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E Saúde 
  
Meio Ambiente 
  
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Carvalho Revisão De Helder 
  
Nicolas Senn 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Keywords: 

2020).

pois cada uma delas merece um exame pormenorizado. Ele se concentra no que o termo "saúde ambiental" significa atualmente. Este termo, obviamente, designa outra forma de relação entre saúde, doença e meio ambiente, percebida de forma tão próxima que um dos termosambientaltorna-se o adjetivo do outrosaúde. Mas o que isso significa exatamente? Ele nos remete à análise dos elementos tóxicos presentes em nossos ambientes: o ar que respiramos, os alimentos e as bebidas que ingerimos, o solo em que trabalhamos, etc. 4 . Mas, sem dúvida, ele evoca também fenômenos discutidos mais recentemente, que possuem um alcance global, como a mudança climática cujos efeitos sobre a saúde das gerações presentes e futuras são agora objeto de alertas e estudos [START_REF] Watts | The 2019 report of The Lancet Countdown on health and climate change: ensuring that the health of a child born today is not defined by a changing climate[END_REF] assim como fenômenos como a pandemia do Covid-19, que está sendo enfrentada atualmente e que coloca em questão o contato entre animais transmissores de vírus e os seres humanos.

Neste enfoque sobre a "saúde ambiental", a relação estabelecida entre saúde e meio ambiente, através dos elementos que acabamos de mencionar, é de natureza diversa. De uma forma bastante limitada, o termo meio ambiente pode simplesmente designar o que não pode ser atribuído a um indivíduo, a um comportamento individual, para tentar explicar seu estado de saúde. Ele também pode ser empregado para descrever um elemento nocivo específico e isolável, possivelmente constituído como um objeto de ciência e medição; ou ainda um conjunto de fatores que se supõe ter um efeito sobre o estado de saúde de um indivíduo ou de uma população, mesmo que não seja possível de explicar o papel de cada um e sua combinação. Seja qual for o sentido, a relação entre o meio ambiente e o estado de saúde de indivíduos e de populações é afirmado, nos dias de hoje, de múltiplas maneiras a tal ponto que a expressão contraída "saúde ambiental" se tornou um desafio para a pesquisa de múltiplas ciências, da medicina e da esfera política.

A fim de examinar esta relação, seu significado e suas implicações para a medicina, procederemos aqui em diferentes momentos. Primeiramente, forneceremos ao leitor algumas chaves para a compreensão, retornando à história da medicina e das ciências que contribuíram para a compreensão dos estados de saúde e dos estados patológicos em relação ao meio ambiente, seja qual for o significado desse termo (seções 1, 2, 3). Em seguida, discutiremos o questionamento epistemológico que atravessa a reflexão sobre a relação entre saúde e meio ambiente e a questão de posicionamento que ela suscita para o profissional de saúde (4). Veremos então que este questionamento epistemológico é hoje ampliado para a questão sobre o alcance da ação médica sobre o estado de saúde dos indivíduos e das populações; e, enquanto profissionais de saúde, quais as pistas de reflexão propostas para considerar as relações estabelecidas entre esse ou aquele estado patológico e sua causa ou fator ambiental (5).

Trata-se de uma oportunidade para observar que a medicina não é a única a levantar a questão da relação entre saúde e meio ambiente, entretanto, hoje, a questão é ainda dirigida a ela, de forma urgente, pelas concepções ecológicas da saúde humana. A questão para a medicina, portanto, parece ser sobre sua capacidade de se inscrever em um projeto mais global de medicina fundado na ideia de saúde planetária (6).

1. Em um primeiro momento, ao optarmos por não fazer uma distinção a priori entre os diferentes significados dos termos saúde, doença e meio ambiente, constatamos que a ideia de uma dependência do ser humano ao seu ambiente de vida, não é específica de uma cultura mais do que de outra, ou de uma época mais do que de outra.

O levantamento histórico ou a investigação de diferentes culturas permite destacar que não há um paradigma comum ou uma visão compartilhada entre os termos, uma vez que as práticas, as observações, os imaginários e as formas de saber elaboradas sobre esta relação com o meio ambiente em relação à saúde e à doença têm sido e são diversas.

Entretanto, podemos observar certas convergências sobre a questão da organização do espaço e as melhores formas de se organizar, de se dividir e de desenvolver um espaço (em diferentes escalas) a fim de garantir ou melhorar a saúde humana; é possível observar também uma preocupação compartilhada sobre certas questões, como a qualidade do ar e o efeito, nocivo ou benéfico, de certos meios (lugares úmidos, água estagnada, espaços confinados e não ventilados, lugares com mau cheiro); um questionamento comum sobre a melhor maneira de caracterizar a relação entre saúde e ambiente, doença e ambiente, e uma hesitação entre várias formas de relação, como a influência, a ressonância, a interação, a impressão, o encadeamento de causa e efeito, etc.; e finalmente, em conexão com esta questão, um questionamento sobre as explicações, e as modalidades desta relação. A questão do sentido e do alcance dessas convergências e desses elementos compartilhados no tempo e no espaço por diferentes sociedades permanece sem resposta (ESTABLET; GAILLE; KATOUZIAN, 2019) Em todo caso, para esta proposta, é importante ressaltar que esta relação entre saúde, doença e meio ambiente aparece em diferentes épocas e em diferentes culturas, ainda que ela se afirme, em diferentes idiomas, em conexão com diversos conhecimentos, observações e imaginários, e que se traduz em múltiplas práticas de saúde individuais, familiares, médicas, sociais e políticas etc.

Este é um elemento importante a ser levado em conta pelo profissional de saúde que exerce a profissão em sociedades multiculturais e pode, portanto, tratar de pacientes que têm formas diferentes de ver as coisas no que se refere à relação entre saúde, doença e meio ambiente. É importante também lembrar como diferentes tradições, concepções e formas de conhecimento na medicina se encontram e se articulam, cruzando fronteiras, como sugeriu Youyou Tu, Prêmio Nobel de Medicina em 2015. Ele desenvolveu um tratamento eficaz contra a malária extraído da Artemisia annua, uma planta cujas virtudes medicinais foram listadas na medicina chinesa de longa data.

2. Se nos concentrarmos na medicina tal como ela se desenvolveu ao longo dos séculos, desde o aparecimento do chamado corpus hipocrático, encontramos evidenciada a relação entre saúde, doença e meio ambiente 5 . É importante mencioná-la aqui por várias razões. Naturalmente, o conhecimento médico evoluiu ao longo dos séculos, entretanto, o corpus hipocrático, através de suas diversas análises, lança as bases de uma abordagem que está no fundamento da medicina como a conhecemos ainda hoje: aquela que visa propor, em contraste com uma explicação teológica, uma explicação "natural" da saúde e da doença. Além disso, sua apreensão nos permite reconhecer os traços da história desse conhecimento presentes hoje e compreender em grande medida parte das noções que o corpus utiliza e as perguntas que ele mesmo se faz. Finalmente, este corpus, que foi o ponto de partida de todo um conjunto de hipóteses, teorias e observações transmitidas ao longo dos séculos, através de sucessivas ondas de traduções/comentários, particularmente em latim e árabe, dedicou uma atenção constante aos elementos externos ao corpo humano, a fim de dar conta da definição da saúde e das doenças.

A este respeito, devemos primeiro mencionar o tratado Airs, eaux, lieux, que é destinado principalmente aos médicos itinerantes, os "periodeutas" ou médicos viajantes6 . Tanto para estabelecer um diagnóstico como definir uma terapia apropriada, esses últimos são convidados a levar em conta toda uma série de elementosa natureza do solo, o clima, a orientação do habitat em relação a posição do sol e aos ventos, a orientação e a qualidade dos cursos d'água:

Aquele que deseja apreender corretamente a medicina deve fazer o seguinte: primeiro, considerar, com relação às estações do ano, os efeitos que cada uma delas é capaz de produzir; pois eles não são, de forma alguma, semelhantes entre si, mas diferem muito, tanto um do outro como em suas mudanças; em seguida os ventos quentes e frios, especialmente os que são comuns a todos os homens, depois também os que são particulares a cada país. Ele também deve considerar as propriedades das águas; pois como as águas diferem em conhecimento e peso, também suas propriedades diferem muito de uma para outra. Assim, quando um médico chega a uma cidade da qual ele não tem experiência, ele deve examinar cuidadosamente sua posição, o modo como ela está situada em relação aos ventos e em relação ao nascer do sol; (...). Então, ele deve considerar o solo (...) Depois ele deve considerar o regime dos habitantes (...). É a partir destes dados que cada caso deve ser considerado. Pois se um médico conhece bem esses dados, de preferência na sua totalidade, ou pelo menos em sua maioria, ele não pode ignorar, na sua chegada a uma cidade da qual ele não tem experiência, nem das doenças locais nem do estado natural das cavidades (internas), de tal modo que não estaria desamparado para o tratamento de doenças nem experimentaria o fracasso. " (HIPPOCRATE, 1996, p. 185-188) Os tratados das Epidemias dão conta de doenças sob a forma de um "quadro climato-nosológico", recolhendo descrições de pacientes residentes em várias cidades.

As doenças discutidas são aquelas que "se hospedam" em um determinado território e parecem explicáveis por causas gerais, neste caso relacionadas às estações do ano (ao contrário de uma doença particular aos indivíduos, da qual se pode explicar pelo regime individual do paciente) (HIPPOCRATE, 1840, p. 530) 7 .

A concepção de saúde que surge do tratado Nature de l'homme [START_REF] Hippocrate | re om lète d'H o rate[END_REF] por seu turno, dá um lugar essencial à influência de fatores externos, notadamente às estações do ano, e ao que o corpo ingere ou respira. Esta visão também é encontrada em um dos tratados mais famosos e constantemente traduzidos do corpus hipocrático, que esteve no coração do ensino médico durante séculos: os Aphorismes. (HIPPOCRATE, 1999, p. 210). Neste texto, o regime de vida é apresentado como tendo que variar de acordo com as estações do ano, a temperatura do ar e a umidade ambiente; a gravidade das doenças varia de acordo com o tempo (estação do ano) de seu aparecimento; certas doenças estão associadas a estações específicas (HIPPOCRATE, 1999) 8 . Poderíamos citar outros tratados que vão na mesma direção 9 (HIPPOCRATE, 1846), sem deixar de sublinhar que o corpus hipocrático não apresenta uma visão unívoca das coisas. Assim, o tratado sobre os Vents defende a ideia, segundo a qual, as doenças têm apenas uma causa: os ventos (HIPPOCRATE, 1849, p. 115).

3. A convicção segundo a qual elementos externos ao corpo humano têm um efeito sobre o estado de saúde humano, tem sido transmitida ao longo dos séculos através da retomada do corpus hipocrático e das concepções galênicas de saúde e doença que permanecem, até o século XVIII, mesmo com as críticas às quais ela está sujeita, como os fundamentos da representação do corpo e sua análise médica 10 .

No entanto, a ideia de que o ambiente de vida tinha um efeito sobre a saúde e a doença persiste, formulado através da noção de "aer" ou "operimenta", usada durante a Idade Média, que se referia ao ar ambiente e aos ventos predominantes, mas também às 7 Ver também Épidémies III (HIPPOCRATE, 1841). 8 Se refere aos Aphorismes : I, 15,16,18,p. 213 ;II,25,34, ; III a seção no seu todo p. 218-222. 9 Os tratados « Sur les saisons » 13, p. 493, 15 et 16, p. 497 et 17, p. 498 ; « sur les vents » 14, p. 497 ; « sur les pluies », 18, p. 397. 13, p.. 10 Pensemos, por exemplo, na reivindicação de Vésale sobre a anatomia ao apontar os « erros » de Galeno (VÉSALE, 1987, p. 37).

características geográficas de um espaço, às estações do ano, à disposição da casa, e até mesmo às roupas que se vestia etc. (SOTRES, 1995, p. 257-281).

Na Europa, a partir do século XVII, "novas investigações sobre a meteorologia e a geografia médica foram motivadas pela 'atenção' médica dada ao meio ambiente, o que também incentivou a análise quantitativa das doenças. Esta 'atenção' também apoiou um novo interesse na medicina preventiva" [START_REF] Porter | Health, civilization and the State -A history of public health from ancient to modern times[END_REF]. Segundo a geógrafa Marie-Claire Robic, a história do planejamento dos espaços rurais e urbanos revela uma concepção dual do ambiente natural, talvez bem precoce, em todo caso identificável já nos séculos 16 e 17, fazendo a distinção entre uma natureza saudável e uma natureza insalubre, ambas associadas à ordem mais ou menos aparente do campo e do espaço urbano [START_REF] Robic | m l eu l'e ro eme tpratiques et représentation du rapport homme/nature depuis le Renaissance[END_REF]. Assim, são contrapostas uma natureza saudável, associada à ordem e à produção, e uma natureza insalubre, relacionada a ambientes naturais pouco produtivos e/ou pouco desenvolvidos -pântanos, charnecas, matagais; o campo visto como salubre, e as cidades, consideradas insalubres, que foram progressivamente higienizadas através da criação de esgotos e da destruição das muralhas (as primeiras foram instaladas em Paris no século XVII). No século XVIII, como uma extensão desta concepção, considerações estéticas e higienistas foram combinadas para valorizar as montanhas e o litoral [START_REF] Robic | m l eu l'e ro eme tpratiques et représentation du rapport homme/nature depuis le Renaissance[END_REF]. No século XIX, inúmeras propostas foram elaboradas, muitas vezes sob a forma de utopias higienistas, para conceber cidades livres de um ar corrompido, de exalações pútridas e miasmas nocivos, e, assim, o planejamento urbano surge no início do século XX, integrando em suas considerações uma certa forma de relação com a natureza no meio urbano (BLANC, 2019) A geografia da saúde que, na França, se desenvolveu significativamente a partir da década de 1930, estudou, sob o impulso de Maximilien Sorre, os "complexos patogênicos", ou seja, "o conjunto de fatores favoráveis ao desenvolvimento de germes patogênicos em locais, de acordo com as densidades populacionais, de valorização do meio e de modos de vida" [START_REF] Sorre | Complexes pathogènes et géographie médicale[END_REF]. E a partir daí, prolifera a compreensão médica das doenças através de estudos sobre a distribuição geográfica das doenças e dos riscos sanitários, os sistemas de cuidado, as formas de recurso a estes últimos, as desigualdades territoriais em relação à saúde etc [START_REF] Fleuret | Santé et géographienouveaux regards[END_REF].

Uma das maiores herdeiras desta convicção, segundo a qual os elementos externos ao corpo humano afetam o estado de saúde, é a saúde pública, enquanto uma concepção de saúde e programa político, que surgiu em vários países europeus no final do século XVIII e início do século XIX. Essa emergência segue de mãos dadas com uma atenção constante às causas das doenças relacionadas ao meio ambiente: "o escoamento dos pântanos, a drenagem de áreas úmidas, a insistência na ventilação de edifícios e a aeração das habitações" aparecem como ações indispensáveis para a prevenção de doenças (BOURDELAIS, 2010). É muito interessante notar aqui que os médicos aparecem envolvidos com outros campos de profissões: veterinários, arquitetos... A saúde pública é a ciência e a arte de prevenir doenças, prolongar a vida e de promover a saúde; a eficiência física através de esforços comunitários de saneamento ambiental, controle de infecções na população, educação do indivíduo nos princípios da higiene pessoal, organização de serviços médicos e de enfermagem para diagnóstico precoce; de tratamento preventivo de patologias; e, o desenvolvimento de dispositivos sociais que garantirão que todos tenham um nível de vida adequado para a manutenção da saúde (BOURDELAIS, 2010).

4.

O conteúdo e as modalidades de elaboração dos conhecimentos sobre os diferentes elementos que se referem a estes fatores externos ao corpo humano variaram substancialmente ao longo dos séculos. No corpus hipocrático, os elementos externos ao corpo humano são descritos como exercendo um efeito sobre o estado de saúde através de numerosos quadros e casos clínicos, sem que a ação exercida seja sempre especificada, nem seu grau de necessidade causal evocado ou discutido. A busca de evidências e uma forma quantificada delas é, no entanto, um aspecto importante das abordagens iniciadas na medicina, pelo menos a partir do final do século XVIII. O trabalho de John Snow (1855) sobre os motivos da propagação do cólera, publicado em 1855, atesta tal abordagem 11 . Isto é feito a nível populacional, mesmo que não se possa falar de uma relação estreita entre a "disciplina matemática estatística" e a medicina antes dos anos 30 (LEPLÈGE; [START_REF] Leplège | à Rothman -Les grands texte de l' d m olo e au XX e siècle[END_REF]COSTE, 2011, p. 11).

A questão de provar a relação causal entre algo externo ao corpo humano e um estado patológico é central para estas abordagens. No caso de doenças multifatoriais, a explicação é, por natureza, complexa (FAGOT-LARGEAULT, 2010). As análises ecoepidemiológicas desenvolvem esquemas cujos nomes genéricos ilustram esta complexidade: caixa chinesa, teia de aranha, web of causation (LEPLÈGE; BIZOUARN; COSTE, 2011). Além disso, as condições de investigação nem sempre permitem que a exigência de prova quantificada seja cumprida. De fato, a maioria dos 'fatores de risco' destacados pela pesquisa em saúde nas últimas décadas, tais como, alimentação, exercício físico, obesidade, qualidade do ar e da água e uso de medicamentos, são suscetíveis a estudos deste tipo. Outros riscos crônicos à saúde estão associados aos locais de trabalho, como as minas de carvão, não facilmente identificados por pesquisadores que trabalham com dados coletados em clínicas e hospitais, mas esses riscos foram muito mais facilmente percebidos, há um século, pelos agentes de saúde que viram pacientes no próprio local da fábrica, da mina e do porto. Élodie Giroux analisa o lugar privilegiado dado, nas abordagens sobre o expossoma dos seres humanos, na identificação dos "biomarcadores" e na dimensão mecanicista da explicação que está subjacente a esta identificação. Ao comentar diferentes estudos transnacionais (Helix, EXPOsOMICS, Lifepath), ela questiona a capacidade dos "biomarcadores" e até mesmo dos "sociomarcadores", de fornecerem algo além de uma visão muito reducionista da exposição ambiental. De fato, segundo ela, os biomarcadores são, a rigor, índices e não provas mecanicistas. Sobre este ponto, devemos estar atentos, salienta ela, devido ao pressuposto de uma relação linear contínua ou unidirecional entre exposição e efeito "dada a grande complexidade das relações e interações entre os vários fatores que intervêm em diferentes níveis para produzir efeitos sobre a saúde?" (GIROUX, 2020, p.166).

Ela também questionou o lugar dado às diferentes ciênciasnotadamente a epidemiologia e a toxicologia, mas também as ciências sociaisnesta abordagem. Hoje, segundo ela, é certo constatar que o quadro multinível da análise do expossoma deve ainda integrar uma forma social de causalidade, tanto em termos de conteúdo, quanto em termos da forma da evidência (GIROUX, 2020a, p.170). Esta integração é o tema de uma pesquisa em andamento, cujo resultado é incerto: "a questão de saber se estes conceitos e as aproximações associadas conseguirão se estabilizar e encontrar uma significação suficientemente relevante, para orientar de forma eficaz a intervenção sobre os fenômenos de saúde a nível populacional e individual, ainda resta examinar" (GIROUX, 2020a, p.172).

Além da questão da explicação causal em uma pesquisa baseada na noção de expossoma, é o próprio significado e escopo mesmo da relação causal que está em jogo.

Enquanto alguns defendem a necessidade de uma relação causal, baseada em uma compreensão unificada da ideia de causa (RUSSO; [START_REF] Russo | Interpreting Causality in the Health Sciences[END_REF], outros promovem uma concepção unificada de explicação [START_REF] Thagard | Explaining disease: correlations, causes, and mechanisms[END_REF]. De acordo com Élodie Giroux, é possível explorar outra direção, deixando espaço para um pluralismo de provas, desde que elas formem um todo coerente e variado e sejam independentes umas das outras (GIROUX, 2020b).

A questão das formas de desenvolvimento do conhecimento e, em particular, daquelas que fundam a compreensão das doenças multifatoriais ou daquelas ligadas de uma forma ou de outra ao meio ambiente, não é apenas uma questão estritamente epistemológica. Ela interessa também o médico que deve tomar uma posição sobre o assunto, como mostra a reflexão de Austin Bradford-Hill sobre a causalidade. Em um artigo de referência sobre esta questão, publicado em 1950, Smoking and Carcinoma of the lung, ele afirma: "Eu não tenho vontade, nem a habilidade para iniciar uma discussão filosófica sobre o significado de 'causalidade'" [START_REF] Hill | Smoking and Carcinoma of the lung[END_REF]. No entanto, ele parece iniciar tal discussão ao perguntar como determinar os riscos ocupacionais, materiais, químicos e psicológicos, especialmente aqueles que são raros ou difíceis de detectar. A questão se coloca, segundo ele, porque nem sempre dispomos de conhecimentos prévios da toxicidade de um produto para a saúde humana ou dos efeitos de um ambiente específico sobre ele. Nestes casos frequentes, não temos outra solução, a não ser acrescentar observações e eventos que sugerem uma associação entre um ambiente e um efeito sobre a saúde humana, que pode ser mais ou menos consistente, contínuo, específico, plausível, coerente, análogo a outros mais conhecidos, que podem ser objeto de uma experimentação, com esta ou aquela inscrição no tempo [START_REF] Hill | Environnement et malade : association ou cause ?[END_REF].

O pensamento de Austin Bradford-Hill não perdeu sua atualidade. Ele foi ampliado por numerosos estudos que apontaram o caráter decisivo para se constituir conhecimentos relativos aos efeitos do meio ambiente na saúde humana, da escolha dos dados estudados, dos métodos privilegiados, da possibilidade de acessar as informações necessárias para estabelecê-los, da seleção de substâncias supostamente nocivas e estudadas em exclusão a outras, da determinação do limiar que sinaliza o nível de perigo para a saúde humana 12 . Este conjunto de escolhas não se baseia na pura racionalidade científica, mas está em parte ligado a fatores políticos, sociais e econômicos 13 . Por exemplo, o regulamento REACh (Registration, Evaluation and Authorisation of Chemicals) tem sido criticado por não levar em conta os medicamentos para uso humano ou veterinário, de modo que os efeitos sanitários de sua eliminação no meio ambiente não são estudados. A contaminação potencial do ambiente (milieux), particularmente dos ambientes aquáticos, por uma ou mais substâncias farmacêuticas e seu "efeito coquetel" não é levada em consideração [START_REF] Marano | La santé humaine et l'environnement : quelle place pour la toxicologie ?[END_REF]. Para as substâncias que são estudadas, "a noção de 'limiar de segurança' é relativa" porque "ela é calculada apenas para cada molécula tomada isoladamente na água e não leva em conta os potenciais efeitos cumulativos das classes terapêuticas ... nem suas interações, nem sua possível bioconcentração" (RAGON, 2013).

Com relação a esta discussão, sobre o grau de causalidade que liga o estado de saúde de um indivíduo e seu ambiente, Austin Bradford-Hill faz a distinção entre dois pontos de vista e, com isso, compreende-se melhor porque ele deseja deixar de lado uma discussão (puramente) filosófica sobre o significado da causalidade:

12 O trabalho da filósofa da biologia Kristin Shrader-Frechette é dedicado a esta questão. Suas publicações estão acessíveis online na sua página profissional : https://www3.nd.edu/~kshrader/pubs/. 13 Sobre este tema ver também o livro de Robert N. Proctor (1996), Cancer Wars: How Politics Shapes What We Know And Don't Know About Cancer ;Phil Brown (2007) Em última análise, penso que na 'vida real', quando decidimos passar da associação para a causalidade, devemos considerar o que se segue a essa decisão. No raciocínio científico, nós não devemos fazer algo parecido. Os dados estão lá para serem julgados por seus méritos e, nesse sentido, o julgamento deve ser completamente independente do queou de quempode depender deles. Mas em um sentido diferente e mais prático, podemos nos perguntar o que nossa decisão significa. Na medicina ocupacional, nosso objetivo geralmente é agir. Dada uma causa atual e um efeito deletério, desejamos intervir para remover ou reduzir a mortalidade ou morbidade [START_REF] Hill | Environnement et malade : association ou cause ?[END_REF].

Austin Bradford-Hill coloca aqui a questão essencial para o profissional de saúde que consiste em determinar se ele intervémdado o conhecimento do qual ele dispõe.

6. Embora esta pergunta continue a ser feita hoje e não tenha uma resposta simples, ela não é considerada hoje apenas do ponto de vista das relações de causa e efeito que podem ser estabelecidas, em termos de saberes cientificamente fundados, entre o meio ambiente e uma doença. Sua abordagem foi ampliada pela preocupação de restituir o exercício da medicina frente a outras profissões, instituições ou entidades que possam ter um efeito sobre a saúde, e especialmente a relação entre esta e o meio ambiente. Não é evidente, de fato, considerar que "todo problema de saúde tem necessariamente suas soluções na medicina", de acordo com a proposta do médico Nicolas [START_REF] Senn | Traiter la maladie ne suffit pas, conférence prononcée dans le cadre du[END_REF]. Sobretudo, se considerarmos que tal visão pode ser percebida como uma forma questionável de "medicalização da saúde da população" (LANTZ, 2019). Poder-se-ia, por outro lado, fazer a hipótese de uma necessária reinscrição dos profissionais de saúde em um conjunto mais amplo de profissões e habilidades que todos, em graus variados, têm um impacto na relação entre o meio ambiente e a saúde humana: "o que claramente vai nessa direção é que, geralmente, se considera que apenas 10 a 20% da saúde pode ser atribuída a intervenções médicas, estando o restante vinculado a outros fatores, geralmente dependentes da sociedade como um todo" (WOOLF, 2019). Se colocamos tal questão, é preciso, então, esperar respostas que talvez sejam de escopo modesto 14 . Retornaremos a este assunto mais à frente. 14 Tal resposta provavelmente não reside apenas nas formas institucionais e políticas de ação; pode-se também evocar práticas sociais iniciadas por indivíduos e coletivos, tais como a permacultura. Ver sobre esse tema Laura [START_REF] Centemeri | Making sense of health, disease and the environment in crosscultural history -The Arabic-Islamic world, China, Europe and North America[END_REF] Tomemos como exemplo o aquecimento global e seus impactos na saúde. De acordo com Nicolas Senn, algumas abordagens sobre o aquecimento global na medicina podem ser definidas, hoje, à luz do conhecimento desenvolvido sobre seus impactos na saúde. Uma primeira abordagem consiste em "se adaptar"o que profissionais e serviços de saúde sempre fizeram de certa forma ao longo da história, ele observa, tentando curar as doenças que surgiam, ou acompanhar pessoas acometidas por patologias crônicas 15 . Pode-se salientar que esta primeira abordagem retoma o papel clássico da medicina: intervir para tratar e curar doenças na medida do possível. Ela pode ser completada por ações preventivas. Por exemplo, no caso de um aumento incomum da temperatura, campanhas de saúde pública e recomendações dos médicos para seus pacientes sobre cuidados de hidratação, de ficar ao abrigo do sol e do calor, reduzir os deslocamentos e buscar cuidados médicos quando tal aumento ocorrer.

Uma segunda abordagem, segundo Nicolas Senn, consiste em desempenhar um papel na divulgação de informações sobre a ligação entre o aquecimento global e a saúde, que está longe de ser óbvia para a maioria dos pacientes e da população (incluindo os profissionais de saúde).

Uma terceira abordagem é contribuir diretamente para atenuar (usamos frequentemente a o termo "mitigar" sobre esse ponto) os efeitos da mudança climática, reformulando a organização dos serviços de saúde para que eles emitam menos dióxido de carbono [START_REF] Gonzalez-Holguera | Co-bénéfices santéenvironnement[END_REF] e incentive os pacientes a mudar seu comportamento, por exemplo, em termos da dieta alimentar ou de mobilidade.

Podemos distinguir entre dois eixos, pois esta abordagem parece reunir ações de naturezas muito diferentes: por um lado, a perspectiva de uma evolução nos serviços de saúde para modos de funcionamento com menor emissão de dióxido carbono; por outro lado, a de contribuir para uma mudança de comportamento.

É importante destacar a complexidade da segunda tarefa. Primeiro, não há consenso sobre a noção de "comportamento"ela é adotada por algumas epistemologias sociais, mas problemática para outras. Além disso, a população é tão diversa que uma única mensagem corre o risco de ter pouco efeito. Finalmente, todas as dificuldades já identificadas com relação às campanhas de informação em matéria de saúde pública são enormemente multiplicadas em um contexto transnacional onde as 15 No contexto da medicina geral ou da atenção primária ou da família, ver por exemplo as proposições apresentadas por Rae Walker et al., (2019) com o artigo « Health promotion interventions to address climate change using a primary health care approach: a literature review » ; e Cindy L. [START_REF] Parker | The Changing Climate: Managing Health Impacts[END_REF] com o artigo « The Changing Climate: Managing Health Impacts ». chamadas desigualdades "Norte-Sul" levam alguns países a assumir, em nome de seu próprio desenvolvimento, modos de produção altamente poluentes, agravando a mudança climática:

-dificuldade em ir além da ficção "homo medicus" ensinada e insuficiente para dar conta do receptor; -dificuldade das autoridades públicas em compreender, escutar e aceitar outras hierarquias de valores, além daquelas em que se baseiam as políticas de saúde pública;

-dificuldade em informar em um contexto onde os conhecimentos especializados e a abordagem científica estão sendo questionados; -dificuldade em alertar sobre os riscos invisíveis ou distantes; -dificuldade em elaborar um discurso que afeta de forma direta e eficiente as pessoas envolvidas (GAILLE, 2019).

Entretanto, apesar desses elementos de discussão, mantenhamos aqui o objetivo de mitigar os efeitos da mudança climática através de ações concretas tomadas por profissionais de saúde e suas instituições.

Finalmente, uma quarta abordagem consiste em assumir uma certa exemplaridade e compromisso, como fez Richard Horton, editor-chefe da Lancet, por exemplo, ao apoiar publicamente a desobediência civil do movimento de extensão da Rebellion e ao defender a mobilização coletiva na luta contra o aquecimento global 16 . 7. O que este conjunto de pistas e propostas para profissionais da saúde sugere é que a medicina contemporânea deve, sem dúvida, empreender seu aggiornamento (atualização) em relação aos efeitos da mudança climática sobre a saúde. Este imperativo pode, sem dúvida, ser generalizado a todas as chamadas questões de "saúde ambiental".

A perspectiva One health, que destaca a interdependência entre a saúde humana e a saúde dos organismos vivos em geral, pode apoiar tal reorientação. Esta perspectiva foi proposta pela Wildlife Conservation Society em 2004, que, a fim de combater doenças e manter a integridade do ecossistema, propõe uma visão "holística" da saúde humana, intrinsecamente ligada ao respeito pela biodiversidade e à preocupação com os seres vivos em geral e com o futuro do planeta Terra ou da biosfera 17 . De acordo com esta perspectiva, a dimensão holística se refere às múltiplas interdependências destacadas pela ecologia da saúde e corresponde a um reposicionamento do ser humano 16 Ver o vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=2x6sBfV64N4, consultado le 23 janvier 2021. 17 Ver http://oneworldonehealth.org/WCCresolution2004.pdf.

no conjunto do mundo vivo e na Terra. No plano conceitual, podemos tentar precisar as questões e adotar uma distância crítica em relação a certos usos terminológicos que podem desfocar o escopo desta perspectiva. Assim, como aponta a filósofa ambiental Catherine Larrère, um ponto de vista holístico tem a potencialidade de subordinar, uma vez que o acento colocado sobre as relações não implica a identificação a uma unidade global: "o estudo das relações não leva a uma hierarquia, mas sim a um mapeamento das dependências e vínculos" (LARRÈRE, 2020, p. 152). Além disso, é importante entender que o ser humano não ocupa o lugar central em um esquema de representação do tipo One health, ao contrário do que se encontra frequentemente para ilustrar a ideia do expossoma anteriormente apresentada 18 , ou aquela encontrada na tentativa de Göran Dahlgren e Margaret Whitehead de representar o conjunto dos determinantes sociais da saúde e de dar conta visualmente das múltiplas influências externas e internas sobre os seres humanos [START_REF] Dahlgren | European strategies for tackling social inequities in health: Levelling up Part 2[END_REF]WHITEHEAD, 2006, p. 20).

A noção de saúde planetária é talvez mais promissora, embora necessite ser refinada conceitualmente. Ao menos enfatiza as relações e interdependência entre a saúde humana e o destino dos sistemas naturais do planeta Terra sem ser sustentado por uma hierarquia de entidades relacionadas. Além disso, ela ecoa uma concepção de ecologia que foi desenvolvida, por exemplo, por André Gorz (2020) na década de 1970, a respeito dos limites que os seres humanos devem colocar em suas próprias práticas (de exploração, produção, consumo, maneiras de viver) para preservar esses sistemas naturais [START_REF] Whitmee | Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: report of The Rockefeller Foundation-Lancet Commission on planetary health[END_REF].

Esta perspectiva, fundada na ideia de saúde planetária, ainda não tem necessariamente uma tradução na clínica, ou pelo menos esta ainda não é óbvia. Ao contrário, ela constitui um verdadeiro espaço de reflexão 19 . Ela não tem menos implicações para a medicina, para as instituições de saúde e para as escolhas coletivas que organizam a prática e o financiamento da assistência médica e decidem sobre seus objetivos. Infelizmente, pode-se constatar seguindo a análise que o ecologista da saúde Serge Morand propõe para a pandemia de Covid-19 e, mais amplamente, para as doenças transmitidas aos seres humanos por animais. Segundo ele, no caso da atual 18 19 E não deve ser confundida com uma reflexão que aponte para os recursos clínicos de uma abordagem holística do paciente, que pode ser encontrada, por exemplo, no campo da psiquiatria sob a pena de J. S [START_REF] Gordon | Holistic medicine: toward a new medical model[END_REF] em « Holistic medicine: toward a new medical model ».

pandemia, como no caso do SARS-CoV-2 em 2002, a causa fundamental da doença, mesmo que a cadeia de transmissão não seja conhecida com precisão, está na "modificação dos habitats", "na invasão da agricultura intensiva em habitats diversificados", "no aumento do contato entre a pecuária crescente e os habitats da vida selvagem" (MORAND, 2020, p.54), e na "globalização desenfreada do comércio" (MORAND, 2020, p.77). Em consonância com a ideia de "saúde planetária" mencionada anteriormente, ele questiona o comportamento humano (exploração de recursos, produção, consumo) que levam à poluição do planeta, ao desmatamento e à industrialização excessiva da agricultura e da pecuária, a ponto de que "na maioria das vezes, percebemos que o cerne do problema e a transmissão se resume sempre em questionar os vínculos entre animais selvagens, animais da pecuária, animais de estimação e os humanos20 " (MORAND, 2020, p.77).

A consequência desta análise é que a "governança da saúde" deve, segundo ele, integrar a ecologia da saúde (BRANCALION et al., 2020, p. 54). Além disso, sua análise das causas de doenças como o Covid-19 o leva a criticar uma visão de saúde ambiental que prioriza sistemas de biovigilância21 , que ele considera como soluções de fim de ciclo, em outras palavras, como um tratamento das consequências e não das causas do surgimento da pandemia.

Após tal análise, podemos argumentar que é apropriado passar de uma medicina do ser humano considerado isoladamente do mundo vivo e do planeta Terra para uma medicina ecológica ou fundada na ideia de saúde planetária, no sentido de que o ser humano ao qual ela se propõe tratar é um ser vivo entre outros, e cuja própria saúde depende da inscrição das sociedades humanas nos sistemas naturais do planeta Terra [START_REF] Steffen | Planetary boundaries: Guiding human development on a changing planet[END_REF]. 22 À guisa de conclusão, vários pontos podem ser levantados. Do ponto de vista da história da medicina, antes de tudo, a tão discutida questão da continuidade do pensamento médico e de sua herança hipocrática parece aqui ter chegado a um obstáculo: de fato, se nos séculos passados podíamos defender a ideia de continuidade, pelo menos a da permanência das "intuições hipocráticas" (BOURDELAIS, 2010). Com o convite que a ecologia da saúde dirige à medicina, vamos para além da consideração do meio ambiente para dar conta da saúde e da doença através da medicina: emerge a ideia de uma medicina fundada na ideia de saúde planetária, onde o "paciente" não é mais o mesmo de antes, já que o ser humano está agora, nesta visão das coisas, reinscrito no seio do mundo vivo. Do ponto de vista conceitual, é interessante observar que nosso estudo passou de uma análise privilegiando um dos termos da relação, o do meio ambiente e seu sentido para a medicina, para a conclusão de que a medicina deve ser articulada a uma noção mais ampla de saúde: a de uma saúde planetária. Também deve ser reconhecido que essa noção ampliada ainda precisa ser refinada e que esse trabalho está à nossa frente. Finalmente, do ponto de vista médico, ou do ponto de vista dos profissionais de saúde, deve-se notar que esta reorientação da medicina só pode andar de mãos dadaspelo menos por enquantocom a aceitação de um certo grau de frustração terapêutica.

De fato, a questão de que uma doença pode ser explicada por uma causalidade ambiental não implica que uma terapia esteja sempre associada à explicação causal. Por outro lado, nesta perspectiva de uma medicina fundada na ideia de saúde planetária, os profissionais de saúde não têm que trabalhar sozinhos. Visar tal medicina, como já entendemos, só pode ser um objetivo coletivo que vai além da própria medicina. O filósofo Jean-Philippe Pierron, ao propor uma filosofia de cuidado para os seres humanos e a natureza, sugere o seguinte: "à abordagem fatorialo fator ambientale setorizada das relações entre saúde e meio ambiente, uma filosofia de cuidado opõe a sua preocupação em abraçar no mesmo movimento a medicina, o cuidado com o ser humano, com os não-humanos e com a natureza, no momento da transição ecológica (PIERRON, 2019, P. 503).

Estamos lidando com um projeto social, político e ecológico global, no qual os profissionais de saúde poderiam exercer suas competências em articulação com os outros, como já foi o caso quando lançamos mão desse tópico na história da saúde pública, e onde as políticas de saúde não eram responsabilidade exclusiva do Ministério da Saúde.

  matemáticos, sobretudo com o aparecimento da estatística. No final dos anos 1820, o trabalho de Villermé sobre as causas de mortalidade destacou a dimensão socioeconômica da saúde: "a mortalidade é maior nas ruas, nos bairros e regiões mais pobres" (VILLERMÉ, 1829). Desta forma, se alcança uma concepção mais ampla da saúde pública e, segundo o bacteriólogo americano Charles-Edward Winslow (1887-1957),

(

  [START_REF] Leplège | à Rothman -Les grands texte de l' d m olo e au XX e siècle[END_REF][START_REF] Leplège | à Rothman -Les grands texte de l' d m olo e au XX e siècle[END_REF] COSTE, 2011, p. 14) Vamos ilustrar a natureza da dificuldade utilizando uma noção da atualidade, a do expossoma[START_REF] Wild | Complementing the Genome with an "Exposome": The Outstanding Challenge of Environmental Exposure Measurement in Molecular Epidemiology[END_REF]. Vamos nos apoiar aqui no trabalho da filósofa Élodie Giroux. A noção de expossoma foi introduzida em 2005 pelo epidemiologista molecular Christopher Wild, então diretor do Centro Internacional de Pesquisa do Câncer (Centre International de Recherche contre le Cancer -CIRC) em Lyon. Essa noção reflete uma ambição de integração na globalidade, mas também na precisão e cientificidade na compreensão das doenças, levando em conta as exposições às quais um indivíduo é submetido ao longo de sua vida, além das análises do genoma. Diferentes definições têm sido dadas a esta noção desde 2005, conferindo peso variável aos fatores externos e internos ao organismo.

  com o artigo: « Health and the Environment in Ecological Transition : The Case of the Permaculture Movement ».

  Toxic Exposures : Contested Illness and the Environmental Health Movement ;M. Fricker (2007), Epistemic injustice -Power & the Ethics of Knowing ; Naomi Oreskes et Eric M. Conway (2012), Les marchands de doute ou comment une poignée de scientifiques ont masqué la vérité sur des enjeux de société tels que le tabagisme et le réchauffement climatique; Robert N. Proctor (2014), Golden Holocaust, La conspiration des industriels du tabac ; Mathias Girel (2014), « Agnotologie : mode d'emploi »; Soraya Boudia et Nathalie Jas (2014), Powerless Science ? Science and Politics in a Toxic Wolrd ; Marie Gaille (2018), Pathologies environnementales -Identifier, comprendre, agir.

Ver definição proposta pela National Environmental Health Association (NEHA)(2000).

Para uma análise mais detalhada, indico o capítulo, Santé et environnement de Marie[START_REF] Gaille | Quels milieux pour les longues vies? Enjeu conceptuels et éthiques d'une question politique[END_REF].

A respeito dessa figura ver Anne-Marie[START_REF] Moulin | Médecin du Prince: Voyage à travers les cultures[END_REF].

Ver também o trabalhode Meyer (1966),[START_REF] Peter | Une enquête de la Société royale de médecine : malades et maladies à la fin du XVIIIe siècle[END_REF] e[START_REF] Sorre | Complexes pathogènes et géographie médicale[END_REF].

Sobre a questão da ligação entre o desmatamento e a Covid-19, ver Pedro H. S. Brancalion et al. (2020) no artigo « Emerging threats linking tropical deforestation and the COVID-19 pandemic ».

Esta é, por exemplo, a recomendação do médico e político Philippe Juvin em Le Monde du 12 janvier 2021 : « Vamos fazer da saúde ambiental uma prioridade», disse ele para depois lamentar o fato de que "a França corre para alcançar a Covid, mas não possui ferramentas de vigilância epidemiológica ou de monitoramento ambiental ».

Émile Littré, dans Hippocrate, OEu re om lète , tome

2, Paris, J.-B. Baillières, 1840, Argument, p. 530. Accessible en ligne :