Feedback: posição FES Hand Glove 200 (Robotix Hand Therapy Inc, Colorado Springs, CO) (SCOTT et al., 2018) Função: preensão Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação. (A inclusão da FES com a terapia robótica é usada para prevenir a atrofia muscular, manter ou aumentar a amplitude de movimento funcional e até mesmo fortalecer os músculos). Movimentos: flexão e extensão dos dedos, inclusive polegar (Robô e FES) Articulação envolvida: Distal (mão) Vantagens: não declarado Desvantagem: não declarado Dispositivo: Dispositivo robótico ativo Tipo: exoesqueleto Graus de liberdade: 2 (flexão e extensão dos dedos, flexão e extensão do polegar) Atuadores: elétricos Portabilidade: sim Tipo de estimulação: eletrodo de Superfície Estimulador: não declarado Número de canais: não declarado Músculos: não declarado Parâmetros de estimulação: não declarado Estimativa de intenção: não declarado FES/Robot Hand (RONG et al., 2012) ) a 55 (flexão total) e na articulação interfalangeana proximal (IP) 0 (extensão total) a 65 (flexão total) Atuadores: lineares (Firgelli L12; Tipo de estimulação: eletrodo de superfície (30mm diameter; Axelgaard Corp., Fallbrook, CA) Estimulador: não declarado Número de canais: 2 Músculos: flexor e extensor dos dedos Parâmetros de estimulação: as saídas de cada canal de estimulação Estimativa de intenção: Intenção do usuário -EMG Os sinais EMG capturados através dos eletrodos EMG são amplificados pelo pré-amplificador (INA 333; Texas Instruments Inc., Dallas, TX) e amostrados através do cartão de aquisição de dados (DAQ, cartão 6218 NI DAQ;National Instruments Corp) uma plataforma de controle baseada em computador (Labview 9.0; National Instruments Corp., Austin, TX Desvantagem: alguns usuários tiveram problemas com o peso do dispositivo.Firgelli Technologies Inc., Victoria, BC, Canada)Portabilidade: Não são pulsos quadrados com uma amplitude constante de 100 V, uma frequência de estimulação de 40 Hz e largura de pulso ajustável variando de 0 a 300 ms.Feedback: EMG (Os sinais de posição dos dedos medidos pelo sensor de posição do motor nos atuadores lineares também são enviados para a plataforma de controle para feedback visual na tela do computador).As velocidades de rotação angular das duas juntas são ajustáveis (0-22s na junta MCP e 0-26s na junta IP). As velocidades de extensão / flexão do dedo são proporcionais aos níveis de EMG dos músculos propulsores (ou seja, extensor dos dedos para extensão e flexor dos dedos para flexão). BCI-Controlled Wearable Robot[START_REF] Looned | Assisting drinking with an affordable BCI-controlled wearable robot and electrical stimulation: a preliminary investigation[END_REF] Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese ativa em articulações separadas Movimentos: flexão e extensão de cotovelo e pronação e supinação do antebraço (somente robô) dedos (somente FES) Articulação envolvida: proximal (cotovelo) e distal (punho e mão) e distal (punho e mão) Vantagens: leve, fácil de colocar (<30 segundos com ajuda) Desvantagem: trajetória predefinida. Sem monitoramento de fadiga. Atuadores: motor corrente contínua DC e sem escova BLDC e caixa de engrenagem (cotovelo) e motor DCcorrente contínua escovado (punho) Portabilidade: Sim. Peso total de aproximadamente 1,2 kg Número de canais: 1 Músculos: extensor comum dos dedos Parâmetros de estimulação: pulsos bifásicos simétricos, com frequência fixa de 35 Hz e um duração de pulso de 150 µs iBCI + FES (AJIBOYE et al., 2017) Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese ativa em articulações separadas Movimentos: abdução e adução de ombro Movimentos simples de braço e mão e movimentos multi-articulares funcionalmente significativos. Articulação envolvida: proximal (ombro, cotovelo) e distal (punho e mão) Duas matrizes de microeletrodos de 96 canais (Blackrock Microsystems, Salt Lake City, Utah) foram implantadas cirurgicamente no córtex motor do participante e 36 eletrodos estimuladores de músculos percutâneos (Synapse Biomedical, Oberlin, OH, USA) Músculos: deltóide, peitoral maior, tríceps, bíceps, extensor radial longo do carpo, extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo, extensor do indicador, flexor superficial dos dedos, abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar, adutor do polegar, extensor longo do polegar e extensor curto do polegar. Estimativa de intenção: BCI intra-cortical Parâmetros de estimulação: padrões de estimulação muscular predefinidos. Amplitude de corrente fixa (20 mA) e frequência (12,5 Hz) e duração de pulso variável de 0-200 µs. Dispositivo semi-ativo RETRAINER-ARM (AMBROSINI et al., 2019, 2021) Função: alcance Configuração: FES e órtese ativa na mesma articulação Movimentos: rotação e elevação de ombro, flexão / extensão do cotovelo. Além disso, inclinação do tronco permitindo o usuário mover sem restrição.Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) Vantagens: dispositivo altamente personalizável e adaptável aos indivíduos, permite monitorar o desempenho diário, requer baixo supervisão do terapeuta. Desvantagem: sem monitoramento de fadiga. Dispositivo: dispositivo robótico semi ativo Contém freios eletromagnéticos em cada grau de liberdade para manter as posições antigravidade Tipo: Exoesqueleto Graus de liberdade: 4

Feedback:

  Há sensores goniométricos instalados nas articulações (Vert-X 13 E, ConTelec AG) e a freios magnéticos (MBG0S2AA e MBG0S4AA, Chaintail Co. Ltd), que podem travar algum grau de liberdade se necessário. Também fornece feedback visual sobre o esforço voluntário que é exibido através de um emoji feliz / triste quando a atividade é considerada ativo / passivo respectivamente) MUNDUS (Multimodal Neuroprosthesis for Daily Upper limb Support) (AMBROSINI et al., 2012) (PEDROCCHI et al., 2013) Função: alcance e preensão Configuração: FES e órtese semiativa em articulações separadas Movimentos: ombro e cotovelo (FES somente), dedos (robô somente ou FES somente, nunca os dois juntos) (É único com configuração de FES apenas para atuação das articulações do ombro e cotovelo em combinação com o uso de um robô apenas para movimentos dos dedos) Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo), distal (mão). Peso: 2.2 Kg Vantagens: modularidade e capacidade de adaptação à condição do usuário durante a progressão da doença. Desvantagens: Leva de 35 a 40 minutos para configurar e calibrar. Dispositivo: passivo, semiativo Tipo: exoesqueleto Graus de liberdade: 3 (rotação do ombro no plano horizontal, elevação do ombro e flexão / extensão do cotovelo. Atuadores: motor DC -corrente contínua (Maxon motors) (dedos) com engrenagem planetária (A-max 22 e GP 22, Maxon Motor, Suíça) e dois sensores angulares (Vert-X, Contelec AG, Suíça) Portabilidade: Sim, porém fixo na cadeira de rodas e restrito à mesa) O exoesqueleto contém encoders (miCAN-Stick, miControl® GmbH, Alemanha) para medir os ângulos em três graus de liberdade e três freios controlados por PC são usados para fixar as três juntas em todas as posições possíveis alcançadas pelo usuário. Eletrodos são utilizados para detectar atividade residual nos músculos do braço com dois objetivos: modular a estimulação neuromuscular apoiando a contração voluntária para realização da tarefa e acionar a execução de ações secundárias Músculos: deltóide medial, bíceps e extensores dos dedos (FES para ombro e cotovelo não é usado inteiramente sozinho, mas é feito em combinação com elementos passivos (molas e fios elásticos) ou travas elétricas traváveis / destraváveis que fornecem suporte contra a gravidade.) Parâmetros de estimulação: a frequência de estimulação é fixada em 25 Hz; a amplitude da corrente é definida individualmente em cada músculo em um valor tolerado capaz de provocar uma boa contração muscular visível, enquanto a largura de pulso (PW) é controlada por um controlador integral baseado em EMG. Este controlador é caracterizado por dois limites: um limite de ativação (o mais alto) e um limite de desativação (o mais baixo). Quando o EMG residual supera o limite de ativação, o PW aumenta para 350 μs, ao passo que, quando o EMG residual torna-se menor do que o limite de desativação, o PW é Estimativa de intenção: Intenção voluntária do usuário -botão USB e / ou a aquisição de sinais EMG). Para cada usuário, a solução que se encaixa melhor na capacidade residual do usuário pode ser escolhida.

Figura 10 -

 10 Figura 10 -Etapas do estudo

  Bioengenharia (LABBIO) do Departamento de Engenharia Mecânica da Escola de Engenharia e do Laboratório de Tecnologia Assistiva do Departamento de Terapia Ocupacional da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, ambos da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Os testes com a órtese foram executados pela pesquisadora responsável (terapeuta ocupacional) e acompanhados por um mestrando em engenharia mecânica e alunos de iniciação científicaáreas de engenharia mecânica, física e fisioterapia. A etapa 2 do estudo foi realizada no laboratório Control of Artificial Movement & Intuitive Neuroprosthesis (CAMIN) do Instituto Nacional de Pesquisa em Ciência e Tecnologia Digital (INRIA) na Universidade de Montpellier, na França. O laboratório é referência mundial em conhecimento técnico científico de projeto e desenvolvimento de neuropróteses para pessoas com deficiências sensoriomotoras.

Figura 11 -

 11 Figura 11 -Fases da etapa 1 do estudo

Figura 12 -

 12 Figura 12 -Órtese robótica para reabilitação de membro superior

Figura 13 -

 13 Figura 13 -Telas do aplicativo de controle da órtese. (a) Tela principal, (b) Acionamento da Mão; (c) Acionamento do Cotovelo; (d) Modo de treinamento

  dispensaria a reabilitação assistida por um especialista, mas seria possível aumentar o tempo de terapia que um paciente faria durante a semana, sem necessariamente aumentar as horas que ele passa na clínica. O aplicativo, em sua versão mais atual, possui 3 modos: Acionamento Mão, Acionamento Cotovelo e Modo Treinamento. O modo "Acionamento Mão" e "Acionamento Cotovelo' realiza o treinamento isolado de cada segmento e oferece duas funções principais: "Manual" e "Automático". Esta é uma ferramenta utilizada basicamente para testar a órtese e averiguar se ela está bem ajustada. Na configuração "Manual", o usuário poderá posicionar o sistema da mão e do cotovelo em um ângulo pré-definido. Já na função "Automático" possibilita ao operador (terapeuta ou usuário) configurar parâmetros de número de repetições, tempo entre repetições, velocidade do movimento e o ângulo de abertura e fechamento da mão. O "Modo Treinamento", tem a capacidade de movimentar tanto o cotovelo quanto os dedos ao mesmo tempo. Todos os parâmetros descritos nas opções de acionamento da mão e do cotovelo também poderão ser configurados nessa opção.

  teste 1, foram realizadas aproximadamente 20 repetições do movimento de flexão e extensão do cotovelo e dedos, individualmente, para verificar o correto funcionamento dos módulos, ou seja, habilidade de executar com segurança e eficiência os movimentos. Além disso, foi analisada a capacidade dos componentes estáticos do antebraço em posicionar o membro adequadamente; e investigada a funcionalidade do sistema de acionamento e sistema de controle. No teste 2, foram realizadas várias repetições do movimento de flexão e extensão do cotovelo e dedos, individualmente e simultaneamente, em diferentes graus de liberdade, angulação e velocidade, bem como a preensão, sustentação e movimentação de diferentes objetos (esférico e cilíndrico) que exigem preensão palmar. Os ângulos de abertura do cotovelo e dedos foram medidos utilizando um goniômetro de plástico policloreto de vinila (PVC) da marca Carci® para verificar o grau de precisão do sistema. O tempo de abertura dos dedos e cotovelo foi cronometrado usando um cronômetro Digital modelo AK68 e o peso do equipamento verificado por meio de uma balança de precisão da marca Baxtran®. Além disso, também foi analisada a facilidade de instalação e operação do equipamento, realizando cronometragem do tempo necessário para instalação do equipamento no membro superior dos participantes e fazer a regulagem dos tendões artificiais, por meio de um cronômetro digital modelo AK68.Os comandos da órtese foram controlados via aplicativo, desenvolvido pelo próprio grupo de pesquisadores, variando os parâmetros de forma regular e discreta, sob orientação da profissional de saúde responsável pelos testes. Para cada participante foi confeccionada uma órtese adequada às suas necessidades e características. Entretanto, a parte mecânica e o sistema de acionamento permaneceram os mesmos, com os ajustes necessários a cada pessoa.Os testes tiveram um mês de duração e foram realizados semanalmente em sessões de 1 hora. Eles foram filmados, para posterior análise pelos membros da equipe e identificação exata dos principais problemas a serem tratados. Além da análise por vídeo, o feedback dos participantes foi essencial nesta fase.

Figura 16 -Figura 17 -

 1617 Figura 16 -Casa de Qualidade ou Matriz de Qualidade

Figura 19 -

 19 Figura 19 -Eletrodo-caneta

Figura 20 -

 20 Figura 20 -Método de mapeamento do ponto motor. A) O PM do músculo alvo é identificado. B) O PM identificado é marcado com uma caneta. C) O eletrodo ativo é colocado exatamente sobre o PM identificado e o eletrodo de referência é colocado próximo ao PM.

Figura 21 -

 21 Figura 21 -Estimulador RehastimTM utilizado

Figura 22 -

 22 Figura 22 -Diagrama geral do equipamento

Figura 23 -

 23 Figura 23 -Atividade de beber.(1) Alcançar um objeto cônico (copo) localizado sobre a mesa (2) Abrir os dedos para segurar o copo (3) Preensão palmar do copo (4) Aproximação do copo a boca (5) Retorno do copo a posição inicial e (6) Soltura do copo.

Foi

  utilizado um sistema sensorial de força com sensores de força resistivos, no inglês force-sensing resistor (FSR), previamente calibrados, a fim de analisar a presença de força, ou seja, o contato dos dedos com objetos e relacionar com o momento em que ocorre a estimulação elétrica. Para isso, utilizou-se dois objetos instrumentalizados (ver Figura 24): cilindro com 6 sensores FRS, possibilitando fazer a medida durante a preensão palmar e um objeto quadrado, com dois sensores FSR (um para polegar e outro para o indicador) com medições durante a pinça lateral. No caso do cilindro, dos 6 sensores disponíveis, 4 foram escolhidos para os experimentos. Um deles foi o sensor quadrado para capturar o contato do polegar, e outros 3 na região central que circunda o cilindro para capturar os contatos dos dedos. Os sensores FSR foram conectados ao módulo FSR Delsys (Delsys, USA), que se comunica sem fio com a base Delsys e essa, por sua vez, com um computador. O módulo FSR possui um conversor analógico digital que converte o sinal analógico dos FSRs em digital entre 0 e 5V, e os dados são apresentados como uma porcentagem do valor máximo. A aquisição dos dados foi feita a 518 Hz. Para cada objeto instrumentalizado, o sinal resultante de todos os FSR foi somado em um único valor.

Figura 24 -

 24 Figura 24 -Sistema sensorial de força: (A)objeto quadrado para verificar a pinça lateral e (B)objeto cilíndrico para verificar preensão palmar.

Figura 25 -

 25 Figura 25 -EMG Delsys utilizado nos testes

Figura 27 -

 27 Figura 27 -Medição de presença de força

Figura 28 -

 28 Figura 28 -Módulos da órtese robótica para reabilitação de membro superior

Figura 29 -

 29 Figura 29 -Módulo cotovelo

Figura 30 -Figura 32 -

 3032 Figura 30 -Órtese estática do braço

Figura 33 -

 33 Figura 33 -Órtese estática antebraço ventral

Figura 34 -

 34 Figura 34 -"Ação de tenodese" de uma pessoa hígida

Figura 35 -

 35 Figura 35 -Órtese estática do antebraço dorsal

Figura 36 -Figura 37 -

 3637 Figura 36 -Invólucro do antebraço com as talas dorsal e ventral do antebraço. (a) Invólucro fechado, vista ventral, (b) Invólucro fechado, vista dorsal, (c) Invólucro aberto, vista dorsal.

FiguraFigura 39 -

 39 Figura 38 -Ombreira

Figura 40 -

 40 Figura 40 -Articulação do cotovelo

Figura 41 -

 41 Figura 41 -Base da polia do cotovelo

Figura 42 -

 42 Figura 42 -Haste do braço em alumínio

Figura 43 -

 43 Figura 43 -Corte sagital da articulação umeroulnar. (A) Articulação está em repouso em extensão total. (B) Articulação é passivamente flexionada ao longo da flexão total. As estruturas tracionadas são mostradas como setas finas alongadas e as estruturas relaxadas, como setas onduladas. CA = cápsula articular; LCM-Anterior = algumas fibras anteriores do ligamento colateral medial; LCM -Posterior = fibras posteriores do ligamento colateral medial; CP = cápsula posterior.

Figura 44 -

 44 Figura 44 -Corte sagital da articulação umeroradial durante a flexão passiva. Observa-se o eixo medial-lateral de rotação no capítulo do rádio. As estruturas tracionadas são mostradas como setas alongadas finas e as estruturas relaxadas, como setas onduladas.

Figura 45 -

 45 Figura 45 -Eixo de rotação do cotovelo (linha azul) se estende de maneira ligeiramente obliqua em sentido medial lateral. Mostra-se o cotovelo em um cúbito valgo normal de cerca de 15 graus a partir do eixo longitudinal do úmero.

Figura 46 -

 46 Figura 46 -Canaleta. (a) vista superior, (b) esquema da seção transversal da canaleta

Figura 47 -

 47 Figura 47 -Canaleta posicionada no módulo mão

Figura 48 -

 48 Figura 48 -Luva de Neoprene para movimentação dos dedos

Figura 49 -

 49 Figura 49 -Achatamento dos arcos palmares da mão e postura em garra

Figura

  Figura 50 -Dedeira

Figura 51 -

 51 Figura 51 -Falanges artificiais. (a) Separada, (b) Fixada na dedeira

Figura 52 -

 52 Figura 52 -Falanges artificiais. a) falange em flexão; b) falange em extensão

Figura 53 -

 53 Figura 53 -Metacarpo artificial

Figura 54 -

 54 Figura 54 -Metacarpo artificial fixado no componente dorsal do antebraço

Figura 55 -

 55 Figura 55 -Representação esquemática da movimentação dos dedos

Figura 56 -

 56 Figura 56 -Representação do sistema de cabeamento ancorado aos dedos (vista dorsal da mão esquerda)

Figura 57 -

 57 Figura 57 -Representação esquemática do protótipo I com sistema de acionamento externo

Figura 58 -

 58 Figura 58 -Servomotor responsável pela movimentação dos dedos

Figura 59 -

 59 Figura 59 -Motor de corrente contínua responsável pela movimentação do cotovelo

Figura 60 -

 60 Figura 60 -Caixa de redução acoplada ao motor do cotovelo

Figura 61 -

 61 Figura 61 -Conduíte com tendão artificial

Figura 62 -

 62 Figura 62 -Deformação causada pelo efeito da sinergia

Figura 63 -

 63 Figura 63 -Movimento sinérgico do paciente

Figura 64 -

 64 Figura 64 -Módulo do cotovelo com reforço estrutural

Figura 65 -

 65 Figura 65 -Módulo do cotovelo com reforço estrutural paciente utilizando

Figura 66 -

 66 Figura 66 -Flexão da falange distal ao realizar movimento de extensão dos dedos

Figura

  Figura 67 -Protótipo II

Figura 68 -

 68 Figura 68 -Comparação tala do braço. (a) tala do braço protótipo I; (b) tala do braço protótipo II

Figura 69 -

 69 Figura 69 -Comparação dos invólucros do braço. (a) invólucro do braço protótipo I; (b) invólucro do braço protótipo II

Figura 70 -

 70 Figura 70 -Nova estrutura de suporte do módulo do cotovelo (A) vista anterior; (B) vista lateral

  angular). Ele também atua como um limitador físico que impede que o movimento do cotovelo atinja ângulos indesejáveis. O sensor de fim de curso fica localizado nas extremidades do atuador, garantindo que o membro do usuário nunca atinja posições além dos limites fisiológicos. Para o apoio do encoder foi necessário projetar um suporte duplo, onde uma parte é fixa, outra, móvel, que transmite a rotação da haste do braço para o eixo do sensor, medindo assim sua posição. A parte fixa é acoplada ao suporte dos sensores de fim de curso e a parte móvel acoplada diretamente à haste de movimentação, fazendo assim com que o eixo do sensor fique coincidente com o eixo de rotação do mecanismo e por consequência com o eixo de rotação da articulação do cotovelo conseguindo medir a posição do braço do paciente. Os suportes dos sensores podem ser vistos na Figura 72.

Figura 72 -

 72 Figura 72 -Suporte dos sensores fim de curso e encoder. a) módulo da mão; b) módulo do cotovelo

Figura 75 -

 75 Figura 75 -Estrutura do módulo mão

Figura 76 -

 76 Figura 76 -Dedeira com a ponta distal coberta

Figura 77 -

 77 Figura 77 -Falange artificial com altura elevada junto ao metacarpo artificial

Figura 78 -

 78 Figura 78 -Representação esquemática do funcionamento das falanges artificiais. (a) flexão, (b) extensão

Figura 79 -

 79 Figura 79 -Metacarpo artificial (a) Vista anterior (b) Vista posterior

Figura 80 -

 80 Figura 80 -Parafuso de potência do módulo mão

Figura 81 -

 81 Figura 81 -Comparação dos motores. (a) motor módulo cotovelo protótipo I; (b) motor módulo mão protótipo I; (c) motor módulo mão e cotovelo protótipo II.

Figura 82 -

 82 Figura 82 -Motor atual

  Como foi feita alteração dos motores, foi necessário utilizar um módulo ESCON 50/4 EC-S® desenvolvido pela Maxon Motors ® para enviar os sinais para o motor e controlar a sua velocidade e sentido de rotação. Além disso, foram adicionados encoders (sensores de posição) modelo KY-040, para determinar os ângulos em que se encontram os atuadores. Este apresenta um eixo que ao ser rotacionado envia pulsos para o controlador, que consegue contá-los e então determinar a sua posição. No módulo mão, o encoder foi acoplado ao eixo do parafuso de potência de modo a medir o número de voltas que são efetuadas. Já o encoder do módulo cotovelo é acoplado diretamente à haste do mecanismo. Sabendo que o encoder envia uma contagem de 80 pulsos por volta, é possível determinar que cada pulso representa 4,5°. Logo, para executar o movimento de flexão ou extensão de 9°, basta ler mais dois pulsos, ou subtrair dois pulsos da leitura atual do sensor, que representa a posição atual do membro. Somado a esses componentes, foi adicionada uma bateria, permitindo a portabilidade do equipamento (ver Figura 83). No diagrama da Figura 84 e Figura 85 observa-se o resumo do circuito de acionamento da órtese. Por meio do uso do aplicativo, o usuário envia o comando ao microcontrolador através do módulo Bluetooth HC-06, com informações referentes a posição, tempo entre repetições e velocidade do movimento desejado. Em seguida, o microcontrolador analisa a posição atual dos atuadores e envia um sinal para o módulo ESCON que controla o motor com a velocidade e direção de giro desejada e habilita seu funcionamento, executando o movimento até a posição desejada. Esta, é medida todo o tempo pelo encoder ou até atingir um dos sensores de segurança que interrompem o movimento. Toda a lógica de acionamento foi desenvolvida através de um programa em C.

Figura 83 -

 83 Figura 83 -Célula de bateria

Figura 85 -

 85 Figura 85 -Diagrama de funcionamento da órtese robótica

  validar o equipamento verificando o correto funcionamento biomecânico com capacidade de executar com eficiência e conforto os movimentos de flexão e extensão de cotovelo e dedos. Para isso foi verificado o comportamento em diferentes graus de liberdade, angulação e velocidade, bem como a realização de preensão de diferentes objetos, movendo-os sobre a mesa e aproximando-os/afastando-os do rosto. Ademais, também foi verificado a facilidade de instalação e operação do equipamento. Quando ao desempenho das falanges com altura elevada, no módulo mão, foi averiguado e observado que elas nivelaram a altura dos cabos dos dedos (tendão artificial) com o metacarpo evitando com efetividade a hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas. Observou-se também que, com o acréscimo da falange artificial e o aumento do comprimento da dedeira, cobrindo a extremidade distal do dedo, foi possível uma maior excursão do movimento de extensão e, consequentemente, maior abertura da mão. Fazendo repetidas aberturas parciais de 80º, 60º e 40º (ver Figura 86), observou-se que os dedos apresentavam consistência e precisão no ângulo de abertura e, o máximo de flexão alcançado foi de 85º nas articulações metacarpofalangeanas. Segundo Neumann (2017) esse valor é suficiente para realizar a maioria das atividades cotidianas. Na Figura 87, observamos a abertura completa dos dedos de um dos voluntários do estudo com o auxílio da órtese, o que não é possível sem o uso do equipamento, por meio apenas do controle voluntário. O dispositivo foi capaz de auxiliar os participantes a realizarem a tarefa de pegar diferentes objetos e manter sua fixação durante a movimentação destes (ver Figura 88, Figura 89 e Figura 90) indicando a funcionalidade do dispositivo. O módulo mão executou a abertura total dos dedos, com a velocidade máxima, em 2,32 segundos. A estrutura mecânica também se mostrou adequada, acomodando corretamente a estrutura de suporte e os novos atuadores.

Figura 86 -

 86 Figura 86 -Abertura dos dedos em (a) 80 º, (b) 60 º e (c) 40 º

Figura 87 -

 87 Figura 87 -Participante abrindo os dedos (a) de maneira voluntárianatural; (b) com auxílio de um terapeuta; (c) com auxílio da terapia robótica

Figura 88 -

 88 Figura 88 -Abertura dos dedos com órtese robótica preensão palmar

Figura 89 -

 89 Figura 89 -Abertura dos dedos preensão esférica

Figura 90 -

 90 Figura 90 -Abertura dos dedos preensão esférica e cilíndrica

Figura 91 -

 91 Figura 91 -Atividades de vida diária mais importantes a serem realizadas com o equipamento

Figura 92 -

 92 Figura 92 -Atividades bimanuais mais importantes a serem realizadas com o equipamento

Figura 93 -

 93 Figura 93 -Ambientes mais importantes a serem utilizados o equipamento

Figura 94 -

 94 Figura 94 -Potenciais atributos da órtese híbrida de acordo com o nível de importância

Figura 97 -

 97 Figura 97 -Telhado da Casa de Qualidade

••

  Publicação de ensaios cl nicos randomizados ou estudos quase experimentais ou revisão sistem tica ( ) Pot ncia total do sistema ( ) Capacidade de carga da bateria (autonomia energética) (A )Resist ncia mec nica dos componentes (MPa) uantidade de par metros dos atuadores customiz veis ( ) Possibilidades de customização mec nica ( ) Presença de interface de biofeedbac ( ) Presença de elementos de gameficação ou gameterapia ( ) Possibilidade de exportar dados de sess es de reabilitação ( ) uantidade de condiç es de sa de que podem fazer uso do equipamento ( ) Presença de controle de mal a fec ada capaz de responder a fadiga (perturbação não linear) ( )Presençade sensores para detectar alteração na função ( ) Presença de sistema de medição de corrente do motor (A ) uantidade de movimentos que consegue relizar ( ) uantidade de atividades que consegue realizar ( ) Faixa operacional do sistema (torque) (Nm) uantidade de atividades bimanuais que consegue realizar ( ) uantidade de pontos de pressão ( ) Possibilidade de parametrizar intensidade, largura de pulso , frequ ncia, formato de onda, taman o do eletrodo e posicionamento do eletrodo ( ) Colocar e utilizar com movimento unimanual (quando uso em domicilio) ( ) N mero de aç es etapas necess rias para colocar e utilizar ( ) Tempo de operação para instalar e configurar (s) Presença de documentação simples e eficaz (manual) ( ) Presença de aplicativo programa did tico e intuitivo ( ) N mero de aç es etapas necess rias para a ustar a rtese ( ) Possibilidade de salvar carregar par metros do usu rio ( ) Tempo médio de manutenção preventiva e corretiva ( omem) Volume total do equipamento (m ) Presença de peças modulares (encaixes desmont veis) ferramentas especiais para limpar ( ) Aus ncia de locais de dif cil acesso que acumule poeira e su eira ( ) Material utilizado no revestimento ( ) Custo total do equipamento (R ) Movimento em coordenada x , ,z (m) Fixação no corpo não comprometer amplitude de movimento de outros membros ( ) Presença de botão de emerg ncia ( ) Presença de verificador de par metros at picos (ex intensidade muito elevada) ( ) Presença de limitador de par metros ( ) Respeito as normas técnicas ( ) Presença de limites mec nicos que garante não exceder os limites fisiol gicos de amplitude de movimento ( ) Presença de detector de descolamento do eletr do ( correção, telhado da casa, as possíveis contradições técnicas identificadas em relação aos itens considerados mais importantes foram: • Faixa operacional do sistema (torque) x Custo total do equipamento • Faixa operacional do sistema (torque) x Volume total do equipamento • Quantidade de movimentos que consegue realizar x Custo total • Quantidade de movimentos que consegue realizar x Peso total do sistema Quantidade de movimentos que consegue realizar x Volume total do equipamento Quantidade de movimentos que consegue realizar x Número de ações/etapas necessárias para ajustar a órtese • Quantidade de movimentos que consegue realizar x Tempo de operação para instalar e configurar • Quantidade de movimentos que consegue realizar x Número de ações/etapas necessárias para colocar e utilizar

Figura 99 -

 99 Figura 99 -Novos movimentos oferecidos pela órtese. (a) Adução do polegar; (b) abdução com oposição do polegar; (c) flexão dos dedos (2º ao 5º dedo)

Figura 100 -

 100 Figura 100 -Tipos de preensão fornecido pela órtese. (a) pinça lateral (novo tipo de preensão oferecido pela órtese; (b) preensão palmar (preensão já fornecida pelo equipamento robótico)

Figura 101 -

 101 Figura 101 -Músculos que foram acrescentados a FES. Legenda: os números, representam os canais da estimulação de cada músculo.

Figura 102 -

 102 Figura 102 -Componentes removidos módulo mão

Figura 103 -Figura 105 -

 103105 Figura 103 -Órtese estática antebraço ventral (a) órtese róbótica; (b) órtese híbrida

Figura 106 -

 106 Figura 106 -Diagrama de funcionamento do sistema híbrido

Figura 107 -

 107 Figura 107 -Interface Gráfica tela posicionamento dos eletrodos

Figura 108 -

 108 Figura 108 -Interface Gráfica tela Acionamentos

Figura 109 -

 109 Figura 109 -Interface Gráfica tela Treinamento Funcional

  Ela ocorre da seguinte maneira: após configurado o tempo total da sequência, o chamado (Ton) é o momento dentro desse tempo em que o movimento é ativado. O (Toff) é o momento em que é desativado. Há presença de dois Ton e dois Toff em cada movimento, possibilitando que ele seja ativado duas vezes em uma mesma sequência. No módulo do cotovelo, também segue essa mesma configuração, onde há Ton e Toff para abrir o cotovelo e Ton e Toff para fechar o cotovelo. Na atividade de pegar um copo e levar a boca, por exemplo, é necessário realizar a sequência de movimentos apresentada na Figura 110. Percebe-se que a extensão de cotovelo e extensão de dedos, são realizadas mais de uma vez durante a sequência, sendo necessário a presença de dois Ton (Ton1 e Ton2) e dois Toff (Toff1 e Toff2). Configura-se o tempo total da atividade (30 segundos) e o movimento de extensão de cotovelo é iniciado no tempo de 1 segundo da sequência (Ton = 1 segundo) e finalizado em 10 segundos (Toff = 10 segundos). A extensão dos dedos é iniciada no tempo de 5 segundos (Ton = 5 segundos) e finalizado em 8 segundos (Toff = 8 segundos), e assim sucessivamente, com todos os movimentos. No pseudocódigo do apêndice E, é possível ver todas as rotinas de movimentos pré-programadas.

Figura 110 -

 110 Figura 110 -Rotina de movimento pegar um copo e levar a boca

Figura 111 -

 111 Figura 111 -Tarefas de alcance e preensão de diferentes objetos. Parte de cima objetos que exigem preensão palmar e embaixo objetos que exigem preensão lateral

Figura 113 -

 113 Figura 113 -Preensão palmar cilindro. A) Intensidade forte; B) Intensidade média

Figura 114 -

 114 Figura 114 -Pinça lateral quadrado. A) Intensidade forte; B) Intensidade média

Figura 115 -

 115 Figura 115 -EMG e FSR na tarefa de beber água preensão palmarintensidade forte

  fica sob o braço do usuário, contribuindo assim para viabilizar a portabilidade do dispositivo. O desenvolvimento de um estimulador miniaturizado que possibilitasse o acoplamento em um cinto ou outra parte do corpo atenderia às expectativas dos usuários a contribuiria ainda mais para proporcionar a portabilidade do equipamento. O acréscimo de movimento também influencia no tempo de operação e no número de ações/etapas para colocar e configurar, já que é necessário utilizar maior quantidade de canais e, consequentemente, mais eletrodos e parâmetros a serem configurados. Contudo, segundo o estudo piloto, metade dos participantes afirmaram que o tempo apropriado para instalar e configurar o dispositivo deveria ser de 5 a 15 minutos. Foi observado que para realizar os 5 diferentes movimentos, utilizando 5 canais, o tempo aproximado de instalação e configuração foi cerca de 9,13 minutos, valor dentro do esperado, atendendo assim as expectativas dos usuários. Em relação ao custo, por ser um protótipo ainda em desenvolvimento, não foi obtido o valor total, sendo necessária uma avaliação apurada para esse fim. Entretanto, devido à inclusão de um estimulador comercial, espera-se que o custo seja mais elevado em comparação ao dispositivo robótico. O desenvolvimento de um estimulador miniaturizado provavelmente auxiliaria na redução do custo total do equipamento. Entretanto, vale ressaltar que o baixo custo não foi apontado pelos participantes do estudo como um requisito essencial de sistemas híbridos de reabilitação. Além de todos os benefícios apontados pelo aperfeiçoamento do equipamento robótico transformando-o em híbrido, é importante destacar sua potencialidade em promover ativação muscular direta dos músculos paréticos, aumentando o recrutamento das unidades motoras. Isso resulta em aumento de força muscular, ganho de ADM ativa, prevenção de atrofias, auxílio ou facilitação no desempenho de atividades funcionais durante a reabilitação, favorecendo o aumento do controle motor, promovendo assim a recuperação motora e funcional (LIEBANO, 2021). Além disso, estudos afirmam que a estimulação periférica tem efeitos de modulação do sistema nervoso central (DOUCET; LAM; GRIFFIN, 2012). Durante a aplicação da FES ocorre uma integração do córtex sensorial e motor, ativando conjuntamente vias aferentes sensitivas e vias eferentes motoras, o que pode contribuir para o acionamento de vias neurais comprometidas (POPOVIĆ; SINKJAER, 2000; QUANDT; HUMMEL, 2014).5 CONCLUSÕESEste trabalho apresentou o desenvolvimento de um inovador sistema robótico híbrido para auxiliar na reabilitação de membro superior de indivíduos pós-AVE. O dispositivo combina o uso de duas tecnologias, a terapia robótica que fornece uma prática muscular repetitiva e a estimulação elétrica funcional que proporciona uma experiência sensório-motora com ativação muscular. O sistema desenvolvido apresenta vantagens em relação as tecnologias existentes atualmente, que diz respeito a sua estética, estrutura (compacta, de material leve e resistente), sistema de acionamento e de controle, portabilidade, concomitância de articulação e baixo custo.Através de ações integradas entre pesquisadores da área da engenharia e saúde foi desenvolvido o primeiro protótipo de órtese robótica (P1) e, por meio do estudo piloto com quatro participantes com alteração da função motora de membro superior decorrente de AVE, foi testado e verificado seu funcionamento. Foi constatado, principalmente, a necessidade de alterações na estrutura mecânica do módulo cotovelo e a substituição do motor e do sistema de transmissão, de forma a torná-lo um equipamento funcional, ergonômico, compacto, com estrutura acoplada ao membro do indivíduo possibilitando a portabilidade.Assim, foi confeccionado o protótipo II (P2), trocando os motores para outros com maior potência, menor peso e dimensões reduzidas em relação aos anteriores, permitindo que fossem embutidos no corpo da órtese. Além disso, foi modificada a estrutura mecânica, que antes era unilateral externa ao braço do usuário, para bilateral, aumentando a resistência mecânica, possibilitando adequado movimento de flexão e extensão de cotovelo. O P2 foi validado no mesmo grupo de participantes e demonstrou correto funcionamento biomecânico, ou seja, capacidade de realizar com eficiência movimentos de flexão e extensão de cotovelo e dedos em todos os graus de liberdade, angulação e velocidade; preensão e sustentação de diferentes objetos, bem como movê-los sobre uma mesa e aproximá-los e afastá-los do rosto. Além disso, foi observada facilidade de instalação e operação do equipamento. No entanto, observou-se uma postura passiva dos usuários, pois deixavam a órtese robótica dirigir seus movimentos sem realizar nenhum esforço. Além disso, foi verificada a necessidade de simplificar a estrutura mecânica do dispositivo, proporcionando um equipamento menos volumoso, mais leve e, que contribuísse com a portabilidade, possibilitando o uso da órtese em atividades do cotidiano, em diferentes contextos e ambientes.Portanto, foi realizado um aperfeiçoamento no equipamento, acrescentando a estimulação elétrica funcional (FES) ao sistema de acionamento, transformando-o em um sistema robótico híbrido. Para isso foi utilizado o conceito do design centrado no usuário e uma técnica de metodologia de projeto, a matriz de qualidade (QFD), por meio de um estudo piloto multicêntrico com 10 participantes, de forma a aumentar a aceitação e implementação dessa tecnologia. Este estudo, embora preliminar devido à pequena amostra, permitiu a obtenção dos requisitos dos usuários, que foram classificados em graus de importância, dos quais foram extraídas as principais características técnicas que nortearam o aprimoramento do protótipo.A FES foi acrescentada ao módulo mão, aumentando a quantidade de movimentos proporcionados pelo equipamento (um dos principais requisitos de produto analisados), possibilitando a execução de outros tipos de preensão, amplificando o repertório de atividades fornecidas pelo dispositivo. Foi desenvolvido um programa de computador utilizando a linguagem de programação Python, para integrar os diferentes sistemas de acionamento (motor e FES) e, uma nova interface gráfica de maneira a facilitar o uso pelos usuários. Com essa nova configuração foi possível simplificar a estrutura mecânica, diminuir o volume, reduzir o peso total do dispositivo de 1,390 Kg para 1,065 Kg e possibilitar a ativação muscular direta dos músculos paréticos. Possibilitou, assim, proporcionar um equipamento mais leve e, consequentemente, portátil, com vantagens em relação a órtese robótica portátil mais comercializada atualmente, a MyoPro, que tem 1,81 Kg e os SRHR considerados portáteis, como por exemplo, o Mundos 2,2Kg(AMBROSINI et al., 2012).

4.

  Desenvolver um sistema de eletrodos com múltiplos contatos (matriz) que proporcione uma estimulação mais seletiva e localizada, e que permita o movimento dissociado dos dedos. Conforme sugerido por Moineau et al. (2019), é indicado incorporar esses eletrodos em uma manga de tecido predefinida, reduzindo a quantidade de tempo necessária para instalar a configurar. 5. Desenvolver um sistema que possibilite o controle voluntário da estimulação por meio da detecção da intenção do usuário. 6. Investigar os requisitos dos usuários de sistemas híbridos de reabilitação em um maior número de participantes. 7. Realizar testes de bancada em pessoas com comprometimento motor de membro superior, adequando o sistema robótico híbrido a esse público. 8. Analisar o efeito dos sistemas robóticos híbridos na reabilitação de membro superior de indivíduos pós-AVE por meio de ensaios clínicos randomizados controlados. participação no estudo intitulado: "DESENVOLVIMENTO DE ÓRTESE DINÂMICA COM ACIONAMENTO ELETROMECÂNICO PARA MEMBRO SUPERIOR QUE RESTAURA MOVIMENTOS DA MÃO E COTOVELO" Pesquisador responsável: Fernanda Márcia Rodrigues Martins Ferreira (terapeuta ocupacional e aluna de pós-Graduação do Departamento de Engenharia Mecânica da Universidade Federal Orientador responsável: Prof. Dr. Claysson Bruno Santos Vimieiro do departamento de Engenharia Mecânica da UFMG Co-orientador responsável: Prof. Dr. Adriana Maria Valladão Novais Van Petten do departamento de Terapia Ocupacional da UFMG. Prezado(a) Senhor(a)Temos o prazer de convidá-lo para participar voluntariamente do projeto de pesquisa "Desenvolvimento de Órtese Dinâmica com Acionamento Eletromecânico para Membro Superior que Restaura Movimentos da Mão e Cotovelo" que tem o objetivo de verificar o desempenho e promover adaptações necessárias de uma órtese de cotovelo e mão. Os resultados desta pesquisa poderão ser úteis na melhoria da assistência prestada às pessoas após terem sofrido um acidente vascular encefálico.

d)

  abdução ombro a 90º com cotov. estendido e pronado ( ) e) flexão de ombro de 90º a 180º ( ) f) prono-supinação (cotov. estendido e ombro fletido de 30 a 90º ( ) Pont. máx: (12) Pont.obtida: ( ) d) 0não é tolerado nenhuma flexão de ombro ou desvio da pronação do antebraço no INÍCIO do movimento 1realiza parcialmente ou ocorre flexão do cotovelo e o antebraço não se mantêm pronado na fase TARDIA do movimento 2a tarefa pode ser realizada sem desvio e) 0o braço é abduzido e cotovelo fletid o no início do movimento 1o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo na fase final do movimento 2a tarefa é realizada perfeitamente f) 0 -Posição não pode ser obtida pelo paciente e/ou prono-supinação não pode ser realizada perfeitamente 1atividade de prono-supinação pod e ser realizada mesmo com ADM limitada e ao mesmo tempo o ombro e o cotovelo estejam corretamente posicionados 2a tarefa é realizada perfeitamente 5 -Atividade reflexa normal: ( ) bíceps / tríceps/ flexor dedos (avalia-se o reflexo somente se o paciente atingiu nota 2 para os itens d), e), f) do item anterior) Pont.máx: ( 2) Pont.obtida: ( ) 0 -2 ou 3 reflexos estão hiperativos 1 -1 reflexo esta marcadamente hiperativo ou 2 estão vivos 2não mais que 1 reflexo esta vivo e nenhum esta hiperativo 6 -Controle de punho: a) Cotovelo 90º, ombro 0º e pronação, c/ resistência. (assistência, se necessário) ( ) b) Máxima flexo-extensão d e punho, cotov. 90º, ombro 0º, dedos fletidos e pronação (auxílio se necessário) ( ) c) Dorsiflexão com cotovelo a 0º, ombro a 30º e pronação, com resistência (auxílio) ( ) d) Máxima flexo-extensão, com cotov. 0º, ombro a 30º e pronação (auxílio) ( ) e) Circundução ( ) Pont. máx:(10) Pont.obtida: ( ) a) 0o pcte não pode dorsifletir o punho na posição requerida 1a dorsiflexão pode ser realizada, mas sem resistência alguma 2a posição pode ser mantida contra alguma resistência b) 0não ocorre mov. voluntário 1o pcte não move ativamente o punho em todo grau demovimento 2a tarefa pode ser realizada c) Idem ao a) d) Idem ao b) e) Idem ao b) 7 -Mão: a) flexão em massa dos dedos ( ) b) extensão em massa dos dedos ( ) c)Preensão 1: Art. metacarpofalangeanas (II a V) estendidas e interfalangeanas distal e proximal fletidas. Preensão contra resistência ( ) d) Preensão 2: O paciente é instruído a aduzir o polegar e segurar um papel interposto entre o polegar e o dedo indicador ( ) e) Preensão 3: O paciente opõe a digital do polegar contra a do dedo indicador, com um lápis interposto ( ) f) Preensão 4: Segurar com firmeza um objeto cilíndrico, com a superfície volar do primeiro e segundo dedos contra os demais ( ) g) Preensão 5: o paciente segura com firmeza uma bola de tênis ( ) Pont. máx: (14) Pont.obtida: ( ) a) 0tarefa não pode ser realizada completamente 1tarefa pode ser realizada parcialmente 2tarefa é realizada perfeitamente b) 0 -nenhuma atividade ocorre 1ocorre relaxamento (liberação) da flexão em massa 2extensão completa (comparado com mão não afetada) c) 0posição requerida não pode ser realizada 1a preensão é fraca 2a preensão pode ser mantida contra considerável resistência d) 0 -a função não pode ser realizada 1 -o papel pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão 2um pedaço de papel é segurado firmemente contra um puxão e) 0a função não pode ser realizada 1o lápis pode ser mantido no l ugar, mas não contra um leve puxão 2o lápis é segurado firmemente f) 0a função não pode ser realizada 1o objeto interposto pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão 2o objeto é segurado firmemente contra um puxão g) 0a função não pode ser realizada 1o objeto pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão 2o objeto é segurado firmemente contra um puxão IV. Coordenação/ Velocidade MS: a) Tremor ( ) b) Dismetria( ) c) Velocidade: Index-nariz 5 vezes, e o mais rápido que conseguir ( ) Pont. máx: (6) Pont.obtida: ( ) a) 0tremor marcante/ 1tremor leve/ 2semtremor b) 0dismetria marcante/ 1dismetria leve/ 2semdismetria c) 0 -6 seg. mais lento que o lado não afetado/ 1 -2 a 5 seg. mai s lento que o lado não afetado/ 2menos de 2 segundos de diferença

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  Ainda não se sabe o quanto os indivíduos com comprometimento leve se recuperam, mas os registros de recuperação funcional variam de 5% a 52%.[START_REF] Kwakkel | Effects of Robot-Assisted Therapy on Upper Limb Recovery After Stroke: A Systematic Review[END_REF] evidenciam que cerca de 30 a 66% dos sujeitos não

	apresentam função de membro superior do lado afetado, quando avaliados 6 meses após
	o AVE e, apesar dos intensos esforços de reabilitação, somente 5% a 20% apresentam
	recuperação funcional completa, em outras palavras, quatro em cada cinco pessoas
	deixam a reabilitação com função restrita do braço.
	Sivan e colaboradores (2011) afirmam que a recuperação da função do membro
	superior é geralmente mais lenta e menos completa comparada com a do membro inferior
	e, o maior preditor de sua recuperação, é a gravidade do déficit neurológico inicial.
	Pessoas com um membro superior gravemente comprometido no início do quadro,

[START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF][START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF]

. As intervenções interdisciplinares representam um pilar da reabilitação pós-AVE para recuperar a função perdida e aumentar a autonomia das pessoas

(LANGHORNE;LEGG, 2003;[START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF][START_REF] Raffin | Restoring Motor Functions After Stroke: Multiple Approaches and Opportunities[END_REF]

. Uma revisão com foco na recuperação da função e mobilidade em indivíduos pós-AVE relatou o potencial benefício da terapia de reabilitação para deficiências motoras, em comparação com nenhum tratamento

[START_REF] Pollock | Interventions for improving upper limb function after stroke[END_REF]

. No entanto, os resultados ainda não são satisfatórios e a maioria dos sujeitos não se recupera completamente. De fato, apenas 20% se recupera a um nível em que retorna à vida profissional e social normal (DI

[START_REF] Di | Human and economic burden of stroke[END_REF]

. provavelmente terão mínima recuperação (CARR;

[START_REF] Carr | Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance[END_REF] LANGHORNE;[START_REF] Coupar | Predictors of upper limb recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Langhorne | Motor recovery after stroke: a systematic review[END_REF]

. O prognóstico para pessoas com comprometimento inicialmente grave é ruim, com 62% não alcançando alguma destreza aos seis meses após o AVE

[START_REF] Kwakkel | Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke[END_REF]

.

  [START_REF] Bertani | Effects of robot-assisted upper limb rehabilitation in stroke patients: a systematic review with meta-analysis[END_REF], descobriram que em indivíduos pós-AVE crônico, a terapia robótica é mais eficaz na redução do comprometimento motor do que a terapia convencional, mas não em indivíduos pós-AVE agudo. Uma possível razão apontada por

	A metanálise de Kwakkel et al. (2008) envolvendo 10 ensaios clínicos
	randomizados, com 218 participantes, não identificou efeito significativo na recuperação
	motora dos membros superiores. No entanto, análise sensitiva demonstrou efeito sobre
	a recuperação motora da extremidade proximal. Esses autores não identificaram efeito Zhang et al (2017) é o fato de que pacientes em estágio crônico conseguem tolerar
	na capacidade funcional. melhor tratamentos intensivos do que os pacientes em estágio agudo.
	Em 2012, Norouzi-Gheidari et al. reuniram 12 ensaios numa A metanálise de Ferreira et al. (2018) com 38 ensaios clínicos randomizados
	metanálise, comparando RT com terapia convencional com a mesma duração e controlados envolvendo 1174 participantes, exibiu pequenos efeitos da terapia robótica
	intensidade e não relataram diferenças significativas em termos de recuperação motora, no controle motor e efeito médio na força muscular, em comparação com outras
	atividades da vida diária, força muscular e controle motor. No entanto, observaram que intervenções no curto prazo. Não foram encontrados efeitos a médio e longo prazo e
	A revisão sistemática com metanálise mais atual sobre o tema (CHEN et al., 2020)
	com 35 estudos e 2.241 participantes, identificou que o treinamento assistido por robô foi
	Prange et al. (2006) analisaram 8 ensaios clínicos não randomizados, com ligeiramente superior na recuperação do comprometimento motor, capacidade dos
	amostra de 228 participantes, cujos resultados evidenciaram que a RT para reabilitação membros superiores, atividades da vida diária e participação social em comparação com

de membro superior, melhora o controle motor da extremidade proximal (ombro e cotovelo) a curto e longo prazo em pacientes em estágio agudo e crônico pós-AVE. Não foi encontrada influência da RT nas habilidades funcionais da população estudada. dependendo do estágio de recuperação do AVE, sessões extras de RT, além de terapia convencional produzem efeito na recuperação motora do ombro e do cotovelo.

A revisão

de Mehrholz et al. (2015) 

envolvendo 34 estudos com 1160 participantes, mostrou que os pacientes que receberam terapia assistida por robô após o AVE foram mais propensos a melhorar suas atividades de vida diária, controle motor e força muscular em comparação com tratamento convencional. A análise de subgrupo comparando efeito na extremidade proximal de membro superior (ombro e cotovelo) e extremidade distal (punho e mão), bem como diferentes estágios de recuperação (agudo ou crônico), não revelou diferença significativa. No entanto, eles também declararam que os resultados devam ser interpretados com cautela, porque a qualidade da evidência foi de baixa a muito baixa e houve variação entre os ensaios quanto à duração e quantidade de treinamento, tipo de tratamento e diferenças nas características dos pacientes, dificultando a comparação e interpretação adequada dos efeitos relatados. Em 2017, Veerbeek et al. reunindo 44 ensaios clínicos randomizados controlados, com 1362 participantes, evidenciaram melhoras pequenas, mas significativas no controle motor, força muscular e nenhum efeito sobre o tônus muscular, capacidade do membro superior e AVDs básicas. A análise sensitiva comparando o efeito da RT na extremidade proximal ou distal do membro superior observou efeito significativo, mas pequeno no controle motor e força muscular na extremidade proximal e no controle motor na extremidade distal. Além disso, ensaios combinados de dose (mesma duração e intensidade no grupo experimental e controle) demonstraram efeito positivo da RT, contrastando com o estudo de Norouzi-Gheidari et al. (2012). As revisões de Zhang et al (2017) e efeitos em espasticidade, amplitude de movimento e dor. O estudo sugere que a má qualidade metodológica e menor dose e duração do tratamento podem impactar negativamente os efeitos estimados. A revisão sistemática da base de dados Cochrane de Mehrholz et al. (2018), com 45 estudos, envolvendo 1619 participantes, evidenciou melhora na atividade de vida diária, função do braço e na força muscular com o uso de treinamento eletromecânico e assistido por robô em comparação com terapia convencional, cuidados usuais e placebo. Contudo, embora a qualidade da evidência tenha sido alta, os autores afirmam que os resultados devem ser interpretados com cautela, devido à alta variabilidade entre os ensaios em: intensidade, duração e quantidade de treinamento; tipo de tratamento; características dos participantes e medidas de resultado utilizadas. A análise de subgrupo não apontou diferença estatisticamente significativa em relação às atividades da vida diária e função do braço entre as pessoas que receberam treinamento principalmente para segmentos distais (punho, mão e dedos) e os que receberam para os segmentos proximais (articulações do ombro e cotovelo).

o treinamento mediado pelo terapeuta, corroborando com os dados da revisão Cochrane (2018). Os testes para diferenças de subgrupo (no design do teste, tipo de robô, segmento do treinamento e lado do treinamento) não revelaram nenhuma diferença significativa nos resultados.

et al., 2015) Função: alcance Movimentos: rotação de ombro; flexão e extensão de cotovelo

  

	Movimentos: rotação de ombro; flexão e extensão Articulação envolvida: proximal (ombro e externa de ombro; flexão e extensão de cotovelo; Módulo adicional de punho e dedos movimentos independentes de cada No Brasil, o Instituto de reabilitação Lucy Montoro, pioneiro em uso de robôs na Movimentos em 3 harmônico sistema de (MILIA et al., 2019) (FAPESP, 2017) Contém monitor para o feedback	complexa e adaptável para uso	
	de cotovelo Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) Função: alcance Movimentos: rotação de ombro; flexão e extensão de cotovelo Articulação envolvida: Função: alcance Movimentos: rotação de ombro, flexão e extensão de cotovelo. cotovelo). Vantagens: equipamento portátil com baixo custo e baixo peso. Função: preensão Movimentos: pronação e supinação de antebraço e flexão e extensão de punho pronação e supinação do antebraço. Módulo da mão -flexão e extensão de punho Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) distal (antebraço e mão) Função: alcance Movimentos: flexão e Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) distal (mão) Função: preensão Movimentos: flexão e extensão dos dedos dedo Articulação envolvida: distal (mão) Função: Preensão reabilitação, conta com o InMotion, Armeo Spring e atualmente o Assistive dimensões HapticMaster robot (MOOG, the Netherlands) (FEYS et al., 2015) (TIMMERMANS et al., 2014) Efetor final 3 Não informado Passivo, ativo assistido e ativo Reabilitação InMotion ™ baseado no MIT Manus (CONROY et al., 2011) (DALY et al., 2005) (MCCABE et al., 2015) Efetor final 3 Movimentos no plano horizontal. Motores de corrente contínua sem escova (Brushless DC) Ativo, ativo assistido e resistido Reabilitação Bi-manu-track (HESSE et al., 2005) (HSIEH et al., 2011) (YANG et al., 2012) (WU et al., 2012) Efetor final 2 Movimentos no plano Atuador Elétrico Passivo e ativo assistida, resistido. Unilateral e bimanual Reabilitação transmissão MyomoProOrthosys (PAGE et al., 2012) Exoesqueleto 2 Motores de corrente contínua Ativo assistivo usando biofeedback EMG. Reabilitação e suporte para realizar AVD Amadeo Robotic System Hand (SALE et al., 2014) Efetor final 5 Atuador elétrico Passivo e ativo Reabilitação visual. HandTutor TM glove Exoesqueleto 5 (1 em cada Não Não informado Reabilitação (CARMELI et al., 2011) Movimentos: flexão e dedo) informado Fornece Reabilitation Machine (ARM) para a reabilitação de membro superior (FAPESP, 2017). extensão dos dedos e punho feedback visual. Luva ergonômica Dos 28 dispositivos robóticos com fins terapêuticos encontrados, 11 Articulação envolvida: que contêm sensores que permitem equipamentos são focados apenas em movimentos de alcance, 7 em alcance e PowerGrip (BROADEN HORIZONS, [s.d.]) Função: preensão Movimentos: flexão e Exoesqueleto 1 Motores de corrente contínua Passivo, ativo assistido Reabilitação distal (punho e mão) monitorar movimento de dedos preensão, englobando articulações proximais e distais e 10 em movimento apenas de e punho. preensão. Treze são exoesqueletos e 15 efetores finais. 24 são equipamentos que horizontal extensão de cotovelo e dedos sem escova (Brushless Monitora Articulação envolvida: distal (mão) extensão dos dedos (polegar, dedo médio e sem escova (Brushless fornecem apenas reabilitação e 4 fornecem, além da reabilitação, assistência para	Não Não Não Sim Peso 1,81 Kg Não em hospitais e Sim centros de reabilitação (2) versão simplificada de baixo custo destinada ao uso do paciente em casa. Sim	Não Comercializado pela InMotionArm (Interactive Motion Technologies; Inc, Cambridge, MA United States) Comercializado pela Reha-Stim Co, Berlin, Germany Comercializado pela Myomo Inc. de Boston, Massachusetts , EUA. Comercializado pela Tyromotion Comercializado pela MediTouch Ltd. Comercializada pela Broaden Horizons, Inc
	Efetor final realização de atividades cotidianas. Em relação a portabilidade, 17 não são portáteis, 2 Motores de corrente Passivo Reabilitação proximal (ombro e cotovelo) Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo). Tem possibilidade de acoplar Articulação envolvida: Articulação envolvida: DC) Maxon continuamente os indicador). DC) sinais EMG de distal (antebraço e punho) proximal (cotovelo) superfície do bíceps braquial ou da Hand Mentor (FRICK; ALBERTS, 2006) ) Função: preensão Exoesqueleto 2 Atuador pneumático Passivo e ativo Reabilitação Articulação envolvida: distal (mão) 8 são portáteis e 3 não informam. Treze são equipamentos atualmente	Não Sim	Não Comercializado pela Kinematic Muscles,
	Articulação envolvida: distal (antebraço, punho e mão) Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) Função: alcance Função: alcance Movimentos: rotação de ombro; flexão e extensão de cotovelo (movimento longitudinal de antebraço Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) módulo de punho (pronação e supinação, Movimentos: extensão de punho e dedos, exceto comercializados e 15 não estão disponíveis comercialmente. contínua sem escova (Brushless DC) Mirror Image Movement Enabler (MIME) Efetor final 6 Movimentos unilaterais e bilaterais em 3 dimensões Servo motor REHAROB Therapeutic System (FAZEKAS et al., 2007) Efetor final 12 Atuador elétrico The Assisted Rehabilitation and Measurement Guide (ARM Guide) (KAHN et al., 2006) Efetor final 3 Motores de corrente contínua sem escova (Brushless DC) (ROSENSTEIN et al., 2008) (WOLF et al., 2015) (McKibben muscle) Neurorehabilitation Robot (NeReBot) (MASIERO et al., 2014) Função: alcance Movimentos: movimento espacial de ombro e cotovelo Articulação envolvida: proximal (ombro) distal (antebraço) Efetor final 3 Motores de corrente contínua sem escova (Brushless DC) com cabo de transmissão flexão e extensão de punho, desvio radial e ulnar) e modulo mão permitindo movimento de dedos. REAPlan (GILLIAUX Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) Efetor final 2 Não informado Assistive Reabilitation Machine (ARM) Equipamento desenvolvido no Brasil pela Vivax Serviços Ltda. Função: Alcance Movimentos: rotação de ombro, flexão e extensão de cotovelo. Efetor final Possibilita movimentos tridimension ais dos membros superiores Não informado ArmeoSpring baseado no T-WREX (BARTOLO et al., 2014) Função: alcance e preensão Movimentos: flexão e extensão, adução e abdução, rotação interna e externa de ombro, pronação e supinação do Exoesqueleto 7 Possibilita movimentos tridimension ais dos membros superiores Não informado polegar e extensão de punho Articulação envolvida: distal (mão) The modified hand exoskeleton Função: preensão Exoesqueleto 2 Não robot. informado (SUSANTO et al., 2015) Movimentos: flexão e extensão dos dedos (articulações 2.2.4 Desafio da terapia assistida por robô metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais-) antebraço, flexão e extensão de cotovelo, punho e dedos Articulação envolvida: proximal (ombro e cotovelo) e distal (punho e mão) ArmeoPower baseado no ARMin III (NEF et al., 2009) (BROKAW et al., 2014) (KLAMROTH-MARGANSKA et al., 2014) Função: alcance e preensão Movimentos: flexão e extensão, adução e abdução, rotação interna e Efetor final 6 Motores de corrente contínua sem escova (Brushless ReoGo ™ (RAMOS-MURGUIALDAY et al., 2013) (YOO et al., 2013) Função: alcance e preensão Movimentos: movimentos no plano horizontal ou vertical em 3 dimensões (ombro, cotovelo, punho). Efetor final 2 Atuador elétrico Articulação envolvida: distal (mão) Hand of Hope Função: Preensão Exoesqueleto 5 (1 em cada Atuador Segundo Van Ommeren et al.(2018) dispositivos robóticos para reabilitação de Passivo, ativo assistido, resistido e modo unilateral e bimanual. Reabilitação Passivo Ativo assistido Reabilitação Passiva e ativo Reabilitação cabeça lateral do Fornece biofeedback visual sobre a tríceps. Esses sinais assistido, resistido Passivo e Ativo assistido Reabilitação Passivo, ativo assistido e ativo Reabilitação Ativo assistido e resistido Reabilitação Ativo Resistido Reabilitação controlam a órtese e auxiliam o músculo ativo com o movimento da extremidade superior parética. O EMG também pode ser usado para fornecer assistência qualidade e Passivo Reabilitação e quantidade de suporte para movimentos de realizar AVD punho. A estrutura contém potenciômetros alinhado com a articulação do punho, resistores de Passivo, ativo assistido e resistido. Reabilitação passiva na direção oposta quando o músculo alvo relaxa Passivo e ativo Reabilitação detecção de força e eletrodos de registro de eletromiografia Passivo Reabilitação de superfície (EMG) para fornecer uma Disponível em: (REHAB-ROBOTICS, [s.d.]) Movimentos: flexão e dedo) elétrico linear membro superior de indivíduos após-AVE tem uma implementação limitada na prática, variedade de modalidades de extensão dos dedos Motores são pois, apenas 25% deles são utilizados clinicamente nessa população, que é o principal ativados por intervenção. Gloreha (BORBONI; MOR; FAGLIA, 2016) (VANOGLIO et al., 2017) Função: preensão Movimentos: flexão e extensão dos dedos, Exoesqueleto 5 (1 em cada dedo) Atuador elétrico Passivo, ativo assistido Reabilitação Articulação envolvida: distal (mão) detecção de público alvo de terapias robóticas (BALASUBRAMANIAN; KLEIN; BURDET, 2010; intensão do usuário VAN OMMEREN et al., 2018). As principais razões para essa baixa taxa de utilização (EMG) são a complexidade dos dispositivos e a incompatibilidade entre as necessidades e DC) com preferências dos usuários finais. Uma das maiores limitações do uso dessa tecnologia	Não Não Não Sim Não Sim Não Peso 82 kg Não informado Não Peso aprox. 205 kg Não Peso 79Kg Sim Peso de 800g Sim Há duas versões. (1) versão profissional mais	Não Não Não Inc Não Comercializado pela start-up suíça Axinesis Comercializado pela Vivax Serviços Ltda. Comercializado pela Hocoma AG; Volketswil, Suiça Não Comercializado pela Hocoma AG; Volketswil, Suiça Comercializado pela (Motorika, EUA) Comercializado pela Rehab-Robotics Comercializado pela Gloreha Idrogenet srl
	é o seu custo elevado (CHANG et al., 2012; DURET; GROSMAIRE; KREBS, 2019;		
	STEIN, 2012). Atualmente, os dispositivos robóticos de reabilitação têm preço na faixa		
	de US$ 75.000 a US$ 350.000, sem considerar os custos adicionais relacionados a		
	frete, impostos, manutenção, instalação e treinamento (DURET; GROSMAIRE;		
	KREBS, 2019).		

[START_REF] Burgar | Development of robots for rehabilitation therapy: the Palo Alto VA/Stanford experience[END_REF][START_REF] Burgar | Robot-assisted upper-limb therapy in acute rehabilitation setting following stroke: Department of Veterans Affairs multisite clinical trial[END_REF][START_REF] Lum | MIME robotic device for upper-limb neurorehabilitation in subacute stroke subjects: A follow-up study[END_REF] 

Função: alcance Movimentos: rotação de ombro; flexão e extensão de cotovelo

Legenda: Brushless DC = Motor de corrente contínua sem escovas; EMG= Eletromiografia.

Quadro 2 -Neuropróteses para reabilitação de membro superior Dispositivo Tipo de aplicação Grupo de Pesquisa Número de canais Tipo de Estimulação Interface de controle Disponível comercialmente Aprovação FDA / CE

  

	e movimentos envolvidos); grupo de pesquisa responsável pelo desenvolvimento;		
	quantidade de canais fornecido; tipo de estimulação; interface de controle;		Foi aprovado pela FDA
	disponibilidade comercial e aprovação pelas agências reguladoras. Sistema de estimulação elétrica Função: preensão Ben-Gurion 5	Eletrodos de	Botão de apertar	
	neuromuscular (NESS H200)	(palmar a lateral)	University,	Músculos extensor	Superfície		
	Originalmente chamado de NESS		Israel	comum dos dedos,			
	Handmaster	Movimentos: flexão e		extensor curto do	Os eletrodos de		
	Sistemas por Rebersek e Vodovnik Um dos primeiros sistemas FES desenvolvidos para auxiliar na preensão (REBERSEK; VODOVNIK, 1973) (IJZERMAN et al., 1996) (PAGE et al., 2012; RING; ROSENTHAL, 2005; STRAUDI et al., 2020)	Função: preensão (palmar a lateral) Movimentos: flexão e extensão dos dedos e flexão do polegar extensão dos dedos, inclusive polegar de indivíduos tetraplégicos e pós-AVE Articulação envolvida: distal (mão)	Universidade de Ljubliana, Eslovênia	3 (Dois eletrodos por canal) polegar, flexores superficiais dos dedos, flexor longo do polegar e músculos tenares)	Eletrodos de Superfície estimulação são colocados no interior de uma tala de fibra de carbono reforçada com plástico que	Um dos raros dispositivos que acomoda vários sensores: (por exemplo, EMG, potenciômetro linear, sensores de pressão). Permitido ao operador escolher a interface mais adequada para controle da neuroprótese	Não disponível
		Articulação envolvida: Vantagens: facilidade distal (mão) com que pode ser			fornece suporte para a mão e o punho		
		Desvantagem: tempo colocada e retirada					
		longo para colocar os Desvantagem: não eletrodos, sendo permite ao usuário necessário uma pessoa liberdade suficiente para com experiencia em FES variar a posição dos para colocá-los eletrodos de estimulação. corretamente. Pelo fato de a órtese ser					
	Freehand System (SMITH et al., 1998)	Função: preensão (palmar a lateral) Movimentos: flexão e extensão dos dedos em sujeitos com lesão medular C5 e C6 muito curta, não permite a estimulação dos flexores dos dedos em uma posição proximal no antebraço, local ideal para gerar movimento de flexão de dedos com mínima flexão de punho.	Case Western Reserve University, Cleveland, USA	8	Eletrodos Implantados 8 eletrodos epimisiais -fixados cirurgicamente na superfície do	Sensor de movimento acoplado no punho ou ombro oposto (monitorando dois eixos de movimento do ombro (protração / retração e elevação / depressão) Sensor e a unidade de controle não são implantáveis, são componentes externos ao paciente. A comunicação e alimentação	Fabricado e distribuído pela NeuroControl Corp USA e em 1994. Ficou disponível comercialmente até 2001, quando o
		Articulação envolvida:			músculo	entre eles e o estimulador é feita de forma	fabricante retirou do
		distal (mão)				transcutânea (superficial), através do	mercado por razões
						alinhamento entre uma bobina externa e	mercadológicas
						uma bobina do estimulador implantado	
				. Os dispositivos que		
	mostraram resultados clinicamente significativos estão resumidos a seguir no Quadro		
	2, onde são destacados: o nome do dispositivo; tipo de aplicação (função, articulações		

  Dos 32 dispositivos híbridos encontrados, 24 são exoesqueletos e 8 efetores finais. Oito equipamentos são focados apenas em movimentos de alcance, 6 em preensão e 18 em alcance e preensão, englobando articulações proximais e distais. que pode limitar a aplicabilidade desse tipo de acionamento(RESQUÍN et al., Malešević et al. (2012) utilizaram eletrodos multi-pad com intuito de melhorar a precisão do movimento de preensão. No entanto, essa abordagem foi testada em poucos estudos até o momento[START_REF] Kutlu | FES-based upper-limb stroke rehabilitation with advanced sensing and control[END_REF]. mais sucesso quando a terapia robótica é focada nas articulações proximais (ombro e cotovelo).[START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF] propõem o desenvolvimento de SRHR com atuadores ativos a fim de possibilitar movimento mais natural em um ambiente sem restrições, com a capacidade de implementar protocolos de reabilitação

	reduzido até 0 μs. Os dois limites são	ordem para controlar o sistema durante
	2016).	definidos durante um procedimento de calibração automática realizado	o movimento.
	Para tarefas de preensão, o número de canais de estimulação influencia	no início da tentativa	Feedback: Posição, força, localização do objeto
	Em relação ao dispositivo robótico, 20 utilizam equipamentos ativos (sendo que a consideravelmente o controle preciso dos movimentos da mão e dos dedos. Devido à	
	maioria faz uso de motor elétrico), 10 passivos e 2 semiativos. Dos equipamentos alta densidade dos músculos do antebraço, o uso de poucos canais normalmente	
	ativos e semiativos, 10 utilizam FES e motor na mesma articulação e 12 utilizam em resulta em uma resposta motora pouco funcional, um problema que é ainda mais	
	articulações separadas. Em relação a estimulação, 30 equipamentos utilizam eletrodos perceptível quando eletrodos de superfície são usados (POPOVIĆ, 2014). Pensando	
	de superfície e 2 eletrodos implantados. Os estimuladores mais utilizados são Motion stim 8 (5 dispositivos) e Rehastim, Hasomed GmbH (5 dispositivos) e a maioria utiliza um parâmetro de estimulação pré-definido. Dez dispositivos utilizam detecção da intenção do usuário por meio de botão de apertar, 9 utilizam EMG, 4 utilizam EEG, 1 BARBARINI; CLIQUET JR, 2008) 2.4.4 Desafio dos sistemas híbridos De acordo com Resquín et al. (2016), um dos principais desafios dos SRHR é nisso, Sugerem também que eles consigam monitorar a fadiga do paciente e ajustar sua	
	o desenvolvimento de um controle compartilhado de forma otimizada entre o assistência conforme necessário. Estudos comprovaram que sistemas híbridos		
	dispositivo robótico, a FES e a capacidade de movimento dos indivíduos. focados em movimentos de alcance apresentam melhorias apenas nas habilidades		
	Outro desafio é o fato de alguns sistemas híbridos considerarem o uso motoras, enquanto sistemas focados em movimentos de alcance e preensão	
	associado de eletromiografia para acionar o sistema. No entanto, conforme destacado demostram melhorias significativas em habilidades motoras e funcionais (RESQUÍN et	

comando de voz e 5 não mencionam. Alguns fornecem duas opções de detecção: joystick ou EMG, joystick ou EEG, botão de apertar ou EMG, EMG ou EEG. Doze dispositivos são portáteis, sendo que 4 são com uso fixo em cadeira de rodas, 9 não portáteis e 11 não mencionam. Dos 32 dispositivos encontrados,11 se assemelham ao protótipo desenvolvido neste trabalho, ou seja, consiste em uma órtese ativa, com estrutura de exoesqueleto, sendo focada nos movimentos de alcance e preensão

[START_REF] Ambrosini | A Hybrid Robotic System for Arm Training of Stroke Survivors: Concept and First Evaluation[END_REF][START_REF] Crema | A hybrid NMES-exoskeleton for real objects interaction[END_REF][START_REF] O'connor | A proof of concept study investigating the feasibility of combining iPAM robot assisted rehabilitation with functional electrical stimulation to deliver whole arm exercise in stroke survivors[END_REF][START_REF] Pylatiuk | Design of a flexible fluidic actuation system for a hybrid elbow orthosis[END_REF][START_REF] Qian | Early Stroke Rehabilitation of the Upper Limb Assisted with an Electromyography-Driven Neuromuscular Electrical Stimulation-Robotic Arm[END_REF][START_REF] Qian | Early Stroke Rehabilitation of the Upper Limb Assisted with an Electromyography-Driven Neuromuscular Electrical Stimulation-Robotic Arm[END_REF][START_REF] Serea | Preliminary results on a hybrid FES-exoskeleton system aiming to rehabilitate upper limb in disabled people[END_REF][START_REF] Serea | Towards Clinical Implementation of an FES&Exoskeleton to Rehabilitate the Upper Limb in Disabled Patients[END_REF][START_REF] Tu | Design of a wearable rehabilitation robot integrated with functional electrical stimulation[END_REF][START_REF] Varoto | A Hybrid System for Upper Limb Movement Restoration in Quadriplegics[END_REF] por Resquín et al. (2016)

, distúrbios do sistema nervoso central causados após o AVE (por exemplo, espasticidade) podem afetar significativamente a qualidade dos sinais

EMG, o

Outro desafio dos SRHR é que a maioria dos dispositivos estão apenas nos estágios iniciais de desenvolvimento e há poucos estudos avaliando a efetividade dessa abordagem de tratamento

[START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF]

. Sendo que neles, observam-se falhas metodológicas como, por exemplo, a falta de métricas para avaliação e escassez de padronização entre os ensaios. Outra dificuldade é a implementação prática de grupos controle nos estudos, o que demandaria um grande número de participantes para os experimentos

[START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF]

. Esses fatores tornam difícil chegar à uma conclusão dos efeitos da tecnologia. Apesar disso, os resultados preliminares são promissores e a capacidade dos dispositivos híbridos de melhorar a eficiência dos exoesqueletos foi demonstrada com sucesso em diversos protótipos

[START_REF] Resquín | Hybrid robotic systems for upper limb rehabilitation after stroke: A review[END_REF][START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF]

.

As revisões

de Stewart et al. (2017) 

e Resquín et al. (2016) sugerem que novos sistemas híbridos sejam desenvolvidos e que eles forneçam treinamento nas articulações proximais e distais (alcance e preensão), já que a execução das AVDs requer uma sequência coordenada de movimentos envolvendo essas articulações.

al., 2016;[START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF]

. Além disso,

[START_REF] Stewart | Review of Upper Limb Hybrid Exoskeletons[END_REF] 

sugerem que seja utilizado terapia robótica nas articulações proximais, enquanto a FES seja utilizada nas articulações distais (punho e mão), permitindo a preensão com maior eficiência, já que foi observado

  Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A). O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da

	motora; participação nos últimos 3 meses de outro estudo de pesquisa para melhorar
	função membro superior.
	Universidade Federal de Minas Gerais (Registro CAAE: 22207213.5.0000.5149)
	(ANEXO B).
	Os critérios de inclusão no estudo foram: pessoas com idade igual ou superior 3.3.2.1 Recrutamento
	a 18 anos com diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico com tempo de evolução
	acima de seis meses (fase crônica), com intuito de minimizar os efeitos da recuperação
	espontânea (WECHSLER et al., 2018); hemiparesia, caracterizada pelo aumento de Foram recrutados 64 indivíduos com hemiparesia resultante de AVE. Desse
	tônus dos flexores de cotovelo (escore diferente de zero na Escala Modificada de total, 54 (85%) potenciais participantes não atenderam aos critérios de inclusão, devido
	Ashworth (ANEXO C) ou pela fraqueza muscular de preensão manual (diferença a: déficit cognitivo (n=2), porção do membro superior da avaliação da Fugl Meyer com
	superior a 10% entre a medida do membro parético e o não parético), mensurada pelo escore diferente de ≥ 10 e ≤ 39 (n=18); espasticidade elevada (n=16); menos de 45º
	dinamômetro Hydraulic Hand Dynamometer® (Model SH5001, Saehan Corporation, de movimento de flexão e abdução do ombro (n= 4); flacidez em membro superior
	afetado (n=3); sensibilidade proprioceptiva comprometida (n=3); ocorrência
	(ANEXO E) demonstrando habilidades para seguir instruções para realizar tarefas
	motoras.
	Os critérios de exclusão no estudo foram: comprometimento motor bilateral;
	espasticidade excessiva do membro afetado (Escala Modificada de Ashworth >3)
	(BOHANNON; SMITH, 1987); grave comprometimento ortopédico ou reumatológico
	adicional anterior ao AVE impedindo ou limitando o uso da órtese; dor grave no
	membro superior afetado, medido por meio da Escala Visual Analógica (EVA) (> 8 em

Os participantes foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão e informados sobre os objetivos do estudo. Os que concordaram em participar assinaram o Masan, Korea)

[START_REF] Faria-Fortini | Caracterização da participação social de indivíduos na fase crônica pós-acidente vascular encefálico[END_REF]

; porção do membro superior da avaliação da Fugl Meyer com escore ≥ 10 e ≤ 39 no momento da triagem

[START_REF] Fugl-Meyer | The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance[END_REF]

) (ANEXO D); movimentos de, no mínimo, 45º de flexão e abdução do ombro -movimento mínimo necessário para realizar a maioria das atividades de vida diária

[START_REF] Oosterwijk | Shoulder and elbow range of motion for the performance of activities of daily living: A systematic review[END_REF]

; movimentação passiva completa das articulações de mão e cotovelo possibilitando arco de movimento livre pela órtese; sem comprometimento de sensibilidade proprioceptiva avaliado por meio do domínio sensibilidade da Fulg Meyer

[START_REF] Fagundes | Sensory evaluation tools stroke described in Portuguese: a systematic review[END_REF][START_REF] Fugl-Meyer | The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance[END_REF] 

(ANEXO D); sem déficits cognitivos graves, avaliado por meio da versão brasileira do Mini-Exame do Estado Mental (ponto de corte para indivíduos analfabetos 13, 18 para baixa e média escolaridade e 26 para alta escolaridade)

[START_REF] Bertolucci | Mini-Exame do Estado Mental em uma população geral: impacto da escolaridade[END_REF] 

uma escala de 0 a 10) (LANGLEY;

[START_REF] Langley | The visual analogue scale: Its use in pain measurement[END_REF] 

(ANEXO F) ; lesões abertas na pele onde será fixado o dispositivo; uso nos últimos três meses de toxina botulínica para espasticidade ou outros medicamentos conhecidos por aumentar a recuperação concomitante de outras condições de saúde incapacitantes (n=2); utilizou nos últimos três meses toxina botulínica para espasticidade (n=6). Por fim, 10 indivíduos (15.6%) foram selecionados para o estudo. No decorrer da pesquisa, seis participantes abandonaram o estudo devido à indisponibilidade apresentada: mudança de estado (n=1), gravidez (n=1) e horário de trabalho incompatível com os exigidos no estudo (n =2), problemas de saúde (n=2). Assim, quatro indivíduos participaram desta fase da pesquisa (ver Figura 14).

  Conversão das necessidades dos usuários em requisitos de produto

			Importância Atribuída
	4	3	2
	. No estudo de Santos et al. (2020), 8 participantes mencionaram que não usariam tecnologia assistiva se atraísse atenção negativa, apesar de sua promessa de melhorar a funcionalidade. Para tornar o equipamento mais confortável, participantes apontaram que o principal fator contribuinte seria o peso, deveria ser um equipamento ser leve, que utilizasse fibra de carbono, materiais flexíveis e acolchoados e que não gerasse incômodos e/ou dor. Além das características apresentadas, participantes equipamento um valor de até R$ 5.000,00. Na França, apenas um paciente afirmou estar disposto a pagar esse valor. Os outros dois, valores superiores, até R$ 27.000,00 ou acima de R$ 270.000,00. Quanto aos profissionais da saúde, no Brasil, um afirmou que sua clínica / hospital não estaria disposta a pagar por esse equipamento e o outro estaria disposto a pagar um valor de até R$ 16.000,00. Já na França, valores de até R$ 55.000,00 ou R$ 133.000,00. Observa-se uma diferença em relação ao país investigado, possivelmente devido ao poder de compra, que na França é superior ao Brasil, sendo o grau de possibilidade de aquisição e utilização desse recurso mais elevado. O que se justifica também pela taxa de câmbio elevada do euro em relação ao real brasileiro (IPRI, 2017). Além disso, identifica-se que os dispositivos robóticos de reabilitação disponíveis no mercado atualmente, têm uma faixa de preço acima dos mencionados pelos participantes. Eles se encontram entre US$ 75.000 a US$ 350.000 sem considerar os custos adicionais relacionados a frete, impostos, manutenção, instalação e treinamento (DURET; GROSMAIRE; KREBS, 2019). Estes custos elevados são provavelmente um fator que contribui para a baixa exposição dos participantes do estudo (100%) aos dispositivos robóticos de reabilitação. Em relação aos equipamentos híbridos, atualmente se encontram nos estágios iniciais de Figura 95 -Motivos para não usar ou interromper o uso da órtese híbrida 0 1 1 2 2 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 8 Dificuldade de limpar Ter má aparência Não poder ser usado em diferentes posições (em… Não oferecer treinamento divertido e desafiador Barulhento Não portátil Pesado Precisar da ajuda de outras pessoas Não fornecer atividades bimanuais Funcionar com interrupçcões O uso é desconfortável Não permitir a realização de atividades diárias A bateria não ser durável Dificuldade de configurar Dificuldade de usar Demandar muito tempo para instalar e configurar Não se adaptar às características do paciente e à… Não ser seguro Caro O uso causa dor Motivos para não usar ou interromper o 4.2.2 Identificação dos requisitos de produto essenciais para o aprimoramento do dispositivo -aplicação QFD Requisitos dos usuários Média (Muito importante) Número de participantes (Importante) Número de participantes (Pouco importante) Número de participantes (Não importante) É possível notar que os quatro requisitos dos usuários mais importantes foram: peso, segurança, permitir a realização de atividades de vida diária e proporcionar Fornecer retorno sensorial (seja ele tátil, visual ou sonoro) que substitua, total ou parcialmente, a Presença de interface de biofeedback (#) Cor (#) Aparência atraente Quantidade de peças expostas (estrutura "clean") (#) Número de participantes Baixo peso 9 1 0 3,9 sensibilidade perdida auxiliando Baixo peso Peso total do sistema (kg) exercício com alta intensidade e muitas repetições. Foi feita a comparação por na reabilitação Tempo de limpeza (s) uso da órtese híbrida Após identificação dos usuários e seus requisitos e necessidades, etapa 1 e 2 da formação da casa de qualidade, conforme o passo-a-passo sugerido por Ullman (2010), foi determinada a importância de cada requisito (Tabela 3). Para isso, os potenciais atributos da órtese híbrida identificados no questionário foram convertidos em pontuação de acordo com a escala numérica para: 4 (muito importante), 3 (importante), 2 (pouco importante) e 1 (não importante). O nível de importância foi calculado a partir da média ponderada das opiniões colhidas. Tabela 3 -Importância relativa dos requisitos dos usuários Ser seguro, não apresentar risco para o usuário e para terceiros 8 2 0 3,8 Ser projetado para realizar atividades de vida diária, ou seja, movimentos orientados para a tarefa 8 2 0 3,8 Proporcionar exercício com alta intensidade e muitas repetições 3 1 0 3,75 Proporcionar a realização de atividades bimanuais 7 3 0 3,7 Uma vez configurado, o equipamento requerer pouco ajuste dos terapeutas no dia-a-dia 7 3 0 3,7 Ter um serviço de acompanhamento (exemplo: serviço de manutenção, ajustes...) 7 3 0 3,7 Proporcionar estimulação agradável (sem causar dor e desconforto) 7 2 1 3,6 Ser utilizável em diferentes posições (em pé, sentado, deitado) 6 4 0 categorias (profissionais de saúde e pacientes) e não foi observada diferença importante entre elas, o que fez com que a análise pelo grupo completo fosse mantida. A etapa 4, relacionada a identificação e avaliação de competitividade, não foi Oferecer treinamento divertido e desafiador Presença de elementos de gameficação ou (#) Não precisar de ferramentas especiais (#) gameterapia (desafios imprevisíveis, metas, pontos) Exportar dados de sessões de reabilitação para rastrear Possibilidade de exportar dados de sessões de Ser fácil de limpar Ausência de locais de difícil acesso que acumule (#) poeira e sujeira reabilitação (ex: quantidade de repetições, tempo total de reabilitação, ângulo, velocidade e (#) Material utilizado no revestimento (#) mudanças ao longo do tempo parâmetros customizáveis) Ter baixo custo Custo total do equipamento (R$) realizada porque o dispositivo em desenvolvimento é um protótipo ainda em construção, ou seja, não possui concorrentes diretos, uma vez que não é um produto comercial. Além disso, por ser um equipamento inovador, não há possibilidade de se fazer uma análise de concorrência, já que não existe nenhum produto que desempenha funções semelhantes no mercado. Após o levantamento das necessidades do cliente (voz do cliente), os requisitos de usuários foram organizados e agrupados por similaridade. Em seguida, foi realizada Ser adequado para vários tipos de condição de saúde Quantidade de condições de saúde que podem (#) Ser utilizável em diferentes Movimento em coordenada x,y,z (m) fazer uso do equipamento Responder automaticamente à fadiga, (por exemplo, quando o Presença de controle de malha fechada capaz de (#) posições (em pé, sentado, deitado) Fixação no corpo não comprometer amplitude de (#) movimento de outros membros responder a fadiga (perturbação não linear) Resistência mecânica dos componentes (MPa) (MPa) Presença de sensores para detectar alteração na função (ex: amplitude de movimento, torque, (#) Presença de botão de emergência (#) braço mostrar cansaço, aumentar a quantidade de estimulação) velocidade) Presença de sistema de medição de corrente do motor Presença de verificador de parâmetros atípicos (ex: (#) intensidade muito elevada) (Ah) Ser projetado para realizar Quantidade de movimentos que consegue realizar Ser seguro, não apresentar risco Presença de limitador de parâmetros (#) Segurança para o usuário e para terceiros Respeito as normas técnicas (#) (#) atividades de vida diária, ou seja, Presença de limites mecânicos que garante não 3,6 Se adaptar às características dos indivíduos e à evolução ao longo do tempo 6 4 0 3,6 O equipamento possuir evidências científicas que comprovem a eficácia de 2 2 0 3,5 a tradução em linguagem técnica, obtendo os requisitos de produto com especificações da engenharia (voz da engenharia), etapa 5 do passo-a-passo sugerido por Ullman (2010) (ver Tabela 4). Para isso, houve participação de diferentes movimentos orientados para a Quantidade de atividades que consegue realizar (#) exceder os limites fisiológicos de amplitude de (#) Atividades de tarefa Faixa operacional do sistema (torque) (Nm) movimento (ex: sensor ou trava) vida diária Proporcionar a realização de Quantidade de atividades bimanuais que consegue Presença de detector de descolamento do elétrodo (#) (#) realizar atividades bimanuais Faixa operacional do sistema (torque) (Nm) Outros seu uso é: profissionais (engenheiros e terapeutas ocupacionais) da equipe do LABBIO e do Quantidade de pontos de pressão (#) De posse desses dados, eles foram inseridos na matriz geral do QFD, conforme
	mencionaram que seria importante conter no dispositivo: design moderno; um manual de instruções claro, por meio de um CD de instalação, possibilitando uso completamente autônomo; fornecer feedback funcional, quantitativo e qualitativo. Algumas perguntas foram direcionadas exclusivamente aos professionais da saúde, questões relacionadas ao equipamento possuir evidências científicas que comprovassem sua eficácia (metade, n = 2, dos participantes apontou como "muito importante" e metade como "importante"); ser adequado para várias condições de saúde (metade, n = 2, considerou como "muito importante" e apenas um como "importante" e um como "pouco importante); e proporcionar um exercício com alta intensidade e muitas repetições (três profissionais apontaram como "importante" e um como "pouco importante"). A quantidade média de repetições necessárias em uma sessão de 1 hora, indicada pelos profissionais da saúde foi de 37.50 ±22.78. A mediana da quantidade de repetições foi de 40, sendo a quantidade mínima 10 repetições e a máxima de 60 repetições. O preço do dispositivo apresentou uma divergência em relação ao país desenvolvimento e, até o momento, não há nenhum disponível comercialmente que possibilite fazer essa análise (STEWART et al., 2017). Apesar disso, esses dados corroboram com a necessidade de desenvolver equipamentos de baixo custo que sejam acessíveis para a população brasileira. Dentre os motivos indicados pelos participantes para não usar ou interromper o uso da órtese híbrida, os mais expressivos foram: o uso causar dor (n = 8), ser um equipamento caro (n = 7) e não ser seguro (n = 7), conforme observado na Figura 95. Fonte: Arquivo pessoal da autora, 2021. É de fundamental importância destacar que esses dados foram colhidos por meio de um estudo piloto, ou seja, um número reduzido de participantes, a fim de identificar a quantidade em cada categoria e os percentuais que essas quantidades representam no total de participantes. Esse tamanho de amostra corrobora com as afirmações de Cheng e Melo Filho (2010) de que técnicas qualitativas produzem bons resultados com amostras relativamente pequenas. Observou-se, também, que o questionário desenvolvido é uma boa ferramenta para adquirir informações consistentes acerca das necessidades dos usuários, com perguntas claras, objetivas e relevantes. O grupo está fazendo novos estudos com amostra maior a fim de investigar o poder estatístico de cada uma das questões. Fornecer um retorno sensorial (seja ele tátil, visual ou sonoro) que substitua, total 5 5 0 3,5 CAMIN. Além disso, foi usada como referência a tabela de atributos típicos descrita Ser confortável Possibilidades de customização mecânica (termoplástico, hastes, Neoprene, tamanhos P, M, monstrado na Figura 96. Os requisitos dos usuários e a importância atribuída foram (#) ou parcialmente, a sensibilidade perdida auxiliando na reabilitação Ser de fácil instalação e utilização, ou seja, não necessitar da ajuda de outras pessoas 5 5 0 3,5 Ser confortável 5 5 0 Ter baixo custo 5 5 0 3,5 Ser fácil de limpar 4 6 0 3,4 Ser portátil, permitindo o uso em diferentes ambientes 5 3 2 3,3 Ser silencioso (motor silencioso) 4 5 1 3,3 Exportar dados de sessões de reabilitação para rastrear mudanças ao longo do tempo 3 7 0 Demandar pouco tempo para instalar e configurar 3 7 0 3,3 Ser adequado para vários tipos de condição de saúde 2 1 1 3,25 Responder automaticamente à fadiga, (por exemplo, quando o braço mostrar cansaço, aumentar a quantidade de estimulação) 4 4 2 3,2 Oferecer treinamento divertido e desafiador 2 8 0 3,2 O uso ser intuitivo, ou seja, não precisar receber treinamento para uso 2 7 1 3,1 Aparência atraente 1 5 4 2,7 Terapia O equipamento possuir evidências científicas que comprovem a eficácia de seu uso Publicação de ensaios clínicos randomizados ou estudos quase experimentais ou revisão sistemática Proporcionar exercício com alta intensidade e muitas repetições Potência total do sistema (W) Capacidade de carga da bateria (autonomia energética) (Ah) Resistência mecânica dos componentes Se adaptar às características dos indivíduos e à evolução ao longo do tempo (termoplástico, hastes, Neoprene, tamanhos P, M, G) (#) Estrutura Ser portátil, permitindo o uso em diferentes ambientes desmontáveis) (#) Presença de peças modulares (encaixes Possibilidades de customização mecânica Volume total do equipamento (m³) customizáveis (#) serviço de manutenção, ajustes) Quantidade de parâmetros dos atuadores acompanhamento (exemplo: Tempo médio de manutenção preventiva e corretiva (h-homem) (MPa) Ajuste e Ter um serviço de Manutenção Uma vez configurado, o ajuste dos terapeutas no dia-a-dia usuário (#) Possibilidade de salvar/carregar parâmetros do equipamento requerer pouco a órtese (#) Número de ações/etapas necessárias para ajustar publicados uso Presença de aplicativo/programa didático e intuitivo (#) Artigos O uso ser intuitivo, ou seja, não precisar receber treinamento para (manual) (#) Presença de documentação simples e eficaz 3,3 Requisitos dos usuários Requisitos de produto Medida de referência treinamento instalar e configurar Tempo de operação para instalar e configurar (s) Demandar pouco tempo para Instalação e Ser de fácil colocação e utilização, de outras pessoas e utilizar (#) Número de ações/etapas necessárias para colocar ou seja, não necessitar da ajuda (quando uso em domicilio) (#) Colocar e utilizar com movimento unimanual 3,5 em Back (2008) e a lista de verificação com os principais tipos de especificações de engenharia de Ullman (2010). Foram identificados 47 requisitos de produto no total. Conforto G) Proporcionar estimulação agradável (sem causar dor e desconforto) colocados em linhas à esquerda da Matriz de Qualidade, em sentido horizontal e os Possibilidade de parametrizar intensidade, largura de pulso, frequência, formato de onda, tamanho do eletrodo e posicionamento do eletrodo (Nível de desconforto) requisitos de produto foram dispostos verticalmente, em colunas no alto da Matriz.
	Presença de embalagem para transporte analisado. No Brasil, todos os pacientes afirmaram estar dispostos a pagar pelo Ser silencioso (motor silencioso) Nível de ruído	(#) (db)

Tabela 4 -

  requisitos dos usuários por meio da aplicação do questionário com usuários em potencial, e continuou o desenvolvimento e a otimização do sistema até que todas as necessidades possíveis fossem atendidas. por exemplo, chave, carteira, dentre outros. Essa configuração aumentou a funcionalidade do equipamento, amplificando o arsenal de atividades fornecidas pelo dispositivo, além de promover maior benefício na reabilitação, já que permite abranger toda a musculatura da mão e não apenas movimentos do 2º ao 5º dedo. Destaca-se que essa vantagem, ocorreu sem necessariamente aumentar a complexidade mecânica, já que não foi preciso fazer uso de novos motores, apenas pequenos eletrodos; utilidade fornecida pelos equipamentos híbridos de reabilitação.

	4.2.3 Acréscimo da estimulação elétrica funcional na órtese robótica transformando
	em órtese híbrida
	O processo de aprimoramento em sistema híbrido (ver Figura 98) iniciou com
	a captura dos Figura 98 -Sistema Robótico Híbrido
	Fonte: Arquivo pessoal da autora, 2021.
	• Resistência mecânica dos componentes x Peso total do sistema
	• Potência total do sistema x Custo total do equipamento 4.2.3.1 Músculos alvo
	• Potência total do sistema x Peso total do sistema
	Esses resultados indicam que ao se adicionar uma especificação, esta irá
	prejudicar a outra, portanto, é fundamental buscar um equilíbrio entre elas. Após identificar que a quantidade de movimentos fornecidos e a capacidade de
	realizar atividades de vida diária (principalmente alimentação) eram itens importantes
	a conter no dispositivo, optou-se por incluir novos movimentos ao módulo mão, além
	dos oferecidos pelo equipamento robótico (extensão do 2° ao 5° dedo).

Assim, foram acrescentados movimentos de flexão dos dedos, extensão do polegar e abdução com oposição e adução do polegar proporcionando a realização da pinça lateral (ver Figura 99 e Figura 100), possibilitando fazer uso de garfo e outros objetos, como

  4.2.3.2.2 Programa de computador controlador da Órtese HíbridaA utilização do programa deve ser iniciada através do prompt de comando.

	Inicialmente são configuradas as portas de comunicação que o Arduino e o
	estimulador utilizam e, em seguida, o programa pergunta ao usuário se deseja entrar
	no modo de estimulação. Se sim ('s'), os equipamentos são conectados na entrada
	USB e as respectivas portas são inseridas. Caso a resposta seja não ('n'), não haverá
	comunicação serial, apenas serão apresentadas na tela algumas informações do
	exercício. Essa modalidade foi criada para possibilitar testar o programa. Após
	escolhida a porta de comunicação, caso esteja no modo de estimulação, será iniciado
	um servidor websocket, cujo endereço IP é "localhost" e a porta TCP é a 4444, que
	espera um comando ser enviado das telas.

No programa de computador as informações são recebidas e interpretadas por meio de três camadas com funcionalidades diferentes: a camada inicial, intermediária e inferior. Um pseudocódigo foi desenvolvido para auxiliar na confecção das camadas (ver apêndice E).

  Cabe-se destacar que na órtese híbrida em desenvolvimento, o controle da estimulação é baseado em tempo pré-definido, e que este, se não for bem parametrizado, pode interferir na preensão dos objetos. Se o período de extensão dos dedos for muito curto, por exemplo, poderá não haver tempo suficiente para posicionar a mão ao redor do objeto. Por outro lado, se for muito longo, o usuário terá que esperar um tempo elevado para fletir os dedos e agarrar o instrumento. Assim, para evitar esse acontecimento, seria necessário um controle voluntário da estimulação por meio da detecção da intenção do usuário. Isso se faz necessário, principalmente em dispositivos que realizam preensão, porque gestos de agarrar são complexos devido ao fato de serem executados como resultado de muitos músculos trabalhando em

	ativados, como visto na Figura 113 pela linha azul (EMG extensores). Em seguida, os
	músculos flexores são ativados, visto pela linha amarela (EMG flexores), momento no
	qual podemos ver o sinal FSR subindo, como esperado, evidenciando a presença de
	força, por meio do contato dos dedos com objeto. Posteriormente, durante a
	estimulação dos extensores (EMG extensores), há diminuição do FSR indicando o
	não contato com objeto.
	Com o objeto instrumentalizado cilíndrico, que possibilita a realização da
	preensão palmar, tanto na intensidade forte (ver Figura 113 -A) quanto média de
	Foi observado que a curva do FSR eleva vertiginosamente apenas alguns
	segundos após a flexão dos dedos (EMG flexores), isso ocorre porque a preensão
	palmar foi programada para realizar movimento de flexão de 2º ao 5º dedo (ativação
	do canal 2 -flexores superficiais dos dedos) segundos antes do movimento de polegar
	(ativação canal 4 -musculatura tenar do polegar). Isso foi concebido porque, nos
	indivíduos pós-AVE, há um predomínio da hipertonia (espasticidade) nos músculos
	flexores dos dedos e adutores e flexores do polegar, sendo comum a postura de
	polegar empalmado, ou seja, incluso na palma da mão (TEIVE; ZONTA; KUMAGAI,
	1998). Dessa forma, para evitar esse fenômeno, foi criada essa sequência de
	movimento. Uma vez que o sinal do FSR só aparece depois da preensão completa
	ser realizada (flexão dos dedos e abdução do polegar), este curto atraso entre o início
	do EMG flexores e o aumento do FSR era esperado.
	Entretanto, durante os testes, foi observado que quando a ativação dos flexores
	acontecia antes da abdução do polegar, em alguns momentos deslocava o objeto
	cilíndrico dificultando a preensão. Alguns experimentos foram até mesmo

corrente (ver Figura 113 -B), observou-se presença de força no momento da estimulação, contudo, na intensidade média ela foi menor, o que já era esperado. desconsiderados, visto que o deslocamento era muito grande, interferindo na análise dos resultados. Sugere-se, portanto, que o tempo entre esses movimentos seja mínimo e que sejam feitos novos testes de bancada em pessoas com comprometimento motor de membro superior a fim de ratificar essa informação. sincronia

[START_REF] Fonseca | Investigating Upper Limb Movement Classification on Users with Tetraplegia as a Possible Neuroprosthesis Interface[END_REF]

. O estudo

de Thorsen et al. (2013)

, por exemplo, utilizou sinal EMG dos músculos extensores do punho para controlar uma neuroprótese de mão e Tigra et al. (2018) utilizou EMG para controlar a preensão palmar e lateral de uma mão robótica. Já Looned et al. (2014), utilizou sinais eletroencefalográficos (EEG) para controlar uma órtese híbrida que permite movimentos de alcance e preensão. Alguns trabalhos também utilizaram o movimento corporal para comandar dispositivos, como por exemplo, Fonseca et al. (2018) que desenvolveu um sistema com base em sensores de unidade de medida inercial capaz de utilizar movimentos de ombro para comandar uma mão robótica.

-Habilidade de realizar tarefas de alcance e preensão de diferentes objetos

  Ao término desta pesquisa, a órtese não lhe será doada ou vendida. Esta permanecerá no Laboratório de Bioengenharia da UFMG para testes futuros.Peço a gentilmente que, ao ler essas explicações, você avalie se concorda em participar ou não do estudo, sendo-lhe dada total liberdade para decidir, garantindo que, sua participação é completamente voluntária, e uma vez iniciado o estudo, você poderá, a qualquer momento, por qualquer razão, solicitar o seu desligamento como participante. Em caso de você decidir a retirar-se do estudo, deverá notificar ao profissional e/ou pesquisador que esteja atendendo-o. A recusa em participar ou a saída do estudo não influenciarão seus cuidados nessa instituição e não lhe acarretará ônus de qualquer natureza Agradecemos sua participação nesta pesquisa que será fundamental para o sucesso da mesma, e nos colocamos à sua disposição para esclarecer quaisquer dúvidas que possam surgir, através do telefone (31) 994560805.Caso você concorde em participar, pedimos sua assinatura no local indicado, nas duas vias, sendo que uma ficará com o (a) senhor(a) e a outra com a equipe da pesquisa. Eu, _______________________________________________declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pela pesquisadora, concordei em participar do projeto de pesquisa "Desenvolvimento de Órtese Dinâmica com Acionamento Eletromecânico para Membro Superior que Restaura Movimentos da Mão e Cotovelo" Dr. Claysson Bruno Santos Vimieiro Orientador do Projeto, ________________________________________Prof. Dr. Adriana Maria Valladão Novais Van Petten Co-orientadora do Projeto. Comitê de Ética em Pesquisa -Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte -(31) 3277-8222 Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG -COEP (31)3409-4592 D Departamento de Engenharia Mecânica da UFMG (31)34095242 Fernanda Márcia Rodrigues Martins Ferreira (pesquisadora responsável) -(31) 994560805.

	Tonn: 1		Canal: 1	Canal: 3	Canal: 2	Canal: 5	Canal: 1	Canal: 3
			extensor comum dos	extensor Preensão palmar -(fita de videocassete) flexor adutor do longo do superficial polegar	extensor comum dos	extensor longo do
	Motor		Estimulação dedos polegar	Estimulação dos dedos		Estimulação dedos polegar
	Movimento: Toff:	Movimento: Tonn: 5	Movimento: Tonn: 5	Movimento: Tonn: 7	Movimento: Tonn: 10	Movimento: Tonn: 21	Movimento: Tonn: 21
	Assinatura do paciente ou responsável legal: __________________________________ ______________________________________________________________________ Identidade:_____________________________________________________________ Telefone do paciente: _________________________ Belo Horizonte, ___ de ____________de ____. Cordialmente, ______________________________________________ Fernanda Márcia Rodrigues Martins Ferreira-Terapeuta Ocupacional -CREFITO-16.178-Motor Estimulação Estimulação Estimulação Movimento: Extensão de cotovelo Movimento: Extensão 2º ao 5º dedo Movimento: Extensão polegar Movimento: Flexão 2° a 5 dedos Movimento: Abdução e oposição do polegar Movimento: Extensão dos dedos Movimento: Extensão polegar Tonn: 1 Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Canal: 2 flexor superficial dos dedos Canal: 4 musculatura tenar do polegar Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Toff: Tonn: 5 Tonn: 5 Tonn: 7 Tonn: 10 Tonn: 20 Tonn: 20 Velocidade: máxima Toff: 7 Toff: 7 Toff: 20 Toff: 20 Toff: 25 Toff: 25 Repetição: 1 vez Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Motor Estimulação Estimulação Estimulação Movimento: Extensão de cotovelo Movimento: Extensão 2º ao 5º dedo Movimento: Extensão polegar Movimento: Flexão 2° a 5 dedos Movimento: Abdução e oposição do polegar Movimento: Extensão dos dedos Movimento: Extensão polegar Extensão de cotovelo Extensão 2º ao 5º dedo Extensão polegar Flexão 2° a 5 dedos Abdução e oposição do polegar Extensão dos dedos Extensão polegar Tonn: 1 Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Canal: 2 flexor superficial dos dedos Canal: 4 musculatura tenar do polegar Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Toff: Tonn: 5 Tonn: 5 Tonn: 7 Tonn: 10 Tonn: 20 Tonn: 20 Velocidade: máxima Toff: 7 Toff: 7 Toff: 20 Toff: 20 Toff: 25 Toff: 25 Repetição: 1 vez Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Pinça lateral -(pino) Motor Estimulação Estimulação Estimulação Movimento: Movimento: Movimento: Movimento: Movimento: Movimento: Movimento: Tonn: 1 Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Canal: 2 flexor superficial dos dedos Canal: 5 adutor do polegar Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Toff: Tonn: 5 Tonn: 5 Tonn: 7 Tonn: 10 Tonn: 21 Tonn: 21 Velocidade: máxima Toff: 7 Toff: 7 Toff: 20 Toff: 20 Toff: 25 Toff: 25 Repetição: 1 vez Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Pinça lateral -(garfo) Motor Estimulação Estimulação Estimulação Movimento: Extensão de cotovelo Movimento: Extensão 2º ao 5º dedo Movimento: Extensão polegar Movimento: Flexão 2° a 5 dedos Movimento: Adução do polegar Movimento: Extensão 2º ao 5º dedo Movimento: Extensão polegar Tonn: 1 Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Canal: 2 flexor superficial dos dedos Canal: 5 adutor do polegar Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Toff: Tonn: 5 Tonn: 5 Tonn: 7 Tonn: 10 Tonn: 21 Tonn: 21 Velocidade: máxima Toff: 7 Toff: 7 Toff: 20 Toff: 20 Toff: 25 Toff: 25 Repetição: TO________________________________________ Prof. Preensão palmar -(cubo de madeira) cotovelo ao 5º dedo polegar dedos polegar ao 5º dedo polegar Preensão palmar -(cilindro de plástico) Extensão de Extensão 2º Extensão Flexão 2° a 5 Adução do Extensão 2º Extensão 1 vez
	Tonn: 1 máxima Velocidade:	Canal: 1 extensor comum dos Toff: 7	Canal: 3 extensor longo do Toff: 7	Canal: 2 flexor superficial Toff: 20	Canal: 4 musculatura tenar do Toff: 20	Canal: 1 extensor comum dos Toff: 25	Canal: 3 longo do extensor Toff: 25
			dedos	polegar	dos dedos	polegar	dedos	polegar
	Toff: Repetição: 1 vez	Tonn: 5	Tonn: 5	Tonn: 7	Tonn: 10	Tonn: 20	Tonn: 20
	Velocidade: máxima	Toff: 7 Largura de pulso: 300	Toff: 7 Largura de pulso: 300	Toff: 20 Largura de pulso: 300	Toff: 20 Largura de pulso: 300	Toff: 25 Largura de pulso: 300	Toff: 25 Largura de pulso: 300
	Repetição: 1 vez Bem Mal	Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 6 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal Bem Mal
	Motor		Largura de pulso: 300 Estimulação Largura de pulso: 300 Pinça lateral -(peso de papel) Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Estimulação	Largura de pulso: 300 Estimulação Largura de pulso: 300
	Movimento: Extensão de cotovelo	Largura de pulso: 300 Movimento: Extensão 2º ao 5º dedo	Largura de pulso: 300 Movimento: Extensão polegar	Largura de pulso: 300 Movimento: Flexão 2° a 5 dedos	Largura de pulso: 300 Movimento: Adução do polegar	Largura de pulso: 300 Movimento: Extensão 2º ao 5º dedo	Movimento: Largura de Extensão pulso: 300 polegar
	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal

APÊNDICE C Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 6 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 8 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 6 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 6 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 6 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 7 Intensidade: 6 Intensidade: 7 Intensidade

: 7 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300 Largura de pulso: 300

  

			APÊNDICE D -									
	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal	Bem	Mal

Realizar atividade de vida diária de beber com copo Atividade de vida diária de beber

  Preencher a caixa, ou seja, colorir a imagem quando a estimulação estiver ativa (Ton) ▪ Despreencher a caixa quando a estimulação estiver inativa (Toff) • Enquanto movimento estiver acontecendo, habilitar o botão iniciar e não permitir apertá-lo novamente. Quando finalizar a sequência desabilitar o iniciar. • Se não definir parâmetros, não permitir estimulação.

			▪								
	Motor	Estimulação		Estimulação		Motor	Motor	Estimulação
	Moviment	Moviment	Moviment	Moviment	Moviment	Moviment	Moviment	Moviment	Moviment
	o:	o:		o:		o:		o:		o: Flexão	o:	o:	o:
	Extensão	Extensão	Extensão	Flexão 2°	Abdução	de		Extensão	Extensão	Extensão
	de	2º ao 5º	polegar	a 5 dedos	e		cotovelo	de	2º ao 5º	polegar
	cotovelo	dedo					oposição			cotovelo	dedo
								do polegar		
	Tonn: 1	Canal: 1	Canal: 3	Canal: 2	Canal: 4	Tonn: 14	Tonn: 22	Canal: 1	Canal: 3
		extensor	extensor	flexor	musculatu			extensor	extensor
		comum	longo do	superficial	ra tenar			comum	longo do
		dos dedos	polegar	dos dedos	do polegar			dos dedos	polegar
	Toff: 10	Tonn: 5	Tonn: 5	Tonn: 8	Tonn: 10	Toff: 21	Toff: 26	Tonn: 27	Tonn: 27
	Velocidad	Toff: 8	Toff: 8	Toff: 26	Toff: 26	Velocidad	Velocidad	Toff: 29	Toff: 29
	e: máxima									e: máxima	e: máxima
	Repetição	Intensida	Intensida	Intensida	Intensida	Repetiçã	Repetição	Intensida	Intensidad
	: 1	de: 7	de: 7	de: 7	de: 6	o: 1	: 1	de: 7	e: 7
		Largura	Largura	Largura	Largura			Largura	Largura de
		de pulso:	de pulso:	de pulso:	de pulso:			de pulso:	pulso: 300
		300	300	300	300			300
								Tentativas	
	Bem Mal Be	Mal Be	Mal Be	Mal Be	Mal Be	Mal Be	Mal	Be	Mal	Be	Mal
		m		m		m		m		m		m	m	m

  • Comandos: o ligar módulo cotovelo ▪ Abrir cotovelo total (velocidade máxima). o ligar estimulador ▪ Ler intensidade e duração dos canais 1 e 3. ▪ Acionar canal 1 e 3 ao mesmo tempo. o Ler quantidade de repetições da sequênciao cotovelo permanece aberto entre as repetições. o Ler o TMA= tempo mão aberta -tempo máximo de 20 segundos. Esperar 5s (valor padronizado) para iniciar nova estimulação (TEE = tempo entre estimulações) afim de evitar fadiga. Acionar canal 1 e 3 ao mesmo tempo. Depois acionar canal 2. Depois canal 4. o Ler quantidade de repetições da sequênciao cotovelo permanece aberto entre as repetições. o Ler o Tempo Mão Aberta e Tempo Mão Fechada. Sequência de movimentos: abrir cotovelo. Depois abrir dedos (canal 1 e 3 -abre todos de uma vez). Depois fechar dedos (canal 2 e 5fecha canal 2 depois fecha canal 5). Depois abrir dedos novamente (canal 1 e 3) • Quantidade de canais: 4 • Canais: 1-extensores dos dedos; 3extensor longo do polegar; 2-flexor superficial dos dedos; 5-adutor do polegar • Parâmetros: Tempo Mão Aberta (usuário escolhe); Tempo Mão Fechada (usuário escolhe, mas não pode ser maior que o Tempo Mão Aberta), quantidade de repetições. • Comandos: o ligar módulo cotovelo ▪ Abrir cotovelo total (velocidade máxima). o Ligar estimulador ▪ Ler intensidade e duração da estimulação canais 1,2,3,5. ▪ Acionar canal 1 e 3 ao mesmo tempo. Depois acionar canal 2. Depois canal 5. • Ler quantidade de repetições da sequênciao cotovelo permanece aberto entre as repetições. • Ler o Tempo Mão Aberta e Tempo Mão Fechada. Sequência de movimentos: abrir cotovelo. Depois abrir dedos (canal 1 e 3 -abre todos de uma vez). Depois fechar dedos (canal 2 e 4fecha canal 2 depois fecha canal 4). Depois fechar cotovelo. Depois abrir cotovelo. Depois abrir dedos novamente (canal 1 e 5 ao mesmo tempo). Ler tempo cotovelo fechado ▪ Abrir cotovelo total (velocidade máxima). o Ligar estimulador ▪ Ler intensidade e duração da estimulação canais 1,2,3,5. ▪ Acionar canal 1 e 3 ao mesmo tempo. Depois acionar canal 2. Depois canal 5. o ligar módulo cotovelo ▪ Ler Tempo Cotovelo Fechado ▪ Fechar cotovelo (velocidade máxima). ▪ Abrir cotovelo (velocidade máxima). o Ligar estimulador ▪ Acionar canal 1 e 3 ao mesmo tempo. o Ler quantidade de repetições da sequência. o Ler o Tempo Mão Fechada

	• ▪ Motor Estimulação • Quantidade de canais: 4	Estimulação		Estimulação	Estimulação
	1° Movimento: Abrir cotovelo •	1° Movimento: Extensão 2º ao 5º dedo Canais: 1-extensores dos dedos; 3 -extensor longo do polegar; 2-2° Movimento: extensão do polegar 3° Movimento: Flexão 2º ao 5º dedo 3° Movimento: Abdução e flexor superficial dos dedos; 5-adutor do polegar
	• Velocidade: máxima	oposição do Parâmetros: Tempo Mão Fechada (usuário escolhe); Tempo Cotovelo polegar Canal: 1 extensor Canal: 3 extensor longo Canal: 2 flexores dos Canal: 4 Fechado (usuário escolhe) quantidade de repetições.
	•	comum dos dedos Comandos:	do polegar		dedos	musculatura tenar
	Motor 1° Movimento: Abrir cotovelo Velocidade: máxima Tonn: 1 Tonn: 1 Ton1: 5 (tempo de 1° Movimento: Extensão 2º ao 5º Estimulação dedo Canal: 1 extensor comum dos dedos Ton1: 5 (tempo de abertura do cotovelo) Toff1: 5 segundos + Tempo Mão Aberta abertura do cotovelo) Ton1: 5 (tempo de abertura do cotovelo) o ligar módulo cotovelo Toff1: 5 segundos + Tempo Mão Aberta Toff1: 5 segundos + Tempo Mão Aberta Ton2: acionar 1 segundo após Toff1 canal 4 Repetir Repetir Repetir Pinça lateral Estimulação Estimulação ▪ Motor Estimulação Estimulação Motor Movimento: Extensão de cotovelo Movimento: Extensão 2º ao 5º dedo Movimento: Extensão polegar Movimento: Flexão 2° a 5 dedos Movimento: Adutor do polegar Movimento: Ton1: 1 segundo após Estimulação 2° Movimento: Extensão polegar Canal: 3 extensor longo do polegar Ton1: 5 (tempo de abertura do cotovelo) Toff1: 5 segundos + Tempo Mão Aberta finalizar Toff1 canal 1 e 3 acionar Ton1 Ton1: 2 segundos após Ton1 canal 2 ser acionado, acionar Ton1 Toff1: Tempo Mão Fechada -não pode ser maior que TMA) Toff1: Tempo Mão Fechada -não pode ser maior que TMA) Repetir Repetir Repetir Repetir Estimulação Estimulação Motor Estimulação Flexão de cotovelo Movimento: Extensão de cotovelo Movimento: Extensão 2º ao 5º dedo Movimento: Extensão polegar Tonn: 1 Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Canal: 2 flexor superficial dos dedos Canal: 5 Adutor do polegar Tonn1: 16 Tonn1: 1 segundo após finalizar Toff flexão de cotovelo Canal: 1 extensor comum dos dedos Canal: 3 extensor longo do polegar Toff: 5 segundos após Ton Tonn1: 5 Tonn1: 5 Tonn1: 12 Tonn1: 14 Toff1: 16 + (Tempo Cotovelo Fechado Toff1: 5 segundos após Ton Tonn1: 1 segundo após Toff de extensão de cotovelo Tonn1: 1 segundo após Toff de extensão de cotovelo Velocidade: máxima Toff1: 10 Toff1: 10 Toff1: 12 + (Tempo Mão Fechada) Toff1: 14 + (Tempo Mão Fechada) Velocidade: máxima Velocidade: máxima Toff1: 3 segundos após Ton Toff1: 3 s egundos após Ton acionar 1 segundo após finalizar Toff1 canal 3 acionar 1 segundo após finalizar Toff1 canal 3 • Motor Ton2: Ton2: Repetir Repetir Repetir Repetir Repetir Repetir
	Toff2 :	Toff2 :	Repetir	Repetir	Repetir	Repetir	Repetir	Repetir
	Acionar 5	Acionar 5						

Fonte: (RÚBIO, 2020).

exemplo; (2) Pegar e Segurar objetos e (3) Pegar e Soltar objetos com movimentos de extensão de cotovelo e flexão e extensão de dedos e, por fim, (4) Trazer Objeto ao Rosto, com movimentos combinados de flexão e extensão de cotovelo e dedos. Todos esses exercícios tem opção de serem realizados com preensão palmar ou pinça lateral. As sequências de movimentos já são pré-estabelecidas e para cada exercício podem ser configuradas as repetições, tempo de mão aberta (canal 1 e 3 ativado) e/ou tempo de mão fechada (canal 2 e 4 ou 5 ativado), tempo de cotovelo fechado e intensidade e duração de pulso da estimulação.

interferem na capacidade de realizar de forma independente as atividades de vida diária, comprometendo a funcionalidade, afetando consistem na Terapia Assistida por Robô (RT)

Movimento 2: Extensão de cotovelo

• Parâmetros (velocidade e tempo) podem ser configurados na interface.

• Comandos: ▪ Ler velocidade e ângulo informado na interface ▪ Acionar motor para abrir cotovelo. • Como não ocorre estimulação da mão, canal igual a zero, e os vetores de largura de pulso, amplitude, Ton1, Ton2, Toff1 e Toff2 são vazios.

Movimento 3: Extensão 2 a 5 dedo

• Canal 1 -extensor comum dos dedos • Parâmetros (intensidade e duração de pulso) podem ser configurados na interface.

• Comandos:

▪ Ler intensidade e duração de pulso informado na interface (não ultrapassar: duração 500µs; intensidade 20 mA). • Acionar canal 1 para estimular extensor comum dos dedos

Movimento 4: Extensão do polegar

• Canal: 3 extensor longo do polegar.

• Parâmetros (intensidade e duração de pulso) podem ser configurados na interface.

• Comandos:

▪ Ler intensidade e duração de pulso informado na interface (não ultrapassar: duração 500µs; intensidade 20 mA). ▪ Acionar canal 3 para estimular extensor longo do polegar.

Movimento 5: Abdução e oposição do polegar

• Canal: 4 musculos tenares (abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar, oponente do polegar) • Parâmetros (intensidade e duração de pulso) podem ser configurados na interface.

• Comandos:

▪ Ler intensidade e duração de pulso informado na interface (não ultrapassar: duração 500µs; intensidade 20 mA). ▪ Acionar canal 4 para estimular musculos tenares.

Movimento 6: Adução do polegar

• Canal: 5 adutor do polegar • Parâmetros (intensidade e duração de pulso) podem ser configurados na interface.

• Comandos:

▪ Ler intensidade e duração de pulso informado na interface (não ultrapassar: duração 500µs; intensidade 20 mA). ▪ Acionar canal 5 para estimular musculos tenares.

Movimento 7: Flexão 2 a 5 dedo

• Canal: 2 flexor superficial dos dedos • Parâmetros (intensidade e duração de pulso) podem ser configurados na interface.

• Comandos:

▪ Ler intensidade e duração de pulso informado na interface (não ultrapassar: duração 500µs; intensidade 20 mA). 

Trazer objeto ao rosto

Preensão palmar

• Sequência de movimentos: abrir cotovelo. Depois abrir dedos (canal 1 e 3 -abre todos de uma vez). Depois fechar dedos (canal 2 e 4fecha canal 2 depois fecha canal 4). Depois fechar cotovelo. Depois abrir cotovelo. Depois abrir dedos novamente (canal 1 e 3 ao mesmo tempo).

•

Quantidade de canais: 4