Медикам нужно учиться на своих ошибках
Из неудачной операции следует, прежде всего, извлечь урок, а не наказывать виновных? Критическая ситуация возникла после введения анестезии. У Элейн началась обструкция дыхательных путей, когда воздух не может попасть в легкие. Это редкое состояние, которое, по статистике, случается реже одного раза на 50 тысяч рутинных операций. Несмотря на отчаянные усилия, команда анестезиологов не смогла исправить ситуацию и помочь Элейн дышать. Через двадцать минут мозг женщины из-за нехватки кислорода был необратимо поврежден. Ее перевели в отделение интенсивной терапии, но через несколько дней она умерла. Если ваш любимый человек, жена или муж, умирает во время рутинной операции, вы имеете право на ярость. Люди в таком случае часто начинают искать виновных, требуют увольнения врачей, и это можно понять. Муж Элейн, Мартин Бромили, в 2005 году оказался именно в такой ужасной ситуации. Но поступил совершенно иначе. Он сосредоточил свою энергию на том, чтобы понять, что пошло не так и почему. Мартин, пилот коммерческих авиалиний, знал порядок действий после авиакатастроф. Люди ошибаются Если с самолетом случается какой-то инцидент, причину его устанавливают в ходе независимого расследования. И в центре внимания этого расследования - не поиск виновных или юридически ответственных, а уроки, которые помогут избежать ошибок в будущем. Независимое расследование смерти Элейн, на котором настоял Мартин, было чрезвычайно показательным. Эксперты установили немало проблемных моментов, когда врачи могли бы сработать лучше. Но прочитав отчет расследования, Мартин сделал вывод, что в смерти Элейн была виновата система: она была недостаточно защищена от воздействия человеческого фактора. В авиации для критических ситуаций пытаются разрабатывать стандартизированные процедуры, чтобы эти ситуации как можно меньше зависели от случайностей или слабостей человеческой психики. Но в области здравоохранения, как показалось Мартину, подобных процедур не хватало. После смерти жены Мартин начал активно бороться за повышение безопасности в медицине, используя свой личный опыт как иллюстрацию того, насколько беспомощной становится команда врачей, когда вдруг теряет контроль над ситуацией. Он рассказывает свою трагическую историю всем, кто готов слушать, выступает на конференциях и читает лекции. Этой деятельностью он заставил медиков, особенно анестезиологов, радикально переосмыслить свою работу. Больше знать, а не наказывать Позиция Мартина четкая и понятная: нужна большая стандартизация процедур, то есть больше протоколов - четкий перечень действий для различных ситуаций. Но самое главное - нужны расследования, которые бы делали выводы на будущее, а не искали виновных. Это, конечно, не означает, что здравоохранение должно работать как аэропорты и коммерческие авиалинии. Между этими областями существуют принципиальные отличия, и проводить слишком тесную аналогию между ними опасно. Сценарии, с которыми сталкиваются медики, значительно разнообразнее по характеру и развиваются менее предсказуемо. Платой за лечение часто становятся существенные риски. Но это не повод игнорировать уроки, которые мы можем вынести от других организаций. Некоторые важные аспекты авиационной безопасности, без сомнения, стоит взять на вооружение. Я познакомился с Мартином на конференции по вопросам безопасности пациентов несколько лет назад. Некоторое время мы вместе искали способ донести его идеи до широкой аудитории, чтобы люди поняли, насколько непростой задачей является безопасное оказание медицинских услуг и сколько нам еще нужно к нему идти. Элейн Бромили умерла в частной больнице. Но пока это не важно. Я не собираюсь обсуждать здесь преимущества и недостатки государственной системы здравоохранения. Речь идет об уроках, которые следует усвоить каждому медику, из любого сектора и любого уровня иерархии. Детальное расследование смерти Элейн выявило много моментов, когда врачи могли поступить иначе. Но, подытожили эксперты, даже если бы медики действовали безупречно, Элейн все равно могла бы умереть. Обструкция дыхательных путей после введения анестезии - очень редкое состояние. Трудно подготовиться к ситуациям, которые могут случиться с тобой только один раз за всю карьеру. Тем не менее, некоторые меры принять можно. И это точно не поиск виновных. Мартин ни разу не поднял вопрос об увольнении тех, кто оперировал его жену. Наоборот, если бы ему или кому-то из членов его семьи понадобилась анестезия, он говорит, что обратился бы к тем же врачам. Он считает, что благодаря расследованию они вынесли важные уроки из трагедии и стали лучшими профессионалами. И это, наверное, главное, что подарил нам опыт Мартина Брoмили.
В 2005 году 37-летняя Элейн Бромили легла в больницу для рутинной операции на носовых проходах. Но вследствие неожиданного осложнения женщина умерла.